Memoire Online - Soins infirmiers et participations aux soins des immigrés sub-sahariens diabétiques de type -II- - Anne KALUBI M.-Rocio MENDOZA-DieudonnÃ© P. N?CHWEKI M.

SOINS INFIRMIERS ET PARTICIPATIONS AUX SOINS DES IMMIGRÉS SUB-SAHARIENS DIABÉTIQUES DE TYPE-II-

Travail de fin d'études présenté en vue de l'obtention du diplôme de Bachelier [ère] en Soins Infirmiers

Une approche de soins humaniste est centrée sur la philosophie du «caring». Les Associations infirmières font en sorte que la pratique infirmiêre s'actualise autour de la dimension humaine et relationnelle de soins. Reconnaissant l'unicité de le la personne humaine [le Patient], le Soignants l'informe, la guide et l'accompagne tout au long de la trajectoire de soins.

À vous toutes et à vous tous, les passionnés [es] d'une profession infirmière de haut
niveau, nous dédions ce travail de fins d'études.

Le travail de fin d'études [TFE] est un ensemble de réflexions personnelles sur le thème des soins infirmiers, exprimées sous forme de texte illustré et présenté oralement. Il ne peut être réalisé sans une formation adéquate et moins encore sans conseillères méthodologique. Cela est néanmoins possible dans la situation où les travaux y afférents de recherche sont souvent relégués au second plan en raison des occupations qui exigent la disponibilité et l'investissement personnel.

- Nous souhaitons exprimer notre vive reconnaissance à tous les membres de l'ISEI sous la direction successive de Madame Anne-Marie Champagne puis de Madame Cathy Delannoy, pour l'assiduité qui les caractérise dans la défense de la qualité et de la politique de notre formation.

- Merci à tous les membres du département infirmier, sous la responsabilité de Madame Francette Radelet, qui a toujours défendu notre spécificité infirmière au coeur du système national et international de santé.

- Nous tenons également et façon particulière à remercier Madame Nadine Krosta et Mademoiselle Claudine Masengu, respectivement notre conseillère méthodologique et scientifique, qui en plus de leurs multiples occupations professionnels, ont su apporter avec rigueur la stimulation essentielle à la réalisation et à la finalisation de ce travail de fin d'études avec la rigueur grace à leurs critiques constructives et leurs encouragements.

- Nous remercions toutes les équipes des institutions partenaires de l'ISEI, qui nous ont aidés à effectuer nos stages et à améliorer nos qualités professionnelles.

- Merci à nos titulaires des classes respectives de la section soins infirmiers, qui n'ont jamais manqué du temps de nous écouter, de nous orienter et de nous soutenir tout au long de notre parcours.

- Nous remercions enfin tous les collègues avec qui nous avons fait route pour parvenir à l'achèvement de ce travail et ceux qui nous ont témoigné, d'une manière ou d'une autre leur support.

Du profond de nous même, que vous toutes et vous tous trouvent ici nos francs sentiments de gratitude.

Pour les africaines Sub-sahariennes [traditionnellement], les rondeurs généreuses et harmonieuses constituent le symbole de canons de la beauté féminine, de féminité, etc. Dans cette couche sociale la gloire d'un homme se mesure [souvent] à l'opulence de sa femme. Et chez les hommes, c'est l'embonpoint qui symbolise la richesse, le bien-être, la meilleure qualité de vie, le prestige, etc. Ft pourtant ces kilos en trop peuvent constituer des facteurs de risque pour des affections graves : maladies cardiovasculaire, l'hypertension artérielle, le diabéte de type-II. Fn Belgique [INAMI, 2009], plus de quatre millions et demi, le nombre de diabétiques, parmi lesquels 80 à 90% de diabétiques de type-II [dont 50% non diagnostiqués]. Avec ces vagues migratoires, nous vivons de plus en plus dans un environnement à vocation multi-interculturelle. Il n'est tout de même pas étonnant qu'en Belgique, «pays de l'immigration», les infirmiers [êres] soignent des Patients de cultures variées.

Alors qu'un des principaux enjeux des soins du diabétique aujourd'hui est la compliance et l'observance thérapeutique, l'efficacité thérapeutique est [souvent] mise à mal par l'interruption des traitements Dès lors se pose notre question de recherche : comment comprendre la motivation d'Immigrés Sub-sahariens diabétiques de type-II à participer aux soins ?

Grâce à une approche de recherche réflexive, nous avons tenté d'expliquer la motivation du diabétique Sub-saharien à participer aux soins. Pour répondre à notre question de recherche, nous avons d'abord observé et rencontré les Immigrés Sub-sahariens dans leur milieu de vie. Des entretiens ont également été organisés avec des experts de terrains pour appréhender la problématique du diabète de type-II auprés d'Immigrés Sub-sahariens. Dans le souci de mieux clarifier la question de recherche, nous avons réalisé une revue critique de la littérature sur les principaux concepts. Fnfin une grille d'observation a été utilisée pour la collecte des données et la

restitution méthodologique de la démarche des soins appliquée par le Soignant. Un cas, ^{sélectionné}selon les critères prédéfinis a été choisi pour servir de référence ou le point de réflexion pratique pour cette étude réflexive.

Deux compétences la recherche scientifique et la communication professionnelle ont montré une faille dans la prise en charge du patient ciblé dans le cadre de ce travail de fin d'études.

In fine de la diversité des valeurs découle [parfois] une distance culturelle qui peut devenir source d'incompréhension voire de résistance au moment d'aborder certains themes, des sujets tabous. Le fait de considérer la diversité culturelle dans le processus de soins comporte plusieurs enjeux, ne serait-ce parce que cette démarche implique la capacité de remettre en question certaines valeurs fondamentales, de modifier les prémisses de départ et de reconnaître les biais à la source du choix d'une de ses composantes.

Ft de conclure, le Soignant au cours de sa formation se forge, par expérience une attitude qui va conditionner sa projection professionnelle. Chacun a besoin d'être reconnu et entendu sur la place et le rôle qu'il accorde à certaines valeurs dans son travail, car elles, ces valeurs sont les caractéristiques de ses propres valeurs de Soignant dans un cadre d'humanitude. Fn contexte multiculturel, il convient toutefois de souligner l'importance de préparer et de soutenir solidement le Soignant. En effet, il est nécessaire de continuer de lui offrir les possibilités d'échanges et de formation sur les processus de centralisation ou de décentralisation culturelle ou sur les fondements culturels et ses manifestations.

La compréhension de ce que représente un passage et de ce qu'est un rite de passage est aussi indispensable à la compréhension des situations de soins que celle de deuil, de séparation [Marie-Françoise Collière, 1990]

De nos jours, l'un des principaux enjeux de soins pour des maladies lourdes est la compliance et l'observance thérapeutique. Car, l'efficacité thérapeutique, est [souvent] mise à mal par l'interruption des traitements. Celle-ci étant généralement liée à la disparité de caractéristiques de contexte socioculturel des principaux acteurs de soins et de coûts y associés. Pour notre approche de recherche réflexive du travail, nous avons expliqué les enjeux de la compréhension de la motivation d'Immigrés diabétiques de type-II d'origine Sub-saharienne à participer aux soins.

compromis entre sa propre vision [ou de ranger] les choses et le style du Patient : c'est peutêtre même l'une des premieres qualités professionnelles. C'est la capacité de prendre soins du Patient. S'il faut aller plus loin dans la réflexion, nous pouvons dire que nous habitons une société qui a beaucoup changé. Notre société s'est enrichie des langages, des couleurs, des nationalités, des origines, etc. C'est le métissage, voilà le mot.

Dans ce contexte multiculturel, notre étude veut contribuer à la promotion de soins infirmiers. Il se place de facto dans la logique de la mise en place des projets et des actions coordonnées d'accompagnement optimal du Patient. Pratiquement, le Soignant est [souvent], partagé entre son bien-être à lui et celui du Patient. Une bonne compréhension de ce que le Patient fait de sa maladie, de son traitement et de la façon dont il les gère, permet au Soignant de lui rétablir son droit d'être malade et principal acteur de sa maladie et de sa santé [IDF, 2006].

Une société, devenue plurielle, composite, multi-inter-culturelle et en même temps singulier [en gardant son identité] est un enrichissement qui ne va pas sans difficulté. Les codes, les styles, les traditions ou les habitudes, tout cela s'est multiplié. D'une part, s'il est possible de regretter certaines disparitions, il semble évident de s'étonner de certaines apparitions, d'autre part. Si le sens d'autonomie dans les pratiques infirmières auprès d'Immigrés diabétiques ne correspond pas à un champ particulier de la pratique, plusieurs règles de conduite doivent y être menées avec rigueur et justesse.

Pour une prise en charge globale du Patient les impératifs de pouvoir respecter la dignité humaine, d'avoir l'ouverture aux autres, de respecter la confidentialité, de reconnaître le choix du Patient, sont requis.

Cela suppose l'exigence morale que sous-tend la pratique infirmière : d'où se pose notre
question de recherche : «Comment comprendre la motivation d'Immigrés Sub-sahariens

Pour aborder cette thématique, nous avons choisi d'utiliser le modèle réflexive de recherche. Il nous a permis d'analyser systémiquement, les compétences infirmières impliquées dans le processus de motivation d'Immigrés Sub-sahariens diabétiques de type-II à participer aux soins. La motivation thérapeutique du Patient est par effet miroir, interprétée à travers le comportement professionnel du Soignant. Théoriquement, il y aurait une relation entre la qualité de soins infirmiers et la motivation du Patient à participer aux soins.

Pour respecter les principes éthiques érigés par l'ISEI, celle de ne pas interroger directement le Patient, les données recueillies auprès de Soignant de l'unité de soins de la gastroentérologie [US-405] du CHU Saint Pierre, ont constitué le fondement de notre recherche. Cette récolte de nos données de recherche est réalisée grâce à une grille d'observation validée. Elle a été réajustée après une validation [pré-test] auprès des Soignant de la Clinque de l'Europe, Saint Michel. Ces soignants ne font pas partie de notre groupe cible.

Le présent travail réflexif est réparti en six grandes parties : d'abord une introduction générale, un abord méthodologique, suivi du développement du sujet, puis une conclusion générale et des propositions personnelles, ensuite une bibliographie et enfin des annexes.

1.1. Motivations de recherche

Avec la mondialisation, l'évolution technologique, l'élargissement des frontières, nous vivons de plus en plus dans un environnement à vocation multiculturelle.

Il n'est donc pas étonnant qu'en Belgique, «pays de l'immigration», le secteur de santé soit autant influencé par cette réalité multiculturelle. Les origines géographiques des Patients se multiplient et les infirmiers [ères] soignent de plus en plus des Patients de cultures variées. L'abord interculturel de la santé et de la maladie est de facto un sujet que nous ne pouvons pas ignorer dans la prise en charge optimale des Immigrés diabétiques Sub-sahariens.

Déjà à l'annonce du diagnostic, le diabétique a tendance à réagir par incrédulité, par la banalisation voire par le déni. Et les réactions du Patient s'intensifient lorsqu'il se représente les contraintes permanentes qu'impliquerait son engagement dans la réalité de son projet thérapeutique, effets secondaires, piqûres, coûts, etc. [Giraudet J.-S., 2000].

Pour le Patient Africain [sans une généralisation abusive], le recours à la médecine traditionnelle semble [est] incontournable, car seule, elle, aborde les causes réelles de la maladie. C'est elle qui connaît la manière d'affronter les forces maléfiques.

Bon nombre de préparations traditionnelles sont des mélanges de plantes avec un puissant effet émétique pour «faire sortir le mal» du malade. La toxicité hépatique, rénale, ou cardiaque de ces produits est [parfois] importante.

Ce qui nous a particulièrement poussés à traiter ce thème, est [surtout] le vécu personnel au cours d'un stage effectué au CHU Saint Pierre : la situation est résumée ci-dessous :

L'histoire concerne un Immigré Sub-saharien diabétique de type-II, décompensé de 42 ans. Marié, de nationalité anglaise mais d'origine congolaise [R. D. du Congo], il a des lourds antécédents [cardiovasculaires, rénales (IRC-3)... Malgré les traitements prescrits par le médecin, le Patient consomme en même temps le produit, recommandé par le guérisseur traditionnel, pour traiter son diabète. Selon ses croyances, l'origine de son diabète est exogène : «Moi je ne comprends pas mon diabète. C'est comme un mauvais sors qui m'a été jeté, puisque personne dans ma famille ne souffre du diabète» [Il a été transféré à l'USI pour une dialyse et une prise en charge adaptée].

Pour cet Immigré Sub-saharien la cause de son diabète de type-II n'a pas un rapport clair avec ce que le médecin pense. Elle est liée aux forces maléfiques, voire de ses supposées des transgressions des traditions ancestrales ou religieuses. De manière générale en R.D. du Congo par exemple, il y a une attirance pour cette médecine traditionnelle miracle. Elle tient beaucoup à la culture nationale. D'autant plus que dans beaucoup de communautés africaines sub-sahariennes, la maladie est signe de fracture des relations de l'individu avec Dieu ou avec les hommes [Klotz F., 2001].

En conséquence toute explication à apporter à un Patient ancré sur les superstitions et croyances ancestrales et religieuses, qu'il a le diabète, ne peut arriver à bout de son incrédulité. Inébranlable dans sa conviction, le Patient croit réellement que le diabète est une fatalité en soi et donc un mal irrémédiable.

1.2. Origine de recherche

Nous sommes partis du cycle d'exposés des travaux de groupes en classe [cours d'éthique] et de nos observations sur terrain pendant nos différents stages professionnels.

Au cours de ces dix dernières années la prévalence du diabète a grimpé de près de 50%, autant pour le diabète de type-I que pour le diabète de type-II. D'ici 2025, le diabète toucherait plus de 300 millions de gens dans le monde. Alors que des personnes atteintes du diabète n'auront pas été toutes dépistées, des millions d'Immigrants seront exposés à un risque de développer des complications du diabète [Carballo M., et Siem F., 2006].

La prévalence du diabète de type-II augmente assez rapidement dans beaucoup de pays, soit un accroissement de 62% dans le monde, 20% en Europe et de 105-109% en Afrique [(Sicree R., Shaw JE, Zimmet PZ, 2003), (Aspray TJ, Mugusi F, Rashid S, et col., 2000)]. Le surpoids ou lobésité est l'un des principaux facteurs favorisants du diabète de type-II.

Selon l'IDF [2006], un million de personnes seraient diabétiques en Europe [Thissen J-P., 2007 (soit 4% des Européens)]. Et, si le risque de développer un diabète de type-I est faible [0,3%], dans certains cas héréditaire, le risque est plus élevé pour le diabète de type-II.

Le surpoids ou l'obésité¹, implique un coût, ou plutôt deux coûts de soins de santé, direct et indirect [(6% du budget de l'INAMI en 2000) ; Thissen J-P, opcit ; IDF, 2006]. Reconnu par l'OMS comme problème prioritaire de la santé publique, en Belgique [INAMI, 2009], il est estimé à plus de quatre millions et demi [4,5.10⁶], le nombre de diabétiques, dont 80 à 90% de diabétiques de type-II [dont, 50% ne sont pas diagnostiqués]. Environ un demi-million de personnes en est directement concerné [ABD et col., 2002].

Sur le plan psycho-socioculturel, ces situations favorisent le recours, souvent involontaire ou inconscient, à un jugement stéréotypé. Ce jugement est fondé [souvent] sur une appréciation réductrice de la culture² du Patient qui est influencée par les médias, les politiques, etc. C'est pourquoi, au-delà des axes stratégiques la participation du Patient et la réduction des inégalités sociales de santé sont appréhendées comme des éléments transversaux et des critéres de qualité que les acteurs devraient essayer d'intégrer dans les soins.

Alors que pour les africaines Sub-sahariennes [traditionnellement], les rondeurs généreuses et harmonieuses constituent le symbole de canons de la beauté féminine, de féminité, etc., dans cette couche sociale, la gloire d'un homme se mesure [souvent] à l'opulence de sa femme. Ce qui fait que dans un environnement d'insécurité alimentaire, la valeur d'un mari se mesure au

poids de son épouse. De surcroît, il ne serait pas étonnant que le surpoids touche plus des femmes que des hommes en Afrique. Chez les hommes, c'est l'embonpoint qui symbolise la richesse, le bien-être, la meilleure qualité de vie, le prestige, etc.

D'ailleurs de manière informelle, les témoignages que nous avons recueillis auprès des Immigrés Sub-sahariens montrent que leurs avis et considérations se recoupent : «il y a plusieurs facteurs qui expliquent la non participation des Immigrés d'origine africaine aux soins : les stéréotypes et préjugés de la société sur les Immigrés, ainsi que la précarité, sans oublier leur niveau de formation». Ces réalités [dans le temps], risquent de compliquer la prise en charge du diabétique de type-II et affaiblir la participation aux soins.

Cette situation socioculturelle est une réalité [souvent] observée au sein de la population d'Immigrés africains³. Les études ont montré aussi que dans la situation d'insécurité alimentaire, la malnutrition de la femme enceinte expose le nouveau-né à un faible poids à la naissance : il s'agit d'un des facteurs de risque non négligeable du développement à long terme du diabète de type-II [Winkler Ch., Illig Th., Koczwara K., and al., 2009]⁴.

1.3. Cadre contextuel de recherche

Ce qui nous intéresse pour l'instant est de définir clairement le cadre global dans lequel s'inscrit notre travail de fin d'études.

La question relative à l'immigration est un point [très] sensible tant au niveau de la politique nationale qu'internationale. Elle influence le mode de vie des gens et les rapports qu'ils entretiennent avec le milieu de soins. Cette diversité linguistique, socioculturelle, socioéconomique [...] de la société belge a aussi de nombreux impacts sur l'organisation des prestations de soins. La création des services de médiation interculturelle au sein des institutions hospitalières belges au secours des partenaires de soins est un exemple des initiatives parmi tant d'autres.

Le rôle de ces services consiste à la fois à faciliter la recherche de solutions équitables en
termes de soins et à proposer les adaptations nécessaires aux difficultés rencontrées, ainsi qu'à
les documenter. Cela permet la participation active aux soins de tous les acteurs de terrain. Ce

³«Totonga nzoto», pour les Congolais, [(Antolini et Moloch, 2009), qui signifie : «bâtissons le corps»]

4 Low birth weight increases the risk of developing type-II diabetes later in life. Until recently scientists had attributed this to maternal malnutrition during pregnancy. However, now it seems that genetic background may also play a major role. A research team of Technische Universität München and Helmholtz Zentrum München has now demonstrated, that gene variants which influence insulin metabolism can also affect birth weight.

champ multiculturel⁵ en soins infirmiers demande que le Soignant ait une compétence transculturelle ou anthropologique clinique.

En notre qualité des Soignants la construction de l'arbre des problèmes du Patient a une importance fondamentale dans la démarche des soins. Elle permet d'appliquer des méthodes d'actions et de suivis appropriés à la problématique du Patient Sub-saharien.

