Evaluation des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins dans la prise en charge de la trypanosomiase humaine africaine (THA) etude mené dans les 3 zones de santé du district sanitaire de la N'Sele en ville province de Kinshasa ( R.D.Congo)

· 1.2.7- Traitement

Le type de traitement à administrer dépend du stade de la maladie: les produits utilisés au cours de la première période étant moins toxiques, plus faciles à administrer et plus efficaces. Plus le diagnostic est précoce, plus les perspectives d'une guérison sont bonnes. Le succès du traitement au cours de la deuxième période dépend de l'utilisation d'un médicament capable de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le parasite. De tels produits sont plus délicats à administrer. Quatre d'entre eux sont homologués pour le traitement de la maladie et fournis gratuitement aux pays d'endémie dans le cadre d'un partenariat de l'OMS avec Sanofi-Aventis (pentamidine, mélarsoprol et éflornithine) et avec Bayer AG (suramine).

LAVEISSIERE.C. et coll. (1983) la trypanosomiase évoluent en deux stades différents. Le choix du traitement est basé sur les résultats de l'analyse du L.C.R. Le patient ayant un GB normal, GB = 5 est considéré comme au 1^er stade et pas de trypanosomes dans LCR ; alors que, si LCR est anormal > 5, il est considéré au 2^e stade et présence des trypanosomes dans LCR.

1. Stade Lymphatico - Sanguine ou 1^er Stade

· Pentamidine : qui est un trypanocide actif au stade Lymphatico - sanguine, la dose est de 4 mg/Kg/j/8jrs ne pas dépasser. Chaque matin 1inj/j.

2. Stade Nerveux ou 2^e Stade

· Arsobal : ce trypanocide en IV a la dose moyenne de 10 jours associée à une corticothérapie, dose 0,04 mg/Kg/j/10 jours pratiqués en Kinshasa. La dose moyenne de 3 injections de 3,6 mg/j ou 1ml /10 Kg/j en deux séries. trois injections séparées par un repos de 7 jours à l'intérieur du pays.

N.B. ARSOBAL habituellement comme première ligne de traitement, mais devient traitement de la deuxième ligne.

· DFMO ou EFLORITHINE : c'est un médicament trypanostatique non trypanocide, la dose 400 mg/Kg/j/14jrs, 100 mg/ en IV chaque 6 heures pendant 14 jours en IV, dans le sérum physiologique ; 150 mg/Kg chez l'enfant.

· 1.2.8- Prise en charge et Conduite pratique du traitement  

La prise en charge comprend trois étapes :

· le dépistage qui permet d'opérer un premier tri des personnes susceptibles d'être infestées. Il s'effectue par des tests sérologiques et par la recherche de signes cliniques - généralement la présence de ganglions cervicaux enflés.

· le diagnostic montre la présence éventuelle du parasite.

· le diagnostic de phase permet de connaître le stade de la maladie. Il est basé sur l'examen du liquide céphalorachidien après ponction lombaire et permet ainsi de déterminer le traitement adéquat.

Le diagnostic doit être fait le plus précocement possible et avant le stade neurologique, afin d'éviter le recours à un traitement complexe difficile et présentant des risques. La première phase asymptomatique prolongée de T.b.gambiense est l'un des facteurs qui nécessitent le recours à un dépistage actif et exhaustif de la population à risque afin de repérer les sommeilleux à un stade précoce et de réduire la transmission.

Selon l'OMS (2006) les traitements actuels contre la THA au stade avancé sont les suivants :

v Melarsoprol :

Très toxique, à taux d'échec croissant, administré à la majorité des patients au 2e stade de la THA en 2007 ; Introduit dans les années 1940, ce médicament à base d'arsenic demeure le plus utilisé dans le traitement de la THA en stade 2, malgré un niveau élevé de toxicité impliquant une létalité de 5 à 6 % liée notamment à une encéphalopathie réactionnelle. Des taux croissants d'échec thérapeutique sont signalés pouvant atteindre 50 % dans certaines régions.

v Eflornithine (DFMO) :

Mieux toléré, efficace, mais exigeant énormément de ressources, administré à environ 30 % des patients en 2007. Dans les années 1980, ce médicament anticancéreux à faculté trypanostatique fut évalué puis recommandé en 1989 par l'Agence américaine pour l'Alimentation et les Médicaments (FDA) comme traitement contre la THA à Trypanosoma brucei gambiense au stade avancé. L'expérience récente a montré que l'éflornithine est un médicament de première ligne très efficace et plus sûr que le mélarsoprol. Cependant son utilisation généralisée, et notamment dans des régions sans ressources, est compromise par la complexité de son administration. Elle requiert des perfusions lentes, toutes les 6 heures, 4 fois par jour et durant 14 jours, du personnel infirmier, une supervision médicale et du matériel accessoire en quantité (tel que des solutions pour les perfusions, l'équipement pour effectuer ces perfusions, des compresses stériles). Néanmoins, si dans les cinq dernières années seuls 15 % des patients ont pu bénéficier de ce traitement, le pourcentage ne cesse de croître (atteignant 30 % en 2007) grâce à la mise au point et à la distribution par l'OMS de kits de traitement à l'éflornithine comprenant tout le matériel et les instructions nécessaires.

v Nifurtimox :

Non coûteux, facile d'utilisation, mais une efficacité limitée en monothérapie et non enregistré contre la THA. Ce médicament trypanocide à prendre par voie orale, enregistré comme traitement contre la maladie de Chaggas, fut utilisé dans certains cas à titre compassionnel pour soigner la THA en stade 2. Mais son efficacité reste trop limitée pour qu'il soit utilisé en monothérapie contre cette maladie mortelle.

MSF/Epicentre a étudié des associations entre nifurtimox, eflornithine et mélarsoprol : l'association nifurtimox + eflornithine (NECT) au stade 2, a la meilleure tolérance et permet la réduction du nombre de perfusions d'éflornithine (7 jours au lieu de 14). NECT s'adapte mieux au fonctionnement des centres de santé car elle ne requiert que deux perfusions quotidiennes, sans perfusions de nuit ; les résultats positifs de cette étude clinique, portant sur une amélioration thérapeutique contre la maladie du sommeil au stade avancé ont été présentés au 57ème congrès annuel de l'ASTMH (American Society of Tropical Médicine & Hygiène), à la Nouvelle-Orléans. Les conclusions de cette étude montrent que NECT est un traitement sûr, efficace et pratique. ( http://www.epicentre.msf.org)

NB. Cette association de nifurtimox et eflornitine (NECT) devient un traitement de première intension ou de la première ligne.