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Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa

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par Rachid HMIMOU
Université Ibn Tofail- Faculté des Sciences de Kénitra - Laboratoire de Génétique et Biométrie - DESS Sciences Biologiques et Pharmaceutiques 2004
  

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I- INTROdUCTION GENERALE

Les scorpions constituent au sein des Arthropodes un ordre mineur mais de grande importance médicale. Ils sont d'un naturel craintif et peuvent piquer lorsqu'ils sont dérangés ou malmenés. Le scorpionisme, pathologie de l'envenimation scorpionique, est un problème qui sévit à travers les cinq continents. Par sa fréquence et sa gravité, il constitue un réel souci pour la santé publique d'une ampleur préoccupante dans de nombreux pays de l'Afrique du nord, Moyen Orient, Inde et l'Amérique du sud (Lourenço, 1988). Les études épidémiologiques rapportent que plus de 5000 personnes dans le monde en meurent chaque année (Polis, 1990b).

Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds les piqûres et les envenimations scorpioniques constituent un accident à la fois fréquent et grave. Elles sont la première cause d'intoxication avec 50 à 60% de cas déclarés au Centre Antipoison du Maroc avec une incidence moyenne qui varie entre 0 et 2.45%o selon les régions. Elles se manifestent particulièrement pendant la saison estivale. La létalité globale est de 4.2%o intéressant dans 90% des enfants d'âge inférieur ou égale à 15 ans. (Soulaymani Bencheikh; 1999, Soulaymani Bencheikh; 2004)

Les conséquences économiques et sociales sont importantes puisque cette pathologie occupe 5% de l'activité des urgences, 6.3% de l'activité des services de réanimation et en général des millions de dirhams sont dépensés chaque année pour l'achat de médicaments. En plus, des dépenses de la population rurale vers les hôpitaux et a des conséquences sur le développement de la structure familiale en cas de mort brutale d'enfants jeunes en bonne santé.

Conscient de l'importance et de la gravité des piqûres et des envenimations scorpioniques au Maroc, et afin d'accomplir au mieux ses missions, le centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus particulièrement cette pathologie. Le

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résultat en a été l'élaboration d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques, objet d'une circulaire ministérielle (DELM/ INH/ CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les régions du Maroc avec des recommandations pour sa mise en place

L'objectif général de cette stratégie est diminuer la morbidité et la mortalité causées par l'envenimation scorpionique.

Les objectifs spécifiques sont de :

- Réduire l'incidence des piqûres de scorpion

- Améliorer le comportement de la population et des professionnels de santé vis à - vis des piqûres de scorpion

- Améliorer la prise en charge thérapeutique des malades piqués par le scorpion

- Rationaliser l'utilisation des services

L'une des composantes principales de la stratégie de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est l'installation d'un système d'information.

Quatre supports d'information permettant de standardiser l'information sur les piqûres et les envenimations scorpioniques ont été élaborés: le registre, les fiches de référence, les fiches de contre référence, les dossiers d'hospitalisation et les relevés mensuels.

Ces supports ont pour objectif de suivre les différents indicateurs de morbidité et de mortalité liés à ce problème et par conséquent d'évaluer l'impact de la stratégie.

L'objectif de notre travail est d'évaluer, sur une période de quatre années la fiche d'hospitalisation des piqûres et des envenimations scorpioniques d'une province à incidence et à létalité élevée (El Kelaa Des Sraghna), de

tracer le profil épidémiologique de cette pathologie, de définir et déterminer les facteurs de mauvais pronostic

II - SYNTHESE BIBLOGRAPHIQUE SUR

LES SCORPIONS

A - Paléontologie et répartition

Les Scorpions sont considérés, après les Limules, comme étant les plus grands des Arachnides (Brownell et Polis 2001). Actuellement, les plus grands d'entre eux sont Hadogenes troglodytes (21cm) et Pandinus imperator (18 à 20 cm) (Farley 2001). Les premiers scorpions fossiles dont l'apparition date du Silurien moyen (425 - 450 millions d'années) sont aquatiques ou du moins amphibies (Cloudsley et Thompson 1992); puis ils ont évolués vers le milieu estuaire en fin de silurien il y a 400 MA puis vers le milieu terrestre à partir de la fin du Dévonien et au début du Carbonifère (350 - 325 MA) (Brigg 1987). Les scorpions actuels ressemblent très étroitement aux formes du Paléozoïque à l'exception des systèmes locomoteur et respiratoire qui ont dû s'adapter en raison de la migration vers le milieu terrestre (Lourenço 1994). Les scorpions les plus anciens sont déjà hautement spécialisés et leur évolution semble s'être arrêtée très tôt (Goyffon, 1984a). Ils ont peu changé depuis près de 400 MA, pour cette raison plusieurs auteurs considèrent ces animaux comme "fossiles vivants" ou "animaux panchroniques" par leur morphologie extrêmement conservatrice (Bradley 1988).

Considérés comme des représentants typiques de la faune des déserts ou des semi déserts chauds, les scorpions se montrent capables de coloniser les milieux les plus variés des régions tropicales ou tempérées jusqu'à 5000 m d'altitude (Goyffon 1991).

Certaines espèces sont de véritables cavernicoles et peuvent vivre à 800 m de profondeur (Polis, 1990a). Cependant, ils ne s'étendent pas au delà des 50° au nord et au sud de l'équateur (Hutt et Hought on 1998).

B - Biologie des scorpions

- Habitat :

Les scorpions sont des animaux thermophiles bien adaptés aux milieux désertiques (Warburg et Polis, 1990; Cloudsley et Thompson, 1993 ; Cloudsley-Thompson et Lourenço 1994). Ils vivent presque toujours en colonies non socialement organisées. Il s'agit d'une occupation de terrain de proche en proche car les jeunes s'éloignent peu du lieu de leur naissance et les adultes ne se déplacent jamais très loin (Millot et Vachon 1949). Du fait qu'ils se caractérisent par une modeste capacité de déplacement, les scorpions sont de bons indicateurs biogéographiques. Ce mode de déplacement est attribué essentiellement à leur dépendance stricte de micro habitats particuliers (Brownell 2001). Actuellement, ils sont en bonne position pour les études de la biodiversité avec des implications directes dans les programmes de conservation (Lourenço 1991 et Goyffon 1992).

- Comportement:

Les scorpions ne sont actifs que pendant la belle saison. L'hiver, leur vie est considérablement ralentie. Du fait qu'ils sont photophobes, sensibles aux rayonnements visibles, ils ont des piqûres essentiellement nocturnes et restent toute la journée cachés sous les pierres, dans des terriers ou sous 1es écorces d'arbres. Certains s'abritent à l'intérieur des habitations humaines. La photoreception se produit dans les yeux latéraux de la plupart des espèces de scorpions alors que les yeux médians sont généralement moins sensibles à la lumière (Warburg & Sissom, 1990). Plusieurs espèces de scorpions restent relativement inactives dans leurs terriers pendant 92 à 97 % de leur vie (Polis, 1 990a).

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- Régime alimentaire, prédation et parasitisme:

Les scorpions, animaux à digestion externe très lente (Quinlan 1995), sont généralement arthropophages (Mc Cormick et Polis, 1990). Ils se nourrissent de proies vivantes ou fraîchement tuées, essentiellement d'insectes (petits coléoptères, papillons, criquets, sauterelles, fourmis, ...), de crustacés (cloportes), d'arachnides (araignées, opilions...) et d'autres arthropodes (Williams, 1987). Le cannibalisme est un phénomène commun chez les scorpions (Polis et Mc Cormick 1987).

Cependant, certaines espèces peuvent se nourrir de petits vertébrés (reptiles et rongeurs) (McCormick et Polis, 1990). Dès qu'une proie se trouve à sa portée, le scorpion la happe et l'immobilise avec ses pinces. Tantôt il peut la dévorer sans défense. Econome de venin, il attend prudemment l'effet de la première piqûre avant d'intervenir à nouveau. Les prédateurs de ces animaux incluent par ordre d'importance, les oiseaux, les lézards, les mammifères (singes), les amphibiens, les serpents, les arachnides et les insectes (Cloudsley et Thompson 1992). Les scorpions sont généralement parasités par des nématodes (larves de Mermithidae) au niveau des cavités du mésosome et du métasome et des acariens (Acaridae, Pterygosomidae,...) au niveau des peignes et la membrane articulaire de la chitine (McCormick & Polis, 1990).

- Reproduction:

Les scorpions sont des animaux ovovivipares ou vivipares (Bradley, 1988, Polis, 1990a; Farley, 2001). La période de gestation s'étend de 3 à 18 mois et la maturité sexuelle est atteinte après 6 à 96 mois soit après 5 à 7 mues (Bradley, 1988 ; Pt 1990a). La portée peut contenir de 6 à 105 jeunes (Williams 1987). Juste après la mise, les petits scorpions s'installent côte à côte sur le dos de la mère et y restent de 1.5 à 10 jour (Polis et

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Sissom 1990) jusqu'à subir la première mue après laquelle ils sont capables de subvenir seuls à leurs besoins et mener une vie entièrement i ndépendante.

- Particularités:

Les scorpions sont caractérisés par une longévité élevée. La plupart d'entre eux peuvent vivre de 2 à 10 ans et au moins quelques espèces 25 ans ou plus (Polis et Sissom 1990). Une des propriétés les plus remarquables des scorpions est leur capacité de devenir fluorescents quand ils sont éclairés par de la lumière ultraviolette.

En général, d'après leurs stratégies biodémographiques, ces arachnides peuvent être divisées en deux groupes (Polis 1990):

- espèces à stratégies opportunistes (r - sélection) pour la plupart des Buthidae,

- espèces à l'équilibre ou (K-sélection) pour la plupart des non-Buthidae. Une des caractéristiques physiologiques des scorpions et leur résistance à toutes les formes d'agressions de l'environnement (thermique, jeune, déshydratation, asphyxie, infections bactériennes, irradiation ionisante) leur conférant une vëritable indépendance à l'égard du milieu extérieur (Goyffon, 1990).

C- l'envenimation scorpionique

L'envenimation scorpiornque est un problème de santé publique fréquent dans les zones tropicales sèches et subtropicales d'Afrique du nord, du Moyen Orient, d'Amérique Centrale et d'Amérique du sud (Fig. 1). Quelques cas d'envenimation par des scorpions importés ont été signalés dans des régions ou le scorpionisme ne constitue pas un problème de

santé publique (Goyffon, 1984b).Tous les Scorpions dangereux font partie de la famille des Buthidae (Francke 1982); sauf à Madagascar et en Australie où les Buthidaes autochtones ne posent pas de problèmes médicaux particuliers (Goyffon et Heurtault 1995). Les espèces dangereuses appartiennent aux gemes Centruroides, Tityus en Amérique latine et centrale et aux genres Androctonus, Buthacus et Leiurus en Afrique du nord et au Moyen Orient (Francke 1982).

Fig. 1 : répartition géographique mondiale des scorpions
(d'après Goyffon et Heurtault, 1995)

1 - Appareil venimeux

Les scorpions sont définis, sans ambiguïté, avec la vésicule à venin située à l'extrémité de la queue prolongée par un aiguillon permettant l'inoculation du venin. Cette vésicule renferme deux glandes oblongues symétriques par rapport au plan sagital logées dans le dernier segment caudal, lequel se termine par un aiguillon arqué robuste et très acéré. Chaque glande est munie de son propre canal dont l'orifice est situé plus

ou moins latéralement dans la portion subterminale de l'aiguillon. Chaque glande est constituée d'un épithélium glandulaire à cellules apocrines associé à des cellules myoépithéliales et à du tissu conjonctif (Goyffon et Kovoor, 1978). Cet épithélium est entouré d'une musculature puissante permettant l'éjection du venin ce qui permet au scorpion de doser la quantité de venin à inoculer (Goyffon et Heurtault, 1995).

 

Vésicule

Aiguillon

 

Tubercule

 

Aspect Dorsal Aspect Latéral Aspect Ventral

Fig. 2: anatomie du Telson

2 - Le venin :

Le scorpion se sert souvent de son venin pour paralyser les grandes proies mais aussi pour se défendre. L'inoculation est contrôlée par l'animal de sorte que toute piqûre ne signifie pas obligatoirement injection de venin. Ce dernier peut être composé, en plus de la fraction toxique, de diverses substances telles les phospholipases, acétylcholinestérase, hyaluronidase, sérotonine (Loret et Hammock 2001). Suivant leurs caractéristiques immunologiques et chimiques, ces neurotoxines qui agissent sur toutes les membranes cellulaires des tissus excitables (cellules nerveuses et cellules musculaires) forment deux familles distinctes. Les toxines «longues» (60 à 70 résidus et 4 ponts disulfures) actives sur les canaux sodium (Goyffon et Heurtault 1995 ; Loret et Hammock 2001).

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Les toxines actives sur les canaux sodium, les premières à être identifiées dans le dépendant du potentiel membranaire des cellules excitables et les toxines « courtes» (29 à 39 résidus et de 3 à 4 ponts disulfures) actives sur les canaux potassium, calcium et chlore venin du scorpion Androctonus australis, présentent une spécificité vis à vis des vertébrés, des insectes et des crustacés et ne sont isolées que dans le venin des Buthidae. Les toxines actives sur les canaux potassium, isolés pour la première fois du venin du scorpion Leiurus quinquestriatus hebraeus, présentent une spécificité vis à vis des insectes et sans effets sur les mammifères. Elles agissent en bloquant la repolarisation membranaire. Les toxines agissant au niveau des canaux calcium et chlores ont été isolées du venin du scorpion Pandinus imperator mais ne semblent pas avoir d'effet toxique sur les mammifères (Goyffon et Heurtault 1995).

Feuillet â

Feuillet á

Pont dissulfure

Fig. 3: Structure d'une toxine de scorpion déterminée par résonance magnétique

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2-1- Classification des toxines de scorpion:

Les toxines du scorpion peuvent être classées en 4 classes distinctes selon leur physiologie et leur mode d'action :

Les toxines agissant sur les canaux sodiques, formé de 60-70 résidus d'acide aminé relié par 4 ponts dissulfures. Cette longue chaîne active ou inactive les canaux Na + (LOURIVAL, 1999). Il a été établit que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont les responsables quasi exclusives de la symptomatologie de l'envenimation, les toxines actives sur les canaux potassium pourrait potentialiser l'effet des premières. (GOYFFON., 2002 ; DEVAUX., et al ; 2002).

· Les toxines agissant sur les canaux potassiques subdivisées en 3 sous classes :

- La classe á-KTx est formée de 23-40 résidus d'acide aminé relié par 3 à 4 ponts dissulfures.

- La classe â-KTx est constituée de 60-64 résidus d'acides aminés reliés par 3 ponts dissulfures.

- La classe ã-KTx est constituée de peptide nommé Erg- Tx1 (TYTGAT, 1999).

· Les toxines agissant sur les canaux chloriques à 35-37 résidus d'acide aminés reliés par 4 ponts dissulfures.

· Les toxines agissant sur les canaux calciques sont formées de 33 et 27 résidus d'acide aminés. La chlorotoxine isolée de Leiureus quinquestriatus montre une grande homologie avec les toxines courtes des insectes

Il est à noter que certaines de ces toxines ont une action sélective vis-à-vis des invertébrés (insectotoxine), mammifères (mammotoxines) et crustacés (crustacétoxi ne).

2-2- Mécanisme d'action :

Les neurotoxines actives sur les mammifères agissent sur les neurones périphériques selon deux mécanismes différents:

- toxines á, potentiel dépendantes, ne modifient pas le potentiel d'ouverture du canal sodium, mais induise un ralentissement du potentiel de fermeture;

- toxines â agissent sur le potentiel d'ouverture du canal sodium. Leur

liaison au récepteur est indépendante du potentiel de membrane.

Le site de fixation de ces deux types de toxines est différent, le site 3 pour les toxines á, le site 4 pour les toxines â. (GOYFFON, 2002)

2-3- Toxicocinétique :

Le venin injecté par voie intramusculaire se résorbe rapidement avec une forte constante d'absorption (Ka), le pic sérique maximal (Tmax) est atteint au bout d'une minute avec une concentration sanguine maximale et optimale.

L'injection intra cutanée du venin scorpionique chez le lapin a montré que le taux d'absorption est de 70% dans la circulation sanguine au bout de 15mn. (M.ISMAIL, 1994)

Sa biodisponibilité est faible (AUC) montrant la forte distribution du venin au niveau tissulaire. La durée d'élimination est de 4 à 13 heures pouvant être détectable par radioactivité jusqu'à la 36ème heure après l'injection. La demi-vie est de l'ordre de 24heures, la longue durée du venin dans le corps peut expliquer l'augmentation de risques d'intoxication. (ISMAIL, 1994)

Une étude a été menée par l'équipe de MURUGESAN (1999) utilisant un élément chimique radioactif le Tc 99m a pu mettre en évidence la distribution du venin dans les différents organe en fonction du temps. (fig4)

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Ainsi 5 minutes après l'injection du venin marqué par l'élément radioactif, 29.5% passe dans le sang et chute à 6.19% après 3 heures, 10.4% dans le foie et chute à 8.3% après 3 heures, 11.5% dans les reins puis atteint son maximum 31.9% après 30 min. La rétention de venin marqué par le Tc99m par le rein a été observée jusqu'à 24 h. La concentration de venin dans l'estomac et la thyroïde a été insignifiante. La concentration maximal dans l'intestin grêle était à 14.5% 3 h après l'injection, et dans le gros intestin était à 13.3% 24 h après l'injection.

