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Les infections néonatales bactériennes dans l'unité de néonatalogie de l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundépar Marlène DJOUPOMB NJANANG, épouse NKAPNANG Université des Montagnes, Banganté, Cameroun - Docteur en Médecine 2007 |
REPUBLIQUE DU CAMEROUN ****************** PAIX - TRAVAIL - PATRIE **************** UNIVERSITE DES MONTAGNES ******************** REPUBLIC OF CAMEROON ****************** PEACE - WORK - FATHERLAND **************** SEMPER ALTISSIMO ASCENDERE ********************** LES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES DANS L'UNITE DE NEONATALOGIE DE L'HOPITAL GYNECO-OBSTETRIQUE ET PEDIATRIQUE DE YAOUNDE
Thèse présentée par DJOUPOMB NJANANG Marlène, épouse NKAPNANG En vue de L'obtention du Grade de Docteur en Médecine DIRECTEUR Prof TCHOKOTEU Pierre-Fernand (Professeur Titulaire) CO-DIRECTEUR Dr CHIABI Andreas (Chargé de Cours) Année Académique 2007 - 2008 CONCLUSIONS/ RECOMMANDATIONS 87
Au Seigneur Jésus Christ Si tu n'eusses été là, ce travail n'aurait jamais vu le jour, par ta grâce tu m'as gardée et m'as guidée en toute chose. À toi soit la gloire. A mon père et ma mère Mr Njanang Justin et Mme, Pour votre sacrifice, votre soutien, vos après midi sans fin et vos nuits sans sommeil. Considérable sont les sacrifices que vous avez dus consentir pour faire de moi celle que je suis devenue aujourd'hui.
À mon Mari, Nkapnang Luther Pour tout ton soutient, ton aide si précieuse et pour tes encouragements pour que ce travail se matérialise. À tous mes frères et soeurs Evelyne, Anicet, Laurice, Alexandre, Juliette, Fabrice et Kévin Njanang pour votre soutien et réconfort. Mes vifs et sincères remerciements vont à tous ceux qui m'ont aidé et soutenu afin de concrétiser ce travail: v Mes remerciements à l'Institut Supérieur des Sciences de la Santé qui m'a accordé de réaliser ce travail. v Je remercie le Pr. Tchokoteu Pierre-Fernand, pour sa disponibilité malgré ses nombreuses responsabilités. v Ma très vive gratitude va à l'encontre du Dr Chiabi Andreas, pour sa disponibilité, sa patience et son soutien pour que ce travail se concrétise.
v Mes remerciements au Pr Doh Anderson, Directeur général de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, qui m'a accordé de réaliser ce travail dans l'unité de néonatalogie de la dite structure hospitalière. v Mes remerciements au Dr Mbuagbaw Lawrence et au Dr Mah Evelyne pour leur soutien et leurs conseils. v J'adresse mes profonds remerciements à tout le personnel médical et paramédical de l'unité de néonatalogie et du laboratoire de l'HGOPY. v Je remercie tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à ce travail et dont les noms ne figurent pas ici; qu'ils ne voient en ceci que la contrainte de limitation imposée à toute présentation générale. (Déclaration de Genève) ü Au moment de l'admission comme membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité. ü Je réserverai à mes maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus. ü J'exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession. ü La santé du malade sera ma première préoccupation. ü Je garderai les secrets qui me sont confiés. ü Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, ü l'honneur et la noble tradition de la profession médicale. ü Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial, politique ou social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade. ü Mes collègues seront mes frères. ü Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous de menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. ü Je m'engage solennellement sur l'honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses. Figure 1 : Evolution du taux sérique des immunoglobulines chez le foetus et le nouveau -né 17 Figure 2 : Evolution chronologique de l'interleukine 6 (IL6) de la Procalcitonine 35 Figure3 : Indication d'un traitement antibiotique chez un nouveau né symptomatique 38 Figure 4 : Technique de la ponction lombaire 46 Figure 5 : Répartition des nouveau-nés selon la provenance 52 Figure 6 : Répartition des nouveau-nés infectés selon l'âge gestationnel par rapport à l'ensemble des nouveau-nés infectés 55 Figure 7 : Répartition des nouveau-nés selon le nombre de CPN effectué 57 Figure 8 : Répartition des nouveau-nés infectés selon leur poids de naissance par rapport à l'ensemble des nouveau-nés infectés 59 Figure 9 : Répartition des nouveau-nés décédés selon la période de décès 68 Figure 10 : Répartition des nouveau-nés décédés selon le poids de naissance par rapport à l'ensemble des nouveau-nés décédé 69 Figure 11 : Répartition des nouveau-nés décédés selon l'âge gestationnel par rapport à l'ensemble des nouveau-nés décédés 70 Tableau I: Signes et symptômes des INN bactériennes 27 Tableau II: Diagnostic de la méningite néonatale 29 Tableau III: Constantes hématologiques physiologiques de la période néonatale 32 Tableau IV: Répartition des nouveau-nés selon l'âge à l'admission 51 Tableau V: Répartition des nouveau-nés selon le sexe 52 Tableau VI: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques sociodémographiques des mamans 53 Tableau VII: Répartition des nouveau-nés infectés par tranche d'âge gestationnel par rapport à l'ensemble des nouveau-nés admis durant la période d'étude..............................................................................................55 Tableau VIII: Répartition des nouveau-nés selon les antécédents obstétricaux et gravidiques 56 Tableau IX: Répartition des nouveau-nés selon l'Apgar à la 1ère minute ...58 Tableau X: Répartition des nouveau-nés infectés par poids de naissance par rapport à l'ensemble des nouveau-nés admis durant la période d'étude.................................................................................................................59 Tableau XI: Répartition des nouveau-nés selon le motif de consultation ........60 Tableau XII: Signes cliniques..................................................................61 Tableau XIII: Anomalie de la NFS............................................................62 Tableau XIV : Répartition des germes selon leur fréquence d'apparition.................63 Tableau XV : Germes cultivés selon la période néonatale..................................64 Tableau XVI : Germes cultivés dans les différents prélèvements..........................65 Tableau XVII : Répartition des germes selon leur pourcentage de sensibilité globale aux antibiotiques...................................................................................66 Tableau XVIII: Répartition des germes selon leur pourcentage de sensibilité spécifique aux antibiotiques.....................................................................67 Tableau XIX: Devenir intra hospitalier des nouveau-nés....................................68 Tableau XX: Répartition des nouveau-nés décédés de suite d'INN par catégorie de poids de naissance par rapport à l'ensemble des NNés admis pendant la période d'étude................................................................................................69 ATB : Antibiotique CHE : Centre Hospitalier d'Essos CMI : Concentration Minimale Inhibitrice CMV : Cytomégalovirus CRP : C Reactive Protein ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines EDTA : Acide éthylène-diaminotétra-acétique EIAS : Epine iliaque antéro-supérieure GB : Globules blancs GE : Goutte épaisse GR : Globules rouges Hb : Hémoglobine HCY : Hôpital Central de Yaoundé HGOPY : Hôpital Gynéco-obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé Ig : Immunoglobuline IMF : Infection materno-foetale INN: Infection néonatale LCR : Liquide céphalo-rachidien NFS : Numération formule sanguine NNé: Nouveau-né OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORL : Oto-rhino Laryngologie PL : Ponction lombaire SA : Semaine d'aménorrhée TORCH: toxoplasmose, rubéole, CMV, herpes, others: syphilis, VIH TRC : Temps de recoloration cutané RPM : Rupture prolongée des membranes
L''Organisation Mondiale de la Santé estime à dix mille le nombre de nouveau-nés qui décède chaque jour en période néonatale dont 99 % se trouve dans les pays en voie de développement et 30-40 % de cette mortalité sont dues aux infections néonatales. Au Cameroun, et selon l'Enquête Démographique de Santé du Camerouun 2004, l'infection néonatale représente 25% de la mortalité néonatale. À L'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, l'infection néonatale constitue l'une des principales causes de morbidité et de mortalité néonatale. Notre travail s'inscrit donc dans ce cadre dans le but d'étudier les différents aspects épidémiologiques des infections néonatales bactériennes, pour identifier les différents facteurs de risque de survenue de l'infection néonatale, les différentes présentations cliniques, identifier les différents types de germes, et étudier leur sensibilité aux différents antibiotiques afin d'améliorer le pronostic des infections néonatales. Pour réaliser nos objectifs, nous avons fait une étude prospective descriptive sur une période de six mois. Nos critères d'inclusion étaient: tout nouveau-né admis en néonatalogie âgé de 0-28 jours symptomatique avec ou sans facteur de risque d'infection néonatale et ou présentant au moins un critère anamnestique et paraclinique d'infection. Durant notre période d'étude, des 628 nouveau-nés admis, 218 ont été retenus pour infection néonatale soit une incidence de 34,71 %. Elle a été de survenue précoce dans 87,61 % des cas. La prématurité inexpliquée < 35sémaines d'aménorrhée et la rupture prolongée des membranes > 12 heures, constituaient les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés respectivement dans 23,39% et 21,10 % des cas. Nous avons observé, par rapport à la totalité des nouveau-nés admis durant les six mois d'étude, une morbidité élevée chez les nouveau-nés prématurés dans 51,45 % des cas et chez les nouveau-nés de faible poids de naissance dans 61,11% des cas. Les troubles thermiques et de comportement étaient les motifs de consultation les plus fréquemment rencontrés avec un délai de consultation de 2,44 jours. La septicémie a était la forme clinique la plus fréquente en période néonatale précoce; tandis que l'infection urinaire l'était en période néonatale tardive. Les bacilles grams négatifs prédominaient en période néonatale précoce comme tardive. Klebsiella spp, Eschérichia coli et Entérobacter spp étaient les germes les plus fréquemment isolés dans des proportions respectivement de 28, 6 %, 21,4 % et 14,3 %. En ce qui concerne l'ensemble des germes isolé, 29, 4 % seulement était sensibles à l'ampicilline, 58,3 % à la cefotaxime, 18,9 % à la gentamycine et 31,4 % à la nétilmicine, qui sont les antibiotiques fréquemment utilisés dans la prise en charge des infections néonatales. L'imipénème, l'ofloxacine, la ciprofloxacine et la ceftazidime, constituaient les antibiotiques qui présentaient les meilleures sensibilités respectivement de 91,7, 90, 85,3 et 69,4 pourcent. L'évolution a été favorable dans 74,77 % des cas avec 3,21 % d'abandon de traitement et 22,02 % de décès. La durée moyenne d'hospitalisation était de 11,22 jours avec des extrêmes de 1 et 40 jours. Les facteurs de mauvais pronostic étaient la prématurité et le faible poids de naissance. Au vue de nos résultats, nous avons tirés les conclusions suivantes: L'incidence des infections néonatales est de 34,71 % avec une prédominance des formes précoces sur celles tardives. La prématurité inexpliquée inférieure à 35 semaines d'aménorrhée et la rupture prolongée des membranes supérieures à 12 heures sont les facteurs de risque de survenue d'infection les plus fréquemment rencontrés. La septicémie est le tableau clinique le plus fréquent. L'écologie bactérienne des infections néonatales à l'HGOPY est dominée par les bacilles gram négatifs en période néonatale précoce comme tardive. Klebsiella spp est le germe le plus fréquemment isolé dans 28,6 % des cas avec multi résistance aux antibiotiques usuels. Recommandations v Que les thèmes développés lors des séances d'Information , d'Education de Communication au cours des consultations prénatales concernent les facteurs de risque, les manifestations cliniques, la gravité des infections néonataes et sa prévention au sein de la communauté. v L'utilisation rationnelle des antibiotiques de 1ère ligne indiqués dans la prise en charge des INN avec évaluation périodique de l'écologie bactérienne et de la sensibilité des germes aux antibiotiques. v Que les mesures d'asepsie soient strictes à la maternité et dans l'unité de néonatalogie de l'HGOPY. The World Health Organization (WHO) estimates that 10 thousand newborns die each day at the neonatal period and 99% of these deaths occur in developing countries, and 30- 40% are due to neonatal infections. In Cameroon, according to the 2004 Demographic Health Survey, neonatal infections represent 25% of causes of neonatal mortality. In the Yaounde Gynaeco-Obstetric and Pediatric Hospital, neonatal infections constitute one of the main causes of morbidity and mortality. OBJECTIVES This study was del carried out to assess the different epidemiological aspects of bacterial neonatal infections, identify some risk factors, assess the different clinical presentations and identify the different causative germs and sensitivities with the aim of improving the outcome of infected neonates. To achieve our objectives, a prospective descriptive study was conducted over a period of six months in the neonatology unit of the Yaounde Gynaeco-Obstetric and Pediatric Hospital. All neonates of 0-28 days, symptomatic with /without any risk factor of infection in the past history and those with at least one risk factor with an abnormal paraclinical test of neonatal infection were included in the study. During the period of study, 628 neonates were admitted in this unit and 218 were retained as having neonatal infection giving an incidence of 34.71%. In the early neonatal period, 87.61% cases were noted and 12.39% in the late. Prematurity (<35 weeks gestational age) from unidentified causes and prolonged membrane rupture for more than 12 hours before delivery, were the most frequent risks factors respectively in 23.39% and 21.10 % of the neonates. Considering the general population of newborns received during our study period, morbidity was high in preterms neonates (51.45 %), and in those with low birth weights (61.11%). Temperature dysregulation, irritability and refusal to suck were the main reasons for consultation and the mean time lapse between onset of symptoms and consultation was 2.44 days. Septicemia was the most frequent clinical presentation in the early neonatal period, whereas urinary tract infection was most frequent in the late neonatal period. Gram negative bacilli were most common in the early and late neonatal periods. Klebsiella spp, E.coli and Enterobacter spp were the most frequent germs at 28.6%, 21.4% and 14.3% respectively of the cultures. Of all the germs isolated, 29.4% were sensitive to ampicilline, 58.3% to cefotaxime, 18.9% to gentamicine and 31.4% to netilmicine which are antibiotics commonly used in this unit to treat neonatal infections. Imipénème, ofloxacine, ciprofloxacine and ceftazidime were the most sensitive with mean percentage of 91.7, 90, 85.9 and 69.4 percent respectively of the germs cultured. The outcome was good in 74.77% of neonates, 3.21% abandoned treatment and 22.02% died. Factors of poor outcome were prematurity and low birth weight. From these results, we conclude that: The incidence of NNI is 34.71% with early- onset presentation predominant. Unexplained prematurity (<35 weeks of gestational age) and prolonged rupture of membranes (>12 hours) were the main risk factors. Septicemia was the most frequent clinical presentation in the early neonatal period, and urinary tract infection in the late. The most frequent causative germs were gram negative bacilli in the early and late neonatal periods. Klebsiella spp, was the most frequent germs cultured with multirésistance to routinely used antibiotics. From these, we recommend to the doctors and nurses of the Yaounde Gynaeco-obstetric and pediatric Hospital that: v Emphasis should be placed on information, education and communication (IEC) risks factors, clinical presentation and severity of neonatal infections. v The empirical antibiotherapy should be used rationally with periodic evaluation of the bacterial ecology and antibiotic sensitivities.