1.4. Question de recherche

Ces conditions des différences socioculturelles suscitent de nombreuses questions à priori, quant à la prise en charge adaptée et équitable d'Immigrés diabétiques Sub-sahariens :

Comment les Immigrés diabétiques Sub-sahariens se représentent-t-ils les soins ? De quelle façon les motiver à participer aux soins ? Quels seraient les leviers appropriés pour leur prise en charge ? La multiculturalité est-elle une richesse ou une difficulté pour les soins infirmiers ? [...]

C'est dans ce cadre pédagogique précise que se pose notre question de recherche réflexive :

Comment comprendre la motivation d'Immigrés Sub-sahariens diabétiques de type-II à

1.5. But et objectifs de recherche

Notre souci est de cibler ce que le Patient ressent, le sens qu'il donne à sa maladie et à la
manière dont il est pris en charge. C'est pourquoi, ce travail nous permet principalement

d'appréhender les enjeux de motivation des Patients de culture Sub-saharienne à participer⁶

[compliance et observance] aux soins. Selon les littératures, mieux le Patient connaît sa maladie, moins il a de crainte et plus, il est motivé et capable de bien la gérer en fonction des conseils adaptés à son contexte socioculturel [D'Ivernois J-F. et Gagnayre R., 1999].

Ainsi, nos objectifs spécifiques de recherche sont de rendre le Soignant capable de :

1.6. Objet de recherche

Un des principaux enjeux des soins aujourd'hui est en effet celui de l'observance
thérapeutique. Car, l'efficacité thérapeutique est [souvent] mise à mal par l'interruption des

5 Les valeurs culturelles peuvent apparaître comme facteur dominant dans la mesure où elles s'incarnent «dans un système idéologique proposé comme explication et comme projet à l'ensemble d'une communauté».

6 C'est désenclaver la maladie de la médecine afin de rendre au patient sa maladie et son traitement. C'est développer sa responsabilité et son autonomie face à sa maladie ainsi qu'à sa prise en charge adéquate. Dans le cadre de ce travail, la participation est présentée sous les vocales de l'observance et de la compliance.

traitements liée aux spécificités de contextes socioculturels et de coûts des soins comme évoqués ci-haut. Grâce à une approche de recherche réflexive, nous avons tenté d'expliquer la motivation du diabétique Sub-saharien à participer aux soins.

Construit au coeur de l'éducation thérapeutique, sur le concept de relation de soins, cette motivation est faite d'espoir, d'attention, de respect et de confiance mutuelle entre les partenaires des soins de cultures différentes.

1.7. Finalités de recherche

Manifestement, il nous semble évident que le Soignant devra considérer la culture du Patient sinon les services des soins qui lui sont proposés risquent d'être inefficaces voire néfastes pour sa santé. C'est dans ce contexte multiculturel [transculturel, interculturel] actuel que cette étude se permet de vouloir contribuer de manière réflexive à la promotion de soins infirmiers ; par le fait qu'au sein du couple Soignant-Soigné optimal, le Patient motivé affiche [souvent] son désir de changer sa vision de schéma thérapeutique qui lui est offert.

Le Patient perçoit alors l'intérêt et l'importance du traitement proposé pour promouvoir la qualité de son projet de vie.

Une réflexion approfondie pour comprendre ce que le Patient fait de sa maladie, de son traitement et de la manière dont il les gère au quotidien permet au Soignant [averti] de lui rétablir son droit d'être malade ; d'être le principal acteur de sa maladie, de sa santé, etc. et de l'inviter à prendre ses responsabilités face à son état de santé.

Ainsi, le Soignant doit ajuster de manière continuelle ses attitudes professionnelles [compétences] afin de pouvoir combiner «confiance et efficacité» dans sa relation avec le Patient, [IDF, 2006, opcit]⁷. Ce professionnalisme offre la possibilité de rendre au Patient la santé dont la définition tend vers celle de l'OMS et d'éviter les pièges dans lesquels le Soignant peut tomber s'il ne tient pas compte des différences culturelles en soins infirmiers.

1.8. Modèle de travail de recherche

L'acte de soigner ne se résume pas uniquement à une superposition des gestes. Il faut aussi justifier ses démarches de soins et savoir adapter ses attitudes selon le contexte de soins. C'est pourquoi, le choix de soins infirmiers rentre dans la complexité de ce précieux «Art de soigner». Il implique la nécessité de considérer la complémentarité des interventions qui s'inspirent des valeurs, des croyances, des notions éthiques, etc. des acteurs des soins.

7 Pour Barlow, [2002], et Roter, [1996] : «People with diabetes do not view the psychosocial and behavioral aspects of diabetes care as separate from the therapeutic aspects. They view their diabetes in its totality»

Le souci majeur pour le Soignant est notamment de pouvoir respecter l'Homme, de considérer sa dignité, de s'ouvrir à l'autre, de respecter la confidentialité, de reconnaître le libre choix du Patient, etc. Cela suppose une exigence morale que sous-tendent les soins infirmiers.

Par conséquent, nous avons choisi d'aborder ce travail de fin d'études de façon réflexive⁸.

Ce modèle de recherche nous permet d'analyser systémiquement, l'ensemble des relations mises en oeuvre dans la prise en charge cohérente d'Immigrés Sub-sahariens diabétiques de type-II. En effet dans ce travail d'introspection, il n'y a pas de manipulations [provoquées ou invoquées] des facteurs ou variables qui entrent en jeu dans nos démarches de recherche.

1.9. Délimitation et groupes cibles de recherche

Ce travail s'inscrit dans la vision globale de la politique de santé à l'égard des Patients diabétiques [le trajet de soins des diabétiques] en Belgique. La population cible est sélectionnée selon les critères d'inclusion et d'exclusion préalablement établis [Tab-2 :].

1.10. Difficultés rencontrées et moyens de les contourner

Nous avons eu assez de réticences [même du côté des Soignants] pour obtenir l'obtention de l'autorisation pour effectuer notre collecte de données sur terrain malgré les documents présentés et les différents contacts établis.

Pour finir nous avons été reçus par le CHU Saint Pierre en son unité de soins 405 : c'est la gastro-entérologie où nous avons presté pour une journée entière [de 7h00 à 15h00 non stop] pour observer les Soignants dans leurs prestations.

Les Hôpitaux Iris Sud, pour le site de la Molière Longchamp par exemple vient de donner une suite officielle à notre sollicitation qu'en cette date du 21 mai 2010.

8 C'est un processus cognitif continu, cyclique, celui de décrire, d'analyser, d'expliciter les expériences antérieures pour les transformer en théorie en vue de guider ou planifier les interventions ultérieures [une approche qualitative de recherche].

«Le niveau de qualité espéré est relié à l'aptitude du service à satisfaire les attentes et besoins réels, exprimés par le Patient » [Raymond Grenier].

Cette partie du travail, expose la manière dont notre thème de recherche est abordé. Elle présente l'inventaire des moyens de recherche disponibles, la stratégie de recherche la mieux adaptée pour répondre à notre question de départ, la justification de l'approche méthodologique et la planification de recherche.

2.1. Inventaire des moyens de recherche

Dans un premier temps, nous avons observé autour de nous [dans la communauté africaineKaribu à Anvers], la problématique du diabète. Nous avons ensuite rencontré des experts de terrains, du CHU Saint Pierre, de la Clinique Saint-Jean, de l'Hôpital Iris Sud et des Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Nous avons également consulté les publications scientifiques pour évoquer la problématique épidémiologique du diabète de type-II et sa prise en charge auprès des Immigrés Subsahariens. Pour mieux clarifier notre problématique de recherche, nous avons également réalisé une revue critique de la littérature. Cette stratégie ne peut servir à mettre à l'épreuve des faits [une/des hypothèses]. Elle est par contre appropriée pour répondre à une question ouverte de recherche [Délory Ch. & Deketele, J-M., 2003].

Afin d'alimenter notre réflexion, nous avons choisi de nous baser sur l'observation⁹ d'une étude de cas, riche en informations. Cette démarche d'étude nous a permis de mener une analyse en profondeur sur l'évolution des relations existant entre les partenaires de soins.

2.2. Technique de collecte de données de recherche

Les rencontres informelles avec la population d'Immigrés Sub-sahariens en particulier et avec des experts en la matière, nous ont permis de replacer notre problématique de recherche dans son contexte interculturel. Pour récolter les informations pertinentes, nous avons élaboré une grille d'observation [(ISEI, 2009) ; (DRASS, 2008) ; (Parent F., Lemenu D., Lejeune C., Komba D et col., 2006)]. Suite à un pré-test réalisé en salle aux Cliniques Saint-Michel, nous avons modifié, ajouté et supprimé quelques items. Cette grille d'observation est un outil de mesure qualitative, qui permet de récolter les particularités du processus de soins du diabétique [D'Ivernois JF et Gangnayre R., 1995]. Elle comporte deux grands volets : une liste d'éléments observés sur lesquels porteront un jugement de valeur et une façon d'enregistrer ce que nous allons observer.

9 L'observation est un processus dans lequel les habitudes, les attentes, la connaissance scientifique et le savoir-faire des observateurs jouent un rôle décisif. Elle peut être direct, indirecte, participative passive ou, participative active.

Nous avons aussi réalisé une revue critique de la littérature qui consiste à réaliser un glossaire et un tour des concepts que nous avons critiqués, organisés et hiérarchisés. C'est une manoeuvre des allers et retours [Stroobant G.M., 2003 et Deliège D., 2003 ; (Fig.-1)] entre les données récoltées que nous avons appliquées dans la préparation de cette étude.

Cette figure nous présente de manière schématique et synthétique, notre processus d'analyse documentaire. Il faut acquérir et produire les savoirs, à partir des documents, consultés.

2.3. Justification de la méthodologie de recherche

L'observation est une méthode qualitative qui consiste à porter une attention soutenue et systématique, sans préjugé, sans jugement et sans interprétation sur l'objet de recherche. Elle peut être participative ou non participative : c'est-à-dire le chercheur est impliqué activement dans l'intervention ou pas.

Dans notre cas, elle concerne le comportement [attitudes et compétences] professionnel du
Soignant dans la relation Soignant-Soigné au cours de l'hospitalisation. Sans être confondue à

une observation intuitive [spontanée], l'observation scientifique nécessite une prise de notes

La recherche documentaire sur laquelle se construit cette étude présente les avantages

d'expliciter le theme de recherche en le contextualisant. Elle nous permet de cibler les q différents concepts et de clarifier la problématique de recherche, ainsi qu'à élaborer les stratégies de récoltes des données ciblées [Deliège D., 2002 ; Dépelteau F., 2000].

Pour notre travail l'observation est une technique de décomposition et de recomposition des faits, des perceptions, etc. Elle est un acte d'attention [verbale] et d'intelligence [trie des données. Son intérêt est qu'elle permet d'optimaliser et de circonscrire clairement l'objet de l'étude, car la qualité des données récoltées en dépend largement.

«La qualité de soins, c'est délivrer à chaque Patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat [OMS, 1982]»

La configuration sociodémographique de Bruxelles-capitale est multi-interculturelle et complexe. Dans ce contexte, la prise en compte de la culture du Patient, fait partie intégrante des stratégies de soins. Le Soignant joue dans ce cadre, le rôle d'interlocuteur de choix¹⁰.

3.1. Énoncé de la situation-problème de recherche

L'hospitalisation est un événement qui suscite de l'anxiété et du stress. Cette situation n'est pas évidente pour l'immigré diabétique Sub-saharien. Les motifs en sont multiples, complexes et [surtout] multifacettes. Ce que nous cherchons par ce travail de fin d'études, c'est d'humaniser les soins infirmiers et de bannir toute conception de stéréotype du Patient Sub-saharien, dans un système global des soins équitables.

Les Patients Immigrés Sub-sahariens complètent [des fois] les soins prescrits en hospitalisation en usant des modes thérapeutiques informels [les recours ou aux charlatants ou aux guérisseurs ou aux Pasteurs, etc.].

Les études de Manzambi J.K. [2008] sur les déterminants du comportement de recours aux tradipraticiens en milieu urbain africain [résultats d'une enquête de ménage menée à Kinshasa en R. D. du Congo] montrent que si les populations choisissent les soins offerts par les médecins traditionnels, c'est parce qu'elles les estiment seuls compétents et efficaces pour les types des maladies dont elles souffrent, ici le diabète de type-II.

Cette situation s'opère principalement à l'insu de l'équipe Soignante. Plus encore, il y a le problème de la connaissance de la langue utilisée [néerlandais ou français ou allemand] en milieu des soins qui se pose pour les Patients Immigrés Sub-sahariens.

La barrière linguistique entre le Soignant et le Soigné est non seulement causée par un manque de compréhension de la langue parlée par l'équipe Soignante, mais également par la méconnaissance et l'inaptitude du Patient à interpréter correctement les termes techniques qui sont utilisées pendant les soins [la langue, les perceptions symboliques...].

10 Rosenberg Marshall B. [1999] a montré que les mots peuvent être des fenêtres ou des murs. «N'est-il pas dit que la langue peut vous sauver la vie d'une part, mais elle peut aussi vous tuer», d'autre part. Dans le même ordre d'idées, D'Ansembourg Thomas [2001] demande aux partenaires de soins [humaniste], de cessez d'être gentils. Il faut, n'est-ce pas être «vrai» : Être avec les autres tout en restant soi-même pour atteindre les objectifs des soins.

Le niveau de formation initiale [souvent insuffisant (illettrisme)], les difficultés sociales et économiques [les ressources, le logement, le temps disponible, l'accès aux soins en termes qualitatifs et quantitatifs] sont en outre, autant des facteurs qui ne facilitent pas non plus une collaboration optimale entre le Soignant et le Soigné. Autour de ces facteurs qui sont liés aux croyances, aux représentations et aux valeurs, il résulte la notion d'une distance culturelle.

En plus avec un encrage aux thérapies traditionnelles [fétichismes, sorcelleries], l'immigré diabétique Sub-saharien se présente comme une clientèle potentiellement difficile à équilibrer, et donc [très] exposée aux risques des complications diabétiques [Choukem S. P., Sobngwi E., Gautier J-F., 2007]¹¹. Cela concorde au jeu de confiance, de doute et de la peur : pour lui [le Patient], la maladie est exogène et non endogène.

3.2. Revue critique de la littérature

Afin de mieux comprendre notre thème de recherche cette partie du travail nous aide à développer, à valider le cadre conceptuel et à préciser la problématique. Elle nous permet aussi d'élaborer les dispositifs méthodologiques appropriés. Pour la cohérence de notre recherche, nous avons sélectionné les principaux concepts que nous avons défini au préalable.

3.2.1. Culture

Si un peuple sans culture est un peuple qui n'existe pas, pour la réalisatrice malgache, MarieClémence Paes, [2009], penser l'humain uniquement en termes des besoins vitaux, c'est commettre une grande erreur. Traiter les gens, même à l'hôpital, comme s'ils n'avaient besoin que de nourritures et des médicaments, revient à les traiter comme du bétail. [Très souvent], nous, Soignants, avons tendance à résumer l'Humain à ses besoins physiologiques. C'est faire abstraction de sa résistance morale, de sa créativité, de sa confiance et de son respect de soi.

En effet, selon Sylvie Carbonnelle, Catherine Le Grand-Sébille, Isabelle Aujoulat et Etienne Vermeire [2006], le fait de s'enfermer dans sa culture [culturalisme], permet d'oublier, que la premiere opposition culturelle se situe sans doute moins dans les différences d'origine, et les valeurs, croyances, ainsi que les coutumes qui y sont liées, mais plus dans les positions, respectives du Patient et du Soignant. Généralement, il existe [toujours] des failles, étroites ou larges, entre le regard du Soignant sur le diabète et le vécu du Patient de sa maladie.

11 La particularité la plus importante reste le diabète de type-Ib ou diabète de type-II cétosique, phénotype de diabète ayant une présentation clinique semblable à celle du diabète de type-I à la découverte, mais avec une évolution ultérieure plutôt proche de celle du diabète de type-II et caractérisée par une forte probabilité de rémission prolongée sans insuline.

En tout cas, celui qui apprend beaucoup sur une culture autre que la sienne peut davantage faire preuve de compréhension et devenir plus tolérant. Par conséquent, la connaissance de l'autre le rapproche de nous, Soignants. Il est alors considéré comme un être Humain ayant comme nous des besoins et des préoccupations : c'est la notion d'humanitude. Ces valeurs humanistes considèrent l'être Humain comme une valeur et une principale préoccupation dans le système de soins, où l'égalité en droit de tous les êtres Humains a un sens.

Il est reconnu que la santé est influencée par des facteurs associés à l'ethnicité, c'est-à-dire à des caractéristiques propres aux membres d'un groupe et qui représentent pour eux des éléments distinctifs de leur identité. Ces facteurs reflètent des aspects culturels, c'est-à-dire des valeurs, des croyances, des pratiques et des particularités biologiques et génétiques.

Ils sont des déterminants de la santé, car reliés à la santé et au bien-être, à l'environnement social, culturel et physique, aux habitudes de vie, à l'utilisation des services formels et informels de santé, à la façon de concevoir la maladie et aux valeurs éducatives.

3.2.2. Représentations

Les représentations sont des «idées que l'on se fait de [...]». Elles apparaissent comme des élaborations cognitives reflétant d'une part, une activité psychologique permettant aux gens de définir un champ de réalité selon lequel ils se situent comme acteurs sociaux, d'autre part l'intervention des facteurs sociaux sur le fonctionnement mental [Vanasse A. 2000].

D'après Raymond Massé, [1995], cité par Sylvie Carbonnelle, [2006], si l'individu se situe au coeur d'un système complexe d'influences, ses conduites s'expliquent [en partie] par son savoir et par des facteurs qui le dépassent largement [des représentations]. L'auteur cible ici les effets des attitudes du Soignant, l'accessibilité des services de santé, les politiques de santé, les inégalités sociales, le chômage, etc.

Antérieures au processus éducatif, les représentations apparaissent comme un ensemble organisé d'opinions, d'attitudes, de croyances et de données [grille de lecture et de décodage de la réalité], qui renvoient à un objet ou à une situation. Socialement, elles sont les points de référence qui fournissent une position, une perspective, à partir de laquelle un individu ou une communauté interprète les événements et les situations.

En éducation thérapeutique du Patient, il faut se dire que le piège médical est solidement tendu, en voulant sans cesse, rabattre les pratiques et les représentations populaires de la maladie sur des catégories biomédicales. Et pourtant, ces catégories ne sont pas superposables, mais complémentaires. Le savoir populaire sur la maladie, telle que le diabète n'est ni constitué, ni structuré de la même façon que le savoir biomédical.

Il sied donc de préciser que les données détenues par le Patient est une construction provenant de son histoire, de son vécu, de son système social, d'idéologie dans laquelle il s'insère, de sa cohésion sociale, de sa formation, etc. Sur terrain, les diverses représentations que se font les Soignants et les Soignés, de la santé et de la maladie, peinent à faire l'objet d'un soin aussi visible que dans les travaux académiques.

Les raisons en sont évidemment multiples, notamment la carence de la formation¹² initiale et continuée, des contraintes financières et institutionnelles, des profonds changements sociodémographiques, etc.