Le temps en heure

Sang Rein Muscle Foie Coeur

Fig. 4 : Distribution du venin marqué au Tc 99m dans les différents organes
MURUGESAN (1999)

D- La physiopathologie

Malgré d'importantes différences entomologiques entre les nombreuses espèces de scorpion, il existe une grande homologie des effets toxiques de leur venin et de leurs structures antigéniques.

1- action cellulaire:

Les toxines du venin ont une action directe sur les cellules membranaires induisant un changement de potentiel d'action transmembranaire en agissant sur la perméabilité des canaux ioniques (POSSANI et al, 1999) ce qui engendre une dépolarisation durable du système nerveux.

Les expériences de CHEYMOL (1973) avec trois scorpions de la famille des Buthidaes ont montré que les venins leurs avaient une triple action au niveau neuromusculaire:

· une augmentation d'amplitude de la contraction des fibres musculaires.

· Une contracture suivie par une ou plusieurs autres, spontanées si la dose de venin est suffisante.

· Une paralysie secondaire après chaque contracture, d'abord réversible puis de moins en moins.

Ces venins n'agissent pas au niveau des terminaisons nerveuses ou des plaques motrices. Ils agissent sur la fibre musculaire et sur les fibres nerveuses au niveau des zones démyélinisées.

L'augmentation d'amplitude initiale est due en partie à la décharge de catécholamines induites par le venin mais également à une accumulation de calcium à la suite des modifications de la perméabilité membranaire. Quant à la paralysie secondaire, elle serait due à une fuite de potassium, conséquence de la dépolarisation prolongée correspondant à la contracture. L'augmentation de la concentration du potassium

extracellulaire, par une dépolarisation excessive, à une diminution des protéines d'actions et à un allongement de la période réfractaire.

2- action sur le système nerveux central:

L'injection expérimentale de venin purifié dans les ventricules cérébraux chez le chat, le lapin et le rat entraîne des manifestations très variés d'excitation du système nerveux: état d'agitation, tremblement, mouvement anormaux, convulsion, hyperthermie et troubles respiratoires (OSMAN et al;1973). Le système nerveux autonome semble particulièrement mis en jeu.

La stimulation du système nerveux autonome avec une prédominance de la stimulation du système sympathique engendre la libération massif dans le tissu des catécholamines (Ismail, 1999), corticoïdes et prostaglandines induisant la libération des médiateurs de l'inflammation comme IL6 (KRIFI et al., 1998; HAMMOUDI-TRIKI et al, 2004) et IL10, TNFá (ISMAIL et al., 1994).

Le système parasympathique est aussi mis en jeu par le biais de la libération de l'acétylcholine (AMITAI, 1998).

Les expériences de CLOT-FAYBESSE (2001) sur les rats par injection du venin d'Androctonus australis hector suggère la non implication du système supra-thoracique dans les manifestations neurotoxiques du venin.

Les toxines se fixent sur les centres supérieurs et principalement sur les centres bulbaires pouvant entraîner une agitation intense, délire, et dérèglement thermique (particulièrement fréquent et grave chez l'enfant), vomissent et diarrhées.

3- action sur le système cardiovasculaire:

Les réactions du système cardiovasculaire au cours de l'envenimation scorpionique ont été à l'origine de beaucoup de publications. Les signes particuliers sont des perturbations de la tension, des anomalies de l'électrocardiogramme et l'oedème pulmonaire.

Les toxines du scorpion agissent sur le système cardiovasculaire par deux actions (BENSALAH, 1978):

3-1. action indirecte au niveau des ganglions sympathiques avec deux phases:

- Première phase: le venin agit au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques ganglionnaires. Il s'ensuit une stimulation des deux branches du système nerveux autonome avec une prédominance pour le système sympathique (GONZALEZ-ROMERO, 1991). Cela déclenche donc une libération d'acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses sympathiques et des surrénales entraînant une hypertension artérielle. En plus de cette augmentation de la pression artérielle, la décharge de catécholamines entraîne une vasoconstriction périphérique et un effet inotrope positif avec une prédominance de dysfonctionnement du ventricule gauche apparent en échocardiographie (KUMAR, 1992; HERING, 1993).

- Deuxième phase: se traduit par un blocage ganglionnaires qui est partiellement responsable de la phase d'hypotension par inhibition du tonus vasculaire. (KARNAD, 1998).

3-2. action directe sur le coeur:

- effet inotrope négatif avec bradycardie et arythmie. Cet effet "toxicardique" met en jeu les récepteurs intracardiaque

muscariniques et surtout â adrénergiques ce qui engendre une fibrillation ventriculaire (Shapira ,1998).

- effet hémodynamique: dans les cas graves le venin de scorpion entraîne une forte hypertension artérielle progressive pouvant entraîner la mort. Cette hypertension est suivie d'un collapsus avec défaillance myocardique et une vasoconstriction périphérique.

4 - action sur le système respiratoire:

4-1- L'oedème pulmonaire:

La physiopathologie de l'oedème du poumon secondaire à l'envenimation scorpionique est complexe du fait de l'interaction de nombreux facteurs.Rossi et al (1974) sont les premiers a proposé un mécanisme de l'oedème pulmonaire induit par le venin de tityus serratus. Ils ont trouvé un sévère endommagement dans la structure des capillaires alvéolaires, suggérant une destruction des cellules de l'endothéliale pulmonaire.

Nouira et al. (1995) démontrent l'origine hémodynamique de l'oedème pulmonaire en observant une élévation significative de la pression artérielle d'occlusion et une diminution du volume d'éjection systolique et un échec du ventricule gauche dans huit cas successifs d'oedème pulmonaire.

Suite à des expériences fait sur le poumon du lapin in vivo et sur un coeur isolé, D'Suze et al. (2003), ont pu montré que l'oedème pulmonaire est induit suite à un mécanisme indirecte comprenant une cascade de coagulation par action du venin de tityus discrepans.

4-2- Les troubles respiratoires:

Chez l'animal, l'envenimation entraîne des troubles respiratoires à type de tachypnée, irrégularité respiratoire et insuffisance respiratoire aiguë. Chez l'homme la dyspnée est le caractère commun chez tous les cas de l'envenimation scorpionique.

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E- Clinique

1- Tableau clinique

Les manifestations cliniques sont très variées. Certaines dominent par leur grande fréquence (douleur et état d'agitation) ou leur gravité (oedème pulmonaire ou collapsus vasculaire). (EL AMINN; 1995). Les effets neurotoxiques et cardio-respiratoires dominent la symptomatologie et détermine la sévérité du tableau clinique (RHALEM, 1998).

1-1 : La douleur:

La douleur au point de piqûre est la manifestation la plus fréquente. Elle est très intense, sous forme de sensation de brûlure. Sa durée varie selon les auteurs de quelques minutes à quelques heures.

Elle est parfois accompagnée d'une réaction érythémateuse (ISMAIL; 1994) avec ou sans oedème. Le scorpion peut piquer sans inoculer le venin, la piqûre n'est généralement pas douloureuse dans ce cas.

1-2. Les signes généraux:

Ils sont inconstants et d'intensité variable, fonction de l'âge du malade, de l'espèce du scorpion, de la venimosité et de la quantité du venin injecté ( Osnaya Romero, 2001).

L'apparition de certains signes généraux, cardiovasculaires, pulmonaires, neurologiques, digestifs est le stigmate de l'injection du venin lors de la piq û re.

Les symptômes apparaissent 5 à 30mn après l'injection de venin, 91% des patients piqués développent des symptômes dans un délai de 2 h à 4h (GAJNAN et al.1999), se diversifient et s'aggravent plus ou moins rapidement, donnant un tableau polymorphe d'atteintes multiviscérales, pouvant aboutir à des cas de décès.

1-2-a. Les signes digestifs

Des nausées et des vomissements annoncent généralement l'apparition des signes généraux et du syndrome muscarinique avec diarrhées et douleurs abdominales.

1-2-b. Les signes neurovégétatifs:

Ils sont les plus spectaculaires à type de sueurs profuses, hypersialorrhée, hyperthermie, hypothermie, myosis, mydriase et priapisme chez le sexe masculin (AMITAI, 1998).

Patel (1994) par des expériences sur le lapin et le rat a démontré que la température augmente suite à une piqûre de Buthus tamulus par différents mécanismes autre que l'activité pyrogénique des prostaglandines noté par Ismail et al. (1990). Le priapisme apparent chez le sexe masculin est causé par une stimulation du système nerveux autonome principalement le parasympathique (Dittrich, 2002).

1-2-c. les signes neurologiques et musculaires:

Les spasmes musculaires sont fréquents, bien que d'intensité variable, localisés ou généralisés, intéressant le plus souvent les membres, la paroi abdominale et le pharynx. Des convulsions sont possibles surtout chez le nourrisson et le petit enfant. (EL AMNIN, 1995). Les complications cerebrovasculaires dues aux envenimations scoprioniques sont rares, notamment des cas de thromboses intravasculaires.

L'hémorragie de l'intracérébral peut suivre une hypertension. Thacker en 2004 a noté chez un patient de 17 ans de multiples infarctus cérébraux, des ischémies des membres et des neuropathies optiques bilatéraux.

1-2-d. les signes respiratoires:

Ils peuvent apparaître à tout moment. Il s'agit le plus souvent d'une polypnée mais le rythme respiratoire peut être irrégulier.

A l'extrême il peut y avoir une insuffisance respiratoire aiguë ou un oedème aigu pulmonaire: cyanose, signes de lutte, mousse aux lèvres, blockpnée, stridor, wheezing, râles crépitants.

1-2-e. les signes cardiovasculaires:

Les signes cardiovasculaires sont fréquemment décrits comme cause essentielle de décès (BAWASKAR, 1986; AMARAL, 1991; KARNAD, 1998). La tachycardie sinusale est très fréquente mais elle peut être remplacée par une bradycardie. On peut également observer aussi un rythme cardiaque irrégulier et différents troubles du rythme. Le plus souvent une pression artérielle est présente au début; elle peut atteindre des valeurs très élevées (180-320 mm Hg.) de la 28éme à la 40éme minute a l'envenimation (MURTHY,2003), puis elle reviens à la normale et peut parfois faire place à une hypotension artérielle. (ISMAIL, 1990).

L'effet de l'hypertension est parfois si durable et prononcé qu'il est considéré comme l'un des facteurs étiologiques de l'insuffisance cardiaque et de l'oedème pulmonaire suite à la piqûre de scorpion. (ABROUG, 1994). L'hypotension peut être transitoire, sans conséquences ou prolongée et résistante aux agents hypertenseurs. L'hypotension artérielle peut évoluer vers le collapsus et l'arrêt cardiaque.

L'exploration de la perfusion myocardique par scintigraphie au thallium 201 chez des patients à problème cardiaque a pu montrer une hypoperfusion du myocarde responsable de l'eschemie cardiaque. (Bahloul; 2003) résultant d'un effet inotrope des catécholamines.

Ce sont surtout les manifestations cardiorespiratoires, principalement le choc cardiologique et l'oedème pulmonaire qui mènent vers le décès des cas d'envenimations scorpioniques (Gueron; 1992 Alamin; 1995). Plusieurs auteurs ont proposé une classification des manifestations cardiovasculaires. Ainsi Gueron et Ovsyscher distinguent cinq catégories:

· Hypertension;

· Hypotension;

· OEdème pulmonaire avec hypertension;

· OEdème pulmonaire avec hypotension;

· Troubles du rythme cardiaque.

1-2-f. les signes biologiques:

Il existe une élévation fréquente de la glycémie (2 à 2,5g/l). Selon Murthy (1994), la libération massive des catécholamines suite à la stimulation du système nerveux autonome, fais augmenter le taux d'angiotensine II et inhibe la sécrétion de l'insuline.

L'hyperamylasemie est noté chez des enfants piqués par Tityus serrulatus (Bucharest ,1995). Les troubles électrolytiques sont généralement modérés. Hyponatrémie, hyperkaliémie et hypocalcémie; des perturbations des transaminases sont également notés.

Bahloul (2002) a observé une augmentation de l'hémoglobine et des protéines plasmatiques chez les patients atteints d'oedème pulmonaire, une protidémie >72 g/l représente un signe prédictif de survenue d'oedème pulmonaire chez les patients piqués par scorpion. Les métabolites des catécholamines au niveau des urines sont aussi augmentés (Bouaziz1 996).

III- PATIENTS ET METHOdES

A. La région étudiée

Les dossiers d'hospitalisations parviennent au Centre Anti-Poisons et de Pharmacovigilance de différentes provinces du Royaume. La délégation d'El Kelaa des Sraghna appartient à la région de Marrakech Tensift Al Haouz, l'une des 16 régions du Royaume, fut crée suite à la promulgation de la loi n° 47/96 relative à l'organisation de la région et au décret n° 2.97.246 du 17 août 1997 fixant le nombre des régions, leur ressort territorial ainsi que le nombre de conseillers à élire.

Géographiquement, la région Marrakech Tensift Al Haouz (7) est limitée au Nord par les Régions de Chaouia Ouardigha (6) et Doukkala-Abda (11), à l'Ouest par l'océan atlantique, à l'Est par la Région de Tadla-Azilal (12) et au Sud région Souss-Massa-Daraâ (4), (voir Fig 5 ci-dessous).

Fig 5 : Carte du Maroc avec les 16 régions

Elle s'étend sur une superficie de 32114 km2, soit l'équivalent de 4,5% du territoire national. Administrativement, la Région comprend 3 Préfectures (Marrakech Mènera, Marrakech Médina, et Sidi Youssef Ben Ali) et 4 Provinces (Al Haouz, Chichaoua, Kelaa des Sraghna, Essaouira); soit 16 Cercles englobant 216 communes (198 communes rurales et 18 communes urbaines) soit à peu près 14% de l'ensemble des communes à l'échelon national. Administrativement, la région compte 16 cercles, 18 communes urbaines et 198 communes rurales (voir tableau I ci-dessous)

Tab.I : Préfectures et provinces de la région de Marrakech Tensift Al Haouz

16 18 198

4 1 38 - 14 Caïdats

4 2 33 - 14 Caïdats

4

2 5 52 - 14 Caïdats

1 2 7 9 Arrondissements

3 Districts

1 2 6 9 Arrondissements

-

5

1

62

-

- 14 Caïdats

3 Districts

9 Arrondissements

 

Préfecture

 

Marrakech-Menara

Marrakech-Médina

Chichaoua

El Kelaa des Sraghna

Essaouira

Total Région

Nombre de
Cercles

Communes
Urbaines

Communes
Rurales

Observation

Tab.II : Principaux réseaux en matière de santé de la région de Marrakech Tensift
Al Haouz

(Rapport : Région Marrakech Tensift Al Haouz gouvernement locale et
développement local au Maroc 2003)

Préfecture ou
Province

Hôpitaux

Type

Capacité litière

Marrakech

Chichaoua

El Kelâa Des
Sraghna

Essalama

H.P

417

 
 
 

Mohammed

VI H.P 50

Ibn Tofail C.H.U 461 dont 120 pour la gynéco

obstétrique

Ibn Nafis C.H.U 420

El Razi H.S.R En cours de reconstruction C.H.U
Mohammed VI

Ibn Zohr H.G.R 500

El Antaki H.S.R 197

Sidi Med
Ben
Abdellah

Hôpital Al

Haouz H.P 50

H.P 290

Essaouira

Al Haouz

1 - Géographie et principales espèces de la province d'El Kelaa Des S raghna

Dans le sud ouest marocain, région étudiée, le climat, la géomorphologie et l'occupation humaine ont une influence certaine sur la répartition des scorpions. Elle est limitée au nord par la plaine du Haouz, à l'est par la vallée de l'oued Drâa, à l'ouest par l'Océan atlantique et au sud par l'axe Semara - Laâyoune (Fig. 6).

2 - Hydrologie

La nature accidentée du terrain et le régime des pluies rendent les oueds du sud ouest marocain peu navigables. Des montagnes élevées prennent naissance la plupart des principaux cours d'eau formant avec leurs plus ou moins nombreux affluents un réseau hydrographique important. Parmi ces cours d'eau, on peut citer l'oued Tensift (270 km de Iong) ainsi que l'oued Souss (fleuve au débit intermittent) et l'oued Drâa (fleuve au débit intermittent dans son cours inférieur). La plupart des petits oueds sahariens se perdent dans le désert mais leurs crues peuvent être violentes.

