Memoire Online - Les urgences chirurgicales dans la ville de Goma.

Cas observés au Centre Hospitalier DOCS du 01^er Janvier 2013 au 31 Décembre 2015

Travail de fin de cycle présenté en vue de l'obtention du diplome de Graduat en Sciences Biomédicales

DEDICACE

REMECIEMENTS

Par nos efforts personnels, seuls, nous ne pourrions achever ce travail avec succès, d'où, ce moment nous semble on ne plus propice d'adresser nos sincères remerciements à ceux qui ont contribués de près ou de loin, spirituellement et moralement, physiquement et matériellement.

Nos remerciements s'adressent d'abord à notre cher directeur Dr. KIMONA Christophepour avoir dirigé ce travail.

Du fond de notre coeur nous disons sincèrement merci à notre cousin Elvis Kindele, notre oncle Danny Mulwa pour leur soutien et encouragement.

Enfin, nous disons merci à tous nos camarades : Elia Magambo, Yves Lwanzo, Patience, Bienfait K., Rachel Renzaho, Erick Bakenga, Neema.

Que pour tous ceux et celles dont les noms ne figurent pas sur cette page sachent qu'ils ne sont pas oubliés mais plutôt trouvent ici l'expression de notre reconnaissance et de notre gratitude.

SIGLES ET ABBREVIATIONS

ACCQ : Association des CLSC et des CHSLD Québec AHQ : Association des Hôpitaux du Québec. CA : Conseil d'Administration. CECCN : Comité d'experts du Centre de coordination nationale des urgences. CHSLD : Centre d'Hébergement et de Soins de Longue durée. CLSC : Centre local de Services Communautaires. CMDP : Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens. CMQ : Collège des médecins du Québec. CPEJ : Centre de protection de l'enfance et de la jeunesse. DMU : Département de médecine d'urgence. DOCS : Doctors on call for service DSMU : Département ou service de médecine d'urgence. DG : Directeur Général. DSI : Directeur des Services Infirmiers. DSP : Directeur des Services Professionnels. ETG : Échelle de Triage et Gravité. FMOQ : Fédération des Médecins Omnipraticiens du Québec. LSSSS : Loi sur les services de santé et les services sociaux. MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux. PAPA : Personnes Agées en Perte d'Autonomie. OIIQ : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. RSI : Responsable des Soins Infirmiers. ATR : Accident de Trafic Routier. HBP : Hypertrophie Bénigne de la Prostate. ONG : Organisation Non Gouvernementale. ASBL : Association Sans But Lucratif. CICM : Congrégation des pères coeur Immaculé Conception de Marie. ORL : Oto-rhino-laryngologie. ECG : Electrocardiogramme. H.C. : Hémogramme Complet. OIA : Occlusion Intestinale Aigüe. PAG : Péritonite Aigue Généralisée. Sd : syndrome. DREES : Direction de Recherche, Etude et Evaluation des Statistiques. SMUR : Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation. S1 : Service 1. TCE : Traumatisme Cranio Encéphalique. % : pourcentage. CanMeds : Association des Médecins Urgentistes Canadiens.

TABLE DE MATIERES

RESUME

Notre étude porte sur les urgences chirurgicales dans la ville de Goma ; cas observés au Centre Hospitalier DOCS. Elle concerne une période allant du 1^er Janvier 2013 au 31 Décembre 2015.

C'est une étude rétrospective et descriptive basée sur l'analyse documentaire.Pour ce faire, nous nous sommes servis des dossiers des patients reçus en urgence dans le service de chirurgie durant la période de notre recherche.

Les objectifs étaient d'étudier la fréquence et les principaux motifs de consultation à Goma,particulièrement au Centre Hospitalier DOCS, décrire les caractéristiques sociodémographiques des malades avec des urgences chirurgicales au Centre Hospitalier DOCS, donner les diagnostics ainsi les actes posés.

Après cette analyse et interprétation, les résultats suivants ont été trouvés :

- 51,9% des patients sont venus consulter immédiatement avec une courte durée de la maladie.

- L'évolution était légèrement favorable avec une prévalence de 28,4% des cas améliorés et 1,73% des décès.

D'après ce qui vient d'être énoncé ci-dessus, les urgences chirurgicales demeurent un grand problème de santé dans notre milieu.

SUMMARY

Our study focuses on surgical emergencies in the city of Goma; If observed DOCS Hospital. It relates to a period from 1 January 2013 to 31 December 2015.
This is a retrospective descriptive study based on the literature review. To do this, we used the records of patients received emergency surgery in the service during the period of our research.
The objectives were to study the frequency and the main reasons for consultation in Goma, particularly DOCS Hospital, describe the sociodemographic characteristics of the patients with surgical emergencies DOCS Hospital, provide diagnoses and the acts performed.
After this analysis and interpretation, the following results were found:
- 37.7% of patients had the age between 16 and 25 years
- Women were more affected than men with 75.3%
- 25.1% of the patients came from the Kyeshero neighborhood.
- 25.9% were students.
- 35.92% of patients were graduates.
- 51.9% of patients came consulted immediately with a short duration of illness.
- The outcome was slightly favorable with a prevalence of 28.4% of cases and improved 1.73% of deaths.

As stated above, surgical emergencies remain a major health problem in our environment.

0. INTRODUCTION GENERALE

1 /Problématique

L'urgence est le mode habituel d'admission dans la plupart des services de chirurgie à Goma.

