Memoire Online - Collaboration entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes: état des lieux et attentes

ECOLE DE SAGES-FEMMES
UNIVERSITE PAUL SABATIER
FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE-RANGUEIL

Mémoire présenté et soutenu par
Lorène BERTRAND
née le 5 Mars 1984
en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de sage-femme

ECOLE DE SAGES-FEMMES
UNIVERSITE PAUL SABATIER
FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE-RANGUEIL

Mémoire présenté et soutenu par
Lorène BERTRAND
née le 5 Mars 1984
en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de sage-femme

REMERCIEMENTS

Ce mémoire signe la fin mes études de sage-femme et je remercie tous ceux qui
m'ont aidé et soutenu pendant ces cinq longues années.

Merci au Docteur Brillac, médecin généraliste, d'avoir accepté de m'épauler dans la réalisation de ce travail.

Sincères remerciements au Docteur Guyard Boileau, gynécologue obstétricien à la maternité Paule de Viguier, qui m'a apporté beaucoup d'aide et de conseils.

Ma vive reconnaissance à Mademoiselle Frégonèse, sage-femme cadre enseignante à l'école de Toulouse, toujours disponible pour lire et relire les 59 pages de ce mémoire.

A ces sages-femmes passionnées et passionnantes rencontrées pendant mes études, qui ont su me transmettre leur amour pour ce métier peu ordinaire.

Une pensée pour l'association Le Premier Cri, qui s'attache à défendre les étudiants sages-femmes et à améliorer leur quotidien par des moments qui resteront inoubliables. Que son existence dure toujours !

A Loréna, Thibault et Matthieu pour leur soutien en PCEM1. A Anaïs, Marion B., Marion P., Marion D., Noémie, Anne, Marjorie, Camille et bien sur Naomi. Je vous souhaite une très belle carrière...

SOMMAIRE

CHAPITRE I : LE SUIVI DE LA GROSSESSE, LES PROFESSIONNELS GRAVITANT AUTOUR DE PATIENTE, PARCOURS DES FEMMES ET NOTION

INTRODUCTION

En raison entre autre, de la pénurie de gynécologues obstétriciens, les femmes enceintes pourraient être de plus en plus nombreuses à être suivies hors structures hospitalières ; elles vont alors consulter les gynécologues mais aussi les sages-femmes libérales et les médecins généralistes. Alors que les réseaux de périnatalité sont fonctionnels dans le secteur hospitalier, il s'agit de les développer en ville. Cela fait partie des dernières recommandations, notamment dans le plan de périnatalité 2005-2007. (1)

La collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes est intéressante pour une prise en charge optimale des patientes en ville. Il parait essentiel que les professionnels se rencontrent, connaissent leurs rôles et leurs compétences réciproques et échangent les informations nécessaires au suivi.

Afin d'effectuer un état des lieux de cette collaboration, nous avons souhaité que les sages-femmes et les médecins généralistes expriment eux même leurs impressions et leurs attentes. Nous avons pour cela mené une enquête auprès d'un échantillon de ces professionnels en Ariège, Haute-Garonne et dans le Lot.

Nous souhaitons répondre aux questions suivantes : quel est l'état de la collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes libérales ? Quels en sont les freins ? Quelles seraient les solutions à apporter ?

- la collaboration entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes n'est pas une pratique courante.

- les professionnels exerçant en milieu urbain travaillent davantage en collaboration.

- la méconnaissance des compétences de la sage-femme par les médecins généralistes est un frein à la collaboration réciproque.

- les moyens d'échanges d'informations, en particulier le carnet de maternité, sont peu utilisés.

Au cours de ce travail, nous aborderons dans un premier temps les recommandations pour le suivi de grossesse, les différents professionnels gravitant autour de la femme enceinte, le parcours actuel des femmes et la notion de réseau.

Nous objectiverons ensuite les résultats des deux enquêtes avant d'en proposer une analyse.

CHAPITRE I : LE SUIVI DE LA GROSSESSE, LES
PROFESSIONNELS GRAVITANT AUTOUR DE LA
PATIENTE, PARCOURS DES FEMMES ET NOTION
DE RESEAU

1. Recommandation pour le suivi de grossesse

Surveiller une grossesse relève de la compétence des sages-femmes, des médecins généralistes, des gynécologues obstétriciens.

En l'absence de facteurs de risques et de situations cliniques pathologiques, il est recommandé :

- de réaliser un suivi mensuel de la patiente, avec un examen général et obstétrical.

- d'effectuer les consultations des 8^ème et 9^ème mois dans la maternité où l'accouchement est prévu.

- de transmettre l'ensemble des documents du suivi de grossesse lors de la première consultation à la maternité.

1.1. Les consultations

Sept consultations de suivi de grossesse sont obligatoires : une au premier trimestre puis une par mois au second et troisième trimestre.

- programmer, avant la quinzième semaine d'aménorrhée (SA), la déclaration légale de grossesse, effectuée sur les fascicules agréés par les caisses de Sécurité Sociale et d'Allocation Familiale. (3)

Un examen postnatal doit être effectué dans les huit semaines qui suivent l'accouchement.

1.2. Les examens biologiques obligatoires (3)

- sérologie rubéole et vaccination le cas échéant en post-partum. - sérologie toxoplasmose, mensuelle si négative.

- recherche des agglutinines irrégulières : elle est obligatoire à la déclaration de grossesse et au 8^ème mois. Si la femme est rhésus négatif ou s'il y a un antécédent transfusionnel, cette recherche est obligatoire au 6^ème et 9^ème mois. (Annexe I)

1.3. Examens biologiques à proposer systématiquement

- marqueurs sériques maternels : une information sur les objectifs, les bénéfices et les inconvénients, le délai de réalisation du dosage, est rendue obligatoire par le décret n°95-559 du 06/05/95 (article R 162-16-7). La patiente a le choix de faire ou non cet examen. En cas de consentement, elle doit signer une feuille d'information officielle. Le dosage doit alors être effectué entre 14 SA et 18 SA.

1.4. Examens biologiques recommandés

Le dépistage du portage vaginal du streptocoque B est recommandé de façon systématique entre 34 et 38 SA. (4)

Le dépistage du diabète gestationnel peut être proposé à toutes les patientes, par le test du 0'Sullivan entre 24 SA et 28 SA.