v Aseptic measures should be strictly applied in the maternity and in neonatal unit. En 2005, l'Organisation Mondiale de la Santé dénombre 130 millions de naissances annuelles dont 4 millions décèdent dans les quatre premières semaines de vie (1). La grande majorité de ces décès (30-40 %) est due aux infections néonatales parmi lesquelles la gravité des infections néonatales bactériennes est connue (2). Parmi ces quatre millions de décès qui ont lieu dans les quatre premières semaines de vie, 99% se trouvent dans les pays en voie de développement contre 1% dans les pays développés (1). Plusieurs facteurs contribuent à maintenir élevés la mortalité liée aux INN. Ces facteurs sont nombreux et inclus non seulement, le sous diagnostic de la pathologie, mais aussi les consultations tardives. Le manque d'accès vers les structures hospitalières et le niveau socio-économique bas des familles ne leur permettant pas d'avoir accès aux soins de qualités, expliquent cette mortalité néonatale élevée dans les pays à revenus faibles et moyens en général et dans notre pays en particulier (3,4,5). Si dans les pays développés son incidence est faible et estimée à 1%, dans les pays en voie de développement par contre, son incidence demeure élevée (7). Cette dernière varie d'une région du monde à une autre. Elle est pour mille naissances vivantes de 16,8 en Inde et de 6,6 en Israël en 1992 et de 4 en France en 2001 (8). En 2005, cette incidence varie, entre 7,1 à 38 pour mille naissances vivantes en Asie (9). L'infection néonatale et surtout celle bactérienne continue d'être jusqu'à l'heure actuelle un drame en Afrique (1). En effet, elle s'y inscrit comme l'une des premières causes de morbidité et de mortalité néonatale. En dépit des améliorations faites par l'OMS pour réduire le taux de mortalité infantile, la mortalité infantile et particulièrement néonatale demeure importante dans les pays en développement au nombre desquels les pays africains (2,3). Diverse études faites en Afrique montre cette incidence élevée des infections néonatales. C'est ainsi qu'elle était de 16,6% en 1998 à Abidjan (10) et de 73,9 % en 2002 à Ouagadougou (11). En ce qui concerne la mortalité, son taux était de 55,4% au Gabon (12) et de 43,41% à Madagascar (13) en 1984, de 30 % en Malaisie en 1991 (9) et de 19,5% à Dakar en 1997 (14). Au Cameroun, l'infection néonatale représente une cause majeure de morbidité néonatale. C'est ainsi que l'incidence des INN a été considérée à 56 pour mille naissances au Centre Hospitalier d'Essos (15), à 19 pour mille naissances au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé en 1992, à 38,35 pour mille naissances en 1999 à l'Hôpital Général de Yaoundé (16) et des proportions plus importantes en zone rurale (17). Selon l'Enquête Démographique et de Santé du Cameroun, La mortalité néonatale connaît une baisse légère dans notre pays depuis la fin de la décennie 70; mais elle est cependant demeurée supérieure à la mortalité post-néonatale jusqu'en 1992 et a été estimée à 29 pour mille naissances et dont 25% sont dues aux infections néonatales (18). C'est ainsi que la mortalité liée aux INN avait été estimée à Yaoundé à 21,7% en 1991(19). Cette mortalité était de 26 % en 1990 au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé (20) et de 20,48 % en 1992 à l'Hôpital Central de Yaoundé (21). A l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, l'infection néonatale représente la principale cause de décès néonatale, avec un taux de 48,2 % en 2006 (22). Par cette étude prospective à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, nous voulons étudier les différents aspects des infections néonatales. Ceci nous permettra de proposer les interventions appropriées afin de réduire la morbidité et la mortalité liées aux infections néonatales.
L`infection néonatale constitue un problème de santé publique majeure au Cameroun. En dépit de l'amélioration de la prise en charge dans le monde et dans notre pays particulier, l'INN reste une affection dont la gravité demeure importante (1,3,7). Une étude sur les facteurs de la morbidité -mortalité néonatale avait été faite à l'HGOPY en 2007 et avait montré que l'INN était la troisième cause de morbidité et la première cause de mortalité néonatale (22), ce qui affirme la gravité des INN à l'HGOPY et donc la nécessité d'une étude approfondie sur le sujet en son sein. Cette dernière nous permettra de mieux cerner la pathologie, afin d'améliorer non seulement la prise en charge des INN, mais également d'en réduire la morbidité et la mortalité néonatale à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé et au sein de la communauté. Celle-ci est notre contribution pour l'atteinte de l'objectif N°4 des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) qui vise à réduire de deux tiers entre 1990 et 2015 le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans ceci par une meilleure prise en charge des nouveau-nés infectés (23).
Devant la gravité des infections néonatales bactérienne dans notre milieu, nous voulons par la présente étude répondre à la question suivante: L'infection néonatale reste t-elle toujours une cause majeure de morbidité et de mortalité dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé ?
Etudier les différents aspects épidémiologiques et cliniques des infections néonatales bactériennes dans l'unité de néonatalogie de l' l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. 1- Déterminer l'incidence avec les facteurs de risque d'infection néonatale. 2- Décrire les différentes présentations cliniques. 3- Identifier les différents types de germes responsables et étudier leur sensibilité aux différents antibiotiques. 4- Etudier le pronostic intra hospitalier de ces nouveau-nés. Infection néonatale: C'est un syndrome clinique qui fait suite à une bactériémie et qui entraîne secondairement des signes et symptômes systémiques qui peuvent se matérialiser sous forme d'infection généralisée et ou localisée. (24) Période néonatale: Elle s'étend de o à 28 jours (25). Période post néonatale: Elle s'étend de 29 à 90 jours (18). Infection néonatale précoce : Elle s'étend sur toute la première semaine de vie (26). Infection néonatale tardive: Elle s'étend du 8è jour au 90è jour de vie (26). Morbidité néonatale: Infection des nouveau-nés avant 30 jours de vie. Mortalité néonatale : Décès de nouveau-né survenant avant 30 jours de vie (18). Prématurité : Naissance avant 37 semaines d'aménorrhée (7). Selon l'OMS, l'infection néonatale est responsable chaque année d'un tiers de décès néonataux dans le monde (1). Les trois quarts de ces décès surviennent dans la première semaine et majoritairement dans les 24 premières heures qui suivent l'accouchement (1,6,). C'est ainsi que dans les pays développés, la mortalité néonatale précoce liée aux INN est de 12 % contre 9 % pour celle tardive (7). Deux-tiers de ces quatre millions de décès qui ont lieu chaque année, s'observe en Afrique et en Asie du Sud-est. L'Inde à elle seule en représente le quart (1,6). La majorité de ces décès sont dues aux INN bactériennes dans 30-40% des cas (2), suivi des accouchements prématurés dans 28% des cas (1, 4, 5). Dans les pays développés, l'incidence des INN varie de 1 pour mille naissances vivantes à 4 pour mille naissances vivantes (27). C'est ainsi que pour 774800 naissances vivantes en France métropolitaine en 2001, l'INN représentait entre 774 et 3100 des INN certaines et entre 2300 et 6200 des INN probables et 10% pouvaient décéder (27). L'incidence des INN certaines en 2002 en France était de 1 à 4 pour mille naissances vivantes et celles des INN certaines associées aux INN probables de 3 à 8 pour mille (27). En 2003 on constate que les infections materno-foetales sont relativement rares en France soit une incidence de 0,5%, mais avec un potentiel de gravité élevé et un taux de mortalité néonatale précoce de 10% dans la dernière décennie du 20éme siècle (8). Malgré les nombreuses améliorations faites par l'OMS, l'impact des INN bactériennes dans les pays en développement en général et en Afrique en particulier, y est considérable. Elles sont responsables de 64% des hospitalisations en Afrique. Des études menées en Afrique ont montré une incidence pour mille naissances vivantes de 45 au Sénégal en 1994 et de 34 en Cote d'Ivoire en 1998 (28). Une prédominance bactérienne des bacilles grams négatifs a été démontrée en Afrique (9,10,25,29) contre une prédominance des grams positifs dans les pays développés (30). Au Cameroun, l'incidence des infections néonatales bactériennes était de 5,6% en 1992 au CHE (15) et de 56,4% à l'Hôpital Provincial de Bertoua en 2005 (17). La mortalité néonatale liée aux INN demeure importante dans notre pays. En 1990, elle avait été estimée à 26 % au CHU en 1992 (20), à 20,48 % à l'HCY (21) et à 48,2 % en 2006 à l'HGOPY (22). D'où la nécessité d'identifier les facteurs de risque pour une prophylaxie adéquate. 3. FACTEURS DE RISQUE DES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES Le premier facteur de risque est l'immaturité néonatale suivie d'autres facteurs (7). Le facteur de risque principal de l'infection néonatale est l'immaturité immunitaire qui est d'autant plus importante que le nouveau-né est prématuré (7). Cette immaturité concerne aussi bien l'immunité spécifique que l'immunité non spécifique. L'infection quelle qu'elle soit, est la conséquence d'un déséquilibre en faveur des bactéries entre la virulence du germe et les défenses du nouveau-né (31). La mise en place des organes et des cellules de l'immunité s'effectue progressivement au cours du développement foetale. C'est le placenta et l'utérus qui assure le rôle de barrière pour protéger le foetus contre les infections et qui empêchent le foetus de subir les phénomènes de rejet d'un organisme histo-incompatible (32). Il est certes vrai que le liquide amniotique contient plusieurs facteurs s'opposant à la croissance bactérienne et que le bouchon muqueux protège des germes contenus dans le vagin mais tout ceci n'assure qu'une faible protection. De ce fait, les capacités de défense du foetus contre les infections sont faibles, d'où un risque important de mortalité et d'avortement en cas d'infection du foetus même par des germes non ou faiblement pathogènes pour un adulte (31). Beaucoup plus qu'une simple barrière passive, le revêtement cutanéo- muqueux exerce une action bactéricide par son pH acide (31, 33), par ses acides gras, par ses sécrétions et notamment par des immunoglobulines des surfaces muqueuses (IgA). Par ses phénomènes cellulaires et exsudatifs, l'inflammation prépare les autres réactions ultérieures. La mobilisation des macrophages contribue à approvisionner le foyer infecté en phagocytes. La phagocytose ainsi favorisée s'attaque aux micro-organismes et aux corps étrangers grâce à l'action conjointe des polynucléaires et des macrophages. Bien que leur action ne soit pas spécifique, les macrophages ont ainsi un rôle essentiel, à la fois comme défense de première ligne et comme chaîne indispensable de la réaction immunitaire, au moins lors d'une réponse primaire. Mais chez le NNé, il n'en est pas ainsi (31). C'est ainsi que l'immunité non spécifique, représentée par le système granulo-monocytaire et le complément font défaut (34): -Les granulocytes sont à la naissance en nombre augmenté (supérieurs à 10000/mm3) mais leur fonction de bactéricidie est faible. -Les monocytes et macrophages sont déficitaires. -Le complément sérique (CH 50) qui est produit dès la sixième d'aménorrhée, a un taux inferieure de moitié à celui de l'adulte (34). Tout ceci contribue à majorer l'insuffisance des cellules phagocytaires, et il existe donc une diminution de leur chimiotaxie et de leur capacité d'opsonisation (29). Elle est représentée par l'immunité humorale et cellulaire. Ø Immunité humorale Elle est représentée par les immunoglobulines, précisément les IgG qui sont produits des la 13è semaine de vie intra-utérine (7). Cette immunité humorale est dépendante de l'état immunitaire maternel. Le déficit immunitaire du nouveau-né en matière d'immunité humorale est compensé au cours des premières semaines de sa vie par le transfert passif d'anticorps de la mère au bébé. Les IgG sériques chez le nouveau-né sont la résultante d'un apport maternel précoce via le placenta et/ou le colostrum et de sa production propre croissante. Si le foetus est capable de produire des immunoglobulines (Ig) dès la 13è semaine de vie, c'est à un taux très faibles, et ses IgG à la naissance sont essentiellement d'origine maternelle transmise par voie transplacentaire en fin de gestation. Leur taux augmente au cours de la grossesse atteignant un taux de 120 % du taux maternel à terme grâce à un passage actif en fin de grossesse (7). L'immunité humorale transférée par la mère: -Est immédiate: le foetus comme le NNé sont protégés par les anticorps transmis sans qu'un délai de réponse immune soit nécessaire. -Est passive: les Ig transférées par des mécanismes de transcytose à travers les barrières épithéliales reproduisent à l'identique les spécificités des anticorps maternels (32). -Est temporaire: les anticorps maternels sont progressivement éliminés selon les modalités classiques de catabolisme des Ig. La demi-vie des IgG étant d'environ 3 semaines et l'immunité d'origine maternelle dure généralement moins de 12 semaines (32). -Elle est non seulement limitée aux anticorps de classes IgG (IgG1 et IgG2), mais aussi aux spécificités antigéniques rencontrées par la mère dans les semaines précédent la naissance (32). Le foetus comme le nouveau-né est ainsi protégé contre les principaux micro-organismes et parasites de l'environnement maternel. En ce qui concerne les IgA et les IgM, ils ne traversent pas la barrière placentaire pendant la vie foetale du fait de leur grande taille. Cette immunité passive est rencontrée non seulement au cours de la vie foetale, mais aussi à la naissance (7). En effet, le colostrum contient des IgG dont le taux est très supérieur au sang, ainsi que des IgA ; ces immunoglobulines sont transférées par transcytose au travers des cellules épithéliales, grâce à l'expression de récepteurs spécifiques pour les IgG1 et les IgA. Les IgG du colostrum traversent activement l'épithélium digestif jusque dans les tissus et le sang, tandis que les IgA restent dans le tube digestif et procurent une immunité locale (32). Les IgA et IgG produites par la muqueuse mammaire se retrouvent aussi dans le lait maternel à des quantités faibles et constantes durant toute la lactation, mais il n'est pas capable de produire une réponse anticorps efficace de classe IgG avant 3-4 semaines (32). En ce qui concerne les IgM, comme nous l'avons dit plus haut, ils ne traversent pas la barrière placentaire, et par conséquent leur présence dans le sang témoigne de leur origine foetale. Le nouveau-né peut donc produire des anticorps de classe IgM (7). Le taux d'IgG sériques atteint un taux proche de l'adulte seulement autour de 6-8 semaines, tandis que les IgA et les IgE apparaissent plus tardivement. La réponse des IgA dans les muqueuses met plusieurs mois à atteindre le taux adulte d'où une plus grande sensibilité du nouveau-né aux infections (34). % de croissance chez le nouveau né
Figure 1: Evolution du taux sérique des immunoglobulines chez le foetus et le nouveau-né. (Gandemer V. Déficit immunitaire du NNé Available at: http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/deficits.htm) Ø L'immunité spécifique : Immunité cellulaire Le foetus acquiert une compétence très tôt au cours de sa vie intra-utérine. Les cellules T apparaissent très tôt au cours de la gestation mais leur développement est lent et leur capacité fonctionnelle n'apparait que très tardivement; ce qui peut expliquer la sensibilité du foetus aux virus et aux bactéries intracellulaires. Elle est encore faible chez le NNé mais elle se développe rapidement et atteint le niveau adulte au cours des deux premiers mois de vie. Toutefois le nouveau-né reçoit par le lait maternel de nombreux lymphocytes T qui le protègent contre les infections. L'immunité cellulaire est représentée par les polynucléaires, les monocytes, les cellules T et les cellules natural killer (31,35). Les polynucléaires: ils jouent un rôle important dans la destruction des bactéries. Mais chez le nouveau-né, leur capacité de bactéricidie, de chimiotactisme et de migration, sont diminuées (31,35). Les Monocytes : Leur taux égale celui de l'adulte mais le taux de macrophage est diminué et il y a une diminution de la phagocytose. Le chimiotactisme, l'activité de bactéricidie et de présentation de l'antigène sont faibles à la naissance de même que la production de cytokines par les macrophages. Les cellules T: leur production de cytokines est très faible. Il y'a un retard dans l'acquisition de la mémoire de l'infection et baisse des cellules T mémoires. Les Cellules natural killer : elles sont trouvées en quantité faible dans le sang périphérique (31).
