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UNIVERSITÉ PARIS 8
INSTITUT D'ENSEIGNEMENT À DISTANCE (IED)
Mémoire de recherche de Master 1
Spécialité : Psychologie clinique,
psychopathologie et psychothérapie
Chambre d'isolement :
du point de vue des patients.
Impact d'un temps d'élaboration sur le
vécu des patients après un séjour en chambre
d'isolement
dans une unité d'hospitalisation de
psychiatrie adulte.
Soutenu par Charlotte Mouillerac
N° d'étudiant 171696
Sous la direction de Patrick Thomassin
1 2006/2007
Résumé
Nom de l'étudiant :
Charlotte Mouillerac
Séminaire de recherche et nom du
directeur de recherche :
Séminaire du Master 1 de psychologie clinique,
psychopathologies et psychothérapies, sous la direction de Patrick
Thomassin.
Nom du tuteur chargé du suivi
pédagogique :
Patrick Thomassin pour l'IED.
Titre du mémoire :
CHAMBRE D'ISOLEMENT : DU POINT DE VUE DES PATIENTS.
Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des
patients après un séjour en chambre d'isolement dans une
unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte.
Nombre de pages : 132
pages pour le mémoire, 186 pages avec annexes.
Repères théoriques :
Démarche pragmatique d'évaluation des pratiques
thérapeutiques.
Problématique :
Les rares études portant sur le vécu des
patients en chambre d'isolement (CI) montrent une majorité de sentiments
négatifs qui interpellent sur la place de ce soin.
Les objectifs de cette recherche sont de montrer que donner du
sens à cette expérience pourrait entraîner une minimisation
du vécu de pénibilité et par là favoriser la
motivation à accepter les soins proposés.
Le travail d'élaboration accompli pendant et
après le temps d'isolement pourrait modifier les représentations
des patients. Les malades auraient ainsi l'impression d'avoir pu
bénéficier d'un soin intensif, reconnaîtraient une
utilité à ce soin et profiteraient davantage des temps de parole
proposés.
La particularité du terrain d'expérimentation a
fait surgir une question supplémentaire, centrée sur le travail
spécifique accompli par le psychologue de l'unité, qui
réalise des entretiens de recueil du vécu des patients au sortir
de la CI. Il s'agissait de savoir si ces entretiens répondaient à
un besoin des patients de parler de leur expérience d'isolement.
Méthodologie :
Le recueil de données a été fait par le
biais d'entretiens semi directifs, standardisés par un guide d'entretien
prenant en compte la forte proportion de malades psychotiques, et notamment
schizophrènes, présents dans l'unité, et les
données épidémiologiques relevées dans la
première partie du mémoire.
Lieu d'investigation :
Unité fermée d'hospitalisation pour adultes
Saint-Exupéry. Centre hospitalier spécialisé de Saint Jean
de Dieu. Lyon. (69).
Population (nature et taille de
l'échantillon étudié) :
11 patients suivis à l'unité
Saint-Exupéry et ayant été isolés au minimum quinze
jours et au maximum deux ans auparavant.
Deux sous-groupes ont été étudiés
: groupe TE+, ayant bénéficié de temps
d'élaboration, groupe TE-, n'en ayant pas
bénéficié.
Résumé des
résultats :
Les résultats confirment que la chambre d'isolement est
une expérience difficile pour les patients. Pour la majorité
d'entre eux, leur ressenti est globalement négatif, ils n'ont pas
l'impression d'avoir été en soin intensif et disent ne pas avoir
eu de temps de parole pendant leur période d'isolement. Malgré
une première affirmation selon laquelle la CI ne servirait à
rien, il apparaît que la représentation qu'ils ont de
l'utilité de la CI se rapproche de ce que les soignants auraient
eux-mêmes pu en dire.
Avoir bénéficié d'un temps
d'élaboration, que ce soit dans le cadre d'un entretien de recueil du
vécu ou au cours d'échanges plus classiques avec les soignants,
n'améliore pas le ressenti des patients mais leur permet de prendre du
recul sur cette expérience. Ces patients perçoivent aussi mieux
les caractéristiques du soin et les objectifs de la chambre d'isolement.
Quant à l'absence de temps de parole, ils l'attribuent davantage au
manque de temps dont disposent les soignants.
Paradoxalement, le groupe ayant eu un entretien de recueil du
vécu auprès du psychologue de l'unité dit ne pas en voir
l'utilité alors que les autres patients souhaiteraient pouvoir en
bénéficier. Ces déclarations qui ressemblent fort à
du déni pourraient être une forme de revendication : il
s'agirait alors de signifier que parler n'est pas suffisant. L'entretien de
recueil du vécu ne vient sans doute pas atténuer le ressenti des
patients et c'est peut-être ce que veulent dire les patients :
"parler du vécu n'empêche pas que l'isolement soit une
expérience pénible".
Mots clés :
Chambre d'isolement, pratique thérapeutique,
vécu des patients, psychose, temps d'élaboration, notion
d'utilité, notion de soin intensif, temps de parole.
Intérêt de la recherche,
diffusion, perspectives de la recherche :
Evaluation d'un dispositif de soins, prise en compte du
vécu des patients.
Amélioration des pratiques thérapeutiques. Ce
travail sera utilisé par l'unité Saint-Exupéry pour
ré- aborder, dans le cadre du projet de soins, la question de
l'isolement et du recueil du vécu des patients. Une diffusion
généralisée à l'hôpital Saint Jean de Dieu
est à l'étude.
Nombre de références :
74 livres, mémoires et articles, de 1841 à
2007.
22 sites internet
16 documents divers et textes de lois
Référence la plus ancienne :
Carrier, J.B. (1841) Etudes
statistiques sur les aliénés traités dans l'asile de Saint
Jean de Dieu près Lyon pendant les années 1838, 1839 et
1840. Lyon
Référence la plus récente :
Csillik, A.S. / Le Merdy, T. (2007) Type
de motivation et engagement du processus motivationnel chez les personnes
dépendantes. Alcoologie et Addictologie. 29(1). P 9-15
Annexes :
Grille d'entretien / Transcription des entretiens et
relevé des données / Catégorisation des données
Année de
soutenance : septembre 2007
« Ce qui est atroce, c'est qu'au XXème
siècle un médecin puisse s'emparer d'un homme sous
prétexte qu'il est fou et faire de lui ce qui lui
plaît. »
Antonin Artaud
2 Table des
matières
REMERCIEMENTS
1
AVANT-PROPOS
2
A / INTRODUCTION
3
B / CADRE THÉORIQUE DE LA RECHERCHE
7
1 HISTORIQUE
8
1.1 LE GRAND RENFERMEMENT
8
1.2 APRÈS LA RÉVOLUTION
9
1.3 LA LOI DE 1838
10
1.4 AU XXÈME SIÈCLE
12
2 LES LOIS
13
2.1 DROITS DU PATIENT
13
2.2 RESTRICTIONS AUX LIBERTÉS
16
2.2.1 Les raisons sécuritaires
16
2.2.2 Les raisons médicales
17
2.3 LES MESURES D'HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE
(HSC)
18
2.4 LES RECOURS
18
2.5 PROTOCOLES D'ISOLEMENT
19
2.6 L'ISOLEMENT À L'ÉTRANGER
21
3 EPIDÉMIOLOGIE
22
3.1 LE LIEU
23
3.1.1 L'architecture
23
3.1.2 Le cadre de soins
24
3.2 LA RUPTURE SOCIALE
24
3.3 LA CONTRAINTE
25
3.4 L'INTENSITÉ
25
3.4.1 Nombre de patients isolés
25
3.4.2 Fréquence de l'isolement
25
3.5 LA DURÉE
25
3.6 LE MOTIF
25
3.6.1 Caractéristiques du patient
isolé
25
3.7 LES MÉDICAMENTS
25
3.7.1 Les injections
25
4 VIOLENCE ET INSTITUTION
25
4.1 VIOLENCE EN PSYCHIATRIE
25
4.2 VIOLENCE DE L'INSTITUTION
25
4.3 LE MONDE INSTITUTIONNEL
25
4.4 ADAPTATION AU MONDE INSTITUTIONNEL
25
4.5 LE CADRE
25
4.6 LA CRISE
25
4.7 DONNER DU SENS À LA VIOLENCE
25
5 INDICATIONS,
THÉORIES, POLÉMIQUES
25
5.1 INDICATIONS
25
5.1.1 Prévention d'une violence
imminente du patient envers lui-même ou autrui
25
5.1.2 Prévention d'un risque de
rupture thérapeutique alors que l'état de santé impose les
soins.
25
5.1.3 Isolement intégré
dans un programme thérapeutique
25
5.1.4 Isolement en vue d'une diminution
des stimulations reçues.
