2.1.4. Appareil de fluoroscopie [18,29, 61]
Il se compose d'un amplificateur de brillance et d'une table
radiotransparente. Il est le complément des images obtenues par la
vidéo et doit être utilisé tout au long de
l'uretéroscopie afin de réaliser des clichés
d'uretéropyélographie rétrograde (UPR) .La fluoroscopie
aide à la précision de l'anatomie des uretères et des
calices, à l'identification des lacunes de la voie excrétrice et
des calculs. L'amplificateur de brillance assure le bon emplacement des fils
guides et des différents types de sonde dans les voies urinaires
supérieures.
Au besoin, l'urologue injecte, par l'uretéroscope, un
produit radioopaque dont les vues fluoroscopiques lui permettent de se rassurer
ou de rectifier le trajet de sa progression dans les voies urinaires.
En fin d'intervention, une uretéropyélographie
vérifie le succès de l'intervention par l'absence des images
anormales et l'intégrité de l'uretère en détectant
la moindre extravasation de produit de contraste hors des voies urinaires.
La fluoroscopie impose la prise des mesures de radioprotection
(tablier de plomb, cache thyroïde, gants plombés, lunettes
plombées)
2.1.5. Fils guides
L'utilisation d'un fil guide de sécurité est
impérative pour franchir le méat urétéral. Une fois
que l'orifice du méat est localisé par le cystoscope, le fil
guide est passé dans l'uretère sous vision directe et sous
contrôle fluoroscopique. Le fil guide aligne le trajet de
l'uretère et assure le passage dans la lumière
urétérale aux sondes et aux uretéroscopes avec le moins de
friction possible au contact de l'urothelium. Les uretéroscopes peuvent
être montés dans l'uretère sur le fil guide ou à
coté du fil guide.
La disponibilité de différents types de fil
guide est particulièrement important pour accéder aux
uretères dits difficiles (antécédent de chirurgie
vésicale ou de réimplantation urétérale ou un
volumineux lobe médian prostatique). Dans la majorité des cas
l'accès urétéral standard peut être accompli avec un
guide de 145cm de long et 2,9 Ch de diamètre recouvert de
polytétrafluoroéthylène (PTFE) à
bout droit. Les matériaux revêtus de PTFE sont dits
matériaux téflonés. Le fil guide standard
téfloné mesure 150 cm de long, possède une
extrémité souple et une extrémité rigide et son
diamètre est de 0,035 ou 0,038 pouces.
Les 3 derniers centimètres de tout fil guide sont mousse
et flexible afin d'atténuer le
traumatisme urétéral durant leur passage.
Il est recommandé d'utiliser des fils guides
hydrophiles pour l'uretérorénoscopie souple dans le but de
protéger le canal opérateur de l'endoscope. Ces fils guides
spécifiques possèdent une extrémité distale
extrêmement souple et atraumatique, et un corps hautement
malléable mais non déformable et rigide « stiff 0,038»
il existe également des fils guides à double
extrémité souple spécifiquement développés
pour l'uretérorénoscopie souple pour ne pas endommager le canal
opérateur. Ils sont particulièrement atraumatiques pour
l'uretère mais surtout pour le canal opérateur de l'endoscope.
2.1.6. Sondes urétérales
Les sondes urétérales sont utilisées
aussi pour favoriser l'accès à l'uretère. La pose des
sondes urétérales à demeure est requise dans toute
situation provoquant une obstruction significative des uretères, que ce
soit une obstruction intrinsèque (calcul, rétrécissement,
caillot de sang, oedème post opératoire) ou extrinsèque
(fibrose retroperitoneale, adénopathie, tumeur). Elles assurent
l'écoulement normal du flux urinaire du rein vers la vessie. A l'instar
des fils guides, les sondes urétérales sont choisies en fonction
de leur taille, de leur revêtement, du matériau de fabrication.
Mardis et Al [7,45] ont proposé que la sonde urétérale la
plus adéquate devrait être fabriquée avec un
matériau ayant une grande résistance, une grande
plasticité, une excellente biocompatibilité et
biodurabilité, une excellente radio opacité, et une faible
surface de friction. Les sondes doivent être parfaitement radio
opaques afin d'être visibles en radiographie et avoir un faible
degré de friction pour faciliter leur introduction dans
l'uretère.
