Memoire Online - Facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

Demographic Social Factors

Maternal age <16 or >40 yr Illicit drug, alcohol, cigarette use Poverty Unmarried Emotional or physical stress

Past Medical History

Genetic disorders Diabetes mellitus Hypertension Asymptomatic bacteriuria Rheumatologic illness (SLE*) Long-term medication

Previous Pregnancy

Intrauterine fetal demise Neonatal death Prematurity Intrauterine growth restriction Congenital malformation Incompetent cervix Blood group sensitization, neonatal jaundice Neonatal thrombocytopenia Hydrops Inborn errors of metabolism

Present Pregnancy

Vaginal bleeding (abruptio placentae, placenta previa) Sexually transmitted infections (colonization:herpes simplex, group B streptococcus), chlamydia, syphilis, hepatitis B, HIV Multiple gestation Preeclampsia Premature rupture of membranes Short interpregnancy time Poly/oligohydramnios Acute medical or surgical illness Inadequate prenatal care Familial or acquired hypercoagulable states Abnormal fetal ultrasonography Treatment of infertility

Labor and Delivery

Premature labor (<37 wk) Postdates (>42 wk) Fetal distress Immature L: S ratio**; absent phosphatidylglycerol Breech presentation Meconium-stained fluid Nuchal cord Cesarean section Forceps delivery Apgar score <4 at 1 min

Neonate

Birthweight <2, 500 or >4,000 g Birth before 37 or after 42 wk of gestation SGA***, LGA**** growth status Tachypnea, cyanosis Congenital malformation Pallor, plethora, petechiae

*SLE = systemic lupus erythematosus;** L: S = lecithin: sphingomyelin ratio; ***SGA = small for gestational age; ****LGA = large for gestational age.

Source: Stoll BJ, Adams-Chapman I. The fetus and the Neonatal Infant. In: Nelson Textbook of Pediatrics 18 ed. Philadelphia(PA): saunders elsevier; 2007

1. Principaux facteurs de risque liés aux caractéristiques socio-démographiques

La pauvreté est une cause sous-jacente de plusieurs décès néonataux. En effet, elle contribue à augmenter les facteurs de risque tels que l'infection maternelle, et à diminuer les soins effectifs avant, pendant et après la grossesse [4].

Les enfants en région rurale ont 1,7 fois plus de risque de décéder avant l'âge de cinq ans par rapport à ceux vivants dans les régions urbaines [18].

L'éducation de la mère reste un déterminant important de la survie de l'enfant. Les enfants de mères éduquées (même uniquement le niveau primaire) ont un taux de survie plus élevé que ceux des mères sans éducation [18]. En Amérique, la mortalité néonatale dans les pays avec des pourcentages élevés de mères sans éducation, est quatre fois plus élevée que dans les pays où les femmes ont fréquenté [6].

Globalement, 56% des femmes accouchent en présence d'un personnel qualifié. En Afrique sub-Saharienne, moins de 40% des femmes accouchent en présence d'un personnel qualifié. Il a été démontré une corrélation entre le taux de mortalité néonatale et la présence d'un personnel qualifié pendant l'accouchement et la proportion des naissances qui ont lieu dans un établissement sanitaire [4].

La santé et les soins de la mère sont des déterminants essentiels de la survie néonatale. Le devenir néonatal est affecté par la santé de la mère tout au long de sa vie, en allant de la période de jeune fille, de l'adolescence jusqu'à l'état de grossesse. Les complications pendant le travail déterminent la survie du foetus et du nouveau-né. Le travail obstructif et la malprésentation représentent les risques les plus élevés et requièrent des interventions qualifiées et spéciales. Le décès de la mère augmente substantiellement le risque de décès du nouveau-né [4].

La plupart des grossesses multiples se terminent prématurément. Plus spécifiquement, les grossesses multiples monochorioniques ont un risque accru de mortalité néonatale. Parce que la plupart des nouveau-nés prématurés ont un faible poids de naissance, la mortalité des grossesses multiples est plus élevée que celle des singletons. En effet, on note que la mortalité périnatale des jumeaux est quatre fois plus élevée que celle des singletons [21].

