"préparation à la naissance et à la parentalité: ce que veulent les femmes"

ECOLE DE SAGES-FEMMES
DE CLERMONT-FERRAND

Université d'Auvergne Faculté de médecine

PREPARATION A LA NAISSANCE ET A LA PARENTALITE:
CE QUE VEULENT LES FEMMES.

Etat des lieux, attentes et satisfaction des femmes

quant à la préparation à la naissance et à la parentalité en Auvergne.

MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU
PAR
AMBRE ACOULON
NEE LE 06 DECEMBRE 1984

DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME
Année 2008

« La préparation transforme le comportement des femmes. Cette transformation ne peut être le fruit d'une simple suggestion qui resterait bien fragile en face des puissants conditionnements défavorables du milieu social actuel. [En fait], il s'agit d'une transformation de leur connaissance rationnelle des problèmes de l'accouchement. »

Docteur Fernand Lamaze

Introduction

Dans les années 1950 naissait l'Accouchement Sans Douleur (ASD) . Loin de la sentence divine, les femmes avaient désormais le droit et quelques moyens pour lutter contre la douleur de l'accouchement . Aujourd'hui, avec l'avènement de l'analgésie péridurale, cette lutte est une norme, voire un dû . Et la préparation à la naissance, ayant perdu son but premier, semble tomber en désuétude .

En 2005, le plan de périnatalité mettait l'accent sur l'importance de la préparation à la naissance dans le suivi des femmes enceintes [1] . La même année, des recommandations de bonnes pratiques, éditées par la Haute Autorité de Santé (HAS), proposaient des solutions pour adapter cette préparation aux attentes des femmes et des couples [2] .

Pourtant, lors de nos stages, nous avons pu remarquer que ces recommandations étaient peu suivies .

De plus, il nous a semblé que la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP) semblait avoir perdu ses lettres de noblesse auprès des femmes, et que nombre d'entre elles ne trouvaient pas d'utilité à ces séances .

Ceci semblait être confirmé par le fait qu'en France, seulement 47% des femmes enceintes bénéficient d'une Préparation à la Naissance .

Malgré tout, avec la médicalisation de plus en plus poussée de la naissance, cette préparation paraît nécessaire afin de rendre aux femmes et couples la sérénité pour leur grossesse et la naissance de leur enfant .

Nous nous sommes donc posés la question de l'état des lieux actuel de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité en Auvergne . La préparation à la naissance telle qu'elle est proposée aujourd'hui correspond-elle aux attentes des femmes et des couples ? En sont-ils satisfaits ? Quelles sont les raisons qui font que seule la moitié des femmes choisissent de bénéficier d'une préparation à la naissance ?

Rappels

I-Contexte de l'apparition de la préparation à la naissance

« J'augmenterai la souffrance de tes grossesses, tu enfanteras avec douleur . »

Voici la sentence divine promise à la femme . Dans notre société judéo-chrétienne, et ce jusqu'au début du XXe siècle, la douleur de la femme au moment de l'accouchement était indispensable au rachat de la faute originelle et à l'accession au statut de mère, elle était donc justifiée [3] . A cette époque, la femme devait être passive, dépendante et soumise . Ignorante à cause de la persistance des tabous, notamment au sujet de la sexualité, elle était lors de l'accouchement en proie à la peur et à la douleur, et dépendante de « celui qui sait », à savoir la sage-femme ou le médecin . Mais cette douleur était valorisante pour la femme . « En mon accouchement, fortifiez mon coeur pour supporter les douleurs qui l'accompagnent, et je les accepte comme un effet de votre justice sur notre sexe, pour le péché de la première femme . », disait une prière [4]. Il se perpétuait de mère en fille un conditionnement dans ce schéma doloriste . La femme qui enfante sans souffrir était d'ailleurs considérée comme suspecte .

Certains médecins ont pourtant dès cette époque soupçonné l'importance des peurs, des souvenirs, des récits, dans l'augmentation de la douleur . Des conseils étaient donnés aux sages-femmes, comme par exemple encourager, rassurer la femme en couches, éviter d'avoir une attitude qui puisse l'effrayer ... Mais cet effort n'avait que peu de poids devant la coutume populaire, et la transmission de la peur se faisait de génération en génération . Jusqu'en 1950, les progrès de la science médicale n'ont pas été dans le sens de l'allègement des douleurs .

Au cours de années 1950 à 1970, une modification profonde de la perception sociale de la douleur s'est produit . De fatalité, la douleur devint symptôme . Elle était nocive, injustifiée, et il devint légitime de la combattre . Le statut social de la femme évolua également : elle acquit le droit de vote et devint légalement l'égale de l'homme ...

C'est dans ce contexte qu'apparût l'Accouchement Sans Douleur . La femme abandonna ainsi son rôle de victime passive et ignorante pour être reconnue en tant que personne capable de lutter contre la douleur par sa propre volonté et son travail personnel .

Le souverain pontife Pie XII lui-même, dans un discours prononcé le 8 janvier 1956 devant 700 gynécologues [5], déclarait : « En punissant Eve, Dieu n'a pas voulu défendre et n'a pas défendu aux mères d'utiliser les moyens qui rendent l'accouchement plus facile et moins douloureux . Aux paroles de l'écriture, il ne faut pas chercher d'échappatoire : elles restent vraies dans le sens entendu et exprimé par le créateur : la maternité donnera beaucoup à supporter à la mère . De quelle manière Dieu a-t-il conçu ce châtiment et comment l'exécutera-t-il ? L'Ecriture ne le dit pas . [...] La science et la technique peuvent donc utiliser les conclusions de la psychologie expérimentale, de la physiologie et de la gynécologie (comme dans la méthode psychoprophylactique), afin d'éliminer les sources d'erreur et les réflexes conditionnés douloureux, et de rendre la parturition aussi indolore que possible ; l'Ecriture ne le défend pas . » .

II- La préparation à la naissance 1- Historique

En 1956, le docteur Fernand Lamaze définit ainsi la méthode de l 'accouchement sans douleur [6,7] : «L'accouchement sans douleur par la méthode psychoprophylactique est le résultat d'une éducation physique et psychique de la femme enceinte pendant les derniers temps de sa grossesse . Cette méthode physiologique, expérimentale, vise très exactement à abolir la douleur soi-disant fatale liée à la contraction de l'utérus en travail . Elle ne requiert l'usage d'aucun médicament . Elle n'a pas de contre-indication . Elle ne comporte aucun risque ni pour la mère, ni pour l'enfant .»

L'aboutissement à cette méthode est le résultat de plusieurs travaux que l'on peut définir en trois périodes [4] .

a-Les accouchements sous suggestion hypnotique

C'est au XIXe siècle que l'intérêt se porte sur l'hypnose . Les travaux de Charcot à la Salpêtrière en 1888 et de Bernheim à Nancy en 1891 aboutissent à l'introduction de l'hypnose dans la thérapeutique médicale . Des petites opérations sont tentées sous hypnose, et dans les années 1880 Liebeault relate de manière très détaillée les résultats de plusieurs tentatives d'analgésie hypnotique lors d'accouchements . Par la suite, plusieurs médecins français réussissent à analgésier des parturientes, et rapportent leurs expériences .

