CHAPITRE PREMIER : GENERALITES SUR SECTEUR SANITAIRE EN
RDC
En RDC, l'Etat et les partenaires au développement
(bailleurs de fonds) se positionnent sur une approche du financement de la
santé qui privilégie l'appui direct au système de
santé. Dans cette optique, le gros du budget mis en oeuvre par le
Gouvernement et les partenaires transite par l'Etat ou, par sous-traitances,
par des ONG spécialisées, pour financer directement le
système et les différentes structures de soins. Ainsi dans ce
chapitre nous présentons l'organisation du système sanitaire en
RDC, la politique de son financement pour enfin terminer par les notions
d'accessibilité aux soins et sur la viabilité des institutions
sanitaires.
I.1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN RDC
Un système de santé est défini par l'OMS
comme « un ensemble d'activités ayant pour but essentiel de
promouvoir, restaurer ou entretenir la santé»7. C'est
à l'intérieur des limites dudit système que l'on retrouve
les services de santé public ou privé.
Le système de santé congolais est
constitué d'un réseau de structures publiques, privées et
confessionnelles, renforcé par un ensemble de programmes de
prévention et de lutte contre les maladies. Le tout est
intégré dans une unité opérationnelle
appelée « Zone de Santé ». En 1985 le pays fut
subdivisé en 306 zones de santé8, entendues comme
unités de base dans la hiérarchie du système de
santé et un niveau opérationnel de planification et de
développement sanitaire.
Suite aux difficultés de fonctionnement et
d'intégration dans le système administratif national, les limites
des dites zones ont été revues en 2003, portant leur nombre
à 515. L'organisation de ce système de santé est
pyramidale à 3 niveaux :
· Le niveau central, sommet du
système, a comme fonction principale : la conception, la planification
et la coordination de la politique et des actions sanitaires nationales. Il est
représenté par le Cabinet du Ministre de la Santé, le
Secrétariat général, les Directions et les Programmes
spécialisés ;
7 OMS, « Pour un système de
santé plus performant », Rapport sur la santé dans le
monde, 2000
8 La terminologie ''Zone de Santé" au
Congo-Kinshasa correspond au District Sanitaire dans d'autres pays
Contact : +243994148710, +243853765224,
muyisalusolo@yahoo.fr
· Le niveau
intermédiaire, niveau d'appui, a comme fonction : la
coordination et l'encadrement des équipes des ZS pour une meilleure mise
en application de la politique sanitaire nationale. Il est
représenté par les Inspections et les Divisions provinciales de
la santé ; les Inspections, Bureaux de Districts et les Coordinations
provinciales des Programmes spécialisés ;
· Le niveau
périphérique, socle de la pyramide sanitaire, est
le niveau opérationnel et d'exécution des stratégies
nationales des soins de santé. Il est constitué des zones de
santé constituée d'un Bureau central, d'un Hôpital
général de référence et d'une constellation des
centres de santé liés à ce dernier par la relation de
référence et de contre référence.Il est
souvent difficile d'indiquer avec exactitude ce qu'un
système de santé, en quoi il consiste et oüil
commence et se termine. Le rapport sur la santé dans le monde 2000
définit un système de
santé qui inclut toutes les activités dont
le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.
Les services de santé officiels, y compris la prestation par des
professionnels de soins médicaux individuels, se situent manifestement
à l'intérieur des limites du système de santé. Il
en va de même des actions des guérisseurs traditionnels et de
toutes les formes de médication, qu'elles soient ou non prescrites par
un prestataire, ainsi que des soins à domicile qui constituent 70
%à 90 %de l'ensemble des soins).
Des activités traditionnelles de santé publique
comme la promotion de la santé et la prévention des maladies, et
d'interventions favorables à la santé comme l'amélioration
de la sécurité routière et de l'environnement font aussi
partie d'un tel système, mais les mesures qui ont un objectif principal
autre que la santé, l'éducation par exemple, n'entrent pas dans
cette définition, même si elles ont des retombées
favorables à la santé. Le système général
d'éducation ne correspond donc pas à cette définition,
mais l'éducation expressément en rapport avec la santé y
est comprise, tout comme les actions principalement destinées à
améliorer indirectement la santé en influençant le
fonctionnement de systèmes autres que sanitaires, par exemple les
mesures de scolarisation des fillettes ou les modifications des programmes
visant à faire des étudiants de meilleurs futurs prestataires et
consommateurs de soins de santé.
Cette définition d'un système ne suppose aucun
degré particulier d'intégration et n'implique pas obligatoirement
la présence d'une personne chargée de l'administration
générale des activités qui le composent. Dans cette
acception, chaque pays dispose d'un système de santé, aussi
fragmenté soit-il entre diverses organisations ou aussi peu
méthodique
qu'apparaisse son exploitation. L'intégration et
l'administration générale ne déterminent pas le
système, mais elles peuvent exercer une grande influence sur sa
performance.