3.2.3. Motivations

Selon le grand dictionnaire de la psychologie [2002], la motivation est définie comme les processus physiologiques et psychologiques responsables du déclenchement, de l'entretien et de la cessation d'un comportement ainsi que de la valeur appétitive ou aversive conférée aux éléments du milieu sur lesquels s'exerce le comportement.

D'après les chercheuses de l'université de Laval, la motivation est un état dynamique qui tire ses origines dans les perceptions qu'une personne a d'elle-même et de son environnement. La motivation incite l'individu à choisir une activité, à s'y engager et à persévérer dans son accomplissement afin d'atteindre un but [Careau L. et Fournier A.-L., 2002].

En effet, la manière dont une personne se perçoit et perçoit le contexte dans lequel il se trouve, détermine sa motivation et alors sa participation aux soins. Sa motivation est en effet influencée par sa perception de la valeur de geste posé, de la qualité de sa compétence disponible et de son sens de contrôle sur l'exécution d'actes et ses conséquences.

12 Notre formation professionnelle nous apprend forcément à porter sur le réel un certain regard, à privilégier tel point de vue au détriment d'autres [pas forcément non pertinents], à voir, à chercher, à repérer certains aspects du réel et à en négliger, en sous-estimer ou en écarter d'autres. La formation professionnelle peut même nous amener à «désapprendre» des savoirs, des savoir-faire et des savoir-être que la vie nous a fait acquérir. L'éducation forme et déforme.

Dans le cadre de cette étude de fin d'études, la motivation est la capacité d'engagement et de
mobilisation de ses ressources face à une situation donnée. Le comportement humain est un
phénomène, un processus social total. Chacune des étapes de son processus renvoie à d'autres

motivation part de l'ensemble des mécanismes de tensions internes et externes du Patient.

Cela va des comportements observables [habitudes, coutumes, réactions défensives, etc.] aux empruntes psychiques [instincts, principes personnels...] en passant par les émotions, les attitudes profondes, les représentations imaginaires, etc. D'autant plus que plus le Patient participe aux soins, meilleure est son attention et vice-versa.

Ainsi, nous retenons dans le cadre de ce travail que la motivation dépend de multiples facteurs : d'ordres démographiques [sexe, age, ethnicité, niveau socioéconomique, etc.], physique [gravité du diabète], thérapeutique [complexité et effets secondaires des traitements], psychosociaux [savoir, soutien, attitude envers le Soignant, l'acceptation de sa maladie, les croyances, la culture, etc.], économique [coûts directs et/ou indirects], etc.

3.2.4. Compliance et Observance

Faisant référence aux résultats des études de Lamouroux A., Magnan A., Vervloet D [2005], l'observance est la dimension comportementale et mesurable d'une pratique de soins. Elle consiste à suivre la thérapeutique prescrite. Elle englobe le traitement et l'ensemble de régimes associés, ainsi que le style de vie.

Ce concept renvoie à une réalité plus médicale que le terme de compliance qui, lui, correspond à une conformité à la prescription ignorant le degré réel d'adhésion du Patient. La «Compliance» signifie en anglais «acquiescement» : c'est une sorte de soumission abjecte, la servilité. Elle s'intéresse au point de vue du Patient, à sa coopération dans le respect du protocole de soins : d'où son droit du Patient, d'autodétermination de refuser les soins, etc.

L'adhésion [Penfornis A, 2003] se rapporte aux processus intrinsèques, tels que les attitudes et la motivation du Patient à suivre ses traitements. Elle s'intéresse aux dimensions attitudinales et motivationnelles des comportements d'observance. L'observance évoque clairement, les pratiques de soins [participations] effectives du Patient.

Pour mieux appréhender les comportements de santé du Patient, il s'avère nécessaire de combiner ces deux approches [observance et adhésion], plutôt que de les considérer séparément. Elles permettent entre-autre de comprendre les comportements de santé du Patient et de proposer des démarches éducatives adaptées.

Toutefois, la précarité, le regard de la société, l'histoire de vie, l'isolement, l'ignorance, les représentations, la perte de repères, la peur, les effets secondaires des traitements, l'organisation institutionnelle, etc., sont autant des facteurs [Le-Dinh P. et Catanas M., Opcit] qui sont capables de contrarier l'observance et de compliance [Eymard C., 2003] du Patient.

Un Patient motivé affiche son désir et ses perceptions du changement. Il est alors évident que l'observance soit la pratique comportementale et l'adhésion la partie intériorisée, intrinsèque qui relève des attitudes et des motivations du Patient à se soigner.

3.2.5. Santé

Il existe de nombreux écrits qui ont traité, et des différentes manières, le concept «Santé». D'après Claudine Herzelich, lorsqu'on a la santé, on peut tout faire. Tout est possible et surtout travailler. La santé s'identifie comme une force de résister, de lutte contre la maladie et une capacité de fonctionner, dont l'aspect corporel se double d'une dimension psychologique et morale [Herzelich C., 1969 et Adam Ph., 1994 ; D'Houtaud et col., 1989].

Étant naturelle, la santé est dans l'ordre des choses quand la personne est en harmonie avec son environnement. D'après Alain Vanasse, [2000], la santé est un objet à la fois, privé et social qui participe à ces deux concepts distincts, mais imbriqués dans les représentations de chacun. Elle est l'équilibre et l'harmonie, interne et externe, un moyen pour améliorer la qualité de vie de la personne. La santé devient par conséquent un objet socialement élaboré qui interroge sur la notion de normes et de normalités.

Actuellement, nous avons la santé positive, en référence au bien-être qu'il importe de préserver, la santé négative pour laquelle la référence est la maladie qu'il convient d'éviter et enfin la santé globale qui s'appuie sur la complexité des déterminants biologiques, psychologiques, socioculturels, voire spirituels de la santé ou dans la maladie. La santé est la mesure dans laquelle une personne peut réaliser ses ambitions, satisfaire à ses besoins et évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci. La santé est donc, la Vie, c'est «être» diabétique équilibré [avec sa glycémie maîtrisée] sans être considéré comme «malade».

3.2.6. Qualité de vie

La qualité de vie selon l'OMS est la perception individuelle de sa position dans la vie, dans le contexte de sa culture et de son système de valeur, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses standards de vie quotidienne. Le concept de la qualité de vie intègre de manière complexe, la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d'indépendance, ses relations sociales, ses croyances et ses relations avec les événements de son environnement [WHOQOL Group, 1995].

La qualité de vie est alors déterminée par la vie décente, la dignité, le respect de soi-même et des autres, l'accès à tout ce qui donne la valeur à la vie

Le vécu subjectif de la qualité de vie, lié à la santé dans les différents cas de diabète, est une fonction multifactorielle [Van Den Bosh De Haeselaer M., 2003]. Il dépend de l'âge, du sexe, du contexte socioculturel, de la structure de personnalité, des antécédents psychopathologiques, de la plasticité des processus d'adaptation propres et de l'entourage y compris les Soignants, de la confrontation quotidienne aux spécificités, aux contraintes et aux complications du diabète et de son traitement [...]. Le diabète demande une implication forte du Patient et de son entourage et pose de nombreuses contraintes sur la vie.

Selon les observations de Deyo et Patrick [1989], citées par Rod O'Connor, «conceptions relevant to health and QOL are diverse, scattered through many disciplines, and use many different labels. Pour Revicki, [1989], health-related quality of life a multi-dimensional concept that encompasses the physical, emotional, and social components associated with an illness or traitment [O'Connor R., 1993, p. 4.]

Dans le même ordre d'idées, de nombreuses études démontrent cependant, que les états anxieux et dépressifs du Patient, ont des effets néfastes sur sa capacité d'observance et de compliance thérapeutique et sur les risques de complications, qu'il court. En outre, la qualité de vie, une expérience, est un paramètre difficile à mesurer et multicritère.

Plus la qualité de vie est meilleure, mieux le Patient est dans sa peau et moins, il est exposé à des complications éventuelles. Elle varie selon la personne, les époques de sa vie, les cultures, les représentations, les pays, etc. Il ne peut y avoir une définition unique, un consensus pour la notion de qualité de vie. Au final, la qualité de vie est pour nous une notion subjective, dynamique qui est influencée par le contexte intrinsèque et extrinsèque lié à la personne.

3.2.7. Bien-être

Le bien-être est la mesure dans laquelle non seulement les besoins fondamentaux sont satisfaits mais aussi la mesure dans laquelle l'individu participe à la vie sociale, de même qu'il prend part à la culture et aux valeurs en vigueur. Il peut s'épanouir pour développer son autonomie en faisant face aux contraintes sociales. Ces aspects furent décrits en termes d'intégration, d'émancipation et de participation de la personne [Breda et Goyvaerts, 1999].

«Qualité de vie et bien-être» sont liés, mais ils ne se superposent pas. Comme souligne entre autre, Isabelle Aujoulat, [Opcit], l'important pour le Patient, c'est d'abord d'être conscient des risques qu'il court, puis c'est qu'en le gérant correctement, ça ne le gêne pas. Cela lui permet de vivre normalement. <Le fait des piqûres me permet de vivre comme tout le monde. Les gens sont étonnés ! Je gère ça très bien" : c'est le témoignage d'une Patiente de 60 ans

Pour Denis Maillat et Leila Kebir, [2005], en abordant le problème du bien-être, les gens n'évitent pas de faire référence au bonheur, au mieux-être, au mieux vivre, etc. La subjectivité prend ici une grande place quand il faut qualifier ce qui est, ou ce qui n'est pas du domaine de <bien être", un concept pluriel. C'est aussi une des conclusions de recherche qui a été réalisée par Antoine Bailly [1981] et reprise par Maillat et Leila Kebir [opcit]. Nous sommes [plus] concentrés sur les composantes fondamentales qui sont dégagées par les valeurs matérielles, culturelles, sociales, spirituelles, spatio-temporels, qui illustrent la complexité de ce concept.

Dans leur ouverture vers les questions de «santé et de bien-être», les sciences sociales se réfèrent souvent à la définition [très générale] de la santé comme <état de complet bien-être, physique, moral et social", proposée par l'OMS en 1948 déjà. Or, les évolutions démographiques [allongement de l'espérance de vie, vieillissement de la population notamment] et leurs conséquences physiologiques [dépendance, pathologies chroniques] nous obligent à distinguer le bien-être [well being] de la bonne forme [wellness].

Le bien-être reste donc la résultante de plusieurs facteurs. Le plaisir, la santé, la réalisation de soi, l'harmonie avec les autres [...] qui en sont les pratiques quotidiennes. Ces pratiques apprennent à prendre soin de soi, à se nourrir sainement et à bouger pour se sentir mieux dans son corps et dans sa tête. Pour un diabétique, il ne faut pas que les contraintes thérapeutiques imposent sa qualité de la vie. Le bien-être est associé chez ce Patient à l'équilibre de sa glycémie [de l' .]. C'est un sentiment de dedans et de dehors.

3.2.8. Immigré Sub-saharien

L'Immigré Sub-saharien est cette personne, venu de l'Afrique Sub-saharienne [Carte-1] et qui a choisi de vivre en Belgique. Malheureusement, dans le langage courant, celui-ci est regroupé dans la catégorie de l'étranger. L'immigré et sa descendance, sous le même vocable construit sans souci de précision, pour englober dans une masse tous les venus d'ailleurs.

Selon le Larousse [1992], l'immigration est l'entrée dans un pays, des personnes non autochtones pour s'y établir [CERIN, 2003]. L'immigré est enraciné ailleurs, et il sera toujours du dehors, donc d'origine. Ce terme définit sa vraie identité socioculturelle¹³. Au sein de la catégorie démographique, nous distinguons :

- Les allochtones ou les autochtones : cette catégorie n'est pas d'Immigrés, elle hérite de l'immigration. Mais en Belgique, le terme allochtone désigne tres largement, l'ensemble des personnes qui entretiennent un rapport avec l'immigration, et ne prend sens qu'en regard de son contraire autochtone, c'est-à-dire celui qui est issu du sol même où il habite et qui n'entretient pas de rapport avec l'immigration. Selon les littératures, le terme "allochtone» crée la confusion : il présente des avantages pour les nationalistes.

L'allochtone, quoi qu'il fasse, où qu'il naisse, de quelle nationalité qu'il soit, reste marqué par l'extranéité. Et son acquisition éventuelle de la nationalité de l'État de résidence n'en fera jamais de lui un membre à part entière de cette collectivité nationale, un "citoyen de souche». Sa subsistance est enracinée ailleurs et il sera toujours du dehors. Selon les analyses de Chambon L., [2001], il y a une conception essentialiste, pour qui l'humain est frappé au coin d'une culture particulière au principe de l'usage de ce terme, qui prend place, dans le contexte d'une société peu ou faussement ouverte.

- Les Immigrés de la deuxième génération : cette catégorie sociale est composée des immigrées, nés en Belgique d'au moins un parent né à l'étranger, mais qui ont conservé leur identité ainsi que leur sentiment de solidarité à l'intérieur de la communauté Africaine. Ceux de la première génération, sont des Immigrants Africains qui ne sont pas nés en Belgique. Certains auteurs préfèrent considérer cette dernière catégorie comme des Immigrants récents, soumis au stress d'immigration et d'insertion sociale.

- Les réfugiés politiques ou humanitaires : ces groupes se distinguent des autres Immigrants, particulièrement de la première génération par les expériences nettement difficiles qu'ils aient vécu en quittant leurs pays d'origine : par le caractère volontaire et non volontaire de ce départ [processus migratoire], etc.

13 La migration représente une des expériences les plus marquantes de la vie d'un individu et des membres de sa famille. Le fait d'émigrer, de quitter des personnes importantes, de quitter un environnement social, physique et culturel connu, constitue un ensemble de deuils que le migrant doit vivre. Cette expérience peut être vécue comme une parenthèse, une situation provisoire ou comme un fait irréversible, ce qui influencera son degré d'ouverture à son nouvel environnement. Mais, l'étranger n'est jamais simplement écartelé entre ici et ailleurs, maintenant et avant.

L'immigré est, pour reprendre l'idée de Simmel [1969] dans la Discrétion sur l'étranger, un étranger qui est arrivé aujourd'hui mais qui restera demain. Il est un voyageur potentiel en quelque sorte. Bien qu'il n'ait pas poursuivi son chemin, il n'a pas tout à fait abandonné la liberté d'aller et venir. «Si l'immigré est proprement un survenant qui introduit dans un groupe spatialement déterminé des caractères jusqu'alors inconnus, ses descendants, eux, nés dans ce groupe, ne le sont pas».

Même s'ils ne possèdent pas la nationalité de leur pays d'accueil où ils sont nés, même

s'ils sont étrangers en droit, sociologiquement ce ne sont pas des survenants.

Les étrangers deviennent progressivement des autochtones moins marqués par la distance de leur ascendance que par la proximité de leur présence sur le territoire de l'État [Belge] qui le définit en droit, comme étranger. Il est un immigré, celui qui est venu vivre dans une collectivité nationale qui n'est pas la sienne, une collectivité qui lui est étrangère.

Afrique du Sud ; Angola ; Bénin ; Botswana ; Burkina Faso ; Burundi ; Cameroun ; Comores ; Côte-d'Ivoire ; Djibouti ; Érythrée ; Éthiopie ; Gabon ; Gambie ; Ghana ; Guinée ; Guinée Équatoriale ; GuinéeBissau ; Îles du Cap-Vert ; Kenya ; Lesotho ; Libéria ; Madagascar ; Malawi ; Mali ; Maurice ; Mozambique ; Namibie ; Niger ; Nigeria ; Ouganda ; République Centrafricaine ; République Démocratique du Congo ; République du Congo ; Rwanda ; Sao Tomé et Principe ; Sénégal ; Seychelles ; Sierra Leone ; Somalie ; Soudan ; Swaziland ; Tanzanie ; Tchad ; Togo ; Zambie; Zimbabwe.

3.2.9. Education thérapeutique du Patient

Loin d'être statique, l'éducation du Patient est une discipline en pleine évolution et dont les

limites sont difficiles à définir. Les chercheurs distinguent l'éducation du Patient, l'éducation thérapeutique du Patient, l'éducation du Patient à la maladie, l'éducation pour la santé du Patient, la psychoéducation [...]. Elle vise à rendre le Patient le plus autonome, par l'appropriation de savoirs et de compétences [acquisition de savoir, de savoir-faire et de savoir être]. Elle induit un bouleversement dans la relation des partenaires de soins.

renforcement des capacités du Patient et/ou de son entourage à prendre en charge l'affection qui le touche, sur la base d'actions intégrées au projet de soins. D'après Pierre Coupat, Flavio Leroux et Françoise Ponet, [Opcit], par l'éducation thérapeutique, le Patient est accompagné dans une connaissance de soi et une prise de décision individuelle, dans un environnement social respectueux de son droit : le Patient devient le co-auteur de son projet thérapeutique.

En effet, les démarches de l'éducation thérapeutique du Patient ne consiste pas à rendre le Patient religieusement «obéissant" [compliant], mais de manière éclairée, d'essayer de comprendre ce qu'il ressent, le sens qu'il donne à sa maladie, le diabète et au schéma thérapeutique auquel il est soumis.

Cela renforce l'alliance thérapeutique, la coopération Soignant [enseignant]-Soigné. C'est une action qui fait partie de la pratique clinique. Elle est une composante essentielle de la prise en charge des Patients atteints d'une maladie chronique, [Gagnayire R., 2007], incluse dans l'éducation du Patient à sa maladie, qui est elle-même, incluse dans l'éducation pour la santé du Patient. C'est un continuum.

Bien plus qu'un problème de terminologie complémentaire, chacune de ces appellations renvoie à des champs d'actions, à des objectifs, à des thèmes et à des moments différents d'intervention, dans l'histoire de la maladie et/ou de la santé des Patients. L'éducation pour la santé du Patient vise au fait plus à apprendre à ce dernier la maladie plutôt que la santé.

3.3. Situation-problème de recherche

Choisir d'être Soignant, c'est préférer avant tout une profession légale qui a pour fonction sociale : d'assurer toutes les activités liées à l'entretien de la vie individuelle et collective, avec ou sans présence de maladie ou d'accident. Nous présentons dans cette partie du travail le diabète sucré, la situation-problème, les principaux acteurs de soins, l'unité de soins de gastro-entérologie, les compétences infirmières et l'analyse de l'étude de cas.

3.3.1. Diabète sucré

«Diabètes Mellitus", selon [Kahn C. R., Weir G. C., King G. l. and al., 2005] est le nom donné par les Anciens à cette pathologie, ce qui signifie traverser [du grec : dia-basis] et doux comme le miel [du grec : melikhros, ou du latin : mellitus]. Cette étymologie s'explique par le fait que le sucre, en réalité le glucose, se retrouve dans l'urine qu'il rend sucrée. Aujourd'hui, le diabète est devenu un véritable problème de société.

