2.6.3.3 Les obstacles à la démarche
qualité
Des obstacles fréquents viennent freiner
l'efficacité de la mise en oeuvre de la démarche qualité
en établissement de santé :
- l'absence de volonté réelle des
décideurs
Cette absence est très préjudiciable pour
pérenniser l'effort mis en oeuvre.
- la résistance au changement
Les résistances au changement peuvent se situer
à un niveau individuel ou collectif et pénétrer tous les
niveaux de la hiérarchie de l'établissement lors de la mise en
oeuvre de la démarche. L'implantation de la gestion de la qualité
implique de passer notamment d'une culture orale répandue chez le
professionnel de santé à la formalisation des processus : on
touche ainsi à des habitudes et des comportements ancrés dans la
culture hospitalière. Cette évolution est souvent mal
vécue.
La maîtrise du langage technique de la qualité
ainsi que la méthodologie nécessaire à la production de
documents qualité constituent également vis-à-vis des
acteurs un changement souvent perçu comme une menace, une remise en
question des pratiques.
- la charge du travail supplémentaire
Elle est inévitable car la démarche
qualité utilise et génère de nombreux documents tels que
les documents internes (projets, description du système de management de
la qualité, manuel qualité, procédures, protocoles,
documents d'enregistrement ou de traçabilité, document de
transmission de l'information), les documents externes (la
réglementation, les guides). Il faut donc un surplus de travail relatif
à la conception, à l'élaboration, à la validation,
à la diffusion des différents documents qualité internes.
De plus le développement d'une culture qualité
c'est-à-dire l'appropriation progressive des principes et outils de la
qualité par l'ensemble des professionnels nécessite un
surinvestissement.
2.6.4 Facteurs clés du
succès de la démarche qualité
Avant de lancer une démarche qualité, il
convient de connaître quelques-uns des facteurs essentiels qui concourent
à la réussite de la démarche.
· L'implication explicite de la direction
Le premier facteur clé du succès d'une
politique d'amélioration continue de la qualité au sein des
établissements de santé est l'engagement de la direction. Les
experts qualité ont prouvé que les démarches
qualité peinent à se mettre en place ou n'aboutissent pas par
manque d'engagement des dirigeants.
La direction doit être convaincue de la
nécessité du changement en interne. Elle doit définir la
politique qualité, les objectifs, les plans d'actions, affecter les
moyens humains et techniques en cohérence avec sa stratégie
globale et en s'appuyant sur l'écoute des clients.
Sans une direction persévérante, le projet ne
sera durable, malgré la présence d'un responsable qualité
en interne (Dominique, 2001).
· L'implication des professionnels
La mise en place de la qualité ne peut réussir
sans une contribution importante du personnel en phase de conception et
d'application. Cette implication passe par le travail en groupe, la formation,
la reconnaissance des résultats et la communication sur l'avancement et
les résultats de la démarche.
· La progressivité de la démarche
La mise en place d'une démarche qualité est un
projet de longue durée. Le risque est celui d'une démotivation
progressive des collaborateurs et d'une perte de patience des clients qui ne
voient pas les résultats arriver. Pour ces raisons, l'introduction des
améliorations doit se faire progressivement, par étapes
successives. Ces principes de progressivité conduit à se
concentrer sur des priorités, c'est-à-dire sur les points qui
produisent les améliorations les plus notables.
· La communication interne
La communication est le facteur clé du succès,
elle assure le partage du sens de la démarche, la diffusion des
idées, la valorisation des démarches, la pérennisation des
actions réalisées. Elle valorise la prise de conscience des
professionnels quant aux besoins d'amélioration, aux enjeux de la
qualité, aux résultats des démarches entreprises et de ce
fait suscite l'implication des acteurs et la démultiplication des
acteurs.
Si le dirigeant veut convaincre, il doit communiquer. La
direction et l'encadrement doivent traiter l'information verticale ainsi que
latérale.
N'oublions pas que la qualité a la vertu de concerner
tout le monde à tous les niveaux hiérarchiques et dans tous les
services. La qualité, n'est pas l'affaire d'une seule personne `'le
responsable qualité'' mais l'affaire de tous. Le plus difficile est de
bien communiquer, de telle sorte que l'information soit motivante pour les
collaborateurs et de créer un climat de confiance et de respect mutuel.
