Memoire Online - Nutrition et VIH - Adje Clement TCHOMIAN

Statut nutritionnel des patients originaires d'Afrique Subsaharienne infectés par le VIH et débutant un traitement antirétroviral :

Introduction............................................................................

Contexte de l'étude ...................................................................

Justification de l'étude ...............................................................

Objectifs.................................................................................

Matériel et Méthodes..................................................................

Résultats..................................................................................

Commentaires...........................................................................

Conclusion..............................................................................

Recommandations.....................................................................

Références bibliographiques............................................................

I-1 CONTEXTE DE L'ETUDE

On estime qu'en 2006, 39,5 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde. Les estimations établies révèlent que 4,8 millions de nouveaux cas d'infection se sont produites et 3,8 millions de patients étaient décédés de l'infection VIH/SIDA. Parmi les personnes infectées selon le rapport ONUSIDA 2006 on dénombrait 37,2 millions d'adultes et 17.7 millions des adultes infectés des femmes et 2.3 millions d'enfants (2).

L'Afrique subsaharienne avec 10% de la population mondiale abrite néanmoins plus de 60% des personnes infectés par le VIH sida. En 2005 on estimait à 3.2 millions le nombre de nouvelles infections, par ailleurs, 2.4 millions d'adultes et enfants sont décédées de l'infection en Afrique subsaharienne selon le rapport onusida 2005(1).

A l'échelle mondiale, on considère généralement que le taux d'incidence du VIH a atteint son point le plus élevé dans les années 1990 et s'est stabilisé par la suite, même si l'incidence continue de croître dans un certain nombre de pays (2). Cette tendance est souvent liée aux changements de comportement et aux programmes de prévention. Les modifications de l'incidence liées à une augmentation de la mortalité imputable au SIDA ont fait que la prévalence relative du VIH s'est stabilisée au niveau mondial.

Toutefois, le nombre de personnes vivant avec le VIH a continué d'augmenter, du fait de la croissance de la population et, plus récemment, des effets de la thérapie antirétrovirale sur le prolongement de la durée de vie des nombreuses personnes infectées.

Cependant, l'épidémie est particulièrement sévère en Afrique australe, ou l'infection à vih continue de progresser. Les données recueillies dans le cadre de nouvelles enquêtes soulignent l'impact disproportionné du SIDA sur les femmes, en particulier en Afrique subsaharienne et parmi les jeunes (15-24 ans), le ratio est encore plus marqué, avec trois jeunes femmes infectées pour un jeune homme.

En Côte d'Ivoire, selon les chiffres donnés par l'ONUSIDA dans son rapport 2006 le nombre de personnes vivant avec le VIH est de 750 000 et le taux de prévalence du VIH, chez les adultes entre 15 et 49 ans a chuté. Les adultes de 15 ans et plus vivant avec le VIH sont 680 000 personnes. Le nombre des femmes de 15 ans et plus vivant avec le VIH est de 400 000. Tandis que le nombre de décès est chiffré à 65 000 personnes. Par ailleurs le nombre d'enfants entre 0 et 14 ans vivant avec le VIH est de 74 000 enfants. Toujours selon l'onusida, le nombre d'orphelins du SIDA entre 0 et 17 ans est de 450 000 (Rapport onusida 2006). Globalement on note une baisse supérieure à 25% statistiquement significative des tendances des nouvelles infections dans le pays et la prévalence de l'infection se situe a moins de 4%. Cela est du aux efforts nationaux consentis par le gouvernement et les structures internationale qui oeuvrent face a cette pandémie.

Malgré les nouvelles stratégies d'accès aux traitements antirétroviraux nécessaires dans nos pays en développement organisé par les partenaires internationaux fonds mondial et OMS beaucoup d'efforts restent à faire dans la prise en charge des personnes vivants avec le VIH en Afrique (1 ;2). En effet aujourd'hui, presque 40% des enfants africains de moins de cinq ans souffrent d'un retard staturo-pondéral imputable a une carence nutritionnelle chronique (8,13). L'insuffisance pondérale conséquence de la nutrition qui est l'une des principales causes de mortalité dans le monde, responsable de 3,7 millions de décès en 2000 et pratiquement la moitié des décès (48,6%) est intervenue en Afrique subsaharienne (3 ;15) ; a cet effet, l'organisation mondiale de la santé est entrain de réaliser un examen systématique de la littérature(3). Certaines études ont montré une association entre la perte de poids et le risque accru d'infections opportunistes et un temps de survie plus court (4 ; 5 ; 6). D'autres études ont montré que le pronostic clinique est moins favorable et que le risque de surmortalité est plus grand chez les patients infectés par le vih chez qui les apports ou les réserves en micronutriments sont inadéquats (7 ; 23). Il est donc important de mettre en place des programmes de prise en charge qui prennent en compte le volet nutritionnel chez les patients infectés par le vih. Des études sur la prise en charge des enfants infectés par le vih en associant une bonne réhabilitation nutritionnelle et la vaccination réduisait la mortalité ( 8 ; 13 ; 44)

La multitherapie antirétrovirale améliore l'état nutritionnel indépendamment de ses effets de la suppression de la charge virale et le statut immunitaire(46) bien que certains patients restent malnutris malgré le traitement antirétroviral il importe donc de se pencher sur la prise en charge nutritionnel (14). On observe un relâchement de l'observance surtout durant les trois premiers mois essentiellement à cause des effets secondaires des ARV, nausée vomissement crampes douleur de estomac, sensation de malaise etc. plus accrus chez les patients malnutris que chez ceux qui ont profil nutritionnel acceptable(15). D'autres complications métaboliques ont été notées avec l'utilisation des antirétroviraux à savoir une altération du métabolisme glucidique et lipidique et l'apparition des lipodystrophie (29).

L'Afrique subsaharienne est la région la plus atteinte par l'infection à vih avec plus de 60% des patients infectés. Elle draine également de nombreux facteurs contribuant à la propagation de cette infection ; les infrastructures sanitaires défectueuses, la famine avérée, la prise en charge multidisciplinaire pas bien encore intégrée, tous ces facteurs aggravent l'état nutritionnel des personnes malades dans cette région du monde. L'infection à VIH avec sa répercussion désastreuse sur l'organisme humain entraînant un hyper catabolisme et expose l'individu atteint à la malnutrition et une perte de poids entraîne chez la personne infectées des complications nutritionnelles liées à l'infection à VIH.

La malnutrition pourrait apparaître à toutes les phases de l'infection à VIH, mais elle est retrouvée généralement au stade terminal, ou lorsque rien n'est fait le malade est emporté dans un état cachectique indescriptible. De nombreux facteurs physiopathologiques de l'infection à VIH entraînant forcement un état nutritionnel précaire ; les fièvres répétées sans étiologie particulière, l'inappétence, les candidoses buccales, oro-pharyngées et digestives, les diarrhées aigues comme chroniques, la perte de poids progressive est définie comme un critère majeur de l'infection à VIH surtout lorsqu'elle dépasse 10% du poids corporel, annonçant déjà cette malnutrition.

Certains auteurs affirment que l'origine de la malnutrition est donc multifactorielle, ou le mécanisme primaire serait une diminution de l'alimentation, un déséquilibre des dépenses énergétiques, enfin une malabsorption des aliments au niveau digestif, tout ceci abouti a une perte de poids qui est donc la conséquence de la balance énergétique négative.

