Memoire Online - Etude epidemiologique des appendicites aigues

Travail de fin de cycle présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme de Gradué en sciences Bio-médicales

DEDICACE

A mes très chers parents RUBENGA Gervais et Espérance KAJANGU pour vos conseils et sacrifices consentis pour notre formation d'un homme digne de ce nom.

A mes frères et soeurs : KWINJA Alice, Christian RUBENGA, Merveille BERENICE, Cécile MURATWA, Laetitia RUBENGA, Olivier RUBENGA, Lagrise MUSANGI, Evelyne KAJANGU, Benjamin BERA ;

REMERCIEMENTS

Pour arriver à la réalisation de ce travail, il a fallu la conjugaison d'efforts de diverses catégories de personnes à qui nous tenons à adresser nos remerciements à travers ces lignes.

Nous remercions particulièrement le chef de travaux Docteur MUNYANTWARI AKOMU qui malgré ses diverses occupations a accepté de diriger notre travail ;

Nous pensons également à l'Assistant Docteur Désiré NDAYAZI pour sa bravoure manifestée à notre égard au moment de l'encadrement de notre travail.

Nos remerciements s'adressent aux autorités académiques de l'université de Goma et au corps professoral pour leur savoir faire à l'épanouissement de notre connaissance et de notre université.

Qu'il nous soit permis d'exprimer notre reconnaissance aux amis et compagnons de lutte avec qui nous avons partagé la vie estudiantine.

Nous songeons à James MUNGUIKO, David AMANI, MAISHA KASIDIKA, Patient BAHATI, Christophe BYAMASU, Théophile, Soeur Claudine, Emery NGONDI, Diane.

A toutes les autorités administratives du centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero pour leur orientation au moment de nos recherches.

Que tous ceux qui nous ont aimé soutenu, trahit ou maudit, trouvent à travers ces lignes un pardon sincère et réciproque pour les uns et pour les autres, nos remerciements et notre attachement.

Notre réussite trouve tout simplement sa clé dans la foi en Dieu Tout Puissant car il est écrit « Qu'à ceux qui croient, Dieu donnera tout ». La surprise et la haine ont non-sens car vaines.

ABREVIATIONS :

CEPAC : Communauté des Eglises de Pentecôte en Afrique Centrale

RESUME

Au terme de ce travail qui traite sur l'étude épidémiologique des appendicites aiguës au centre Médical 8^ème CEPAC KYESHERO d'août 2005 en août 2007, nous avons trouvé ce qui suit :

- les jeunes dont l'âge varie entre 16 et 40 ans sont les plus frappés par cette affection.

- Les affections abdominales (parasites intestinaux, bactéries, etc.) constituent les causes les plus fréquentes.

- Le quartier KYESHERO et le quartier HIMBI sont le plus touchés à cause de leur proximité avec le centre Médical 8^e CEPAC KYESHERO

- Le manque de moyen économique cause un retard de diagnostic pour certaines couches sociales

SUMMARY

At the end of this work which treats on the epidemiologic study of acute appendicitis with medical centre 8th CEPAC KYESHERO of August 2005 in August 2007, we found what follows:

- The young people whose age varies between 16 and 40 years are struck by this affection.

- Abdominal affections (parasitic intestinal, bacteria, etc.) constitute the most frequent causes.

- Followed district KYESHERO of district HIMBI are touched because of their proximity with medical centre 8th CEPAC KYESHERO

- The economic lack of means causes a delay of diagnosis for certain social layers

INTRODUCTION GENERALE

0.1 PROBLEMATIQUE

De tous les biens dont l'homme peut jouir, la santé est sans doute l'un de plus précieux et cette même santé est indispensable pour le développement de la nation.

Sur le plan mondial, l'appendicite aigue reste l'une des urgences abdominales les plus fréquentes en chirurgie. Elle atteint un individu sur 500 à 600 habitants, avec prédilection dans les premières décennies de la vie sans être rare chez l'adulte âgé et les vieillards (1).

Les deux sexes sont atteints sauf pendant la puberté et l'adolescence ou les sujets de sexe mâle sont deux fois plus touchés (1)

En Afrique et en R.D.C plus particulièrement, plusieurs cas d'appendicites aigues sont signalés en chirurgie. Cependant un retard de diagnostic et donc thérapeutique peut changer le pronostic de l'appendicite aigue la laissant évoluer vers les complications post-opératoires (17).

Dans la province du nord Kivu l'appendicite aigue reste fréquente dans plusieurs structures sanitaires à cause de la méconnaissance de la population sur cette affection et le manque de diagnostic précoce (2).

Selon Patel, il ne semble pas y avoir de prédilection racial à la maladie ; mais des facteurs alimentaires comme une nourriture exclusivement carnée paraissent favorisants. On souligne aussi plusieurs affections abdominales comme les parasites, les bactéries etc. (1)

Cet état des choses nous a poussé de faire une étude épidémiologique des appendicites aigues, en nous posant les questions ci-après :

1) Quelle est la catégorie des personnes la plus touchée par l'appendicite aiguë ?

3) Quels sont les facteurs géographiques, sociaux et économiques qui influencent cette affection ?

0.2 HYPOTHESES

Ø Les jeunes adultes de sexe féminin seraient les plus touchées par cette affection ;

Ø La fréquence des affections abdominales à savoir : les parasites intestinaux, les bactéries ect, constitueraient la cause principale ce l'appendicite aiguë ;

Ø Le quartier KYESHERO et personnes démunies des moyens économiques seraient les plus représentés ;

0.3 OBJECTIFS DU TRAVAIL

Ø Dans notre étude, il nous conviendra d'élucider non seulement les facteurs épidémiologiques de cette affection mais aussi rechercher si la fréquence de cette affection est fonction de l'âge, du sexe, du terrain ou des relations avec les autres pathologies.

Ø Montrez les causes de cette affection dans notre milieu et son impact socio-économique sur les individus malades et la population.

0.4 INTERET DU SUJET

Notre étude vise à informer les personnels de santé et la population civile sur l'appendicite aiguë, ses complications et l'importance de son diagnostic précoce pour une bonne prise en charge.

