A- Pronostic maternel
Etat à la sortie : 1. Vivante ;
2. Décédée
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Durée du séjour : Jours
Suites des couches : 1. Simple ; 2.
Complications
Si complication : type : 1. Anémie ;
2. Suppuration pariétale ; 3.
Endométrite ; Autres :
Transfusion de sang : 1. Oui ; 2.
Non
Le sang était-il disponible au labo ? 1.
Oui ; 2. Non
Si décédée, cause :
B- Pronostic foetal
Poids Grammes
Sexe : 1. Masculin ; 2.
Féminin
Taille : cm ; PC: cm ;
PT: cm
APGAR: 1ere min 5eme min 10eme min
Traumatisme : 1. Oui ; 2. Non
Prématuré : 1. Oui ; 2.
Non
Devenir du nouveau-né jusqu'à la sortie de
l'hôpital Référée à la pédiatrie ? 1.
Oui ; 2. Non
Si oui, Motif :
Décédé ? 1.
Oui ; 2. Non
Si oui, pourquoi ?
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