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La prévalence de la césarienne élective a l'hopital saint joseph

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par Pika Longila
Bel Campus - Docteur En Medecine 2015
  

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I.3. Rappels

3.1. Anatomie d'un utérus gravide[5][6][7].

L'utérus gravide est un organe génital féminin destiné à recevoir l'ovule fécondé, à permettre son développement et à l'expulser à la fin de la grossesse. Composé de 3 segments : Le corps, le segment inferieur et le col utérin ainsi que ses annexes (trompes, ovaires).

L'organisme maternel se modifie au cours de la grossesse et la plus grande transformation concerne l'utérus. Cette modification se fait sous l'influence des hormones stéroïdiennes et non stéroïdiennes. L'utérus gravide est dénommé ainsi lorsqu'il contient le conceptus (le mobile foetal).

L'utérus est situé entre le rectum en arrière et la vessie en avant dans le pelvis, avant d'atteindre la cavité abdominale lorsqu'il y a mobile foetal.

À terme, l'utérus gravide, seul pèse en moyenne 1000 grammes et a une capacité de 4-5 litres pour une grossesse mono-foetale et mesure 32 cm en son fond utérin au niveau abdominal.

Les moyens de fixité de l'utérus:

§ Les ligaments ronds

§ Les ligaments utéro-sacrés

§ Le ligament cervical transverse

§ Les muscles du plancher pelvien : du diaphragme pelvien et uro-génital.

La structure de l'utérus se décrit en trois couches de dehors en dedans :

§ Une couche séreuse : le péritoine,

§ Une couche musculeuse : le myomètre,

§ Une couche muqueuse : l'endomètre.

Abordant le segment inférieur, qui est au faite la partie basse, amincie de l'utérus gravide à terme. Il est situé entre le corps et le col de l'utérus. C'est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse; il disparaît avec elle. L'ampliation du segment inférieur dépend de l'appui de la présentation foetale. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font un lieu de choix pour l'hystérotomie des césariennes. Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 mm d'épaisseur. Les dimensions varient selon le type de présentation et le degré d'engagement de celle-ci.

Le segment inférieur se forme au dépend de l'isthme utérin et de la partie supra-vaginale du col. Le début de sa formation est variable et progressive au cours du 3ème trimestre. Il acquiert une définition nette vers la 28ème SA chez la primipare; chez la multipare, son développement est plus tardif car l'utérus est plus vaste. Il y a moins de conflit entre le contenu (le foetus qui grandit) et le contenant déjà vaste (utérus).

Parlant du col de l'utérus, il est l'organe de parturition, se modifie, s'efface et se dilate que pendant le travail d'accouchement.

· La vascularisation de l'utérus

Ø Les Artères :

o Les artères utérines : qui naissent des artères iliaques internes dans le bassin, remonte en longeant les côtés du corps de l'utérus et se ramifient dans la paroi de l'utérus donnant des artères droites et spiralées.

o Les artères ovariques,

o L'artère funiculaire

Le débit myométrial augmente progressivement jusqu'à la 28èmeSA, puis diminue jusqu'à terme. Le débit de l'artère utérine à terme est multiplié par 10 alors que la masse myométriale est multipliée par 30.

Ø Les veines :

Elles subissent une augmentation en nombre et en volume plus importante que celle des artères. Dans le corps utérin gravide, il n'y a pas de zone de vascularisation veineuse minima.

Dans la paroi du segment inférieur et dans le col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celui du corps.

Ø Les lymphatiques s'hypertrophient peu pendant la grossesse. Nombreux et hypertrophiés ; forment trois réseaux: muqueux, musculaire et sous séreux, qui communiquent largement entre eux.

· L'innervation de l'utérus [1] :

Ø Système intrinsèque.

L'appareil nerveux autonome, il occupe surtout le col et le segment inférieur et donne à l'utérus une autonomie fonctionnelle relative. Il est formé par des ganglions intra muraux faits de cellules multipolaires, par des para ganglions de tissu phéochrome, dont le rôle est neurocrine, et par des formations neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse analogues aux glomi de Masson.

Les zones sous-péritonéales (ligaments ronds, ligaments larges, Douglas) sont pourvues de corpuscules sensoriels rappelant les corpuscules de Pacchioni. Sous le nom d'intérocepteurs, on leur attribue un rôle important dans la genèse de la douleur viscérale et des multiples réflexes à point de départ génito-pelvien.

Ø Système extrinsèque.