0.5 DELIMITATION DU TRAVAIL

Puisque chaque travail scientifique doit être limité dans le temps et l'espace ; notre travail s'intéresse aux cas d'appendicites aiguës observés au cours de deux ans (De août 2005 à août 2007) au centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero.

Nous avons pris le C.M 8^ème CEPAC Kyeshero parce que c'est actuellement un centre médical très fréquenté avec plusieurs services surtout la chirurgie. Soulignons aussi que les centres de santé environnant y transfèrent leurs cas difficiles.

La période coïncide avec notre période de stage et surtout le grand début de fréquentation de cette institution qui au par avant n'était pas très connue.

0.6 PRENSENTATION DU CENTRE MEDICAL 8ème CEPAC KYESHERO

Il se trouve dans la ville de Goma particulièrement dans la commune de Goma, le Centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero est une structure sanitaire de la communauté des églises de Pentecôte en Afrique centrale. On y trouve aussi un service d'assistance aux femmes et filles victimes des violences sexuelles.

- Service de chirurgie avec un bloc opératoire bien équipé et on remarque la présence de 2 médecins dont 1 spécialiste en fistule et gynécologue.

-On y retrouve aussi le service de gynécologie-obstétrique avec un médecin spécialiste.

Avec l'aide de l'ONG « Christian relief network » CRN en sigle il y a l'existence d'un projet d'assistance aux femmes et filles victimes des violences sexuelles suite à l'insécurité dans différents territoires de la province du Nord-Kivu.

0.7. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Outre l'introduction générale et la conclusion suivie des quelques recommandations, notre travail s'articule sur 4 chapitres à savoir :

Les fiches des malades ne comprenaient pas tous les paramètres que nous recherchions pour notre étude à savoir les habitudes alimentaires, la profession et autres.

Chapitre premier. GENERALITES

1. DEFINITION

L'appendicite aigue est caractérisée par une apparition brutale de la douleur à la fosse iliaque droite, tan disque l'appendicite chronique a une évolution plus lente. Le terme d' « appendicite chronique » est parfois utilisé, bien que l'existence d'une forme réellement chronique de la maladie soit douteuse (8)

2. EPIDEMIOLOGIE

L'appendicite aigue est très fréquente entre la puberté et l'âge de 25ans.Les hommes et les femmes sont affectées de façon égale, où le sex-ratio est de ¾ en faveur des hommes. (2)

Selon HARRISON la perforation de l'appendicite est commune chez l'enfant et le sujet âgé pour lesquels les taux de mortalité sont les plus élevés et le taux de mortalité a diminué progressivement en Europe et aux Etats-Unis de 8.1 pour 100000 pour la population de 1994, à moins de 1 pour 100000 en 1970 et ultérieurement et cette diminution est due le plus souvent au changement de habitudes alimentaires qui modifient la flore intestinale.

L'incidence globale de l'appendicite est beaucoup plus basse dans les pays sous développés, notamment dans une grande partie de l'Afrique et dans les groupes socio-économiques les plus défavorisés. (2)

3. ETIOLOGIE

L'obstruction luminale (par fragment de matières fécales, striction ou autre obstruction mécanique) a longtemps été considérée comme responsable. Cependant une obstruction ne peut être identifiée que dans 30à40% des cas ; une ulcération de la muqueuse est l'événement initial dans la majorité des cas. La cause de l'ulcération est inconnue ; bien qu'une étiologie virale ait été proposée (2)

Selon toujours HARRISSON, une infection par des organismes de type Yersinia peut entraîner la maladie, car des titres élevés d'anticorps fixant le complément ont été trouvés dans 30% des cas d'appendicite prouvée.

En pénétrant dans l'appendice, l'ascaris peut déterminer une appendicite fébrile remarquable par l'existence d'un éosinophile sanguine (7)

Une obstruction, quand elle est présente est le plus souvent causée par une stercolithe. Des follicules lymphoïdes élargis associés à une infection (comme la rougeole), une impaction de baryte, des vers (comme les petits vers, l'ascaris et le taenia) et une tumeur (comme les carcinoïdes ou les carcinomes) peuvent aussi obstruer la lumière.

L'infection par voie sanguine. Elle est due notamment aux germes suivants : E.Coli, Streptococcus fécalis et clostridium Welchi (3)

4. RAPPEL ANATOMIQUE

L'appendice vermiforme est un long prolongement du caecum qui naît à 2à3 cm au-dessous de l'angle iléo colique. Il mesure 7à8cm de long pour un diamètre de 4à8mm en moyenne (22) C'est un tube plus ou moins flexueux dont la cavité s'ouvre dans le cæcum par un orifice muni d'un replis muqueux appelé valvule de GERLACH. En dedans du cæcum ascendant, l'appendice présente une base implantée sur le bas fond cæcal au point de convergence des trois bandelettes , une partie initialement courte, descendante presque verticale, une pointe arrondie.

a) Rapport

L'appendice descend le long de la face médiale du caecum qui est la position plus fréquente dite iliaque interne. (23)

Parfois, il se porte obliquement soit sur la face antérieure (situation precaecale), soit sur la face postérieure (situation retrocaecal), soit le long de l'iléon vers l'ombilic (situation médio caudale ou méso-caeliaque). (23)

b) Topographie de l'appendice

Chez l'adulte, il est habituellement situé dans la fosse droite. Il peut occuper une position élevée c.à.d devant le rein droit sous la face inférieure du foie. C'est la position sous hépatique. Il peut occuper une position basse dans la cavité pelvienne. En cas de mal rotation congénital, il occupe une position gauche dans la fosse iliaque gauche (23)

Chez l'enfant, le bas fond caecal est un cône inversé au sommet duquel s'implante l'appendice. (1)

c) Histologie

La structure histologique de l'appendice est analogue à celle du caecum et du colon.

- La musculaire qui est composée de deux couches : la longitudinale externe et la circulaire interne.

- La muqueuse avec au niveau de l'appendice une particulière abondance des follicules lymphoïdes. Pour cette raison, on l'appelle amygdale abdominale

d) Vascularisation et innervation

Le caecum est irrigué par les artères caecales antérieures et postérieures, branche de l'artère iléo-caecale.