Les filles ont un avantage biologique de survie bien décrit pendant la période néonatale [4]. En effet, l'OMS en 2006 estime à environ 1,3 le ratio garçons/filles de la mortalité néonatale dans les pays développés. Ce ratio illustre le risque de décès néonatal élevé chez les garçons [20]. L'effet protecteur du sexe féminin est attribué à la maturation pulmonaire plus rapide que chez le sexe masculin ; et par conséquent le risque diminué des complications respiratoires [33]. Cependant plusieurs études n'ont pas retrouvé cette corrélation.

Le poids de naissance et l'âge gestationnel sont traditionnellement utilisés comme des indicateurs fidèles de la mortalité néonatale [21]. Seulement la moitié des bébés qui naissent sont pesés à la naissance, et chez une faible proportion l'âge gestationnel est inconnu [4]. Environ 18 millions de bébé naissent avec un faible poids de naissance chaque année [4]. Les enfants nés avec un poids compris entre 1501g et 2500g ont environ 95% de chance de survie. Mais ceux ayant un poids plus bas ont une mortalité élevée de façon significative.

Chez le prématuré, le risque biologique associé à la faible fonction de régulation cardio-respiratoire à cause de l'immaturité, ou des complications des maladies périnatales contribuent à augmenter la morbidité et la mortalité néonatales. Ainsi, la survie à 22 SA est presque nulle ; et avec l'âge gestationnel croissant les taux de survie augmentent à approximativement 15% à 23 SA, 56% à 24 SA ; et 79% à 25 SA [21].

L'amélioration de la santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile et leur survie est l'une des priorités de l'OMS. Parmi les 3,1 millions de décès néonataux, environ 1/3 sont dus aux infections, 1 million sont dus aux complications de la prématurité, et l'asphyxie néonatale est la 3^ème cause majeure. Les mortalités maternelle et néonatale sont intimement liées. Ainsi, le risque de décéder suite aux conditions néonatales pourrait être éliminé par des soins de qualité pendant la grossesse, un accouchement sain et propre par un personnel qualifié, des soins post-nataux immédiats y compris la réanimation, une attention à la température du nouveau-né, le traitement du sepsis néonatal, et l'initiation à l'allaitement maternel précoce [29].

La réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile passe par des orientations cliniques prouvées et des programmes établis ; l'établissement de normes mondiales, et par un appui technique aux états membres. En outre, l'OMS plaide pour des traitements plus abordables et efficaces ;élabore des modèles de formation et donne des lignes directrices pour le personnel de santé ;aide les pays à mettre en oeuvre des politiques et des programmes et suit leur progrès [29].

La proportion croissante des décès néonataux reflète deux facteurs essentiels: la difficulté de procurer en temps voulu à beaucoup de nouveau-nés nés à la maison des soins néonataux efficaces, et les succès remportés par de nombreux pays dans la mise en place d'interventions comme la vaccination qui ont nettement réduit les décès post-nataux dans l'ensemble du monde en développement. La majorité des décès néonataux pourrait être évitée grâce à des interventions dont l'efficacité a été prouvée - notamment une bonne nutrition, une amélioration des pratiques d'hygiène, l'accès aux soins prénataux, la présence d'un agent de santé qualifié lors de l'accouchement, l'accès aux soins obstétricaux et pédiatriques d'urgence, ainsi que les visites post-natales aux nouveau-nés [10].

Les principales méthodes de réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales sont [10] :

- promouvoir l'accès aux services de planification familiale, en fonction des politiques nationales de chaque pays

- prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant et administrer des traitements antirétroviraux aux femmes qui en ont besoin.

- mener des interventions préventives et curatives de base comme la vaccination des femmes enceintes contre le tétanos néonatal, les vaccins de routine, la distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide et de sels de réhydratation orale, entre autres.