1.5. Les échographies

Trois échographies sont recommandées (non obligatoires) pendant la grossesse : à 12, à 22 et à 32 SA.

1.6. Préparation à la naissance (5)

Huit séances sont prises en charge à 100 % par la Sécurité Sociale à partir du sixième mois de grossesse. Elles ont pour but d'apporter une information aux futurs parents sur le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période périnatale. Un temps d'écoute permet aux sages-femmes de dépister d'éventuelles situations de vulnérabilité tant psychologiques que physiques, économiques et sociales et d'orienter le cas échéant les futurs parents vers des professionnels compétents. Elle se doit de proposer également un travail corporel adapté en fonction des besoins de la femme. Il existe plusieurs sortes de préparations : chant prénatal, haptonomie, acupuncture, yoga, sophrologie, cours en piscine...

1.7. L'entretien du 4ème mois

L'entretien du premier trimestre est une mesure importante du Plan Périnatalité 2005- 2007 (1) (6) .Il a pour but d'optimiser le déroulement de la grossesse, de l'accouchement, de l'accueil du nouveau-né et de garantir les conditions d'un développement optimal de l'enfant et de la construction des liens affectifs.

Son objectif est d'améliorer l'ajustement des professionnels aux besoins exprimés par les futurs parents, de prendre en compte les « ressentis » qui ne se disent pas aisément dans une consultation classique.

C'est donc une occasion d'ouvrir le dialogue avec les parents à propos du suivi médical de la grossesse et de l'accueil de l'enfant.

1.8. La rééducation du post-partum

Prescrites à la visite post natale, ces séances remboursées à 100 % par les caisses d'assurance maladie, permettent de corriger les défects du périnée et des abdominaux, parfois induits par l'accouchement.

2. Les professions susceptibles de prendre en charge une grossesse

2.1. Les gynécologues obstétriciens

Le suivi des femmes enceintes peut se faire par deux types de spécialistes : les gynécologues médicaux et les gynécologues obstétriciens.

La spécialité gynécologie médicale avait disparu de l'examen national classant (ex internat) en 1984 suite à une harmonisation européenne, pour réapparaître en 2000 afin de faire face à la pénurie annoncée de médecins gynécologues obstétriciens. (7)(8)

Les étudiants en médecine ont accès à une palette plus ou moins large de disciplines selon leur rang de classement à l'examen national classant. En 2006 la gynécologie obstétrique a été choisie par les étudiants situés aux deux premiers tiers du classement.

Nombre de postes ouverts à l'"Examen National Classant" ces dernières années.

	2004	2005	2006
Postes totaux	3988	4803	4760
Médecins Généralistes	1841	2400	2353
Gynécologues Obstétriciens	158	150	150
Gynécologues médicaux	16	20	20

Sources : fichiers de gestion automatisée des ECN de la DHOS et arrêté du 19 juin 2006 fixant le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en médecine.

Il semble que la gynécologie obstétrique ne présente qu'un attrait relatif (elle se situe : au sixième rang de préférence pour les femmes et au neuvième rang pour les hommes). Cette discipline demande une grande disponibilité, et présente d'importantes responsabilités. Rappelons que nombres d'actes effectués sont de plus en plus difficilement couverts par les assurances et le nombre de procès ne cesse d'augmenter.

Le plan de Périnatalité 2005-2007 (1) nous le précise : « la gynécologie obstétrique est la spécialité la plus affectée par la judiciarisation de la médecine. Cette évolution produit un impact négatif sur les vocations des jeunes médecins. »

De plus, notons que 58 % des candidats se présentant à l'examen national classant sont des femmes. Elles constituent plus des quatre cinquièmes des étudiants affectés en gynécologie, obstétrique et pédiatrie. On peut donc parler d'une féminisation réelle de la profession, avec les conséquences que cela implique : les congés maternité et parentaux, le choix de l'exercice à temps partiel, ce qui diminue le nombre de professionnels en exercice, accentuant encore la pénurie de consultations prénatales. (8)

D'ailleurs, les difficultés pour rencontrer un professionnel en gynécologie ou en obstétrique sont bien connues. Nombreux sont les gynécologues de ville surchargés, les consultations hospitalières saturées. Il est parfois nécessaire de prendre des rendez-vous plusieurs mois à l'avance. Cette difficulté à accéder aux consultations est clairement un obstacle à une prise en charge continue des patientes.

C'est pourquoi, même si l'augmentation du nombre de spécialistes reste nécessaire, une prise en charge des patientes par d'autres professionnels semble indispensable. Les sages- femmes, professionnelles de la maternité, ainsi que les médecins généralistes, médecins de premier recours, ont alors pleinement leur rôle à jouer.

2.2. La sage-femme libérale

La profession sage-femme est définie dans le code de la santé publique, quatrième partie, livre premier, titre V. L'article L.4151-1 la décrit dans les termes suivants :

L'exercice de la profession sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu 'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession.

Nul ne peut exercer le métier de sage-femme s'il n'est pas titulaire de diplôme d'état de la profession. Ce diplôme est délivré après cinq années d'étude.

La première année du Premier Cycle des Etudes Médicales (PCEM1) se solde par un
concours. Un numerus clausus prédéfini (augmentant chaque année : 663 places en 1998,

1000 places en 2005 en France, 1007 en 2007) permet aux étudiants classés d'intégrer une des 35 écoles de sages-femmes françaises. S'en suivent quatre années d'alternance de périodes de cours, où sont enseignées toutes les matières nécessaires à la pratique de la profession, et de stages, en structures hospitalières (publiques et privées), libérales et territoriales.

Alors que l'on assiste jusqu'à la fin des années 70 à une diminution du nombre de sages-femmes, le nombre de professionnels s'accroît de 3 % par an depuis le début des années 80. Au 1^er Janvier 2006, la France comptait 16765 sages-femmes. Celles travaillant en libéral sont passées de 11,6 % en 1998 à 15 % en 2004.

