Memoire Online - Dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'hôpital régional de Maroua de 2019 à 2023

Dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'Hôpital Régional de Maroua de 2019 à 2023

Thèse rédigée et soutenue publiquement en vue de l'obtention du diplôme de Doctorat en médecine par

DEDICACE

REMERCIEMENTS

Pour ton amour infini et ta miséricorde à mon endroit. Je ne saurai réaliser ce travail sans toi Seigneur, tant que je vivrai, je te servirai et servirai l'humanité !

· A Monsieur le Doyen de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'UGa,

Pour vos encouragements en sa qualité de chef du staff enseignant et administratif.

C'est un honneur que vous me faites en acceptant de diriger ce travail malgré vos diverses responsabilités. Veuillez cher maître, trouver ici le témoignage de ma profonde gratitude ;

Vous avez déployé beaucoup d'efforts pour que ce travail voit le jour. Merci pour la rigueur dans l'encadrement.

Pour avoir bien voulu apporter un peu de leur immense expertise, expérience et connaissances afin que nous puissions parfaire notre travail.

Mon humble reconnaissance pour la qualité de nos relations dans leur sincérité, de cordialité, de respect et que cette relation perdure à jamais.

· Au personnel administratif, enseignant et personnel d'appui de la Faculté de Médecine et

Des Sciences Biomédicales de l'Université de Garoua : qui n'ont ménagé aucun effort pour faire de nous de bons médecins prenant une part active à l'émergence de notre cher pays le Cameroun.

· Aux médecins et personnels des hôpitaux de la ville de Garoua et de l'Hôpital

C'est un risque énorme, c'est un grand danger que tu as su braver en me donnant la vie tout en payant de ton sang. Depuis tout petit tu m'as appris que c'est n'est qu'en travaillant que l'on devra réussir sa vie. Je ne trouve aucun terme pour t'exprimer en retour mon amour, mais sache tout simplement que l'émotion m'envahi toutes les fois que je pense à tous les sacrifices que tu as abattu pour moi. Dans mon coeur toujours, dans mon coeur à jamais.

Pour ton soutien infaillible dont tu as fait preuve particulièrement tout au long de ma formation. Dans un environnement défavorable, dans un milieu où ou la mentalité des jeunes est gagnée par le mariage précoce, tu as su m'inculquer une éducation sans pareille. Tu nous disais toujours : « j'ai n'ai pas eu d'éducation scolaire, mais je ferai tout pour que mes enfants y accèdent ». Tu as su tenir ta promesse, la preuve en est que je suis aujourd'hui médecin. Je dis et je le redirai que tu es un père exemplaire. I LOVE YOU DAD.

Vous êtes tellement nombreux que je ne saurai vous citer sans oublier quelqu'un. Recevez à travers ce travail mes sincères remerciements pour vos encouragements et les multiples prières que vous n'avez cesser d'adresser à mon égard.

Delsia mon frère Christ et son épouse Bernadette et leurs enfants bien aimés. Je ne saurai combien de fois vous dire merci pour l'accueil chaleureux que vous m'avez réservé. Tout simplement trouvez à travers ce travail mes remerciements les plus sincères. Que Dieu comble votre famille.

Dr Meyeng, Dr Ndjock, Dr Binwe, Dr Mohamadou, Dr Daniel et tous ceux que j'ai oublié. Par vos conseils et enseignements, vous avez fait de nous ce que nous voulions être. Avec beaucoup d'admiration et d'affection, nous suivrons à tout jamais vos pas.

De Pitoa, de Maroua, de Rey Bouba en générale, merci pour vos soutiens et encouragements sans failles et sincères.

Tu as été pour moi uns second père et berger dans la foi, tes sermons inspirés n'ont guère cessé de me recadrer sur le bon chemin. Que notre Rédempteur te comble de ses bénédictions.

· A mes frères et soeurs en christ : vous m'avez toujours soutenu dans vos prières et parfois financièrement, le Seigneur vous le rendra au centuple.

· A mes amis : Bah Ella, Mebomie, Rosalie, Bobbo, Djak, El Rano, Grâce, Elham,Sarah, Rouane, Misra, et tous ceux donc j'ai oublié. Mercie profondément pour votre disponibilité et vos soutiens multiples.

· A la première promotion de médecine de Garoua, malgré les nombreuses difficultés, nous sommes tous arrivés ensemble comme une même et une famille. Je suis venu à Garoua seul, voilà que je repars avec des frères et des soeurs, toujours et toujours on le restera.

· A tous ceux ou celles qui de loin ou de près m'ont soutenu moralement ou financièrement, trouvez ici le témoignage de ma profonde gratitude.

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ACADEMIQUE DE LA FACULTE

N°	Noms et prénoms	Grade	Spécialité
N°	Noms et prénoms	Grade	Spécialité
1	NTCHAPDA Fidèle	PR	Physiologie et pharmacologie cardiovasculaire
2	NGAROUA	MC	Anatomie et Chirurgie Générale
3	MBO AMVENE Jérémie	MC	Radiologie et Imagerie Médicale
4	SEKE ETET PAUL FAUSTIN	MC	Neuroscience
5	NWABO KAMDJE ARMEL	MC	Biochimie Clinique et Pharmacologie
6	ADAMOU MOISE	MC	Entomologie
7	HOUMSOU ROBERT JOUMAY	MC	Parasitologie
8	NGO PAMBE CHRISTIANE JUDITH Epse RISSIA	CC	Anatomie-Pathologique
9	DJAFSIA BOURSOU	CC	Organismes Animaux
10	ABOUBAKAR OUMAROU BIBI FAROUCK	CC	Physiologie et pharmacologie cardiovasculaire
11	FOGANG DONGMO HERVET PAULAIN	CC	Biochimie/Pharmacologie
12	GAKE BOUBA	CC	Biologie clinique (microbiologie, hématologie, parasitologie)
13	HOLLONG GAROUA Bonaventure	CC	Médecine urgentiste
14	ALI ABAS	CC	Médecine interne (Cardiologie)
15	BALKISSOU ADAMOU DODO	CC	Médecine interne (pneumologie)
16	MOHAMADOU ABDOU GALDIMA	CC	Médecine interne (Gastro-entérologie)
17	BRA'EYATCHA BIMINGO NOELLE	CC	Ophtalmologie
18	INNA RAKYA	CC	Gynécologie-Obstétrique
19	ABESSOLO ABESSOLO Hermine	CC	Médecine interne (Infectiologie tropicale)
20	KAMO SELANGAI HELENE	CC	Pédiatrie
21	FADIMATOU ALTINE	CC	Santé publique
22	ATEBA NDONGO FRANCIS	CC	Santé publique
23	TCHIFAM BERTHE	CC	Sante publique
24	ARABO SAIDOU MOHAMADOU	CC	Chirurgie-Orthopédie-Traumatologie
25	KUITCHET NJEUNJI Aristide Gilles	CC	Anesthésie et Réanimation
26	MOHAMADOU AMINOU	CC	Radiologie et Médecine nucléaire
27	MBOZO'O MVONDO SAMUEL	CC	Radiologie et Imagerie Médicale
28	ONANA Yannick Richard	CC	Radiologie et Imagerie Médicale
29	BIONGOL DHARA R	ASS	Radiologie et Imagerie Médicale
30	ASTADJAM DAIROU IYALE	ASS	ORL
31	MARE NJOYA JOSIANE	ASS	Ophtalmologie
32	MBARNJUK AOUDI STEPHANE	ASS	Gynécologie / Obstétrique
33	DIDJO'O SADIA CHANTAL	ASS	Gynécologie / Obstétrique
34	OURTCHINGH Clovis	ASS	Gynécologie / Obstétrique
35	SALAMATOU SOULEY	ASS	Gynécologie / Obstétrique
36	DJAMILATOU LEILA	ASS	Biologie Clinique
37	ABOUAME PALMA HAOUA	ASS	Pédiatrie
38	SOUREYA HAMAN	ASS	Pédiatrie
39	NAAMBOW ANABA Edwige Christelle	ASS	Anthropologie médicale
40	BEME APPOLINAIRE SAOUWADA PAUL	ASS	Chirurgie- Orthopédie-Traumatologie
41	JIBIA TCHOUPO Alain Bertrand	ASS	Neurochirurgie
42	SALIHOU AMINOU SADJO	ASS	Chirurgie Pédiatrique
43	GAYA HAMZA	ASS	Chirurgie-Orthopédie-Traumatologie
44	MAYEMI Emmanuella Regine	ASS	Anatomie-Pathologique
45	IBRAHIMA AMADOU	ASS	Pharmacien/ Biologie- clinique
46	GRING ZIGLA	ASS	Biologie et biochimie appliquée (Biologie de la reproduction)
47	AMINOU SAMBO DESIRE	ASS	Psychiatrie
48	DJEUGOUE NGALEU PAULETTE	ASS	Médecine interne (Endocrinologie)
49	ABOUBAKAR DJALLOH AL-MAMY	ASS	Médecine interne (Cardiologie)
50	HADJA INNA	ASS	Médecine interne (Endocrinologie et Maladies métaboliques)
51	JIONGO TIAGO Espoir Emile	ASS	Médecine interne (Neurologue)
52	DEUNGA NJANDEU Raïssa	ASS	Médecine interne (Rhumatologie)
53	KAMGANG TCHAWOU	ASS	Médecine interne (Néphrologie)
54	OUMAROU MOUSSA	ASS	Médecine interne (Néphrologie)

SERMENT D'HIPPOCRATE

RESUME

Introduction

La mortalité maternelle est une tragédie à la fois familiale, communautaire mais aussi nationale. C'est un fléau qui constitue un problème de santé publique majeur surtout dans certains pays africains à cause du faible niveau socio-économique. Dans notre pays, tout comme dans nos régions, plusieurs facteurs et dysfonctionnements influencent l'augmentation du ratio de mortalité maternelle. Ainsi, nous nous sommes proposés d'étudier les dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'Hôpital Régional de Maroua.