v Infection génitale ou antécédent de cervico-vaginite au cours du troisième trimestre de grossesse non traité; v Infections urinaires ou antécédent d'infection urinaire au cours du troisième trimestre de grossesse non traité ; v Une bactériurie asymptomatique au cours du troisième trimestre de grossesse ; v Un portage vaginal asymptomatique de Streptocoque B chez la mère ; v Une infection respiratoire : un état grippal ; v Prématurité spontanée inexpliquée < 35 semaines d'aménorrhée ; v Température maternelle avant, ou pendant le travail = 38°C; v Rupture prolongée des membranes > à 12 heures ; v Un liquide amniotique teinté d'emblée, méconial ou d'odeur fétide ; v Tableau évocateur de chorio-amniotite ; v Jumeau atteint d'une infection materno-foetale
L'existence d'un de ces critères nécessite une surveillance clinique particulièrement rapprochée pendant les 24 premières heures après l'accouchement (27). 4. LES GRANDS MODES DE CONTAMINATION Ils dépendent du type d'infection néonatale. Elle peut entrainer une embryopathie, une foetopathie un avortement, une mort in-utero ou un accouchement prématuré. Elle est retrouvée dans les infections materno-foetale. La contamination peut se faire par voie hématogène, à partir d'une bactériémie, d'une septicémie chez la femme ou d'un abcès sous choriale. Cette voie de transmission est rare. Elle peut aussi se faire par voie ascendante à partir d'une infection urinaire ou d'une cervico-vaginite. Cette dernière voie de transmission est la plus fréquente tant en Europe qu'en Afrique (33). Elle peut se produire en cas de rupture prolongée des membranes facilitant l'infection du liquide amniotique par les germes cervico-vaginaux. Elle est retrouvée dans les infections materno-foetale (33,36,37). Elle peut se produire au moment du passage de la filière génitale infectée. Le NNé est ainsi infectée par voie respiratoire, digestive ou cutanée. Cette voie de transmission est la plus fréquente (33,36,37). Les manifestations cliniques apparaissent, dans les deux cas quelques heures ou quelques jours après la naissance. Elle est retrouvée dans les infections materno-foetale (33,36,37). Le plus souvent, il s'agit d'une contamination à partir de l'environnement hospitalier ou familial du nouveau-né. La contamination hospitalière provenant d'une erreur d'hygiène du personnel soignant via un matériel souillé ou alors d'une infection manu portée, soit de germes transmis à partir d'autres nouveau-nés. Ces infections sont favorisées par la mise en place de prothèses (cathéters veineux centraux, intubation, sondes digestives). Il peut également s'agir d'une auto infestation à partir d'un germe maternel entraînant une infection révélée secondairement ou encore à partir d'une infection maternelle. La contamination pouvant se faire de plusieurs manières à savoir: digestive (par le lait), respiratoire ou cutanée. La transmission des germes hospitaliers et communautaires étant favorisée par les fautes d'hygiène et d'asepsie. Cette voie est retrouvée dans les infections néonatales secondaires le plus souvent (33,36,37). L'épidémiologie bactérienne varie selon les périodes, les pays et même les régions, ce qui empêche d'extrapoler les propositions thérapeutiques faites à partir de l'expérience d'un centre, tant pour les protocoles curatifs que préventifs (7). Des études menées en Europe et particulièrement en France en 2002 montre un profil bactériologique dominé en période néonatale précoce par les bacilles gram positifs, notamment le Streptocoque B suivi des bacilles gram négatifs dont Escherichia coli (36,37,38). Par contre des études menées en France sur les infections néonatales montrent en période néonatale tardive plutôt une prédominance des grams négatifs sur les grams positifs (33). En 2002, les études menées aux Etats Unis ont montré une prédominance des bacilles gram positifs et principalement du Streptocoque B (39). Si en Amérique du nord les bacilles gram positifs s'inscrivent comme première cause des infections néonatales bactériennes, dans les pays en voie de développement et en Afrique notamment, ce n'est pas le cas. En effet, diverse études faites par l'OMS et divers auteurs, ont constaté la prédominance des bacilles grams négatifs sur les grams positifs (28,29,40). Ce constat est également fait au Cameroun comme le démontre diverses études. C'est ainsi que les études menées au Cameroun, montrent une prédominance des bacilles grams négatifs suivi des bacilles gram positifs (15,16,41) même si on note quelques nuances avec l'étude de Dissongo (42). Celle-ci montre que les grams positifs et les grams négatifs présentent une même fréquence d'apparition. 6. CARACTERISTIQUES BACTERIOLOGIQUES DE QUELQUES AGENTS ETIOLOGIQUES LES PLUS INCRIMINÉS Les streptocoques du groupe B, Streptococcus agalactiae, est un germe non pathogène pour l'homme. Le réservoir du streptocoque du groupe B est le tube digestif qui contamine souvent le tractus génital de la femme ; le portage vaginal pouvant être transitoire. Il existe plusieurs sérotypes du streptocoque B dont les plus fréquents sont I, II et III ; les sérotypes IV et V sont plus rares ; certains restent non groupables (7). La flore vaginale est à l'origine de la contamination du nouveau-né, réalisant une transmission verticale qui est démontrée par la similitude entre les sérotypes des streptocoques de la mère et ceux des souches isolées chez le nouveau-né (7). L'incidence globale de l'infection à streptocoque du groupe B durant le premier mois de vie est de 2 à 5 pour mille naissances vivantes, les deux-tiers survenant dans la première semaine de vie. Ils sont responsables de 25 à 40 % des infections du nouveau-né et de plus de la moitié des infections materno-foetales. Le streptocoque B colonise la peau ou les muqueuses de 50 % des nouveau-nés de mère ayant une culture vaginale et/ou anorectale positive à l'accouchement, ceci dans les 72 premières heures de vie. La mortalité est surtout le fait des formes précoces : 13 % contre 0 à 5% dans les formes tardives. Elle est plus élevée chez les enfants prématurés surtout de moins de 2000g. La contamination foetale se fait :
Les trois sérotypes majeurs (I, II et III) sont retrouvés dans les infections précoces sans atteinte méningée, mais le sérotypes III est responsable de 85% des méningites à streptocoque du groupe B et de 90% des infections néonatales tardives. La prématurité est associée à un risque quinze à vingt fois plus élevé d'infection précoce à streptocoque du groupe B (7). Le tableau clinique de l'infection néonatale précoce est par ordre de fréquence celui : - d'une pneumopathie (54 %) - d'infection systémique (27 %) - d'une méningite (15 %) Le tableau clinique dans le cadre de l'infection néonatale tardive est par ordre de fréquence : - état septique (46 %) - méningite (37 %) - infection urinaire (7 %) - infection ostéoarticulaire (6 %) - cellulite ou pneumopathie (4 %) (7). Responsable croissant des infections néonatales, Escherichia coli est présent dans la filière génitale chez 13 % des femmes lors de l'accouchement. Près de 50 % de leurs nouveau-nés sont colonisés à la naissance. La fréquence des infections materno-foetales à Escherichia coli est de 0,6 pour mille naissances. Il est responsable de 60 à 80 % de méningites néonatales et de 40 % des septicémies. L'Escherichia coli, comme les streptocoques du groupe B, traversent les membranes amniotiques sans les rompre. La colonisation est rarement hématogène, en particulier au décours d'une bactériémie maternelle. L'atteinte respiratoire est fréquente dans les formes précoces. L'Escherichia coli est responsable de 65 % des méningites tardives et de 90 % des infections urinaires observées dans les troisièmes et quatrième semaines de vie (7). Le genre Klebsiella appartient au genre des klebsiellas de la famille des entérobactériacées. Les Klebsiellas sont des bacilles Gram négatif capsulés toujours immobiles. Le genre Klebsiella a été divisé en 3 espèces dont Klebsiella pneumoniae constitue l'espèce type. K. pneumoniae à un fort pouvoir invasif ce qui protège la bactérie contre la phagocytose. Klebsiella pneumoniae détermine des infections respiratoires, des infections intestinales, des infections de l'appareil urinaire et la septicémie, ceci par les endotoxines qu'elle produit. Elle est également responsable d'infections nosocomiales. C'est une bactérie ubiquitaire présente dans le tube digestif et dans l'appareil respiratoire des hommes en tant que bactéries commensales. Elles sont fréquentes dans les selles et très répandues dans la nature: le sol, les eaux etc. C'est un pathogène opportuniste trouvé dans l'environnement et à la surface des muqueuses des mammifères. Les principales sources d'infection sont l'appareil gastro-intestinal des patients et les mains du personnel d'hôpital (43, 44). Les staphylocoques sont des coques Gram + possédant une catalase, oxydase négative avec les réactifs habituels, et toujours immobiles. Les staphylocoques sont occasionnellement pathogènes et sont souvent en amas au Gram. D'autres bactéries possèdent les mêmes caractères mais sont généralement les aérobies stricts contrairement aux Staphylococcus aéro-anaérobies. Les Cocci Gram +, catalase + sont des parasites des muqueuses et de la peau. On les trouve aussi dans la flore intestinale. Toutes les infections sont possibles particulièrement de la peau ou à partir de la peau. Différentes causes favorisent l'infection staphylococcique : les déficits leucocytaires, les déficits dans l'immunité humorale et les autres. Certains Staphylococcus aureus, extrêmement fréquents sont capables de produire une toxine thermorésistante dans des aliments, toxine qui déclenche un syndrome digestif peu grave. Elle agit comme un super antigène: c'est une immunotoxine. La prophylaxie des staphylococcies est particulièrement difficile (43, 44). Le Listeria monocytogénès est une bactérie gram positif appartenant à la famille des listériaceae. Il s'agit d'un bacille Gram +, catalase+, non sporulé, mobile à 20 °C mais immobile à 37°c, de petite taille, aéro- anaérobie facultatif, capable de se multiplier à des températures très basses : 2°c. Elle est une bactérie ubiquitaire retrouvée dans le sol, les végétaux, l'eau etc. Selon certaines études, 1 à 10 % des humains seraient porteurs sains de L. monocytogénès dans leur intestin. C'est une bactérie à développement intracellulaire. Quatre types sérologiques ont étés décrits- les types 1 et 4 étant les plus fréquents. La population à risque inclue les nouveau-nés et les femmes enceintes. La contamination pouvant se faire en période anténatale, per natale ou post natale. La période d'incubation du germe étant de 2 à 70 jours. Les listérias monocytogénès peuvent provoquer divers tableaux cliniques chez le nouveau-né dont le plus grave est le syndrome septicémique granulomatosis infantiseptica (45). Les staphylocoques à coagulase négative sont les germes les plus fréquemment responsables d'infections nosocomiales, mais ils ne sont en cause que dans 1 % des infections materno-foetales. Ces infections s'observent surtout chez le grand prématuré et sont la conséquence d'une contamination massive du liquide amniotique. Des focalisations secondaires sont possibles : pleurésie, abcès sous-cutané, omphalite, mastite, méningite. Il a été constaté une résistance des staphylocoques à coagulase négative nosocomiaux à l'action de la méticilline (7). 7. DIAGNOSTIC DE L'INFECTION NEONATALE BACTERIENNE Elle repose sur un faisceau d'arguments anamnestiques, cliniques et biologiques.
v Infection génitale ou antécédent de cervico-vaginite au cours du troisième trimestre de grossesse non traité; v Infection urinaire ou antécédente d'infection urinaire au cours du troisième trimestre de grossesse non traité ; v Une bactériurie asymptomatique au cours du troisième trimestre de grossesse ; v Un portage vaginal asymptomatique de Streptocoque B chez la mère ; v Une infection respiratoire : un état grippal ; v Prématurité spontanée inexpliquée < 35 semaines d'aménorrhée ; v Une menace d'accouchement prématuré ; v Température maternelle avant, ou pendant le travail et/ou après l'accouchement > 38°C ou égale à 38°C ; v Rupture prolongée des membranes > à 12 heures ; v Un liquide amniotique teinté d'emblée, méconial ou d'odeur fétide ; v Tableau évocateur de chorio-amniotite ; v Jumeau atteint d'une infection materno-foetale v Une réanimation du nouveau-né dans des conditions d'asepsie douteuse ; v Un aspect pathologique du placenta, du cordon ou des membranes (24,27,30,36). L'existence d'un de ces critères nécessite une surveillance clinique particulièrement rapprochée pendant les 24 premières heures après l'accouchement (27).