En 1899, Paul Joire, un médecin de Lille, développe l'idée de l'inutilité de la douleur dans le travail d'accouchement, et démontre que la suggestion hypnotique accélère l'accouchement et évite souvent les interventions . Il propose la suggestion à l'état de veille, et en explique la technique : « Il consiste uniquement à placer une des mains sur les yeux du sujet qui ferme spontanément les paupières sous cette légère pression . L'autre main est appliquée sur le ventre, et en même temps l'on fait une suggestion verbale, lente, persuasive, sans avoir l'air, en quoi que ce soit, d'imposer à la patiente une volonté ou une idée qui s'insinue doucement, qu'elle accepte et qu'elle réalise sans se douter qu'elle est suggestionnée . » Ainsi, « la femme ressentira les contractions [...] mais cette contraction ne sera nullement pénible et ne s 'accompagnera d'aucune douleur . »

C'est Kogerer, médecin viennois, qui, en 1922, reprend et systématise les résultats antérieurs, et obtient l'indolorisation par suggestion post-hypnotique . L'hypnose n'est plus nécessairement pratiquée au moment même de l'accouchement .

Malgré ces travaux, l'analgésie hypnotique n'a jamais fait l'objet d'une application de masse pour trois raisons :

· L'emploi de l'éther aux USA et la mise au point de l'anesthésie pharmaceutique entre 1842 et 1846 ont diminué l'intérêt pour les recherches sur l'analgésie

hypnotique .

· L'hypnose reste entourée d'un halo magique, et bénéficie d'une mauvaise réputation .

· Son application nécessite une formation difficile et une longue pratique .

b-La naissance de la méthode psychoprophylactique

C'est en Russie que cette méthode trouve sa source . L'hypnose y a connu un large succès et, en 1917, l'Etat donne à Pavlov son appui pour développer ses travaux sur l'hypnose. Platonov, psychiatre, et Velvovski développent la méthode hypnosuggestive et en concluent que :

· la douleur est inutile dans le déroulement de l'accouchement,

· la suppression de cette douleur est possible par la suggestion verbale,

· ces méthodes sont sans danger pour la mère et l'enfant .

Ils manifestent également deux inquiétudes : l'emploi difficile de la suggestion hypnotique, et la passivité des parturientes dans cette méthode .

Ils cherchent donc à mettre au point une méthode dans laquelle la parole permettrait aux femmes de prévenir la douleur .

En 1936, Nicolaïev insiste sur la nécessité de remanier le psychisme des femmes par l'acquisition de la confiance et du savoir . A sa suite, Platonov et Velvovski mettent au point un programme qui permet de réaliser une éducation préventive de toutes les femmes, afin de les prémunir contre le dogme de la douleur inévitable . Ce programme est appliqué à des femmes en fin de grossesse, et fait intervenir aussi bien des informations sur l'anatomie, la physiologie, l'accouchement, que l'entraînement à la respiration, à la poussée ...

En France, Lamaze fut l'apôtre de cette méthode . c-L'accouchement sans crainte

Dans les années 1930, G.D. Read, un accoucheur anglais, met au point sa méthode d' « accouchement naturel », après avoir eu « la révélation qu'aucune loi naturelle ne justifiait la souffrance de l'accouchement » . En 1933 paraît Childbirth without fear, où il explique qu'éduquer les femmes éviterait la peur et donc la douleur, ceci grâce à des informations, de l'entraînement physique, et de la relaxation .

Aujourd'hui, l'Accouchement Sans Douleur a évolué en plusieurs méthode de Préparation à la Naissance et à la Parentalité.

2-Fernand Lamaze, père de l'accouchement sans douleur.

« Il n'y a donc là pas de miracle, pas plus que d'illusionnisme ou de subterfuges . La femme apprend à accoucher, comme elle apprendrait à nager, comme elle a appris à lire et à écrire, et elle accouche sans douleur . » F. Lamaze, 1956.

Né à Nancy en 1891, Fernand Lamaze arrive à Paris en 1910 pour y étudier la médecine [8, 9] . D'abord destiné à la neurologie, il s'oriente en 1923 vers la carrière de médecin accoucheur . En 1947, il devient directeur de l'hôpital des Métallurgistes, qui le nomme à la tête de la Maternité des Bluets, établissement géré par la CGT, liée à l'époque au parti communiste .

En 1951, il part en voyage d'étude en Russie . Très intrigué par les travaux du professeur A.P. Nikolaiev, qui démontrait qu'une éducation psychique de la femme enceinte pouvait l'amener à accoucher sans douleur, il assiste à un tel accouchement et en ressort enthousiaste : « Ce fut pour moi un véritable bouleversement de voir cette femme accoucher sans aucune manifestation douloureuse ... tous ses muscles étaient relâchés ... pas la moindre angoisse dans ses yeux, pas un cri, pas la moindre goutte de sueur ne perlait sur son front, pas une seule contraction du visage . Le moment venu, elle a fait les efforts de poussée sans aucune aide, dans un calme absolu ... Après avoir été le témoin d'une chose pareille, je n'avais plus qu'une préoccupation : transplanter

cela en France et ... cela devenait pour moi une idée fixe . » (Lamaze, 1953) [9] .

À son retour, avec l'aide du docteur Vellay, il jette les bases d'une expérimentation reposant sur trois conditions essentielles : obstétricale (normes d'un accouchement naturel), physique (entraînement régulier et méthodologique, sous contrôle médical, permettant d'obtenir une parfaite condition physique) et psychique, où « il s'agit de placer l'écorce cérébrale, le cortex, dans des conditions d'activité maximale. Pour cela, on s'efforce de supprimer tous les éléments qui peuvent être dépresseurs ... ; une éducation, une connaissance des faits réels de l'accouchement parviendront à atteindre ce résultat . La parole jouera le rôle d'un puissant excitateur conditionnel qui fera disparaître les vieux réflexes conditionnés qui liaient dans l'esprit des femmes la douleur à l'acte de l'enfantement . » (Vellay)

En 1952, il réalise aux Bluets le premier accouchement sans douleur . Mais cette méthode ne fait pas l'unanimité dans le monde médical . A deux reprises, Lamaze et Vellay sont traduits devant le Conseil de l'Ordre et ils sont blanchis en 1954 .

Le 8 Janvier 1956, le Pape Pie XII prend position en faveur de l'ASD devant 700 gynécologues et médecins [5] .

Aux Bluets, l'organisation de la préparation se met en place, avec le soutien logistique des syndicats qui entreprennent sa popularisation dans les entreprises de la région parisienne . Le personnel bénéficie de formations adaptées, de modules d'accueil, et la maternité devient un lieu de stage pour les médecins et les sages-femmes .

Le 13 mars 1953, un projet de loi, déposé par le groupe parlementaire communiste, recommande l'enseignement généralisé de la méthode . Le 1er juillet 1956, l'Assemblée Nationale adopte le projet de remboursement des six séances préparatoires à l'ASD, étendu à huit entretiens en 1960 . Des moyens financiers sont mis à disposition pour diffuser cette méthode .

Mais en 1957, des difficultés financières et politiques rattrapent la maternité des Bluets et Lamaze est écarté de son poste .

Le 6 mars 1957, le Docteur Lamaze meurt d'une crise cardiaque .

3-Les différentes préparations à la naissance

[10, 11]

a-La sophrologie

La sophrologie a été créée en 1960 par Alfonso Caycedo, médecin neuropsychiatre colombien d'origine basque espagnole [12] . Il propose une approche psychocorporelle basée notamment sur une conscience accrue de soi-même et sur le renforcement des structures positives .

La sophrologie s'appuie sur trois principes fondamentaux :

· Amener le schéma corporel à plus de réalité vécue, pour habiter le corps en bonne santé, et conquérir l'harmonie physique et psychique . Il ne s'agit pas tant de se représenter notre corps que de le sentir-ressentir, de le vivre tel qu'il est réellement .