3- Climatologie

L'ensemble du territoire étudié est soumis à un climat méditerranéen typique.

Cependant, il est. Profondément influencé par l'océan atlantique et le Sahara. Les variations climatiques interannuelles, particulièrement marquées, rendent les conditions agricoles parfois aléatoires. L'importante barrière montagneuse constituée par une continuité du Haut Atlas et l'Anti Atlas partage le secteur étudié en 3 régions climatiques bien distinctes:

Au nord du Haut Atlas existe la plaine du Haouz à climat continental. de type méditerranéen aride présentant les caractères conjugués d'une faible hygrométrie et d'une température aux moyennes élevées et aux écarts journaliers et saisonniers considérables (Le Houerou, 1989)

Le Haut Atlas possède une position particulière du point de vue climatique. Il est situé à la limite de la zone méditerranéenne tempérée et de la zone subtropicale des grands déserts.

Entre le Haut Atlas et l' Anti Atlas, la plaine .du Souss présente' un climat de type méditerranéen extratropical (Peltier, 1982). Son ouverture sur l'océan Atlantique lui permet de bénéficier des influences océaniques tempérées. Au

-29- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

sud et à l'est des Atlas, le climat devient saharien. A l'est, la proximité de la mer atténue les écarts de température et augmente l'humidité; plus on s'en éloigne, plus l'amplitude thermique est importante et la sécheresse devient prononcée. La moyenne annuelle d'ensoleillement est de plus de 8 heures par jour à Agadir, Marrakech et Ouarzazate. Le sirocco et le chergui sont des vents chauds et desséchants à caractère continental. Il résulte de ces vents un ciel lourd, un temps orageux, une atmosphère chargée de sable, une humidité relative en chute brutale et une évaporation partout accrue.

Précipitations

La région du sud ouest marocain est globalement soumise à de faibles précipitations avec moins de 400 mm par an dans les. Plaines du Haouz et Souss et dans les zones des piémonts.

4- Températures

La plus grande partie de ce territoire est soumise à un climat de type aride à semi aride chaud en été et frais ou froid en hiver, avec des températures minimales qui sont régulièrement en dessous de zéro en hiver dans les parties les plus élevées du Haut Atlas et de l'Anti Atlas.

6- Végétation

La végétation est sous forme de forêts, de matorrals et de steppes. Cependant, beaucoup de formations connaissent de nettes dégradations dues aux activités humaines.

B. Le recueil de données

Au Maroc, la déclaration des cas d'intoxication est devenue obligatoire par la circulaire ministérielle (N° 19.829 DR/ BF/ MM) en 1980, chaque province et préfecture doit fournir au CAPM les fiches de déclaration de tous les cas

d'intoxications recueillis dans les formations hospitalières. En 1999, une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpionique a été élaborée et mise en place et a fait l'objet d'une circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 Mars 1999). Cette dernière a été adressée - par Monsieur le Ministre de la Santé - à toutes les délégations du Ministère, aux wilayas, provinces et préfectures, avec des recommandations pour sa mise en place.

Conscient de l'importance et de la gravité des piqûres et des envenimations scorpionique au Maroc, et afin d'accomplir au mieux ses missions, le CAPM s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus particulièrement cette pathologie. Le résultat en a été l'élaboration d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpionique, objet d'une circulaire ministérielle (DELM/ INH/ CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les régions du Maroc avec des recommandations pour sa mise en place.

La principale composante de la stratégie marocaine de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpionique est la mise en place d'un système d'information définissant pour la première fois les indicateurs de suivi des piqûres de scorpion à travers toutes les délégations médicales du royaume.

Les dossiers d'hospitalisations constituent un système de collecte d'information sur les envenimations scorpionique mis en place avec comme objectif l'enregistrement des cas et la standardisation du traitement. Ces dossiers parviennent, au CAPM des différentes délégations médicales du Royaume.

. La fiche d'hospitalisation

Définition de la fiche d'hospitalisation: (Annexe I)

La fiche d'hospitalisation est le support d'information utilisé par le CAPM pour la collecte des informations sur les patients hospitalisés suite à une piqûre de scorpion. Son intérêt est:

> La standardisation de la surveillance clinique, thérapeutique et évolutive. > L'évaluation de la prise en charge thérapeutique.

> La fiche d'hospitalisation est mise à la disposition des hôpitaux au niveau du service de réanimation quand il existe ou le cas échéant au niveau du service qui prend en charge les envenimés (service de pédiatrie, médecine...) La collecte de l'information sanitaire se fera sur la fiche d'hospitalisation constituée de deux pages figurant dans le dossier spécifique des envenimations scorpionique.

Sur la première page figure :

+ le numéro d'ordre qui est le numéro du registre

+ le numéro d'entrée qui est le numéro d'hospitalisation

+ les informations concernant le patient envenimé : nom, prénom, sexe, âge et poids

+ les informations concernant la piqûre : la date et l'heure de la piqûre + l'admission : date (jour/mois/an) et heure

+ Malade référé ou non : Si oui, il faut joindre la fiche de référence.

+ Antécédents du malade : par exemple l'existence d'une pathologie

aggravant le pronostic et/ou contre indiquant les traitements

préconisés.

+ Le score de Glasgow : il varie de 3 à 15, chaque réponse à un stimulus correspond à un point, la somme des points est le degré de Glasgow,

cela permet de voir l'état de conscience du patient. Les différents degrés de Glasgow sont consignés sur le tableau suivant:

Tab. III: Score de Glasgow

OUVERTURE DES YEUX :

Sur ordre

REPONSE MOTRICE : à douleur

REPONSE VERBALE :

3

4

2

1

6

3

5

4

2

1

3

5

4

2

1

Absente

Absente

Appropriée

Absente

Retrait

Flexion anormale

Extension (décérebrétion)

Inconhérente

Incompréhensible

Spontanée

Stimulation verbale (à l'appel)

Stimulation douloureuse

Orienté

Confuse

Hiérarchisation de l'état du patient (Annexe II)

Elle permet de différencier le patient piqué (classe I) du patient envenimé en état grave (classe III) ou non grave (classe II). Cette hiérarchisation est d'autant plus définitive et fiable, pour un patient donné, qu'on s'approche du T.P.P. de quatre heu res.

CLASSE I : caractérisée par la présence exclusive d'un ou de plusieurs signes locaux (douleur, rougeur, oedème, engourdissement....) sans aucun signe général Elle témoigne de la présence d'une PS sans envenimation.

CLASSE II : caractérisée par la présence d'un ou de plusieurs signes généraux qui attestent de la présence du venin dans la circulation générale (températures, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, troubles de la tension artérielles, troubles respiratoires...). Les signes prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un patient classe II et qui alertent quand à l'évolution imminente vers la classe III. Ces signes sont le priapisme, les vomissements, l'hypersudation, la fièvre > 39°C (Is mail M et al, Berg Ra et al). L'âge inférieur ou égal à 15 ans est également un facteur de gravité (Soulaymani R et al, Goyffon M et al).

CLASSE III : caractérisée par la défaillance des fonctions vitales; le Patient est en détresse vitale:

a- cardio-circulatoire : cette défaillance d'origine cardiogénique est fréquemment la cause du décès et peut se manifester par une cyanose, des accès hypertensifs, une hypotension artérielle et des troubles du rythme cardiaque, ces derniers signes sont présents dans la phase finale avant le décès (Soulaymani R et all, Abroug F et all, Nouira S et all).

b- respiratoire : c'est une complication de la défaillance cardiaque ; elle se manifeste par une polypnée, un encombrement bronchique, une difficulté respiratoire évoluant vers un tableau d'oedème aigu du poumon (O.A.P.) dont l'origine est cardiogénique (Soulaymani R et all, Nouira S et all).

c- neurologique: c'est une souffrance cérébrale secondaire à l'hypoxie et pouvant se manifester par l'agitation, l'irritabilité, les fasciculations, les convulsions, l'obnubilation et le coma ( Nouira S et all ).

> Examens biologiques: pour évaluer les perturbations biologiques et y remédier.

> Le suivi du malade lors de l'hospitalisation : remplir la fiche de réanimation selon les paliers préconisés pour pouvoir surveiller de façon régulière l'état clinique du malade.

> L'évolution qui peut être:

- favorable dans le cas de la guérison du malade en notant la date et l'heure de la sortie du malade pour évaluer la durée d'hospitalisation.

- fatale si le malade est mort en notant la date et l'heure du décès pour évaluer le temps de décès post piqûre et en notant aussi le tableau clinique du décès pour évaluer le degré de venimosité de la piqûre de scorpion.

La fiche est remplie par le médecin ou l'infirmier.

Sur la deuxième page qui est une fiche de réanimation sous forme de tableau où seront notés :

> Le nom du service (réanimation, pédiatrie, médecine...), la date et l'heure d'admission au service.

> Les signes cliniques de surveillance qui sont pris systématiquement toutes les demi-heures: la tension artérielle avec la maxima et la minima (max/min), la température en °C, la fréquence cardi aque qui correspond au pouls pris pendant une minute, la fréquence respiratoire en cycles par minute, le Glasgow avec une cotation allant de 3 à 15 pour évaluer l'état de conscience.

-35- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

> La classe de gravité (II/III) pour suivre l'évolution.

> La diurèse en millilitre par minute (ml/min) pour évaluer la fonction rénale.

> Le traitement administré en précisant la dose et la voie d'administration pour chaque médicament. Ces derniers varient selon le tableau clinique, exemple : analeptiques cardiaques (Dobutamine), antihypertenseurs (Nicardipine), remplissage vasculaire (sérum salé SS à 9%...), oxygénothérapie (O2, intubation et ventilation contrôlées), antipyrétiques (paracétamol, moyens physiques...), antiémétiques (Métoclopramide...), anticonvulsivants (Diazépam...), antispasmodiques non atropiniques (Spasfon...), autres traitements (à préciser)...

> L'évolution en fonction du traitement toutes les demi-heures pour évaluer l'attitude thérapeutique.

> La fiche doit être remplie par le médecin traitant et envoyée:

- Par courrier au début de chaque mois au Centre Anti-Poison.

- Par Fax dans un délai de moins de 24 heures en cas de décès.

C. Les indicateurs de suivi :

Les indicateurs choisis sont simples et faciles à calculer pour permettre de suivre les variations de la morbidité et de la mortalité.

Les Indicateurs utilisés dans l'étude sont :

- Le temps post piqûre qui est le temps écoulé entre la piqûre et l'arrivée du patient au centre de santé.

TPP = Heure à l'admission - Heure de piqûre

- Le sexe ratio qui est la proportion de sexe mâle sur le sexe femelle.

Sexe ratio = M

F

- Le pourcentage de patients âgés de moins de 15 ans qui est la proportion des patients âgés de moins de 15 ans parmi les sujets hospitalisés.

% des patients hospitalisés d'âge < 15 ans = Nbre des cas hospitalisés < 15 ans

Nbre Total des cas hospitalisés

- La proportion de la classe de gravité I par rapport aux sujets hospitalisés des différentes classes.

% de cas classe I = Nbre de cas cl. I

Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)

- La proportion de la classe de gravité II par rapport aux sujets hospitalisés des différentes classes

% de cas classe II = Nbre de cas cl. II

Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)

- La proportion de la classe de gravité III par rapport aux sujets hospitalisés des différentes classes.

Nbre de cas cl. III

% de cas classe III = Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)

- Le taux d'envenimation qui est la proportion des sujets envenimés (classe II, III) parmi les sujets hospitalisés (classe I, II et III) durant la période de surveillance.

Taux d'envenimation = Nbre de cas (cl. II + cl. III)

Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)

- L'Adéquation des références qui correspond au nombre de sujets hospitalisés sur le nombre de patients référés.

Adéquation des références = Nbre des hospitalisés

Nbre des cas référés

- Le pourcentage des hospitalisés ayant nécessité un traitement qui est la proportion des hospitalisés ayant reçu un traitement parmi l'ensemble des patients qui n'ont pas reçu de traitement et ceux qui ont été traités.

% des hospitalisés ayant nécessité un traitement = T1

T0+T1

- Le pourcentage des hospitalisés par le scorpion n'ayant pas nécessité de traitement qui est la proportion des hospitalisés n'ayant pas reçu de traitement parmi l'ensemble des patients qui n'ont pas reçu de traitement et ceux qui ont été traités.

% des PS n'ayant pas nécessité de traitement = T0

T0+ T1

(T0 = nombre de cas qui n'ont pas reçu de traitement)

(T1 = nombre de cas qui ont reçu un traitement symptomatique)

- Le pourcentage des cas à évolution favorable qui est la proportion des hospitalisés ayant évolué favorablement parmi le nombre total des sujets hospitalisés. (E1 est le nombre de cas favorables)

% de cas à évolution favorable = E1

Nbre total des hospitalisés

- Le taux de létalité intrahospitaliére qui est le pourcentage de ses formes mortelles, c'est à dire la proportion des décès parmi les sujets hospitalisés et ceci au cours de la période de surveillance.

Taux de létalité intrahospitaliére = Nbre des décès

Nbre total des cas hospitalisés

- Taux de létalité par envenimation qui est la proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de surveillance à l'hôpital.

Taux de létalité =
Par envenimation

Nbre décès hospitalisé par PS suite à une ES Nbre total des hospitalisés

- Le taux de létalité spécifique aux enfants de moins de 15 ans qui est la proportion des sujets décédés parmi les sujets hospitalisés âgés de moins de 15 ans durant la période de surveillance.

Taux de létalité par envenimation Spécifique aux enfants < 15 ans

Nbre des décès par PS < 15 ans = Nbre total des hospitalisés

D- Lexique des termes utilisés dans le domaine des statistiques biomédicales

Tab. IV : évaluation de la valeur diagnostique d'une méthode de dépistage

Maladie présente

Maladie absente

A
VP (Vrais Positifs) :
ce sont les individus atteints
chez lesquels le signe est
présent.

B
FP (Faux Positifs) :
le signe est présent et les
individus ne sont pas atteints.

Signe présent

Signe absent

D
VN (Vrais Négatifs) :
le signe est absent et les
individus ne sont pas atteints.

C
FN (Faux Négatifs) :
ce sont les individus atteints
chez lesquels le signe est
absent

Sensibilité :

Sensibilité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée.

Sensibilité (SE) = [A/ (A+C)]

Spécificité :

Spécificité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée.

Spécificité (SP) = [D/ (B+D)]

Valeur prédictive de test positif :

Valeur prédictive positive d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est présent

VPP = [A/ (A+B)]

Valeur prédictive de test négatif :

Valeur prédictive négative d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le diagnostic soit faux si le signe est absent

VPN = [D/(C+D)]

X² (Khi carré) :

Test de liaison permettant de vérifier s'il existe une relation entre le risque d'exposition et la maladie

Si > 3.84 : Liaison statistiquement significative entre la maladie et le risque d'exposition et il y a moins de 5 chances sur 100 que la distribution résulte de hasard, c'est-à-dire alpha (ou la probabilité pour X²) est égale ou inférieur à 0,05 pour un nombre de degrés de liberté (ddl) égale à (1) ce qui est le cas pour cette outil de calculs statistiques de deux lignes et deux colonnes. La formule utilisée dans cet outil pour calculer X² est une formule personnelle

÷² = { [ A*T-(A+B)*(A+C) ] ² / T }* [ 1 / (A+C) + 1/(B+D) ]*[ 1/(A+B) + 1(C+D) ]

(avec T = A+B+C+D)

Il existe d'autre formule comme :

÷² = [(A*D - B*C)² * T] / [ (A+B)*(C+D)*(A+C)*(B+D) ]

Risque relatif (RR) :

Egale le rapport des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés

RR = T (exposé) / T (non exposé) = (A / A+B) / (C / C+D)

Odds Ratio (Rapport des cotes):

OR (ou RC) = (A*D / B*C)

Utilisé dans les enquêtes de cohorte et dans les enquêtes de type (cas/témoins) marquées par impossibilité de mesurer les risques de la maladie chez les sujets exposés et les non exposés ; dans ces situations, l'Odds Ratio va permettre d'estimer le risque relatif.

L'Odds ratio (OR) est toujours supérieur au risque relatif (RR), sauf si la maladie étudiée est rare et le risque relatif (RR) n'est pas très élevé, dans ces caslà,(OR) et le (RR) sont très voisins.

E- Analyse statistique des données :

Les données des fiches d'hospitalisations ont été saisies sur Excel puis exploitées à l'aide des logiciels Statistica, SPSS et XLSTAT 2006 pour Windows pour chaque patient hospitalisé par scorpion se présentant à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des Sraghna. Les graphiques sont réalisés à l'aide de: SPSS, Statistica, Excel, Origine et XLSTA T 2006.

