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Biologie et Médecine

Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine. Cas du projet Equi- Reshus

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par Mohamed DOUMBIA
Université de Bamako (faculté de médecine, pharmacie et d'odonto- stomatologie ) - Doctorat en médecine 2011

Disponible en mode multipage

MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS REPUBLIQUE DU MALI

SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA &&&&&&&&&&&&&&

RECHERCHE SCIENTIFIQUE. Un Peuple - Un But - Une Foi

===============[]===

UNIVERSITE DE BAMAKO
*****************

Faculte de Medecine, de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie

Annee Universitaire 2010 - 2011 These N°_2222222/Med

THESE

presentee et soutenue publique ment le _09__ /12__/ 2011
devant la Faculte de Medecine, de Pharmacie et d'Odonto- Sto matologie
Par M. Mohamed DOUMBIA
Pour obtenir le Grade de Docteur en Medecine (Diple ime d'Etat)

JURY

President : Professeur Boubacar Sidiki CISSE

Membre : Professeur Antoine GEISSBUH LER

Membre : Professeur Marie Pierre GAGNON

Membre : Professeur Mahamadou TOURE

Co-directeur : Docteur Cheick Oumar BAGAYOKO

Directeur : Professeur Abdel Kader TRAORE

DEDICACES

Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine :
Cas du projet EQUI-ResHuS (Les Technologies de l'Information et de la Communication pour un
acces Equitable aux Ressources Humaines en santé qualifiées, motivées et bien soutenues en Afrique Francophone)

Je dédie ce travail

A Allah : le miséricordieux, il n'y a de dieu que toi. Et a son prophète : paix et salut sur lui

Merci de m'avoir permis de présenter ce travail, fruit de beaucoup d'année de courage, de fatigue, de patience.

Prière de m'accorder encore une bonne sante et une longue vie afin que je puisse continuer à apprendre.

Encore merci.

A MON PERE, Doutié DOUMBIA :

Tu t'es battu pour que moi, mes frères et soeurs soyons à l'école. Tu t'es battu pour que nous méritions le respect des autres. Saches père que ta mission est accomplie.

Père exemplaire, courageux, généreux, ambitieux, sage, chez qui j'ai trouvé la bonne moralité, toujours le réconfort, les encouragements, particulièrement dans les moments pénibles. Vous êtes un artisan actif de la réalisation de cette oeuvre et un modèle auquel je m'identifie. Toute la famille se joint à moi pour te dire Merci.

Qu'Allah puisse te garder pendant longtemps au près de nous.

A MA MERE Madame DOUMBIA, Haoua TOGO LA:

Merci pour ton affection ; tes multiples actes de générosité et ton comportement social que louent tous ceux qui t'ont connue me comblent de fierté; toi qui as fait du travail tout le sens de ta vie t'honore en se jour solennel. Notre seul voeu c'est qu'Allah te donne longue vie et de bonne santé pour continuer à nous couver de ta tendresse et de ta gentillesse et qu'il récompense tes souffrances. Je t'aime Maman chérie.

REMERCIEMENTS

J'adresse mes sinceres remerciements :

A mon cher pays : LE MALI

Tu t'es occupé de moi depuis le primaire jusqu'à l'université. Merci beaucoup pays de paix et d'hospitalité.

Au corps professoral et tous les enseignants de la FMPOS de l'Université de Bamako pour la qualité de l'enseignement que vous nous avez donné.

A ma Maman Mme DOUMBIA, Assetou DOUMBIA

Tu n'as jamais cessé de m'encourager durant tout le long de ces études. Je te remercie pour vos conseils et bénédictions. Trouvez ici toute ma gratitude et ma reconnaissance.

A tous mes ONC LES paternels et maternels et TANTES pour leur aide et leur soutien. Vous avez été toujours mes conseillers.

A mes freres et sceurs : Mme COULIBALY Djénébou, Mme TOURE Fatoumata dite

« Fata », Mme TRAORE Aïssata D. dite « Lavieille », Issiaka Z. DOUMBIA dit

« Vieux », Abdoulaye B. DOUMBIA dit « Ablo », Mme CISSE, Kadidia DOUMBIA dite

« Kady », Mme TOURE Aminata D. dite « Batoma », Kalilou B. DOUMBIA dit

« Papou ». Merci pour vos soutiens matériels et financiers, qu'ALLAH raffermisse notre parenté.

A ma belle famille :

Monsieur Oumar GORO et Madame Djénéba MORBA,

A mes beaux frères et belles soeurs : M. Baba GORO et madame, M. Dédé GORO et famille, M. Karim GORO et madame, Madame Mariam GORO et son fils Kader vous n'êtes plus la belle famille, bien au contraire mes « Frères et Soeurs ». Vos accompagnements, conseils et bénédictions ont été d'un apport formidable pour moi. Merci Qu'Allah vous garde !

A ma complice, amie, confidente et compagnon de tous les fours D^r DOUMBIA, MaImouna GORO, je sais à quel point tu t'es privé pour que je sois là. Je sais à quel point ta présence me rassure. Je sais aussi que tu peux compter sur moi. Ce travail est le tien. Je te dis tout simplement je t'aime.

Qu'Allah raffermisse notre mariage.

M~DOUMBIA Mohamed 5 These de Médecine FMPOS 2011

A ma fille chérie, Fatoumata Bintou DOUMBIA, que Dieu te donne longue et beaucoup de courage pour surmonter les obstacles de la vie.

A la grande famille FOFANA du Point G, merci pour votre très grande générosité et encouragement durant toutes ces années. Compter sur ma reconnaissance sans faille.

A mes cousins et cousines que je ne citerai pas de peur d'en oublié. A la famille TOGO LA :

Docteur Fahiri TOGO LA et madame TOGO LA. Merci pour les conseils et les bénédictions.

A la famille feu Moussa DOUMBIA :

Merci pour ta générosité que Dieu t'accueille dans son beau jardin. A mes filles, nieces et neveux

Vous êtes des compagnons de toujours. Ce n'est que partie remise, je veux que vous reteniez de mon image un père prêt à se rendre utile quoi que cela coûte. Je vous aime, je vous embrasse.

A tous mes camarades de promotion,

Pour les moments de joie que vous m'avez offerts et en souvenir de tout ce que nous avons partagé ensemble. Que Dieu vous prête longue vie.

A l'équipe du CERTES : Mohamed SANGARE, D@N, C@B, Tidiane, Anne, Idi et Ouatt, SACKO, DIALLO

Vous m'avez appris le travail en équipe, le travail sous pression mais aussi la joie de tout partager, le respect des critiques et celui de l'autre.

Nous n'avons pas de médaille, mais bien plus : le respect des autres et notre amour pour l'amélioration de la qualité des soins à travers les TIC.

Pour votre disponibilité et vos conseils, profonde gratitude !

A l'équipe du projet EQUI-ResHuS et aux personnels des quatre Centres de Santé de Références

Elaboration d'indicateurs d'éyaluation d'outils de télémédecine :
Cas du projet EQUI-ResHuS (Les Technologies de l'Information et de la Communication pour un
acces Equitable aux Ressources Humaines en santé qualifiées, motivées et bien soutenues en Afrique Francophone)

Au personnel des cellules informatiques et de la bibliothèque de la FMPOS et du CHU de Point G.

Aux Personnels du Centre Hospitalier Mère - Enfant « Le Luxembourg » ;

Aux Personnels du Cabinet Médical « LA REFERENCE » de Sarambougou-Marseille.

A la famille KOUYATE à Banconi et particulièrement mon ingénieur, que Dieu raffermisse nos liens de fraternité.

A mes amis

Dr. Soumaïla BALLO et famille, Dr. Bakary TRAORE et famille, Dr. Mamadou OUANE et Famille, Mamadou SOGORE, Mohamed DIALLO, Dr. Issa COULIBALY et famille. Merci pour notre bonne collaboration qui est transformée aujourd'hui en un lien de fraternité.

Aux membres du Club des Elayes et Etudiants Internautes du Mali ( E.NET). Merci pour la formation reçue, la bonne collaboration et les bons moments partagés ensemble.

Aux membres du Conseil National de la Jeunesse du Mali et ses démembrements dans la Région de Koulikoro

Aux Pionniers du Mali sur l'étendu du territoire national

A toutes les Associations et Etats major de la FMPOS, mais particulièrement « LES BATISSEURS » et les membres de l'Association des Etudiants Ressortissants de la Région de Koulikoro et Sympathisants « AERKOS » pour leurs soutiens fraternels.

A tous nos ancêtres pour leurs bénédictions.

A tous les Thésards du CHME et particulièrement ceux du CERTES Assétou SAMAKE, Boncane TOURE, Youssouf KEITA, je vous dis merci infiniment pour notre collaboration et complémentarité. Nous devons rester soudés.

A tous les étudiants(es) de la FMPOS, Courage et bonne chance.

Nous adressons nos sincères remerciements à tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail et à tous ceux qui en ont la bonne foi.

Nos remerciements sinceres au CRDI qui, est le soutien financier de cette étude.

HOMMAGES AUX MEMBRES

DU JUR6

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY : PROFESSEUR BOUBACAR SIDIKI CISSE;

PROFESSEUR HONORAIRE DE TOXICOLOGIE A LA FMPOS; ANCIEN RECTEUR DE L'UNIVERSITE DE BAMAKO;

CORRESPONDANT MEMBRE ETRANGER DE L'ACADEMIE NATIONALE DE PHARMACIE DE FRANCE.

Honorable Maître;

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse malgré vos multiples sollicitations.

Vous avez notre admiration pour vos qualités de chef maniant avec une maîtrise extraordinaire la simplicité et la rigueur.

Veuillez trouver ici le témoignage de votre gratitude.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE: PROFESSEUR ANTOINE GEISSBUHLER;

PROFESSEUR TITULAIRE EN INFORMATIQUE MEDICALE ; DIRECTEUR DU DEPARTEMENT DE RADIOLOGIE ET D'INFORMATIQUE MEDICALE DE L'UNIVERSITE DE GENEVE ;

DIRECTEUR DU SERVICE DE TELEMEDECINE ET CYBER SANTE DES HOPITAUX

UNIVERSITAIRES DE GENEVE ;

DIRECTEUR DU RAFT ;

PRESIDENT DE L'ASSOCIATION INTERNATIONALE D'INFORMATIQUE MEDICALE.

Cher Maître;

Nous avons apprécié votre souci du travail bien fait, votre disponibilité, votre qualité d'écoute. Vos critiques, vos encouragements et vos suggestions ont été d'un grand apport dans la réalisation de ce travail.

Trouvez ici cher Maître, l'expression de notre profond respect et de toute notre reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET JUGS DE THESE: PROFESSEURE MARIE PIERRE GAGNON ;

PROFESSEURE AGREGEE EN SCIENCES INFIRMIÉRE, UNIVERSITE LAVAL;

CHERCHEURE SUR LE TRANSFERT DES CONNAISSANCES ET L'EVALUATION DES TECHNOLOGIES EN SANTÉ;

TITULAIRE DE LA C HAIRE DE RECHERCHE DU CANADA SUR LES TECHNOLOGIES ET LES PRATIQUES EN SANTE.

Cher Maître;

Nous ne sauronsjamais assez vous remercier pour avoir bien voulu juger ce travail. Votre constante disponibilité ainsi que vos qualités scientifiques ne nous ont jamais fait défaut.

Soyez rassuré cher maître, de notre sincère reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DU JURY PROFESSEUR MAHAMADOU TOURE;

MAITRE DE CONFERENCES EN RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE;

MEDECIN COLONEL DES FORCES ARMEES DU MALI;

COORDINATEUR DU PROJET DE TELERADIOLOGIE IKON; PRATICIEN HOSPITALIER AU CHU DU POINT G.

Cher Maître ;

C'est un réel plaisir et un honneur pour nous de vous compter parmi les membres de ce jury. Votre dynamisme, votre respect, votre calme, votre esprit d'équipe et de partage, votre simplicité, votre courage et votre amour du travail bien fait ont forgé l'estime et l'admiration de tous.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde reconnaissance et de notre respect.

M~DOUMBIA Mohamed 12 These de Médecine FMPOS 2011

A NOTRE MAITRE ET CO-DIR.ECTEUR. DE THESE :

DOCTEUR. CHEIKH OUMAR. BAGAYOKO

PH.D EN INFORMATIQUE MEDICALE DE L'UNIVERSITE D'AIX MARSEILLE II;

MAITRE ASSISTANT EN INFORMATIQUE MEDICALE A LA FACULTE DE MEDECINE PHARMACIE ET D'ODONTOSTOMATOLOGIE; ENSEIGNANT-CHERCHEUR EN INFORMATIQUE MEDICALE AUX UNIVERSITES DE GENEVE ET D'AIX MARSEILLE II;

COORDINATEUR DU RESEAU EN AFRIQUE FRANCOPHONE POUR LA TELEMEDECINE (RAFT);

REPRESENTANT DE LA FONDATION HEALTH ON THE NET (HON) POUR L'AFRIQUE FRANCOPHONE;

DIRECTEUR DU CENTRE D'EXPERTISE ET DE RECHERCHE EN TELEMEDECINE ET E-SANTE (CERTES).

Cher Maître ;

Votre qualité de formateur, de guide est sans commentaire. Ce travail est le votre.

Veuillez trouver ici, l'expression de notre profond respect et de toute notre reconnaissance pour tout ce que nous avons appris à vos côtés.

Que Dieu vous donne longue vie.

A NOTRE MAITRE ET DIR.ECTEUR. DE THESE : PR.OFESSEUR. ABDEL KADER. TRAORE

MAITRE DE CONFERENCES AGREGE EN MEDECINE INTERNE ;

DIPLOME EN COMMUNICATION SCIENTIFIQUE MEDICALE ;

POINT FOCAL DU RESEAU EN AFRIQUE FRANCOPHONE POUR LA TELEMEDECINE (RAFT) AU MALI ;

REFERENT ACADEMIQUE DE L'UNIVERSITE NUMERIQUE FRANCOPHONE MONDIALE (UNFM) AU MALI ;

ANCIEN DIRECTEUR DU CENTRE NATIONAL D'APPUI A LA LUTTE CONTRE LA MALADIE (CNAM).