Les signes et symptômes sont polymorphes et aspécifiques. Ils sont résumés dans le tableau I qui suit : Tableau I: Signes et symptômes des INN bactériennes
Rossant L, Rossant Lumbruso J. Infections néonatales. http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1227_infections_neon.htm Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT. Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2005; 90; F220-f224
Les signes cliniques de l'infection néonatale sont polymorphes et selon les pays ou les régions, on a un tableau clinique prédominant (46). C'est ainsi que dans le monde et précisément dans les pays industrialisés le tableau clinique le plus fréquent est l'infection septicémique qui est responsable d'une mortalité, de 15%, mais elle est plus élevée chez les prématurés soit 26% (7). Son incidence varie beaucoup chez les prématurés soit une incidence de 13 à 27 pour mille naissances vivantes d'un centre à un autre. Son incidence varie de 2,2 pour mille naissances vivantes en Australie, 3,5 pour mille naissances vivantes en Espagne et en Amérique latine, à 2 à 4 pour mille naissances vivantes en France. Les autres tableaux cliniques sont ceux de la méningite et des tableaux focalisés dont l'infection urinaire, l'infection pulmonaire, l'entérocolite, l'ostéoarthrite et la conjonctivite. Il faut noter que ces différents tableaux cliniques peuvent être isolés ou associés à la septicémie (7). Les tableaux cliniques les plus fréquents sont ceux : de septicémie, de méningite, de suppurations qui sont localisées à savoir ombilicale, oculaire et ostéoarticulaire (33,36). Les infections virales: Les embryo-foetopathies secondaires à une infection TORCH (toxoplasmose, rubéole, CMV, herpes, others: syphilis, VIH.) Les infections parasitaires (7): Le paludisme néonatal ou congénital et la toxoplasmose congénitale. Ils sont faits par: L'examen cytobactériologique et chimie du liquide céphalo-rachidien, l'examen cytobactériologique des urines et l'hémoculture. § L'Examen du liquide céphalo-rachidien La ponction lombaire est systématique devant des signes infectieux associés ou non à des signes neurologiques, car 37 % des méningites sont initialement asymptomatiques. Le délai des cultures varie de 24 à 72 heures sous réserve que des milieux de cultures adaptés aient été utilisés, en particulier pour le streptocoque B et les mycoplasmes (7). L'examen direct nous permettra de connaitre la cytologie qui en fonction de l'état pathologique ou pas du nouveau-né sera tel que sur le tableau ci-dessous (47). Tableau II: Diagnostic de la méningite néonatale
Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 7, Numéro 3, 173-9, mai -juin 2004, Revue. On fera la culture également. Un résultat négatif élimine la méningite en l'absence de prise antérieure d'antibiotiques. On recherchera aussi les antigènes solubles du Streptocoque du groupe B et d'Escherichia coli en cas d'antibiothérapie préalable avant le prélèvement (7). § L'Examen cytobactériologique des urines Chez le nouveau-né, le recueil d'urine à l'aide d'une poche adhésive, a une sensibilité de 100 % pour le diagnostic d'infection urinaire. C'est le mode de prélèvement le plus simple et le moins invasif. La contamination de l'échantillon urinaire par la flore périnéale ou péri-urétrale est toutefois fréquente, entraînant un risque de faux positifs de 30 à 65 %. La poche doit donc être changée toutes les 30 minutes et les urines recueillies rapidement après la miction. Cette méthode non invasive est à privilégier pour le dépistage des infections urinaires par bandelette urinaire et/ou examen direct d'un échantillon d'urine mais est insuffisante pour porter avec certitude le diagnostic d'infection urinaire. La ponction vésicale par voie sous-pubienne est la méthode de référence en dépit du fait qu'elle soit invasive. Sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic d'infections urinaires sont proches de 100 % (49). Cytologie L'examen en cellule de Malassez permet de dénombrer les éléments figurés contenus dans un volume donné de l'urine à étudier. Leur concentration est exprimée par millilitre (ml). Cette technique est préférable à l'examen de l'urine entre lame et lamelle qui conduit à un résultat rendu en croix ou par champ microscopique, moins reproductible et plus difficile à interpréter, car soumis à l'appréciation de la personne qui réalise l'examen. Une urine non infectée contient moins de 10 000 leucocytes et moins de 5 000 hématies par ml. Une infection urinaire se traduit le plus souvent par la présence de : - 50 000 leucocytes/ml, parfois en amas; - 1 0 000 hématies/ml; - Des cellules du revêtement urothélial; - La présence de cylindres leucocytaires est importante à prendre en compte; - La notion d'altération des leucocytes n'apporte pas d'informations complémentaires; - La présence de nombreuses cellules d'origine vaginale doit évoquer une contamination et entraîner éventuellement le rejet de l'examen (48). Les antigènes solubles Ce sont des antigènes spécifiques d'une espèce bactérienne libérée dans les liquides biologiques de nature polysaccharidique et persistant dans certains milieux biologiques, leur détection est à visée diagnostique. En effet, dans le cas des infections bactériennes décapitées et des infections par des bactéries non ou difficilement cultivables, le diagnostic bactériologique direct classique c'est-à-dire l'examen direct et la culture, devient insuffisant et le sérodiagnostic, tardif et souvent rétrospectif, n'existe que pour un petit nombre d'espèces bactériennes; le recours aux techniques immunologiques permet de porter un diagnostic fiable, rapide par rapport à la culture qui reste la technique de référence pour l'identification et l'antibiogramme. Leur sensibilité varie de 57 % à 100 % selon les études et leur spécificité varie de 94 % à 100 % (49,50,51). Leur recherche est faite dans le LCR et les urines concentrées. Un résultat négatif n'élimine pas la présence du germe. Un test positif dans le LCR est le témoin probable d'une méningite. La découverte d'un antigène soluble dans les urines ne peut faire la part entre colonisation et infection (7,50,52). v L'Hémoculture Elle peut se faire en aérobie ou en anaérobie (7,8). v Les autres prélèvements Les germes peuvent également êtres recherchés par examen direct des prélèvements périphériques dont le liquide gastrique, sécrétions anales et sécrétion d'oreilles. La culture de collections suppurées sera faite pour isoler le germe. La recherche d'antigènes solubles sera faite si la mère ou le NNé ont préalablement reçu une antibiothérapie (7). Ils sont faits essentiellement par la numération formule sanguine qui est variable suivant l'âge gestationnel et l'âge post-natal ceci surtout pour les leucocytes. Tableau III: Constantes hématologiques physiologiques de la période néonatale
Grenier B ; Gold F:Infections néonatales in : développement et maladies de l'enfant édition Masson 1986. P 599-603. Myélemie elle ne doit pas être supérieure à 10% à 16% (7). L'hémogramme et en particulier le nombre de leucocytes totaux, neutrophiles totaux (T), neutrophiles immatures (I), rapport I / T, il est supérieur ou égal à 0,2 (52,54).Ce rapport à une sensibilité qui varie entre 17 % et 90 % et une spécificité qui varie entre 31 % et 100 % (53). - Leucopénie: GB < 7000 / mm3 (J 0 - J 1). < 5000 / mm3 (= J2) (53). - Hyperleucocytose : GB >25000 / mm3 - Myélo + métamyélocytes / PN > 16 % - Plaquettes < 150 000 / mm3 (7). v Protéine C réactive C'est une globuline synthétisée par le foie. Elle ne passe pas la barrière placentaire. Elle est augmentée dans 50 à 90 % des infections néonatales. Elle est normalement indétectable (<6 mg/L) et une concentration supérieure à 20 mg/L est pathologique. Son taux n'est pas influencé par l'âge gestationnel ni par l'âge postnatal. Un délai de 6 à 12 heures est observé entre le début de l'infection et l'augmentation de la CRP. Cela explique que lorsque l'infection est immédiatement anténatale, les concentrations augmentent dans les 48 premières heures de vie, ce qui en justifie l'évaluation séquentielle. En l'absence de sepsis patent, le décalage du premier dosage à 12 heures après l'accouchement, sous surveillance clinique, et un deuxième dosage entre 24è et la 48è heure de vie, permet de réduire le nombre de déterminations. Une CRP modérément élevée peut s'observer au cours des asphyxies néonatales. Elle diminue puis se normalise avec le traitement de l'infection. Sa sensibilité est de 73 % et sa spécificité de 97,5 % sur les deux premiers dosages. Surtout, la valeur prédictive négative à deux déterminations successives est supérieure ou égale à 90 % et permet de ne pas débuter ou d'arrêter un traitement inutile, ou d'arrêter un traitement au 3e jour (7,51,52,54). v Fibrinogène Parmi les facteurs de l'hémostase, seules les variations du fibrinogène ont une valeur indicatrice en faveur d'une infection bactérienne. Il est normalement inférieur à 3,80 g/L dans les 2 premiers jours de vie puis à 4 g/L ensuite. Sa sensibilité ne dépasse pas 70 % mais sa spécificité est de 90 %. Un taux inférieur à 1 g/L peut être isolé ou associé à une coagulation intravasculaire disséminée dans le cadre d'une infection, d'une hypoxie et/ou d'une hypovolémie (7). v Procalcitonine PCT C'est un marqueur de l'inflammation qui permet de déterminer avec une relative grande précision la gravité de l'infection bactérienne. Il permet de faire la différence entre une origine bactérienne ou virale. Son élévation est précoce en cas d'infection bactérienne. En cas d'infections sévères telles qu'une septicémie, ou une bactériémie, le taux de procalcitonine est constamment élevé. En présence d'une infection bactérienne localisée telle qu'une infection urinaire, une infection cutanée, une infection digestive ou touchant l'appareil oto-rhino-laryngologie le taux est modérément élevé. En présence d'une infection d'origine bactérienne bénigne ne nécessitant pas d'antibiothérapie, le taux de procalcitonine est faible. L'intérêt de la procalcitonine est donc d'arrêter l'utilisation des antibiotiques grâce à sa valeur prédictive négative. A contrario dès que l'on constate une élévation du taux de procalcitonine, on peut débuter le traitement quand la pathologie n'est pas encore symptomatique et améliorer ainsi le pronostic de la pathologie. Normalement indétectable dans le sérum, la procalcitonine augmente chez le nouveau-né sain jusqu'à 3 à 5 ng/mL dans les 24 premières heures de vie. Une concentration supérieure à 2 ng/mL est très évocatrice d'infection bactérienne. Après une injection expérimentale d'endotoxine, la PCT est détectable très rapidement dès la 3e heure dans le sérum ou le plasma avec un pic entre 6 et 12 h. La demi-vie de la PCT est estimée à 24h environ. La procalcitonine a l'avantage de décroître très rapidement après éviction du foyer infectieux même si le contexte inflammatoire persiste. Lorsque le foyer infectieux est ainsi éradiqué, on observe une décroissance de 30 à 50% du taux sérique de la PCT dans les 24 heures qui suivent. Sa production est cependant maintenue si l'infection persiste (7,53,56,57,58).