Les projections réalisées par l'institut de recherche et documentation en économie de la santé, en tenant compte des augmentations du numerus clausus, permettent de prévoir un effectif d'environ 18500 sages-femmes en 2020. (9) (Annexe II)

La sage-femme libérale a les mêmes droits et les mêmes devoirs que ses collègues hospitalières.

- elle assure, sous sa propre responsabilité, la surveillance clinique et paraclinique de la grossesse physiologique. Dans ce cadre, elle réalise la déclaration de grossesse (depuis la loi n°2004-8006 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique) et les consultations de suivi de grossesse.

- elle peut prescrire les examens nécessaires et les médicaments d'une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.

Ce droit de prescription a été élargi par la loi du 9 août 2004, puis par les arrêtés du 2 février 2004 et du 12 octobre 2005.

- sur prescription d'un médecin, elle est habilitée à assurer le suivi des femmes présentant une grossesse à risques, afin d'éviter ou de réduire l'hospitalisation des femmes enceintes.

- elle assure les séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

- la sage-femme libérale peut assurer la surveillance du travail, l'accouchement normal et sa délivrance à domicile ou en plateau technique. Elle assure les premiers soins au nouveau né, la surveillance clinique et paraclinique des suites de couches.

- depuis le 9 août 2004, l'examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et l'accouchement eutocique.

- les sages-femmes sont aussi habilitées à pratiquer la rééducation périnéosphinctérienne.

- Elle a aussi un rôle majeur en santé publique, un rôle de prévention, de dépistage et de prise en charge des situations à risques (violences conjugales, maltraitance, mais aussi conduites addictives, troubles des conduites alimentaires...).

Ayant un statut indépendant, les honoraires des sages-femmes libérales conventionnées sont encadrés par une convention nationale signée par les syndicats représentatifs de la profession et les caisses nationales d'assurance maladie. Les actes réalisés par ces professionnelles sont pris en charge par les régimes de sécurité sociale. Les soins relevant de la maternité sont donc remboursés à 100 %. La sage-femme ne peut appliquer un dépassement d'honoraires que dans les deux situations suivantes (10)

- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du

- déplacement non médicalement justifié en matière de soins de maternité et infirmiers.

2.3. Le médecin généraliste

Les médecins généralistes sont recrutés par l'Examen National Classant, à l'issue de la sixième année d'étude de Médecine. (7)

En 2006, sur 4760 postes proposés, 2 353 étaient réservés à la médecine générale.

Les étudiants reçus entament le 3ème cycle des études médicales, qui dure trois ans, sous forme de six stages de six mois chacun. Un de ces stages doit être consacré à la gynécologie obstétrique et à la pédiatrie. Certaines facultés proposent donc de scinder ce stage, 3 mois en gynécologie obstétrique puis 3 mois en pédiatrie. Sur la faculté de médecine de Toulouse, les étudiants doivent le plus souvent choisir entre les deux disciplines. Il en résulte qu'à l'issue de la formation initiale, un certain nombre de médecins généralistes n'auront pas rencontré de sages-femmes dans leur cursus.

- ils permettent une prise en charge globale du patient en intégrant l'ensemble des informations sur l'état de santé physique et moral de la patiente ainsi que sur sa condition sociale permettant une discussion adaptée à chaque individu.

La gynécologie obstétrique aborde un domaine intime et la connaissance qu'a le médecin généraliste de sa patiente peut l'aider à aborder ce thème.

- c'est un médecin de premier recours. Il est accessible à une large population, notamment en milieu rural où l'accès aux médecins spécialistes est souvent plus difficile.

- il a un rôle essentiel dans la coordination des soins (c'est-à-dire l'ensemble des procédures qui mobilisent les ressources adaptées et compétentes).

Il se doit de connaître les compétences des différents professionnels gravitant autour de ses patients. Il peut consulter des spécialistes médicaux ou paramédicaux lorsqu'il le juge nécessaire. Cette complémentarité entre les acteurs de santé existe dans l'intérêt de tous et est un enjeu important dans le domaine de la grossesse.

De plus, depuis juillet 2005, chaque patient passe un véritable contrat avec son médecin traitant : c'est son médecin référent.

Cette réforme, en premier lieu économique, a entre autre pour objectif de redonner tout son sens à la relation médecin / patient, en l'inscrivant dans la durée. Elle devrait favoriser la continuité et la qualité des soins et permettre de faire de la prévention. Le médecin traitant, deviendrait ainsi le pivot des soins et l'interlocuteur médical de référence des autres professionnels de santé, et permettrait d'éviter les actes inutiles et redondants, en orientant mieux les patients par une information médicale mieux organisée et plus accessible. Elle revaloriserait ainsi le rôle de la médecine générale comme une médecine globale de première intention.

Le médecin généraliste, en plus d'effectuer des actes de gynécologie courante (frottis cervico-vaginal, prescription de la contraception, pose de stérilet...), est de plus en plus amené à suivre des grossesses ainsi que les accouchées et leurs nouveaux nés.

L'enquête périnatale a démontré qu'en 2003, 24,3 % des déclarations de grossesse sont effectuées par le médecin généraliste. (11)

Une thèse sur les besoins de formation des médecins généralistes en gynécologie obstétrique a montré que la pratique de l'obstétrique tend à augmenter, surtout chez les jeunes médecins et les médecins femmes. Il a été aussi recueilli que 55,4 % des médecins généralistes de Midi-Pyrénées ont déjà participé à une formation continue de gynécologie obstétrique, que 81,3 % des médecins de la région souhaitent être informés de l'existence d'une formation future, et 37,4 % souhaitent aborder en priorité le suivi de la grossesse au

cours d'une formation (8). Le médecin généraliste s'intéresse clairement à l'obstétrique et souhaite acquérir davantage de connaissances médicales.

Afin d'assurer pleinement son rôle de médecin coordinateur en obstétrique, le praticien doit s'entourer d'un réseau de professionnels. Les femmes pourront alors toutes bénéficier d'un suivi de qualité, d'une prévention des risques liés à la maternité et d'une prise en charge globale.