Cher Maître;

C'est une grande joie pour nous de vous avoir comme Directeur de thèse.

Malgré vos multiples occupations vous avez accepté de diriger ce travail. Soyez en remercié. Au-delà du Maître, nous voudrions vous réitérer notre admiration pour votre simplicité et votre ardeur au travail.

Espérant que cet humble travail sera à la hauteur de vos espérances.

Veuillez trouver ici, l'expression de notre profond respect.

ISTE DES FIGURES

FIGURES TITRE DES FIGURES PAGES

Figure 1 Carte administrative du Mali 6

Figure 2 Les outils de Télé-échographie et de Télé 21

électrocardiogramme et une séance d'initiation à la télééchographie sur une femme au Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-Santé (CERTES).

Figure 3 Plateforme asynchrone de téléconsultation 22

Figure 4 Exemple de vignette sur un simulateur informatique 23

Figure 5 Schéma de conception et de mise en oeuvre du projet 25

EQUI-ResHuS pendant la première année

Figure 6 Caractéristiques des indicateurs de qualité 27

Figure 7 Découpage administratif de la région de Koulikoro 31

Figure 8 Découpage administratif de la région de Mopti 32

ISTE DES TABLEAUX

TABLEAUX TITRE DES TABLEAUX PAGES

Tableau I Evolution du nombre de nouveaux diplômés en 16

médecine

Tableau II Evolution des ratios de personnel au niveau des 17

structures de santé

Tableau III Validation des indicateurs pour évaluer la 37

satisfaction des utilisateurs du service de
télémédecine dans les Districts sanitaires

Tableau IV Validation des indicateurs pour évaluer la gestion 38

des ressources humaines dans les Districts

sanitaires

Tableau V Validation des indicateurs pour évaluer 39

l'organisation du système de travail dans les

Districts sanitaires

Tableau VI Validation des indicateurs pour évaluer la sécurité 40

et la fiabilité du système dans les Districts

sanitaires

Tableau VII Validation des indicateurs pour évaluer le taux 41

d'utilisation du service de télémédecine dans les

Districts sanitaires

Tableau VIII Validation des indicateurs pour évaluer la qualité 42

du service de télémédecine dans les Districts

sanitaires selon les utilisateurs

Tableau IX Validation des indicateurs pour évaluer l'aspect 43

économique du projet dans les Districts sanitaires

Tableau X Validation des indicateurs pour évaluer les aspects 44

éthiques et juridiques du projet dans les Districts sanitaires

Tableau XI Validation des indicateurs pour évaluer la 45

pérennisation et l'extension du projet

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

ANAP Agence Nationale

ANEH Agence Nationale d'Evaluation des Hôpitaux

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

CERTES Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-

Santé

CNOM Conseil National de l'Ordre des Médecins

CRDI Centre de Recherche pour le Développement International

CROCEPS Comités Régionaux d'Orientation, de Coordination et

d'Evaluation des Programmes Sanitaires et Sociaux

CSCom Centre de Santé Communautaire

CSCRP Cadre Stratégique pour la Croissance et la Réduction de la

Pauvreté

CSP Cellule de Planification et de Statistique

CSRéf Centre de Santé de Référence

EQUI-ResHuS

Les Technologies de l'Information et de la Communication pour un accès Equitable aux Ressources Humaines en Santé qualifiées, motivées et bien soutenues en Afrique Francophone

ENT Environnement Numérique de travail

IICD Institut International pour la Communication et le

Développement

MAST Model for ASsessment of Telemedicine

OMD Objectif du Millénaire pour le Développement

OMS Organisation Mondial de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale

PDDSS Programme de Développement Sanitaire et Social

PMA Paquet Minimum d'Activité

RAFT Réseau Afrique Francophone de la Télémédecine

REIMICOM Réseau Informatique Malien d'Information et de

Communication Médicale

SAE Système Alerte Epidémiologique

SIH Système d'Information Hospitalière

SISo Système d'Information Sociales

S LIS Système Local d'Information

SNISS Système National d'Information Sanitaires et Sociales

TIC Technologie de l'Information et de la Communication

SOMMAIRE
INTRODUCTION	1 - 2
OBJECTIFS	3
1 - GENERALITES	4 - 30
2 - METHODOLOGIE	31	- 34
3 - RESULTATS	35	- 45
4 - COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS	46	- 53
5 - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS	54	- 55
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES	56	- 60
ANNEXES

INTRODUCTION

Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine :
Cas du projet EQUI-ResHuS (Les Technologies de l'Information et de la Communication pour un
accès Equitable aux Ressources Humaines en santé qualifiées, motivées et bien soutenues en Afrique Francophone)

INTRODUCTION

Portée par le développement des Technologies de l'Information et de la Communication (TIC), la télémédecine suscite ces dernières années un intérêt considérable. Il suffit pour s'en convaincre de lire les journaux, d'allumer la télévision ou encore de parcourir les bases de données, les programmes des colloques et les articles des revues académiques et nonacadémiques. Du robot télé piloté capable d'opérer à plusieurs milliers de kilomètres de distance du chirurgien, au dossier médical virtuel du patient en passant par les vidéo-staffs permettant une télé expertise avec échanges d'images numérisées, la télémédecine est souvent présentée comme une des réponses aux difficultés organisationnelles que rencontrent les praticiens [1]. La télémédecine serait notamment l'outil adapté pour lutter contre la désertification médicale des zones éloignées, en particulier en Afrique subsaharienne. Elle constitue à ce titre un puissant vecteur d'équité, d'accès aux soins et à la formation médicale continue [1].

Les pays du Sud, de part leur étendue, leur croissance démographique et leur nombre très limité de personnel médical et paramédical, éprouvent un besoin naturel de collaboration à distance; ceci dans le but d'équilibrer leurs systèmes sanitaires déficients. La réticence du professionnel de la santé à servir à l'intérieur de ces pays, par peur de l'isolement, reste une des causes importantes de ce déséquilibre. En plus du manque de personnel qualifié, s'ajoute une concentration des spécialistes dans les grandes villes, avec souvent une absence totale de certaines spécialités à l'intérieur du pays [²]. La télémédecine peut, à cet effet, jouer un rôle moteur en diminuant le sentiment d'isolement des professionnels de la santé et en leur offrant la possibilité de mise à jour de leur savoir par une formation médicale à distance. [4]

Le rapport de l'Organisation pour la Coopération et le Développement Economique (OCDE) sur les systèmes de santé publié en 2005 [⁵] donne comme première recommandation ad'investir dans des systè mes informatisés de données médicales H en vue d'améliorer la qualité des soins. [⁵]

Au Mali, lors de la rencontre internationale "Internet, les passerelles du développe ment", plusieurs initiatives d'utilisation des TIC pour la santé ont vu le jour. Parmi lesquelles, entre autres, le projet du Réseau Informatique Malien d'Information et de Communication Médicale (REIMICOM-Keneya Blown) axé sur le développement des télématiques de santé, et le projet IKON axé sur la téléradiologie. Ces deux initiatives ont donné naissance au Réseau en Afrique Francophone pour la Télémédecine (RAFT) et au Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-Santé (CERTES). Ceux-ci ont pu démontrer l'existence d'énormes potentialités d'outils TIC pour l'amélioration des connaissances et la motivation des ressources humaines [³]. Utiliser ce potentiel des TIC pour soutenir des ressources humaines motivées tel est le créneau du projet qui fait l'objet de cette étude, le projet EQUI-ResHuS : « les TIC pour un Accès Equitable aux Ressources Hu maines en Santé motivées, qualifiées et bien soutenues en Afrique Francophone,. C'est au terme d'un concours de subvention de recherche initié par le Centre de Recherches pour le Développement International (CRDI) que le CERTES a obtenu une subvention de recherche.

Ce projet de recherche a pour but d'étudier comment les TIC peuvent contribuer à réduire le déséquilibre de ressources humaines en santé de façon équitable. Il explore trois principaux axes:

· la formation médicale continue à distance;

· la délégation des tâches en imagerie médicale (télé-échographie) et cardiologie (télé-cardiologie);

· la production des connaissances pour l'aide à la décision et l'implémentation d'outils de simulation [3].

Dans le but d'évaluer les principaux impacts de l'introduction des TIC dans les systèmes de santé à travers ce projet, il nous a semblé important de mettre en place des indicateurs mesurables et les outils permettant de mesurer de façon rigoureuse les activités.

La présente étude, apparaît donc comme un projet pilote, dont le but est d'élaborer ces dits indicateurs afin d'évaluer les outils utilisés et les activités initiés dans le cadre de EQUI-ResHuS.

OBJECTIFS

OBJECTIFS DE LA RECHERCHE

Objectif général

Elaborer des indicateurs mesurables permettant d'apprécier les outils et l'impact des activités de télémédecine initiées dans le cadre du projet EQUIResHuS».

Objectifs spécifiques

ü Proposer des indicateurs permettant l'évaluation de l'impact de la télééchographie dans la qualité de la prise en charge des patients des centres pilotes;

ü Proposer des indicateurs en télé-cardiologie permettant l'évaluation de l'impact sur la qualité de la prise en charge des patients des centres pilotes ;

ü Proposer lesdits indicateurs auprès des principaux groupes d'acteurs impliqués dans le projet pour leur validation;

ü Construire une grille d'évaluation permettant de suivre les activités réalisées dans le cadre du projet EQUI-ResHuS avant son exécution, pendant et après le retrait du projet sur les sites pilotes.

GENERA LITES

1 -- GENERA LITES

1.1 - Generalites sur le Mali
1.1.1 - Presentation du Mali

D'une superficie de 1.241.248 km², le Mali est un pays continental situé au coeur de l'Afrique de l'Ouest. Il partage près de 7200 km de frontières avec sept pays: l'Algérie au Nord, le Niger à l'Est, le Burkina Faso au Sud-est, la Côte d'Ivoire et la Guinée au Sud, la Mauritanie et le Sénégal à l'Ouest [²].

Il est subdivisé en huit (8) régions économiques et administratives (Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao, Kidal) et le District de Bamako qui a rang de région. Bamako, la capitale du Mali abrite environ 1.809.106 habitants [⁶]. Les régions sont subdivisées en préfectures (excercles) qui se répartissent en sous-préfectures (ex-arrondissements).

Le Mali compte 703 communes, dont 684 rurales et 19 urbaines, parmi lesquelles les 6 communes du District de Bamako. Chaque commune est administrée par un conseil communal constitué de conseillers municipaux et dirigé par un maire, tous élus au suffrage universel.

Depuis 1998, la population malienne a été multipliée par près de 1,5 ce qui fait qu'en 2009, elle est estimée à plus de 14,5 millions d'habitants avec un taux de croissance annuel moyen de 3,6%, selon les résultats provisoires du 4ème Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) réalisé du 1er au 14 avril 2009[⁶].

Selon cette même source (RGPH 2009), la population malienne est composée de 7 202 744 hommes et de 7 314 432 femmes, soit 98 hommes pour 100 femmes. Les femmes représentent 50,4% de la population contre 49,6% pour hommes [6].

La majorité de la population du pays réside en milieu rural (73,2%) [⁶]. La situation sanitaire de la population du Mali, reflet du niveau actuel de développement socio économique, a connu des améliorations significatives ces dernières années.

Les dépenses de santé proviennent essentiellement du financement direct des ménages (57%), des fonds publics (18%) et des fonds extérieurs (13%) [6]. Cependant, les niveaux de morbidité et de mortalité du Mali restent parmi les plus élevés au monde et cela s'explique par:

tune insuffisance des ressources financières allouées au secteur au regard des besoins de la politique sectorielle et du Programme quinquennal de Développement Sanitaire et Social (PRODESS II prolongé) [11];

tun environnement naturel insalubre et propice à la transmission des maladies infectieuses et parasitaires du fait d'une hygiène individuelle défectueuse et des comportements souvent inadéquats face à l'environnement;

tune insuffisance de l'accès des populations à l'eau potable;

tdes habitudes alimentaires qui ont pour conséquence des apports nutritionnels non équilibrés et déficients aussi bien en quantité qu'en qualité (carences en fer, iode, vitamine A, protéines);

tla persistance de certaines moeurs, coutumes traditions et interdits souvent néfastes pour la santé;

tun faible niveau d'alphabétisation, d'instruction et d'information de la population;

tune insuffisance en nombre et en qualité du personnel sanitaire et social.

Dépourvu de façade maritime, le Mali est dépendant des pays limitrophes ayant un accès sur la mer. Les principaux axes de communication avec la côte sont: Bamako-Abidjan 1115 km, Bamako-Dakar 1250 km, Bamako-Conakry 1115 km, Bamako-Nouakchott 1500 km.

Selon la note de présentation du rapport de la revue 2009 du Cadre Stratégique pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (CSCRP) par le gouvernement du Mali en Août 2010, sur la période 2007-2009, la croissance de l'économie malienne a atteint 4,6% en dépit des crises internationales qui l'ont touchée pendant cette période. Ceci dénote de la

stabilité de la croissance et de l'impact positif des mesures prises par le Gouvernement pour faire face à ces crises [13].

Le secteur tertiaire tire la croissance de l'économie malienne (2,4% des 4,6% enregistrés au cours de la période sous revue). Cette contribution du secteur tertiaire est d'autant plus remarquable qu'elle est relativement stable d'une année sur l'autre. Le secteur primaire a apporté une contribution moindre (1,6%) et moins stable. La contribution du secteur secondaire est modeste (0,5 %) [13].

Pour l'atteinte des OMD 4 et 5 en matière de santé, d'énormes efforts ont été consentis dans la construction des Centres de Santé Communautaires (CSCOM) en vue de rapprocher davantage les populations des centres de santé. Ainsi, la proportion de la population vivant dans un rayon de 5 km de centres de santé est passée de 46% en 2003 à 57% en 2009 [13].