L'appendice est irrigué par l'artère appendiculaire qui naît le plus souvent de la cæcale postérieure, parfois de l'iléo colique. Les veines sont satellites des artères et se rendent à la grande veine mésentérique. Les lymphatiques du caecum suivent des artères et des veines et se jettent dans la chaîne ganglionnaire iléo colique. Les nerfs viennent du plexus solaire par l'intermédiaire du plexus mésentérique supérieure. (23)

e) Rôle de l'appendice

L'appendice n'a pas de rôle proprement dit, c'est un vestige de la transformation génétique de l'évolution de la race humaine. Riche en tissus lymphoïdes comme les amygdales, l'appendice lutte contre les germes de toute sorte et corps étrangers.(18) Et c'est ce qui explique son inflammation et infection fréquente (Appendicite qui équivaut à une angine pour les amygdales) et paradoxalement son excérèse n'a aucune conséquence néfaste chez notre organisme.

5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Par ordre de gravité croissante, on distingue tout d'abord l'appendicite catarrhale où l'organe est oedémateux et hyper vasculaire ; la forme purulent (empyème appendiculaire) dans laquelle la lumière contient du pus, la séreuse recouverte des fausses membranes et la cavité péritonéale contient un exsudat séro-purulent inodore dont la culture révèle à ce stade l'absence de germe. (1)

Puis vienne les formes hémorragiques et nécrosantes réalisant au maximum l'aspect de la grangène appendiculaire diffuse et menant à la perforation.

Selon PATEL si l'évolution a été rapide, celle-ci s'est produite en péritonite libre et la grande cavité contient du pus fétide parfois même de gaz qui s'échappe sous pression dès l'ouverture de l'abdomen. On distingue plusieurs stades de gravité croissante : la lésion inflammatoire de la muqueuse, la suppuration endoluminale, la nécrose pariétale partielle (pointe ou base) ou total et des complications (péritonite plastique correspondant à l'ancien « plastron », abcès peri-appendiculaire ou péritonite généralisée).(20)

Du point de vue bactériologique, toute une gamme de germes peuvent être retrouvés selon les cas, le colibacille ne manque jamais, il peut être accompagné de streptocoques, des staphylocoques et des germes anaérobiques (clostridium perfringens, bacillus funduliformis).(1)

6. PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme le plus souvent responsable est l'obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolithe, un corps étranger (noyau de cerise, etc.) l'hyperplasie lymphoïde habituelle chez l'individu jeune, ou encore une cicatrice fibreuse provenant d'une poussée inflammatoire antérieure.

L'augmentation de la pression intra-luminale, qui peut dépasser 100 cm d'eau, interfère progressivement avec les circulations veineuse et lymphatique, puis artérielle ; survient alors la gangrène de l'organe, bientôt suivi de perforation.

Quatre fois sur dix, l'obstruction n'est pas retrouvée et l'on invoque alors une origine hématogène. Cette forme n'est pas rare au décours d'une infection du tratus respiratoire supérieure ou d'une fièvre éruptive ; son évolution est habituellement beaucoup moins sévère que la forme obstructive.(1)

7. MANIFESTATIONS CLINIQUES

-trois signes fonctionnels :

L'arrêt des matières et des gaz n'a pas de valeur sérieuse à la période précoce. (19)

-par deux signes généraux :

-par deux signes physiques :

· La défense de la paroi abdominale à la palpation de la fosse iliaque droite, parfois remplacée par une contracture localisée faisant redouter une réaction péritonéale.

Variantes Symptomatiques

-Gangrène appendiculaire à expression toxique. Elle est liée à la nature anaérobie des germes en cause, à la fragilité du terrain (enfant ou sujet âgé),elle est marquée par une symptomatologie locale discrète (douleur modérée, spontanément et à la palpation)et un état toxi-infectieux sérieux(état de choc,faciès terreux,oligo-anurie)(3)

-Formes atténuées sous antibiotiques et antalgiques, à symptomatologie incomplète ou atypique : marquée par des douleurs vagues, quelques nausées, l'absence d'hyperthermie. Elles ont une gravité accrue par le temps perdu .la recherche d'un hyperesthésie cutanée, de l'abolition d'un réflexe cutané abdominal,d'une douleur iliaque droite provoquée par une pression dans la fausse iliaque droite a une grande valeur pour faire porter le diagnostic(3)

Influence du terrain

-Appendicite de la femme enceinte : le diagnostic est très difficile au début en raison du caractère banal des vomissements et de la fréquence des pyélonéphrites, il est, cependant, en général très facile à la fin. Il faut faire l'examen en décubitus latéral gauche de l'utérus. L'Hyperleucocytose peut être banale au cours de la grossesse. (20)

-Appendicite du vieillard : L'évolution peut se faire soit sous forme tumorale due à un plastron ou un abcès et simulant un néoplasme injecté du caecum, soit occlusive à type d'occlusion fébrile.

Le lavement baryté et la coloscopie permettent dans ce cas de redresser l'erreur diagnostique.

-Appendicite de l'enfant : se caractérise par une symptomatologie atténuée, très souvent trompeuse, à type d'entérocolite ou d'indigestion simple, mais ces formes peu marquées peuvent correspondre à des formes anatomiques déjà évoluées (appendice gangréneux) (19)

Il faut, avant de porter le diagnostic d'appendicite, faire un examen ORL, une radiographie pulmonaire, rechercher des signes méninges ou une infection urinaire, une maladie éruptive.

Le diagnostic différentiel peut se poser avec une pneumonie à point de côté abdominal, une adénolymphite mésenterique. Cette forme présente une mortalité plus élevée que l'appendicite de l'adulte, car ces lésions évoluent très vite et l'état général s'altère rapidement.

Appendicite du nourrisson : le diagnostique est toujours très difficile en raison de la banalité des douleurs et des vomissements à cet âge.