· Renforcer l'action positive, afin de développer les éléments positifs du passé, du présent et du futur, et de mieux utiliser tous nos potentiels . Ce principe s'appuie sur le fait que toute action positive dirigée vers notre corps ou vers notre mental a une répercussion positive sur notre être tout entier .

· Développer la réalité objective, pour apprendre à voir les choses davantage comme elles sont, à développer plus de réalisme et donc d'efficacité dans l'action.

Huit séances sont remboursées à 100% par la sécurité sociale à partir du 6e mois de grossesse révolu (70% avant ce terme) .

b-L'haptonomie

L'haptonomie est un accompagnement parental plus qu'une préparation à la naissance [13] . Du grec haptein, qui signifie toucher, cette méthode est basée sur le toucher et la communication verbale . Elle a été créée par Frans Veldman, un médecin hollandais .

Le toucher de l'enfant à travers la paroi abdominale marque les débuts des relations affectives avec l'enfant . La méthode a l'avantage de créer un lien supplémentaire entre le bébé et ses parents bien avant la naissance . Cet échange tactile sécurise à la fois l'enfant, le père et la mère .

En haptonomie, la place du père est fondamentale . Cet accompagnement se fait dans l'intimité du trio père, mère et futur bébé, et, bien sûr, de l'hapnothérapeute . De la première à la dernière séance, il y a une évolution préparant les futurs parents d'abord au contact avec le futur enfant, puis à la naissance, et ensuite aux premiers gestes avec le nouveau-né . Les dernières séances sont axées sur la descente du bébé, en lui montrant le chemin à suivre jusqu'à la naissance . Les séances se poursuivent jusqu'à l'âge de la marche de l'enfant .

L'haptonomie se pratique à partir du quatrième mois de la grossesse, voire avant, mais jamais après le septième mois . Les séances ne sont jamais collectives et se déroulent toujours en couple .

Le remboursement de la sécurité sociale se fait sur la base d'une consultation de généraliste ou de sage-femme .

c-Le chant prénatal

Basé sur la psychophonie, méthode introduite par la cantatrice Marie-Louise Aucher dans les années 50, le chant prénatal s'appuie sur les correspondances vibratoires entre les sons et le corps humain [14] . Les séances hebdomadaires, qui réunissent futures mères et nouvelles mamans avec leurs bébés, commencent par des exercices physiques de mise en condition : travail respiratoire,

mouvements du bassin, étirements, enchaînements de vocalises aiguës et graves, et chants à tonalité affective s'adressant au bébé, qui est particulièrement réceptif aux sons provenant de la voix des parents .

Au cours des séances, on apprend les sons aigus, qui libèrent des tensions tout au long de la grossesse, et les sons graves, pour se détendre au moment de l'accouchement .

On pratique cette méthode dès le 5e mois de grossesse .

A moins de s'inscrire dans le cadre de séances de préparation classique avec une sage-femme, cette pratique n'est pas remboursée par la sécurité sociale .

d-La préparation en piscine

L'activité aquatique fait travailler le corps harmonieusement et en souplesse car chaque mouvement se fait en douceur [15] . L'eau permet en outre de ne plus sentir les effets de la pesanteur et de se détendre totalement .

Cette préparation permet surtout de travailler le souffle, l'ouverture du bassin, et la relaxation . Les exercices initient le couple aux attitudes facilitant la naissance ou tout simplement à la détente tout au long de la grossesse . Cette gymnastique douce améliore également le tonus musculaire .Surmonter certaines peurs en affrontant des exercices en apnée fait partie du volet psychologique de cette préparation .

La préparation aquatique peut-être assurée par un duo sage-femme/maître nageur dans une piscine chauffée à environ 30°C .

On commence en général vers le 5e mois de grossesse . Les séances ne sont pas remboursées par la sécurité sociale .

e-Le yoga

Inspiré de la philosophie orientale, le yoga vise à créer une harmonie totale entre le corps et l'esprit [16] . La future mère apprend à adopter naturellement les positions qui la soulagent que ce soit pendant la grossesse ou lors de l'accouchement . Il s'agit d'un travail sur soi et sur son corps, autant psychique que physique .

Le cours commence par une relaxation, puis viennent des exercices respiratoires, de contrôle du souffle . Une grande partie de la séance est ensuite consacrée à des mouvements plus dynamiques, et à des positions favorisant la détente du périnée et la descente du bébé .

Huit séances dispensées par une sage-femme sont remboursées par la sécurité sociale . f-La préparation classique

Elle se pratique généralement à partir du septième mois et a d'abord pour objectif d'informer les futurs parents sur la physiologie et le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, sur la péridurale, l'accueil du bébé, l'allaitement ... [17] La pratique des différentes respirations, des positions et des exercices de relaxation permet de préparer le corps à la naissance .

Les séances d'une à deux heures sont en général suivies de discussions entre futures mères permettant d'aborder questions, angoisses, doutes ...

Généralement au nombre de huit séances, cette préparation est intégralement remboursée par la sécurité sociale .

4-Recommandations professionnelles

En 2005, la Haute Autorité de Santé émettait des recommandations quant à la préparation à la naissance et la parentalité .

Il s'agissait d'abord d'élaborer des recommandations par rapport à l'information des femmes enceintes [18] . Le premier principe de cette information est énoncé ainsi :«Informer toute femme enceinte du bénéfice pour elle et son bébé d'un suivi régulier de sa grossesse. Ce suivi est complété par une éducation prénatale au cours de séances de préparation à la naissance et à la parentalité.»

Le quatrième principe déclare que « cette information porte sur les services de soins disponibles, le coût des prestations, les possibilités qui lui sont proposées pour le suivi de la grossesse, la préparation à la naissance et à la parentalité, [...] . »

Quant au sixième principe, il énonce qu'il faut « proposer systématiquement à chaque femme enceinte ou au couple une préparation à la naissance et à la parentalité dès le premier trimestre de la grossesse en participant à des séances, collectives ou individuelles . Par une approche préventive et éducative, la PNP a pour objectifs :

· d'accompagner la femme et le couple tout au long de leur évolution vers la parentalité en étant à leur écoute .

· de développer la confiance de la femme ou du couple en leur capacité à mettre au monde et à s'occuper de leur enfant .

· de renforcer l'information délivrée à l'occasion des consultations prénatales . »

Dans des recommandations professionnelles spécifiques à la PNP [2], l'HAS a déclaré que la PNP contribuait à l'amélioration de la santé des femmes enceintes, des accouchées et des nouveaux-nés . Ces recommandations concernent tous les professionnels impliqués dans la périnatalité .

Pour l'HAS, la PNP doit comporter 4 étapes :

· Entretien précoce, individuel ou en couple .

· Planification des séances prénatales, individuelles ou en groupe, en s'adaptant à chaque femme et couple .

· Mise en oeuvre des séances .

· Évaluation individuelle par rapport aux objectifs de la PNP pour chaque femme et couple .

Idéalement, les séances de PNP ne doivent pas avoir lieu uniquement pendant la grossesse mais aussi après l'accouchement et après le retour à domicile .

Huit séances prénatales de 45 minutes minimum sont prises en charge par l'Assurance Maternité, y compris l'entretien du premier trimestre . Ces séances sont individuelles ou en groupe, sauf le premier entretien qui est obligatoirement individuel ou en couple . La taille du groupe doit favoriser la participation active des femmes et couples, et les séances doivent être ouvertes aux futurs pères .