-42- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

L'étude consiste en l'analyse de certains facteurs étudiés (âge, TPP qui est le temps post piqûre et classe d'admission) qui présentent une forte significativité sur les deux sous groupes de l'évolution (guérison et le décès), une comparaison des données des fiches d'hospitalisations entre les années 2001, 2002, 2003 et 2004 et ainsi l'évaluation de la stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques.

Les analyses effectuées sont :

- La détermination des caractéristiques de chaque variable étudiée
(moyenne, minimum, maximum, écart type, ...)

- Les données ne sont valides que si elles sont remplies, L'utilisation des tableaux croisés permet de connaître l'action d'une caractéristique sur une autre et de réaliser les graphiques.

- Le calcul du X ² permet de savoir si une différence est significative.

- La comparaison des moyennes d'une variable dépendante (période,

TPP,....) par rapport à une variable explicative (évolution, année )
et le test de Duncan permet de déterminer le nombre de sous groupes existants pour un caractère donné si la différence est significative.

- Utilisez l'Analyse en Composantes Principales (ACP) pour analyser un tableau observations/variables quantitatives ou une matrice de corrélations ou de covariance. Cette méthode permet de :

· d'étudier et visualiser les corrélations entre les variables,

· d'obtenir des facteurs non corrélés qui sont des combinaisons linéaires des variables de départ,

· de visualiser les observations dans un espace à deux ou trois dimensions.

Iv- RESULTATS ET INTERPRETATIONS

Durant la période d'étude de 2001 jusqu'à 2004, 984 patients ont été hospitalisés à l'hôpital provincial ESSALAMA d'El Kelaa Des Sraghna.

Mois de la
Piqûre

L 'age du
piqué

Sexe du piqué

Période de La piqûre

Classe à
l'admission

Temps
Post-piqûre

Evolution

A. Résultats des statistiques descriptifs

1. Statistiques descriptives générales de la population étudiée

Tab. V : Caractéristiques de l'échantillon étudié

Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Total

3 20 28 79 123 275 251 150 44 8 1 982

16.07%

[0-1[

Classe I 23.76%

Guérison
890 (92.3 %)

[6h à 1 8h[ 27.92%

Féminin

<15 ans

61.36%

51.17%

32.14%

[1 -2[

24.5 1%

[2-3[

Classe II 68.35%

19.97%

[3-4[

Mortalité

74 (7.68 %) 964

[18h à 6h[

72.08% 763

Masculin

48.83% 983

= 15 ans

38.64% 973

Classe III

7.88% 850

= 4 h

7.30% 616

A la lumière de ces résultats, on peut tirer un certain nombre de points qui nous ont parus intéressants et méritent d'être signalés:

La majorité des hospitalisations sont survenues au mois de juillet et d'août avec respectivement 28% et 25.6%.

Concernant l'âge des patients, 61.4% des hospitalisations ont un âge inférieur à 15 ans. La moyenne d'âge est de 17.28 #177; 0.57.

Le sexe ratio est de 0.95 en faveur des femmes avec 48.8% des hospitalisations sont de sexe masculin. Par ailleurs, cette piqûre survient dans 72 % des cas durant la nuit entre 18 et 06 heures du matin. 23.8% des piqués arrivent à l'hôpital sans signe de gravité. Il est à noter que les classes II et III présentent 76.3% des cas. Pour l'évolution, 7.7% des patients ont trouvé la mort.

-45- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

2. Distribution des hospitalisations selon les caractères étudiés

2-1. Distribution des hospitalisations selon l'année

Tab. VI : Répartition selon l'année

Année

N

%

Population (x1000)

Total 984 100 2998

2001

2002

2003

2004

255 25.9 752

215 21.8 760

340 34.6 746

174 17.7 740

Le nombre des patients hospitalisés est de 174 en 2001, 340 patients en 2004, 255 patients en 2003 et 215 patients en 2004.

2-2. Distribution des hospitalisations selon les mois

Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Nov. Oct. Déc.

300

200

100

3

2

2

7

12

275

53.6 %

251

15

4

8 1

Fig.7 : Répartition selon les mois

La fig.7 a montré que les hospitalisations par envenimation, les scorpions ont été principalement observées entre les mois de mai et septembre avec un pic au mois de juillet et août qui représentent 53.6% des cas.

2-3. Distribution hospitalisations selon la période de la piqûre

La piqûre du scorpion dans la région étudiée peut survenir à n'importe quelle période de la journée ou de la nuit. Afin de déceler la période la plus sensible, nous avons subdivisé les 24 heures en 2 périodes et les résultats de cette distribution sont représentés dans la fig. 8.

18h à 6h (550 cas) 72.1%

18h à 6h (213 cas) 27.9%

Fig. 8 : Fréquence des hospitalisations selon la période

Le maximum de piqûres scorpioniques sont survenues dans la plage horaire 18 heures 6 heures soit 72.1%. Durant la journée entre 6 heures et 18 heures, la fréquence est moins importante (27.9%).

2-4. Distribution des hospitalisations selon la classe de gravité à l' admission

Classe III 7.89 %

L'état dans lequel ont arrivé les patients à l'hôpital diffère d'un individu à l'autre ; la fig 9 représente la répartition des patients en fonction des différentes classes de gravité à l'admission.

Classe I 23.76 %

Classe II 68.35 %

Fig.9 : répartition en fonction des différentes classes de gravité à l' admission.

A l'admission 68.35% des hospitalisations ont été classe II alors que 7.89% étaient arrivées en classe III soit un taux d'envenimation intrahospitalier de 76.24%.

2-5. Distribution selon la durée d'hospitalisation

250

200

n actif = 559

150

243

100

123

50

0

72

42

52

27

[ 0-12 ] ] 12-24 ] ] 24-36 ] ] 36-48 ] ] 48-72 ] > 72 h

durée d'hospitalisation

Fig.10 : Répartition selon la durée d'hospitalisation

-48- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Cet histogramme a montré que la majorité des patients sont hospitalisés en moyenne durant 35.95#177;0.99 heures,

y=35.906+0. 1 37*x+eps

160

140

120

100

80

60

40

20

0

-20

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

tpp

Fig.11: distribution du TPP et de la durée d'hospitalisation

En effet, on a observé pour presque un même TPP une augmentation de la durée d'hospitalisation. Cependant, le calcul du coefficient de corrélation entre TPP et la durée d'hospitalisation a donné une valeur de 0.02 qui n'est pas significative (p > 0.05).

60

50

40

52

n actif = 579

42.3

30

31.72

31.61

29.36

30

22.4

23.75

25.2

24.3

20

10

0

[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50] > 50 ans

classes d'âge

Fig.12 : distribution de la durée d'hospitalisation en fonction de la classe d'âge

Ces résultats ont montré que les enfants de la classe d'âge [0 -1 [ ont eu une durée d'hospitalisation qui peut aller jusqu'a 52 heures suivi par la classe d'âge

[1 -2 [ avec 42.3 heures d'hospitalisation. Entre l'âge de 2 ans à 15 ans la durée d'hospitalisation a resté de 30 heures alors chez l'adulte elle était de 24 heu res.

2-6. Distribution des hospitalisations selon le Temps Post Piqûre

Afin d'analyser le facteur du TPP, nous avons organisé nos données en cinq classes et les résultats obtenus ont été schématisés dans la figure 12.

210

195

180

165

150

135

120

105

90

75

60

45

30

15

0

2 H 23 min #177; 0.08

y = 645 * 0.9992 * normal (x; 2.378434; 4.40624)

[3,4[

[2,3[

15.8 %

[4,5[

25.8 %

5.9 %

3.9 %

>5 H

16.1 %

< 1H

32.4 %

[1,2[

Temps post-piqûre à l'admission

Fig. 13 : Répartition des hospitalisations selon le TPP

Ces résultats ont montré que 16.1 % arrivaient dans un délai ne dépassant pas une heure (1h) à l'hôpital, 48.2% des patients arrivaient dans une intervalle de temps inférieure à 2 heures et 92.7% arrivaient dans un délai ne dépassant pas 4heu res.

2-7 Répartition des hospitalisations selon l'âge et la classe d'âge

= À 15 ans

38.6% < À 15 ans

6 1.4%

Fig. 14 : Répartition des hospitalisations selon l'âge et la classe d'âge

A première vue, on a vu que les hospitalisations sont plus fréquentes chez les enfants et les jeunes dont l'âge ne dépassait pas 30 ans. La comparaison entre les deux tranches d'âges (supérieur ou égale à 15 ans et inférieur à 15 ans) représentées sur la fig 14, nous révélait que les patients hospitalisés sont constitués en moyenne de 2/3 d'enfants (âge < 15 ans) et 1/3 d'adultes (âge = 15 ans).

2-8. distribution des hospitalisations selon le sexe

Féminin 51.2%

Masculin 48.8%

Fig. 15 : Répartition selon le sexe

Les femmes ont paru plus touchées que les hommes puisque les femmes constituent 51.2% des piqués contre 48.8% d'hommes. Le sexe ratio est de 0.95. Le calcul du X2 a donné une valeur observée de 0.54; la différence entre les deux sexes n'est pas significative.

2-9. Distribution des hospitalisations selon les signes cliniques

Tab. VII : Distribution en fonction des signes généraux

Signes digestifs

Fréquence

pourcentage

488 49.6 %

499 18.7 %

116 71.3 %

164 20 %

74 9 %

89 10.9 %

Vomissement
Douleur digestive

Sueur

Tachycardie

Fièvre

Priapisme (chez le sexe masculin)

La symptomatologie est très polymorphe concernant principalement les signes neurovégétatifs, les changements physiopathologiques les plus fréquemment reporté lors d'une envenimation scorpionique sont : vomissement (49.6%), et la tachycardie (20%), la sueur et la douleur digestive touchent respectivement des cas hospitalisés avec : 18.7% et 10.9%. Le priapisme est un signe qui n'apparaît que chez le sexe masculin, c'est l'érection de l'appareil génital masculin, ce symptôme est signalé dans 9% des hospitalisés de sexe masculin.

Les détresses vitales :

Tab. VIII : Répartition en fonction des détresses vitales

Détresse vitale

Fréquence

%

Total

 
 
 

Détresse cardiovasculaire

Détresse respiratoire

Détresse neurologique

oui

non

oui

non

oui

non

829 97.4

805 94.6

822 96.7

46 5.4

28 3.3

22 2.6

851

850

851

La répartition des détresses vitales a montré une dominance de la détresse cardiovasculaire avec 5.4% suivi par la détresse respiratoire avec 3.3% des cas hospitalisés, alors que la détresse neurologique n'est présentée que dans 2.6% des cas.

Régression IC à 95%

Coefficient de corrélation ( r ) = 0.45

Oui

Non

p = 0.000

Non Oui
Détresse vitale cardiovasculaire

Fig. 16 : Corrélation entre la détresse neurologique et la détresse cardiovasculaire

Régression IC à 95%

Coefficient de corrélation ( r ) = 0.43

Oui

Non

p = 0.000

Non Oui
Détresse vitale respiratoire

Fig. 17 : Corrélation entre la détresse neurologique et la détresse respiratoire

-55- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Régression IC à 95%

Non Oui
Détresse vitale cardiovasculaire

Fig. 18 : Corrélation entre la détresse respiratoire et la détresse cardiovasculaire

On a noté d'après les fig 16,17 et 18 ci dessus qu'il y a une importante corrélation entre les différentes détresses avec un p < 0.001 (hautement significatif).

2-10. Distribution des hospitalisations selon le traitement

Parmi les patients piqués par un scorpion qui se sont présentés à l'hôpital, 82.7% ont reçu un traitement quelque soit son type et 146 patients (17.3%) n'ont pas reçu de traitement.

Tab. IX : Distribution des patients traités et les patients non traités

Fréquence

Pourcentage

patients traités

patients non
traités

Total valide

697 82.7 %

146 17.3 %

843 100 %

Le tableau X regroupe la répartition des traitements préconisés aux cas hospitalisés.

Tab. X : Répartition de la population en fonction des traitements préconisés

Famille thérapeutique

Nom commercial

Fréquence

%

Antalgique

Antiémétique

Analeptique cardiaque

Antihypertenseur

Dobutrex 287 33.6

Adrenaline 12 1.4

Lasilix 12 1.4

Nepressol 3 0.4

Antispasmodique

Anticonvulsivant

Atropine 1 0.1

Hypnovel 69 8.2

Valium 9 1

HSHC 3 0.3

Anxiolytique

Anti inflammatoire

Anesthésique

Xylocaine 2 0.2

Autres

Sérum antitétanique 1 0.1

Flebocar 1 0.1

Hemacel 1 0.1

Serum salé 9%o 620 72.5

Serum glucosé 4 0.5

O2 258 30.1

Doliprane

Aspegic

Primperan

471

55

13

1.5

428

49.9

-57- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Comme le montre le tableau X ,72.5 % cas ont eu le sérum salé 9%o, 55 % cas ont eu un traitement par doliprane, 49.9 % cas ont eu pour traitement un antiémétique principalement Primperan et 8.2 % cas ont été traité par un Anticonvulsivant.

Les analeptiques cardiaques comme le Dobutrex ont été préconisé dans 33.6 % cas, par contre l'adrénaline a été donnée à 1.4 % cas. Alors que les antihypertenseurs ont été administrés à 1.8 % des cas présentant en général des signes de la défaillance circulatoire.

L'oxygénothérapie est utilisée dans 30.1% des cas hospitalisés en réponse à des perturbations respiratoires.

2-11. Distribution des hospitalisations selon l'évolution des patients

Décès (n=74)

Guérison (n=890)

Fig. 19 : Répartition selon l'évolution

La distribution des patients hospitalisés en fonction de leur évolution a permis distinguer 74 décès. Le taux de létalité intrahospitaliére était de 8.63% et le taux de létalité par envenimation était de 11.28%.

3. Distribution des différentes caractéristiques selon les années

3-1 Caractéristiques générales des hospitalisations :

Le tableau XI présenté ci-dessous regroupe les résultats des différentes caractéristiques étudiés en fonction des années, le rapport F calculé par analyse de variance et sa signification p ou le ÷2 observée et sa signification p.

Tab. XI : Caractéristiques générales de la population des piqués en fonction des années d'études et test de signification entre années

n

Test (p)

2001

2003

2004

2002

Nombre
d'hospitalisation

Pic au mois

Age

Sexe ratio (M/F)

Classe à
l'admission

TPP

Traitement

Référence

Durée
d'hospitalisation

Evolution

Létalité %

0.83

1.18

0.99

(n=339)

(n=255)

(n=21 5)

984 174 340 255 215 ÷2 = 44.63

p < 0.001

982 Août (n=61) Juillet (n=94) Août (n=62) Juillet (n=79) -

973 17.59#177;1.49

(n=163)

983 0.89

(n=174)

19.84#177;0.99

(n=340)

13.81#177;0.94
(n=255)

17.10#177;1.25
(n=21 5)

÷2 = 0.07

p > 0.05

F = 5.72 p=6.9e-04

F = 1.72

p=0.16

F = 0.81

p=0.48

7.72

6.77

6.51

(n=324)

(n=251)

(n=21 5)

850 2.04#177;3.77e-02

(n=168)

644 2.55#177;0.20

(n=80)

868 0.83#177;2.83e-02

(n=174)

684 0.61 #177;3.70e-02

(n=174)

587 32.61#177;1.28

(n=145)

964 0.1 0#177;2.32e-02

(n=174)

964 10.34

(n=174)

0.74#177;2.83e-02
(n=239)

0.52#177;3.66e-02
(n=1 87)

0.08#177;1 .48e-02
(n=324)

1 .87#177;3.69e-02
(n=232)

34.36#177;1.28
(n=1 60)

2.39#177;0.22 (n=1 95)

0.86#177;2.24e-02
(n=235)

0.61 #177;3.78e-02
(n=1 68)

0.07#177;1 .59e-02
(n=251)

1 .74#177;3.61e-02
(n=238)

31.65#177;2.01 (n=1 86)

2.02#177;0.10 (n=205)

0.88#177;2.36e-02
(n=1 95)

0.40#177;3.95e-02
(n=1 55)

0.06#177;1 .69e-02
(n=21 5)

1 .77#177;3.40e-02
(n=21 2)

18.92#177;2.15
(n=96)

2.12#177;0.12 (n=1 64)

÷2 = 1.17 p > 0.05

F = 12.22 p=9.1e-

008

F = 11.72 p=1 .6e-07

F = 5.74 p=0.69e03

F = 6.67 p=1 .9e-04

P>0.05 : différence non significative

0.05= p>0.01 : différence significative (5%) 0.01= p>0.001 : différence très significative (1%) p=0.001 : différence hautement significative (1%o) n= nombre de fiches valides

TPP= temps post piqûre

-59- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

A la lumière de ces résultats, on a observé que la différence entre les années est significative pour les caractéristiques suivantes : le nombre des hospitalisés, l'age, la classe à l'admission, le traitement, la référence, la durée d'hospitalisation, et l'évolution à l'exception du TPP et du sexe. En effet, le pic du nombre des hospitalisés s'est situé pour chaque année au mois de juillet et août.