Le régime politique est basé sur la démocratie et le multipartisme.

Fi_gure 1_AC_art_e
ad_mi_ni_st_rati_ve du Mali, (Source. Sacko A. 2009) [2]

1.1.2. Description du systeme de santé

1.1.2.1. Organisation du systeme

La politique sectorielle de santé et population adoptée en 1990 par le gouvernement du Mali est basée sur la décentralisation du recours aux soins et la participation communautaire. Elle a comme objectifs généraux:

· L'extension de la couverture sanitaire;

· l'accès aux médicaments essentiels et aux services de santé de base pour toutes les couches de la population [²].

Le système sanitaire comprend trois niveaux:

ü le niveau central avec ses 5 Etablissements Publics Hospitaliers (EPH) de 3^ème référence, (CHU Point G, CHU Gabriel TOURE, IOTA, CHU Odontostomatologie, Hôpital du Mali) et un Etablissement Privé Hospitalier (Centre Hospitalier Mère Enfant « LE LUXEMBOURG »);

ü le niveau intermédiaire constitué de 7 EPH assurent la 2^ème référence (Hôpital Régional Fousseyni DAOU de Kayes; Hôpital de Kati ; Hôpital Régional de Sikasso ; Hôpital Régional Nianankoro FOMBA de Ségou ; Hôpital, Régional Sominé DOLO de Mopti ; Hôpital Régional de Tombouctou, Hôpital Régional de Gao) ;

ü le niveau opérationnel avec ses 2 échelons qui sont:

Le premier échelon offre le Paquet Minimum d'Activité (PMA) au

niveau des CSCom au nombre de 1024 en 2010 [¹²].

D'autres structures de santé: parapubliques, confessionnelles, dispensaires et les privées complètent le premier échelon.

Les données de certaines ONG sont agrégées avec celles des CSCom. Ces soins concernent surtout de la santé de la reproduction, la survie de l'enfant et la lutte contre les IST VIH/Sida. Par ailleurs, il est important de signaler l'existence de lieux de consultations de médecine traditionnelle dont la collaboration avec la médecine moderne est en cours d'organisation [²]. Ce premier niveau constitue le premier contact entre les usagers et le système de santé.

M~DOUMBIA Mohamed 29 These de Médecine FMPOS 2011

Le deuxième échelon ou deuxième niveau de recours aux soins (première référence) est constitué par les Centres de Santé de Référence (CSRéf au nombre de 59) de Cercles/zone sanitaire.

1.1.2.2. Systeme National d'Information Sanitaire

En Mars 1998, le schéma directeur du Système National d'Informations Sanitaires et Sociales (SNISS) a été finalisé. Selon ce dit schéma, le SNISS est placé sous la coordination de la Cellule de Planification et de Statistiques (CPS/Santé, Développement Social et Promotion de la Femme de l'Enfant et de la Famille) est composé des 4 sous systèmes suivants [²]:

- Sous Système d'Informations Sanitaires dont l'informatisation est en cours comprend :

> Le Système Local d'Information Sanitaire (SLIS);

> Le Système d'Informations Hospitalières (SIH);

> Le Système d'Alerte Epidémiologique (SAE);

- Sous Système d'Informations Sociales (SISo) (Non informatisé);

- Sous Système d'Information sur les Enquêtes et la Recherche (Non informatisé);

- Sous Système d'Informations Administratives et de Gestion (Non
informatisé) comprenant:

> Données sur les Ressources Humaines;

> Données sur le Matériel;

> Données Financières;

> Bases de données des Bailleurs/ONG et Associations [²].

1.2. La notion de telemedecine

1.2.1. Definition et Exemples

Il n'est pas aisé de donner une définition précise de la télémédecine. Il existe,
en effet, de nombreuses définitions de ce terme. Ainsi un rapport de
l'« Institute of Medicine » de 1997 cite onze définitions différentes. Le point

commun entre toutes ces définitions est la notion d'exercice de la médecine à distance, comme indique l'étymologie du préfixe «télé» [9].

Nous retiendrons dans ce travail le point de vu, plus récent, du Conseil National de l'Ordre des Médecin (CNOM) de la France, qui, en Janvier 2009, a défini la télémédecine comme une des formes de coopération dans l'exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l'information et de la communication, un patient (et/ou des données nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise ne charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale [⁹].

La télémédecine et ses applications consistent donc à faciliter, si non à permettre, la pratique à distance de la médecine grâce aux techniques modernes de la télécommunication et de traitement de d'informations numériques de tous types. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1997 a définit la télématique de santé (aussi appelée télésanté), dont la télémédecine fait partie, comme l'ensemble des activités, des services et des systèmes relatifs à la médecine réalisée à distance. Pour le CNOM, il apparaît indispensable d'attacher, et de limiter, l'utilisation du terme de télémédecine à la pratique de la médecine, et de l'individualiser du terme de télésanté, plus général [⁹].

La télémédecine concerne, donc, l'ensemble des applications médicales, des techniques de communication et de traitement de l'information.

Ainsi, la télémédecine est une nouvelle forme de pratique médicale coopérative, qui se fait à distance entre un patient et un professionnel de santé, ou entre professionnels de santé, en présence du patient ou en son absence, avec son consentement. Elle peut se concevoir en temps réel ou en temps différé, on parlera ainsi d'application synchrone si le patient si les participants sont connectés au même instant, et d'application asynchrone si les participants ne sont pas connectés simultanément (mails, fax).

Le CNOM rappelle, dans son livre blanc de la télémédecine, que l'acte de télémédecine constitue un acte médical à part entière, quant à son indication et sa qualité. Il n'en est pas une forme dégradée. La télémédecine n'est pas une nouvelle discipline médicale, mais un nouveau mode d'exercice de la médecine, pouvant s'appliquer à chacune des spécialités, dont l'objectif est, lors d'une prise en charge médicale, de minimiser les problèmes de distance entre différents intervenants, ou de passer outre.

La télémédecine permet de faire voyager les données médicales plutôt que les patients. C'est un outil organisationnel d'amélioration de la qualité des soins par la mutualisation des connaissances.

Il recouvre ainsi, ou tend à recouvrir, tous les domaines de la médecine: diagnostic, traitement (préventif, curatif, palliatif), recherche, évaluation et formation.

1.2.2. Les applications de la telemedecine

Ainsi définie, la télémédecine est très vaste et diverse. En fonction des informations échangées et des personnes en présence, on distinguera différents services de télémédecine, à savoir :

· La télémédecine de soins;

· La télémédecine et la formation en santé;

· La télémédecine et ses applications aux réseaux de soins. 1.2.2.1. La telemedecine de soins

La Tele-expertise

L'objectif est d'apporter au médecin demandeur le savoir faire et les compétences d'un expert distant. La télé-expertise est fortement utilisée en anatomopathologie et en imagerie (échographie et radiologie). Il consiste à transmettre à l'expert des images pour qu'il donne soit des conseils de prise en charge, soit de poser un diagnostic ou pour un suivi. La télé-expertise peut se concevoir en mode synchrone ou asynchrone. Ainsi, la télé-expertise

M~DOUMBIA Mohamed 32 These de Médecine FMPOS 2011

se développe rapidement et permet à de nombreux praticiens de bénéficier d'un second avis [7].

En cancérologie, des réunions de concertation pluridisciplinaires peuvent être réalisées grâce à des applications de télé-expertise.

ü La Téléconsultation ou Téléassistance

C'est l'échange direct entre un médecin et un patient afin d'établir un diagnostic ou proposer une thérapeutique. Dans ce type de service, la transmission des informations est préférentiellement synchrone.

Le CNOM de la France, pour sa part, distingue la téléconsultation, qui met en relation un patient et un médecin, et la téléassistance qui correspond à un acte au cours duquel un médecin assiste techniquement un confrère à distance.

ü La Telesurveillance ou Telemonitoring

C'est la surveillance des paramètres physiologiques à risque, dans le but d'éviter l'hospitalisation d'un patient. De nombreuses applications existent déjà comme la télésurveillance du rythme cardiaque foetal dans le suivi des grossesses à risques, ou la télésurveillance de dialyses péritonéales réalisées à domicile. Là aussi le mode synchrone est généralement utilisé, particulièrement si la réaction du soignant doit être rapide lorsque survient une anomalie.

ü La Telechirurgie :

Elle peut se concevoir comme une téléassistance chirurgicale entre professionnels de santé. Dans ce cas, un chirurgien à distant guide dans son geste grâce à des images vidéo du site opératoire, un chirurgien moins expérimenté. Mais il existe également une forme de téléchirurgie dite « robotisée ». Elle réclame, alors, des compétences humaines développées (celles du chirurgien), et des moyens techniques sophistiqués (ceux de la robotique) puisque l'objectif est de permettre à un chirurgien de guider à distance le robot qui va opérer le malade. La transmission de l'information

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dans les deux sens doit être instantanée, ce qui nécessite des voies de communication très performantes. L'exemple le plus célèbre reste celui de l'opération Lindbergh, où, le 7 septembre 2001, une équipe chirurgicale réalise depuis New York, une cholécystectomie laparoscopique, sur une patiente située à Strasbourg.

1.2.2.2. La telemedecine et la formation professionnelles

ü Teleenseignement ou cyberformation ou e-Learning

C'est l'enseignement de la médecine à distance. Il est basé sur le partage d'informations pédagogiques et sur un tutorat à distance, qui peut se dérouler suivant un mode synchrone ou asynchrone. Ce type d'application met en jeu des compétences pédagogiques poussées afin d'établir des documents spécifiquement adaptés à ce mode d'apprentissage et de concevoir des interfaces de travail qui puissent faciliter l'apprentissage à distance.

Plusieurs applications existent dans le monde, à savoir Environnement Numérique de Travail (ENT) de l'université de la méditerranée Aix Marseille II ( http://ent.univmed.fr/render.userLayoutRootNode.uP) et au Mali, à travers le Réseau Afrique Francophone de la Télémédecine (RAFT), nous utilisons le « dudal » ( www.dudal.net).

1.2.2.3. La telemedecine et ses applications aux reseaux de soins

ü Les services telematiques des reseaux de soins

Ils visent à améliorer la gestion globale de l'information médicale entre les professionnels qui font partie d'une filière et qui ont à prendre en charge des patients en commun. Aujourd'hui, la forme la plus courante est le site Internet sur lequel les professionnels peuvent trouver des protocoles, des annuaires de compétence et, parfois, un dossier médical commun minimum. Tout ceci ayant comme objectif d'assurer une bonne continuité de soins.

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1.2.3. Les avantages de la télémédecine

Les avantages de la télémédecine sont encore plus visibles dans les pays en voie de développement et d'industrialisation là où les distances sont souvent grandes, les populations plus isolées, les structures de prestations sont moins développées, les spécialistes sont concentrés et la demande de soins bien plus importante. Dans ces conditions, l'utilisation de la télémédecine entre professionnels et experts permettrait de franchir un saut technologique, de générer des économies bien plus conséquentes sur les transferts, sur l'offre de soins et la formation médicale continue.

Les avantages de l'utilisation de la télémédecine dans ces pays sont plus étendus :

ü diminution du nombre des patients devant être transférés des Centres de Santé Communautaires et ou de Références, d'où un gain de temps et d'argent au niveau des déplacements, et moins de problèmes de séparation des familles.

ü les professionnels des soins de santé des régions rurales peuvent consulter des spécialistes des hôpitaux urbains.

ü les professionnels des soins de santé peuvent se tenir au courant des dernières techniques (se mettre à jour) puisqu'ils peuvent avoir accès aux informations les plus récentes relevant de leur domaine en consultant les bases de données médicales.

ü les cliniques isolées et les hôpitaux ruraux peuvent passer la commande des médicaments et autres fournitures médicales au fur et à mesure de leurs besoins.

ü La télémédecine est, par une optimisation des moyens, un outil d'aménagement du territoire, permettant ainsi de diminuer les inégalités d'accès aux soins;

ü La télémédecine permet d'améliorer la qualité des soins et d'une maîtrise des coûts de santé.

1.3. Le systeme d'information sanitaire et l'informatisation

Le système d'information sanitaire connaît de nombreuses lacunes telles que la transmission irrégulière des rapports d'activités des structures de prestations sanitaires, la mauvaise qualité des données quand elles sont recueillies, l'insuffisance de personnel et le manque de motivation du personnel chargé du système d'information.

On constate, au niveau national, que le Mali avec 1 médecin pour 7256 habitants dépasse la norme de l'OMS qui est de 1 médecin pour 10 000 habitants, cependant il existe une disparité entre les régions (un médecin pour 24 831 habitants à Mopti et 1 médecin pour 5 964 habitants à Kidal). Pour les sages femmes, le Mali (1 sage femme pour 10 763 habitants) est loin d'atteindre la norme de l'OMS qui est de 1 sage femme pour 5 000 habitants. Il existe aussi une grande disparité entre les régions (1 sage femme pour 66 088 habitants à Tombouctou et une sage femme pour 5 972 habitants à Bamako). Pour les infirmiers, le Mali est a un pour 1 930 habitants qui est supérieur à la norme de l'OMS (un infirmier pour 5 000 habitants) [11].

Une analyse de la situation a montré que, dans beaucoup d'établissements de santé, les équipements informatiques se résument à de simples postes de travail destinés principalement à la bureautique. Le personnel qualifié dans ce domaine fait défaut dans la plupart des structures sanitaires [11].

Malgré une large utilisation de l'outil informatique (mille micro-ordinateurs environ), les équipements et les logiciels dont disposent les différents acteurs du système national de santé n'ont pas toujours la compatibilité et l'interopérabilité souhaitées. Une harmonisation est donc nécessaire dès la phase d'acquisition et d'installation des équipements et logiciels d'informatique pour disposer d'un système d'information sanitaire cohérent et efficace.

En effet, en télémédecine, il est indispensable d'établir des normes et standards que les praticiens doivent respecter afin de pouvoir échanger facilement les données et informations médicales.