3. Parcours actuel des femmes et notion de réseau

3.1. Parcours des femmes

L'enquête périnatale de 2003 nous précise que l'organisation du suivi de grossesse a subi des changements importants. (11)

Tout d'abord, le pourcentage de femmes, qui n'ont eu aucune consultation dans la maternité où a lieu l'accouchement, a légèrement augmenté passant de 6,5 % en 1998 à 8,3 % en 2003. Par ailleurs, on constate aussi que le nombre de femmes ayant fait suivre leur grossesse entièrement par l'équipe responsable de l'accouchement a diminué en cinq ans, passant de 44 % à 33,2 %. En 2003, 9,1 % des femmes enceintes ont eu moins de sept consultations, c'est-àdire moins que le nombre fixé par la loi pour une grossesse à terme.

La préparation à la naissance a été suivie par 24,9 % des multipares et 66,6 % des primipares, elle est devenue moins fréquente entre 1998 et 2003 pour ces dernières.

Une enquête menée par l'Observatoire Régional de la Santé en Midi-Pyrénées (ORSMIP) a étudié les modalités de suivi de grossesse afin de vérifier si l'organisation actuelle de l'offre de soins et de services permet aux femmes enceintes de bénéficier d'un projet de suivi de grossesse et d'accouchement adapté à leur situation.

En effet, dans toutes les régions, ont été mises en avant des préoccupations liées à la situation démographique des professionnels de santé créant des conditions d'exercice de plus en plus ardues et des difficultés de plus en plus grandes pour les usagers (baisse du nombre de maternités, pénuries de spécialistes).

Un des enjeux de la politique périnatale pour toutes les régions de France est de mettre en place une organisation qui garantisse un accès à des soins de qualité pour toutes les femmes et les nouveaux nés.

En Midi-Pyrénées, 27 % des grossesses ont été déclarées par un médecin généraliste, 70 % par un gynécologue et 3 % par une sage-femme. 5 % des femmes ont précisé qu'elles n'avaient pas pu voir le professionnel qu'elles désiraient.

13 % n'ont pas pu bénéficier du nombre recommandé de visites prénatales durant les deux premiers trimestres ; elles sont de plus en plus nombreuses à être suivies exclusivement par un médecin généraliste ou une sage-femme et participent également moins à la préparation à la naissance. Ce sont souvent des femmes en situation de précarité et sans profession.

Ainsi, les patientes présentant une grossesse sans risque associé, ne justifiant pas une prise en charge hospitalière, se retrouvent en difficultés pour se faire suivre et doivent consulter les professionnels exerçant en libéral. Or, les recommandations du collège national des gynécologues et obstétriciens français préconisent « un redéploiement des grossesses à bas risque vers les sages-femmes et les médecins généralistes et la réhabilitation de la grossesse physiologique » « Il parait nécessaire de définir des accords de bonne pratique précisant le rôle de chacun dans le suivi de grossesse et développer des protocoles de suivi commun. » (13) (14) (15)

Le médecin traitant, de premier recours, a donc dorénavant un rôle essentiel dans l'orientation des femmes enceintes. Pas toujours formé au suivi de la grossesse, il devrait collaborer avec les autres professionnels pour permettre une prise en charge optimale.

La sage-femme, spécialiste de la grossesse normale prend ici toute son importance.

3.2. Notion de réseau

Le plan périnatalité 2005-2007 annoncé par le ministre de la santé et des solidarités le 10 novembre 2004 a proposé de créer et de développer des réseaux de santé de proximité ville / PMI / hôpital en amont et en aval de l'organisation inter établissements. (1)

Son but était de garantir le meilleur accès aux soins pour l'ensemble de la population. Il permettrait d'améliorer la qualité du suivi médical de la mère et de son enfant, ainsi que l'identification des facteurs de risque et des vulnérabilités psychosociales éventuelles, afin d'orienter la mère avant l'accouchement vers les professionnels et les structures adaptés.

La création d'un réseau de périnatalité complet, c'est-à-dire s'appuyant sur la médecine de ville et la médecine hospitalière, est essentielle.

Pour travailler ensemble, les professionnels devraient se connaître et connaître les compétences de chacun. Ils doivent aussi partager les informations.

3.3. Le dossier partagé (16)

La future maman a en sa possession le dossier médical de sa grossesse et doit le faire remplir à toutes les consultations. C'est le carnet de maternité, défini dans le code de la santé publique :

Toute femme enceinte est pourvue gratuitement, lors du premier examen prénatal, d'un carnet de grossesse. Un arrêté interministériel détermine le modèle et le mode d'utilisation de ce carnet où sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens prescrits en application de l'article L. 2122-1 et où sont également notées, au fur et à mesure, toutes les constatations importantes concernant le déroulement de la grossesse et la santé de la future mère. Le carnet appartient à la future mère.

Dans les faits, le carnet de maternité est envoyé à la patiente après réception de la déclaration de grossesse, soit après 15 SA. Finalement peu utilisé dans la pratique

quotidienne, ce carnet de maternité est actuellement en cours de refonte. Il sera à visée d'éducation et d'information et sera complété d'un dossier périnatal du réseau. (16)

Le Dossier Médical Personnel (DMP) est un dossier médical électronique sécurisé que certaines équipes commencent déjà à utiliser. Il contient en permanence les informations médicales pertinentes nécessaires à la prise en charge du patient. Il a pour vocation première d'améliorer la qualité des soins en facilitant la coordination et les échanges d'informations entre les professionnels de santé. Ils pourront avoir accès aux informations utiles provenant d'autres professionnels de santé.

- données générales : vue synthétique, état civil, nom du médecin traitant, antécédents médicaux et chirurgicaux, historique des consultations spécialisées...

- données de soins : actes diagnostiques, traitements, résultats d'examens biologiques...

- données images : comptes-rendus, mais aussi éventuellement images (radio, scanner, IRM, échographie...)

C'est le patient qui gère les droits d'accès des professionnels de santé à son DMP.

Plusieurs professionnels de santé sont donc impliqués dans le suivi de la grossesse et seront de plus en plus amenés à travailler ensemble. L'objet de notre étude est de réaliser un état des lieux sur la collaboration actuelle des médecins généralistes et des sages-femmes libérales.

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODE

Objectifs de l'enquête

Nous voulions répondre aux questions suivantes : quel est l'état de la collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes libérales. Quels en sont les freins ? Quelles seraient les solutions à apporter ?