25
5.1.5 Isolement à la demande du
patient
25
5.1.6 Autres indications apparaissant
dans la littérature
25
5.1.7 Les mécanismes de
défense
25
5.2 EFFETS THÉRAPEUTIQUES DE LA CHAMBRE
D'ISOLEMENT
25
5.2.1 Pré-requis à une
bonne utilisation de la chambre d'isolement
25
5.2.2 Différents points de vue
25
5.2.3 L'étude d'Akimi et al
25
5.3 CRITIQUES DU DISPOSITIF
25
5.3.1 Isolation sensorielle
25
5.3.2 Le patient / être social
25
5.3.3 Les risques
25
5.3.4 Le cercle vicieux
25
6 TÉMOIGNAGES DE
PATIENTS
25
6.1 L'ÉTUDE DE WADESON ET CARPENTER
25
6.2 L'ÉTUDE DE DOMINIQUE FRIARD
25
6.3 L'ÉTUDE DE MEEHAN ET AL
25
6.4 AUTRES ÉTUDES
25
6.5 EN CONCLUSION
25
C / HYPOTHÈSES ET MÉTHODOLOGIE
25
1 PROBLÉMATIQUE ET
HYPOTHÈSES
25
1.1 PROBLÈMATIQUE
25
1.2 ORIENTATION THÉORIQUE
25
1.3 HYPOTHÈSE GÉNÉRALE
25
1.4 HYPOTHÈSES SPÉCIFIQUES
25
2 MÉTHODOLOGIE ET
DÉROULEMENT EXPÉRIMENTAL
25
2.1 CHOIX DU LIEU DE RECHERCHE
25
2.1.1 Quelques chiffres.
25
2.1.2 L'unité Saint-Exupéry
25
2.1.3 Les entretiens de recueil du
vécu
25
2.2 POPULATION ÉTUDIÉE
25
2.3 TECHNIQUE D'EXPÉRIMENTATION ET
DÉROULEMENT EXPÉRIMENTAL
25
2.4 DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
25
D / RÉSULTATS ET DISCUSSION
25
1 RÉSULTATS
25
1.1 ÉTUDE DE DEUX ENTRETIENS
25
1.1.1 Entretien 4
25
1.1.2 Entretien A
25
1.1.3 Analyse comparée des
entretiens
25
1.2 VÉCU DES PATIENTS
25
1.2.1 Ressentis
25
1.2.2 Notion de Soin Intensif
25
1.2.3 Notion d'utilité
25
1.2.4 Temps de parole
25
1.3 EFFET D'UN TEMPS D'ÉLABORATION
25
1.3.1 Ressenti
25
1.3.2 Notion de soin intensif
25
1.3.3 Notion d'utilité
25
1.3.4 Temps de parole
25
1.4 ENTRETIENS DE RECUEIL DU VÉCU
25
1.4.1 Patients n'ayant pas
bénéficié d'un entretien de recueil du vécu
25
1.4.2 Patients ayant
bénéficié d'un entretien de recueil du vécu
25
2 DISCUSSION
25
2.1 UN VÉCU GLOBALEMENT NÉGATIF
25
2.2 BÉNÉFICES D'UN TEMPS
D'ÉLABORATION
25
2.3 PARLER DE SON EXPÉRIENCE
25
2.4 EN BREF
25
2.5 LIMITES DE L'ÉTUDE
25
E / CONCLUSION
25
1 IMPLICATION DU CHERCHEUR
25
2 POSSIBILITÉS DE
PROLONGEMENTS
25
3 LA PAROLE AUX PATIENTS
25
F / BIBLIOGRAPHIE
25
LIVRES, MÉMOIRES :
25
ARTICLES :
25
SITES INTERNET :
25
DOCUMENTS DIVERS ET TEXTES DE LOI :
25
ANNEXES
25
GRILLE D'ENTRETIEN
25
TRANSCRIPTION DES ENTRETIENS ET RELEVÉ DES
DONNÉES
25
CATÉGORISATION DES DONNÉES
25
3 Table des illustrations
Tableau 1 - Ressenti / Nombre de sujets par
catégorie de réponse
25
Tableau 2- Notion de soin intensif / Nombre de sujets
par catégorie de réponse
25
Tableau 3 - Notion d'utilité / Nombre de sujets
par catégorie de réponse
25
Tableau 4 - Temps de parole / Nombre de sujets par
catégorie de réponse
25
Tableau 5- Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE-
par catégorie de réponse
25
Tableau 6 - Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE+
par catégorie de réponse
25
Tableau 7 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets
du groupe TE- par catégorie de réponse
25
Tableau 8 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets
du groupe TE+ par catégorie de réponse
25
Tableau 9 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets
du groupe TE- par catégorie de réponse
25
Tableau 10 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets
du groupe TE+ par catégorie de réponse
25
Tableau 11 - Temps de parole / Nombre de sujets du
groupe TE- par catégorie de réponse
25
Tableau 12 - Temps de parole / Nombre de sujets du
groupe TE+ par catégorie de réponse
25
Tableau 13 - Patients n'ayant pas
bénéficié d'entretien de recueil du vécu
25
Tableau 14 - Patients ayant
bénéficié d'un entretien de recueil du vécu
25
Figure 1 - Ressentis / Moyennes du nombre de sujets
par catégorie de réponse
25
Figure 2 - Notion de soin intensif / Moyennes du
nombre de sujets par catégorie de réponse
25
Figure 3 - Notion d'utilité/ Moyennes du nombre
de sujets par catégorie de réponse
25
Figure 4 - Temps de parole/ Moyennes du nombre de
sujets par catégorie de réponse
25
Figure 5 - Ressentis / Comparaison des moyennes des
groupes par catégorie de réponse
25
Figure 6 - Notion de soin intensif / Comparaison des
moyennes des groupes par catégorie de réponse
25
Figure 7 - Notion d'utilité / Comparaison des
moyennes des groupes par catégorie de réponse
25
Figure 8 - Temps de parole / Comparaison des moyennes
des groupes par catégorie de réponse
25
Remerciements
A toute l'équipe de l'unité Saint-Exupéry,
et particulièrement au docteur Ribault,
pour leur accueil chaleureux et leur soutien tout au long de ce
projet de recherche,
A M. Patrick Perret qui m'a fait confiance,
A tous les patients de l'unité sans qui rien de tout
cela n'aurait été possible,
Aux bibliothécaires de l'hôpital Saint Jean de
Dieu, qui ont été parfaites à tous points de vue,
A M. Patrick Thomassin dont l'aide m'a été
précieuse dans la réalisation de ce travail.
Avant-Propos
L
e patient qui entre pour la première fois en
chambre d'isolement interroge souvent les infirmiers qui l'y accompagnent.
Comme Alice au Pays des Merveilles, il cherche la clé : que faut-il
dire, à quoi faut-il réfléchir, quelle est la bonne
réponse qui le fera sortir ?
Le patient est parfois comme Alice qui erre dans un monde
incompréhensible, menée par un lapin blanc imprévisible et
pressé et qui cherche des repères dans l'incohérence de
cette nouvelle réalité pour pouvoir s'en sortir et,
peut-être, finalement, grandir.
Les lois de ce pays sont changeantes et angoissantes.
Demander son chemin est mission impossible. Rien n'est fiable dans un monde
absurde où manger vous fait grandir, ou rapetisser. On prend le
thé avec le chapelier fou, le chat de Cheshire disparaît mais son
sourire demeure, les jumeaux Twideuldie et Twideuldeume vous contredisent sans
arrêt... Les décisions, enfin, sont prises par une reine de coeur
lunatique et dangereuse.
En isolement, ce sont les soignants qui détiennent
la clé. Ils arrivent à plusieurs, parlent entre eux, parfois ils
rient, peut-être se moquent-ils ?
Ils restent énigmatiques : il faut
réfléchir... Mais à quoi ? Qui décide, qui
faut-il croire ? Sortira-t-on un jour ?
Tandis que la psychose ronge le sens de la
réalité, les patients, comme Alice, cherchent à tout prix
à retrouver un peu de logique dans le bizarre et l'absurde... Un sol
ferme, des indications claires, un peu de bon sens... Que le lapin
s'arrête et prenne un peu son temps...
A /
Introduction
A
u départ de cette recherche, une phrase entendue
régulièrement dans les services de psychiatrie :
« la chambre d'isolement, c'est un soin, ce n'est pas une
punition ».
Si l'on admet que la négation est un modalisateur qui
renvoie à des mondes possibles, on comprend ce que cette affirmation a
de surprenant. Il est en effet concevable qu'un soin puisse être
pénible, douloureux, voire dangereux. Il l'est beaucoup moins qu'il
puisse être une punition. Quel besoin est-il de préciser que ce
n'est pas le cas ? Cela ne devrait-il pas aller
de soi ?
Dans les services, cette affirmation des soignants vient
souvent en réponse à une parole bien réelle des patients,
pour lesquels justement l'aspect thérapeutique de la chambre d'isolement
(CI) ne va pas de soi.
Il apparaît ainsi que pour que la CI devienne
véritablement un soin, il faut que des mots y soient appliqués.
Remettre du sens, c'est souvent débuter un soin.
Mais alors, soin ou punition... et si la question était
vaine ? La CI n'est en effet qu'un dispositif, un outil qui peut
correspondre à une mise à l'écart aussi bien qu'à
un véritable dispositif de soins intensifs adapté à chaque
cas individuel et objet d'une réflexion d'équipe permanente.
L'isolement des patients, souvent associé à la
violence et à une certaine culpabilisation, accentuée par une
représentation sociale très négative, reste un acte
difficile pour les équipes soignantes elles-mêmes.
Il renvoie en effet à une histoire où contention
et répression allaient souvent de pair. Il souligne aussi la
difficulté de soigner, dans un domaine où l'alliance
thérapeutique est si rarement acquise, et où la maladie attaque
si profondément le lien à l'autre. Les conflits d'équipe
ne sont pas rares autour de ce soin qui met en relief les difficultés du
travail en psychiatrie : problèmes de manque de personnel, de
moyens, d'options thérapeutiques, de formation, de tradition
psychiatrique, problème de la dangerosité, de
l'insécurité (pour les soignants et les autres patients), des
agressions...