« Il est recommandé de présenter les séances de PNP au cours de l'entretien individuel sous la forme d'un programme comportant les objectifs, le contenu, les techniques de travail corporel, les techniques éducatives, la fréquence, la durée et le déroulement des séances, les modalités s'évaluation afin :

· de présenter les possibilités locales de PNP au sein du réseau périnatal ou des ressources de proximité [...] ;

· de permettre à la femme ou au couple de choisir le programme qui satisfera le mieux leurs besoins et leurs aspirations ;

· de planifier individuellement les séances en fonction des besoins de prévention et

d'éducation de chaque femme ou couple ;

· d'adapter dans la mesure du possible leur contenu à chaque femme enceinte ou couple . »

La PNP effectuée durant la période prénatale doit être poursuivie systématiquement à la maternité après la naissance et en cas de retour précoce à domicile .

La Charte Européenne des Droits de la Parturiente, votée en 1988, stipule en outre que doit être assuré à toute femme enceinte le droit de participer « avec le partenaire, à des cours de préparation à l'accouchement, afin de connaître le déroulement de la grossesse et de l'accouchement sur le plan physique, ainsi que les techniques et les méthodes en usage . » [19] .

Méthodologie

I-Objectif de la recherche

L'objectif principal était :

· Evaluer la situation de la préparation à la naissance et à la parentalité en Auvergne, et proposer des solutions afin de remédier aux problèmes rencontrés .

Les objectifs secondaires devaient :

· Déterminer les attentes des femmes par rapport à cette préparation .

· Déterminer la satisfaction de ces femmes suite à cette préparation .

· Etudier la population des femmes n'effectuant pas de préparation .

II-Type d'étude

Il s'agissait d'une étude descriptive non randomisée .

III-Sélection

La population étudiée était constituée de patientes ayant suivi ou non une préparation à la naissance et à la parentalité, ayant accouché par voie basse ou par césarienne (prophylactique ou en urgence) dans l'une des 10 maternités publiques d'Auvergne, à savoir :

· maternités de niveau III : Maternité de l'Hôtel Dieu et Polyclinique du CHU de Clermont-Ferrand (63) .

· maternités de niveau II : Montluçon (03), Moulins (03), Vichy (03), Issoire (63), Le Puy-en-Velay (43), Aurillac (15) .

· maternités de niveau I : Thiers (63), Saint-Flour(15) .

IV-Critères de jugement

Nous avons choisi différents critères en fonction de la population étudiée :

Pour toutes les femmes :

· le niveau de maternité

· l'âge des femmes

· la parité

· les professionnels ayant suivi la grossesse

· le choix de péridurale

· l'opinion par rapport à l'utilité de la PNP vis à vis de la douleur du travail d'accouchement

Pour les femmes ayant effectué une préparation :

· le type de préparation

· le lieu de préparation

· l'information reçue par rapport à cette préparation

· le mode d'orientation vers la préparation

· le nombre de personnes présentes lors des séances et l'opinion vis à vis de ce nombre

· le nombre de séances effectuées

· les informations attendues de cette préparation

· les éléments à rajouter à cette préparation

· la satisfaction globale par rapport à cette préparation

Pour les femmes n'ayant pas effectué de préparation :

· la raison de ne pas faire de préparation

· le souhait a posteriori d'en faire une

V-Méthode d'intervention

Nous avons utilisé un questionnaire qui a été distribué aux accouchées lors de leur séjour par les sages-femmes du service de suites de couches . 20 questionnaires ont été donnés dans chaque maternité, soit un total de 200 questionnaires .

Les questionnaires ont été remplis entre novembre 2007 et janvier 2008 .

132 questionnaires nous ont été retournés, soit 66% de réponse .

VI-Méthode d'observation

L'outil utilisé était le questionnaire (Annexe I) .

VII-Méthode d'évaluation

Les résultats ont été exploités et analysés grâce au logiciel Epiinfo .

Pour les variables qualitatives, nous avons utilisé le test du Khi2 .

Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé la comparaison de moyennes .

Le « p » utilisé permet d'affirmer que la différence observée n'est pas due au

hasard, le seuil étant de 5% .

Si p<0,05, la différence est statistiquement significative .

Si p>0,05, la différence n'est pas statistiquement significative .

18

Résultats

et

Analyse

I-Population étudiée

Les réponses provenaient volontiers des maternités de niveau 2 (graphique 1) . graphique 1: niveaux de maternité

niveau 1 : 23,5% niveau 2 : 62,9% niveau 3 : 13,6%

15-19 ans : 3,03% 20-24 ans : 12,12% 25-29 ans : 34,09% 30-34 ans : 34,85% 35-39 ans : 13,64% >40 ans : 2,27%

La classe d'âge la plus représentée est celle des 25-34 ans (graphique 2) .

graphique 2: âge des patientes

Les primipares et les multipares sont présentes en quantité égales (graphique 3) .

graphique 3: parité

primipare : 52,3% multipare : 47,7%

PNP+ : 52,27% PNP- : 47,43%

Les femmes ayant fait de la préparation à la naissance sont en proportion égale par rapport à celles n'en ayant pas fait (graphique 4) .

graphique 4: préparation à la naissance

II-Etat des lieux de la PNP 1-Parité

Les primipares effectuent plus de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) que les multipares, et cette différence est statistiquement significative (p=0,00000643) (graphique 5) . 71% des primipares et 31,75% des multipares ont bénéficié de PNP .

graphique 5: PNP en fonction de la parité

Effectifs

45

40

25

20

50

35

30

15

10

5

0

PNP +
PNP -

primipare multipare

PNP+ = femmes ayant bénéficié de PNP PNP- = femmes n'ayant pas bénéficié de PNP

PNP+ = multipares ayant bénéficié de PNP pour cette grossesse . PNP- = multipares n'ayant pas bénéficié de PNP pour cette grossesse .

Chez les multipares, 44% des femmes ayant bénéficié de PNP lors de leurs précédentes grossesses ont choisi d'en faire lors de cette grossesse, contre 13,6% chez les femmes n'ayant pas fait de PNP pour les grossesses précédentes .

Chez les multipares ayant bénéficié de PNP durant cette grossesse, 85,7% avaient fait une PNP pour les grossesses précédentes ; chez les femmes ne faisant pas de préparation pour cette grossesse-là, 54,8% en avaient bénéficié pour les grossesses précédentes.

graphique 6: PNP chez les multipares

Effectifs

22,5

17,5

12,5

2,5

7,5

25

20

15

10

5

0

PNP+ autres grossesses

PNP- autres grossesses

PNP + PNP -

2-Niveau de maternité

Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les niveaux de maternité, entre les femmes qui ont fait de la PNP et celles qui n'en ont pas fait (p=0,718) (graphique 7) .

graphique 7: PNP et niveau de maternité

Effectifs

45

40

25

20

35

30

15

10

5

0

PNP+
PNP-

niveau 1 niveau 2 niveau 3

Malgré tout, on remarque une légère différence en maternité de niveau 3 puisque 61,1% des femmes ont bénéficié de PNP . Dans les autres niveaux, on retrouve autant de femmes dans le groupe ayant fait de la PNP que dans l'autre groupe .

3-Age

La différence d'âge entre les femmes ayant fait une PNP et celles n'en ayant pas fait n'est pas statistiquement significative (p=0,4651) (graphique 8) . Cette moyenne est de 29,6 ans .

graphique 8: âge et PNP

Effectifs

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

PNP- PNP+

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40

ans ans ans ans ans ans

Chez les 20-24 ans et les 25-34 ans, on retrouve autant de femmes ayant fait de la PNP que de femmes n'en ayant pas fait .

Chez les femmes de 35 ans et plus, 60% des femmes ont bénéficié de PNP .

Chez les 15-19 ans, 75% des femmes ont bénéficié de PNP .