Nous avons mené une étude descriptive transversale à collecte des données rétrospective dans le service de Gynécologie-Obstétrique de l'Hôpital Régional de Maroua. Notre étude couvrait une période de 5 ans s'étendant du 1^erjanvier 2019 au 31 décembre 2023 et a duré 7 mois, soit du 1^er décembre au 3à juin 2024. Nous avons étudié les dossiers des cas de décès maternels et les données étaient recueillies à l'aide d'une fiche technique. Les données sur les caractéristiques socio-démographiques et les dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels ont été recueillies et analysées grace au logiciel SPSS IBM 24.

Nous avons identifié 150 cas de décès maternels dont 65 ont été audités. Le ratio de mortalité maternelle (RMM) globale était de 1346/100.000 NV. L'âge moyen des femmes décédées était de 26 #177;7,11 ans et l'âge médian était de 27 ans avec les extrêmes de 15 et 45 ans. La tranche d'âge la plus touchée était celle de 20 à 29 ans, Environ 89,3% des femmes décédées n'avaient pas d'emploi, 63,3% n'étaient pas instruites et 91,3% étaient mariées. Les grandes multipares (36,7%) et les multipares (30,7%) étaient majoritaires. L'absence de suivi prénatal (53,9%), le recours tardif aux soins (26,2%), le retard de référence (40%), le retard de prise en charge (32%) et l'indisponibilité du produit sanguin (24,6%) constituaient les principaux dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels.

Conclusion

Le ratio de mortalité maternelle dans notre étude était élevé par rapport à d'autres hôpitaux du Cameroun. Ce ratio élevé était particulièrement associé à l'absence de suivi prénatal, le recours tardif aux soins, le retard de référence, le retard de prise en charge et l'indisponibilité desproduits sanguins. La principale stratégie pour la réduction de ce ratio doit être axée sur l'éducation de la communauté pour une maternité sans risque.

Mots clés : dysfonctionnements, revues de décès maternels, Hôpital Régional de Maroua

ABSTRACT

Introduction

Maternal death is a familial, social and national tragedy. It is a global disaster causing large-scale public health problems, especially in Africa due to the low socioeconomic levels. In our country, as in our region, the increase in maternal mortality is strongly influenced by many factors and dysfunctions. Therefore, we set out to study the malfunctions noted during maternal death reviews in Maroua Regional Hospital.

We carried out a cross-sectional descriptive study with retrospective data collection in the Gynecology and Obstetrics department of the Maroua Regional Hospital. Our study covered a period of 5 years from January 1^st, 2019 to December 31^th, 2023 and lasted 7 months, from December 1^st to June 3^th, 2024. We studied the records of maternal death cases and the data were collected using a technical sheet. Data on socio-demographic characteristics and malfunctions reported during maternal death reviews were collected and analyzed through SPSS IBM software.

We identified 150 maternal deaths cases among which 65 cases were reviewed. The global maternal mortality ratio (MMR) was 1346 per 100,000 live births.The average age of patients who died was 26 years old #177;7.11 and the median age was 27 years old with extreme cases of 15 and 45 years old. The most affected age group was 20-29 years old, about 89.3% of the women who died were unemployed, 63.3% were uneducated and 91.3% of the deceased women were married. Large Multiparous women (36.7%) and multiparous women (30.7%) represented the majority of the sample. Lack of prenatal care (53.9%), delayed seeking medical help (26.2%), delayed referral (40 %), delayed care (32 %) and lack of blood products (24.6 %) were the main dysfunctions reported during maternal death reviews.

Conclusion

In our study, the maternal mortality rate is high compared to other hospitals in Cameroon. The increase of this ratio was most related to lack of prenatal care, delayed seeking medical help, delayed referral, delayed care and lack of blood products. The main strategy to reduce maternal mortality must be based on community education on safe motherhood.

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

ABREVIATIONS, ACRONYMES ET SIGLES

AVC	: Accident Vasculaire Cérébral
CIM	: Classification internationale des maladies
CPN	: Consultation prénatale
EDSC	: Enquête démographique et sante du Cameroun
FSMB	: Faculté de médecine et des sciences biomédicales
GEU	: Grossesse extra-utérine
HPP	: hémorragie du post partum
HRM	: Hôpital régional de Maroua
HRP	: Hématome retro- placentaire
HTA	: hypertension artérielle
IIG	: intervalle inter-génésique
MINSANTE	: Ministère de la Santé Publique
N	: effectif
NV	: Naissance vivante
OAP	: OEdème Aigu du Poumon
ODD	: Objectifs pour le Développement Durable
OMS	: Organisation Mondiale de la Santé
ONU	: Organisation des Nation Unies
P	: Probabilité
PF	: Planification Familiale
PP	: Placenta prævia
RMM	: Ratio de Mortalité Maternelle
RU	: Rupture Utérine
SOU	: Soins obstétricaux d'urgence
SPSS	: Statistical Package for Social Sciences
TAS	: tension artérielle systolique
TAD	: tension artérielle diastolique
TMM	: Taux de Mortalité Maternelle
UNICEF	: Fond des Nations Unies pour l'Enfance
UNFPA	: Fond des nations unies pour la population

INTRODUCTION

La mortalité maternelle est définie selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme étant le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après l'accouchement, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite (1).

Le ratio de mortalité maternelle est un indicateur de la performance du système de santé d'un pays, son augmentation relève d'un dysfonctionnement d'autant plus que le décès maternel s'agit le plus souvent d'un événement évitable (2). Malgré sa baisse à l'échelle mondiale de 34,2 % entre 2000 et 2020, le taux de mortalité maternelle demeure élevé Afrique (3). Sur un total estimé de 287 000 morts maternels dans le monde en 2020, 87% (253 000 décès) avaient eu lieu en Afrique Sub-Saharienne et l'Asie du Sud '(4). Le risque de décès d'une femme durant la grossesse en Afrique est de 1/20 alors qu'il est de 1/2000 dans la plupart des pays développés (5). Cependant des différences significatives existent entre les continents, les pays, et à l'intérieur d'un même pays entres les populations à faibles revenus et à revenus élevés et entre les populations rurales et urbaines (6). Au Cameroun, Le ratio de mortalité maternelle est passé de 669 à 782 décès pour 100 000 naissances vivantes entre 2004 et 2011. En 2018, il est estimé à 406 décès pour 100 000 naissances vivantes (NV) selon l'Enquête Démographique de Santé (EDSC-V) (7), alors que le Cameroun s'est fixé l'objectif de réduire la mortalité maternelle à 70 pour 100 000 naissances vivantes d'ici 2030 en accord avec les Objectifs de développement pour le millénaire (ODM) (8).

Malgré les multiples stratégies proposées par le gouvernement pour la réduction de la mortalité maternelle, elle reste et demeure une situation préoccupante dans nos hôpitaux et en particulier dans le grand Nord du Cameroun (9). Parmi les dysfonctionnements associés aux décès maternels au Cameroun figurent : les soins prénataux inadéquats ou l'absence des soins prénataux, les recours tardifs aux soins, les accouchements à domicile, les retards pour atteindre les établissements de soins, les retards de référence, les retards de prise en charge et les prises en charge inadéquates (10). Une étude menée par Tebeu et al. à l'Hôpital de Maroua en 2007 avait retrouvé un ratio de mortalité maternelle élevé à 1266 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes (11). Mais peu de données existent sur les dysfonctionnements impliqués dans les décès maternels dans cette ville. C'est pourquoi nous sommes proposés d'étudier ce sujet, ceci afin de contribuer à la réduction du décès maternels et améliorer la qualité des soins de la mère et de l'enfant dans cette ville.

CHAPITRE I : CADRE DE L'ETUDE

I.1. Contexte

La mortalité maternelle demeure un problème majeur de santé publique malgré les disparités observées dans les différentes regions du monde. Au Cameroun les statistiques concernant la santé maternelle ne sont pas des plus réjouissantes. On note un ratio de mortalité toujours alarmant surtout dans la partie septentrionale du pays (9). A l'Extrême-Nord où l'indice synthétique de fécondité est élevé (5,9 enfants par femme), les statistiques sont plus alarmantes (7). Dans cette region considérée comme le parent pauvre de l'offre de soins au Cameroun, le ratio de mortalité maternelle est de 1000 décès pour 100 000 naissances vivantes (7). Beaucoup de facteurs déterminent le deces maternels en contexte de précarité sanitaire (11). Tout premièrement l'accessibilité aux soins de santé est réduite à cause des longues distances et de l'état des routes entrainant un retard pour atteindre les formations sanitaires ou la structure de référence (12). L'ignorance, les conditions socio-économiques défavorables entrainent un recours tardif aux soins de santé dans 81,9% des cas (13). En plus s'ajoute le plus souvent le retard de prise en charge et le retard de référence pouvant augmenter le risque deces maternel de 8 à 15 fois plus élevé (12). Tous ces déterminants s'ajoutant aux facteurs culturels, augmentent considérablement le risque de deces maternel.

I.2. Justification du sujet

Pour justifier la détérioration des indicateurs de santé maternelle dans la région l'Extrême-Nord caractérisée par une population sans cesse croissante et par un déplacement interne des personnes vivants dans les pays voisins en conflit, certains auteurs pointent du doigt les condition socioéconomiques des populations, le manque d'éducation sanitaire des femmes en âge de procréer et les pesanteurs culturelles (11). D'autres aussi se basent sur l'influence de l'offre des soins sur la santé maternelle (9). Mais, il est à noter qu'en dépit d'une multiplication des travaux portant sur les causes de détérioration des indicateurs de santé maternelle dans certaines regions du Cameroun, il y a peu d'études qui posent le problème du deces maternel et des dysfonctionnements impliqués dans leur survenue dans la région de l'Extrême-Nord, région caractérisée par une insuffisance des structures sanitaires, la faiblesse des plateaux techniques et par une pauvreté en ressources humaines. Pour combler ce vide heuristique, la presente étude s'intéresse aux dysfonctionnements impliqués dans les deces maternels dans le but d'apporter notre contribution à la réduction de la mortalité maternelle dans cette région.

I.3. Question -hypothèse-objectif de recherche

I.3.1. Question de recherche

Quels sont les dysfonctionnements issus des revues de deces maternels à l'Hôpital Régional de Maroua de 2019 à 2023 ?