L'association des hôpitaux du Québec fait, au
travers d'une revue de la littérature, la liste des principaux
intérêts des chercheurs au regard de l'utilisation de la
contention et de l'isolement1(*) :
Ø Fréquence, durée et variation
d'utilisation,
Ø Motifs d'utilisation,
Ø Facteurs liés à l'utilisation,
Ø Pertinence, efficacité et conséquences,
Ø Normes et protocoles d'utilisation,
Ø Recherche des meilleures pratiques.
Cette recherche s'inscrit dans la dernière
catégorie. Mais plutôt que de chercher à porter un
jugement, il s'agira d'étudier l'existant. Interroger les patients sur
leur vécu est en effet une première étape vers une
amélioration des pratiques.
Il s'agira d'évaluer ce dispositif du point de vue des
usagers que sont les malades.
Quand on sait que c'est pour beaucoup un soin "introducteur"
à l'hospitalisation2(*), on ne saurait trop souligner l'importance de ce
moment, qui peut conditionner pour longtemps leur représentation de
l'hôpital. Mettre le patient au centre du soin, redonner une valeur
à sa parole, même défaillante, c'est sans aucun doute
favoriser l'instauration d'une relation de confiance et d'une compliance aux
soins indispensables à une prise en charge efficace.
Antonin Artaud a à ce propos ces mots :
« [...] j'ai noté depuis longtemps dans la médecine
le funeste parti de ne pas prendre en considération suffisante les
observations des malades sur leur état, surtout des malades mentaux, et
de mettre sur le compte d'une impressionnabilité maladive l'importance
qu'ils attachent à leurs symptômes. »3(*)
Je reprendrai volontiers à mon compte ces mots de
Dominique Laplane4(*)
parlant de son expérience de médecin, « qui sauf
rarissimes exceptions, doit croire ce que ses patients lui disent. Les croire
ne veut pas dire, naturellement, accepter leurs interprétations, ce qui
est une toute autre affaire. Le médecin doit accepter les dires de ses
patients, s'en réserver l'interprétation lorsqu'elle est à
sa portée, mais ne pas nier les faits, même subjectifs, que lui
soumettent ses patients, sous prétexte qu'il ne peut pas les comprendre
dans son paradigme actuel. » Même s'il est vrai que la
chambre d'isolement permet, lorsqu'elle est l'objet d'une réflexion et
d'un consensus d'équipe, de bons résultats thérapeutiques,
même si elle est souvent la seule réponse possible dans des
moments d'urgence et de crise, la parole souvent critique des patients à
son sujet ne peut être écartée sous prétexte que la
maladie mentale obscurcirait les capacités de raisonnement.
Ce travail se développera sur cinq chapitres.
Une première partie sera dédiée au cadre
théorique de la recherche.
La CI sera d'abord présentée dans son cadre
historique et légal, puis un chapitre sera consacré à
l'épidémiologie au travers d'une revue de la littérature
qui fera le point sur les pratiques : Qu'est-ce qu'une chambre
d'isolement ? Pourquoi et comment va-t-on en CI ? Combien de temps y
reste-t-on ? Combien de patients sont isolés, quelles sont leurs
pathologies ? Quelles sont les pratiques à
l'étranger ?...
Un point sera ensuite fait sur l'institution, introduisant les
différentes indications et théories associées à
l'isolement, que ce soit pour en exposer les effets thérapeutiques ou
pour dénoncer des effets pervers. Suivra enfin une présentation
des quelques études existantes portant sur des témoignages de
patients.
Cet exposé montrera que, dans ce débat
contradictoire, les uns et les autres s'accordent finalement sur une chose, qui
est que l'isolement ne peut être thérapeutique qu'à la
condition d'être envisagé comme un véritable soin intensif,
encadré par une équipe formée et ayant accompli un
véritable travail de réflexion sur le sujet.
Une deuxième partie exposera la problématique et
les hypothèses de la recherche.
Partant de la remarque précédente, la question
posée sera de savoir si la perception que les patients auront eue de
leur séjour en CI sera conditionnée par le fait d'avoir pu
communiquer sur le sujet. Il s'agit ici d'approcher le vécu,
forcément subjectif, des patients.
Plusieurs points seront abordés : ressenti, notion
d'utilité, notion de soin intensif, impression d'avoir
bénéficié de temps de parole.
La méthodologie et le déroulement de la
recherche seront développés dans une troisième partie. On
notera que l'unité de soins au sein de laquelle s'inscrit cette
recherche est précisément dans une démarche de
réflexion sur la chambre d'isolement et sur l'accueil des
patients.
Un protocole de CI spécifique y a été
développé et pourrait être adopté par la suite dans
le reste de l'hôpital. Le psychologue de l'unité reçoit de
manière systématique les patients sortant de CI pour un entretien
centré sur leur vécu. Un point sera consacré à la
synthèse de ce travail.
Après une présentation du détail de deux
des onze entretiens de recherche réalisés, les résultats
seront exposés et discutés en quatrième partie.
Les apports et les limites de cette recherche, ainsi que ses
prolongements possibles, concluront enfin ce travail.
B / Cadre
théorique de la recherche
4
HISTORIQUE
La chambre d'isolement s'inscrit dans une histoire de la
psychiatrie dont elle ne peut être dissociée. La CI actuelle n'a
évidemment plus rien à voir avec les anciennes pratiques que le
nom. Mais il serait vain de nier qu'avec ce nom survit tout un imaginaire
rattaché à cette histoire dont soignants et patients conservent
encore la mémoire.
«Dès l'Antiquité, des écrits
font allusion à la nécessité " d'exercer un
contrôle physique sur les personnes agitées "
[...] Si Soranos considère la contention comme un mal
nécessaire, Celse estime, lui, que cette contrainte est
thérapeutique. »5(*)
Tandis que, jusqu'alors, les fous étaient plus ou moins
intégrés à la population, et même s'il était
courant, pour préserver la sécurité, d'attacher les fous
furieux (ce qui permettait de les maintenir dans leur famille), c'est au Moyen
Age qu'ils commencent à être enfermés, dans un contexte de
grande pauvreté. Si le fou calme conserve encore une place dans la
société, il devient possible d'arrêter les plus
perturbateurs. Péché et déraison, folie et sorcellerie
sont liés dans l'imaginaire populaire et il faut pratiquer
pèlerinage et invocation des saints guérisseurs pour traiter la
"lèpre de l'âme".
4.1 LE GRAND
RENFERMEMENT
Michel Foucault6(*) fait débuter ce qu'il appelle le
« grand enfermement » en 1656.
Alors que le pouvoir royal est de plus en plus
centralisé et cherche à exercer un contrôle de plus en plus
rigoureux sur l'ensemble de la société, l'instrument tout
désigné pour mettre cette politique en pratique est ce "grand
renfermement " mis en place par Louis XIV et son ministre Colbert.
En 1656, l'Edit Royal crée l'hôpital
général.
A partir de cette date, les " fous " sont
internés à Bicêtre et les " folles " à la
Salpêtrière. Les malades mentaux sont alors enfermés avec
tous ceux que la société réprouve, prostituées,
délinquants, malades vénériens, vagabonds...
L'hôpital a un rôle de régulation et de maintien de l'ordre
public. Les fous y sont installés derrière des grilles, à
même le sol sur de la paille, souvent enchaînés. Ils sont
considérés comme des pêcheurs, et le châtiment a une
dimension morale et religieuse. Des dépôts de mendicité
sont aussi créés pour désengorger un hôpital
général saturé par les miséreux.
L'absence de moyens et de thérapeutique plus qu'une
cruauté délibérée explique l'horreur
carcérale, la promiscuité, la contention et la mortalité,
qui est très importante.
Pour exemple, un rapport de l'inspecteur général
des hôpitaux décrit la Tour Chatimoine, ou Tour aux fous de Caen,
en 1766, lieu terrible d'internement des fous sous l'ancien
régime :
« Elle en contient ordinairement vingt
à vingt-cinq, placés les uns dans des souterrains, et les autres
dans différents étages. Les souterrains sont principalement ce
qui doit frapper : on y descend à environ 25 à 30 pieds de
profondeur ; là, on trouve une cave voûtée qui ne
reçoit le jour et l'air que par 3 ou 4 lucarnes infiniment
étroites, de manière qu'en plein jour on ne peut y voir sans
flambeau. Ce lieu profond est tellement humide que plusieurs fois dans
l'année il est inondé au point que l'on y est obligé d'y
pomper l'eau. Dans l'épaisseur des murs de cette cave sont
creusées 4 ou 5 cavités dans lesquelles on place des prisonniers
qui sont véritablement scellés dans les murs puisqu'une fois
établis dans ces lieux, la porte par laquelle ils sont entrés ne
s'ouvre plus, et qu'elle est assurée dans les murs au moyen de fers qui
y sont scellés. Au milieu de cette porte est une ouverture par laquelle
le prisonnier respire, reçoit ses aliments, et rejette ses
excréments, genre de cachot le plus inouï et le plus barbare qu'on
puisse concevoir. »7(*)
Esquirol, élève de Pinel, fait lui aussi une
description terrible du traitement des aliénés du XVI au
XVIIIème siècle : « Partout, à cette
époque, les insensés, nus ou couverts de haillons, n'avaient que
de la paille pour se garantir de la froide humidité du pavé sur
lequel ils étaient étendus ; on les a vus
grossièrement nourris, privés d'air pour respirer, d'eau pour
étancher leur soif et croupissant dans l'ordure, livrés à
de véritables geôliers dans des réduits étroits,
sales, infects, enchaînés dans des antres où l'on
craindrait de renfermer des bêtes
féroces. »8(*)
La théorie voudrait que plus la contention est
douloureuse, meilleurs sont les résultats obtenus.