4-Suivi des femmes

Les femmes suivies par les sages-femmes libérales et les gynécologues de ville font plus de Préparation à la Naissance et à la Parentalité et cette différence est statistiquement significative (respectivement p=0,0045 et p=0,032) ; par contre, celles suivies par un gynécologue en maternité en font moins et cette différence est également statistiquement significative (p=0,0044) (graphique 9) . Les femmes suivies par une sage-femme en maternité font également plus de préparation mais cette différence n'est pas statistiquement significative (p=0,1567) . Aucune différence n'est constatée pour les femmes suivies par des médecins généralistes .

graphique 9: suivi des patientes

Effectifs

55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

PNP+ PNP-

gynéco ville

gynéco mater

sf libérale

général sf

mater

général = médecin généraliste

sf = sage-femme

mater = maternité

gynéco = gynécologue-obstétricien

5-Travail

Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les femmes qui travaillent et celles qui ne travaillent pas (p=0,0704) (graphique 10) .

graphique 10: travail et PNP

PNP + PNP -

Effectifs

45

40

25

20

60

55

50

35

30

15

10

5

0

travail + travail -

travail+ = femmes ayant une activité professionnelle travail- = femmes n'ayant pas d'activité professionnelle

6-Choix de la péridurale

Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les femmes souhaitant immédiatement une analgésie péridurale (APD) en arrivant en salle d'accouchement (ou ayant une césarienne programmée) et celles n'en souhaitant pas de suite, par rapport à la PNP (p=0,4145) (graphique 11) .

graphique 11: PNP et choix de péridurale

Effectifs

40

25

20

35

30

15

10

5

0

PNP + PNP -

péri + péri -

péri+ = femmes souhaitant bénéficier immédiatement d'une APD dès l'arrivée en salle de naissance péri- = femmes ne souhaitant pas immédiatement d'APD.

Chez les femmes ayant bénéficié de la PNP, 56,5% souhaitaient immédiatement la péridurale, contre 63,5% chez celles n'ayant pas bénéficié de la PNP .

Chez les femmes souhaitant bénéficier immédiatement de la péridurale, 49,4% ont bénéficié de la PNP, contre 56,6% chez les femmes ne souhaitant pas immédiatement la péridurale .

Les femmes ayant bénéficié d'une PNP sont plus nombreuses à penser que la PNP est utile pour gérer les douleurs de l'accouchement, par rapport à celles n'ayant pas fait de PNP, et cette différence est statistiquement significative (p=0,00000158) (graphique 12) .

graphique 12: utilité de la PNP

	70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0					Effectifs
		PNP + PNP -

PNP utile PNP non utile

PNP utile = femmes trouvant que la PNP est utile pour gérer les douleurs de l'accouchement

PNP non utile = femmes ne trouvant pas d'utilité à la PNP pour gérer les douleurs de l'accouchement

Effectifs

graphique 14: utilité de la PNP et parité

110

100

40

90

80

70

60

50

30

20

10

0

multipare primipare

PNP utile PNP inutile

Par contre, il n'y a pas de différence en ce qui concerne cette utilité selon le choix immédiat de péridurale ou non (p=0,711) (graphique 13) .

Chez les femmes ne souhaitant pas de péridurale, 81,1% jugent la PNP utile pour gérer la douleur, contre 79,5% chez les femmes souhaitant immédiatement bénéficier de la péridurale .

Effectifs

45

40

graphique 13: utilité de la PNP et choix de la péridurale

65

60

55

50

35

30

25

20

15

10

5

0

PNP utile PNP non utile

péri + péri -

péri+ = femmes souhaitant bénéficier immédiatement d'une APD dès l'arrivée en salle de naissance

péri- = femmes ne souhaitant pas immédiatement d'APD.

Il n'y a pas non plus de différence entre les primipares et les multipares sur l'utilité de la PNP par rapport à la gestion de la douleur (p=0,96) (graphique 14) . 79,7% des primipares et 79,3% des multipares trouvent la PNP utile .

Il n'y a pas non plus de différence entre les primipares et les multipares, par rapport au choix immédiat de péridurale ou non (p=0,545) (graphique 15) .

graphique 15: péridurale et parité

Effectifs

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

multipare primipare

péri+ péri-

Chez les primipares, 62,3% souhaitent immédiatement une analgésie, contre 57,1% chez les multipares .

Chez les femmes souhaitant immédiatement une péridurale, on trouve 54,4% de primipares, contre 49% chez celles ne souhaitant pas d 'analgésie tout de suite .

La PNP est jugée utile en raison principalement des informations données et de l'apprentissage de la respiration (graphiques 16 et 17) .

graphique 16: raison de l'utilité et PNP

PNP-PNP+

Effectifs

45

40

25

20

50

35

30

15

10

5

0

information respiration relaxation autre

graphique 17: raison de l'utilité et parité

Effectifs

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

multipare primipare

informatio n

respiration relaxation autre

7-Type de préparation

La préparation classique est la plus prisée, que ce soit chez les primipares ou les multipares (graphique 18) .

graphique 18: type de préparation

50

45

40

35

multipares
primipares

15

10

5

0

classiq yoga piscine sophro hapto chant

8-Information sur la PNP

Effectifs

30

25

20

Les femmes ayant bénéficié de la PNP sont 70% à avoir reçu une information sur les différentes sortes de préparation (graphique 19) . 67,35% des primipares et 75% des multipares ayant bénéficié de la PNP ont reçu cette information .

graphique 19: information sur la pnp

Effectifs	50 45 40 35 30

info+ info-

Ce sont les femmes suivies par des sages-femmes libérales qui sont le mieux informées sur les différentes sortes de préparation, mais cette différence n'est pas significative (graphique 20) .

graphique 20: information sur la pnp

Pourcentages

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

info-info+

générali ste

sf libérale

sf mater gynéco

mater

gynéco ville

L'information par rapport à cette PNP vient principalement des magazines ou du bouche à oreille chez les primipares ; chez les multipares, l'information vient autant du médecin ou de la sage-femme que d'une source non médicale (graphique 21) .

graphique 21: source de l'information

Effectifs

32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0

multipare primipare

info médecin info autre

info autre = information reçue par le bouche-à-oreille ou les médias (magazines, émissions télévisées...) .

9-Lieu de la PNP

La majorité des femmes effectuent la PNP à la maternité, que ce soit les primipares ou les multipares (graphique 22) .

graphique 22: lieu de PNP

Effectifs

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

multipare primipare

maternité sf libérale autre

10-Orientation vers la PNP

Une fois sur deux, les femmes décident seules de faire de la PNP . Chez les primipares, l'orientation se fait autant seule que par le médecin ou la sage-femme (graphique 23) (49% et 43%) . Chez les multipares, 75% ont décidé seules de faire de la PNP, et 30% ont été orientées par leur médecin .

graphique 23: orientation vers la PNP

Effectifs

40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0

multipare primipare

seule famille médecin autre

/sf

11-Nombre de personnes

Les groupes de PNP comprennent volontiers 6 à 10 personnes (graphique 24) . Il n'y a pas de différence statistiquement significative du nombre de personnes par groupe entre les primipares et les multipares (p=0,905) . 14,5% des patientes ayant fait une PNP ont bénéficié de séances individuelles, 18,37% chez les primipares, 5% chez les multipares .

graphique 24: nombre de personnes

1 à 5 : 42,86% 6 à 10 : 52,38% 10 à 15 : 3,175% >15 : 1,587%

12-Nombre de séances

Il n'y a pas de différences statistiquement significative du nombre de séances entre les primipares et les multipares (p=0,433) ; 21,74% des femmes effectuent 7 séances, la moyenne étant de 5,6 chez les multipares et de 6 chez les primipares (graphique 25) .

graphique 25: nombres de séances

Effectifs

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

multipares primipares

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14

nombre de séances

III-Attentes de femmes

Les femmes souhaitent quasi constamment en priorité des informations sur la grossesse et l'accouchement, ainsi que sur la gestion de la douleur pendant le travail (graphique 26) .

graphique 26: attente première

Effectifs

32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0

multipare primipare

grosse sse/ac ct

rencon tre

gestio n douleu

enfant autre

Les femmes sont peu intéressées pendant la grossesse par les informations sur la rééducation périnéale, la sexualité, la contraception, et la rencontre avec d'autres futures mamans (graphique 27)

graphique 27: attente dernière

Effectifs

37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0

multipare primipare

gross
esse/
acct

renco ntre

gestio n

doule

enfan t

périn ée

sexua lité

IV-Satisfaction des femmes

La moyenne du nombre de personnes présentes par séance est de 6,474 chez les femmes qui sont satisfaites de cet effectif, et de 10,167 chez celles qui n'en sont pas satisfaites . Cette différence est statistiquement significative (p=0,0035) .