I.3.2. Hypothèse de recherche

I.3.3. Objectif général :

I.3.3.Objectifs spécifiques :

2- Décrire les caractéristiques socio-démographiques des femmes décédées à l'HRM de 2019 à 2023 ;

3- Déterminer la proportion de décès maternels audités à l'HRM de 2019 à 2023 ;

4- Identifier les dysfonctionnements relevés lors des revues de décès maternels à l'HRM de 2019 à 2023.

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

II-1. RAPPELS FONDAMENTAUX

II.1.1. Historique

L'histoire montre que les hommes ont toujours cherché des moyens pour riposter contre la mortalité maternelle. On note par exemple que dans la Grèce antique l'invocation des déesses était courante pour faciliter l'accouchement et limiter les complications liées à l'accouchement ''(14). La médecine s'est ensuite détachée de la religion pour aboutir à la médicine Hippocratique dite expérimentale. Hippocrate, 460 ans avant Jésus-Christ (JC),proposait la « succussion » pour les accouchement de siège (15).

Par la suite, l'histoire de l'obstétrique a été marqué par Soranos d'Ephèse considéré comme un spécialiste de la Gynécologie-Obstétrique qui a contribué à la formation des sage-femmes (16). Chamberlain Peter (1560-1631) de son côté avait inventé le forceps « tête de fer » mais son utilisation concrète a été adoptée en France en 1771 ''(17).

Au XIX -ème siècle, la pratique des techniques chirurgicales et d'asepsies avait contribué considérablement à la réduction de la mortalité maternelle '(18). Finalement, la découverte des antibiotiques avait marqué le tournant essentiel de la modernisation médicale de l'accouchement., en renforçant non seulement les avantages des évolutions antérieures, mais aussi en mettant fin à la mortalité effrayante due à la fièvre puerpérale (19).

Grace à l'évolution des connaissances obstétricales et les découvertes innovantes, la mortalité maternelle va connaitre une décroissance rapide et continue dans beaucoup des pays occidentaux tels que la Suède, le Danemark, la Norvège ou le Pays-Bas atteignant 220 à 290 pour 100.000 naissance vivante ''(20).

De 1937 à 1970, la mortalité maternelle avait connu une baisse très nette dans l'ensemble des pays industrialisés. C'était le cas du Sri Lanka, de la Malaisie et de la Thaïlande qui ont vu décroitre leurs ratios de mortalité maternelle grâce à la professionnalisation des soins à l'accouchement et l'amélioration des techniques de prise en charge (antibiotiques, césariennes, transfusion) (21).

II-1-3. EPIDEMIOLOGIE

II.1.3.1. Fréquence

Entre 2015 et 2019, on estimait que 121 millions de grossesses indésirées avaient lieu chaque année et 61% de ces grossesses s'étaient terminés par des avortements pratiqués dans des mauvaises conditions -(22). Selon l'Organisation mondiale de la santé, près de 800 femmes par jour sont décédées en 2020, de causes évitables liées à la grossesse et à l'accouchement. Le ratio de mortalité maternelle mondiale était de 223 pour 100.000 naissances vivantes la même année '(4). La plus grande majorité de décès, soit 70% était survenue en Afrique Sub-Saharienne '(4). Le Soudan du Sud, le Tchad et le Nigeria étaient les pays Africains Sub-Sahariens ayant des ratios de mortalité maternelle élevés avec respectivement 1223, 1063 et 1047 décès maternels pour 100.000 naissance vivante '(23).

Source: maternal mortality in 2020. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. World Health Organization, 2023.

II.1.3.2. Facteurs de risques

L'étude des facteurs de risque est primordiale et constitue un bon moyen pour l'élaboration des programmes de préventions maternelle et infantile.

La parité accroit le risque de mortalité maternelle, tout comme la combinaison âge-parité. La primiparité et la grande multiparité sont associées à un risque de mortalité maternelle élevé comme l'approuve une étude menée au Niger par Ibrahim et al. (24).

Le jeune âge présente un risque de décès maternel élevé à travers le monde. Au Cameroun, une étude menée à l'Hôpital Régional de Maroua avait trouvé que les adolescentes étaient les plus vulnérables comparées aux autres groupes d'âges (11).

Au Mali l'étude de Djilla et al. ''(25) avait montré que le risque de mortalité maternelle était élevé chez les grandes multipares âgées dans 26,98% des cas (30 ans et plus, parité supérieure à 5). Les primipares jeunes (moins de 20 ans et Parité égale à 1) représentaient 20,53 % de décès.

Une étude Camerounaise, avait trouvé que la mortalité maternelle était élevée aux tranches d'âges de moins de 20 ans (1.392/100.000 naissances vivantes) et au-delà de 40 ans (4.000/100.000 naissances vivantes) (5).

En France, on note une augmentation de risque décès maternels avec l'âge. Par rapport aux femmes âgées de 25-29 ans, le risque est multiplié par 2,4 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 3 au-delà de 40 ans -(26).

L'OMS estime que les femmes vivant dans les pays à faible revenu sont plus susceptibles de mourir des complications liées à la grossesse ou à l'accouchement comparé aux pays développés. La mortalité maternelle élevée en Afrique Sub-Saharienne à 70% serait dues au bas niveau socio-économique '(4). Les femmes sont ainsi exposées au risque de décès maternels en raison de la négligence à leur égard, parce qu'elles sont parfois mariées pendant leur plus jeune âge, sans éducation et parfois dans des conditions de pauvreté extrême et de sous-alimentation. Les données suggèrent que les femmes des pays en développement ou à faibles revenus ont une autonomie limitée sur leurs décisions en matière de santé '-(27). Cette absence d'autonomie est fortement corrélée à l'issue de la grossesse et la survie maternelle -(28).

Dans un contexte où les femmes sont confinées à domicile, jugées selon leur capacité à procréer, n'ayant pas des décisions à prendre même en matière de leur santé, il y a une augmentation du risque de décès maternels (10).

Les célibataires et les veuves ont un risque de décès maternel très élevé. En effet les femmes à statut matrimonial instable sont exposées aux avortements pratiqués dans des mauvaises conditions dont les conséquences vont d'un choc hémorragique à une stérilité secondaire ou définitive ''(29).

Mais cependant , les femmes mariées et les ménagères sont à risque de mourir des complications liées à la grossesse ou à l'accouchement -(30). Ceci parfois en raison des grossesses très rapprochées qu'exigent souvent les partenaires.

Les quatre "trop" qui contribuent à accroître le taux de mortalité maternelle sont : "trop d'enfants, trop tôt, trop tard et trop rapprochés"''(31). Ceci peut trouver son explication dans le fait que dans beaucoup des foyers africains, la polygamie est fréquente. Ce qui pousse les coépouses à se disputer pour avoir le plus grand nombre d'enfants, en raison de l'héritage du mari. Dans d'autres cultures, la préférence des garçons aux détriments des filles poussent les femmes à faires des grossesses rapprochées -(32). Cette attitude est encouragée et renforcée par les structures sociales qui restreignent le droit des filles à hériter (6). Dans la société traditionnelle, il arrive que le nombre élevé d'enfants soit la preuve de fécondité d'une femme et constitue une source de main-d'oeuvre pour le couple à la vieillesse(6).

Il a été établie qu'une bonne méthode contraceptive est associée à une réduction significative du risque de mortalité maternelle, mais au Cameroun le taux de pratique des méthodes contraceptives est resté faible (10,33). Ce qui favorise les grossesses rapprochées et accroit le risque de mortalité maternelle.

II.1.3.3. Les causes de la mortalité maternelle

L'OMS selon la dixième et la onzième révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10 et 11), subdivise les morts maternelles en décès par causes obstétricales directes et indirectes.

sont ceux qui résultent de complications obstétricales(grossesse, travail et suites de couches),d'interventions , d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchainement d'évènements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus (1,34).

les hémorragies constituent les premières causes de décès maternel en Afrique Sub-Saharien (35). Les hémorragies obstétricales peuvent être réparties en : hémorragies du premier trimestre, du deuxième trimestre et du troisième trimestre.

Les hémorragies du premier trimestre sont fréquentes. Selon Hendricks et al., une femme enceinte sur 4 éprouve le saignement du premier trimestre (36). Parmi les différentes causes on peut citer :

Les grossesses extra-utérines constituent la principale cause de décès maternel au premier trimestre, représentant 5 à 10 % de tous les décès liés à la grossesse (37). Elle se caractérise par la triade : aménorrhée, douleur pelvienne et saignements. Additionnellement à la clinique, le diagnostic est posé par l'échographie et le dosage des gonadotrophines chorioniques â-humaine (â-hCG).

L'avortement est défini comme l'expulsion spontanée (avortement spontané) ou provoquée (avortement provoqué ou thérapeutique) du foetus avant sa période de viabilité en principe avant la 22 SA à compter de la date des dernières règles. Les avortements clandestins se réfèrent à l'interruption d'une grossesse non désirée par des personnes ne possédant les compétences requises ou dans les conditions ne respectant pas les normes médicales ou les deux. Les avortements peuvent se solder par des multiples complications comme le saignement, la rétention du produit de conception, les infections des voies génitales et les perforations utérines comme le rapportent Nkwabong et al. dans une étude Camerounaise (38).

Au niveau mondial, les avortements non sécurisés sont à l'origine de 67 900 décès maternels par an (13% de la mortalité maternelle totale) et sont à l'origine d'une morbidité maternelle importante notamment dans les régions sous-ressourcées (39).

Les maladies trophoblastiques gestationnelles (DGT) englobent un spectre d'entités pré-malignes et malignes rares provenant du tissu trophoblastique et de la dégénérescence kystique des vélocités choriales. Il existe une grande variation géographique de l'incidence de la mole hydatiforme variant entre 0,57 et 2 pour 1000 grossesses (40).

Elle se complique généralement d'hémorragies qui peuvent être profuses et peut souvent s'accompagner de choc. Additionnellement à la clinique, le diagnostic est posé par l'échographie et le dosage des gonadotrophines chorioniques â-humaine (â-hCG).

C'est l'insertion anormale du placenta en partie ou en totalité sur le segment inférieur au lieu d'être fixé sur le fond utérin. Les principaux facteurs de risques sont la multiparité et un antécédant de césarienne (41).