L'existence d'un système d'information approprié est un outil
essentiel pour une bonne communication (réunions, information
écrite, intranet...).
Conclusion partielle
Venant du monde industriel, la qualité a
évolué à travers les âges et touche aujourd'hui le
secteur de la santé ; des outils et des systèmes
d'évaluation et de management de la qualité ont été
introduits dans le monde des soins de santé. Moyens d'efficacité
économique, la qualité est marquée par des principes comme
l'attention accordée aux clients et l'instauration d'une démarche
qualité requiert la participation de tous les acteurs. Ce concept
complexe et dynamique se caractérise par une démarche
méthodique appuyée par une vision transversale des processus.
Pour un bon développement de la démarche qualité en
établissement de santé, on doit prendre en compte les dimensions
stratégique, technique, structurelle et culturelle de la qualité.
CHAPITRE 3 : ANALYSE
DE LA SITUATION SANITAIRE DU TOGO
3.1 Contexte
Le Togo, à l'instar de la plupart des pays de l'Afrique
de l'ouest, s'est engagé dès son accession à
l'indépendance dans un processus de développement sanitaire
visant à garantir le meilleur état de santé possible
à l'ensemble de la population. C'est ainsi qu'il a fait siens la
déclaration d'Alma-Ata de 1978, l'initiative de Bamako de 1987, le
scénario de développement sanitaire en trois phases et d'autres
initiatives à l'échelon sous régional, régional et
mondial.
En conséquence, les efforts de l'état ont permis
grâce au premier plan de développement économique et social
de mettre en place des infrastructures sanitaires rapprochant les services de
santé des populations. Cet effort soutenu n'a pas résisté
longtemps à la première crise économique des années
80 et à la détérioration des termes de
l'échange.
Aussi au seuil du nouveau millénaire, le Togo se
trouve-t-il confronté à d'énormes défis à
relever consistant d'une part à vaincre la pauvreté, à
réduire l'ampleur des maladies liées à celle-ci et
à promouvoir un développement économique et social juste
et équitable.
En 2000, le Togo a souscrit aux objectifs du millénaire
pour le développement, aux recommandations du sommet d'Abuja et au
nouveau plan d'action de partenariat pour le développement issu du
sommet des chefs d'Etats de l'Union Africaine tenu à Lusaka. Ces
nouvelles initiatives à l'échelon africain et mondial offrent une
opportunité certaine au pays. C'est dans ce contexte que
l'élaboration du plan national de développement sanitaire a
été initiée pour guider l'action gouvernementale au cours
de la période 2002-2006 (MSP, 2002).
3.2 Politique nationale
de santé
Les initiatives mondiales et régionales des
années 80 et 90, notamment la santé pour tous, la
stratégie des soins de santé primaires, l'initiative de Bamako
ont influencé considérablement l'élaboration de la
politique sanitaire nationale conduite en 1996 et de sa mise à jour
réalisée en novembre 1998. L'objectif fondamental de cette
politique était « l'amélioration de l'état de
santé des populations dans le cadre du développement
socio-économique général et de la lutte contre la
pauvreté », à travers les trois objectifs
spécifiques suivants :
- réduire la mortalité, la morbidité et
améliorer le bien-être à travers des soins
préventifs, curatifs, promotionnels et ré-adaptatifs ;
- étendre la couverture sanitaire à l'ensemble
de la population, en assurant des services de qualité et la
disponibilité des médicaments génériques
essentiels ;
- agir sur les déterminants de la santé et
rendre le système viable et performant (OMS-AFRO, 2004).
3.3 Plan National de
Développement Sanitaire (PNDS)
Le Togo, pour la première fois de son histoire a
inauguré, avec le PNDS 2002-2006, une nouvelle étape de
développement de son système de santé.