En bref, pour l'OMS, Un Système national de la
Santé est un ensemble ordonné et cohérent de structures de
Santé ayant des missions spécifiques chacune et qui produisent
des services de management et/ou des prestations de soins de Santé pour
la population du Pays.
Ce système de santé doit non seulement
améliorer la santé des gens, mais aussi les protéger
contre le coût financier de la maladie, et les traiter avec
dignité.
Les systèmes de santé ont ainsi trois objectifs
fondamentaux :
- Améliorer la santé de la population desservie
;
- Répondre aux attentes des gens ;
- Assurer une protection financière contre les
coûts de la mauvaise santé.
En ce qui concerne la RDC, le système national de
Santé comprend de nos jours les formations sanitaires des secteurs
public, privé et communautaire, l'administration de la Santé
Publique, les Programmes de lutte contre les maladies, les structures de
formation et de recherche et les structures de production et
d'approvisionnement pharmaceutique.
Les caractéristiques de l'organisation sanitaire en
RDC ne peuvent se comprendre qu'à la lumière de l'histoire du
secteur « santé » depuis la colonisation jusqu'à
l'implantation effective de l'organisation en « Zone de santé
» sous le régime de Mobutu. Son élaboration résulte
en effet d'un long processus d'expériences et d'héritages
impliquant une multitude d'acteurs et engendrant une véritable culture
sanitaire que ce soit à un niveau institutionnel ou populaire.
Nous résumons ici les grandes lignes historiques ayant
marqué la conceptualisation et la réalisation de l'organisation
sanitaire dans notre pays la RDC.
I.1.1. Evolution historique du système de
santé9
L'évolution historique du système de santé
de la RDC comme celle d'autres Etats africains se distingue par le
caractère institutionnel et par l'initiative des pouvoirs publics.
A son accession à la souveraineté
internationale, la RDC hérite d'un système de santé
basé essentiellement sur des hôpitaux et dispensaires
appuyés par des équipes mobiles de lutte contre les grandes
endémies. Les multiples crises politiques que connaîtra le pays
immédiatement après, et qui se sont accompagnées de
l'effondrement progressif de l'économie, ne vont pas épargner le
secteur de la santé. C'est ainsi que très vite, les nombreux
9 Auteur Anonyme,[en ligne], [Réf du
29/11/2010, 14h50] disponible sur
http://www.medecinsdumonde.org/Ameliorer-l-accessibilite-financiere-aux-soins-de-sante
Contact : +243994148710, +243853765224,
muyisalusolo@yahoo.fr
hôpitaux et dispensaires du pays vont se retrouver
démunis de leurs équipements, et la chaîne
d'approvisionnement en médicaments connaîtra plusieurs ruptures
entre le niveau central et les points d'utilisation. L'arrière-pays sera
le plus touché.
Le besoin de restructuration du système de
santé pour faire face à la situation sera clairement
souligné dans le Manifeste de la Santé et de Bien-être
publié en 1968. Et en vue de matérialiser cette orientation, il
sera créé en 1973, le Conseil National de la Santé et du
Bienêtre. Cette structure qui se voulait inter-sectoriel, devait
être chargé de la conception, de l'orientation et du
contrôle de la politique sanitaire nationale.10
En plus de grandes orientations politiques, les années
70 sont caractérisées par le développement des
expériences en médecine communautaire, respectivement à
Bwamanda (province de l'Equateur), à Kisantu (province du Bas-Congo),
à Kasongo (province du Maniema) et Vanga (province de Bandundu). Ces
expériences vont être déterminantes et vont influencer
d'une manière caractéristique la politique de santé de la
RDC. C'est en effet de ces expériences que sont nées les
premières unités décentralisées associant la
population à leur fonctionnement : les Zones de Santé.
11
Quoique plusieurs réflexions soient menées, et
alimentées de surcroît par des expériences de terrain, il
n'existe pas à proprement parler jusqu'en 1984 de document
spécifiquement consacré à la politique sanitaire. La RDC
achèvera effectivement en 1984 de définir sa politique et sa
stratégie dans le domaine de la santé, concrétisant ainsi
son adhésion à la charte de développement sanitaire en
Afrique.
Ce processus commencé en 1975, à l'instigation
du Ministre de la Santé Publique de l'époque, avec l'organisation
de la première conférence nationale sur la médecine
communautaire, sous l'impulsion de deux réseaux confessionnels
impliqués dans l'offre des soins (catholique et protestant), attendra le
Plan d'Action sanitaire 1982 a 86 et parallèlement le Programme de
Réhabilitation Economique de 1983 #177; 86 pour voir apparaître
les préoccupations des autorités politiques vers les soins de
santé primaires et voir consacrer la zone de santé (ZS) comme
unité opérationnelle de planification et de mise en oeuvre de la
nouvelle politique axée sur la stratégie des soins de
santé primaires.