Detrie disait : « La chirurgie d'urgence est la plus belle de toutes car elle est la plus difficile et la plus utile »¹

Une urgence est une situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement.²

La chirurgie d'urgence est un ensemble des procédés chirurgicaux auxquels on recourt en raison des risques que présentent une affection pour la vie du malade, la vitalité d'un organe ou sa fonction.³

En effet, qu'est-ce qu'on entend par urgence ? C'est le passage brutal de l'état de santé à l'état pathologique mettant en jeu le pronostic vital et ou fonctionnel nécessitant ainsi une intervention immédiate.⁴

Selon l'OMS avec 234 millions d'intervention chirurgicales majeures pratiquées chaque année, on observe de complications voire même des décès pour une proportion non négligeable d'entre elles. Les études ont montré que dans les pays industrialisés des graves complications surviennent dans 3 à 16% des interventions sur des patients hospitalisés avec un taux d'incapacité et de mortalité d'environ 0.4 à 0.8%. Dans les pays en voie de développement, le taux de mortalité serait de 5 à 10% pour les interventions majeures. On signale que la mortalité imputable à la seule anesthésie générale serait de 1 sur 150 dans certaines régions d'Afrique Sub-saharienne, les infections et autres complications post opératoires posent aussi un grave problème dans le monde déclare la directrice générale de l'Organisation Mondiale de la Santé Dr Margaret CHAN.⁵

Sur le plan mondial, l'appendicite aigue reste l'une des urgences abdominales les plus fréquentes en chirurgie. Elle atteint un individu sur 500 à 600 habitants, avec prédilection dans les premières décennies de la vie sans être rare chez l'adulte âgé et les vieillards.⁶ Chaque année, 3 personnes sur 100 000 sont admises à l'hôpital avec lésions traumatiques, elles représentent environ 20% des admissions chirurgicales d'urgence.⁷ En France, les urgences chirurgicales représentent 50% des admissions dans un hôpital ayant un service d'urgence médico-chirurgicale autonome.⁸

Durant les six premiers mois de l'an 2014, 12 180 patients ont consulté le service d'urgence chirurgicale pédiatrique à l'hôpital d'enfants de Rabat(MAROC).⁹

Au Sénégal, une étude a été menée, faisant état de 16 810 consultations en urgence chirurgicale en 2001 dont 48,20% pour la traumatologie par accident de la voie publique.²⁰

Les urgences abdominales représentent la majeure partie des activités chirurgicales d'urgence : la hernie étranglée qui a été la principale complication préopératoire avec une fréquence de 58.2% ; sur 82 patients admis dans le service de chirurgie du CHU du point G à Bamako (6) et en RDC(Lubumbashi) où cette fréquence a atteint 17.1% sur la totalité des cas des hernies inguinales.¹⁰

En RDC, les urgences représentent 43,3% des urgences digestives, 40% des urgences neurologiques et 16,7% des pathologies chirurgicales.¹¹

Dans la ville de Goma on connait également une multiplicité d'urgences chirurgicales, qui est d'ailleurs un mode plus fréquent d'admission de la plupart des malades. Malheureusement, nos services de chirurgie connaissent une inadaptation du point de vue structure et personnel.

Au Centre Hospitalier DOCS, qui a servi de milieu d'enquête au cours de notre travail, on a enregistré plusieurs cas d'urgences chirurgicales. 2. Questions de recherche

La prise en charge des urgences chirurgicales en ville de Goma est souvent difficilement applicable suite à certaines situations, d'où nous nous sommes focalise sur certaines questions :

· Quels sont les principaux facteurs favorisant la survenue des urgences chirurgicales ?

3. Choix et intérêt du sujet

La prévalence et la survenue des urgences chirurgicales nous a motivé a faire une appréciation de la manière dont sont gérées les urgences chirurgicales dans la ville de Goma, précisément au Centre Hospitalier DOCS.

Nous espérons que notre travail sera utile pour tout le personnel soignant en guise de guide en cas d'urgences chirurgicales. Elle pourra aussi intéresser les chercheurs qui voudront approfondir et spécifier leurs recherches en cette matière, surtout les étudiants en médecine.

4.Objectif général

Etudier la fréquence et les principaux motifs de consultations chirurgicales à Goma : cas du centre hospitalier DOCS

ü Analyser les tranches d'âge, le sexe le plus concerné, leur profession, niveau d'étude, provenance.

ü Déterminer les différents motifs de consultation et les circonstances de survenue

5. Délimitation du travail

Notre étude parle sur :< Les urgences chirurgicales dans la ville de Goma>, cas spécifique de DOCS, durant une période de Janvier 2013 à Décembre 2015.

6. Subdivision du travail

Hormis l'introduction, la conclusion, les recommandations et la bibliographie ; ce travail est subdivisé en 4 chapitres : Chapitre premier : Les généralités Chapitre deuxième : Matériels, Patient et Méthodes Chapitre troisième : Présentation des résultats Chapitre quatrième : Discussion des résultats