- assurer l'accès à un approvisionnement en eau salubre et un assainissement amélioré et adopter de meilleures pratiques hygiéniques, surtout au moment de l'accouchement.

- assurer l'accès à un personnel qualifié (médecin, infirmier(ère) ou sage-femme) au moment de l'accouchement.

- offrir des soins obstétricaux d'urgence de base dans un minimum de quatre établissements par 500.000habitants (en fonction des circonstances particulières à chaque pays) pour les femmes qui encourent des complications.

- offrir des soins obstétricaux d'urgence complets dans au moins un hôpital par district ou par 500.000 habitants.

- assurer une visite post-natale pour chaque mère et chaque nouveau-né dès que possible après l'accouchement(l'idéal étant moins de 24heures après celui-ci), avec visites supplémentaires vers la fin de la première semaine et à quatre à six semaines.

- donner des connaissances et compétences aux femmes enceintes et à leur famille; qui porteront sur les signes annonciateurs de risque dans le domaine de la santé maternelle et néonatale et sur les systèmes d'aiguillage vers des centres spécialisés.

- offrir des conseils en nutrition maternelle et une supplémentation alimentaire en cas de nécessité dans le cadre d'un suivi pré-, post- et néonatal de routine.

- dispenser des soins essentiels pour tous les nouveau-nés, notamment une initiation à l'allaitement maternel dans l'heure qui suit la naissance, allaitement maternel exclusif, contrôle des infections. Veiller à ce que le bébé ait chaud et éviter les bains pendant les premières24 heures.

- donner des soins supplémentaires aux petits nourrissons, lors des naissances multiples et en cas de malformations congénitales graves.

- assurer la prise en charge intégrée des maladies néonatales et infantiles (ou son équivalent) dans les établissements sanitaires qui offrent des soins aux femmes et aux enfants.

Dans le but d'atteindre les OMD, l'Union Africaine a proposé une feuille de route dans le but de guider les gouvernements dans le développement des feuilles de route nationales [34].

C'est ainsi qu'une feuille de route a été proposée au Cameroun pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Les stratégies de cette feuille de route sont axées sur [34] :

- Les soins maternels et néonataux et le cadre politique et organisationnel par :

· l'actualisation et le renforcement du cadre programmatique et organisationnel de la santé de la reproduction ;

· l'amélioration de la qualité de service en soins maternels et néonataux, y compris la planification familiale ;

· le renforcement du système de référence/évacuation et contre référence.

· l'amélioration des pratiques des familles et des soins maternels et néonataux à domicile.

E. REVUE DES PUBLICATIONS SUR LES FACTEURS DE RISQUE DE LA MORTALITE NEONATALE

- Blondel et al, en 2004 en France, ont étudié la mortinatalité et la mortalité néonatale en France. Les principaux facteurs de risque retrouvés étaient liés au nouveau-né (l'âge gestationnel, le poids de naissance, le nombre de foetus et le sexe), et aux parents (la situation sociale des parents, l'âge maternel et la parité maternelle) [35].

- En 2008, Chen et al, aux Etats-Unis ont recherché dans une étude de cohorte rétrospective, les facteurs expliquant le risque élevé de décès néonataux chez les adolescentes. La grossesse chez les adolescentes (= 19 ans), était associée à une mortalité néonatale et postnéonatale élevées. C'est ainsi qu'ils ont pu démontré que cette association était liée au haut rique d'accouchements prématurés chez les adolescentes enceintes [36].

- En 2000, après une étude faite par Phan Thi Hoan et al au Vietnam, les causes de mortalité néonatale précoce étaient la prématurité seule ou associée à une détresse respiratoire. Les facteurs de risque retrouvés étaient le faible poids de naissance (inférieur à 2500 grammes), le très faible poids de naissance (inférieur à 1500 grammes), la prématurité (âge gestationnel inférieur à 37 semaines), le sexe masculin, le rang des naissances, les naissances multiples, l'âge maternel inférieur à 20 ans, le lieu de résidence de la mère et bien d'autres [37].