Considéré comme pionner en Afrique de l'Ouest dans le domaine de la télésanté, le Mali connait un retard sur le plan de la mise en application des dispositions institutionnelles. Ainsi, pour relever les défis posés par la nécessaire mutation du système de santé, résumés par une explosion des besoins et une diminution drastique des ressources et mener des recherches liées au contexte local, le Conseil des Ministres du 16 juillet 2010 a décidé de la création d'un établissement public à caractère scientifique et technologique dénommée Agence Nationale de Télésanté et d'Informatique Médicale. L'Agence a pour mission d'assurer la promotion et le développement de la télésanté et de l'informatique médicale [11].

Cependant, malgré les efforts fournis en matière de recrutement du personnel (fonction publique, PPTE, GAVI, collectivité, communauté), la disponibilité des ressources humaines qualifiées demeure un grand défi pour le système de santé [²].

Pour palier à ce déficit du personnel en général et des spécialistes en particulier, le présent projet « les TIC pour un ACCES EQUITABLE aux RESSOURCES HUMAINES en SANTE » (EQUI ResHuS) arrive à point nommé.

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1.4. Intéret des TIC pour le systeme sanitaire du Mali

Le système de soins maliens rencontre plusieurs difficultés [²]. Il s'agit, en occurrence, des difficultés de l'offre de soins en rapport avec la démographie médicale, de l'insuffisance de l'offre en termes de prévention, de la maîtrise des coûts, de l'importance de la mortalité, etc.

Il y a une concentration des médecins exerçant à Bamako, alors que certaines régions (en majorité celles du nord), connaissent un déficit de professionnels de santé. La densité du personnel médical connaît une grande régression dans ces dernières années.

Entre 1997 et 2004, l'effectif des étudiants en médecine/pharmacie a augmenté de 1.340 à 4.621 ; cependant depuis l'introduction du « numerus clausus » en 2003, ce nombre a vite chuté pour se stabiliser autour de 675 étudiants depuis 2005[¹²].

Tableau I : Evolution du nombre de nouveaux diplômés en médecine [12]

Nombre de diplômés (annuel)	1987 - 1997 465 42	1998 - 2005 1048 131	2006 - 2007 631 316	2008 614	2009 539	2010
Médecins diplômés						606
Nbre. moyen de diplômés par an

Source : Ministere de la sante [12]

Le nombre annuel de diplômés en médecine devrait diminuer dans les années à venir du faite justement du « numerus clausus » introduit en 2003, ce qui fixe le nombre de médecins diplômés à 370 par an.

Il restera le problème du déficit important en personnel spécialisé. La collaboration entre la Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odontostomatologie et le Ministère de la Santé est indispensable pour planifier les formations dans les différentes spécialités à moyen et long terme sur la base du PDDSS 2012F 2021[12].

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Tableau II : Evolution des ratios de personnel au niveau des structures de santé [12]

Personnel	Normes 0holS	1995	2000	2004	2007	2008	2009
holédecins	1/10000	1/16919	1/36529	1/28099	1/17275	1/12920	1/7256
Sages femmes	1/5000	1/24330	1/28200	1/31778	1/22003	1/21003	1/10763
Infirmiers/Asst. médicau>	1/5000	1/11123	1/10943	1/9864	1/3365	1/3319	1/1930

Source : Ministere de la sante [12]

L'amélioration importante des ratios personnel de santé / population entre 2008 et 2009 est probablement due à l'intégration des données du SLIS et du SIH dans le SNIS et, par conséquent, la prise en compte du personnel hospitalier en addition à celui des CSCom et des CSRéf [12].

Ainsi, avec une moyenne de médecins par habitant (un médecin pour 7256 habitants) au dessus de la norme OMS (un médecin pour 10.000habitants) [2], le Mali est confrontée aux mêmes difficultés que certains pays voisins, à savoir la répartition inégale des médecins entre les structures sanitaires sur le territoire [12].

Les TIC ont un rôle potentiel dans la résolution de ce problème contribuant ainsi à améliorer les performances du système sanitaire [²]. En effet, le système de santé du Mali est un ensemble de sous-systèmes, qui semblent parfois isolés. L'information joue un rôle majeur dans ce cloisonnement. Les TIC peuvent contribuer à supprimer ce cloisonnement en facilitant la création, l'accès et la diffusion des données sur les besoins.

1.5. Breve présentation du projet EQUI-ResHuS [3]

L'utilisation des TIC pour équilibrer de façon équitable le système de santé surtout dans les pays en développement et atteindre les objectifs du millénaire devient de plus en plus une alternative crédible. Tout d'abord, sur le plan de la formation, il convient de rappeler que les potentialités des outils informatiques furent explorées pour la formation des ressources humaines depuis les années 1960 [³].

De nos jours, le phénomène le plus répandu devant la complexité et le coût
des processus de soins est la mise en réseau des professionnels de la santé
dans un but d'amélioration de la qualité des soins et des dépenses afférentes

[3]_.

En ce qui concerne le projet EQUI-ResHuS, il s'agira tout d'abord d'expérimenter et de tester les différentes hypothèses au niveau de trois structures de santé de troisième référence (hôpitaux de district) à l'intérieur du Mali. Ceci permettra ainsi de tirer des conclusions sur l'intérêt de l'utilisation TIC au moins à deux niveaux de la pyramide sanitaire du Mali, à savoir les hôpitaux et les districts. A travers le présent projet, les hôpitaux des régions et les universitaires sont déjà bénéficiaires des applications de télémédecine au Mali à travers le réseau RAFT (Réseau en Afrique Francophone pour la Télémédecine). Il s'agit des districts sanitaires de Dioïla et de Kolokani à Koulikoro (2^ème région administrative du Mali) et de Bankass et Djenné à Mopti (5^ème région administrative du Mali) Plusieurs activités seront ainsi menées de front sur ces différents sites

Objectifs du projet

Conscient du rôle porteur des TIC, l'OMS a adopté une résolution sur le cyber santé votée par ses membres en mai 2005. Ainsi, selon l'ancien directeur général de l'OMS, M. Jong-Wook Lee, « nous devons tous collaborer pour que chacun, dans tous les villages, partout dans le monde, puisse co mpter sur un agent de santé motivé, qualifié et bien soutenu ».

Tel est l'objectif général de ce présent projet de recherche, soit de mieux comprendre comment les TIC peuvent faciliter la distribution équitable des ressources humaines en santé.

Le projet vise également l'atteinte des objectifs spécifiques de recherche suivants:

1) Évaluer le rôle des TIC dans la formation médicale, la motivation des professionnels de la santé sur trois sites pilotes à l'intérieur du Mali;

2) Expérimenter la délégation des tâches dans les domaines l'imagerie médicale (échographie obstétricale) et la cardiologie;

3) Mettre en place une grille d'évaluation des connaissances pour l'implémentation à large échelle des outils de télémédecine à partir des résultats de recherche sur les sites pilotes;

4) Tester le rôle d'un simulateur informatique dans le raisonnement clinique, la prise de décision médicale et la formation pédagogique en médecine;

5) Évaluer l'impact de la téléconsultation médicale sur la prise en charge du patient en situation d'isolement;

6) Stimuler et développer les capacités de recherche dans le domaine de la esanté à travers des thèses de fin d'études médicales.

La delegation des torches

La délégation désigne l'action par laquelle le médecin confie à un autre professionnel de santé la réalisation d'un acte de soin ou d'une tâche. La délégation comprend l'idée de supervision. La responsabilité du délégant (le médecin) reste engagée du fait de la décision de déléguer, la responsabilité du délégué (le professionnel non médical) est engagée dans la réalisation de

l'acte[¹¹].

Le transfert est définit comme l'action de déplacer l'acte de soin, d'un corps professionnel à un autre: les activités sont confiées dans leur totalité, y compris en termes de responsabilité, à une autre profession. Les professionnels non médicaux sont donc autonomes dans la décision et la réalisation[¹¹].

La délégation et le transfert peuvent se faire à destination de corps professionnels existants mais il est également possible d'envisager, lorsque cela est pertinent, la création de nouveaux métiers [11].

La collaboration entre professionnels de santé vise à mieux répondre aux besoins de santé de la population dans un contexte de déséquilibre de la démographie des professionnels. L'objectif est de favoriser de nouvelles organisations des soins ou des modes d'exercice partagé. La coopération peut donc consister en des transferts d'activités ou d'actes de soins opérés entre professionnels, ou en des réorganisations des modes d'intervention auprès du patient [11].

Dans tous les cas, le professionnel qui se voit déléguer ou transférer un acte de soin ou une tâche doit posséder les compétences nécessaires, c'est-àdire la maîtrise d'une combinaison de savoirs (connaissances, savoir-faire, comportement et expérience) en situation ^[11]. La notion de compétence traduit la capacité d'un professionnel à combiner ses ressources propres pour agir dans une situation précise. Elle renvoie à la personne qui l'a acquise et qui la possède et elle ne peut donc pas se déléguer. Les compétences peuvent être spécifiques à un métier ou transversales à plusieurs métiers.

Dans le projet EQUI-ReSHus, il s'agira de tester et valider les concepts de télé-échographie et télé-électrocardiogramme. En effet, le projet permet d'équiper quatre sites pilotes d'hôpitaux de district en connexion Internet, en appareil d'échographie et électrocardiographe portables qui fonctionnent par connexion USB aux ordinateurs portables. Le médecin généraliste, la sage femme ou l'infirmier en poste sera préalablement formé par les spécialistes en radiologie et en cardiologie des hôpitaux universitaires de Bamako à la manipulation et l'interprétation de base des examens (urgences obstétricales et cardiaques). Le but est de leur permettre par exemple de diagnostiquer de manière précoce une grossesse anormale et de décider de la prise en charge rapide grâce aux images de l'échographie. Pour les cas compliqués et

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difficilement interprétables, les images seront envoyées au Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-santé qui, grâce à ses médecins opérateurs, imputera les cas aux spécialistes appropriés et disponibles pour enfin retourner les résultats aux demandeurs. A cet effet un service de permanence sera assuré 24h /24h au sein du Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-santé.

Figure 2: Les outils de Tele-echographie et de Tele-electrocardiogramme et une séance d'initiation a la tele-echographie sur une femme au Centre d'Expertise et de Recherche en Telemedecine et E-Sante (CERTES).

La formation continue a distance et les teleconsultations ou teleexpertise

Il s'agira d'appuyer et d'intensifier les activités déjà en place au niveau du Mali et de l'Afrique Francophone. Une récolte des besoins en matière de formation médicale continue (médecins, sages femmes, infirmiers) sera effectuée chaque trimestre au niveau des professionnels de la santé des centres connectés à l'intérieur du Mali. Ces besoins seront ensuite classés par discipline et planifiés sur un programme semestriel. Le centre technique mobilisera les experts au niveau national, sous-régional, ou à l'international selon les besoins et compétences disponibles pour échanger sur les besoins collectés. Un accent particulier sera mis sur la formation continue des infirmiers à travers l'initiation d'un programme entre la faculté des sciences infirmières de l'Université Laval et la Fédération Nationale des Centre de

Santé Communautaires du Mali qui est un partenaire stratégiques de REIMICOM à travers une convention de collaboration.

Il en sera de même pour les cas de téléconsultation et d'expertises demandées à distance. Il s'agira de réduire au maximum les délais d'attente des réponses à travers la plateforme asynchrone (figure 2) déjà opérationnelle et si nécessaire une téléconsultation synchrone par visioconférence peut être organisée entre le demandeur et l'expert.

Figure 3 : Plateforme asynchrone de téléconsultation (Ipath)

La production des connaissances locales:

Il s'agira d'initier un mécanisme de production de «vignettes» c'est-à-dire la prise en charge d'un cas pratique à partir d'une plainte des patients. Par exemple un patient qui se présente dans un hôpital de district en disant « Dr. je tousse » (figure 3), il s'agira pour le praticien de se poser toutes les questions nécessaires en vu d'une prise de décision dans son contexte ou d'une référence du patient à un niveau supérieur de la pyramide sanitaire. Ces vignettes seront ensuite éditées dans un simulateur de cas informatique.

Figure 4 : exe mple d'une vignette sur un si mulateur informatique

Creation d'une base de donnees des differentes activites: des informations et connaissances produites seront mises en ligne et diffusées à travers le portail médical du Mali ( www.keneya.net) et la bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odontostomatologie.

Materiels utilises dans le projet

Plateforme de télé-enseignement «Dudal» ( www.dudal.net) pour la formation médicale à distance. Il s'agit d'une plateforme à faible bande passante utilisée dans le cadre du réseau RAFT et qui sera mis à disposition par le RAFT;

n Plateforme de téléconsultation «iPath». Il s'agit d'une plateforme asynchrone sécurisée mise en place par l'Université de Bâle et utilisée dans le cadre du RAFT;

n Sondes échographiques portables;

n Électrocardiographes portables à 12 dérivations;

n Ordinateurs portables;

n La connexion Internet.

Pertinence et Retombées potentielles

Ce projet de recherche est d'autant plus pertinent qu'il s'attaque à deux problèmes majeurs de santé à savoir: les urgences obstétricales, cause importante de mortalité maternelle en Afrique et les maladies chroniques, en particulier cardiaques.

En effet, pour le premier, la délégation des tâches permettra au médecin généraliste ou à la sage femme de faire un examen échographique devant une urgence obstétricale, de déduire par exemple si le pronostic foetal est réservé ou pas afin de prendre la bonne décision, c'est-à-dire évacuer la patiente vers une structure de référence ou décider de prendre en charge localement, tout en bénéficiant des conseils experts à distance via le CERTES (Centre d'Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-Santé) qui met à disposition des médecins référents.