Le PNDS, élaboré dans un processus de la base au
sommet, traduit la volonté politique du gouvernement d'apporter des
réponses appropriées, efficaces et efficientes aux besoins de
santé des togolais exprimés par eux-mêmes. Il a le
mérite d'adopter une approche globale de développement sanitaire
ascendant dit approche participative. Il définit les orientations
stratégiques et les actions prioritaires de santé pour les cinq
années à venir sur la base des grandes orientations de la
politique nationale de santé à savoir :
- améliorer la qualité des soins et des
services ;
- réformer le système de santé en vue de
l'adapter aux nouveaux défis du secteur ;
- augmenter l'accès des populations aux services et
soins de santé de qualité ;
- réduire le taux de mortalité maternelle et
infento-juvénile ;
- organiser et gérer le secteur de la
santé ;
- améliorer l'hygiène publique et le
contrôle de la qualité des denrées alimentaires ;
- former un personnel suffisant aux besoins socio-sanitaires
des populations ;
- réaliser l'approvisionnement en médicaments
essentiels de toutes les formations sanitaires ;
- promouvoir un environnement physique, économique et
politique favorable à la santé ;
- encourager la recherche appliquée en
pharmacopée traditionnelle.
Le PNDS constitue désormais un cadre de
référence de tous les intervenants du secteur de la santé
notamment le gouvernement, les acteurs publics et privés, la
société civile et les partenaires dans la conception et la mise
en oeuvre des interventions de développement sanitaire.
L'exécution du PNDS requiert donc l'appui de tous les acteurs
socio-sanitaires et les partenaires au développement (MSP, 2002 ;
OMS-AFRO, 2004).
3.4 Profil
épidémiologique
L'état de santé des populations togolaises reste
précaire, en raison notamment de la crise socio-politique persistante et
ses conséquences sur les secteurs sociaux.
La morbidité se caractérise encore aujourd'hui
par une prédominance des maladies infectieuses et parasitaires, au
premier rang desquelles se trouve le paludisme. Parmi les autres causes de
morbidité, on note dans l'ordre décroissante : les plaies de
traumatismes, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires
aiguës (OMS-AFRO, 2004).
3.5 Organisation
sanitaire
L'organisation du système de santé met en jeu
plusieurs acteurs des secteurs public, privé à but lucratif,
associatif et confessionnel, informel et traditionnel.
L'organisation actuelle du système de santé
comprend trois niveaux :
- le niveau central ou national avec le cabinet du
ministère, la direction générale et ses directions
centrales et services. Il est chargé de l'élaboration des
politiques et normes, de la mobilisation de ressources, du contrôle de
gestion et de l'évaluation des performances ;
- le niveau intermédiaire, correspondant aux six
régions sanitaires comprenant chacune une direction régionale de
la santé et ses services connexes, un centre hospitalier
régional, les services privés de soins à portée
régional ;
- le niveau périphérique, organisé en 35
districts sanitaires, correspondant aux préfectures. Il est
chargé de la planification, la mise en oeuvre, du suivi
évaluation de la politique sectorielle de santé. Ce niveau est
également chargé de la mobilisation des communautés et des
acteurs locaux.
Les institutions publiques de prestation de services et de
soins de santé sont organisées en quatre niveaux :
- les unités de soins périphériques, au
nombre de 515, constituant le premier niveau de contact des populations avec le
système de santé ;
- les hôpitaux de districts, au nombre de 26,
représentant le deuxième niveau ;
- les centres hospitaliers régionaux, au nombre de 6,
constituant le troisième niveau ;
- les centres hospitaliers universitaires (CHU), au nombre de
3, constituant le dernier niveau de référence du système
national.
Le secteur privé comprend 283 institutions de
prestation de soins dont 7 hôpitaux confessionnels, 155 cliniques et 121
unités de soins infirmiers. Ce secteur comprend les secteurs
privés lucratif et non lucratif, ce sont des associations et
d'organisation non gouvernementale (ONG) de caractère laïc ou plus
souvent, de confessions religieuses (OMS-AFRO, 2004).
Le taux de réalisation des supervisions du personnel de
santé est de 69,89% en 2003.
La coordination dans le secteur s'effectue à travers
trois mécanismes, le comité de coordination du secteur
santé au niveau national, la coordination des bailleurs de fonds
santé et la coordination des agences du système des Nations
Unies.
Par ailleurs, des sous comités sont mis en place pour
les besoins de suivi de certains programmes nationaux : le conseil
national de lutte contre le Sida, le comité national de lutte contre le
paludisme, le comité national antituberculeux (OMS-AFRO, 2004).
