Conception d'un modèle spécifique d'accréditation des districts de santé: expérience de la Côte d'Ivoire

Université de Liège

Faculté de Médecine
Ecole de Santé Publique

ULg

Conception d'un modèle spécifique d'accréditation
des districts de santé : Expérience de la Côte d'Ivoire

Mémoire présenté BASSALIA Diawara en vue de l'obtention du Diplôme d'Etude
Approfondie (DEA) en Sciences de la Santé Publique

Promoteur de Mémoire : Professeur PORIGNON Denis

Co-promoteur de Mémoire : Professeur SONDAG-T. Danielle

RESUME

Introduction

Confrontée depuis la création des districts de santé (MSP, 1994) à l'insuffisance de leur performance et de leur développement, la Côte d'Ivoire a choisi l'accréditation comme solution mais en complément des instrumentations classiques qu'elle utilise déjà. Suite à ce choisi une question vient immédiatement à l'esprit, c'est de savoir si l'accréditation peut aider à adresser le problème posé. La recherche de la réponse à cette question nous a amené à initier la recherche en cours dont la mise en oeuvre nécessite la conception d'un modèle d'accréditation pertinent pour les districts de santé. Le point de référence étant le modèle d'accréditation des établissements hospitaliers, la question pour nous était de savoir si celui-ci était pertinent. Nous en sommes arrivés à la proposition que ce modèle pourrait l'être mais moyennant une adaptation.

L'objectif de la présente étude est de concevoir un modèle d'accréditation des districts de santé se basant sur le modèle, conçu pour les hôpitaux.

Méthodologie

Nous avons adopté une démarche de recherche en système (Van Balen, 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000) proche de la méthodologie d'évaluation réaliste (Nitayarumphong et Mercenier, 1992) parce que cette méthodologie s'inscrit dans une perspective constructiviste et interactionniste (Fulop et al., 2001) dont la visée est le changement (Pettigrew cité par Ferlie, 2001) à savoir construire un modèle dont la mise oeuvre induirait l'amélioration de la performance et le développement des districts de santé. Dans cette étude, nous avons utilisé des méthodes essentiellement qualitatives même si on peut noter qu'une partie du test s'est basé sur la méthode quantitative.

Notre cheminement général a été le suivant :

· mise au point d'un modèle adapté aux districts de santé,

· test de ce modèle à petite échelle dans quelques districts,

· recherche de consensus national sur le modèle et validation,

· mise au point d'un modèle final.

Dans une première étape de conception que nous appelée « étape de conception empirique », nous avons pu observer l'ensemble des quatre phases du cheminement. Par dans une deuxième étape que nous avons appelée « étape de valorisation scientifique », nous n'avons pas pu réaliser la phase de recherche de consensus et de validation en raison de contraintes de temps et de moyens.

Parmi les méthodes qualitatives utilisées figurent l'exploitation et l'analyse documentaire, les avis et analyses d'experts mais aussi de professionnels des districts et des autres niveaux du système de santé, la recherche de consensus, la participation, les synthèses, les restitutions, les échanges, les observations, l'analyse et l'exploitation de données de contexte et d'environnement, de théories et concepts, etc. Dans le cadre du test, nous avons utilisé des méthodes quantitatives ou épidémiologiques qui ont consisté à observer, à recueillir des données, à les analyser et à les interpréter et à prendre des actions de correction.

Résultat

Un modèle spécifique d'accréditation des districts de santé est construit. Ce modèle est pertinent, valide voire fiable compte tenu de la démarche adoptée et qui a du reste été compréhensive, participative et inclusive et consensuelle.

Ses composants sont les mêmes que ceux du modèle hospitalier mais ses spécificités sont les suivantes :

· Des critères, indicateurs, normes et supports spécifiques aux districts de santé,

· Mise en place de coefficients de pondération,

· Combinaison de la présentation des critères et support de recueil et de compilation des données en un formulaire unique,

· Mise en place d'instructions pour le recueil et la compilation des données en place du plan de recueil et d'instructions pour la synthèse et la qualification,

· Adaptation de certains aspects des procédures (cf. Partie III : II.9 et MSP, Rapport de synthèse, octobre 2000), par exemples :

v' Accréditation coordonnée par un service centrale du ministère de la santé appuyé par des experts et non par un organisme indépendant,

v' Accréditation pas complètement volontaire,

v' Participation des directeurs régionaux et des médecins chefs de district à l'évaluation externe,

v' Rapport spécifique interpellant chaque partie sur sa responsabilité vis à e l'amélioration des districts,

v' Mécanisme spécifique d'encadrement, d'appui, de suivi des actions correctrices, en particulier aux districts ayant un niveau de qualification insuffisant.

Conclusion

Bien que pertinent, adapté, valide voire fiable, il reste à étudier la faisabilité, les conditions de succès, l'acceptabilité de ce modèle à plus grande échelle de même qu'étudier son effectivité par rapport au fait d'améliorer la performance et le développement des districts de santé.

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS 6

ABREVIATIONS 8

PREMIERE PARTIE : CADRE GENERAL DE L'ETUDE 11

I. Définition du problème 11

II. Référence théoriques et définition des concepts 14

II.1 Le district de santé 14

II.2. L'accréditation 16

III. Présentation du contexte 19

III.1. La Côte d'Ivoire 19

III.2. Le système de santé 19

III.3. Les réformes du système 20

IV. Cadre d'analyse 20

IV.1. Arguments basés sur l'analyse des instrumentations de développement des districts

de santé 21

IV.2. Arguments basés sur l'analyse du concept d'accréditation 22

IV.3. Arguments comparatifs avec le modèle de la Fondation Européenne du

Management de la Qualité pour l'Excellence en Affaire (EFQM, 1991) 22

V. Cadre de l'étude 23

V.1. Hypothèse de l'étude 23

V.2. Modélisation 24

V.3. Objectifs de l'étude 25

DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE 26

I. Méthodologie générale de l'étude 26

II. La conception du modèle d'accréditation 27

II.1. Etape de conception empirique du modèle d'accréditation 27

II.2. Etape de valorisation scientifique 31

TROISIEME PARTIE : RESULTATS 33

I. Présentation du produit final de la conception du modèle d'accréditation 33

I.1. Présentation des critères et indicateurs 33

I.2. Présentation des normes des critères ou valeurs seuils 33

I.3. Présentation des coefficients de pondération des critères 33

I.4. Présentation du prototype du formulaire de recueil et de compilation des données 34

I.5. Présentation de la méthode de recueil et de compilation des données 36

I.6. Présentation de la méthode de synthèse des données 36

I.7. Présentation de la procédure de qualification des districts 37

I.8. Présentation de la procédure de classification ou accréditation des districts de santé

38

I.9. La procédure d'accréditation et ses particularités en Côte d'Ivoire 39

II. Résultats du test d'opérationnalité du modèle 39

II.1. Présentation des districts sanitaires concernés par le test 39

II.2. Présentation des districts de santé ayant achevé le test 40

II.3. Résultat global du test 40

II.4. Résultats détaillés du test par district ayant achevé le test 40

QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION GENERALE 47

I. La conception du modèle d'accréditation 47

II. Le test du modèle dans les districts de santé 50

III. La méthodologie suivie 51

IV. Limites de l'étude 53

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 54

ANNEXES 62

REMERCIEMENTS

Je dédie ce travail à mon père et à ma mère dont la protection et la bénédiction tutélaire ne m'ont jamais fait défaut même de l'au delà où ils sont depuis maintenant plusieurs années.

Tout vertueux qu'ils étaient, je suis convaincu qu'ils font partie des divins anges que le tout puissant a choisi pour être au paradis céleste.

Paix et salut à leurs âmes.

Je dédie également ce travail à la Côte d'Ivoire mon pays qui traverse une crise profonde depuis bientôt quatre années.

Vu que la santé est reconnue comme facteur de paix, puisse ce modeste travail, qui s'y inscrit, contribuer à la paix dans ce pays qui m'est cher.

Ce travail a été possible grâce :

· Au Gouvernement de mon pays et au Ministère de la santé qui ont bien voulu l'autoriser.

· A la Coopération technique belge et au Projet santé ivoiro belge qui ont bien voulu le financer. Mes pensées vont particulièrement à Messieurs LEGROS H., KAMARA M. et ORBAN M. et MISSIGARO, à Mesdames PEIFFER M, DAPHNEE W. et INAO M. qui ont joué un rôle déterminant dans ma prise en charge. Je voudrais par avance plaider auprès de toutes ces bonnes volontés pour une rallonge de financement qui permettrait de conduire ce travail à son terme ultime.

· Aux professeurs PORIGNON Denis et SONDAG T. Danielle qui m'ont assuré un encadrement de haute qualité.

· A d'autres professeurs du département de santé publique et de l'Université de Liège en particulier Monsieur ALBERT A., Madame GOSSET C., Monsieur PICHAULT F., Madame PASLEAU F. qui m'ont fourni des enseignements de qualité mais aussi des conseils pertinents.

· A tous mes équipiers du Groupe de travail sur l'opérationnalisation des districts et du PMA (GT/DEPS) et mes collaborateurs du SASED dont la contribution a été déterminante ; je pense en particulier aux Docteurs SWENNEN Philippe, PLANCHE Patrice, LADNER Joël.

· A tous les autres experts du Ministère de la Santé, les agents et les responsables des districts de santé qui y ont beaucoup contribué.

· A tous ceux qui y ont toujours cru en moi et au travail que je fais au Ministère de la Santé pour améliorer le système de santé et qui m'ont toujours soutenu dans ce sens; ils sont nombreux, j'en oublie certainement et qu'ils me pardonnent, mais je pense en particulier à Dr KONÉ Mamadou, aux Prof. DIARRA-NAMA, KEITA Kader, BAKAYOKO-LY, ANDOH Joseph, LOKROU Adrien, KOFFI Marcel, KOFFI Kouamé.


· A tous les amis et bonnes volontés en Belgique, en particulier le Docteur LAHAYE et son épouse, les épouses SWENNEN et PLANCHE, Monsieur BAZIE M. et son épouse et Monsieur BEDJI D. qui m'ont apporté aide et soutien de toute sorte.

Pour tous, j'ai non seulement une pensée en ce jour important mais je dis un grand
merci et je les assure de toute ma reconnaissance.

A mon épouse Aminata et à mes enfants Souraya, Mohammad et Daoud, mes bien aimés, votre soutien moral, auquel je ne cesserai d'être reconnaissant, m'a été d'un grand réconfort pour maintenir le cap indispensable à la conduite de ce travail à bonne fin.

Je vous demande de me pardonner de vous avoir abandonné si longtemps.

ABREVIATIONS

ACS : American College of Surgeons

AFRO : Bureau de l'OMS pour la Région Afrique

ANAES : Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé

ASC : Agent de santé communautaire

BCG : Bacille de Calmet et Guérin (vaccin contre la tuberculose)

BGE : Budget général de l'état

CCHCA : Conseil canadien d'agrément des hôpitaux (CCAEH

CHR : Centre hospitalier régional

CHU : Centre hospitalier universitaire

CMC : Commission médicale consultative

COGES : Comité de gestion

CPN : Consultation prénatale

CR : Compte rendu

CRIEM : Centre régional de l'infrastructure, de l'équipement et de la

maintenance

CT : Collectivité territoriale (Commune, Ville, Département, District, Région)

CTB : Coopération technique belge

CTPMA : Cellule technique du PMA

CSE : Centre de statistique et d'épidémiologie du district sanitaire

DCEIS : Direction du contrôle, de l'évaluation et de l'information sanitaire

(devenue DIPE)

DD : Direction départementale de la santé (ou district sanitaire)

DE : Directeur exécutif de programme de santé (devenu DC = Directeur

coordonnateur)

DEPS : Direction des établissements et des professions sanitaires

DIPE : Direction de l'information, de la planification et de l'évaluation

(anciennement nommée DCEIS)

DPSC : Direction de la population et de la santé communautaire

(anciennement nommée DSC)

DR : Direction régionale de la santé

DS : District sanitaire

DSC : Direction de la santé communautaire (devenue DPSC)

DTCHep : Vaccin contre la Diphtérie, le Tétanos, la Coqueluche et l'Hépatite

ECD : Equipe cadre de district

EFQM : Fondation européenne du management de la qualité pour

l'excellence

EPN : Etablissement public national

ESPC : Etablissement sanitaire de premier contact (centre de santé

primaire)

EU : Union européenne

FCFA : Franc CFA (Monnaie commune à la zone francophone d'Afrique

de l'ouest : 1 euro = 656.97 FCFA)

FAP : Femme en âge de procréation

FNUAP : Fond des nations unies pour la population

GAR : Grossesse à risque

GTZ : Coopération technique allemande

GT/DEPS : Groupe de travail de la DEPS (ou groupe de travail sur les districts

et le PMA)

H : heure

Hb : Hémoglobine

HG : Hôpital général (ou hôpital de référence de district)

ICA : Institut de cardiologie d'Abidjan

IDE : Infirmier diplômé d'état

INFAS : Institut national de formation des agents de santé

INSP : Institut national de la santé publique

IST : infection sexuellement transmise

JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisation

KM2 : Kilomètre carré (Km2)

MCD : Médecin chef de district

MEMSP : Ministère d'état, Ministère de la santé et de la population

MEN : Ministère de l'éducation nationale

MLS : Ministère de la lutte contre le SIDA

MSP : Ministère de la santé publique

MST : Maladie sexuellement transmise

Nbre : Nombre

NFS : Numération et formule sanguine

ODM : Objectifs de développement sanitaire du millénaire

OMS : Organisation mondiale de la santé

ONG : Organisation non gouvernemental

PAA : Plan d'action annuel

PDS : Plan de développement sanitaire de district de santé

PDSSI : Projet de développement de services de santé intégrés (financé par

la banque mondiale)

PEC : Prise en charge

PF : Planification familiale

PGP : Préparateur gestionnaire en pharmacie

PIB : Produit intérieur brut

PIPO : Planification intégrée par objectif (modèle EU)

PMA : Paquet minimum d'activités

PMI : Protection maternelle et infantile

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

POT : Programme d'opérationnalisation technique (géré par le SASED)

PSP : Pharmacie de la santé

Pubmed : Programme électronique de recherche des publications médicales

PV : Procès verbal

PVVIH : Personne vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine

RETROCI : Projet de recherche sur le rétrovirus en Côte d'Ivoire (financé par

l'USAID)

RA : Recherche action

RASS : Rapport sur la situation sanitaire

RO : Recherche opérationnelle

SACG : Service autonome de contrôle de gestion

SAMU : Service d'aide médicale d'urgence

SASED : Service d'appui aux services extérieurs et à la décentralisation

SF : Sage femme (accoucheuse)

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

SIG : Système d'information et de gestion

SMI : Santé maternelle et infantile

SMIT : Service des maladies infectieuses et transmissibles

SRO : Sel de réhydratation orale

SRPF : Santé de la reproduction et Planification familiale

SSP : Soins de santé de primaires

SSSU : Service de santé scolaire et universitaire

SSP/IB : Soins de santé de primaires et initiative de Bamako

STPNDS : Secrétariat technique permanant du PNDS

TQM : Total quality management (ou Management total ou gestion totale

de la qualité)

UFR : Unité de formation et de recherche

UNICEF : Fond des Nations Unies pour l'enfance

USA : Etats unies d'Amérique

USAID : Agence de coopération et d'aide américaine

VAM : Vaccin anti amarile

VAR : Vaccin anti rougeoleux

VAT : Vaccin anti tétanique

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

WHO : World health organization (ou OMS)

ZOPP : Planification intégrée par objectif (modèle GTZ)

PREMIERE PARTIE : CADRE GENERAL DE L'ETUDE

I. Définition du problème

Depuis les vingt cinq dernières années, la stratégie des soins de santé de primaires (SSP) s'est affirmée comme le paradigme sanitaire dominant notamment pour les pays en voie développement (Cueto, 2005 ; Segall, 2003 ; Dujardin, 2002 ; Gobbers, 2000). Dans un éditorial au titre évocateur (the promise of primary health care) et colle à l'actualité, Cueto a qualifié cette stratégie (les SSP) d'option prometteuse pour la réalisation de l'objectif de la santé pour tous et pour les objectifs de développement sanitaire du millénaire (ODM) (Cueto, 2005 ; Segall, 2003).

L'application des SSP a pourtant connu et continue de connaître des difficultés depuis la Déclaration d'Alma-Ata de sorte que le principal défi de la période post Alma-Ata a été de rechercher une approche pertinente de mise en oeuvre des SSP (Van Lerberghe et al, 1992 ; Dujardin, 1994 ; Grodos & Tonglet, 2002). La recherche de solution à ce défi a conduit l'OMS à initier deux rencontres décisives dont l'une à Gabaronne en 1985 et l'autre à Hararé en 1987. Ces rencontres ont conduit à dégager et à retenir l'approche de développement des soins de santé de primaires par le district de santé comme l'option la plus pertinente et adéquate pour l'opérationnalisation de cette stratégie (Monekosso, 1993 ; Dujardin, 1994 ; Segall, 2003). Dès lors, le district de santé, devenu le modèle de référence fait son chemin et occupe jusqu'à ce jour la position dominante qui est la sienne dans les politiques de santé de la plupart des pays en développement notamment d'Afrique subsaharienne (Gobbers, 2000).

Le concept de district de santé a été encore réaffirmé plus tard à Brazzaville en 1994 puis à Hararé en 1998 à l'occasion de rencontres initiées par le Bureau Régional de l'OMS pour l'Afrique (AFRO) (WHO, 1994 ; WHO, 1998). Dédiées à la recherche de modalités concrètes d'application, un scénario de développement sanitaires en trois phases ayant pour cadre le district de santé a été adopté à la rencontre de Brazzaville (WHO, 1994).

Ce scénario consiste :

· en premier lieu à créer des districts de santé,

· en deuxième lieu à définir un paquet minimum d'activités (PMA) pour l'application des SSP,

· et en troisième lieu à définir et à mettre en oeuvre un programme d'opérationnalisation des districts de santé (POT) et du PMA.

Ayant adopté ce scénario, la Côte d'Ivoire a mis en route un train de réformes de son système de santé commencée en 1994 par la création des districts de santé (MSP, 1994). Par la suite, elle a défini un paquet minimum d'activités (MSP, 1996) et élaboré un plan national de développement sanitaire (PNDS) (MSP, 1996) en 1996. Elle a également élaboré un programme d'opérationnalisation technique (POT) des districts de santé et du PMA depuis 1997.

Notons qu'après plusieurs années de mise en oeuvre des districts de santé, la Côte d'Ivoire, à l'instar de ses pairs de la région africaine, reste confrontée au défi de réalisation de bonnes performances et du développement de ces entités.

Dans la recherche de solution à ce défi, elle a choisi de s'appuyer sur l'accréditation, non pas
en substitution des instrumentations plus classiques et habituelles telles que la planification, la
supervision, la formation et la recherche, le monitoring et l'évaluation, les inspections et le

contrôles, les démarches d'assurance de la qualité et les méthodes visant l'incitation et la motivation des acteurs déjà en application mais complément de celles ci.

Ce choix a été fait en se basant non seulement sur des arguments techniques liés au contexte mais aussi sur des arguments en rapport avec ses valeurs de référence et morales.

Sur le plan technique, notons que pour développer les districts de santé et améliorer leur performance, la Côte d'Ivoire a essayé les instrumentations classiques et habituelles sans succès.

De plus, on note que certaines de ces méthodes ne font toujours l'unanimité selon les intervenants dans le secteur de la santé. Si nous prenons l'exemple de la planification, pendant les acteurs nationaux et certains partenaires plaident pour une planification de développement sur quatre ou cinq années suivie de planification annuelle, d'autres plaident pour une planification annuelle régulière dans les régions où ils interviennent. Si nous prenons encore l'exemple du suivi et de l'encadrement au premier échelon de soins, pendant que certains intervenants mettent l'accent sur le monitorage à l'exemple de l'UNICEF, d'autres privilégient la supervision. En somme, que ce soit la planification, la supervision et la formation, le monitoring et l'évaluation, les inspections et les contrôles, les démarches d'assurance de la qualité, les méthodes d'incitation et de motivation, elles ont toutes été appliquées soit à l'échelle nationale soit dans des districts spécifiquement soutenus par des projets de coopération au développement ayant un penchant particulier pour la promotion de l'une ou l'autre instrumentations de gestion.

A titre d'illustration, notons par exemple que les autorités sanitaires privilégient les inspections, les contrôles, les évaluations externes et les supervisions mais sans toujours en avoir les moyens. De plus, dans le cas des inspections, contrôles, évaluations externes, ils sont mal perçus et vécus par les acteurs.

Parmi les partenaires, l'UNICEF a toujours privilégié la formation et le monitorage dans les districts qu'il finance sans pouvoir soutenir durablement ces activités, de sorte que l'arrêt de son soutien à un district entraîne l'arrêt de ces activités.

Les coopérations belge (CTB) et allemande (GTZ) ont toujours privilégié la planification par objectif (PIPO et ZOPP) et la supervision ainsi que les méthodes d'assurance de la qualité respectivement dans les districts de leurs zones d'intervention sans qu'il y ait non seulement une véritable appropriation mais aussi sans que les niveaux d'appui disposent de moyens pour le suivi de ces processus.

La banque mondiale a soutenu une expérience de planification exhaustive de développement de deux districts sanitaires pilotes (Districts de Tiassalé et de Guiglo) qui n'ont pas pu être mises en oeuvre à cause de la complexité de la démarche pour les acteurs et à cause du financement.

L'OMS a soutenu une expérience pilote de qualité dans un district (District de Divo) qui a échoué parce que les moyens du suivi n'ont pas été prévu.

Ce n'est donc pas faute d'essayer l'une autre ou l'autre instrumentation qui est le problème, mais c'est plutôt devant les échecs enregistrés que ce pays s'est résolu à chercher des solutions complémentaires. Elle pense que devant les difficultés de mise oeuvre du district qui sont principalement liées à la faible culture du district, à l'appropriation insuffisante du concept et du processus de travail, à l'absence de leadership, de dynamique d'équipe, de communication et de coordination à différents niveaux, de formation spécifique des acteurs, etc, l'accréditation, au vu de ses potentialités, pourrait constituer une solution ce problème de performance et de développement des districts de santé.

Sur le plan de ses valeurs et de la référence morale, la Côte d'Ivoire est consciente que l'enjeu de la réalisation des objectifs sanitaires du millénaire passe par le développement des districts de santé. L'intérêt d'adopter cette approche vient de ce que le district est reconnu comme un cadre bien approprié pour le développement des SSP qui est la principale stratégie sanitaire du pays. Par ailleurs, par l'approche district, il est possible d'organiser des soins et des services de santé sur une base intégrée, égalitaire, solidaire et équitable pour tous et en particulier pour les plus défavorisés de la société (Rawls, 1993).

Le district de santé intègre à la fois et parfaitement une conception égalitariste et rawlsienne du service de santé s'opposant à la conception libérale dominée par la puissance du marché. Au contraire de la conception libérale, les conceptions égalitariste et rawlsienne préconisent respectivement une redistribution du service sur une base égalitaire et inégale mais avec une discrimination qui s'opère à l'avantage des plus défavorisés (Rawls, 1993).

C'est sans aucun doute la raison principale qui fait que la plupart des pouvoirs publics, notamment en Afrique, qui ont le devoir et la responsabilité d'organiser des services publics de santé pour leur peuple, à faire de la promotion des SSP et du district de santé l'épine dorsale de leurs politiques de santé publique (Salman et al., 2000). C'est également pour la même raison que l'OMS et les organismes qui défendent le service public de santé recommandent et encouragent la mise en oeuvre de cette approche.

La sauvegarde du service public de santé, qui offre une chance de réaliser les objectifs de santé du millénaire, constitue l'un des enjeux du choix de l'accréditation par la Côte d'Ivoire.

Mais, ne nous leurrons pas et penser que le service public de santé ne compte que des défenseurs. Bien au contraire, Il faut savoir qu'à coté du courant d'opinion qui prône sa défense, il existe un autre courant qui plaide pour sa privatisation ou à tout le moins pour son évolution vers des systèmes qui prennent en compte les lois du marché et de la concurrence (Akin et al., 1987 ; Béjean, 1994 ; Bennett, 1997 ; Turshen, 1999 ; Segall, 2000 ; Zwi et al., 2001).

Les tenants de ce courant d'inspiration néolibérale basent leur argumentation sur la faillite économique et financière généralisée et l'insuffisance des performances observées à l'heure actuelle au niveau des systèmes de santé dans le cadre de l'administration publique (Sicotte et al., 1999 ; Segall, 2000 ; Ridde, 2004).

Ils se basent sur l'idée que l'administration publique, généralement engluée dans une logique de bureaucratie, avec des acteurs adossés à des logiques à la fois corporatistes et professionnelles, ne peut réaliser des performances parce qu'elle est prise au piège de sa propre logique. Laquelle logique ignore les méthodes de production et de gestion du privé qui privilégie une logique de profit et de rentabilisation du capital investi, d'équilibre producteurconsommateur et de maîtrise des coûts de production (Banque mondiale, 1994b; SchneiderBunner, 1994 ; Muschell, 1995 ; Leclet & Vilcot, 1999 ; Segall, 2000).

A ce niveau, il y a des interrogations fondamentales d'autant plus que la santé peut difficilement devenir un bien marchand et le service public difficilement substituable au service privé à cause des buts que ce dernier poursuit (Leclet & Vilcot, 1999 ; Segall 2000). Par exemple, à qui serait vendu les consommations de soins à retombée collective importante pour la santé publique telles les campagnes de vaccination et de prévention qui ont pour objectif d'améliorer l'état général de santé publique d'une population? Ou encore que deviendraient des personnes qui ne seraient pas solvables pour la consommation des soins s'il n'existe pas de service public ? Notons à ce niveau que la notion de consommation de soins est relative et incertaine pour les simples et bonnes raisons que la maladie et les accidents sont

imprévisibles (Leclet & Vilcot, 1999) et que par ailleurs un bien public, et donc le service public qui l'incarne, a trois caractéristiques qui sont l'impossibilité d'exclusion, l'obligation d'usage et l'absence d'effet d'encombrement (Schneider-Bunner, 1994).

Le service public de santé, qui prend donc en compte ces valeurs fondamentales en réponse à un besoin et à une mission de solidarité, d'équité et de justice sociale, est plus apte que le service privé à assumer ce rôle que le service privé ne peut se permettre au risque de courir à la faillite. Il est également important de noter que l'organisation du service public n'est véritablement appropriée que dans le cadre de l'administration publique dont l'objectif n'est pas de faire du profit mais de permettre à toutes les entités d'une même société l'accès à des services de base de manière égalitaire et juste (Schneider-Bunner, 1994).

La Côte d'Ivoire a choisi l'accréditation en se fondant sur les éléments techniques et les valeurs qui viennent d'être développés convaincue qu'elle fournirait la valeur ajoutée indispensable pour l'amélioration des performances et le développement des districts de santé même dans un environnement d'administration publique et de service public.

Le problème c'est que le modèle d'accréditation dans le domaine de la santé a été essentiellement conçu pour les établissements de santé et les hôpitaux (Mathews, 2000 ; ANAES, 2004). Hors ici, il s'agit de l'appliquer aux districts de santé qui sont des sous systèmes plus complexes formés d'un réseau d'établissements de premier contact et d'un ou plusieurs hôpitaux de référence. De toute évidence, une adaptation du modèle, pour tenir compte de la spécificité et de la complexité du modèle du district de santé, apparaît nécessaire avant son application.

L'enjeu final de ce travail, qui est en définitive d'établir une base d'évidence scientifique devant montrer que l'accréditation peut contribuer à améliorer la performance et le développement des districts de santé, ne peut se concrétiser avant l'indispensable adaptation du modèle.

L'objectif de la présente étude, qui est la première étape du travail, est de construire une démarche ou un modèle d'accréditation pertinent et adapté au système de district de santé en Côte d'Ivoire.

II. Référence théoriques et définition des concepts

II.1 Le district de santé

1. Le concept

Le district sanitaire se définit comme un système de santé local ou un sous système de l'ensemble du système de santé. C'est le niveau le plus décentralisé ou périphérique du système de santé. C'est le centre opérationnel du système de santé au sens où c'est à là que les soins sont produits et délivrés à la population.

Le concept a été lancé il y a environ une vingtaine d'années (WHO/AFRO, 1985 ; WHO/AFRO, 1987), c'est à dire dix ans environ après la Déclaration d'Alma-Ata (OMS/FISE, 1978).

Historiquement, la notion a émergé progressivement de la réflexion au sujet des contraintes
rencontrées par la mise en oeuvre de la stratégie des soins de santé primaires qui imposait de

rompre avec la centralisation des systèmes de santé existants pour déléguer une part du pouvoir d'initiative et de la responsabilité d'action au niveau local ou de ce qui allait être défini comme le district de santé (Grodos & Tonglet, 2002).

Dès son origine le district de santé a été pensé et construit comme un outil au service de la stratégie des soins de santé primaires et que sans référence explicite à cette stratégie, la notion de district de santé pourrait perdre son sens (Grodos & Tonglet, 2002).

Le district de santé est un espace idéal de mise en oeuvre des SSP parce qu'il a pour socle une entité administrative au sein de laquelle tous les services (services de l'eau, d'assainissement, d'éducation, de communication, etc.) qui déploient les activités connexes des SSP sont représentés et parce que sa taille (espace, population, nombre de structures à gérer, distances à parcourir, etc.) permet une organisation rationnelle et efficience de la santé.

Ces caractéristiques (administrative, taille) en font non seulement un point de rencontre idéal entre politiques, stratégies, normes, programmes, producteurs de soins et communauté mais elles font aussi un espace idéal pour la promotion de soins intégrés, globaux et continus (Mercenier & Van Balen, 1993).

La notion a été développée en vue d'acquérir la meilleure maîtrise possible d'un espace sanitaire donné (Grodos & Tonglet, 2002).

En théorie des organisations la notion de district de santé correspond à une forme d'organisation du travail appelée départementalisation par output. Laquelle organisation est basée sur le type de produit ou le service fournit par l'organisation (Pichault, 2005 ; Nizet & Pichault, 2001, p. 31). Dans le cas du district, le type de produit ou le service est constitué par les soins proposés. Il existe plusieurs modalités de cette forme d'organisation du travail et le district correspond à la modalité dite départementalisation par localisation géographique des unités de production sur une base territoriale (Nizet & Pichault, 2001). Cette modalité est généralement fortement marquée par une décentralisation, un décloisonnement, un contrôle de performance (Nizet & Pichault, 2001).

La concept de district de santé s'impose de nos jours parce que sa pertinence pour l'application des SSP et le développement sanitaire est démontrée par de nombreux scientifiques (Unger, 1991 ; Tarimo, 1991 ; Van Lerberghe, 1992 ; Monekesso, 1993 ; Dujardin, 1994 ; Görgen , 2000 ; Segall, 2003). Certains scientifiques ont même pu montrer sa faisabilité et sa consistance dans les situations et les contextes les plus difficiles comme les crises et les urgences (Porignon, 2003), la paupérisation (Onyejiaku, 1990) et en cas de limitation des ressources pour la santé (Agyepong, 1995). Par ailleurs, il bénéficie de la reconnaissance et de la caution de l'OMS et de la plupart des organismes d'aide au financement du développement (Bodart, 2001 ; Görgen, 2000 ; Korte, 1992) dont l'influence n'est pas des moindres sur les choix de politiques de santé des pays en développement.

2. Les caractéristiques et fonctions

Le district est une aire de responsabilité sanitaire avec une population à charge se situant entre 50.000 et 300.000 habitants, un nombre des formations sanitaires du premier échelon ou établissements sanitaires de premier contact entre 15 et 20 et une formation sanitaire du deuxième échelon ou hôpital de référence pour les nécessités de soins plus complexes et de continuité des soins (Tarimo, 1991).

Le district de santé a deux grandes fonctions qui sont la fonction d'administration et la fonction technique.

Sa fonction d'administration réfère à l'autorité et à la responsabilité du district qui lui permet d'assurer la représentation des autorités centrales et l'application des politiques, stratégies et normes définies, les prises de décision et les initiatives pour la bonne marche des choses dans cet espace, la gestion technique (la planification-programmation-budgétisation, la supervision, le contrôle et l'évaluation, la coordination intra, intersectorielle et la participation communautaire, la formation continue et la recherche opérationnelle), la gestion des ressources (ressources matérielles, équipement, véhicules et autres moyens, ressources financières, des ressources humaines, des médicaments et des vaccins).

Sa fonction technique réfère à la responsabilité du district de santé et lui permet l'organisation rationnelle de services, la production et la délivrance en permanence et en continu d'un paquet minimum d'activités (PMA) organisées en soins curatifs, préventifs et promotionnels destinés à une population à charge.

II.2. L'accréditation

1. Le concept

Selon l'ANAES l'accréditation se définit comme une procédure d'évaluation externe d'un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l'établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concernant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques et qui vise à s'assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par l'établissement de santé (ANAES, 2004).

