Memoire Online - Contribution à une gestion des effluents liquides hospitaliers

Le management environnemental est au centre de beaucoup de débats internationaux et nationaux. Elle devient donc une nécessité et un axe privilégié dans les politiques de beaucoup de pays.

Des structures de tous types cherchent de plus en plus à atteindre et à démontrer un bon niveau de performance environnemental en métrisant les impacts de leurs activités, produits et services sur l'environnement, en cohérence avec leur politique et objectifs environnementales.

La montée en puissance des problèmes environnementaux, le particularisme de l'hôpital qui en tant qu'acteur de santé publique et qui doit montrer l'exemple en matière d'hygiène et de prévention des risques pour l'Homme et son environnement, a poussé le ministère chargé-ministère de la santé marocaine- d'encadrer dans sa politique actuelle, exposée sur son plan d'action 2008-2012, l'importance de la maitrise d'une bonne gestion des déchets hospitaliers, solides, liquides et même gazeux (Action 29, plan d'action 2008-2012. ministère de la santé marocaine).

A l'heure actuelle, les établissements de santé ne sont que partiellement mobilisés sur la gestion environnementale. Seuls, ou presque, les déchets solides font l'objet d'une gestion de flux et d'un suivi jusqu'à leur destruction.

Tout comme les déchets solides, les établissements de soins doivent pourtant maîtriser la gestion de leurs rejets liquides

Dans ce contexte, il nous est apparu intéressant de réaliser une étude sur les effluents liquides hospitaliers afin de :

-Identifier la nature et la diversité des produits introduits dans l'activité hospitalière,

- Caractériser les effluents du point de vue physico-chimique et microbiologique.

PREMIERE PARTIE

REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

Depuis fort longtemps, la nécessité de maîtriser les eaux usées pour assurer une hygiène de l'habitat correcte était connue : on retrouve des vestiges de conduits anciens, grecs et romains, ancêtres de notre "tout à l'égout".

Du XIIème au XIVème siècle, on implante les hôpitaux hors des villes afin de faciliter l'élimination des eaux et des immondices.

Il faut attendre le XIXème siècle, après de nombreuses et graves épidémies de peste et de choléra, pour que toutes les grandes villes se dotent du tout à l'égout.

A la fin du XIXème siècle, aux pollutions domestiques et artisanales, s'ajoutent les nouveaux polluants de l'ère industrielle.

Une structure hospitalière, quelle que soit sa fonction est "traversée par un grand courant d'eau"

A la fin du XXème siècle : Les préoccupations du début du siècle sont toujours celles des établissements hospitaliers d'aujourd'hui dont les rejets sont souvent aussi importants que ceux d'une ville.

Les grands objectifs de Santé Publique sont restés les mêmes : prévenir et guérir l'Homme contre les nuisances. Cependant, l'évolution des techniques, la nature et la diversité des produits introduits à l'hôpital, les thérapeutiques antimicrobiennes ont considérablement compliqué une réelle connaissance et maîtrise des risques liés aux eaux usées, pour la santé et l'environnement.

I. / DEFINITION ET ORIGINE DES EAUX USEES

Les eaux usées résultent de la pollution tant physico-chimique que bactériologique des eaux de consommation de bonne qualité, du fait des activités humaines, qu'elles soient domestiques, industrielles ou agricoles (Richard, 1996).

Elles proviennent des différents usages domestiques de l'eau. Elles sont essentiellement porteuses de pollutions organiques. Elles se répartissent en eau ménagère qui a pour origine les salles de bain et les cuisines, elles sont généralement chargées de détergents, de graisses, de solvants, et de débris organiques. Il s'agit aussi des rejets des toilettes, chargées de diverses matières organiques azotées et de germes fécaux.

Elles sont très différentes des eaux usées domestiques. Leurs caractéristiques varient d'une industrie à l'autre.

En plus des matières organiques azotées ou phosphorées, elles contiennent également des produits toxiques, des solvants, des métaux lourds, des micropolluants organiques, des hydrocarbures.

Normalement les eaux pluviales ne sont pas forcément polluées. Elles ne sont considérées comme des eaux usées que si elles sont mélangées avec des effluents urbains au niveau des égouts de type unitaire. Elles sont de même nature que les rejets domestiques et peuvent contenir en plus des éléments toxiques (Hamdani, 2002).

Il s'agit de rejets liquides agricoles issus du ruissellement d'eau d'irrigation qui entraîne des engrais, des pesticides, des herbicides ou des rejets organiques dus à un élevage important.