Figure 2: Évolution chronologique de l'interleukine 6 (IL6) de la Procalcitonine (PCT) et de la protéine C réactive (CRP) (concentrations arbitraires) (Aujard.Y. Infections néonatales (I). Encyclopédie médico-chirurgicale, pédiatrie, 4-002-R-90, 2001,16p). v Interleukine 6 Elle est sécrétée par les macrophages sur le lieu de l'infection. Un taux supérieur à 100 pg/mL est évocateur d'infection. Sa demi-vie est très courte (20 minutes) (7). v L'orosomucoïde ou alpha-1 glycoprotéine C'est une protéine de l'inflammation son taux normal dépend de l'âge postnatal et de l'âge gestationnel. La limite supérieure est de 500 mg/L les 2 premiers jours, puis de 750 mg/L. Lors d'une infection maternofoetale, son élévation est plus tardive que celle de la CRP (24 à 48 heures) ; sa normalisation a été proposée comme critère d'arrêt thérapeutique (7). v L'haptoglobine C'est aussi une protéine de l'inflammation. Son élévation est peu spécifique de l'infection. La fréquence des taux élevés chez des nouveau-nés sains en fait un critère peu fiable (7). v L'élastase leucocytaire Son taux varie en fonction de l'âge postnatal et son augmentation est en faveur d'une infection bactérienne. Les valeurs normales sont : de j0 à j2 : 130 ìmg/L ; de j3 à j5 : 95 ìmg/L ; au-delà de j6 : 65 ìmg/L. Leur association est intéressante car leur augmentation n'est pas synchrone : celle de l'IL6 précède la procalcitonine qui est détectée avant la CRP. Certains de ses arguments inflammatoires d'INN à savoir IL6 et élastase leucocytaire sont en cours d'évaluation et d'autres, comme l'orosomucoide, fibrinogène et la procalcitonine sont utilisés quand les conditions d'exercices le permettent. En pratique la CRP est le marqueur le plus utilisé tant dans les pays sous développés dans que les pays développés (7). § chimie du Liquide Céphalo-rachidien Ici la glycorachie est inférieur à la moitié de la glycémie ; la chlorurachie est normale. En fait en cas de méningite les variations de la composition du LCR sont comme indiqué dans le tableau II : diagnostic néonatal de méningite bactérienne (47). § Arguments radiologiques Les images radiologiques d'infection respiratoire du nouveau-né sont plus souvent variables et souvent peu spécifiques. Les aspects les plus évocateurs sont : opacités pulmonaires micro ou macro nodulaires inhomogènes ne s'expliquant pas par une autre pathologie. Toutefois l'infection pulmonaire, ou la localisation pulmonaire d'une infection systémique, peut revêtir tous les aspects radiologiques. Une radiographie pulmonaire normale, alors qu'existe une détresse respiratoire, n'exclut pas une infection pulmonaire (8,37,47). L'antibiothérapie probabiliste est faite d'une bithérapie dans certains pays (ampicilline + Gentamycine) (58) et d'une triple antibiothérapie (ampicilline + Gentamycine + Céphalosporine de troisième génération) dans d'autres pays (2,27). Cette antibiothérapie tient compte des résistances croissantes des entérobactéries aux pénicillines A en Afrique. Elle tient également compte de la résistance naturelle du Streptocoque D et du Listéria monocytogénès aux céphalosporines de 3è génération. Cette triple antibiothérapie est faite : - D'une aminopénicilline qui est l'ampicilline. - D'une céphalosporine de 3e génération. -D'un aminoside qui a un effet synergique. Cette antibiothérapie sera ajustée par la suite selon les résultats de l'antibiogramme si un germe a été isolé. Dans les cas où les prélèvements centraux et ou périphériques seront négatifs chez un nouveau-né symptomatique, l'antibiothérapie sera poursuivie pendant sept jours. Dans le cas où un NNé a été admis pour risque d'INN sans aucun signe clinique et dont tous les prélèvements reviennent négatifs, l'antibiothérapie sera arrêtée. Classification des infections néonatales : L'ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé) classe les INN en probable, certaine et absence d'infection comme l'indique la figure 4 ci-dessous. NNé symptomatique sans raison apparente ou avec une anamnèse infectieuse Bilan clinique, bilans paraclinique : NFS, CRP, Hémoculture, prélèvement gastrique et périphérique, PL (immédiate si l'état de l'enfant le permet et ou différée) Evaluation à 48 heures Traitement antibiotique probabiliste IV en urgence Infection certaine Bactériémie méningite Infection probable - Hémoculture et PL négative - Prélèvement gastrique positif - Et /o sou signe clinique infectieux - Et / ou anomalie NFS - Et / ou CRP anormale Pas d'infection Traitement antibiotique adapté à la localisation et au germe identifié : - 8 jours IV pour les infections systémiques - 15 à 21 jours IV pour les méningites Traitement antibiotique à continuer Durée du traitement adapté selon la clinique et la biologie Arrêt du traitement antibiotique à 48 heures Figure 3: Indication d'un traitement antibiotique chez un nouveau-né symptomatique ANAES: Archives de pédiatrie 2003; (10): 489-96. Durée du traitement En cas de septicémie, d'infection urinaire, d'infection pulmonaire le traitement dure 10 jours, et en cas de méningite il dure 14 pour le Streptocoque du groupe B et 21 jours pour les autres germes (27,33). Elle repose pour les infections néonatales précoces sur le diagnostic et dépistage précoces des infections génitales et urinaires chez la femme enceinte, le traitement des septicémies maternelles au cours de la grossesse, du travail, et le traitement des chorio-amniotites. La prévention est faite, pour les femmes présentant une infection par streptocoque B, par une injection intraveineuse de 2 g d'ampicilline et réalisée systématiquement dès le début du travail, suivie d'une prise orale d'un gramme toutes les quatre heures (27). En ce qui concerne les infections néonatales tardives, elle se résume à l'asepsie de tous les gestes, même les plus anodins, pour tous les soins donnés au nouveau-né. En salle de travail, les manoeuvres de réanimation doivent être aseptiques. Le matériel stérile à usage unique est un progrès important à cet égard. En maternité et dans les services hospitaliers, il faut se laver les mains avant et après chaque manipulation d'enfants, s'essuyer les mains avec des serviettes en papier jetables (tout en sachant que les serviettes en tissu sont vite souillées), stériliser les biberons et les tétines (31,36,33).
Nous avons réalisé une étude prospective descriptive dans l'unité de néonatalogie de L'Hôpital Gynéco-Obstétrique Pédiatrique de Yaoundé pendant une période de 6 mois allant du 10 novembre 2008 au 10 mai 2009. L'HGOPY a été ouvert il y a 06 ans en Avril 2003 et il abrite une unité de néonatalogie. Celle-ci jouxte la maternité, la gynécologie et le bloc obstétrical ce qui permet un transfert et une prise en charge rapide des NNés en mauvais état hémodynamique. Ce service a du être agrandi pour répondre aux sollicitations des populations. L'unité de néonatalogie de l'HGOPY est divisée actuellement en 2 unités: Elle est constituée de: - 2 Salles contenant chacune 6 lits pour les mamans et 6 berceaux pour les nouveau-nés: soit 12 lits et 12 berceaux. - 3 Couveuses couplée chacune d'un appareil à photothérapie. - 1e Table radiante. - 3 Débitmètres à oxygène et 1 aspirateur électrique mobile. - 2 Eviers pour lavage des mains. - Des sandales de rechange pour les mamans et personnels venant d'un autre service donc rangés à l'entrée de l'unité. Elle est constituée de : - 1 Sas pour le personnel et les mamans où ceux-ci se déchaussent et portent les blouses de l'unité; Celui-ci est équipé d'un évier pour lavage des mains avant d'entrer dans l'unité. - 2 Salles pour les prématurés de moins de 1500g né à l'HGOPY contenant chacune 3 couveuses dont une est couplée d'un appareil à photothérapie, 3 débitmètres à oxygène, 1 aspirateur électrique mobile, une table radiante et un évier. - 2 Salles pour les NNé de moins de 1500g né ailleurs, contenant chacune 3 couveuses dont une à photothérapie, 3 débitmètres à oxygène, 1 aspirateur électrique mobile, une table radiante et un évier. - 2 Salles pour les NNé de poids supérieur ou égal à 2500g contenant chacune 3 couveuses dont une à photothérapie, 3 débitmètres à oxygène, 1 aspirateur électrique mobile, une table radiante et un évier. - 1 Salle principale où sont rangés les dossiers des prématurés hospitalisés - 1 Salle où sont stérilisés les biberons, apprêté et conservé le lait des NNé . Celle-ci est dotée de 2 stérilisateurs de biberons. - 1 Réfrigérateur.
Nous avons pris tout d'abord en PHASE 1: les nouveau-nés admis dans le service âgés de 0-28 jours venant de la maternité ou de l'extérieur et présentant au moins un critère anamnestique et/ ou clinique d'infection cité ci-dessous: § Critères anamnestiques v Prématurité inexpliquée inférieure ou égale à 35 semaines d'aménorrhée; v Rupture prolongée des membranes supérieure ou égale à 12 heures ; v Liquide amniotique méconial et ou fétide; v Infections génito-urinaires maternelles non traitées du dernier mois de grossesse; v Température maternelle supérieure ou égale à 38°c les jours d'avant et pendant le travail sans preuve de paludisme; v Accouchement à domicile; v Jumeau atteint d'une infection maternofoetale ; § Critères cliniques concernant les nouveau-nés v Fièvre (> 37°8 C) ou hypothermie inférieure ou égale 35°C v Signes respiratoires : apnées, détresse respiratoire; v Signes neurologiques : troubles du tonus, réflexes archaïques émoussés, troubles de conscience, convulsions ; coma, irritabilité ; v Signes digestifs : refus de s'alimenter ; vomissements ; diarrhées v Ictère précoce c'est-à-dire avant la 24è heure de vie ou ictère -prolongé. Chez les nouveaux nés pris en PHASE 1 nous avons procédé aux différents prélèvements à savoir : NFS, HP, CRP, ECBU, LCR, (chimie+ cytobactériologiques), Hémoculture. La radiographie du thorax a été faite en cas de manifestations respiratoires. Ces prélèvements une fois effectués le NNé était mis sous triple antibiothérapie: Céfotaxime, Netilmicine, Ampicilline. Dès obtention des résultats (PHASE 2), nous avons retenu comme infection néonatale tout NNé: 1. asymptomatique en PHASE1 devenu symptomatique 2. avec culture positive 3. avec anomalie de la NFS et/ou CRP anormale 4. présentant une radiographie pulmonaire anormale 5. Symptomatique en phase I Les NNé retenus en PHASE I chez qui la culture était positive bénéficiaient d'une modification de l'antibiothérapie selon les résultats de l'antibiogramme. Chez les autres, la triple antibiothérapie a été poursuivie pendant 7 à 10 jours selon l'évolution clinique sauf dans les cas de méningite où la durée a été de 14 jours pour le Streptocoque B. -Tout nouveau-né de plus de 28 jours; nouveau-né admis uniquement pour surveillance post césarienne programmée et n'ayant pas présenté de symptomatologie d'infection néonatale au cours de l'hospitalisation; -Nouveau-né présentant une pathologie néonatale non-infectieuse ; - Nouveau-né avec GE positive - Nouveau-né de maman VIH positif et ou avec infections congénitales. -Refus des parents de participer à l'étude.
Pour réaliser notre étude, nous avons eu besoin des mamans des nouveau-nés, du personnel médical et paramédical et d'un statisticien pour l'analyse. Dossier des NNé, registre de l'unité de néonatalogie, fiche technique. Matériels de l'examen physique : Stéthoscope, balance pèse bébé, thermomètre une montre avec trotteuse. Matériels pour les prélèvements : Plateau stérile, gants, coton, alcool, Bétadine dermique, seringues, flacons de prélèvements étiquetés, garrot propre et milieux de culture. Nous avons réalisé un recrutement continu des NNés selon nos critères d'inclusion et d'exclusion. C'est ainsi que nous avons recruté 305 NNés suspects d'INN. Chez ces 305 NNés nous avons procédés aux prélèvements bactériologiques (ECBU, LCR et hémoculture), biochimiques (CRP), hématologique (NFS) et parasitaire (Hémoparasite); la radiographie du thorax était faite en fonction de manifestations respiratoires. Une fois ces prélèvements effectués, ces NNés étaient mis sous triple antibiothérapie dont Ampicilline, Netilmicine et Céfotaxime: ceci constituait la phase I. Après résultats, était retenu comme INN tout NNé asymptomatique en PHASE I devenu symptomatique, tout NNé avec culture positive, tout NNé avec anomalie de la NFS et/ou CRP anormale tout NNé présentant une radiographie pulmonaire anormale et tout NNé symptomatique en phase I: ceci constituait la phase II. Ce sont donc ces malades de la phase II qui étaient considérés comme ayant une INN. C'est ainsi qu'à cette phase II nous avons recruté 218 NNés: soit donc 218 NNé avec INN. Nous avons reporté les données anamnestiques, cliniques et paracliniques et évolution sur notre fiche technique. Les prélèvements faits étaient acheminés sans délai au laboratoire de l'HGOPY pour analyse. Le prélèvement de sang fait selon les conditions d'asepsie, a permis à la réalisation de la CRP, de l'hémoculture, de l'hémoparasite et de l'hémogramme. Ces prélèvements ont été acheminés au laboratoire sans délai pour analyse. La ponction vésicale réalisée, sur la ligne médiane, avec une angulation crâniale de 10 à 15° pour éviter de ponctionner le trigone, à un - deux travers de doigts au dessus de la symphyse pubienne, a permis de prélever les urines pour faire l'ECBU (49,60). La ponction lombaire à été réalisée entre le 3è et le 4è espace inter lombaire. Le LCR recueilli a permis de faire un examen cytobactériologique (61,62) Figure 4: Technique de la ponction lombaire (Tourbah A, Moreau T, La Sclérose en plaques : guide à l'usage des patients et de leur entourage, Bash Editions Médicales, Paris, 2005). Les prélèvements périphériques à savoir la NFS, HP et CRP ont été effectués très souvent par les infirmiers. Les prélèvements centraux à savoir ECBU, LCR et Hémoculture, ont été effectués par le personnel médical et nous même sous supervision. Une fois les prélèvements reçus au laboratoire, ils étaient enregistrés et dispatchés dans les différentes salles d'analyses correspondantes Spécimens pour analyse cytobactériologique Il s'agissait du LCR, des urines et du bouillon d'hémoculture. Liquide Céphalo-rachidien Ils ont été conservés à l'étuve à 37°c en attendant d'être analysé. L'analyse s'est faite en deux étapes à savoir : l'examen direct et la culture. L'antibiogramme n'était fait que quand un germe avait été isolé. L'examen direct : Il comprenait l'aspect macroscopique du LCR, la détermination de la cytologie et la coloration au May-Grunewald-Giemsa (MGG). Cette dernière permettait une meilleure individualisation non seulement des éléments cellulaires mais aussi l'individualisation des bactéries Gram négatifs et des bactéries Grams positifs. Chimie du LCR: Elle était considérée comme évoquant une méningite si: Protéinorachie > 1g chez le nouveau-né à terme Protéinorachie > 1,5 g chez le prématuré Glycorachie < 2,2 mmol/L dans et le rapport glycémie sur glycorachie < 0,5 chez le prématuré comme chez le nouveau-né à terme (47). La recherche des antigènes solubles Elle se faisait dans les cas où l'antibiothérapie avait été débutée avant Les prélèvements bactériologiques. Cette recherche d'antigènes solubles concernait le Streptocoque B et l'Escherichia coli (49,50). Culture : Elle se faisait généralement sur milieu enrichi au sang frais ou au sang cuit ou sur milieu sélectif tels milieu Chapman ou milieu Drigalski. Le choix du milieu de culture étant fonction de la nature des bactéries en présence. Ces milieux après avoir été ensemencés par les spécimens correspondants, étaient mis en incubation à l'étuve à température de 37 °c pendant 18 à 24 heures maximum. Examen cytobactériologique des urines Les urines étaient conservées à température ambiante pendant un maximum de 10 minutes en attendant d'être analysées. L'analyse se faisait aussi en deux étapes. L'examen direct : Il était identique à celui du LCR. Culture : Elle se faisait sur milieu sélectif ou sur milieu polyvalent pour les bactéries Gram négatifs et Gram positifs. Ces milieux, selon leur choix, après ensemencement, étaient mis en incubation à l'étuve à une température de 37 °c pendant 18 à 24 heures maximum. Les cultures étaient examinées en notant la quantité de colonies de façon quantitative : 103,104, 105/ml. Hémoculture Le bouillon d'hémoculture était conservé à l'étuve à une température de 37°c pendant un maximum de 5 jours. Les milieux de culture généralement utilisés étaient les milieux liquides enrichis. Antibiogramme L'identification du germe et l'antibiogramme se faisaient dans un délai de 18 heures à 24 heures. Principe de l'antibiogramme L'antibiogramme avait pour but de déterminer la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) d'une souche bactérienne vis-à-vis des divers antibiotiques. Elle se faisait soit par méthode de dilution ou de diffusion. Résultats de l'antibiogramme La confrontation des CMI aux concentrations critiques permettait de donner les résultats sous la forme de bactérie sensible, intermédiaire ou résistante aux antibiotiques à savoir, ampicilline, céfotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Netilmicine, Gentamycine et Amikacine. La concentration critique supérieure correspond à la plus grande quantité d'antibiotique actif que l'on peut obtenir dans le sérum et les tissus à la suite d'un traitement effectuer à la posologie habituelle. La concentration critique inférieure quant à elle correspond à la plus faible concentration humorale et tissulaire d'antibiotique actif. Si, pour un antibiotique donné, la CMI d'une souche était inférieure à la concentration critique inférieure, la souche était qualifiée de sensible. Si la CMI d'une souche était supérieure à la concentration critique supérieure, la souche était qualifiée de résistante. Si la CMI était comprise entre les deux concentrations critiques, la souche était dite de sensibilité intermédiaire (62). Spécimens pour analyse biochimique et hématologique Il s'agissait des prélèvements de sang pour la NFS, la CRP et l'hémoparasite et du LCR pour analyse biochimique. 6. TRAITEMENT ET ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES Nos résultats étaient saisis sur le logiciel épi info 2000 et l'analyse des résultats se faisant sur SPSS 11.0 et la comparaison par le test du chi deux avec seuil statistique inférieur à 5%. 7. ETHIQUE MEDICALE DE L'ETUDE Après consentement éclairé des parents, nous avons procédé au recueil des données de façon anonyme. L'autorisation du Directeur Générale, la clairance éthique et le consentement éclairé des parents ont été obtenues. La confidentialité et l'éthique médicale étaient respectées.