Pour le second, la délégation des tâches permettra au médecin généraliste ou l'infirmier en poste de pouvoir faire un examen d'électrocardiogramme pour prévenir des complications cardiaques de plus en plus fréquentes, asseoir son diagnostic devant des cardiopathies congénitales. En cas de problème d'interprétation, des clichés seront envoyés aux experts de la capitale qui sont les médecins référents du CERTES. Ceci permettra une prise en charge optimale des patients en situation d'isolement pouvant éviter des évacuations sanitaires inutiles et coûteuses aux patients.

Les activités du projet EQUI-ResHuS ont officiellement débuté le 1^er avril 2010 et cela pour une durée de trois (03) ans.

Selection des

participants/
Definition de la
méthode et des

Décembre
2010

Lancement, cadrage
et capitalisation

Phase 1 :

Journée
de
lanceme

Avril 2010

Recueil des donnees sur site
et definition des indicateurs "
suivre pour les Centres de
Santé de Reference

Preparation et mise
en oeuvre de la

Phase 2 :

l^ere
mesures

Fin 2010

Suivi nersonnalisé sur sites et a distance

Accompagnement, restitution des travaux et
capitalisation

ise en oeuvre de la

Communications
intermédiaires

Phase 3 :

Janvier
2011

Retour
d'expérience et
evaluation des
résultats

Diffusion
des
résultats

Juin
2011

Figure 5 : Sché ma de conception et de mise en oeuvre du projet en premiere année

1.6. Notion d'indicateur

1.6.1. Définition

Un indicateur est un " événement " observé, prélevé, mesuré, déterminé par le calcul, permettant d'identifier qualitativement ou quantitativement une amélioration positive ou négative du comportement d'un procédé [48].

1.6.2. Qu'est-ce qu'un indicateur de qualité ?

Un indicateur de qualité selon la norme NF X50F171 est "une information choisie, associée à un phénomène, destinée à en observer périodiquement les évolutions au regard d'objectifs qualité." [48].

1.6.3. Typologie des indicateurs de qualité

Il n'y pas de règles quant au classement des différents types d'indicateurs ; cependant deux types d'indicateurs sont classiquement à retenir et qui tentent de recouvrir deux aspects du système de production de service: l'aspect lié aux états (indicateurs de résultats ou d'impact) et celui lié aux processus (indicateurs de processus).

· Un indicateur de résultat indique une valeur à un moment donné. Il est le reflet de ce qui a été réalisé. Il ne permet pas de répondre à la question "que faire pour l'améliorer? ", cependant c'est l'évolution de cet indicateur qui traduira l'efficacité ou non et l'impact d'une activité.

· Sachant qu'un résultat s'obtient après le déroulement d'un processus et que c'est dans la progression que les résultats obtenus seront trouvés, il semble donc intéressant de se tourner vers la mesure du fonctionnement du service, de son organisation à partir d'indicateurs de processus dont la perspective est à long terme. Il permet de :

o décrire des situations, comparer des performances et alerter;

o détecter des opportunités de changements et de développement;

o suivre la mise en oeuvre des changements;

1.6.4. Caractéristiques des indicateurs de qualité

L'indicateur est un outil d'évaluation, il est donc nécessaire que celui-ci possède certaines propriétés à savoir, sa simplicité et son utilité, sa pertinence, le fait qu'il soit économique.

· La simplicité et l'utilité: Un indicateur est doit être simple et utile de part sa compréhension et son utilisation pour une bonne communication.

· La pertinence: Un indicateur doit respecter fidèlement ce que l'on veut mesurer, ceci pour ne pas être piégé par de fausses interprétations: c'est à dire significatif car il pourra faire l'objet de tests

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statistiques (aptitude de la mesure à décrire complètement l'effet observé). Cette caractéristique doit donc être considérée avec beaucoup d'attention.

· L'économie: Un indicateur doit être économique, du point de vue financier et temporel. Il serait contradictoire que le temps passé à analyser l'indicateur et à investir dans son amélioration soit supérieur aux bénéfices qu'il doit engendrer.

Si ces propriétés ne sont pas respectées, il y aura peu de chance pour que le
personnel soit motivé, et qu'il en fasse bon usage (sensibilisation,

implication).

Pertinent

Synthétique

Motivant

Economique

Simple

Accepté Précis

Stable

Figure 6 : Caractéristiques des indicateurs de qualité 148J

D'autres qualificatifs peuvent s'appliquer à un indicateur: la précision, la reproductibilité, la fiabilité, la rapidité, être synthétique: l'indicateur doit être un réel instrument de pilotage. L'ensemble de ces caractéristiques doit servir de fondation à la création des indicateurs de qualité.

L'indicateur de qualité est une donnée qualitative, qui peut être quantifié sous forme d'un taux, d'un ratio, d'un indice, d'un nombre (comptage). Sa représentation pourra être un tableau, une courbe ou tout autre type de diagramme (toile d'araignée...).

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Notons qu'en plus, un indicateur permet la mesure d'un objectif par une quantification (soit en termes de pourcentage, soit en délai, soit en ratios) ou une échelle permettant d'apprécier la qualité du service (de très bon à très mauvais). Les indicateurs constituent un levier pour introduire et développer un processus régulier (au moins annuel) d'évaluation répondant à une problématique, et se positionnent comme un outil d'aide a la décision. Ils facilitent les échanges, les choix et le suivi des activités.

Pour juger d'une situation et évaluer son évolution lorsqu'un changement est effectué, il est nécessaire de procéder à des mesures permettant d'objectiver et synthétiser les fonctionnements en cause. À cet effet, les indicateurs de qualité permettent aux établissements de compter sur des mesures de paramètres divers: quantités, ratios, pourcentages, délais, notes sur une échelle etc. Cependant, il est important de ne pas se laisser submerger par un nombre incalculable d'indicateurs.

De plus, l'indicateur n'a de sens que par rapport à une question donnée, un objectif. Il n'est pas une fin en soi et n'a d'intérêt que par les choix qu'il aide à faire dans un contexte donné. Le pilotage par indicateur est du coup étroitement lié à la notion d'objectif et de plan.

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1.6.5. Les 6 principes a respecter pour le choix d'un bon indicateur de qualita

Ces principes sont à titre indicatif et doivent être adaptés au contexte de leur application

- Un bon indicateur est choisi en equipe...

Les utilisateurs doivent sélectionner en commun les indicateurs au cours d'une séance de type « brainstorming » suivie d'une session de validation.

- Un bon indicateur delivre une information en temps reel

Les CSRéf du Mali utilisent majoritairement le logiciel DESAM pour la transmission des données au niveau supérieur. A la découverte d'une maladie à déclaration obligatoire dans un CSCom, quand cette information n'est pas transmise dans les 24 heures de sa découverte même si la riposte est organisée, elle sera inefficace. Ce rythme de publication est en décalage avec l'évolution du système. Il n'autorise que le constat : trop tard pour agir. Pour piloter, l'information essentielle doit être disponible lorsque la décision est possible. C'est cela que l'on appelle le temps réel.

- Un bon indicateur est lie a un objectif

Les objectifs sélectionnés orientent la mesure de la performance. Si par exemple, l'éradication de la poliomyélite n'est pas un des objectifs sélectionnés, il ne sert à rien d'organiser des campagnes de vaccination et de placer compulsivement une batterie d'indicateurs pour évaluer le taux de couverture et le nombre d'enfant vacciné.

- Un bon indicateur incite a l'action

Les indicateurs de constat ou de mesure d'écart a posteriori sont inutiles. Il n'est pas plus utile d'implanter des indicateurs sur lesquels les utilisateurs n'ont aucun pouvoir ou moyen d'action.

A la lecture d'un indicateur, le décideur réagit. Cette réaction peut être de ne rien faire, mais il s'agit cependant d'une démarche active.

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- Un bon indicateur est facile a réaliser

Les indicateurs doivent bâtir en utilisant des informations accessibles. D'autre part, il est inutile d'intégrer une information douteuse que nous ne pourrons jamais consolider.

La question du coût d'obtention de l'information intervient ici. Il est quelquefois intéressant de comparer le coût de l'infrastructure nécessaire à l'obtention des informations avec l'apport au processus de décision.

- Un bon indicateur est aisé a présenter sur le poste de travail L'indicateur doit pouvoir être présenté simplement sur le poste de travail. Le choix de la présentation ne doit rien laisser au hasard.

Le mode de présentation (données chiffrées, tableau, couleur, échelle, barregraphe, compte rendu, courbes...) sera sélectionné en tenant compte de la nature de l'information et des préférences des utilisateurs.

NB. La définition de l'indicateur est une phase importante. Il est nécessaire, pour permettre un réel pilotage, de poser pour tout indicateur, la définition, l'objectif (raison d'être de l'indicateur), le mode de calcul, la périodicité de calcul, le responsable de l'information, la source de données, la fréquence de diffusion et les destinataires.

METHODO LOGIE

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2. METHODO LOGIE

Ce document est basé sur une revue critique et synthétique des connaissances internationales publiées ces dernières années sur le sujet de la contribution des TIC à l'amélioration de la qualité des soins et la délégation (transfert) de taches et de compétences (coopération des professionnels de santé) dans le domaine de la santé. Les sources bibliographiques ont été identifiées à partir de la documentation disponible au sein de l'ANAP et de recherches dans les bases de données de MEDLINE, du CRDI, de PubMed, de Cairn et de Google (scholar et standard).

2.1. Lieux d'étude

Notre étude s'est déroulée aux Centres de Santé de Références de Dioïla et de Kolokani dans la région de Koulikoro (2^ème région) et ceux de Bankass et de Djenné dans la région de Mopti (5^ème région)

CSRéf. de
Kolokani

CSRéf. de
Dioïla

Figure 7 : Decoupage ad ministratif region de Koulikoro 153J

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CSRéf. de
Djenné

CSRéf. de
Bankass

Figure 8: Découpage ad ministratif région de Mopti [54J

2.2. Type d'étude

Il s'est agit d'une étude prospective, transversale à plusieurs passages.

2.3. Période d'étude

De janvier 2011 à octobre 2011

2.4. Population d'étude

Ont été concernés par le travail, le personnel des dits centres qui s'occupent des activités de télémédecine dans le cadre du projet EQUI-ResHuS, ainsi que les patients fréquentant ces dits Districts pour y bénéficier les prestations offertes par le projet.

2.4.1. Echantillonnage

Exhaustif pour le personnel de santé ainsi que pour les patients.

2.4.2. Criteres d'inclusion

Le personnel de santé des zones enquêtées s'occupant des activités de télémédecine dans le cadre du projet EQUI-ResHuS et qui ont participé à la formation.

Les patients fréquentant les Districts concernés par l'étude et qui ont bénéficié les prestations offertes par le projet.

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2.4.3 Criteres de non inclusion

· Les patients qui n'ont pas bénéficié des prestations du projet;

· Personnel non formé.

2.5. Techniques de collecte de données

2.5.1. Revue de la littérature sur les indicateurs et les outils utilisés dans l'évaluation d'activités de télémédecine

Nous avons examiné de façon systématique la littérature afin de faire l'inventaire des indicateurs retenus dans les études, sur les effets et impacts de la télémédecine, en nous intéressant particulièrement aux projets réalisés dans des contextes similaires à celui du projet EQUI-ResHuS. D'autres bases de données (CRDI, Pub Med, HON, etc....) et des moteurs de recherches ont pris été également consultées.

Aussi, nous nous sommes inspirés de l'approche adoptée par Vergara Rojas et collaborateurs (2008)^[8] dans le cadre d'une revue systématique sur les télé-soins à domicile pour l'adapter au contexte malien nos différents indicateurs.

2.5.2. Organisation de l'enquete de terrain

Nous avons réalisé deux visites de terrain; l'une en janvier 2011 afin de recueillir les attentes, suggestions, critiques et les appréhensions des acteurs impliqués quant aux effets et impacts potentiels du projet, l'autre en juillet-août 2011 pour valider auprès de ces acteurs la liste des indicateurs.

2.5.3. Technique de validation des indicateurs

Après notre arrivée, nous avons effectué les formalités administratives auprès de l'administration du CSRéf, puis nous avons tenu une réunion d'information sur l'objet de notre mission. Nous avons ensuite remis au personnel formé, un tableau des neuf (9) d'indicateurs accompagné d'une fiche explicative des indicateurs (voir annexes).

Le lendemain matin, une séance d'explication fut organisée afin de répondre
aux questions issues de leur lecture. Cette séance de questions-réponses a

été suivie d'une autre de validation de la liste des indicateurs pertinents pour l'évaluation.

NB. Les indicateurs présentés ont été regroupés par nous me me selon les types d'effets et d'i mpacts auxquels ils s'intéressent (sanitaires, organisationnels, professionnels, écono miques, technologiques, sociopolitiques, éthiques) et selon la phase de l'évaluation a laquelle ils seront mesurés (avant la mise en ceuvre des activités du projet dans les centres, au cours du projet et après le projet).

2.6. Les aspects d'ordre éthique, déontologique et de confidentialités

Le respect des règles que nous avons pu identifier précédemment sera un gage du respect de l'éthique au sein d'une application de télémédecine. La pratique de la télémédecine ne saurait venir contribuer à une déshumanisation de la relation avec le patient.

Sur le plan déontologique, nous avons respecté les six critères indispensables à l'exercice de la télémédecine élaborés par le Conseil National de l'Ordre des Médecins en France [8]:

o Nécessité de la télémédecine dictée par l'état de santé du patient (seul l'état de santé du patient doit justifier le recours à la télémédecine dans des circonstances particulières de temps ou de lieu);

o Impératifs de qualité (moyens techniques, compétence des intervenants....);

o Consentement éclairé du patient;

o Respect du secret professionnel;

o Définition des responsabilités de chacun;

o Valorisation des actes de télémédecine.

Tout au long de notre étude, le respect de ces critères a été systématiquement constaté.

RESU LTATS

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3. RESU LTATS

3.1. Validation des indicateurs

A l'issu du voyage d'enquête, il ressort de façon générale ces quelques indicateurs. Ces indicateurs sont regroupés en neuf (09) grandes familles à savoir:

z> La satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine;

tt> L'organisation du système de travail; tt> La gestion des ressources humaines; z> La sécurité et la fiabilité du système;

tt> L'utilisation du service de télémédecine; tt> La qualité du service;

tt> L'aspect économique;

z> Les aspects d'éthique et juridique du service de télémédecine;

tt> La pérennisation et l'extension des activités de télémédecine.