Etymologiquement le mot comprend le substantif crédit qui est synonyme de valeur ou importance. L'accréditation est donc synonyme de crédit, de valeur ou d'importance accordée à une personne ou une institution. Elle signifie reconnaître à une personne ou à une institution la compétence d'effectuer des tâches définies ou d'accomplir une mission déterminée. C'est en d'autres termes habiliter une institution ou une personne à faire quelque chose. Par exemple un diplomate qui est accrédité auprès d'un gouvernement ; ce qui veut dire qu'il est habilité ou reconnu par le gouvernement qui en retour lui délivre une accréditation.

Le concept est aussi utilisé lorsqu'un organisme de métrologie et d'évaluation est amené à habiliter un service ou le garantir auprès du client (notion de crédit). L'accréditation se joue à trois au sens où elle établit une interrelation entre un établissement de santé, un organisme accréditeur et le public utilisateur d'un service.

Historiquement, le mouvement pour l'accréditation dans le domaine sanitaire a commencé en 1917 aux USA lorsque fut créé le collège des chirurgiens américains (American College of Surgeons ou ACS). Cet organisme a réalisé les premières accréditations d'hôpitaux à partir de 1918 jusqu'à la création en 1952 de la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisation (JCAHO) qui est un organisme spécialement créée pour l'accréditation des hôpitaux.

L'intérêt pour l'accréditation s'est après étendu à d'autres types de services comme les soins ambulatoires et à d'autres domaines en dehors des ressources et les processus comme les résultats (Matthews, 2003).

A partir des USA, le mouvement a conquis le Canada (1958) puis s'est étendu à l'Europe (la Suède, l'Angleterre, la Finlande, la Suisse, l'Allemagne, l'Espagne, l'Italie, la France, etc.), à l'Océanie (Australie, Nouvelle Zéland) et il gagne maintenant l'Amérique latine, l'Asie et l'Afrique (Afrique du Sud, Côte d'Ivoire, etc.) (St-Georges, 2000; Paccioni, 2000; Pillay et al., 2001; Matthews, 2003; Tavrow et al., 2003).

2. Les objectifs de l'accréditation des établissements hospitaliers

Elle sert à :

· Apprécier la qualité et la sécurité des soins ;

· Apprécier la capacité de l'hôpital dans l'amélioration continue des soins de qualité;

· Impliquer les professionnels à tous les stades de la démarche qualité ;

· Informer de façon continue le public en vue du renforcement de sa confiance dans les prestations offertes par l'hôpital (ANAES, 2004).

3. Les avantages de l'accréditation

L'accréditation présente de nombreux avantages. Elle provoque d'abord trois conséquences positives :

· elle permet aux financeurs de soins (employeurs, assureurs, pouvoirs publics) qui d'y voir clair et de remplir leurs fonctions d'acheteurs avisés de soins correspondant aux besoins exacts de la population couverte,

· elle permet aux offreurs de soins de s'autoréguler et de produire une médecine de qualité

· et elle fait des usagers des utilisateurs plus rationnels, plus avisés, mieux armés pour faire connaître leurs préférences au sein du système de soins (Giet, 2003).

Par ailleurs, elle a une influence positive sur l'organisation, son fonctionnement, les processus et la dynamique de travail, sur les acteurs, les relations, la communication et la dynamique d'équipe, sur la compréhension, les compétences, la culture et les valeurs (Bernard Brunhes, 1999 ; St Georges, 2000 ; Bouffioux, 2000).

4. Les différents types d'accréditation

Il existe une diversité des processus d'accréditation d'un pays à l'autre et en fonction du temps et dont la définition du concept ne rend pas toujours compte (Sauleau et al.,1997 ; Paccioni, 2000 ; Montagu, 2003).

Par exemple, l'accréditation des hôpitaux espagnols, qui est obligatoire et réalisée par des inspecteurs de l'administration de la santé, apparaît plus comme une opération de contrôle de la qualité des établissements assimilable à un processus d'évaluation externe. A l'opposé, l'accréditation canadienne réalisée par une association indépendante, à la demande des établissements qui se soumettent volontairement à la procédure, n'a pas tous les caractères d'une évaluation externe (Paccioni, 2000 ; Montagu, 2003).

5. L'impact de l'accréditation sur le public et les utilisateurs

Malgré les tentatives d'information comme c'est le cas en Suède, en Angleterre et en Australie l'impact sur le grand public et les utilisateurs reste faible.

6. L'accréditation et les autres instrumentations

Le processus accréditation diffère de :

· du monitorage qui est un processus permettant d'apprécier la production et la couverture des soins,

· la supervision qui est un processus continu consistant à guider et former l'agent de santé,

· l'évaluation qui est un processus consistant à juger le degré de réalisation des objectifs,

· le contrôle qui est un processus consistant à comparer les résultats et les attentes et aboutissant à adopter des mesures correctrices,

· la procédure d'autorisation qui permet à une structure désignée d'exercer une activité donnée,

· l'inspection et le contrôle de conformité qui présentent des objectifs ciblés, des méthodes spécifiques et font intervenir des acteurs spécialisés,

· l'évaluation des compétences individuelles et les procédures disciplinaires qui sont du ressort d'instances internes ou externes à l'établissement de santé,

· la certification qui concerne des produits plutôt qu'un service

7. Le champ de l'accréditation

En France, l'accréditation concerne tous les établissements de santé, publics, privés et potentiellement les établissements de santé militaires.

La procédure s'applique à des activités des établissements de santé qui participent directement et indirectement à la prise en charge du client (ex. : secteurs logistiques, techniques...). Les activités d'enseignement et de recherche n'entrent pas dans le champ de l'accréditation

Aux USA et au Canada, elle s'applique aux établissements de soins ambulatoires .

8. La procédure d'accréditation (ANAES, 2004)

La procédure d'accréditation comporte huit étapes qui sont :

· La demande d'engagement

La procédure d'accréditation est engagée à l'initiative du directeur de l'établissement.

· Le contrat d'accréditation

Le contrat d'accréditation est proposé par l'organisme accréditeur.

· L'auto évaluation

Elle est effectuée par l'établissement qui transmet ensuite les résultats à l'organisme accréditeur.

· La visite d'accréditation

Elle est réalisée par une équipe d'experts visiteurs qui s'appuient sur les résultats de l'auto évaluation. Ces experts rédigent le rapport.

· Les observations

L'établissement formule ses observations sur le rapport communiqué par les experts.

· L'appréciation du collège d'accréditation

Le rapport des experts et les observations de l'établissement sur le rapport des experts sont communiqués au collège de l'accréditation de l'organisme accréditeur qui le valide après examen.

· Le rapport d'accréditation

Le rapport d'accréditation est transmis au directeur de l'établissement de santé ainsi qu'aux directeurs départemental et régional. Il referme les recommandations, fixe les modalités de suivi et arrête le délai au bout duquel une nouvelle procédure devra être engagée.

· Le compte-rendu de la procédure d'accréditation

Un compte-rendu de la procédure est transmis par l'organisme accréditeur à l'établissement. Il est consultable sur demande par le public et les professionnels de santé intéressés.

Il est disponible auprès de la direction de chaque établissement concerné ou par numéro d'appel.

III. Présentation du contexte

III.1. La Côte d'Ivoire

La Côte d'Ivoire est située en Afrique subsaharienne entre le 11^ème degré de latitude nord et les 3^ème et 9^ème degré de longitude ouest. Elle est limitée au Nord par le Mali et le Burkina Faso, au Sud par l'Océan Atlantique (Golf de Guinée), à l'Ouest par la Guinée et le Libéria et à l'Est par le Ghana. Sa superficie est 322 463 Km². Sa population est estimée 17.000.000 habitants en 2005 dont 26 % est constituée d'étrangers. Le pays compte une soixantaine d'ethnies mais la langue officielle est le français. Les religions qui y sont dominantes sont l'islam, le christianisme et l'animisme.

Depuis le 19 septembre 2002, il est divisé en deux suite à une crise sociopolitique profonde. Le nord du pays est sous contrôle de la rébellion tandis que le sud est sous contrôle du gouvernement légal.

Son économie est essentiellement agricole et repose sur le cacao dont le pays est le premier producteur mondial, le café, la banane, l'ananas, le coton, le bois, le caoutchouc. Cette économie est à ce jour marquée par une inflation à 3,1%, un déficit budgétaire à - 4,7%, un faible taux de croissance à 1,1% en 2005.

Le pays dispose d'un bon réseau routier estimé à 60 000 kilomètres dont 6500 en bitume. Une voie ferrée relie Abidjan à Ouagadougou. Avant la crise, le pays était desservi par la plupart des grandes compagnies aériennes européennes et régionales.

On y compte deux chaînes de télévision, deux chaînes de radio, un journal d'état et une télévision privée ainsi que de nombreuses radio étrangères et locales à vocation de proximité. Il existe aussi une multitude de journaux privés.

Au plan politique, le pays est régi par une constitution démocratique. Il existe une cinquantaine de partis politiques dont cinq sont représentés à l'Assemblée Nationale.

Au plan administratif, la Côte d'Ivoire compte en 2005, 19 Régions, 65 Départements, 250 Communes.

III.2. Le système de santé

Le système de santé ivoirien est organisé sur le modèle pyramidal à trois niveaux. En 2005, le nombre d'établissements sanitaires est estimé à 1500 d'établissements sanitaires de premier contact (ESPC), 50 hôpitaux généraux (HG) ou de référence, 15 centres hospitaliers régionaux (CHR) et 4 centres hospitaliers universitaires (CHU) et 2 instituts de soins spécialisés.

Au plan administratif, Il compte 85 districts de santé, 15 régions sanitaires et plusieurs directions et des services centraux.

La situation sanitaire est marquée par l'insuffisance des ressources pour la santé, une mortalité et une morbidité élevées, touchant principalement les enfants et les femmes et dues en grande partie aux maladies infectieuses et parasitaires et l'accouchement. Les principaux indicateurs du reflet de la situation sanitaire sont présentés à l'annexe n° 1.

III.3. Les réformes du système

Suite à l'élaboration de son Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) en 1996, la Côte d'Ivoire a lancé les grands chantiers de la réforme de son système de santé.

L'un des plus grands chantiers de cette réforme se rapporte à la mise oeuvre des districts de santé et du paquet minimum d'activités.

Pour ce faire, un programme d'opérationnalisation technique (POT) suivant en trois axes d'intervention a été défini en s'appuyant à la fois sur le travail de base fait par la cellule technique PMA (CTPMA), sur les conclusions de l'étude sur les dysfonctionnements des districts de santé (Diarra et al., 1995) et de la mission sur l'opérationnalisation des districts de santé (Van Balen, 1996).

Les trois axes d'intervention du programme d'opérationnalisation du PMA et du district de santé consistaient en premier lieu à produire tous les outils conceptuels indispensables à la mise en oeuvre des districts sanitaires et du PMA, en deuxième lieu à appliquer ou implanter lesdits outils et en troisième lieu à faire le suivi et l'encadrement de l'implantation des outils et des résultats du programme d'opérationnalisation technique.

Dans le cadre de la première intervention, plusieurs outils ont déjà été conçus dont les directives du PMA des ESPC et des hôpitaux, les algorithmes des soins (ESPC), le guide national de supervision (ECD), le guide national de référence pour l'accréditation des districts de santé, etc (MSP, 2005).

Dans le cadre de la deuxième intervention, plusieurs activités de formation et de réorganisation des services à différents échelons des districts ont été réalisées dont des formations visant la maîtrise et l'application des directives sur le PMA et les algorithmes, les techniques de supervision, la gestion, la planification et les méthodes de santé.

Dans le même cadre, des réorganisations de services ont été réalisées notamment la réorganisation du système référence et de contre référence et des urgences dans les districts sanitaires.

Dans le cadre de la troisième intervention des supervisions et des évaluations ont été réalisées mais les districts sont en attente de la mise en oeuvre de l'assurance de la qualité et de l'accréditation des districts sanitaires.

IV. Cadre d'analyse

Les arguments pour la validation du choix de l'accréditation sont basés d'une part sur les développements précédents se rapportant aux préoccupations techniques et à celles liées aux valeurs (cf. Partie I : définition du problème), aux considérations théoriques et conceptuelles (cf. Partie I : références théoriques et concepts) et aux considérations contextuelles (cf Partie I : présentation du contexte) et d'autre part sur l'analyse et la comparaison de l'accréditation avec les autres instrumentations déjà essayées dans le même but ailleurs et en Côte d'Ivoire (cf. Partie I : définition du problème) et avec le modèle de la Fondation Européenne du Management de la Qualité pour l'Excellence en Affaire (EFQM) comme standard ou norme idéale et dont les potentialités pour l'amélioration des performances et le développement des affaires sont reconnues.

IV.1. Arguments basés sur l'analyse des instrumentations de développement des districts de santé

Les instrumentations concernées sont la planification opérationnelle, le suivi évaluation, la supervision, les inspections et les contrôles, la formation et la recherche, les démarches d'assurance de la qualité ou d'accompagnement ou de «coaching», les méthodes visant l'incitation et la motivation. Bien qu'il recèle de potentialités, leur apport dans l'amélioration de la performance et le développement des districts de santé en général et en Côte d'Ivoire en particulier n'est pas probant.

1. La planification opérationnelle

La planification a des potentialités reconnues par plusieurs auteurs (Tarimo, 1991 ; Görgen et al., 1994 ) et par l'OMS (WHO, 1994 ; OMS, 2000).

Une expérience pilote de planification de développement de deux districts (Tiassalé et Guiglo) s'est apparentée à un exercice théorique parce que les acteurs s'y sont dévoués mais au final il n' y a pas eu les moyens véritables de sa mise oeuvre.

2. Le suivi évaluation

Cette instrumentation a des potentialités mais le problème c'est qu'elle a montré des limites dans le cadre de l'administration publique car on les prévoit sans s'en donner les moyens.

En Côte d'Ivoire, l'expérience de monitorage n'a pas pu se pérenniser, faute de moyens pour les districts d'où l'UNICEF, qui a soutenu l'activité, s'est retiré.

3. La supervision

La supervision a des potentialités en termes de soutien, d'encadrement et de formation continue des agents (Mercenier & Van Balen, 1993). Elle a la faveur de toutes les parties prenantes. Le problème, c'est le manque de ressources pour les réaliser régulièrement comme c'est le cas en Côte d'Ivoire.

4. la formation et la recherche

Elles ont des potentialités mises en évidence par plusieurs scientifiques (Sabatier, 1986 ; Unger, 1991 & 1995 ; Nitiyarumphong & Mercenier 1992 ; Omaswa et al.,1997 ; Van Balen, 1996 & 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000). Le problème c'est que la mise en place nécessite des niveaux de compétences élevés et des ressources que les pays n'ont pas toujours.

5. Les démarches d'assurance de la qualité

Ces instrumentations comptent parmi les plus dotés de bonnes potentialités (Minvielle et al., 2000 ; Newbrander, 1997).

Pourtant l'expérience ivoirienne à l'hôpital du district de Divo n'a pas marché. Les ressources ont fait défaut pour la mise en oeuvre, l'encadrement et le suivi du projet. D'autre part, comme il est reconnu que l'usage des démarches au sein d'une organisation dépend du stade de maturation des acteurs (Leclet & Vilcot, 1999), cela explique en partie même l'échec du projet.

6. Les méthodes visant l'incitation et la motivation grâce à la compétition Accompagnant généralement une démarche globale d'action, elles comprennent non seulement l'accréditation mais aussi d'autres méthodes comme les contrats de performance, le concours qualité ou d'excellence, etc. Elles motivent par l'instauration d'émulation entre acteurs et de reconnaissance du mérite (label qualité ou prix d'excellence). Elles permettent également aux uns de se corriger en s'inspirant des bonnes pratiques des autres (notion de benchmarking). Que ce soit avec l'accréditation ou avec les autres méthodes, des expériences se font à travers le monde avec des succès mitigés. En Afrique, il y a eu les expériences de concours basés sur l'accréditation en Afrique du Sud (Tavrow et al., 2003 ; Pillay et al., 2001), sur le management de la qualité en Tanzanie et en Ouganda (Pillay et al., 2001 ;

Masobe et al., 2002) et sur le monitorage en Guinée, Bénin. En Roumanie, il y a eu l'expérience de contrat de performance pour les SSP (Vladescu et al., 1993).

La Côte d'Ivoire a fait l'essai du concours d'hôpitaux amis des bébés et les synthèses de monitorage qui s'inscrivait dans cet esprit. Elle fait actuellement une expérience de contrats de performance dans les districts situés en zone de crise avec le soutien du projet UNICEF/EU. Bien que ces expériences furent généralement rapportées comme des succès, il n'en demeure pas moins qu'elles sont interrompues, généralement faute de moyens et d'appropriation. En dehors de l'accréditation en Afrique sud (Tavrow et al., 2003 ; Pillay et al., 2001) et ailleurs, aucune évidence scientifique ne permet d'étayer les succès déclarés.

IV.2. Arguments basés sur l'analyse du concept d'accréditation

En dehors de considération fondées sur le contexte et les valeurs de référence, le choix de l'accréditation apparaît pertinent et crédible dans le contexte ivoirien parce que l'analyse du concept montre qu'elle recèle intrinsèquement de beaucoup de potentialités parmi lesquelles on note que :

v' C'est une méthode de la démarche qualité,

1' C'est une méthode qui vise la motivation,

v' C'est méthode particulière d'évaluation qui peut à la fois servir de point de départ et d'accompagnement de toute action,

v' C'est une méthode participative, compréhensive et inclusive,

v' Sa démarche se complète non seulement avec celle des autres instrumentations mais qu'elle les intègre parfois,

1' C'est une méthode exhaustive.

On relève également qu'elle peut avoir des influences positives aussi bien sur la structure du district et son fonctionnement que sur les acteurs et les résultats ou performance du district

(cf tableau à l'annexe n° 2).

IV.3. Arguments comparatifs avec le modèle de la Fondation Européenne du Management de la Qualité pour l'Excellence en Affaire (EFQM, 1991)

D'autre part, on relève l'analogie de l'accréditation avec le modèle de la Fondation Européenne du Management de la Qualité pour l'Excellence en Affaire ou EFQM. En l'analysant l'aune ou à la grille de ce modèle comme norme idéale (gold standard), on s'aperçoit qu'ils ont des caractéristiques similaires.

En effet, le cadre conceptuel de ce modèle (EFQM) définit neuf critères à partir desquels on peut mesurer les progrès d'une organisation vers l'excellence. La mise en oeuvre de ces critères permet d'améliorer durablement les performances d'une organisation et de l'amener au développement. Ce modèle se fonde sur le prémisse qu'un leadership pour la gestion des stratégies et politiques, des ressources humaines, des ressources autres que humaines et des processus permet de produire des résultats sur les clients internes (travailleurs) et externes (utilisateurs) en termes de satisfaction et sur la société en termes d'impact pour la santé et de ce fait permet d'aboutir à l'excellence des résultats (en affaire). Le modèle est soutendu par certains concepts fondamentaux qui font référence au Management Total de la Qualité (TQM). Ainsi, on note que les comportements, les activités et les initiatives dans la mise en oeuvre du modèle se basent sur des concepts suivants :

v' La focalisation sur le client qui va en quelque sorte déterminer sa loyauté en l'organisation.

1' La forte implication des travailleurs qui va leur donner l'opportunité de partager les valeurs et la culture de l'organisation et permettre à travers les échanges (communication) de se former et se développer.

v' La culture d'amélioration continue et d'innovation basée sur les idées qu'on devient meilleur et innovateur que par l'apprentissage continu basé sur la comparaison à des référence (benchmarking)

1' L'affirmation d'un leadership, qui grâce à un mode de gestion structurée, systématique et au profit de l'ensemble des acteurs, va favoriser la culture de l'organisation, instaurer un climat de confiance réciproque entre les acteurs et in fine favoriser l'appropriation du développement de l'organisation par les acteurs et aboutir des résultats durables.

Par ailleurs, son application se base fondamentalement sur la méthode d'auto évaluation se définissant comme une démarche de revue systématique, compréhensive et régulière portant sur les activités et les résultats d'une organisation. Une organisation qui s'auto évalue est à même de déceler ses propres aires de force et de faiblesse susceptibles être corrigées ou améliorées. Cette organisation peut ensuite établir des plans d'amélioration qu'elle met en oeuvre et suit. Le cycle est répété jusqu'à amélioration franche et durable.

L'EFQM présente de nombreux avantages parce que :

v' Elle se base sur des faits plutôt que sur des impressions,

1' C'est un moyen de déterminer une conception commune de l'organisation et d'établir un large consensus des acteurs,

v' C'est un moyen sûr d'intégrer les différentes initiatives et les concilier avec les objectifs de l'organisation,

Elle fournit une excellence occasion de promouvoir et partager les meilleures pratiques à l'intérieur de l'organisation, avec des organisations similaires ou d'autres types d'organisation.

V. Cadre de l'étude

Pour mener cette étude à bonne fin, une question nous est revenue, ce d'autant plus qu'en la matière il n'existe pas d'évidence scientifique, c'est de savoir si l'accréditation est en mesure d'améliorer la performance des districts de santé et apporter leur développement ?

Cette question principale a appelé à se poser les sous questions suivantes :

v' Le modèle de référence d'accréditation initialement conçu pour les

hôpitaux et unités de soins est il pertinent pour les districts de santé ?

v' Si oui, quelle en sera la faisabilité opérationnelle à une plus grande échelle

et quelle sera son acceptabilité dans le contexte ivoirien ?

v' Quelles en seront les conditions de succès dans le contexte ivoirien ?

v' Dans quelle mesure serait elle effective par rapport à l'effet d'amélioration de la performance et le développement des districts de santé ?

La réponse à la première sous question étant essentielle pour le travail, la présente étude se donne pour objectif de répondre uniquement à cette première sous question.

V.1. Hypothèse de l'étude

Au vu de ce qui précède, notre proposition de recherche revient à énoncer que le modèle ou
démarche d'accréditation est pertinent pour l'accréditation des districts de santé moyennant



Processus de changement
Implantation de l'instrument faisant appel
aux acteurs ou parties prenantes : utilisateurs,
concepteurs, autorités, population, autres
intervenants ...)



une adaptation.

Il s'agit de faire en d'autres termes de faire en sorte que la conception ou l'adaptation du modèle de référence d'accréditation tienne compte du modèle de district de santé [sa structure et son organisation (ESPC, HG et ECD), son fonctionnement et ses activités (PMA, indicateurs), les acteurs et le contexte].

V.2. Modélisation

La conception ou adaptation du modèle d'accréditation tout comme sa mise en application constituent des changements en soi, nous envisageons la conception dans perspective de changement. Nous savons que tout changement fait nécessairement appel à trois déterminants à savoir : un projet de changement matérialisé par son contenu, un processus marqué par les acteurs et un contexte. C'est la raison pour laquelle le cadre de modélisation de cette étude fait appel au modèle de changement comme le montre le schéma ci après (Ferlie E, 2001).

Contenu du changement
(Projet = accréditation des districts)

Contexte du changement (Pays, ministère, district: réforme

en cours, crise sociopolitique, mode de gouvernance, financement, poids de la tradition ...)

Figure 1 : Schéma du processus de changement d'après Pettigrew A (Source : Ferlie E, 2001)

Notre proposition de modèle du processus de conception du modèle ou projet d'accréditation des districts de santé est la suivante :



- Prise en compte du modèle de référence d'accréditation - Implication des acteurs

(conception, test, consensus ) - Prise en compte du contexte (actions et réformes en cours, situations nouvelles p.ex :

décentralisation, crise sociopolitique)

Conception

Finalisation

Séminaire de
Validation

Adaptation
du modèle de
référence

Test
du modèle

Figure 2 : Modélisation simplifiée du processus de conception du modèle d'accréditation des districts de santé

Une version plus détaillée de cette modélisation est présentée à l'annexe n° 3. V.3. Objectifs de l'étude

1. Objectif principal

L'objectif de cette étude est de concevoir un modèle d'accréditation pertinent et spécifiquement adapté au modèle des districts de santé en Côte d'Ivoire.

2. Objectifs spécifiques

Dans ce cadre, l'étude doit spécifiquement s'attacher à :

· mettre à jour en fonction de données théoriques et empiriques actualisées et de l'évolution du contexte et de l'environnement, un modèle d'accréditation des districts de santé conçu à l'étape empirique,

· Tester ce modèle dans les districts,

· proposer un modèle finalisé d'accréditation des districts de santé.

DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE

I. Méthodologie générale de l'étude

Le but poursuivi, en introduisant l'accréditation dans les districts de santé, est d'améliorer la performance et le développement de ces entités sanitaires.

Dans le cadre de cette recherche, l'objectif souci est de montrer la preuve scientifique l'effectivité de cette instrumentation de gestion par rapport aux effets potentiels attendus (cf. annexe n° 2).

Cette perspective commandait d'adopter une démarche de recherche sur les systèmes de santé. La spécificité de cette démarche, c'est d'avoir dès le départ de la recherche une question, ensuite construire un modèle explicite et enfin énoncer une hypothèse de travail. La finalité pour le présent travail serait non seulement de montrer les preuves scientifiques indispensables de l'effectivité de l'accréditation mais de produire par ailleurs à même de nouvelles connaissances (Grodos & Mercenier, 2000).

La démarche de recherche sur les systèmes de santé combine généralement des méthodes et techniques à la fois qualitatives et quantitatives pour arriver à ses fins.

C'est la raison pour laquelle la présente étude, qui s'inscrit dans une démarche de recherche sur les systèmes de santé et qui se place par ailleurs dans une perspective constructiviste et interactionniste (Fulop, 2001 ; Mintzberg, 1979 cité par Nizet & Pichault, 2001, pp.98-100), utilise essentiellement les méthodes qualitatives avec une petite part d'approche quantitative.



7
Analytic evaluation
(of action results)

6
Operational
evaluation
(of action process)

1
Situation analysis

f f

c

b

a

e

a'

5

Translation of
decision into action

(instructions)

4
Empirical decision
(dynamic hypothesis)

2
Reference
conceptual model

e

d

3
Pre-existing knowledge
and past experience

e

d'

Figure 3 : Schéma de la base méthodologique de l'évaluation scientifique d'après Nitayarumphong et Mercenier (source : Grodos & Mercenier, 2000, p. 55)

La démarche générale suivie est proche de l'évaluation scientifique ou réaliste dont la base
méthodologique dans le domaine de la santé est décrite par Nitayarumphong et Mercenier

(Grodos & Mercenier, 2000, p. 55). Cette base méthodologique est mise en évidence par la figure ci dessus (Figure 3).

Dans cette étude nous avons suivi un cheminement qui a consisté à :

· des analyses (d'un modèle de référence puis d'un modèle conçu de l'étape empirique, théories, expériences, contexte sanitaire, environnement général)

· l'adaptation de modèles,

· le test de modèles adaptés,

· la recherche de consensus et validation de modèles,

· l'ajustement et proposition d'un modèle finalisé.

Les méthodes utilisées sont, pour la partie qualitative des analyses documentaires, des avis et analyses d'experts, recherche de consensus avec les acteurs (séminaire), une partie du test sur le terrain (discussion, demande d'avis, restitution, synthèse, etc.) et pour la partie quantitative le test du modèle (observation, recueil de données, analyses, synthèse et interprétation).

II. La conception du modèle d'accréditation

Elle s'est faite en deux étapes dont la première est appelée `'étape de conception empirique» et la deuxième est dite `'étape de valorisation scientifique».

II.1. Etape de conception empirique du modèle d'accréditation

Cette étape a été marquée par deux phases dont la phase dite d'achèvement du modèle en laboratoire et la phase d'ajustement.

La phase d'achèvement en laboratoire a consisté à :

· Sélectionner les activités traceuses et à définir les critères d'accréditation des districts de santé,

· construire les indicateurs, leurs normes ou seuils et les cotes de pondération

· élaborer le formulaire de recueil, de compilation et de synthèse des données,

· élaborer les instructions pour le recueil, la compilation et la synthèse des données

· construire le modèle d'exploitation des données et de qualification ou l'accréditation des districts sanitaires,

· élaborer les instructions pour l'exploitation des données et la qualification.

La phase d'ajustement a consisté à :

· tester l'opérationnalité du modèle dans les districts,

· rechercher le consensus des acteurs nationaux sur le modèle

· ajuster le modèle grâce aux données du test et du séminaire de consensus et proposer un guide national de référence pour l'accréditation des districts de santé.

1. La phase d'achèvement en laboratoire

Le travail s'est effectué grâce au concours d'un noyau d'experts composé d'environ dix (10) personnes. Ce noyau était principalement composé d'experts provenant de services centraux et périphériques du Ministère en charge de la santé¹ et d'agences de coopération au développement². Ce groupe a élaboré une méthodologie et un plan de travail assorti de chronogramme à partir duquel, il est établi chaque semaine un programme de réunions de

1 DEPS, DIPE-SIG, INSP, DR d'Abidjan et DS d'Abidjan

2 Assistants techniques de la GTZ, de la CTB, de la Coopération française, de l'UNICEF, de l'OMS, de la BM-PDSSI

travail. Ce noyau a recensé et collecté toute la documentation (travaux et livres de référence, rapports et supports nationaux sur le PMA et les districts de santé³ essentielle et utile à son travail. Cette documentation a été rigoureusement exploitée pour la construction du modèle d'accréditation. Au cours du travail en laboratoire, des acteurs de terrain ont été régulièrement sollicités et consultés pour des avis et même associés aux séances de travail.

a. Méthode de définition des activités traceuses, des critères, normes et indicateurs d'accréditation (référentiels)

En se basant sur l'activité et la structure des districts de santé, le groupe a défini les trois domaines et les trois échelons qui devaient être concernés par l'accréditation. Pour les domaines : les ressources, le PMA et es indicateurs essentiels de résultats et de couverture ont été retenus tandis que pour les échelons : les ESPC, les hôpitaux et les équipes cadres ont été retenus. Par ailleurs, les experts ont défini les activités traceuses comme étant celles qui sont jugées essentielles pour décrire chaque domaine (ressources, PMA, résultats ou indicateurs). A partir des activités traceuses, ils ont défini les critères d'accréditation des districts qui sont des caractéristiques mesurables de l'activité traceuse et considérés comme significatifs entre d'autres caractéristiques pour la quantifier.

b. Méthode de construction des indicateurs

Un indicateur a été construit pour chaque critère. La construction a consisté à définir pour l'indicateur un numérateur et un dénominateur lorsqu'il devait être exprimé sous forme de taux ou ratio, par exemple : le nombre d'accouchements avec partogramme rempli sur le nombre d'accouchements effectués dans l'établissement ou le nombre d'habitants par médecin. Lorsque celui devait être exprimé sous forme quantitative simple ou sous forme qualitative, la construction de l'indicateur a consisté à définir l'expression convenable, par exemple : le nombre d'IDE ou par exemple : `'existe t-il des motos fonctionnelles ?»

L'esprit qui a prévalu pour la définition des critères et la construction des indicateurs consistait à faire en sorte que le recueil de données se base principalement sur l'exploitation des données du système d'information sanitaire de routine (SIG) pour éviter aux agents une charge importante de travail supplémentaire lors des auto évaluations.

c. Méthode de construction des normes

Pour chaque critère et son indicateur, une norme ou seuil a été fixée en se basant soit sur les objectifs (indicateurs) du Plan National de Développement Sanitaire soit sur d'autres documents de référence en matière de normes sanitaires provenant du système de santé, d'agences internationales (OMS, UNICEF, FNUAP), d'universités et instituts et de livres et publications scientifiques. Le travail des experts a consisté à faire des recoupements et des comparaisons qui ont permis de fixer des seuils raisonnables et acceptables de normes pour les indicateurs (cf. colonne 5 du formulaire).

L'esprit du travail des experts était de fixer des normes qui ne s'éloignent pas trop de la réalité de sorte à être totalement hors de portée des services ou qui sont trop faibles de sorte à être atteintes sans effort à fournir par les services.

3 Arrêtés sur PMA & DS, PNDS, Rapports d'enquête sur le fonctionnement des DS & de mission sur le DS, supports SIG, Indicateurs du PNDS

d. Méthode de construction des coefficients de pondération

Pour chaque critère, les experts ont attribué un coefficient de pondération. La pondération a été décidé grâce à une technique quantitative. Sur la base de son expérience et en fonction de l'importance chaque expert accorde à un critère au sein du paquet minimum d'activités, il attribue une pondération qu'il choisit sur une échelle de 1 à 6. La pondération définitive du critère est établie en calculant la moyenne arithmétique des pondérations proposées par chaque expert pour le critère concerné, soit somme des pondérations divisées par le nombre d'experts. Cet exercice a été fait pour chaque critère (cf. colonne 7 du formulaire).

e. Méthode de construction du système de recueil des données

· Les supports

Les experts ont élaboré un formulaire (cf. Tableau 2 et annexes 4a, 4b, 4c) et un plan de recueil des données (annexes 6a, 6b, 6c). Un expert a été commis pour des propositions qui ont été discutées, amendées et validées par le groupe.