II. / CARACTERISATION DES EAUX USEES

La composition des eaux usées est extrêmement variable en fonction de leur origine (industrielle, domestique, etc.). Elles peuvent contenir de nombreuses substances, sous forme solide ou dissoute, ainsi que de nombreux micro-organismes. En fonction de leurs caractéristiques physiques, chimiques, biologiques et du danger sanitaire qu'elles représentent, ces substances peuvent être classées en quatre groupes : les micro-organismes, les matières en suspension, les éléments traces minéraux ou organiques, et les substances nutritives.

II. 1. PARAMETRES PHYSICOCHIMIQUES

- La température : Il est primordial de connaître la température d'une eau. En effet, elle joue un rôle très important dans la solubilité des sels et surtout des gaz, et la détermination du pH .Donc cette grandeur physique permet de déceler les conditions extrêmes préjudiciables au bon fonctionnement du processus biologique.

- Le pH : Le pH est la mesure du caractère acide (1 < pH < 7) ou basique (7 < pH < 14) des eaux usées. En général, l'activité biologique se situe entre 6.5 et 8 unités de pH. En dehors de cet intervalle, le pH affecte la vie aquatique et par conséquent influence l'auto-épuration du milieu naturel.

- Matières en suspension (MES) : c'est la quantité de pollution organique et minérale non dissoute dans l'eau (Gomella et Guerree, 1978). Les MES sont responsable d'ensablement et de baisse de pénétration de la lumière dans l'eau, ce qui entraîne une diminution l'activité photosynthétique et une chute de la productivité du phytoplancton.

- Les matières azotées : Les formes de l'azote dans les eaux usées sont l'azote total (NTK), les nitrates (NO₃^-)et les nitrites (NO₂^-). En plus de la toxicité de la forme ammoniacale et nitrique l'azote intervient dans le phénomène de l'eutrophisation. Donc, sa caractérisation et sa quantification sont primordiales pour les rejets liquides dans le milieu naturel (Deronzier et al., 2001).

- Matières phosphatées : c'est la quantité de phosphore total contenu dans l'eau sous diverses formes : plyphosphates, organophosphates et orthophosphates. Le phosphore est aussi responsable de l'eutrophisation du milieu aquatique, d'où l'obligation de sa détermination (Martin, 1987).

II. 2. PARAMETRES MICROBIOLOGIQUES

Les eaux résiduaires urbaines contiennent de nombreux germes (champignons, amibes, protozoaires, bactéries, virus) dont certains sont pathogènes. La présence de coliformes et de streptocoques témoigne d'une contamination fécale de ces eaux qu'il est impératif de les épurer pour préserver le milieu naturel (Olivier et Christelle, 2004).

- Protozoaires : ils sont présents dans les eaux usées à l'état de kystes. La principale forme pathogène pour l'homme est Entamoeba histolytica, agent responsable de la dysenterie amibienne (Bouhoum et al, 1997)

- Helminthes : les helminthes sont rencontrés dans les eaux usées sous forme d'oeufs et proviennent des excréta des personnes ou d'animaux infectés et peuvent constituer une source de réinfection par voie orale, respiratoire ou par voie cutanée (Lamghari et Assobhei, 2005).

- Virus : les virus se trouvent dans les eaux résiduaires à des concentrations de l' ordre de milliers d'unités infectieuses par millilitre d'eau. Parmi les infections virales d'origine hydrique, on trouve la poliomyélite, également on peut citer l'hépatite A.

- Les coliformes totaux et fécaux : c'est un groupe de bactéries utilisé comme indicateur de contamination fécale. Ils appartiennent à la classe des Enterobacteriaceaes. Ce sont des bacilles à gram négatif, asporogénes, oxydase négative, aérobies ou anaérobie facultatifs, capables de se multiplier et de fermenter le lactose et produisent de gaz, d'acide et d'aldéhyde (Guedira, 2001). on les considère comme bons indicateurs de contamination fécale, ils se cultivent à 44°C.

Les coliformes totaux se développent à 37°C. Ces derniers peuvent avoir une origine non strictement fécale : Le sol, les insectes et les plantes peuvent les héberger. Les coliformes totaux sont inclus dans les germes témoins de contamination fécale de deuxième ordre. (Imziln, 1990).

- Les streptocoques fécaux : Ces bactéries appartiennent à la famille des streptococcaceae, sont des cocci généralement disposées en diplocoques ou en courte chaîne, à gram négatif, asporulantes, immobiles, aérobies facultatifs et possédant un métabolisme fermentatif. Ces germes colonisent l'intestin de l'homme et des animaux à sang chaud. Leur présence dans le milieu hydrique prouve une pollution d'origine fécale de l'eau. Cependant, on peut trouver aussi des streptocoques fécaux dans le sol, les plantes et les insectes (Papadakis, 1982).