4.2 APRÈS LA
RÉVOLUTION
Avec la Révolution de 1789, qui interdit les lettres de
cachet, grand mode d'enfermement des fous au XVIIIème siècle, va
naître un début de prise de conscience et une dénonciation
de cet état de faits. La privation des libertés devient davantage
l'affaire de la justice.
D'un mouvement philanthropique, sur les traces de Rousseau, et
d'une crainte de la contamination, suite à une épidémie de
1780 dont on attribua la source aux bâtiments de l'hôpital
Bicêtre, vont naître un nouvel intérêt pour les fous,
et une nouvelle interprétation de la folie.
Le fou devient un malade qu'il faut traiter par l'art de
l'aliéniste.
Le travail de Pinel (1745-1826) auprès des
aliénés à Bicêtre en 1793 et à la
Salpetrière à partir de 1794, ainsi que son Traité
sur la manie et ses nombreux articles, donna une impulsion à la
recherche sur les maladies mentales et leur traitement.
On recherche une cause psychologique à la folie, et
Pinel parie sur l'existence d'une part raisonnable (donc pouvant être
raisonnée) chez l'aliéné, qui permet de proposer le
"traitement moral" qui fera sa renommée.
Si Pinel libère les aliénés de leurs
chaînes, il n'en supprime pas pour cela l'isolement et la contention.
L'isolement reste un des concepts centraux du traitement moral, qui veut
mettre le fou à l'abri des tentations responsables de son
état.
Pour Esquirol, l'isolement « agit directement
sur le cerveau et force cet organe au repos en soustrayant
l'aliéné aux impressions irritantes, en réprimant la
vivacité et la mobilité des impressions, en modérant
l'exaltation des idées et des affections.» 9(*)
La folie reste, dans la conception des aliénistes, en
rapport avec le mal et le déshonneur. L'environnement du malade est tenu
pour être, sinon responsable, du moins de mauvaise influence. C'est
pourquoi l'isolement est préconisé comme partie indispensable du
traitement moral. Il s'agit de protéger le malade qui n'est pas capable
de lui-même de se soustraire aux sollicitations néfastes de
l'extérieur. Le médecin doit savoir " dompter " les
malades et " rompre leur volonté ".
« Quand Pinel brisa les chaînes de
l'aliéné, il ne le rendit pas pour cela à la
liberté.
Il estima, et avec lui tous ses successeurs jusqu'à
ces derniers temps, que pour obtenir sa guérison, il était
indispensable de le soumettre à une hygiène spéciale et
cette hygiène fut l'hygiène de
l'isolement. »10(*), dénonce Evariste Marandon de Montyel
(médecin chef à Ville Evrard) en 1888.
En Angleterre, Samuel Tuke, s'inspirant des idées de
Pinel, est l'auteur d'un code de déontologie qui interdit les
contentions à moins d'agitation extrême. L'isolement est
considéré comme un moyen alternatif qui doit permettre au malade
de devenir responsable de lui-même.
En outre, il ne doit pas y avoir
plus de deux patients sous contention dans un même service.
John Connolly va plus loin et abolit la contention dans son
asile de Lincoln.
4.3 LA LOI DE 1838
Une série de lois va marquer l'institutionnalisation de
la folie. Le code pénal Napoléonien11(*), en 1810, prévoit des
sanctions à l'encontre de « ceux qui ont laissé
divaguer des fous ou des furieux étant sous leur garde »
L'article 64 stipule par ailleurs qu' « il n'y a ni crime ni
délit lorsque le prévenu était en état de
démence au moment de l'action ».
La loi du 30 juin 1838 décide que chaque
département français devra accueillir un asile pour traiter les
aliénés. Elle va permettre que la personne atteinte de troubles
mentaux soit considérée comme un malade nécessitant des
soins. Pour les médecins ayant inspiré cette loi, le fou est
un malade qui peut guérir.
Chaque département doit désormais disposer d'un
asile ou de lits dans un établissement interdépartemental. La
privation de liberté relève du pouvoir administratif et non du
judiciaire, en raison de l'urgence de la décision à prendre.
La loi instaure deux formes d'hospitalisation sous
contrainte :
Ø le placement volontaire, sur demande d'un membre de
la famille ou de l'entourage, avec un certificat médical
répondant à certains critères,
Ø le placement d'office, qui est ordonné par le
préfet après rapport de police et certificat médical. Le
patient en placement d'office est interné en service fermé.
Les internements vont se multiplier par 10 en 50 ans.
Cette loi est considérée par beaucoup comme une
loi de police, davantage destinée à protéger la
société que les malades eux-mêmes et donnant le sentiment
d'une protection insuffisante des libertés individuelles.
Albert Londres, en 1925, s'insurge : « On
ne punit pas un homme parce que cet homme, ayant attrapé une bronchite,
ajoute à sa maladie la malice de nous tousser au nez. De même, si
quelqu'un tâtonne sous le prétexte qu'il est aveugle, cela ne doit
pas lui mériter, à première vue, un coup de poing bien
placé entre les deux yeux. » 12(*)
Selon lui, les conditions des malades ne se sont pas
améliorées : « L'agité peut être
calmé ou réduit. On ne lui demande pas ce qu'il
préfère. Si l'on n'a pas le temps de le calmer, on le
réduit. Quand on le juge assez réduit, parfois on le calme. On
l'écume comme le pot-au-feu. » « Pinel,
voilà cent ans, enleva les fers aux aliénés. Cela fait un
beau tableau à la faculté de médecine de Paris. Et
bien ! On s'est moqué de Pinel. Camisoles, bracelets, liens,
bretelles remplacent les fers. » 13(*)
Roumieux raconte, à propos de l'asile de Ville Evrard
avant-guerre : « Ici, tout geste éventuel de
protestation, de rébellion est systématiquement
maîtrisé. Sur le champ. Toute récidive ou toute obstination
dans une agitation menaçante conduit directement soit à la
cellule, soit aux bains forcés ; ou en camisole de force,
attachée sur le lit. »14(*)
Marandon de Montyel, de même qu'Edouard Toulouse vont
défendre l'ouverture des hôpitaux, Toulouse créant
même le statut d'hospitalisation libre, en dehors de la loi de 1838.
Dénonçant l'utilisation prolongée de
l'isolement cellulaire, il affirme que « l'expérience
faite pendant un grand nombre d'années a démontré que le
séjour permanent dans une cellule, loin d'être efficace pour
amener l'apaisement de l'agitation chez l'aliéné, a, au
contraire, pour effet d'augmenter et d'entretenir
l'agitation. »15(*)
4.4 AU
XXÈME SIÈCLE
La deuxième guerre mondiale va constituer une
parenthèse sombre, avec ses cortèges de malades
décimés par la faim et abandonnés de tous.
L'" apocalypse " dont parle Artaud interné
pendant la guerre de 1940 et dont témoigne Roumieux, alors infirmier
psychiatrique, « ce sont ces malades nus, enfermés en
cellule qui piétinent dans leur flaque d'urine, ce sont ces malades
attachés sur leur lit en camisole de force ou maintenus un long,
très long moment dans des baignoires, la tête seule
dépassant d'un tablier de force fixé au
pourtour. »16(*)
Après la guerre, le mouvement anti-psychiatrique
relance la réflexion sur la condition des malades mentaux.
Le 15 mars 1960, une circulaire donne naissance à la
sectorisation en psychiatrie. Le secteur sera légalisé en 1985,
signant par là l'ouverture des services sur l'extra-hospitalier.
La loi de 1838 subit de nombreuses modifications au cours des
années, jusqu'à être remplacée par la loi du 27 juin
1990, qui a entendu consacrer l'hospitalisation libre, définir les
droits et libertés des malades, renforcer les contrôles et
légaliser les sorties d'essai.
Cette réforme sera qualifiée de simple
" toilettage " par beaucoup qui en attendaient davantage, notamment
sur le chapitre des hospitalisations sous contrainte (HSC). Il apparaît
que les psychiatres rechignent à assouplir les régimes d'HSC en
raison du risque que représente le fait de ne pas hospitaliser une
personne non consentante, ce qui pourrait être assimilé à
une non assistance à personne en danger.
La loi du 27 juin 1990 est à son tour
révisée par la loi du 4 mars 2002 (relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé).
Celle-ci permet l'accès du patient au dossier médical. Elle
subordonne également l'hospitalisation d'office (HO) à trois
conditions : l'existence d'un trouble mental, la nécessité de
soins de ce trouble, et une atteinte grave à l'ordre public.
Mis à part les cas d'hospitalisation à la
demande d'un tiers (HDT) ou d'office, « Nul ne peut être
sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son
représentant légal, hospitalisé ou maintenu en
hospitalisation dans un établissement accueillant des malades atteints
de troubles mentaux ».17(*)
La loi recherche donc le difficile équilibre entre
trois objectifs : de santé, de garantie des libertés et de
sécurité. Sur la psychiatrie pèse toujours le
soupçon d'à la fois trop enfermer les malades et de leur laisser
trop de liberté.
5 LES
LOIS
Le plan psychiatrie 2005-2008 fait les constatations
suivantes :
« En application de l'article L.3211-2 de la loi
n°2002-303 du 4 mars 2002, les restrictions à l'exercice des
libertés individuelles des personnes hospitalisées sans leur
consentement doivent être limitées à celles
nécessitées par leur état de santé et la mise en
oeuvre de leur traitement. Certains de ces droits sont expressément
visés.