Il est souvent lié à l'obésité, au manque d'exercices physiques, à un mode de vie de plus en plus sédentaire et à des erreurs alimentaires répétées. Toute forme de diabète doit être prise très au sérieux. Il n'y a pas de diabète inoffensif. Les risques sont nombreux et réels. Les traitements, destinés à équilibrer la glycémie sont faits avec les grands soins globaux.

Tout au long de leur trajet dans l'appareil digestif [transit], les aliments sont mélangés aux divers sucs digestifs, dont la plupart contiennent des enzymes. Les différentes étapes digestives transforment progressivement nos aliments en nutriments. La molécule responsable du diabète est le glucose. C'est aussi l'aliment énergétique par excellence de toutes nos cellules [particulièrement du cerveau] et c'est lui que l'on rencontre dans le sang.

Le diagnostic de diabète sucré repose sur deux critères : une hyperglycémie et son caractère permanent [Tab-5], en dehors de tout traitement de cette anomalie. Cette hyperglycémie peut être diagnostiqué à jeun [condition standardisée], à n'importe quel moment en postprandial [variable] ou encore lors d'un test de dépistage spécifique [HGPO].

Commentaires : La valeur de la glycémie à jeun est beaucoup plus fiable dans le cadre de la recherche du diabète chez le nouveau cas de diabétique.

Le diabète résulte d'un déficit absolu ou relatif d'insuline. L'insuline qui est sécrétée par les cellules-â des îlots de Langerhans du pancréas est la principale hormone qui règle le métabolisme du glucose. Elle exerce aussi de nombreuses actions sur les métabolismes des lipides et des protéines.

Le pancréas [Fig.-2] est un organe de 10 à 12 cm de long, situé à gauche entre la rate et le duodénum, à hauteur des vertèbres lombaires [L1 et L2]. Il sécrète le suc pancréatique qui contient plusieurs enzymes, dont notamment la trypsine, lipases et amylases. Outre cette fonction exocrine, le pancréas a une fonction endocrine ou hormonale.

Le rôle du pancréas est démontré quant à la régulation du glucose sanguin, mais aussi de glucagon, qui agit en antagoniste de l'insuline. Un premier bilan peut être établi [Fig-3-4-5].

Au niveau des cellules de l'organisme, la première action de l'insuline est donc de favoriser l'entrée des molécules de glucose dans les cellules [Fig.-4].

Le résultat est la baisse du taux de glucose sanguin. Lorsque la quantité de glucose diminue dans le sang, les cellules á-des "lots de Langerhans sont stimulées et produisent du glucagon. Le glucagon [Fig.-5] favorise la glycogénolyse, [catabolisme]. C'est une hormone hyperglycémiante qui a aussi une action lipolytique [hydrolyse des lipides mis en réserve dans les adipocytes des tissus adipeux].

En effet c'est l'action combinée de ces deux hormones, qui permet la régulation de la glycémie et le maintien d'un taux sanguin de glucose constant et voisin de 1 g/litre de sang.

Selon leur étiologie, il existe différentes formes [type-I et-II classiques] de diabète sucré. Dans le cadre de ce travail, nous nous intéressons particulièrement au diabète de type-II.

Le diabète de type-I est une maladie à vie provoquée par le manque d'insuline. Il est la conséquence d'une destruction auto-immune¹⁴ des cellules insulino-sécrétrices dites cellules-ß des îlots de Langerhans. L'hyperglycémie apparaît lorsqu'il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules-â fonctionnelles. L'épuisement plus ou moins rapide de la sécrétion de l'insuline entraîne l'apparition du diabète de type-I. Néanmoins, la sensibilité de l'organisme à l'insuline est préservée.

Cette réaction auto-immune survient sur un terrain de susceptibilité génétique à la suite de facteurs déclenchants [environnement, virus...]. Elle peut être dépistée avant l'apparition de l'hyperglycémie par des dosages sanguins d'auto-anticorps [Charbonnel B., 2004]. Ce diabète touche surtout les sujets jeunes. Ils ont moins des facteurs de risque cardio-vasculaire et en l'absence de facteur d'insuffisance rénale, un bon pronostic coronarien.

C'est une maladie complexe. Le diabète non-insulinodépendant est une forme de diabète qui débute de façon silencieuse et progressive, souvent diagnostiqué après 40 ans. Le DNID représente la majorité des diabètes déclarés et résulte soit d'un affaiblissement de la fonction endocrine du pancréas qui sécrète de moins en moins d'insuline, soit d'une sensibilité décroissante des récepteurs à insuline, alors que cette hormone est sécrétée en quantité suffisante ou même supérieure à la normale.

14 Le processus auto-immun responsable d'une insulite pancréatique se déroule sur de nombreuses années.

La liaison insuline-récepteur ne se fait plus ou se fait mal, et le glucose ne rentre plus normalement dans les cellules pour y être utilisé et stocké.

Dans toutes les sociétés à forte consommation [André J. Scheen et Luc F. Van Gaal, 2007], cette forme de diabète augmente avec le surpoids et l'embonpoint [Tai-7], associé au manque d'exercices physiques.

Il n'existe pas de formule parfaite de calcul. Pour évaluer le facteur de risque, généralement,

Tableau-7 : Indice de masse corporelle [(IMC), Scheen A.J. et Van Gaal L.F., 2007]

En raison de la présence systématique d'une surcharge pondérale [d'une obésité ou au moins d'une adiposité abdominale et d'une insulino-résistance], le diabétique de type-II est plus exposé à d'autres facteurs de risque que l'hyperglycémie : l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. Il est donc exposé aux accidents cardio-vasculaires, en particulier coronariens. La prise en charge de ce Patient ne se limite donc pas au simple contrôle de l'hyperglycémie, mais elle doit être plus large avec une approche multirisque.

Le médecin ou l'infirmier [ere] peut réaliser de façon occasionnelle une prise de sang pour mesurer la concentration de glucose dans le sang. La recherche de glucose dans les urines est actuellement remplacée par une légère piqüre au bout du doigt permettant d'obtenir une goutte de sang capillaire à analyser dans un petit appareil [glycomètre] et qui donne la valeur de la glycémie [ce qui simplifie l'auto-surveillance ou l'autocontrôle glycémique].

Il y a aussi le dosage de l'hémoglobine glyquée [ ]¹⁵. Il est le reflet fidèle de l'équilibre

augmentation de 0,3g/L de la glycémie, équivaut à une augmentation de 1% de l' Chez un sujet diabétique, le

est déséquilibré. L'idéal serait de ramener cette valeur de la l'hémoglobine glyquée [

moyen de la glycémie au cours de 6-8 semaines précédentes. Disons, c'est une boîte noire du Patient qui retrace l'histoire récente de son diabète. Le pourcentage de l'hémoglobine glyquée ou glycosyllée augmente proportionnellement à la valeur de la glycémie moyenne.

Les complications du diabète se classent en trois grandes catégories : Les complications métaboliques, les complications vasculaires et les complications neurologiques.

Le manque d'insuline entraîne la glycogénolyse hépatique [hyperglycémie] et une diminution de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques. La premiere complication métabolique chez le Patient diabétique est l'hyperglycémie aiguë.

Dans le cas extrême, elle peut conduire à un coma, qui présente des caractéristiques quelque peu différentes dans le diabète de type-II [coma hyperosmolaire] et dans le diabète de type-I [coma acido-cétosique, plus une fuite rénale de Na⁺ et de K⁺ capable de conduire à une arythmie cardiaque maligne, qui peut être fatale]. Dans les deux cas, il s'agit d'une urgence thérapeutique qui exige une hospitalisation en soins intensifs.

L'hypoglycémie est aussi une autre complication métabolique du diabète. Le risque de traitement insulinique ou par des médicaments stimulant la sécrétion endogène de l'insuline est représenté par l'hypoglycémie. Celle-ci est vécu par l'organisme comme un stress et s'accompagne d'une riposte adrénergique [stimulation du système orthosympathique : voir aussi les symptômes d'hypoglycémie].

Sans résucrage, l'hypoglycémie peut s'aggraver et entraîner des signes neurologiques des fois sévères [vue floue, désorientation mentale] jusqu'au coma hypoglycémique et la mort.

- La micro-angiopathie dans le cas de diabète est définie par l'atteinte des petits vaisseaux artériels. Elle est directement liée à l'hyperglycémie. Plus l'hyperglycémie chronique est sévère et plus elle dure longtemps. Dans ce cas, le risque de microangiopathie est grand.

L'HTA aggrave le risque de micro-angiopathie. D'où l'importance d'un contrôle régulier de la pression artérielle chez tous les diabétiques. Ce contrôle est intense chez les diabétiques avec des lésions vasculaires débutantes. La rétinopathie et la néphropathie sont des complications les plus fréquentes chez les diabétiques. La rétinopathie en est une des complications les plus fréquentes.

Elle résulte d'une atteinte des petits vaisseaux de la rétine. Elle est une complication particulièrement redoutée chez le diabétique, non seulement parce qu'elle peut conduire à la dialyse [ou à la greffe rénale], mais aussi parce que sa seule présence aggrave le risque de complication cardio-vasculaire et de décès.

- La macro-angiopathie est l'atteinte des gros vaisseaux artériels et correspond, en fait à une athérosclérose accélérée. Liée à l'athérosclérose en plus d'une hyperglycémie, dans le cas de diabète de type-II, ces signes font exploser les complications macroangiopathiques. Le tabagisme en est l'un des facteurs favorisants.

Ces atteintes peuvent se situer au niveau des artères coronaires [coeur diabétique], cérébrales [AVC] et des artères des membres inférieurs¹⁶ Les crampes dans les mollets à la marche [claudication intermittente], justifient bien un rétrécissement significatif sur un des gros troncs artériels qui drainent les membres inferieurs.

- La poly-neuropathie diabétique est de loin la forme la plus fréquente. Les nerfs les plus longs [qui innervent les pieds] sont les plus vulnérables. Cette atteinte joue un rôle majeur, souvent initiateur dans la problématique du pied diabétique, si abolition de la sensibilité. La polynévrite avec l'artériopathie et l'infection, en triade, mènent aux complications les plus sévères, qui peuvent aboutir à des amputations.

- La neuropathie autonome [végétative] est associée à une polynévrite périphérique.

Elle peut atteindre tous les systèmes [digestif, uro-génital, cardio-vasculaire...].

Dans le cas du diabète de type-II, nous pouvons proposer deux grands types d'approches [Fig.-6] non exclusives de traitement préventif. Elles sont fondées sur des modifications du style de vie et des interventions pharmacologiques.

¹⁶ [L'athérosclérose est une maladie diffuse. Sur le plan de diagnostic, il s'agit ici, d'un message fondamental que tout diabétique, avec une symptomatologie évocatrice d'artériopathie périphérique, devrait être exploré sur le plan cardiaque pour exclure la présence d'une coronaropathie significative].

Figure -6 : Prise en charge du diabète de type-II [Scheen A.J. et Van Gaal L.F., opcit

Pour les diabétologues, il existe cinq classes des médicaments qui abaissent le taux du sucre dans le sang [hypoglycémiants], qui sont souvent associées au traitement hypotenseur.

La diminution surpoids et de l'obésité est donc impérative. Associées à l'exercice physique, les mesures hygiéno-diététiques sont [le cas échéant] complétées par des traitements médicaux, [surtout] chez les diabétiques plus exposés aux risques de nombreuses complications.

- - Les biguanides, telle la metformine [Glucophage® ou Glumetza®], qui diminuent la résistance à l'insuline, ce qui aide l'organisme à utiliser plus efficacement le glucose; ils favorisent aussi la perte de poids.

- - Les sécrétagogues d'insuline, qui comprennent les sulfonylurées [Diabinèse®, Diamicron®, Diabeta®] et les méglitinides [Starlix®, GlucoNorm®]; ils stimulent la production d'insuline par le pancréas par différents mécanismes, mais peuvent causer des hypoglycémies.

- Les thiazolidinédiones, [Avandia®] et la pioglitazone [Actos®], améliorent la glycémie en diminuant la résistance à l'insuline [Ces médicaments sont contre-indiqués aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque].

prolonger l'absorption des glucides; ils doivent être pris au moment d'un repas pour

être efficaces. Ces produits peuvent entraîner des ballonnements et des flatulences en cause des sucres non-absorbés.

- Les incrétines, une nouvelle famille de médicaments dont fait partie le Januvia® [la sitagliptine], agissent en augmentant la sécrétion d'insuline apr~s un repas, sans causer

Diabète de type-II - Exercice physique d'hypoglycémies; ils ont un effet neutre sur le poids.

3.3.2. Principaux intervenants de recherche

En éducation thérapeutique du Patient, la transformation des rapports entre les partenaires de soins est essentielle. C'est une logique de compromis, de négociation qui facilite l'aménagement de nouveaux espaces de soins. Dans ces espaces pourraient se débattre des enjeux intéressants de santé avec des différents acteurs. Nous présentons dans ce sous point du travail, les catégories et l'organisation de nos principaux acteurs de soins, les valeurs et les compétences du Soignant dans la prise en charge du diabétique de type-II.

En Belgique la prise en charge du diabétique s'inscrit dans une politique nationale de la santé publique. La majorité des Patients sont suivis par une équipe interdisciplinaire, où le Soignant joue à tous les niveaux un rôle de facilitateur, de charnière, d'accompagnant, etc.

L'éducation thérapeutique du Patient est une des quatre conditions¹⁷ [le diagnostic, le traitement et le suivi], nécessaires pour une prise en charge efficace. Le Passeport du diabète comme outil, met en évidence la nécessité de coordination des activités de soins. Pour y arriver, nous avons identifié l'interaction entre le Patient, le Soignant, 'hôpital et le Ministère de la Santé Publique [Fig.-7].

Cette figure nous présente les types de relations, directe ou indirecte qui existent entre les acteurs qui gravitent autour du Patient. Ils se trouvent dans le cadre global de la politique du MSP [les soins hospitaliers et extrahospitaliers].

17 Selon, Dominique Paulus et Dominique Pest, [2006], plusieurs conditions sont nécessaires pour une prise en charge de qualité du diabétique, notamment : Une organisation des soins qui favorise la prise en charge du patient, un financement adéquat de la prise en charge du diabétique, un support national pour le développement des systèmes de technologie de l'information, la considération du diabète comme une priorité au niveau des politiques de santé, l'existence des «guidelines» régulierement actualisés, l'existence des recherches en matière d'organisation de la prise en charge du diabète, la présence des structures qui soutiennent, coordonnent et supervisent la prise en charge du diabète au niveau local et/ou national, la disponibilité de l'équipe multidisciplinaire où le Soignant joue un rôle central, l'existence d'un programme d'éducation à la santé structurée...

La société [traditionnelle] africaine se caractérise par une organisation basée sur des valeurs communautaires. L'individu à lui seul ne se définit pas en dehors du groupe¹⁸. Le groupe et l'individu ne sont pas pour autant deux réalités distinctes, mais une seule et même réalité. Pour les Africains, la personne se définit dans [et par] le groupe auquel il appartient. L'immigré qui vit dans un environnement de stress, de dévalorisation quotidienne [parfois], alimenté [des fois] par le sentiment de racisme, de stéréotype, de préjugé, [...] finit par aggraver le poids des principaux déterminants de la santé et de l'estime de soi.

Cette clientèle est [souvent] limitée dans sa capacité de participer aux soins. Avec ses besoins, ses attitudes face à sa maladie et à sa prise en charge, à ses projets, le Patient doit être, tout comme les autres acteurs de soins, un acteur du changement au coeur de la stratégie de l'éducation thérapeutique. En effet, la reconnaissance des droits du Patient [Cerhexe F., 2009], notamment le respect de la dignité humaine, la liberté, l'égalité, la solidarité, la tolérance, la responsabilité, etc. dans les différentes situations de soins, les notions d'informations et de consentements, sont pour nous des valeurs essentielles, [(Fig.-8) qui est inspiré du référentiel des compétences] pour agir selon l'esprit des règles de l'Art infirmier.

Cette figure présente les multiples facettes de la dimension humaine telle que nous la concevons en soins infirmiers. Tout en gardant son identité, le Patient reste en interaction permanente avec tout ce qui l'entoure, sa Vie.

Le Patient a le droit [selon l'esprit de la Loi du 22 août 2002] de connaître, avant son adhésion, les finalités et les modalités de sa prise en charge thérapeutique.

18 L'individu apparaît comme un centre de participation où se retrouvent les ancêtres, du clan les membres de la famille large, les compagnons de jeu et de travail, les initiés qui appartiennent à la même classe d'âge. Donc le fait communautaire découle d'une conception de la vie, fondée sur la recherche d'un équilibre harmonieux au sein du groupe, ainsi qu'entre la société, la nature et le sacré. L'homme qui vit en harmonie avec la nature entre dans les graces de la divinité.

Il est désormais un évaluateur de droit, capable de juger voire de sanctionner le service de soins de santé qui lui est proposé. Le Patient passe donc du stade de celui qui reçoit et accepte sans discuter le traitement au stade de consentant éclairé [par les échanges]. Clairement, cela lui confère un nouveau statut ultime, celui du Patient qui participe librement aux soins.

Ce processus du transfert de savoirs, de compétences, d'apprentissages, etc., nécessite néanmoins, un travail de contextualisation, de décontextualisation et de recontextualisation ; c'est-à-dire qu'il faut considérer le Patient dans sa globalité. Il faut pouvoir négocier afin de trouver les compromis [faire des concessions]. Au cours de cette négociation, le Patient «oblige» les autres acteurs à accepter de lui transférer une part importante de leurs pouvoirs et lui délèguent quelques unes de leurs compétences. En plus de niveau socioéconomique bas, il existe des divers facteurs¹⁹ capables d'expliquer la participation du Patient aux soins.

Dans ce travail, nous nous intéressons davantage sur la qualité du Soignant hospitalier.

En faisant référence à l'esprit de la Loi relative à l'Art de soigner [art 21 quinquies de l' AR, n°78 du 10/11/1967, modifié par la Loi sur l'Art de Soigné du 20 décembre 1974], l'Art infirmier est l'enregistrement, l'observation, la constatation des symptômes et les réactions, tant physiques que psychiques du Patient, afin de rencontrer ses différents besoins ainsi que de collaborer à l'établissement du diagnostic par le médecin ou à l'exécution de traitement médical pour de soins qu'exige son état.

Être infirmier c'est aussi assurer la prise en charge de la personne saine, afin de l'aider, par une assistance continue, des actes qui contribuent au maintien ou à l'amélioration ou au rétablissement de sa santé ou par l'assister en fin de vie.

Soigner, c'est aussi accomplir les actes techniques de soins infirmiers utiles à l'établissement du diagnostic par le médecin, appliquer le traitement prescrit et les mesures relevant de la médecine préventive. Il intéresse également les actes qui peuvent être confiés par le médecin, selon l'article 5§1^er, alinéa 2et 3 [Semeus W., Borgion J., Foulon M., et col., Opcit].

Visiblement, cette définition englobe les fonctions autonomes, de collaboration et les fonctions confiées de l'Art de soigner.

19 Ce sont les croyances de santé, les différences culturelles et/ou religieuses, les problèmes de communication avec l'équipe Soignante, la langue, les représentations [symboliques], le niveau de formation initiale [des fois] insuffisant, etc.