1. EPIDEMIOLOGIE Durant notre période d'étude dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, nous avons enregistré 628 nouveau-nés dont 305 étaient suspects d'infection néonatale sur la base des critères anamnestiques et cliniques (PHASE 1). Des 305 nouveau-nés suspects d'infection, 218 ont été retenus pour infection néonatale (PHASE 2) sur la base des signes cliniques et paracliniques soit une incidence des infections néonatales de 34,71%. Elle a été confirmée dans 42 prélèvements bactériologiques dont 26 hémocultures, 14 urocultures et 2 cultures de liquide céphalorachidien soit 19, 27 % des 218 malades retenus comme ayant une infection néonatale patente. Tableau IV: Répartition des nouveau-nés selon l'âge à l'admission
La plupart de nos nouveau-nés, soit 87,61 % avaient une INN précoce et 12,39 %, une INN tardive. Tableau V: Répartition des nouveau-nés selon le sexe
Les NNés de sexe masculin représentaient 52,75% de notre population contre 47,25% pour les nouveau-nés de sexe féminin pour un sex ratio de 1,11. La différence entre les deux sexes n'était pas statistiquement significative: P=0,24.
Figure 5: Répartition des nouveau-nés infectés selon la provenance Selon les affections diagnostiquées en fonction de leur provenance, les NNés infectés issus de l'HGOPY (58,27%) et des autres formations sanitaires (22,02%), étaient majoritaires. L'INN représentait 19,72% au sein des NNés provenant du domicile. La différence selon la provenance n'était pas statistiquement significative: P=0,17. 2. Caractéristiques sociodémographiques des mamans Tableau VI: Caractéristiques sociodémographiques des mamans
La plupart des mamans des nouveau-nés, était âgée de 20 à 29 ans %, multipare et mariée. Toutefois sans une influence statistiquement prouvée de ceux-ci sur la survenue de l'infection.
La majorité des mamans étaient de niveau secondaire et exerçait des professions libérales sans une influence significative sur la survenue d'infection. ANTECEDENTS GRAVIDIQUES ET OBSTETRICAUX
Tableau VII: Répartition des nouveau-nés infectés par tranche d'âge gestationnel (AG) par rapport à l'ensemble des NNés admis pendant la période d'étude.
Les NNés prématurés étaient les plus atteints d'infection néonatale par rapport à l'ensemble de NNés reçus pendant la période d'étude avec une différence d'âge gestationnel statistiquement significative. Figure 6: Répartition des nouveau-nés infectés selon l'âge gestationnel par rapport à l'ensemble des nouveau-nés infectés Les NNés à terme (66,51%) étaient les plus atteints d'INN dans 66,51%. Tandis que Les NNés prématurés et post-terme, étaient représentés respectivement dans 32,57 % et 0,92 % des cas. 3.2. Antécédents obstétricaux et gravidiques Tableaux VIII : Répartition des nouveau-nés selon les antécédents obstétricaux et gravidiques*
*Une même maman pouvait avoir plus d'un antécédent On note la prédominance de la prématurité inexpliquée < 35 SA dans 23,39 % des cas suivi de la rupture prolongée des membranes et de la fièvre maternelle respectivement dans 21,10% et 18,81 %.des cas. De tous les facteurs de risque, seules, la prématurité inexpliquée < 35 SA et la rupture prolongée des membranes influençaient significativement la survenue de l'infection P étant équivalent respectivement à 0,02 et 0,04. Ø Suivi de la grossesse . Figure 7: Répartition des nouveau-nés infectés selon le nombre de CPN effectué La plupart des mamans des nouveau-nés, soit 59,17 % avait été bien suivi tandis que 2,75 % n'avait fait aucune CPN sans différence statistiquement prouvée de celle-ci sur la survenue d'infection. P= 0,45. 3. ANTECEDENTS NATAUX
Tableau IX: Répartition des nouveau-nés infectés selon l'Apgar à la 1ère minute
Les nouveau-nés avec Apgar de 7 à 10 étaient les plus représentés avec un pourcentage de 68,81 %. La différence de score d'Apgar n'est pas statistiquement significative: P=0,81. Tableau X: Répartition des nouveau-nés infectés par poids de naissance par rapport à l'ensemble des NNés reçus pendant la période d'étude.
Les NNés de faible poids de naissance (P<2500g) sont les plus atteints d'INN par rapport à la totalité de NNés reçu pendant la période d'étude avec une différence statistiquement prouvée du poids sur la survenue d'INN. Figure 8: Répartition des nouveau-nés infectés selon leur poids de naissance par rapport à l'ensemble des nouveau-nés infectés Nous avons noté une incidence élevée, soit 62,84 %, des INN chez les NNés à terme. Les NNés de faible poids de naissance représentaient 35,33%. 4. SYMPTOMES ET SIGNES CLINIQUES Tableau XI: Répartition des nouveau-nés selon le motif de consultation
* Un bébé pouvait présenter simultanément plusieurs signes d'appel. La fièvre constituait le motif de consultation le plus fréquent avec un pourcentage de 44,95 % devant les troubles de comportement et les troubles respiratoires qui représentent respectivement 32,11 % et 28, 90 %. Le délai entre le début de la symptomatologie et la consultation était de 2,44 jours (avec extrêmes de 1et 7 jours) avec p statistiquement non significatif: P=0,13.
Tableau VI: Répartition des nouveau-nés selon les signes cliniques *Un bébé pouvait présenter simultanément plus d'un signe clinique Les troubles thermiques constituent le signe clinique le plus fréquent avec un pourcentage de 76, 61 % suivis des troubles respiratoires et neurologiques qui représentent respectivement chacun 31,19 % et 23, 95 %. 5. BILANS PARA-CLINIQUES Parmi nos 218 nouveau-nés, 205 ont fait l'hémoculture, 197 ont fait la culture du LCR, 71 ont fait L'ECBU, 23 ont fait la radiographie du thorax, 213 ont fait la NFS et tous ont fait la CRP. Tableau XIII: Anomalie de la NFS
La thrombopénie était l'anomalie la plus fréquente dans une proportion de 66 ,41 % à l'hémogramme. L'hyperleucocytose pour sa part était plus fréquente que la leucopénie.
Tableau VII: Répartition des germes selon leur fréquence d'apparition
*klebsiella pneumoniae et ornithicola **Entérobacter cloacae, amnigénus et aérogénès. **Citrobacter freundii et koséri Les bacilles gram négatifs sont majoritaires dans un pourcentage de 85, 8% avec une prédominance de klebsiella pneumoniae contre 14, 2 % ipour les cocci grams positifs. Tableau XV: Germes cultivés selon la période néonatale
L'écologie bactérienne en période néonatale précoce comme tardive, est caractérisée par une prédominance des bacilles gram négatifs, plus précisément des entérobactéries dont Klebsiella spp suivi d'Escherichia coli. Nous avons obtenu 84,85 % pour les grams négatifs en période néonatale précoce et 15,15 % pour les grams positifs. En période néonatale tardive, les bacilles grams négatifs représentent 88,89 % et les cocci grams positifs 11,11 %. Tableau XVI: Germes cultivés dans les différents prélèvements
Sur les 42 prélèvements positifs, l'hémoculture était positive dans 23 cas soit 69, 7 % en période néonatale précoce, et en période néonatale tardive, c'est l'examen cytobactériologique des urines qui était le plus fréquemment positif dans 5 cas soit 55, 6 %. Tableau XVII: Répartition des germes selon leur pourcentage de sensibilité globale aux antibiotiques
N= nombre de fois tester Nous avons constaté une sensibilité faible de 19, 23 % de l'ampicilline sur les germes gram négatifs. Les céphalosporines présentaient une bonne sensibilité, allant de 62,5% à 73,43 %, sur les cocci grams positifs. L'amikacine est l'aminoside qui présentait une sensibilité meilleure tant sur les bacilles grams négatifs que sur les cocci grams positifs. Tableau XVIII: Répartition des germes selon leur pourcentage de sensibilité spécifique aux antibiotiques N= nombre de fois isoler. Entérobactéries: Klebsiella Spp. Autres entérobactéries* : Escherichia coli, Citrobacter spp, Protéus mirabillis, Enterobacter spp, Serratia fonticola. Autres bacilles gram négatifs**: Acinetobacter baumanii, Chryséomonas luteola. On observe une sensibilité faible, de 29 %, des entérobactéries à l'action de l'ampicilline. On a une sensibilité importante des germes à l'imipenème, la ciprofloxacine et l'ofloxacine et une sensibilité meilleure à des germes à l'action de l'amikacine qu'aux autres aminosides. 6. EVOLUTION Tableau XIX: Devenir intra hospitalier des nouveau-nés
On note une mortalité néonatale de 22,02 %. La durée moyenne d'hospitalisation était de 11,22 jours avec (extrême 1-40)
Figure 9: Répartition des nouveau-nés décédés selon la période de décès On a observé 93,75 % des décès sont survenue en période néonatale précoce contre 6,25 % en période néonatale tardive. Tableau XX: Répartition des nouveau-nés décédés de suite d'INN par catégorie de poids de naissance par rapport à l'ensemble des NNés admis pendant la période d'étude.
La mortalité était plus importante chez les NNés de faible poids de naissance (P<2500g). la différence de poids de naissance était statistiquement significative.
Figure 10: Répartition des nouveau-nés décédés selon le poids de naissance par rapport à l'ensemble de nouveau-nés décédésUne mortalité élévée, de 60,42 %, avait été observée chez les NNés de faible poids de naissance (PN<2500g) et de 37,50 % chez ceux de poids de naissance compris entre 25000g et 4000g.
Figure 11: Répartition des nouveau-nés décédés selon l'âge gestationnel par rapport à l'ensemble de nouveau-nés décédés La mortalité était plus élevée (66,67 %) chez les nouveau-nés de moins de 37 semaines d'aménorrhée tandis que chez les nouveau-nés à terme et post-terme, elle était successivement de 31,25 % (15) et 2,08 % (1). La différence de poids de naissance était statistiquement significative: P<1%. Selon l'analyse des factoriels des correspondances variables, la mortalité croit au fur et à mesure que l'âge gestationnel diminue.