CHAPITRE I : LES GENERALITES

1.1. HISTORIQUE DE L'EVOLUTION DE LA MEDECINE D'URGENCE

Auguste Comte disait : « qu'on ne connaît bien une science que lorsqu'on en connait l'histoire ». Pour cette raison, nous allons faire un Rappel historique sur la prise en charge des urgences. Depuis l'aube de l'humanité, l'homme s'est préoccupé de l'urgence ou du moins des soins urgents et il faut d'emblée signaler que malheureusement la guerre a toujours constitué malheureusement un moteur du progrès de la médecine d'urgence. Durant la période préhistorique, bien que la maladie soit perçue comme un phénomène étranger à l'individu en rapport avec des causes surnaturelles, des pratiques thérapeutiques plus pragmatiques se sont développées exclusivement destinées à la cure de maux apparents et accessibles, telles que les blessures survenant lors d'affrontements. Durant la civilisation Egyptienne des papyrus Ebert et Edwin Smith respectivement découverts à Louxor et à Thèbes remontant à 2700 avant J.C proposaient un éventail de conduite immobilisation de fractures, potions analgésiantes à base d'opiacés). A la même période de l'humanité et cette fois en Mésopotamie au XIIe siècle avant J .C, le code d'Hammourabi énonce droits et devoirs de la profession de chirurgien et propose une définition de la notion d'urgence. Durant l'antiquité Gréco-romaine Hippocrate (460-377 avant J.C) qu'avait l'intuition d'une physiopathologie clinique fondée sur les tempéraments humains (sanguin, bilieux, lymphatiques atrabilaire) définit la notion d'urgence en écrivant : `' Il faut parfois agir vite, comme lors des défaillances ou ne peuvent pas couler l'urine, ni sortir les matières fécales ou encore en cas de suffocation et quand les femmes font de fausses couches. Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si on a trop différé, il faut profiter de l'occasion de porter secours avant qu'elle n'échappe et on sauvera le malade pour avoir su en profiter. Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les maladies ». Galien (131-201 après J.C) qui partage les idées d'Hippocrate propose que « les médecins aient toujours sous la main, leurs appareils et leur trousse pour des soins à donner d'urgence ». Il s'agit des premiers soins d'urgence, encore d'actualité de nos jours. Dans la civilisation Arabo-musulmane on s'est également préoccupé des urgences. Er-Rhazi (Razès 841-926) écrit encyclopédie Médicochirurgicale dans laquelle il décrit des méthodes de traitement des fractures et d'extractions des flèches Ibn sina (Avicenne 980 - 1037) décrit la première intubation dans son traité le canon de la Médecine. Les premières sorties de l'hôpital en dehors de ses structures remontent en 1956 grâce à Ibsen à Copenhague lors de l'épidémie de poliomyélite. Durant la deuxième guerre mondiale, les services de santé des armées américaine réalisaient les soins sur les champs de bataille et lors des transports. Les premiers transports médicalisés héliportés remontent à la guerre de Corée (1950-1953). Dans les années 1980 la spécialité des urgences s'est développée principalement aux Etats Unis, mais également au Canada Anglais et dans différent pays du monde, mais plus lentement au Québec. La diversité de son expertise est une caractéristique forte de la spécialité de la médecine d'urgence. La définition proposée par CanMeds en cerne bien les caractéristiques fondamentales.¹² La médecine d'urgence est la branche de pratiques spécialisées qui s'intéresse à la prise en charge d'un large spectre des maladies aigues ou traumatiques dans toutes les tranches d'âge.¹² Les premiers urgentistes ont d'abord mis en place les moyens appropriés pour évaluer rigoureusement la variété des patients d'une unité d'urgence. Cette nouvelle discipline a ensuite développé des activités de recherche clinique des standards de pratique, des mécanismes d'assurance de la qualité et de maintien des compétences.¹² La spécialité de médecine d'urgence transversale, est en lien, dans les hôpitaux et dans les différents champs qu'elle occupe, avec la plupart des autres spécialités médicales, essentiellement dans la phase aigüe des problèmes graves pouvant causer la mort ou des séquelles irréversibles.¹³ La médecine d'urgence a su ensuite élargir son expertise en dehors des salles d'urgence, notamment aux différents secteurs de la société présentant une menace pour la santé de la population et aux systèmes et organismes permettant d'y répondre tel que le système pré hospitalier d'urgence, le réseau de traumatologie.

Nous terminerons cet historique des urgences par une définition de la réanimation par Jean Hamburger en 1950 et qui peut parfaitement correspondre à la Médecine d'urgence. « Au concept physiologique de constance du milieu intérieur, des médecins doivent répondre par un dispositif de surveillance permanente et correction immédiate de tout désordre éventuel de l'homéostasie ».¹⁴

1.2. UNITE DES URGENCES

1.2.1. QUELQUES CONCEPTS

1.2.1.1 DEFINITION D'UNE UNITE DES URGENCES

C'est une unité du centre hospitalier où sont offert dans un délai approprié et par une équipe interdisciplinaire de professionnels voués à leurs tâches et s'appuyant sur des moyens adéquats, des services comprenant, l'accueil, le triage, l'évaluation, la stabilité, l'investigation, le traitement, puis le cas échéant, l'orientation de la personne vers les ressources les plus aptes à assurer la continuité des soins et le suivi.¹³

1.2.1.2 MISSION D'UNITE DES URGENCES

Lors du forum sur la situation dans les urgences qui s'est tenu en OCTOMBRE 1999, les 23 associations présentes se sont attendues sur ce que doit être la mission de l'unité d'urgence.¹²

L'unité d'urgence fournit en tout temps, à chaque personne qui s'y présente pour un problème de santé urgent, les soins et les services de qualité requis par sa condition, dans une perspective d'approche -patient. Pour promouvoir cette mission, on doit partager la vision de l'unité d'urgence axée sur l'idée qu'elle fait partie intégrante de la communauté où elle fait office de filet de sécurité sanitaire pour la population, qu'elle est complémentaire à la mission des autres composantes du réseau et, enfin, qu'elle est intégrée à l'hôpital, comme plaque tournante et importante porte d'entrée.¹³ Les établissements d'un même territoire doivent par l'entremise de leurs conseils d'administration respectifs connaitre l'importance qu'il accorde à l'unité d'urgence, les activités de l'urgence doivent être priorisées et harmonisées par le centre hospitalier et par les partenaires du territoire.