8. EXAMEN PHYSIQUE

L'examen physique varie avec le temps suivant le début de la maladie et selon la localisation de l'appendice,qui peut être situé profondément dans le cul-de-sac pelvien , dans la fosse iliaque droite en relation avec le péritoine ,le caecum et l'intestin grêle, dans l'hypochondre droit (notamment pendant la grossesse) ou même dans la fosse iliaque gauche(pancréatique aiguë,une diverticule aiguë,une obstruction intestinale,un calcul urétral et une pyélonéphrite) peuvent être des diagnostics différentiel. (6)

Premièrement on doit inspecter le malade. Son attitude figée évitant tout mouvement, la flexion antalgique de la cuisse droite, la crispation douloureuse survenant au moindre changement de position est évocatrice. On observe ensuite la paroi abdominale en demandant au malade de respirer profondément, bien souvent surviendra un blocage inspiration caractéristique ; enfin effort de taux entraînera une brusque exacerbation des douleurs et l'on verra le malade appliquer les deux mains sur la fosse iliaque droite.

Lors de la palpation, la main à plat explorera d'abord le flanc gauche. Une douleur centro latéral est parfois déclenchée. L'épigastre souvent siège initial des douleurs spontanées est habituellement indolore, dans la fosse iliaque droite, on notera une défense musculaire localisée que l'on parviendra à vaincre avec patiente et douceur, ce qui permettra de préciser le siège des douleurs maximales. La douleur réveillée en toussant sera localisée à la fosse iliaque droite au point classique de Mac Burney au milieu de la ligne ombilic épine iliaque antero-superieur.(24)

Le toucher rectal doit être pratiqué systématiquement. Il permettra souvent de mettre en évidence une douleur latéralisée à droite, plus rarement, de percevoir dans le cul-de-sac de Douglas un exsudat collecté dans le cas déjà évolué. Le toucher vaginal chez la femme vérifiera l'absence de pathologie génitale évidente (kyste de l'ovaire, salpingite).

9. EXAMENS PARACLINIQUES

Ø La numération formule sanguine montre souvent une hyperleucocytose à polynucléaires égale ou supérieure à 10000 ; parfois une leucopénie.

Ø La radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) peut montrer l'existence d'un coprolithe appendiculaire, un iléus réflexe sur la dernière anse grêle, un défaut de pneumatisation du caecum, un épanchement péritonéal.

Ø L'échographie abdominale indique un épanchement intra abdominal et met en évidence une image en « cocarde », douloureuse au passage de la sonde ou encore une collection en fosse iliaque droite (20)

Ø Pas d'infections urinaires : Dans l'appendicite retro-caecale, la douleur est plus postérieure, au dessus de la crête iliaque droite, voire lombaire droite, il existe un psoitis. L'appendicite pelvienne donne des signes atypiques : douleur sus-pubienne, signes d'irritation vésicale ou rectale. Un tel tableau clinique impose une intervention chirurgicale.

Ø Le scanner « appendiculaire »est l'examen le plus performant pour lever le doute. Couplé à une opacification colique par un lavement opaque,cet examen permet de faire le diagnostic d'appendicite aiguë en montrant un appendice épaissi,non opacifié,ou au contraire de l'infirmer en montrant un appendice normal et éventuellement la cause des douleurs et donc éviter des appendicectomies inutiles.(19)

Ø La coelioscopie avant la 20^ème semaine d'aménorhée permet d'ameliorer la prise en charge de l'appendicite aiguë de la femme enceinte.

10. FORMES CLINIQUES SUIVANT LE SIEGE

1) Appendicite retro-caecale

Ici l'appendicite est située derrière le caecum, en contact avec la paroi abdominale postérieure.(3). Le maximum des signes est donc vers l'arrière et la douleur provoquée ne sera décelée que par le palper bi manuel,une main iliaque et un autre lombaire.(19)

C'est la main, lombaire qui met en évidence la douleur au dessus du versant postérieur de la crête iliaque. Cette variété d'appendicite évolue plus volontiers vers l'abcès que vers la péritonite, car l'infection reste limitée à la logette retrocæcal.

L'examen des urines est négatif et il n'y a aucun signe fonctionnel urinaire. (19)

2) Appendicite pelvienne

Elle peut se révéler, en plus de la douleur et du syndrome infectieux, par des signes urinaires : cystite, pollakiurie, qu'explique la proximité de la vessie. Le toucher rectal indispensable dans tous les cas, est capital pour déceler une telle forme car il éveille une douleur provoquée très vive au niveau du cul de sac de Douglas. Le diagnostic différentiel peut être difficile chez la femme où elle peut simuler une salpingite (3)

Dans cette variété, la pointe de l'appendicite est dirigée vers le milieu de la cavité abdominale. Le diagnostic précis est difficile à poser, car l'appendice est profond masqué par un couvercle d'anses grêles donc difficilement accessible au palper abdominal. Par ailleurs il est souvent trop haut situé, pour qu'on déclenche, par TV ou TR une douleur provoquée. Valeur de la leucocytose avec polynucléose qui signe l'existence d'un foyer infectieux. Il se manifeste par une occlusion avec fièvre.

4) Appendicite sous hépatique

Elle localise le maximum de ses signes dans l'hypochondre droit et peut simuler une cholécystite mais où l'échographie montre une vésicule dont la paroi est fine et normale.

5) Appendicite herniaire

Elle frappe un appendice situé dans le cas d'une hernie inguinale droite, fait penser à un étranglement herniaire. L'intervention redresse le diagnostic.

6) Appendicite occlusive

Une obstruction complète de la lumière appendiculaire par un fécalithe peut entraîner une occlusion vasculaire, une grangène et une perforation rapide. La douleur est tellement vive qu'on peut penser à une thrombose mésentérique ou un volvulus.

11. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L'appendicite peut être confondue avec toutes les autres causes de douleurs abdominales.

Il est préférable de surdiagnostiquer car le retard diagnostic est associé à la perforation et à l'augmentation de la morbidité et la mortalité. Les constatations opératoires les plus fréquentes quand une appendicite aiguë est diagnostiquée par erreur sont :

Ø Une adénite mésentérique : On retrouve des antécédents de maladies respiratoires ou digestives, la douleur est mal localisée, la fièvre est élevée. Le diagnostic reste souvent porté à l'intervention.

Ø Les infections des voies urinaires (pyélonéphrite et autres) (8): Toute douleur abdominale non étiquetée doit entraîner un examen cytobactériologique des urines, voire une urographie intraveineuse.

Ø Une pneumonie droite peut entraîner une défense abdominale, l'examen radiologique pulmonaire montrera une opacité franche lobaire qui évitera une intervention.