Les femmes auraient rajouté de la relaxation à la PNP qu'elles ont pratiquée (graphique 28) .

graphique 28: rajout à la PNP

Effectifs	22,5 20 17,5 15 12,5

infor mati ons

respi ratio n

pous sée

relax ation

écha nges entr

autr e

91,3% des femmes sont globalement satisfaites de la préparation dont elles ont bénéficié (graphique 29) .

graphique 29: satisfaction

Effectifs

65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0			multipare primipare
satisfait non satisfait

V-Les femmes n'ayant pas fait de PNP

La raison principale invoquée par les femmes n'ayant pas fait de PNP sont qu'elles n'en ont pas saisi l'utilité . Elles ont aussi précisé que le manque de temps, la garde des autres enfants, la trop grande distance par rapport au lieu de préparation et la contre-indication médicale aux trajets en voiture constituaient également des obstacles à la pratique de la PNP (graphique 30) .

graphique 30: raison de ne pas faire de PNP

Effectifs

40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0

multipare primipare

non connue

où s'adres ser?

non utile

ne convien t pas

autre

1/3 des femmes n'ayant pas fait de PNP aurait aimé en faire une a posteriori (graphique 31) ; chez les primipares, la moitié aurait souhaité en bénéficier .

graphique 31: désir de PNP a posteriori

Effectifs

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

multipare primipare

oui non

Discussion

Aucune étude similaire n'ayant été retrouvée, il ne nous a pas été possible de confronter nos résultats avec d'autres .

I-Limites de l'étude

Notre étude manque de puissance du fait du faible échantillon de population étudié .

De plus, la difficulté à évaluer les attentes et la satisfaction lors d'une telle étude rend nos résultats difficiles à interpréter .

II-Population étudiée

La majorité des réponses provient de maternités de niveau 2, ce qui est représentatif de la répartition des maternités en Auvergne, où les niveaux 2 sont les plus représentés .

III-Etat des lieux de la PNP 1-Parité

Le pourcentage de femmes effectuant la PNP est légèrement différent par rapport aux chiffres de l'HAS [20] , mais reste dans les mêmes proportions .

La répartition des femmes selon la parité, dans le groupe ayant bénéficié de PNP, est similaire à ce qui a pu être retrouvé [21] .

Chez les multipares, il semble que le fait d'avoir bénéficié de PNP lors des grossesses précédentes influence le choix d'en faire pour la grossesse actuelle . Les femmes n'ayant pas déjà bénéficié de PNP ne sont pas enclines à en faire une pour les grossesses suivantes, d'où l'intérêt de bien informer les primipares sur la PNP . Aussi, chez les multipares, la femme est tentée par de nouvelles expériences (yoga, chant ... ) ce qui semble logique, mais il est alors nécessaire qu'elle bénéficie de l'information nécessaire lui permettant de s'orienter vers ces préparations.

2-Niveau de maternité

On remarque une légère différence d'effectif entre les deux groupes en maternité de niveau 3 . Il faut cependant signaler que ce niveau correspond à la ville de Clermont-Ferrand, où l'offre de PNP est importante, ce qui incite peut-être plus les femmes à en faire . On peut aussi expliquer cette différence par une meilleure proximité par rapport au domicile des lieux de PNP à Clermont-Ferrand par rapport au reste de la région .

3-Age

L'âge des patientes correspond à ce qui a pu être retrouvé [21] .

L'âge n'influe pas sur le choix ou non de PNP, malgré une légère prédominance des femmes en ayant bénéficié chez les plus de 35 ans .

Il est rassurant de constater que chez les moins de 20 ans, les femmes choisissent la plupart du temps de faire de la PNP . Cela montre que ces jeunes femmes sont soit décidées à s'investir dans la grossesse, soit bien prises en charge et orientées par les professionnels de santé .

De plus, chez les primipares, cette information provient essentiellement des magazines ou du bouche-à-oreille et non du médecin ou de la sage-femme .

4-Suivi des patientes

Il semble que les gynécologues travaillant en maternité orientent moins leurs patientes vers une PNP . Peut-être considèrent-ils que les femmes suivies en maternité sont informées à ce sujet et qu'ils n'ont pas besoin de le faire ?

Au contraire, les femmes suivies en ville, que ce soit par des sages-femmes ou des gynécologues, font plus de PNP .

Il existe sûrement un biais par rapport aux sages-femmes libérales . En effet, à la question « par qui avez-vous fait suivre votre grossesse? », il semble que certaines patientes aient répondu « sage-femme libérale » alors qu'elles n'avaient effectué que la PNP avec elle . Le nombre de femmes suivies par des sages-femmes libérales semble donc être surévalué .

5-Travail

Le fait de travailler ou non n'influence pas le choix de faire une PNP . Ce n'est donc pas parce que les femmes sont plus disponibles qu'elles effectuent plus de préparation . Cela peut être dû au fait que des femmes ne travaillant pas ont des enfants, et que le problème de leur garde se pose pendant les séances .

6-Choix de la péridurale

Le pourcentage de femmes qui effectue une préparation à la naissance, chez les femmes qui ne souhaitaient pas bénéficier immédiatement de la péridurale, est à rapprocher d'un chiffre similaire retrouvé dans une autre étude [22] . Il semblerait donc que moins de la moitié des femmes souhaitant effectuer une partie du travail sans analgésie péridurale décide d'effectuer une préparation à la naissance .

Pourtant, dans ce même groupe de femmes, plus de 80% pensent que la PNP est utile pour gérer la douleur du travail . La moitié de ce même groupe est constitué de multipares, ce qui pourrait expliquer le nombre réduit de femmes effectuant une PNP .

Il semble important de constater que la douleur reste une préoccupation des femmes, en particulier des primipares, et il convient donc lors des séances d'en parler et de donner les moyens aux femmes et aux couples de gérer cette douleur .

7-Type de préparation

La préparation classique est la plus représentée, ce qui correspond à ce qui a été retrouvé dans d'autres études [20, 22] .

Il est difficile de savoir si ce fait provient du choix des femmes, de leur ignorance de l'existence d'autres sortes de préparation, ou de l'absence d'une offre différente dans leur zone géographique .

8-Information sur la PNP

3/4 des multipares sont informées sur les différentes sortes de PNP, un peu moins chez les primipares .

Il semble donc nécessaire de débuter les séances plus tôt dans la grossesse, afin que toutes les femmes puissent bénéficier de toutes les séances prévues .

Il semblerait donc que les primipares ne bénéficient pas d'une information suffisante de la part des professionnels de santé, et qu'on considère que la PNP classique leur est préférable ...