1.2.1.3 CODE D'ETIQUE :

Les membres de l'unité d'urgence doivent se soumettre à des règles plus spécifiques qui découlent des particularités de la pratique dans cette unité.¹⁵

1. Soigner les patients selon les règles de l'art ; 2.Reconnaitre la primauté du bien-être du patient comme sa responsabilité professionnelle fondamentale ; 3. Répondre rapidement et adéquatement, sans préjugé ou partialité à toute demande de soins qui constitue une urgence médicale ; 4. Respecter les droits des patients et s'efforcer d'agir dans leur meilleur intérêt, en particulier pour les patients les plus vulnérables ou incapables de choisir un traitement en raison d'une altération de leur capacité à consentir ; 5. Communiquer sincèrement avec les patients en s'assurant de leur consentement éclairé à tout traitement, à moins que l'urgence de leur condition ne nécessite une intervention médicale ou chirurgicale immédiate ; 6. Respecter le droit des patients à la confidentialité et ne divulguer des renseignements confidentiels qu'avec le consentement de patient ou lorsque cela est requis en raison d'un devoir supérieur tel que le devoir de protéger autrui ou d'obéir à la loi ; 7. Interagir honnêtement et équitablement avec les collègues de travail et prendre les mesures appropriées pour protéger les patients des prestataires de soins dont les facultés sont affaiblies, qui sont incompétents ou qui s'engagent dans la fraude ou l'escroquerie ; 8. Travailler en coopération avec les intervenants qui se présentent à l'unité d'urgence ; 9. Prendre part à des activités de formation continue afin de maintenir les connaissances et les compétences au niveau optimal nécessaire à l'administration des soins de qualité aux patients qui se présentent à l'unité d'urgence ; 10. Faire une utilisation judicieuse et responsable des ressources médicales ; et autres.

L'établissement du code d'éthique est la responsabilité des membres de l'unité d'urgence, le chef du DSMU et l'infirmier-chef transmet les règles d'éthique aux instances décisionnelles pour approbation, ils s'assurent également du respect de ces règles par les membres de l'unité d'urgence.¹⁶

1.2.1.4. L'UNITE D'URGENCE.

Lorsqu'un patient décide de se rendre à l'unité d'urgence, il doit suivre un certain parcours avant de recevoir les soins requis par sa condition médicale. Il est important de prendre note que la responsabilité de l'hôpital envers le patient débute dès que ce dernier entre sur le terrain de l'hôpital. Certains jalons méritent d'être tracés afin de diminuer le risque de préjudice au patient durant ce parcours. L'unité d'urgence d'un centre hospitalier doit être identifiée adéquatement à l'extérieur de l'établissement, le patient doit être en mesure de repérer immédiatement l'entrée de l'urgence. Le lieu où se trouve l'urgence doit être bien indiqué à chacune des portes du centre hospitalier et le parcours pour s'y rendre doit être facile, la distance entre entrée principale et l'entrée de l'urgence doit être claire. L'entrée de l'ambulance peut également servir au patient qui se présente en catastrophe à bord d'un véhicule pour une urgence médicale. Dans ces situations, la marche à suivre doit être bien indiquée afin que le patient puisse avoir accès rapidement aux ressources médicales en place. L'établissement doit être en mesure de fournir des fauteuils roulants aux patients qui ont besoin d'aide pour se déplacer. Les agents de sécurité de l'hôpital ou toutes autres personnes mandatées par l'établissement doivent assumer, ce rôle d'aide à la clientèle doit être applicable sur l'ensemble du terrain du centre.

1.2.1.5 LE TRIAGE :

Le triage est la première étape du processus d'évaluation clinique et sert à déterminer la priorité des efforts des équipes des soins. Il est sous la responsabilité du personnel infirmier, le collège des médecins du Québec a d'ailleurs reconnu la responsabilité du personnel infirmier au regard du triage dans une publication récente sur ce sujet. C'est dans les champs de son exercice que l'infirmier intervient au triage. L'évaluation de même que la décision relative à la détermination du degré d'urgence constituent des volets importants de sa pratique autonome, même si des critères ont été pré établit, elle répond de la qualité de son exercice.¹⁷ Tout patient qui se présente à l'unité d'urgence doit être évalué par une infirmière affectée au triage, et ce, avant l'inscription. L'infirmière du triage a la responsabilité de diriger immédiatement le patient dont l'état nécessite des soins urgents vers l'aire de traitement appropriée. Dans un tel cas, l'inscription sera effectuée soit par un accompagnateur, soit par un membre du personnel de l'inscription qui se rendra au chevet de la personne. Les informations obtenues au moment du triage doivent être consignées sous formulaire prévu à cet effet. Le collège des médecins et l'ordre des infirmiers du Québec ont récemment adopté l'utilisation de l'outil : échelle de triage et de gravité (ETG) ; dans le but d'uniformiser le processus du triage par l'utilisation des mêmes critères et de la méthode de classification. L'échelle de triage et de gravité comprend cinq niveaux, établis en fonction des critères objectifs permettant d'évaluer rapidement le niveau d'urgence du patient qui consulte. Le délai maximum d'attente acceptable pour chaque niveau d'urgence est déterminé et l'état du patient doit être réévalué lorsque le délai prévu par l'infirmier du triage est échu et le patient n'a pas été évalué par le médecin.

1.2.1.6 CRITERES D'INSTALLATION DES PATIENTS SUR UNE CIVIERE

Afin d'uniformiser et d'optimiser l'utilisation des civières, il est recommandé de coucher sur une civière, les patients qui présentent les conditions suivantes :¹⁸

1. Le patient présente une pathologie qui comporte un risque de morbidité ou de mortalité et qui nécessite une prise en charge immédiate dans la salle de réanimation ; 2. Le patient présente une instabilité des signes vitaux ; 3. Le patient présente des symptômes nouveaux ou une exacerbation de symptômes reconnus comme comportant un risque de morbidité ou de mortalité que l'on doit investiguer, surveiller et traiter ; 4. Le patient a des symptômes non spécifiques graves, empêchant l'ambulation : confusion, vertiges Importants, faiblesse marquée, incapacité de marcher, etc. 5. Le patient présente une douleur importante nécessitant l'administration d'un analgésique par voie parentérale ; 6. Le patient présente une condition psychiatrique qui demande une protection : patients agités, suicidaires, etc. Un patient placé sur une civière pour toute autre raison devrait être considéré comme un patient ambulatoire et être inscrit comme tel dans le registre de l'unité d'urgence.