1. LIMITES DE L'ETUDE Tout au long de cette étude, le manque de moyens financiers ne nous permettait pas de faire et répéter les examens chaque fois que cela était nécessaire ce qui limitait ainsi le nombre de prélèvements. Par ailleurs quelques cas de mauvaise observance au traitement avaient été constatés ce qui multipliait le risque de développement de résistance aux antibiotiques usuels, et contribuait au décès. 2. EPIDEMIOLOGIE L'infection néonatale demeure une pathologie préoccupante par sa fréquence et sa gravité. Durant notre période d'étude dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, nous avons enregistré 628 nouveau-nés, dont 305 étaient suspects d'infection néonatale sur la base des critères anamnestiques et cliniques (PHASE 1). Des 305 nouveau-nés suspects d'infection, 218 ont été retenus pour infection néonatale (PHASE 2) sur la base des signes cliniques et ou paracliniques. Les germes ont été isolés dans 42 prélèvements bactériologiques sur un total de 437 prélèvements (soit 189 hémocultures, 180 cultures du LCR et 68 urocultures).
Des 628 nouveau-nés admis dans l'unité de néonatologie pendant notre période d'étude 218 ont été retenus pour infection néonatale soit une incidence des INN de 34,71 %. Cette incidence est inférieure à celle de Chiabi et al à l'Hôpital Provincial de Bertoua (17). Comparée aux études Africaines, cette incidence est inférieure à celle de Kouéta et al (73, 9%) et de Mavinga et al (36 %), respectivement à Ouagadougou (11) et en République Démocratique du Congo (64). Par contre elle est supérieure à celles de Dissongo (1, 9%) au CHUY (43), d'Essama (5, 6%) au CHEY (15), d'Ekotto à l'HGY (3,84%) (16), de Cissé et al (3,3%) à Dakar (14), d'Aboussad et al (2-3 %) au Maroc (64) et de Chokoteu (2,3%) au Mali (65). Ces variations d'incidence peuvent être dues à la qualité du plateau technique et à la méthodologie utilisée. Ces proportions sont encore plus faibles dans les pays industrialisés et estimée selon l'OMS comme variant de 6 à 9 pour mille naissances vivantes (9).
L'infection néonatale précoce est de très loin la plus fréquente dans notre étude, soit 87,61 % contre 12, 39 % pour l'infection néonatale tardive. Cette tendance est similaire à celle observée dans certaines études locales où l'incidence des infections néonatales précoces était estimée à 80 % à l'HGY et à 66, 9% à l'Hôpital Provincial de Bertoua (16, 17). Dans les pays Africains, elle avait été estimée à 76,8 % en Cote d'Ivoire (66) et à 67, 8 % au Mali (65). Dans les pays développés, on note également la prédominance des formes précoces sur celles tardives dont l'incidence avait été estimée à 4-8 pour mille naissances pour les INN précoces et à 2 pour mille naissances pour les tardives (27); même si on note quelques nuances avec certaines études. C'est ainsi que selon l'OMS, au Kenya et en Inde, les infections néonatales précoces sont autant fréquentes que celles tardives et, tandis qu'au Nigeria et au Panama, ce sont plutôt les INN tardives qui sont plus fréquentes que les précoces (9). Ces différences pouvant s'expliquer par les divergences d'opinion sur la durée de la période néonatale précoce qui pour certains allait de 0 à 3 jours et pour d'autres de 0 à 5 jours. Cette dominance des infections néonatales précoces sur celles tardives constatée dans notre étude et d'autres, s'explique par l'immaturité immunitaire plus importante à cette période (32,33,34). Dans notre population de nouveau-nés, le sexe masculin est le plus représenté avec un sex ratio de 1,11 sans une différence de sexe statistiquement prouvée. Ce constat est également fait par Dissongo (42) et Ekotto (16) au Cameroun, Kouéta et al au Burkina Faso (11), Aboussad et al au Maroc (64), Akaffou et al en Côte d'Ivoire (10), Chokoteu au Mali (65), Cimiotti et al à New york (67) et Anderson-Berry et al en Caroline du nord (68). Cette prépondérance du sexe masculin est notée sans qu'une explication soit donnée à cela. La plupart de nos nouveau-nés, soit 58,26% et 22,02%, provenaient respectivement de l'HGOPY et des autres formations sanitaires sans une différence statistiquement prouvée. Akaffou et al au CHU d'Abidjan (10) et Kouéta et al au Burkina Faso (11) l'ont aussi constaté. Ce constat porte à attribuer la source de l'infection à l'environnement hospitalier et à mettre en doute la qualité des règles d'hygiène utilisées.
3. ANTECEDENTS GRAVIDIQUES ET OBSTETRICAUX La différence d'âge gestationnel chez les NNés infectés par rapport à l'ensemble des nouveau-nés admis pendant les six mois d'étude est statistiquement significative avec prédominance de l'infection chez les NNés prématurés. Selon Gourmont (69), la gravité de l'infection est plus grande chez le prématuré où il majore le risque d'infection et la rend quatre à cinq fois plus fréquente que chez le nouveau-né à terme. Dans notre série, par rapport à l'ensemble des nouveau-nés admis, nous constatons que près de 51,45% de NNés atteints sont des prématurés. Cette prépondérance de l'INN chez les NNés prématurés est constatée par Chokoteu au Mali (65). Nous avons observé des taux faibles de prématurité de 11,4 % et 4,7% respectivement au Sénégal (14) et en France (70). Antécédents gravidiques et obstétricaux Certains éléments en pre-partum et per-partum doivent attirer notre attention quant au risque de survenue d'une infection materno-foetale (46). Cependant, Il faut souligner la grande fréquence des situations à risque infectieux, et la relative rareté des infections patentes et ou prouvée (8). La grossesse était bien suivie dans 59,17 % des cas avec test statistique non significatif. La prématurité inexpliquée inférieure à 35 semaines d'aménorrhée, (23,39%), la rupture prolongée des membranes supérieure à 12 heures (21,10%) et la fièvre maternelle périnatale (18,81%) étaient les facteurs les plus fréquemment rencontrés dans notre étude. Seules la prématurité inexpliquée et la rupture prolongée des membranes étaient statistiquement significatives. Kago et al à l'HCY en 1991, ont constaté la prédominance leucorrhées fétides et de la RPM (71), Chomeni fait le même constat dans la même structure en 2003 (72), tandis que Tchendjou à l'HGY (73) en 2001, observe plutôt la prépondérance de la RPM (48,4%) et de la fièvre maternelle (25,8 %). Dans les études en pays pauvres, notamment celle du Brésil, la prématurité (81%) et l'infection génito-urinaire (49,4%) étaient dominantes (74); pendant que dans la série de Balaka et al à Lomé et celle de Sqalli au Burkina Faso citée par Balaka et al, l'accouchement à domicile et l'anomalie du liquide amniotique (75) étaient prépondérants. Shah et al au Népal, en 2006 note dans son étude que la RPM et l'anomalie du liquide amniotique étaient régulièrement retrouvés avec une différence statistiquement significative de ceux-ci sur la survenue de l'infection (76). Dans les pays à revenu élevé, les facteurs de risque généralement retrouvés étaient l'anomalie du liquide amniotique et la RPM en France (77). En effet, selon l'Agence Nationale d'Accréditation et de Santé (27), la RPM, la prématurité inexpliquée inférieure à 35 semaines d'aménorrhée et de la fièvre maternelle supérieure à 38 °C avant ou en début de travail, sont les critères majeurs d'infection néonatale ce qui pourrait expliquer leur prépondérance dans notre étude. Selon l'OMS, le faible poids de naissance est associé à une morbidité élevée (78). C'est ainsi que nous avons constaté, par rapport à la totalité de nouveau-né reçu pendant la période d'étude, que les nouveau-nés de faible poids de naissance (PN<2500g) sont les plus atteints d'infections dans 66,11% avec une différence statistique significative. Par rapport à la population de nouveau-nés infectés, ceux de poids de naissance compris entre 2500g et 4000g sont ceux majoritairement atteints d'INN: soit un taux de 62,84 %; Ceci corrobore avec l'étude d'Ekotto à l'HGY (15), d'Amorrissani et al à Abidjan (82) et d'Hallab au Maroc (83), qui ont constaté dans leur série que les nouveau-nés de faible poids de naissance étaient moins atteints. Corroborant dans le même sens que l'OMS, Cimiotti et al à New York (67), Shah et al au Népal (76), Anjo's et al au Brésil (74) et Nellian et al en Inde (84), constatent plutôt que l'infection néonatale était plus fréquente chez les nouveau-nés de faible poids de naissance. Selon l'EDSC, le faible poids de naissance constitue un facteur de risque élevé d'infection (18), cela peut justifier l'incidence élevée d'infection néonatale constatée dans notre série chez les nouveau-nés de faible poids de naissance par rapport à la totalité de nouveau-né admis pendant le temps d'étude.
4. LES DIFFERENTES PRESENTATIONS CLINIQUES Chez le nouveau-né, à terme ou prématuré, les premiers signes d'infection sont souvent discrets et non spécifiques, mais la gravité potentielle et le risque de décompensation rapide obligent les médecins à évoquer fréquemment une infection, et à débuter un traitement antibiotique sans délai (46). Les troubles de la régulation thermique dont La fièvre (44,95 %), les troubles de comportement (32,11 %) dont l'irritabilité et le refus de téter et les troubles respiratoires (28, 90 %) dont la détresse respiratoire et la toux, sont les motifs de consultation les plus fréquemment observés dans notre étude. A l'HCY en 1991, Djibou constate que les troubles thermiques (91,5 %) et de comportement (74,6 %) constituaient, comme dans notre étude, les motifs de consultation régulièrement rencontrés (79). Au Maroc (64) et à Madagascar (41), il a été constaté successivement la prépondérance des troubles de comportement, respiratoires et thermiques alors que Shresta et al au Népal (80), observe que ce sont les troubles de comportements (42,7%), thermiques (41,7) et cutanéo-muqueux (41,7 %) qui prédominaient. Le délai entre l'apparition de la symptomatologie et la consultation était de 2,44 jours avec des extrêmes à un et sept jours avec test statistique non significatif (P=0,13). Chomeni à l'HCY en 2003 (72) et Chokoteu au Mali (65) observent également que la majorité des nouveau-nés, soit 66 % et 75,9 % successivement, consultait dans un délai de moins de 3 jours tandis qu'au Maroc il était de 9 heures; à Genève par contre et à Paris, dans une étude respectivement sur le sepsis à Staphylocoque épidermidis chez les prématurés (81) et les méningites néonatales à Streptocoque pneumoniae (82), le délai moyen de consultation était respectivement de 10,6 heures et de moins de 24 heures. Quand on connaît la gravité des infections néonatales et les bénéfices d'un traitement précoce, les délais de consultation de plus de 24 heures constatés dans notre série et dans celle de nombre de pays Africains (9), expliquent la létalité élevée secondaire aux infections néonatales observées dans nos régions. Nous avons isolé 42 germes dans 42 prélèvements sur un total de 437 prélèvements effectués pendant notre période d'étude. Nous avons noté une prédominance des grams négatifs sur les grams positifs tant en période néonatale précoce que tardive. A l'HCY en 1991 et à l'HGY en 2001, Djibou (79) et Tchendjou (73) respectivement, constatent également la prédominance des grams négatifs sur les grams positifs. Les études faites dans les pays en voie de développement font, eux aussi, le même constat; ceci en Cote d'Ivoire (85), au Maroc (83), au Brésil (74) et en Iran (86). Quoique l'on note quelques nuances avec l'étude de Dissongo au CHUY (42) et celles menées par l'OMS en 1999 dans quatre pays en développements (8). En effet Dissongo constate que les grams négatifs étaient autant fréquents que les grams positifs (42) et l'OMS, la prédominance des grams positifs sur les grams négatifs (8). Dans les pays industrialisés par contre, la prépondérance des grams positifs sur les grams négatifs est unanime (33,36, 37,87). Nous avons trouvé par ordre de fréquence décroissante, les Klebsiella spp (28,86 %), E coli (21, 4 %) et les entérobactèr spp (14,3 %). A l'HGY (16), à l'HCY et en Iran (85), Klebsiella spp (32,26 % ; 30, 77 % et 29 %) et E.coli (29,03 % ; 17,94 % et 50 %) sont aussi les germes les plus fréquemment rencontrés; tandis qu'au Mali (65) comme au Népal (88), ce sont les Staphylocoque aureus qui sont les germes les plus fréquemment rencontrés successivement dans 30 % et 38, 8 % des cas. L'OMS en 1999 a trouvé que les bactéries gram positives dont Staphylocoque auréus, Streptocoque pneumoniae et Streptococcus pyogénès, étaient prédominant dans les pays en voie de développement (8); alors que dans une étude multicentrique en 2009 en pays en voie de développement, l'OMS trouve comme germes les plus fréquents les bactéries gram négatives dont Klebsiella spp et Eschérichia coli (26). Dans les pays développés c'est plutôt le Streptocoque B suivie l'E. coli qui sont fréquents (30,33,36). Nous avons isolés 42 germes dans 42 prélèvements sur un total de 437 prélèvements faits. C'est ainsi que nous avons isolé 26 germes dans les hémocultures dont 23 en période néonatale précoce, 14 dans les urines dont 9 germes en période néonatale précoce et dans le LCR, 2 germes. En période néonatale précoce, la septicémie était le tableau clinique le plus fréquent dans 69,70 % des cas avec comme germe le plus régulièrement rencontré, Klebsiella spp. En effet les septicémies néonatales sont à l'origine d'une morbidité néonatale élevée, surtout en milieu tropical (84) où elle est responsable de près de 20 % d'infection néonatale. Au CHUY (43) la septicémie était la forme clinique la plus fréquente (71,87%) avec Staphylocoque aureus majoritairement représenté. Les études africaines, notamment celle du Maroc (64), de Lomé (89), de Guadeloupe (90) et Aujard dans les pays industrialisés (7) et l'OMS (5), font état de la prédominance de la septicémie sur les autres formes cliniques quoique avec une prédominance respectivement du Staphylocoque auréus, Escherichia coli et Streptocoque B. Dans son étude sur les septicémies néonatales à Lomé, Balaka et al ont constaté une prédominance des entérobactéries dont E coli (89). Bien que la méningite soit le tableau clinique le plus fréquemment rencontré dans l'étude de l'OMS de 1999, le Staphylocoque aureus et les Streptocoque pyogènes étaient les germes les plus fréquemment isolés en cas de septicémie (8). En période néonatale tardive, nous avons constaté que l'infection urinaire était le tableau clinique le plus fréquent dans 55,50 % des cas avec Eschérichia coli comme germe principal. Elle était plus fréquente chez les nouveau-nés de sexe masculin et à révélation précoce dans la plupart des cas, soit un taux de 57 %. A l'HGY en 1999 (16) et en 2001 (72), elle constituait la forme clinique la plus fréquente successivement dans 69,2 % et dans 64,52 % des cas avec comme dans notre série, une prédominance du sexe masculin et des formes à révélation précoce et ayant Klebsiella pneumoniae comme germe le plus fréquent. A l'HCY (89) et au CHUY (43), elle était retrouvée respectivement dans 3,51 % et 3,1 % des cas seulement. Les études africaines montrent une incidence de 18,9 % (66) et de 1,7 % (83) respectivement au Mali et à Casablanca. Selon certains auteurs, son incidence est plus faible et varie de 1 à 2 % (8, 7) avec le Streptocoque agalactiae comme principal agent étiologique. Nos trouvailles sont similaires à celles des autres études locales et des pays en voie de développement (66, 80, 84, 95). En effet il a été constaté la prédominance des entérobactéries mais principalement d'E.coli dans la majorité des cas. Nous avons noté l'absence du listéria dans notre étude comme dans nombre d'études africaines (10, 40, 42). Toutefois, un cas de Listéria monocytogénès avait été isolé à l'HCY en 1989 (92) et à l'HGY en 2001 (16).