Pour mettre en place deux fils guides dans l'uretère et
dans les cavités rénales, il peut être intéressant
d'avoir à sa disposition un « cathéter
urétéral double lumière ». Le cathéter double
lumière est un cathéter urétéral spécifique
mesurant 10 Ch de diamètre avec une extrémité distale
souple et atraumatique de 6 Ch de diamètre. Ce cathéter double
lumière accepte un fil guide de diamètre 0,038 inch dans chaque
canal et est gradué tous les centimètres. Il est très
utile pour placer un deuxième fil guide lorsqu'un premier est
déjà en place. Le cathéter double lumière peut
également être utilisé pour injecter du produit de
contraste dans les cavités pyélocalicielles alors qu'un fil guide
est déjà en place. Une sonde urétérale à
demeure doit satisfaire à deux conditions : assurer un drainage urinaire
constant sans s'obstruer, et demeurer en place sans migrer. Leur
diamètre extérieur varie de 4,7 à 18Ch. La plupart des
sondes sont conçues pour permettre un supplément de
drainage urinaire le long de la paroi externe de la sonde.
Le maintien en place de la sonde dépend de la
configuration de ses extrémités et du choix adéquat de sa
longueur. Les sondes à demeure peuvent avoir une extrémité
en <<J >> ou les deux en <<J>> = sonde double J. Leur
longueur varie de 12 à 30cm, une longueur de 24 cm convient à la
majorité des adultes. Les sondes munies d'un mécanisme
autostatiques (bouts en queue-de-cochon ou forme en J ou JJ) sont
indiquées pour un long port dans les voies urinaires. Apres
étirement et avancée de la sonde au long de l'uretère,
cette forme sera reprise en raison de la fonction mnésique de ces
matériaux.
Les sondes urétérales sont utilisées pendant
ou après plusieurs interventions urologiques et endoscopiques :
1- assister le passage du fil guide dans le méat
urétéral
2- assurer une dilatation passive des uretères avant une
intervention endoscopique sur l'uretère.
3-assurer un drainage urétéral des voies urinaires
au décours d'une intervention sur les uretères
4-franchissement d'un obstacle urétéral
intrinsèque ou extrinsèque
5-servir de tuteur à une anastomose
urétérale ou à une urétérostomie
La perspective des sondes urétérales
résorbables devraient ouvrir un nouveau chapitre dans les indications de
ces dernières. [7]
2.1.7. Gaine d'accès urétéral
Il est régulièrement recommandé
d'utiliser une « gaine d'accès urétéral »
(Figure 7). Il s'agit d'une gaine hydrophile de diamètre adapté
au diamètre du corps de l'uretéroscope (en fonction du
modèle d'endoscope : 9,5/11,5 Ch, 11/13 ou 12/14 Ch) :
> la gaine d'accès urétéral est
composée de la gaine elle même et d'un obturateur autodilatant
permettant la mise en place de la gaine sur un fil guide ;
> certaines gaines d'accès urétéral
incorporent une spirale métallique dans la paroi même de la gaine,
ce qui permet de prévenir toute plicature. On parle de gaine
renforcée ;
> l'obturateur autodilatant possède une
extrémité Luer-Lock afin d'injecter du produit de contraste pour
obtenir une opacification rétrograde lorsque la gaine d'accès
est
en place.
La gaine d'accès urétéral réalise
pour l'uretère un équivalent de gaine d'Amplatz pour la chirurgie
percutanée du rein. La gaine est introduite sur le guide de travail,
sous contrôle scopique, avant la mise en place de l'endoscope.
La gaine peut être positionnée à n'importe
quel niveau de l'uretère (uretère pelvien, iliaque, lombaire ou
souspyélique). On arrête sa progression lorsqu'elle ne peut plus
progresser. Le but premier de la gaine d'accès est d'obtenir un
accès direct à l'uretère en faisant l'impasse sur la
vessie. Son niveau d'arrêt dans l'uretère est donc secondaire.