1.2.1.8. LES EXAMENS DIAGNOSTIQUES A L'UNITE D'URGENCE

Les demandes d'examens diagnostiques émanant de l'unité d'urgence doivent se limiter aux examens jugés nécessaires par le médecin. Des ententes avec les différents services diagnostiques sont nécessaires pour obtenir des plages horaires réservées à certains examens demandés par l'unité d'urgence. Des mécanismes d'évaluation de la pertinence des examens complémentaires demandés doivent être mis en place par l'établissement. Les analyses de laboratoire urgentes demandées à l'unité d'urgence doivent être effectuées rapidement ; Les résultats de ces examens doivent être disponibles de façon prioritaire dans un délai d'une heure. Afin d'accélérer le processus, les demandes d'examens doivent être identifiées clairement par une codification qui indique la provenance de l'urgence et la nécessité d'accorder la priorité à la demande.¹⁹ Les radiographies simples doivent être effectuées rapidement et être disponibles dans un délai de moins d'une heure. Quant aux services d'imagerie médicale avancée (tomodensitométrie, échographie...), un protocole d'entente entre l'unité d'urgence et le département d'imagerie doit prévoir l'accès à des plages horaires prioritaires pour l'unité d'urgence. L'interprétation des examens en imagerie médicale doit être disponible dans un délai d'une heure, lorsque le médecin de l'unité d'urgence le juge nécessaire. Il n'est pas acceptable de remettre au lendemain un examen diagnostique ou un rapport essentiel à la prise de décision urgente. Des locaux des services diagnostiques utilisés fréquemment par la clientèle de l'urgence doivent être localisés à proximité des lieux physiques de celle-ci. Les départements de biologie médicale et de radiologie (tel que spécifié dans la LSSSS) doivent s'assurer de répondre en tout temps à une augmentation des demandes d'examens en provenance de l'unité d'urgence. Pour ce faire, ils doivent instituer des procédures spéciales dans leurs départements respectifs.

1.4. LES URGENCES CHIRURGICALES

Le mot urgence dérive étymologiquement du terme latin « urgere » qui veut dire se presser ou se dépêcher. Il sous-entend donc la nécessité d'agir vite et sans retard. Pour le médecin l'urgence est une situation clinique sérieuse pouvant affecter le pronostic vital ou fonctionnel de son patient, si les soins requis ne sont pas rationnellement administrés dans les plus brefs délais. L'urgence implique donc la notion de non-assistance à une personne en danger qui est l'une des bases fondamentales de déontologie médicale. L'urgence est chirurgicale lorsque le traitement nécessite une administration des médicaments (comme dans les autres branches de la médecine), associe à la réalisation de certains actes qui seront exécutés avec les mains du chirurgien en se servant ou non de certains instruments. En pratique, les urgences exigent d'un côté une équipe médicale et para médicale compétente agissant dans un esprit de complémentarité multidisciplinaire ; et l'autre côté un plateau technique permettant une réalisation rapide des procédés diagnostics nécessaires ; et une prise en charge immédiate des lésions diagnostiquées. La précocité du diagnostic et la rapidité de la mise en oeuvre des mesures thérapeutiques sont les conditions nécessaires pour améliorer le diagnostic global des malades.

1.4.1 TYPES D'URGENCE

- Urgence vraie : tableau clinique qui met les pronostics vitaux en jeu. Exemples : état de choc, hémorragie digestive, abdomen aigu chirurgical, traumatisme cranio- encéphalique, poly traumatisme, ... - Urgence fonctionnelle : tableau clinique qui met en jeu les pronostics fonctionnels. Exemple : Torsion testiculaire, Plaie de la main, Plaie du globe oculaire, ... - Urgence ressentie : ça me fait peur alors je viens aux urgences. Exemple : Pied fantôme, ....

1.4.2. QUELQUES PRINCIPES DANS LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES CHIRURGICALES Devant une urgence chirurgicale il faut : - Une distinction un peu arbitraire ; - Une prise en charge globale du patient - Eviter la classification médicale ou chirurgicale car un patient *chirurgical* peut passer sur le versant *médical* (sepsis sur appendicite) ; - Qui dit urgence, donc nécessité d'une prise en charge de façon urgente - Savoir qu'une urgence chirurgicale est une bombe à retardement ;... - Ne pas négliger ces patients car risques de transformation : perforation de diverticules, péritonite appendiculaire ; - Se méfier de la spoliation sanguine : Exemple : fracture de fémur (2litres), une plaie scalp (1litre), ...

CHAP. II. MATERIELS, PATIENTS ET METHODES

II.1. Lieu et période d'étude

Le Centre Hospitalier DOCS nous a servi comme lieu d'étude durant la période allant de Janvier 2013 à Décembre 2015, soit une période de 3ans.

II.2.Population d'étude

Notre population d'étude était de 690 cas des patients admis aux urgences au Centre Hospitalier DOCS durant notre période d'étude.

II.3. Echantillon d'étude

Notre échantillon d'étude est constitué de tous les malades ayant consulté le service chirurgie du Centre Hospitalier DOCS en état d'urgence chirurgicale du 1^er Janvier 2013 au 30 Décembre 2015, soit 138 cas au total.

II.4. Critères de sélection

II.4.1. Critères d'inclusion

Etait inclus dans cette étude tout patient ayant eu recours aux différents services du Centre Hospitalier DOCS en état d'urgence pour un motif chirurgical, ayant nécessité l'hospitalisation pendant cette période et présentant un dossier complet c'est-à-dire qui contient tous les paramètres d'étude retenus dans notre recherche.