La malnutrition est un problème de santé publique majeur dans les Pays en Développement (PED) surtout en Afrique subsaharienne. L'organisation mondiale de la santé (OMS), dans son rapport de 2000 estime que plus d'un tiers des enfants âgés de moins de 5 ans, dans les PED ont un retard staturo-pondéral par rapport à leur âge (De Onis, 2000), La malnutrition contribue en grande partie à la mortalité infantile en affaiblissant les fonctions immunitaires de l'enfant (Chandra, 1991), en diminuant sa résistance aux maladies infectieuses (Victoria et al. 1990). En 1995, Pelletier et al ont montré que 50% des cas de décès chez les enfants infectés parle VIH sont liés à la malnutrition. Au regard de l'ensemble des études réalisées dans les pays d'Afrique, la malnutrition apparaît comme une donnée à prendre en compte dans la prise en charge globale de toute pathologie infectieuse sous les tropiques car elle est responsable d'une grande part des décès en particulier chez les patients infectés par le VIH (Pelletier et al, 1995).

En Côte d'Ivoire la situation nutritionnelle, selon l'Enquête de Démographie et de la Santé (EDS) 1998, un quart des enfants de moins de 5 ans accuse un retard de croissance. Ce qui représente, selon les standards de l'OMS, une prévalence moyenne par rapport aux autres pays. Durant les deux premières années de la vie, les prévalences du retard de croissance augmentent avec l'âge de l'enfant ; les enfants de moins de 6 ans sont les plus touchés 8,2% ; entre 6 mois et un an plus du dixième des enfants 13% souffrent de cette forme de malnutrition ; entre un et deux ans la proportion d'enfants atteints devient encore plus élevées (29 ,1%). Ces chiffres expriment la situation en Côte d'Ivoire en 1998. Depuis, une enquête menée par l'OMS, en 2003 évaluant la situation au sein des populations à l'échelle nationale, en partenariat avec l'Unicef a décidé d'appuyer le programme national de nutrition (PNN) afin de mesurer les répercussions de la guerre civile sur la situation nutritionnelle et orienter les éventuelles interventions dans ce domaine.

Notre étude est réalisée au sein d'une population de patients infectés par le VIH afin de répondre à une des interrogations que suscite cette pandémie à savoir la description de l'état nutritionnel de ces patients et apprécier les répercussions sur la progression vers le stade sida maladie. Cette étude permettra également d'apprécier les interventions pour améliorer l'état nutritionnel des patients infectés par le VIH. Peu d'étude ont abordé ce sujet chez les malades infectés par le VIH chez les adultes noirs africains. Par contre de nombreuses études ont été réalisées chez les enfants souffrant de malnutrition protéino-calorique et énergétique ces données disponibles ont permis d'améliorer la prise en charge globale de ces enfants (Muller et al 2000). Les recommandations de ces interventions ont même été intégrées dans les programmes de prise en charge et ont permis de sauver de nombreux enfants souffrant de cette malnutrition. Chez les adultes peu d'étude sur la malnutrition et le vih ont été rapportée en Afrique, c'est pourquoi nous avons décidée de réaliser cette étude afin d'envisager des recommandations qui pourraient être intégrées dans la prise en charge globale de cette infection. Cette étude est réalisée chez les patients naïf de traitement antirétroviral, afin d'évaluer les paramètres nutritionnels de base et qui pourrait changer après exposition aux médicaments antirétroviraux.

En outre il est important d'apprécier le statut nutritionnel des patients infectés par le VIH et vivant dans deux contextes différents. Certains auteurs affirment que le statut nutritionnel des européens serait meilleur que celui des africains en raison de l'autosuffisance alimentaire dont jouissent les pays européens. L'infection à VIH entraînerait un état nutritionnel précaire déjà fragilisé en Afrique par un contexte de sous alimentation observé dans la population générale. Les fièvres répétées sans étiologie particulière, l'inappétence, les candidoses buccales, oro-pharyngées et digestives, les diarrhées aigues comme chroniques, la perte de poids progressive, annonçant déjà le mauvais état malnutrition.

Une étude menée au Guatemala a montré que l'introduction journalière d'un supplément nutritif chez les enfants d'âge préscolaire entraînait une diminution significative de la mortalité et de la morbidité ( 11). On serait tenté de croire que cette importante mortalité engendrée par le vih en Afrique aurait aussi son origine dans la malnutrition endémie qui sévit en Afrique, et qu'une intervention sur le statut nutritionnel de ces malades pourrait améliorer leurs conditions de survie. Une étude classique dirigée à Narangwal au Punjab (Inde) a démontré de façon indéniable la valeur d'un programme de santé qui associe les soins nutritionnels. Concernant l'état nutritionnel et certains autres paramètres de santé, le traitement combiné a donné les meilleurs résultats. La seule supplémentation nutritionnelle a également donné de bons résultats, dans une étude réalisée au Rwanda on a vu par rapport au groupe témoin, on n'a observé aucune amélioration de l'état nutritionnel du groupe qui ne recevait que des soins de santé, sans supplément alimentaire. Toutes ces études montrent l'importance de l'apport nutritionnel dans un programme de prise en charge des personnes vivant et infectées par le VIH.

La pertinence de notre étude est due au fait qu'elle explore un domaine nouveau dans le concept de la prise en charge globale de l'infection à vih en Afrique et illustrera mieux le profil nutritionnel des patients noirs africains.

L'état nutritionnel des patients VIH doit être préservé avant que le sujet ne développe le syndrome de maigreur constitutionnel, c'est pourquoi il est important d'aborder cet aspect de la prise en charge avant l'initiation du traitement antiretroviral. Les personnes infectées par le VIH doivent avoir une évaluation nutritionnelle nécessaire dans le suivi et la prise en charge globale de cette infection.

A l'instar du statut nutritionnel beaucoup d'autres problèmes rencontrés chez ces patients infectés par le vih avaient été minimisés. Au début de l'infection certains auteurs ont dénoncé, les déficiences en micronutriments, l'aberration dans la composition de la moelle osseuse, les conséquences cardiovasculaire du traitement, et le concept de la lipodystrophie qui s'est avéré des années plus tard comme un problème difficile a résoudre, c'est pourquoi, nous pensons qu'il est nécessaire de se pencher sur ce aspect des choses le plus tôt possible.

IV- OBJECTIF

Décrire le profil nutritionnel des patients de la cohorte Lipoafri avant la mise sous traitement antirétroviral.

- Décrire les caractéristiques médicales des patients participant à l'étude

- Décrire les caractéristiques immuno-virologique des patients participant à l'étude.

- Décrire Les caractéristiques biologiques des patients participants à l'étude.

- Evaluer les parts des lipides, des glucides, et protéines dans la ration journalières

VI-1 Cadre de l'étude

Située en Afrique de l'ouest, la Côte d'Ivoire couvre une superficie de 322 600 km2 dont 167 100 km2 sont à vocation agricole. Elle est limitée par le Ghana à l'est, le Liberia à l'ouest, le Mali et le Burkina Faso au nord et par le Golf de Guinée au sud.

L'économie de la Côte d'Ivoire est essentiellement basée sur l'agriculture. La Côte d'Ivoire, par rapport à ces pays limitrophes, est dotée d'un potentiel agricole certain. Selon la FAO, le pays est autosuffisant, les importations alimentaires concernent essentiellement les protéines animales, et certaines céréales blé et riz principalement. Les disponibilités alimentaires en termes de calories et de protéines ont progressé entre 1962, et 1972 et sont restées depuis lors relativement stables : 2490 kcal/pers/jour et 50 g/pers/jour.

En 1992 la disponibilité énergétique avait augmenté pour atteindre 2 610 en 1997, kcal/pers./jour (FAO, division statistiques, 1997).

La population est estimée à 15 366 672 habitants (EDS, 1998). La Côte d'Ivoire est un carrefour de brassage d'ethnies et de diversité des nationalités ;

Le taux brut de mortalité est de 14°% décennie 1998. L'espérance de vie à la naissance de la population a diminué, passant de 55,0 ans à 50,9 ans de 1988 à 1999.