Les droits des personnes atteintes de troubles mentaux
(information, recherche du consentement, accès au dossier
médical, respect de la liberté individuelle) sont constamment
questionnés au regard de la spécificité des troubles en
question, qui conduisent à un déni de la maladie, et au regard de
l'atteinte à ces droits que la prise en charge de ces personnes
nécessite parfois (placement en chambre d'isolement, contention physique
par exemple).
A la suite de la loi du 4 mars 2002, ce n'est pas tant
l'affirmation des droits que leur mise en pratique qui pose problème,
notamment au regard de cette spécificité. Malgré des
améliorations, les associations d'usagers de la psychiatrie se font
l'écho de restrictions aux droits des personnes malades. A cette fin,
une charte de l'usager en santé mentale avait été
élaborée le 8 décembre 2000 par la
Fédération des patients en psychiatrie et la conférence
des présidents de CME de CHS.
Ainsi, l'information du patient est parfois insuffisante.
Les personnes hospitalisées sans consentement, en application du CSP, ne
reçoivent une information sur leurs droits et leur situation juridique
qu'à l'admission, et par la suite, à leur demande. Il n'existe
pas de protocole de soins garantissant les droits des personnes faisant l'objet
de contention physique. Le protocole de soins élaborés par
l'ANAES18(*) sur
les chambres d'isolement est diversement respecté en raison de son
caractère incitatif. Aucune disposition d'ordre législatif ou
réglementaire ne vient préciser le cadre de ces prises en charge,
contrairement à certains pays
européens. »19(*)
5.1 DROITS DU
PATIENT
Les droits des patients sont définis par
différents textes : la loi du 27 juin 1990, la loi du 4 mars 2002, dite
loi Kouchner, la circulaire du 19 juillet 1993 portant rappel des principes
relatifs à l'accueil et aux modalités de séjour des
malades hospitalisés pour troubles mentaux, la circulaire du 2 mars 2006
relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte
de la personne hospitalisée (à laquelle renvoient la charte des
droits du patient en psychiatrie et la charte de l'usager en santé
mentale), la résolution 46/119 du 17 décembre 1991 de l'ONU et la
recommandation 1235 du 12 avril 1994 du Conseil de l'Europe.
A ces textes on peut ajouter les règlements
intérieurs des différents établissements, le code de
déontologie médicale, le texte de l'ANAES sur l'audit clinique
appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en
psychiatrie.
C'est avec une circulaire du 28 février 1951
qu'apparaît pour la première fois dans les textes la notion
d'hospitalisation libre (HL) initiée en 1920 par E. Toulouse.
La loi du 27 juin 1990 l'officialisera. Actuellement, 86% des
patients hospitalisés en psychiatrie sont en HL. Le code de la
santé publique (CSP) prévoit qu'une personne en hospitalisation
libre « dispose des mêmes droits liés à
l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux
malades hospitalisés pour une autre cause ».20(*)
Une personne en HL ne peut donc être ni enfermée,
ni détenue. Elle ne peut pas être mise en contention physique ni
en chambre fermée. Elle ne saurait être maintenue en
hospitalisation contre son gré. « Nul ne peut être,
sans son consentement, hospitalisé ou maintenu dans un
établissement accueillant des personnes atteintes de troubles mentaux
hormis les cas prévus par la loi, c'est-à-dire pour une
hospitalisation sur la demande d'un tiers et l'hospitalisation
d'office. »21(*)
En pratique, il arrive qu'un patient en HL soit placé
en chambre d'isolement (et/ou en contention) et que son statut
d'hospitalisation doive être en conséquence mis en
conformité. La circulaire Veil du 19 juillet 1993 énonce ainsi
qu'« il peut être possible d'isoler pour des raisons tenant
à sa sécurité un malade quelques heures en attendant, soit
la résolution de la situation d'urgence, soit la transformation de son
régime d'hospitalisation en un régime d'hospitalisation sous
contrainte ».22(*)
Tout patient en HL se retrouve donc être un patient en
HDT potentiel, ainsi que le remarque P. Clément23(*).
L'article 3 de la Déclaration Universelle des Droits de
l'Homme l'affirme : « Tout individu a droit à la vie,
à la liberté et à la sûreté de sa
personne »24(*)
La sûreté, droit constitutionnel, est le
droit de ne pas être incarcéré arbitrairement (cf. article
7 de la Déclaration des Droits de l'Homme).
L'isolement peut donc être considéré comme
une atteinte au droit à la sûreté pour raisons
médicales ou thérapeutiques.
La liberté d'aller et venir est un principe
constitutionnel, présent à l'Article 4 de la Déclaration
des Droits de l'Homme de 1789 mais aussi dans la Déclaration Universelle
des Droits de l'Homme de 1948 et dans la Constitution de 1958.
Composante de la liberté individuelle, la
liberté d'aller et venir est un droit inaliénable et est
inhérente à la personne humaine. Le droit à la
sécurité ne devrait pas être systématiquement
avancé pour en justifier les restrictions.
L'ANAES a publié un texte de recommandations
intitulé Liberté d'aller et venir dans les
établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligations de
soins et de sécurité, suite à la conférence de
consensus des 24 et 25 novembre 2004.
Ce texte s'appuie sur les lois du 2 janvier 2002,
rénovant l'action sociale et médico-sociale, et du 4 mars 2002,
relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé.
Il affirme qu'une personne hospitalisée doit conserver
la liberté de ses déplacements à l'intérieur de
l'établissement, et la possibilité de mener une vie ordinaire au
sein de l'établissement qu'elle a elle-même choisi. Cette
liberté prend appui sur les notions d'autonomie, de vie privée et
de dignité de la personne et la personne doit disposer au sein de
l'établissement de la jouissance d'un espace privatif comportant les
principales caractéristiques afférentes à un tel
espace.
La charte de l'usager en santé mentale déclare
de son côté que le patient est « une personne qui
doit être traitée avec le respect et la sollicitude dus à
la dignité de la personne humaine. C'est une personne qui a le droit au
respect de son intimité (effets personnels, courrier, soins, toilette,
espace personnel, etc.), de sa vie privée, ainsi qu'à la
confidentialité des informations personnelles, médicales et
sociales la concernant. »25(*)
La question de la liberté d'aller et venir renvoie
à deux principes fondamentaux :
1) Chacun a le droit au respect de sa vie privée
(indissolublement lié à la notion de dignité de la
personne) et la vie collective en établissement comme le mode de
délivrance des soins ne doivent pas faire obstacle à ce droit.
2) La recherche du consentement sous toutes ses formes
(écrit, oral, verbalisé ou non) constitue un principe absolu de
respect de toutes les composantes de la vie privée.
Le consentement doit être "éclairé",
c'est-à-dire qu'il doit être précédé d'une
information loyale, claire et appropriée (code de déontologie des
médecins).
« Il est très rare que les
capacités de discernement d'une personne soient amoindries ou
altérées entièrement sur tous les points et il est
toujours indispensable d'aller à la recherche de son consentement
après une information adaptée et
accessible. »26(*)
Le droit d'accès à l'information a
été aménagé pour les patients hospitalisés
sous contrainte : à titre exceptionnel et en cas de risque d'une
particulière gravité, la consultation des informations peut
être subordonnée à la présence d'un
médecin.
5.2
RESTRICTIONS AUX LIBERTÉS
Lors du 7ème Congrès de l'association
mondiale de réhabilitation psychosociale (WAPR 2000 8-9 mai 2000), un
manifeste pour l'établissement d'un dialogue soignant-usager-famille a
été présenté. Ce manifeste comporte notamment ce
passage : « On ne peut priver les sujets présentant
des troubles psychiques de leur liberté que si leur condition est telle
qu'une hospitalisation et un traitement forcés sont jugés
nécessaires pour protéger leur santé, leur
sécurité et celle de leur entourage. Il ne peut y être
procédé que sur la base d'un code juridique garantissant tous les
droits humains fondamentaux. Seule une instance judiciaire peut prendre une
telle décision. »27(*)
L'article 11 du principe 11 de la résolution 46/119 de
l'ONU dit que la contrainte physique ou l'isolement d'office du patient ne
doivent être utilisés que conformément aux méthodes
officiellement approuvées par le service de la santé mentale et
uniquement si ce sont les seuls moyens de prévenir un dommage
immédiat ou imminent au patient ou à autrui. Le recours à
ces mesures ne doit durer que le temps strictement nécessaire à
cet effet. Toutes les mesures de contrainte physique ou d'isolement d'office,
les raisons qui les motivent, leur nature doivent être inscrites dans le
dossier du patient. Tout patient soumis à la contrainte physique doit
bénéficier de conditions humaines, être soigné
régulièrement et étroitement surveillé par un
personnel qualifié.
Différentes raisons peuvent être avancées
pour justifier les restrictions aux libertés d'aller et venir.
Parmi celles qui correspondent au cas de la chambre
d'isolement, l'ANAES cite ainsi :
5.2.1 LES RAISONS SÉCURITAIRES
« Les justifications à l'atteinte
à la liberté d'aller et venir pour des raisons de protection
de la personne contre elle-même et contre autrui ne se
conçoivent que dans des conditions précises et justifiées,
déclinées dans le règlement intérieur et/ou
précisées après information dans le contrat de soins ou le
projet individualisé. »28(*)
Elles recouvrent :
Ø «Les contraintes de la réalisation
des soins : évaluation, traitement ou explorations prescrits par
l'équipe médicale
Ø Le contrôle de la thérapeutique et
les raisons d'hygiène, variables en fonction de l'état de
santé du patient (sevrage, isolement septique, isolement
protecteur)
Ø La protection de la personne quand ses
comportements peuvent la mettre en danger (désorientation, idées
de suicide, automutilations, etc.)