Il existe différents diamètres (9,5/11,5 Ch,
11/13 ou 12/14 Ch) et différentes longueurs (de 18 à 55 cm de
long) adaptés aux femmes et aux hommes. Cette gaine protège
l'urètre et l'uretère des traumatismes iatrogènes,
protège l'URS-S, facilite la mise en place de l'URS-S dans la voie
excrétrice supérieure et particulièrement lorsqu'il est
nécessaire de faire plusieurs allersretours. Elle facilite
également l'évacuation des fragments lithiasiques et du liquide
d'irrigation, évitant ainsi leur accumulation dans la vessie.
Leur utilisation ne doit pas être systématique, en
particulier en cas d'uretérorénoscopie souple diagnostique, car
elles peuvent être responsables de microtraumatismes de
l'uretère.
Figure 7:Gaine d'accès urétéral
[54]
2.1.8. Sondes à ballonnet
La dilatation au ballonnet des méats
urétéraux est un artifice fréquent durant une
séance d'uretéroscopie pour permettre un accès non
traumatique aux uretères. Un large calibre urétéral
facilite le passage des différents instruments endoscopiques.
Une sonde à ballonnet peut être nécessaire
pour dilater :
1- Le méat urétéral et l'uretère
intramural avant une uretéroscopie
2- Une sténose urétérale
3- une sténose infundibulaire
4- la sténose d'une tige calicielle
La jonction urétérovésicale et
l'uretère intramural constituent les segments les plus étroits de
l'uretère. Leur dilatation, non systématique avant l'exploration
endoscopique, assure une facilité d'accès mais également
un canal assez large pour l'extraction des calculs.
2.1.9. Equipement vidéo
2.1.9.1. La colonne vidéo
Console mobile comprenant: source lumineuse,
générateur caméra, moniteur de télévision,
source de lumière froide, insufflateur de gaz carbonique, dispositifs
annexes de type : magnétoscope, bistouri électrique, aspirateur,
laveur, échographe.
Elle permet de visionner sur écran
télévisé l'intervention endoscopique. L'équipement
vidéo offre un confort de vue à l'opérateur, mais il
permet aussi à l'aide opérateur d'anticiper les besoins en
instruments. Il permet enfin une vue simultanée de la séance par
les urologues en formation et l'équipe opératoire qui est dans la
salle.
2.1.9.2. Source et câble de lumière
La source de lumière (froide) est constituée par
une lampe de forte intensité située à l'extérieur
de l'appareil. Sans cette source de lumière, l'observation serait
impossible, étant donné que l'intérieur des organes creux
de l'organisme est sombre.
Les sources de lumière sont équipées
d'ampoule à Halogène ou d'ampoule à Xénon. Les
câbles optiques doivent être des câbles d'endourologie de
3,5mm de section.
2.1.10. Instruments de lithotritie
2.1.10.1. Energie acoustique : Ultrasons
Les ultrasons sont des ondes au dessus du seuil
d'audibilité, de fréquence supérieure à 17 kHz. Les
calculs sont fragmentés par l'intermédiaire d'une sonde creuse
rigide qui transmet des ultrasons .Cette vibration entraîne un
phénomène de forage du calcul au contact de
l'extrémité de la sonde. La taille des sondes est variable, mais
assez importante pour autoriser un système d'aspiration qui permet
l'élimination simultanée des fragments. Leur utilisation impose
la disponibilité d'un uretéroscope rigide de 11,5 Ch.
Les ultrasons sont sans dommage pour les tissus mais il est
important d'irriguer continuellement l'uretère pour refroidir
l'extrémité de la sonde qui peut atteindre des
températures élevées (60°C) en cas de fonctionnement
prolongé. La sonde ultrasonique n'est efficace qu'au contact de la
pierre, et il est nécessaire d'exercer une pression sur le calcul pour
obtenir un phénomène de forage, avec le risque de migration du
calcul et/ou de perforation urétérale. La longueur du temps
nécessaire à une fragmentation rend cette énergie peu
pratique pour l'uretéroscopie.