Des enquêtes sur les pratiques alimentaires ont été réalisées chez des enfants âgés de 3 à 24 mois dans deux régions de la Côte d'Ivoire et reflètent en partie les pratiques alimentaires : d'une part, en milieu rural, Boundiali, au Nord du pays, et d'autre part, en zone urbaine, à Abidjan, au Sud du pays (Muhlemann, 1998). Les résultats montrent que les repas sont généralement composés d'une base très simple (céréales, tubercules ou plantains) accompagnée d'une sauce. Sur l'ensemble du pays, les céréales consommées sont principalement le maïs (consommé par 71 % des enfants en régions urbaines et 79 % des enfants en région rurale), le riz, le sorgho et le mil. Les racines et tubercules rencontrés sont le manioc, les ignames, le taro, la pomme de terre et la patate douce. Une autre étude (Camara, 2000) suggère le découpage du pays en trois régions selon les aliments de base qui y sont consommés : le Nord (Boundiali) consommerait le mais, le riz, le sorgho et le mil ; le Centre (Bouaké) s'alimenterait principalement à base d'igname et de plantain ; enfin le Sud, dans la région urbaine d'Abidjan, aurait une alimentation variée contenant l'ensemble des céréales, racines et tubercules précités. Ces aliments de base entrent dans la composition de plats typiquement ivoiriens : le foutou, le tô de maïs, l'attièké, le placali et l'aloco. Ces plats sont la plupart du temps accompagnés de sauces variées. Selon la saison, les ingrédients de base en sont le gombo frais ou séché, la pulpe des fruits de palme, les aubergines, et les tomates. D'autre part il est à noter que de nombreuses feuilles sont utilisées pour la confection des sauces. Il existe une grande diversité des feuilles consommables, variant énormément d'une région à une autre. Selon l'étude de Muhlermann (1998), plus de la moitié des enfants de 3 à 24 mois consommeraient les sauces à base de feuilles entre 2 et 4 fois par semaine. Les fruits jouent un rôle important dans l'alimentation des jeunes enfants. 90% d'entre eux en consomment. La nature des fruits dépend beaucoup de la saison. Les plus fréquemment rencontrés sont l'orange, la banane, la mangue et la papaye. La viande (généralement du boeuf) est assez peu consommée en milieu rural. Les protéines sont fréquemment apportées par le poisson qui entre dans la composition des sauces.

VI-2 Lieu de l'étude

Il s'agit d'une étude bicentrique qui se déroule aussi bien au Service des Maladies Infectieuses et Tropicales situé au sein du Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, qui est le service de référence de la prise en charge des PVVIH en Côte d'Ivoire, et au service des maladies infectieuses de l'Hôpital Saint-Antoine de Paris, qui est l'un des centres de référence de la prise en charge des personnes vivants avec le VIH en France.

Cette étude est réalisée au sein d'une cohorte de patients « LIPOAFRI » suivis dans deux contextes différents, dont l'objectif principal est d'apprécier l'incidence des lipodystrophies et les autres anomalies clinico-biologiques liés aux traitements antirétroviraux chez les patients d'origine subsaharienne et infectés par le VIH. Cette étude a intégrée dans de ses objectifs secondaires d'évaluer l'apport énergétique total journalier des patients suivis dans cette cohorte.

VI-3 Type d'étude

Il s'agit d'une étude transversale comparative, réalisée chez les patients noirs originaires d'afrique subsaharienne vivant dans deux environnements différents.

Cette étude comparative a porté sur 230 patients venus participer en pré inclusion dans l'étude LipoAfri.

Ont été inclus dans l'étude dans l'étude les patients ayant les caractéristiques suivantes :

· Patients originaires d'Afrique subsaharienne et se présentant dans l'un des centres de prise en charge

N'ont pas été inclus dans l'étude les patients ayant les caractéristiques suivantes

· Patiente en cours de grossesse ou grossesse prévue à court terme (une patiente enceinte sera exclue de l'étude)

VI-4 Déroulement de l'étude

Le recrutement des patients s'est fait de manière consécutive lors des consultations, et cela pendant 19 mois, d'avril 2005 à décembre 2006. L'enquête a été faite sous la forme d'une interview individuelle, par un nutritionniste, interrogeant chaque patient dans une salle close à l'abri des autres malades pour ne pas influencer les réponses.

Un nutritionniste aidé d'un médecin enquêteur membre d'équipe lipoafri. Chaque patient ayant fourni son consentement éclairé pour participer à l'étude, était reçu par le nutritionniste le jour de la visite d'inclusion dans l'étude.

Préalablement, des échanges entre les nutritionnistes de Paris et Abidjan, ont permis d'harmoniser les outils de travail, et les aspects quantitatifs et qualitatifs des aliments consommés.

Pour chaque patients nous avons recueillis les données à partir d'un questionnaire comprenant sur 5 parties : caractéristiques sociodémographiques ; les antécédents vih et cardio-vasculaire, le mode de vie, les paramètres cliniques, les paramètres biologiques et l'enquête alimentaire portant sur les trois jours précédents la consultation.

A cette visite nous remettons la notice d'information et recueil du consentement éclairé, les variables sociodémographiques concernant ; l'age, le sexe, situation matrimoniale, pays d'origine, le pays de résidence, ancienneté de l'infection à VIH, type de VIH, niveau d'étude, nombre de personne au foyer.

Les antécédents personnels et familiaux d'obésité, HTA, angor (infarctus du myocarde, accidents thromboemboliques)

Un examen clinique : poids, taille, tension artérielle, score de Karnofsky, stade CDC 1993 et les mesures antrhopometriques (poids, taille, tension artérielle, la mesure des plis cutané bicipital et tricipital, la mesure de la taille et de la hanche la circonférence de la cuisse).

Le mode de vie : le régime alimentaire, la capacité physique actuelle, l'activité physique : les moyens de déplacement, l'activité sportive et l'activité professionnelle, la consommation de tabac et alcool.

VI-5 Réalisation des bilans

Les examens hématologiques, et biochimiques sont effectués au laboratoire central du CHU de Treichville.

La radiographie pulmonaire est réalisée à la CIMA (Centre d'Imagerie Médicale d'Abidjan)

La quantification de l'ARN Plasmatique a été réalisée avec le test Quantiplex 2.0 Chiron Diagnostic avec un seuil de détection 300 copie/ml au laboratoire du Cedres. La numération des sous populations lymphocytaire a été réalisée au laboratoire du retroci par technique de cytofluorometrie de flux (Fascan Becton Dickinson) avec des anticorps monoclonaux immunotechn.

Pour la biochimie, glucose, triglyceridemie, cholestérol, les manipulations ont été faites sur le Liasys automate multiparamétrique en utilisant la méthode enzymatique au laboratoire de biochimie du CHU de Treichville

VI-6 L'enquête alimentaire

L'enquête alimentaire qui consiste a évalué qualitativement et quantitativement les aliments consommés par chaque malade. L'étude des aliments consommés par les patients vient en complément des analyses biologiques et cliniques réalisée lors de la prise en charge des malades, les apports alimentaires sont important a considérer en présence d'une situation à haut risque de dénutrition.

Au cours de l'enquête nous avons recensé tous les aliments consommés couramment par chaque malade sur les trois derniers jours avant la consultation.