Ø La protection des tiers quand la personne peut
les mettre en danger
Ø La protection de la vie collective, quand des
interdictions portent par exemple sur l'utilisation et le trafic d'alcool ou de
drogues
Ø La sécurité des lieux telle qu'elle
est établie par les commissions de sécurité
départementales, en notant toutefois que les délais
demandés pour le passage des commissions et la sur-exigence des
commissions de sécurité ou des professionnels posent souvent des
problèmes concrets de mise en conformité, d'ouverture et de mise
à disposition des nouveaux locaux. » 27
5.2.2 LES RAISONS MÉDICALES
« Les lois du 2 janvier et du 4 mars 2002
inscrivent le droit à l'information des personnes afin de leur permettre
d'exprimer leur consentement : les contraintes de soins ou de prise en
charge et d'accompagnement individuel doivent donc être expliquées
à la personne et acceptées par elle, sauf situation d'urgence ou
impossibilité pour elle de consentir.
Certaines limitations de la liberté d'aller et
venir sont strictes afin de protéger la personne ou l'entourage
(isolement protecteur ou septique). D'autres sont liées aux
difficultés physiques (limitation de mobilité et déficit
sensoriel) ou psychiques (désorientation dans le temps et l'espace,
résignation dépressive, troubles du comportement, etc.) de la
personne. » 27
D'autres raisons sont proposées : raisons tenant
à la répartition et l'organisation territoriales des
établissements, raisons architecturales et liées à
l'urbanisme, raisons organisationnelles, raisons financières.
La finalité thérapeutique peut donc conduire un
médecin à imposer à un patient un traitement et des
atteintes à sa liberté d'aller et venir. Selon l'article L3211-3
du Code de la Santé Publique, ces restrictions sont limitées
à celles nécessitées par l'état de santé et
la mise en oeuvre du traitement et, en toutes circonstances, la dignité
de la personne hospitalisée doit être respectée. La mesure
de contrainte, qui représente une atteinte sévère aux
libertés individuelles, doit donc être nécessaire,
proportionnelle au danger encouru et non susceptible d'être
remplacée par une mesure moins radicale.
Il est à noter que l'isolement met souvent à mal
certains des droits du patient hospitalisé : droits
d'émettre et de recevoir du courrier, droits à la liberté
religieuse ou philosophique, ou à exercer son droit de vote... (article
L3211-3 du Code de la Santé Publique).
5.3 LES
MESURES D'HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE (HSC)
La Recommandation de l'Assemblée parlementaire du
Conseil de l'Europe du 12 avril 1994 énonce que les placements non
volontaires doivent être exceptionnels et que cette décision
devrait être prise par un juge. Elle recommande aussi que le patient soit
informé de son traitement dans un consentement libre et
éclairé. « Ce terme recouvre une notion juridique
mais aussi éthique. Dans le sens éthique, elle implique le
respect et l'autonomie du malade et pour les soignants l'obligation de
favoriser le maintien de sa santé sans lui nuire. Quant aux valeurs
juridiques, elles induisent deux principes fondamentaux. Le premier se
développe dans l'inviolabilité du corps humain dont les sources
sont le respect de la vie humaine et la dignité de la personne. L'autre
se fonde sur l'inaliénation de la personne. »29(*)
En
France, l'hospitalisation
sans consentement est régie par la
loi n° 90-527 du
27 juin 1990. Désormais codifiée sous les articles L. 3211-1
à L 3223-3 du Code de la Santé Publique, la législation
relative aux droits et à la protection des personnes
hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions
d'hospitalisation a été légèrement modifiée
par la
loi dite "Kouchner" du
4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé
A noter : la circulaire Veil insiste sur le fait
qu'un patient isolé ou contenu doit être sous le coup d'une
hospitalisation sous contrainte, HO ou HDT.
Cette législation a un effet pervers lorsque
l'isolement est décidé dans un but thérapeutique, dans le
cadre de thérapies comportementales ou cognitives, comme dans le cas de
soin à des anorexiques ou à certains patients psychotiques
déficitaires. Un patient peut ainsi être consentant à
l'isolement mais voir son statut commué en HSC pour des raisons
légales.
5.4 LES RECOURS
Tout patient est en droit de communiquer avec les
autorités compétentes (Préfet ou son représentant,
Juge du tribunal d'instance, Président du tribunal de grande instance,
Maire de la commune, Procureur de la République), de saisir la
Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques
(CDHP), de prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix, de
consulter le règlement intérieur de l'établissement et de
recevoir toutes explications s'y rapportant.
Depuis la loi Kouchner, les CDHP sont composées de deux
psychiatres, un magistrat, deux représentants d'associations
agréées de personnes malades et de familles de personnes
atteintes de troubles mentaux et d'un médecin
généraliste.
La commission est informée de toute hospitalisation
sans le consentement du malade, de tout renouvellement et de toute levée
d'hospitalisation.
Son rôle est notamment d'examiner
systématiquement la situation de toutes les personnes dont l'HDT se
prolonge au-delà de 3 mois et celle des autres patients sous contrainte.
Elle dispose également du pouvoir de requérir la levée
d'une mesure d'HDT. Elle visite les établissements et reçoit les
réclamations. Elle examine la situation des personnes au regard du
respect des libertés individuelles et de la dignité des
personnes.
5.5 PROTOCOLES
D'ISOLEMENT
Il existe un vide juridique concernant la prise de
décision d'isoler un patient. La loi encadre en effet les conditions
d'entrée et de sortie mais pas les conditions de séjour qui font
tout au plus l'objet de circulaires. La CI n'est abordée que sous
l'angle technique et réglementaire des protocoles.
Le protocole permet de médicaliser ce que l'on peut
alors appeler un soin, de réduire la durée de l'isolement, de
favoriser un respect des lois et des droits du patient, notamment en
matière d'information, d'avoir un support pour une démarche
qualité.
Son utilité réelle dépend bien entendu de
l'application qui en est effectivement faite.
L'isolement est réalisé systématiquement
sur indication médicale, soit préalable, soit consécutive
à une mise en CI réalisée en urgence par l'équipe
infirmière. Comme toute prescription, elle doit être
écrite, datée, détaillée et signée.
Il est à noter que l'obligation de surveillance,
définie comme une obligation de moyens, constitue un levier puissant
pour les psychiatres et les infirmiers à isoler les patients.
En 1998, l'ANAES crée un référentiel
avec 23 critères qui définissent les " bonnes
pratiques " que chaque service se doit de respecter lors de
l'utilisation d'une chambre d'isolement :
1. Les données concernant
l'identité, les dates et heures de début et de fin de mise en
chambre d'isolement sont renseignées.
2. Si le patient vient d'une autre
unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt
de chambre d'isolement, le dossier du patient et toutes les informations
nécessaires sont fournies, en temps utile.
3. La mise en chambre d'isolement est
réalisée sur prescription médicale, d'emblée ou
secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être
réalisée dans l'heure qui suit le début de l'isolement.
4. L'isolement initial et chaque
renouvellement éventuel sont prescrits pour une période maximale
de 24 heures.
5. Le trouble présenté par
le patient correspond aux indications de mise en chambre d'isolement et il n'y
a pas d'utilisation à titre non thérapeutique.
6. Les contre-indications somatiques de
la mise en chambre d'isolement sont identifiées et notées.
7. Les facteurs de risque
éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques
métaboliques, médicamenteux et liés à la
thermorégulation) sont repérés et un programme
spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.
8. La conformité de la mise en
chambre d'isolement avec la modalité d'hospitalisation est
examinée lors de la prescription.
9. L'absence de tout objet dangereux est
vérifiée dans la chambre d'isolement ainsi que sur le patient. En
cas d'existence d'un objet dangereux, les mesures adaptées sont
prises.
10. L'entrée et la sortie du
patient sont signalées aux services de sécurité incendie
en temps réel.
11. La mise en chambre d'isolement est
effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour
le patient et l'équipe de soins.
12. Le patient reçoit les
explications nécessaires sur les raisons, les buts et les
modalités de mise en oeuvre de l'isolement. La nécessité
d'informer l'entourage est examinée.
13. En cas de recours à la
contention physique, celle-ci est réalisée avec les
matériels adéquats, en toute sécurité pour le
patient et en tenant compte de son confort.
14. Une visite médicale est
assurée dans les deux heures qui suivent le début de l'isolement.
15. Le patient bénéficie
d'au moins deux visites médicales par jour.
16. Le rythme programmé de
surveillance de l'état psychique est respecté.
17. Le rythme programmé de
surveillance de l'état somatique est respecté.
18. La surveillance biologique prescrite
est réalisée.
19. Le séjour du patient en
chambre d'isolement est interrompu par des sorties de courte durée,
durant la journée.
20. Un entretien centré sur le
vécu du patient en chambre d'isolement est réalisé
à la fin du processus.
21. L'hygiène du patient est
assurée durant toute cette phase de soins.
22. L'état de propreté de
la chambre est vérifié au moins deux fois par jour.