- En Océanie, en Papouasie Nouvelle Guinée, Amoa et al en 2002, ont recherché les facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce. Les facteurs retrouvés étaient : l'absence de CPN, l'aspect anormal du liquide amniotique, le sexe masculin, le très faible poids de naissance, et l'âge gestationnel < 34 semaines.Lorsque les bébés avec un poids < 1000g ont été exclus de l'analyse, les facteurs de risque étaient : le célibat, le liquide amniotique anormal, et l'âge gestationnel < 34 semaines. Les décès néonataux observés étaient dus : au syndrome de détresse respiratoire, la septicémie, l'asphyxie, le syndrome d'inhalation méconiale, et les malformations congénitales.Les facteurs qui pouvaient être evités étaient liés aux patients, à la salle de travail, à la catégorie de formation sanitaire ayant dispensé les soins anténataux et postnataux, et aux soins infirmiers [7].

- Delaire et al en 2008, dans une enquête épidémiologique prospective au Cambodge, ont étudié la mortalité néonatale et le suivi des grossesses sur 806 femmes. Ils ont conclu que la mortalité chez les enfants de moins de 02 mois était en rapport avec des facteurs de la grossesse ou de l'accouchement. Le défaut de suivi médical de la grossesse expliquait le taux de mortalité néonatale important retouvé [38].

- Une analyse des facteurs de risque de la mortalité néonatale chez les bébés avec des faibles poids de naissance a été faite par Ribeiro et al, au Brésil en 2009. Il en est ressorti que : la cohabitation des parents, le nombre de naissances vivantes, la catégorie de maternité, le nombre de CPN, le mode d'accouchement, le sexe, l'âge gestationnel, le poids de naissance, le score d'Apgar et les malformations congénitales avaient un impact sur la mortalité des nouveau-nés ayant un faible poids de naissance [33].

- Chaman et al en Iran en 2009, ont étudié les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une étude prospective type cas-témoins. Ils ont observé comme facteurs de risque : la prématurité, le faible poids de naissance, l'accouchement par césarienne, un rang dans la fratrie > 3, et un espacement des naissances < 24 mois [39].

- Jehan et al, après une enquête de cohorte en 2009 au Pakistan, ont trouvé que la prématurité, la césarienne, et les complications intra-partales étaient les facteurs associés à la mortalité néonatale [40].

- Au Brésil, Susana de Paula et al, ont étudié les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une unité de soins intensifs des nouveau-nés en 2010. Ces facteurs étaient : l'utilisation de corticostéroïdes chez la mère pendant la grossesse, les malformations, le très faible poids de naissance, le score d'Apgar inférieur à 7 à la 1^ère et à la 5^ème minute, la photothérapie et l'intubation [41].

- En 2011, l'étude de cohorte réalisée par Zanini et al, au Brésil, a permis de retrouver des déterminants de la mortalité néonatale. Il s'agissait du faible poids de naissance, du score d'Apgar inférieur à 7 à la 1^ère et à la 5^ème minute, des malformations congénitales, de la prématurité et des antécédents de décès foetal. La césarienne élective avait un effet protecteur [42].

- Dans une étude rétrospective en 2012 en Inde, Upadhyay et al, ont ressorti que la mortalité néonatale était affectée par des déterminants socio-économiques (faible statut éducationnel des parents, la profession du père) ; le niveau de la communauté (les villages avec un accès difficile aux structures sanitaires, les villages avec une population de plus de 6.000 habitants) et des déterminants biologiques (âge maternel de conception < 20 ans) [43].

- Imad El Awour et al, en 2012 en Palestine, ont étudié les déterminants et les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une étude cas-témoins. Le mariage consanguin, la présence de plus de 4 partenaires pour la mère, les antécédents de violence domestique pendant la grossesse, un nombre de CPN inférieur à 4, la prématurité, le faible poids de naissance, les antécédents de décès néonatal, les nouveau-nés inconscients après l'accouchement, et le manque d'allaitement durant la première heure de vie étaient les facteurs de risque de la mortalité néonatale retrouvés [44].