Cet interrogatoire nous a permis de connaître les habitudes alimentaires du patient et on a pu établir la ration journalière et l'évaluation des apports énergétiques consommé par chaque patient. Les parts lipidiques, glucidiques et protéiques à laide d'un tableur Excel conçu pour les besoins de cette enquête;

Chaque quantité trouvée est multipliée par sa valeur en calorie. L'évaluation de la ration alimentaire en part glucidique, protéique et lipidique en g/jour puis en pourcentage et cette ration alimentaire est traduit en qualité de calories consommée par jour Kcal sachant que :

VI-7 Mode de recueil des données

Lors de l'enquête alimentaire les données sont recueillies à l'aide d'un questionnaire a trois volets portant sur les trois jours précédents la visite. Ces informations sont compiler et des calculs sont effectués afin d'exprimer la valeur énergétique de chaque aliment en fonction des repas composée du petit déjeuner, du déjeuner, et du diner de chaque patients. Le recueil des données est réalisé par un nutritionniste enquêteur chargés de mener l'interrogatoire.

Les données recueillies lors des visites sont consignées dans un cahier de suivi individuel après chaque consultation. La tenue de ces cahiers est la charge du médecin de recherche clinique.

Le karnofky et l'indice de masse corporelle ou indice de Quételet dont la formule est IMC= poids en kg/taille (m²) ont été evalués avant la mise sous traitement. Trois seuils sont établis par l'adulte et définissent les trois classes standard suivantes :

Dans notre étude nous avons au préalable exclus les patients qui avaient un indice de masse corporelle en dessous de la normale c'est-à-dire < 17

Nous avons retenu comme norme concernant la ration journalière en kilocalorie, après enquête les valeurs suivantes. Pour les besoins de l'étude nous avons retenue la répartition suivantes en consommation de Kilocalorie journalière les patients qui consommeraient moins de 1500 kilocalories par jour seraient considérés comme ceux qui avaient un mauvais apport énergétique journaliers donc malnutris ou ayant un mauvais état nutritionnel.

Ceux qui consommeraient entre 1500 et 2000 kilocalories par jour seraient considérés comme ceux ayant un apport nutritionnel modéré, donc un état nutritionnel moyen.

Les patients qui auraient plus de 2000 kilocalories consommées par jour seraient considérés comme ceux qui auraient un bon apport énergétique donc un bon état nutritionnel.

Les besoins énergétiques d'un individu étant définis comme étant la quantité d'énergie nécessaire pour compenser les dépenses et assurer une taille et une composition corporelle compatibles avec le maintien à long terme d'une bonne santé et d'une activité physique adaptée au contexte économique et social" (OMS, 1996. encadré 1). La dépense énergétique peut être estimée sur 24 heures pour chaque individu. Mais l'infection à vih comporte des effets sur la nutrition puisqu'elle accroît les dépenses d'énergétiques et est accompagnée d'une réduction des apports alimentaires et d'un déficit de la balance énergétique. Les personnes atteintes du VIH ont des besoins accrus en énergie puisqu'un hyper catabolisme est instauré dès les premières heures de l'infection. Selon le rapport de l'organisation mondiale de santé en 2003 les personnes séropositives asymptomatiques au VIH auraient besoin de 10% d'énergie en plus et celles qui sont symptomatiques ont besoin de 20 à 30 % d'énergie de plus que les personnes séronégatives au vih du même âge de même poids et de même sexe et avec le même niveau d'activité physique.

L'équilibre entre les dépenses et les apports énergétiques permettent d'assurer une stabilité du poids corporel, ce qui est indispensable pour le maintien d'un bon état de santé. Lorsque l'apport énergétique est inférieur à la dépense énergétique, il y a perte de poids (réduction des masses grasse et musculaire); à l'inverse, lorsque l'apport énergétique est supérieur à la dépense énergétique, le surplus est mis en réserve sous forme de graisses et il y a prise de poids.

VI-8 Informatisation des données.

Le recueil des données sera effectué après la saisie préalablement effectuée sur le cahier de malade. Le médecin d'étude clinique est responsable du contrôle de la saisie informatique des données sous la supervision de l'investigateur principal. Le contrôle de qualité des informations est assuré par les vérifications logiques qui sont effectuées automatiquement au fur et mesure de la validation des données. La cohérence des observations recueillies est elle aussi vérifiée au cours des saisies de façon régulière au niveau de la base de donnée par le médecin d'étude clinique de l'hôpital Saint Antoine.

VI-9 Critère de jugement principal

Notre critère de jugement principal a été la valeur de l'apport énergétique total journalier ration alimentaire de base la présence d'insuffisance nutritionnelle énergétique en dessous de 1500 Kilocalories journalier chez les patients enquêtés.

Secondairement un déséquilibre dans la répartition selon le pourcentage des lipides, glucides et protides dans la ration journalière seront évaluées.

Le rôle des glucides ou sucre est d'apporter de l'énergie. Il existe deux sortes de glucides : les sucres rapides (morceau de sucre, coca, gâteau, confiture ...) et les sucres lents qui se trouvent dans tous les légumes (haricots secs, lentilles...)

Les protides (ou protéines) servent à construire, réparer, entretenir les cellules des tissus (peau, muscles). Elles sont à la base de certaines hormones et constituent les anticorps et les enzymes. Elles sont d'origine animale ou végétale et apportées par les viandes, poissons, oeufs, laits, formages, soja, céréales: attention aux abus de protéines chez les personnes sédentaires ou chez les insuffisant rénaux car les protéines se dégradent en urée et ammoniaque pouvant fatiguer le foie et le rein.

Les lipides ou graisses servent surtout de réserve d'énergie. Les lipides sont les précurseurs de certaines hormones (hormones sexuelles et cortisol) et constituent les membranes des cellules. On distingue les acides gras insaturés les acides gras saturé sont dans les graisse d'origine animale (beurre, fromage, gras de la viande, peau du poulet, charcuterie) et augmentent les triglycérides et le cholestérol dans le sang. Les acides gras insaturés se trouvent dans les graisses d'origine végétale (huile d'olive, de colza, arachide, non chauffée) les poissons gras (omega3 dans le maquereau, thon, saumon...) et font baisser les triglycérides et le cholestérol,

VII- TRAITEMENT DES DONNEES

La saisie des données sera effectuée dans la base de données de l'étude en temps réel au moyen d'un CRF électronique après la collette des informations dans un cahier d'observation. Cette saisie est effectuée chaque jour par le médecin d'étude clinique.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide des logiciels SAS et SPSS avec comparaison des moyennes utilisant le khi carré, avec comme seuil de significativité p< 0.005.

Notre analyse a porté sur l'ensemble des données recueillies dans un premier temps à l'inclusion et ensuite une comparaison entre les patients d'Abidjan (groupe A) et de paris (groupe B). Les différences observées seront évaluées par des méthodes statistiques à l'aide du logiciel SPSS et de SAS définis au préalable utilisant le Khi carré2 avec un seuil de significativité de p <0.05 et un intervalle de confiance estimé à 95%

L'âge, le sexe, niveau d'étude, la durée de l'infection( le délais de dépistage), le stade CDC, BMI, Karnofsky, le poids, et les mesures anthropométriques notamment le tour de taille et le tour de hanche et les différents pli cutané bicipital et tripital ont été également évalué sur l'examen clinique.

Le taux de lymphocytes Cd4, la charge virale, le cholestérol total, les triglycérides, le cholestérol HDL, LDL, la bilirubine totale, l'albumine, la glycémie, les transaminases (Asat, Alat), les enzymes LDH, CPK, créatinémie, urée, potassium, sodium, lactates, électrophorèse des protides, la numération formule sanguine, amylase, gamma GT, phosphatases alcalines.

Une analyse descriptive portera sur les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et biologiques. Le profil nutritionnel des patients avant la mise sous traitement sera décrit dans la population totale enquêtée et ensuite comparé entre les patients du groupe A et groupe B portant sur les apports énergétiques moyens journaliers et ensuite les répartition des part glucidiques, lipidiques et protéiques dans la ration alimentaire dans la population totale étudiée et dans les différents groupes A et B avant la mise sous traitement antirétroviraux.