III. PRINCIPES DE L'EPURATION DES EAUX RESIDUAIRES

III.1/ DIFFERENTS MODE D'EPURATION

On peut classer, à partir des connaissances actuelles en la matière, les différents procédés de traitements possibles, selon l'origine, la nature de la pollution (organique ou minérale) et sa forme (soluble, colloïdale et en suspension) (figure 1).

En fait, il est rare que l'on trouve un seul type de pollution dans un rejet qui a une composition très hétérogène. Le plus souvent, on a à faire d'une part à un mélange de produits organiques et minéraux et d'autre part ces produits sont généralement présents sous les trois formes : soluble, colloïdale et en suspension.

L'élimination de la production polluante conduit toujours - en fonction des caractéristiques physico-chimiques des rejets et du degré d'épuration souhaité - à la conception d'une chaîne de traitement constituée d'une succession d'opérations unitaires ou de stades de traitement entre lesquels il peut, dans la pratique, exister des interactions.

Figure 1 : Inventaire des différents traitements des eaux résiduaires selon la nature et la forme de la pollution considérée

IV. DIFFERENTES FILIERES OU CHAINES DE TRAITEMENT

Les eaux usées sont des liquides de composition hétérogène, chargées de matières minérales ou organiques, pouvant être en suspension ou en solution, et dont certaines peuvent avoir un caractère toxique.

En fonction des caractéristiques physico-chimiques des effluents à traiter et du degré d'épuration visé, on est conduit à concevoir différentes chaînes de traitement de l'eau et des boues dont les principales sont représentées sur la figure 2.

On peut considérer, d'une manière générale, que l'épuration amènera toujours à mettre en oeuvre des procédés :

-- L'élimination des matières en solution, dont une certaine proportion pourra être convertie en matières en suspension, et éliminée avec ces dernières.

IV.1/PRINCIPALES FILIERES DE TRAITEMENT DES EAUX RESIDUAIRES

Il a pour objet de séparer les matières les plus grossières et les éléments susceptibles de gêner les étapes ultérieures de traitement.

Il comprend les opérations de dégrillage, tamisage, dessablage et déshuilage. Pour les rejets industriels, il est souvent souhaitable d'assurer leur homogénéisation de composition au niveau d'un bassin tampon de tête, qui permet par ailleurs d'éviter les variations du débit hydraulique et d'assurer si nécessaire une préneutralisation.

Le prétraitement existe quelle que soit la filière utilisée, mais peut être réduit dans certains cas au simple dégrillage.

C'est une séparation physique, liquide-solide, dont l'objectif est de retenir le maximum de matières en suspension présentes dans les eaux usées.

Les matières en suspension que l'on peut habituellement éliminer par décantation font l'objet classiquement du traitement primaire.

La clarification globale des rejets nécessite l'élimination complémentaire de la pollution particulaire colloïdale ou finement dispersée, qui peut être obtenue moyennant l'utilisation de réactifs chimiques lors d'un traitement par voie physico-chimique qui implique la mise en oeuvre d'une coagulation-floculation en amont d'une séparation solide-liquide par décantation ou flottation.

Il fait généralement appel aux procédés biologiques dans lesquels on fait consommer la plus grande partie des matières organiques présentes dans les eaux usées par des bactéries aérobies ou anaérobies. Les procédés le plus couramment mis en oeuvre pour la dépollution des rejets urbains et industriels sont du type aérobie (présence d'air ou d'oxygène).

-- les procédés aérobies utilisant une culture bactérienne libre en suspension dans l'eau à traiter (épuration par boues activées, lagunage naturel et aéré) ;

-- les procédés aérobies utilisant une culture bactérienne fixée sur un support (épuration par lits bactériens ou par biofiltration). Notons que l'élimination de la pollution organique concentrée de certains rejets industriels biodégradables fait l'objet de plus en plus de l'application de procédés d'épuration anaérobie de méthanisation.

Dans le vocabulaire courant de l'épuration, ce terme désigne un traitement complémentaire permettant d'obtenir une qualité d'effluent traité supérieure à celle obtenue par les procédés biologiques classiques.

Il s'agit en fait d'affiner l'eau en poussant l'épuration le plus loin possible avec la possibilité de viser deux objectifs différents :

-- l'amélioration des performances sur les paramètres classiques (MES, DBO5, DCO) : le traitement tertiaire est alors un affinage qui peut être obtenu par différentes techniques : microtamisage, filtration sur sable, biofiltration ou lagunage, adsorption sur charbon actif...;

-- l'action spécifique sur un paramètre qui n'est que peu ou pas touché par les traitements classiques : c'est le cas de la désinfection, par laquelle on s'attache à réduire la pollution bactérienne, ou des procédés visant l'élimination des éléments nutritifs (azote ou phosphore) facteurs d'eutrophisation, par des traitements biologiques (nitrification et dénitrification de l'azote) ou physico-chimiques (précipitation du phosphore).