9-Lieu de la PNP

La maternité est le lieu privilégié par les femmes pour la PNP . On peut cependant se poser la question du choix de ce lieu .

En effet, en Auvergne, l'offre de sages-femmes libérales est inégale selon la zone géographique, et certaines femmes n'ont certainement pas d'autres choix que la maternité (trajet, organisation, parking ... ) .

Quant à la Protection Maternelle et Infantile et aux Centres Périnataux de Proximité, qui dispensent également des séances de PNP, ils sont malheureusement peu connus des femmes, peut-être car les professionnels de la maternité ne les connaissent pas non plus ...

10-Orientation vers la PNP

Les multipares décident le plus souvent seules de faire de la PNP, ce qui se comprend du fait que souvent elles en ont déjà bénéficié lors de précédentes grossesses . Chez les primipares, le médecin ou la sage-femme semble jouer un rôle important dans l'orientation des femmes vers la PNP .

11-Nombre de personnes

Le nombre de personnes par groupe est relativement élevé en moyenne, que ce soit chez les primipares ou chez les multipares .

Hors, dans la cotation des actes sage-femme, le nombre maximum de personnes présentes lors des séances est fixé à 6 [23] ; le nombre constaté en général est supérieur.

On pourrait expliquer ce fait par la forte demande alors que l'offre est limitée, ce qui oblige les maternités et les sages-femmes à ouvrir leurs séances à un plus grand nombre de femmes ou couples . Ainsi, on trouve peu de sages-femmes sur des postes de PNP, et peu de salles disponibles ...

12-Nombre de séances

Les primipares et les multipares bénéficient du même nombre de séances . Ce nombre de séances est en moyenne de 6, alors que le nombre remboursé par la sécurité sociale est de 8 [24] .

Les raisons que l'on pourrait trouver à cette situation sont le fait que les séances débutent tard dans la grossesse, à cause du travail ou de l'information donnée trop tard, ce qui fait que certaines femmes ne peuvent pas bénéficier de toutes les séances avant l'accouchement .

Il faut préciser que nombre de femmes qui travaillent attendent d'être en congé maternité pour commencer la PNP, ce qui explique qu'elles ne font pas l'ensemble des séances .

IV-Attentes des femmes

Pendant la grossesse, il semblerait que les attentes des femmes portent principalement sur la grossesse, l'accouchement et la gestion de la douleur pendant le travail (en particulier chez les primipares) .

Les informations sur la contraception, la sexualité, la rééducation périnéale sont de second ordre pendant la grossesse, ce qui n'est pas pour nous surprendre . Les femmes sont sans doute plus réceptives à ces informations après la naissance .

V-Satisfaction de femmes

Les femmes, que ce soit les primipares ou les multipares, sont quasi constamment satisfaites de la PNP dont elles ont bénéficié .

Malgré tout, le nombre de personnes présentes dans les groupes est un motif de non-satisfaction . En effet, un nombre trop élevé de participants dans les groupes de PNP est corrélé à une moindre satisfaction des femmes vis à vis de ce nombre .

La question n'a pas été posée, mais il aurait été intéressant de savoir combien de femmes avaient pu être accompagnées par leur conjoint lors des séances de PNP .

Malgré tout, certaines femmes ont précisé qu'il était dommage que les conjoints ne soient pas acceptés lors des séances, car selon eux ils étaient aussi concernés qu'elles par les informations données .

VI-Les femmes n'ayant pas fait de PNP

Les raisons pour lesquelles les femmes ne font pas de PNP sont pour une grande partie indépendantes de leur volonté. On retrouve cela dans le fait que 1/3 des femmes n'ayant pas fait de PNP aurait souhaité en faire une . Une meilleure offre de PNP semble donc nécessaire afin que toutes les femmes qui le souhaitent puissent bénéficier de PNP.

Rares sont les femmes qui n'avaient pas connaissance de l'existence des séances de PNP ou qui ne savaient pas où s'adresser pour en faire, mais ils y en a quand même et cela souligne le manque d'information dont les femmes bénéficient parfois par rapport à la PNP .

La moitié des primipares n'ayant pas effectué de PNP aurait a posteriori souhaité en bénéficier ; cette proportion relativement élevée semble confirmer le manque d'information des primipares en matière de PNP .

Projet d'action

Il semble au vu des résultats obtenus que les recommandations de l'HAS [2] ne sont pas suivies . Déjà en 1994, l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale proposait de commencer les séances dès le 4e ou 5e mois, et d'intégrer les pères à cette préparation [25] . Cette proposition a été réitérée par la Convention Nationale des Sages-Femmes en 2002 [26] . En 2007, une Convention Nationale pose la volonté des sages-femmes de mettre en place une première séance individuelle ainsi que des séances post-natales [23] . Mais aucune de ces propositions n'est encore respectée en Auvergne .

Il convient donc d'informer toutes les sages-femmes et les médecins intervenant notamment en consultations prénatales et en PNP sur ces recommandations, et de favoriser leur mise en place dans toutes les maternités étudiées :

· Mettre en place, dans toutes les maternités étudiées, l'entretien précoce individuel avec une sage-femme, réalisé systématiquement en début de grossesse, qui permettrait notamment au couple d'exprimer ses envies par rapport à la Préparation à la Naissance et à la Parentalité . Cet entretien permettrait également une meilleure information du couple sur les différentes sortes de préparation, les lieux où il est possible d'en bénéficier, ses objectifs ...

· Inclure le futur père aux séances de PNP, en respectant les désirs de toutes les patientes du groupe .

· Mettre en place des séances post-natales, qui permettraient d'informer les femmes sur la contraception, la sexualité, la rééducation périnéale, ainsi que sur les soins au bébé, l'allaitement maternel ... Ces séances pourraient également permettre aux couples de partager leurs expériences, et de parler des situations mal vécues . Ces séances pourraient par exemple avoir lieu quelques jours après le retour à domicile, puis 1 mois après l'accouchement ...

· Débuter les séances plus tôt, afin que toutes les femmes puissent bénéficier de toutes les séances nécessaires . Ces séances plus précoces pourraient également permettre de donner une information sur l'hygiène de vie pendant la grossesse ( alimentation, activités sportives...), la prévention de la menace d'accouchement prématuré, le sevrage tabagique, l'auto-médication pendant la grossesse...

On pourrait proposer de mettre en place des séances en soirée ou le samedi, ce qui permettrait aux femmes souhaitant commencer les séances avant le congé maternité de le faire . Ces séances seraient également utiles pour les conjoints souhaitant s'impliquer dans la PNP .

· Réduire le nombre de personnes dans les groupes, afin que les femmes puissent s'exprimer librement sans être gênées par le nombre trop important de participants . Il faut pour cela augmenter le nombre de sages-femmes en PNP, prévoir un nombre de salles suffisant ...

· Mettre en place un service de PNP à domicile, que ce soit grâce aux sages-femmes libérales, à la PMI ou aux sages-femmes des centres périnataux de proximité, afin de permettre aux femmes ne pouvant pas se déplacer, pour cause de problème de garde d'enfants ou pour contre-indication médicale, de bénéficier de PNP malgré tout . Ce service nécessiterait d'augmenter le nombre de sagesfemmes libérales ou de PMI, ce qui était prévu par le Plan de Périnatalité (mais y avait-il le budget?) .... mais également de mieux informer les femmes de cette possibilité (et donc il conviendrait que les professionnels de la périnatalité soient eux aussi mieux informés de l'existence des ces structures) .