Ø Un diverticule de Meckel peut stimuler une appendicite, sa recherche systématique per-opératoire s'impose.

Ø Chez la fillette en période pré-pubertaire, il faut penser à une origine ovarienne des douleurs abdominales et après un certain âge à un kyste de corps jaune ou la rupture d'un follicule ovarien voire même à une salpingite.

Ø L'hépatite virale : Le dosage des transaminases est utile dans certains syndromes douloureux de l'enfant.

Selon HARRISSON une maladie inflammatoire pelvienne, une rupture de la grossesse extra utérine, une cholécystite aiguë, un ulcère perforé, une pancréatique aiguë, une obstruction intestinale, un calcul urétral peuvent être des diagnostics différentiels.

Enfin, certaines maladies peuvent entraîner des douleurs abdominales : purpura rhumatoïde, gastro-entérites, tumeurs abdominales, épilepsie abdominale.

12. TRAITEMENT DE L'APPENDICITE

Le traitement de l'appendicite aiguë est chirurgical. L'indication opératoire est portée sur des arguments cliniques et biologiques, telle qu'une douleur provoquée de la fosse iliaque droite associée à une fièvre et une hyperleucocytose. Dans les cas douteux, le scanner « appendiculaire » peut aider au diagnostic. Dans l'appendicectomie classique l'intervention se fait sous anesthésie générale associé à un myorelaxant et le malade doit être placé en décubitus dorsal. (8)L'intervention consiste en une appendicectomie qui peut être faite par une incision de Mac Burney dans la fosse iliaque droite, ou par une voie d'abord laparoscopique. Cette dernière technique a l'avantage de permettre une exploration de toute la cavité abdominale qui permet parfois de redresser le diagnostic d'appendicite en montrant une autre cause du syndrome douloureux, telle qu'une pathologie annexielle chez la femme. Une antibioprophylaxie par metronidazole doit précéder l'acte opératoire. Dans certaines situations, et en particulier en cas d'abcès, une antibiothérapie post opératoire de courte durée peut être justifiée. Un « plastron » peut nécessiter un drainage premier de la paroi abdominale, l'appendicectomie étant reportée quelques semaines plus tard, à distance des phénomènes inflammatoires pariétaux.

Les laxatifs irritants et les lavements sont à éviter si l'on évoque une appendicite aiguë : Les antibiotiques ne doivent pas être administrer quand le diagnostic est probable, car ils ne ferraient que masquer la perforation. De plus l'appendicectomie réalisée sous coelioscopie peut avoir certains avantages par rapport à la technique à « ciel ouvert »

La préparation pour l'intervention prend rarement plus de 1 à 2 heures dans les phases précoces d'appendicite, mais peut nécessiter 6 à 8heures en cas de sepsis sévère et de déshydratation associés à une perforation tardive. La seule circonstance dans laquelle l'opération n'est pas indiquée est la pressante d'une masse palpable 3 à 5 jours après le début des symptômes.

13. EVOLUTION ET COMPLICATION

L'évolution est généralement bonne si l'appendicectomie a été faite à temps (9) Cependant ils existent des complications infectieuses à savoir :

Ø Les péritonites localisées correspondent à un foyer infecté dans une partie de la cavité abdominale (abcès sous-phrenique, abcès de Douglas, plastron appendiculaire,..)

Ø Le lâchage du moignon appendiculaire se manifeste vers le 5^ème jour par une douleur brutale de la fosse iliaque droite, avec fièvre, défense localisée ; une ré intervention d'urgence s'impose. (19)

Ø Le syndrome de 5^ème jour : Complication d'une appendicectomie sur appendice sain, se traduit le 5^ème jour par une douleur brutale de la fosse iliaque droite, avec fièvre à 39°, défense localisée, iléus de carrefour. Le ré- intervention chirurgicale d'urgence s'impose pour effectuer une toilette péritonéale et un drainage. (20)

Ø Les péritonites généralisées à foyers multiples, graves, correspondent à une appendicite insuffisamment drainée ou à un syndrome du 5^ème jour négligé. Elles associent un syndrome infectieux sévère, un syndrome occlusif et péritonéal. Elles sont exposées à des complications septicémiques avec collapsus, défaillance cardiaque et rénale. Elles nécessitent un traitement chirurgical par laparotomie médiane sous couvert d'une réanimation intensive.

Chapitre deuxième : MATERIEL ET METHODES

A. MATERIEL

Nous avons travaillé sur la période d'août 2005 à août 2007 et nous avons réuni un échantillon des appendicites aiguës. Les critères de notre choix étaient l'âge, le sexe, la provenance, la durée d'hospitalisation, le diagnostic clinique, le coût financier et la modalité de sortie.

Notre population d'enquête est constituée de 122 cas sur un total de 793 cas d'intervention chirurgicale soit 15,38%.

Cette population est répartie en 112 cas soit 91,8% des patients de sexe féminin et dix patients soit 8,2% de sexe masculin

B. METHODE

La méthode utilisée dans notre recherche est rétrospective et documentaire. Nous nous sommes servis des registres des pathologies chirurgicales du service de chirurgie dans lesquels nous avons tiré les éléments suivants : le sexe, l'âge, la provenance, la durée d'hospitalisation, la fréquence de l'appendicite comparée à d'autres interventions, diagnostic clinique, diagnostic per-opératoire, le coût de l'appendicectomie, la modalité de sortie etc.

Pour l'analyse des données, nous avons utilisé le calcul de pourcentage et la moyenne.

Chapitre troisième : ANALYSES et RESULTATS OBTENUS

Notre étude s'est effectuée au centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero. Ledit centre est situé dans la ville de Goma, précisément dans la commune de Goma.

III .1 distribution de cas d'appendicites aigues selon le sexe et les années d'études.

Chez la plupart des êtres vivants le sexe permet de distinguer le genre male et le genre femelle. Dans notre étude nous avons aussi utilisé le sexe comme paramètre distinguant ces deux genres dans l'illustration des différents cas d'appendicites. Dans ce tableau qui suit nous groupons nos 122 cas selon le sexe et les années d'étude.