23. Les documents (feuille de
surveillance, rapport d'accident...) sont intégrés au dossier du
patient30(*)
5.6
L'ISOLEMENT À L'ÉTRANGER
Les pays européens se sont dotés de
législations particulières pour organiser et encadrer les
procédures de placement et de soins sans consentement.
Dans certains pays, la décision de contrainte est
prononcée par l'autorité judiciaire. Dans d'autres, le juge
intervient a posteriori.
Aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Allemagne, au
Canada, en Belgique, aux Pays-Bas, en Russie des textes de lois
précis réglementent l'utilisation de l'isolement et de la
contention.
Ø En Grande-Bretagne,
« l'isolement d'un malade sous surveillance dans une
chambre qui peut être fermée à clé pour
protéger les autres du danger »31(*) est considéré
comme une mesure de sécurité, prévue par l'Acte de
Santé mentale de 1983.
Ø En Allemagne, le paragraphe 29 de la loi du 20
mars 1985 considère les mesures dites de sécurité
particulière, qui ne sont pas considérées comme des
mesures thérapeutiques : réduction de la liberté de
déplacement, confiscation d'objets, séparation dans une chambre
spéciale, contention.
Ø Au Canada, les "mesures de retrait"
(appellation canadienne de l'isolement) sont définies dans la loi comme
des « mesures d'intervention visant la prévention d'une
désorganisation ou d'un passage à l'acte. Le but essentiel est de
permettre au patient de récupérer son auto-contrôle. Il
s'agit d'une urgence appréhendée, à savoir un comportement
potentiellement dangereux. »32(*)
La particularité du système français est
qu'il combine l'action des autorités judiciaires et administratives
ainsi que celle de la commission pluridisciplinaire spécialisée
qu'est la CDHP.
6
EPIDÉMIOLOGIE
Alors que l'isolement est régulièrement
utilisé dans de nombreux services, il est absent des traités de
psychiatrie, à l'exception de l'étude de Charcot sur l'anorexie
mentale et, plus récemment, de l'étude de l'ANAES.
En France, c'est Charcot qui, le premier, en 1890,
définit l'isolement, dans un ouvrage sur le traitement de
l'hystérie. Tosquelles, Daumezon et Bonnafé prendront la suite.
En règle générale on reconnaît deux
rôles à la CI : isolement social et isolation
sensorielle.
D. Friard note que « la chambre d'isolement
apparaît aux infirmiers avoir trois fonctions essentielles : un
espace clos qui incite au respect des limites (73 %), un espace de
reconstruction (69 %), et un sas de sécurité pour
l'équipe et les autres patients (67 %). »33(*)
La majorité des études existantes sont des
études rétrospectives. La plupart sont des études
anglo-saxonnes, principalement nord-américaines.
En France, il a fallu attendre 1993, suite à plusieurs
accidents dramatiques, pour que les professionnels de la santé
commencent à dresser un état des lieux.
Les données épidémiologiques varient
considérablement d'une étude à l'autre, étant
donné la grande variabilité des conditions,
l'hétérogénéité des études et la
disparité des définitions données de l'isolement. En
fonction de la population accueillie, de l'histoire et de la politique du
service, de l'architecture des lieux ..., l'isolement prend en effet un
sens différent. Les facteurs environnementaux ont été peu
pris en compte dans la plupart des études. Ce que l'on qualifie
d'isolement dans un service est très différent de ce que l'on
conçoit comme tel dans un autre, où par exemple la porte de la CI
pourra rester ouverte. Un article de Wadeson et Carpenter34(*), parle ainsi d'isolement
à propos de cas où la porte de la chambre n'était pas
verrouillée et où une infirmière restait auprès du
patient.
De plus, les recherches existantes associent souvent chambre
d'isolement et contention physique.
Il n'existe pas de définition consensuelle de la
chambre d'isolement. Selon les lieux elle sera appelée de
différentes façons : chambre d'isolement, d'apaisement, de
soins intensifs, de soins attentifs, cellule, chambre de repos...
Pour Mason 35(*), 6 concepts doivent être pris en compte pour
définir la CI :
Ø le lieu,
Ø la rupture sociale,
Ø la contrainte,
Ø l'intensité,
Ø la durée,
Ø le motif.
6.1 LE LIEU
Il existe de nombreuses disparités selon les
hôpitaux et même selon les services dans un même
hôpital. Donner une description de la CI qui corresponde au cas
général est donc forcément réducteur. Au travers
des différentes études existantes, et notamment l'ouvrage de P.
Clément36(*), il
est cependant possible de dresser un portrait de la CI
" ordinaire ".
6.1.1 L'ARCHITECTURE
Le point commun de tous ces lieux est le fait qu'ils ont
été conçus pour contenir l'auto ou
hétéro-agressivité de patients de psychiatrie.
La chambre d'isolement est donc une pièce pouvant
être fermée à clé, permettant d'isoler un
patient du reste du service, dans les meilleures conditions de
sécurité.
Elle peut être proche du bureau infirmier ou de la salle
de soins, ou au sein des autres chambres.
Elle est fermée par une porte munie d'une lucarne, afin
que les soignants puissent effectuer une surveillance sans avoir à
ouvrir la porte. Habituellement, un sas sépare le malade
isolé du regard des autres patients.
Le patient n'a pas accès aux interrupteurs, ni à
la chasse d'eau, qui se trouvent habituellement dans le sas. Il peut avoir une
sonnette, mais ce n'est pas non plus le cas partout.
Si l'on trouve encore des CI " à
l'ancienne ", avec un matelas posé à même le sol et un
seau hygiénique, la plupart des chambres ont maintenant un lit
scellé au sol et un cabinet de toilette attenant (WC et lavabo). Pour
certaines, une cabine de douche est intégrée au sas.
On commence également à trouver des chambres
d'isolement avec cour ou petit jardin privatif attenant et bureau pour des
entretiens. Dans ces (rares) chambres " grand luxe ", un siège
peut être inclus dans le mur, qui permet au patient de s'asseoir ailleurs
que sur son lit, et aux soignants d'adopter une posture moins
" persécutrice " que debout devant le lit lors des
entretiens.
Dans certaines CI, la capacité de modulabilité
du lieu, dans laquelle il est par exemple possible de réintroduire
progressivement des meubles jusqu'à retrouver une fonctionnalité
de chambre normale, permet d'accompagner les remaniements internes du
patient.
6.1.2 LE CADRE DE SOINS
La mise en chambre d'isolement est réalisée sur
prescription médicale pour une période de
24 heures. Cette
prescription est renouvelable.
Au cas où le patient resterait isolé plus de 24
heures, le protocole de soins qui constitue la prescription doit être
révisé chaque jour par le médecin.
Le protocole détermine la fréquence des temps de
passage, souvent horaires, les constantes physiques à vérifier
(pouls, température, tension artérielle), la durée de
l'isolement, les temps et conditions de sortie, si le patient peut fumer (il
est généralement interdit de fumer dans la chambre et ces temps
coïncident alors avec d'éventuels temps de sortie).
Les soignants ne doivent normalement pas
pénétrer seuls dans la CI. Les protocoles préconisent
généralement un nombre de deux soignants.
Le patient est en pyjama.
Il n'a souvent pas de sous-vêtements afin
d'empêcher l'introduction d'objets dissimulés à l'occasion
de sorties provisoires (les équipes peuvent être divisées
à ce sujet).
Il peut avoir un gobelet en plastique, voire une bouteille
dont le bouchon est enlevé, afin de limiter les risques, la bouteille
pouvant servir de projectile.
Les repas sont servis en plateau, avec des ustensiles en
plastiques.
Le patient mange sur son lit, certains services autorisent
l'utilisation d'une table à roulette, parfois d'une chaise, qui sont
retirées après le repas. Parfois, les soignants assistent au
repas.
Si le patient est contenu, il peut être
détaché pour le repas, complètement ou d'une main
seulement, ou pas du tout et les soignants le font manger.
Le patient sort en général progressivement de la
CI.
Au début il ne sortira pas du tout, puis une heure,
deux, un temps de repas... sachant que ces temps peuvent être
supprimés en cas de non respect du cadre fixé.
6.2 LA RUPTURE
SOCIALE
L'isolement peut être complet ou non, avec des sorties
progressives ou pas.
S'il bénéficie de sorties temporaires, le
patient peut conserver des contacts avec les autres patients.
Habituellement, les visites de proches sont suspendues pendant
le temps d'isolement mais il arrive que ce ne soit pas le cas. Friard remarque
que « les familles ne sont pas informées
(à 70
%) »37(*)
Le patient peut ou non recevoir son courrier.
Tant qu'il est isolé, il est vu quotidiennement par le
médecin responsable. Cette visite peut se faire au pied du lit mais il
est aussi possible que le patient soit reçu dans le bureau du
médecin pour un entretien formalisé.
Les passages des soignants, accompagnés ou non de temps
de parole, rythment les journées.
6.3 LA
CONTRAINTE
Les patients en CI sont normalement en hospitalisation sous
contrainte (HSC).
Depuis 1990, le nombre d'hospitalisations sous contrainte n'a
cessé d'augmenter.
La France est ainsi dans la moyenne haute du taux d'HSC des
pays européens. Mais en proportion du nombre total
d'hospitalisations, ce nombre reste très inférieur à ce
qu'il était au début de la sectorisation (27% en 1971, pour 10%
en 1990 et 13,1 % en 2001).
La sectorisation, en apportant des solutions de
prévention et des alternatives à l'hospitalisation, a en effet
contribué à diminuer fortement le nombre des HSC, qui
étaient la règle générale sous le régime de
la loi de 1838.