IV.2 FILIERES DE TRAITEMENT DES BOUES D'EPURATION

C'est malheureusement une évidence, la quasi-totalité des procédés d'épuration appliqués aux effluents urbains industriels, qu'ils soient biologiques ou physico-chimiques, conduisent à la concentration des polluants sous la forme de suspensions aqueuses ou boues.

Une filière de traitement et d'élimination finale des boues est constituée par un enchaînement d'opérations élémentaires assurant une fonction bien déterminée et au niveau de laquelle il existe un grand nombre d'options possibles, parmi lesquelles doit être fait le meilleur choix en tenant compte des contraintes amont (nature, caractéristiques et quantité de boues) et aval (possibilités locales d'élimination finale) et, cela, au meilleur coût.

Il est important de noter que, si les solutions de traitement envisageables pourront varier, leurs objectifs finaux resteront cependant toujours les mêmes : réduction des nuisances olfactives , c'est-à-dire du pouvoir fermentescible des boues, ce qui implique leur stabilisation biologique (digestions anaérobie et aérobie) ou chimique ; réduction du volume des boues afin de faciliter leur manutention et de diminuer les frais pour leur élimination finale ; on opère généralement en deux stades afin d'obtenir une élimination plus ou moins poussée de l'humidité des boues :

· 2^e stade : déshydratation par drainage naturel ou essorage mécanique selon les principes de la centrifugation (décanteuses continues) ou de la filtration (filtres sous vide, sous pression ou à bandes presseuses) après un conditionnement chimique ou thermique préalable des boues.

Pour l'élimination finale des boues déshydratées, on peut envisager la mise en décharge, la valorisation agricole (ou un autre type de valorisation) et l'incinération.

L'hôpital Mohammed V de SAFI a été inauguré au temps de protectorat en 1953 sous la Présidence du 1^er Médecin directeur nommé « FRANCOIS MAIRE » dont son nom a été donné à l'Hôpital en cette époque. Avec l'indépendance, cette appellation a été Remplacée par le nom MOHAMMED V.

Il occupe une superficie totale de 47.52000m², géré de manière autonome depuis 1987(voir annexe, organigramme d'étape), il dessert une population de 892000 habitants dont Urbain : 423000 hab. et rural 469000 hab. (Population projetée sur la base de recensement de l'année 2004).Sa capacité litière touche les 446 lits fonctionnels répartis entre les différents départements médicaux.

Tableau 1 : Répartition litière par discipline au centre hospitalier régional de Safi

L'hôpital fonctionne pendant toute l'année jour et nuit.ces fonctions sont assurées par un effectif du personnel qui s'élève à 481 réparti entre le personnel médical, paramédical, administratif, technique et autre (sociétés de sous-traitance).

En plus des disciplines de base , il comprend des spécialités médicales et chirurgicales , telles que : l'ophtalmologie , ORL ,la dermatologie, la psychiatrie, la pneumo-phtisiologie , la cardiologie, la gastro-entérologie , la traumatologie , la réanimation médicochirurgicale , l'urologie la neurochirurgie, la neurologie, la rhumatologie, la radiologie, la biologie et la néphrologie, médecine interne, la chirurgie infantile, hématologie...

Bâtiment	Niveau	Service
1	Sous sol	Magasin CHR Magasin Délégation
	RDC	Urgence Imagerie Laboratoire
	1^er étage	ORL -OPHT
	2em étage	Médecine femme Médecine homme
2	RDC	Maternité Bloc maternité
	1^er étage	Pédiatrie Chirurgie infantile
	2em étage	Ancienne réanimation (inactive) Nouvelle pédiatrie
3	RDC	BAF Cuisine Buanderie
	1^er étage	Stérilisation Bloc opératoire Salle de réveil
	2em étage	Nouvelle réanimation Chirurgie femme
4	RDC	Magasin Atelier
4	1^er étage	Phtisio : hospitalisation+consultation
5	RDC	Consultation externe
	1^er étage	Psychiatrie homme
	2em étage	Psychiatrie femme
6	RDC	Logement fonctionnel
	1^er étage	Chirurgie homme
	2em étage	Traumatologie
7		Bloc administratif
8		Centre de référence et planification familial
9		Ex administration et délégation
10		Atelier hospitalier
11		Centre régional d'ingénierie de maintenance hospitalière
12		Centre d'hémodialyse
13		Service des Accidents de travail
14		Traitement des déchets solides
15		Morgue
16		Centre de transfusion
17		Médecine de travail
18		Prélèvement des échantillons sanguin
19		Parc -auto
20		Atelier orthopédie

Le centre hospitalier de Safi est alimenté en eau potable à partir de la RADEES. Il dispose d'un seul compteur d'eau de polices N°020781. Chaque département est muni d'une propre canalisation d'eau potable .Un puits est aménagé dans l'enceinte de l'hôpital sans une aucune utilisation.