On distingue 4 types de placenta prævia : le placenta prævia totalement recouvrant, le placenta prævia partiellement recouvrant, le placenta prævia marginal et le placenta prævia latéral.

Le placenta prævia se manifeste essentiellement par des hémorragies indolores faites de sang rouge apparaissant dans les trois derniers mois de la grossesse ou au cours du travail.

C'est la collection de sang (hématome) entre le placenta et la paroi utérine due au décollement prématuré d'un placenta normalement inséré avant l'expulsion du foetus

Il survient le plus souvent dans contexte de traumatisme ou d'hypertension artérielle en grossesse. .Il survient dans environ 0,4 à 1 % des grossesses avec une fréquence variant en fonction de la population étudiée (42). Les complications maternelles les plus fréquentes de l'hématome retro placentaire sont le choc hémorragique, les troubles de l'hémostase et plus rarement le décès (43).

Elle est définie comme toute solution de continuité non chirurgicale de l'utérus. La rupture utérine demeure un problème majeur dans les pays pauvres en ressources. Dans les pays industrialisés, elle le souvent lié à un antécédant de césarienne. Par contre dans les pays pauvres ou en développement, elle est le souvent associée à un travail obstructif, à un manque de soins prénataux, à une grande multiparité et à un mauvais accès aux soins obstétricaux d'urgence (44). Elle peut être provoquée (par arme blanche, par arme à feu, par contusion abdominale ou à l'occasion d'une manoeuvre obstétricale) ou spontanée (utérus cicatriciel, déchirure ancienne du col au-delà de l'insertion vaginale, obstacle prævia). La rupture utérine est sans doute l'une des complications obstétricales aiguës la plus redoutée en raison du risque significatif de morbi-mortalité maternelle et périnatale (45).

Le diagnostic de la RU est clinique au cours du travail ou après l'accouchement.

C'est un saignement survenant au moment de l'accouchement ou dans les 24 heures (après la délivrance hémorragie du post partum immédiate) ou plus tardivement après l'accouchement (hémorragie du post partum tardif) et dont le volume dépasse 500 ml de sang. Les quatre principales causes sont : l'atonie utérine, la rétention placentaire, le traumatisme obstétrical et le trouble de la coagulation.

L'hémorragie du post-partum est la principale cause de morbidité maternelle sévère et de mortalité dans le monde et aux États-Unis (46).

Elles se définissent comme étant tout accouchement difficile quel que soit l'origine et la nature de l'obstacle. Le travail dystocique est une cause importante de décès maternel dans les communautés où la malnutrition dès l'enfance est fréquente, ce qui entraîne de petits bassins chez les femmes. Il est associé à un risque de décès maternel dans les communautés où il y a une difficulté à accéder aux établissements de soins de santé où on pourrait effectuer une césarienne (47). Les décès maternels causés par un travail obstructif et ses conséquences sont difficiles à évaluer car elles peuvent être enregistrées comme une rupture utérine, un saignement ou une septicémie (48). De façon générale les principales complications peuvent être la rupture utérine, l'infection utérine, la septicémie, la péritonite, les lésions de compression avec formation des fistules obstétricales et la mortalité maternelle et/ou foetale.

ü Les dystocies dynamiques : Regroupent toutes les anomalies de la contraction utérine, les anomalies par défaut (hypocinésie.) ou par excès (hypercinésies) de contractions utérines.

ü La dystocie osseuse : Il s'agit de l'obstacle causé par le passage de la filière pelvienne pendant la grossesse. Sa cause réside dans le fait qu'un ou plusieurs axes du bassin osseux sont insuffisants ou à la limite des dimensions nécessaires. La cause la plus importante était le rachitisme.

ü Les malformations congénitales ou acquises : On en trouve de nombreuses et elles effectuent des aplatissements, des rétrécissements et des déplacements du bassin de manière symétrique ou asymétrique.

ü Dystocie d'origine cervicale :Le col de l'utérus est responsable de l'obstacle. Cela peut être dû à une rigidité du col, généralement causée par une anomalie de la contraction. Il est possible qu'il s'agisse d'une agglutination du col, de sténoses cicatricielles après une cautérisation, d'une hypertrophie du col ou d'un fibromyome.

ü Dystocie par obstacle prævia :survient lorsqu'une tumeur dans le petit bassin est située au-devant de la présentation et empêche sa descente. Dans le cas des placenta prævia recouvrant, il y a un obstacle ne permettant pas le passage du foetus rendant ainsi l'accouchement par voie basse impossible.

La présentation du foetus est un élément essentiel lors de l'accouchement dans ce type de dystocies. elles peuvent être relatives (présentation du siège, présentation de la face avec une variété de mento-pubien, présentation du front avec une variété de bregmatique) ou absolues (présentation du front avec une variété de frontale, présentation de la face avec une variété mento-sacrée, présentation de l'épaule, présentation en position transversale) ; Il est possible que la macrosomie entraine ce type de dystocie, ce qui peut rendre l'accouchement difficile en raison d'un manque d'engagement ou d'une dystocie des épaules.

Le sepsis maternel est « une condition qui menace la vie définie comme un « dysfonctionnement d'organe causé par une infection pendant la grossesse, l'accouchement, la période puerpérale ou après un avortement » (49).

ü L'infection ovulaire ou la chorioamniotite se réfère à l'infection du liquide amniotique et de l'oeuf entier par des germes pathogènes. Elle se produit après la rupture prématurée des membranes (RPM), au début du travail ou à l'accouchement.

ü Les infections du post-abortum sont généralement associées aux avortements pratiqués dans des mauvaises conditions

ü L'infection puerpérale représente un tableau infectieux qui survient dans les suites de couches. Les différentes formes d'infections puerpérales sont les septicémies, les salpingites, les endométrites, les péritonites, les paramétrites.

Les infections maternelles non détectées ou mal gérées peuvent entraîner la septicémie, la mort ou l'invalidité pour la mère, et une probabilité accrue d'infection néonatale et d'autres conséquences défavorables (50). La septicémie maternelle est la deuxième cause de décès maternel aux États-Unis et la troisième cause de mortalité maternelle en Afrique Sub-Saharienne avec 10,7% de décès après l'hémorragie et l'hypertension artérielle (48,50).

C'est la deuxième cause de décès maternels en Afrique Sub-Saharien après les hémorragies obstétricales (35). La pré-éclampsie survient après 20 semaines d'aménorrhée et se caractérise par une tension artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et ou une tension diastolique supérieure ou égale à 90mmHg associée à une protéinurie significative supérieure ou égale 3g / 24 heures et ou des oedèmes des membres inférieurs.

ü Maternelles : L'éclampsie, L'hématome rétro-placentaires (HRP), l'insuffisance rénale, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et L'oedème aigue des poumons (OAP)

ü Foetales : l'hypotrophie, le retard de croissance intra utérine, l'accouchement prématuré et la mort foetale in utero.

Il s'agit de l'aggravation par la grossesse d'un état pathologique préexistant ou apparu au cours de la grossesse. Les pathologies les plus fréquentes sont le VIH/SIDA, le paludisme, l'anémie, la drépanocytose, la tuberculose, les cardiopathies, les hépatites.

II-1-4. Stratégies de lutte contre la mortalité maternelle

La réduction de la mortalité maternelle exige des efforts coordonnés sur le long terme. Il faut intervenir au niveau de la famille et de la communauté, de la société en général, des systèmes de santé et au niveau de la législation et de la politique nationale et internationale. De plus, il est essentiel que toutes ces interventions soient interreliées pour obtenir une diminution de la mortalité maternelle, et créer et maintenir une dynamique du changement (51).

L'OMS s'emploie à contribuer au recul de la mortalité maternelle en proposant davantage de données issues de la recherche, en fournissant des orientations cliniques et programmatiques fondées sur des données probantes, en établissant des normes mondiales et en fournissant un appui technique aux Etats membres pour l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques et de programmes efficaces (52). Ainsi selon :

· Les Objectifs de développement durable (ODD) 3 et 5 : l'ONU vise à réduire la mortalité maternelle à moins de 70 pour 100 000 naissances vivantes d'ici 2030 (52).

· La Stratégie mondiale pour la santé de la reproduction (2013-2030) : l'OMS promeut des politiques et des programmes pour améliorer la santé reproductive (53).

· L'Initiative pour la réduction de la mortalité maternelle : l'UNICEF, l'OMS et le FNUAP soutiennent les pays pour réduire la mortalité maternelle (54).

Les objectifs et stratégies de l'OMS visant à mettre fin à la mortalité maternelle évitable reposent sur une approche de la santé maternelle et néonatale fondée sur les droits de l'homme (55). Ces objectifs et Stratégies visent à :

Ø Combattre les inégalités vis-à-vis de l'accès aux services de santé reproductive et de soins de la mère et du nouveau-né et de leur qualité ;

Ø Assurer la couverture sanitaire universelle pour des soins complets de santé sexuelle, reproductive, maternelle et néonatale ;

Ø Lutter contre toutes les causes de mortalité maternelle, de morbidité maternelle et reproductive et d'incapacités connexes ;

Ø Renforcer les systèmes de santé pour collecter des données de qualité afin de répondre aux priorités des femmes et des filles ;

Ø De veiller à la responsabilisation pour améliorer la qualité des soins et l'équité.

Les stratégies nationales de lutte contre la mortalité maternelle varient en fonction des besoins spécifique de chaque pays, mais de façon générales ces mesures s'articules autour :

Ø Amélioration de l'accès aux soins de santé : renforcer les infrastructures de santé, notamment en milieu rural.

Ø Formation des professionnels de santé : organiser des formations régulières pour les sage-femmes, les médecins et les infirmiers.

Ø Promotion de la planification familiale : encourager l'utilisation de méthodes contraceptives pour réduire le nombre d'avortements non sécurisés et les grossesses non désirées.

Ø Dépistages et prise en charge des pathologies : dépister et traiter les pathologies telles que l'hypertension, le diabète et les infections pendant la grossesse.