Pour répondre à cette interrogation, une enquête, sous forme de questionnaires anonymes, de sages-femmes libérales et de médecins généralistes nous semblait appropriée.

Types d'enquêtes et détermination de l'échantillon étudié Il s'agissait de 2 enquêtes distinctes.

2.1. Sage-femme libérale

Une liste des sages-femmes libérales de la Haute Garonne, du Lot, de l'Ariège a été établie à partir des coordonnées répertoriées par France Télécom. (17)

Les sages-femmes exerçant dans un cabinet médical commun ont été individualisées.

Ces trois départements, essentiellement urbain en Haute-Garonne et plutôt ruraux pour le Lot et l'Ariège, permettent d'avoir une vue plus globale et une meilleure représentativité des sages-femmes libérales.

2.2. Médecin généraliste

Tous les médecins généralistes ne suivent pas les grossesses ; hors, notre choix est d'interroger les médecins assurant le suivi des grossesses, plus susceptibles de travailler avec une sage-femme.

Aucune liste de ce type n'ayant pu être effectuée, nous avons choisi d'interroger les médecins
ayant eu une formation en obstétrique ou gynécologie depuis 2000. Nous nous sommes
procurés des listes auprès d'organismes assurant des formations telles que l'Union Régionale

de Médecins Libéraux Midi-Pyrénées et auprès de responsables de groupes de formation médicale continue.

Ainsi, des questionnaires ont été envoyés sur l'Ariège, le Lot et la Haute-Garonne à tous les médecins dont on nous avait communiqué le nom, soit 68.

3. Modalités de l'enquête

3.1. Sage-femme libérale

Les questionnaires (annexe IV) ont été envoyés par publipostage à 66 sages-femmes, au mois d'octobre 2007. Ils étaient accompagnés d'une lettre explicative (Annexe III), informant de l'échéance et des moyens de retour du questionnaire (lettre, fax, Internet). Elles ont étés contactées dans le mois afin d'augmenter les chances de retour.

3.2. Médecin généraliste

Les questionnaires (Annexe V) ont été expédiés par publipostage à 68 médecins généralistes, au mois de décembre 2007. Ils étaient accompagnés de la même lettre explicative que pour les sages-femmes. (Annexe III)

4. Elaboration du questionnaire

4.1 Sage-femme libérale

Le questionnaire a été testé auprès de 4 sages-femmes libérales, permettant sa validation après quelques modifications.

- la première partie (questions 1, 2, 3) recueille les données générales permettant de définir l'échantillon : lieu d'exercice, date d'installation, activité.

- la deuxième partie (questions 4 à 9) s'intéresse à l'état de la collaboration sage- femme / médecin généraliste, leurs rencontres éventuelles, les types d'exercices entraînant un échange et les modes de communication...

- la troisième partie (questions 10 à 13) est une évaluation de la qualité de la collaboration entre ces deux professions : ses freins, les solutions à apporter.

4.2. Médecin Généraliste

Le questionnaire a été testé auprès de 3 médecins, permettant ainsi sa validation. Il s'organise en trois parties :

- la première partie (questions 1à 7) recueille les données générales permettant de définir l'échantillon : lieu d'exercice, date d'installation, participation à une formation. Elle permet aussi d'évaluer les connaissances des médecins généralistes sur la profession de sage- femme. La question 7, question de transition, s'intéresse à l'activité du médecin en termes de suivi de grossesse.

- la deuxième partie (question 7 à 9) s'intéresse à l'état de la collaboration avec les sages-femmes libérales : activités donnant lieu à un échange, moyens de communication utilisés.

- la troisième partie (questions 10 à 14) évalue la qualité de la collaboration, ses freins et les solutions à apporter.

Les deux questionnaires ont été réalisés avec une trame commune. Se voulant court, facile à remplir et attrayant, chaque questionnaire se présente sous la forme d'une page unique.

Ils comprennent essentiellement des questions fermées, et parfois une question du type « autre » permettant une réponse personnelle. Une seule question sur les freins à la collaboration médecin / sage-femme, est restée rédactionnelle dans les deux questionnaires.

5. Traitement des résultats

L'exploitation des différentes informations a été réalisée avec le logiciel Microsoft office Excel 2003.

Dans un premier temps, nous avons numéroté les Questionnaires des Sages-Femmes de QSF 1 à QSF 41, et QMG 1 à QMG 44 pour les Questionnaires Médecins Généralistes.

Nous souhaitons apporter quelques précisions sur le recueil de certaines données :

- certaines questions comprennent des adjectifs imprécis du type « souvent », « médiocre », « de façon aléatoire ». Le but de ces questions n'était pas d'obtenir des données précises mais un ressenti individuel sur le thème.

- certaines données ont été croisées, des tests du Chi 2 et des estimations des intervalles de confiance ont été réalisés. (18)

CHAPITRE III : RESULTATS

1. Résultats de l'enquête auprès des sages-femmes.

1.1. Présentation de l'échantillon.

En 2004, 102 sages-femmes libérales étaient répertoriées dans la région Midipyrénées. 3 sages-femmes en Ariège, 59 en Haute-Garonne et 4 dans le Lot ont reçu un questionnaire. 41 ont répondu soit 62 % des sages-femmes sélectionnées, représentant 40,1 % de celles de la région. (19)

Les 41 sages-femmes ont répondu. 58 % des sages-femmes exercent en milieu urbain contre 37 % en milieu rural. 2 sages-femmes ont répondu travailler dans les deux secteurs, soit 5 % de l'échantillon.

Sur les 41 sages-femmes, celle qui s'est installée le plus tôt l'a fait en 1980 et la dernière en 2007. Il y a 27 ans d'écart entre ces deux extrêmes. La moitié s'est installée avant 2001.

On remarque qu'une seule sage-femme ne pratique pas de préparation à la naissance et que 5 ne font pas de rééducation. La consultation prénatale est la réponse la moins souvent donnée.

Elles sont 24 à avoir coché les 5 items proposés (préparation, consultation, rééducation, entretien et suivi de grossesse pathologique), soit une représentation de 59 %.