L'eau potable est utilisée au sein du centre pour satisfaire les besoins sanitaires, alimentaires, techniques et thérapeutiques ; se rajoute également, les eaux spécifiques utilisées par l'hôpital telle que l'eau stérile.

Comme tout établissement, l'hôpital se dispose aussi d'un réseau d'assainissement, ses ramifications atteignent l'ensemble des vingt départements. Chaque département déversent leurs propres eaux usées et affranchissent par la suite un réseau des égouts commun d'assainissement municipal pour se mélanger avec celles de la ville et se rejette dans la mer en dernier lieu sans aucun traitement préalable. (Annexe D : carte de l'hôpital)

PARTIE II

MATERIELS ET METHODES

I/VUE ANALYTIQUE

Notre étude a été faite au niveau du centre hospitalier régional de Safi entre Mars et juillet 2009.

En se référent aux bulletins de facturation de la consommation d'eau entre 2005-2008, on peut déduire :

Si on prend l'année 2008, le nombre de journées d'hospitalisation s'est élevé à 114 109j, soit 313lits/jour ; donc on trouve que le volume d'eau consommé en cette année dépasse 59,47m³par jour d'hospitalisation.

Malgré la diminution remarquable du volume d'eau consommé entre 2005et 2008, la quantité reste énorme.

Si on considère le nombre d'admission en 2008 est 21857 patients (d'après les fiches statistique de l'hôpital) avec un taux de consommation d'eau de 1,39 m³ alors on déduit que le volume d'eau consommé est 30381,23 m³, reste une quantité énorme pour un centre hospitalier.

Par conséquent, si les volumes d'eau entrant dans l'hôpital sont importants, les volumes rejetés dans le réseau d'assainissement public le sont également ; ces rejets pouvant générer une pollution de l'environnement.

De ce fait, nous avons décidé de faire un état de lieu sur les produits utilisés dans l'établissement de soins susceptible d'être rejeter dans le réseau d'assainissement.

II/ ETAT DE LIEU

Dans un premier temps, on a subdivisé l'hôpital en huit unité pour faciliter l'encadrement de nos objectifs ; de ce fait, pour chaque unité, deux tableaux seront établit :

-Un tableau à remplir permet de faire une saisie d'informations sur les principaux rejets identifiés : intitulé, quantité utilisée, population exposée, mode de rejet...

Une rubrique « à savoir » accompagne ce tableau. Elle contient le classement du rejet, son impact sur l'environnement et sur la santé.

Des exemples de noms commerciaux sont donnés de façon à faciliter la tâche d'identification (aucun souhait de promotion de tel ou tel produit n'est formulé) (Annexe1).

-Un deuxième tableau conduit à prendre les mesures pour une auto-évaluation afin d'avoir une bonne qualité de surveillance et d'amélioration continue : A coté du produit, le tableau indique la classe, des mesures préventives, des limites critiques, la fréquence et le mode du rejet, ainsi les actions correctives et la filière du produit(Annexe2).

III/ EVALUATION DE LA QUALITE DES EAUX USEES

En deuxième temps, une évaluation de la qualité des eaux usées hospitalières est recommandée, et sera effectuée par le biais d'un ensemble de paramètres physicochimiques et microbiologiques.

Echantillonnage

Au niveau du réseau d'assainissement du centre hospitalier régional de Safi, on a prélevé un échantillon où l'activité est accentuée, vers 11h du matin, appelé temps chaud.

III. 1. Paramètres physico-chimiques

Les analyses physico-chimiques de l'eau usée ont été effectuées selon les méthodes décrites dans les normes Françaises AFNOR (1990).

v MES : méthode par filtration sur un disque filtrant puis pesée différentielle après séchage à 105°C jusqu'à poids constant selon la norme AFNOR T.90.105 (juin 1978).

v N-NTK : dans un bloc de minéralisation, l'azote organique est transformé en azote ammoniacal à l'aide d'une digestion à l'acide sulfurique en présence d'un catalyseur (sulfate de cuivre, sulfate de potassium). L'ammoniaque, déplacé par une base forte, est distillé puis on dose l'ammoniaque par acidimétrie après distillation et les résultats sont exprimés en mg/L. Méthode Kjeldahl suivant la norme AFNOR T.90.015 (décembre 1981).

v N-NH₄⁺: après filtration, le dosage de l'azote ammoniacal en mg/L selon la méthode colorimétrique au réactif de Nessler est réalisé suivant la norme AFNOR T.90.015 (août 1975).

v N-NO₃^-: après filtration, dosage des nitrates exprimés en mg/L par la méthode colorimétrique au salicylate de sodium suivant la norme AFNOR T.90.012 (août 1975).

v P-PT : par minéralisation acide dans un bloc minéralisateur en présence de persulfate de sodium et dosage des orthophosphates par colorimétrie en présence du tartrate de potassium et d'antimoine et du paramolybdate d'ammonium selon la norme AFNOR T.90.023 (septembre1983).