· La méthode de recueil

Les experts ont décidé que chaque critère devait être l'objet d'observation sur le terrain en s'aidant du plan de recueil élaboré. Si un critère est satisfait après observation, on lui attribue la valeur `'1» et dans le cas contraire, on lui attribue la valeur `'0»

f. Méthode de construction du modèle d'exploitation des données (compilation et synthèse)

· La compilation

Les experts ont décidé qu'il faut d'abord établir le score de chaque critère avant d'établir les scores globaux absolu et relatif du service (ESPC, Hôpital, ECD). Le score du critère est établi par la multiplication de la valeur (1 ou 0) par le coefficient de pondération du critère. Quant au score global absolu du service, il est obtenu par l'addition des scores des critères. Et le score global relatif est établi en rapportant le score global absolu du service au score global de référence représenté par la somme des coefficients de pondération.

· La synthèse

Les experts ont défini des critères de synthèse (cf. formulaire de synthèse à l'annexe 5) qui sont des critères spécialement choisis pour déterminer le niveau de qualification des districts de santé. Parmi ces critères figurent les scores globaux relatifs des services pour lesquels les experts ont établis des niveaux de score d'opérationnalité et de performance des services du district (ESPC, Hôpital, ECD) par rapport à l'exécution du PMA. L'ensemble des scores est renseigné suivant un plan et des instructions établis par les experts. Ils ont également élaboré un formulaire spécial pour la synthèse à l'échelle d'un district de santé (cf. formulaire de synthèse à l'annexe 5).

Les scores d'opérationnalité et de performance des service du district (ESPC, Hôpital, ECD) par à l'exécution du PMA ont été défini suivant la même technique que celle qui a permis de définir les coefficients de pondération. Chaque expert a proposé un seuil d'opérationnalité et performance selon son expérience et un consensus a été fait soit sur une moyenne décidée au jugée soit sur une moyenne arithmétique calculée (cf. formulaire de synthèse en annexe 5).

g. Méthode de construction du modèle de qualification

Les experts ont basé la qualification d'un district sur l'interprétation des données de la fiche de synthèse déjà renseignée. Ils ont bâti un modèle se basant sur un nombre défini de critères à satisfaire et quatre niveaux possibles de qualification.

L'esprit qui a prévalu ayant été de permettre aux acteurs du district et aux autorités, qui le
pourvoie en ressources, de situer le niveau de développement et la performance du district de

santé, d'en savoir les points forts et surtout les points de faiblesse pour pouvoir y remédier, les experts ont défini les quatre niveaux suivants (cf. annexe 10) :

1' Le niveau zéro (0) correspondant à un district qui est non opérationnel 1' Le niveau un (1) correspondant à un district qui est opérationnel,

1' Le niveau deux (2) correspondant à un district qui est performant,

1' Le niveau quatre (4) correspondant à un district qui est capable d'appuyer d'autres districts.

Suivant le nombre de critères de synthèse non satisfaits, l'interprétation suivante a été retenue par les experts :

? un district est au niveau zéro ou non opérationnel, s'il n'a pas satisfaits à plus de deux critères,

? un district est au niveau un ou opérationnel, s'il n'a pas satisfaits à plus de moins de trois critères,

? un district est au niveau deux ou performant, s'il est d'abord opérationnel et qu'en plus pour les trois scores de PMA (ESPC, Hôpital, ECD), il atteint les seuils de performance précédemment définis.

? un district est au niveau trois ou d'appui, s'il est d'abord opérationnel et performant et qu'en plus, il est satisfait aux critères d'appui à d'autres districts précédemment définis.

h. Méthode d'élaboration des supports de mise en oeuvre de l'accréditation

Ces supports sont constitués :

v' du formulaire de recueil et de compilation (annexe n° 4a, 4b, 4c),

v' du formulaire de synthèse des données (annexe n° 5),

v' du plan de recueil des données (annexe n° 6a, 6b, 6c),

v' les règles et instructions pour la compilation et la synthèse des données (annexe n° 7a, 7b, 7c),

v' les règles et instructions pour la synthèse (annexe n° 8)

v' les règles et instructions pour la qualification.

Les différents supports ont été proposés à l'initiative d'experts commis ou volontaires. Les propositions ont été ensuite discutées, amendées et validées en réunions de travail par l'ensemble des experts.

2. Ajustement du modèle grâce au test de l'opérationnalité et au séminaire de validation

a. Le test de l'opérationnalité

Les experts ont identifié quatre districts devant servir de terrain pour le test. Pour le choix des districts, le premier critère était d'abord la volonté de jouer le jeu. Ensuite, à partir de la liste restreinte obtenue, il y a eu une discrimination selon d'autres critères : par exemple les appuis reçus par le district en dehors de l'allocation de l'Etat, soit l'appui d'un projet de coopération ou d'une ONG.

Les experts ont rédigé un protocole de test (cf. annexe n° 9) qui a été diffusé auprès des districts concernés et mobilisé les ressources. Ensuite les formulaires d'auto évaluation ont été envoyés. Un délai de quinze (15) jours a été fixé pour achever l'auto évaluation et transmettre les formulaires aux experts pour préparer et mettre en oeuvre évaluation externe ou visite de terrain.

La visite de terrain (évaluation externe) a été effectuée par une équipe de deux experts
accompagnés par le médecin chef et son chargé d'information sanitaire. Cette visite a pris

deux jours par district. Elle a consisté à visiter des établissements choisis sur la base des données de l'auto évaluation pour certains et de hasard pour d'autres. Une restitution et une synthèse a été organisée à la fin de la visite au district pour tirer les enseignements de la démarche et recueillir les suggestions des acteurs du district pour l'ajustement du modèle.

Une autre motivation des réunions de synthèse, et qui n'était pas la principale à l'étape du test, était de tirer les enseignements pour l'amélioration des résultats des districts.

b. Le séminaire de consensus et de validation

Un protocole (cf. annexe n° 10) élaboré par les experts précise les modalités de déroulement du séminaire de validation et de consensus. L'objectif du séminaire était d'obtenir un consensus élargi à d'autres experts et acteurs nationaux et externes tout en procédant aux ajustements nécessaires sur le modèle. Le séminaire comportait quatre temps dont le premier a été consacré à la présentation et aux clarifications sur le modèle, sa démarche et ses différents supports ; le second temps a été consacrée aux corrections par des commissions techniques constituées; le troisième temps a été consacré à la validation des corrections proposées par les commissions techniques lors des restitutions en séance plénière ; le dernier temps a été consacré à la synthèse générale.

c. Finalisation du modèle

Elle a été réalisée en deux temps. Après le séminaire, d'abord deux réunions de travail des experts ont été organisées pour tirer les enseignements du test et du séminaire et intégrer l'ensemble des corrections et adaptations proposées par les acteurs des districts et en séminaire. Ensuite, les experts ont rédigé une première version du guide national d'accréditation des districts de santé.

Les corrections et adaptations ont concerné tous les aspects du modèle que ce soit les critères, les indicateurs, les normes, les coefficients de pondération, les plans, règles et instructions de travail, les formulaires, etc.

II.2. Etape de valorisation scientifique

Elle a consisté à :

· faire des ajustements du modèle d'accréditation conçu lors de l'étape précédente en tenant compte des données théoriques et empiriques actuels et de l'évolution du contexte ivoirien (système de santé, environnement général),

· tester l'opérationnalité du modèle nouvellement ajusté dans les districts,

· finaliser le modèle.

1. Méthode d'ajustement du modèle

Elle a été basée sur des apports théoriques et empiriques d'une part et d'autre sur les apports liés à l'évolution de la situation et du contexte ivoirien. L'ajustement s'est fait grâce à l'exploitation d'une part de la littérature sur la théorie et les expériences rapportées sur le sujet et les concepts concernés, d'autre part des documents nationaux signant des évolutions du contexte. Les références (publications, livres et rapports) ont été obtenues par des techniques de recherche documentaire électronique (Pubmed et Google) et classique (Bibliothèque, encadreurs et enseignants, archives nationales).

2. Le test de l'opérationnalité du modèle

Il a été fait suivant le même schéma et les mêmes principes qu'à l'étape précédente (cf. annexe 9). Mais pour tenir compte du nouveau contexte, un district situé en zone de crise ou contrôlée par la rébellion (le nord), et deux districts urbains ont été sélectionnés parmi les districts présélectionnés qui accepter de jouer le jeu.

3. Ajustement final du modèle

Il s'est fait suivant le même principe qu'à l'étape précédente, avec une phase d'ajustement du modèle et de révision de la première version du guide national d'accréditation.

TROISIEME PARTIE : RESULTATS

I. Présentation du produit final de la conception du modèle d'accréditation

Ce produit final est la résultante de différents ajustements du modèle depuis l'étape empirique de conception jusqu'à l'étape valorisation scientifique (annexes 4a, 4b, 4c, 5, 6a, 6b, 6c, 7a, ,7b, 7c, 8).

I.1. Présentation des critères et indicateurs

On dénombre au total de 103 critères dont 27 se rapportent à l'ESPC, 34 à l'hôpital général et 42 à l'équipe cadre de district (cf. annexes 4a, 4b, 4c, 5, 6a, 6b, 6c, 7a, ,7b, 7c, 8).

Au niveau de chaque échelon (ESPC, Hôpital général, ECD) les critères sont présentés en critères trois sections à savoir les critères de ressources, de PMA et d'indicateurs sanitaires (cf. annexes 4a, 4b, 4c à la colonne 2 ou << critères/indicateurs >>).

Parmi les critères, certains sont qualitatifs à l'image des critères << moto(s) fonctionnelle(s) >> et << existence de bloc opératoire équipé >> (annexe n° 4a, 4b).

D'autres sont quantitatifs mais de type nombre absolu à l'image des critères << nombre de mois avec au moins 4 séances de vaccination >> et << nombre d'IDE >> (annexe n° 4a).

D'autres encore sont quantitatifs mais de type taux à l'image des critères << ressources propres réalisées/ ressources propres budgétisées >> et << proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes>> (annexe n° 4a) ou de type ratio à l'image des critères << ratio lits/population >> et << ratio ESPC/population >> (annexe n° 4c)

I.2. Présentation des normes des critères ou valeurs seuils

Il y en a autant qu'il y a de critères, soit 103 (cf. annexes 4a, 4b, 4c à la colonne 3 ou normes sur les tableaux). Quand elles se rapportent à des critères qualitatifs, elles sont exprimées par << oui>> à l'image des critères << moto(s) fonctionnelle(s) >> et << existence de bloc opératoire équipé >> dont les normes sont <<oui >> (annexe n° 4a, 4b). Mais quand elles se rapportent à des critères quantitatifs, elles sont exprimées soit en pourcentage (%) pour les taux à l'image des critères << ressources propres réalisées/ ressources propres budgétisées >> et << proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes >> dont les normes sont respectivement << = 50% >> et << =75% >> (annexe n° 4a), soit en fourchette de valeurs absolues ou en simple valeur absolue à l'image du critère << population du district >> dont la norme est de << 100 000 à 300 0000 >> ou du critère << nombre de SF>> à l'ESPC dont la norme est fixée à << = 1 >> , soit en expression ratio à l'image des critères << ratio lits/population >> et << ratio ESPC/population >> dont les normes sont respectivement de << 1lit/ 3000 >> et de << 1ESPC/ 10 000) pour une densité de population < 20/km² (annexe n° 4c).

I.3. Présentation des coefficients de pondération des critères

Il y en a également 103 (cf. annexes n° 4a, 4b, 4c à la colonne 6 ou coefficients sur les tableaux). Si on prend l'exemple des neuf critères suivants : << moto(s) fonctionnelle(s) >>, << existence de bloc opératoire équipé >>, << Ratio admission/ Population >> , << ressources propres réalisées/ ressources propres budgétisées >>, << proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes >>, << population du district >>, << nombre de Sage Femme>> à l'ESPC, << ratio lits/population >>, << ratio ESPC/population >> et << nombre de

recherches opérationnelle (RO) et d'action (RA) réalisées et documentées >> les coefficients de pondération sont (cf tableau n° 1 ) :

Tableau n° 1 : quelques exemples de coefficients de pondération

Critères	Localisation		Coefficients de pondération	Moto(s) fonctionnelle(s)
Tableau de l'annexe n° 4a	X 5		Nombre de SF (sages-femmes)
Tableau de l'annexe n° 4a	X 6		Ressources propres réalisées/ Ressources propres budgétisées
Tableau de l'annexe n° 4a	X 4		Proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes
Tableau de l'annexe n° 4a	X 4		Existence de bloc opératoire équipé
Tableau de l'annexe n° 4b	X 6		Ratio admission/ Population
Tableau de l'annexe n° 4b	X 6		Population du district
Tableau de l'annexe n° 4c	X 5		Ratio lits/ Population
Tableau de l'annexe n° 4c	X 5		Ratio ESPC/ Population
Tableau de l'annexe n° 4c	X 6		Nombre de recherches opérationnelle (RO) et d'action (RA) réalisées et documentées
Tableau de l'annexe n° 4c	X 3

I.4. Présentation du prototype du formulaire de recueil et de compilation des données

Ce prototype est un tableau à sept colonnes qui est présenté dans le tableau n° 3. Dans les colonnes sont mentionnées de gauche à droite et dans l'ordre les activités traceuses, les critères ou indicateurs, les normes, les valeurs de l'établissement, les valeurs d'opérationnalité, les coefficients et les résultats.

Les activités traceuses sont des activités jugées essentielles pour décrire chaque domaine (ressources, PMA, résultats ou indicateurs) d'activités de l'établissement.

Les critères ou indicateurs sont caractéristiques mesurables de l'activité traceuse et considérés comme significatifs entre d'autres caractéristiques pour la quantifier l'activité traceuse.

Les normes sont des valeurs idéales ou seuils des critères visées par l'établissement.

Les valeurs de l'établissement sont des valeurs des critères réellement réalisées par l'établissement au moment de l'évaluation.

Les valeurs d'opérationnalité sont des appréciations des évaluateurs sur le niveau de satisfaction de chaque critère après comparaison de la valeur de l'établissement à la norme. Pour cette appréciation qui est dichotomique, l'évaluateur attribue la valeur « 1 >> si le critère satisfait et « 0 >> si le critère n'est pas satisfait.

Le coefficient de pondération est une cote choisie sur une échelle de 1 à 6 pour situer le poids du critère dans les activités du district.

Les résultats sont des valeurs de chaque critère obtenues après pondération ou multiplication de la valeur d'opérationnalité avec le coefficient de pondération.

Bien que le prototype du formulaire soit générique (cf. tableau n° 2), un modèle de formulaire propre à chaque échelon du district de santé (ESPC, Hôpital, ECD) est établi. Ils se distinguent grâce aux critères spécifiques à chaque l'échelon qui y sont mentionnés. Ces trois types de formulaire sont présentés dans les tableaux en annexes n° 4a, 4b, 4c.

Tableau n° 2 : Prototype du formulaire de recueil et de compilation des données

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE (INDICATEURS)	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OPE.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	RESSOURCES
Matérielles
- Moto(s) fonctionnelle(s) - Réfrigérateur(s)	Oui Oui			X 5 X 5
							PMA
Soins préventifs · CPN · Planning familial
- Nbre de mois avec au moins 4 séances de CPN - Nbre de mois avec au moins 4 séances de PF proposant au moins 3 méthodes modernes	=11 mois 90%			X 5 X 4
INDICATEURS SANITAIRES
Soins curatifs	- Taux d'utilisation des soins curatifs dans les ESPC	30%			Performant

I.5. Présentation de la méthode de recueil et de compilation des données

Le recueil et la compilation se font a l'échelle d'un établissement objet d'évaluation. Il existe par ailleurs un plan et des instructions pour ces opérations qui sont présentés dans les annexes n° 6a, 6b, 6c et 7a, 7b, 7c. Mais notons cependant que ces instructions sont au nombre de cent trois (103). Vingt sept (27) se rapportent aux critères des ESPC qui sont codés E1 a E27. Trente quatre (34) se rapportent aux critères des hôpitaux qui codés H1 a H34 et quarante deux (42) se rapportent aux critères des ECD qui sont codés D1 a D42. Les codes E, H et D sont attribués en référence respectivement a ESPC pour E, a l'hôpital pour H et a l'ECD ou District pour D.

1. La méthode de recueil des données

A partir des sources indiquées dans le plan et les instructions établies pour le recueil, l'évaluateur fait son observation au niveau de l'établissement relativement chaque critère. Ce qui lui permet d'établir la valeur d'établissement pour chaque critère pris individuellement.

2. La méthode de compilation des données

Une fois que le recueil est terminé pour l'établissement, l'évaluateur attribue la valeur d'opérationnalité pour chaque critère en comparant la valeur observée du critère a la norme. Si la valeur observée atteint la norme, il juge le critère satisfaisant et lui attribue la valeur << 1 >>. Si la valeur observée n'atteint pas la norme, il juge le critère non satisfaisant et lui attribue la valeur << 0 >>.

Dans un deuxième temps, l'évaluateur applique la pondération a la valeur d'opérationnalité de chaque critère par simple multiplication pour obtenir le résultat du critère. Et si la valeur d'opérationnalité du critère qui est << 1 >>, le résultat du critère équivaut au coefficient pondération mais si la valeur d'opérationnalité du critère est << 0 >> le résultat du critère nul. L'évaluateur reporte les résultats des critères a la colonne sept (7) du formulaire ou colonne << résultat >>.

Dans un troisième temps, l'évaluateur fait une addition des résultats individuels des critères pour obtenir le résultat global de l'établissement. Ce résultat global équivaut a la valeur observée du niveau d'exécution du PMA dans l'établissement. qui est rapportée ou comparée a une valeur idéale représentée par la sommation des coefficients de pondération. Cette valeur idéale équivaut a 100 pour les ESPC, a 140 pour les Hôpitaux et a 164 pour les ECD (cf annexe n° 4a, 4b, 4c).

I.6. Présentation de la méthode de synthèse des données

La synthèse se fait a l'échelle du district. Il s'agit d'exploiter les résultats globaux de l'ensemble des unités du district (ESPC, Hôpitaux, ECD) pour aboutir a qualifier le district concerné c'est a dire a apprécier le niveau de performance et développement. Des critères spécifiques de synthèse avec leurs normes ont été sélectionnés a cette fin. Ils sont au nombre de vingt (20) dont dix (10) sont codés O1 a O10, sept (7) codés P1 a P7 et trois (3) codés A1a A3, en référence respectivement a opérationnalité pour les critères codés O, a performant pour les critères codés P et a appui pour les critères codés A. Ces critères et leurs normes sont portés sur un formulaire spécifique de synthèse qui est présenté a l'annexe n° 5. Un prototype du formulaire qui comporte cinq colonnes est présenté dans le tableau n° 3.

Tableau n° 3 : Prototype du formulaire de synthèse

Code	Critère	Seuil	Résultat district	Source
O2	Bureau de district	Présent et correct		Autoéval. ECD
O7	Permanence de chirurgie d'urgence à l'hôpital	Césariennes/accouchements prévus		Autoéval HG
O8	ESPC : Ressources et PMA	Moyenne > 45/100, perf > 55/100		Autoéval ESPC
P1	Taux d'utilisation ESPC	0.25		Autoéval. ECD
A3	Capacités d'accueil	D'accord et capables d'organiser des stages de formation		Visite de terrain

Mais notons que des normes spécifiques des critères de synthèse ont été définies pour déterminer le niveau d'exécution du PMA dans les trois échelons (ESPC, Hôpital, ECD) du district (O8, O9, O10) et pour l'ensemble des critères de synthèse se rapportant aux indicateurs sanitaires (P1 à P7). Pour O8, O9 et O10, deux catégories de seuils ont été définis ; ce sont les seuils d'opérationnalité pour l'exécution du PMA qui sont respectivement de 45/ 100 pour O8, 55/140 pour O9 et 85/164 pour O10 et les seuils de performance pour l'exécution du PMA qui sont respectivement de 55/ 100 pour O8, 85/140 pour O9 et 120/164 pour O10. Pour ce qui concerne le critère de synthèse des indicateurs (bloc P1 à P7) qui est une cote, le seuil d'opérationnalité est de 6 sur 7 au minimum (cf. annexe n° 8) tandis que le seuil de performance doit est lié au progrès accompli par le district c'est à dire que le résultat doit être toujours supérieure celui de l'évaluation précédente (cf. annexe n° 8).

Par ailleurs, il existe des règles et instructions précises pour les opérations de synthèse. Celles ci sont présentées en annexe n° 10. Parmi les instructions, il y a des règles pour des opérations ou calculs de base à effectuer qui permettent de résumer certains critères de synthèse comme les critères O6, O8, O9 et le bloc de critères P1 à P7 et des instructions pour renseigner les critères et remplir le formulaire. Par rapport à O6, elles permettent de déterminer le nombre idéal d'ESPC du district. Par rapport à O8, O9, O10, elles permettent de déterminer les scores moyens d'exécution de PMA sur l'ensemble des ESPC (O8) et des hôpitaux (O9) s'il y a plus d'un hôpital pour un district. Par rapport au bloc P1 à P7, elles permettent de calculer une cote sur 7 qui devient en soit un critère d'appréciation du district.

Lorsque les opérations de base sont achevées, l'évaluateur achève la synthèse par le remplissage du formulaire de synthèse en s'aidant et en se guidant grâce aux instructions de synthèse. Et une fois que la synthèse est terminée, l'évaluateur peut déterminer le niveau de qualification du district en se basant sur les règles et instructions pour la qualification.

I.7. Présentation de la procédure de qualification des districts

La qualification se base sur l'interprétation des données de synthèse.

Quatre niveaux de qualification ont été définis pour qualifier les districts, et ce sont :

· le district non opérationnel ou de niveau zéro,

· le district opérationnel ou de niveau un,

· le district performant ou de niveau deux,

· le district d'appui ou de niveau trois,

Des règles et instructions ont été établies pour la qualification. Elles facilitent l'exploitation des renseignements du formulaire de synthèse en vue de la qualification du district. Ces règles et instructions sont les suivantes :

Le district non opérationnel

Plus de deux critères parmi les douze (12) critères de synthèse, c'est à dire les critères O1 à O10 et la cote synthétique du bloc P1-P7 ne sont pas satisfaits.

Le district opérationnel

Seulement deux ou moins de trois critères parmi les douze ne sont pas satisfaits.

Le district performant

Le district est déjà qualifié opérationnel mais en plus O8, O9, O10 et la cote synthétique du bloc P1-P7, il doit satisfaire aux critères de performance soit 65/ 100 pour O8, 85/134 pour O9, 100/164 pour O10 et plus de 6 pour la cote synthétique P1-P7 ; ce qui revient à améliorer les couvertures d'une année à l'autre.

Le district d'appui

Le district est déjà qualifié performant mais en plus, il doit avoir des ressources et réaliser des activités de recherches scientifiques et pédagogiques que les experts visiteurs devront constater par eux même plus tard sur le terrain.

I.8. Présentation de la procédure de classification ou accréditation des districts de santé

Pour la classification, il suffit de mentionner dans une des quatre catégories du prototype du formulaire ci dessous (Tableau n° 4) chaque district de santé selon son niveau de qualification. Cette classification permet de distinguer les districts et de leur attribuer de label de qualité équivalent à son niveau de qualification.

Tableau n° 4 : Prototype du formulaire de classification des districts de santé

Districts non opérationnels	Districts opérationnels	Districts performants		Districts d'appui	Abengourou
Bassam	Agnibilékro			Abidjan nord
				Abidjan sud 3
				Boundiali

Cette classification va servir par ailleurs de tableau de bord à travers lequel les districts seront suivis et améliorer. Le tableau de bord permet de savoir à quels districts et à quels volets de ces districts une priorité doit être accordée. La classification étant complétée par un rapport détaillé de la situation de chaque district ; celui ci relève les forces mais surtout les faiblesses des districts qui valent immédiatement des priorités et des diligences à traduire impérativement en activités dans un plan d'action d'amélioration.

La particularité du rapport est d'adresser des recommandations non seulement aux acteurs directs des districts mais aussi à tous les intervenants et à tous les niveaux du système de santé pour interpeller chacun sur sa responsabilité par rapport aux problèmes que rencontrent les districts.

I.9. La procédure d'accréditation et ses particularités en Côte d'Ivoire

La procédure d'accréditation des établissements hospitaliers de laquelle nous nous sommes inspirés pour construire le modèle ivoirien d'accréditation des districts de santé est bien codifiée (ANAES, 2004), mais toutefois le modèle ivoirien présente des particularités commandées aux concepteurs et acteurs en raison de la spécificité de l'objet et du champ auxquels il s'applique et des buts qui sont visés par l'accréditation des districts de santé dans ce contexte.

Ces particularités dont le détail est présenté dans le guide de référence national d'accréditation (MSP, 2005) et dans un rapport de synthèse (MSP, 2000) sur l'étape empirique de conception peuvent se résumer de la manière suivante.

La première accréditation n'est volontaire car elle est déclenchée par les autorités. Mais par la suite, ce sont les districts qui en font la demande.

L'opération est coordonné et conduite par le service du Ministère de la santé chargé de l'encadrement et le suivi des districts en lieu et place d'un organisme indépendant de l'état à l'image de l'ANAES, la JCHAO et le Conseil canadien d'accréditation des établissements hospitaliers (CCAEH ou CCHCA) respectivement en France, aux USA et au Canada. Ce service peut enrôler des évaluateurs dans tous les services publics mais aussi dans le privé.

Les formulaires d'auto évaluation sont transmis à la fois aux Directions régionales et au service central qui coordonne l'activité.

Dans un souci d'appropriation, lors des visites externes, ce sont les directeurs régionaux qui sont en position d'évaluateurs ; les évaluateurs venus du niveau central sont considérés comme des observateurs même s'ils y prennent une part active.

Bien que le rythme soit d'environ trois ans, le district demande une accréditation s'il estime avoir changé de niveau. A cet effet, il fait des auto évaluations intermédiaires au rythme annuel qui permet aux responsables des districts et aux autorités de suivre les progrès.

Pour permettre de traduire les résultats en activités des plans d'actions annuels des districts, il est recommandé de faire l'auto évaluation au mois de septembre ; le district peut ainsi disposer des résultats en octobre pour l'élaboration de son plan annuel.

Toujours dans un souci d'appropriation, c'est le médecin chef de district qui est chargé de la restitution locale des résultats.

Dans le rapport final, des recommandations sont adressées à tous les niveaux du système (District, Direction régional, services centraux et autorités) pour que chacun exploite les résultats dans le cadre de son travail en direction des districts de santé.

II. Résultats du test d'opérationnalité du modèle

II.1. Présentation des districts sanitaires concernés par le test

Le test visait au départ environ un échantillon de huit à dix districts soit le dixième des 89 districts que compte le pays. En définitive, un échantillon de huit districts sanitaires ont été contactés pour le test. Six ont répondu favorablement soit un taux de réponse de 75%. Tous les six ont pu achever le processus de test à temps soit un taux d'achèvement de 100% (Tableau n° 5).

Tableau n° 5 : Liste des districts de santé concernés par le test

	Districts contactés	Districts ayant répondu		Districts ayant achevé	1
Abengourou	X	X		2
Abidjan sud 3	X	X		3
Abidjan nord	X	X		4
Agnibilékro	X	X		5
Bassam	X	X		6
Bouaké 3	NR			7
Boundiali	X	X		8
Korogho	NR*

* Non réponse pour le test

II.2. Présentation des districts de santé ayant achevé le test

Les six districts sanitaires ayant terminé le test reflètent dans une certaine mesure la situation actuelle du pays. Parmi les six, quatre sont situés en zone rurale (Abengourou, Agnibilékro, Boundiali et Bassam) et les deux autres en zone urbaine (Abidjan nord et sud 3). Un district est situé en pleine zone de crise (Boundiali) tandis que trois se situent en zone de non crise (Abengourou, Agnibilékro et Bassam). Bien que n'étant pas en zone de crise, deux parmi ces districts sont affectés par la crise (Abidjan nord et Abidjan sud 3) du fait de la tendances des populations à se déplacer des zones de crise vers les zones non touchées et en particulier vers la capitale économique (Abidjan) où se situent les deux districts cités.

Un profil synthétique des six districts ayant terminé le test ainsi que leur niveau de qualification est présenté à l'annexe n° 11.

II.3. Résultat global du test

Sur les six districts ayant achevé le test, quatre sont déclarés << district non opérationnel » (Abengourou, Abidjan nord, Abidjan sud 3, Boundiali), deux sont déclarés << district opérationnel » (Agnibilékro, Bassam) dont un a pu même atteindre le stade de << district performant » (Agnibilékro). Aucun n'a pu se hisser au niveau de << district d'appui ».

II.4. Résultats détaillés du test par district ayant achevé le test

Ces résultats sont ci après résumés et sont également présentés dans le tableau n° 6.

1. Le district d'Abengourou

Dans ce district, l'ECD, l'hôpital de référence et les 20 ESPC du district ont participé au test.

Ce district n'a pas pu satisfaire à trois critères de synthèse, soit les critères O1, O4, et O10. Son niveau de qualification est celui de << district non opérationnel » pour n'a avoir pas pu satisfaire à plus de deux critères synthèse exigés pour être qualifié << district opérationnel ».

Ce district ne peut également pas être qualifié << district performant », car étant déjà non
opérationnel, même si le critère 08 (57,85/100) et la cote de performance (9,5) satisfont la
norme de performance, ce n'est le cas pour les critères O9 (76/140) et 010 (83/164) dont

les valeurs observées sont inférieurs aux seuils de performance requis (85/140 pour 09 et 120/164 pour O10).

2. Le district d'Agnibilékro (annexes 12a 12b 12c, 12d)

Dans ce district, l'ECD, l'hôpital du district et les 12 ESPC du district ont participé au test.

Pour ce district, seul un critère de synthèse soit O7 n'est pas satisfait. Il est donc qualifié << district opérationnel ». De plus, ce district est le seul qualifié << district performant » de l'échantillon parce que les scores de PMA des ESPC (O8 : 62,17/100), de l'hôpital (09 : 95/140), de l'ECD (O10 : 137/164) et les cotes (P1 à P7) d'opérationnalité (6/7) et de performance (8,9) sont largement satisfaits.

3. Le district d'Abidjan nord

Dans ce district, l'ECD, un hôpital de référence sur deux et 10 ESPC sur les 33 que compte le district, soit 30%, ont participé au test.

Ce district n'a pas pu satisfaire à quatre critères de synthèse, soit les critères O1, O6, O7 et O10. Son niveau de qualification est celui de << district non opérationnel » pour n'a avoir pas pu satisfaire à plus de deux critères synthèse exigés pour être qualifié << district opérationnel ».

Ce district n'a pas pu également être qualifié << district performant » car étant déjà non opérationnel ses scores pour les critères 08 (47/100), O9 (83/140) et 010 (72/164) sont également en deçà des seuils de performance exigés (55/100 pour O8, 85/140 pour 09 et 120/164 pour O10) pour être déclaré performant. De plus la cote obtenue (6,1/7) pour le bloc P1 à P7 a tout juste atteint le seuil d'opérationnalité qui est 6/7 alors qu'elle devrait être largement supérieure pour satisfaire à la performance.

4. Le district d'Abidjan sud 3

Dans ce district, le seul hôpital de référence, l'ECD et 6 ESPC sur les 13 du district soit 46% ont participé au test.

Le score de PMA des ESPC (O8) calculé sur 6 ESPC est de 47,33/100. La cote P1 à P7 est de 6,6/7. Bien que ces deux critères soient satisfaisants selon les critères de jugement (cf. les instructions de synthèse et de qualification), ce district est qualifié << district non opérationnel » parce qu'il n'a pas pu satisfaire à quatre critères de synthèse qui sont O4, O7, O9 et O10 au lieu du maximum de deux autorisés pour être déclaré << district opérationnel ».

Par ailleurs, ce district déjà classé << district non opérationnel » et dont les scores de PMA (O8 : 47,33/100, O9 : 27/140 et 010 : 51/164) sont largement inférieurs aux scores requis pour la performance (O8 : 55/100, O9 : 85/140 et 010 : 120/164), ne peut également être qualifié << district performant ».

5. Le district de Bassam

Dans ce district, les deux hôpitaux du district, l'ECD et 9 ESPC sur les 10 du district soit 90% ont participé au test.

Le score de PMA des ESPC (O8) calculé sur la base des 9 ESPC est de 49,78/100. La cote P1 à P7 est de 7/7. Ces deux résultats sont satisfaisants selon les critères de jugement (cf. les instructions de synthèse et de qualification).

Pour ce district, seuls deux critères soit O4 et O10 n'ont pas pu être satisfait. Il est donc qualifié << district opérationnel ».