En général, on a observé une diminution de la moyenne des classes à l'admission (principalement en 2003 et 2004), de celle de la durée d'hospitalisation, du nombre des références, du nombre de patients traités, du TPP, des décès ont été observés et de la létalité intrahospitaliére entre 2001 et 2004

3-2. Analyse des hospitalisations en fonction des mois de piqûre et des années

100

94

90

80

79

70

n actif = 982

40

31

20 12 16 13

70

60

50

30

10

0

2004

2003

2002

2001

3

8 1

11

32

3

29

48

21

25

44

58 62

58

61

43

51

15

41

2

26

5
2 3 1

14

Fig. 20 : Répartition des hospitalisations selon les mois et les années

Les résultats ont montré que les quatre courbes ont la même allure avec un pic en juillet et août, 53.6% des hospitalisations durant les quatre années pendant ces mois.

3-3. Analyse des hospitalisations en fonction du sexe et des années

n actif = 983

154 137

107

année

Fig. 21 : Répartition selon le sexe et l'année

On a observé une légère prédominance du sexe féminin par rapport au sexe masculin et cette prédominance paraît importante en 2002 et très faible en 2004. Cependant, le test ÷2 de contingence a donné une valeur observée de 4.28 (p< 0.05) significative

3-4. Distribution des hospitalisations en fonction de la classe d'âge et de l'année

40

80 70 60

50

30

20

10

0

1

4

10

6

18

9

42

60

75

41 29

51

53

67

40

49

32

20

12

11 13

161516

14

20

50

46

16 18

1114

9 7

10

13

n actif = 973

34

21

2002

2004

2001

2003

(0-1( (1-2( (2-5( (5-10( (10-15( (15-20( (20-30( (30-40( (40-50) > 50 ans
classes d'ages

Fig.22 : Répartition des hospitalisations selon la classe d'âge et l'année

La répartition des hospitalisations selon la classe d'âge et l'année a montré que les courbes ont une allure approximativement proche les unes des autres avec un maximum entre 2 et 10 ans.

L'analyse de la variance des classes d'âge en fonction des années a donné un rapport hautement significatif avec un rapport F de 5.72 (p = 6.9 e-04). La comparaison multiple des moyennes par le test de Duncan présente des sous- groupes avec des moyennes respectives :

17.59#177;1.49 et 17.10#177;1.25 en 2001 et 2004 très proches de la moyenne générale 17.28#177; 0.57. Alors que les moyennes d'ages 19.84#177;0.99, 13.81#177;0.94 en 2002 et 2003 sont restées différentes de la moyenne générale 17.28#177; 0.57.

3-5. Distribution des hospitalisations selon les tranches d'age < ou = à 15 ans et l'année

Afin de déceler la distribution des enfants de celle des adultes, nous avons représenté sur la fig 23 la répartition des patients selon la tranche d'âge inférieure ou supérieure ou égale à 15 ans et l'année.

= 15 ans

= 15 ans < 15 ans

25 % 75 % 39 % 61 %

39% 61 % 48% 52 %

n = 163 n = 340

2001

2003

n = 255 n = 215

< 15 ans

= 15 ans

= 15 ans

2002

2004

< 15 ans

< 15 ans

Fig.23 : Répartition selon deux tranches d'âges et l'année

Le calcul du ÷2 a montré une différence hautement significative entre les deux tranches d'age (< à 15 ans et = à 15 ans) de chaque année. La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de 2001,2002 et 2004 diffère de manière significative de celle de 2003 cette dernière a connu un nombre important des cas ayant un âge < à 15 ans.

Tab. XII : Répartition des classes d'ages en fonction des années

N Sous-ensemble pour alpha = 0 .05

Année

2003 255

2004 215

2001 163

2002 340

Signification

Sous groupe A

 

Sous Groupe B

0.25

1.000

 

0.39 0.39 0.48 0.062

3-6. Distribution des hospitalisations selon le TPP et l'année

70

60

50

63

2001

2002

2003

2004

n actif = 616

60

54

46

43

42

40

38

30

20

10

32

31

27

29

31

25

21

20

16

14

9

10

5

0

[ 0-1 [ [ 1-2 [ [ 2-3 [ [ 3-4 ] > 4 H

tpp

Fig. 24 : Répartition des hospitalisations selon le TPP et l'année

Le calcul du F = 0.56 (p= 0.64) a montré une différence non significative et le test de Duncan a donné un seul groupe pour les quatre années.

Le délai d'arrivée à l'hôpital a augmenté de l'année 2001 à 2003 avec un nombre de cas ayant un TPP <1 heure respectivement 9, 32 et 31 cas, ce délai a baissé en l'an 2004 à 27 cas.

-64- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

En effet, les pourcentages de TPP supérieur à 1 heure ont augmenté de l'année 2001 (11.5%) à 2002 (26.8%) et ont baissé de 2003 (23.7%) à 2004 (22.2%).

3-7. Distribution des hospitalisations selon la classe d'admission et l'année

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2004

2003

2002

2001

26.7 3% 26.68% 34.33%

classe I n = 581

27.72% 25.65% 10.45%

25.65% 20.90%

classe II n = 581 classe III n = 67

34.33%

Fig.25 : Répartition selon la classe à l' admission et l'année

Le pourcentage de la classe I a augmenté de 2001 à 2003 : 8.42%, 26.73% et 37.13% et a diminué en 2004 avec 27.72%, aussi la classe II a augmenté de 2001 à 2003 : 22.03%, 26.68% et 25.65%, et sans changement à l'an 2004 (25.65%). une diminution progressive des patients arrivant en classe III : 23 cas en 2001, 14 cas en 2003 et 7 cas en 2004.

Tab. XIII : Répartition des classes à l'admission en fonction des années

Signification

Année

2003 238

2004 212

2002 232

2001 168

N Sous-ensemble pour alpha = 0.05

Sous groupe A

P = 1

2,04

Sous groupe B

P = 0,06

1,77

1,87

Sous groupe C

P = 0,63

1,74

1,77

On note que 850 données ont été validés soit 86.4 % des cas des piqûres et d'envenimations (cas dans leurs fiches d'hospitalisations).

Le F est de 11.79 avec un degré de liberté égale à 3 ; la différence entre les années est très significative (p = 1 ,58e-007).

Le test de Duncan nous a donné trois sous ensembles : 2003 - 2004 où la moyenne de la classe d'admission est respectivement 1.74 - 1.77 sans différence significative (p = 0.63) et 2002-2004 où la moyenne de la classe d'admission est respectivement 1.87 - 1.77 sans différence significative (p = 0.60) et 2001 où la moyenne de la classe d'admission est 2.04.

3-8. Distribution des hospitalisations selon le traitement et l'année

n actif = 843

16.67 % 25.52% 13.62% 12.31%

83.33% 74.48% 86.38% 87.69%

145 178 203 171

29 61 32 24

traités

non traités

2001 2002 2003 2004
années

Fig.26 : Répartition des piqués selon le traitement et l'année

-66- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Malgré la diminution des cas non traités dans la même période : 25.52%, 13.62% et 12.31%, nous pouvons noter que le pourcentage des patients traités augmente légèrement de 2001 à 2004 : 83.33%, 74.48%, 86.38%.et 87.69%.

Tab. XIV : Répartition du traitement en fonction des années

Signification

Année

2002 239

2001 174

2003 235

2004 195

N Sous-ensemble pour alpha = 0.05

Sous groupe A

P = 1

0,74

Sous groupe B

P = 0,27

0,83

0,86

0,88

En effet, le test du F a donné une valeur observée de 5.74 (p = 0.69 e-005) hautement significatif et la comparaison des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer deux groupes qui diffèrent d'une année à l'autre.

3-9. Distribution des hospitalisations selon la référence et l' année

n actif = 684

200

180

160

140

120

100

80

60

107

NR

R

97

NR

R

102

NR

R

R 62

NR

40

20

67

90 66

93

0

2001 2002 2003 2004

années

Fig. 27 : Répartition des hospitalisations selon la référence et l'année

-67- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Ce résultat a montré que le nombre de référés est de 38.5% en 2001, 51.87 en 2002, 60.71% en 2003 et à partir de 2004 le pourcentage des référés a diminué avec 40% cas enregistré.

Tab. XV : Répartition selon la référence et l'année

Signification

Année

2004 155

2002 187

2003 168

2001 174

N Sous-ensemble pour alpha = 0.05

Sous groupe A

P = 1

0,40

Sous groupe B

P = 0,09

0,52

0,61

0,61

Le calcul du rapport de variance F a donné une valeur observée de 6.66 (p = 0,0002) hautement significative et la comparaison des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer deux sous groupes: le groupe (A) pour l'année 2004 avec une moyenne de 0.40 et le groupe (B) pour l'année 2001, 2002 et 2003 avec des moyennes de : 0.61, 0.61 et 0.52.

3-10. Distribution des référés selon la classe d'âge

40

80

70

60

50

30

20

10

0

0

2

13

22

69

96

67

92

46

54

23

23

32

19 17

16

n actif = 673

21

19 19

23

40

20

-20

80

60

0

120

100

[0-1 [ [1-2 [ [2-5 [ [5-10 [ [10-15 [ [15-20 [ [20-30 [ [30-40 [ [40-50] > 50 ans
classes d'âge

Fig. 28 : Répartition des référés selon la classe d'âge
Tab. XVI : taux de référés spécifique à chaque classe d'âge

Classe d'âge

]0-2]

]2-5]

]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50]

>50

Taux de référés (%)

62.85 58.18 57.86 54 50 37.25 51.51 47.5 45.24

Le taux de référés spécifique à chaque classe d'âge a révélé que la référence est plus importante chez le nourrisson et qu'elle a diminuée avec l'âge. Le F calculé est de 1,52 (p = 0,14), et donc non significatif.

3-11 Distribution des référés selon la classe d'admission

300

250

263

n actif = 666

199

200

150

100

50

92

48

NR

R

NR

R

19

NR

45

R

0

classe I classe II classe III
classes à l'admission

Fig.29 : Répartition des référés selon la classe d'admission
Tab. XVII : taux de référés spécifique à chaque classe d'admission

Classe d'admission

Classe I

Classe II

Classe III

Taux de Référés (%)

34.28 56.93 70.31

Le taux de référés a été important pour la classe III (70.31%, soit 45 patients sur les 64 se présentant en classe III) qui a présenté déjà la détresse vitale et pour le taux de référés des cas qui ont présenté des signes généraux de l'envenimation et qui ont pu évoluer vers une détresse vitale est de 56.93% soit 263 patients sur les 462 se présentant en classe II. Aussi, il y a un nombre important de référés en classe I (34.28%) malgré qu'il n'a présenté aucun signe d'envenimation.

Tab. XVIII : Répartition des classes à l'admission en fonction des référés

 

N

Sous-ensemble pour alpha = 0.05

Classe à l'admission

 

Sous groupe A

Sous groupe B

Sous groupe C

Classe I

140

0,34

 
 

Classe II

462

 

0,57

 

Classe III

64

 
 

0,70

Signification

 

P = 1

P = 1

P = 1

L'analyse de variance a montré un rapport F de 16.26 hautement significative (p < 0.001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan permet de distinguer 3 sous groupes correspondant à chacune des 3 classes d'admission.

B. Distribution des différentes caractéristiques de la population selon l'évolution

1. Evolution des hospitalisations en fonction du service

En se basant sur les mêmes codes précédemment affectés à l'évolution, nous avons présenté les résultats de l'évolution en fonction du service sur la fig 30.

N = 953 m = 0.08 Ec Type = 0.27 m-IC (95%) = 0.063 m-IC (95%) = 0.098

1

Mortalité

A

B B B

0

Guérison

reanimation urgence pédiatrie médecine

service

Fig. 30. Décomposition du service en fonction de l'évolution

Ces résultats ont montré que l'évolution moyenne tout service confondu est de 0.08. L'analyse de variance a donné un rapport F de 23.6 hautement significatif (p = 7.10 e-014). La comparaison multiple des moyennes a montré que l'échantillon est composé de deux groupes :

- Le premier groupe (A) à taux de mortalité très élevé correspondant au service

-72- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

de réanimation, d'ou l'importance de se service dans la diminution de la létalité intra hospitalière

-. Le deuxième groupe (B) à taux de mortalité nulle et qui correspond aux services des urgences, médecine et pédiatrie (avec un seul décès) mais il reste dans le même groupe.

2. Evolution de hospitalisations en fonction de l'age et les classes d'âge :

0 2 4 6 8 10121416182022242628313335373941434547505254566466707678

0

1

N = 953 m = 0.075 Ec Type = 0.26 m-IC (95%) = 0.058 m-IC (95%) = 0.092

Guérison

Mortalité

âge en année révolues

Fig. 31.Décomposition de l'age en fonction de l'évolution

A la lumière de ces résultats, on a pu facilement voir que toutes les mortalités concernent des ages bas ne dépassant pas 24 ans pour notre échantillon, ou des ages élevés (>48 ans).

3. Evolution en fonction des classes d'admission :

40

600

36

n actif = 847

35

500

10

201

5

100

0

39

0

0

400

300

200

543

28

30 25 20 15

classe I classe II classe III

Fig. 32: Evolution des hospitalisés en fonction de la classe à l' admission
Tab. XIX : Taux de létalité intrahospitaliére en fonction de la classe à l' admission

Classe I

Classe II

Classe III

0 % 6.22 % 41.79 %

Classe à l'admission

Taux de létalité intrahospitaliére

L'évolution en fonction de la classe à l'admission de la population des hospitalisés a montré que le nombre maximal des hospitalisations est observé chez les personnes de la classe II avec 579 hospitalisations suivi de 201 hospitalisations de la classe I et 67 hospitalisations observées chez les personnes de la classe III. Cependant, le nombre maximal de décès est observé chez personnes de la classe II.

L'analyse de variance a montré un rapport F de 76.74 hautement significative (p<0.001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer trois groupes : le groupe A à létalité nulle de la classe 1,

-74- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

groupe B à létalité faible de la classe 2 et groupe C à forte létalité correspondant à la classe 3. (fig. 33).

0

1

N = 953 m = 0.075 Ec Type = 0.26 m-IC (95%) = 0.058 m-IC (95%) = 0.092

B

A

C

Guérison

Mortalité

classe I classe II classe III
classe à l'admission

Fig 33. Les classes d'admission en fonction de l'évolution

Comme on n'a aucun patient qui a évolué vers un cas de décès de la classe I, l'étude des patients envenimés (cl II et cl III) serait intéressante pour dégager les facteurs de gravité qui sont responsable de la mauvaise évolution des patients.

4. Distribution selon l'évolution et l'année des patients envenimés :

300

30

25

n actif = 763

250

200

150

100

50

0

139

18

246

159

17

145

14

25

20

15

10

5

0

2001 2002 2003 2004

années

Fig. 34 : Répartition de l'évolution selon les années

14

12

10

4

8

6

2

11.46%

9.22%

10.17%

N actif = 763

8.8%

0

2001

12

2002

2003

3

2004

4

Fig. 35 : Evolution du taux de létalité par envenimation en fonction des années

Ces résultats ont montré que le nombre maximal d'évolution favorable et décès

-76- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

par les envenimations scorpionique se sont situées en 2002, avec : 25 décès et 299 ayant une évolution favorable (fig.34).

La courbe de la figure 35 montre une diminution du taux de létalité intrahospitaliére de 2001 à 2002 passant de 11.46% à 9.22% alors qu'on 2003 ce taux de létalité a connu une augmentation allant jusqu'à 10.17% puis une diminution de ce taux de létalité en 2004 à 8.8%.

L'analyse de la variance de l'évolution en fonction de l'année a donné un rapport non significatif avec F= 0.26 (p = 0.86).

La comparaison des moyennes par le test Duncan permet de distinguer un seul g rou pe.

5. Evolution des envenimés en fonction du sexe:

La figure 36 représente la distribution des patients hospitalisés en fonction de leur évolution et de leur sexe.

A la lumière de ces résultats, on peut dire que le sexe ratio a été légèrement en faveur du sexe féminin chez les patients à évolution favorable alors que chez les patients décédés c'est le sexe masculin qui l'en porte.

Le test X2 de contingence a donné les valeurs observées : 3.08 (p=0.079), 1.95 (p=0.16) et 1.75 (p=0.18) successivement pour les patients à évolution favorable, les patients décédés et pour le total de la population admise à l'hôpital.