III. 2. Paramètres bactériologiques

Le dénombrement des CF et SF consiste à prélever 1 mL de l'échantillon à analyser préalablement homogénéisé et l'introduire dans un tube contenant 9mL d'eau physiologique (NaCl 9%o).On obtient ainsi la dilution 10^-1 à partir de laquelle on prépare les dilutions 10^-2, 10^-2, 10³,...Par la suite on ensemence le milieu de culture à partir de ces dilutions.

Les SF sont dénombrées sur le milieu de Slanetz après incubation à 37°C pendant 48h. Les résultats sont exprimés en UFC/100mL d'échantillon et seules les boites de pétri dont le nombre de colonies est compris entre 30 et 300 sont dénombrées. Les dénombrements sont effectués en triple.

La numération des CF est basée sur un calcul statistique établissant une corrélation entre le nombre de tubes positifs pour différentes dilutions décimales et le nombre de bactéries par mL d'échantillon (table de Mac Crady). On incube 3 ou 5 tubes ensemencés contenant le bouillon lactosé bilié au vert brillant et munis d'une cloche de durham à 44,5°C pendant 24 heures. Chaque tube présentant un trouble et un dégagement gazeux est considéré positif. La numération est effectuée selon la méthode du nombre le plus probable.

RESULTATS ET DISCUSSION

I/ LES REJETS LIQUIDES PAR LE CENTRE HOSPITALIER REGIONAL MOHAMED V DE SAFI

I-1/TYPOLOGIE ET REPARTITION

Apres avoir remplir les grilles -identification des polluants pour chaque unité de soins-nous avons identifié trois types de polluants :

Les effluents générés par l'activité hospitalière peuvent présenter un danger potentiel pour l'homme et son environnement compte tenu de la nature et de l'importance des substances spécifiques qu'ils contiennent (résidus médicamenteux, réactifs chimiques, antiseptiques, détergents, révélateurs et fixateurs de radiographies...) et en raison de leur évacuation, au même titre que les rejets urbains classiques, vers le réseau d'assainissement communal sans traitement préalable. Les pollutions microbiologique, toxicologique et génotoxique, ajoutées à l'importance des volumes d'effluents produits amènent à se poser plusieurs questions sur leur risque potentiel pour l'homme et son environnement.

I-2/ ORIGINE DES EFFLUENTS HOSPITALIERS

Afin d'avoir une première approche des effluents hospitaliers il est nécessaire tout d'abord d'identifier l'origine des rejets et de connaître ensuite les risques qu'ils peuvent générer.

Dans cette catégorie, on trouve : les rejets des cuisines, les rejets des produits détergents, les rejets du parc-auto et ateliers, et ceux de la buanderie (Annexe 1).

Les eaux grasses rejetées en cuisine ne posent pas de risque sanitaire mais peuvent provoquer un colmatage des réseaux et engendrer un développement bactérien (Annexe 1 tableau 8).

La consommation de produits d'entretien (buanderie, nettoyage des locaux...) dans l'hôpital est considérable et les risques de pollution par ces rejets sont surtout liés à leur nature chimique et à leur utilisation intensive (Annexe 1 tableau 7).

Les parc-auto et ateliers peuvent également provoquer une pollution chimique moindre par les quantités de détergents utilisées, mais restent moins importantes (Annexe 1 tableau 11).

Les rejets de ce service sont de deux types d'une part le rejet consécutif au traitement du malade et d'autre part les rejets de désinfection des appareils.

En effet, le principe des appareils d'hémodialyse fonctionne par des procédés de transfert de toxines à travers une membrane depuis le sang du patient vers le circuit de dialysat. Des rejets liquides seront donc générés et qui dans la majorité des cas se déversent à l'égout. Or ils peuvent être chargés en produits chimiques (médicaments...) et facteurs infectieux.

Le second paramètre à prendre en compte concerne les protocoles de désinfection du matériel utilisant des produits chimiques tels que formol, eau de javel dilués à de l'eau osmosée. Les rejets s'effectuant directement dans le réseau à l'égout (Annexe 1 tableau 1).