Cette liste d'indicateurs n'est pas exhaustive et, au cours de l'évolution des activités, d'autres pourront s'y ajouter. Cependant, il est important de signaler que la mise en application des indicateurs dépend, d'une part, de la motivation des opérateurs (médecins demandeurs, opérateurs et experts) du système et, d'autre part, de leur stabilité sur le terrain à travers des séances formations continues ou autres.

Il est important de signaler qu'il existe une interdépendance de certains indicateurs dans la mise en pratique pour l'évaluation. Cette interdépendance explique la nécessité d'une évaluation pluridisciplinaire. Cette pluridisciplinarité est fortement soulignée dans Model for ASsessment of Telemedicine (MAST) [55].

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MAST est un modèle d'évaluation de Télémédecine de l'Union Européenne, il est subdivisé en 7 domaines, chaque domaine reprétant une famille conformement à notre appelation.

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Tableau III: Validation des indicateurs pour évaluer la satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine dans les Districts sanitaires.

Satisfaction des utilisateurs du service

de télémédecine TOTAL

CSRéf. CSRéf. CSRéf. CSRéf.

Indicateurs Kolokani DioIla Bankass Djenné

délai de rendez vous Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

des patients 100%

délai de remise des Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

comptes rendus 100%

Le temps d'utilisation Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

des équipements en 100%

période programmée

Le temps d'utilisation Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

des équipements en 100%

période hors programme

nombre mensuel Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

d'examen par appareil 100%

La performance du Oui Oui Oui Oui 4 Oui soit

systeme 100%

L'aisance et la simplicité Oui Oui Oui Oui 4 Oui, soit

d'utilisation du systeme 100%

Le probleme de Oui Oui Oui Oui 4 Oui, soit

connexion Internet 100%

Le taux de concordance Oui Oui Oui Oui 4 Oui, soit

des diagnostics 100%

Le nombre de pannes Oui Oui Oui Oui 4 Oui, soit

d'outils et ou du systeme 100%

10 Oui

100% soit

100%

10 Oui
soit 100%

10 Oui
soit
100%

TOTAL 10 Oui soit

Les quatre centres sont tous d'accord que ces indicateurs sont valables pour
évaluer la satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine, soit 100%.

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Tableau IV : Validation des indicateurs pour évaluer la gestion des ressources humaines dans les Districts sanitaires.

Gestion des ressources humaines

Indicateurs

délai de rendez vous des patients

délai de remise des

comptes rendus

L'impact sur la coopération professionnelle

L'impact sur le personnel

Le temps d'utilisation des équipements en période programmée

TOTAL

CSRéf.
Kolokani

CSRéf. Dioila	CSRéf. Bankass	CSRéf. Djenné	TOTAL	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui soit 100%	Sans avis
Oui	Sans avis	Sans avis	1 Oui et 3 sans avis soit 25%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui soit 100%	Sans avis
Sans avis	Oui	Sans avis	1 Oui et 3 sans avis soit 25%	3 Oui et 2 sans avis, soit 60%
4 Oui et 1 sans avis, soit 80%	4 Oui et 1 sans avis, soit 80%	3 Oui et 2 sans avis, soit 60%

NB : Sans avis: les Medecins operateurs ont trouve que cet indicateur n'est pas pertinent pour evaluer la gestion des ressources hu maines donc ils n'ont pas donne d'avis en consequence.

Ce tableau montre que, pour le délai de rendez vous des patients, le délai de remise des comptes rendus et l'impact sur le personnel, les quatre centres de santé de référence sont d'accord à 100% de la pertinence de ces indicateurs pour évaluer la gestion des ressources humaines.

Par rapport à l'impact sur la coopération professionnelle et le temps d'utilisation des équipements en période programmée, seul le centre de santé de référence de Dioïla trouve que le premier est pertinent et acceptable et celui de Bankass pour le second, soit 25%.

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Tableau V : Validation des indicateurs pour évaluer l'organisation du système de travail dans les Districts sanitaires.

Organisation du systeme de travail

CSRéf.	CSRéf.	CSRéf.	CSRéf.	TOTAL	Kolokani
Dioila	Bankass	Djenné		Oui
Oui	Oui	Oui	*4 Oui soit*
			*100%*	Oui
Oui	Oui	Oui	*4 Oui soit*
			*100%*	Oui
Sans avis	Oui	Oui	3 Oui et 1 sans avis soit 75%	Oui
Sans avis	Oui	Oui	3 Oui et 1 sans avis soit 75%	*4 Oui soit*
*2 Oui et*	*4 Oui soit*	*4 Oui*		*100%*
2 sans avis soit	*100%*	*soit* *100%*

50%

Indicateurs

délai de rendez vous

des patients

délai de remise des

comptes rendus

Le temps d'utilisation des équipements en période programmée

Le temps d'utilisation des équipements en période hors programme

TOTAL

NB: Sans avis: les medecins operateurs ont trouve que cet indicateur n'est pas pertinent pour evaluer l'organisation du systeme de travail donc ils n'ont pas donne d'avis en consequence.

Pour deux des indicateurs (le délai de rendez vous des patients et le délai de remise des compte rendus), les 4 CSRéf sont tous d'accord sur leur pertinence et leur acceptabilité pour évaluer l'organisation du système de travail, soit 100%.

Quant aux deux derniers (le temps d'utilisation des équipements en période programmée et en période hors programme), seul de CSRéf de Dioïla est resté sans avis, contre un oui dans les 3 autres CSRéf.

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Tableau VI : Validation des indicateurs pour évaluer la sécurité et la fiabilité du système dans les Districts sanitaires.

100%

100%

Sécurité et fiabilité du systeme					CSRéf. Kolokani
CSRéf. Dioila	CSRéf. Bankass	CSRéf. Djenné	TOTAL	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Oui
Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	7 Oui soit 100%
7 Oui soit	7 Oui soit 100%	7 Oui soit

Indicateurs

'accessibilité aux locaux

'accessibilité aux

équipements

L'accessibilité aux données

La performance du systeme

L'aisance et la simplicité d'utiliser le systeme

Le temps d'utilisation des équipements en période programmée

Le temps d'utilisation des équipements en période hors programme

TOTAL

NB: Un systeme est dit performant si les delais (de rendez vous et de remise de co mpte rendu signe) sont respectes, s'il existe un temps defini pour l'utilisation du systeme (respect de l'organisation du systeme de travail) et s'il existe en permanence le courant alternatif et la connexion internet.

Dans notre série, les 4 CSRéf sont d'accord sur la pertinence et ont jugé acceptable les indicateurs proposés pour évaluer la sécurité et la fiabilité du système, soit 100%.

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Tableau VII : Validation des indicateurs pour évaluer le taux d'utilisation du service de télémédecine dans les Districts sanitaires.

Indicateurs	Taux d'utilisation du service
	CBRef. DioIla	CBRef. Bankass	CBRef. Djenne	TOTAL	Le nombre de pannes d'outils et ou du systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le probleme de connexion Internet
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Nombre total d'examens realises
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	nombre mensuel d'examen par appareil
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui soit 100%	TOTAL
4 Oui, soit 100%	4 Oui, soit 100%	4 Oui, soit 100%	4 Oui, soit 100%

Les quatre CSRéf ont approuvé à 100% que les indicateurs proposés sont pertinents et acceptables pour évaluer le taux d'utilisation du service de télémédecine.

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Tableau VIII : Validation des indicateurs pour évaluer la qualité du service de télémédecine dans les Districts sanitaires selon les utilisateurs.

Indicateurs	Qualite du service de telemedecine selon les utilisateurs				TOTAL
Indicateurs	CBRef. DioIla	CBRef. Bankass	CBRef. Djenne		TOTAL
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le delai de remise des comptes rendus
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	La performance du systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	L'aisance et la simplicite d'utilisation du systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le probleme de connexion Internet
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le taux de concordance des diagnostics
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Nombre total d'examens realises
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui et 1 sans avis, soit 75%	Le nombre de pannes d'outils et ou du systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	nombre mensuel d'examen par appareil
Oui	Oui	Oui	Oui	*4 Oui soit* *100%*	TOTAL
9 Oui, soit 100%	9 Oui, soit	*9 Oui, soit 100%*	*9 Oui, soit 100%*

100%

Les indicateurs proposés aux 4 Centres de Santé de Référence, ont été acceptés à 100% pour évaluer la qualité du service de télémédecine.

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Tableau IX : Validation des indicateurs pour évaluer l'aspect économique du projet dans les Districts sanitaires.

Indicateurs		Aspects économiques			TOTAL
	CSRéf. DioIla	CSRéf. Bankass	CSRéf. Djenné
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	coat de prestation
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le coat de fonctionnement
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le nombre total d'examens réalisés
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui soit 100%	TOTAL
4 Oui, soit 100%	4 Oui, soit 100%	4 Oui, soit 100%	*4 Oui, soit*

100%

Les indicateurs proposés ont été jugés pertinents et acceptables à 100% dans les Centres de Santé de Référence pour évaluer l'aspect économique du service de télémédecine.

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Tableau X : Validation des indicateurs pour évaluer les aspects éthiques et juridiques du projet dans les Districts sanitaires.

Indicateurs	Aspects éthiques, déontologique et juridiques				TOTAL
	CSRéf. DioIla	CSRéf. Bankass	CSRéf. Djenné
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	La responsabilité et la moralité des opérateurs
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	confidentialité des données des patients
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	TOTAL
3 Oui, soit 100%	3 Oui, soit	*3 Oui, soit*	3 Oui, soit 100%

*100%*			*100%*

Tous les indicateurs proposés ont été jugé pertinents et acceptables à 100% pour évaluer les aspects éthiques, déontologiques et juridiques du service de télémédecine dans nos Centres de Santé de Référence.

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Tableau XI : Validation des indicateurs pour évaluer la pérennisation et l'extension du projet.

Indicateurs	Pérennisation et extension				TOTAL
	CSRéf. DioIla	CSRéf. Bankass	CSRéf. Djenné
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	L'aisance et la simplicité d'utiliser le systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le contexte politique et juridique
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	'impact économique
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	Le nombre de pannes d'outils et ou du systeme
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	La formation continue des opérateurs
Oui	Oui	Oui	Oui	4 Oui, soit 100%	TOTAL
6 Oui, soit 100%	6 Oui, soit 100%	6 Oui, soit 100%	6 Oui, soit 100%

Les quatre Centres de Santé de Références sont d'accord que ces indicateurs sont valables et acceptables pour évaluer les aspects de la pérennisation et de l'extension du service de télémédecine, soit 100%.

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COMMENTAIRES ET

DISCUSSIONS

M DOUMBIA Mohamed 70 These de Médecine FMPOS 2011

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4. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Au terme de la revue de nos résultats, certains points méritent d'être soulignés. Tout d'abord, notre étude a permis d'élaborer des indicateurs pertinents permettant d'évaluer les activités de télémédecine d'une façon générale et, en particulier, celles de l'EQUI-ResHuS. Il est important de signaler qu'il existe une interdépendance entre certains indicateurs dans leur processus de mise en application. Un indicateur selon les familles n'a pas la même valeur ou le même impact.

Nos indicateurs identifiés ont été regroupés par famille, ce qui nous à permis d'avoir neuf familles d'indicateurs. Nos familles se rapprochent aux domaines identifiés dans MAST ^[55]. (Le problème de santé et caractéristiques de l'application, la sécurité, l'efficience clinique, l'avis des patients, les aspects économiques, les aspects organisationnels et les aspects socioculturaux, éthiques et légaux).

4.1. La satisfaction de l'utilisation du service de télémédecine

Les indicateurs proposés ont été adoptés pour évaluer la satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine:

o Le délai de rendez vous des patients;

o Le délai de remise des comptes rendus;

o Le temps d'utilisation des équipements en période programmée;

o Le temps d'utilisation des équipements en période hors programme;

o Le nombre mensuel d'examen par appareil ;

o La performance du système ;

o L'aisance et la simplicité d'utilisation du système ;

o Le problème de connexion Internet ;

o Le taux de concordance des diagnostics ;

o Le nombre de pannes d'outils et ou du système.

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Cette famille d'indicateurs sur le degré de satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine concerne à la fois les patients et le personnel demandeur.

Nos indicateurs ont été validés dans les quatre Centres de Santé de Référence et jugés acceptables pour la satisfaction de l'utilisation du service de télémédecine. Certains indicateurs de cette famille sont utilisés dans bon nombre de projets de télémédecine, notamment le projet de téléradiologie IKON, qui en fait l'objet d'une évaluation annuelle.

Pour mieux commenter, nous prenons indicateur par indicateur. De ce fait, par rapport au délai de rendez-vous, il doit être fixé selon l'organisation du travail dans le service, et des conditions sociogéographiques (distance du service, culture...). Cet indicateur doit être mesuré en fonction d'un délai initial prévu dans le projet. Nous avons considéré comme délai normal, tout rendez-vous fixé dans le délai préétabli. Tout rendez-vous fixé en dehors de ce délai est considéré en dépassement de délai. Nous avons constaté que ce délai est de J à J+1(J=le même jour et J+1=le lendemain) dans EQUIResHuS.

Quant au délai de remise des comptes rendus (ou délai de remise du résultat), il doit être fixé selon l'organisation du travail des experts et des conditions techniques. Cet indicateur doit être mesuré en fonction d'un délai initial prévu dans le projet. Nous avons considéré comme délai normal, toute remise de résultat pour le patient effectuée dans le délai préétabli. Toute remise effectuée en dehors de cela est jugée en dépassement de délai. Nous avons constaté dans EQUI-ResHuS que ce délai est de J à J+1 (J=le même jour et J+1=le lendemain) pour l'échographie et de J à J+7 (J=le même jour et J+7=le même jour plus sept jours) pour l'ECG.