3.6 Couverture
sanitaire
La situation des infrastructures et des équipements a
subi de plein fouet les effets des difficultés socioéconomiques
que connaît le Togo depuis plusieurs années. En 1997, le Togo
comptait 146867 habitants pour un hôpital, 38000 habitants pour un
laboratoire et 314286 habitants pour une salle de radiologie. Le nombre moyen
d'habitants par lit d'hôpital est estimé à 1128 en 2001
(Salami et al., 2002).
Le taux de couverture des populations (Pourcentage de la
population vivant dans un rayon de 5km des services de santé) est
estimé à 60%. Cependant, l'utilisation effective des services de
santé publics s'est considérablement réduite au cours des
dernières années en raison de la dégradation continue des
infrastructures et équipements, de la pénurie des consommables,
de la démotivation du personnel ainsi que du coût relativement
élevé des prestations (OMS-AFRO, 2004).
3.7 Ressources
humaines
La situation actuelle des ressources humaines du secteur
public est caractérisé par :
- un déséquilibre dans la répartition
géographique des personnels avec une forte concentration à
Lomé la capitale ;
- un déficit en personnels qualifiés ;
- la structure centrale chargée de la gestion du
personnel est peu outillée et ne dispose pas de cadres compétents
pour assurer sa mission de gestion ;
- la formation de base du personnel de santé est
assurée par la Faculté Mixe de médecine et de Pharmacie
pour les médecins et les spécialistes. Les paramédicaux
sont formés par : l'Ecole Supérieure des Techniques
Biologiques et Alimentaires ; l'Ecole des Assistants Médicaux ;
l'Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux ; l'Ecole Nationale des
Sages-femmes. Les programmes de formation de ces écoles ne sont plus
adaptés aux besoins et réalités du terrain.
Les difficultés rencontrées tiennent pour une
large part à des problèmes de planification, de gestion et de
formation des personnels de la santé (MSP, 2002 ; OMS AFRO,
2004).
3.8 Ressources
financières
Le financement de la santé provient essentiellement des
sources suivantes : l'Etat, les collectivités, les ménages,
et les partenaires au développement.
La subvention de l'Etat est caractérisée ces
dernières années par une progression instable des allocations. La
santé est une des priorités de l'Etat, ceci se traduit dans les
allocations de budget et les autorisations de dépenses. La part du
budget de la santé dans le budget général se situe en
moyenne entre 7% et 10%. Malgré les efforts pour donner à la
santé une part acceptable du budget, les montants s'avèrent
souvent insuffisants. D'une manière générale, la mise en
oeuvre du budget souffre d'insuffisance de liquidité de fonds et
pénalise surtout l'acquisition des biens et services courants de
fonctionnement et d'entretien.
Certaines collectivités locales (mairies ou
préfectures) participent au financement des services de santé par
le paiement des salaires de certaines catégories de personnels
appelés agents de santé de préfecture.
Les ménages participent au financement de la
santé à travers des coûts dans les formations sanitaires,
c'est-à-dire le paiement à l'acte et l'achat de
médicaments (MSP, 2002).
Les partenaires au développement participent
très activement au financement des activités de santé. En
général, l'appui financier des partenaires s'exprime à
travers les programmes de coopération avec le gouvernement. Il se fait
également à travers le financement des projets spécifiques
et des actions ponctuelles telles que les journées nationales de
vaccinations et la gestion des épidémies ou des catastrophes. Les
principaux partenaires au développement sanitaire sont :
· Au plan bilatéral, les principaux bailleurs de
fonds sont la France, l'Allemagne, les Etats-Unis d'Amérique, la Chine
et le Japon ;
· Les agences multilatérales présentes dans
le secteur de la santé sont l'OMS, le Fond des Nations Unies pour
l'Enfance, le Fond des Nations unies pour la Population, le PNUD, la banque
mondiale, l'union Européenne (MSP, 2002).
3.9 Analyse de
l'offre
Les soins curatifs sont dispensés dans toutes les
formations sanitaires. Les soins réadaptatifs sont dispensés dans
les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR), dans les Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU) ainsi que dans les centres spécialisés tels
que le centre national d'appareillage orthopédique et ses antennes de
Kara et de Dapaong.