L'analyse a été faite en univariée sur la comparaison des variables entre les patients suivis à dans le groupe A et ceux suivis le groupe B.

Variables

Population générale

(N= 230)

Groupe A

N= 173

Groupe B

N=57

Age moyen

Sexe

Ratio F/H

Durée infection

(années, moyenne)

Situation familiale

Célibataire

Marié

Veuf

Vie maritalement

Nombre de personne au foyer

< 5

5-10

> 10

Sans domicile fixe

36,7

F= 135

H= 95

1,42

1,01

96(42%)

56 (25%)

23(10%)

54(24%)

115 (50%)

85 (37%)

28 (12%)

1 (0,4%)

36,2

F= 107

H=66

1,62

0,68

66(38,2%)

34(19,7%)

22(12,7%)

51(29,5)

72 (41 6%)

75(43,4%)

26 (15%)

38,1

F= 28

H= 29

0,96

30(53,6%)

22(39,3%)

1(1,8%)

3(5,4%)

43 (76,8%)

10(17,9%)

2 (3,6)

11,8%)

0,196

0,091

0,001

0,000

Au cours de notre période d'étude, allant de 27 avril 2005 au 31 décembre 2006 nous avons préinclus 181patients pour le site d'Abidjan versus 60 patients préinclus pour le site de Paris.

En définitive nous avons retenu 230 patients dont 173 patients pour le site d'Abidjan versus 57 pour le site de Paris, répondant aux critères de l'étude.

Nous avons recensé 135 Hommes (58,7%) et 95 Femmes (41,3%), soit un sexe ratio de 1,42 avec une duré d'exposition commune d'environ une année. Près de la moitié de l'effectif était célibataire.

A l'analyse comparé les différences significatives sont apparues entre le groupe A et le groupe B, sur le sexe ratio en faveur des femmes dans le groupe A (p= 0,091 ; IC à 0,05), sur la durée d'infection à VIH (p=0,001), sur le pourcentage de patients symptomatiques plus important chez les patients suivis à Abidjan que ceux suivis à Paris.

II - CARACTERISTIQUES CLINIQUES

Stade CDC

Antécédent. IOs. Oui

Non

Poids

Karnofsky

IMC

Mesures anthropométriques

- pli bicipital

- pli tricipital

- circonférence taille

- circonférence hanche

- circonférence cuisse

52 (23%)

134 (58%)

28 (19%)

44 (19%)

189 (81%)

59,5[38-96]

88,8 [80-100]

21,35[17-30]

5,4 [1-34]

10,12 [3-55]

76,8 [61-99]

90,25 [52-126]

45,80 [34-63]

8 (4,6%)

131 (75,7%)

34 (19,7%)

139 (80,3%)

56,12[38-95]

86,4 [80-100]

20,5 [17-29]

4,88 [2-11]

8,08 [3-15]

74,7 [61-97]

88 [66-110]

44,2 [34-59]

44 (77,2%)

3 (5,3%)

10 (17,5%)

47 82,5%)

69,84 [48-96]

96,2 [80-100]

23,79 [17-30]

6,96 [1-34] 0,021

16,25[3-55] 0,0001

82,86[61-99] 0,0001

96,84 [52-126] 0,0001

50,7 [35-63] 0,0001

Les données cliniques générales indiquent une population symptomatique (77%),avec moins de 20% d'infections opportunistes classant SIDA à l'initiation du traitement antirétroviral, corroboré par un IMC et un score de karnosfky bon respectivement de 21,35 et 90 ;

Sur le poids, le score de Karnosfky et l'IMC, différence était nettement en faveur des patients du groupe B que ceux du groupe A, présentant globalement un état clinique beaucoup plus altéré.(42,2% VS 22,8% stade B,C)

Par ailleurs, à l'analyse comparée des indices anthropométriques, on notait une différence significative dans les deux groupes. (p=0,001)

Variables

Moyenne,

Population générale

(N= 230)

Groupe A

(N= 173)

Groupe B P

(N= 57)

Données biologiques

Leucocytes

Neutrophiles

Lymphocytes

Globule rouge

Hématocrites

Hemoglobine

VGM

Cholesterol total

Cholesterol LDL

Cholesterol HDL

Triglycérides

Bilirubine totale

Albumine

Alpha1

Alpha2

Bêta

Gamma

Glycémie

Insulinémie

ALAT

ASAT

CD4 Valeur absolue

CD4 %

Charge virale

N= 229

4,5 [0,88-23,1]

2,12[0,34-19,22]

1,60 [0,19-5,11]

3,88 [1,6-5,96]

32,3 [17-48]

10,62 [6,7-16,1]

83,4 [61,1-105]

4,02 [2-6,4]

2,5 [0,15-4,65]

1,06 [0,3-3,3]

1,04 [0,2-2,2]

10,52 [0-43]

27,7 [7-49]

1,62 [0,0-6]

5,88 [1-13]

9,74 [2-32]

35,37 [10-92]

4,20[2,1-6,1]

7,11 [0,3-29,6] (n=159)

30[3-463]

44,8 [7-240]

140,9 [2-496]

8,89 [0-26]

5,08[2-7,18]

N= 173

4,7[1,7-23,1]

2,22[0,68-19,22]

1,63 [0,19-5,11]

3,75 [1,6-5,64]

30,78 [17-48]

10,12 [6,7-16,1]

82,4 [61,1-102]

4,04 [2-6,3]

2,48 [0,15-4,65]

1,04 [0,6-3,3]

1,08 [0,2-2,2]

11,13 [0-43]

24,3 [7-45]

1,27 [0-6]

5,49 [1-13]

9,94 [2-32]

37,35 [10-92]

4,02[2,1-6,1]

6,37[0,3-28,6] (n=106)

28[3-160]

45,8[7-196]

122,3 [4-485]

7,58 [1-23]

5,26 [2,48-7,18]

N=56

3,92[0,88-9,50] 0,03

1,82[0,34-7,75] 0,12

1 ,52[0,34-4,3] 0,35

4,30 [2,91-5,96] 0,0001

4,3 [26-44] 0,0001

12,16[8,3-14,5] 0,0001

86,55[69-105] 0,00001

4,02 [2,3-6,4] 0,88

2,53[0,80-2,45] 0,71

1,10[0,3-2,4] 0,35

0,93 [0,3-1,8] 0 ,02

8,64 [2-43] 0,01

38,7[21-49] 0,0001

2,74[1,3-4,6] 0,0001

2,15 [4,7-12,1] 0,0001

9,12 [4,8-15,4] 0,06

29,01 [13,1-83,9] 0,0001

4,78[3,4-6,1] 0,0001

8,58[1,5-29,6](53) 0,02

36,4 [10-463] 0,12

41,8 [18-240] 0,36

198,4 [2-496] ............0,000

12,9 [0-26] ...............0,000

4,52[2-5,96]...............0,000

Concernant les données biologiques de la population générale, sur le profil hématologique les différents taux moyens étaient respectivement pour les globules rouges 3,88.10⁶, pour l'hémoglobine10, 62, pour le VGM 83,4 avec un bon profil aussi bien lipidique que protéique sur des taux moyens respectivement à 4,2 pour le cholestérol total et à 27,7 pour l'albumine.

Le taux moyen de CD4 était de 140,9 corrélé à une charge virale moyenne à 5,08.5

A l'analyse comparée, les différences significatives sont apparues surtout au niveau des profils lipidiques et protéiques dans les deux groupes de patients. On notait un meilleur profil aussi bien lipidique que protéique en faveur du groupe B avec respectivement un taux moyen de triglycérides à 0,93 vs 1,08 pour le groupe A (p=0,02) et un taux moyen d'albumine à 38,7 pour le groupe B vs 24,3 pour le groupe A. (p= 0,001)

Par ailleurs, le profil immuno-virologique à l'instauration du traitement ARV, indiquait un taux moyen de CD 4 à 198, 4 et une charge virale à 4,52 pour le groupe B contre un taux moyen de CD4 à 122, 3 et une charge virale à 5,26 pour le groupe A. La différence était significative dans les deux groupes. (p=0,000).