On retrouve aussi la « psychothérapie », « la médecine globale », « l'ostéopathie » ou « « les conseils en contraception. »

Les sages-femmes libérales de notre enquête sont donc majoritairement urbaines. Environ la moitié d'entre elles se sont installées depuis 2001. La quasi-totalité pratique la préparation à l'accouchement. Elles sont 88 % à faire de la rééducation.

1.2. Etat des la collaboration avec les médecins généralistes.

Question 4 : D'après vous les médecins généralistes ont-ils dans leurs compétences le suivi de la grossesse ?

La majorité des sages-femmes considère que oui, même si près d'un tiers pense le contraire.

Question 5 : Avez-vous informé de votre activité, les médecins généralistes de votre secteur ?

	Oui	Non	Total
Réponses	21	20	41
Pourcentages	51 %	49 %	100 %

Toutes les sages-femmes ayant répondu oui à la question précédente ont répondu à cette question. Plusieurs items pouvaient être cochés. Ainsi, 71 % des sages-femmes ont privilégié la rencontre, 24 % une discussion téléphonique.

Sur 20 réponses, 4 sages-femmes n'ont pas répondu (soit 20 % de l'échantillon). Plusieurs idées ont été mentionnées :

- plus de contact avec les obstétriciens : « Habitude hospitalière de travailler avec des obstétriciens. » (QSF5), « Nous travaillons avec les obstétriciens d'une clinique. » (QSF 13, 14, 15), « Information donnée plutôt auprès des gynécologues obstétriciens. » (QSF 29), « Je privilégie les rencontres avec les gynécologues obstétriciens. » (QSF 37)

- cabinet déjà connu : « Association dans un cabinet déjà bien implanté. » (QSF 11),

« Le cabinet était créé et connu depuis plusieurs années. » (QSF 12), « Ils me connaissent par oui dire. » (QSF 27)

- pas de contact : « Aucun contact avec les praticiens du secteur. » (QSF 10), « Pas de collaboration directe. » (QSF 24)

- inutile (2 réponses) « Aucun retour les années passées. » (QSF 16), « Je n 'en ai pas senti la nécessité. » (QSF 41)

- et aussi: « Je suis remplaçante. » (QSF 3), « Problème de temps. » (QSF 38) « Je n 'ai pas pris le temps. Manque d'habitude et de communication ! Et je pense aussi que le suivi de grossesse fait partie de notre activité. Je n 'ai donc pas de publicité à faire. » (QSF 40)

Question 6 : Recevez-vous des patientes orientées par un médecin généraliste ?

A quelle fréquence recoive nt-e lles des patientes
orientées par un médecin généraliste?

Les items Souvent et Parfois recueillent 59 % des choix, Rarement et Jamais 41 %.

Les 3 sages-femmes ayant répondu « Jamais » à la question précédente n'ont pas répondu à celle-ci. 38 d'entre elles ont donc coché une ou plusieurs réponses. Nous considérons que 38 correspond à 100 % de l'effectif.

	Consultation	Préparation à la naissance	Entretien du 4ème mois	Rééducation	Autre
Réponses	8	20	1	34	3
Pourcentages	21%	53%	3%	89%	8%

Graphique 5
Souvent et Parfois correspondent à 73 % des choix, Rarement et Jamais à 27 %.

Question 9 : Utilisez-vous un moyen d'échange d'informations avec les médecins généralistes ?

	carnet de maternité	communication téléphonique	lettre
réponses	7	9	18
pourcentages	28 %	36 %	72 %

On remarque que presque les trois quarts d'entre elles utilisent au moins la lettre comme moyen de communication contre 28 % le carnet de maternité. Personne n'a proposé la réponse « Autre ».

Si la majorité des sages-femmes sait que le médecin a des compétences dans suivi de la grossesse, plus d'un quart ne le pense pas. Elles sont 51 % à avoir présenté leurs activités, le plus souvent par le biais d'une rencontre. 59 % d'entre elles reçoivent régulièrement des patientes orientées par le médecin généraliste, essentiellement pour la rééducation. Elles sont 61 % à utiliser un moyen de communication, majoritairement sous forme de lettre.

1.3. Evaluation de la qualité de la collaboration existante et attentes.

L'unique réponse Autre est complétée de « variable selon le médecin. » (QSF 33)

Les sages-femmes considèrent à 56 % la collaboration médiocre ou nulle et à 39 % excellente ou moyenne.

Oui	33	80%
Non	3	7%
Ne sait pas	5	12%
Total	41	100%

Une large majorité des sages-femmes de notre enquête pense donc nécessaire de collaborer davantage.

Cette question ouverte permettait aux sages-femmes d'évoquer plusieurs notions, que nous avons regroupées :

- notion de manque de connaissance sur les compétences de la sage-femme : « Ils ne savent pas ce que fait la sage-femme. » (QSF 1), « Le manque d'information des généralistes par rapport à notre profession et nos compétences. Nous sommes souvent assimilées à des infirmières. » (QSF 4), « Les sages-femmes sont méconnues et mal connues. » (QSF 6)

- le manque de temps : « Manque de temps pour se rencontrer régulièrement. ». (QSF

- la notion de concurrence : « Les médecins craignent de perdre leur clientes. » (QSF 8), « Ils ont peur que les sages-femmes prennent leur clientèle. » (QSF 22)

-1 pense que la collaboration sage-femme /obstétricien suffit : « Le fait que la collaboration avec les obstétriciens suffise au fonctionnement de notre cabinet. » (QSF 15)

-1 considère qu'il n'y a pas de frein : « Je n'ai pas l'impression que la collaboration soit freinée, elle est pour moi présente quand elle est nécessaire et que je me trouve face à une pathologie de la patiente qui est plus de son ressort que de celui de l'obstétricien, et qui n'est de toute façon plus du mien ». (QSF 41)

Compétences méconnues	18	43%
Manque de temps	8	17%
Concurrence	6	16%
Non répondu	6	16%
Manque de contact	3	4%
Gynécologue privilégié	1	2%
Pas de frein	1	2%

Question 13: Quels outils pourraient permettre une meilleure collaboration entre les médecins généralistes libéraux et les sages-femmes ?

77 % des professionnelles, soit 30, retiennent l'idée d'une plaquette d'information sur l'activité de la sage-femme.