Bien que qualifié << district opérationnel », il n'a pas être qualifié << district performant » parce que ses scores de 08 soit 49,78/100, de O9 soit 62/140 et de 010 soit 76/164 inférieurs aux seuils de score prescrits (08: 55/100, O9: 85/140, 010: 120/164) pour être qualifié << district performant ».

6. Le district de Boundiali

Dans ce district, le seul hôpital de référence, l'ECD et les 20 du district soit 100% ont participé au test.

Le score de PMA des ESPC (O8) est de 38,85/100. La cote P1 à P7 est de 5,9/7. Ces deux résultats ne pas sont satisfaisants selon les critères de jugement (cf. les instructions de synthèse et de qualification).

De plus, sur l'ensemble des critères synthétiques, ce district n'a pas satisfait à six critères dont O4, O5, O7, O8, O9 et la cote synthétique de P1 à P7. Le nombre de critères non satisfaits dépasse largement le maximum de deux exigés pour être qualifié << district opérationnel ». Ce district est donc qualifié << district non opérationnel ».

Les scores obtenus pour 08 (38,85/100), O9 (38/ 140) et 010 (107/164) étant inférieurs aux seuils de score de performance prescrits, ce district qui est de toute façon déjà non opérationnel ne peut être qualifié << district performant ».

Tableau n° 6 : Résumé des résultats détaillés du test dans les districts ayant achevé le test

Code

Critère

Seuil

Résultats des Aben- Agnibi- gourou lékro

critères districts de santé pour les de synthèse

Source

Niveau de qualification des districts de santé

Perfor- mance

Appui

Abidj. sud 3

Bassam

Boundial i

Aben- gourou

Agnibi- lékro

Abidj. nord

Abidj. sud 3

Bassam

Boundiali

Des 4 districts

Des 4 districts

O1

Population du district

Entre 100.000 et 300.000 h

347 723

124 059

1 032 466

272 952

166 201

191623

Autoéval. ECD

Non Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

O2

Bureau de district

Présent et correct

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Autoéval .ECD

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

O3

Véhicule de supervision

Présent et correct

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Autoéval. ECD

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

O4

Personnel complet au DS

Selon les normes

67%

100%

100%

50%

67%

50%

Autoéval. ECD

Non Satisfait

Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Non Satisfait

Non Satisfait

O5

Réalisation budgétaire DS

50%

100%

100%

100%

100%

100%

0,00%

Autoéval. ECD

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

O6

Nombre d'ESPC en

< 20 h / km2 :

rapport avec la densité de la population du district

1/10.000 h entre 20 et 50h / km2 :1/ 15.000h

20

12

33

13

10

20

Carte sanitaire

Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

> 50 h / km2 :

1/30.000 h

O7

Présence de chirurgie d'urgence à l'hôpital

Césariennes/ Accou- chements prévus

0,95%

1,67%

0,00%

0,00%

2,15%

0

Autoéval HG

Non Satisfait

Non Satisfait

Non Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Non Satisfait

O8

ESPC : Ressources, PMA et indicateurs sanitaires

Score - Opérat > 45/100, - Perf > 55/100

57,35

62,17

47,00

47,33

49,78

38,85

Autoéval ESPC

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Satisfait pour Agnibilékro & Abengourou

O9

HG : Ressources, PMA et indicateurs sanitaires

Score - Opérat > 55 /140, - Perf > 85/140

76

95

83

27

62

38

Autoéval HG

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Non Satisfait

Satisfait pour Agnibilékro

O10

ECD :

Score

83

137

70

51

76

107

Autoéval.

Non

Satisfait

Non

Non

Non

Satisfait

Ressources, PMA et indicateurs sanitaires

- Opérat > 85/164, - Perf > 120/164

ECD

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

Satisfait

pour Agnibilékro

P1	Taux d'utilisation ESPC	0.25	0,30	0,31	0,75	0,32	0,57	0,15	Autoéval. ECD	Satisfait	Staisfait	Satisfait	Satisfait	Satisfait	Non Satisfait				P2
CPN3 / FE	0.6	0,47	0,42	0,87	0,35	0,58	0,63	Autoéval. ECD										P3
BCG / <1 an	0.7	0,83	0,76	0,60	0,75	1	0,68	Autoéval ECD										P4
DTCHep3 / 1 an	0.5	0,85	0,92	0,68	0,73	1,03	0,55	Autoéval ECD										P5
VAR / 1 an	0.5	0,80	0,69	0,49	0,63	0,78	0,54	Autoéval ECD										P6
Prévalence PF moderne /FAR	0.1	0,13	0,03	0,07	0,16	0,15	0,03	Autoéval ECD										P7
Admissions HR /Population	0.01	0,02	0,02	0,01	0,02	0,02	0,01	Autoéval. HG										A1
Recherche opération- nelle	Au moins 1 diffusée /an	1	1	0	0	0	0	Autoéval ECD								Non satisfait pour aucun district		A2
Diplômés santé publique	Au moins 1 pour le district	0	0	0	0	0	0	DRH								Non satisfait pour aucun district		A3
Capacités d'accueil	D'accord et capables d'organiser des stages de formation	0	0	0	0	0	0	Visite de terrain								Non satisfait pour aucun district

Considérant que la construction d'un modèle d'accréditation des districts de santé constitue une problématique de changement, nous nous sommes basés sur le schéma de changement (Ferlie E, 2001) qui nous a permis d'envisager la conception suivant les trois dimensions du processus changement. Partant du modèle de référence, le travail a d'abord tenu compte des spécificités liées à la structure, l'activité, l'organisation du travail, au processus du travail et

QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION GENERALE

I. La conception du modèle d'accréditation

L'enjeu de ce travail est d'accréditer les districts de santé en Côte d'Ivoire et, par ce biais, améliorer leur performance et les développer. Pour pouvoir appliquer l'accréditation, il était dès le départ indispensable non seulement de se convaincre et convaincre sur sa pertinence et son utilité, mais il était également indispensable de concevoir un modèle spécifique et adapté à l'accréditation des districts de santé.

S'agissant de sa pertinence et de son utilité, tous les développements que nous avons fait dans les chapitres I (définition du problème), II (références théoriques et définition des concepts), III 3 (réformes du système de santé) et IV (cadre d'analyse) y ont largement concouru en justifiant et en validant le choix qui est fait d'améliorer la performance et le développement des districts de santé par l'accréditation.

La pertinence et l'utilité de l'accréditation est également fondé par une base théorique qui est résumé par le travail de Gilbert Patrick dans son livre intitulé « l'instrumentation de gestion » (Gilbert P, 1998). Ce livre synthétise bien de notre point de vue les théories ou les connaissances sur les instrumentations de gestion et en particulier celles qui se donnent pour vocation d'apporter des changements positifs dans les situations difficiles comme c'est le cas de l'accréditation des districts de santé.

L'auteur synthétise les points de vue de plusieurs auteurs dont Moisdon (1997), Minztberg (1979) et Crozier & Friedberg (1977) et il a défini trois catégories d'instrumentations qui sont :

· les modèles prescripteurs de conduite tournés vers les utilisateurs,

· les instruments d'analyse du contexte,

· et les aides à la gestion opérationnelle tournées vers la relation de l'utilisateur avec le contexte.

Il a également défini quatre fonctions des instrumentations de gestion qui sont :

· la fonction d'opérateur et de transformation du contexte qui est fondée par l'approche rationaliste,

· la fonction d'analyseur et de révélation du contexte organisationnel (Moisdon, 1997) qui est fondée par l'approche contingente,

· la fonction de régulateur et de contrôle social qui est fondée par l'approche politique,

· la fonction de moniteur et de révélation du contexte organisationnel qui est fondée par l'approche cognitive.

Revenant à la démarche de conception d'un modèle spécifique et adapté à l'accréditation des districts de santé, nous nous sommes inspirés d'un modèle de référence existant dans le secteur de la santé qui est celui servant à l'accréditation des hôpitaux. La question qui nous est revenue au commencement était de savoir dans quelle mesure ce modèle était il pertinent pour l'accréditation des districts de santé. Après une exploitation des théories sur le concept et le modèle, nous avons abouti à la conclusion et proposition suivante pour l'étude à savoir que le modèle était pertinent mais moyennant une adaptation.

aux acteurs au sein des districts de santé. Ensuite, le travail a pris en compte le contexte et l'environnement des districts de santé.

Sachant que les composants d'un modèle d'accréditation comprend toujours des critères, des normes, des supports de travail, des procédures de travail et des procédures d'exploitation (Matthews, 2000 ; ANAES, 2004 ), notre travail d'adaptation a porté sur ces différents aspects.

D'un côté, la conception des composants du modèle (critères, normes, supports de travail, procédures de travail et procédures d'exploitation, etc.) s'est faite en nous basant sur l'activité et l'organisation du modèle du district de santé dans le contexte ivoirien. De l'autre, avons nous avons considéré d'une part trois catégories de critères en fonction de l'activité du district (ressources, paquet minimum d'activités et résultat ou indicateurs) et d'autre part trois catégories de critères selon l'échelon ou l'organisation du district de santé (établissements sanitaires de premier contact ou ESPC, les hôpitaux et l'équipe cadre de district ou ECD). Pour la prise en considération du processus et des acteurs, nous avons non seulement associé les acteurs à toutes les étapes possibles de la conception en laboratoire mais nous avons aussi organisé un test dans les districts ainsi qu'un séminaire de validation.

Pour la prise en considération du contexte et de l'environnement, nous avons intégré les éléments sur les réformes en cours au sein du système de santé, notamment la mise en oeuvre du PMA, de la décentralisation administrative et sanitaire en cours et la situation de crise sociopolitique que connaît le pays.

Cette démarche nous a permis de construire des critères, des supports, des procédures utiles, consensuels et en adéquation avec terrain.

Une telle démarche qui est somme toute méthodique, compréhensive, inclusive, participative et se plaçant dans une perspective constructiviste et interactionniste garantit à ce modèle la pertinence et le caractère adapté qui est recherché.

Elle devrait également lui assurer une validité interne, car même adapté au contexte ivoirien, ce modèle n'en demeure pas moins un modèle générique qui se réfère à une référence connue d'accréditation (celle des établissements hospitaliers) avec laquelle il partage les mêmes caractéristiques (composants : critères et normes ou référentiels, de procédures de mise en application et d'exploitation et des supports de travail et démarche : auto évaluation, évaluation externe, qualification ) (Matthews, 2000 ; ANAES, 2004).

Elle devrait par ailleurs lui assurer une validité externe, car bien que n'ayant pas encore été appliqué à d'autres contextes et que ses composants (critères, supports, procédures de travail et d'exploitation, etc.) présentent quelques spécificités propres au contexte ivoirien, sa conception s'est basée sur le modèle de district de santé qui est un modèle universel et appliqué presque partout aujourd'hui dans les pays en développement ; il va sans dire que moyennant un petit ajustement, il devrait être possible de l'appliquer dans des contextes où le district de santé est en vigueur.

En ce concerne la fiabilité, il va falloir se donner du recul pour l'observer sur plusieurs applications et dans des contextes divers pour en attester, quoique l'on sait déjà que dans le cadre de la conception en cours, les deux tests réalisés, même à petite échelle dont l'une à l'étape empirique (2000) et l'autre à l'étape de valorisation scientifique (2006), nous augurent une fiabilité du modèle.

De sa conception initiale à sa finalisation, le modèle a subi plusieurs niveaux d'ajustements (cf annexe n° 3). Ils se sont principalement opérés suite aux tests, le séminaire de validation et lors de la mise à jour indispensable au commencement de cette étude. Ces ajustements ont donné lieu à des corrections et adaptations portant sur tous les composants du modèle (critères et indicateurs, normes, coefficients de pondération, les formulaires, les instructions, les procédures, etc.). Et malgré ces ajustements, on relève que les petites difficultés observées lors du dernier test ne sont pas intrinsèquement liés au concept du modèle ni à sa démarche. Ce sont plutôt des difficultés d'appropriation par les acteurs et qui sont principalement dues,

pour les critères et indicateurs, à des formulations de compréhension difficilement accessible aux acteurs chargés de l'appliquer. Dans certains cas, le plan de recueil des données spécifiquement conçu pour les aider n'a pas suffi à résoudre le problème. Ce fut par exemple le cas pour les critères relatifs à la vaccination antitétanique chez les primigestes, à la réalisation des ressources propres budgétisées et à la chirurgie d'urgence à l'hôpital pour lesquels la plupart des acteurs se sont trompés. Dans ces cas, parfois une simple explication a suffi pour rectifier le tir mais d'autres fois une reformulation plus accessible du critère a été nécessaire. Ces genres de difficultés ont amené les experts à recommander la rédaction d'instructions spécifiques pour la recueil des données (annexes n° 7a, 7b, 7c) en sus du plan de recueil déjà existant. Dans d'autres cas, les difficultés sont venues des changements intervenus dans le système de santé. Par exemple au moment du test, nous avons tenu compte d'un changement intervenu dans le traitement du paludisme simple et qui l'institutionnalisation de l'amodiaquine en lieu et place de la chloroquine en raison de la résistance. Le problème c'est que ce changement de politique ne s'était pas encore traduit sur le terrain, de sorte que le médicament disponible sur le terrain pour le traitement du paludisme simple était encore la chloroquine. Les acteurs ont eu des difficultés à renseigner cette information. Nous avons été amenés à rétablir l'ancien critère (nombre de jours de rupture de chloroquine) afin de l'harmoniser à la réalité du terrain et éviter par cette correction de pénaliser le district pour son résultat concernant ce critère d'évaluation. Par exemple encore, les acteurs ne comprenaient pas que l'indicateur de présence de « chirurgie d'urgence à l'hôpital » soit le taux de césarienne, et qui plus est, a pour dénominateur les naissances vivantes. Là encore, il a fallu leur expliquer en quoi cette activité (les césariennes) était un bon proxy ou un bon traceur de la présence l'offre du service de chirurgie d'urgence.

D'autres fois, il a été nécessaire d'ajouter des nouveaux à la liste des critères pour tenir compte d'éléments nouveaux intervenus dans le contexte. C'est le cas de tous les critères qui se rapportent aux protocoles de soins que soit à l'ESPC ou à l'hôpital. Ces critères ont pu être intégrés que lorsque l'élaboration des outils conceptuels de mise en oeuvre ont été achevés. C'est par exemple le cas du critère « protocoles de soins IST et paludisme » qui a été pris en compte lors du séminaire de consensus.

Pour d'autres composants du modèle comme les valeurs des normes, les valeurs des coefficients de pondération et certains aspects des procédures de travail, les ajustements ont eu principalement lieu lors du séminaire de validation. Ces corrections ont été possibles grâce au niveau d'expertise des participants qui était, du reste, suffisamment élevée et très variée pour les permettre. Alors que lors des tests où l'on avait affaire à des agents d'exécution dont le niveau d'expertise ne permettait pas de se prononcer sur ces composants. Si nous prenons l'exemple des critères sur les ressources financières, l'expertise des participants du niveau central, en particulier des spécialistes financiers qui connaissent bien les rouages de l'administration et les procédures de gestion des finances publiques, a été déterminante. Elle a permis l'ajustement des normes des critères du volet gestion financière dont la plupart était initialement fixée à 100%. Ces experts ont argumenté que la complexité des décaissements rend impossible une réalisation de 100%, d'où ils ont proposé de réviser ces normes à 80% voire à 75%.

Certains coefficients de pondération ont été ajustés. Par exemple, les coefficients de pondération des critères se rapportant aux protocoles de soins et a l'activité scientifique a l'hôpital ont été révisés a la baisse. Ils sont respectivement passés de 6 a 4 pour les protocoles de soins et de 4 a 2 pour l'activité scientifique a l'hôpital. Les experts ont justifié leurs propositions de correction par le fait que l'introduction de ces activités a l'hôpital est récente, au point que ne pas leur d'accorder un recul pour une bonne intégration pénaliserait les résultats des districts sanitaires. Pour eux, il était nécessaire de relativiser le poids qu'on attribue a ces critères en réduisant leurs coefficients de pondération respectifs.

Au commencement de cette étude dont l'ambition est la valorisation scientifique de l'accréditation des districts de santé, des ajustements notables des différents composants du modèle ont été également réalisés. Par exemple la décentralisation administrative et sanitaire actuellement en phase d'accélération dans le pays et qui ne figurait pas dans les précédents, a été prise en compte comme activité traceuse. De nouveaux critères ont été formulés par rapport a cette prise en compte. C'est le cas de tous les critères qui dont la formulation comprend la mention « collectivités territoriales ou CT >> tels que les critères E5 (ESPC), H9 (Hôpital), D31 et D33 (ECD).

Au niveau des hôpitaux, un critère formulé « projet d'établissement >> (H 28) a été ajouté au titre de l'activité traceuse « planification a l'hôpital >> pour pouvoir prendre en compte la dimension de gestion prospective et a long terme des hôpitaux. La raison est que cet outil va être maintenant promu dans le cadre du paquet d'activités des hôpitaux parce que l'élaboration des directives de mise en oeuvre de cette activité vient d'être achevée.

Toujours dans cette étape de l'étude, certains coefficients de pondération ont été révisés soit a la baisse soit a la hausse en fonction de l'importance relative qui est accordée aux critères auxquels ces coefficients sont affectés. Par exemple, pour la supervision (D13), le plan d'action annuel (PAA : D9) et la recherche (RO/RA : D29), les coefficients de pondération sont respectivement passés de 4 a 6, 2 a 4 et de 1 a 3 et pour le suivi (D11 et D12) des deux plans (PDS et PAA ou D9), le coefficient est passé de 2 a 3 parce que l'importance de ces activités a été reconsidérée.

II. Le test du modèle dans les districts de santé

L'objectif était de vérifier si le modèle d'accréditation conçu était en adéquation et applicable sur le terrain et si dans une certaine mesure son application rencontrait l'adhésion des acteurs du terrain.

Le modèle a été délibérément testé dans plusieurs situations possibles qui représentent le reflet global des différentes situations qu'on peut rencontrer dans le pays (cf. tableau n° 6 et annexe n° 11). Malgré cela, aucun problème particulier n'a été relevé relativement aux différentes situations lors de l'application. Et même par rapport a un terrain comme celui du district de Boundiali qui est touché par la crise, l'application a été possible. Par ailleurs, on note que toutes les procédures ont être déroulées du début a la fin. Ces observations suggèrent dans une certaine mesure que le modèle est pertinent et consistant.

Par rapport aux résultats de la mise en oeuvre qui s'est soldée par la qualification des districts ayant servi de terrain de test, il est difficile de tirer des conclusions indiscutables. Car pour certains districts, notamment Abidjan nord, Abidjan sud 3 et Bassam, la synthèse et la qualification ont été faites sans les résultats de quelques ESPC dont les résultats n'ont pas pu être collectés a temps. Notons quand même que dans le processus d'accréditation, les

procédures prévoient de prendre en compte la totalité des établissements sanitaires (ESPC et hôpitaux) du district. Pour Abidjan nord et sud 3 en particulier la participation des ESPC a été faible soit respectivement 30% et 46%. Pour Bassam, la participation était de 90%.

Cette observation n'entache en rien la consistance du modèle car l'objectif principal du test n'était la qualification en elle même. Il s'agissait d'apprécier l'applicabilité ou l'opérationnalité d'un modèle à partir des critères, des supports et des procédures qui le composent. Vu donc sous ce rapport, les résultats finaux des districts importent peu.

Que nous suggèrent néanmoins ces résultats ? On constate que pour avoir une chance d'être opérationnel ou performant, il ne faut pas être trop pénalisé pour les critères de O1 à O6 qui sont essentiellement des critères de ressources du district. D'autre part, la taille du district dont sa population (O1), sa superficie et le nombre d'établissements (O6), en particulier les ESPC, sont le reflet semble beaucoup influencer le niveau de qualification des districts. Si nous prenons l'exemple des districts d'Agnibilékro et de Bassam qui sont respectivement qualifiés << district performant >> et << district opérationnel >>, les bons résultats au niveau de ces critères ont fait la différence. A ces deux critères, on peut aussi associer le critère O4 se rapportant au << nombre complet de personnel >> du district. Les quatre autres districts qui ont été qualifiés << district non opérationnel >> ont été principalement pénalisés à cause des mauvais résultats acquis pour ces trois critères (O1, O4 et O6). Ce constat corrobore les thèses de certains auteurs qui stipulent que la taille et l'insuffisance des ressources influencent négativement la performance des districts de santé (Wilkin & al. 2003, Shaikh & Rabbani 2004, Omoleke 2005). D'autre part on constate que, l'appui d'un projet de coopération semble être important la réalisation de bons scores d'exécution du PMA atteignant le seuil de performance (O8, O9, O10). Cela semble être le cas pour le district d'Agnibilékro qui a réalisé des scores de performance pour O8, O9 et O10 (Tableau n° 7) et même pour le district d'Abengourou déclaré << non opérationnel >> mais qui a un score de performance de O8. Ces deux districts continuent de bénéficier de l'appui du << Projet santé ivoiro belge >> qui ne s'est pas retiré malgré la crise sociopolitique.

III. La méthodologie suivie

La principale vocation assignée au modèle d'accréditation des districts de santé que nous avons conçu, c'est d'en faire une instrumentation de gestion en vue d'un changement favorable de la performance et le développement des districts de santé. Nous nous sommes inscrits au commencement de la conception du modèle dans une perspective de changement. Cette perspective qui se conçoit à travers une démarche constructiviste et interactionniste nous amené à adopter une approche de conception qui a tenu compte de toutes variables susceptibles d'interagir pour donner un produit de conception pertinent et applicable dans le au moment de la mise en oeuvre. C'est dans cet esprit que se situe l'implication des acteurs du district, des acteurs des autres niveaux du système de santé et bien d'autres acteurs comme les autorités des collectivités locales et les populations représentées par les membres des comités de gestion (COGES). C'est encore dans cet esprit que les éléments d'environnement et du contexte notamment les réformes en cours et la situation de crise ont été pris en compte. C'est enfin dans le même esprit que les tests dans les districts et le séminaire de validation ont été initiés. D'après Matthews, la conception des modèles d'accréditation suit à quelques nuances près la même démarche (Matthews, 2003). Il s'agit pour les organismes commis pour la conception d'un cadre d'accréditation de s'appuyer généralement sur des experts mais avec une forte implication des acteurs. Il s'agit par ailleurs pour ces organismes de partir d'une base. Et pour lui généralement la plupart des organismes prennent pour base les critères de la JCAHO (Matthews, 2003). Son observation conforte la démarche que nous avons suivie.

Grâce à cette démarche qui est utilisée en recherche sur les systèmes de santé, nous avons pu étayer notre hypothèse. Laquelle énonçait qu'il était possible de construire modèle d'accréditation pertinent et adapté aux district de santé en nous basant sur le modèle d'accréditation des établissements hospitaliers. Les méthodes et techniques de type essentiellement qualitatif utilisées pour approcher notre sujet dans le cadre de cette étude donnent à penser que au premier degré que l'approche est anecdotique. Mais à une analyse au deuxième degré, on constate que cette approche est rationnelle et s'inscrit dans une démarche scientifique non « conventionnelle » (Van Balen, 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000) mais rigoureuse. Il s'agit d'une approche de recherche en système de santé qui a aussi des règles et sa dynamique propre (Van Balen, 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000).

Dans cette étude nous avons adopté une démarche d'évaluation scientifique ou d'évaluation réaliste s'inscrivant dans une perspective constructiviste et interactionniste.

La base théorique de cette démarche dans le domaine de la santé, telle que décrite par Nitayarumphong et Mercenier (1992) est fondée sur le concept de «théorie basée sur l'évaluation». Laquelle théorie est par ailleurs décrite comme une théorie de changement d'après Connell et al. (1995) et Fulbright-Anderson et al.(1996) cités par Judge K et Bauld L (Judge K et Bauld L, 2001). Les développements et l'évolution de cette théorie, à laquelle plusieurs auteurs ont contribué depuis les années 1980 dont Wholey (cité par Judge K et Bauld L, 2001), ont abouti à la « théorie de changement par l'évaluation» qui a été élaborée grâce au travail déterminant du Aspen Institute aux USA dans les années 1997. Cette théorie vise à promouvoir des changements positifs dans le domaine communautaire (Judge K et Bauld L, 2001). Cette base théorique de l'étude, orientée sur la recherche de changements positifs (modèle pertinent d'accréditation des districts puis amélioration de la performance) qui est l'objectif du travail, déforce le caractère anecdotique qu'on pourrait coller à cette étude et ses conclusions. Elle renforce plutôt l'idée que celles ci (étude et ses conclusions) sont consistantes.

Une telle démarche qui est somme toute rationnelle et méthodique, compréhensive, inclusive, participative et se plaçant dans une perspective constructiviste et interactionniste garantit au modèle construit sa pertinence et le caractère adapté qui est recherché.

Elle devrait également lui assurer une validité interne, car même adapté au contexte ivoirien, ce modèle n'en demeure pas moins un modèle générique qui se réfère à une référence connue d'accréditation (celle des établissements hospitaliers) avec laquelle il partage les mêmes caractéristiques (composants : critères et normes ou référentiels, de procédures de mise en application et d'exploitation et des supports de travail et démarche : auto évaluation, évaluation externe, qualification ) (Matthews, 2000 ; ANAES, 2004).

Elle devrait par ailleurs lui assurer une validité externe, car bien que n'ayant pas encore été appliqué à d'autres contextes et que ses composants (critères, supports, procédures de travail et d'exploitation, etc.) présentent quelques spécificités propres au contexte ivoirien, sa conception s'est basée sur le modèle de district de santé qui est un modèle universel et appliqué presque partout aujourd'hui dans les pays en développement ; il va sans dire que moyennant un petit ajustement, il devrait être possible de l'appliquer dans des contextes où le district de santé est en vigueur.

En ce concerne la fiabilité, il va falloir se donner du recul pour l'observer sur plusieurs
applications et dans des contextes divers pour en attester, quoique l'on sait déjà que dans le
cadre de la conception en cours, les deux tests réalisés, même à petite échelle dont l'une à

l'étape empirique (2000) et l'autre à l'étape de valorisation scientifique (2006), nous augurent une bonne fiabilité du modèle.

IV. Limites de l'étude

Cette étude présente cependant des limites. L'une d'elle serait la faible participation des ESPC au test dans certains districts comme Abidjan nord (30%) et Abidjan sud 3 (46%). Le problème que pose cet état de fait, c'est que les procédures ne que prévoient de travailler avec l'exhaustivité des établissements des districts. Dans le cadre de ce travail qui est une recherche, on aurait pu envisager de travailler sur un échantillon d'ESPC ; ce qui suppose de prendre auparavant soins de déterminer un plan d'échantillonnage qui permettrait de sélectionner un échantillon représentatif. Ce ne fut pas le cas pour ces districts. Cette limite n'empêche pas néanmoins de juger de l'applicabilité du modèle. Tout au plus, cette limite influence le niveau de qualification des districts concernés.

L'autre limite, c'est qu'il faut déplorer qu'un deuxième séminaire de validation et de consensus n'ait pas pu se réaliser à cette étape essentielle de la mise au point du modèle. Cette limite ne remet pas en cause la démarche participative de conception qui la force du modèle mais si ce séminaire, qui n'a pas eu lieu faute de ressources, avait été réalisé, il aurait sans doute davantage contribué à renforcer sa pertinence, sa consistance et sa validité.

V. Conclusion et recommandations

L'idée d'une accréditation des districts de santé n'était pas à priori d'autant plus donnée qu'il n'existait de modèle spécifique éprouvé et scientifiquement valide pour ce travail. La conception de ce modèle a été possible en prenant pour référence le modèle d'accréditation des hôpitaux.

L'apport d'experts, d'acteurs des districts et des autres niveaux du système de santé est à cet égard déterminant.

Un voire des tests et séminaires sont importants pour la configuration d'un tel modèle.

Le travail a cependant eu des limites essentiellement liées à des contraintes de temps et l'insuffisance des ressources. On note que tous les établissements sanitaires de premier contact des districts sanitaires où les tests de terrain se déroulés n'ont pu participer, de sorte que leurs résultats n'ont pu en conséquent être comptabilisés dans les résultats finaux des districts. Par ailleurs, on note aussi qu'un séminaire de consensus et validation n'a pas pu se tenir en cette étape de valorisation scientifique.

Ces limites n'entachent en rien pas la pertinence du modèle. Il reste néanmoins à étudier sa faisabilité, ses conditions de succès, son acceptabilité à grande échelle. Il reste enfin à étudier son effectivité par rapport à l'amélioration de la performance et du développement des districts de santé.