Dans le cadre de soins, ce qui importe le plus au Patient, ce sont les effets que sa maladie aura sur sa vie de tous les jours. Pour Laurent Morasz, [2002], cité par Isabelle Aujoulat [2006], être Soignant, n'est autre qu'incarner les soins et se mettre en position de se laisser toucher par la souffrance qui vient nous convoquer à une place que nous connaissons peu et à laquelle nous avons trop peu été formés, déceler la souffrance, l'évaluer, tenter de la comprendre [...]. Il demande un temps d'arrêt, de mise en souffrance personnelle potentielle.

Le Soignant est, «la rencontre et la présence», par son caractère, essentiellement relationnel. Il est un interlocuteur privilégié qui se déploie en soulevant les questions d'identité, de reconnaissance et d'altérité. La science infirmière se trouve à la croisée des sciences naturelles et des sciences humaines. Et son investigation multidisciplinaire est large.

Dans ce cadre professionnel, pour Champagne A-M, Dardenne S., Duchâteau F. et col., [2000]²⁰, les soins infirmiers constituent un ensemble de gestes, d'attitudes et de paroles qui répondent à certaines valeurs humaines [éthique]. Ils se retrouvent de manière transversale dans des disciplines variées et qui visent à donner du sens à ce que le Patient vit, en lui apportant du soutien, de l'aide, un accompagnement personnalisé et/ou global.

Pour Rosette Poletti, être Soignant, c'est promouvoir la vie et aider les gens à mieux vivre, à atteindre leurs buts. Le champ de soins infirmiers vise tout ce qui touche le confort, la dignité, la simplification de la vie quotidienne [Poletti R., 2008]. Ils [les soins infirmiers] s'étendent au-delà de la simple dimension médicale, [souvent] résumé par la triade, «problème-étiologiesigne» [PES]. C'est-à-dire que le Soignant cible la personne avec toute la complexité de son histoire et de ses réactions, pour faire face à ce qui lui arrive.

Les compétences infirmières englobent plusieurs domaines : méthodologiques, relationnels, organisationnels, pédagogiques et techniques [pathologies, traitements...] et ce, dans un environnement pluriel. Cette approche globale du Patient permet de personnaliser les soins infirmiers et de faire de la relation avec le Patient, un soin à part entière. C'est une ouverture à ses valeurs humanistes dans le respect d'une éthique Soignante traduite en actes.

Les études de Phuc Le-Dinh et Marc Catanas, montrent que les facteurs internes et externes, ainsi que les besoins de base qui favorisent la non-observance thérapeutique, poussent le Soignant notamment, à s'interroger sur ses propres représentations et sur les visions du Patient quant à la gestion de son diabète [Boury D. et Dreuil D., 2007].

20 Les fonctions infirmières ont quatre dimensions indissociables : la fonction de soins, de gestion, pédagogique et la fonction de recherche etc.

En effet, la recherche des données sur soi et la valeur affective attribuée à celles-ci, activent la force, l'orientation et la décision qu'une personne accorde à son comportement. Elles constituent des attributs de confiance qu'un sujet a sur sa propre personne. La confiance est stable ou variable, mais vivement associée aux systèmes de représentations.

Pour ce qui nous concerne, l'Art infirmier consiste à davantage engager la personnalité professionnelle du Soignant dans la réalité du Patient. Il contribue énormément à rechercher, avec le Patient, les pratiques qui conviennent au mieux à sa vision humaniste. Sa fonction étant d'aider le Patient à mieux s'armer et affronter la maladie avec le sentiment d'en être acteur. Malheureusement, les initiatives en éducation thérapeutique du Patient se heurtent au manque de motivations et de mobilisations des acteurs clés.

Le médecin de famille est le premier interlocuteur pour la majorité des problèmes de santé en milieu extrahospitalier. Pour Pierre-Jean Pradelle, c'est la médecine générale qui soigne le Patient dans sa globalité [AR, n°78 du 10/11/1967]. Elle est générale continue, globale, coordonnée, collaboratrice, orientée vers la famille, vers la communauté. Le médecin généraliste est donc le lien incontournable entre professionnels médicaux, paramédicaux, Patients, familles, entourage, et environnement psycho-social [Pradelle P-J., 2009].

Dans cette condition, la seule parade aux aléas thérapeutiques individuels est une bonne connaissance du Patient, de son histoire, de sa réactivité globale, de ses épisodes antérieurs de tolérance ou d'intolérance, d'efficacité ou d'inefficacité paradoxale des remèdes. Et pourtant, seul le médecin généraliste [de famille] de proximité peut assurer ce suivi continu dans le temps et le transmettre à qui de droit. Cela sous-entend sa vocation à enrichir sans cesse, le dossier du Patient par sa connaissance accumulée qu'il possède de l'humain, qu'il côtoie au fil de toute sa carrière voire jusqu'au lit de l'hospitalisation.

De même, la relation de confiance établie au cours de longues années lui donne une place de choix dans les orientations thérapeutiques et le suivi des malades. Même au cours de l'hospitalisation du Patient, le médecin de famille, de part sa connaissance de l'entourage, sa capacité à anticiper les problématiques sociales liées aux maladies, est [souvent] considéré comme un interlocuteur privilégié. «C'est Mon médecin de famille» !

Malgré le souci budgétaire du Ministre de la santé et à la coercition économique du gouvernement, selon Willy André, la recherche du caractère humain de la médecine se base sur la satisfaction du Patient, l'accessibilité de tous aux soins de santé et la recherche de la qualité par la profession elle-même [l'évaluation de son activité de médecin de famille et la notion d'efficience peut apporter une solution aux dilemme d'accessibilité aux soins de la population en situation de la précarité, (André W., 2004)].

Pour le médecin de famille, les soins de première ligne ne se limitent pas uniquement aux soins de santé. Mais, ils couvrent aussi les services de première ligne nécessitant ses savoirs et ses expertises, afin de défendre les intérêts et prodiguer les conseils à son Patient. Cela exige entre autre la mise sur pied des équipes interdisciplinaires et des conseils consultatifs communautaires de la santé à l'exemple des services d'Aides & Soins à domicile.

Sous le terme Hôpital, nous regroupons tous les établissements qui permettent à une personne d'être hébergée pour des soins. Les hôpitaux dispensent des soins dans le cadre de consultations hospitalières où les Patients viennent de façon ponctuelle, et d'hospitalisation où ils passent un séjour plus ou moins long.

Mais, la complexité [liée au stress de l'immigration, au niveau socioéconomique bas...] des procédures d'accès aux soins hospitaliers à l'égard des populations vulnérables particulièrement des immigrées Sub-sahariens, est de plus en plus difficile.

L'hôpital, qui est chargé de la coordination et du développement des missions, inscrites dans la loi des hôpitaux²¹ [AR du 10 juillet 2008], doit finalement s'adapter à cette nouvelle clientèle d'Immigrés Sub-sahariens en l'intégrant dans le processus de soins. L'hôpital est un lieu de rencontre entre acteurs d'horizons différents où, se côtoient les singularités politiques, sociales, culturelles, religieuses [...].

Au niveau de la ressource humaine, sa composition multi-interdisciplinaire, lui confère au départ plusieurs missions, dont celle de recensement des actions à l'éducation thérapeutique du Patient, la mise en place de formation en la matière, l'organisation des rencontres internes et externes au niveau locale, régionale, nationale, etc.

21 En Belgique, les hôpitaux universitaires définissent une série de lignes de force pour les années à venir. Ces différents axes comportent les défis auxquels le secteur de la santé doit faire face, y compris les hôpitaux universitaires.

Malgré sa dimension bureaucratique, commerciale, managériale [...], l'hôpital ne doit pas occulter sa dimension professionnelle de soins. Il apparaît très souvent comme un lieu de différenciation et de hiérarchisation de sous-cultures, des profanes, des sous-initiés [...].

L'hôpital constitue le groupe de correspondants en éducation du Patient et à l'éducation thérapeutique du Patient, est inscrite ici dans le projet médical de l'hôpital. Ses actions permettent d'assurer une réelle promotion et une reconnaissance d'actions, en affirmant une solide volonté institutionnelle. Finalement en créant à son sein, l'unité fonctionnelle de coordination des actions de préventions en éducation pour la santé.

Selon l'esprit de la Loi belge, portant sur la coordination de la Loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, il existe différentes tâches allouées aux hôpitaux, spécialement universitaires : Tout d'abord, les soins complexes et spécifiques pour lesquels les hôpitaux universitaires sont souvent le dernier recours pour certains Patients.

Ensuite, ces hôpitaux assurent l'enseignement et la formation continue des générations actuelles et futures des professionnels de santé. Enfin, ils ont une mission cruciale sur le plan de la recherche scientifique. Leur politique d'expertise à l'égard du pouvoir public, les contraint également à mettre du personnel qualifié à disposition pour remplir cette mission.

Le Ministère de la Santé Publique est l'organe suprême de décision qui définit la politique de santé, administre le système de soins de santé [le stewartship], finance les systèmes de soins de santé [rassemble les ressources, les globalise, (pooling)] et investit dans les soins de santé. Garant, l'État protège la prestation de soins [Wim van Lerberghe, 2001 ].

En Belgique, le Ministère de la Santé Publique décrit la politique générale. Il définit le cadre de l'éducation thérapeutique du Patient, les plus pertinents au regard du système de soins de santé, précise les modalités nécessaires à leur opérationnalisation et propose le cas échéant, à côté des actions d'éducation thérapeutique stricto sensu, une typologie des actions d'accompagnement du Patient à la qualité de vie, d'aide à la compliance et à l''observance. Le MSP priorise les choix des programmes de soins et oriente les décisions thérapeutiques.

De manière rétrospective [à titre de rappel], il est possible de mettre en évidence au fil de l'histoire de ces plus de 50 dernières années, un surinvestissement en motivation, en matériel, en personnel et en budget dans le domaine curatif. Ce qui a pour conséquence une survalorisation de cet aspect, avec le prestige social qui lui [jusqu'à ce jour] est rattaché.

A contrario, il est observé que pendant cette période un désinvestissement des activités de maintien et d'entretien de la vie [éducation pour la santé et promotion de la santé], avec une dévalorisation et peu de prestige social [Pineault R. & Daveluy C., 1986].

Pour des raisons économiques, la politique de santé a tendance actuellement à redonner une place à l'éducation pour la santé et à la promotion. D'autant plus qu'il est possible de vivre toute sa vie sans avoir besoin de traitement ou de réparation. Mais, il n'est pas possible de vivre sans soins : étant complémentaire, soigner [(DI)-(PTC)] est différent de traiter [PES].

Dans notre société contemporaine, le concept de soins est implicitement et fortement rattaché à la maladie. Les soins d'entretien et de maintien de la vie, de prévention ou de promotion de la santé sont [sciemment ou par ignorance] occultés au profit de soins de réparation [curatifs].

En synthèse, sous l'égide des autorités ministérielles, les différents acteurs de soins peuvent s'organiser au sein des institutions de soins, des réseaux ville-hôpital, des associations de professionnels de la santé et/ou de Patients [à l'exemple de l'ABD]. Le statut associatif constitue ici un atout de taille en matière de réactivité et d'ouverture aux acteurs du système de santé : convention efficiente avec les secteurs publics et privés en est un des exemples. En fonction des acteurs locaux l'éducation thérapeutique est une activité de proximité.

Le terme valeurs est noble. Il est une attitude, une croyance qui justifie la portée qu'une personne accorde à un objet, à un principe ou à un comportement [Venaut F., 2003]. Dans le cadre de la profession infirmière, les valeurs révèlent plus [surtout] du savoir-être que du savoir-faire et du savoir. Les valeurs infirmières s'expriment lorsqu'elles sont mises en acte ou vécues, au cours d'une interaction humaine [Bardier J. M., 2004]. Elles déterminent la manière d'aborder la vie. En contexte interculturel, la qualité de l'intervention infirmière est liée à la capacité d'ouverture, entre le Soignant et le Soigné : c'est de l'humanisme.

Cependant, une question de fond se pose celle de savoir ce qu'il faut faire pour bien faire. Car, décider pour agir en qualité de Soignant [Svandra Ph., 2009], c'est s'attacher à la connaissance des textes légaux et déontologiques qui règlementent la pratique. Décider pour agir c'est aussi effectuer une réflexion morale visant à exclure les possibles contraires aux valeurs humanistes de soins, à la délibération individuelle et collective. Il permet d'opérer le bon choix parmi toutes les possibilités légalement conformes et moralement acceptables.

Néanmoins, les difficultés liées à l'incompréhension culturelle sont plus difficiles à surmonter que les difficultés linguistiques. C'est le choc culture, qui est une incompréhension mutuelle liée à l'origine [nationale ou régionale ou exotique] du Patient. Au-delà des difficultés linguistiques, les conceptions de la santé et de la maladie et les comportements, liés à cellesci, varient au point de mener à une incompatibilité socioculturelle : Les valeurs et les comportements s'opposent en raison de la culture.

Ce qui fait que le risque est réel : celui de réduire l'autre à ce qu'est supposée être à nos yeux sa culture. Cette vision tendancieuse, une fois franchie, enferme dans des représentations stéréotypées, simplistes, et efface tout ce qu'il a de singulier. Ce choc culturel peut entre autre se produire entre professionnels et profanes qui partagent une même origine nationale, sociale voire familiale. Il peut même se produire à l'intérieur d'une même personne, etc.

Il nous parait ainsi important de pouvoir préparer et soutenir les acteurs de soins, en contexte multiculturel. Des possibilités d'échanges et de formation sur les processus de centrationdécentration culturelle ou sur les fondements des différences culturelles et de leurs manifestations peuvent leur être offertes. Il n'est pas besoin de rappeler ici à quel point toutes les mesures pour améliorer la qualité de l'accueil, de l'aide, du soutien et de l'intégration des familles migrantes, les intervenants peuvent représenter pour elles une source d'espoir et faciliter leur plein devenir dans leur pays d'adoption.

Manifestement, la charte de valeurs de l'ISEI [2009] s'inscrit bien dans cette logique qui encourage les étudiants infirmiers à certains principes de base : Le respect, la rigueur, l'engagement, la communication, l'interdisciplinarité, la cohérence et la convivialité.

La fonction infirmière se base sur le respect de certains principes de soins qui se résume dans la démarche de soins qui est un processus scientifique. C'est une méthode de travail qui permet d'élaborer des actions fondées sur des jugements infirmiers crédibles.

C'est pourquoi la réalisation de la démarche de soins exige la récolte des données pertinentes et correctement les interpréter afin de bien programmer les soins à exécuter et de réaliser une évaluation continue pendant toute la période de soins offerts au Patient [(CIPIE) ; Christine Malhomme, Sophie Breedstraet, Nelly Bruneel et col, 2008].

Selon les rapports des experts [Semeus W., Borgion J., Foulon M., et col., opcit], les rôles infirmiers ont été groupés en quatre dimensions qui sont intimement liées. Nous avons tenté de les présenter dans le tableau et figure [Tab-8 & Fig.-9], ci-dessous :

		Tableau-8 : Les dimensions de la fonction [le rôle] de soins infirmiers
		[Malhomme, Sophie Breedstraet, Nelly Bruneel et col, opcit]
N°	Dimensions	Contenu
1	Fonction de Soin	- Évaluation globale de la santé du Patient. - Dispensation de soins directs, répondant aux problèmes mis en évidence par une étape préliminaire d'analyse diagnostique.
2	Fonction de Gestion	- Organiser, coordonner et évaluer les soins infirmiers. - Privilégier la multidisciplinarité. Le tout, étant inclus dans une approche pluridisciplinaire et multisectorielle de soins infirmiers.
3	Fonction Pédagogique	- Assurer la promotion, l'amélioration de la santé individuelle ou collective. - Collaborer à la formation personnelle et des membres de l'équipe de soins. - Partager les expériences [savoirs, réussite, échecs..] professionnelles avec les collègues.
4	Fonction de Recherche	- Réaliser les travaux de recherche [acteur direct], liée à l'Art infirmier et au système de santé. - Participer à la recherche pour faire progresser les soins infirmiers.
		Figure-9	: Les dimensions de soins infirmiers

				Pédagogie
			Soins


			SOINS INFIRMIERS


		Gesti	Recherche
			on
		Source : Semeus W., Borgion J., Foulon M., et col., opcit

Pour nous, la démarche de soins n'est autre que celle qui tient à poser de manière raisonnable le diagnostic infirmier, à soigner [traiter] des réactions humaines et des problèmes de santé actuels ou à prévenir des risques de santé, dans le contexte global du Patient.

La compétence est un savoir-faire [savoirs] responsable et validé. Elle est exigée pour gérer des situations professionnelles complexes et éventuelles, de savoir choisir, combiner et mobiliser ses ressources propres. C'est la capacité reconnue par la Loi en matière de soins infirmiers, en raison des connaissances possédées et donne le droit d'en juger [ISEI, 2009].

Sur le plan légal et juridique, il est clair que l'infirmier connait la Loi relative à l'Art infirmier et le respect. Du point de vue de code déontologique, il y a aussi les autres Lois et/ou règlements qui régulent les soins infirmiers. Et dans le cadre de la formation à l'ISEI, il existe cinq compétences à acquérir : utiliser les démarches scientifiques, réaliser le jugement clinique, assurer les prestations de soins, assurer la communication professionnelle et s'engager dans un développement professionnel.

L'ISEI est impliqué dans le projet pilote «Leonardo da Vinci». La formation pour la promotion des valeurs de soins infirmiers consiste à assurer le développement des capacités et des compétences requises pour offrir les soins infirmiers de qualité à qui de droit [Cresi, 2007].

En soins infirmiers, l'obtention du consentement éclairé et le respect de la confidentialité sont pour nous, les deux normes obligatoires à la prestation de soins, conformes à l'éthique. Or, il ne peut y avoir de consentement éclairé sans une communication ouverte et fréquente.

Dans le cadre de cette étude, nous avons ainsi mis en lumière [Tab.-7] les différentes raisons [individuelles, institutionnelles, politiques, environnementale, etc.], qui expliquent la motivation du diabétique subsaharien à participer aux soins, notamment : les différences de niveau socioéconomique [couverture d'assurance-maladie] les croyances et les pratiques socioculturelles, la discrimination systémique ou voilée, l'ethnicité en tant que facteur de substitution pour le statut socio-économique, etc. Nous avons identifié de nombreux facteurs à potentialité interactive capables de contribuer à la non observance et à la non compliance thérapeutique [ou réduite].

En effet si soigner [to care ou prendre-soin] s'appuie sur des savoirs, des savoir-faire, des règles de l'Art générales, il ne peut être mis en oeuvre au service de la santé et de la qualité de vie du Patient qu'en étant ajusté à ses caractéristiques singulières. L'importance de la qualité de vie pour la santé et l'importance de l'évaluation subjective que fait le Patient de sa qualité de vie implique une approche globale du Patient et de son environnement. C'est une approche particulièrement attentive à la protection de sa vie privée, de ses valeurs et des critères de la hiérarchie de ses besoins, ses désirs, ses plaisirs, etc. [annexe-B].