L'INN bactérienne était traitée systématiquement par une antibiothérapie probabiliste en attendant l'isolement des germes et antibiogramme. Cette antibiothérapie probabiliste était faite d'une triple association d'antibiotiques dont l'ampicilline, la céfotaxime et la Nétilmicine; celle-ci permet un élargissement du spectre bactérien, une diminution de l'émergence de mutants résistants et une bactéricidie plus rapide (8, 36, 94). La sensibilité des Klebsiella spp, qui étaient les germes les plus fréquemment rencontrés dans notre étude, à l'action des antibiotiques usuels était faible et variait de 0 % pour l'ampicilline, la gentamycine et la nétilmycine à 33 % pour l'amikacine et la ceftazidime. Toutefois, la sensibilité de ces Klebsiella par rapport à l'action de l'imipénème, de la ciprofloxacine et de l'ofloxacine est bonne et estimée respectivement à 100 %, 89 % et 83 %. Gangoué et al à l'HCY (93) et Tchendjou à l'HGY (73), ont constaté aussi une sensibilité faible respectivement de 35 % et 30 %, du Klebsiella spp à l'action de l'ampicilline; toutefois, ils constatent une bonne sensibilité des klebsiella spp à l'action des aminosides et des céphalosporines. Cissé et al (14) à Dakar et Hossein et al en Iran (86), trouvent que les Klebsiella spp sont résistants à l'action de la Gentamycine (95 %; 54,5 %), de l'ampicilline (95 % ; 100 %) et de la cefotaxime. En effet il est reconnu une résistance intrinsèque des grams négatifs, plus spécifiquement des entérobactéries et beaucoup plus des Klebsiella spp à l'action de l'ampicilline (94). Comme observé à Dakar (14), nous avons constaté que parmi les aminosides, l'amikacine était le seul à avoir le pouvoir inhibiteur plus important sur la majorité souches isolées (58,3 %); ce pouvoir inhibiteur des aminosides était plus marqué pour les Cocci grams positifs (71,43 %). Les pourcentages de sensibilité de la gentamycine et de la nétilmicine trouvés dans notre série sont nettement inférieurs à ceux du CHUY (42) (68, 07 %, 96,56 %) en 1992, et à ceux de l'HGY (76,48 %, 83,55 %) (16) en 1999. Toutefois Darmstadt et al à Washington, fait état du développement des résistances des souches contre la gentamycine (94). Ces variations sont sans doute dues à l'utilisation inappropriée des antibiotiques ce qui a permis l'émergence des germes résistants. La sensibilité des céphalosporines de troisième génération constatée dans notre série sur l'ensemble des souches isolées était de 58,3, 62,2 % et 69,4 pourcent respectivement pour la cefotaxime, la ceftriaxone et la ceftazidime. Une sensibilité plus importante des germes à l'action des céphalosporines de troisième génération a été observée par Dissongo au CHUY (42) et Ekotto à l'HGY (16). D'une manière globale, on constate dans les pays en voie de développement (66,77) et dans les pays développés (68, 85), une bonne sensibilité des céphalosporines de troisième génération aux bacilles grams négatifs. Si Darmstadt et al a décrit une absence d'activité des céphalosporines de troisième génération sur les entérocoques et le Streptococcus pyogènes dans les pays en voie de développement (94), il n'en n'est pas de même dans notre étude où nous notons que la sensibilité des cocci gram positifs à l'action des céphalosporines de troisième génération varie de 62,5 à 71,43 pourcent, mais aussi que les Streptocoque D sont sensibles dans 100 % des cas à leur action. L'OMS les recommande en cas de méningite néonatale (4). L'imipenème est l'antibiotique présentant la meilleure sensibilité (91,7 %) sur tous les germes isolés tant sur les bacilles grams négatifs (92,86 %) que sur les cocci grams positifs (87,50 %). Il est suivi par l'ofloxacine (90 %) et la ciprofloxacine (85,3 %). Cette observation a aussi été faite par Gangoue et al à l'HCY en 2006 (93); en effet, il a noté 98 % de sensibilité avec l'imipéneme et 88 % de sensibilité avec l'ofloxacine. Pour Cissé et al au CHU de Dakar, l'amikacine et de la colistine étaient les antibiotiques qui présentaient les meilleures sensibilités les quinolones et l'imipénème n'ayant pas été testés (14). L'OMS en 1999 (2) et en 2002 (9) recommande l'association ampicilline et gentamycine en dépit de la mulitirésistance des entérobactéries aux antibiotiques usuels et de leur responsabilité élevée dans les pays en voie de développement; recommandations qui tient place et lieu à cause du nombre insuffisant de preuve de cette multirésistance (87).
En tout 23 radiographies du thorax ont été faites chez les nouveau-nés présentant des signes d'appels respiratoires dont 13 présentaient des anomalies. L'infection pulmonaire, représenté par 2 bronchopneumonies et 11 pneumonies, était responsable de 23,6 % des cas d'INN et était à révélation précoce dans 69 % des cas. En effet nombre d'auteurs rapportent également la prépondérance des formes précoces, quoiqu'ils notent une proportion élevée plutôt des bronchopneumonies (68).
Les anomalies de la NFS ont été constatées dans 56,50 % des cas dont 24,43 % pour l'hyperleucocytose avec globules blancs (GB) supérieures ou égale à 25000 leucocytes /mm3 de sang, 10,69 % pour la leucopénie avec GB< 5000 leucocytes/mm3 de sang et une thrombopénie avec plaquettes< 150000 thrombocytes/mm3 de sang dans 66,41 % des cas. Quoique la leucopénie soit plus caractéristique d'INN que l'hyperleucocytose (93), la NFS à une sensibilité qui varie de 29 % à 94 % (51). Les leucocytes, les thrombocytes et les neutrophiles sont des marqueurs mais tardifs de l'infection (96, 97, 98, 99). Le rapport neutrophile immature sur neutrophile totaux (I/T) supérieur à deux, a une sensibilité meilleure comparée à celle de la leucopénie et de la neutropénie, qui eux, ont une bonne spécificité; sa sensibilité quand il est supérieur ou équivalent à 3, est de 96 % même si sa valeur prédictive positive est faible (55). Elle était positive, supérieure à 6mg/L, dans 87 cas soit 66,44 %; valeur comparable à celle du CHUY (42) et de l'Hôpital Provincial de Bertoua (16). C'est un bon marqueur mais tardif de l'infection avec une spécificité et une sensibilité respectivement de 78 % et 91 % (100). En effet selon sa cinétique, elle augmente 6 à 8 heures après le début de l'infection (7, 98); par conséquent ne peut être utilisé pour le diagnostic précoce de l'infection (96, 101,102). Même s'il ne permet pas de faire une différence nette entre infection bactérienne et virale comme la procalcitonine qui ne s'élève qu'en cas d'infection bactérienne, et qu'il existe des faux positifs de CRP en cas d'asphyxie néonatale; toutefois elle est meilleure que l'hémogramme (102). Nous avons observé une évolution favorable dans 74,77 % des cas, 3, 21% d'abandon de traitement et une mortalité de 22,02 %. Nos résultats sont inférieurs de moitié à ceux d'Odi 2006 dans l'unité de néonatalogie de l'HGOPY (22). En effet il avait trouvé un taux de mortalité lié aux INN de 48,2 %; cette baisse considérable de la létalité pourrait s'expliquer non seulement, par les réaménagements faits récemment dans l'unité de néonatalogie, mais aussi par l'amélioration de la qualité du personnel et des soins apportés aux nouveau-nés. Nos données sont inférieures à celles observées dans certaines études locales et africaines. C'est ainsi que Tietche et al à l'HCY (103), Aboussad et al au Maroc (64) et de Mutombo en Cote d'Ivoire (104) l'ont estimée respectivement à 37,5 %, 46 % et à 70 %. Par contre, elle est superposable à celui d'Akaffou et al à Abidjan (24,6 %) et de Chokoteu au Mali (24,5%). Elle est supérieure à celle de Cissé et al (103) au CHU de Dakar (18 %) et à celle des pays industrialisés (7). Selon l'OMS, elle est responsable de près de 30 à 40 % de la mortalité néonatale dans les pays du tiers monde (2,5).En effet cette mortalité néonatale différente d'un pays à un autre et d'une structure hospitalière à une autre est, selon Dubois et Papier NIK, le reflet du niveau socio-économique et partant, de la qualité des soins dans ces structures hospitalière et dans ces pays. Selon l'OMS, des quatre millions de décès de nouveau-nés qui ont lieu chaque année, le quart décède dans les premiers 24 heures de vie et l'infection néonatale est la cause de ces décès dans un tiers des cas (1,6). C'est ainsi que la mortalité dans notre série est importante en période néonatale précoce, et représente 93,75 % de tous les nouveau-nés décédés. Kago et al à l'HCY en 1990 (19) constate également une mortalité importante de 71 % en période néonatale précoce ; Mutombo en Côte d'Ivoire (102) rapporte l'infection néonatale comme l'une des causes majeures de mortalité néonatale dont il estime le taux à 16 % en période néonatale précoce contre 10,5 % en période néonatale tardive. Fikree et al en Inde fait le même constat (106). Par contre, Aujard dans les pays industrialisés (7) et Saizou et al en France (107), note une prépondérance de la létalité plutôt en période néonatale tardive. Cette mortalité néonatale précoce importante dans les pays en voie de développement, pourrait s'expliquer par la vulnérabilité des nouveau-nés face aux infections durant les premières heures, voire les premiers jours de vie comme l'a signalé l'OMS (5). Comme en Asie (108), la septicémie était la forme la plus meurtrière dans 22,92% des cas suivi des infections pulmonaires. La durée moyenne d'hospitalisation était de 11,22 jours avec des extrêmes à 1et 40 jours. A l'HGY par contre, la durée moyenne d'hospitalisation était de 18,6 jours avec des extrêmes à 3 jours et 69 jours (16). Au CHU de Casablanca, elle était de 10 jours avec des extrêmes à 1 jour et 29 jours (83) et à Ouagadougou, elle était de 4 jours avec des extrêmes à 1 jour et à 35 jours. Les facteurs pronostics Les facteurs de mauvais pronostics étaient la prématurité et le faible poids de naissance. Prématurité: C'est ainsi qu'une mortalité néonatale élevée, de 66,67 %, a été observée chez les nouveau-nés prématurés soit le double de la proportion des nouveau-nés à terme avec test statistique significatif. Selon l'analyse des factoriels des correspondances des variables, la mortalité croit au fur et à mésure que l'âge gestationnel diminue. Nos résultats corroborent avec ceux d'Angaye à l'HCY en 1991 (110), qui a trouvé que l'infection néonatale était la deuxième cause de mortalité des prématurés après les apnées. Mutumbo en Cote d'Ivoire (102) et Aboussad et al au Maroc (64) ont noté que la prématurité était associée à une létalité importante. En France, elle est un facteur aggravant de l'infection néonatale (8). Le transfert d'anticorps de la mère au foetus étant plus important dans la deuxième moitié du troisième trimestre (32,34), cela pourrait expliquer la susceptibilité importante des nouveau-nés prématurés aux infections et aux décès comme nous l'avons constaté. Faibles poids de naissance: Il a été observé par rapport à la population de nouveau-nés reçue pendant la période d'étude, une mortalité importante, soit de 66,11 %, chez les NNés de faible poids de naissance (<2500g) contre 3,7% chez les NNés de poids de naissance normal (2500-4000g) avec différence de poids de naissance statistiquement significative. Chokoteu au Mali (65) et Mutumbo en Cote d'Ivoire (104) ont aussi observé une létalité importante dans la tranche des nouveau-nés de faible poids de naissance. En effet selon l'OMS, les nouveau-nés de faible poids de naissance présentent un risque très élevé, soit vingt fois plus que le nouveau-né à terme, de décéder (78). Type de germes: Les bacilles grams négatifs étaient associés à une mortalité importante dans 83,33 % des cas. Eschérichia coli (8,33 %), Klebsiella spp (4,17 %) et Entérobacter SPP (4,17 %) étaient les germes les plus meurtriés mais avec un test statistique non significatif: P=0,38. |
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