Variables

Moyenne

Population générale

(N=215)

Abidjan

N=164

Paris

N=48

Répartition des patients selon les Kilocalories consommées par jours

< 1499 Kcal/j

1500-1999 Kcal/j

>2000 Kcal/j

Apport calorique journalier moyenne :

(Kilocalorie/j)

Le profil nutritionnel

Les apports Glucidique en Kilocalorie /J

Valeurs Extrêmes

Apport Protidique kilocalorie/J

Valeurs Extrêmes

Apport Lipidique en kilocalorie/J

Valeurs Extrêmes

115 (53%)

59(27%)

41(20%)

1502,31

[447-3329]

680,76

[70-1577]

45,83%

272,5

[82-772]

18,69%

543,89

[98-1599]

35,19%

104(63,4%)

39(23,8%)

21(12,8%)

1381,57

[447-3329]

600,08

[70-1577]

44,4]%

256,86

[82-689]

19,12%

524,33

[90-1599]

36,42%

11(23%)

20(42%)

17(35%)

1922,4

[678-3093]

961,44

[392-1509]

50,75%

326,94

[102-772]

17,18%

611,94

[106-1515]

30,94%

0,000

0 ,000

0,087

VI-1 Apport énergétique journalier

L'apport énergétique journalier moyen était de 1502,31 Kcal/j dans la population générale avec des extrêmes [447- 3329] Kcal/j

VI 1-1 Répartition en fonction du nombre de kilocalories consommés par jour

Dans la population de notre étude, nous avons noté respectivement 115 patients soit 53% qui ont consommés moins de 1500 Kcal /jour, 59 patients soit 27% qui ont consommé entre 1500 et 2000 kcal/jour et 41 patients soit 20% qui ont consommé plus de 2000 Kcal/jour.

VI- 2 Données comparées

VI-2 Apport énergétique journalier

Il est apparu une différence significative (p=0,000) au niveau de l'apport journalier plus en faveur du groupe de Paris (1922 Kcal) que celui du groupe Abidjan.

-Pour une consommation journalière en kilocalories inférieur à 1500 ; nous avons noté une différence statistiquement significative (p=0,000) entre les deux groupes mais plus en faveur du groupe B (n=11 soit 23%) que celui du groupe A (n=104 soit 63,4%)

-Pour une consommation journalière en Kilocalories comprise entre 1500 et 2000, et même delà de 2000 Kcal/jour la différence était également significative entre les deux groupes et toujours en faveur du groupe B avec p=0,000

En générale nous avons une population sous alimentée avec plus de 53% des patients enquêtée consomment moins de 1500 Kcalorie par jour. En moyenne la population générale consommerait 1502,31 Kcalories par jour ce qui est très faible comparée aux recommandations de l'organisation mondiale de la santé. La différence observée dans les deux groupes A et B est significative (P< 0,000) les patients de Paris consommation restent plus de kcal/jour que ceux d'Abidjan. Néanmoins la répartition des apports énergétiques en glucides 680,76K cal/j( 45,83%) ; Protides 272,5 Kcal/j (18,69%) ; Lipides 543,89Kcal/j(35,19%) est normale conformément aux recommandations d'une ration alimentaire équilibrée.

Variables

Population générale

(N=215)

Hommes

N=86

Femmes

N=129

Kilocalorie/j Total

Le profil nutritionnel

Apports Glucidique

Kilocalorie /J

Apport Protidique

en kilocalorie/J

Apport Lipidique

en kilocalorie/J

1502,31 [447-3329]

680,76[70-1577]

45,82

272,5[82-772]

18,69

543,89[90-1599]

35,19

1724,55[612-3329]

790,44[237-1577]

46,96

320,7[113-698]

18,91

602,43[98-1599]

33,43

1354,16[447-3157]

607,64[70-1509]

45,05

240,37[82-772]

18,54

504,86[90-1548]

36,37

0,000

0 ,000

0,087

La répartition de la consommation journalière par sexe met en évidence une consommation plus élevé chez les hommes (1724,55Kcal/j vs 1354, 16) et cette différence observée est significative (p<0,000).

Cela est observé également dans la répartition des glucides et protides avec une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

En générale nous avons une population sous alimentée avec plus de 53% des patients enquêtée consomment moins de 1500 Kilocalories par jour. En moyenne la population générale consommerait 1502,31 Kilocalories par jour ce qui est très faible comparée aux recommandations de l'organisation mondiale de la santé. La différence observée dans les deux groupes A et B est significative (P< 0,000) les patients de Paris consommation restent plus de kcal/jour que ceux d'Abidjan. Néanmoins la répartition des apports énergétiques en glucides 680,76K cal/j( 45,83%) ; Protides 272,5 Kcal/j (18,69%) ; Lipides 543,89Kcal/j(35,19%) est normale conformément aux recommandations d'une ration alimentaire équilibrée.

Cela est observé également dans la répartition des glucides et protides avec une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

Nous avons noté une inégalité entre les groupes A et B avec une consommation élevée respectivement chez les femmes et les hommes du groupe B [1938,04 Kcal/j vs 1227,46 Kcal/j]; A[1908 Kcal/j Vs 1649,36 Kcal/j] avec seuil de significativité p< 0,0000 et p = 0,051

La répartition des glucides et protides met en évidence une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

Le but de notre étude est d'évaluer l'état nutritionnel des patients noirs africains infectés par le VIH en estimant les apports caloriques quotidien contenu dans la ration alimentaire. L'argument de départ étant que nos populations noires africaines vivent déjà dans un contexte où sévit la famine, la sous alimentation fait partie du cortège interminable de problèmes dans lesquels vivent nos populations. Par ailleurs certaines études affirment que les patients infectés par le vih ont besoins d'un apport nutritionnel plus important environ 10% d'apport énergétique de plus lorsqu'elles sont asymptomatiques et 30% de plus lorsqu'elles présentent des infections opportunistes selon l'OMS en 2003 (12). La malnutrition ou dénutrition ou encore la perte de poids est une des complications majeures de l'infection à VIH, elle peut apparaître à tous les stades de la maladie, mais elle est plus dramatique au stade avancé de la maladie (26 ; 27). L'estimation des apports nutritionnels des patients infectés par le VIH dans notre contexte nous parait donc pertinente. La prise en charge nutritionnelle devra faire partie intégrante du volet de la prise en charge médicale dans le but de traiter et de prévenir par une évaluation suivi et répétée tous les états de dénutrition des patients infectés par le vih avant qu'elle ne s'installe chez nos patients (28). Mais pour évaluer l'état nutritionnel chez les patients infectés par le vih plusieurs méthodes ont été proposées (3). Nous nous sommes proposé d'évaluer le statut nutritionnel des patients en évaluant les apports énergétiques journaliers dans la ration alimentaire, à partir d'un questionnaire qui est une méthode subjective utilisée également par Detsky et al (20). Cependant Théodore et al (3) a comparé les méthodes pour évaluer le statut nutritionnel chez les adultes infectés par le vih mais s'est rendu compte qu'il n'existe pas de méthode idéale pour évaluer l'état nutritionnel des patients infectés par le vih. Ainsi de façon isolée le Body Weight Loss (BWL) est insuffisamment précis pour apprécier l'état de dénutrition et le pronostic vital chez les patients vih. Detsky dans une étude a développé le Subjective Global Assessment (SGA) utilisé chez les patients hospitalisé dans les services de gastro-enterologie et oncologie pour évaluer le support nutritionnel pour les patients en préopératoire. C'est une approche purement clinique de l'état nutritionnel qui ne prend en compte que l'anamnèse et l'évolution récente du poids. L'équipe de Buzby a développé un index très simple qui est aujourd'hui le plus utilisé aux USA, le Nutritional Risk Index (NRI) prenant en compte l'albumine plasmatique et les variations du poids de l'individu. Cet index repartie les patients en trois classes lorsque le NRI est supérieur à 97, 5% (état nutritionnel normal), compris entre 83,5 % et 97,5%(dénutris modérée) et lorsque le NRI est inferieur à 83,5% (dénutrition sévère).