- formation commune: « Des temps de rencontre communs autour d'une formation par exemple. » (QSF 33)

- information des usagers: « Information large et nationale. » (QSF26) « Journaux de santé parlant de nos capacités et reconnaissance au niveau ministériel. » (QSF 14)

Question 14: Pour le suivi des patientes, quels outils vous permettraient d'échanger au mieux les informations avec les autres professionnels de santé ?

Quatre sages-femmes n'ont pas répondu. 23 considèrent que le carnet de maternité est le meilleur outil pour partager les informations médicales.

La majorité des sages-femmes évaluent la collaboration médiocre ou nulle, surtout par manque de connaissance des compétences des sages-femmes par le médecin généraliste. Elles sont 80 % à souhaiter l'améliorer. 77 % estiment qu'une plaquette sur l'activité permettrait d'améliorer la qualité de la collaboration, ainsi que le carnet de maternité pour échanger des informations médicales.

2. Résultats des médecins généralistes.

2.1. Présentation de l'échantillon.

Il y a 2938 médecins généralistes dans la région Midi-Pyrénées, dont 156 en Ariège, 1307 en Haute-Garonne et 163 dans le Lot. (19)

Les 44 médecins ont répondu. 57 % exercent en milieu urbain contre 43 % en milieu

Sur les 44, celui qui s'est installé le plus tôt l'a fait en 1972, et le dernier en 2007, soit 35 ans d'écart.

Question 3: Avez-vous déjà suivi une formation en rapport avec l'obstétrique ?

	Réponses	Pourcentages
OUI	32	73 %
NON	12	27 %
TOTAL	44	100 %

Si certains ont reçu une formation en 2007, celui qui a eu la plus ancienne, l'a eu en1987. 2003 est la moyenne.

Question 4 : Connaissez-vous des sages-femmes libérales exerçant dans votre secteur ?

Question 5 : Pensez-vous bien connaître les compétences et le rôle de la sage-femme ?

34 % des médecins pensent bien ou très bien connaître le rôle et les compétences de la sage-femme, tandis que 66 % disent peu ou pas du tout.

n=4 1	Réponses attendues	Oui	Non	Ne sait pas
1 / Suivre la grossesse jusqu'au 9ème mois.	OUI	58 %	20 %	22 %
2 / Prescrire les bilans biologiques.	OUI	70 %	14 %	16 %
3 / Pratiquer une version par manoeuvre externe.	NON	48 %	32 %	20 %
4 / Déclarer la grossesse.	OUI	32 %	48%	20 %
5 / Prescrire des antibiotiques pour traiter une infection urinaire.	OUI	43 %	41%	16 %
6 / Poser un stérilet.	NON	7 %	70 %	23 %
7 /Assurer la visite postnatale 6 à 8 semaines après l'accouchement.	OUI	60 %	20 %	20 %
8/ Prescrire la corticothérapie pour maturation pulmonaire dans le cadre d'une menace d'accouchement prématuré.	NON	14 %	45 %	41 %

Nous pouvons nous demander combien de réponses justes ont été données par les médecins :

Les praticiens ont donné en moyenne 4 bonnes réponses sur les 8 propositions. Ils sont 13 à avoir donné 3 bonnes réponses.

Les médecins de notre enquête travaillent majoritairement en milieu urbain. Ils sont tout juste la moitié à connaître les sages-femmes de leur secteur. Plus des deux tiers ont reçu une formation en obstétrique depuis 2000, mais la majorité ne connaît pas bien les compétences de la sage-femme.

2.2. Etat des lieux de la collaboration avec les sages-femmes libérales.

Question 7.1 : Si non, vers qui orientez-vous les patientes dont vous constatez l'état de grossesse ?

Sur les 9 médecins, 5 orientent les patientes vers l'hôpital et 4 vers un gynécologue obstétricien. Aucun d'entre eux n'oriente la patiente vers une sage-femme ou un autre médecin généraliste.

Question 7.2.a: Si oui, vous arrive-t-il d'orienter des patientes vers une sage-femme libérale?

52 % des médecins orientent « souvent ou parfois » des patientes vers une sage- femme, contre 48 % « rarement ou jamais ».

Question 7.2.b: Pour quel type d'activité ? (Numérotez les réponses de 1 à 6, 1 étant l'activité essentielle pour laquelle vous adressez des patientes à la sage-femme)

La consigne a été mal comprise pour 31 % d'entre eux qui ont coché seulement quelques réponses. Nous avons donc choisi d'attribuer un coefficient 1 aux réponses cochées et aux réponses numérotées de 1 à 4 et un coefficient 0 aux réponses non cochées, ou numérotées 5 ou 6.

Ainsi nous ne pouvons pas faire d'interprétation statistique, mais nous pouvons observer l'ordre des activités pour lesquelles les médecins orientent des patientes vers une sage-femme. Les médecins qui ne suivent pas de grossesse et ceux qui disent ne jamais orienter de patientes vers la sage-femme ont pour nombre d'entre eux répondu à cette question. Nous avons regroupé les résultats donnés par les praticiens confondus, car ils sont sensiblement les mêmes.

On constate que les patientes sont adressées essentiellement pour la préparation à la naissance et la rééducation du périnée, vient ensuite la consultation ; c'est l'entretien du quatrième mois qui arrive en dernière position.

Question 7.2.c : Informez-vous vos patientes sur la préparation à l'accouchement et ses modalités d'accès (nombre de séances remboursées...) ?

Si 5 des médecins n'informent jamais les patientes sur la préparation à la naissance, 11 le font systématiquement.

Question 8: Recevez-vous en consultation des patientes adressées par des sages-femmes ?

Trois médecins ne savent pas s'ils reçoivent des patientes orientées par la sage-femme. En revanche 24 médecins ont répondu jamais.

Question 9 :Utilisez-vous un moyen d'échange d'informations avec les sages-femmes ?

	Réponses	Pourcentages
Oui	26	59 %
Non	18	41%
Total	44	100 %

La majorité des médecins utilisent un moyen d'échange d'informations avec les sages- femmes.

Sur 26 médecins, certains ont donné plusieurs réponses. La réponse « Autre » n'a jamais été choisie. Le téléphone est choisi en majorité, le carnet de maternité vient en dernière position.