2.1.10.2. Energie électrique : chocs
hydroélectriques
La décharge électrique est créée
à l'extrémité d'une électrode souple de 3,5 Ch.
L'énergie délivrée est considérable, de 150
à 1500 mJ pour une impulsion de 2 à 5 uS .Elle
génère une vaporisation du liquide situé entre la sonde et
le calcul, et c'est l'implosion des bulles de cavitation qui entraîne la
fragmentation de la pierre. Afin d'éviter les traumatismes
urétéraux, l'étincelle électrique doit
impérativement être délivrée au contact du calcul,
sans toucher la muqueuse urétérale, malgré cette
précaution, les pétéchies muqueuses, une hématurie,
une perforation urétérale, voire une sténose de
l'uretère sont fréquentes, même a distance du choc
électrique. Par ailleurs, lors de la fragmentation des fragments peuvent
être propulsés en dehors de l'uretère.
Il s'agit d'une technique très efficace, mais d'une
utilisation délicate. On ne recommande pas d'utiliser les fibres
électrohydrauliques de 1,6 ou 1,9 F car si elles sont efficaces pour le
traitement des calculs, elles sont avant tout dangereuses pour la muqueuse et
les urétéroscopes.
2.1.10.3. Energie mécanique : chocs balistiques
L'onde de choc est créée par le
déplacement d'une masselotte mue par air comprimé ou par un champ
électromagnétique. L'énergie est transmise par
l'intermédiaire d'une tige métallique semi-rigide de 0,8 ou 1 mm
de diamètre. Ces ondes propulsent le calcul qu'il est
préférable de maintenir dans une sonde panier. Cette
énergie crée des fragments. Il faut extraire les calculs de plus
de 4 mm de diamètre. Les ondes balistiques sont peu traumatiques pour
l'uretère.
Il s'agit d'un appareil peu coûteux dont
l'efficacité est excellente. Il s'agit de l'énergie idéale
pour la lithotritie endo-urétérale. Les sondes de 3,2 F pour
énergie balistique (pneumatique) sont inadaptées en
uretéroscopie souple car elles annulent complètement le flux
d'irrigation, rigidifient et fragilisent les endoscopes et leur coût est
élevé (4 à 5 utilisations possible).
2.1.10.4. Energie lumineuse : lasers pulsés
Il s'agit de laser (Light
Amplification by Stimulated
Emission of Radiation= amplification de
lumière par émission stimulée de rayonnement)
à colorant vert, dont la longueur d'onde (504nm) est absorbée par
l'eau et par la plupart des calculs urinaires mais très peu par les
tissus, ce qui réduit le risque de traumatisme urétéral au
cours de l'illumination de la muqueuse. En revanche, le risque de brûlure
oculaire justifie impérativement l'utilisation d'une caméra. La
source laser la plus efficace et la plus utilisée en urologie est le
laser holmium : YAG (yttrium aluminium garnet) d'une longueur d'onde de 2100 nm
(spectre de lumière infrarouge), qui est absorbée par l'eau et a
une pénétration tissulaire faible (0,5 mm). Les fibres laser sont
en silice, souples et fines (200 et 365 microns admises par le canal
opérateur 3,6F) à tir direct dans l'axe de la fibre. Elles
doivent être recoupées après chaque utilisation. En
modifiant les paramètres du laser (intensité, fréquence et
durée du pulse) il est possible de modifier l'effet de l'onde laser :
effet lithotritie, section ou coagulation. L'énergie laser permet de
couper différents matériaux, comme les sondes doubles J, les fils
guides et les paniers en Nitinol. Un laser de 20 Watts est suffisant pour
obtenir l'ensemble de ces effets en endo-urologie du haut appareil. Enfin il
existe un autre laser adapté à l'uretéroscopie souple et
à un coût moins élevé: le laser Nd : YAG ou
FREDDY-LASER. Toutefois, mêmes si ses fibres ont les mêmes
caractéristiques que celles du laser Holmium, il ne permet ni
coagulation, ni section et ne permet pas non plus de traiter les calculs de
cystine. Les pics de chaleur générés par le laser
entraînent une vaporisation du
calcium et la génération d'un
phénomène de cavitation qui entraîne la fissuration puis la
fragmentation du calcul. Au delà de 1,5cm de diamètre, la
fragmentation est longue. Peu de fragments sont créés et il est
rarement nécessaire d'extraire des fragments, le calcul étant
vaporisé et éliminé par l'irrigation sous forme de sable.