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ANNEXES

Annexe n° 1 : Principaux indicateurs de santé (source RASS, 1997)

Ressources en Personnel

- personnels médicaux : 1590

- personnels de soins : 7500

- personnels administratifs : 2300

- personnels techniques : 600

- travailleurs occasionnels : 3 600

- travailleurs sociaux : 45

Ratios de couverture en infrastructures/habitants

- Ratio population / établissement sanitaire premier contact : 1 ESP p. 13 804 hbts

- Ratio population / hôpital : 1 hôpital p. 230818

- Ratio population / lits d'hôpital : 1 lit p. 2700

- Ratio population / bloc chirurgical : 1 bloc op. p. 448500

- Ratio population / laboratoire hospitalier : 1 laboratoire p. 338000

- Ratio population / appareil de radiologie : 1 appareil P. 448 400

Ratios de couverture en ressources humaines /habitants

- Ratio population / médecin : 1 médecin pour 12 486

- Ratio population / infirmiers : 1 infirmier pour 3885

- Ratio femmes en âge de procréer / sage-femme : 1 sage-femme pour 1913

Ressources financières

- Montant total du budget de l'état alloué à la santé : 110.000.000.000 F. CFA

- Budget de la santé par habitant : 5372 F. CFA

- Montant total du recouvrement des coûts : 13.234.597.256 F. CFA

- Recouvrement des coûts par habitant : 857 F. CFA

- Dépenses de santé par habitant : 6229 F. CFA (soit 9 $)

- Poids du recouvrement des coûts dans les dépenses santé : 13,8%

- Poids des dépenses de santé dans le budget de l'état : 8,7%

- Poids du budget de la santé dans le PIB : 1,3 %

Médicaments

- Chiffre d'affaires de la PSP : 10.825.047.095 F.CFA

- Ratio offre / demande pour les médicaments : 93,7%

- Ratio offre / demande pour les matériels et consommables : 96,7%

- Vente des produits PSP / habitants : 690 F. CFA

Mortalité

- Taux brut de mortalité : : 12 p.1000

- Mortalité maternelle : : 597 p. 100.000

- Mortalité infantile : : 89 p.1000

- Mortalité infanto juvénile : : 150 p. 1000

Morbidité Infanto juvénile

- Incidence des maladies diarrhéiques : 47,4°/00

- Incidence des Infections Respiratoires Aiguës : 99,4°/00

- Incidence de la Rougeole : 2,4°/00

- Incidence de la Coqueluche : 0,39°/00

- Nombre de cas de tétanos néonatal : 324

- Nombre des cas de poliomyélite : 3

Maladies Endémiques

- Incidence du Paludisme	:	84,0°/00
- Incidence des MST	:	13,8°/00
- Incidence de la Tuberculose	:	0,90°/00
- Prévalence de la Bilharziose urinaire	:	0,69°/00
- Prévalence de l'Ulcère de Buruli	:	0,10°/00
- Prévalence du Pian	:	1,47°/00
- Prévalence de la Dracunculose	:	0,08°/00
- Prévalence de la Lèpre	:	0,11°/00
- Prévalence de l'Onchocercose	:	0,08°/00
- Prévalence de la Trypanosomiase humaine Africaine	:	0,02°/00
Etat nutritionnel
- Hypotrophie néonatal	:	12,9%
- Prévalence de la malnutrition infantile juvénile	:	8,1°/00
- Dépistage de la malnutrition (consultations préventives)	:	4,5%
- Prévalence de l'anémie infanto juvénile	:	13,0%
Soins préventifs
- Proportion d'accouchements assistés	:	37,3%
- Couverture en CPN3 :	:	43,9%
- Couverture par le VAT chez les femmes enceintes	:	67,3%
- Couverture par le BCG chez les enfants de moins de 1 an	:	63,4%
- Couverture par le DTC3 chez les enfants de moins de 1 an	:	57,0%
- Couverture par le VAR chez les enfants de moins de 1 an	:	57,8%
- Couverture par le VAM chez les enfants de moins de 1 an	:	49,1%
Soins curatifs
- Taux d'utilisation des services sanitaires	:	26,3%
- Taux d'occupation des lits dans les HG	:	36,8%
- Durée moyenne de séjour dans les HG	:	3,2 jours
- Taux d'occupation des lits dans les CHR	:	50,6%
- Durée moyenne de séjour dans les CHR	:	4,3 jours
- Taux d'occupation des lits dans les CHU	:	60,5%
- Durée moyenne de séjour dans les CHU	:	6,4 jours
- Taux d'utilisation des Blocs opératoires	:	0,67%
- Taux d'utilisation des Laboratoires hospitaliers	:	3,33%
- Taux d'utilisation des services de Radiologie	:	0,67%

Annexe n° 2 : Tableau récapitulant les changements potentiels induits par l'accréditation des districts de santé

Concept	Objets	Sous concepts
Accréditation	· Changement dans l'organisation du district	Développement d'attitude à la transparence & à rendre compte dans la gestion
		Développement d'un système suivi/évaluation de la réforme par les autorités
		Développement d'un système de suivi & contrôle des performances/ qualité/sécurité gestionnaires
des districts
		Développement d'un mécanisme de comparaison des résultats et de référence/comparaison à l'autre (benchmarking)
de santé
		Développement d'une bourse de bonnes pratiques pour les acteurs
		Développement d'un esprit & dynamique d'équipe pour le travail
		Développement d'un système de coordination entre les échelons/niveaux
		Développement d'un système de communication entre acteurs
		Développement d'un système d'émulation saine/ incitation entre les acteurs
		Développement d'un leadership chez les gestionnaires
		Développement d'un système d'appui et coaching des acteurs par les évaluateurs
		Développement de la standardisation/harmonisation des procédures de travail
		Développement de la standardisation des résultats
		Développement d'un système de labélisation/ classification
		Instauration d'un système de transparence
		Développement une image positive de l'organisation et donne les moyens pour le marketing/plaidoyer
		Offre des opportunités de développement de projets d'amélioration de la qualité
		Stimulation des efforts d'amélioration
		Encourage l'amélioration des performances
		Instauration d'un système de reconnaissance de la capacité de l'organisation
		Instauration d'un système de reconnaissance par des pairs du mérite des opérateurs
		Fournie la preuve de la qualité des services et des soins
		Fournie la preuve de la capacité de l'organisation à réaliser ses objectifs/résultats/ avec les ressources adéquates (efficience)
		Instauration d'une système de motivation des acteurs internes
		Meilleure connaissance/ identification des problèmes du développement du district par les acteurs
		Développement d'attitude & capacité à une meilleure planification/ programmation/budgétisation des activités de développement du district par les acteurs
		Développement d'attitude & capacité à une meilleure coordination entre les échelons & les niveaux du système de santé
		Développement d'un système de communication au sein de l'organisation
		Meilleure communication entre acteurs
		Meilleure communication entre les différents niveaux
		Réduction de l'asymétrie d'information de la population
		Meilleure connaissance des procédures de travail dans le district
		Meilleure appropriation des procédures de travail dans le district
		Acteurs plus motivés/engagés pour le travail
		Participation plus importante des acteurs

Annexe n° 2 (suite)

Concept	Objets	Sous concepts
Accréditation	· Changement chez les opérateurs et gestionnaires (acteurs internes)	Adhésion à une culture, des valeurs, une vision communes/ partagées par les acteurs		des districts
		de santé
	Conscientisation des autorités pour un engagement fort en faveur de la santé
	Participation aux activités du district
	Ressources adéquates ou plus importantes pour le district

Annexe 3 : Modélisation du processus de conception du modèle d'accréditation des districts de santé



- Prise en compte du modèle de référence d'accréditation

- Implication des acteurs

- Prise en compte des réformes et diverses actions en cours (décentralisation)

- Prise en compte des situations nouvelles (p. e.: crise sociopolitique) - prise en compte des outils existants

Test du
modèle

Conception

du modèle
d'accréditation
des districts

Adaptation
du modèle de
référence

Critères, indicateurs,
normes et cotes de
pondération
des critères

Mode d'exploitation
(collecte, compilation)

et instructions pour
la collecte, compilation
et synthèse des données

Test des
composants
du modèle
ajusté dans les
districts

Modèle
ajusté 1

Formulaires
de collecte, compilation,
synthèse des données
et de qualification,
accréditation des districts

Mode de qualification
et d'accréditation des
districts de santé et
instructions pour la
qualification
et l'accréditation

Ajustement des
composants du
modèle en
fonction du test

Modèle
ajusté 2

Validation ou consensus

Séminaire national de
consensus ou de
validation du modèle
ajusté

Modèle
ajusté 3 ou
finalisé

Finalisation

Ajustement du
modèle en fonction
du séminaire national

Elaboration du
guide national

Mémoire pour l'obtention du DEA en Santé Publique: Conception d'un modèle d'accréditation des districts de santé Soutenu par BASSALIA Diawara le 23 juin 2006 à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Liège, Belgique

Annexe 4a : Tableau présentant le formulaire de recueil et de compilation des données d'accréditation au niveau des ESPC

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE (INDICATEURS)	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OPE.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	RESSOURCES
Matérielles
- Moto(s) fonctionnelle(s) - Réfrigérateur(s)	Oui Oui			X 5 X 5			Humaines
- Nbre d'IDE - Nbre de SF	= 1 = 1			X 6 X 6			Financières
- Subvention reçue par l'ESPC de la CT ou du DS/ Subvention spécifique reçue par la CT ou le DS pour l'ESPC - Ressources propres réalisées/ ressources propres budgétisées	100% 75%			X 3 X 4			PMA
Soins préventifs · CPN · Vaccination · Surveillance de la croissance de l'enfant · Planning familial
- Nbre de mois avec au moins 4 séances de CPN - Nbre de primigestes ayant reçu le VAT1 / Nbre total de primigestes vues - Nbre de GAR dépistées en CPN1 / Nbre total de grossesses vues en CPN1 - Nbre de mois avec au moins 4 séances de vaccination - Nbre de mois avec au moins 2 séances de pesée - Nbre de mois avec au moins 4 séances de PF proposant au moins 3 méthodes modernes	=11 mois 90% 5 % =11 mois =11 mois =11 mois			X 5 X 4 X 5 X 5 X 3 X 5

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Mémoire pour l'obtention du DEA en Santé Publique: Conception d'un modèle d'accréditation des districts de santé Soutenu par BASSALIA Diawara le 23 juin 2006 à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Liège, Belgique

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OP.	COEFFICIENT S		RESULTATS	Soins curatifs · Référence · Algorithmes
- Proportion de patients référés parmi les consultants - Proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes	=2% = 50%			X 4 X 4			Maternité · Evacuation · Utilisation du partogramme
- Proportion des parturientes évacuées parmi les accouchements effectués à l'ESPC - Proportion d'accouchements avec partogramme rempli	2% 70%			X 5 X 4			Gestion · Monitorage · SIG · Médicaments
- Nbre de sessions annuelle de micro planification intégrée Proportion de rapports mensuels SIG envoyés et reçus à la DD dans les délais - Nbre de jours de rupture : - Amodiaquine+Artémisinine - Fer + Folate - Amoxicilline - Vit A - Kit accouchement - SRO - DTC - Polio	2 sessions/an 80% < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an < 10 jours/an			X 3 X 5 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1

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Mémoire pour l'obtention du DEA en Santé Publique: Conception d'un modèle d'accréditation des districts de santé Soutenu par BASSALIA Diawara le 23 juin 2006 à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Liège, Belgique

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OP.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	Décentralisation
							· Participation communnautaire
- Nbre de réunions de COGES tenues avec PV ou CR / Nbre de réunions prévues	50%			X 3			(COGES)
- Nbre de réunions bilan avec PV ou CR tenues avec la communauté / Nbre prévu	50%			X 2
- Nbre de réunions pour la promotion de la santé avec PV ou CR, tenues avec la communauté / Nbre attendu	50%			X 2			· Gestion financière
- Taux d'utilisation de la subvention spécifique reçue par le COGES pour la gestion de l'ESPC	100%			X 4			INDICATEURS SANITAIRES
Soins curatifs
- Taux d'utilisation des soins curatifs dans les ESPC	30%			Performant			Vaccinations
Couverture vaccinale enfts de moins de 1an :				Performant
- BCG	70%			Performant
- DTCP Hep3	50%			Performant
- VAR	50%			Performant
- VAR/DTCP Hep1	75%						Accouchements
- Proportion de «accouchements propres»	50%			Performant			Planning Familial
- Prévalence contraceptive moderne	10%			Performant			SCORE
					/100

* 0 = non satisfaisant 1 = satisfaisant

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Mémoire pour l'obtention du DEA en Santé Publique: Conception d'un modèle d'accréditation des districts de santé Soutenu par BASSALIA Diawara le 23 juin 2006 à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Liège, Belgique

Annexe 4b : Tableau présentant le formulaire de recueil et de compilation des données d'accréditation au niveau des hôpitaux

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'HOPITAL	*VAL. OP.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	RESSOURCES
Humaines Matérielles Financières
- Nbre de chirurgiens / obstétriciens - Nbre de médecins - Nbre d'IDE - Nbre de Sages-femmes - Nbre de chirurgiens dentistes - Existence d'un bloc opératoire équipé - Existence d'une stérilisation fonctionnelle - Existence d'un cabinet dentaire fonctionnel - Subvention de l'Etat reçue de la CT/Subvention de l'Etat prévue - Taux d'utilisation de la subvention de l'Etat reçue - Ressources propres réalisées/ressources propres budgétisées	2 4 12 4 1 oui oui oui = 75% 100% > 80%			X 5 X 6 X 5 X 5 X 3 X 6 X 5 X 3 X 5 X 5 X 4			PMA
Soins Curatifs · Permanence des urgences · Référence · Protocole de soins curatifs · Hospitalisation
- Proportion de césariennes faites la nuit (18 - 6h) - Disponibilité des supports de référence dans les dossiers des malades hospitalisés référés - Application des protocoles de soins pour le paludisme et les IST - Nbre de patients référés parmi les admissions	30% oui oui 10%			X 5 X 4 X 4 X 3

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OP.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	Soins Chirurgicaux · Fonctionnalité du bloc opératoire
- Nbre de jours de paralysie du bloc opératoire	< 7 jours			X 6			Soins buccodentaires · Fonctionnalité du cabinet dentaire
- Nbre de jours de paralysie du cabinet dentaire	< 7 jours			X 3			Services médicotechniques · Radiologie · Laboratoire · Transfusion sanguine
- Nbre de jours de paralysie - Nbre de jours sans pouvoir réaliser NFS et dosage de Hb - Nbre de jours sans pouvoir faire le test VIH - Nbre de jours de rupture de stock de sang 0+	= 10 jours/an = 10 jours/an = 10 jours =10 jours/an			X 4 X 4 X 4 X 5

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OP.	COEFFICIENT S		RESULTATS	Gestion
							· Médicaments/prod
- Nbre de jours de rupture :							uits traceurs
· SGI 5%	< 10 jours/an			X 1
· Bandes plâtrées	< 10 jours/an			X 1
· KIT césarienne	< 10 jours/an			X 1
· KIT accouchement	< 10 jours/an			X 1
	< 10 jours/an			X 1
· Vit A · BCG	< 10 jours/an			X 1			· Dossier médical
- Dossier individuel d'hospitalisation complet	oui			X 3			du patient
- Archivage des dossiers fonctionnel	oui			X 3			· Information sanitaire
- % des rapports SIG envoyés et reçus dans les délais - Proportion d'audits scientifiques des cas de décès	80 %			X 3			· Activité
(survenus après 6h d'hospitalisation et dans un délai							scientifique
de 3 mois)				X 2
- Nbre de réunions de la CMC avec PV / Nbre							· Gestion collégiale
réunions CMC attendues	= 75%
- Existence d'un plan d'action annuel				X 4			· Planification
- Existence d'un projet d'établissement	oui oui			X 3
- Nbre de jours de l'année oil on a distribué un repas				X 2			· Cuisine
aux malades	200 jours			X ^2			· Service d'ambulance
- Nbre de jours de paralysie du service d'ambulance	=10 jours/an			X 1			Décentralisation
- Nbre de réunions avec PV du COGES / Nbre							· COGES
réunions du COGES attendues	= 75%			X 3

PMA ACTIVITE «TRACEUSE»	CRITERE	NORME	VALEUR DE L'ETABLIS- SEMENT	*VAL. OP.	COEFFICIEN TS		RESULTATS	INDICATEURS SANITAIRES
Hospitalisation
- Ratio admissions / population	1%			X 6			Chirurgie d'urgence
- Taux de césarienne	2%			X 6			Soins bucco- dentaires
- Taux d'utilisation du cabinet dentaire	0,2%			X 2			SCORE
					/140

* 0 = non satisfaisant 1 = satisfaisant

Annexe 4c : Tableau présentant le formulaire de recueil et de compilation des données d'accréditation au niveau des ECD

PMA Activité «traceuse»	CRITERE	NORME	VALEUR DU DISTRICT SANITAIRE	*VAL. OP.	COEFFICIENTS		RESULTATS	RESSOURCES DU DS
Couverture
	100 000 à
- Population du district	300 000 hab			X 5
- Ratio lits/population	1/3000			X 5
- Ratio ESPC/population a. < 20 hab/km^2	1/10000 hab
b. 20 et 50 hab/km^2 c. >50 hab/km^2	1/5000 hab 1/30000 hab			X 6			Humaines
- % personnel complet du DS selon les normes	100%			X 5			Financières
- Réalisation budgétaire (Subvention du DS reçu/Subvention notifiée)	50%			X 4			Matérielles
- Existence :
d. d'un bureau effectif du DS (lieu, type, état)	oui			X 6
e. d'au moins 2 ordinateurs de bureau fonctionnels	2			X 4
f. d'un véhicule propre de supervision fonctionnel (type, état )	oui			X 5

PMA Activité «traceuse»	CRITERE	NORME	VALEUR DU DISTRICT SANITAIRE	*VAL. OP.	COEFFICIENTS		RESULTATS	PMA
Planification Suiviévaluation Supervision SIG
- Existence d'un Plan de développement sanitaire (PDS) - Existence d'un Plan d'action annuel (PAA) du DS - Prise en compte des pathologies les plus fréquentes dans le PAA/PDS - Existence d'un suivi trimestriel documenté du PAA - Degré d'exécution du PAA - % d'ESPC ayant reçu 4 supervisions documentées / an - Nbre de supervisions faites et documentées à l'HG/CHR/an - Proportion de rapports mensuels SIG envoyés dans les délais à la DD (CSR, CSU, HG, CHR	oui oui oui 4 / an 75% 75% 4 / an 80%			X 2 X 4 X 2 X 3 X 3 X 6 X 6 X 3			Gestion financière Gestion du personnel
- Ratio valeur des fournitures reçues par les ESPC/ Subvention effectivement reçue par le DS ou la CT pour le compte de l'ESPC - Existence des relevés des redevances perçues et utilisées par chaque ESPC - Recensement du personnel du district par catégorie pour l'année écoulée - Planification annuelle des besoins en personnel du district	100% oui oui 100%			X 3 X 3 X 3 X 2

PMA Activité «traceuse»	CRITERE	NORME	VALEUR DU DISTRICT SANITAIRE	*VAL. OP.	COEFFICIENT S		RESULTATS	PMA (SUITE)
Gestion des médicaments Gestion des infrastructure s, équipements et matériels
- Nombre de jour de rupture de stock pour : · Amoxycilline · Fer-ac folique · Amodiaquine+Artémisinine · Vit A · KIT accouchement · SRO · DTC Hep · Polio - Inventaire annuel des biens et des équipements pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR) - Planification annuelle des besoins en biens et équipements pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR) - Rapport annuel de gestion et maintenance (date, type, donateur - Copies des demandes de travaux de maintenance au CRIEM/ Services techniques - Carnet de bord et d'entretien des véhicules - Indisponibilité des véhicules de supervision	< 10 jours < 10 jours < 10 jours < 10 jours < 10 jours < 10 jours < 10 jours < 10 jours oui oui oui oui oui < 10 jours			X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 4 X 2 X 4 X 4 X 3 X 4			Formation continue du personnel Recherche opér. et action
- % d'agent ayant bénéficié d'une formation/an : · médecin · IDE · Sage-femme - Existence d'un plan de formation - Nbre de RO et de RA réalisées et documentées	75% = 2 jours/an = 2 jours/an = 2 jours/an Oui Au moins 1/an			X 4 X 4 X 4 X 4 X 3

PMA Activité «traceuse»	CRITERE	NORME	VALEUR DU DISTRICT SANITAIRE	*VAL. OP.	COEFFICIENTS		RESULTATS	PMA (SUITE)
Coordination et gestion collégiale
- Nbre de réunions de l'ECD tenues/réunions attendues - Nbre de réunions trimestrielles avec la DR ou la CT tenue/ réunions attendues	75% 75%			X 5 X 3			Action de partenariat
- Activités intersectorielles entre éducation et santé - Collaboration CT / Services Extérieurs MEMSP	50% des établ. Sec. Ayant un club santé actif > 2 rencontres d'échange			X 3 X 5			Décentralisation/ multisectorialité
- Présence du COGES lors des deux synthèses du monitorage au DS - Renforcement en personnel par la CT - Renforcement en équipement complémentaire par la CT - Nouveaux ESPC construits par la CT/besoins - Mise à niveau de l'hôpital de référence	2 fois / an 50% 50% 50% oui			X 4 X 3 X 4 X 4 X 5			SOINS CURATIFS
Soins curatifs
- Taux d'utilisation des soins curatifs	25%			Performant			CPN
- Couverture en CPN	60%			Performant			Vaccination
- Couverture vaccinale : BCG - Couverture vaccinale : DTC Hep3 - Couverture vaccinale : VAR	70% 50% 50%			Performant Performant Performant			PF
- Prévalence contraceptive moderne	10%			Performant			SCORE
					/164

* 0 = non satisfaisant 1 = satisfaisant

Annexe n° 5 : Formulaire de synthèse des données d'accréditation des districts de santé

Code	Critère	Seuil	Résultat district		Source	O1
Population du district	Entre 100.000 et 300.000 habitants		Autoéval. ECD		O2
Bureau de district	Présent et correct		Autoéval .ECD		O3
Véhicule de supervision	Présent et correct		Autoéval. ECD		O4
Personnel complet au DS	Selon les normes		Autoéval. ECD		O5
Réalisation budgétaire DS	50%		Autoéval. ECD		O6
Nombre d'ESPC en rapport avec la densité de la population du district	< 20 h / km2 : 1/10.000 habitants entre 20 et 50h / km2 :1/ 15.000 habitants > 50 h / km2 : 1/30.000 habitants		Carte sanitaire		O7
Présence de chirurgie d'urgence à l'hôpital	Césariennes/accouchements prévus = 2%		Autoéval HG		O8
ESPC : Ressources et PMA	Moyenne > 45/100, perf > 55/100		Autoéval ESPC		O9
HG : Ressources, PMA et indicateurs sanitaires.	Score > 55 /140, perf > 85/140		Autoéval HG		O10
ECD : Ressources, PMA	Score > 85/164, perf > 120/164		Autoéval. ECD		P1
Taux d'utilisation ESPC	0.25		Autoéval. ECD		P2
CPN3 / FE	0.6		Autoéval. ECD		P3
BCG / <1 an	0.7		Autoéval ECD		P4
DTCHep3 / 1 an	0.5		Autoéval ECD		P5
VAR / 1 an	0.5		Autoéval ECD		P6
Prévalence PF moderne /FAR	0.1		Autoéval ECD		P7
Admissions HR /population	0.01		Autoéval.HG		A1
Recherche opérationnelle	2 diffusées /an		Autoéval ECD		A2
Diplômés santé publique	Au moins 1 pour le district		DRH		A3
Capacités d'accueil	D'accord et capables d'organiser des stages de formation		Visite de terrain

Annexe 6a : Plan de recueil des données d'accréditation au niveau des ESPC

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			RESSOURCES
	Ressources matérielles
Moto(s) fonctionnelle(s) Réfrigérateur(s) fonctionnel(s)			CSE - DS			Année étudiée	Ressources humaines^1
Nbre d'IDE Nbre de Sages- femmes	Nbre d'IDE Nbre de Sages-femmes		CSE - DS CSE - DS	Rapport A1 ou A 2 Rapport A1 ou A 2		Année étudiée Année étudiée	Ressources financières
Subvention reçue par ESPC de la CT ou DS/ Subvention spécifique reçue par la CT ou DS pour l'ESPC	Valeur des fournitures (Subvention spécifique) réceptionnées par l'ESPC de la part de la CT ou DS	Subvention spécifique reçue par la CT ou DS pour l'ESPC	CSE - DS/CT	Support de gestion financière : reçus des fournitures signés par les ESPC ruraux		12 mois
Ressources propres réalisées/ressources propres budgétisées	Ressources propres réalisées	Ressources propres budgétisées	CSE	Support de gestion financière		12 mois

¹ Distinguer les CSR ou DR ou et les CSU, car les normes d'opérationnalité sont différentes

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			PMA
	Soins préventifs
							CPN
Permanence de la CPN (organisation de séances CPN)	Nbre de mois avec au moins 4 séances de CPN	-	CSE - DS	Rapport A1 ou A2		12 mois
	Nbre de primigestes (G1) ayant reçu le VAT1	Nbre total de primigestes (G1) vues	ESPC	Registre de CPN		1^er - 31 mars 1^er - 31 juillet 1^er - 30 octobre
	Nbre de GAR dépistées en CPN1	Nbre total de grossesses vues en CPN1	CSE - DS	Rapport A1 ou A2		12 mois	Vaccination
Permanence des services de vaccination	Nbre de mois avec au moins 4 séances de vaccination	-	CSE - DS	Rapport A1 ou 2		12 mois	Surveillance de la croissance de l'enfant
Permanence de la pesée	Nbre de mois avec au moins 2 séances de pesée	-	CSE - DS	Rapport A1 ou 2		12 mois	Planning familial (PF)
Permanence de l'offre du service de PF	Nbre de mois avec au moins 4 séances de PF proposant au moins 3 méthodes modernes	-	ESPC	Registre d'activités de PF		12 mois

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Soins curatifs
							Référence
Proportion de patients référés parmi les consultants	Nbre de patients référés	Nbre total de consultants vus	CSE - DS	Rapport A1 ou A2^2		12 mois	Algorithmes
Proportion de personnel paramédical prescripteurs formés à l'utilisation des algorithmes	Nbre de personnel paramédical prescripteurs formés	Nbre total de personnel paramédical prescripteurs de l'ESPC	DS	Rapport de formation au DS		12 mois	^Maternité
							Evacuation
Proportion des parturientes évacuées	Nbre de parturientes évacuées	Nbre total d'accouchements effectués à l'ESPC	CSE - DS	Rapport A1 ou A2		12 mois	Utilisation du partogramme
Proportion d'accouchements avec partogramme rempli	Nbre d'accouchements enregistrés avec partogramme remplis	Nbre total d'accouchements effectués à l'ESPC	ESPC	Registre d'accouchement		1^er - 31 mars 1^er - 31 juin 1^er - 31 octobre	Gestion
							Monitorage
Nbre de session annuelle de monitorage avec micro planification intégrée	Nombre de sessions annuelles	-	CSE - DS	Rapport A3		12 mois	SIG
Proportion de rapports mensuels SIG envoyés et reçus dans les délais	Nbre de rapports mensuels SIG envoyés et reçus dans les délais au DS	12	CSE - DS	Rapports A1 ou A2		12 mois	Médicaments/produits traceurs
Nbre de jours de rupture pour chaque médicament /produit traceur	Nbre de jours de rupture pour chacun des médica- ments /produits traceurs	-	CSE - DS	Rapports A1 ou A2		12 mois

² Ajouter dans le rapport SIG mensuel le nombre de patients référés, à partir du registre de consultation curative

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Décentralisation, intersectorialité et action de partenariat
							Participation communautaire (COGES)
Proportion de réunion de COGES restructurés	Nbre de réunions de COGES restructurés tenues et documentées	Nbre de réunions prévues par les COGES restructurés	CSE - DS	Rapport A3		12 mois
	Nbre de réunions bilan avec la communauté tenues et documentées	Nbre de réunions bilan avec la communauté prévues	CSE - DS	Rapport A3		12 mois
	Nbre de réunions pour la promotion de la santé tenues et documentées	Nbre de réunions pour la promotion de la santé prévues	CSE - DS	Rapport A3		12 mois	Gestion financière
Taux d'utilisation de la subvention spécifique de l'Etat	Montant total des dépenses effectuées pour la gestion de l'ESPC	Montant total de la subvention spécifique de l'Etat, reçue par le COGES	CSE - DS	Rapport A3		12 mois

Soins curatifs								Utilisation des soins curatifs
Taux d'utilisation des soins curatifs dans les ESPC (ruraux, urbains)	Nbre de consultants	Population totale desservie par l'ESPC	CSE - DS	Rapport A1 ou A2	12 mois		Soins préventifs
							Vaccination
Couverture vaccinale (enfant < 1an) : - BCG - DTCHep3 - VAR	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le BCG, DTCHep3, VAR	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois de l'ESPC	CSE - DS	Rapport A1 ou A2	12 mois
	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le VAR	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le DTCHep1	CSE - DS	Rapport A1 ou A2	12 mois		Accouchements
Proportion d'accouchements propres	Nbre d'accouchements à l'ESPC et dans les cases de santé	Nbre de naissances attendues dans l'aire de l'ESPC	CSE - DS	Rapport A1 ou A2	12 mois		Planification familiale
Prévalence contraceptive moderne	Nbre de FAP sous contraceptifs modernes	Population totale des FAP de l'aire de l'ESPC	CSE - DS	Rapport A1 ou A2	Date d'évaluation

Annexe 6b : Plan de recueil des données d'accréditation au niveau des hôpitaux

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			RESSOURCES
							Ressources humaines
Nbre de chirurgiens / obstétriciens Nbre de médecins Nbre d'IDE Nbre de Sages- femmes Nbre de chirurgiens dentistes	Nbre de chirurgiens / obstétriciens Nbre de médecins Nbre d'IDE Nbre de Sages- femmes Nbre de chirurgiens dentistes	- - - - -	CSE - DS CSE - DS CSE - DS CSE - DS CSE - DS	Rapport B2 Rapport B2 Rapport B2 Rapport B2 Rapport B2		Année étudiée Année étudiée Année étudiée Année étudiée Année étudiée	Ressources matérielles
Existence d'un bloc opératoire équipé^3	Existence d'un bloc opératoire équipé	-	HG	Rapport B2		Année étudiée
	Existence d'une stérilisation fonctionnelle	-	HG	Rapport B2		Année étudiée
	Existence d'un cabinet dentaire fonctionnel	-	HG	Rapport B2		Année étudiée

³ Bloc opératoire équipé = 1 table d'opération, 1 scialytique, 1 appareil d'anesthésie, 1 aspirateur, 1 masque de réanimation néonatale

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Ressources financières
Subvention de l'Etat reçue de la CT / Subvention de l'Etat prévue	Subvention de l'Etat reçue de la CT	Subvention de l'Etat prévue	HG ou CT	Supports gestion finances		12 mois
	Montant des dépenses engagées sur la sub- vention de l'Etat reçue	Montant total de la subvention de l'Etat reçue	HG	Supports gestion finances		12 mois
	Ressources propres réalisées	Ressources propres budgétisées	HG	Support de gestion financière		12 mois	PMA
	Soins curatifs
							Organisation des urgences (permanence)
Proportion de césariennes faites la nuit (18-6h)	Nbre de césariennes faites entre 18h et 6 h	Nbre total de césariennes faites sur 24h	HG	Registre du bloc opératoire		1^er - 31 mars 1^er - 31 juin 1^er - 31 octobre	Référence
Disponibilité des supports de référence dans les dossiers des malades hospitalisés référés	Disponibilité des supports de référence dans les dossiers des malades hospitalisés référés	-	HG	Support à mettre en évidence		Echantillon de dossiers de malades hospitalisés le jour J	Protocole de soins
Application des protocoles de soins pour le paludisme et les IST	Nbre de malades ayant été traités selon les protocoles des soins pour paludisme ou IST	Nbre total de malades traités pour paludisme ou IST	HG	Registre de consultation		12 mois	Hospitalisation
Proportion de référés	Nbre de patients référés reçus à l'hôpital	Nbre d'admissions	CSE - DS	Rapport B1		12 mois

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			PMA (SUITE)
	Soins chirurgicaux
Fonctionnalité du bloc opératoire4	Nbre de jours de paralysie du bloc opératoire		HG	Registre d'activités du bloc opératoire		12 mois	Soins bucco- dentaires
Fonctionnalité du cabinet dentaire 5	Nbre de jours de paralysie du cabinet dentaire	-	CSE - DS	Rapport B1		12 mois	Services médico- techniques
							Radiologie
Fonctionnalité de la salle de radiologie 5	Nbre de jours de paralysie de la salle de radiologie	-	HG	Registre d'activités du service		12 mois	Laboratoire
Fonctionnalité du laboratoire (NFS et Hb)	Nbre de jours sans pouvoir réaliser NFS et Hb	-	Labo HG	Registre d'activités du laboratoire		12 mois
	Nbre de jours sans pouvoir faire le test VIH	-	Labo HG	Registre d'activités du laboratoire		12 mois	Transfusion sanguine
Fonctionnalité du dépôt de sang 5	Nbre de jours de rupture de stock de sang O+	-	HG	Registre de gestion du sang		12 mois

⁴ Lorsque pour un jour , le registre ne contient pas de cas, vérifier si cela est dû à une panne du service

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			PMA (SUITE)
	Gestion
							Médicaments/produi ts traceurs
Rupture de stock des médicaments/produits traceurs	Nbre de jours de rupture de stock pour les produits traceurs cités	-	CSE - DS	Rapports B1		12 mois	Dossier médical du patient
Dossier d'hospitalisation	Existence de dossier individuel complet d'hospitalisation	-	HG	Fiche d'hospitalisation		Vérification lors du jour J
	Retrouver 3/4 des dossiers tirés au sort	-	HG	Tirage au sort de 20 dossiers à partir du registre d'hospitalisation		Tirage sur 2 périodes : 1^er - 31 janvier 1^er - 31 août	SIG
Rapports SIG envoyés et reçus au DS	Rapports SIG envoyés au DS et réçus dans les délais	12	DS	Rapports B1		12 mois	Activité scientifique
Proportion d'Audit médical des cas de décès	Nbre d'Audit (avec rapport) dans un délai de 3 mois des décès survenus au-delà de 6 h après l'admission	Nbre de décès survenus après 6 heures d'admission	HG	Rapports d'audit		Année étudiée	Gestion collégiale
Proportion de réunions de la commission médicale consultative (CMC)	Nbre de réunions documentées de la CMC	Nbre de réunions de la CMC attendues	CSE - DS ou HG	Rapport B2		12 mois	Plan d'actions annuel
Existence d'un P.A.A	Existence d'un P.A.A	-	HG	Document du plan		Pour l'année en cours	Projet d'établissement
Existence d'un projet d'établissement	Existence d'un projet d'établissement	-	HG	Document projet		Pour l'année en cours

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			PMA (SUITE)
	Gestion (Suite)
							Cuisine
Fonctionnalité de la cuisine	Nbre de jours de l'année où l'on a distribué un repas aux malades	-	HG	Registre intendance (si besoin, interrogatoire des patients hospitalisés)		12 mois	Service d'ambulance
Fonctionnalité du service d'ambulance	Nbre de jours de paralysie du service d'ambulance	-	HG	Carnet de bord de l'ambulance		12 mois	Décentralisation
							COGES
Fonctionnalité du COGES	Nbre de réunions tenues et documentées	4 réunions	HG	Rapport de réunion		12 mois	INDICATEURS SANITAIRES
Admission hospitalière
Ratio admission / population	Nbre total d'admissions	Population totale à charge^5	CSE - DS ou HG	Rapport B1		12 mois	Chirurgie d'urgence
Taux de césarienne	Nbre de césariennes	Nbre de naissances attendues dans le district	CSE - DS	Rapport B1		12 mois	Soins bucco- dentaires
Taux d'utilisation	Nbre de consultants vues au cabinet dentaire	Population totale à charge de l'HG	CSE - DS	Rapport B1		12 mois

Annexe 6c : Plan de recueil des données d'accréditation au niveau des ECD

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Couverture
							Couverture du DS
Population du DS	Population du DS		CSE - DS	SIG (INS) Statistique CT		Année étudiée	Couverture en lits hospitaliers
Ratio lits-population	Nbre de lits dressés dans tous les hôpitaux du DS	Population du DS	HG	Rapport B2		Année étudiée	Couverture en ESPC
Ratio ESPC - population	Nbre d'ESPC	Population du DS	CSE - DS	Rapport annuel du DS		Année étudiée	RESSOURCES
							Ressources humaines
% de personnel complet du DS selon les normes^6	Nombre de personnel complet du DS	Nombre de personnel du DS selon la norme	DS	Situation du personnel du DS		Année étudiée	Ressources financières
Subvention reçue /Subvention notifiée	Subvention du DS reçue	Subvention du DS attendue	DS	Supports gestion financière		Année étudiée	Ressources matérielles
Existence : - d'un bureau effectif de DS	Existence du bureau effectif (lieu, type, état)	-	DS	Bureau DS		Année étudiée
	Existence d'au moins 2 ordinateurs de bureau fonctionnels	-	DS	Bureau DS		Année étudiée

5 s'il y a deux hôpitaux dans le district : calculer le dénominateur comme suit : population du district x nombre de lit de l'hôpital / total des lits hospitaliers du district.