Concernant les marqueurs biologiques, l'utilisation de l'albumine reste la meilleure appréciation biologique de la dénutrition. C'est le seul marqueur biologique fiable retenu par la conférence de consensus de nutrition artificielle perioperatoire en chirurgie programmé de l'adulte concluant à une augmentation de la morbidité pour des concentrations inférieure à 35 g/l (29). Une perte de poids associée à une hypoalbuminemie inférieure à 30 g/l classe le malade dans une catégorie de dénutrition sévère. Le statut nutritionnel des patients infectés par le vih a néanmoins beaucoup été étudié et a mis en évidence des carences de vitamines et sels minéraux, telles que les vitamines A, complexes B, C et E et le sélénium et le zinc, dont a besoin le système immunitaire pour lutter contre les infections (13, 34, 35). Les carences en vitamines et en sels minéraux antioxydants sont source de stress oxydatif, affection qui peut accélérer la destruction de cellules immunitaires et augmenter le taux de réplication du VIH. Des études de portée limitée faites auprès d'adultes atteints de Sida, dont ceux recevant un traitement antirétroviral, ont constaté que la supplémentation quotidienne en micronutriment permettaient effectivement d'améliorer le poids corporel de diminuer le niveau d'ARN du VIH et d'augmenter le taux de CD4, et de réduire l'incidence des infections opportunistes (13,35).

Les commentaires que nous faisons de cette étude sur cette analyse concerne une population de patients noirs africains vivant dans deux contexte différents ; deux groupes comparable sur les caractéristiques socio démographique, cliniques, biologique ainsi que les apports nutritionnels quotidiens.

Le groupe A composé de patients africains infectés par le VIH mais vivants dans un contexte occidental et le groupe B composé de patients africains infectés par le VIH et vivants dans un contexte africain.

Dans la population générale l'âge moyen des patients est de 36,7 ans, et le ratio Femme : Homme est de 1,42 différent de Castetbon et al, qui trouvaient en 1997 une moyenne d'âge à 32 ans et un sexe ratio Homme/ Femme à1.1. La durée d'infection moyenne est de 1,01 années avec 19% d'infection opportunistes présentent, contre 67% retrouvé chez Castetbon en 1997 dans une étude les patients étaient répartis comme suit, 23% groupe A du CDC et 58% en catégorie B et 19% en catégorie C. Parmi nos patients 42% étaient célibataires et 45% vivaient maritalement ou étaient mariés. Cliniquement les patients avaient un poids moyen 59,5 Kg qui s'apparente aux résultats de Castetbon (58,5Kg) et avaient un Karnofsky à 88,8%. L'indice de masse corporelle se situait à 21,35 contre 20,9 retrouvé dans l'étude de Castetbon et 47% présentaient des pathologies associées. Les paramètres immunologiques virologiques étaient respectivement estimés à 140,9 cd4 /mm 3 et 5,08 log10. En les comparants la différence observée dans les groupes A [CD4 122,3 ; CV 5,26] vs B [CD4198, 4 ; 4,52] est significative.

Globalement dans notre étude les patients consomment en moyenne 1500,31 Kcal/jour ce qui très inférieure aux normes de l'OMS (9,12) résultat est en conformité avec Castetblon en 1997 qui a mis en évidence que la ration alimentaire quotidienne apportait en moyenne 7 .6 MJ par jour ce que était également inferieur aux recommandations calorique apporté par la ration alimentaire. La part protidique journalière, les glucides et la prise de poids quotidien, dans cette ration 59 g/24H, 266 g/24H. Cependant l'étude de Izquierdo réalisée en Espagne sur les patients européens en 2000 a mis en évidence un apport énergétique moyen de 2791 Kcal/j très élevé comparativement aux recommandations de l'OMS. La répartition en protéine 13,48%, glucide 40,12 %et lipides 45,89%. On note néanmoins dans cette étude un déséquilibre selon les apports glucidiques, lipidiques, et protidiques une alimentation pauvre en vitamine B6, E, magnésium et zinc (30,32)

Lorsque nous répartissons notre population d'étude en fonction des apports nutritionnels quotidien [Etat nutritionnel mauvais <1500 (53%) ; Etat nutritionnel Moyen =1500-2000(27%). Etat nutritionnel bon >2000 Kcal/j(20)]. Une grande partie de notre population d'étude consomme moins de 1500 kilocalorie par jour ce qui concerne 53% de notre population d'étude. Ainsi plus de la moitié de la population d'étude a un apport calorique très insuffisant, comparable à l'étude de Dannhauser réalisée en 1999, Afrique du sud qui trouve que 67% des patients avaient un apport nutritionnel insuffisant inférieure aux normes recommandées par l'OMS. Lorsqu'on compare les groupe A et B ont se rend compte que la majorité des patients ayant un apport calorique insuffisant sont les patients du groupe qui sont suivi à Abidjan la différence observée est significative 62% contre 23% avec un

p< 0,000. Ce qui rejoint les études de Izquierdo qui a réalisé son étude en Espagne a trouvé que les patients consommaient en moyenne 2791 Kcal/j alors que Castetblon réalisée en Afrique et particulièrement en Côte d'Ivoire a trouvé en 1997 que ces patients étaient sous alimentés et avaient un apport calorique journalier très faible (7.6 MJ par jour) par rapport aux recommandations de l'OMS. Ces études sont comparables même si les méthodes d'évaluation de l'apport calorique journalière diffèrent de peu, elles confirment toutes un apport nutritionnel quotidien insuffisant pour la majorité des patients suivis en Afrique et particulièrement en Côte d'Ivoire Elles situent toutes avant la mise en route de traitement antirétroviral et sont réalisées à l'aide d'un questionnaire.

Les limites de notre travail apparaissent bien minimes mais ne n'enlève en rien la qualité des résultats obtenus. Une de ces limites sont que nous n'avons pas pu doser les micronutriments dans le sang de nos malades ce qui aurait pu confirmer réellement le déficit en apport quotidien des micros éléments, ou encore de faire une étude comparée permettant d'apprécier au mieux les différences observées étaient significative par rapport a la population générale. Certaines études réalisées auprès des patients infectés par le vih nous permettent de juger de la qualité et la quantité des apports nutritionnels chez les patients africains infectés par le VIH (9,32, ) Castetbon en 1997, d'autres nous ont permis d'identifier des troubles du comportement alimentaires et ont retrouve à 28% une anorexie, la dysphagie à 9%, et dans 28% des cas on notait une aversion vis-à-vis de certains aliments et que les femmes et les patients ayant moins de 200 CD4/mm3 étaient significativement associé a ces troubles du comportements ( 36).

Conclusion :

L'analyse nutritionnelle des patients originaires d'Afrique de l'ouest et infectés par le VIH a relevé un statut nutritionnel déséquilibré en apport calorique journalier avec 53% des patients qui consommerait moins de 1500 kcal/j [A 48%vs B 5,1%]. Le régime alimentaire diffère selon le lieu de résidence et le type d'alimentation. Chez les patients d'Abidjan on retrouve une alimentation à base de féculents et de très peu de protéine d'origine animale. Des conseils diététiques sont recommandés en vue d'une amélioration de l'équilibre alimentaire des patients.