L'année 1985 sera celle de l'achèvement de la
délimitation du pays en zones de santé mais aussi l'année
de la fin des actions mues par une vision du système de santé.
Cette année sera aussi celle de la restructuration du FONAMES (Fonds
National Médico-Sanitaire), dont la mission n'est plus celle de
combattre les endémo-épidémies mais devient celle de
10 Auteur Anonyme, Op. Cit p10
11 Ibidem
coordonner au nom du Ministère de la Santé,
l'aide des partenaires aux Zones de Santé. Malheureusement, le FONAMES
ne jouera jamais ce rôle, laissant ainsi continuer le manque de
coordination efficace de l'aide des partenaires aux Zones de Santé.
La période 1987 #177; 1991 est celle du
fléchissement de l'enthousiasme des partenaires pour l'extension de la
couverture en Zones de Santé fonctionnelles. Quelques
éléments pour essayer de comprendre le phénomène :
- le projet de formation des cadres des Zones de Santé (PNUD-OMS) mis en
oeuvre par le FONAMES met l'accent sur le médecin chef de Zone de
santé comme représentant du ministre de la santé et non
comme membre de l'équipe de la Zone de santé ; les
décisions unilatérales du ministère de la santé de
permuter les médecins chefs de Zones de Santé
problématiques (qui ont mal géré) vers des Zones de
Santé fonctionnelles au mépris du principe de
méritocratie; - les décisions unilatérales du
ministère de la santé de transférer les médecins
chefs de Zones de santé formés en santé publique (MPH) des
Zones de Santé fonctionnelles vers les fonctions administratives aux
niveaux intermédiaire et national ;
La période de 1993 #177; à nos jours se
caractérise par des aides humanitaires et des opportunités
manquées. En effet, cette période a été
marquée sur le plan national par le changement en mai 1997 du
régime politique avec une opportunité de remise en question de
l'ensemble de la vie nationale. Plusieurs rendez-vous sont à mentionner
sur le plan sanitaire : - l'organisation des états
généraux de la santé en décembre 1999 ; - la tenue
du colloque SANRU en février 2003 avec comme thème
"rebâtissons les soins de santé primaires en RDC" par le fondement
communautaire, la gestion améliorée, le leadership dynamique et
l'intégration aussi bien des programmes, des partenaires que des autres
secteurs sociaux ; - et enfin, la tenue en mai 2004 de la Table Ronde de la
santé.12
Mais qu'est ce qui fait que le système de santé
soit moins performant qu'il ne l'a été avant 1985 ? Et pourtant,
le flux financier dans le secteur de santé, quoique toujours
insuffisant, n'a jamais été aussi important qu'aujourd'hui.
A. Le secteur sanitaire colonial
A ses débuts, l'action sanitaire coloniale
découle directement de l'action militaire. Le rôle principal du
personnel médical est d'abord de soigner les militaires et les
administrateurs.
12 Auteur Anonyme, Op. Cit p10
Progressivement, la population indigène dont les
colons ont besoin pour le fonctionnement de divers services va croître et
former de véritables agglomérations créant ainsi la
nécessité d'un service de santé plus organisé,
réalisé par l'implantation d'hôpitaux. Ces hôpitaux
sont érigés aussi bien par l'administration coloniale que par des
sociétés privées.
L'hôpital devient rapidement le symbole de l'action
sanitaire durant la colonisation.
Les centres de soins sont en majorité cantonnés
dans les villes, ce qui a créé un déséquilibre
important entre les villes et les campagnes. Cependant, dans le contexte
naissant de développement de grandes compagnies industrielles et de
recherche de main d'oeuvre dans les campagnes, l'Administration coloniale se
voit contrainte d'organiser un service santé en milieu rural «
pour sauvegarder la santé des indigènes aux services de
l'Etat ».
Une autre caractéristique du secteur colonial de
santé au Congo est la multiplicité des organismes
paraétatiques, philanthropiques ou des missions. En dehors des
grands centres, les services de santé sont assurés par les
missions religieuses et les sociétés industrielles.
Cependant, ces services co-existent plus qu'ils ne
collaborent. Le gouvernement ne contrôlait que peu les actions sanitaires
qu'il coordonne et très faiblement celles des sociétés
industrielles et des organismes philanthropiques qui disposent de fonds
propres.
Bref, le réseau sanitaire colonial est donc
constitué d'une mosaïque de services aux liens mal définis
mais présente cependant l'avantage d'être dense et fonctionnel
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