Tableau n°1 : Répartition de l'appendicite aiguë selon les sexes les années d'études

Année Sexe	05	06	07	Total	Pourcentage
Masculin	0	7	3	10	8,2
Féminin	6	56	50	112	91,8
Total	6	63	53	122	100

Il ressort de ce tableau que le sexe féminin est le plus atteint par l'affection (91.8%) que le sexe masculin (8.2%).on retrouve beaucoup des cas dans l'année 2006 suivie de l'année 2007 et l'année 2005.

III.2 distribution de cas d'appendicites aigues selon l'âge

L'âge étant une durée écoulée depuis la naissance se présente comme un facteur important sur la fréquence des appendicites aigues. D'où nous classons nos 122 cas dans le tableau suivant les différentes tranches d'âges.

Age	Effectifs	Pourcentage
0-10	2	1,6
11-15	10	8,2
16-40	82	67,2
41-+++	8	23
Total	122	100

Ce tableau nous montre que l'âge situé entre 16 et 40 ans est le plus frappé par l'affection, soit 67,2%.

III.3 distribution de cas d'appendicites aigues selon le diagnostic clinique et le diagnostic per - opératoire.

Dans le diagnostic de l'appendicite aigue, il arrive de fois que le diagnostic clinique diffère du diagnostic per - Opératoire.

Tableau n°3 : Répartition des cas d'appendicite selon le diagnostic clinique et le diagnostic per-opératoire.

Diagnostic clinique	Diagnostic per-opératoire	Effectif	Total	Taux
Appendicite	Appendicite	46	46	37,7
Appendicite	Salpingite	2	2	1,6
Appendicite	Kyste ovarien	2	2	1,6
Appendicite	Invagination intestinale	2	2	1,6
Appendicite	Salpingite+kyste ovarien	3	3	2,45
Appendicite	Appendicite + kyste ovarien + salpingite + myome + abcès tubo-ovarien + GEU	25	25	20,49
Vive douleur à la fosse iliaque droite, masse pelvienne, péritonite aiguë, hernie ombilicale, kyste ovarien, salpingite, utérus myomateux, obstruction tubaire, hydrosalpinx, axite	Autres affections simulant une appendicite aiguë	37	37	30,32
Appendicite + salpingite	Appendicite	3	3	2,45
Appendicite	Appendicite + perforation du grêle	2	2	1,6

Au vue de ce tableau, nous remarquons que les diagnostics cliniques posés soit 92.6%, s'étaient montrés juste au cours de l'intervention chirurgicale et que des diagnostics cliniques posés aboutissaient à d'autres constatations lors de l'opération.

III.4.distribution des cas d'appendicites aigues selon le diagnostic complet

Les examens para cliniques amènent à une confirmation diagnostic posé. Dans le tableau qui suit nous répartissons le diagnostic complet.

Patients	Effectif	Taux
Malades dont le diagnostic clinique a établi une appendicite sans examen para - clinique	16	13,1
Malades dont le diagnostic clinique d'appendicite a été complété par les examens para - cliniques	106	86,9
Total	122	100

Il ressort de ce tableau que les examens para cliniques étaient demandés sur 106 patients dont 86.9% et sur 16 cas soit 13.1% où les examens n'avaient pas été demandés.

III.5. distribution des cas d'appendicites comparée à d'autres interventions.

L'appendicite aigue fait partie des urgences abdominales du bloc opératoire. Cependant les autres interventions aussi sont présentes. On les compare à celle de l'appendicite aigue. Cela est illustré dans le tableau qui suit.

Maladies opérées	Effectifs	Pourcentage
Appendicite aiguë	122	15,4
Césarienne	195	24,6
Hernies	40	5
Fistule	100	12,6
Kyste ovarien	57	7,2
Myome	30	3,8
Hystérectomie	30	3,8
Salpingite	35	4,4
Autres	184	23.2
Total	793	100

Il ressort de ce tableau que sur 793 cas d'opération soit chirurgicale seulement 122 concernaient l'appendicite aigue 15.4%.La césarienne est plus fréquente soit 24.6% mais aussi les autres maladies sont découvertes lors de l'opération chirurgicale soit 23.2%

III.6 distribution de cas d'appendicites aigues selon la provenance

La ville de Goma est grande avec environ 18 quartiers. Nous avons ciblé quelque uns pour notre étude épidémiologique des appendicites aigues.

N°	Quartier	05	06	07	total	Pourcentage
1	NDOSHO	0	6	8	14	11.5
2	HIMBI	1	17	12	30	24.6
3	KYESHERO	3	20	17	40	32.8
4	KATOYI	1	5	6	12	9.8
5	Hors zone	1	15	10	26	21.3
	TOTAL	6	63	53	122	100

Il ressort de ce tableau que la majorité des patients provient du quartier Kyeshero soit 32.8 surtout durant l'année 2006 où l'on enregistre 20 cas. Ensuite vient le quartier Himbi avec 30 cas soit 24.6%

III.7 distribution de cas d'appendicite selon la durée d'hospitalisation.

La durée d'hospitalisation permet d'illustrer les jours que le malade a été interné depuis son arrivée à l'hôpital. Les frais à payer pour l'hospitalisation dépendent aussi de la durée d'hospitalisation.

Tableau n°7 : Répartition de l'appendicite selon la durée d'hospitalisation.

Durée (jour)	Fréquence	Taux
4	7	5,7
5	13	10,7
6	13	10,7
7	25	20,5
8	30	24,6
9	7	5,7
10	13	10,7
12	7	5,7
13	7	5,7
Total	122	100

III.8. distribution de cas d'appendicite selon les modalités de sortie.

En ce qui concerne les modalités de sortie, les patients sortent de l'hôpital guéris comme cela est illustré dans le tableau suivant :

Tableau n°8 : Répartition de l'appendicite selon les modalités de sortie.

Modalité de sortie	Fréquence	Taux
Guérison	122	100
Décès	0	0
Total	122	100

Il ressort de ce tableau que tous les patients ayant subis l'appendicectomie étaient guéris, soit 100%.

III.9. distribution des cas d'appendicites selon le coût financier.