Dans le cadre de leurs activités, les laboratoires utilisent différents produits chimiques (solvants, acides, bases, produits radioactifs, des produits de rinçage...) et manipulent des liquides biologiques (sang, urines, selles, expectorations, cellules...) plus ou moins infectieux (Annexe 1 tableaux 1, 2 et 3)

Il s'agit dans ce cas des effluents photographiques générés lors du développement des films radiologiques. La technique utilise des produits chimiques de contraste et consomme une grande quantité d'eau en particulier pour les bains de rinçage.
On retrouve donc les révélateurs, les fixateurs, les sels d'argent (en quantité variable suivant l'utilisation qui en est faite), dans les eaux usées. Or ces produits sont des sources de pollution importante. (Annexe 1 tableau 6)

I-2-2-2/ Les rejets spécifiques communs aux différents services de soins :
On retrouve dans cette catégorie de rejet tout ce qui est relatif :

L'hôpital est un gros consommateur de produits désinfectants et antiseptiques, compte tenu des problèmes d'hygiène qu'on y rencontre. Les antiseptiques, produits chimiques utilisés pour lutter contre les infections bactériennes des peaux, des plaies sont principalement le soluté de Dakin (dérivé chloré), et la Bétadine, leurs risques en cas d'abus sur la santé et l'environnement est encore inconnu (Annexe 1 tableau 1)

L'hôpital est un lieu où sont concentrées des personnes potentiellement porteuses de germes pathogènes et où peuvent se développer des infections nosocomiales. Il se pose alors la problématique de savoir si l'hôpital peut-être générateur d'une pollution bactériologique.

En effet, il peut exister plusieurs sources de rejet d'éléments pathogènes à l'hôpital. Des germes bactériologiques, viraux et/ou parasitaires peuvent être évacués avec les eaux vannes et avec les produits d'analyses des laboratoires s'il n'existe pas de systèmes de récupération ou de traitement spécifiques.

Les médicaments utilisés dans l'établissement de santé sont variés et représentent des quantités importantes. On peut citer à titre d'exemple, les analgésiques, les antipyrétiques, les antibiotiques, les antiviraux, les antifungiques, les immunodépresseurs et les anticancéreux.
On distingue deux voies d'élimination des médicaments, la première et la plus conséquente concerne les excrétas et les liquides biologiques, la seconde : le circuit d'élimination des médicaments non utilisés et du matériel souillé. Le circuit d'élimination des médicaments par les patients peut-être représenté par le schéma suivant :

Suivant la voie d'administration du médicament, le médicament est plus ou moins métabolisé par l'organisme et on retrouve donc en partie les médicaments et les métabolites dans le réseau des eaux usés. Pour certains médicaments cela peut poser de graves problèmes de santé publique et d'environnement si aucune précaution n'est prise quant à leur rejet notamment pour les anticancéreux.

L'élimination des médicaments non utilisés ou périmés est faite, dans certain cas, via les éviers et les vidoirs des services. Cela est évidemment un cas extrême de négligence mais malheureusement il peut se rencontrer dans certain unité.

II/ RISQUES DES EFFLUENTS HOSPITALIERS

Une vue analytique sur l'ensemble des grilles-identification des polluants et autoévaluation- pour chaque unité de soins, nous a permis de distinguer entre deux types de risques provenant des effluents hospitaliers:

II-1/ RISQUE INFECTIEUX

La flore hospitalière est composée à la fois de la flore des malades et des germes de l'environnement (sols, surfaces, matériels, eau, air...) .Ainsi, les germes pathogènes que l'on trouve dans les eaux usées hospitalières peuvent être :

- des bactéries présentes dans les selles ou les urines (Salmonelles, Shigella, Coliformes, Vibrions, Streptocoques, Entérobactéries...) ou des bactéries responsables d'infections nosocomiales (Staphylocoques, Streptocoques, Pseudomonas...). Toutes ces bactéries sont dangereuses car elles acquièrent une résistance aux antibiotiques.

-Les agents infectieux strictement pathogènes sont responsables d'infections contagieuses.

Ils proviennent des patients atteints de tuberculose, varicelle, infections à méningocoques, salmonelloses ou sida...

-Les liquides biologiques des malades (sang...) provenant des blocs opératoires, laboratoires d'analyse...

-Les effluents chargés de matières organiques, de microorganismes, d'antiseptiques, de détergents et de désinfectants ainsi que de solutions chlorées.

Ces effluents génèrent un risque infectieux pour les personnels et un risque de contamination pour l'environnement

II-2/LE RISQUE TOXIQUE

Le risque toxique concerne à la fois l'environnement et la Santé publique : les eaux hospitalières peuvent être contaminées par des métaux lourds (argent...) et par des molécules organiques (solvants, antibiotiques, désinfectants, détergents, médicaments...)

Le problème majeur concerne surtout les médicaments anticancéreux qui présentent des risques mutagènes et tératogènes importants.