⁶ (1MCD, 1agent SRPF/SMI, 1agent SSP, 1CSE, 1Gestionnaire qualifié, 1 Pharmacien ou 1 Préparateur Gestionnaire en Pharmacie)

- d'un véhicule propre de supervision fonctionnel (type, état)

Existence d'un véhicule propre de supervision fonctionnel (type, état)

-

DS

-

Année en cours

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			PMA
							Planification
Existence d'un Plan de développement sanitaire (PDS)	Existence d'un PDS	-	DS	Document PDS pour l'année considérée		Année étudiée
	Existence d'un PAA	-	DS	Document PAA pour l'année considérée		Année étudiée
	Profil épidémiologique connu et pris en compte dans le PAA	-	CSE - DS	PAA		Année étudiée	Suivi-évaluation
Existence d'un suivi trimestriel documenté du PAA	Existence d'un suivi trimestriel documenté du PAA	-	DS	Rapports de suivi (trimestriel) du PAA		Année étudiée
	Nbre d'activités réalisées dans le PAA	Nbre d'activités prévues dans le PAA	DS	Rapport d'évaluation du PAA pour l'année considérée		Année étudiée	Supervision
Proportion d'ESPC ayant reçu 4 supervisions documentées / an	Nbre d'ESPC ayant reçu 4 supervisions documentées / an	Nbre total d'ESPC	DS	Rapports de supervision et rapports SIG		12 mois
	Nbre de supervisions faites et documentées à l'HG/ an	-	DS	Rapports de supervision et SIG		12 mois

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			SIG
Proportion de rapports mensuels SIG envoyés dans les délais à la DD (CSR, CSU, HG, CHR)	Nbre de rapports mensuels SIG envoyés dans les délais à la DD	Nbre de rapports attendus	DD	SIG		Année étudiée	Gestion financière
							Exécution de la subvention de l'Etat aux ESPC ruraux
Ratio valeur des fournitures reçues par les ESPC/ Subvention reçue par le DS ou la CT	Valeur des fournitures réceptionnées par les ESPC	Subvention reçue par le DS ou la CT	DS/CT	Supports de gestion financière : reçus des fournitures signés par les ESPC		12 mois	Recettes propres
Existence des relevés des redevances perçues et utilisées par chaque ESPC	Existence des relevés des redevances perçues et utilisées par chaque ESPC			Support de gestion financière		Année étudiée	Gestion du personnel
Recensement du personnel du district	Recensement du personnel du district par catégorie	-	DS/CT	Rapport d'inventaire du personnel		Année étudiée
	Planification annuelle des besoins en personnel du district	-	DS/CT	Rapport de planification par trimestre		Année étudiée

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Gestion des médicaments
Nbre de jours de rupture de stock pour chacun des médicaments ou produits traceurs de la liste	Nbre de jours de rupture de stock pour ces médicaments ou produits traceurs	-	CSE - DS	Rapport D1 (ou pharmacie du district)		12 mois	Gestion des infrastructures des équipements et du matériel
Inventaire annuel pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR)	Inventaire annuel des biens et des équipements pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR)	-	DS	Rapport d'inventaire		Année étudiée
	Etat annuel des besoins pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR)	-	DS	Document de planification		Année étudiée
	Rapport annuel de gestion et maintenance (date, type, donateur)	-	DS	Rapport annuel de gestion et de maintenance		Année étudiée
	Copies des demandes de travaux de maintenance au CRIEMM/ Services techniques		DS	Archivage au sein du DS		Mois précédent

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			Gestion des infrastructures des équipements et du matériel (suite)
Carnet de bord et d'entretien des véhicules	Carnet de bord et d'entretien des véhicules (vidange, km, visite technique)	-	DS, HG, ESPC ayant des véhicules	Carnets de bord et d'entretien des véhicules du DS		Année étudiée
	Nbre de jours d'indisponibilité des véhicules utilisés pour supervision	-	DS	Carnet de bord de chacun des véhicules de superv.		12 mois	Formation continue du personnel
- % d'agents ayant bénéficié d'1 formation d'au moins 2 j/par an : - médecin - IDE - sage-femme	Nbre total d'agents ayant bénéficié d'une formation d'au moins deux jours par an par catégorie	Total des agents par catégorie - médecin - IDE - sage-femme	CSE - DS	Situation des formations par agent et par ES et rapport de formation		Année étudiée
	Plan de formation correspondant aux besoins	-	DS	Plan de formation et état des besoins en formation		Année étudiée	Recherche opérationnelle et recherche-action
RO et de RA réalisées et documentées	Nbre de RO et RA réalisées et documentées dans le DS	-	DS	Documents et rapports de RO/RA au DS		Année étudiée	Coordination et gestion collégiale
Proportion de réunions ECD tenues / réunions attendues	Nbre de réunions documentées de l'ECD	Nbre de réunions attendues	DS	Comptes rendus (CR) ou PV des réunions de l'ECD		12 mois
	Nbre de réunions avec la DR ou la CT documentées	Nbre de réunions attendues	DS	CR ou PV des réunions de l'ECD avec présence du DR ou de la CT		Année étudiée

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support
							Participation communautaire
Implication des COGES dans la gestion des ESPC	Présence du COGES lors des deux synthèses du monitorage au DS		DS	Liste de présence des rapports de synthèse de monitorage		Année étudiée	Renforcement des capacités des établissements sanitaires (ES) par les CT
Renforcement en personnel par la CT	Nbre d'ES ayant bénéficié d'un renforcement en personnel complé- mentaire par la CT	Nbre d'établissements ayant exprimé un besoin en personnel	DS	Liste des besoins PV de réception		Année étudiée
	Nbre d'ES ayant béné- ficié d'un renforcement en équipement complé- mentaire par la CT	Nbre d'établissement ayant exprimé un besoin en équipement	DS	Liste des besoins PV de réception		Année étudiée
	Nbre de nouveaux ESPC construits	Besoins en ESPC	DS/CT/DIPE	Carte sanitaire		Année étudiée
	Hôpital de référence mise à niveau	-	DS/CT	Rapport de livraison		Année étudiée	Actions de partenariat
Activités intersectorielles entre éducation et santé	Nbre d'établissements scolaires du secondaire avec un club santé actif	Nbre total d'établissements scolaires du secondaire dans le DS	SSSU-DS et/ou services déconcentrés du MEN	Supports de gestion SSSU - DS et/ou MEN		Année étudiée
	Nbre de réunions d'échange entre CT et DR/DD documentées		DS-DR /CT	Rapports ou PV de réunions		Année étudiée

ACTIVITE TRACEUSE	CRITERE	CONSTRUCTION		SOURCE			PERIODE
	Numérateur	Dénominateur	Lieu	Support			INDICATEURS
							Soins curatifs
Taux d'utilisation des soins curatifs	Nbre de consultants (ESPC et hôpital)	Population du district	CSE-DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée	CPN
Couverture en CPN	Nbre de femmes enceintes ayant eu au moins 3 CPN	Nbre de grossesses attendues	CSE-DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée	Vaccination
Couverture vaccinale: BCG	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le BCG	Population des enfants de 0 à 11 mois	CSE-DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée
	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le DTC Hep3	Population des enfants de 0 à 11 mois	CSE - DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée
	Nbre d'enfants de 0 à 11 mois vaccinés par le VAR	Population des enfants de 0 à 11 mois	CSE- DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée	PF
Prévalence contraceptive moderne	Nbre de femmes sous contraception moderne	Population des femmes en âge de procréer	CSE - DS	Rapport A1 ou A2 et rapport Hôpital		Année étudiée

Annexe n° 7a : Instructions pour le recueil et la compilation des données d'accréditation au niveau de l'ESPC

E1-Moto(s) fonctionnelle(s) : Si l'agent déclare disposer d'au moins une moto fonctionnelle, le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier l'existence et la fonctionnalité effective de la moto.

E2-Réfrigérateur(s) fonctionnel(s) :

Si l'agent déclare disposer d'au moins un réfrigérateur fonctionnel le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier l'existence et la fonctionnalité effective du réfrigérateur.

E3-Nombre d'IDE : Si le poste a été occupé plus de 120 jours ouvrables (6 mois de travail) au cours de l'année concernée par l'auto évaluation, on peut considérer que le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail au moins 120 jours. Cette vérification pourra s'effectuer en consultant les registres d'activité du centre de santé (consultations curatives, PEV, CPN, etc.).

E4-Nombre de Sages Femmes :

· S'il s'agit d'un dispensaire rural ou d'une formation sanitaire urbaine spécialisée hormis PMI. Le critère est satisfait afin que le total des points soit le même pour tous les ESPC.

· S'il s'agit d'un centre de santé intégré, il faut vérifier que le poste a été occupé plus de 120 jours ouvrables (6 mois de travail) sur l'année concernée par l'auto évaluation. Dans ce cas, le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail au moins 120 jours au cours de l'année. Cette vérification pourra s'effectuer en consultant les registres d'activité du centre de santé (consultations curatives, PEV, CPN, etc.).

E5-Subvention reçue par ESPC de la CT ou du DS/ subvention spécifique reçue par la CT ou le DS pour ESPC

Il s'agit de la valeur de l'ensemble des biens, fournitures et services hormis les médicaments qui ont été attribués à l'unité opérationnelle au cours de l'année. Il peut s'agir de fournitures de bureau, de produits d'entretien, de pneus pour l'ambulance, toute fourniture dont le budget a été prévu pour l'ESPC. Dans le cas des ESPC à budget propre comme les CSU, il s'agit du budget reçu pour les mêmes fournitures par rapport au budget attribué.

E6-Ressources propres réalisées / Ressources propres budgétisées

Il s'agit d'une donnée importante du monitorage. En fonction des recettes de l'année précédente, le COGES budgétise la part qui lui revient sur les redevances. Il s'agit de vérifier si l'ESPC a réalisé les recettes espérées.

L'information donnée par l'ESPC doit être croisée avec l'information détenue au niveau du CSE du District.

E7-Permanence de la CPN

Il s'agit de compter le nombre de mois avec au moins 4 séances de CPN par mois. La période de déclaration est de 12 mois. Le critère est satisfait, si on a au moins 11 mois avec au moins quatre séances de CPN par mois.

E8-Vaccination VAT1 chez les primigestes

Les mois de mars, de juillet et octobre ont été choisis. Pour vérifier l'information, il faut faire un tableau à deux colonnes où on met une croix à gauche pour toute primigeste et une croix à droite pour celles qui sont vaccinées. Il faut être prudent car certaines primigestes ne sont pas vaccinées à la première visite, ce sont bien les primigestes vues pendant ces périodes qui forment le dénominateur. Si elles sont vaccinées en dehors de la période, elles sont également prises en compte dans le numérateur. Ce critère est satisfait si la proportion de VAT1 chez les primigestes est supérieure ou égale à 90 %.

E9-GAR dépistées en CPN1

Cette information est disponible dans le rapport A1 ou A2. On a mis la CPN1 comme dénominateur pour éviter qu'une même femme soit enregistrée plusieurs fois comme GAR à chacune des CPN.

Le contrôle se fait aisément dans les registres existants.

E10-Permanence des services de vaccination

S'en référer à ce qui a été dit sur la permanence des services de CPN : Les mois où il n'y a pas eu au moins quatre fois une séance d'offre du service de vaccination ne peuvent pas être repris dans l'indicateur. Les séances qui se donnent en stratégie avancée dans l'aire de santé sont prises en compte. Les rapports A1 ou A2 vous confirmeront ces séances de vaccination.

E11-Permanence de la pesée :

Il s'agit du nombre de mois avec au moins deux séances de pesées.

Cette pesée n'est pas toujours bien comprise au centre de santé comme moyen de déceler des retards de croissance et des malnutritions. Vérifier que ces pesées correspondent bien à une réalité en consultant les registres.

E12-Permanence de l'offre du service de planning familial

Pour satisfaire le critère, il faut 2 conditions :

· Avoir au moins 4 séances de PF/mois sur une période de 11 mois.

· Avoir proposé lors de ces séances, au moins 3 méthodes modernes de contraception.

Il faut vérifier que lors de ces consultations les agents offrent au moins trois méthodes modernes de contraception pourvu qu'elles fassent partie de l'enregistrement de la SRPF. Les mois où il n'y a pas eu quatre séances d'offre du service ne peuvent être comptés.

E13-Références

En principe, tous les ESPC disposent de formulaires de références dont un double reste à l'ESPC. A défaut, le registre de consultations curatives peut témoigner de la décision de référence. Il faut faire attention de comparer ce chiffre avec celui des consultants et non des consultations.

E14-Algorithmes

En parlant des agents de santé formés à l'utilisation des algorithmes de diagnostic et traitement, on parle en réalité des infirmiers et sages-femmes qui sont susceptibles de devoir les employer.

E15-Evacuation de la maternitéOn entend par évacuation l'envoi de la femme dans un établissement assumant la fonction de référence pour l'activité obstétricale.

Ce chiffre est comparé à celui des accouchements assistés (dans l'ESPC ou par des accoucheuses traditionnelles formées) Le cas échéant, ce chiffre est à vérifier dans le registre des accouchements.

E16-Utilisation du partogramme

On exclut du décompte les cas des enfants présentés à la sage femme alors que l'accouchement s'est fait ailleurs.

L'information est à vérifier directement dans le registre des accouchements.

E17-Monitorage

En principe, tout monitorage est attesté par un rapport de monitorage.

Il faut vérifier que les deux monitorages se sont déroulés pendant l'année du calendrier considérée.

E18-Rapport SIG

C'est la proportion des rapports mensuels SIG envoyés par l'ESPC et reçus par le district dans les délais impartis. Cet indicateur est bien connu des agents.

En cas de non concordance entre les agents des ESPC et le CSE du district, Il faut vérifier les dates dans le registre de transmission du District Sanitaire

E19-Médicaments et produits traceurs

Pour chacun des médicaments et vaccins traceurs, il s'agit de vérifier la concordance d'information entre les fiches de stock de l'ESPC et l'information reprise dans les rapports A1 ou A2.

L'évaluation ne consiste pas à situer les responsabilités mais bien sûr à constater une opérationnalité du service du médicament.

E20-Réunion du bureau du COGES restructuré

Pour cet indicateur, il est essentiel de ne compter que les réunions du COGES qui ont donné lieu à un P.V.

E21- Réunion bilan COGES/Communauté

Ici il s'agit des réunions prévues par le COGES pour faire un bilan des activités avec l'ensemble de la communauté ; on estimera que le critère est satisfait si la moitié des réunions prévues a effectivement eu lieu, les PV de réunion faisant foi.

E22- Réunions du COGES pour la promotion de la santé

Ici il s'agit des réunions prévues par le COGES pour la réalisation d'activités de promotion de la santé avec l'ensemble de la communauté ; on estimera que le critère est rempli si la moitié des réunions prévues a effectivement eu lieu, les PV de réunion faisant foi.

E23-Utilisation de la subvention spécifique de l'Etat

Sur la base des documents comptables de l'ESPC, on établira un rapport entre les dépenses effectuées pour le fonctionnement de l'ESPC et le montant total de la subvention spécifique reçue.

On conclura que ce critère est satisfait si la totalité de la subvention a effectivement servi à la gestion directe de l'ESPC.

E24-Taux d'utilisation des soins curatifs

Ce taux ne doit pas être confondu avec le taux de fréquentation qui tient compte des consultations et non des consultants.

Il faut bien vérifier que l'entièreté des rapports de l'année a été prise en compte. Une différence entre les données du SIG national, du SIG départemental et les données de l'ESPC peut procéder :

· soit d'un enregistrement incomplet de l'ensemble des rapports

· soit encore d'un retard dans la compilation des données.

Le calcul du taux d'utilisation varie en fonction du type de ESPC (ESPC ruraux, ESPC urbains).

E25-Vaccination

Ces taux du BCG, du DTCHep3, du VAR chez un enfant de moins d'un an, le taux d'achèvement VAR/DTCHep1 sont bien connus des agents.

Vérifier cependant que le DTCHep3 est compatible avec le DTCHep2. En effet une importance déterminante a été donnée au DTCHep3 ces dernières années et en confrontant les DTCHep2 et DTCHep3, on constate une surcharge anormale du DTCHep3. Il n'est pas concevable que le DTCHep3 soit plusieurs semestres de suite supérieur au DTCHep2.

L'évaluation externe permettra peut être d'élucider des taux anormalement hauts de DTCHep3 plusieurs fois de suite.

E26-Accouchements

Il s'agit de la proportion d'« accouchements propres » c'est-à-dire des accouchements réalisés par un agent de santé disposant de kit d'accouchement ou par un ASC formé et disposant d'une trousse d'accouchement.

Les naissances attendues sont calculées par l'application du taux local de natalité à la population générale.

E27-Planification famiiale

La prévalence contraceptive moderne consiste à évaluer à un moment donné le nombre de femmes qui utilisent une méthode contraceptive moderne.

Il suffit de prendre le jour de l'auto évaluation le nombre de femmes qui sont considérées à ce moment sous contraception. Cependant la pratique montre qu'il existe une certaine difficulté à éliminer les fiches des femmes qui ne sont pas régulières. La révision systématique des fiches permet de vérifier si les femmes concernées peuvent être réellement considérées comme mises sous contraception.

Annexe n° 7b : Instructions pour le recueil et la compilation des données d'accréditation au niveau de l'hôpital général (HG/CHR)

Le remplissage de ce document est placé sous la responsabilité de la CMC, dans laquelle les compétences techniques médicales et administratives sont rassemblées.

Prenons item par item les points qui peuvent poser des difficultés dans la collecte d'information au cours de l'auto évaluation.

H1-Nombre de chirurgiens / obstétriciens :

C'est le nombre total de chirurgiens et / ou d'obstétriciens qui est pris en compte. Si le poste a été occupé au moins 120 jours ouvrables (6 mois de travail) au cours de l'année considérée, le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail au moins 120 jours au cours de l'année. Cette vérification pourra s'effectuer en consultant les registres d'activité.

H2-Nombre de médecins :

Il s `agit du nombre total de médecins exerçant effectivement dans la structure. Si le poste a été occupé au moins 120 jours ouvrables (6mois de travail) au cours de l'année considérée, le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail un nombre suffisant de jours.

Dans le cas de contrat à temps partiel, ceux-ci sont additionnables. Si le total des heures atteint 40 heures, on considère un médecin en plus, 80 heures, deux etc.

H3-Nombre d'IDE :

C'est le nombre total d'IDE exerçant officiellement dans l'HG ou CHR. Si le poste a été occupé au moins 120 jours ouvrables (6 mois de travail) au cours de l'année considérée, on peut considérer que le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail au moins 120 jours au cours de l'année. Cette vérification pourra s'effectuer en consultant les registres d'activité

H4-Nombre de Sages Femmes :

C'est le nombre total de SF exerçant officiellement dans l'HG ou le CHR. Si le poste a été occupé au moins 120 jours ouvrables sur l'année concernée par l'auto évaluation, le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence effective de l'agent à son poste de travail au moins 120 jours au cours de l'année. Cette vérification pourra s'effectuer en consultant les registres d'activité

H5-Nombre de chirurgiens dentistes :

Il s `agit du nombre total de chirurgiens dentistes exerçant officiellement dans l'HG ou dans le CHR. Si le poste a été occupé au moins 120 jours ouvrables sur l'année concernée par l'auto évaluation, on peut considérer que le critère est satisfait.

Dans le cadre du contrôle, il est important de vérifier la présence réelle de l'agent à son poste de travail un nombre suffisant de jours. Pour les contrats, voir rubrique médecin.

H6-Bloc opératoire équipé :

C'est une ou plusieurs salle appropriées, au sein de la structure, faisant office de bloc
opératoire et munie d'un équipement minimal à savoir : une table d'opération, un scialytique,

un appareil d'anesthésie, un aspirateur, un masque de réanimation néonatale. Si ces appareils sont disponibles et fonctionnels dans l'année concernée par l'auto évaluation, le bloc opératoire est complet.

Dans le cadre d'un contrôle, tout l'équipement doit être vu et son état de fonctionnement apprécié. Si l'un des équipements n'a pas fonctionné une partie de l'année, il est laissé à la CMC le soin de juger si cette défection a paralysé l'activité chirurgicale.

H7-Existence d'une stérilisation fonctionnelle :

Il s'agit de la disponibilité dans la structure d'un stérilisateur fonctionnel. (chaleur sèche et humide ou seulement chaleur humide)

H8-Existence d'un cabinet dentaire fonctionnel :

C'est une salle appropriée au sein de la structure faisant office de cabinet dentaire et munie d'un équipement minimal, fonctionnel, permettant de faire une extraction et placer un amalgame.

H9-Subvention de l'Etat reçue de la CT/ Subvention de l'Etat prévue :

Il s'agit de la somme totale reçue effectivement au titre des subventions de l'Etat au cours de l'année (quel que soit l'exercice budgétaire) par rapport aux subventions prévues pour cette même période à l'établissement.

On n'y inclut pas les redevances.

H10-Taux d'utilisation de la subvention de l'Etat :

Sur la base des documents comptables de l'HG ou du CHR, on établira un rapport entre les dépenses effectuées pour le fonctionnement de l'hôpital et le montant total de la subvention reçue.

On conclura que ce critère est satisfait si la totalité de la subvention a effectivement servi à la gestion directe de l'hôpital.

H11-Ressources propres réalisées / Ressources propres budgétisées

Il s'agit de vérifier si l'HG/CHR a réalisé les recettes espérées et tel que cela est mentionné dans le PAA.

H12-Permanence des urgences :

L'indicateur est ici le rapport entre le nombre de césariennes réalisées entre 18h et 06h du matin et le nombre total de césariennes réalisées.

Cette proportion est à calculer au cours des périodes suivantes incluses dans l'année étudiée : 1er au 31 mars ; 1^er au 30 juin ; 1^er au 31 octobre, le registre du bloc opératoire faisant foi (heure du protocole).

H13-Appréciation des références :

Vérifier la présence des supports de référence dans les dossiers des malades référés.

H14-Application des protocoles de soins :

Vérifier l'application effective des protocoles de soins curatifs pour le paludisme et les IST. Pour cela, on calculera sur la base des informations du registre de consultation le rapport des sujets traités selon les protocoles en vigueur pour le paludisme et pour les IST sur le total des sujets reçus et traités pour ces deux pathologies. On estimera que le critère est satisfait si au moins 80% des sujets vus dans ce cadre ont effectivement bénéficié des protocoles visés.

H15-Hospitalisation :

Le critère consiste à apprécier parmi l'ensemble des hospitalisés ceux qui ont été référés à l'hôpital par les agents des ESPC.

Nombre total des référés sur le nombre total des admissions (à vérifier sur les registres d'hospitalisations.)

H16-Fonctionnalité du bloc opératoire :

Il s'agit de comptabiliser le nombre de jours de paralysie du bloc opératoire sur l'année considérée. Lorsque pour un jour le registre des activités du bloc ne contient pas de cas, vérifier que cela est dû à une panne technique du service. Si le nombre de jours de paralysie du bloc opératoire est supérieur à 7, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite.

H17-Fonctionnalité du cabinet dentaire :

Il s'agit de comptabiliser le nombre de jours de paralysie du cabinet dentaire sur l'année considérée. Lorsque pour un jour le registre des activités du cabinet dentaire ne contient pas de cas, vérifier si cela est dû à une panne technique du service. Si le nombre de jours de paralysie du cabinet dentaire est supérieur à 7, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite.

H18-Fonctionnalité du service de radiologie :

Il s'agit de comptabiliser le nombre de jours de paralysie de la salle de radiologie au cours de l'année considérée. Lorsque pour un jour le registre des activités de la salle de radiologie ne contient pas de cas, vérifier si cela est dû à une panne technique du service. Si le nombre de jours de paralysie de la salle de radiologie est supérieur à 10, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite.

H19-Fonctionnalité du laboratoire :

Il s'agit de comptabiliser le nombre de jours d'impossibilité de réalisation de taux d `Hb et NFS au cours de l'année considérée.

Si le nombre de jours de non réalisation du taux d'Hb et NFS est supérieur à 10 ; la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite.

Il s'agit aussi de comptabiliser le nombre de jours d'impossibilité de réalisation de test VIH sur l'année considérée.

Lorsque certains jours le test n'est pas fait, vérifier pourquoi le service était interrompu.

H20-Fonctionnalité du dépôt de sang :

Il s'agit de déterminer à partir du registre de gestion du sang, le nombre de jours de rupture en stock de sang O+ sur l'année considérée.

Si le nombre de jours de rupture en stock de sang O+ est supérieur à 10, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite.

H21- Médicaments et produits traceurs :

Il s'agit de déterminer à partir des rapports B1 le nombre de jours de rupture de stock pour chacun des produits suivants : SGI 5%, bandes plâtrées, kit césarienne, BCG, Vit A, kit accouchement sur l'année considérée.

Si le nombre de jours de rupture de stock de l'un de ces produits « traceurs » est supérieur à 10, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite pour le produit concerné. Vérifier à la pharmacie de l'hôpital.

H22-Existence du dossier médical :

S'assurer de l'existence effective du dossier individuel d'hospitalisation le jour de l'auto évaluation pour la CMC et le jour de la visite pour les experts.

H23-Archivage des dossiers médicaux :

Il s'agit de retrouver les 3/4 des dossiers tirés au sort pour une période donnée pour que le critère soit satisfait.

H24-Rapports SIG :

Il s'agit du nombre de rapports SIG envoyés par l'HG ou le CHR et reçus par le district dans les délais impartis. Cet indicateur est bien connu des agents. En cas de non concordance entre la CMC et le CSE du district, il faut vérifier les dates dans le registre de transmission du district sanitaire et de l'hôpital.

H25-Audit médical (activité scientifique) :

Il s'agit de vérifier si pour tout décès survenu plus de 6h après l'admission à l'hôpital, un audit médical scientifique a été réalisé dans les 3 mois qui ont suivi. Ceci au cours de l'année considérée, afin de déterminer si l'audit médical scientifique est fonctionnel. Le critère est satisfait si au moins 50% des audits sont réalisés dans les délais.

H26-Fonctionnalité de la commission médicale consultative :

Il s'agit de déterminer à partir des rapports B2 mais aussi de visu s'il y a eu au moins trois réunions de la commission médicale consultative documentées sur les quatre attendues pour la dernière année du calendrier.

H27-Plan d'action annuel :

Il s'agit de vérifier s'il existe un plan d'action annuel pour l'année en cours, et s'il est disponible au sein de la structure.

H28-Projet d'établissement :

Il s'agit de vérifier s'il existe un projet d'établissement valide pour la période considérée et s'il est disponible au sein de la structure.

H29-Cuisine :

Pour cet indicateur, se servir du cahier d'intendance de la cuisine et faire confirmer par les patients. La fonctionnalité de la cuisine est réelle si le nombre de jours de l'année considérée où on a distribué un repas aux malades hospitalisés est supérieur ou égal à 200 jours.

H30-Fonctionnalité du service d'ambulance :

On évalue cette activité à partir du registre des mouvements du service d'ambulance. Lorsque l'ambulance n'a pas été utilisée on vérifie si elle aurait pu l'être.

Si le service de l'ambulance utilise plusieurs véhicules, on s'intéresse alors à la paralysie du service pour l'ensemble des véhicules sur toute une année, c'est à dire le nombre moyen de jours de paralysie (cumul des différents véhicules rapporté au nombre de véhicule).

Si le nombre de jours de paralysie du service d'ambulance est supérieur à 10, la valeur d'opérationnalité n'est pas satisfaite. (Chauffeur, véhicule en ordre de marche, carburant, clé etc.).

H31-COGES :

Pour cet indicateur, il est essentiel de ne compter que les réunions du COGES qui ont donné lieu à un compte rendu. Pour que le critère soit satisfait, Il doit y avoir eu au moins trois (03) réunions dans l'année sur un total d'au moins 4 prévues.

H32-Indicateur d'admission hospitalière :

Cet indicateur est apprécié par le ratio nombre total d'admission sur la population totale à charge du district. Ce ratio doit être supérieur ou égal à 1% pour que la valeur d'opérationnalité soit satisfaite. S'il y a 2 hôpitaux dans le district, calculer pour chaque hôpital le dénominateur comme suit : Population du district x nombre de lits de l'hôpital où a lieu l'auto évaluation / le nombre total de lits hospitaliers du district. (c'est la proportion de population du district attribuée à l'Hôpital)

H33-Indicateur « chirurgie d'urgence » :

Cet indicateur est apprécié par le taux de césariennes qui est le nombre de césariennes pratiquées au cours de l'année considérée sur le nombre de naissances attendues dans le District pour l'année.

H34-Taux d'utilisation du cabinet dentaire :

Il s'agit de déterminer le rapport sur l'année considérée entre le nombre de consultants du cabinet dentaire et la population totale du district. S'il y a deux hôpitaux, calculer la population à charge comme pour les admissions.

Vérification : B1 du registre du cabinet.

Annexe n° 7c : Instructions pour le recueil et la compilation des données d'accréditation au niveau de l'équipe cadre de district

D1-Couverture du district sanitaire

La taille idéale de la population du district correspond à la capacité résolutive de l'hôpital et de l'équipe cadre du district, aussi bien au plan technique (plateau technique) que de l'accessibilité.

La population donnée devra être calculée à partir du dernier recensement.

D2-Couverture en lits hospitaliers :

Faire la somme des lits dressés à l'hôpital ou dans les hôpitaux s'il y en a plusieurs dans le District et diviser le chiffre obtenu par la population totale du district et par le nombre d'Hôpitaux dans le District.

D3-Couverture en ESPC

a. Diviser la population du district par le nombre de Km2 du district : exemple année 2000 : le district X a une population de 220.000 personnes et sa superficie fait 4778 km2. Densité de population : 220.000 h / 4778 km2 = 46 h / Km2

b. Il faut maintenant calculer pour le district considéré le nombre attendu d'ESPC. On classe le district selon sa densité de population. Dans notre exemple, comme 46 h / Km2 est une densité de population supérieure à 20 h / Km2 et inférieure à 50 h au Km2, le district X doit posséder au moins 220.000 / 15.000h = 14, 66 ESPC soit 15 ESPC, étant entendu qu'on arrondit à l'unité supérieure au delà de O,5 et à l'unité inférieure en dessous de 0,5

c. En comparant le chiffre calculé au chiffre réel, on vérifie si le critère est satisfait ou pas.

D4-Ressources humaines du bureau de district

1 MCD, 1 agent SRPF/SMI, 1 administrateur gestionnaire, 1 agent SSPIB, 1 CSE, 1 Pharmacien ou 1 PGP

Veiller à ce que le cadre identifié ait été présent au moins 120 jours ouvrables au cours de l'année considérée.

D5-Réalisation budgétaire du DS (Subvention reçue / Subvention notifiée)

Il s'agit de la somme totale reçue effectivement du BGE au cours de l'année (quel que soit l'exercice budgétaire) par rapport au BGE notifié pour cette même période au District Sanitaire.

D6-Existence du bureau de district

Dans ce cas, une certaine liberté est donnée aux experts visiteurs afin d'apprécier si ce bureau de district existe. L'existence du bureau est liée au fait que chacun des agents permanents du district disposent d'un lieu qui leur permet d'assumer leurs responsabilités. Cela ne veut pas dire que le bureau du district ne soit pas dans un bâtiment de l'hôpital.

D7-Au moins deux ordinateurs fonctionnels

Il s'agit de deux ordinateurs dotés d'une protection efficace contre les variations de courant. Le moment est l'année considérée. La situation peut se présenter différemment au moment de la visite des experts. Un ordinateur fonctionnel est un ordinateur qui a fonctionné au moins 10 mois sur 12. En ce qui concerne l'imprimante, il est acceptable que l'imprimante fonctionne en réseau (1 imprimante pour plusieurs ordinateurs)

D8-Un véhicule propre de supervision

De nouveau, la période considérée est celle de l'année calendaire précédente. Le véhicule doit pouvoir arriver à tous les ESPC du district en toutes saisons pourvu que d'autres véhicules y arrivent. Le véhicule doit avoir été disponible au moins dix mois sur douze. Après huit ans de bons et loyaux services, un tel véhicule n'est plus fiable pour répondre instantanément aux sollicitations de la supervision.

D9- Plan de Développement Sanitaire (PDS) et/ou Plan d'action annuel (PAA)

Ce plan d'action annuel est un outil déterminant. Les experts visiteurs doivent le consulter pour voir ce qu'il contient et vérifier qu'il a été rédigé dans un délai compatible avec une utilisation rationnelle (avant le 31 janvier de l'année en cours). Ces plans qui sont, avec la décentralisation, propriétés des CG devront être élaborés avec les ECD.

D10-Prise en compte des pathologies les plus fréquentes

Il s'agit de vérifier la présence de la prévalence des états morbides les plus fréquents dans le PAA ou dans tous d'autres documents disponibles au DS.