Au terme de notre travail, sur la prise en charge nutritionnel des patients infectés par le VIH/SIDA. Conscient des interactions complexes entre nutrition et le vih/sida et du risque accru d'infections opportunistes et de malnutrition, et attentives au fait que la nutrition adéquate est considérée comme le besoin le plus immédiat et critique des personnes vivant avec le vih/sida, nous voulons formuler quelques recommandations

4. Donald P. Kotler. Nutritional alteration associated with HIV infection: JAIDS: 2000, 25: S81-S87.

5. NI Paton, et al. The impact of malnutrition on survival and the CD4 count response in hiv-infected patients starting antiretroviral therapy. HIV medicine 2006, 7:323-330.

6. Roubenoff R. Acquired Immunodeficiency Syndrome Wasting, functional performance, and quality of life. Am J Manag Care 2000; 6: 1003-16

7. Wheeler DA, Gilbert CL, Launer CA et al. Weight loss as a predictor of survival and disease progression in HIV infection. J.AIDS 1998; 18:80-85

8.Lambrechts T, Bryce J et Orinda V. Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant : synthèse des premières expériences bulletin de l'organisation mondiale de la santé, recueil d'articles 2000, 2 : 154-166

9. Kotler DP, Tierney AR, Wang J, Pierson RN. Magnitude of body cell mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS. Am J Clin Nutr 1989; 50; 444

10. Maccallan DC; Noble C; Baldwin C; et al. Energy expenditure and wasting in Human Immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995; 333: 83-8

11. Camara, F., Staubli F., Gnakri D., Hurrell R. Etat nutritionnel des enfants de 4 à 24 mois en milieux rural et urbain de Côte d'Ivoire. Bioterre (spécial) 2002 pp 324-335

12. Mühlemann, P., (1998). Iron nutrition during the first two years of life. A study on weaning practices in the Ivory Coast.

13. Pelletier et al. (1995) . les effets de la malnutrition sur la mortalité infantile, Bull, WHO.1995, 73 (4) : 443-448

14. Wanke CA, Silva M, Knox TA et al. Weight loss and wasting remain common complications in individuals infected with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. CID 2000; 31: 803-805.

15. Chen RY, Westfall AO, Mugavero MJ et al. Duration of highly active antiretroviral therapy. CID 2003; 37: 714-722.

16. Murray C.J.L, Lopez A.D: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 The Global Burden of Disease vol. 1 Cambridge MA, Harvard University Press.

17. Canon N. Melchior JC. Malnutrition in chronic diseases. Rev Prat. 2003 feb 1;(53)3:268-73

18. Tchinbindat et al. Programme National de Nutrition et UNICEF, Côte d'Ivoire (2004). Ministère d'état, ministère de la santé et de la population enquête nutrition, santé et mortalité en Côte d'ivoire.

19. Antonio P. Gasparis, MD, and Apostolos K. Tasssiopoulos: Nutritional support in patient with HIV Infectious. Nutrition 2001; 17: 981-982

20. WHO. Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS. Report of a technical consultation. World Health Organization, Geneva, 2003

21. Muller F, Svardal AM, Norday I et al. Virological and immunological effects of antioxidant treatment in patients with HIV infection. Euro J Clin Invest 2000; 30 (10): 905-914.

22. Jaimton S, Pepin J, Suttent R et al. A randomised trial of the impact of multiple micronutrient supplementations on mortality among HIV infected individuals living in Bangkok. AIDS 2003; 17: 2461-2469.

23. De Onis M, Frongillo EA, Blossner M. Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since 1980. Bull WHO 2000; 78 (10): 1222-33.

24. Shabert JK, Winslow C, Lacey JM et al. Glutamine-antioxidant supplementation increases body cell mass in AIDS patients with weight loss: A randomized, double-blind controlled trial. Nutrition 1999; 15: 860-864.

25. Niyongabo T, Melchior JC, Henzel D et al. Comparison of methods for assessing nutritional status in hiv- infected adults. 1999, Nutrition 15, N° 10, 1999

26. Allard JP, Aghdassi E, Chau J et al. Effects of vitamin E and C supplementation on oxidative stress and viral load in HIV-infected subjects. AIDS 1998; 12:1653-1659.

27. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. J.Parenteral. Enter.Nutr 1984; 8:153

28. Detsky AS, Maclaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutrional status? J.Parenteral. Enter.Nutr 1987; 11:8

29. Kosmiski LA, Bessesen DH, Sarah A. Stozs, John R. Koeppe, Tracy J. Horton. Short-term energy restriction reduces resting energy expenditure in patients with HIV lipodystrophy and hypermetabolism. Metabolism Clinical and Experimental 56(2007) 289-295

30. Melchior JC. Diagnosis and screening for malnutrition. Rev Prat. 2003. 1;53 (3):254-8

31. Melchior JC. Blanty S, de Truchis P. Nutritional problems associated with Human Retrovirus Infection in tropical zone and response strategies. Med. Trop 6 Mars 2006 Aug; 66(4):339-41

32. Babameto. Kotler DP. Malnutrition in HIV infection. Gastroenterology Clinics of North America. 1997Jun; 26(2): 393-415

33. Berger DS. Combating malnutrition in HIV infection. Aids patients care STDS. 1996. 10(2) 94-100

34. Raguso CA, Maisonneuve N, Pichard C. Subjective Global Assessment (SGA): Evaluation and follow up of nutritional state. Rev med Suisse Romande 2004 Oct; 124(10):607-10

35. Buzby GP. Preoperative nutritional support. J.Parenteral. Enter. Nutr 1990; 14 (5suppl): 197S-199S. JPEN

36. Hendricks K, Tang A, Spiegelman D et al. Dietary intake in human immunodeficiency virus-infected adults: A comparison of dietary assessment methods. J Am Diet Assoc. 2005; 105:532-540

39. Bates CJ, Prentice A, Finch S . Gender differences in food and nutrient intakes and status indices from the National Diet and Nutrition Survey of people aged 65 years and over. Eur J Clin Nutr. 1999; 53(9):694-9

40. Dannhauser A, Van staden AM, Van Der Ryst E. Nutritional status of HIV-1 seropositive patients in the Free State province of South Africa: Anthropometric and dietary profile. Eur J Clin Nutr. 1999 Mar; 53(3): 165-73

41. Paul K Drain, Roland Kupka, Ferdinand Mugusi and Wafaie W fawzi. Microtriments in HIV-positive persons receiving highly active antiretroviral therapy. Am J Clin Nutr 2007; 85:333-45.

42. Castetbon K, Attia A, Anglaret X et al. Troubles alimentaires ressentis par des adultes infectés par le virus de l'immunodéficience humaine à Abidjan (Côte d'Ivoire). Cahier d'études et de recherches francophones/ santé Volume 10, Numéro 1, 11-7 Janvier-Février 2000 études originales.

43. Vorster HH, Kruger A M, Margetts BA et al. The nutritional status of asymptomatic HIV-infected Africans: directions for dietary intervention? Public Health Nutrition: 7(8), 1055-1064

45. Chandra RK et al. Nutrition and immunity: lessons for the past and new insights into the future. American Journal of Clinical Nutrition 1991; 53:547-51.

46. Rousseau MC, Molines C, Delmont J. influence of highly active antiretroviral therapy on micronutrient profiles of HIV-infected patients. Ann Nutr Metab 2000; 44 ; 44(5-6) : 212-216;

47. Lichenstein K.A., Ward DJ., Moorman AC. et al. Clinical assement of HIV-associated lipodystrophie in an ambulatory population. AIDS 2001, 15:1389-1398.