Par rapport au temps d'utilisation des équipements, il permet d'apprécier la longévité du matériel, de voir les possibilités d'élargissement des plages d'utilisation. Cet indicateur doit tenir compte des références techniques d'utilisation du matériel, de l'organisation du travail dans le service. Dans le cas d'EQUI-ResHuS nous avons constaté une absence totale de

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programmation d'utilisation des appareils dans nos quatre Centres de Santé de Référence. Ainsi, les examens sont réalisés quand les patients payent aux guichets et se présentent auprès de l'opérateur avec un reçu de payement. Cela peut s'expliquer par le fait que le manuel d'utilisation du matériel ne précise pas de temps d'utilisation, mais aussi par le fait que le médecin demandeur peut aussi être l'opérateur pour la réalisation de l'examen. Donc souvent les examens sont réalisés pendant la consultation ou après.

Quand au nombre mensuel d'examens par appareil, l'existence d'une base de données et ou des registres d'enregistrements peut faciliter l'appréciation de cet indicateur. Un regroupement soit quotidien ou hebdomadaire facilite son appréciation.

Globalement, l'utilisation de ces indicateurs permet de mieux apprécier le niveau de motivation des opérateurs au niveau de services de télémédecine. Cette motivation étant un critère majeur de qualité des dits services.

4.2. L'organisation du systeme de travail

Pour valider cette famille d'indicateurs, les indicateurs proposés et validés par les opérateurs sont:

o Le délai de rendez vous des patients;

o Le délai de remise des comptes rendus;

o Le temps d'utilisation des équipements en période programmée ;

o Le temps d'utilisation des équipements en période hors programme.

L'appréciation des indicateurs reliés au temps d'utilisation des équipements en période programmée et hors programme, et le respect des délais (rendezvous et remise du compte rendu) permettent de mieux cerner les aspects organisationnels du travail, la modification des plages de programmation, donc un meilleur déploiement des ressources humaines dans la structure.

Ces indicateurs ont été validés sur terrain dans les quatre Centres de Santé
de Référence. Nous avons noté qu'aucun des centres ne dispose d'un
planning d'utilisation du matériel que ce soit en période programmée ou hors

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programme. Or, l'efficacité dans l'utilisation du matériel et dans la gestion des ressources humaines tient beaucoup compte dans la planification des périodes d'utilisation des équipements.

4.3. La gestion des ressources humaines

Quant à cette famille, les indicateurs élaborés ont été:

o Le délai de rendez vous des patients;

o Le délai de remise des comptes rendus;

o L'impact sur le personnel;

o L'impact sur la coopération professionnelle;

o Le temps d'utilisation des équipements en période programmée.

Pour apprécier l'indicateur impact sur le personnel, on peut le mesurer en comptant le nombre de demandes de second avis dans le temps, mais aussi en appréciant les caractéristiques (indication, diagnostic initial) de ces demandes.

Pour mieux appliquer ces indicateurs dans le cadre d'une évaluation, il est important de noter qu'il existe une dépendance entre certains de nos indicateurs au sein d'une même famille et ou entre les indicateurs de famille différente. En effet, le respect des délais de rendez-vous et de la remise du compte rendu a un impact sur le personnel en créant une meilleure relation de confiance entre personnel et patients, mais a également un impact sur la coopération professionnelle en créant une relation de confiance entre personnel et expert, par extension, entre les structures. Ces relations de confiance sont un critère majeur de pérennisation des activités de télémedecine.

Les indicateurs (le délai de rendez vous des patients, le délai de remise des comptes rendus et l'impact sur le personnel) ont été acceptés dans les quatre Centres de Santé de Référence pour évaluer la gestion des ressources humaines.

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Quant à l'impact sur la coopération professionnelle, seul le Centre de Santé de Référence de Dioïla a affirmé acceptable cet indicateur. L'indicateur qui renseigne sur le temps d'utilisation des équipements en période programmée a été accepté seulement dans le Centre de Santé de Référence de Djenné.

L'appréciation des indicateurs temps d'utilisation en période programmée et le respect des délais (rendez-vous et remise des comptes rendus) permettent de mieux cerner les aspects organisationnels du travail, la modification des plages de programmation, donc un meilleur déploiement des ressources humaines dans la structure.

Cet indicateur n'a pas été accepté dans les trois autres Centres de Santé de Références car dans aucun de ces centres il n'existe une programmation pour la réalisation des examens.

4.4. La sécurité et la fiabilité du systeme

o L'accessibilité aux locaux;

o L'accessibilité aux équipements;

o L'accessibilité aux données;

o La performance du système;

o L'aisance et la simplicité d'utilisation du système;

o Le temps d'utilisation des équipements en période programmée;

o Le temps d'utilisation des équipements en période hors programme.

Les opérateurs ont trouvé que les indicateurs proposés sont pertinents et valables pour évaluer les aspects sécuritaires et fiabilité des activités de télémédecine.

Pour parler de la performance d'un système, il faut tenir compte des consignes et avertissements figurants sur les fiches techniques des constructeurs des appareils. Aussi, un système est dit performant s'il existe, en plus des équipements de télémédecine, des conditions techniques favorables à leur bonne utilisation. Un système performant doit assurer une

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fine traçabilité des actions opérées en son sein pour répondre à des questions de responsabilité.

La sécurité d'un système tient compte du local dans lequel les équipements sont entreposés, leur accès ainsi que l'accès aux données produites ou contenues dans le système.

Dans le cadre du projet EQUI-ResHuS, les indicateurs proposés ont été validés dans les quatre Centres de Santé de Références par les médecins opérateurs sur terrain.

4.5. Le taux d'utilisation du service de télémédecine

o Le nombre de pannes d'outils et ou du système;

o Le problème de connexion Internet;

o Le nombre total d'examens réalisés;

o Le nombre mensuel d'examen par appareil.

L'appréciation de ces indicateurs permet de comprendre la variabilité du niveau d'utilisation du service de télémédecine.

Les indicateurs proposés ont été acceptés et validés par les opérateurs pour évaluer le taux d'utilisation du service de télémédecine.

4.6. La qualité du service de télémédecine

o Le délai de rendez vous des patients;

o Le délai de remise des comptes rendus;

o La performance du système;

o L'aisance et la simplicité d'utilisation du système;

o Le problème de connexion Internet;

o Le taux de concordance des diagnostics;

o Le nombre total d'examens réalisés;

o Le nombre de pannes d'outils et ou du système;

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o Le nombre mensuel d'examen par appareil.

L'évaluation de la qualité du service de télémédecine passe par le renseignement de ces indicateurs, qui lors de sa mise en application fait ressortir une interdépendance des indicateurs.

4.7. Les aspects economiques du service de telemedecine

o Le nombre d'Indices de Coûts Relatifs (ICR) produits par examen;

o Le coût de prestation;

o Le coût de fonctionnement;

o Le nombre total d'examens réalisés.

Le but recherché derrière l'appréciation de ces indicateurs est de mettre en exergue les questions de retour sur investissement, les questions de pérennisation et d'extension

4.8. Les aspects ethiques, deontologiques et juridiques des activites de telemedecine

o Le contexte politique et juridique;

o La responsabilité et la moralité des opérateurs;

o La confidentialité des données des patients.

L'exercice de la télémédecine ne s'aurait se dérober aux règles éthiques, déontologiques et juridiques en vigueur. Ainsi l'application de ces indicateurs permettra aux différents acteurs de s'assurer de la conformité de leurs actions par rapport aux règles et normes en vigueur. Ces indicateurs doivent nécessairement constituer une base d'exercice de la télémédecine.

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4.9. La pérennisation et extension

o La performance du système;

o L'aisance et la simplicité d'utilisation du système;

o Le contexte politique et juridique;

o L'impact économique;

o Le nombre de pannes d'outils et ou du système;

o La formation continue des opérateurs.

Il est relativement facile de mettre en oeuvre des activités de télémédecine, mais il est assez difficile de garantir leur continuation après la phase projet du moins en Afrique. Ainsi, cette famille tient compte des facteurs techniques, humains et économiques. L'appréciation de ces indicateurs à tous les niveaux d'exécution des projets de télémédecine permettra de mieux prévenir les aléas liés aux facteurs suscités et donc de rendre pérennes les activités de télémédecine.

RECOMMANDATIONS

CONCLUSION ET

5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

5.1. Conclusion

A cette heure de mondialisation et de globalisation, les principes de Gestion Axée sur le Résultat (GAR) sont de plus en plus utilisés et il apparaît plus que pertinent de se pencher sur les mesures permettant d'apprécier l'efficience et l'efficacité de cette gestion. Ces mesures relevant du domaine de l'évaluation constituent un maillon majeur des clés de réussites des projets de télémédecine.

Si la mise en place des projets de télémédecine est assez fastidieuse, il est également clair que leur évaluation dans ses aspects organisationnels, technologiques et économiques reste un défi pour les gestionnaires de ces projets.

Chaque projet a ses spécificités qui déterminent les outils à utiliser pour son évaluation. Dans notre étude, nous avons essayé d'élaborer des indicateurs génériques pour l'évaluation d'un projet de télémédecine.

Ainsi, ces indicateurs classés en neuf (9) familles, tiennent compte des aspects aussi bien structurels, organisationnels, techniques, économiques, extensifs et d'impacts sur le système de santé. Nous avons ensuite proposé nos indicateurs dans les 4 Centres de Santé de Référence dans le cadre du projet EQUI-ResHuS. Il ressort de cette proposition que bon nombre de nos indicateurs sont utilisables et adaptables à divers contextes, suivant les spécificités des projets. La mise en oeuvre même des indicateurs est un facteur de mise en route vers la qualité des services de télémédecine et leur pérennisation.

5.2. Recommandations

Au terme de cette étude, nous adressons des recommandations suivantes :

5.2.1. Aux structures decisionnelles (Ministere de la Sante et les ordres professionnels)

~ Elaborer un cadre politico-juridique d'utilisation de services de

télémédecine;

~ Veiller sur les administrateurs et gestionnaires de projets pour le

respect des dispositions médico-juriques.

5.2.2. Aux Partenaires Techniques et Financiers

t Encourager les administrateurs des projets à mieux évaluer les projets de télésanté;

t Utiliser les indicateurs de qualité pour mesurer le output et le input d'un projet de télémédecine dans une communauté

5.2.3. Aux administrateurs et aux gestionnaires des projets

t Instaurer l'élaboration et l'application rigoureuse des indicateurs

depuis la conception des projets;

t Appliquer scrupuleusement au cours de l'élaboration des

indicateurs, les principes de choix des indicateurs de qualité.

5.2.4. A l'equipe de l'EQUI-ResHuS

t Tester davantage les indicateurs;

t Améliorer les conditions de travail pour l'élaboration des indicateurs de qualité;

t Motiver davantage les personnes en charge des questions d'évaluation.

BIB LIOGRAPHIQUES

REFERENCES

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ANNEXES

Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine :
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Délai de rendez-vous des patients

Définition	Délai de prise en charge des patients mesuré entre la date de demande de rendez-vous et la date de réalisation de l'examen
Objectifs	Mesurer la capacité du service à délivrer un rendez-vous au plus tôt pour les patients en fonction des modalités
Enjeu	tt> Améliorer la qualité de prise en charge et l'accessibilité au service tt> Développer l'activité et l'attractivité tt> Eviter les journées « non justifiées »
Unité	Jours
Mode de calcul	? (Date de réalisation de l'examen - Date de demande de rendez-vous)/Nombre de patients
Périodicité de calcul	Semaine Mois Année
Responsable de l'information	tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire tt> Institut et tutelles
Sources de données	tt> Registres d'enregistrement des patients (données du terrain) tt> Bases de données
Fréquence de diffusion	Semaine Mois Année
Destinataires	z> Equipe de recherche tt> Partenaires techniques et financiers tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire

2. Délai de remise de comptes-rendus

Définition	Délai de remise du compte-rendu signé pour les patients
Objectifs	Présenter le taux de Comptes rendus signés dans le délai J et J+1 pour les patients
Enjeu	Evaluer l'organisation du service d'imagerie
Unité	Heures ou jour
Mode de calcul	? (Date de production de compte-rendu - Date de réalisation de l'examen)/Nombre d'examens
Périodicité de calcul	Semaine Mois Année
Responsable de l'information	tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire tt> Institut et tutelles
Sources de données	tt> Registres d'enregistrement des patients (données du terrain) tt> Bases de données
Fréquence de diffusion	Semaine Mois Année
Destinataires	tt> Equipe de recherche tt> Partenaires techniques et financiers tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire

3. Temps d'Utilisation des Equipements (TUE) (Période programmée et Période hors programme)

Définition	tt> TUEP: Temps d'Utilisation des Equipements tt> TUEHP : Temps d'Utilisation des Equipements Période hors Programme
Objectifs	tt> Evaluer l'utilisation des équipements z> Comparer l'utilisation des équipements en période programmée et hors programme
Enjeu	Evaluer les marges de progression et possibilité d'ouvrir plus largement les plages à la programmation
Unité	Pourcentage (%)
Mode de calcul	TUEP = DOE/DOT TUEHP = DPR/DOT
Périodicité de calcul	Semaine Mois Année
Responsable de l'information	tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire tt> Institut et tutelles
Sources de données	tt> Registres d'enregistrement des patients (données du terrain) tt> Bases de données
Fréquence de diffusion	Semaine Mois Année
Destinataires	tt> Equipe de recherche tt> Partenaires techniques et financiers tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire

NB : DOT = Durée d'Ouverture Théorique (Ouverture-FermetureMaintenance-Pannes)

DOE = Durée d'Ouverture Effective (Plage de programmation-Gardes) DPR = Durée Période Programmée (Programmation)

4. Taux de conformité des demandes d'examen

Définition	Taux de conformité des demandes d'examen suivant des critères administratifs et médicaux
Objectifs	Améliorer la conformité des demandes d'examen en étudiant leur taux de conformité suivant des critères administratifs et médicaux
Enjeu	Utiliser les équipements de la manière la plus pertinente possible et maîtriser les coûts
Unité	Pourcentage (%)
Mode de calcul	Nombre de demandes conformes sur l'échantillon/Nombre de demandes de l'échantillon
Modalités de recueil	Echantillonnage : Analyse sur un panel représentatif (exemple : relever et analyser
Périodicité de calcul	Semaine Mois Année
Responsable de l'information	tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire tt> Institut et tutelles
Sources de données	tt> Registres d'enregistrement des patients (données du terrain) tt> Bases de données
Fréquence de diffusion	Semaine Mois Année
Destinataires	tt> Equipe de recherche tt> Partenaires techniques et financiers tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire

5. Nombre d'ICR par examen

Définition	Nombre d'indices de coûts relatifs produit par séance d'examen
Objectifs	Suivre la productivité du service
Enjeu	Connaitre la rentabilité financière du service
Unité	ICR/séance
Mode de calcul	Nombre d'ICR par modalité/Nombre de séance par heure de travail
Modalités de recueil	Echantillonnage : Analyse sur un panel représentatif (exemple : relever et analyser
Périodicité de calcul	Semaine Mois Année
Responsable de l'information	tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire tt> Institut et tutelles
Sources de données	tt> Registres d'enregistrement des patients (données du terrain) tt> Bases de données
Fréquence de diffusion	Semaine Mois Année
Destinataires	tt> Equipe de recherche tt> Partenaires techniques et financiers tt> Equipe en charge de l'activité tt> Administration du District Sanitaire

Office MedicT

Manuel de l'utilisateur

1. Avertissements

N'utilisez pas les appareils médicaux QRS en présence de mélange anesthésique inflammable.