Ø Amélioration de la santé reproductive des adolescents : éduquer les adolescents sur la santé reproductive et les droits en matière de sexualité.

Ø Éducation à la santé reproductive : sensibiliser les communautés aux soins de santé reproductive et aux signes de complication.

Ø Programmes de santé maternelle et infantile : mettre en place des programmes spécifiques pour la santé des mères et des nouveau-nés.

Ø Réduction des frais de santé : exonérer les femmes enceintes des frais de consultation et de traitement.

Ø Renforcement des systèmes d'information sanitaire : améliorer la collecte et l'analyse des données sur la mortalité maternelle et évaluer l'efficacités des interventions.

Ø Partenariats avec les organisations internationales : collaborer avec les organisations non gouvernementales (ONG) et les associations pour soutenir les efforts nationaux.

Au Cameroun, dans le cadre du plan stratégique multisectoriel de lutte contre la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile, les interventions prioritaires ont été mises à contribution par le Gouvernement, pour que toute femme enceinte, tout nouveau-né et tout enfant accèdent aux différents soins curatifs, préventifs et promotionnels selon leurs besoins (56). Les interventions visant à éliminer le décès maternel évitable s'articulent autour de :

Ø Consultation prénatale recentrée (CPNR) : quatre visites prénatales, la première ayant lieu au premier trimestre,

Ø Soins obstétricaux essentiels et d'urgence de base (y compris l'utilisation systématique du partogramme),

Ø Soins obstétricaux d'urgence complets (prise en charge des urgences obstétricales, renforcement du système référence/cotre-référence, dotation des FOSA des kits d'urgence et des kits de césarienne dans les hôpitaux de district et les centres de référence, dotation des FOSA de référence en ambulance et moyens de communication, mise en place des unités de transfusion sanguine dans les hôpitaux de district et les centres de référence, etc...),

Ø Soins et services aux adolescentes/jeunes à travers les services de santé conviviaux dans les formations sanitaires et d'autres sites (Centre multifonctionnel de promotion de jeune, service de santé scolaire et/ou universitaire).

Ø Offre d'un paquet de soins et services de santé de la reproduction maternelle, néonatale et infantile (SRMNI) notamment par l'agent de santé communautaire et lors des séances de stratégies avancées,

Ø Interventions multisectorielles relatives aux déterminants de la santé notamment l'accès à l'eau, à l'assainissement et l'hygiène (WASH), les pratiques familiales essentielles (PFE), Nutrition, etc.

Ø Communication en faveur de la santé de la reproduction maternelle, néonatale et infantile (SRMNI).

Les structures hospitalières font partie de la plateforme de prestation des services. Pour réaliser les résultats attendus, ces structures ont besoin de tout l'appui nécessaire en ressources humaines, équipement, etc. Les stratégies de lutte contre la mortalité maternelle au niveau hospitalier comprennent entre autres :

Ø Amélioration de la qualité des soins : assurer une prise en charge de qualité pour toutes les patientes, en mettant l'accent sur la surveillance et la réactivité.

Ø Formation et perfectionnement du personnel : organiser des formations régulières pour les professionnels de santé sur les soins obstétricaux et néonataux d'urgence.

Ø Protocoles de prise en charge standardisés : mettre en place des protocoles pour la gestion des complications obstétricales, telles que l'hémorragie post-partum, l'hypertension et les infections.

Ø Équipements et infrastructures adéquats : garantir la disponibilité d'équipements médicaux fonctionnels et d'infrastructures adaptées.

Ø Gestion efficace des urgences : mettre en place des systèmes d'urgence pour une réaction rapide en cas de complication.

Ø Suivi et évaluation : réaliser des audits et des évaluations régulières pour identifier les domaines d'amélioration.

Ø Travail d'équipe et communication : favoriser la communication et la coordination entre les équipes médicales et paramédicales.

Ø Prise en charge holistique : considérer les besoins physiques, émotionnels et psychologiques des patientes.

Ø Recherche et innovation : mener des études pour améliorer les pratiques cliniques.

Les stratégies individuelles de lutte contre la mortalité maternellepeuvent englober :

Ø L'accès à l'éducation et à l'information : les femmes doivent avoir accès à une éducation de qualité et des informations précises sur la santé reproductive, la grossesse, l'accouchement et les soins postnataux. Cela leur permet de prendre des décisions éclairées concernant leur santé ;

Ø La planification familiale : elle permet aux femmes d'espacer leur grossesse et de contrôler leur fertilité, ce qui réduit les risques liés à la grossesse et à l'accouchement.

Ø Les consultations prénatales et postnatales : les consultations régulières chez le gynécologue ou la sage-femme permettent de dépister les complications précocement et de recevoir des conseils adaptés.

Ø Accès aux soins de santé de qualité : il est crucial d'avoir accès à des soins médicaux de qualité avant, pendant et après l'accouchement. Cela inclus les soins d'urgences en cas de complication.

Ø Sensibilisation aux signes de danger : les femmes enceintes doivent sensibiliser aux signes de danger tels que les saignements et les douleurs abdominales.

Ø Lutte contre les violences faites aux femmes : les violences conjugales ou sexuelles peuvent avoir des conséquences graves sur la santé des femmes.il est essentiel de lutter contre ces violences et de soutenir les victimes.

Ø Prevention des mariages précoces et des grossesses rapides : encourager les filles à poursuivre leur étude et à retarder leur première grossesse.

Ø Amélioration de l'hygiène et l'assainissement : un environnement propre et salubre réduit les risques d'infections et des complications liées à la grossesse et à l'accouchement.

Ø Evitement des substances nocives : éviter la consommation d'alcool, de tabac et de drogue pendant la grossesse.

Ø Amélioration de la nutrition : promouvoir une alimentation équilibrée et riche en nutriments essentiels pour les femmes enceintes.

II-1-5. REVUE DE DECES MATERNELS

La revue de décès se définit communément comme l'analyse systématique et détaillée des deces survenus chez les femmes enceintes ou dans les 42 jours après l'accouchement (57).

Ø Identifier les causes de décès pour comprendre les facteurs sous-jacents ;

Ø Déterminer les facteurs contributifs, notamment lesdysfonctionnements dans les soins de santé ;

Ø Formuler des recommandations pour améliorer la qualité des soins et prévenir les futurs décès maternels.

Lors de la séance de revue de deces maternels, les participants essaient de retracer le parcours des femmes qui sont décédées au sein de l'établissement de santé, afin d'identifier les facteurs que l'on pourra modifier pour améliorer les soins maternels à l'avenir '(58). Lors de chaque séance d'audit, il est recommandé de discuter d'un ou deux cas au maximum et cela ne doit pas durer plus de deux heures. Le nombre de séances d'audit à organiser dépend du nombre de cas à auditer, mais le minimum est au moins une séance d'audit tous les deux mois '(58).

Le président du comité d'audit de décès maternels ou modérateur dirige les débats et s'assure du bon déroulement de la séance. La séance d'audit est mise en oeuvre dans l'établissement de santé selon la séquence suivante (59) :

Ø Analyse en détail des causes et circonstances de décès selon une grille d'analyse standardisée : déterminer les causes médicales et non médicales du décès ;

C'est une méthode visant à étudier la mortalité et la morbidité maternelles, ou les pratiques cliniques afin d'améliorer les soins de santé maternels. Il s'agit d'un processus continu qui consiste à identifier les cas, à collecter, analyser et utiliser les données pour recommander des mesures et évaluer les résultats. Le but final du processus de surveillance est de prendre des mesures concrètes et non pas recenser simplement les cas et de calculer les taux.

La revue de décès ne sert ni à culpabiliser les agents, ni à les rendre coupables. La revue des décès maternels permet de poser le diagnostic et proposer la démarche à suivre pour éviter les décès maternels (60).

II-2. PUBLICATIONS SUR LE SUJET

ü Celle menée par Tebeu et al. (61) au Cameroun en Mai 2015 sur la «Mortalité maternelle au Cameroun : rapport d'un CHU«. Ces auteurs ont trouvé un RMM à 287,5/100.000 naissances vivantes. Les principales causes de décès étaient les hémorragies, les avortements non sécurisés, la grossesse ectopique, l'hypertension en grossesse, l'infection et l'anémie.

ü Tebeu et al. (11) dans l'Extrême-Nord Cameroun en Décembre 2007 sous le thème « Mortalité maternelle à l'Hôpital Provincial de Maroua«. Selon ces auteurs le ratio de mortalité maternelle élevé à 1266/100.000 naissance vivantes était lié aux facteurs socioculturels et au niveau socio-économique faible. Les principales causes étaient l'hypertension, les infections, la rupture utérine, l'anémie et les complications du VIH.

ü Musarandega et al. (35) dans les pays de l'Afrique Sub-Saharienne en Janvier 2021 sous le thème « Causes de mortalité maternelle en Afrique Sub-Saharienne : revue systématique des études publiées de 2015 à 2020«. Les causes de décès maternels étaient principalement l'hémorragie obstétricale, l'hypertension en grossesse, les complications non obstétricales et les infections.

ü Ramazani et al. (62) en Mai 2022/ RDC ; qui avaient mené une étude épidémiologique rétrospective sur la mortalité maternelle à l'Est de la République Démocratique du Congo. Selon ces auteurs le ratio de mortalité maternelle était à 620 par 100.000 naissances vivantes. Le principal dysfonctionnement était le retard des patientes à faire recours aux soins dans 46%. Les décès maternels étaient significativement associés aux âges extrêmes ( 19 ans et 40 ans) et à la parité (les primipares et les grandes multipares).

CHAPITRE III :METHODOLOGIE

III-1. Définition opérationnelle des termes

ü La mortalité maternelle : Selon la définition de la onzième classification statistique internationale des maladies et problèmes de santé connexes (CIM-11) de l'OMS « La mortalité maternelle est le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après saterminaison, quelle qu'en soit la durée et la localisation pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite. » (1)

ü Décès par cause obstétricale directe : cesont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions , d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchainement d'évènements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus (1,34).

ü Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse (1,34).

ü Mortalité maternelle liée à la grossesse : décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la cause (34).

ü Décès maternels tardifs :décès d'une femme résultant d'une cause obstétricale directe ou indirecte survenus plus de 42 jours mais moins d'un an après la terminaison de la grossesse (34).