II.4.2. Critères d'exclusion

N'était pas inclus dans cette étude tous les patients ayant consulté pour une urgence médicale et ayant des dossiers incomplets c'est-à-dire qui ne contient pas tous les paramètres retenus dans cette étude.

II.5. Types d'études

Notre étude est rétrospective et descriptive basée sur l'analyse documentaire. Pour la collecte des données, nous nous sommes servi des registres des urgences.

II.6. Paramètres d'étude

Les paramètres suivant ont été retenus dans notre recherche : fréquence, âge, sexe, profession, adresse/provenance, niveau d'étude, délai de la maladie, diagnostic pose, acte pose et l'état du malade à la sortie.

II.7. Méthodes

Pour les variables quantitatives de notre échantillon, le regroupement en classes a été fait ainsi que le nombre et les intervalles de classes.

Pour calculer et interpréter les résultats, nous les avons présentés dans les différents tableaux grâce au logiciel Microsoft Word 2016 et nous avons recouru au calcul de pourcentage et de la moyenne.

Après cette l'analyse et interprétation, les résultats suivant ont été trouves :

Avec; %= pourcentage ni= nombres des cas observés N= nombre total des cas observés

II.8. Difficultés rencontrées

Au cours de notre recherche nous nous sommes heurté à pas mal de difficultés telles que :

1. Certains éléments importants de notre recherche n'étaient pas disponibles dans le dossier, à titre d'exemple : les complications post-opératoires

2. L'oubli de compléter certains éléments de l'identité du malade comme l'âge, l'adresse, ...

Pour contourner tous ces problèmes nous avons été obligé d'omettre volontairement certains paramètres pourtant si important dans notre travail.

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

III.1. Fréquence des urgences chirurgicales par rapport a d'autres interventions non urgentes

La prévalence des urgences chirurgicales influence sa survenue, c'est pourquoi dans ce tableau nous essayerons de voir la fréquence des interventions chirurgicales urgentes par rapport à d'autres interventions.

Pathologies	Effectif	Pourcentage
Urgences chirurgicales	138	20%
Autres urgences	552	80%
TOTAL	690	100%

De part ce tableau, nous avons remarqué que les urgences chirurgicales occupaient 20%.

III.2. Répartition des urgences chirurgicales selon les tranches d'âge

Dans le tableau ci-dessous, sont ressorties la fréquence des urgences chirurgicales par rapport à toutes les pathologies selon les tranches d'âge.

*Age*	Effectif	Pourcentage
De 0 à 15ans	27	19,63%
De 16 à 30ans	54	39,075%
De 31 à 45 ans	35	25,36%
De 46 à 60 ans	16	11,595%
De 60 et +	6	4,34%
TOTAL	138	100%

Au vu de ce tableau, les urgences chirurgicales touchaient plus l'intervalle d'âge compris entre 16 et 30ans en proportion de 39,075%. La population la moins touchée c'est celle de plus de 60ans en proportion de 4,34%.

III.3. Répartition des urgences chirurgicales selon le sexe

Dans le tableau ci-dessous, nous allons ressortir la fréquence des urgences chirurgicales selon le sexe par rapport à d'autres pathologies.

*Sexe*	Effectif	Pourcentage
Féminin	98	71,01%
Masculin	42	28,98%
TOTAL	138	100%

Au vu de ce tableau, la population la plus sujette aux urgences chirurgicales c'est celle de sexe féminin en proportion de 71,01%.

III.4. Répartition des urgences chirurgicales selon les professions

Dans le tableau ci-dessous nous allons ressortir la fréquence des urgences chirurgicales selon la profession des patients.

*Profession*	Nombre	Pourcentage
Elèves	49	35,55%
Commerçants	37	26,79%
Ménagères	28	20,27%
Agriculteurs	24	17,39%
TOTAL	138	100%

De part ce tableau, les élèves sont les plus concernés par les urgences chirurgicales avec une prévalence de 35,55% tandis que ceux qui sont les moins concernés sont les agriculteurs 17,39%.

III.5. Répartition des urgences chirurgicales selon les milieux de provenance

Dans le tableau ci-dessous, nous allons faire ressortir la fréquence des urgences chirurgicales par rapport à d'autres selon les milieux de provenance des patients.

Provenance	Effectif	Pourcentage
Goma	105	76,08%
Rusthuru	26	18,86%
Masisi	5	3,62%
Bukavu	2	1,44%
TOTAL	138	100%

Au vu de ces deux tableaux, les urgences chirurgicales proviennent plusde la ville de Goma avec une prévalence de 76,08 %, tandis qu'elles semblent provenir moins des zones périphériques de la ville de Goma telle que Bukavu (1,44%), Masisi (3,62%).

III.6. Répartition des urgences chirurgicales selon le niveau d'étude

Dans le tableau ci-dessous nous allons ressortir la fréquence des urgences chirurgicales selon le niveau d'étude des patients.

*Niveau d'étude*	Nombre	Pourcentage
Analphabètes	26	18,82%
Ecole primaire	24	17,36%
Etudes secondaires	61	44,20%
Etudes supérieures et universitaires	25	25,26%
TOTAL	138	100%

Au vu de ce tableau, les personnes les plus touchées par les urgences chirurgicales sont ceux ayant suivi les études secondaires avec une prévalence de 44,20% tandis que ceux qui sont moins touchées sont les licenciés avec une prévalence de 18,82%.

III.7.Répartition des urgences chirurgicales suivant le délai de la maladie avant l'hospitalisation

Dans le tableau ci-dessous nous allons ressortir les urgences chirurgicales suivant le délai de la maladie avant le traitement.