Selon les chiffres de la Direction Générale de
la Santé, entre 1992 et 2001, le nombre des HDT a doublé, passant
de 32 058 à 62 894. Celui des HO a augmenté de 37%, de 7 026
à 9 625.
En 2001, 72 519 patients ont été
hospitalisés sous contrainte, soit 13,1% des patients
hospitalisés en psychiatrie (11% en 1992).
En 2001, 40% des HDT ont été
réalisées au titre du péril imminent (pour 12% en
1992).
Plus important encore, 72% des mesures d'HO ont
été prises en urgence.38(*)
Dans les propositions de réforme de la loi du
27/06/9039(*), plusieurs
hypothèses sont présentées pour expliquer cette
augmentation des HSC. Les mêmes hypothèses peuvent sans doute
être formulées pour l'augmentation du nombre de mises en CI,
puisque les patients en CI sont toujours sous le régime de la contrainte
et que, dans certains services, tout patient en HSC fait obligatoirement un
séjour en CI.
Ø La loi assurerait une nouvelle publicité
à l'existence de ces mesures,
Ø La population et les acteurs institutionnels seraient
mieux informés et plus enclins à faire appel à la
psychiatrie,
Ø La demande de soins serait accrue,
Ø La durée plus courte des hospitalisations
entraînerait des hospitalisations répétées sur une
année et les patients seraient donc comptabilisés plusieurs
fois,
Ø Le besoin accru de sécurité
entraînerait davantage de mesures de contrainte,
Ø Le manque de moyens et de personnel ne permettrait
plus de faire assez de prévention,
Ø Le recours à l'HDT serait
détourné de son but premier et utilisé pour imposer des
patients dans des hôpitaux, qui, par manque de lits et en sur occupation,
les auraient autrement refusés.
6.4
L'INTENSITÉ
L'utilisation qui est faite de la CI est très variable
d'un établissement à l'autre. Friard nous apprend qu'à
Paris, 70 % des infirmiers n'ont jamais utilisé la contention et qu'en
province, ils ne sont que 29%. Alors qu'ils démontrent que la contention
est une pratique fortement mais inégalement utilisée en France,
ces chiffres peuvent paraître étonnamment bas à quelqu'un
qui, comme moi, travaille dans un hôpital où la contention est
utilisée très régulièrement et où,
vraisemblablement, 100% des infirmiers ont eu à l'utiliser à un
moment ou un autre.
6.4.1 NOMBRE DE PATIENTS
ISOLÉS
Le pourcentage de patients ayant été
isolés varie de 1,9% (APA) à 66%.
En France, le nombre de chambres d'isolement en psychiatrie
adulte est estimé à 1560 d'après une enquête de
Morello et col.40(*). Ce
chiffre ne tient pas compte des mesures d'isolement réalisées
dans des chambres non spécifiques, comme cela peut arriver.
Il semblerait que les services présentant les plus
hauts taux d'occupation de CI sont ceux dont la politique est de refuser la
médication pendant les temps d'observation et de diagnostic.
Les caractéristiques des différents services
étudiés sont cependant trop diverses pour pouvoir
déterminer un réel lien de cause à effet :
unités petites ou grandes, à population
sélectionnée ou non, accueillant des pathologies aiguës ou
chroniques, utilisant ou non une médication psycho-active,
préconisant ou non l'isolement systématique des patients sous
contrainte, avec un personnel nombreux ou pas, formé ou pas...
La population accueillie autant que le cadre de soin influe
sensiblement sur le taux d'isolement.
La philosophie du service, l'état d'esprit des
personnels, les précédents de violence dans le service
créant une histoire traumatique ou non, la stabilité du personnel
font aussi varier le taux d'incidence de l'isolement : Erikson et
Realmuts41(*) en 1983
notent une diminution considérable du taux d'isolement dans une
unité ayant vu au cours d'une année d'importants bouleversements
dans le personnel (128 isolements) et se trouvant, deux ans plus tard, dans une
situation beaucoup plus stable (44 isolements).
6.4.2 FRÉQUENCE DE
L'ISOLEMENT
À nouveau, les chiffres sont très variables
d'une étude à l'autre.
Certains patients ont une histoire émaillée
d'épisodes d'isolement, alors que d'autres ne font pas plus d'un
séjour en CI et que certains ne sont jamais isolés. Il
apparaît probable que trop d'épisodes soient le signe d'une
impasse dans la prise en charge.
6.5 LA
DURÉE
Dans sa revue de littérature, J. Palazzolo42(*) note que « la
durée moyenne d'isolement varie de 31 minutes (Way, 1986) à 3000
heures (Lendemeijer et coll, 1993) » selon les études.
L'écart est très important d'une étude
à l'autre. Selon l'ANAES43(*), les données vont de 10 jours en moyenne dans
les recherches anglo-saxonnes à 4 à 6 jours pour les rares
données françaises. I. Trouvé, dans sa thèse de
200144(*), relève
que, aux USA, la durée varierait de 2,5 à 25,6 heures. En Grande
Bretagne cette durée serait de 14,6 minutes à 4,3 heures. En
France, 50% des patients isolés le seraient pendant moins de 5 jours,
25% entre 6 et 10 jours et 25% plus de 10 jours.
Cette durée apparaît fortement liée
à la culture et à l'histoire des services. La nature de
l'incident "précipitant", l'histoire et la personnalité du
patient, l'atmosphère du service, sont d'autres facteurs
déterminants.
Il est à noter en tout cas que si un isolement court
peut avoir des effets bénéfiques, une longue période en CI
pourrait bien avoir une nocivité psychopathologique et un retentissement
conséquent sur la suite de la prise en charge.
6.6 LE MOTIF
La décision d'isoler un patient se prend le plus
souvent en urgence pour assurer la sécurité du patient, des
autres patients ou du personnel. Elle peut aussi être prise en amont,
suite à une réflexion à visée préventive,
lorsqu'un passage à l'acte est prévisible, ou
thérapeutique, pour permettre par exemple au patient de se recentrer.
Les raisons les plus souvent invoquées sont : des
actes agressifs, un comportement violent envers les soignants ou les autres
patients, une dangerosité potentielle, un comportement
inapproprié (agitation psychomotrice, fugue, dénudation), un
risque de suicide ou d'automutilation, un risque de rupture
thérapeutique (certains patients sont ainsi isolés
systématiquement du fait de leur placement en hospitalisation sous
contrainte (HSC)).
L'ANAES reconnaît 5 indications à la mise en chambre
d'isolement :
Ø Prévention d'une violence imminente du
patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de
contrôle ne sont ni efficaces ni appropriés.
Ø Prévention d'un risque de rupture
thérapeutique alors que l'état de santé impose les
soins.
Ø Isolement intégré dans un programme
thérapeutique.
Ø Isolement en vue d'une diminution des
stimulations reçues.
Ø Isolement à la demande du
patient45(*).
D. Friard46(*) note que certaines études repèrent des
périodes à risque : premières 24 heures
d'hospitalisation, ou premières semaines, moments où l'emploi du
temps n'est pas structuré par des soins ou activités, temps de
réunion où les soignants sont moins disponibles ou au contraire
périodes où les patients sont très sollicités.
On noterait un accroissement des mises en CI lié
à la disponibilité du personnel ainsi qu'au stress de
l'équipe. Les moments de relèves ou de réunion, les
périodes de sous-effectif, un sentiment d'insécurité,
lié parfois à un manque de personnel masculin, ou à la
pré-occurence d'un événement violent sont des
éléments qui ont leur influence. L'isolement peut ainsi parfois
avoir des vertus anxiolytiques sur l'équipe soignante, plus que sur le
patient47(*).
Plusieurs études (nord américaines),
citées par E. Williams et R.E. Myers48(*), ont mis en évidence le fait qu'à la
fois la philosophie et la culture de l'unité, la philosophie à
l'égard du traitement, l'attitude du personnel soignant, leur
disponibilité, leur formation, le nombre de patients par rapport au
nombre de soignants et la situation géographique de
l'établissement de soins avaient une influence sur le taux d'utilisation
de l'isolement et de la contention.
6.6.1 CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
ISOLÉ
Les patients isolés le plus souvent ont en moyenne
entre 20 et 35 ans. Pour ce qui est de l'impact du sexe sur la fréquence
de l'isolement ou de la contention, les études sont contradictoires.
Dans certaines études les femmes sont isolées plus
fréquemment, dans d'autres ce sont les hommes.
Les pathologies concernées sont celles
représentées dans les services de psychiatrie. On retrouve une
grande proportion de schizophrènes, mais pas plus élevée
que la proportion dans la population généralement
hospitalisée.
On note aussi des troubles de la personnalité,
accès maniaques, troubles envahissants du développement. D'une
manière générale, les études ne mettent pas en
évidence de lien de cause à effet entre une pathologie et la
fréquence de l'isolement.
Les patients psychotiques auraient tendance à
être isolés plus particulièrement au début de
l'hospitalisation. Contrairement aux idées reçues, ces
mêmes patients psychotiques seraient moins impliqués dans des
comportements violents.
6.7 LES
MÉDICAMENTS
La mise en chambre d'isolement donne
généralement lieu à une modification du traitement
neuroleptique.
Ø Mise en place d'un premier traitement
Ø Augmentation du traitement anxiolytique et / ou
sédatif
Ø Arrêt ou diminution du traitement psychotrope
habituel (fenêtre thérap | 