ü Le taux de mortalité maternelle (TMM) : C'est le nombre de décès de décès maternels pour 1.000 femmes en âge de procréer (15 à 49 ans)(63).

ü Le ratio de mortalité maternelle (RMM) : Est le nombre de décès maternels pour 100.000 naissances vivantes(63).

ü Le risque de décès maternel sur la durée de vie (LTR= Lifetime risk of maternal death) : reflète le risque d'une femme de mourir de causes maternelles au cours de sa période féconde (généralement de 35 ans) (63).

ü La proportion de décès maternels parmi tous les décès des femmes en âge de procréer (PM)(63).

ü Une revue des cas de décès maternels dans un établissement de soins consiste à « rechercher de manière qualitative et approfondie, les causes et les circonstances ayant entouré des décès maternels survenus dans des établissements de santé ».

ü Admission : consiste à recevoir la patiente à l'hôpital avant de commencer sa prise en charge.

ü L'évacuation : c'est le transfert d'une patiente d'une structure à une autre plus spécialisée dans un contexte d'urgence.

ü La référence : c'est le transfert d'une patiente d'une structure sanitaire à une autre plus spécialisée en l'absence de toute urgence.

ü Dysfonctionnement : englobe les éléments de soins qui n'ont pas bien fonctionné depuis l'admission de la patiente jusqu'à son décès et donc leur modification aurait changé l'issue fatale.

ü Consultation prénatale : suivi régulier de la femme enceinte et de l'enfant qu'elle porte par un personnel médical dans une structure sanitaire.

ü Facteur de risque : C'est l'ensemble facteurs augmentant la probabilité d'un sujet à développer une maladie déterminée.

ü Décès maternel « évitable » : décès pour lesquels une modification des soins ou de l'attitude de la patiente vis-à-vis de l'avis médical aurait pu changer l'issue fatale.

III.2. Design de l'étude

III.2.1. Type d'étude

Il s'agissait d'une étude descriptive transversale à collecte des données rétrospective.

III.2.2. Période et durée de l'étude

La période était de 5 ans allant du 1^er janvier 2019 au 31 décembre 2023 et a duré 7 mois, soit du 1^er décembre 2023 au 30 juin 2024

III.2.3. Lieu d'étude

Notre étude a eu lieu dans le Service de Gynécologie Obstétrique de L'HRM qui estunétablissementhospitalierpublic de référencede 3^-èmecatégorie créeen1933 issue de l'héritagecolonialAllemand '(64).Saconstructionnes'estpas achevéeàcausedelaDeuxièmeGuerreMondiale.Àl'origine,l'HôpitalRégionaldeMarouaétait unsimplecentre de santédénommé«Dispensaire deMaroua». Sadénominationet sa constitutionont évoluéaucoursdutemps '(65).Àpartirde1945souslatutellefrançaise,la RégionduDiamaré comprenaitentre autresYagoua,KaéléetMaroua,ce qui lui a valu le nomde «HôpitaldeMaroua»,à l'indépendancequandle Diamaré estdevenuundépartement,onparlaitde «l'Hôpital départementaldeMaroua».Apartirde1984,onparlaitde «HôpitalprovincialdeMaroua«avec lacréationdelaprovincedel'Extrême-Nordetenfin avecledécretno2008/376du12novembre 2008portanttransformationdesprovinces enrégions, il est appelé« l'HôpitalRégionaldeMaroua ».

Situé à10.60214°et 14.31328°NW;10.60046°et14.31444°N;10.60262et14.31510NE, il couvreunesuperficiede2,95ha et estencadré entrel'Hôpitalde la Police,AES/Sonel,la Résidence Régionale duPrésidentde la République etle commissariat spécial. Administrativement,l'hôpitalestbasédansl'arrondissementdeMaroua2^-ème; départementduDiamaré;Régiondel'Extrême-NordduCameroun.

ü Serviced'AnesthésieetRéanimationavec2unités: Unitéd'anesthésie, Unitéde réanimation ;

ü La régiedes recettes : La facturation, Les caisses, Lebureaudes bons depriseencharge et Lebureaude recouvrementdes coûts ;

III.3. Population

Population source : tous les rapports de revue de décès et les dossiers des femmes enceintes, des femmes en travail ou en postpartum qui sont décédées à l'HRM de 2019 à 2023.

Population cible : elle est constituée de toutes les femmes de la region de l'Extrême-Nord.

Tous les rapports de revue et les dossiers des femmes décédées pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les 42 jours après l'accouchement à l'HRM entre le 1^er janvier 2019 au 31 décembre 2023.

Ø Les rapports des revues de décès maternels introuvables ou les dossiers inexploitables.

III.4. Echantillonnage

III.4.1. Type d'échantillonnage

Nous avons fait un échantillonnage non exhaustif et non probabiliste pendant la période d'étude.

III.4.2. Procédure d'échantillonnage

Après obtention des différentes autorisations, nous nous sommes rapprochés du Chef de service de Gynécologie-Obstétrique pour entrer en possession du registre de décès maternel et des dossiers des patientes décédées pendant notre période d'étude. Nous avons ensuite procédé au tri des dossiers des patientes décédées pendant la période gravido-puerpérale tout en dénombrant les naissances vivantes pendant cette même période. Par la suite nous avons étudié les rapports de revue de décès maternels.

III.5. Variables d'intérêt

ü Caractéristiques socio-démographiques : âge, niveau d'instruction (aucune éducation, étude primaire, secondaire niveau supérieur), statut matrimonial (mariée, célibataire, veuve ou divorcée), profession (fonctionnaire, ménagère, étudiante, commerçante), résidence (urbaine, rurale), parité (nullipare, primipare, multipare, grande multipare).

ü Le taux de mortalité maternelle (dénombrement des naissance vivantes et le total du décès maternel)

ü Proportion de décès maternels audités (dénombrement des rapports d'audit, total du décès maternel)

ü Données sur les dysfonctionnements relevés lors des revues de décès maternels et qui sont en rapport avec : le suivi de grossesse (aucune CPN, CPN entre 1-2, CPN entre 3-4 et CPN plus de 4), avant l'admission (y a-t-il eu retard de référence, retard pour atteindre la structure de référence, présence d'une voie d'abord, le transport était était-il par ambulance ou un transport en commun ?) L'admission (y a-t-il eu un retard pour être admise, l'évaluation était-elle complète, la fiche de référence a-t-elle était transmisse ?), avec le diagnostic (y avait-il erreur diagnostic, retard diagnostic ?), le traitement (inadéquat, non basé sur un protocole, retard de traitement), la surveillance (mauvaise surveillance, absence de surveillance, surveillance de bonne qualité) et la famille (retard pour faire recours aux soins, accouchement à domicile).

ü Les données sur les étiologies des décès maternels : les hémorragies, les infections, l'éclampsie, l'embolie pulmonaire et les autres.

III.6. Analyse des données

Apres collecte des données à l'aide d'une fiche technique, nous avons compilé les variables dans un masque de saisie grace au logiciel d'analyse IMB SPSS 24 (Statistical package for social science). Puis l'analyse a été faite à l'aide du même logiciel.

Les résultats ont été exprimés sous forme de tableau et des figures. Le RMM a été calculé ainsi que la proportion de décès maternels audités.

III.7. Considérations éthiques

Nous avons obtenu l'autorisation administrative N°058/24/L/HRM/CM du Directeur de l'Hôpital Régional de Maroua qui nous a permis d'accéder aux dossiers de décès maternels dans le Service de Gynécologie Obstétrique. Nous avons également obtenu l'autorisation N°0056/CERSH/NO/2024 du Comité d'Ethique Régional pour la Recherche en Santé Humaine. Les données ont été collectées dans le respect de la confidentialité et utilisées uniquement dans le cadre de notre étude.

CHAPITRE IV :RESULTATS

Pour calculer le taux de mortalité maternelle à l'Hôpital Régional de Maroua, nous avons repartie les patientes décédées selon leur mode d'admission à l'hôpital.

Tableau I : repartions du ratio de mortalité maternelle selon le mode d'admission

Sur les 150 décès maternels enregistrés en 5 ans, 46 étaient venues d'elles-mêmes et les autres des cas référés. Un total de 11142 naissances vivantes a été enregistré pendant la même période. Ce qui a donné un ratio global de mortalité maternelle de de 1346/100000 naissances vivantes.

Il en ressort du tableau que le ratio de mortalité maternelle a évolué en décrescendo durant la période d'étude. Il est passé de 1815 à 1000/100.000 NV.

Le diagramme ci-dessous donne la répartition des femmes décédées en fonction des tranches d'âges

Figure 4. Diagramme de répartition des femmes décédées selon les tranches d'âges

La tranche d'âge la plus représentée était celle de 20 à 29 ans avec 44,7 % de décès. L'âge moyen était de 26 #177;7,11 ans et la médiane d'âge de 27 ans avec les extrêmes de 15 et 45 ans.

Le tableau ci-dessous présente la réparation des femmes décédées en fonction de leur niveau d'instruction.

Tableau II : réparation des patientes décédées selon le niveau d'instruction

Les femmes décédées non scolarisées étaient les plus nombreuses avec une fréquence de 63,3%

Le présent tableau représente la réparation des femmes décédées en fonction de leur profession.

Parmi les 150 cas de décès maternels, 134 soit 89,3% étaient des ménagères.

Le tableau qui suit présente la réparation des femmes décédées en fonction du statut marital

Tableau IV : répartition des patientes décédées selon le statut matrimonial

Presque la majorité des patientes décédées étaient mariées, 137 sur 150 cas de décès soit 91,3%.

Le tableau suivant présente la répartition des femmes décédées en fonction du lieu d'habitation

Tableau V: répartition des patientes décédées selon le lieu d'habitation

Le milieu rural était le plus représenté avec une fréquence de 60% contre 40% des femmes décédées vivant en milieu urbain

Le tableau ci-dessous présente la réparation des femmes décédées en fonction de leur parité.

Tableau VI : répartition des femmes décédées en en fonction de la parité

Les grandes multipares ont représenté 55 soit 36,7% des décès maternels suivi des multipares qui sont à 30,7%.