· Adapter le contenu des séances de PNP aux demandes des couples, que ce soit en matière d'information, de relaxation, d'exercices de respiration, ... ; adapter également ce contenu en fonction de la parité de la femme et du vécu des grossesses et des accouchements précédents . La séance précoce pourrait permettre au couple de préciser leurs attentes par rapport à la PNP . De la même façon que certaines maternités proposent aux couples de rédiger un projet de naissance, on pourrait mettre en place un « projet de préparation » ...

· Mettre en place des séances individuelles pour les couples qui le souhaitent, que ce soit pour toutes les séances ou pour quelques-unes .

Nous proposons également la création, au sein de toutes les maternités, de brochures permettant d'informer les patientes et les couples sur les PNP disponibles près de leurs lieux d'habitation .

Un exemple de brochure concernant Clermont-Ferrand se trouve en annexe (annexe II) mais une telle brochure devrait être réalisée pour chaque maternité étudiée . Elle devrait être disponible non seulement dans toutes les maternités étudiées mais également dans les cabinets des médecins généralistes, des gynécologues et des sagesfemmes libérales .

Afin de permettre une plus large diffusion, il pourrait également être envisagé que ces brochures soient envoyées à toutes les femmes enceintes, via les déclarations faites à la Caisse d'Allocation Familiale .

Conclusion

L'exploitation des questionnaires nous a permis de constater qu'une meilleure information de femmes et des couples serait nécessaire afin de remettre la préparation à la naissance à sa place dans le suivi de grossesse . La mise en place de l'entretien précoce de grossesse semble également nécessaire afin de permettre cette information .

Seule la moitié des femmes bénéficient d'une préparation à la naissance, indépendemment de l'âge ou de l'activité professionnelle . Par contre, le choix du professionnel effectuant le suivi de grossesse semble influer sur le choix ou non de PNP.

La préparation classique est la plus représentée, sans que l'on sache si cela relève d'un choix conscient ou d'un manque d'information .

Pour ce qui est des attentes des femmes, la douleur reste au centre de leurs préoccupations malgré l'avènement des techniques d'analgésie, en particulier chez les primipares .

Certaines informations n'ont pas d'impact durant la grossesse et des séances postnatales seraient nécessaires afin d'aborder des thèmes qui n'avaient pas leur place durant la grossesse .

Les femmes sont en majorité satisfaites de la préparation dont elles ont bénéficié, toutefois il semble nécessaire de mettre en place des groupes plus réduits afin de leur permettre de mieux s'exprimer . Il ressort également que les pères doivent être inclus dans cette préparation .

Quant aux femmes qui choisissent de ne pas bénéficier de préparation à la naissance, il semble que ce choix ne soit souvent pas de leur propre chef, en particulier chez les primipares . Une meilleure information des femmes et couples ainsi qu'une meilleure offre de préparation à la naissance, notamment à domicile, semblent nécessaires afin que toutes les femmes qui le souhaitent puissent bénéficier d'une préparation .

Loin d'être uniforme, la Préparation à la Naissance et à la Parentalité doit s'adapter aux femmes et couples, à leurs attentes, à leur vécu ... Elle fait partie intégrante du suivide la grossesse et doit donc être encouragée dès le début du suivi prénatal .

La mise en place de l'entretien précoce, préconisé par le plan de périnatalité 2005- 2007, ainsi que le respect des recommandations de bonnes pratiques éditées par l'HAS et du Plan de Périnatalité devraient permettre d'apporter des solutions et d'adapter la Préparation à la Naissance et à la Parentalité à la demande des femmes et couples .

Enfin, des brochures seraient des outils d'information intéressants pouvant répondre aux attentes de femmes en matière d'information par rapport à la PNP.

Bibliographie

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[2] Haute Autorité de Santé. Recommandations professionnelles : Préparation à la naissance et à la parentalité . 2005 . [consulté le 10/11/2007] Disponible à partir de : URL : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/preparation_naissance_recos.pdf

[3] LE DU Maï . France, 1952-2006 : de l'acouchement sans douleur à l'anesthésie péridurale : l'évolution du traitement de la douleur de l'accouchement et son éclairage sur l'image sociale de la femme . Les Dossiers de l'Obstétrique 2006 ; 349 ; 26-29.

[4] REVAULT D'ALLONNES Claude . Le mal joli: accouchements et douleur . Paris : Plon ; 1991 ; 15-35 .

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[6] MERGER Robert et CHADEYRON Pierre-André . L'accouchement sans douleur . Paris : Presses Universitaires de France, collection « Que sais-je? » ; 4e édition ; 1983 ; 45-80 .

[7] LAMAZE Fernand . Qu'est-ce que l'accouchement sans douleur ? Paris : Savoir et Connaître ; 1965 ; 11-89 .

[8] MIGNOT Sandra . Les 50 ans de l'accouchement sans douleur . Profession sagefemme 2002 ; 90 ; 4-8 .

[9] GUTMANN Caroline . Le testament du docteur Lamaze, médecin accoucheur . Paris : JC Lattès ; 1998 .

[10] AMIENS Anne . Sophrologie et douleur de l'accouchement . Mémoire de fin d'études : Ecole de Sages-Femmes : Université Clermont 1 ; 1993 ; n° de classement M93-07 .

[11] Se préparer à l'accouchement, à la naissance, à la parentalité . Paris : Editions E.L.P.E.A., collection « Grands Sujets » ; 2006 .

[12] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : Sophrologie . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL :

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[13] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : Haptonomie . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL :

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[14] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : Chant prénatal . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL : http://www.france5.fr/maternelles/grossesse/W00257/4/119057.cfm

[15] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : Préparation en piscine . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL : http://www.france5.fr/maternelles/grossesse/W00257/4/119060.cfm

[16] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : Yoga . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL :

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[17] Les Maternelles : Choisir sa préparation à la naissance : la préparation classique . [consulté le 22/12/2007] Disponible à partir de : URL : http://www.france5.fr/maternelles/grossesse/W00257/4/119056.cfm

[18] Haute Autorité de Santé . Recommandations professionnelles : comment mieux informer les femmes enceintes ? 2005 . [consulté le 17/11/2007] Disponible à partir de : URL : http://www.hassante.

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[20] Haute Autorité de Santé . Recommandations pour la pratique clinique : Préparation à la naissance et à la parentalité . Argumentaire . 2005 . [consulté le 10/11/2007] Disponible à partir de : URL :

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[21] CHAPOULY Marion . L'application de la préparation à la naissance en salle d'accouchement . Mémoire de fin d'études : Ecole de Sages-Femmes : Université Clermont 1 ; 2007 ; n° de classement M07-05 .

[22] SAGE Camille . On m'avait pourtant promis la péridurale ! Ou vécu de l'accouchement des femmes n'ayant pu bénéficier de l'analgésie péridurale . Mémoire de fin d'études : Ecole de Sages-Femmes : Université Clermont 1 ; 2002 ; n° de classement M02-12 .

[23] République Française : Arrêté du 10 décembre 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les sages-femmes libérales et les caisses d'assurance maladie. [consulté le 15/02/2008] Disponible à partir de : URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000017717806&dateTexte=

[24] République Française : Arrêté du 11 octobre 2004 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sagesfemmes et des auxiliaires médicaux . [consulté le 15/02/2008] Disponible à partir de : URL : http://admi.net/jo/20041121/SANS0423374A.html

[25] BLANCHARD Elisabeth, DELAYEN Annie . Gyneweb : Guide de la surveillance de la grossesse, chapitre 24 : Préparation à la naissance . [consulté le 16/02/2008] Disponible à partir de : URL :

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[26] Avenant n°4 à la convention nationale des sages-femmes . 2002 . [consulté le 18/02/2008] Disponible à partir de : URL :

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