La transmission de l'énergie n'entraîne pas de déplacement
du calcul mais il existe un risque pour l'uretère si la sonde est au
contact de la paroi urétérale lors d'un tir. Le seul risque de
cette technique est lié à la finesse de la fibre optique dont une
mauvaise manipulation peut entraîner une perforation
urétérale, minime en règle et sans conséquence.
L'absence de fragments résiduels significatifs avec le
laser évite les allers-retours pour extraire les fragments et
évite dans certains cas la mise en place d'une sonde JJ.
2.1.11. Sondes à panier
Son utilisation doit être limitée en
uretéroscopie. Le matériel disponible est de petite taille et ne
peut extraire que de petits calculs qui sont souvent ceux qui migreraient
spontanément le long d'une sonde urétérale.
Du fait de leur finesse, ces sondes sont traumatisantes et
peuvent facilement perforer la paroi urétérale souvent
inflammatoire et fragile au niveau d'un calcul impacté.
De plus, il s'agit d'un matériel à usage unique,
très fragile et coûteux.
Si l'on doit utiliser des sondes à panier, la
manipulation des calculs doit se limiter dans la mesure du possible aux calculs
pelviens. Il est important de contrôler la progression et l'ouverture du
panier sous amplificateur de brillance, après une légère
opacification rétrograde de l'uretère, afin d'éliminer une
perforation urétérale. Le calcul doit être ensuite
être prudemment extrait sous contrôle de la vue et sous
contrôle fluoroscopique.
Les sondes panier à fond caliciel sont
particulièrement adaptées à l'uretéroscopie souple
intrarénale du fait de leur souplesse, de leur résistance et de
leur extrémité atraumatique. Ces paniers sont constitués
de Nitinol® (alliage Nickel-Titane) à l'origine de leur souplesse
et de leur résistance [21]. En revanche, leur faible force d'ouverture
les rend moins utiles pour les calculs intraurétéraux en
particulier avec les paniers de petit calibre de 1,5 et 1,9 Ch. Il existe
actuellement toute une gamme de paniers de diamètres et de formes
différents. De nos jours le diamètre 1,9 Ch représente un
diamètre standard.
Parallèlement aux paniers en Nitinol, il existe
également des tripodes de 3 Ch de diamètre et des pinces-paniers
(1,7 à 3,2 Ch) à mi-chemin entre le panier et la tripode, qui
permettent de saisir un fragment ou un calcul impacté sur une papille
rénale ou sur la muqueuse urothéliale.
Figure 8:Sonde panier (Dormia)
[62]
2.1.12. L'irrigation
Le plus simple est de se servir de poches d'irrigation de
sérum salé 3 litres, suspendues sur une potence à 1-1,5m
du sol. La pression obtenue est suffisante lors du déroulement classique
de la cystoscopie, de l'uretéroscopie, lors de la progression dans un
uretère et des calices normaux. En uretéroscopie souple,
dès qu'un instrument est introduit dans le canal opérateur, la
réduction du flux est considérable. Différents
systèmes permettent d'augmenter le flux d'irrigation : seringues avec
valves anti-retour, balle ou pistolet de pression ; ces systèmes sont
à usage unique et leur coût non négligeable. La pompe
aspiration avec système de gestion des fluides, permet d'augmenter le
débit de perfusion sans pour autant augmenter de façon importante
la pression intra-pyélique. Si la pompe n'est pas disponible, il est
possible d'augmenter transitoirement la pression d'irrigation en branchant une
seringue de sérum physiologique directement sur le canal
opérateur de l'endoscope ou en demandant au personnel de salle d'exercer
une pression sur la poche d'irrigation.