La présente étude est donc conçue de manière à considérer toutes ces variables, qui sont potentiellement confusionnelles. La motivation du Patient à participer aux soins nécessite une approche psychopédagogique. Cela veut dire qu'elle se centre sur ses besoins, ses ressources, ses connaissances, ses compétences, son mode de vie, son contexte psychosocial, etc.

Pour Abraham Maslow A. [1954], les besoins fondamentaux du Patient sont hiérarchisés de la base au sommet, sous forme d'une pyramide en cinq catégories : les besoins physiologiques, de sécurité, sociaux, d'estime de soi et les besoins de réalisation [Breedstraet S., Bruneel N.,

Finalement, la motivation du Patient à participer aux soins, est la résultante dynamique des diverses interactions entre les facteurs internes [personnels] et externes [impersonnels].

Dans le cadre de notre étude, elle dépend, notamment des interventions de plusieurs acteurs et facteurs de soins, dont spécialement le Soignant [Fig.-11].

entre les partenaires sont dynamiques et perpétuelles. Il y a un lien direct entre la qualité des soins

résultats, observés en termes de compliance et d'observance aupres du patient.

qualité de vie, est par effet miroir, interprétée à travers le comportement professionnel du Soignant.

Source : Breedstraet S., Bruneel N., Malhomme C., et col, [2009] ; Deccache A., [2003]

Au sein du couple Soignant-Soigné parfait, le Patient motivé affiche son désir de changer et sa vision de schéma thérapeutique²² qui lui est offert. Il perçoit l'intérêt et l'importance de son traitement proposé pour l'amélioration de la qualité de sa vie, et de son projet de vie.

La loyauté des actes infirmiers dans la transmission des informations, l'explication de soins dispensés, la recherche du consentement, les gestes, les regards, les attitudes, la présence, etc., est indispensable. Si l'inverse est vrai, pour Yves Gineste et Jérôme Pellissier [2007], il est rare au nom de ces principes de loyauté dans la relation que le Patient en confiance, qui sent concrètement la bienveillance du Soignant, refuse ce que celui-ci lui propose.

3.3.3. Unité de soins de gastro-entérologie du CHU Saint Pierre

Notre observation commence au moment de la transmission du rapport de l'équipe de la nuit à celle de la journée jusqu'au moment où le Soignant quitte la chambre du Patient ciblé.

Par le nombre important des domaines des soins des organes digestifs concernés, la gastroentérologie est une des disciplines les plus variées de la médecine interne. Au sein du CHU Saint Pierre, ses principales activités cliniques sont réparties en secteurs d'hospitalisation [US-405], de consultation et médico-technique. L'unité de soins 405 est dotée de 32 lits de soins qu'elle partage avec le service de médecine générale.

Le personnel de cette unité de soins est composé d'une équipe multi et interdisciplinaire. Il collabore pour la promotion de la qualité des soins au bien-être de tous les partenaires.

²² Le comportement professionnel du Soignant ne nous semble pas être le produit d'un pur automatisme. Il est issu d'un «jugement» professionnel, d'une décision qui résulte d'une réflexion en cours d'action et sur l'action.

3.3.4. Présentation de l'étude de cas : situation-problème de recherche

En date du 16 avril 2010, nous avons travaillé au CHU Saint Pierre [US-405] pour récolter les données d'observations [Encadré-1 ; Tab.-9].

Monsieur AB-JP-, né le 04 juillet 1950 en RD Congo est de nationalité belge [depuis 2007]. Il est transféré le 10/04/2010 de l'USU pour être hospitalisé en US-405 [gastro-entérologie] du CHU Saint Pierre. Célibataire, le Patient habite au centre de la ville de Bruxelles-capitale et n'a pas d'amis [selon ses propos], donc isolé [«ma famille c'est ce que vous voyez ici»]. Médecine de formation [Grèce] avec deux spécialisations françaises [de l'Université de Lille] en cardiologie et en gériatrie. Il ne travaille pas pour des raisons personnelles. Le Patient est polyglotte. : il parle français, grecque, lingala, etc.

L'anamnèse du Patient a été limitée par son altération d'état de conscience au moment de la crise. Il a eu une anurie depuis deux jours, accompagnée de nausée, vomissement d'une douleur lombaire et-abdominale, sans frisson ni fièvre. Diabétique du type-II, le Patient a toujours pris ses médicaments. Le Patient a les antécédents d'hypertension artérielle sur hypercholestérolémie.

Le Patient a souffert d'une insuffisance rénale en 12/2007 [ignorée par le Patient] sur le diabète de type-II, connu depuis trois ans. Il ne fume pas et ne boit pas non plus.

- Saturation : 100% [avec 1 litre d'oxygène administré par les lunettes nasales]

Le Patient souffre probablement d'une acidose lactique associée à une insuffisance rénale sévère, caractérisée par anurie secondaire, sans pour autant exclure un «Sepsis», malgré le traitement empirique.

23 Si la glycémie [mg/dl] est inférieur ou égal à 150 : Pas d'UI d'AR ; 150-200 :3UI d'AR; 200-250 :6UI d'AR ; 250-300 : 9UI d'AR ; 300-350 : 12UI d'AR ; >350 : 14UI d'AR]

Nous présentons dans les points qui suivent la synthèse d'une de nos observations des compétences infirmières sur terrains au CHU Saint Pierre et les commentaires.

Pour réaliser ces observations en date du 16/04/2010, nous avons travaillé de 7h00 à 16h00 en l'unité de gastro-entérologie [US-405]. Les documents et les fichiers informatiques de l'unité de soins ont été également consultés, sans réserver une interview au Patient.

La synthèse de nos observations est résumée dans une matrice de collecte des données sous forme de tableau que nous présentons ci-dessous [Tab.-12].

N°	Compétences	*Commentaires des résultats d'observations*
1	Recherches scientifiques	- Aucun document ne se trouve dans le dossier infirmier concernant l'analyse des besoins fondamentaux du Patient à son arrivée en l'unité de soins [le 110/04/2010]. - L'anamnèse est incomplete : donc difficile de savoir davantage sur la situation globale du Patient, le contexte de sa vie : quelle est sa situation socioéconomique ? - Les données concernant la situation de soins sont actualisées pour une prise en charge adaptée. - La recherche des informations sont particulièrement orientée vers la pathologie [cure]. - Il y a risque de confondre le Patient à la pathologie [diabète de type-II] en s'appuyant plus sur le sens de «to cure» qu'en un équilibre avec le sens de «to care», soit de prendre soin.
2	Diagnostic infirmier	- Au-delà d'une collecte incomplète des données, les démarches de soins sont restées mécaniques ou routinière : c'est-à-dire sans réfléchir en fond. - Les objectifs de soins ne sont pas négociés avec le Patient, même après actualisation de protocole de prise en charge globale.
3	Prestation de soins	- Les exécutions de soins sont conformes aux principes de l'Art de soigner. La sécurité du Soignant et du Patient sont garanties, l'asepsie, l'hygiene hospitalière, les prescriptions médicales [...] sont respectées. - Cependant, la mise de présence à chaque entrée dans la chambre du Patient n'est pas respectée. - En outre, les explications concernant la prise de certains médicaments [le Corsodyl spray, par exemple] et les raisons à respecter les mesures préventives ne sont pas honorées [éducation du patient !].
4	Communication professionnelle	- La compliance, l'adhésion du Patient et une relation équilibrée entre les partenaires de soins sont recherchées, mais sans impliquer le Patient et son entourage - Le risque d`échec est réel [celui de ne pas respecter son traitement : usage de Corsodyl spray]. - Le contexte de vie du Patient n'est pas pris en compte. - Malgré l'inexistence d'un programme d'animation, le Soignant laisse la place aux questions du Patient. - Les informations argumentées fournies au Patient restent dans les limites de compétences du Soignant. - Mais le niveau de compréhension de ces informations fournies n'est pas vérifié.
5	Engagement professionnel	- L'identité professionnelle du Soignant est mise en avant. - Son rôle est clarifié dans l'interdisciplinarité et la continuité des soins.

Concernant les conditions d'isolement du Patient évoqué dans cette étude, il est important de signifier que selon le CDC [Centers of Disease Control and Prevention, Atlanta USA (Bureau N., 2008)] les précautions standards s'appliquent à tous les patients, non seulement pour le sang et les liquides biologiques, mais aussi pour toutes excrétions ou sécrétions de produits biologiques et pour tous contacts avec une peau lésée ou une muqueuse. Les gants sont portés, dès qu'il y a contact avec du sang ou autres liquides biologiques, le masque voire les lunettes si risque de projection et une blouse de protection, lors des soins si risque de souillures.

Pratiquement pour le Patient que nous avons présenté dans ce travail, une série de mesures d'isolement de contact a été appliquée en plus des précautions standards. Certaines exigences méritent alors d'être respectées :

- porter obligatoirement des gants pour tous dès l'entrée dans la chambre du Patient.

- mettre de la blouse de protection en cas de contact avec le Patient ou avec des surfaces ou du matériel pouvant être contaminé.

- utiliser des instruments à usage unique ou exclusivement réservés au Patient. - assurer l'éducation du Patient.

3.3.5. Analyse de la situation-problème de recherche

Selon les observations réalisées sur le terrain, et sur la panoplie de compétences infirmières,

nous avons constaté qu'il y a plus des lacunes non négligeables dans deux compétences infirmières, notamment : dans la compétence de recherche scientifique et la compétence de communication. C'est pourquoi, dans le cadre de cette étude, nous les avons choisies pour notre analyse réflexive des compétences infirmières en conformité avec les recommandations de recherche réflexive définies par l'ISEI²⁴.

C'est analyser ses pratiques en vue de les objectiver, les partager et les améliorer. C'est participer à des processus de recherche en exerçant un esprit critique.

Nous ne cesserons de rappeler dans ce travail que la méthode d'observation participative que nous avons utilisée, est un processus délibéré de concentration et d'attention sur un sujet que nous désirons approfondir et analyser. Elle se définit comme un regard attentif qui insiste sur le comportement professionnel du Soignant dans sa globalité.

24 L'énoncé, l'explicitation de la situation, la description de cette situation selon une grille déterminée, l'analyse selon un processus déterminé qui vise à dégager le sens de ce qui s'est passé, les enjeux sous-jacents et les valeurs rencontrées/bafouées dans la situation, l'exposé des savoirs et des théories liés aux éléments émergeant de l'analyse, l'anticipation d'un retour à la pratique enrichi par la construction des savoirs issus de ce travail etc.

Il serait toujours intéressant de se dire que quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour la collecte des données, c'est toujours l'observation qui est mise à contribution. Lorsque le Soignant observe un Patient, il participe au processus d'élaboration de l'histoire de son problème, de son traitement et de la progression de sa situation. Il est de facto partie prenante du processus scientifique thérapeutique [recherche].

L'arrivée du malade en milieu hospitalier ou son premier contact avec l'infirmière dans tout autre type de service de santé est un moment cruciale pour l'observation. Généralement, le Soignant reçoit à cette occasion une impression forte de ce que vit la personne. Ce qu'il remarque à ce moment est important à noter, puisque très souvent ses premières observations orienteront par la suite ses jugements cliniques et ses interventions.

Cette première impression, observation, est essentielle mais elle ne doit pas entacher notre jugement de préjugés. Sous l'influence de l'anxiété, de la peur ou de la douleur, le Patient qui arrive dans un milieu inconnu [institution de soins] peut manifester un comportement agressif qui ne lui est pas habituel et que parfois, il regrette après acte, volontaire ou involontaire.

Par conséquent la capacité d'observation d'un Soignant est une qualité primordiale en soins infirmiers. Certains Soignants sont naturellement portés à observer et à retenir les détails reconnus, c'est bien, mais procéder à une observation systématique est une chose qui s'apprend et le Soignant doit en faire l'apprentissage. Mais ce qui nous intéresse pour l'instant, est le processus de la collecte des données en soins infirmiers. En plus des données d'arrivée du Patient en milieu de soins et des renseignements de nature urgente sont de diverses natures. Elles peuvent être subjectives²⁵ et/ou objectives²⁶.

Pour le Centre de santé et de services sociaux de Bordeaux-Cartieville-Saint-Laurent, [2008]
et l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal, [2007], le Soignant [peut utiliser] utilise aussi

mnémotechnique [aide mémoire] qui constitue une aide intéressante pour la collecte des données.

Cet aide-mémoire est un moyen global qui peut s'adapter à tous les types d'information sur le plan physique, quel que soit le système concerné.

25 C'est-à-dire qu'elles concernent ce que dit ou ce dont se plaint le Patient. Elles portent généralement sur ses malaises, sa douleur, ses inquiétudes et ses attentes. Ces renseignements sont toujours très importants pour orienter le Soignant dans ses jugements cliniques.

26 Ce sont des données qui proviennent des observations faites par le Soignant. Elles regroupent les signes et symptômes observés, les réactions du Patient, les traitements instaurés et tout ce qui se passe autour de lui : visites du médecin, etc.

Il permet de noter les données touchant l'origine du symptôme [P : «Preview» : qu'est-ce qui le provoque], sa description : qualité, quantité et intensité [Q : «Question»], la région intéressée [R : «Read»], les symptômes associés [S : «State»], le moment de venue et la durée du symptôme [T].

La collecte des données est une démarche, un processus [un ensemble d'actes] professionnel infirmier qui se situe à la base de toute intervention de soins. Il faut reconnaître que chaque élément de l'exercice infirmier en est tributaire. Elle est reconnue comme élément de la qualité de soins qui sert d'abord à leur planification puis à leur évaluation. Ces données pertinentes judicieusement récoltées servent également à protéger le Soignant contre le problème d'infections [ex: l'hépatite-C, le HIV...] ou autres problèmes potentiels en cas des procédures judiciaires ou des enquêtes sollicitées par qui de droit, par exemple.

Il est donc nécessaire de signaler dans le cadre de ce travail de fin d'études qu'en recueillant de manière systématique des informations décrivant l'état du malade à son arrivée et au cours de l'évolution de la maladie et du traitement, l'infirmier démontre la pertinence des interventions planifiées et la nature de leurs résultats en termes de participation du Patient aux soins. Par comparaison avec les données initiales, elles servent à leur évaluation. Inscrit dans le dossier, les données récoltées constituent un élément de visibilité du rôle infirmier.

Dans ce cadre, le recueil des données présente de multiples avantages pour le malade, le Soignant et pour l'institution de soins. C'est pourquoi, nous soutenons par ce travail le fait qu'au cours de la formation infirmière que l'accent mis sur l'apprentissage de la démarche clinique et de la collecte des données qui en est l'amorce, continue à être renforcé.

Sans une bonne collecte des données, le plan des soins infirmiers risque de reposer sur des bases très fragiles, superficielles et délétères.

Manifestement, les soins exigent toute notre attention pour leur planification. Sans cette étape fondamentale, rien n'est réellement possible. Le processus de la mise en place résulte d'une démarche scientifique qui repose essentiellement sur cette observation rigoureuse. Et, même si on peut alléguer qu'elle demande du temps, rien de réellement valable ne se fait dans la précipitation. «C'est la qualité qui fait la différence».

Friedrich Nietzsche [1990] n'a-t-il pas écrit dans son livre «Humain trop humain» que la souffrance d'autrui est chose qui doit s'apprendre et jamais elle ne peut être apprise pleinement, d'où son sens de subjectivité. Donc l'observation²⁷ efficace est nécessaire en soins infirmiers. Elle constitue un préalable pour que le Soignant puisse s'approcher le plus possible de la réalité souffrante du Patient. Il convient ainsi d'interpeller au Soignant que la coupe de souffrance n'a pas la même taille pour tout le monde [Cerexhe F., 2010, opcit].

Toutes ces données récoltées auprès du Patient et inscrites sur des formulaires prévus à cet effet permettent d'identifier certains problèmes et de garantir la satisfaction des besoins du Patient pendant son séjour en unité de soins. Elles assurent la qualité de son espace de vie pendant cette période d'hospitalisation.

Mais dans le cas qui nous concerne, l'anamnèse n'a pas été faite car il n'y a aucune trace visible dans le dossier infirmier. Des le premier jour d'hospitalisation à l'étage du Patient présenté, le formulaire réservé à cet effet et versé dans le dossier infirmier est vierge : c'est-àdire les données relatives à l'analyse des besoins fondamentaux du Patient n'existent pas.

Rappelons cependant que les données et les actes infirmiers qui ne sont pas inscrits ou non validés dans le dossier infirmier ou encodées n'ont aucune valeur légale [RIM (Breedstraet S., Bruneel N., Malhomme C., et col, opcit)]. Par conséquent il est difficile dans ce cas précis de récolter assez d'informations et de savoir davantage sur le contexte de vie globale du Patient : Qui-est-il ? Où travaille-t-il ? Qui sont ses personnes de référence ? Comment-vit-il ?, etc.

Les données médicales essentiellement orientées vers le diabète de type-II dont souffre cet immigré diabétique de type-II, sont actualisées. Ce qui expose le Soignant au risque réel de confondre le Patient à sa pathologie [diabète de type-II principalement] en s'appuyant davantage sur le sens de guérir «to cure" que celui de prendre soin, «to care".

27 L'observation est fondamentalement le mode utilisé pour recueillir des données. Elle se fait par le moyen de diverses méthodes, mais quel que soit le moyen employé, l'entretien avec le malade demeure primordial.

La pratique réflexive est le fait de penser, consciemment, dans l'action. C'est une des conditions du développement de la compétence fondamentale qu'est la surveillance clinique. Cette dernière est en effet beaucoup plus que des simples mesures de certains paramètres vitaux. L'important est de savoir les interpréter dans leur contexte et d'agir en pleine autonomie en utilisant une collecte des données complète, précise, actualisée et rigoureusement réalisée. L'abord réflexif en soins infirmiers, c'est réaliser un jugement clinique responsable en s'orientant vers une approche d'autonomie avec une vision large du sujet où tous les acteurs de recherche donnent leurs avis sur la vision des savoirs scientifiques.

La communication est une manière d'accueillir son semblable dans sa différence, d'entendre, de comprendre ses besoins et d'y apporter le cas échéant des réponses adaptées, dénuées de stéréotypes et de préjugés.

Il est intéressant de savoir qu'à cause d'une communication entravée et d'une collecte de données incomplète, le contexte de vie du Patient risque de ne pas être pris en compte dans le processus de la prise en charge infirmière [qui est ce ?]. Le besoin de communiquer est une nécessité presque vitale pour l'être humain [Juliens C., 2009, Memento, 2002]. Et la tentative de faire de ce besoin fondamental un élément secondaire à la prise en charge infirmière du Patient est une façon de frustrer cet humain déjà fragile, qu'est l'Immigré Sub-saharien.