- Dans une étude cas-témoins faite dans une UNN de niveau tertiaire au Zimbabwé en 1999, Kambarami et al ont trouvé comme facteurs de risque de la mortalité néonatale : le faible poids de naissance, l'accouchement de siège et le mauvais suivi des grossesses [45].

- Au Kenya en 2003, Simiyu dans une étude rétrospective a retrouvé comme causes de mortalité néonatale : le sepsis probable ou confirmé, la pneumonie, la déshydratation et l'hypothermie. Les facteurs prédictifs de cette mortalité néonatale étaient le faible poids de naissance, l'apnée, l'hypothermie et la déshydratation [46].

- Sidibé et al, au Mali en 2006, après une enquête transversale, ont identifié comme facteurs de risque de la mortalité néonatale : la grossesse gémellaire, la brûlure mictionnelle, le petit poids de naissance, l'oedème des membres inférieurs, la fièvre pendant la grossesse, et les présentations non céphaliques [47].

- Au Congo, Akello et al en 2008, après une étude prospective type cas-témoins ont retrouvé comme facteurs de risque de la mortalité périnatale : une distance de plus de 5 km du domicile à l'hôpital, les difficultés liés au transport, l'absence de réanimation à la naissance, et un faible score d'Apgar [48].

- En 2010, l'étude prospective type cas-témoins faite par Lawoyin et al, au Nigéria, avait identifié les facteurs de risque périnataux associés aux décès néonataux. Les facteurs prédictifs des décès néonataux retrouvés étaient le faible poids de naissanse, l'accouchement en dehors d'une structure sanitaire, l'accouchement en l'absence d'un assistant qualifié, et l'accouchement en présence d'accoucheuse traditionnelle[49].

- Au Nigéria en 2011, Adetola et al ont noté comme facteurs de risque associés à la mortalité néonatale intra-hospitalière : l'absence de suivi anténatal, la rupture prolongée des membranes, la fièvre maternelle péripartale, la prématurité, et le faible poids de naissance [50].

- Au Congo en 2012, Ntambue et al, ont recherché les facteurs de risque de la mortalité périnatale. Les facteurs de risque retrouvés étaient : le travail ménager, les grossesses multiples, le paludisme, la primigestité, la mortinatalité et la prématurité lors de la grossesse précédente, la fièvre et l'hémorragie antépartales, l'absence de mouvements actifs foetaux en fin de grossesse, les dystocies, le faible et le très faible poids de naissance, et la macrosomie foetale[9].

- Tietche et al en 1998, ont analysé rétrospectivement la mortalité hospitalière des nouveau-nés eutrophiques à terme à Yaoundé. Les étiologies de ces décès étaient dominées par les infections, les souffrances foetales aigues, les malformations congénitales et les détresses respiratoires [13].

- Au CHU de Yaoundé en 2005, Monebenimp et al ont étudié la morbidité et la mortalité intra-hospitalière. Ils ont noté que la mortalité néonatale était liée à des facteurs en rapport avec l'environnement (structure hospitalière, plateau technique et les conditions de travail) [14].

- Eloundou en 2006, dans une étude de cohorte de Mars à Novembre (9 mois) avait pour objectif de relever les facteurs aggravant la morbidité et la mortalité néonatale à l'HGOPY. Ont été notés comme facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce : le célibat, un nombre de CPN < 5, un suivi des grossesses ailleurs qu'à HGOPY, la prématurité, une anomalie du liquide amniotique, et un score d'Apgar inférieur à 7. Aucun facteur de risque de la mortalité néonatale tardive n'avait été observé [16].

- Chelo et al en 2012, ont évalué les facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce au Centre d'Animation Sociale et Sanitaire (CASS) de Nkolndongo à Yaoundé. Le taux de mortalité néonatale précoce était de 0,5% ; avec comme causes de cette mortalité : l'asphyxie néonatale et la prématurité. Le facteur de risque associé à cette mortalité était la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures [15].

Facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

Tableau I : High risk infant [21]