2.2. Déroulement d'une uretéroscopie rigide
idéale
2.2.1. Consultation préopératoire
Une évaluation radiologique de la voie
excrétrice supérieure avec réalisation d'une urographie
intraveineuse préopératoire, d'une uro-tomodensitométrie
(uro-TDM) permet souvent de préciser l'anatomie urinaire et de
définir le siège de la pathologie ou de l'anomalie à
explorer. On éliminera toute pathologie pouvant empêcher la
cathétérisation du méat urétéral, comme un
volumineux adénome de la prostate, une néo-vessie, un
antécédent de réimplantation
urétérovésicale, type COHEN en particulier.
L'uretéroscopie doit être réalisée
à urine stérile (ECBU) et sous couvert d'une
antibioprophylaxie efficace.
En dehors de l'infection urinaire, il existe peu de
contre-indication à l'uretéroscopie. Le patient doit être
averti des risques et des complications de la technique : échec de
l'uretéroscopie et nécessité d'une chirurgie
conventionnelle urgente.
2.2.2. Anesthésie [39,62]
L'anesthésie caudale ou une neuroleptanalgésie
sont adaptées à une uretéroscopie basse, car
l'uretère pelvien est peu sensible aux mouvements respiratoires. En
revanche, une anesthésie générale est plus adaptée
à une uretéroscopie lombaire et à une
uretérorénoscopie, car elle permet de maîtriser les
mouvements respiratoires et d'éviter le risque de mouvement
inopiné du patient, de toux ou d'éternuement à l'origine
de plaie urétérale et de rupture du matériel. Il peut
être nécessaire de mettre le patient en apnée si les
mouvements du diaphragme font bouger le rein de façon trop importante.
Pour cela, le patient doit être intubé et curarisé.
L'anesthésie générale offre une relaxation du patient et
un temps opératoire tranquille
Une dernière précaution : éviter une
surdistension des voies urinaires par l'irrigation ce qui entraîne,
même chez le patient sous anesthésie générale, une
stimulation nociceptive assez forte pour provoquer un mouvement réflexe
brusque [70]. Une vidange périodique des voies urinaires prévient
ces mouvements du patient en même temps qu'elle assure une meilleure
visibilité du champ opératoire.
2.2.3. Installation
Le patient est installé en position
gynécologique (cuisses semi fléchies et en abduction) les fesses
au ras du bord de la table, les jambes reposant sur des étriers. La
cuisse du coté de l'uretéroscope est en extension la plus proche
possible de l'horizontal de façon à étirer le relief du
psoas, qui pourrait gêner la progression de l'endoscope. La cuisse du
côté opposé à l'uretéroscope est au contraire
en flexion pour permettre une meilleure amplitude des mouvements de l'endoscope
sous le membre inférieur correspondant. Cette position facilite le
passage de l'uretéroscope en réduisant les angles de courbure de
l'uretère .Les
points d'appui sont protégés : tête, coudes
et mains.
Il n'y a cependant pas de position unique. La position
gynécologique est la plus communément utilisée. Il est
également possible de réaliser l'intervention en décubitus
dorsal strict. Pour certains auteurs, il est également souhaitable
d'utiliser une table autorisant la mise du patient en position de Trendelenburg
afin de faciliter la mobilisation des fragments lithiasiques.
La table d'opération doit posséder un tiroir
d'évacuation d'eau et pouvoir être réglée tant en
hauteur qu'en inclinaison durant l'intervention. La quantité de liquide
d'irrigation et de sortie doit être surveillée et
comptabilisée pendant et après l'intervention. L'installation des
champs opératoires doit prévoir un orifice pour la sortie de la
verge ou pour l'accès à la vulve. Le confort de
l'opérateur est important. Il est tantôt debout, tantôt
assis sur un tabouret selon que le geste qu'il exécute le
nécessite.
Dans l'installation standard, la table d'instrumentation est
placée sous le membre inférieur gauche du patient. Cette position
spécifique de la table permet à l'opérateur de poser toute
son instrumentation et ses endoscopes dans l'axe et dans le même plan que
le patient sans faire intervenir son assistant.