Après traitement, le patient paie les soins reçus et les frais d'hospitalisation. Le coût total des soins en général est présenté dans le tableau suivant :

Coût en dollars ($)	Fréquence	Taux
0-40	48	39.3
50-70	68	55.7
70-80	6	5

Il ressort de ce tableau que 55.7% des patients ayant subis l'appendicectomie avaient payé un montant situé entre 50 et 70 $

Chapitre Quatrième : DISCUSSIONS

1. Fréquence des appendicites aiguës selon le sexe

Pendant notre étude nous avons remarqué que le sexe féminin était le plus touché par l'affection que le sexe masculin ; Soit 91.8% pour le sexe féminin et 8.2% pour le sexe masculin. Ceci contredit l'affirmation de PATEL selon laquelle les deux sexes sont également atteints, sauf pendant la puberté et l'adolescence où le sexe mâle est 2 fois touché.

La distribution des cas d'appendicite est plus chez les femmes à cause des infections génitales qui provoquent l'inflammation de l'appendicite. (16) Ces infections génitales jouent sur la psychologie du malade, même si ce n'est pas une appendicite, la femme a peur et demande une opération et le personnel médical cherchant à la satisfaire tout en gonflant la caisse de l'hôpital procède à une opération chirurgicale.

Soulignons aussi que l'insécurité dans les territoires de Masisi et de Rutshuru a provoqué l'afflux de plusieurs femmes victimes de violence sexuelle dont leur diagnostic per opératoire montrait une appendicite aigue.

En outre, selon HARRISON, différencier une maladie inflammatoire du pelvis de l'appendicite aigue peut être pratiquement impossible.

2. Distribution des cas d'appendicite selon l'âge

Selon notre tableau, la tranche d'âge la plus atteinte est celle qui se situe entre 16-40 ans soit 67.2% d'où les jeunes sont les plus atteints de la puberté, certaines affections annexielles peuvent simuler également une appendicite (4)

Selon PATEL l'appendicite aigue survient avec prédilection dans les premières décennies de la vie sans être rare chez les vieillards. Selon HARRISON : « Le pic de fréquence de l'appendicite se situe dans le 2^ème et 3^ème décennies. La maladie peut être rencontrée à n'importe quel âge, elle est cependant relativement aux âges extrêmes. Selon AUBERT.F et GUITAR.D.P dans l'essentiel médical de poche, disent aussi que chez les nouveaux nés l'appendicite est exceptionnelle et rare chez l'enfant de moins de 5ans (2à 3%) et que la fréquence maximale se situe entre l'âge de 15 à 24ans.

L'appendicite touche souvent les enfants, les adolescents et les adultes jeunes (5) Certaines femmes adultes victimes de violence sexuelle souffraient aussi de l'appendicite aigue.

3. Distribution des appendicites aiguës selon le diagnostic clinique et le diagnostic per opératoire

Parmi les patients dont le diagnostic clinique était porté « appendicite », 92,6 % s'étaient révélés justes lors de l'intervention chirurgicale.

L'erreur diagnostic a été commise dans 7.4% des cas. Cela peut être admissible d'autant plus que chez la jeune fille la confusion est fréquente avec une affection gynécologique (1)

4. Distribution des cas d'appendicite dont le diagnostic clinique a été complété par les données para cliniques

Le diagnostic clinique suggérant une appendicite peut être complété par les examens para cliniques (Hémoglobine, vitesse de sédimentation, groupage sanguin, formule leucocytaire, échographie...)

5. Distribution des cas d'appendicite aiguë comparée à d'autres interventions

En analysant le tableau n°5, nous remarquons que sur 793 cas ayant subi une intervention chirurgicale, l'appendicectomie (15.4%) vient à la troisième position après la césarienne (24.6%) et autres affections. (23.2 %)

L'iléite terminale revêt parfois des aspects aigus qui posent un des problèmes les plus délicats de la chirurgie abdominale d'urgence. Pratiquement le diagnostic à la phase aigue n'en est jamais porté cliniquement et le malade est opéré pour l'appendicite.

Les examens para cliniques ont été demandés dans 86.9% des cas. En présence d'un soupçon clinique d'appendicite, une leucocytose à 12000/mm est un sérieux appoint en diagnostic (1)

Les examens para cliniques étaient faits par les malades qui venaient en ambulatoire.

13.1% des patients n'avaient pas fait des examens para cliniques. Cela s'explique par le fait que la plupart venaient dans un état critique où il fallait sauver le malade.

Seuls le groupe sanguin et le facteur Rhésus étaient demandé par ces malades afin de prévenir l'éventualité d'une transfusion sanguine.

Le tableau clinique peut être trompeur car la douleur peut être diffuse ou prédominer ailleurs qu'en fosse iliaque droite (sous-hepatique pseudo vésiculaire, pelvienne pseudo urinaire ou génitale, la défense peut être absente). Enfin le tableau clinique peut se présenter d'emblée comme celui d'une péritonite.

6. Distribution des cas d'appendicite aiguë selon la provenance

En se référant au tableau n°6, nous constatons que le quartier Kyeshero est le plus représenté quant à la fréquence des appendicites dans notre étude (40 cas, soit 32,78%). Il est suivi du quartier Himbi (30 cas, Soit 24,6%). Cette fréquence élevée du quartier Kyeshero peut s'expliquer par :

-La proximité de ce quartier par rapport au centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero

- La qualité des soins au centre médical 8^ème CEPAC Kyeshero explique cette fréquence.

7. Distribution des cas d'appendicite aiguë selon la durée d'hospitalisation

En plus de la consultation médicale, ces examens complémentaires des médicaments et l'acte chirurgical, la durée d'hospitalisation influence en croissance le coût de la maladie.

La durée moyenne d'hospitalisation étant de 8, les appendicectomisés ne tardaient pas à rentrer en famille car de fois l'ablation du fil se faisait après vers le 7^ème jour (8)A cause du manque de moyen pour payer les chambres d'hospitalisation, le malade cherche à vite sortir afin d'éviter les dépenses.

8. Distribution des cas d'appendicite aiguë selon la modalité de sortie de l'hôpital

Pendant notre période d'étude, nous avons remarqué que tous les malades appendicectomisés étaient sortis endemnes leur santé étant améliorés.