Patients à évolution favorable

Patients décédés

Total

Masculin Féminin

Masculin Féminin

Masculin

Féminin

Sexe ratio (M/F) = 0.87

÷2 = 3.08 p = 0.079

47%

321 409

367 43 372

31

53%

Sexe ratio (M/F) = 1.39

÷2 = 1.95 p = 0.16

58%

42%

Sexe ratio (M/F) = 0.91

÷2 = 1.75 p = 0.18

52%

48%

Fig. 36: Evolution selon leur sexe

6. Evolution des envenimés en fonction des classes d'âges

140

30

120

n actif = 752

24

25

27

100

124

114

20

80

101

40

20

0

60

3 25

1

3

13

45

1

81

2

70

0 0
1

63

54

5

0

15

10

[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50] > 50 ans

classe d'age

Fig. 37: Représentation de l'évolution des hospitalisés en fonction des classes d'âge

Tab. XX : Taux de létalité par envenimation en fonction des classes d'âge

Age (années)

Taux de létalité par envenimation

]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15]

]15-20]

]20-30] ]30-40]

]40-50]

>50 ans

25% 10.71% 17.88% 17.39% 11.40% 2.17% 2.41% 0% 1.56% 0.4%

L'évolution en fonction des classes d'âge des hospitalisés au niveau de l'hôpital étudié a montré que le nombre maximal des hospitalisations est observé chez les classes d'âge de ]2-5 ans], ] 5-10 ans] et ] 10-15 ans] avec respectivement 17.88% hospitalisés, 17.39% hospitalisés et 11.40% hospitalisés alors que le minimum est observé chez les nourrissons dont l'âge ne dépasse pas une année (4 hospitalisés). Cependant, le nombre maximal de décès est observé chez les classes d'âge de 2 à 5 ans et 5 à 10 ans avec respectivement 27 et 14 cas de décès.

L'analyse de variance des classes d'âge en fonction de l'évolution a donné un rapport hautement significatif avec un rapport F de 5.75 (p < 0.001).

La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan est représentée sur la figure 38 (chaque taux de létalité spécifique à une marge d'erreur de 5 %).

30

25

n actif = 752

25

ab ab ab ab ab b b b b b

20

17.88 17.39

15

10.71

11.4

10

5

2.17 2.41

0

1.56 0.4

0

[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50] > 50 ans

classe d'age

Fig. 38: Létalité spécifique en fonction de la classe d'âge (avec marge d'erreur à 5%)

-79- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

19

120

100

80

10

114

60

121

40

20

43

0

140

10

n actif = 468

5

99

12

25

20

15

10

5

35

0

7. Evolution des envenimés en fonction du TPP:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 15 25 27

0

1

N = 613 m = 0.09 Ec Type = 0.29 m-IC (95%) = 0.07 m-IC (95%) = 0.11

Mortalité

Guérison

TPP en heure

Fig. 39. Décomposition du TPP en fonction de l'évolution

[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4] > 4 h
temps post -piqûre

Fig. 40: Evolution des envenimé en fonction du TPP

L'évolution en fonction du TPP organisé en 5 classes a montré que le maximum de décès est observé pour les patients qui sont arrivés à un temps < à 4 heures.

Cependant, le calcul du taux de létalité spécifique à chaque intervalle de temps du TPP a donné des taux respectifs de 18.87%, 14.29%, 7.63%, 10.81% et 12.5%. L'analyse de variance conduit à un rapport F de 1.39 (p=0.24) non sign ificatif.

Tab. XXI: Evolution des envenimés selon le TPP

 

Guérison

Décés

% de décés

Total

[ 0h - 1h [

43

10

18.87

53

[ 1h - 2h [

114

19

14.28

133

[ 2h - 3h [

121

10

7.63

131

[ 3h- 4h ]

99

12

10.81

111

> 4 heures

35

5

12.5

40

Total

412

56

10.93

468

L'évolution en fonction du TPP selon les 2 groupes a montré que les décès chez les patients qui sont arrivés à l'hôpital dans un délai inférieur à 1 heure (18.87%) et les patients qui sont arrivés à un TPP supérieur ou égale à 1 heure (11.08%).

Total 36 28 64

Taux de létalité spécifique 6.21 % 41.79 % 9.91 %

Tab. XXII : Evolution en fonction de la classe d'admission et l'année

Année Classe II Classe III Total

Total 543 39 582

2001

2002

2003

2004

2001

2002

2003

2004

143

120

141

139

13

10

8

5

11

13

12

10

11

4

3

3

133

153

154

142

24

18

14

8

8 Distribution selon l'évolution les classes d'admission et l'année des patients envenimés

-81- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

A la lumière des résultats du tableau ci dessus on note une forte létalité spécifique de la classe III avec 41.79 % contre 6.21 % dans la classe II. A l'exception de l'année 2003 qui a connu un pourcentage de décès en classe III ne dépassant pas les 25 %, toutes les autres années il y a eu presque 50 % de décès entre les patients qui ont été survenu en classe III

9. Evolution des envenimés en fonction de la référence:

Tab. XXIII : distribution des patients selon l'évolution et la référence

 

Les référés

Les non référés

Total

 
 
 

Décès

Total

286 (89.94 %) 195 (87.54%) 481

32 (10.06 %) 28 (12.56 %) 60

318 223 511

Guérison

Le nombre de décès chez les patients référés est de 10.06% et il est de 12.56% chez les patients non référés.

Le test ÷2 de contingence a donné une valeur significative (÷2 = 4.069, p<0.05).

Le taux de létalité spécifique selon que le patient est référé ou non est respectivement de 10.06% et 12.56%. Ceci montre que en fait, la létalité est importante chez les référés.

10. Evolution des envenimés en fonction des signes généraux:

Tab. XXIV : Les facteurs de gravité cliniques

Signes généraux

n

% Décès

SE

SP

VPP

RR

Rapport
relatif de
risque

IC.95%

Différence

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Vomissement

sueur

Douleur
abdominale

Tachycardie

Fièvre

Priapisme

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

476 11.16

450 9.55

473 11.27

544 9.43

515 9.57

384 6.77

158 5.77

183 10.55

116 10.34

160 5.63

89 12.36

5 0

46.77 83.53 9.55 0.91 0.903 0.51 - 1.59 non

significatif

85.48 25.83 11.16 1.93 2.051 0.98 - 4.26 non

significatif

17.74 89.66 12.36 1.31 1.35 0.67 - 2.71 non

significatif

19.67 86.19 10.34 1.08 1.02 0.79 - 1.97 non

significatif

14.52 73.42 5.63 0.49 0.46 0.23 - 0.97 significatif

0 98.62 0 - - - non

significatif

Le facteur clinique de risque potentiel de gravité retrouvé par l'analyse est, la fièvre avec un risque relatif de 0.49 (tab XXVI).

L'intervalle de la confiance 95% pour le rapport relatif de risque n'inclut pas le 1, indiquant qu'il y a une différence significative de décès entre les patients ayant le signe général de la fièvre et les patients qui ne présentant pas ce signe. Cercle de corrélation :

Les points variables (Vomissement, sueur, tachycardie, douleur digestive, fièvre, DVC, DVR et DVN) sont également représentés sur un graphique appelé :

cercle de corrélation. Ce dernier indique la corrélation des variables avec les facteu rs.

A partir de cette analyse en composante principale (ACP) on a pu constater que le points variables : Vomissement, fièvre, DVC, DVR, DVN et évolution sont corrélés (voir fig 41).

La figure 42 montre la dispersion des observations (patients) entre les différents axes participants aux formations des points variables.

Variables (axes F1 et F2 : 40.54 %)

- 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6

F1 (22.70 %)

Fig42 : Corrélation et projection des cas de décès

-84- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

- 2

DVN

Biplot (axes F1 et F2 : 40.54 %)

Douleur digestive

Tachycardie

Sueur

Vomissement

Fiévre

6

5

4

3

2

1

0

É volution

DVC

DVR

- 1

1

0,75

0,25

0,5

Douleur digestive

Tachycardie

Sueur

Vomissement

Fiévre

0

Evolution

- 0,25

DVN

DVR DVC

- 0,5

- 0,75

- 1

- 1 - 0,75 - 0,5 - 0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

Fig 41 : Cercle de corrélation

V- EVALUATION dE LETALITE

INTRAHOSPITALIERE EN FONCTION

dES ANNEES A L'HOPITAL ESSALAMA A

TRAVERS LA CARTE bU MAROC

Le Maroc est constitué de 16 régions et de 68 provinces (Fig. 43). Sa superficie est de 710.850 km2. Son climat est très diversifié : méditerranéen au nord et saharien au sud.

Fig 43 : Carte du Maroc avec les 16 régions

-86- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

A- Matériel et méthode

Les données recueillies pour chaque patient piqué par un scorpion, se présentant à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des Sraghna, sont inscrites dans la fiche d'hospitalisation spécialement conçu pour cette pathologie, et que nous avons déjà décrit précédemment .

Ce travail consiste en une étude prospective de tous les cas de piqûres et d'envenimation scorpioniques des années 2001-2002-2003 et 2004 établies à partir des fiches d'hospitalisations (spécialement conçu par le CAPM). Les renseignements, inscrits sur la fiche d'hospitalisation nous ont permet de suivre parmi les différents indicateurs cités ci- dessus de morbidité et de mortalité de la piqûre scorpionique :

v' L'incidence de la piqûre de scorpion (nombre de nouveaux cas apparus

dans une population à risque pendant la période de surveillance).

v' Le taux d'envenimation est la proportion des sujets envenimés (classe

II, III) parmi les sujets piqués (classe I, II et III) durant la période de

surveillance.

v' Le taux de létalité générale est la proportion des sujets décédés parmi les sujets piqués durant la période de surveillance.

v' Le taux de létalité spécifique par envenimation est la proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de surveillance.

Système d'information géographique (S.IG)

ArcView est un système d'information géographique qui vient avec un ensemble complet des données tout usages prêts à employer. Pour beaucoup d'applications nous pouvons employer ces données pour créer des cartes dans

ArcView. Nous pouvons également employer ces données comme base à laquelle on peut ajouter nos propres données.

Par exemple, nous pouvons faire une carte du monde et puis ajouter nos propres données tabulaires (taux de létalité, incidence, taux de mortalité, sexe ratio ....) au sujet des pays et des villes du monde à la carte.

L'exactitude d'une carte ne dépend pas de l'échelle de la carte. Au lieu de cela, elle dépend de l'exactitude des données originales employées pour compiler la carte

B - Résultats et interprétations

1- Répartition de la létalité générale selon les régions et la délégation d'El Kelaa Des Sraghna

Tab. XXV : Tableau du taux de létalité générale selon les régions du Maroc

Régions

Taux de létalité générale (%o)

2001

2002

2003

2004

Sous-massa-daraa

Chaouia-ouardugha

Marrakech-tensift-alhaouz (El kelaa des sraghna)*

Doukala-abda

Tadla-azilal

Guelmim-es-semara

Orientale

Gharb-chrarda-benihssen

Taza-al houceima-taounate

Méknés-tafilalet

Grand Casablanca

Rabat-salé-zemmour-zair

Fès-boulemane

Laayoune-boujdour-sakia-elhamra

Oued ed dahab-laguira

Tanger-tetouan

Total

6.7 4.8 5.3 4

10.34* 7.71* 6.77* 6.51*

4.6 1.9 0.9 2.3

4.9 12 17 16.7

21 1.1 3.6 2.6

0 0 1.4 0

0 0 0 6.6

0 0 0 0

0 0 0 3.85

7.5 0.6 2 0

0 - - 0

- 0 0 0

- 26.2 15.8 2.8

- 0 - 0

- - - 0

- - 0 0

6.3 3.6 3.7 3.6

4 2.9 1.6 2.5

* Taux de létalité intrahospitaliére en %

-88- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Le taux de létalité intrahospitaliére a diminué de l'année 2001 à 2004 au sein de la délégation d'Elkelaa des Sraghna son respectivement 10.34%, 7.71%, 6.77% et 6.51%.

La région de Marrakech Tensift alhaouz a connu un taux de létalité générale important à l'an 2001 avec 6.60%o ,Doukala-abda connaît une très grande augmentation du taux de létalité générale certaines régions progressent d'une année à l'autre mais pas avec la même cadence, et que le taux et nul dans plusieurs région du pays telque les régions : Tanger-tetouan, Oued dahablagouira, Laayoune-boujdour-sakia-elhamra, Rabat-salé-zemmour-zair, Grand Casablanca, Gharb-chrarda-benihssen.

2004

2003

p p q

Fig 44 : Cartes de la répartition par année du taux de létalité générale selon les régions du

Sraghna de 2001 à 2004

royaume et la délégation d'El Kelaa Des Sraghna

PROTARS D63/13

2- Répartition de la létalité par envenimation selon les régions et la délégation d'El Kelaa Des Sraghna.

Tab. XXVI : Le taux de létalité par envenimation scorpionique selon les régions Du Maroc

Taux de létalité par envenimation (%)

2001

2002

2003

2004

11.46

3.1 3.8 4.1 4.1

7.2

4.8 13 23.4 7.8

5.5 3.7 4.8 4.1

0.3 2.2 0.8 2.3

6.8 0.5 3 2.6

0 0 3.4 0

0 0 0 17.6

0 0 0 33.3

0 0 7.9 0

0 0 0 0

0

-

-

-

- - -

- -

9.22

0 0 0

15.1 10.7 3.4

4.6

0

- -

10.17

6.25

0 0

- 0

3.8

8.8

0

0

Régions

Sous-massa-daraa

Chaouia-ouardugha

Marrakech-tensift-alhaouz (El kelaa des sraghna)

Doukala-abda

Tadla-azilal

Guelmim-es-semara

Orientale

Gharb-chrarda-benihssen

Taza-al houceima-taounate

Méknés-tafilalet

Grand Casablanca

Rabat-salé-zemmour-zair

Fès-boulemane

Laayoune-boujdour-sakiaelhamra

Oued ed dahab-laguira

Tanger-tetouan

Total

Le taux de létalité spécifique par envenimation est très inquiétant au niveau de la région Doukala-abda surtout à l'an 2002 et 2003 qui ne cesse à progresser (13 % et 23.4%) mais il a diminué à l'an 2004 (7.8%).

Le professionnel de santé de la région d'Elkelaa des sraghna confirme que leur prise en charge s'améliore au cour des années (2001 à 2004) avec respectivement 11.46%, 9.22% et 8.8% à l'exeption de l'an 2003 avec un taux de 10.17.

-91- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

2001

2002

2003

2004

Fig 45 : Cartes de la répartition par année du taux de létalité par envenimations

-92Profil épidémiologique des piqûreet ds envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El KelDes

scorpioniques selon les régions du royaume et la délégation d'El Kelaa Des Sraghna

Sraghna de 2001 à 2004

3

vi- diSCUSSiON

La diminution du nombre d'hospitalisations d'année en année a révèlé une rationalisation de la prise en charge, ceci grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer (Soulaymani.R 2005).

Avec un suivi clinique de chaque patient inclus durant la période de forte activité du scorpion, notre étude constitue la première étude épidémiologique décrivant cette pathologie au niveau de la province médicale d'El kelaa Des Sraghna au Maroc. Le nombre de patients suivis (984 cas) durant les quatre années au sein de l'hôpital provincial d'El Kelaa des Sraghna est important en comparaison avec le nombre de déclarations provenant annuellement au niveau national (une moyenne de 1000 déclarations de piqûre de scorpion par an), est sous-estimé par rapport au nombre réel des piqûres de scorpion. En effet, tous les patients piqués ne se présentent pas à l'hôpital du fait de leur éloignement.

Problème de saisie

Des lacunes importantes ont été observées concernant essentiellement la durée d'hospitalisation, le traitement et la classe à l'admission.

Aussi li y a parfois un problème de la non maîtrise de la conduite à tenir par le professionnel médical pour certains patients par le fait que leurs fiches d'hospitalisations contiennent des signes généraux dans la classe I au lieu de les faire dans la classe II (voir le tableau ci dessous).

Tab. XXVII: Répartition des signes généraux en fonction de la classe à l'admission

 

Vomissement

Fiévre

Sueur

Douleurs digestives

Tachycardie

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Classe I

12

174

4

183

2

185

0

187

0

187

Classe II

426

126

140

411

125

425

81

470

98

452

Classe III

47

20

18

49

25

42

8

59

18

48

Pour l'heure, certains remplissent 4 pour 4 heures de l'après midi alors que 4 c'est pour 4 heures du matin et 16h pour l'après midi. Aussi, observe t-on des patients piqués à 7h et qui arrivent à 4h au centre de santé le même jour, ce qui est aberrant sauf s'il y a une erreur concernant l'une des dates.

L'utilisation de 2 colonnes pour l'heure si cela est possible : début de journée (matinée) et fin de journée (soirée) serait donc souhaitable.

Des aberrations, telles que 28h 30mn concernant l'heure de piqûre ; ou alors 8h30mn pour l'heure de piqûre et 8h15mn pour l'heure d'admission à la même date ont été aussi observées.