La colonne d'endoscopie et l'unité de contrôle
fluoroscopique sont au mieux positionnées sur la partie droite du
patient. Les deux écrans doivent être côte à
côte. En cas de manque de place dans la salle opératoire, la
colonne d'endoscopie est placée sur la droite du patient et
l'unité de contrôle fluoroscopique sur la gauche. L'unité
laser est placée au contact de la table d'instrumentation afin de
pouvoir contrôler les paramètres propres du laser.
2.2.4. Type de description : Uretéroscopie semi rigide
idéale avec lithotritie endo-urétérale
au laser Holmium
: YAG pour lithiase urétérale
2.2.4.1. Cystoscopie
Elle vérifie l'intégrité de
l'urètre et de la vessie. Effectuée avec une optique 5°, la
cystoscopie permet de repérer le méat urétéral avec
le même angle de vision que l'uretéroscope, et donc de
mémoriser sa position. La cystoscopie précise l'aspect du
méat, l'aspect des vaisseaux trigonaux, zones inflammatoires et permet
de prévoir des difficultés éventuelles au cours de son
franchissement. Elle permet d'effectuer une
urétéropyélographie
rétrograde, particulièrement utile si les
clichés d'urographie ne visualisent pas l'uretère d'aval. Enfin,
elle permet de monter un fil guide métallique souple, passant le calcul,
jusque dans les cavités rénales.
2.2.4.2. Franchissement du méat
Avec l'expérience, l'uretéroscopie peut
être directe, sans fil guide, en particulier pour les
urétéroscopies pelviennes. Mais en début d'apprentissage,
la montée d'un fil guide de sécurité est
recommandée. Une fois le fil guide en place, la progression de
l'uretéroscope peut s'effectuer sur fil guide ou à coté de
celui-ci. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses
inconvénients.
> Sur le fil guide : le passage
du méat urétéral se fait avec une rotation de l'optique de
180° de façon à soulever le toit du méat
urétéral et pouvoir glisser la partie plane-oblique de
l'extrémité de l'uretéroscope sous le toit du méat,
en suivant le fil guide. Dès que le méat est franchi, il faut
retourner l'uretéroscope de 180° en sens inverse. La progression
est ensuite aisée en suivant le fil guide comme un rail. Le risque de
perforation urétérale est faible mais il est important de ne pas
forcer sur le fil guide, en particulier pour négocier un coude
urétéral. Le fil guide sera ensuite retiré pour mettre en
place l'instrument de lithotritie si l'uretéroscope n'a qu'un canal
opérateur. Les temps opératoires suivants nécessitent donc
une vigilance d'autant plus grande que l'on risque de ne pas retrouver la
lumière urétérale d'amont en cas de plaie
urétérale et de fausse route. A la fin de la lithotritie, le fil
guide sera remis en place et l'uretéroscope retiré.
C'est la méthode la plus simple mais la moins
sûre.
> Le long du fil guide : le
passage du méat urétéral est plus délicat. Il faut
positionner l'extrémité de l'uretéroscope sous le fil
guide, ce qui soulève le toit du méat urétéral ,
puis redresser l'uretéroscope de façon à passer en premier
son extrémité becquée dans le méat
urétéral, et enfin glisser l'extrémité
plane-oblique en abaissant l'instrument , à la manière d'un
chausse-pied. La progression de l'uretéroscope est plus prudente et doit
se faire en poussant l'instrument dans la direction de la lumière
urétérale qui apparaît donc noire, tout en gardant le fil
guide dans le champ de vision. Une progression à l'aveugle, sans ces
deux repères, expose immanquablement au risque de perforation.
Dès que le calcul est repéré, le canal
opérateur est immédiatement disponible pour
l'instrument de lithotritie, ce qui diminue les manipulations.
De plus l'uretéroscopie s'effectue en gardant le fil guide de
sécurité toujours en place, ce qui permet à tout moment de
monter sans difficulté une sonde urétérale.
C'est la méthode la moins simple mais la plus sure.
> La dernière solution consiste à monter
deux fils guides : l'un sur lequel on fait glisser
l'uretéroscope et l'autre qui sert de guide de sécurité
une fois que le premier guide est retiré de l'uretéroscope.