D11-Suivi trimestriel du PAA

Ce suivi doit comporter au minimum un suivi du tableau de bord avec les indicateurs sanitaires essentiels pour l'ensemble des établissements. Ce suivi doit être documenté.

D12-Degré d'exécution du Plan d'action annuel (PAA).

Il s'agit d'une estimation du nombre global d'activités réalisées (au regard du PAA) et rapporté au nombre total d'activités.

D13-Pourcentage des établissements sanitaires de premier contact qui ont reçu quatre supervisions documentée par an

La moitié au moins de ces supervisions a bénéficié de la présence d'un médecin.

On ne part pas tout seul en supervision. Le rapport de supervision est disponible dans les archives du bureau du District. Seules les unités opérationnelles qui ont reçu quatre supervisions peuvent être prises en compte dans le numérateur. Utiliser le petit tableau qui a été préparé dans la fiche de recueil.

D14-Supervisions faites et documentées à l'HG/CHR

Les remarques sont les mêmes que dans la rubrique précédente. Vérifier qu'il y en ait eu au moins quatre sur l'année.

D15-Rapports SIG

Il s'agit de calculer le pourcentage des rapports mensuels SIG envoyés à la DD dans les délais.

D16-Exécution de la subvention de l'Etat pour les ESPC ruraux

Il s'agit de la valeur des ressources reçues par les ESPC au cours de l'année comparée à la part de la subvention étatique qui a été octroyée à la CT ou au DS pour ces mêmes ESPC.

Cette information comptable doit être disponible au district. Une bonne façon de la contrôler est de reprendre les fiches de recueil des ESPC (Autoévaluation). Un petit tableau des montants par ESPC facilite la compilation des données.

D17-Relevés des redevances

Il s'agit de retrouver les relevés mensuels des redevances perçues et utilisées pour chaque ESPC sur une période de 12 mois. Le critère est satisfait si l'on retrouve les 12 relevés de l'année considérée.

D18-Recensement du personnel

Ce document reprenant avec leur affectation l'ensemble du personnel des établissements et du bureau du District doit être disponible et mis à jour en permanence au District.

D19-Planification annuelle des besoins en personnel

En principe, le PAA reprend cette information.

Sinon, se référer à un document officiel annuel de l'ECD qui précise de manière régulière les besoins en personnel.

D20-Nombre de jours de rupture de stock pour les médicaments traceurs.

Il s'agit de la pharmacie du district. Il faut voir le rapport D1 mais aussi les fiches de stock à la pharmacie si vous souhaitez contrôler ces informations. Il sera intéressant de voir dans quelle mesure ces ruptures de stock justifient les ruptures dans les établissements. Si ces ruptures proviennent de rupture à la PSP, il ne s'agit pas de juger mais d'observer l'accès des ESPC au médicament.

D21-Inventaire annuel des biens et équipements

Cet inventaire mis à jour annuellement est un document clé de la gestion des équipements du district. Il doit concerner l'ensemble des établissements de la direction départementale de la santé.

Il importe, dans le cadre de l'évaluation externe, de l'analyser et d'en apprécier l'existence. Il en est de même pour les biens (infrastructures, mobiliers et équipements)

D22-Planification annuelle des besoins en biens et équipements

Ce document peut être repris dans le PAA. Dans le cas contraire, il faut vérifier qu'en droite ligne de l'inventaire, le point soit fait sur les besoins en équipements.

D23-Rapport annuel de gestion et de maintenance

En stricte continuité avec les deux documents précédents, il importe de vérifier si l'ensemble des tâches de maintenance réalisées ont été consignées. Il convient en général de vérifier l'archivage des tâches de maintenance. Il est possible que cet enregistrement se fasse au CRIEM auquel cas un tel rapport doit se trouver en copie au district.

D24-Copie des demandes des travaux de maintenance confiées au CRIEM Ce point ne concerne évidemment que les régions où il y a un CRIEM.

Sinon, s'il existe une trace des travaux de maintenance diligentés par le district, ce point peut être considéré comme satisfait. Vérifier la disponibilité de ces documents

D25-Carnets de bord des véhicules remplis

Il faut vérifier si ce carnet de bord reprend les itinéraires, les entretiens, les Km parcourus jour après jour et pour chacun des véhicules de l'état. Différents formats existent. Les compulser et vérifier leur bonne tenue.

D26-indisponibilité des véhicules de supervision

Il convient de vérifier pourquoi le véhicule n'a pas été utilisé les jours où il n'a pas roulé. Huit
(8) jours d'entretien par an est un nombre acceptable de jours de maintenance préventive. Les

pannes, accidents, chauffeur absent ou défaut de carburant sont autant de raisons de différer les supervisions. Ces délais additionnés ne peuvent excéder 10 jours. S'il y a un véhicule de rechange, ces jours là ne peuvent être comptés comme jours de paralysie.

D27-Pourcentage d'agents ayant bénéficiés de formation continue dans les Districts.

Il s'agit d'apprécier le nombre d'agents ayant bénéficiés d'une formation d'au moins deux jours par an par rapport à la totalité des agents du district. Ce pourcentage s'effectue par catégorie d'agents.

D28-Existence d'un plan de formation

Il s'agit de vérifier l'existence d'un plan de formation qui correspond aux besoins en formation

D29-Recherche opérationnelle (RO) et recherche-action (RA)

Il faut vérifier si une RO/RA a été réalisée au cours de l'année considérée. L'existence d'une documentation reprenant l'essentiel du travail doit l'attester.

D30-Proportion de réunions ECD tenues/réunions attendues

L'équipe cadre de district se réunit statutairement une fois par mois pour discuter des problèmes essentiels du district. Un procès verbal doit être rédigé après chaque réunion. L'évaluateur vérifiera la présence de ces procès verbaux sur une année du calendrier. Il doit y en avoir au moins 9 pour que ce critère soit satisfait.

D31-Réunion trimestrielle avec la DR ou la CT

Chaque année au moins quatre réunions d'ECD doivent se faire avec le la direction régionale de la santé ou avec la collectivité territoriale. Cette activité sera vérifiée pour au moins trois réunions sur l'année, le PV faisant foi.

D32-Activités intersectorielles entre Education et Santé

Il s'agit de dénombrer les écoles secondaires du district qui possèdent un club santé qui se réunit régulièrement. Si la dernière réunion date de plus d'un trimestre, ce club là est considéré comme non fonctionnel.

D33-Collaboration CT/ Services extérieurs MEMSP

Dans le cadre de la décentralisation, les réunions d'échange entre MEMSP et les CT constituent un enjeu. Dans cette perspective, il devrait se tenir au moins 3 réunions d'échange. Il en faut au moins 2 pour que le critère soit satisfait.

D34-Participation communautaire

Il faut se référer au compte rendu de la synthèse du monitorage et vérifier si les délégués du COGES étaient physiquement présents. (Voir liste de présence)

D35-Renforcement en personnel

Ce critère vérifie l'effectivité de l'appui de la collectivité territoriale en personnel sur la base des besoins exprimés

D36-Renforcement en équipement

Ce critère vérifie l'effectivité de l'appui de la collectivité territoriale en équipement sur la base des besoins exprimés

D37-Nouveaux ESPC construits en fonction des besoins

Chaque année, selon les besoins exprimés par le district sanitaires pour assurer une bonne couverture en ESPC, les CT pourront en construire un certain nombre. Le critère est satisfait si au moins la moitié des besoins exprimés sont satisfaits.

D38-Mise à niveau de l'hôpital de référence

Afin de permettre à l'hôpital de référence de jouer pleinement son rôle, une mise à niveau de cet établissement s'avère nécessaire pour la plupart des districts sanitaires. Cette mise à niveau pourra être effectuée par les CT et concernera aussi bien les locaux, les équipements, le matériel que le personnel nécessaire. Pour les normes, se référer aux critères de l'hôpital de référence (HG/CHR).

D39-Taux d'utilisation des soins curatifs

Cet indicateur classique devrait pouvoir être vérifié en compilant les taux d'utilisation de tous les ESPC dans leur fiche de recueil en additionnant les numérateurs (y compris les consultants de l'hôpital).

Vérifier que les chiffres du District Sanitaire correspondent aussi aux chiffres de la DIPE.

D40-CPN3/ FE ou Proportion de Femmes enceintes avec CPN3

Attention, ce taux est absent des fiches de recueil des ESPC. Il n'y a donc pas moyen de le vérifier à partir des fiches de recueil. Il faut cependant croiser cette information avec celle du SIG national.

D41-Couverture Vaccinale chez les enfants de moins d'un an (BCG/DTCHep3/VAR) Les trois taux très classiques qui sont demandés sont vérifiables à partir des fiches de recueil. Toujours bien vérifier que l'ensemble des rapports SIG envoyés par les ESPC a bien été inclus dans les chiffres du district.

D42-Planning familial

De même, en principe la somme des femmes déclarées sous contraception moderne par tous les ESPC et l'hôpital au moment T (celui de l'auto évaluation) ramené au total des femmes fécondes du district donne la prévalence contraceptive du district.

Remarque : Même lorsque la date de l'auto évaluation de l'ECD est différée de plusieurs semaines de celle de l'auto évaluation des établissements, les deux résultats ne sauraient présenter des écarts trop importants.

Annexe n° 8 : Instructions pour la synthèse des données d'accréditation des districts

Concernant l'opérationnalité

O1 à O5 :

Ces données sont obtenues à partir du formulaire d'auto évaluation de l'équipe cadre de district.

O6 : Nombre d'ESPC en rapport avec la densité de la population du district

· Diviser la population du district par le nombre de Km2 du district : exemple année 2000 : le district X a une population de 220.000 personnes et sa superficie fait 4778 km2. Densité de population : 220.000 h / 4778 km2 = 46 h / Km2

· Il faut maintenant calculer pour le district considéré, le nombre attendu d'ESPC. On classe le district selon sa densité de population. Dans notre exemple, comme 46 h / Km2 est une densité de population supérieure à 20 h / Km2 et inférieure à 50 h au Km2, le district X doit posséder au moins 220.000 / 15.000h = 14, 66 ESPC soit 15 ESPC (étant entendu qu'on arrondit à l'unité supérieure au delà de 0,5 et à l'unité inférieure en dessous de 0,5)

· En comparant le chiffre calculé au chiffre réel, on vérifie si le critère est satisfait ou pas.

O7 : Permanence de la chirurgie d'urgence à l'hôpital

Cette donnée est obtenue à partir du formulaire d'auto évaluation de l'hôpital général.

O8 : ESPC : ressources et PMA

Il s'agit ici d'une compilation des résultats d'auto évaluation des ESPC. Au bas des fiches de recueil des ESPC, le résultat de la somme des scores est comparé au maximum possible, c'est-à-dire à 100

Pour cela, il suffit de prendre chacune des autoévaluations des ESPC et d'établir le tableau des scores comme illustré dans l'exemple suivant :

ESPC		Score (/100)	Dispensaire A
40		Centre de santé rural B
53		Centre de santé rural C
61		Centre de santé urbain D
29		PMI E
27		Centre DERNIER
66		Total
276

On divise le total obtenu par le nombre d'ESPC dont on dispose des fiches. En principe, c'est le total des ESPC. Dans l'exemple que nous avons choisi : 276 / 6 = 46.

On compare alors le résultat obtenu avec le seuil qui a été établi :

La moyenne est de 46 et le critère est donc satisfait.

Lorsqu'on vérifiera si le district est performant, on utilisera ce même résultat et on le comparera à un seuil plus élevé. Il faut donc garder précieusement le tableau préalablement préparé.

O9 et O10

Ici, comme en général il n'y a qu'une ECD et un hôpital, il suffit de consulter le résultat
obtenu au bas de ces fiches de recueil. Lorsqu'il y a deux hôpitaux, il suffit de faire la
moyenne arithmétique des deux : résultat A + résultat B / 2. Ces critères sont satisfaits lorsque

les scores sont supérieurs au seuil d'opérationnalité : 55 / 140 pour l'hôpital et 85 / 164 pour l'ECD.

P1 à P7

Les résultats P1 à P6 sont dans la fiche de recueil de l'ECD et le P7 dans la fiche de l'hôpital. Pour P7, s'il y a deux hôpitaux, il faut faire la somme des admissions des deux hôpitaux et la ramener au total de population du district. Vous inscrivez votre résultat dans la grille de codification des critères.

Lorsque votre résultat atteint ou dépasse le seuil proposé, vous lui attribuez la valeur 1. Lorsque votre résultat est inférieur au seuil proposé, vous lui attribuez la valeur de la fraction de la valeur seuil.

Exemple : votre prévalence de PF est de 0,02, le seuil est de 0,1. La valeur considérée est de 0,02 / 0,1 = 0,20. Pour que le district soit classé comme opérationnel, la somme des valeurs doit être supérieure ou égale à 6. (Maximum possible : 7)

Voici un exemple :

Couverture sanitaire	Seuil	Résultat district		Cote	Taux d'utilisation
0,25	0,31	1		CPN3/ FE
0,6	0,54	0,9		BCG/<1an
0,7	0,91	1		DTCHep3 / < 1an
0,5	0,52	1		VAR / <1an
0,5	0,45	0,9		Prévalence contraceptive
0,1	0,02	0,2		Taux d'admission HR
0,01	0,04	1		Total
		6

Dans notre exemple, le critère est tout juste satisfait.

A ce stade, nous pouvons vérifier si le district est opérationnel ou non. Pour que le district soit opérationnel, au plus deux critères peuvent ne pas être satisfaits. Autrement dit, si plus de deux critères ne sont pas satisfaits, le district n'est pas opérationnel.

Concernant la performance

Tout d'abord, il est bien entendu que le district ne peut être classé comme performant au cas où il n'est pas considéré comme opérationnel. Evidemment, il vous est loisible de faire l'exercice qui traduira peut être le fait que vous avez obtenu de bons résultats bien que l'offre des services et les ressources soient insuffisantes.

O8

Reprenez le tableau que vous avez établi pour vérifier l'opérationnalité de vos ESPC. Dans l'exemple qui a été développé, le score moyen des ESPC : 46 est en dessous de 55 et ce critère ne peut être retenu pour que le district soit classé performant.

O9 et O10

Même principe : les scores doivent être respectivement supérieurs à 85 et 120 pour l'hôpital et l'ECD. Dans le cas où il y a deux hôpitaux dans le district, il faut faire la moyenne arithmétique des deux résultats soit la somme des scores hôpital A et hôpital B divisée par deux.

P1 à P7

Cette fois, le tableau est un peu différent car la performance intègre les résultats en couverture sanitaire même lorsqu'ils dépassent les seuils de l'opérationnalité.

Dans cette perspective, il s'agit de la moyenne arithmétique des scores établis par comparaison entre les résultats et les seuils déjà utilisés.

Reprenons notre exemple :

Couverture sanitaire	Seuil	Résultat district		Cote	Taux d'utilisation
0,25	0,31	1,24		CPN3/ FE
0,6	0,54	0,9		BCG/<1an
0,7	0,91	1,3		DTCHep3 / < 1an
0,5	0,52	1,04		VAR / <1an
0,5	0,45	0,9		Prévalence contraceptive
0,1	0,02	0,2		Taux d'admission HR
0,01	0,04	4		Total
		9,58

Imaginons que le résultat de l'année passée ait été de 8.5, dans ce cas ce critère participe à la qualification de district performant car les couvertures se sont globalement améliorées par rapport à l'année passée.

Concernant ^l'appui

L'examen des critères est laissé à la discrétion du comité d'accréditation qui devra les vérifier sur le terrain. (A1, A2, A3).

Annexe n° 9 : Protocole du test du modèle d'accréditation

METHODOLOGIE DU TEST DES CRITERES D'OPERATIONALITE
DU DISTRICT SANITAIRE

1. INTRODUCTION

Le Ministère de la Santé Publique et de la Protection Sociale souhaite se doter d'outils et

moyens devant lui permettre de suivre, d'apprécier l'évolution fondamentale mentionnée dans le Plan National de Développement Sanitaire, consistant en la mise en place des districts de santé. La Direction de la Santé Communautaire est plus particulièrement chargée de rendre les districts de santé opérationnels.

Après avoir précisé le paquet minimum d'activités pour les différents échelons de soins pour la Côte d'Ivoire et amorcé la mise en oeuvre, la Direction de la Santé Communautaire a défini des critères d'opérationnalité pour le district de santé.

Ces critères ont pour objectif de suivre la mise en place d'une réforme, de suivre le développement de ce nouvel étage institutionnel (District de Santé).

Leur exploitation n'a pas pour objectif de compléter l'information sanitaire quantitative et qualitative déployée de manière routinière dans les districts, information qui est drainée par le SIG, la carte sanitaire et les directions régionales.

Les critères choisis se réfèrent aux trois niveaux institutionnels du district :

Les (ESPC) Etablissements Sanitaires de Premier Contact

Les hôpitaux de première référence

Les directions départementales organisées autour des équipes cadre de district

En pratique l'usage de cet outil poursuivra un double objectif suivant :

permettre au Ministère de la Santé Publique d'apprécier la mise en place de l'opérationnalité des Districts de santé par rapport au PMA,

et permettre aux équipes cadre des districts elles même de suivre leur niveau de développement par rapport au contexte national.

Ces critères ont été constitués par un groupe de travail dont la composition tient compte de la diversité des programmes du MSPPS, de la diversité des professions de santé au sein du service public et de la diversité des intervenants dans le domaine de la santé, il faut souligner l'appui important donné par le DCEIS et l'INSP pour l'élaboration de ces critères.

2.OBJECTIF DU TEST

2.1 Tester sur le terrain

· la validité, la fiabilité et la fidélité desdits critères,

· le caractère mesurable et réaliste de ces critères,

leur pertinence pour le suivi de la mise en oeuvre de l'opérationalité des districts de santé,

· l'accessibilité et l'acceptabilité par les acteurs du terrain ;

2.2 Préciser les modes opératoires qui permettent la reproduction du mode de prélèvement des critères ;

2.3 Vérifier l'applicabilité d'une démarche systématique d'évaluation du niveau de développement du district sanitaire.

3. RESULTATS ATTENDUS

3.1 Rendre disponible des critères consensuels d'opérationnalité du District utilisables sur le terrain ;

3.2 Disponibilité de modes opératoires standardisés d'élaboration des critères ;

3.3 Proposer un mode d'utilisation consensuelle des critères d'opérationnalité du District

4. METHODE

La préoccupation de la Direction de la Santé communautaire est de pratiquer une démarche objective qui exclue autant que possible toute interprétation et toute ambiguïté dans les résultats.

Première étape : Préparation du test

Elle consistera à inviter les DD avec leur CSE et les DR des districts concernés par le test pour une séance d'information sur le test et ses modalités pratiques. Cette préparation prendra une journée.

Deuxième étape : Autoévaluation

La deuxième étape consistera en une démarche d'autoévaluation dans le district de chacun des niveaux institutionnels considérés. L'autoévaluation de chaque niveau institutionnel prendra une journée.

1. Autoévaluation des ESPC

Le directeur départemental effectuera une visite dans quatre des unités de premier échelon qui lui sera désignée dans le formulaire de l'enquête. Le tirage au sort des quatre unités se fera à la DCEIS.

Certaines données de compilation sur 12 mois sont fournies à l'ESPC par le CSE du district. Dans ces quatre unités, il participera à l'autoévaluation organisée et signée par les agents du centre. Son rôle se limitera à donner des explications, à aider l'équipe soignante à satisfaire aux besoins de l'enquête, il veillera aussi à ce que tous les agents de santé et le COGES soient présents et participent à cette première étape d'autoévaluation.

2. Autoévaluation des hôpitaux de référence (HG et CHR)

La phase d'autoévaluation est confiée à la commission médicale consultative (CMC) car elle se reporte à des aspects techniques de la production hospitalière. Cependant, le médecin chef de district se met à disposition de la CMC pour donner le cas échéant les explications souhaitées.

3. Autoévaluation de l'ECD

Le directeur départemental réunit son équipe cadre de district qui signe son autoévaluation. Un certain nombre de données regroupées concernent au niveau de l'équipe cadre de district l'ensemble des ESPC du district ainsi que le ou les hôpitaux de référence. Les résultats engagent l'ensemble de l'équipe cadre au sujet des informations concernant les prestations exercées par des établissements mis sous leur responsabilité. Cela signifie qu'il n'est pas exclu que certaines informations émanant des différents étages d'autoévaluation (agents de l ' ESPC, CMC et ECD) peuvent ne pas se recouper. Il s'agit de quelque chose de normal à propos de quoi le Directeur Départemental ne doit pas s'inquiéter. Dans cette troisième circonstance, le Directeur Départemental signe le rapport d'autoévaluation au même titre que les autres membres de l'équipe cadre de district.

4. Remplissage du formulaire d'appréciation des critères par le DD.

Dans le cadre spécifique du test, le médecin-chef de district remplira un quatrième formulaire qui établira son sentiment personnel sur la qualité des critères retenus.

Il faut remplir les 5 colonnes suivantes :

- colonne 1 sur la facilité des prélèvements des données : les données sont-elles faciles à obtenir ?

- colonne 2 sur la fiabilité des critères : la mesure répétée de l'information donne-t-elle un résultat identique (reproductibilité) ?

- colonne 3 sur la validité des critères : l'information obtenue donne-t-elle une bonne idée exacte de l'activité mesurée (pertinence) ?

- colonne 4 sur le calcul ou mode opératoire du critère : les instructions pour calculer ou obtenir l'information sont-elles claires ?

- colonne 5 sur l'appréciation finale pour conserver ou supprimer l'un ou l'autre critère selon sa qualité.

- colonne 6 de commentaires éventuels pour justifier l'appréciation.

Ces six colonnes entrent exclusivement dans les objectifs du test.

Le Directeur Départemental dispose d'un délai de quinze jours pour faire le test sur le terrain et transmettre les résultats à la Direction de la Santé Communautaire.

Troisième étape : Préparation de l'évaluation externe

Les évaluateurs externes disposeront d'un délai d'une semaine pour préparer l'évaluation :

- analyser les rapports d'autoévaluation et le formulaire sur la qualité des critères, en vérifiant une éventuelle divergence interne (p.ex. par rapport aux calculs des critères) et externe (p.ex. par rapport au dénominateur du district),

- établir leur plan de travail sur le terrain qu'ils communiqueront au directeur régional et au directeur départemental.

Quatrième étape : Evaluation externe

Elle prévoit la visite d'observateurs indépendants (2 ou 3) qui accompagneront le Directeur régional dans une mission d'appui à l'évaluation. Ces observateurs mèneront une démarche de recherche de qualité dans l'évaluation externe des critères d'opérationnalité des districts selon la vision qu'en a le niveau central du ministère de la santé. Leur objectif est de standardiser les procédures de labellisation dans le sens d'une participation à l'accréditation du district de santé.

Cette visite permettra donc de valider le travail d'autoévaluation qui aura été menée dans le district par l'observation directe des sources d'information lors de la visite du terrain. Cette visite se fera en collaboration avec le Directeur régional qui a en charge l'évaluation du district.

Cette visite durera trois jours, pendant lesquels le directeur départemental se mobilisera ou le cas échéant déléguera un membre de l ` ECD qui facilitera les contacts de terrain.

Cinquième étape : Restitution dans le District

Le dernier jour de la visite sera consacré à une réunion de restitution des travaux d'évaluation menée sur la base conjointe des autoévaluations et de l'évaluation externe.

Dans un souci d'appropriation des résultats, c'est le Directeur départemental qui organisera la séance de restitution en présence du directeur régional avec l'ensemble des acteurs impliqués.

Sixième étape : Atelier d'harmonisation des critères et de leur utilisation

Cette étape consiste à réunir pendant deux jours le groupe de travail sur l'opérationnalisation du district, les DR et DD qui ont participé à l'étude, d'autres directions et services centraux, afin d'harmoniser les critères et leur utilisation, en se basant sur les résultats du test.

Septième étape : finalisation du document sur les critères d'opérationnalité des districts et de leur utilisation

Le groupe de travail finalisera le document sur les critères d'opérationnalité des districts et de leur utilisation et le transmettra au cabinet pour validation.

SITES CHOISIS

· District d'Adzopé

· District d'Agnibilékrou

· District d'Aboisso

· District de Tiassalé

5. CALENDRIER DU TEST SUR LE TERRAIN DES CRITERES D'OPERATIONALISATION

Mois	Fevr			Mars					Avril
Semaine	7-11	14-18	21-25	28-3	6-10	13-17	20-24	27-31	3-8	10-15
1. Information des 4 MCD, DR et CSE concernés (1 journée de travail à la DSC + voyage)	8/2		JNV					JNV
										2. Application des critères par les ECD dans les DS (1 journée par FS) et envoi par les MCD de tous les documents à la DSC
9-10	14-18
										3. Analyse des documents par la DSC
		21-25
										4. Visite des membres du GT de la DSC (1 DSC + 1 AT) * 4 groupes * 3 jours sur place, y compris l'assistance à la restitution)
			28-3					-
										5. Matinée de restitution au DS (1/2 journée)
			3/3
										6. Validation interne sur les critères et leur utilisation avec le Groupe de Travail, qques Directions et qques DS et DR (2 jours)
					13-17
										7. Finalisation par la DSC du document sur les critères d'opérationnalité des Districts et leur utilisation et transmission au cabinet
						20-24 24/3

6. BUDGET DU TEST SUR LE TERRAIN DES CRITERES D'OPERATIONALITE Lieux du test : DS d'Adzopé, DS d'Agnibiliékro, DS de Tiassalé, DS de Aboisso

	Coût unitaire	Unité	Nombre jours ou quantité	Coût total	Origine bailleur
1. Information des Chefs de District et DR concernés (1 journée de travail + 1/2 jr voyage)
- frais de mission des MCD, DR (2 person*4 DS)	22000	2 jr	8 perso.	352.000
- frais de mission chauffeur	7500	2 jr	4 chauf.	60.000
- carburant (remboursement suivant km) (210+250+240+240= 940 km A-R) (15l/100km)	490	15L/100	940 Km	70.000
2. Application des critères par les ECD dans les DS (1 journée par FS)
- carburant ((4 CS+1 hôpital) * 15 km A-R * 4 DS = 300 Km)	490	15L/100	300 Km	22.000
3. Visite des membres du GT de la DSC (1 DSC + 1 AT) * 4 groupes * 3 jours sur place, y compris l'assistance à la restitution)
- frais de mission des agents DSC (4 personnes) (3 jr sur place + 1 jr voyage = 4 jr)	22000	4 jrs	4 person.	352.000
- frais de mission des AT (pris en charge par AT)				BF
- f. mission chauffeur AT (pris en charge par AT)				BF
- carburant (pris en charge par AT)				BF
4. Matinée de restitution au DS (1/2 journée)
- Carburant (4 CS * 15 km A-R * DS = 240 km)	490	15L/100	240 Km	18.000
- forfait per diem 1 jr (4 pers CS+ 5 pers hop+ 5 ECD+ 1 DR)*4 DS=15	12600	1	15	189.000
personnes
- Documents à distribuer (20 pages * 15 * 4 DD)	25	20	15*4	30.000
5. Frais de photocopie et impression documents (pris en charge par AT)				50.000
					6. Deux (2) journées-discussion sur les critères et leur utilisation avec les 4 Districts, qques Dir. et AT
- frais mission participants (14 perso. Locales : 6 DSC, 4 DE, 4 autres ?, hors AT)	22000	2 jrs	14 perso	616.000
- frais de mission des MCD, DR (3 j avec voyage)	22000	3	8 perso.	528.000
- frais de mission chauffeur	7500	3	4 chauf.	90.000
- carburant (remboursement suivant km) (210+250+240+240= 940 km A-R+ forfait) (15l/100km)	490	15L/100	940 Km	70.000
- Pause-café	1800	4	25	180.000
- location salle	50.000	2	1	100.000
Imprévus 10%				317.000.
Coût total*				3.044.000

* En Francs CFA (1 Euro = 656.97 FCFA)

Annexe n° 10 : Protocole du séminaire

Termes de référence de l'atelier de validation nationale ou de consensus de l'ensemble des acteurs sur l'accréditation des districts de santé et sur les directives du PMA des hopitaux de référence de district (HG et CHR)

1. CONTEXTE

Depuis 1994, la Côte d'Ivoire s'est engagée dans un programme important de réformes institutionnelles de son système de santé dont un des grands chantiers se rapporte au district sanitaire.

La mise en route de ce chantier fait suite à une recommandation expresse de l'OMS pour les pays de la Région Afrique (conférence de BRAZZAVILLE en 1993).

Cette recommandation veut que les pays visés instituent le scénario de développement sanitaire en trois phases en ce qui concerne le district sanitaire.

Il s'agit pour chaque pays de (1) adopter le District Sanitaire comme cadre d'opération des SSP, (2) définir un Paquet Minimum d'Activités (PMA, (3) opérationnaliser le PMA et le District sanitaire lui-même si nécessaire.

Les étapes de mise en oeuvre de cette réforme sont celles qui viennent ci après :

· 1994 : Création des districts sanitaires (arrêté n° ).

· 1995 : Etude sur le dysfonctionnement du district sanitaire

· 1996 :- Elaboration du PNDS et définition d'un PAQUET MINIMUM D'ACTIVITES (PMA)

· 1997 :

- Création de la CTPMA (appui à la DSC pour l'opérationnalisation du PMA et des districts)

- Elaboration des indicateurs synthétiques de performance du district sous l'égide de la CTPMA

- Elaboration du canevas de Plan de développement du District (PDS)

- Création d'un Comité Technique (Journées de Bilan du MSP) pour réfléchir et définir les obstacles à l'opérationnalisation des districts

· 1998 : MSP confie à la DSC (aujourd'hui, à la DEPS) par lettre spéciale de mission la réalisation de l'opérationnalisation technique des districts sanitaires et PMA sur la base des réflexions du Comité Technique pour l'opérationnalisation des districts et PMA

· 1998 - A CE JOUR

- Elaboration et mise en oeuvre d'un chronogramme annuel pour l'opérationnalisation technique des districts sanitaires et PMA sur la base des réflexions du Comité Technique pour l'opérationnalisation des districts et PMA

- Elaboration et mise en oeuvre des outils d'opérationnalisation du PMA et du district sanitaire ; ce sont : Directives du PMA des ESPC, Guide National de supervision, Algorithmes des soins curatifs des ESPC, Critères d'opérationnalité et performance du district en vue de l'accréditation des districts, organisation et mise en oeuvre de la référence/contre référence dans le district et des urgences à l'hôpital et au CHR, Directives du PMA des hôpitaux.

- Elaboration et mise en oeuvre du curriculum de formation des équipes cadres en
gestion du district dont le module sur la supervision a été en mise en oeuvre.

- Elaboration et mise en oeuvre du kit de formation au PMA des ESPC

- Elaboration et mise en oeuvre d'un plan d'action pour le management de la qualité dans les districts

- Elaboration et mise en oeuvre des outils du guide de supervision du niveau central vers la périphérie

- Elaboration des guides pour la mise en oeuvre des critères d'opérationnalité et performance du district en vue de la mise en oeuvre de l'accréditation du district.

- Elaboration et mise en oeuvre du kit de formation au PMA des hôpitaux

Au stade actuel de cette démarche globale qui vise essentiellement la recherche de la qualité et l'efficacité indispensable au maintien de la crédibilité et de la survie du service public de santé telles que recherchées par les utilisateurs mais aussi (i) l'harmonisation et la rationalisation de délivrance des soins et la mise en oeuvre des activités (normes, règles, et procédures), (2) une meilleure supervision et encadrement des agents, (3) la formation des agents, (4) l'évaluation des activités et des soins, deux parmi l'arsenal des outils en développement sont en phase de validation externe.

Ce sont les Directives du PMA des hôpitaux de référence de district et le guide national d'accréditation des districts sanitaires.

La finition desdits outils passe par un processus participatif avec différents paliers comprenant (1) la proposition du contenu par l'équipe de la DEPS, (2) la finalisation du contenu par un comité d'experts restreint, (3) la validation interne ou consensus des experts, (4) la validation nationale ou consensus de l'ensemble des acteurs, (5) l'édition.

C'est ainsi qu'après la validation interne ou consensus des experts, il reste encore deux paliers à franchir à savoir :

o La validation nationale ou consensus de l'ensemble des acteurs (du terrain, intermédiaires, centraux, partenaires techniques au développement sanitaire etc.)

o L'édition

La présente requête se rapporte à la validation nationale ou consensus de l'ensemble des acteurs.

2. OBJECTIFS DE L'ATELIER

2.1 Objectif général

Procéder à une validation nationale (consensus de l'ensemble des acteurs) des outils de référence que sont :

· Le guide national d'accréditation des districts sanitaires

· les Directives du PMA des Hôpitaux de Référence (HG, CHR)

2.2 Objectifs spécifiques

· Harmoniser les contenus scientifiques (le fond) et les présentations de ces outils (la forme),

· Valider les contenus scientifiques et les présentations de ces outils.