Âge et sexe

Dans notre série toutes les tranches d'âge sont touchées par cette affection et la tranche la plus exposée est inférieure à 15 ans ce qui concorde avec le profil démographique de notre pays (pyramide des âges). Ceci peut s'expliquer par le fait que les piqûres scorpioniques surviennent généralement de façon accidentelle ou par imprudence (soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des labeurs aux champs, marcher pieds nus...) soit par accident (scorpion caché dans les chaussures ou les sacs...) nous rejoignons ainsi les données de la littérature (Abarda 1997, Abroug 1995, Arbaoui 1997, Goyffon 2002, Islami 1997)

Ainsi, le scorpion pique au hasard ce qui fait que les deux sexes sont atteints sans préférence ; la légère différence (non significative) observée dans notre série peut s'expliquer par la légère supériorité des femmes au niveau de la pyramide des âges

Saison d'hospitalisation

La piqûre de scorpion se présente ainsi comme une problématique sanitaire marocaine limitée dans le temps (entre le mois de Mars et le mois d'Octobre) et

-95- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

dans l'espace (touchant les régions du centre - sud). La limitation dans le temps s'explique par le caractère thermophile du scorpion qui sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds, la majorité des hospitalisations a été enregistrée durant les mois de juillet et août. Ainsi nos données rejoignent celles de la littérature (Abroug.F 1996, Moulki 1997, Touloun.O 2001, Soulaymani.R 2002) pour confirmer la thermophilie de cette faune d'où la nécessité pour les autorités sanitaires de renforcer les efforts durant cette période estivale.

La comparaison de la répartition géographique des sujets piqués avec la carte de la répartition de quelques scorpions au Maroc (Goyffon.F 1989, Vachon.M, 1952, Toulon.O 1997, Gantenbein.B 2003 et Toulon.O 2001) révèle une concordance parfaite entre le noyau à forte incidence et mortalité et une importante agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette zone.

Les conditions dans lesquelles pique le scorpion et les caractéristiques démographiques des sujets piqués confirment celles mentionnées dans la littérature (Goyfon.M 1996, Broglio.N 1980).

Nos résultats concordent avec les données ontologiques qui font que le scorpion est un animal d'activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l'eau. Nos données sont conformes à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982, Champetier 1985, Gueron 1992, Abouihia 1997, Islami 1998, Hamid 1999, Nouira 1999, Soulaymani.R 2002).

Le scorpion noir et jaune réputés dangereux à El Kella Des Sraghna et d'autres régions du Maroc fait référence à Androctonus mauritanicus espèce venimeuse et endémique et buthus occitanus aussi venimeuse au Maroc. Il est à souligner que tout scorpion noir n'est pas un Androctonus mauritanicus ou jaune est un buthus occitanus.

T.P.P :

Tous les auteurs se sont accordés sur le fait que le retard de la prise en charge constitue un élément de mauvais pronostic. Ainsi, dans notre série, les patients qui sont arrivés rapidement à une formation sanitaire, soit à un TPP = à 1 heure ont bien évolué avec un taux de létalité par envenimation de 11.08 % par rapport aux patients arrivés à un TPP < à 1 heure avec un taux de 18.87 % chose n'est pas confirmée par la littérature (Jeddi 1988,Goyffon 2002, Soulaymani 2002). Ce taux de létalité par envenimation élevé pour un TPP < 1 heure est du au fait que la plus part des patients sont des enfants et qu'ils sont tous admis soit avec des signes généraux soit avec une détresse vitale (sont des patients de cl II et III).

Malgré le décès des patients en un TPP ne dépassant pas 1 heure (cas envenimés), la comparaison entre les quatre années a montré une légère différence peux expliquée par la prise de conscience de la population mieux informée sur les piqûres et envenimations scorpioniques et sur les moyens thérapeutiques grâce aux séances de sensibilisation et d'information réalisées par le CAPM dans le cadre de la stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques. Aussi, la population abandonne de plus en plus les pratiques traditionnelles et préfère se présenter en un bref délai au centre de santé pour une prise en charge plus rapide et moins douteuse.

Classe de gravité :

Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion sont très disparates et elles varient d'un piqué à un autre suivant l'âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs 2002).

Classe I :

La classe I regroupe les patients ayant présenté une symptomatologie loco régionale, cette classe n'a pas dominé le tableau clinique avec 23.8%.

-97- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Dans notre étude, les cas hospitalisés sont des patients envenimés (cl II cl III) donc les patients de la classe I ne doivent pas être hospitalisés.

Classe II :

Cette classe regroupe les signes de la sueur nausées, vomissements, fièvre, tachycardie, douleurs abdominales et priapisme Dans notre série la classe II représente (68.4%) des cas hospitalisés.

On note aussi que la Classe II est constitué d'un pourcentage assez important d'enfants d'âge inférieur à 15 ans (60.4%) confirmant ainsi le rapport entre la dose du venin administrée et le poids corporel du piqué.

Ces signes généraux sont en rapport avec l'action du venin sur le métabolisme cellulaire du sodium qui conduit à une dépolarisation prolongée des membranes cellulaires touchant particulièrement le système nerveux autonome (SNA) avec libération massive des neuromédiateurs (catécholamines, acétylcholine...)

Classe III

Ce stade marque l'entrée du malade dans un tableau gravissime de détresse cardiovasculaire, respiratoire et neurologique dont l'évolution est souvent fatale ce qui est le cas pour notre série

La durée d'observation :

Les patients sont gardés en moyenne 4 heures en observation au niveau de la structure sanitaire. Cette durée d'observation est conforme aux directives proposées par le CAPM dans « la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion » qui est de 4 heures après la piqûre (TPP) quoique les piqués sont mis en observation en moyenne 4 heures après leur arrivée à la structure sanitaire et non pas après la piqûre.

En effet, si le patient est envenimé, les signes généraux apparaissent au plus tard 4 heures après la piqûre.

Selon la littérature, le temps nécessaire pour l'apparition des symptômes de l'envenimation scorpionique est :

- En moyenne 33 minutes au Maroc (Soulaymani 1999)

- inférieur à 2heures en Algérie (Triki 2003)

- de 2h à 4h en Arabie Saoudite (Gajre 1999)

- inférieur à 30 minutes au Niger (Attamo 2002)

- de 5 à 30 minutes au Mexique (Dehesa- Davila 1994)

Une fois le cap de 24 heures passé, le pronostic vital n'est plus mis en jeu (Broglio 1980, Toureille 2002 et Goyffon 2002).

La référence :

La référence semble augmenter d'année en année à l'exception de l'année 2004 (qui a connu une baisse par rapport de l'année 2003 et 2002 mais il a resté supérieur à l'an 2001), en fait ce sont les déclarations qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes prédictifs de gravité tels que: fièvre (>39°), âge < 15 ans, hypersudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de référence (hôpital ESSALAMA d'ElKelaa Des Sraghna) car il risque d'évoluer vers une détresse vitale.

Notre étude a bien montré que la majorité des référés arrivent en classe II à l'hôpital ESSALAMA avec 56.92%, à un TPP plus élevé (>1 h) avec 58.31% et ce sont surtout des enfants d'âge inférieur à 15 ans avec 57.39% car ce sont les plus vulnérables.

Traite ment

La piqûre de scorpion doit être distinguée de l'envenimation scorpionique, du faite qu'une piqûre par une espèce non venimeuse ne développe que des signes symptomatiques locaux et nécessite une prise en charge différemment. A part l'utilisation d'antalgiques en cas de douleur, ces patients nécessiteraient aucune autre thérapeutique ; ils doivent par contre, faire l'objet d'une surveillance très étroite de la température, du pouls, de la tension artérielle et du rythme respiratoire et ce, jusqu'à un TPP de 4 heures, afin de détecter un éventuel signe général inaugurant l'envenimation. Nous estimons que se délai est largement suffisant et qu'il est même très large. Cette analyse est en concordance avec les données pharmacocinétiques du venin (Ismail.M 1994 et 1996).

Les patients envenimés doivent être diagnostiqués le plut tôt possible grâce à la recherche des signes généraux et des signes prédictibles de gravité que sont le priapisme, les vomissements et la fièvre. Ces patients, particulièrement s'ils ont un âge inférieur à 15 ans, doivent être transférés d'urgence vers les services de soins intensifs où le traitement symptomatique et les soins de réanimation seront privi légiés.

Au Maroc, comme dans la plupart des pays touchés par ce fléau, la prise en charge thérapeutique préconisée découlait d'observations cliniques sans preuve formelle d'efficacité. Notre étude a retrouvé cette prise en charge alliant des méthodes traditionnelles inefficaces, mais offensives, et un traitement médical irrationnel sans bénéfice pour le malade et onéreux pour la Santé publique. Aucun des médicaments utilisés n'a révélé un quelconque effet bénéfique.

C'est ainsi que les méthodes de scarification, de succion, de cryothérapie ou de pose de garrot ne sont d'aucun secours étant donné la rapidité de diffusion du venin dont le pic plasmatique est obtenu d'une minute (Ismail.M 1996).

Dans notre étude les médicaments les plus utilisés sont : doliprane (55%) et primperan (49.9%) cela correspond à la fréquence élevée des signes généraux; hyperthermie. et vomissements.

La dopamine (33.6%) a été utilisé dans 49.9% des cas notamment ceux présentant des détresses cardiologiques.

En Tunisie, Abroug (1991) a utilisé la dopamine pour traiter 5 cas hospitalisés pour oedème pulmonaire en plus de la ventilation. Cela lui a permit de récupérer 3 cas graves. Alors qu'en Mexique, la thérapie des envenimations scorpioniques est basée sur la sérothérapie tout en utilisant le traitement symptomatique (Possani, 1994).

Evolution

L'évolution est favorable dans 90.3 %, avec cependant un important taux de létalité 9.69% notamment chez les jeune enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans, 15.63% de létalité spécifique dans la tranche d'âge entre 0 à 10 ans. En effet Osnaya (2001) a noté une nette corrélation entre l'age du patient et la sévérité de l'envenimation, plus l'âge est petit plus le risque de décès est grand. Alors qu'en Zimbabwe le taux du létalité est plus faible est de 0.3%, surtout chez les enfants en dessous de 10 ans. Le taux de la mortalité était 2.8 par 100,000 habitants par année. (Bergman, 1997).

L'évolution est spontanément favorable pour la classe I, alors que 6.21% des cas de la classe II décèdent. Les patients hospitalisés en classe III ont plus de risque d'avoir une évolution fatale, le taux de létalité de cette classe est de 41.79%. Le passage éventuel aux classes II et III se produit de façon imprévisible et parfois brutalement et cela augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II en cas d'une mauvaise prise en charge.

L'arrêt cardiaque et l'oedème pulmonaire ainsi que le collapsus constituent les causes les plus fréquentes de décès. Nos données rejoignent ceux des

littératures internationales, en effet plusieurs hauteurs s'accordent sur ces principales risque de décès (Gueron M, 1994; AMARAL, 1993).

Selon la littérature (Bouaziz 1993, 1999 et Nouira 1999) les facteurs de gravité de la piqûre chez l'Homme sont fonction :

- de la famille et de l'espèce : la famille la plus dangereuse est celle des Buthidae.

- la taille du scorpion : les piqûres de scorpion ont un faible risque si la taille des spécimen en cause ne dépasse pas 2,5 cm, le venin est très peu actif chez l'Homme (Brugus et Goyffon 1980, Bouaziz 1996 et Possan 2000).

- l'âge de la victime : tous les auteurs indiquent que le gravité est plus importante chez les enfants de moins de 15 ans et la mortalité est particulièrement importante chez les enfants de moins de 6 ans. (Bouaziz et al 1996, Nouira et al 1993 et 1999, Abroug.F 1999, Possan 2000)

-De la saison : les piqûres les plus redoutables toutes observées en périodes chaudes.

- De la localisation de la piqûre : l'envenimation est beaucoup plus grave dans les régions vasculaires.

- La quantité de venin injecté : ce facteur est en pratique toujours ignorée. (Bouaziz 1993 et 1999, Abroug.F 1999).

Au niveau de la province médicale d'El kelaa Des Sraghna, les résultats concordent parfaitement avec ces données. En effet, la région où se localise l'hôpital étudié coïncident avec la répartition des espèces scorpioniques les plus dangereuses.

La quantité de venin injecté est étroitement liée à l'apparition de signe de gravité et nous avons montré que l'évolution dépend de manière hautement significative à la classe d'admission. Nos résultats confirment que les enfants sont très sensibles aux piqûres du scorpion.

Vii- CONCLUSiONS ET PERSPECTiVES

Au terme de notre étude, nous concluons que la piqûre de scorpion constitue un réel problème de Santé publique.

Les piqûres scorpioniques très fréquentes dans cette région d'étude, conduisent à un taux d'envenimation intrahospitalière est de 76.24%. Le taux de létalité par envenimation est de 9.69% ce qui est non négligeable.

La population exposée présente un sex-ratio de 0.95 en faveur des femmes. L'analyse montre que le sexe n'a pas d'influence sur l'évolution des personnes piquées, mais l'âge et la classe d'admission sont les facteurs déterminants dans cette évolution.

Si le diagnostic étiologique paraît facile à poser, la prise en charge sanitaire et thérapeutique reste à développer. Le protocole classique, souvent polymédicamenteux et onéreux, doit être remplacé par une conduite rationnelle, fondé sur les données scientifiques.

La conduite à tenir doit distinguer les patients piqués sans envenimation et ceux envenimés. Une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques visant à améliorer le pronostic vital à rationaliser les dépenses sanitaires a été élaborée par le CAPM et proposée au ministre de la Santé. Elle a fait l'objet d'une circulaire ministérielle diffusée à toutes les régions du Royaume. Elle est fondée sur l'adaptation des infrastructures sanitaire pour recevoir les patients piqués, sur la formation du personnel médical et paramédical, et un programme IEC (information/éducation/communication) à l'attention de la population.

Cette stratégie ne fait pas référence au sérum anti-scorpionique car il n'est plus utilisé dans la stratégie Marocaine de lutte contre les piqûres et ce depuis 1998. Les conséquences économiques et sociales de ce fléau sont loin d'être négligeables et méritent plus d'attention des responsables de la Santé publique dans notre pays.

L'étude écologique et biogéographique des scorpions marocains nécessite un élargissement de plus en plus de la zone d'étude. Ceci doit être complété par une révision minutieuse de la systématique des espèces. De telles connaissances vont permettre de réaliser une cartographie de la répartition des scorpions.

Cette cartographie va être d'une extrême importance dans l'élaboration d'une stratégie globale visant la lutte contre les envenimations scorpioniques qui prennent de plus en plus d'ampleur en particulier dans la région étudiée, comme dans d'autres régions arides marocaines.

REFERENCES BIBLIOGRaPHIQUES

Abarda M. (1998) -Les piqûres de scorpions à la wilaya d'Agadir: étude prospective d'avril à octobre 1997 - thèse de méd, Fac. Méd. et pharm. de Casa, n°82, 53p.

Abouihia B. (1998) - envenimation scorpioniques à la province de Tiznit: étude prospective de mars à septembre 1997 - Thèse de Méd., Fac. Méd. et pharm. de Casa, n° 4, 70p.

Abroug F, Cardiac dysfunction and pulmonary edema following scorpion envenomation. Chest 1991; 100: 1057-9.

Abroug F. Assessment of left ventricular function an severe scorpion envenomation. Combined hemo-dynamic and echo-Doppler study. Intens Care Med 1995; 21: 629-35.

Abroug F., et coll. - Serotherapy in scorpion envenomation: a randomised controlledtrial.-Lancet, 1999; 354, p.906-909.

Abroug F., Nouira S., El Atrous S., Besbes L., Boukef R., Boussarsar M., Mrghli S., Eurin J., Barthelemy C., El Ayeb M., Dellagy K., Carayoun A. A canine study of immunotherapy in scorpion envenomation intensive Care Med. 2003; Epub vol 29 (12) pp: 2266-76.

Arbaoui A. (1997) - Envenimations par piqûre de scorpion au Maroc - Thèse de Méd, Fac. Méd. et pharm. de Casa, n° 306,76p.

Attamo H., Diawara N.A. et Garba A. (2002) - Epidémiologie des envenimations 7 scorpioniques dans le service de pédiatrie du CHD d'Agadez (Niger) en 1999- Bull Soc Pathol Exot, 95, 3,209-211.

Bahloul M., Bouaziz M., Danmak H., Ben Hamida C., Ksibi H., Rekik N., Chelly H., Teboul Jl ., Kallel H. Value of the plasma protein and hemoglobin concentration in the diagnosis of pulmonary oedema in scorpion sting patients. 2002; Intensive Care Med. Vol 15 pp: 125-1 60.

Bahloul M., Ben Hamida C., Chtourou K., Ksibi H., Dammak H., Kallel H., Chaari A., Guermaz F. 2003; Evidence of moycardial ischaemia in severe scorpion envenomation. Myocardial perfusion scintigraphy study. Intensive care Medecine. Vol 15 pp : 125-1 66.

