ANNEXES
ANNEXE I : Demandes d'autorisation de recherche
l'Hôpital Régional de Maroua
ANNEXE II : Demande de clairance
éthique
ANNEXE III : chronogramme des activités
Tableau XVI: chronogramme des
activités
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Années
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2023
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2024
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Mois
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Octobre
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Novembre
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Décembre
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Janvier
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Février
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Mars
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Avril
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Mais
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Juin
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Recherche documentaire
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Rédaction du protocole
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Recrutement
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Rédaction de la thèse
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Analyse statistique
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Correction du rapport et pré soutenance
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Soutenance
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ANNEXE IV : budget et source de financement
TABLEAU XVII: BUDGET ET SOURCE DE
FINANCEMENT
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Activité/Matériel
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Prix unitaire/ dépense journalière (FCFA)
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Dépense mensuelle (FCFA)
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Dépense totale
(Pendant 4 mois)
(FCFA)
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Transport
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600
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18000
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72000
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Communication/internet
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500
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15000
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60000
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Casse-croûte
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500
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15000
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60000
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Matériels didactiques
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6000
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24000
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Analyse statistique
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50000
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Divers/imprévu
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300
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9000
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36000
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Totaux
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1900
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63000
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320000
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ANNEXE V : fiche d'enquête
N° de fiche : ____________ Année
de décès : ____________
1. Caractéristiques
sociodémographiques
Q1. Age /....... /
Q2. Niveau d'instruction /....... /
1.Aucune instruction 2. Niveau primaire
3. Niveau secondaire 4. Niveau supérieur
Q3. Profession /.... /
1. Sans profession 2. Ménagère
3. Fonctionnaire
4. Aide-ménagère 5.
Elève/étudiante 6. Commerçante 7.
Autre/....../
Q4. Statut matrimonial /....... /
1. Marié 2. Célibataire
3. Veuve 4. Divorcée 5. En concubinage
Q5. Résidence
/.........................../
Q6.Parité /.... /
1. Nullipare 2. Multipare 3. Grande
multipare
2. Dysfonctionnements identifiés lors des
revues de décès maternels
Q7. Suivie de la grossesse/........./
1.CPN Nulle 2. 1 à 2 CPN 3. 3
à 4 CPN 4. 5 à 8 CPN
2.1. Avant l'admission
Q8. Le transport /....../
a. Par Ambulance
b. Transport non médicalisé
Q9. Y avait-il /elle/.../
a. Retard de référence ?
b. Retard pour atteindre la structure de
référence ?
c. Absence d'abord veineuse ?
d. Absence d'accompagnement de l'évacuation par un
personnel ?
e. Aucun
2.2. A l'admission
Q10. Y avait-il/elle/.../
a. Un retard pour être admise ?
b. Une absence du dossier médical ?
c. Une évaluation incomplète de la
patiente ?
d. Une absence de transmission de la fiche de
référence ?
e. Aucun
2.3. Le diagnostic/....../
Q11. Y avait-il
a. Retard du diagnostic
b. Erreur du diagnostic
c. Les deux
d. Diagnostic adéquat
2.4.Traitement/............/
Q11. Y avait-il /elle
a. Retard dans l'administration des soins ?
b. Une prise en charge inadéquate ?
c. Prise en charge non basée sur un protocole ?
d. Traitement adéquat ?
2.5. Médicaments et produit sanguin
/....../
Q12. Y avait-elle
a. Indisponibilité des médicaments ?
b. Indisponibilité du sang à
transfuser ?
c. Les deux ?
d. Aucun
2.6. Surveillance /.../
Q14. Y avait-elle
a. Surveillance de mauvaise qualité ?
b. Absence de surveillance ?
c. Surveillance de bonne qualité ?
2.7. Famille/........./
Q16. Y avait-il
a. Un retard pour faire recours aux soins ?
b. Accouchement à domicile ?
c. Les deux ?
d. Aucun
2.8. Cause du décès
/........./
Q18. Le décès était-il
causé par :
a. Hémorragie du postpartum
b. Infection
c. Eclampsie
d. Anémie sévère
e. OAP
f. Rupture utérine
g. GEU
h. Avortement
i. Autre ....
2.9. Evitabilité du décès
Q19. Le décès était-il
évitable ? /........../
a. Oui
b. Non
Q20. Si oui, moyennant quoi ?
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