Le tableau ci-dessous indique la répartition des femmes décédées en fonction des cas audités

Au total, nous avons étudié 30 rapports de revue de décès maternels et 65 décès maternels sur 150 soit 43,3% ont été audités.

Le tableau ci-dessous indique la réparation des décès audités en fonction des dysfonctionnements en lien avec le suivi de grossesse.

Tableau VIII: répartition des décès maternels selon le suivi de grossesse

Ce diagramme ci-dessous indique la réparation des dysfonctionnements avant l'avant l'admission

Il ressort de cette figure que le principal dysfonctionnement avant l'admission était le retard de référence dans 35% des cas.

Tableau IX: répartition des femmes décédées selon le moyen de transport pour se rende à l'hôpital

Trente-quatre femmes, soit 52,3 % avaient employé leurs propres moyens de transport.

Le diagramme ci-dessous indique la répartition des dysfonctionnements à l'admission.

Le principal dysfonctionnement à l'admission était l'évaluation incomplète des patientes représentant 23% de cas.

Le tableau suivant présente la répartition des décès audités en fonction des dysfonctionnements en lien avec le diagnostic.

Tableau X : répartition des patientes décédées selon la qualité du diagnostic

Ce diagramme ci-dessous montre la répartition des dysfonctionnements en lien avec la prise en charge.

Figure 7. Répartition des dysfonctionnements en lien avec la prise en charge.

Le principal dysfonctionnement identifié en lien avec le traitement était le retard de la prise en charge dans 32% des cas.

Le tableau ci-dessous indique la répartition des dysfonctionnements en fonction de la disponibilité des médicaments et du produit sanguin.

Tableau XI :répartition des dysfonctionnements de la disponibilité des médicaments et du produit sanguin

Le principal dysfonctionnement identifié était l'indisponibilité du plasma frais congelé dans 24,6%.

Le diagramme ci-joint, présente la répartition des dysfonctionnements en fonction selon qualité de surveillance.

Tableau XII: répartition des dysfonctionnements en fonction selon la qualité de surveillance

Le dysfonctionnement majeur était la mauvaise surveillance représentant une fréquence de 40%.

Le retard pour se rendre dans une formation sanitaire était le principal dysfonctionnement lié à la famille avec une fréquence de 26,2%.

Les hémorragies représentaient la première cause obstétricale directe des décès maternels avec 26,13%. L'anémie représentait la première cause obstétricale indirecte des décès maternels avec 12,3%.

Le décès suivant donne la répartition des décès maternels audités en fonction des l'Evitabilité du décès.

Tableau XV: répartition des décès maternels audités selon l'évitabilité du décès

Parmi les décès audités, 63 soit 97% pouvait être évités. Deux (2) décès soit 3% étaient jugés non évitables en raison des causes difficilement maîtrisable (embolie amniotique).

CHAPITREV : DISCUSSION

Pour répondre à notre objectif qui était celui d'étudier les dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'HRM entre 2019 et 2023, nous avons mené une étude descriptive transversale à collecte des données rétrospective. De façon générale, notre étude a des nombreuses limites particulièrement en raison de la pauvreté de renseignement des dossiers des patientes décédées, de l'absence des certains dossiers, de l'absence dans les archives de certaines fiches de notification de décès maternels et du renseignement insuffisant du registre de décès maternel. Mais cependant nous avons pu collecter quelques données qui nous ont permis de confronter nos résultats à ceux de la littérature.

Dans notre étude, le ratio global de mortalité maternelleétait de 1346/100000 naissances vivantes. Ce ratio est 5,4 fois supérieur comparé au ratio de mortalité maternelle rapporté par Nana et al. à l'Hôpital Régional de Bamendaen 2016(247/100.000 NV) (66)et 3,3 fois supérieur au ratio national de 406/100.000 NV (7). Cette différence pourrait être due au fait que Maroua est une ville très cosmopolite renfermant une population au faible niveau socioéconomique.

Cependant ce ratio semble être surestimé et ne reflète pas la réalité de l'Hôpital car les patientes étaient en majorité référées et seraient venues dans un état hémodynamiquement compromis.

Comparé à d'autres pays ce ratio est inférieur à ceux de Okonofua et al.(67)à Lagos en 2017 et de Garba M. et al. (68) au Niger qui ont trouvé 1602 et 2640 pour 100.000 NV respectivement.

La tranche d'âge la plus représentée était celle de 20 à 29 ans avec 44,7 %. L'âge moyen des femmes décédées était de 26#177;7,11 ans avec les extrêmes de 15 et 45 ans. Ces résultats sont proches de ceux rapportés par Tebeu et al. en 2015 au Cameroun qui ont trouvé un âge moyen à 27,7#177;5,14 avec une tranche d'âge majoritaire entre 25 et 29 ans (69). Ces résultats pourraient trouver son explication dans le fait que le pic de fécondité de la femme camerounaise se situe entre 25 et 29 ans '(70). Par ailleurs, Der et al. au Ghana (71) et Gulumbe au Nigeria (61) avaient rapporté les cas similaires.

Les femmes non instruites avaient représenté 63,3% de notre série. Ces résultats sont en accord avec ceux de Karlsen et al. qui ont trouvé que les femmes n'ayant pas eu d'éducation ou un niveau d'éducation inférieur sont plus susceptibles de mourir de complications obstétricales que les femmes ayant un niveau d'éducation plus élevé(72). Ceci pourrait juste s'expliquer par le fait que les femmes instruites peuvent comprendre des informations sanitaires de base sur les avantages de bons soins prénatals et des services de santé reproductive nécessaires pour prendre des décisions appropriées en matière de santé.

Dans notre étude, 89,3% des femmes décédées étaient ménagères sans emploi. Les élèves/étudiantes avaient seulement représenté 6%. Ces résultats sont proches de ceux obtenus par Fomulu et al. qui avaient trouvé que 74,8% des femmes décédées étaient sans emploi dans une société où le taux de pauvreté est de 38,6% -(73). Ce résultat s'explique dans notre contexte par le fait que les femmes sont pour la plupart confinées à domicile et souvent soumises à des obligations culturelles les empêchant d'exercer.

La plupart de nos patientes étaient mariées soit 91,3 contre 6,7% pour les Célibataires. Ce qui rejoint les résultats de Mbachu et al. au Nigeria (74) et de Tebeu et al à Maroua (11) qui avaient trouvé que les femmes mariées étaient majoritaires. Par contre certains auteurs notamment Foumane et al. à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique de Yaoundé '(70) et de Razum et Jahn en Allemagne de l'ouest (75) trouvent que le célibat pourrait constituer un facteur de risque de mortalité maternelle accrue. Cette différence s'expliquerait par la fréquence du mariage précoce dans cette région du pays et par le fait que selon la plupart des cultures la conception d'un enfant hors des liens du mariage est mal jugée.

La majorité des femmes décédées provenait du milieu rural soit 60% contre 40%. Ces résultats sont proches de ceux de Berthe et al. au Mali ''(76) qui ont trouvé 56,10% contre 43,90% de la provenance rurale. Dans des études camerounaises, Tandi et al. en 2015 (77) et Meh et al. en 2020 (9) soutiennent que dans le grand Nord, environ 70 % des femmes qui décèdent vivent dans les zones rurales où il y a une pénurie d'agents de santé dans des établissements de santé. De même Ray et al. en 2018 (78) dans une étude canadienne avaient trouvé qu'il était susceptibles pour une femme résidant dans une zone à faible revenu de mourir que celle résidant dans une zone à revenu élevé. Notre résultat peut trouver son explication dans le fait que les femmes vivant en milieu rural ont une accessibilité limitée aux soins.

Les multipares et les grandes multipares représentaient la majorité notre échantillon avec 30,7% et 36,7% respectivement. Nous rejoignons Manyeh et al. dans une étude Ghanéenne -(79) qui avaient trouvé que la multiparité et la grande multiparité constituaient classiquement un facteur de risque de mortalité maternelle. Mais cependant Tebeu et al. avaient trouvé uneaugmentation péjorative de la mortalité maternelle chez les nullipares. De même Fomulu et al. avaient trouvé que les nullipares étaient majoritaires suivies des multipares. Cette différence dans notre étude s'expliquerait par une très faible pratique contraceptive qui est de 7% à l'extrême Nord selon l'EDS du Cameroun de 2018 (7). En plus pourrait s'ajouter les croyances religieuses qui sont contre la limitation des naissances.

Quant à la proportion de décès maternels audités, nous l'avons retrouvé dans 43,3% de cas. Ce résultat est proche de celui Diassana et al. au Mali en 2020 qui avaient trouvé 49,31% des cas (80).

Plus de la moitié des femmes décédées, soit 53,9% n'avaient fait aucune consultation prénatale et seulement le ¼ avaient réalisé un suivi prénatal inférieur à 4. Nos chiffres sont en conformité avec ceux Fomulu et al. (5) en 2013 et de Tebeu et al. (69) en 2015 à Yaoundé qui s'accordent que la grossesse non suivie est un facteur de risque de décès maternel. Dans notre série, il s'agit des femmes n'ayant en général pas bénéficié de détection d'une pathologie associée à la grossesse et qui ont été évacuées ou référées dans 69,3% sans aucune information médicale sur leur état de santé. Ce résultat pourrait également trouver son explication dans le fait que ces femmes provenaient pour la plupart du milieu rural où elles n'ont pas conscience de l'importance des consultations prénatales. La qualité du suivi prénatal est en effet une intervention reconnue pour diminuer significativement la mortalité maternelle (81).

Dans notre série, 52,3 % contre 41,7 % des patientes avaient employé leurs propres moyens de transport. Le retard de référence était rapporté dans 40% des cas des décès audités. Hussein et al. (82) dans une étude au Nigeria avaient trouvé que les références inefficaces et inappropriées étaient liées aux résultats indésirables. L'absence d'abord veineux était rapportée dans 20% chez les patientes référées. Ce problème avait été évoqué par Saizonou et al. (83) au Benin et Rosemberg et al. (84) qui évaluaient la perte de temps respectivement à 15 minutes et 19 minutes à la suite de la négligence de l'abord veineux. Les références sont souvent tardives à cause du retard à la prise de décision, la crainte de l'hôpital de référence ou des coûts qui y sont encourus, et parfois la peur de commettre des erreurs lorsque le malade est adressé à un spécialiste (5).