*Délai de la maladie*	Nombre	Pourcentage
De 0 à 11h59	86	62,29%
De 12hà 23h59	42	30,41%
De 24h à 48h	8	5,79%
Sup. à 48h	2	1,44%
TOTAL	138	100%

Au vu de ce tableau, la plupart des urgences surviennent dans les 12 premières heures après la survenue de la maladie avec une fréquence de 62,29%.

III.8. Distribution des urgences chirurgicales selon les diagnostics posés

Dans le tableau ci-dessous sont reparties les urgences chirurgicales selon les diagnostics poses.

III.9. Distribution des quelques urgences chirurgicales et les actes poses

Dans le tableau ci-dessous nous allons repartir les différents actes posés pour les urgences chirurgicales ci-haut citées.

De par le tableau ci-dessus, l'acte chirurgical le plus pratiqué c'est l'herniorraphie avec une prévalence de 34,057% soit un effectif de 47.

III.10. Distribution des urgences chirurgicales suivant l'état du malade à la sortie

Dans le tableau ci-dessous nous allons repartir les urgences chirurgicales d'après l'état du malade à la sortie.

*Etat*	Nombre	Pourcentage
Amélioré	130	94,18%
Décédé	8	5,82%
TOTAL	138	100%

Au cours de l'évolution, l'issue vitale était caractérisée par 8 décès soit 5,82% contre 130 cas d'amélioration soit 94,18%.

CHAPITRE IV. DISCUSSION

IV.1. Fréquence des urgences chirurgicales

Nous remarquons que 138 patients ont été admis au Centre Hospitalier DOCS en état d'urgence sur un total de 690 cas admis de Janvier 2013 à Décembre 2015 et ont bénéficié d'une intervention chirurgicale soit une fréquence de 20% des patients en état d'urgence chirurgicale.

Ce résultat est supérieur celui du CSRef de Bougouni(MALI) où elles occupaient 9.7%. (4)

Cet écart entre ce résultat peut s'expliquer par le fait qu'à ce centre de santé on améliore les soins et qu'on essaye de prendre en charge les urgences chirurgicales, plus spécifiquement les urgences abdominales à d'autres niveaux. (4)

De notre côté, cette fréquence peut s'expliquer par la situation dans laquelle se trouvait le pays durant notre période d'étude, dans cette période le pays et plus spécifiquement la province du nord Kivu étaient dans une période de guerre ayant occasionné cette hausse de la fréquence, dont la majorité est occupée par des plaies par balle et par éclats. En plus, la majorité de notre population d'étude était des militaires qui venaient fraichement des champs de bataille ; cela renforce encore cette idée.

IV.2. Distribution des cas selon les données sociodémographiques

IV.2.1. Distribution des urgences chirurgicales selon l'âge

Au cours de notre recherche, en ce qui concerne l'âge, les personnes les plus touchées sont ceux de la tranche d'âge de 16 à 30ans avec une prévalence de 39,075%. Deux études rétrospectives sur les plaies de l'abdomen ont retrouvé un âge moyen de 27,3 à 36ans (3,5). Ces résultats ont été respectivement observes en Afrique et en France. Quant aux traumatismes fermés, un âge moyen de 27 ans était rapporté en milieu défavorisé. Dans le même contexte, une étude malgache publiée en 2008 rapportait un âge moyen de 29 ans chez 316 blessées par accident de circulation. Les cas rapportés intéressaient aussi bien les hommes que les femmes avec une prédominance masculine. Des recherches similaires ont été effectuées par Mammadou Fougé Camara qui a trouvé 16,9% des patients qui ont moins de 16ans reçus en urgence chirurgicale. Nous pensons que ce résultat serait dû à l'exposition élevée à laquelle la population de cette tranche d'âge est constamment confronté suite son activité intense car c'est la couche la plus active de la société. (9)

IV.2.2 Distribution des urgences chirurgicales selon le sexe

Dans notre étude, les femmes étaient les plus concernées avec une incidence de 71,01%. Cette fréquence élevée serait due au fait qu'en Afrique en général et à Goma en particulier, le taux de naissance est très élevé, ce qui sous-entend qu'il y a beaucoup des grossesses. Et comme de le voir, la fréquence est très élevée pour les urgences en gyneco-obstétrique.

IV.2.3. Distribution des urgences chirurgicales selon la profession

De par le tableau 7, on constate que les élèves sont les plus concernés par les urgences chirurgicales avec une prévalence de 35,55%. Des études similaires ont été effectuésà la Clinique BONDEKO et rapporte 22% des urgences chirurgicales chez les chômeurs, d'autres à l'HMC de Kala rapportant 45% des urgences chirurgicales chez les militaires. Ceci s'explique par la différence des milieux d'étude, le Centre Hospitalier DOCS se trouve dans un quartier résidentiel reçoit plus des civils tandis que l'HMC de Kala étant un hôpital militaire ne doit que recevoir beaucoup des militaires. (9)

IV.2.4. Distribution des urgences chirurgicales selon la provenance

Au cours de notre recherche, nous avons constaté que les urgences intéressent plus les habitants de Goma avec une fréquence de 68,08% par rapport à tous les cas reçus. Au sein même de la ville, la provenance des urgences est plus fréquente dans les quartiers environnant juste le Centre Hospitalier DOCS que les quartiers qui en sont un peu éloignés. Cela serait dû au fait que, la prévalence est plus élevée à Goma car c'est la ville dans laquelle se trouve le Centre Hospitalier DOCS. Par contre les autres régions périphériques sont moins concernées car elles sont très éloignées de DOCS.

IV.2.5. Distribution des urgences chirurgicales selon le niveau d'étude

Au cours de notre recherche, nous avons remarqué que les personnes ayant étudié jusqu'aux études secondaires sont les plus concernés par les urgences chirurgicales avec une prévalence de 44,20%. La forte prévalence dans cette catégorie de population s'explique par le fait qu'elle renferme en grande partie les femmes et ces dernières qui connaissent beaucoup des problèmes gyneco-obstetriques.

