67.
CHAPITRE XIII :
ANNEXES
FICHE TECHNIQUE
A. IDENTIFICATION DU NOUVEAU-NE
N° du dossier ..................................N° de
fiche...............Type............................
Date de naissance ............................ Date et heure
d'admission..............................
Sexe : Masculin ? Féminin ? Rang
dans la fratrie...................................... Provenance :
Domicile ? Maternité HGOPY? Autre hôpital ?
Centre de santé ?
Autres ?
précisez...........................................................................
B. ANTECEDENTS MATERNELS
Age (en années)..............................Quartier
....................................................
Statut matrimonial : Célibataire ?
Mariée ? Divorcée ? Veuve ?
Région d'origine ............................ Profession
..................................................
Niveau scolaire : Analphabète ?
Primaire ? Secondaire ? Supérieur ?
Gravidité......................................
Parité......................................................
Antécédents de prématurité : Oui
? Non ? Antécédents de mort-nés : Oui ?
Non ?
Antécédents de décès
néonatal : Oui ? Non ?
Antécédents médicaux (pathologie
chronique) : Oui ? Non ?
? Si oui,
précisez....................................................................................
C. ANTECEDENTS PATERNELS
Age (en années).............................
Profession...................................................
Antécédents médicaux (pathologie
chronique) : Oui ? Non ?
? Si oui,
précisez....................................................................................
D. ANTECEDENTS PRENATAUX
Consultations prénatales: Oui ? Non??Si
oui, nombre...........................
Lieu des consultations prénatales : Aucune ? HGOPY
? Autre hôpital? Centre de santé ?
Autres ?
précisez................................................
Type de grossesse : Unique ? Multiple ?? Si multiple,
précisez..............................
Pathologie(s) pendant la grossesse : Oui ? Non
?
?Si oui, laquelle/
lesquelles :.....................................................................
Prophylaxies faites :
? Nombre de doses de VAT déjà
reçues.........................................................
?Prophylaxie anti anémique utilisée : Oui?
Non?
?Traitement préventif intermittent du paludisme :
Oui ? Non ?
? Si TPI reçu, précisez la
molécule...............................................................
Examens prénataux réalisés :
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Examens
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Non fait
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Négatif
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Positif
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Sérologie LAV
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TPHA /VDRL
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TOXOPLASMOSE
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RUBEOLE
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CMV
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Hépatite virale B
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Glycémie à jeun
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Si sérologie LAV + : Taux de CD4/mm.........Quel
terme?........ Sous TARV ? Oui ? Non?
E. ACCOUCHEMENT
Fièvre péripartale : Oui?
Non ?
Durée du travail en heure : Moins de 6 h?
Entre 6-12h ? Plus de 12h?
Délai de rupture des membranes en heure: Moins de 12h ?
Entre 12 et 24h ? Plus de 24h?
Aspect du liquide amniotique : Clair? Anormal
(teinté) ?
Complication(s) du travail : Oui ? Non ?
? Si oui, laquelle/
lesquelles.....................................................................
F. ANTECEDENTS NATAUX
Mode d'accouchement : Basse eutocique ? Basse
dystocique ? Césarienne ?
?Si césarienne,
indication.........................................................................
Lieu de l'accouchement : Domicile ?
Maternité HGOPY ? Autre hôpital ?
Centre de santé ? Autres ?
précisez....................................
Age gestationnel à la naissance (en
semaines) :<37SA ? =37-42SA? >42SA?
Cri : Immédiat ? Retardé?
Quel est le score d'Apgar : A la 5ème
minute : = 7 ? <7?
Poids de naissance :< 2500g ? Entre 2500
et 4000g ? = 4000g ?
Notion de réanimation : Oui? Non ?
Soins
reçus...................................................................................................
G. ETAT DU NOUVEAU-NE DANS LE SERVICE
Diagnostic
d'entrée.......................................................................................
Evolution : Guéri ?
Décédé ?
? Si guéri, diagnostic de
sortie..................................................................
?Si décès, cause probable du
décès..............................................................
Durée d'hospitalisation (en
jours)........................................................................
Age au moment du décès (en jours)...............
Age à la sortie (en jours).........................
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