En ce qui concerne les dysfonctionnements à l'admission, l'évaluation incomplète ou superficielle des patientes et la non transmission de la fiche de référence constituaient les principaux dysfonctionnements avec une fréquence de 23% et 11% respectivement. Les patientes admises dans le contexte d'urgence font souvent l'objet d'une évaluation incomplète aux Urgences et une fois admises en hospitalisation, la prise en charge est souvent reconduite sans une autre réévaluation.

Dans notre série, des diagnostics erronés étaient rapportés dans 21,3%. Le retard dans l'administration des soins (32%) et l'inadéquation du traitement (23%) constituaient les principaux dysfonctionnements en lien avec le traitement. Ces dysfonctionnements sont presque similaires à ceux identifiés par Hussein et al. Diassana et al et Ozumba et al. (80,82,85). Par ailleurs, Aboubakar et al. au Benin ont trouvé que la mortalité maternelle est fortement associée au retard dans l'administration de soins adaptés aux patientes : ils rapportent que les femmes qui sont mortes avaient eu un retard à recevoir des soins adéquats dans 74,4% (86). Dans notre série, les diagnostics erronés étaient en partie liés aux personnels non qualifiés et incompétents des Centres de Santé Intégrés environnants. Le retard dans l'administration des soins et l'inadéquation du traitement s'expliquerait d'une part par les contraintes financières des certaines familles et d'autre part par la prise en charge non basée sur le protocole des certaines urgences obstétricales.

L'indisponibilité de sang et l'absence de produits sanguins en particulier le Plasma frais congelé était rapporté dans 24,6% de cas, suivie de l'indisponibilité de médicaments dans 20% de cas. Nous rejoignons Nana, PN., et al. au Cameroun en 2016 qui ont trouvé que le manque de produits sanguins est associé au retard de prise en charge et donc à un risque de décès maternels élevé(66). L'absence du plasma frais congelé dans la banque de sang rend souvent difficile la gestion de certaines formes d'hémorragies.Ozumba et al. dans leur série au Nigeria avaient trouvé l'indisponibilité des médicaments seulement dans 2,1% de cas comme facteur ayant contribué au décès maternels (85). Cette différence pourrait se justifier dans notre contexte aux contraintes financières des certaines familles et très peu à l'indisponibilité de médicaments en Pharmacie.

La mauvaise surveillance comme dysfonctionnement des décès maternels audités était rapportée dans 40%. Ce résultat est très proche de celui de Touré et al. '(87) dans leur étude en Côte-d'Ivoire, qui trouvaient que les problèmes liés à la surveillance représentaient 33,3 % des dysfonctionnements liés au suivi des soins en hospitalisation. La surveillance ici dans notre série englobe le partogramme et la surveillance des femmes en hospitalisation. La mauvaise surveillance serait probablement liée aux partogrammes qui sont souvent remplis après l'accouchement et au fait que toutes les patientes en hospitalisation ne disposent pas de fiches de surveillance systématique.

La victime ou sa famille était responsable du décès en raison du recours tardif aux soins qui était rapporté dans 26,2%. Touolok et al. en 2021 au Cameroun s'accordent que le risque de décès maternel multiplié par 3,015 pour les patientes qui ont eu un retard entre 2-7 jours pour faire recours aux soins comparé aux femmes qui n'en ont eu qu'un ou moins après l'apparition des symptômes (88). Diassana et al. (80) et Bohoussou et al. -(89) ont retrouvé que la famille ou la patiente était trouvée responsable du décès dans 37% et 40% respectivement. Dans notre série, ce retard pour faire recours aux soins pourrait être lié au problème financier d'une part et au manque de moyen de transport d'autre part.

Parmi les cas de décès maternels de causes connues, les causes directes représentaient 78,42 % des décès maternels. Ce résultat est comparable à ceux rapportés par Tebeu et al. (69) et Fomulu et al. (5) au CHU de Yaoundé qui avaient trouvé que les décès maternels etaient causés dans 75% et 89% respectivement par les causes obstétricales directes. Les hémorragies obstétricales représentaient la première cause de décès maternel (26,13%), suivies par les infections (20%), les complications hypertensives (18,5%) et les complications de l'avortement (10,7%). Nos résultats sont similaires à ceux d'autres études, notamment une étude menée en Afrique Sub-saharienne (35) et des études OMS et du GBD (Global Burden of disease) -(48,90)qui ont trouvé que les hémorragies représentent les premières causes de décès maternels en Afrique Sub-Saharienne. Par contre , d'autres auteurs ont trouvé l'hypertension en grossesse comme première cause de mortalité maternelle dans leurs séries '(11,70). L'hémorragie obstétricale , principale cause de décès maternel, est généralement associée au manque des ressources (91). Elle est associée dans notre série aux accouchements à domicile ou assistés par des personnels peu qualifiés et à un déficit en matière d'équipements dans les centres périphérique.

Les causes indirectes de mortalité maternelle représentaient 21,5% dans notre série, dominées par les anémies sévères (12,3%), les complications du VIH (3,07%) et le paludisme (3,07%). Nous rejoignons Olamijulo et al. -(92) dans leur étude au centre hospitalier universitaire de Lagos en 2022, qui avaient trouvé que les anémies et le VIH étaient respectivement la première et la seconde cause indirecte de décédés maternel. De même Tebeu et al. avaient trouvé au CHU de Yaoundé en 2015 que les anémies sévères et le paludisme et les cardiopathies constituaient les causes indirectes majeures (69).

La majorité des décès maternels, soit 97% de cas étaient jugés « évitables », c'est-à-dire des décès pour lesquels une modification des soins ou de l'attitude de la patiente vis-à-vis de l'avis médical aurait pu changer l'issue fatale. Dans une étude Gabonaise, UP et al en 2024 avaient objectivé 75,7% des décès maternels évitables (93). Par contre, Diassana et al dans leur série à Kayes au Mali en 2020 (80) ont retrouvé seulement 38,8% des décès évitables.

Ces décès pourraient être évités dans notre série si les femmes faisaient bien leur suivi prénatal, si elles n'avaient pas eu un retard pour faire recours aux soins, si les références étaient mieux organisées, si la prise en charge des patientes était sans délais les patientes étaient réévaluées et surveillées en hospitalisation et si le produit sanguin était disponible.

CONCLUSION

Au terme de notre étude qui portait surles dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'Hôpital Régional de Maroua de 2019 à 2023, nous avons trouvé quela mortalité maternelle dans la région de l'Extrême-Nordest une réalité en raison du nombre élevé des cas de décès maternels évitables.

Dans notre étude, Leratio de mortalité maternelle globale était de 1346 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes.

L'âge médian des femmes décédées était de 27 ans. Elles étaient des ménagères, non instruites et mariées. Les grandes multipares ou multipares étaient majoritaires.

Nous avons pu noter que l'absence de suivi prénatal, le retard de référence, retard de prise en charge, la surveillance mauvaise qualité, recours tardif aux soins et l'indisponibilité du plasma frais congelé étaient lesdysfonctionnements les plus fréquents

SUGGESTIONS

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ANNEXES

ANNEXE I : Demandes d'autorisation de recherche l'Hôpital Régional de Maroua

ANNEXE II : Demande de clairance éthique

ANNEXE III : chronogramme des activités

Années	2023			2024
Mois	Octobre	Novembre	Décembre	Janvier	Février	Mars	Avril	Mais	Juin
Recherche documentaire
Rédaction du protocole
Recrutement
Rédaction de la thèse
Analyse statistique
Correction du rapport et pré soutenance
Soutenance

ANNEXE IV : budget et source de financement

ANNEXE V : fiche d'enquête

1. Nullipare 2. Multipare 3. Grande multipare

..................................................................................................................................................................................................................

Dysfonctionnements rapportés lors des revues de décès maternels à l'hôpital régional de Maroua de 2019 à 2023

DEDICACE

REMERCIEMENTS

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ACADEMIQUE DE LA FACULTE

SERMENT D'HIPPOCRATE

RESUME

Introduction

Conclusion

ABSTRACT

Introduction

Conclusion

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

ABREVIATIONS, ACRONYMES ET SIGLES

INTRODUCTION

CHAPITRE I : CADRE DE L'ETUDE

I.1. Contexte

I.2. Justification du sujet

I.3. Question -hypothèse-objectif de recherche

I.3.1. Question de recherche

I.3.2. Hypothèse de recherche

I.3.3. Objectif général :

I.3.3.Objectifs spécifiques :

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

II-1. RAPPELS FONDAMENTAUX

II.1.1. Historique

II-1-3. EPIDEMIOLOGIE

II.1.3.1. Fréquence

II.1.3.2. Facteurs de risques

II.1.3.3. Les causes de la mortalité maternelle

II-1-4. Stratégies de lutte contre la mortalité maternelle

II-1-5. REVUE DE DECES MATERNELS

II-2. PUBLICATIONS SUR LE SUJET

CHAPITRE III :METHODOLOGIE

III-1. Définition opérationnelle des termes

III.2. Design de l'étude

III.2.1. Type d'étude

III.2.2. Période et durée de l'étude

III.2.3. Lieu d'étude

III.3. Population

III.4. Echantillonnage

III.4.1. Type d'échantillonnage

III.4.2. Procédure d'échantillonnage

III.5. Variables d'intérêt

III.6. Analyse des données

III.7. Considérations éthiques

CHAPITRE IV :RESULTATS

CHAPITREV : DISCUSSION

CONCLUSION

SUGGESTIONS

REFERENCES

ANNEXES

ANNEXE I : Demandes d'autorisation de recherche l'Hôpital Régional de Maroua

ANNEXE II : Demande de clairance éthique

ANNEXE III : chronogramme des activités

ANNEXE IV : budget et source de financement

ANNEXE V : fiche d'enquête

1. Nullipare 2. Multipare 3. Grande multipare

ANNEXE VI : quitus de paiement