Cette affection diagnostiquée et traitée tôt, doit conserver un caractère benin(9)

9. L'étude de l'aspect socio-économique des malades

De part le tableau n° 9 on remarque que 55.7% des malades avaient payé un montant situé entre 50$ et 70$

Les 80$ , prix demandé par la structure étaient difficilement atteins à cause de la pauvreté de la population d'où des malades qui s'adonnent à des tradi-praticiens par manque de moyen.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1. CONCLUSION

L'appendicite aiguë demeure encore une affection redoutable au CM 8^ème CEPAC Kyeshero. Toute une série de facteurs retardent la prise en charge chirurgicale, aggravent donc le pronostic.

Cependant, au cours de notre étude sur l'appendicite aiguë au CM 8^ème CEPAC Kyeshero, nous avons constaté ce qui suit :

· La prédominance féminine a été la règle soit 91,8%. Les explications de cette prédilection sont le sexe féminin prédomine, soit 91,8% sur le sexe masculin soit 8,2%.

· Les jeunes dont l'âge varie entre 16 et 40 ans sont les plus frappés par cette affection.

· Le quartier Kyeshero a une fréquence élevée (40%) que les autres quartiers.

· La fréquence d'appendicite aiguë est très élevée dans l'année 2006 à cause de son étude en entièreté par rapport aux autres où nous avons débuté au milieu de l'année.

· Les examens para cliniques sont souvent demandés (86,9%) pour faire un bon diagnostic.

· Le diagnostic clinique de l'appendicite aiguë est confirmé par le diagnostic per-opératoire dans 37,7% des cas. Le diagnostic clinique est à renforcer car le diagnostic de l'appendicite aiguë repose avant tout sur le clinique.

· Comparée à d'autres interventions chirurgicales, l'appendicite représente 15,38% après la césarienne qui est la plus fréquente.

· L'impact socio-économique se fait remarquer par la pauvreté de la population d'où un retard pour se faire diagnostiquer.

L'appendicite aiguë représente un problème socio-économique vu le coût de l'appendicectomie et la durée d'hospitalisation, tout ceci favorisant un manque à gagner pour la population.

2. RECOMMANDATIONS

a. Au personnel soignant

- D'améliorer la qualité et les techniques de soins afin que la prise en charge des appendicectomisés soit efficace.

- Faire la sensibilisation dans différentes structures sanitaires et améliorer la technique.

- Compléter régulièrement les registres ou fiches pour une bonne précision sur le diagnostic et pré et post-opératoire.

b. Population

- D'orienter le plus rapidement possible à l'hôpital le malade avec douleur abdominale.

- De bien revoir les habitudes alimentaires afin en évitant d'avaler les graines pouvant obturer la lumière appendiculaire et causer une inflammation de l'appendice.

c. Aux chercheurs

- D'amplifier les efforts qu'on sache le pourquoi de cette fréquence élevée de l'appendicite chez la femme que chez l'homme.

d. Aux autorités du pays

- De renforcer l'action des personnels soignants en finançant les différentes structures sanitaires.

BIBLIOGRAPHIE

A. OUVRAGES

2. HARRISON B. Principe de médecine interne, Flammarion, Paris, 15^ème Edition, Pg 1705

3. KLAT M., Hepato gastro-enterologie, Editions Laséve, Kinshasa, 1995, Pg 353-357

4. BORDE A. et MITROFANOFF P : Appendicite et péritonite appendiculaire de l'enfant, Encycl.Méd. Chirurgie, Pediatrie, Paris, 1974, Pg 10

5. PILLY E., Maladies infectieuses et tropicales, 18^ème Edition de PILLY, Imprimerie de Mont ligeon, France, 2002, Pg 179

6. LEGER L., Sémiologie chirurgicale, 5^ème Edition, MASSON, Paris, 1978n Pg 263-267

7. GENTILLINI M et ALL, Médecine tropicale, 5^ème Edition Flammarion, Paris, 1993,Pg 164

8. COOK.J, Balu S, WASUMA E.: La chirurgie génerale à l'hôpital rural, Imprimerie Saint Paul, Limeté Kinshasa, 1989 Pg 14

9. LAFFONT A., Encyclopedie médico-chirurgical, Technique chirurgical : Appareil digestif, Editions des fascicules mobiles, Paris rue Seguier,1968, Pg 40500

10. EDDLESTON M., Oxford hand book of tropical medecine, published by oxford Unversity Press in New york, Secon Edition, 2005, Pg 346

11. LEVALLOIS M.et CARON A., Larousse médical, nouvelle édition Larousse, Paris, 2004, Pg 1-1144

12. POILLEUX F. et CHABRUTE R., Traités des urgences en chirurgie, Editions MASSON et cie 1956,Pg 583-614

13. AUBERT.F et GUITTARD.P, L'essentiel médical de poche, Ellipses, Paris, 2000 Pg 288

14. CABANNE F., Anatomie et pathologie : 1^ère Edition , Presse de l'Université de laval,QUEBEC,Paris, 1980, Pg 50.

15. SAILLEE M.,Conseils du médecin, Editions SDT dammaire-les-lys,France , 1961,Pg 122

B. REVUES

16. KURT ,C, Les grands syndromes abdominaux aigues, 2^ème Edition, Paris, n°18 , Pg 1978

C. INTERNET

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19. DELMAS P. http : www.med.uni-rennes,Appendicites de l'enfant Consulté le 24/8/07

20. MAMADOU. N http://www.caducee.net :L'appendicite aiguë de la femme enceint reste une affection de diagnostic difficile consulté, 20/6/07

D. TRAVAUX DE FIN D'ETUDE ET NOTES DE COURS

21. MASIKA S., Etude de l'appendicite : Cas de l'HGR-GOMA du 1èr janvier au 31 décembre 1999, Pg. 10.

22. KAKISINGI M. L'incidence des analyses de laboratoire sur le diagnostic des appendicites aux cliniques universitaires de Kinsagani, Kinsagani inédit, 1987Pg 7

23. MUNYANTWARI A., Cours de splanchnologie, UNIGOM, Goma, inédit, 2006 Pg 65-66.

24. AHUKA O.L., Chirurgie digestive, UNIGOM, Goma, faculté de médecine, inédit, 2007, Pg 69

Etude epidemiologique des appendicites aigues