3. RESULTATS ATTENDUS DE L'ATELIER

Les Directives du PMA des Hôpitaux de Référence (HG, CHR) et le guide national d'accréditation des districts sanitaires ont fait l'objet de consensus national et sont prêts pour l'édition.

4. METHODOLOGIE DE L'ATELIER

Il s'agit d'un processus de validation nationale qui implique la participation des acteurs de terrain, intermédiaires, centraux, des partenaires techniques au développement sanitaire etc. Il implique également le consensus desdits acteurs sur le contenu scientifique des outils en développement.

Cette validation se fera à travers un séminaire atelier.

Le séminaire atelier va se dérouler en deux phases :

· Phase 1 : Les participants travailleront en commissions,

· Phase 2 : Les participants discuteront en plénière et valideront les propositions. Les participants seront répartis en 2 commissions avec des sous commissions :

· La commission 1 travaillera sur le guide national d'accréditation des districts sanitaires

· La commission 2 travaillera sur les directives du PMA des hôpitaux de référence

4.1 TRAVAUX EN COMMISSION (PHASE 1)

a) LES COMMISSIONS ET SOUS COMMISSIONS

Commission 1 : Guide national d'accréditation des districts sanitaires

· La 1^ère sous commission travaillera sur les critères et normes d'opérationnalité et performance des districts sanitaires, la méthodologie de construction desdits critères et les fiches de recueil et de synthèse des données

· La 2^ème sous commission travaillera sur le cadre général et le guide d'auto évaluation

· La 3^ème sous commission travaillera sur le cadre général et le guide d'évaluation externe.

Commission 2 : Directives du PMA des hôpitaux de référence

· La 1^ère sous commission travaillera sur le module 1

· La 2^ème sous commission travaillera sur le module 2

· La 3^ème sous commission travaillera sur les chapitres 1 à 7 du module 3

· La 4^ème sous commission travaillera sur le chapitre 8 du module 3

· La 5^ème sous commission travaillera sur les chapitres 9 à 11 du module 3

· La 6^ème sous commission travaillera sur le module 4

· La 7^ème sous commission travaillera sur le module 5.

b) METHODE DE TRAVAIL EN COMMISSIONS ET SOUS COMMISSIONS

Chaque commission fera une relecture des documents préparés à cet effet pour relever, en ce qui concerne le fond scientifique, les éléments suivants et les corriger :

· Insuffisance ou manque dans le développement du thème

· Redondance ou répétition ou excès dans le développement du thème

· Formulation incorrecte dans le développement du thème.

Ensuite chaque commission corrigera la forme du document en prenant en compte les éléments suivants :

· La syntaxe, la grammaire, le vocabulaire et l'orthographe

· Les formulations des phrases

· L'harmonie du niveau d'expression ou du langage.

Cela suppose pour les directives que les sous commissions doivent également travailler à l'harmonisation de la présentation des directives selon le modèle de rédaction recommandé pour la rédaction d'une directive et qui inclut les points suivants :

- définition de l'activité,

- objectif général et spécifique de l'activité,

- directives pour l'accomplissement des tâches.

4.2 PLENIERE (PHASE 2)

Une plénière sera ensuite organisée pour présenter la synthèse des travaux des commissions suivie des discussions et de la validation.

Toutes les propositions et réactions seront prises en compte pour la validation du guide national d'accréditation des districts sanitaires et pour la validation des directives du PMA des hôpitaux de référence.

DUREE

La phase 1 se fera en deux demi - journées.

La phase 2 se fera également en deux demi - journées.

Ce séminaire atelier de validation nationale durera au total 3 jours.

5. LIEU DU SEMINAIRE ATELIER

Abidjan à l'institut national de la santé publique (INSP)

6. PERIODE ET REGIME

L'atelier de validation nationale aura lieu dans la première semaine de Juillet 2004.

Les participants venant de l'intérieur auront un perdiem selon leur catégorie professionnelle. Le repas de midi sera pris en charge pour tous les participants.

Tous les participants auront un forfait pour le transport.

Les facilitateurs percevront une indemnité.

7. PROGRAMME DE L'ATELIER

J1
8 heures 30	Accueil, inscription et installation des participants	Personnel ^d'appui
9 heures 30	Modalités administratives		Explication
9 heures 45	Accueil du Ministre de la santé
10 heures	Ouverture de l'atelier	MSP	Allocution
10 heures 30	Pause café
11 heures	Orientations pour le démarrage Exposés Répartition des participants en groupe de travail	Facilitateurs	Présentation
13 heures	Pause déjeuner
14 heures 30	Travaux de groupe	Facilitateurs	Lecture + Discussion
16 heures	Pause café
16 heures 15	Travaux de groupe	Facilitateurs	Lecture + Discussion
18 heures	Fin de la journée
J2
8 heures	Travaux de groupe	Facilitateurs	Lecture + Discussion
10 heures	Pause café
10 heures 15	Travaux de groupe	Facilitateurs	Lecture + Discussion
13 heures	Pause déjeuner
14 heures 30	Travaux en plénière	Président	critères + calcul + fiches de recueil
16 heures	Pause café
16 heures 15	Travaux en plénière	Président	Cadre général + Guides d'autoévaluation et d'évaluation externe
18 heures	Fin de la journée
J3
8 heures	Travaux en plénière	Président	PMA module 1
9 heures	Travaux en plénière	Président	PMA module 2
10 heures	Pause café
10 heures 15	Travaux en plénière	Président	PMA module 3
12 heures 15	Travaux en plénière	Président	PMA module 4
13 heures 15	Pause déjeuner
15heures	Travaux en plénière	Président	PMA module 5
16 heures	Pause café
16 heures 15	Synthèse	Dr Bassalia	Présentation
16 heures 15	Cloture	MSP	Allocution

8. BUDGET

Rubriques	Nbre	Durée	Montant / jour	Total
1. Perdiem
Participants cadres de l'intérieur	33	3	15 750	1 559 250
Participants non cadres de l'intérieur	13	3	12 600	491 400
Total Perdiem				2 050 650
2. Indemnités facilitateurs
Indemnités facilitateurs	11	3	6 000	198 000
Total Indemnités facilitateurs				198 000
3. Transport
Forfait participants intérieur	46	1	40 000	1 840 000
Forfait participants Abidjan	54	1	15 000	810 000
Véhicule liaison et personnels d'appui	1	1	20 000	20 000
Total transport				2 670 000
4. Pause déjeuner
Repas de midi	100	3	3 000	900 000
Total pause déjeuner				900 000
5. Pause café
Pause café	100	6	1 500	900 000
Total Pause café				900 000
6. Matériel et bureautique
Matériel et bureautique	100	1	5000	500 000
Total Matériel et bureautique				500 000
7. Reprographie documents de travail
Reprographie documents de travail PMA HOPIT.	100	500p	25	1 250 000
Reliure documents de travail PMA HOPIT.	100	1 doc	1500	150 000
Reprographie documents de travail Accréditation	100	100p	25	250 000
Reliure documents de travail Accréditation	100	1 doc	750	75 000
Total Reprographie documents de travail				1 725 000
Total				8 943 650

9. PARTICIPANTS

Les facilitateurs au nombre de 11 dont un coordonnateur (Dr BASSALIA Diawara); ils sont membres du groupe de travail de la DEPS et du comité d'experts.

Le Personnel d'appui du séminaire atelier est au nombre de trois et composé de : 1 Secrétaire, 1 Logisticien et 1 Chauffeur

Les experts participants au séminaire atelier sont au nomber de 48. Ils sont de compétence et qualification diversifiées et sont issus d'institutions qui ont des compétences également variées au sein du ministère de la santé (cf. liste des experts).

N°	Noms et prénoms	Fonction	Institution	Qualification	Provenance
1	BASSALIA Diawara	Directeur	SASED	Médecin Santé publique	ABIDJAN
2	KOFFI Marie- José	Médecin	SASED	Médecin Santé Publique	ABIDJAN
3	SAKI Mathieu	Médecin	SASED	Médecin Santé Publique	ABIDJAN
4	ANE Kouakou	Médecin	SASED	Médecin Santé Publique	ABIDJAN
5	GUEBO Alexandre			Administrateur financier	ABIDJAN
6	GUESSAN BI Bernard	Directeur	DPSC	Médecin de santé publique Information Sanitaire	ABIDJAN
7	GBANE Fanta	Chef de service	DEPS	SF Spécialiste de santé publique Pédagogue	ABIDJAN
8	AMANI René	Consultant	UNICEF	Médecin Soins de Santé Primaire	ABIDJAN
9	BAMSSIE Roger	Directeur	DIPE	Statisticien Information Sanitaire	ABIDJAN
10	KOFFI Marcel	Conseiller technique	MSP	Professeur de Santé Publique	ABIDJAN
11	DOZO Bernadette	Sage femme	GT DEPS	Soins maternels et infantiles	ABIDJAN
12	ATTIA Joseph	S / D Décentralisation	SASED	Médecin endémiste	ABIDJAN
13	GNIONSAHE Hélène	Chef de service	DEPS	IDE SF Formatrice	ABIDJAN
14	Mme EBE Caroline	Sous Directeur	DEPS	Administrateur des Hôpitaux	ABIDJAN
15	ACHO YAPO Blaise	Biologiste	CHU Cocody	Méd. Biologiste Hygiène hospitalière	ABIDJAN
16	M'BENGUE Alphonsine	Maître Assistant	UFR sciences médicales	Méd. Biologiste Enseignant de Microbiologie	ABIDJAN
17	N'DOUBA Adèle	Maître Assistant	UFR sciences médicales	Méd. Biologiste Enseignant de Microbiologie	ABIDJAN
18	GNAMKE Solange	Chef de service	INFAS	Enseignante des soins infirmiers	ABIDJAN
19	SOW Kadidia	Chef de service	INFAS	Enseignante des soins infirmiers	ABIDJAN
20	YAPI N'TAPKE	Sous Directeur	PSP	Pharmacien Central d'achat et distribution	ABIDJAN
21	COFFI Nicole	Chef de service	CNTS	Médecin Banque de sang	ABIDJAN
22	MANASSE Goulé	Sous Directeur	SAMU	Médecin Urgentiste	ABIDJAN
23	KONE Kelesseri	Chef de service	SAMU	Transport et transmission	ABIDJAN
24	KOUASSI Konan Jean	Maître Assistant	UFR sciences médicales	Méd. Urgentiste Enseignant de Médecine d'urgence	ABIDJAN
25	GUINAN Jean Claude	Maître Assistant	UFR odonto stomatologie	Chir.Dentiste Enseignant d'odonto	ABIDJAN
				stomatologie
26	SAMBA Mamadou	Maître Assistant	UFR odonto stomatologie	Chir. Dentiste Enseignant d'odonto stomatologie	ABIDJAN
27	KACOU Anastasie	Chef de cabinet	MLS	Adm. services de santé et ressources humaines	ABIDJAN
28	OUATTARA Massassié	Chef de service	SACG	Administrateur financier	ABIDJAN
29	MOROKOS Ziriga			Adm. services de santé	ABIDJAN
30	FOFANA Karamoko	Médecin chef de district	DD Aboisso	Médecin Gestion du District	ABOISSO
31	NAHOUNOU Noël	Médecin chef de district	DD Guiglo	Méd. de santé Publique Gestion du District	GUIGLO
32	KONAN Lambert	Médecin chef de district	DD Agnibilékro	Médecin Gestion du District	AGNIBILEKRO
33	ASSAMOI Colette	Chef de service	Prog Nat Santé Infantile	Pédiatre	ABIDJAN
34	KOKRASSET Colette	Médecin	STP PNDS	Economiste de la santé VIH/SIDA/IST	ABIDJAN
35	BESSAH Marguerite	Resp de la PEC VIH/SIDA/ IST	MLS	Transmission Mère-Enfant du VIH	ABIDJAN
36	KABRAN Niangoran	Chef de service	INSP Laboratoire de nutrition	Pharmacien	ABIDJAN
37	MAMBO Victorine	Sous Directrice des Soins	CHU Cocody	Infirmière cadre Formatrice	ABIDJAN
38	KONE Sedou	Resp Blocs opératoires	CHU Treichville	Infirmier cadre Formateur	ABIDJAN
39	ATAYI Véronique	Chef de service	DPSC	Sage femme spécialiste de santé publique	ABIDJAN
40	OUATTARA Doignan	Chef de service	UFR Médecine CHU Treichville	Professeur Médecine Interniste	ABIDJAN
41	DENOMAN Jean	Directeur régional	DR Sud comoé	Médecin santé publique	ABOISSO
42	IPO Jérémie	Médecin chef de district	DD Adiaké	Médecin gestion du district	ADIAKE
43	AKA Miézan	Médecin chef de district	DD Boundiali	Médecin gestion du district	BOUNDIALI
44	TUHO Moïse	Sous Directeur	DPSC	Médecin santé publique	ABIDJAN
45	GOUMA Marie Ivoire	Gestionnaire	SASED	Gestionnaire en politique économique	ABIDJAN
46	YAPI Yapi	Spécialiste du mouvement associatif	SASED	Administrateur des ONG	ABIDJAN
47	YA Alexandre	Spécialiste du mouvement associatif	SASED	Sociologue	ABIDJAN
48	Yao Jean	S / D Services Extérieurs	SASED	Médecin de santé publique Chercheur	ABIDJAN

Les participants sont à la fois composés des experts (personnes ressources), des acteurs de terrain, du niveau intermédiaire, du niveau central, des EPN, des unités de formation et de recherche, des écoles de formation, des programmes de santé et des partenaires au développement.

Les participants seront au nombre de 52.

N°	FONCTION	INSTITUTION	NOMBRE
1	Médecins chefs	HG / CHR	3
2	Infirmiers diplômés d'état	HG / CHR	2
3	Sages femme	HG / CHR	2
4	Directeurs	HG / CHR	3
6	Majors ou surveillants d'unité de soins	HG / CHR	2
8	Directeur régional	Direction régionale	1
9	Biotechnologiste	HG / CHR	1
10	Technicien d'imagerie	HG / CHR	1
11	Préparateur gestionnaire en pharmacie	HG / CHR	1
12	Pharmacien	HG / CHR	1
13	Chirurgien dentiste	HG / CHR	1
14	Chirurgien	HG / CHR	1
15	Pédiatre	HG / CHR	1
16	Gynécologue	HG / CHR	1
18	Directeurs généraux	Ministère de la santé	2
19	Directeurs exécutifs Palu, PNSI, SR/PF	Programme de santé	3
20	Directeurs centraux	Ministère de la santé	4
21	Inspecteur général	Ministère de la santé	1
28	PSP	Ministère de la santé	1
29	INSP	Ministère de la santé	1
30	INHP	Ministère de la santé	1
31	Chirurgien	CHU	1
32	Pédiatre	CHU	1
33	Pharmacologue	CHU	1
36	Radiologue	CHU	1
37	Médecin	SMIT	1
39	Cardiologue	ICA	1
41	Biomédicaux	CRIEM	1
48	Représentant	PVVIH	1
49	Représentant	UFR	1
50	Représentant	INFAS	1
64	Partenaires au développement	CTB, UNICEF, OMS, PDSSI, Coopération Française, Union Européenne, RETROCI, GTZ	8
TOTAL			52

Annexe n° 11 : Tableau présentant le profil synthétique des districts de santé ayant achevé le test et leur niveau de qualification

Caractéristiques	Districts ayant terminé le test
	Abengourou	Agnibilékro	Abidjan Nord	Abidjan Sud 3	Bassam	Boundiali
Localisation	Est	Est	Sud	Sud	Sud	Nord
Milieu	rural	rural	urbain	urbain	rural	rural
Environnement	sans crise	sans crise	affecté par crise	affecté par crise	sans crise	crise
Population	347 323	124 059	1.032.466	272.952	166.201	191.623
Superficie (km^2)	5200	1720	843	111,1	1 400	7436
Nombre d'hôpitaux	1	1	2	1	2	1
Nombre d'ESPC	20	12	33	13	10	20
Etablissements privés	15	2	33	13	31	6
Financement reçu de l'état*	185 388 000	Non disponible	267 000 425	133 131 994	137 394 000	0
Appui des Collectivités Territoriales	0	Réhabilitation Et Equipement	0	0	Réhabilitation et équipements	0
Appui des projets	Coop. Belge (important)	Coop. Belge (important)	0	0	ONG Terre des Hommes (peu)	(Unicef/UE 6 921 000)
Ressources propres	85 261 700	27 497 270	1 186 410 335	53 417 150	53 108 053	2 880 230
Médecins	29	10	94	50	33	5
Infirmiers	111	37	107	47	56	21
Sages femmes	40	16	88	39	34	2
Supplétifs médecins**	0	0	0	0	0	2
Supplétifs infirmiers**	0	0	0	0	0	2
Supplétifs Sages femmes**	0	0	0	0	0	1
Bénévoles**	0	0	0	31	0	50
Utilisation des ESPC	0,30	25	0.75	0.32	0.57	0.75
Couverture en accoucht***	8744 (84,7%)	Non disponible	23 974 (69,83%)	7703	5769	0.32
Couverture en DTC Hep 3	0.85	0.50	0.68	0.73	1.03	0.68
Couverture en CPN 3	0,47	0.60	0.87	0.35	0.58	0.87
Score d'exécution du PMA dans les ESPC	57,35	62,17	47	47.33	49.78	38.85
Score d'exécution du PMA à l'hôpital	76	95	83	27	69	38
Score d'exécution du PMA par les ECD	83	137	70	51	76	107
Cotes d'opérationnalité/ performance (P1-P7)	6,8 / 9,7	6 / 8,9	6 ,1 / 8,9	6,6 / 8,8	7 / 11,7	5,9 / 6,1
Niveau de qualification	Non opérationnel	Performant	Non opérationnel	Non opérationnel	Opérationnel	Non opérationnel

* En francs CFA (1 Euro = 656.97 FCFA), ** assurent le service dans le district depuis la crise, *** y compris bénévoles habilités

Annexe 12 a : Exemple de synthèse des données à l'échelle d'un district de santé

Code	Critère	Seuil	Résultat	Source	Opérationnlité	Performance	Appui
			district
O1	Population du district	Entre 100.000 et 300.000 h	124 059	Autoéval. ECD	Satisfait
O2	Bureau de district	Présent et correct	oui	Autoéval .ECD	Satisfait
O3	Véhicule de supervision	Présent et correct	oui	Autoéval. ECD	Satisfait
O4	Personnel complet au DS	Selon les normes	100%	Autoéval. ECD	Satisfait
5	Réalisation budgétaire DS	50%	100%	Autoéval. ECD	Satisfait
	Nombre d'ESPC en rapport avec la densité de la population du district	· < 20 h / km2 : 1/10.000 h · entre 20 et 50h / km2 :1/ 15.000h · > 50 h / km2 : 1/30.000 h	12	Carte sanitaire	Satisfait				06
Présence de chirurgie d'urgence à l'hôpital	Césariennes/accouchements prévus	1,61%	Autoéval HG	Non satisfait
ESPC : Ressources et PMA	Moyenne > 45/100, perf > 55/100	62,17	Autoéval ESPC	Satisfait	Satisfait
HG : Ressources, PMA et indicateurs sanitaires.	Score > 55 /140, perf > 85/140	95	Autoéval HG	Satisfait	Satisfait
ECD : Ressources, PMA	Score > 85/164, perf > 120/164	137	Autoéval. ECD	Satisfait	Satisfait
Taux d'utilisation ESPC	0.25	0,31	Autoéval. ECD	Satisfait	Satisfait
CPN3 / FE	0.6	0,42	Autoéval. ECD

Annexe 12 a (suite)

P3 BCG / <1 an	0.7	0,76	Autoéval ECD					P4 DTCHep3 / 1 an
0.5	0,92	Autoéval ECD
0.5	0,69	Autoéval ECD
0.1	0,03	Autoéval ECD
0.01	0,02	Autoéval.HG
Au moins 1 diffusée /an	1	Autoéval ECD			Satisfait		A2 Diplômés santé publique
Au moins 1 pour le district		DRH					A3 Capacités d'accueil
D'accord et capables d'organiser des stages de formation		Visite de terrain

ESPC	SCORE PMA /100		Grille de cotation des critères de synthèse P1 à P7					ESPC 1
76	Couverture sanitaire		Seuil	Résultat district	Cote (opérationnalité)	Cote (performance)	ESPC 2
53	Taux d'utilisation		0,25	0,31	1,0	1,2	ESPC 3
80	CPN3/ FE		0,6	0,42	0,7	0,7	ESPC 4
54	BCG/<1an		0,7	0,76	1,0	1,1	ESPC 5
69	DTCHep3 / < 1an		0,5	0,92	1,0	1,8	ESPC 6
62	VAR / <1an		0,5	0,69	1,0	1,4	ESPC 7
72	Prévalence contraceptive		0,1	0,03	0,3	0,3	ESPC 8
72	Taux d'admission HR		0,01	0,02	1,0	2,4	ESPC 9
51	Total				6,0	8,9
	CONCLUSION : Au regard de notre		analyse, le district sanitaire d'Agnibilékrou est classé district opérationnel puisque seulement 1 critère n'est pas satisfait.
	Par rapport à la performance,		les critères O8, O9 et O10 sont également satisfaits et la cote de performance de P1 à P7 est supérieure à 6 soit à 8,9.	ESPC 10
57	Le district est classe district performant.		ESPC 11
52			ESPC 12
48			Total
746			Moyenne
62,17

Annexe 12 b : Exemple d'exploitation des données d'une équipe cadre (ECD)

ECD (Equipe Cadre)										PMA Activité «traceuse»
Critère	Norme	Valeur du district	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									RESSOURCES DU DS
Couverture
- Population du district	100 000 à 300 000 hab	124 059	1	5	5
	1/ 3000	1 pour 2639	1	5	5
	1 / 10000 hab 1 / 15 000 hab 1 / 30 000 hab	12	1	6	6				Humaines - % personnel complet du DS selon 100% 100% 1 5 les normes
5									Financières - Réalisation budgétaire 50% 100% 1 4 (Subvention du DS reçu/Subvention notifiée)
4									Matérielles
- Existence : · d'un bureau effectif du DS (lieu, type, état)	oui	oui	1	6	6
	2	5	1	4	4
	oui	oui	1	5	5	40	40

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur du district sanitaire	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									PMA
Planification
- Existence d'un Plan de développement sanitaire (PDS)	oui	oui	1	2	2
	oui	oui	1	4	4
	oui	oui	1	2	2				Suivi évaluation
- Existence d'un suivi trimestriel documenté du PAA	4/an	2	0	3	0
	75%	53%	0	3	0				Supervision
- % de ESPC ayant reçu 4 supervisions documentées / an	75%	76%	1	6	6
	4/an	3	0	6	0	26	14

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur du district sanitaire	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									PMA (SUITE)
									SIG
- Proportion de rapports mensuels SIG envoyés dans les délais à la DD (CSR, CSU, HG, CHR	80%	57%	0	3	0				Gestion financière
- Ratio valeur des fournitures reçues par les ESPC/ Subvention effectivement reçue par le DS ou la CT pour le compte de l'ESPC	100%	100%	1	3	3
	100%	100%	1	3 3					Gestion du personnel
- Recensement du personnel du district par catégorie pour l'année écoulée	oui	oui	1	3 3
	oui	oui	1	2 2					Gestion des médicaments
- Nombre de jour de rupture de stock pour : -Amoxycilline -Fer-ac folique -Amodiaquine +Artémisinine -Vit A -KIT accouchement -SRO -DTC -Polio					0
		0	1	1	1
		0	1	1	1
		0	1	1	1
		365	0	1	0
		90	0	1	0
		0	1	1	1
		0	1	1	1
		0	1	1	1

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur du district sanitaire	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									PMA (suite)
									Gestion des infrastructures, des équipements et du matériel
- Inventaire annuel des biens et des équipements pour le district (ECD, ESPC, HG/CHR)	oui	oui	1	4	4
	oui	oui	1	2	2
	oui	oui	1	4	4
	oui	oui	1	4	4
	oui	non	0	3	0
	< 10 jours	< 10 jours	1	4	4

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur du district sanitaire	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									PMA (suite)
Formation continue du personnel
- % d'agent ayant bénéficié d'une formation/an : - médecin - IDE - Sage - femme	75%
		> 2 jours > 2 jours > 2 jours oui	1 1 1 1	4	4
					4
					4
	oui				4	59	51		Recherche opérationnelle et recherche action
- Nbre de RO et de RA réalisées et documentées	Au moins 1/an	1	1	3	3				Coordination et gestion collégiale
- Nbre de réunions de l'ECD tenues/ réunions attendues	=75%	91%	1	5	5
	=75%	100%	1	3	3				Action de partenariat
- Activités intersectorielles entre éducation et santé	50% des établ. Secondaires ont un club santé actif		1	3	3
- Collaboration CT / Services Extérieurs MEMSP	> 2 rencontres d'échange		1	5	5

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur du district sanitaire	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									Décentralisation/multi- sectorialité
- Présence du COGES lors des deux synthèses du monitorage au DS	2 fois / an		0	4	0
	50%		0	3	0
		oui	1	4	4
	50%	oui	1	4	4
	oui	oui	1	5	5	39	32		SOINS CURATIFS
Soins curatifs
- Taux d'utilisation des soins curatifs	25%	31%	1	Perform.
									CPN
- Couverture en CPN	60%	42%	0	Perform.
									Vaccination
- Couverture vaccinale: BCG - Couverture vaccinale: DTC Hep3 - Couverture vaccinale: VAR	70% 50% 50%	76% 92% 69%	1 1 1	Perform Perform. Perform.
									PF
- Prévalence contraceptive moderne	10%	2,80%	0	Perform.					SCORE
				164	137	Total ECD

Annexe 12 c : Exemple d'exploitation des données d'un hôpital

HOPITAL										PMA Activité «traceuse»
Critère	Norme	Valeur de l'Hôpital	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									RESSOURCES
Humaines
- Nbre de chirurgiens / obstétriciens	2	3	1	5	5
	4	2	0	6	0
	12	13	1	5	5
	4	6	1	5	5
	1	2	1	3	3				Matérielles
- Existence d'un bloc opératoire équipé	oui	oui	1	6	6
	oui	oui	1	5	5
	oui	oui	1	3	3				Financières
- Subvention de l'Etat reçue de la CT/Subvention de l'Etat prévue	? 75%	82%	1	5	5
	100%		0	5	0
- Ressources propres réalisées/ressources propres budgétisées	> 80%	81,74%	1	4	4	52	41

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
									PMA
							Soins Curatifs
									Permanence des urgences
- Proportion de césariennes faites la nuit (18 - 6h)	30%	60%	1	5	5				Références
- Disponibilité des supports de référence dans les dossiers des malades hospitalisés référés	oui	oui	1	4	4				Protocole de soins curatifs
- Application des protocoles de soins pour le paludisme et les IST	> 80%	84%	1	4	4				Hospitalisation
- Nbre de patients référés parmi les admissions	10%	15%	1	3	3				Soins Chirurgicaux
									Fonctionnalité du bloc opératoire
- Nbre de jours de paralysie du bloc opératoire	< 7 jours	1 jour	1	6	6				Soins bucco- 0 dentaires
									Fonctionnalité du cabinet dentaire
- Nbre de jours de paralysie du cabinet dentaire	< 7 jours	2 jours	1	3	3	25	25

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Op.	Coefficients	Résultats				Services médicotechniques
									Radiologie
- Nbre de jours de paralysie	= 10 jours/an	21 jours	0	4	0				Laboratoire
- Nbre de jours sans pouvoir réaliser NFS et dosage de Hb	= 10 jours/an	4 jours	1	4	4
	= 10 jours	0	1	4	4				Transfusion sanguine
- Nbre de jours de rupture de stock de sang 0+	= 10 jours/an	30 jours	0	5	0				Gestion
									Médicaments/produits traceurs
- Nbre de jours de rupture : - SGI 5% -Bandes plâtrées -KIT césarienne -KIT accouchement -Vit A -BCG
		13 jours	0	1	0
		0	1	1	1
		0	1	1	1
		0	1	1	1
			0	1	0
		> 10 jours	0	1	0				Dossier médical du patient
- Dossier individuel d'hosp. Complet	oui	non	0	3	0

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Op.	Coefficients	Résultats				Gestion (suite)
									Dossier médical du patient (suite)
- Archivage des dossiers fonctionnel	oui	non	0	3	0				Information sanitaire
- % des rapports SIG envoyés et reçus dans les délais	>80%	75%	0	3	0				Activité scientifique
- Proportion d'audits scientifiques des cas de décès (survenus après 6h d'hospitalisation et dans un délai de 3 mois)	> 50%	0%	0	2	0				Gestion collégiale
- Nbre de réunions de la CMC avec PV / nbre réunions CMC attendues	= 75%	80%	1	4	4				Planification
- Existence d'un plan d'action annuel	oui	oui	1	3	3
	oui	oui	1	2	2				Cuisine
- Nbre de jours de l'année où on a distribué un repas aux malades	200 jours	0	0	2	0				Service d'ambulance
- Nbre de jours de paralysie du service d'ambulance	= 10 jours/an	0	1	1	1

PMA Activité «traceuse»	Critère	Normes	Valeur de l'Etablissement	*Val. Op.	Coefficient	Résultats
									Décentralisation
									? COGES
Nbre de réunions avec PV du COGES / nbre réunions du COGES attendues	> 75%	50%	0	3	0	49	21
									INDICATEURS SANITAIRES
Hospitalisation
Ratio admissions / population	1%	2,37%	1	6	6				Chirurgie d'urgence
Taux de césarienne	2%	1,61%	0	6	0				Soins bucco- Taux d'utilisation 0,20% 0,67% 1 2 dentaires du cabinet dentaire
2						14	8		SCORE 140 95
Total HG/CHR

Annexe 12 d : Exemple d'exploitation des données d'un ESPC

TANGUELAN									PMA Activité «traceuse»
Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Opé.	Coefficients	Résultats
								RESSOURCES
Matérielles
- Moto(s) fonctionnelle(s)	Oui	oui	1	5	5
	Oui	oui	1	5	5
- Nbre d'IDE	1	1	1	6	6
	1	1	1	6	6
- Subvention reçue par l'ESPC de la CT ou du DS/ Subvention spécifique reçue par la CT ou le DS pour l'ESPC	100%	100%	1	3	3
- Ressources propres réalisées/ ressources propres budgétisées	>80%			4	0	29

PMA Activité «traceuse»	Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Opé.	Coefficients	Résultats			PMA
Soins préventifs
								? CPN
- Nbre de mois avec au moins 4 séances de CPN	11 mois	12 mois	1	5	5
	90%	91%	1	4	4
	5%	17%	1	5	5
- Nbre de mois avec au moins 4 séances de vaccination	11 mois	12 mois	1	5	5
- Nbre de mois avec au moins 2 séances de pesée	11 mois	12 mois	1	3	3
- Nbre de mois avec au moins 4 séances de PF proposant au moins 3 méthodes modernes	11 mois	12 mois	1	5	5
					0
- Proportion de patients référés parmi les consultants	2%	4%	1	4	4
- Proportion de personnel paramédical prescripteur formé à l'utilisation des algorithmes	50%	100%	1	4	4

PMA Activité «traceuse»		Critère	Norme	Valeur de l'Etablissement	*Val. Op.	Coefficients	Résultats
	- Proportion des parturientes évacuées parmi les accouchements effectués à l'ESPC	2%	6%	1	5	5
du	- Proportion d'accouchements avec partogramme rempli	70%	0%	0	4	0	44		Gestion
									? Monitorage
	- Nbre de Sessions annuelle de micro planification intégrée	2 sessions/an		0	3	0
	- Proportion de rapports mensuels SIG envoyés et reçus à la DD dans les délais	80%		0	5	0
	- Nbre de jours de rupture : · Amodiaquine+ artémisinine · Fer + folate · Amoxicilline · Vit A · Kit accouchement · SRO · DTC · Polio
			0	1	1	1
			0	1	1	1
			0	1	1	1
					1	0
			0	1	1	1
			0	1	1	1
			0	1	1	1
			0	1	1	1

Décentralisation									? Participatiopn communnautaire (COGES)
- Nbre de réunions de COGES tenues avec PV ou CR / Nbre de réunions prévues	50%		0	3	0
	50%		0	2	0
	50%		0	2	0
- Taux d'utilisation de la subvention spécifique reçue par le COGES pour la gestion de l'ESPC	100%		0	4	0		27	INDICATEURS SANITAIRES
Soins curatifs
- Taux d'utilisation des soins curatifs dans les ESPC	30%			Perform				Vaccinations
Couverture vaccinale enft< 1an · BCG · DTC Hep3 · VAR · VAR/DTCPHep1	70% 50% 50% 75%	78% 98% 54% 25%		Perform Perform Perform Perform
Planning Familial	- Prévalence contraceptive moderne 10% 20% Perform
SCORE 100 72 Total ESPC