Nous ne sommes sans ignorés que notre société «occidentale» est devenue multiculturelle et les difficultés de compréhension ne sont pas du tout rares. En notre qualité de Soignant, nous ne devons pas minimiser leur influence sur la qualité de notre travail. Notre milieu de vie occidentale a longtemps évolué de manière plutôt fermée : nous avons parfois tendance à nous replier sur notre façon de penser et de faire. Cela veut dire que notre vision de choses demeure encore cloîtrée dans une société virtuellement homogène où tous les sujets sont supposés avoir à peu près les mêmes habitudes et les mêmes valeurs.

Mais les choses ont changé et de plus en plus nos milieux de soins accueillent des personnes de langues, de niveaux socioéconomiques, de cultures différents [es], etc. auxquelles nous devons en conséquence nous adapter pour mieux le soigner. De surcroit, pour prendre en charge les Patient Immigré Sub-saharien par exemple, il faudra au préalable essayer de comprendre les principales difficultés [souvent], liées aux cadres politico-socio-économicoculturelles auxquelles il se confronte à son arrivée à l'unité de soins ou à l'étage.

Cette attitude a un impact réel sur la suite de séjour du Patient en institution de soins. En conséquence, un manque de considération du contexte global de vie du Patient dans le processus de communication ne sera qu'une façon de soigner un aspect de sa réalité, celle qui est la plus visible, la plus interpellante à nos yeux de Soignants. Le motif de consultation n'est parfois que la face visible de l'iceberg [le diabète de type-II]. Le fond qui peut contribuer efficacement au problème qui l'a conduit à être hospitalisé est alors plus ou moins banalisé.

En dépit de grands efforts réalisés dans les milieux de soins, force est de constater que les problèmes du Patient Immigré Sub-saharien sont multiples et touchent toutes les réalités de sa vie économique, social, politique, culturel [la confusion des valeurs, le déracinement, les moeurs, les us et coutumes du milieu d'accueil], etc.

C'est pourquoi, communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins demeure la base de toute activité ainsi que dans toutes les autres compétences acquises. C'est une condition essentielle pour réaliser des soins de qualité. Lorsque cette compétence est acquise, il est possible d'initier et de mettre en oeuvre des soins d'accompagnement cohérent [éducation du Patient (Weber M.-Th., 2009)] de les évaluer et de les réajuster.

Ce qui fait qu'accompagner le Patient d'une autre culture dans son expérience de maladie ou de deuil n'est pas une mince affaire pour le Soignant. Car en plus des tensions qu'apporte le diabète de type-II pour le Patient, sa famille voire pour le Soignant les différences culturelles, linguistiques viennent [très souvent] compliquer la relation de soins au coeur de la différence.

Si le Soignant se construit au chevet du Patient, il est sensé voire obligé de développer avec tout Patient une communication humaine, équilibrée et empathique. Mais dans le cas où ce lien bienveillant ne se crée pas, il semble inutile de penser réussir à rejoindre et encore moins à convaincre le Patient à participer positivement aux soins.

Nous pouvons alors dire que communiquer avec l'autre, c'est d'abord partager un regard, toutefois sans trop insister, d'autant plus que dans certaines cultures le contact visuel peut être malpoli ou considéré comme une volonté de pouvoir. C'est aussi écouter ce que l'autre nous transmet par le langage verbal, mais aussi, et surtout par le non verbal.

Nous, Soignants, devons toutefois nous méfier de ce que l'Immigré Sub-saharien, celui qui ne maîtrise pas bien la langue dans laquelle nous nous exprimons en milieu de soins, utilise les mots inappropriés pour décrire la réalité de sa santé. Cela peut notamment être déterminé par ses capacités linguistiques et aussi être très bien trahi par ses pensées [je suis ce que je pense].

L'absence de validation des perceptions du Patient peut créer des attentes irréalistes tant, chez le Patient et ses proches que chez le Soignant en défaveur de la qualité de soins offerts.

À côté du mode de communication verbale, il faut réaliser que le langage non verbal ne possède pas de syntaxe universelle. Autrement dit, les expressions faciales et les gestes peuvent avoir des significations différentes d'une culture à une autre. Mais comme nous ne pouvons pas tout savoir de ses us et coutumes, il nous reste à les écouter avec attention et à manifester notre bonne volonté par un accueil empathique. Rappelons au passage que beaucoup de significations que nous transmettons le sont par nos expressions faciales [communication non fonctionnelle].

Le Patient immigré, «étranger», qui comprend mal le langage professionnel doit s'en remettre à nos mimiques pour saisir le sens de ce que nous disons. Aussi nos expressions souriantes, fatiguées ou agacées ont une grande importance pour le Patient. Parfois nous ne nous en rendons toujours pas compte, mais elles peuvent favoriser ou entraver la communication et au final la participation aux soins en mettant à mal la confiance du Patient, socle de notre succès.

Les effets de la communication peuvent affecter ou non une meilleure observance et compliance [participation] thérapeutique du Patient. Dans le cadre de cette étude, depuis son arrivée, cet Immigré Sub-saharien diabétique de type-II n'a pas profité de la part du Soignant des explications adéquates sur certains médicaments prescrits, spécialement le Corsodyl-spray et de ses modalités d'usage.

Nous pouvons ainsi dire qu'une communication déficiente est [souvent] liée à des pauvres résultats des jugements cliniques et conduit à l'échec de l'éducation thérapeutique au coeur de la prise en charge globale du Patient. L'inattention à ce que vit le Patient peut évidemment conduire à une insuffisance de la sensibilité et de la compassion chez le Soignant. Par exemple, le Patient que nous avons présenté n'est pas informé du motif de changement opéré dans son schéma thérapeutique antidiabétique habituel, depuis son hospitalisation : cette situation est susceptible de créer un sentiment de méfiance.

Ayant poursuivi ses études de médecine en Grèce avec des spécialisations en France, le Patient s'exprime en grecque en français, en plus de lingala [...]. Il vit seul et n'a pas d'amis à qui il peut accorder sa confiance. Sur ce, le Patient souhaite s'entretenir personnellement avec une des médecins de l'étage qui est Grecque. Il compte lui présenter sa situation de santé afin d'adapter son schéma thérapeutique.

Force est de constater que dans le contexte de soins infirmiers, les difficultés de collaboration peuvent provenir d'une attitude non favorable du Soignant à la communication parfois justifiée par l'organisation incohérente qui se traduit par la surcharge de travail, le stress, l'indifférence et la froideur à l'égard du Patient, etc. Selon la théorie, pour mieux s'occuper du Patient au chevet de son lit, il faut avoir du temps, de l'énergie et de la présence.

Pour le cas de notre étude, l'entrée dans la chambre du Patient a consisté spécifiquement à une prise en charge plus technique du Patient [réalisation du test glycémique, contrôle de la perfusion, prises des paramètres vitaux : la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation et la température et aux administrations des médicaments prescrits].

Nous pensons qu'il est aussi fondamental de mettre des mots à chaque geste que nous posons auprès du Patient. Pour le Patient, cette attitude professionnelle montre combien sa situation se trouve au centre de la préoccupation des soins. C'est un facteur qui incite sa confiance.

Pourtant très rapidement au cours de notre tour, le Soignant se questionne. Il signifie qu'il a encore des grosses toilettes à faire aux lits, des réfections des lits, des prises de sang à réaliser, etc. : «Je n'ai pas de temps... et c'est la première fois que je sois si en retard ...». Bref, dans le système d'organisation des soins à l'hôpital, le facteur temps fait pression sur le Soignant. Cette situation réduit la marge de manoeuvres du Soignant auprès du Patient présenté.

Cependant, le comportement d'ouverture ou de introversion du Patient Immigré Sub-saharien [et de sa famille] est lié au sentiment de satisfaction ou d'insatisfaction, consécutif à la qualité de communication entre ces partenaires des soins [Fig.-11] : c'est un cycle.

Généralement, il n'est pas facile de se retrouver malade dans un lit de l'hôpital. Le Patient présenté dans le cadre de cette étude se replie sur soi-même. Selon nos interprétations, il manifeste une attitude de crainte, de honte, de colère en évoquant spontanément sa situation personnelle : «je n'ai pas d'amis et je n'ai confiance à personne dans mon entourage, pire encore parmi les Congolais».

Selon ses propres propos, il raconte que ses amis sont ce que vous voyez ici : ce sont ses effets personnels [valise, sacoches de vêtements et autres]. Il apparaît clairement comme une personne socialement isolée. C'est pourquoi, il est capital pour le Soignant de pouvoir bien entendre ce qui n'est pas dit ou ce qui ne se dit pas par le Patient Immigré Sub-saharien : d'être attentif à la communication fonctionnelle et non fonctionnelle. La communication est plus importante dans une relation de soins [Carpenito L., 2002].

Communiquer, c'est aussi écouter, c'est être attentif à ce que le Patient nous dit, c'est savoir se taire pour entendre ce qui n'est pas dit et par conséquent comprendre notre interlocuteur pour pouvoir répondre à ses besoins ; d'où la nécessité que le Soignant soit disponible.

Ainsi accueillir la personne humaine comme sujet [Julien C., 2009, opcit] dans sa différence déjà, avec la chaleur humaine et l'empathie suppose une capacité de se mettre à son écoute, d'utiliser le langage verbal et non verbal, de chercher à comprendre ses émotions, d'observer ses réactions, de questionner ce qui est observé, de valider notre propre compréhension et celle du malade, d'interpréter, de donner du sens à ce qui est vu, entendu et perçu, de proposer des interventions adaptées, de les expliquer en termes simples.

Il faut solliciter la participation [la compliance et l'observance] du Patient ou celle de sa famille, en reconnaissant son autonomie et le respect qui lui est dû, ses appartenances religieuses et socioculturelles, ses choix, etc.

La relation Soignant-Soigné a une part importante dans l'essence des soins infirmiers. De cette relation, naissent les éléments constitutifs du fil conducteur d'une meilleure prise en charge globale du Patient. La rencontre entre Soignant et Soigné poursuit un objectif bien précis, celui de réussir cette rencontre fondée sur la communication : c'est tisser des liens de confiance, une toile de fond dans la démarche des soins infirmiers.

Du coté professionnel de Soignant, il faut pour ce faire une disponibilité [physique, psychologique et sociale]. Il est clair que la façon de se percevoir, d'envisager sa vie et son travail sont des éléments essentiels pour déterminer ce qui rend un Soignant heureux. Le Soignant qui sait qu'il possède les connaissances nécessaires pour offrir de soins de qualité au Patient et à sa famille, qui travaille dans un milieu qui lui permet de le faire et qui jouit du respect de ses pairs, sait qu'il peut s'épanouir au travail.

Le Soignant qui a la possibilité d'apprendre et de se perfectionner de façon continue, qui travaille au sein d'une bonne équipe multi-interdisciplinaire et qui possède un certain contrôle sur son milieu de travail, a plus de chances d'être efficient dans son rôle. Un sentiment de fierté récompense un Soignant qui sait se rendre utile dans sa tâche : il s'auto-réalise.

Notre principal rôle de Soignant consiste n'est-ce pas à aider le Patient, à écouter ses proches et à leur apporter notre soutien professionnel approprié en nous rappelant que les soins interculturels sont une manière éclairée de comprendre la réalité des autres et de les aider avec ouverture d'esprit, sans perdre nos propres valeurs infirmières qui est notre identité.

Communiquer dans une relation de soins, c'est établir et entretenir des liens de coopération, de partenariat avec le Patient, son entourage et l'équipe de soins. La relation du Soignant avec son Patient est l'essence même de soins infirmiers. Le Patient, personne «médicalisé» est souvent fragilisé par sa pathologie et aussi parce qu'il est amené à évoluer dans un milieu qui lui est étranger, celui du soin. Afin de mieux vivre cette situation inhabituelle et parfois difficile, le Patient a besoin de dialoguer avec le Soignant et la qualité de cet échange peut avoir des impacts sur l'efficacité des soins apportés. Dans sa pratique quotidienne, le Soignant est obligé d'accorder une place majeure au dialogue avec son Patient et l'adapter au cas par cas en s'appuyant sur des principes précis du processus de communication. Entrer dans des dimensions de communication exige au Soignant de l'énergie et d'être attentif à ses limites.

3.3.6. Conclusion intermédiaire de recherche

Dans le recueil de données du Patient Immigré Sub-saharien, les principales conclusions

donnent la direction ou l'orientation pour arriver à l'élaboration du plan de soins de qualité. La démarche de soins infirmiers étant séquentielle [Fig.12], le Soignant doit régulièrement faire des allers-retours parmi les phases du cycle avant leur accomplissement total.

Figure-12 : Cycle de la démarche de soins infirmiers [Carpenito L. J., 2003, opcit]

Commentaires : Nos analyses se basent sur la recherche et la communication dans la prise en charge du Patient. Dans ce contexte précis, il existe une interdépendance entre la démarche de soins infirmiers [généralement analysée au travers de quatre phases, autour de la communication : le recueil de données relatives au Patient, l'élaboration du plan de soins, la mise en oeuvre des interventions et leur évaluation] et la motivation du diabétique de type II à participer aux soins. Cette participation s'exprime par la qualité de compliance et d'observance thérapeutiques

Donc la relation ou la communication interindividuelle entre le Soignant et le Soigné qui respecte les regles de l'Art, est indispensable en soins infirmiers. À l'hôpital, le Soignant reste l'interlocuteur privilégié du Patient : car il assure à tout moment sa prise en charge. Il fait le lien entre le Patient, ses proches et le milieu hospitalier. Le Soignant les rencontre, les écoute, les rassure, les accompagne, les soutient et si nécessaire sollicite l'intervention d'autres professionnels à la limite de ses compétences. Toutes les informations récoltées sont continuellement transcrites dans le dossier infirmier jusqu'à l'atteinte de l'objectif fixés dans la démarche des soins infirmiers.

«Selon John Watson, les soins infirmiers doivent tenir compte du concept de l'individu comme personne complète, entité qui possède» [Walter Hesbeen, 1999]

4.1. Conclusion générale

A ce niveau de notre travail de réflexion sur la motivation du Patient diabétique de type-II d'origine Sub-saharienne, il est nécessaire de reconnaitre que la recherche infirmière est indispensable pour améliorer la qualité des soins et permettre de développer des protocoles adaptés au Patient. L'atteinte de l'excellence en soins infirmiers est un défi pour tout Soignant. Il faut au préalable récolter, prendre en compte une multitude de renseignements pertinents concernant l'Immigré diabétique Sub-saharien. Et le Soignant doit donner du sens²⁸ à ces informations récoltées au lieu de tout simplement garder à l'esprit des faits individuels.

Le diabète de type-II est un problème majeur de santé publique. Et la population d'Immigrés Sub-sahariens est une catégorie sociale à risque élevé de développer ce type de diabète en raison du stress psychosocial que constituent l'immigration, le terrain génétique et l'exil qui en sont les facteurs favorisants. Un changement du mode de vie [et du surpoids et de l'obésité], s'éloignant peu à peu de leur culture d'origine, phénomène d'acculturation, des modifications de l'alimentation et de l'activité physique sont aussi évoqués parmi les causes du diabète.

Il n'y a pas de modele unique ou standard d'intervention en contexte multiculturel. Par contre il y a combinaisons des plusieurs facteurs cumulés, tels : une attitude de décentralisation culturelle et d'humilité de la part des acteurs. C'est une attitude d'ouverture à la différence, dénuée de jugement face aux différences culturelles. Il y a aussi la notion de complémentarité et de continuité dans les services offerts. C'est-à-dire qu'une meilleure ouverture entre les partenaires pour le transfert de l'information est un atout important. Plus encore, il y a l'adaptation interculturelle des activités de soins qui justifie la qualité de l'intervention en contexte multiculturel.

Elle est liée à la capacité d'assouplir le cadre dans lequel les activités de soins sont offertes pour honorer la diversité des besoins, des valeurs et des modes de vie des gens. Des ressources économiques, humaines, matérielles suffisantes sont également nécessaires pour offrir des services de qualité à qui de droit.

28 Le Soignant ne se contente plus d'exécuter les soins prescrits par le médecin car ses compétences ainsi que sa proximité avec le patient et ses proches, lui conf~rent légalement un rôle autonome d'observation, de suivi, de mise en oeuvre des soins, d'éducation et de prévention [AR n^° 78 de la Loi du 10/11/1967 : Cerexhe F., 2009, opcit.].

Si les valeurs déterminent notre façon d'aborder la vie au quotidien, elles conditionnent aussi l'Art de Soignant et nos pensées. Le Soignant y accordera plus ou moins d'importance en fonction de sa propre échelle de valeurs : prendre soins «to care». En donnant du sens à la prise en charge infirmière, les valeurs permettent au Soignant de se fixer un cadre de référence, qui le guide et le satisfait, en rendant acceptable certaines des contraintes auxquelles il est confronté dans le cadre de la multi-inter-culturalité. Il est ainsi amené à faire des choix. Le Soignant transposé sur son lieu de travail, ne quitte pas ses valeurs «au vestiaire» pour endosser un autre système de valeurs diamétralement opposé. Get exercice lui serait de toutes les façons impossibles si pas très difficiles. Il garde son cadre de référence par lequel il continue à donner du sens à ses actes, à agir en pleine autonomie. C'est être capable de prendre soins d'Immigrés diabétiques de type-II d'origine subsaharienne.

Donc, le Soignant au cours de sa formation se forge par expérience une attitude qui va conditionner sa projection professionnelle. Ghacun a besoin d'être reconnu et entendu sur la place et le rôle qu'il accorde à certaines valeurs dans son travail, car elles sont constitutives de ses propres valeurs de Soignant dans un cadre d'humanitude.

«Mieux communiquer permet une démarche des soins infirmiers de qualité»

4.2. Propositions

La Belgique devient [ou est] de plus en plus un pays pluri et interethnique. Il s'y trouve une certaine dynamique multi et interculturelle dans nos services sociaux. Ge qui est une richesse et une force avec un champ d'interventions à plusieurs niveaux.

Afin d'adapter les pratiques de soins infirmiers au contexte multi-interculturel de notre travail, nous nous permettons de formuler quelques pistes de réflexions à différents niveaux [Tab.-14] qui pourront entre autre servir des brèches pour des recherches ultérieures.

29 Union générale des infirmières belges [dans l'attente de la création d'un Ordre] est une association professionnelle qui regroupe la Fédération Nationale Neutre des Infirmières de Belgique [FNIB, neutre francophone], la Nationaal Neutraal Belgisch Verpleegsters Verbond [NNBVV, neutre néerlandophone], l'Association Nationale Catholique du Nursing [ACN, catholique francophone], la Nationaal Verbond der Katholieke Verpleegsters Verreniging [NVKVV, catholique néerlandophone], la Christliche Krankenpflegevereinigung en Der Deutschprachtigen Gemeinschaft [KPVDB, catholique germanophone].

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Tableau-3 : Grille d'observations des compétences professionnelles du Soignant -[(ISEI, 2009) ; (DRASS, 2008) ; (Parent F., Lemenu D., Lejeune C., Komba D et col., 2006)]-


Secteur : Hospitalier [CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE [CHU] SAINT PIERRE]
CHU SAINT PIERRE,		Adresse de l'Institution de soins :			Date d'observation : le 16/04/2010 -et- Durée d'observation : UNE JOURNÉE
		Porte de Hal, Bd de Waterloo, 129/B-1000 BRUXELLES			Les facteurs d'interférence présents :
Unité de soins : UNITÉ DE SOINS DE GASTRO-ENTÉROLOGIE [US-405]
Identité du Soignant : Sexe : FÉM		ININ -/- Ancienneté : SEPT ans.