2.2.4.3. Montée dans l'uretère
En suivant la direction du fil guide, ou en son absence par une
opacification rétrograde.
Il est essentiel de ne jamais forcer la progression ou de
progresser sans voir la lumière urétérale. Il est
impératif de suivre scrupuleusement cette règle.
L'exploration de l'uretère pelvien est en
général simple, en progressant dans l'axe de la lumière
noire de l'uretère.
Le franchissement des vaisseaux iliaques est parfois difficile
car ceux-ci soulèvent l'uretère en lui donnant un angle plus ou
moins aigu. Il peut être alors utile de progresser sur un fil guide qui
aligne l'uretère et évite les fausses routes. Chez certains
patients, le franchissement des vaisseaux peut réellement être
impossible et il faut alors mettre en place une sonde double J et faire une
nouvelle tentative 8 jours plus tard dans un uretère hypotonique et
dilaté.
Figure 9:Intubation d'un méat
urétéral [39]
La progression dans l'uretère lombaire, jusqu'au bassinet
est en règle facile chez la femme mais souvent plus difficile chez
l'homme, à cause du muscle psoas plus développé.
La progression dans l'uretère est douce et progressive
et réalisée sous contrôle de la vue grâce à la
vidéo caméra. Les contrôles radioscopiques sont
régulièrement réalisés. Une irrigation douce au
sérum salé permet une bonne vision et une dilatation douce de
l'uretère.
2.2.4.4. Fragmentation du calcul
Quelles que soient les sources d'énergie
utilisées, on doit s'attacher à obtenir des fragments
suffisamment petits pour qu'ils puissent être éliminés
spontanément. Il faut éviter d'avoir recours à une sonde
à panier qui augmente les manipulations et majore le risque de plaie
urétérale. La place de l'URS-S pour le traitement des calculs est
particulièrement
intéressante pour les calculs de l'uretère
lombaire proximal et les calculs rénaux. Schématiquement, on peut
retenir qu'au-dessus des vaisseaux iliaques, l'URS-S est utile et
qu'en-dessous, l'URS semi-rigide reste souveraine.
Les calculs à traiter par URS-S laser sont les calculs
ayant résistés à la LEC (y compris les fragments
résiduels), ou plurifocaux, ou de taille comprise entre 10-20mm, ou
caliciels inférieurs. Les calculs ne peuvent être traités
par URSS que si l'on dispose d'une source « laser Holmium: YAG ». Il
peut être dangereux de vouloir traiter les calculs rénaux sans
source de fragmentation. En effet, l'absence de laser oblige à mobiliser
les calculs jusqu'au niveau de l'uretère ou en sous-pyélique et
de les fragmenter avec les ondes balistiques après mise en place d'un
URS semi-rigide. Toutes ces manoeuvres exposent l'opérateur et le
patient à des risques. Autant que possible, il ne faut pas traiter in
situ les calculs caliciels inférieurs. Ces calculs doivent être
saisis à la pince panier à fond caliciel puis placés
idéalement dans le calice supérieur, ou à défaut
dans le bassinet où ils seront fragmentés au laser Holmium. Si le
calcul ne peut pas être mobilisé vers le groupe caliciel
supérieur ou le pyélon (calcul volumineux, sténose de la
tige calicielle), il peut être fragmenté in situ à l'aide
d'une fibre laser de petit diamètre (150 à 200 microns). Les
calculs doivent être idéalement fragmentés jusqu'à
une taille inférieure à 2mm.
La pulvérisation des calculs au laser, lors des URS-S,
est responsable d'un effet « tempête de neige » qui rend la
visibilité d'autant plus faible que la fibre laser diminue le
débit d'irrigation par le canal 3,6 Ch du fibroscope. Pour compenser ce
défaut, une irrigation supplémentaire est mise en place par une
sonde urétérale Ch 4 qui remplace le guide de
sécurité.
Figure 10:Mobilisation d'une lithiase calicielle
inférieur par une pince tripode (A) et par une sonde à panier (B)
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