Les structures nerveuses extrinsèques désignées sous le nom de ganglions juxta-muraux, ganglions hypogastriques, ganglions de Lee et Frankenhauser sont en réalité des plexus.

Ces plexus nerveux sont constitués par des formations émanées de deux ordres de racines: Les racines lombaires, sympathiques, ou nerfs splanchniques pelviens et les racines sacrées sont formées par les nerfs érecteurs d'Eckard, de nature parasympathique.

3.2. Sémiologie obstétricale et surveillance d'une grossesse[1][8].

La grossesse est définie selon le Dictionnaire médical comme étant un état de la femme enceinte ; période comprise entre la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et l'accouchement, pendant laquelle l'embryon, devenant ensuite foetus, s'y développe[7].

La femme enceinte constate des modifications physiologiques en son corps, cela l'incite à consulter un médecin pour un diagnostic de grossesse évolutive évidement. Considérée comme normale lorsqu'elle évolue jusqu'à terme sans provoquer chez la mère d'altérations notables de l'état générale ni de troubles organiques, et sans s'accompagner d'anomalies de développement ou de morphologie de l'oeuf.

Mais cela n'empêche qu'une grossesse dite normale ne s'accompagne des symptômes d'intensité variable faisant partir des manifestations imputables au simple état gravidique.

Le médecin procède toujours par la sémiologie obstétricale (anamnèse + examen clinique et gynéco-obstétrical) pour diagnostiquer une grossesse.

Bref, il faudra diagnostiquer la grossesse, la dater, déterminer son terme probable d'accouchement, évaluer l'état de bien être foetal et maternel, l'état des annexes et le pronostic d'accouchement ainsi que les suites de couches immédiates et lointaines.

Ø Au 1er trimestre de la grossesse : Diagnostic de la grossesse

Elle vise d'abord à diagnostiquer la grossesse à partir de l'anamnèse et la clinique, allant de l'aménorrhée (la date de dernières règles), présence des signes sympathiques, signes généraux et locaux (utérins). L'âge gestationnel est calculé selon la date des dernières règles à l'aide d'un gravidomètre, soit selon la règle de Naegle(mois lunaire) :[Age=(H.U/4)+1]ou de Mc Donald(semaine) :[(H.U.*8)/7], la règle de 4 de Bartholomew. A terme, c.à.d. de 38 à 42 semaines d'aménorrhée, la hauteur utérine correspond de 32 à 34 cm pour une grossesse mono foetale.

La paraclinique complète et confirme la grossesse, par les tests hormonaux, immunologiques de grossesse, qui se révèlent positifs soit au Planotec ou Planosec. L'échographie est d'importance aussi dès la 5ème semaine mettant en évidence la présence d'un sac gestationnel ou ovulaire.

Ø Au 2ème et 3ème trimestre : Vérification et évolution de la grossesse, pronostic

de l'accouchement.

Les CPN débutent pour organiser le déroulement de la grossesse (les CPN recentrées surtout).

L'examen clinique se résume par un examen gynécologique et obstétrical en faisant les manoeuvres de Léopold, au nombre de 4, déterminant l'attitude foetale par rapport au corps maternel :

· La 1ère manoeuvre : Déterminer le fond utérin afin de mesurer la hauteur utérine. Evoluant en centimètre mesuré grâce au ruban, allant de la symphyse pubienne jusqu'en haut du fond utérin, la gestante étant en décubitus dorsal, genoux fléchis et déshabillée (position gynécologique). La hauteur utérine au 2ème trimestre nage autour de 28 cm et 34 cm au 3ème trimestre pour une grossesse évolutive mono foetale.

· La 2ème manoeuvre : Déterminer le dos foetal afin de prélever le rythme cardiaque aux quadrants correspondants : les quadrants supérieurs pour les présentations de siège, quadrants inférieurs pour les présentations céphaliques, et autour de l'ombilic pour la présentation transversale. Le rythme et le battement du coeur foetal d'une grossesse évolutive normale varie entre 120 à 160 battements/minute. Cette fréquence est perçue grâce au foetoscope ou au Sonicaïd, soit par un monitoring. Il faut déterminer le rythme et l'intensité même.

· La 3ème manoeuvre : Déterminer la présentation, rechercher la partie foetale qui occupe le détroit supérieur. La présentation foetale peut être céphalique, du siège ou transversale. Dans ceci correspondrait à un mode d'accouchement précis dont la position transversale est une indication absolue de la césarienne.

