1.7.2 Traitement des formes sévères de la
pré-éclampsie.
En cas de HTA sévère (= 16/10 mm
Hg) ou de pré-éclampsie, L'hospitalisation s'impose pour
juger de la gravité et envisager une extraction foetale, seul
véritable traitement de la PE. Il faut faire en urgence un bilan
pré-opératoire, une consultation pré-anesthésique,
mettre une voie veineuse de bon calibre et administré un corticoïde
(à visée de maturation pulmonaire foetale) si terme de la
grossesse est comprise entre 27 et 34SA révolues. Un traitement
intraveineuse antihypertenseur (Loxen®, Trandate®, Nepressol®,
Catapressan®) doit être instauré en attendant une
évaluation rapide de l'état materno-foetal, permettant de
temporiser en l'absence de signes de gravité, et au cas contraire, une
terminaison immédiate
de la grossesse. Les signes de gravité suivants plaident
en faveur d'une délivrance immédiate :
4 HTA instable et non contrôlable par le traitement
médical,
4 Crise d'éclampsie,
4 Signes fonctionnels francs et permanents
(céphalées violentes, douleurs épigastriques en barre,
troubles visuels....)
4 Hématome rétro placentaire,
4 Perturbations biologiques sévères et/ou
évolutives (HELLP syndrome, insuffisance rénale franche,
uricémie > à 600 umol/l),
4 Altérations sévères du rythme
cardiaque foetal, alors que le foetus est vivant et
présuméviable.
En l'absence de ces signes de gravité, la prise en charge
obstétricale dépend du terme de la grossesse :
Entre 28 SA et 34 SA : une expectative
"armée" et administration de corticoïdes pour
accélérer la maturation pulmonaire foetale, 48 heures suffisent
pour que la corticothérapie produise ses effets.
Entre 34-36SA, un signe de gravité,
même isolé n'est pas acceptable, il faut provoquer la naissance,
par déclenchement du travail ou césarienne en fonction des
conditions obstétricales et de l'état foetal.
Terme = 37 SA il faut déclencher
l'accouchement si les conditions obstétricales le permettent, si non il
faut césariser.
En cas de crise d'éclampsie, le traitement,
outre celui de l' HTA menaçante, fait appel à une dose de
diazépam à la phase aiguë ou au sulfate de
magnésium qui est le traitement de choix dans la prévention
de la récidive (7, 19).
1.7.3. Le traitement préventif.
Malgré des progrès très
importants dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques
impliqués dans l'installation de l'HTA induite par la
grossesse associée ou non à la protéinurie, la
prévention primaire n'est pas possible, car la véritable
cause reste inconnue. La prévention secondaire fait appel
à des méthodes de détection précoce des patientes
qui vont développer une HTA gestationnelle ; cependant aucun des tests
décrits (évolution des chiffres tensionnels, le Roll over test de
Gant, le taux sérique de HCG ou de l'alpha-foetoprotéine (sans
anomalies de fermeture du tube neural), les molécules d'adhésion
solubles, le Doppler des artères utérines, etc.) n'a de valeurs
prédictives positives suffisantes pour être utilisé en
pratique courante, quoi que ces tests soient utiles dans la surveillance des
patientes à haut risque .
Une place à part doit être réservée
aux antécédents obstétricaux de pathologie
vasculaire placentaire ( pré-éclampsie," MFIU, RCIU, HRP dans un
contexte vasculaire"). Le risque est d'autant plus important que
l'antécédent aura été sévère et
précoce. Dans ce contexte un traitement préventif par
l'aspirine à la dose de 100mg dès le début de la grossesse
jusqu'à la 35ème SA révolues est indiqué
(19). De même des antécédents personnels de maladies
auto-immunes (lupus, syndrome des anti-phospholipides), de
maladies thromboemboliques secondaires à une thrombophilie
et de pathologies vasculo-rénales (HTA chronique,
néphropathies) constitue une population à risque pour la
pré-éclampsie. Ces patientes à risque doivent avoir
une surveillance rapprochée.
La prévention tertiaire consiste à
éviter l'apparition des complications maternelles et foetales lorsque
l'HTA gestationnelle est déjà installée. Une prise en
charge obstétricale individuelle adaptée, un traitement
conservateur sous surveillance afin de faire naître un enfant au moment
et à l'endroit les plus adaptés représentent les moyens
thérapeutiques les plus efficaces (11).
| 