Ne faites pas fonctionner les appareils médicaux QRS en atmosphère explosive. L'utilisation d'un équipement accessoire non conforme aux normes EN60601F1 et/ou UL2601-1 ou à des normes équivalentes peut entraîner un niveau de sécurité réduit du système résultant.

Les ordinateurs et les imprimantes utilisés avec les appareils médicaux QRS doivent être conformes aux normes EN 60950F1, EN60601F1 ou à des normes de sécurité équivalentes pour maintenir la sécurité des appareils médicaux QRS.

N'utilisez pas les appareils médicaux QRS en présence d'enfants ou d'adultes vulnérables sans une surveillance adéquate.

Assurez-vous que les câbles et les tubes sont bien acheminés sur tous les appareils médicaux QRS afin de réduire les risques d'enchevêtrement ou de strangulation.

Toute donnée numérique, graphique et interprétative doit être évaluée en tenant compte du profil clinique et de l'historique du patient.

Ne tentez pas d'insérer un appareil médical QRS (y compris les câbles du patient) directement dans une prise électrique.

La restauration de la base de données efface toutes les données dans Office Medic et les remplace par les données contenues dans le fichier de sauvegarde, Les données acquises après la date de la dernière sauvegarde seront perdues et ne pourront pas être récupérées.

Une fois effacées, les données ne peuvent être récupérées qu'à partir de la date de votre dernière sauvegarde. Maintenez des sauvegardes régulières pour vous assurer de ne pas perdre de données.

Voyager®
Systeme a ultrasons compact
Mise en garde

Les precautions suivantes doivent titres respectees :

1. Securite electrique - Attention

Avertissement : Généralement les PC ne répondent pas nécessairement aux normes médicales concernant les courants de fuite. Pour éviter le risque de choc électrique, le systeme Voyager DOIT etre utilise exclusivement sur un PC portable fonctionnant sur batterie. Le PC ne peut être relié à une alimentation électrique extérieure pendant que le Voyager est utilisé. Le software du Voyager interdira la réalisation d'examen avec un ordinateur fonctionnant avec une alimentation CA. Reliez seulement le Voyager et des accessoires agréés au PC. Ne reliez jamais le PC à d'autres périphériques fonctionnant en courant alternatif lorsque vous examinez un patient avec le Voyager. Le Voyager peut être utilisé avec l'adaptateur CA aux normes médicales fourni ou à partir de la batterie Voyager. Utilisez seulement l'adaptateur CA aux normes médical fourni avec le Voyager. Si cet adaptateur est perdu ou endommagé, prenez contact avec votre distributeur UNI-COM (Ardent Sound) pour un remplacement.

L'adaptateur CA n'est pas étanche. Évitez les liquides et les éclaboussures.

Pour éviter le risque de décharge électrique, vérifiez toujours la sonde et le câble du Voyager avant l'emploi. N'utilisez pas une sonde qui a été endommagée, percée ou qui a un câble endommagé.

Voyager ne peut pas être employé près de gaz ou d'anesthésiques inflammables. Un incendie ou une explosion pourrait en résulter. Voyager n'est pas agréé AP ou APG.

Pour éviter un risque de choc électrique, débranchez l'alimentation CA avant de nettoyer le système.

Eloigner la sonde du patient avant une défibrillation.

Pour éviter un risque de brûlure, éloigner la sonde du patient avant d'exécuter des procédures électro-chirurgicale à haute fréquence.

Eloigner l'ordinateur portable du patient lorsque vous rechargez la batterie.

Évitez de restreindre la circulation d'air autour du convertisseur Voyager. Si cela était le cas, le convertisseur pourrait surchauffer.

L'alimentation CC du Voyager peut être équipé d'un câble pour courant alternatif à 3 brins. La mise à la terre est utilisée pour la compatibilité électromagnétique. Le Voyager n'est pas équipé d'une prise terre. Le Voyager est un dispositif de classe II.

2. Protection de l'équipement

Avertissement: Ne pas respecter ces précautions annule la garantie.

Le connecteur de la sonde de Voyager n'est pas étanche. Assurez-vous qu'il soit maintenu au propre et au sec. N'employez pas la sonde si le connecteur a été immergé.

Voyez les instructions pour le nettoyage et la désinfection de la sonde. Seuls les 50 premiers cm du câble près de la sonde et la sonde peuvent être immergés.

Le convertisseur Voyager n'est pas étanche. Évitez les liquides et les éclaboussures. Gardez le gel de contact loin des connecteurs et du bouton poussoir.

Tous les efforts ont été mis en oeuvre afin de rendre les sondes aussi résistantes que possible ; cependant, elles peuvent être endommagées de manière permanente si elles tombent sur une surface dure. Ce type de dommage n'est pas couvert par la garantie.

Le système Voyager n'est pas susceptible d'être réparé par l'utilisateur ou un service technique non reconnu par le fabricant. N'essayez pas d'ouvrir le convertisseur ou les sondes. Contactez Ardent Sound ou votre revendeur (UNI-COM) si une intervention est nécessaire.

L'IEM (interférence électromagnétique) d'autres systèmes électroniques peuvent causer la dégradation de l'image d'ultrasonique. Voyager a été conçu pour répondre aux normes d'IEC60601-1-2 pour la compatibilité électromagnétique ; cependant, certains appareils informatiques émettent involontairement des signaux parasites de RF.

Les dispositifs portables de communication peuvent également affecter le système. Si la qualité de l'image est dégradée par l'EIM, le système peut devoir être remplacé ou reconfiguré.

3. Mise en garde ergonomique :

Avertissement : L'examen par ultrasons peut être associé aux dommages de mouvements répétitifs tels que le syndrome de tunnel carpal. Pour réduire les possibilités de tels dommages, gardez une position confortable et équilibrée pendant l'examen, évitez de saisir le capteur de façon trop serrée, et maintenez la main et le bras dans une position confortable pendant la durée de l'examen

4. Sécurité ultrasonique médicale :

Avertissement : Utilisez ce système seulement si vous êtes formé et qualifié à son utilisation.

N'oubliez pas de charger la batterie de l'ordinateur après que l'examen soit terminé de sorte que le système soit toujours prêt à l'emploi. Le chargement des batteries doit être fait en dehors de l'environnement du patient.

Les expositions aux ultrasons doivent être limités au minimum afin d'obtenir des résultats de diagnostics acceptables. Voyager à un niveau de puissance fixe et non réglable des sorties de puissance, supérieurs aux limites établie par les directives FDA.

Dans ces circonstances, le principe d'ALARA (aussi bas que raisonnablement possible) peut être suivi afin de réduire au minimum le temps d'examen. Voyez l'explication supplémentaire d'ALARA infra plus loin.

Si le système d'affichage présente des artéfacts ou des contradictions, corrigez-les avant de poursuivre.

Certains revêtements des capteurs peuvent contenir du latex et du talc qui peut causer des réactions allergiques. Veuillez suivre les dispositions et recommandations d'application.

Dans certaines conditions (par exemple température ambiante élevée, longue période d'examen), la température à la surface des sondes peut excéder 41°C. Le système Voyager désactivera la fonction examen si la température de sonde atteint 45°C.

FICHE SIGNA LETIQUE

NOM	DOUMBIA Mohamed 2010 - 2011
Prenom
Annee de soutenance
Titre de la these	Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine
Ville de soutenance	Bamako
Pays d'origine	Mali
Lieu de depot	Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie de Bamako au Mali
Secteur d'interet	Télémédecine, Indicateur, Evaluation, E-santé, Informatique médicale

RESUME : Objectif :

Elaborer des indicateurs mesurables permettant d'apprécier les outils et l'impact des activités de télémédecine initiées dans le cadre du projet EQUIResHuS».

Methodologie :

Notre étude s'est déroulée aux Centres de Santé de Références de Dioïla et de Kolokani dans la région de Koulikoro (2^ème région) et ceux de Bankass et de Djenné dans la région de Mopti (5^ème région)

Resultats :

A l'issu du voyage d'enquête, il ressort de façon générale ces quelques indicateurs. Ces indicateurs sont regroupés en neuf (09) grandes familles à savoir: La satisfaction des utilisateurs du service de télémédecine, l'organisation du système de travail, la gestion des ressources humaines, la sécurité et la fiabilité du système, l'utilisation du service de télémédecine, la qualité du service, l'aspect économique, les aspects d'éthique et juridique du

service de télémédecine, la pérennisation et le redéploiement des activités de télémédecine. Il est important de signaler qu'il existe une interdépendance de certains indicateurs dans la mise en pratique pour l'évaluation. Cette interdépendance explique la nécessité d'une évaluation pluridisciplinaire. Cette pluridisciplinarité est fortement soulignée dans Model for ASsessment of Telemedicine (MAST)^[55]. Le MAST est un modèle d'évaluation de Télémédecine de l'Union Européenne, il est subdivisé en 7 domaines, chaque domaine représente une famille conformement à notre appelation.

MOTS C LES

Télémédecine, Indicateur, Evaluation, E-santé, Informatique médicale

SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidele aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail ; je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires.

Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maitres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidele à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

Je le jure.

Changeons ce systeme injuste, Soyez votre propre syndic

"Là où il n'y a pas d'espoir, nous devons l'inventer" Albert Camus

Elaboration d'indicateurs d'évaluation d'outils de télémédecine. Cas du projet Equi- Reshus

DEDICACES

HOMMAGES AUX MEMBRES

DU JUR6

ISTE DES FIGURES

ISTE DES TABLEAUX

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

SOMMAIRE

INTRODUCTION

OBJECTIFS DE LA RECHERCHE

1 -- GENERA LITES

1.1 - Generalites sur le Mali1.1.1 - Presentation du Mali

1.1.2. Description du systeme de santé

1.1.2.1. Organisation du systeme

1.1.2.2. Systeme National d'Information Sanitaire

1.2. La notion de telemedecine

1.2.1. Definition et Exemples

1.2.2. Les applications de la telemedecine

1.2.2.2. La telemedecine et la formation professionnelles

1.2.2.3. La telemedecine et ses applications aux reseaux de soins

1.2.3. Les avantages de la télémédecine

1.3. Le systeme d'information sanitaire et l'informatisation

1.4. Intéret des TIC pour le systeme sanitaire du Mali

1.5. Breve présentation du projet EQUI-ResHuS [3]

1.6. Notion d'indicateur

1.6.1. Définition

1.6.2. Qu'est-ce qu'un indicateur de qualité ?

1.6.3. Typologie des indicateurs de qualité

1.6.4. Caractéristiques des indicateurs de qualité

1.6.5. Les 6 principes a respecter pour le choix d'un bon indicateur de qualita

2. METHODO LOGIE

2.1. Lieux d'étude

2.2. Type d'étude

2.3. Période d'étude

2.4. Population d'étude

2.4.1. Echantillonnage

2.4.2. Criteres d'inclusion

2.4.3 Criteres de non inclusion

2.5. Techniques de collecte de données

2.5.1. Revue de la littérature sur les indicateurs et les outils utilisés dans l'évaluation d'activités de télémédecine

2.5.2. Organisation de l'enquete de terrain

2.5.3. Technique de validation des indicateurs

2.6. Les aspects d'ordre éthique, déontologique et de confidentialités

3. RESU LTATS

3.1. Validation des indicateurs

4. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

4.1. La satisfaction de l'utilisation du service de télémédecine

4.2. L'organisation du systeme de travail

4.3. La gestion des ressources humaines

4.4. La sécurité et la fiabilité du systeme

4.5. Le taux d'utilisation du service de télémédecine

4.6. La qualité du service de télémédecine

4.7. Les aspects economiques du service de telemedecine

4.8. Les aspects ethiques, deontologiques et juridiques des activites de telemedecine

4.9. La pérennisation et extension

5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

5.1. Conclusion

5.2. Recommandations

5.2.1. Aux structures decisionnelles (Ministere de la Sante et les ordres professionnels)

5.2.2. Aux Partenaires Techniques et Financiers

5.2.3. Aux administrateurs et aux gestionnaires des projets

5.2.4. A l'equipe de l'EQUI-ResHuS

REFERENCES BIB LIOGRAPHIQUES

1.1 - Generalites sur le Mali
1.1.1 - Presentation du Mali