Bawskar Hs Bawskar Ph. Prazosin in the management of cardiovascular manifestations of scorpion sting. 1986; Lancet; pp: 5 10-511.

Bensalah M., Sellami A., Oliver PH. Les envenimations scorpioniques graves a propos de 21 cas traités au cours de l'année 1976. la Tunisie médicale 1978 , N° 5 pp 415-423.

Bergman L Clinical description of parabuthus transvalicus scorpionism in Zimbabwe. 1997; Toxicon . Vol 37 pp: 51-7.

Bouaziz M., et coll. - Electrocardiogramme périphérique après piqûre grave par scorpion.- Réanim Urgences, 1993 ; 6, p. 710.

Bouaziz M., Ben Hamida C., Chelly H., Rekik N., Jeddi H.-M. - L'envenimation scorpionique : étude épidémiologique, clinique et éléments de pronostic- In Envenimations. Paris,Arnette, 1996 ,pp.1 1-35

Bouaziz M., Ben Hamida C., Bahloul M., Chaari A., Gargouri O., Chelly H., Rekik N. - Atteinte myocardique au cours de l'envenimation scorpionique : étude scintigraphique. - Réanim Urgences, 1999 ; 8 suppl 3, p. 178s.

Bouaziz M., Ben Hamida C., Bahloul M., Chaarbi A., Gargouri O. (1999) - Atteinte myocardique au cours de l'envenimation scorpionique : étude scintigraphique. - Réanim Urgences, 8 sup 3, p. 178s.

Bradley R. A., 1988: The behavioural ecology of scorpions - a review. Aust. Arachnol. Eds : 23 - 36.

Brigg D. E. G., 1987: Scorpions take to the water. Nature, 326: 245 - 246

Broglio N., Goyffon M. (1980) - Les accidents d'envenimation scorpionique- Conc. Méd., 38, p. 5615-522.

Broglio N., Goyffon M. - Les accidents d'envenimation scorpionique. - Conc Méd,1 980;38,p.561 5-522.

Brownell P.H et Polis 2001 G.A., 2001 : Introduction to the Scorpion Biology and Reasearch. In «Scorpion Biology and Research», P.H et G.A Polis eds., Oxford Univ. Press, Oxford/NY: 3-12.

Bucaretchi F., Baracat Ec., Nogueira Rj., Chaves A., Zambrone Fa., Foneseca Mr., Tourinho Fs. A comparative study of severe scorpion envenomation in children caused by Ttyus bahirnsis and Tityus serrulatus. 1995. Rev Inst Med Trop Sao PO aulo. Vol 37 pp : 331-6.

Champetier de Ribes G. (1985)- Envenimation scorpionique- Annales de pédiatrie (Paris), 32, n04, 399-404.

Chaymol J., Bourillett F., Roch-Arveiller M., Hecchle J. Action neuromusculaire de trios venins de scorpions Nord-Africains et de deux toxins extradite de l'un d'entre eux. 1973. Toxicon., pp 277-82.

Clot-Faybesse O., Evaux C ., Rochat H., Guieu R. In vivo neurotoxicity of Androctonus australis hector scorpion venom : evidence that the supra-thoracic nervous system is not implicated in the clinical manifestations. 2001; Toxicon. Vol 39 (7) pp: 1003-7.

Cloudsley- Thompson 1. L., 1992: Scorpions. Bi%gist 39 (5): 206 - 210

Cloudsley-Thompson J. L., 1993: Successful desert animaIs - scorpions, beetles and lizards. Lyb. Stud. 24 : 143 - 156.

Cloudsley-Thompson J. L. & Lourenço W. R., 1994: The origin of desert faunas. Biogéog., 79 (4) : 183-1 92.

Dehesa Daliva M., Possani L.D. -Scorpion and sérothérapie in Mexico- Toxicon, 1994, vol. 32 n09 pp 1015-1018

Devaux C., Rochat H. Bases thérapeutiques et expérimentales du traitement des envenimations scorpioniques.2002 ; Bull Soc Path exot, vol95, pp : 197-1 99

D'suze G., Moncada S., Gonzalez C., Sevcik C., Aguillar V., Alagon A. Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. 2003; Toxicon. Vol 41 (3) pp: 367-75.

El Amin Eo, Berair R. Scorpion stings in children. Saudi Arabian experience. 1995; Arch Pediatr. Vol 2 (8) pp: 766-73.

Farley 2001: Structure, reproduction and development. In « Scorpion Biology and Research », Brownell P.H. et G.A. Polis eds., Oxford Unuv. Press, Oxford Univ. Press, Oxford/NY: 13-78.

Franke O. F., 1982: Scorpiones. ln Synopsis and classification of living organisms (Sybil P. Parker,) Mc Graw Book Co., New york: 73 - 75.

Gajanan G., Ali S. Scorpion envenomation in children: should all stings be given antivenom? 1999; Annals of Saoudi Medecine, vol 19, N° 5 pp 123-1 33.

Gajanan Gajre, MBBS, FRCP, DCH, Ali S. Dammas, MDDCH, Fchartz (1999) Scorpion envenimation in children: Should ail sting be given antivenom?Annals of Saoudi Medecine, vol.19, n05.

Gantenbein B. & R. Lagiadèr c: (2003)- The phytogeographic importance of Gibraltar as a gene flow barrier in terrestrial arthlOpods: a case study with the scorpion Buthus occitan us as model organism- Molecular phylogenetics and evolution, 28, 119- J 30.

Gonzalez-Romero S., Gonzalez-Hermosillo JA., Gonzalez A., Flores ME., Mijancos Vargas G. The electrocardiographic changes in patients stung by scorpions. 1991; Arch Inst Cardiol Mex. Vol 61 (1) pp: 15-20.

Goyffon M., Vachon M., Broglio N. (1982) - Epidémiological and clinical characteristics of the scorpion envenomation in Tunisia- Toxicon, vol.20, 337- 334.

Goyffon M., 1984a: Panchronisme et résistance aux agressions de l'environnement chez les scorpions. Bull. Soc. Zoo!. Fr., 108 (4): 585-592.

Goyffon M et Kovoor J., 1978 : Chactoidvenoms. In Arthropod venoms « Hand book exp. Pharmacol. 48 (15) : 395 - 418.1978

Goyffon M., 1 984b: Scorpionisme et sérums antiscorpioniques. Rev. Arachno!., 5 (4): 311-319.

Goyffon M., 1989: Scorpion envenomation in the world: epidemiology and therapeutics Acta lst Symp. on recent advances in antivenom serotherapy, 1 vol., Pasteur Vaccins ed., Marnes-la Coquette: 9-24.

Goyffon M., 1991: Les scorpions des régions montagneuses. Actes 1160 Congr. Nat. Soc. sav., 29 avril-4 mai 1 991, Chambéry, c. T.H.s. eds., 241-254.

Goyffon M. et Heurtault J., 1995 : La fonction venimeuse. Ed. Masson, 284p.

Goyffon M. (1996)-New epidemiological aspects of scorpionism. Toxicon, vOI.34, 2; 143.

Goyffon M. 2002: Le scorpionisme en Afrique sub-saharienne. Bull. Soc. Pathol. Exot. 96 (3): 191

Gueron N., lliar R., Soter S. (1992) - The cardiovascular system after scorpion envenomation- Review in clinical toxicology, 30, 245-258.

Hammoudi-Tariki D., Ferbel E., Rob-vincent A., Bon C., Choumet V. Epidemiological data, clinical admission gradation and biological quantification by ELISA of scorpion envenmation in Algeria : effect of immunotherapy. 2004, Transaction of Royal Societé of Tropical Medecine and Hygiene 2004, vol 98, pp 240-250.

Hering Se., Jurca M., Vichi Fl., Azefedo-Marques MM., Cupo p. « Reversible cardiomyopathy » in patients with severe scorpion envenoming by Tityus serrulatus : evolution of rnzymatic, electrocardiographic and echocardiographic alterations. 1993 Ann Trop Pediatrie.; vol 13(2) pp 173-82.

Hmimou R., Soulaymani R., Semlali I., Eloufir G., Mokhtari A et Soulaymani A (2006) : Etude des envenimation scorpioniques dans la province d'Elkelaa Des Sraghna au Maroc (à partir des fiches d'hospitalisations). proceeding : Le Premier Congrès National sur l'Amélioration de Production Agricole, les 16 et 17 Mars 2006 à Settat, nombre de pages :12.

Hutt M et Houghton, P.J., 1998: Asurvey from literature of plants used to treat scorpion sting. J. Ethno-pharm., 60: 97 - 1101998

Islami B. (1998)-les envenimations par piqûres scorpioniques à la province de Taroudant -Thè e de Méd., Fac. Méd. et pharm. De Rabat, n0216, 100p.

Ismail.M, Abd Essalam Ma, Al-Ahaidib Ms, Androctonus crassicauda (Oliver), a dangerous and unduly neglected scorpion. Pharmacological and clinical studies. Toxicon 1994; 32: 1599-618.

Ismail M., Abd-elssalam Ma, Morad Am. Do changes in body temperature following envenomation by the scorpion Leirus quinquestriatus influence the course of toxicity? Toxicon. 1990; vol 28 pp 1265-84.

Ismail M. The treatment of the scorpion envenoming dyndrome : the Saudi experience with serotherapy. 1994. Toxicon vol 32, pp 101 9-1 026

Ismail M. Treatment of the scorpion envenoming syndrome : 12-yers experience with serotherapy International. 2003 Journal of Antimicrobial Agents vol 21 pp : 170-1 74

Jeddi H., Benhamida C., Dammak J. (1988)- piqûres.par Scorpion chez l'homme en Tunisie - étùde épidémiologique -Ed. Coopi Sfax, vol. 1, 468.

Karnad R. Heart Haemodynamic patterns in patients with scorpion
envenomation. 1998; vol 79 (5) pp : 1523-8.

Karnad R. heart Haemodynamic patterns in patients with scorpion
envenomation. 1998; vol 79 (5) pp: 485-9

Krifi M.N., Kharrat H. , Abdouli K., Abroug G., Bouchoucha S., Dellaji K., El Ayeb M. Development of an ELISA for the detection of scorpion venoms in sera of humain envenomed by androctonus australis garzonii (aag) and buthus occitanus : correlation with severity of envenoming in Tunisia. 1998. Toxicon vol 36, pp 887-900

Kumar EB., Soomro Rs., Al Hamdani A., El Shimy N. Scorpion venom cardiomyopathy. Am Heart J. 1992; vol 123 pp: 725-9.

Loret E. & Hammock B., 2001: Structure and neurotoxicity 0 fv enoms. 1 n «Scorpion Biology and Research" P. Brownell and G. A. Polis Eds Oxford, University Press Oxford/NY: 205-233

Lourenço W. R, 1986 : Les scorpions de la station écologique de lamto (Côte d'Ivoire). Bull. Mus.natl. Hist. Nat., Paris, 4éme sér, 8, sect. A, n° 1 : 199-208.

Lourenço W. R., 1991 : Les scorpions organismes modèles en biogéographie. C. R. Soc. Biogeog. 67 (2) : 132.

Lourenço W.R., 1994 : Scorpions. In Encycl. Biospeol.Soc.Biospeol.Eds. 1:181- 184.

Mc Cormick S. G. & Polis G. A., 1990: Preys, predators and parasites. ln "Biology of Scorpions", G.

Millot J. & Vachon M., 1949: 0 rdre des Scorpions.! n « Traité de Zoologie» Grassé, P. P. (Ed.) , Paris, Masson, 6: 386 - 436.

Moulki R. (1997) - Envenimations par piqûr de scorpion dans la province de Taroudant - Thèse de Méd., Fac. Méd. et pharm. de Casa, n0100, 56p.

Murthy K., Zare M. Scorpion antivenom reverses metabolic, electrocardiographic, and hormonal disturbances caused by the indian red scorpion Mesobuthus tamulus concanesis. 2002 J. Venom. Anim. Toxins vol. 8 N° 1.

Murugesan S., Murthy K., Noronha O ., Samuel A. TC 99 m - scorpion venom: labeling, biodistribution and scintiimaging. 1999; J. Venom. Anim. Toxins vol. pp 5-9.

Nouira S., Haguiga H., Touzi N., Jaafoura M., Abroug F., Bouchoucha S. - Etude contrôlée de l'efficacité de l'hémisuccinate d'hydrocortisone (HSHC) dans le traitement de l'envenimation scorpionique. - Réanim Urgences, 1993 ; 6,p.710

Nouira S., Haguiga H., Bouaziz M., Ben Ham id C. Knani J, El Atrous S. Touzi N. Ltaief M. Abroug F. (1 999)-facteurs prédictifs de l'hospitalisation chez les victimes de piqûres de scorpion- Réanim. Urgences, 8 suppl. 3, p. 132s.

Nouira S., Haguiga H., Bouaziz M., Ben Hamida C., Knani J., Elastrous S., Possani L.-D. - Antivenom for scorpion sting.- Lancet, 2000 ; 355, p. 67 ; discussion 67-68.

Osman OH., Ismail M., Wenger T. Hyperthérmic response to interventricular injection of scorpion venom : role of brain monoamines. 1973; Toxicon vol 11 pp: 361-8.

Possani l.O. (2000) - Antivenom for scorpion sting- Lancet, 355, 67.

Polis G. A. & Mc Connick, S. J., 1987: Intraguild prédator and competition among desert. Eco!' 68 (2): 332 - 343.

Polis G.A. & Sissom W.D., 1990: Life History. ln "Biology of Scorpions" G. Polis ed. Stanford University Press. Stanford: 161 - 223.

Possani D., B. Delepierre M., Tytgat J. Scorpion toxins specific for channels. 1999. Eu J of Biochemestry, vol 264 issue 2 pp 287.

Quinlan T. G., Smith G. T. & Calver M. C., 1995: Relationships between morphology and feeding behaviour in the syntopic scorpion Urodacus armatus Pocock and Urodacus novaehollandiae Peters (Scorpions: Scorpionidae). J Austr. Ent. Soc. 34: 277 - 279.

Rhalem N, Elhaddoury M, Saidi N, Chajil Y, Kettani S, Alaoui I.Oedema aigu du poumon secondaire a l'envenimation scorpionique a propos d'un cas, medicine de Maghreb 1998. N° 71 pp 33-36.

Soulaymani R;(1999) -Stratégie de lutte contre les piqûres de scorpions Espérence médicale n051 juin.

Soulaymani-Bencheikh R (b) Stratégie Marocaine 2001 contres les piqûres et les envenimations scorpioniques (Abstract). Infotox, 2002, 15,11.

Soulaymani-Bencheikh R., Faraj.Z, Semlali.I., A Khattabi.A, S.Skalli.S, Badri.M épidémiologie des piqûres de scorpion au Maroc, Rev Eidemiol Sante Publique 2002, 50 : 341-347

Soulaymani-Bencheikh R., Semlali I, Ghani, Badri M, Soulaymani.A Implantation et analysed'un registre des piqûres de scorpion au MarocSanté publique 2004 volum 16, n°3, pp. 187-498

Soulaymani-Bencheikh R., Soulaymani.A , Charrab N, El oufir G Mokhtari A. (2005) Etude épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques : « A propos de 1591 patients consultants à l'hôpital de Beni-Mella (Maroc) » mis en ligne de 12 Dec 2005 sur le site de la soc.Med.Mil.Nat.path.Faune Flaure.

http : // www.somednat.org-article.php3 ? id_article = 50

Thacker Ak., Lal R., Mistra M. Scorpion bite and multiple cerebral infarcts. 2004; Neurol India vol 50 pp : 100-2.

-114- Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de 2001 à 2004
PROTARS D63/13

Touloun O., Boumezzough.A & Slimani T. (1997) - Nouvelles données sur la - répartition et l'écologie des scorpions des zones arides du Haouz et Souss (Maroc)- rev.fac. sei. Mar.n09, 7-20.

Touloun O., Sliman T., Boumezzough A. (2001) -Epidemiologie al survey of scorpion envenomation in southwestem Moroccoj.venom.anim.toxins.voI.7, n02, p. 199-218.

Toureille J.M. (2002) Premiers secours : piqûres de scorpions. Sahariens, fiches conseil

Touzi N., Ltaief M., Abroug F. - Facteurs prédictifs de l'hospitalisation chez les victimes de piqûre de scorpion. - Réanim Urgences, 1999 ; 8 suppl 3, p. 132s

Vachon M. (1952)- Etude sur les scorpions-Institut Pasteur d'Algérie. Ed. Alger, 1: 487.

Warburg M.R. & Polis G.A., 1990: Behavioral responses, rhythms and activity patterns. ln "Biology (Scorpions", G. Polis ed. Stanford University Press. Stanford: 224 - 246.

Williams S. C., 1987: Scorpion bionomics. Ann. Rev. Ent. 32 : 275 - 295






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