IV.2.6. Distribution des urgences chirurgicales selon le délai de la maladie

Selon notre étude, la plupart des urgences chirurgicales arrivent juste dans les 6 premières heures après la survenue du traumatisme ou la complication de la maladie.

Ceci s'explique par le fait que les urgences chirurgicales surviennent dans des circonstances brusques. Certes, il y en a des urgences qui, suite à certains problèmesfinanciers ou la mentalité de la population de se fier trop aux charlatans faute d'information arrivent avec un délai de plus de 12heures voire 24heures. Des études similaires ont été faites en France ou le délai de prise en charge était, dans la majorité des cas inclus dans les 6 premières heures (pour 83,6%). Le délai moyen était assez important (13h) puisqu'il n'était pas rare de se retrouver devant des cas vus tardivement. (9) Les raisons sont multiples : distance entre le lieu de l'accident et l'hôpital, manque de transport médicalisé, méfaits de la médecine traditionnelle. IV.2.7. Distribution des urgences chirurgicales selon l'évolution

Au cours de notre étude, l'issue vitale était caractérisée par 8 décès soit 5,82%c contre 130 cas améliorés soit 94,18%. En France, les décès préopératoires sont devenus rare grâce au développement de la transfusion massive et de la parotomie écourtée. (6) En Afrique, une étude rapportait 6,8% des décès préopératoires dans un état de choc irréversible. (10)

CONCLUSION

Au terme de notre étude portant sur les urgences chirurgicales à Goma, cas observés au Centre Hospitalier DOCS du 1^er Janvier 2013 au 31 Décembre 2015 ; il sied d'en dégager les grandes lignes. Après analyse de nos données, nous avons abouti aux résultats suivants :

- La tranche d'âge la plus touchée par les urgences chirurgicales c'est celle comprise entre 16 et 30ans avec une fréquence de 39,075%.

- Le sexe le plus concerné c'est le sexe féminin avec une prévalence de 72,46%.

- La plupart des urgences chirurgicales proviennent de Goma par rapport aux zones périphériques avec une fréquence de 68,11% car sa population fréquente trop le Centre Hospitalier DOCS vu que cet hôpital est dans cette même ville.

- La profession la plus touchée ce sont les élèves en proportion de 35,55%.

- Les personnes les plus touchées sont les personnes ayant étudiées jusqu'aux études secondaires avec une fréquence de 44,20%.

- La plupart des urgences viennent suite aux traumatismes de survenue brusque ainsi qu'aux maladies s'ayant compliquées brusquement.

- L'évolution a été légèrement favorable avec 5,79% des cas de décès et 94,2% des cas améliorés.

RECOMMANDATIONS

En tenant compte de ce qui précède, nous espérons que ce travail éveillera la conscience du personnel des services de chirurgie, étant donné que les urgences chirurgicales constituent un problème fréquent de sante dans notre milieu.

· De créer des mutuels de santé pour une meilleure prise en charge des malades.

· D'améliorer les structures de prise en charge des urgences chirurgicales et les doter de tous les matériels nécessaires.

· Mentionner tous les résultats dans le dossier du malade pour une bonne référence.

· De fournir notre bibliothèque en manuels indiqués et riches pour une bonne documentation.

· Na pas se laisser entrainer par la vague des charlatans car c'est un phénomène qui prévaut actuellement dans cette ville.

BIBLIOGRAPHIE

(1) CHRISTOPHER Lenclud, Urgences chirurgicales, Mars 2007 www.lenclud.net /IFSI, 20-aout-2016, 15h45

(4) LESINEE.,Urgence et ses représentations enquête auprès des usagers, place de la Médecine générale et des services d'urgences. Thèse de Doctorat en Médecine Rennes Université de Rennes 1, 2001 ; 114 Pp13-14

(8) JEAN-LUC Jouve et PIERRE-YVES Mure, Urgences chirurgicales de l'enfant, 2012

(9) OUBELA Hauda, Profil épidémiologique des enfants victimes d'accidents de la vie à l'hôpital d'enfants de Rabat, Maroc

(12) AMERICAN COLLEGE of EMERGENCY PHYSICIANS. «Definition of an emergency services, Annals of Emergency Medicine, no 23, 1994, p.1397.

(13) CHRISTOPHER Lenclud, Urgences chirurgicales, Mars 2007 www.lenclud.net /IFSI 13-aout-2016,09h20

(14) Grimaldi A., Gilbert S.,Etats Généraux de la santé l'hôpital et la ville. Virenque Christian 2004 n°3 Pp23-27

(15) AFILALO M.,Les marqueurs de la performance à l'urgence, Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, publication interne, 1999.

(16) MINISTERE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUEBEC, Guide de gestion de L'UNITÉ D'URGENCE, NOVEMBRE 2000 : www.msss.gouv.qc.ca, 12-aout- 2016, 16h30

(17) BEVERIDGE, R., et al. « Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d'urgence (ETG) », Journal de l'Association des médecins d'urgence du Québec, no 11, 1999

(18) CHERNY-LESSENOT S, KARWOWSKI-SOULIÉ F, LAMARCH-VADEL A, GINSBURG C, BRUNET F, VIDAL-TRECAN G., Management and pain relief in an emergency department from the adult patients' perspective. J Pain Symptom Manage. 2003 ;25539-46

(19) COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC., « Complémentarité des services d'urgence : Prise en charge des patients »,Guide d'exercice du Collège des médecins du Québec, 1998.

(20) J. M. Andreau, Urgences chirurgicales en milieu africain, Médecine tropicale, 2002