Dimensions des Compétences professionnelles du Soignant [Infirmier (ère)]
N°	Compétences infirmières	Critères du jugement ou d'observation	Indicateurs d'appréciations			Observation?⁰			Remarques
						O	N	NA
1	Exercer les pratiques réflexives [réaliser les démarches de recherches scientifiques] C'est analyser ses pratiques en vue de les objectiver, les partager et les améliorer. Participer à des processus de recherche et exercer un esprit critique.	Pertinence des données recherchées	- Les analyses des besoins prioritaires du Patient sont réalisées
		Fiabilité des informations recueillies	- Les proches du Patient sont consultés
			- Les dossiers médicaux [données médicales et infirmières] sont consultés
			- Les références scientifiques sont consultées
			- La compétence de la multidisciplinarité est considérée
		Qualité de la recherche d'informations	- Les données récoltées sont actualisées
			- Les objectifs de soins infirmiers sont fixés
			- Les facteurs d'influences de la glycémie [antibiotiques, corticoïdes, stress, cytostatiques...] sont identifiés
2	Analyser une situation [réaliser son jugement clinique] C'est identifier, au départ des données collectées, les problèmes de santé des personnes (individu, famille, groupe) et prendre de manière participative des pertinentes. Evaluer les moyens mis en oeuvre.	Pertinence d'une démarche d'analyse critique de la situation du Patient ^-décisions	- La logique de soins infirmières est respectée :
			/ / / / / /	*Les problèmes [réels et potentiels] sont identifiés
				*Les facteurs favorisants sont définis
				*Les caractéristiques des problèmes sont déterminées
				*Les objectifs de soins infirmiers sont négociés avec le Patient
				*Les interventions infirmières sont logiquement planifiées
				*Les modalités d'évaluation des objectifs de soins infirmiers sont définies
			- - Les diagnostics infirmiers sont posés,
			- Les diagnostics infirmiers sont prioris
			- - Les problèmes traités en collaborations sont identifiés
			- Les problèmes traités en collaborations sont priorisés
			- Les valeurs humaines du Patient [dignité, respects, personnelles...] sont respectées

30 O=Oui : l'indicateurs est observé, validé ; N=Non : l'indicateurs n'est pas observé ou présent ; NA=Non approprié : l'indicateur ne nous concerne pas pour le moment.

		Pertinence du diagnostic de situation clinique posée	- La situation du Patient est analysée de manière globale [bio-psycho-sociale]
			- La situation de santé est analysée de manière personnalisée
			- Les objectifs de soins infirmiers sont fixés de manière négociée avec le Patient
			- Les modalités d'évaluations des objectifs de soins infirmiers sont proposées au Patient
			- Le test de glycémie est réalisé

3	Réaliser les prestations de soins [propres et prescrits] C'est réaliser et adapter les techniques de soins, les gestes professionnels tant dans les domaines préventif, curatif, palliatif que dans les domaines de réadaptation et de réhabilitation.	Modalités de mise en oeuvre des thérapeutiques et de réalisation des examens conformes aux bonnes pratiques de soins	- Les matériels de soins sont adéquatement préparés
			- Le Patient est correctement préparé sur le plan psychologique, physique, sociale
			- Les principes de base de soins sont respectés :
			/ / / / / /	*Asepsie
				*Sécurité du Patient
				*Dextérité
				*Hygiène hospitalière
				*Confort, l'ergonomie et la manutention
				*Ordre [planification] logique
			- Les règles de qualité et de traçabilité sont respectées
			- Les contrôles de conformité [prescription...] sont mis en oeuvre
			- Les actions à poser sont clairement explicitées au Patient
			- Les calculs des doses sont correctement faits
			- La finition des tâches est réalisée [remise des matériels en ordre et réinstallation du Patient]
		Qualité de la surveillance et du suivi du Patient	- Les effets secondaires et/ou les incidents sont repérés
			- La douleur du Patient est gérée [évaluée] continuellement de manière adéquate
			- Les risques liés aux soins [administration des médicaments...] sont expliqués au Patient
			- Les risques et les mesures préventives des accidents d'exposition au sang sont expliqués
4	Etablir la communication professionnelle C'est établir et entretenir des relations harmonieuses avec un bénéficiaire de soins, son entourage et une équipe de soins. Exercer des capacités de communication fonctionnelle, de relation aidante, d'éducation pour la santé avec un bénéficiaire de soins et son entourage.	Rechercher la compliance du Patient et une relation équilibrée	- L'adhésion du Patient est recherchée de manière négociée
			- La présentation mutuelle est effectuée
			- Le sens de l'écoute du Patient et la manifestation d'empathie sont présents
			- Le langage utilisé est compréhensible pour le Patient
			- La relation optimale entre les partenaires de soins est établie
			- La congruence dans le processus de soins est présente
			- Le secret professionnel est respecté
		Mise en oeuvre une communication [verbale et non verbale] professionnelle	- L'attention est centrée sur le Patient
			- Le contexte de vie du Patient est considéré
			- Le langage professionnel est adapté à la situation du Patient
			- - La communication fonctionnelle du Soignant est adaptée et respecte le Patient
			-- La communication non fonctionnelle du Soignant est adaptée et respecte le Patient
		Animer une séance de communication	- Vérification de la compréhension du message
			- Le Soignant laisse place au questionnement du Patient
			-- Les canaux appropriés de communication sont utilisés
			-- Le thème est judicieusement choisi

		Présenter et argumenter les informations	- Le sens de la créativité est présent
			- La capacité de synthèse est présente
			- Les informations fournies au Patient sont structurées
			- La participation active du Patient est suscitée
			- Le Soignant vérifie la bonne compréhension du Patient par la reformulation, la redite
		Communiquer et rédiger le rapport d'activités de soins infirmiers	- Le vocabulaire professionnel est utilisé
			- Le cadre [canevas] formalisé de rapport est respecté
			- La synthèse d'information de qualité est réalisée pour l'équipe de soins
		Participations aux réunions [interdisciplinaire ou de l'équipe] de service	- Le sens d'écoute attentive des membres de l'équipe est présent
			- Le sens de respect des membres et des normes de travail en équipe est présent
			- Les interactions positives et constructives avec les membres de l'équipe
			- Les suggestions et les avis pertinents sont formulés
			- La participation active à la recherche des solutions aux problèmes posés est présente
5	S'engager dans un développement professionnel [construire son identité professionnelle]	Qualité d'organisation de la collaboration interdisciplinaire	- Les soins susceptibles de faire objet d'une collaboration sont identifiés
			- Les pratiques dans le cadre de la collaboration sont évaluées [et les erreurs sont signalées]
			- Les descriptions des tâches sont clairement définies
		Identification et considération du champ d'action des autres intervenants de soins,	- Les autres professionnels de santé sont sollicités en cas de nécessité
			- La répartition des activités est conforme aux attributions des acteurs auprès du Patient
	C'est concevoir, gérer son projet de formation en vue de maintenir, d'améliorer son niveau de compétences et de construire son identité professionnelle. Développer un comportement éthique. Collaborer avec les autres professionnels de la santé.		- Le Soignant connait ses limites et manifeste l'esprit de collaboration
			- Les ressources externes sont identifiés [médecin traitant, le charlatan, le Pasteur, ...]
		Cohérence de la planification de soins et de continuité de soins.	- Les liens entre les différents acteurs de soins sont identifiés et explicités au Patient
			- La gestion des activités de traitements en collaboration est expliquée et argumentée
			- La confidentialité est respectée dans le respect des règles de l'Art infirmier
			-
			-
			-
			-
Nom et signature de l'observateur [trice]

Commentaires et explications des scores : Selon Kolb [1984], cité par Odette Doyon, l'apprentissage des compétences [autonomie] infirmières se construit graduellement dans tous les secteurs d'activités. Cet apprentissage se réalise de maniere spirale. Chacune des boucles de la spirale est composée de l'expérience, de l'observation réflexive, de la conceptualisation et de la pratique elle -même. Les études montrent notamment que les compétences infirmières évoluent en cinq niveaux de maîtrise [(Tab.-4) ; (Benner, 1984, cité par Doyon O., 2009) ; (ISEI, 2009, opcit) ; (Semeus W., Borgion J., Foulon M., et col., 2002)].

Vraisemblablement, il existe plusieurs facteurs qui influencent la motivation du Patient à participer³¹ aux soins Mais dans le cadre de cette étude nous nous sommes principalement centrés sur le seuil d'autonomie professionnelle du Soignant selon les différents niveaux de compétences infirmières, [Tab.-4].

Tableau-4 : Les niveaux de compétences infirmières [seuil d'autonomie professionnelle]
Score	Niveaux	Contenu
1	Novice	- N'a aucune expérience des situations réelles de confrontation. - Dépend des règles qui lui ont été appris. - Ne connait pas les indicateurs de priorités. - Ne connait pas les utilités des actes en situations réelles [...].
2	Débutant	- En contact suffisant avec les situations réelles. - La confrontation, en étant seul ou accompagné, lui a permis de relever certains facteurs et de les noter en situation identique. - Respecte les règles appris. - Perçoit les aspects spécifiques des situations rencontrées [...].
3	Compétent	- Dispose 2-3 ans d'expériences dans un domaine particulier. - Perçoit des interventions en termes d'objectifs à long-terme. - Se réfère à sa propre planification pour prioriser et exécuter les soins. - Maîtrise les situations. - Lenteur marquée, - Peu flexible [...].
4	Performant	- Perçoit les soins de manière globale. - Se représente par association d'idées, des situations antérieurement rencontrées. - Distinction pratique entre les caractéristiques typiques ou atypiques dans des situations réelles. - Identifie rapidement les particularités des situations rencontrées. - Identifie les différents aspects importants des situations rencontrées. - A la facilité de rapidement décider suite à la perception globale de la situation. - Émet un nombre limité d'hypothèse de résolution du problème. - S'oriente principalement sur les aspects des situations. - Décide de manière raisonnée [...].
5	Expert	- Ses décisions ne dépendent plus de son processus de compréhension, des raisonnements conscients. - Détient dans ses actifs de nombreux exemples réels, des cas vécus. - A des connaissances intuitives des situations. - Se centre immédiatement sur les priorités. - N'émet pas d'hypothèse qui n'aboutissent pas, non productives. - A des spontanéités, sans raisonnements consciente [...].

Le rôle infirmier consiste à aider le Patient et son entourage à accepter, à intégrer et à dépasser la crise existentielle, qui est impliquée par sa maladie. C'est l'accompagner à vivre au maximum de ses capacités en fonction des fluctuations de son état de santé. En conséquence, les soins infirmiers permettent de gérer globalement [sur le plan bio-psychosocial] tous les facteurs de la vie quotidienne du Patient que nous considérons comme sujet.

31 L'appropriation, et non d'acceptation [selon la théorie d'Elisabeth Kibble-Ross] de la maladie est une notion trop passive qui correspond mieux à la maladie chronique. Il consiste à effectuer un travail psychologique sur soi, qui est indispensable pour pouvoir vivre avec la maladie. C'est une stratégie active qui va être un préalable au changement de comportement pour mieux vivre avec la maladie. Ce modèle comporte six phases [selon les chercheurs de l'université de Montpellier, 2006] variables en durée ou intensité : le dénie des symptômes, l'inquiétude symptomatique, le choc, la dénégation de la maladie chronique, l'anxiété de la maladie et la dépression mineur. Elle correspond à une profonde réorganisation psychique : il y a prise de conscience qu'il faut faire face à la maladie et à ses contraintes en essayant toutefois d'en limiter les conséquences sur la vie quotidienne. Le Patient aborde alors avec moins d'émotion les véritables causes de son diabète, il plaisante, refuse de s'apitoyer sur son sort, apprend à vivre avec sa maladie, la fait sienne. Cette nouvelle hiérarchisation de valeurs témoigne que la vie reprend le dessus et donne confiance en soi. La personne peut apprécier davantage sa vie intérieure et s'ouvrir aux autres [ce processus modifie la relation aux autres et transforme la manière d'appréhender l'existence]. Le «carpe diem» devient ici un véritable leitmotiv de l'éducation du Patient. S'approprier sa maladie, c'est aussi s'aimer, car le diabète interroge sur l'hygiène de vie, les relations, les loisirs, les moments de détente, les habitudes alimentaires, les pratiques physiques, la sexualité, l'intérêt spirituel. Cette appropriation va ainsi améliorer l'adhésion à la poursuite de la réhabilitation et l'observance médicamenteuse.

B- Figure-10 : Cadre conceptuel général de la motivation à la participation aux soins du couple Soignant-Soigné [Selon Deccache A., 2003]

- Valeurs socioculturelles : - Niveau socioéconomique : - Facteurs socioculturels : - Croyances [sorcellerie, maraboutage, vodou,...] :

- Importance de la médecine traditionnelle [indigène] : - Réactions psychoaffectives :

- - Relation entre les services : - - Structure organisationnelle : - Formation des formateurs : - - Gestion structurelle :

Commentaires : Ce cadre problématique générale s'inscrit en premiere ligne de la logique pédagogique d'une approche motivationnelle de l'éducation thérapeutique du patient. C'est-à-dire contrairement aux inconvénients d'une attitude de confrontation du soignant, il est intéressant d'apporter au patient l'énergie, l'espoir, la confiance, l'envie, bref des soutiens pour s'engager dans le processus du changement. Pour le faire, une analyse des besoins du patient est au préalable nécessaire [Source : DECCACHE A, 2003]

Ces complications peuvent être prévenues ou retardées par la qualité du contrôle métabolique efficace. Il s'agit d'un contrôle multidisciplinaire : la surveillance des règles de l'hygiene de vie, d'alimentation, de prise des médicaments [antidiabétiques oraux voire l'insuline si nécessaire].

Cette étude se permet de vouloir contribuer de manière réflexive à la promotion des soins infirmiers. Le Soignant doit de manière continuelle, ajuster ses compétences afin de pouvoir combiner «confiance et efficacité» dans sa relation avec le Patient et lui rendre la santé dont la définition tend vers celle de l'OMS.

Au vue de tout ce qui précède, nous voulons solliciter votre accord pour nous autoriser à faire partie de l'équipe au moment des soins de la journée. Pour ce faire, nous vous demanderons de poser votre signature d'accord ou de refus avec votre nom au bas de la page en recopiant la phrase ci-après.

J'affirme que les étudiants m'ont donné toutes les informations nécessaires concernant la collecte des données pour leur TFE. J'ai eu l'occasion de leur poser des questions et d'échanger ouvertement avec les étudiants infirmiers.

Par conséquent, je donne mon consentement
éclairé pour la participation des étudiants au
déroulement de ma prise en charge infirmière.

Nous affirmons avoir donné au Patient les informations nécessaires à propos de notre collecte des données et leurs traitements pour notre travail de fin d'études.

Nous sommes les étudiants infirmiers de l'ISEI en dernière année de formation. Notre rôle est de soutenir ou d'aider ou d'accompagner le Patient à retrouver son autonomie bio-psychosociologique. Au terme de notre formation, en plus des cours et des stages, nous sommes obligés de rédiger un travail de fin d'études sur un thème lié aux soins infirmiers.

Notre travail de fin d'études s'intéresse aux soins infirmier auprès des diabétiques de type-II dans un contexte multiculturel. Grâce à une approche de recherche réflexive, nous allons tenter d'expliquer la motivation du diabétique Subsaharien à participer aux soins. Construit au coeur de l'éducation thérapeutique, sur le concept de relation des soins, cette motivation est faite d'espoir, d'attention, de respect et de confiance mutuelle entre les partenaires de soins.

Il existe plusieurs types de diabètes : le diabète de type-I est causé par le manque d'insuline. Le diabète de type-II est la conséquence d'une insuffisance de sécrétion d'insuline. Il est une maladie chronique, souvent asymptomatique au moment de sa découverte. Le surpoids en est un des facteurs favorisant. C'est une maladie évolutive qui s'expose à des complications cardio-vasculaire graves, psychosociologiques, économiques, etc.

D- Documents de demande de l'autorisation : Commission éthique du CHU Saint Pierre

COMITE LOCAL D'ETHIQUE HOSPITALIER
Demande d'avis au Comité d'Ethique sur un projet d'expérimentation chez l'homme.
A transmettre au secrétariat en 14 exemplaires

Si non, l'expérimentation fait-elle partie d'un ensemble de recherche dont l'incidence diagnostique

ou thérapeutique n'apparaît pas immédiatement mais dont les résultats aboutiront à une app

L'expérimentation a-t-elle un but diagnostique ou thérapeutique immédiatement profitable au

Si non, l'expérimentation se situe-t-elle dans un cadre diagnostique ou thérapeutique avec des

résultats que l'on peut espérer rapidement utilisables pour d'autres Patients ? OUI

Une expérimentation analogue a-t-elle déjà été entreprise ailleurs, soit en totalité, soit en partie ?

Si oui, êtes-vous certain qu'il n'existe pas de traitement alternatif valable qui devrait remplacer

S'il s'agit de sujets sains, leur consentement sera-t-il obtenu par écrit après information claire et objective

L'expérimentation inclut-elle la comparaison avec un autre traitement ? OUI NON NA

Si oui, êtes-vous certain que l'autre traitement est le meilleur possible actuellement ?

S'il s'agit de malades, leur consentement sera-t-il obtenu par écrit ? OH' NON NA

être assurée, si besoin était, dans les heures qui suivent l'expérimentation ?

Si le sujet retourne à son domicile, un contact pourra-t-il être pris rapidement avec un médecin en cas de

Au cours de cette expérimentation, les sujets sont-ils sous surveillance médicale continue ?

L'investigateur principal est-il couvert par une assurance en responsabilité civile pour la durée complete de l'expérimentation ? OUI

L'investigateur a-t-il pris connaissance des modalités d'indemnisation des Patients en cas d'accident(s) se

- Par l'intermédiaire de la couverture R.C. via la société pharmaceutique :OUI NON NA

Les médecins du Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre couverts en R.C. professionnelle par la police d'assurance SMAP n° 4.564.865, bénéficient des garanties de ladite police d'assurance pour tous dommages causés à des tiers à la suite de test ou d'essais pharmaceutiques effectués dans l'hôpital sur des volontaires ou des Patients, pour autant que ceux-ci soient approuvés par le Comité d'Ethique. En date du 01.10.1997, les sommes pour dommages corporels sont de 200 millions de F.B. et de 25 millions de F.B. pour dommages matériels.

NOUS DECLARONS ASSUMER L'ENTIERE RESPONSABILITE DE L'EXPERIMENTATION DONT LE PROJET EST DECRIT CI-DESSUS ET CERTIFIONS QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS CORRESPONDENT A LA REALITE COMPTETENU DES CONNAISSANCES ACTUELLES.