Toutes les maternités assurent des consultations
prénatales ainsi que des accouchements mais en poste fixe uniquement.
Une maternité sur trois mène des activités de
planification familiale.
Des ordinogrammes de prise en charge des malades et les guides
thérapeutiques à l'usage du personnel de santé sont
disponibles dans 67% des formations sanitaires. Leur utilisation reste encore
limitée. L'analyse des données du registre de consultations
réalisées en 1995 dans les formations sanitaires
périphériques a montré que 51% des prescriptions
étaient incorrectes et non conformes aux ordinogrammes.
Un Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) à
Lomé et un centre régional de transfusion sanguine à
Sokodé couvrent tout le pays. Les indications de transfusion sont
limitées aux cas d'extrême urgence.
Les activités de supervision du directeur
préfectoral de la santé dans les unités de soins
périphériques sont rares fautes de disponibilité de moyens
logistiques. Quand la supervision existe, elle est souvent informelle et mal
organisée (MSP, 2002).
Cette analyse de la situation a permis d'identifier les
principaux problèmes suivants regroupés en trois grands types
selon le document du PNDS, à savoir :
- Problèmes d'états de santé
· Persistance des maladies infectieuses et
parasitaires ;
· Progression rapide du VIH/SIDA et des IST ;
· Mortalité maternelle et infantile
élevées ;
· Prévalence élevée de la
malnutrition et des carences en micro-nutriments chez les enfants de 0 à
3 ans ;
· Prévalence élevée de cas de plaies
et traumatismes ;
· Recrudescence des maladies non transmissibles (maladies
cardio-vasculaires, bucco-dentaires, maladies métaboliques, maladies
mentales).
- Problèmes sous-jacents du système de
santé
· Faible réactivité du système de
santé ;
· Faible capacité d'organisation, de coordination
et de capitalisation des acquis ;
· Insuffisance du financement du secteur et du
système de protection sociale ;
· Insuffisance quantitative et qualitative des ressources
humaines.
- Problèmes sous-jacents extérieurs au
système de santé
· Faible couverture des ouvrages d'approvisionnement en
eau potable et assainissement, et mauvaises conditions
d'hygiène ;
· Faible niveau d'éducation de la population sur
la santé ;
· Existence des pratiques néfastes et des
comportements à risques pour la santé (violences liées au
genre, toxicomanie, etc.) ;
· Forte pression démographique.
L'analyse de la situation sanitaire a permis aussi
d'identifier les forces et les faiblesses du système.
Ø Forces du système de santé : la
reconnaissance du secteur de la santé par les pouvoirs publics comme un
secteur prioritaire, le dévouement du personnel de santé au
travail, la participation communautaire au financement du secteur de
santé par la contribution au recouvrement partiel des coûts, la
stabilité des dispositions institutionnelles.
Ø Faiblesses du système de santé :
l'insuffisance de personnel qualifié, la faible capacité de
gestion du secteur, l'insuffisance d'application des textes
réglementaires, la vente illicite de médicaments (MSP, 2002).
Les décideurs, les professionnels de la santé
devront s'appuyer sur les forces du système.
Conclusion partielle
L'analyse de la situation sanitaire montre des insuffisances
du secteur de santé pour apporter à la population des services de
qualité.
Le défis central auquel fait face le secteur de la
santé demeure celui de la réalisation de l'objectif de la
santé pour tous.
Au plan managérial, l'encadrement, la supervision font
souvent défaut et le système d'information sanitaire manque de
fiabilité. L'engagement dans les démarches de contrôle de
gestion et de qualité régulières s'avère
nécessaire.
L'engagement du Togo dans les démarches
stratégiques (PNDS) permettra de relever ces défis majeurs du
secteur de la santé. En effet, le PNDS développe
différentes stratégies visant à améliorer
l'opérationnalité ainsi que la performance du système de
santé au niveau de district, de la région et du niveau central.
Il s'agit entre autres, de la promotion de la qualité
des soins et services, du renforcement de la réglementation du secteur,
du renforcement de la gestion décentralisée du système, du
renforcement de la lutte contre les maladies de la pauvreté (VIH/SIDA,
tuberculose, maladies diarrhéiques).
Le Togo pourrait aussi s'enrichir de l'expérience de la
France.
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