· La 4ème manoeuvre : Déterminer le degré de descente de la partie foetale en présentation. Le toucher vaginal est souhaité au final pour d'ample précision. Une présentation haute pour une grossesse à terme est une anomalie pouvant correspondre à une disproportion foeto-pelvienne, dont le soubassement doit être recherché, pouvant être une indication de la césarienne.

L'examen échographique de la morphologie du foetus est un temps essentiel dans la surveillance de la grossesse au cours du 2ème trimestre et sera effectué avec soin, attention et méthode. Il est centré sur la recherche systématique de malformations. Et au 3ème trimestre, l'échographie étudie la croissance foetale et son comportement.

Ainsi, une grossesse à terme peut évoluer et se solder par un accouchement eutocique, caractéristique d'un score de Bishop favorable (>7) après un déclanchement spontané ou artificiel du travail. Soit se solder par un accouchement par voie haute, tenant compte des paramètres maternels ou foetaux l'indiquant, donc la césarienne.

v Historique de la césarienne [9].

De toutes les interventions chirurgicales, la césarienne figure parmi les plus anciennes connues et pratiquées d'où connaitre sa genèse et son évolution fourniront d'ample compréhension sur celle-ci.

Césarienne, comme Césure, sont dérivés du verbe latin caedere: couper. Les deux mots ont été créés à la même époque, le premier par Ambroise Paré, le second par Clément Marot.

Dans son évolution, nous classifions selon les périodes historiques ci-après :

Ø De l'antiquité au moyen âge : Césarienne post mortem

Pour les populations d'Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l'organe malade (le foetus) du cadavre car celui-ci pouvait être la cause de la mort. Le but était de soustraire le maléfice qui peut retomber sur les vivants. Du XIV et XV siècle apparu la notion de sauvetage de l'enfant par césarienne post mortem, pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable la bouche de la mère ouverte pour que l'air arrive au foetus qui sera extrait le plus rapidement possible.

Ø Du XVI au début du XXème siècle : Césarienne sur les femmes

vivantes.

On ne sait pas très bien qui a fait la césarienne sur une femme vivante ni quand. Selon certains récits de la fin du XVIème siècle, la 1ère aurait été réalisée en 1500, non pas par un médecin mais par un Suisse éleveur des porcs, JACQUE NUFER. Sa femme ELISABETH resta en travail longues heures et ne put accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes. Son mari demanda alors la permission auprès des autorités de pouvoir intervenir lui-même. Elle guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux et l'enfant vécu jusqu'à 77 ans. L'authenticité d'un tel récit n'est pas certaine ou alors il s'agirait d'une laparotomie ayant permis d'extraire le foetus d'une grossesse abdominale ! Le placenta ayant été laissé en place et l'utérus intact.

D'autres récits attribuent la 1ère césarienne à CHRISTOPHORES NAINUS (Italie 1540), d'autres encore l'attribuent à TRAUTMANN DE WITTEMBERG en 1610.

Mais c'est plutôt à FRANCOIS ROUSET (Avignon 1581) que l'on doit la 1ère description de la technique de la césarienne sur la femme vivante dans son traité intitulé : Enfantement césarienm. Il y précisait la vidange de la vessie avant l'intervention, l'incision paramédiane droite ou gauche, l'utilisation de 2 types de bistouri à rasoir pointe et à rasoir bouton pour ne pas blesser le bébé, pas de suture de l'utérus qui se resserre lui-même, drainage de l'utérus par mise en place d'un pessaire en cire, fermeture de la paroi abdominale.

La césarienne segmentaire : précurseurs semblent être DUNCKER (1771) et OSIANDER (1821), elle fut codifiée par VANGER en 1882 (il a décrit l'hystérotomie).

La césarienne sous péritonéale : la 1ère fois par ALEXANDER SKENE (1876), elle n'est passée dans les moeurs que sous l'influence de FRANCK (1907) et SELHKEIN (1908).

La combinaison de la segmentaire et péritonéale a été vulgarisé par BRINDEAU (en 1921).

Enfin, PFANNESTIEL (1906) proposa comme voie d'abord pariétale, l'incision transversale de l'abdomen.

Ø Période moderne

C'est d'abord l'avènement de l'antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques ; ensuite les progrès remarquables dans le domaine de l'anesthésie et réanimation mais aussi de la transfusion, puis la découverte des ocytociques.

Enfin, les connaissances sur la vitalité du foetus se sont beaucoup développées ; tous ces facteurs ont conduit parfois à une augmentation considérable du nombre des césariennes.

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"Le doute est le commencement de la sagesse"   Aristote