Les désinfectants présentent un risque toxique pour le personnel du bloc opératoire en rapport directement avec leurs principes actifs, les volumes utilisés et les concentrations. Le mode d'élimination peut présenter un risque pour le personnel intervenant dans la maintenance, par exemple des réseaux d'eaux usées.

Lors du dosage de l'hémoglobine, les rejets en acides sont significatifs. Ils présentent un risque à la fois toxique et biologique (sang).

En revanche, l'acide citrique, l'acide acétique et les dérivés chlorés, utilisés pour la dialyse, présentent un risque minime étant donné leur faible concentration.

L'utilisation de formol, l'alcool éthylique peuvent exposer le personnel et les patients à une toxicité cutanée et respiratoire.

III/ CARACTERISTIQUES PHYSICO-CHIMIQUES Et BACTERIOLOGIQUE DE L'EAU USEE BRUTE

La quantité de la matière organique biodégradable et non biodégradable est 1940 mg/L qui dépasse la gamme habituelle des eaux usées urbaines (200-400mg/L) (Foutlane, 2005). Cette valeur de la matière organique dépasse celle assignée par les normes marocaines qui fixent la quantité rejetée de matière organique biodégradable et non biodégradable à 100mg/L. Ce qui impose le traitement de ces eaux usées avant leur rejet dans la mer.

La quantité de la matière en suspension est 505 mg/L qui est une valeur inferieur à la gamme habituelle des eaux urbaines (250-500mg/L). En revanche, elle dépasse la norme marocaine qui fixe la teneur de MES à 50mg/L. La réduction des MES et donc obligatoire pour éviter les conséquences graves telles que le colmatage des branchies de poissons, la diminution du taux d'oxygène et de la lumière dans l'eau freinant par conséquent la photosynthèse.

Le phosphore est la deuxième forme de pollution insidieuse car une fois introduite dans le milieu aquatique via les eaux usées, peut entraîner une pollution secondaire de ce milieu. La valeur trouvée est de 62,90 mg/L. De même la concentration des Orthophosphatesest de l'ordre 50,30 mg/L

La charge en coliformes fécaux des eaux usées est de l'ordre de 150 10⁶ UFC/L, cette valeur est beaucoup plus élevée dans la gamme habituelle des eaux usées urbaines (10⁴-10⁵ UCF/mL). De même le nombre d'unités formant colonies des streptococoques fécaux est medium. Cela nous mène à dire que la présence d'une quantité énormes des désinfectants et des antiseptiques mène à la diminution du nombre des microbes dans les eaux usées.

Paramètres	Eaux usées brutes	Gamme habituelle des eaux usées brutes urbaines au Maroc (O.N.E.P., 02-05-2005)
DCO (mg/L)	1940	200-400
T°	26,6	--
NH₄⁺(mg/L)	45	--
pH	6,48	--
P-PT (mg/L)	62,90	8-16
PO₄^3-(mg/L)	50,30	--
MES (mg/L)	199 ,8	250-500
Coliformes fécaux (NPP/100mL)	15010⁶	10⁴-10⁵

D'après ces résultats nous avons déduit que la plupart des paramètres des eaux usées du CHR de Safi dépassent ceux assignés par les normes marocaines des rejets et leur traitement devient une obligation pour protéger le milieu dans lequel elles sont rejetées et par conséquent protéger la santé humaine.

CONCLUSION

La variété des déchets liquides produits par les établissements de santé mène d'ouvrir un angle sur les nuisances liées à l'élimination des déchets liquides ainsi leurs répercussions sur l'homme et/ou son environnement, et impose une prise en charge de cette problématique à l'intérieur de l'établissement.

Or, les responsables de ces établissements trouveront peu d'aide dans les textes réglementaires spécifiques à l'hôpital, surtout en matière effluents liquides. Il n'en demeure pas moins qu'il est urgent de se préoccuper de ce problème sans attendre que la législation prenne en compte l'ensemble des questions.

Il est important d'insister sur la vigilance lors des achats de produits en tenant compte de leur toxicité, de leur impact sur l'environnement et des difficultés potentielles rencontrées lors de leur élimination, ainsi ,et à coté de connaitre la nature qualitative et quantitatives de l'ensemble des produits utilisés en matière de soins susceptibles d'être véhiculer dans l'eau, il est intéressent de mener chaque unité dans l'établissement par un compteur de consommation d'eau, et ce dans le but de maitriser la quantité des eaux usées hospitaliers.

Pour qu'on puisse être plus utile et précis, nous avons dessiné un tableau permettant de poser l'état actuel de chaque unité de soins au sein de l'établissement et puis la suggestion recommandée afin de modeler son état vers une bonne gestion environnementale.

Contribution à une gestion des effluents liquides hospitaliers

INTRODUCTION