: Evaluation de la qualité de la collaboration existante et attentes

3 médecins n'ont pas répondu. 7 la considèrent la qualité excellente, 15 nulle. Plus de la majorité des médecins la qualifient de plutôt mauvaise (médiocre ou nulle)

Aucun médecin n'a répondu négativement à cette question, mais ils sont 14 % à ne pas avoir d'opinion.

Cette question ouverte permettait aux médecins d'évoquer plusieurs notions, que nous avons regroupées comme suit :

- le méconnaissance du métier: « Rôle particulier de la sage-femme. » (QMG 3), « La méconnaissance des compétences de la sage-femme libérale par les généralistes. » (QMG 22), « Mauvaise connaissance des uns par rapport aux autres. » (QMG 35), « C'est une activité marginale pour nous. » (QMG 38)

- le manque de communication, d'échange ou de travail en réseau : « Absence de travail en réseau. » (QMG 31), « Elle ne nous informe pas de ses visites, pas de compte rendu. » (QMG 8)

- l'absence de connaissances des sages-femmes du secteur : « Je ne connais pas de sages- femmes. » (QMG 20), « Nous ne nous connaissons pas. » (QMG 11)

- le manque de sages-femmes: « Peu de sages-femmes en libéral. » (QSF12) - le manque de temps, d'habitude, la distance

- le travail avec les spécialistes de préférence : « La sage-femme va s'adresser au gynécologue car elle le juge plus compétent que le généraliste. » (QMG 21)

- mais aussi : « La promotion insuffisante de métier. » (QMG 19), « la concurrence » (QMG 1), « L'absence d'information dans notre formation. » (QMG 10)

Compétences méconnues	20	45%
Non répondu	9	20%
Le manque de communication	9	20%
Le manque de sages-femmes	3	7%
Le temps, la distance	4	9%
Les gynécologues	2	4%
Autres	4	9%

Question 13 : Quels outils permettraient une meilleure collaboration initiale entre les médecins généralistes et les sages-femmes ?

n=43 74%
	67%	65%

			5%

Plaquette Plaquette de Rencontre Autre
d'information contact
sur l'activité

Trente deux des médecins souhaiteraient une rencontre physique, 29 une plaquette sur l'activité et 28 une plaquette de contact.

Parmi les 2 réponses « autres » nous retrouvons : « formation commune » (QMG 18) « échange de dossiers et de pratique » (QMG 21)

Question 14: Pour le suivi des patientes, quels outils vous permettraient d'échanger au mieux les informations avec les autres professionnels de santé ?

Pour 70 % des médecins, le carnet de maternité reste le moyen idéal, suivi du courrier ou du téléphone. Le dossier informatisé partagé a été cité par 30 % d'entre eux.

Plus de la majorité des médecins qualifie la relation avec les sages-femmes de médiocre ou nulle et souhaitent collaborer davantage. D'après eux, les freins sont essentiellement le manque de connaissance des compétences de la sage-femme et à moindre mesure le manque de contact, le manque de sage-femme travaillant en libéral. Des rencontres entre professionnels permettraient de pallier à ce manque de collaboration et le carnet de maternité reste le moyen de choix pour communiquer.

ANALYSE ET DISCUSSION

Rappelons notre problématique de départ : quel est l'état de la collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes libérales. Quels en sont les freins ? Quelles seraient les solutions à apporter ? Nous allons tenter de répondre au mieux à ces questions, en interprétant les résultats que nous avons obtenus.

- la collaboration entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes n'est pas une pratique courante.

- les professionnels exerçant en milieu urbain travaillent davantage en collaboration.

- la méconnaissance des compétences de la sage-femme par les médecins généralistes est un frein à la collaboration réciproque.

- les moyens d'échanges d'information, en particulier le carnet de maternité, sont peu utilisés.

Nous allons développer notre argumentaire en quatre temps, le mode de recrutement de l'échantillon, sa description, l'état des lieux de la collaboration, les freins et les attentes des professionnels.

1. Intérêts et limites de l'enquête

1.1. Le choix de l'échantillonnage

Les sages-femmes libérales ont été recrutées sur le site des pages jaunes, sur Internet (17). En effet, nous souhaitions interroger les sages-femmes dont les coordonnées sont accessibles à un maximum de personnes. Néanmoins, il est tout à fait possible que certaines sages-femmes n'y soient pas citées ou se soient installées depuis peu.

Aux questionnaires envoyés par courrier ont suivi des appels téléphoniques afin de relancer les sages-femmes. Or, toutes n'ont pas pu être sollicitées : certaines étaient difficilement joignables durant l'étude (vacances, horaires incompatibles...), pour d'autres le numéro de téléphone s'est avéré être erroné. Celles contactées ont pu nous exposer les raisons de l'absence de renvoi du questionnaire. Les réponses les plus fréquentes étaient :

- la non réception, la perte ou la mise de coté (le questionnaire pouvant être renvoyé, trois d'entre elles nous l'ont redemandé).

Nous avons eu un taux de réponse de 61 %, ce qui implique des limites dans l'analyse des résultats. Nous sommes conscients qu'un échantillon différent ou plus important ne nous aurait peut-être pas donné les mêmes résultats.

Comme précisé auparavant, nous avons contacté les médecins issus de listes de formation, soit 61 praticiens, auxquels s'ajoutent des diffusions inter cabinet ou inter collègues, proposées par les médecins généralistes eux-mêmes lors de la relance téléphonique : 7 supplémentaires. Lors de la relance téléphonique tous n'ont pu être sollicités : pour bon nombre d'entre eux, nous avons seulement eu les secrétaires et laissé un message.

Notre taux de réponse est de 65 %. Notons que notre échantillon n'est en aucun cas représentatif de l'ensemble des médecins généralistes des départements sélectionnés, ni de la région puisque nous avons cherché à interroger des médecins ayant eu une formation en gynécologie ou obstétrique.

Nous souhaitions apprécier la collaboration entre les sages-femmes et les médecins généralistes pendant et après la grossesse. Dans les faits, on constate qu'il y a eu des erreurs de recrutement par rapport à notre idée de départ. Nous nous sommes rendu compte au téléphone ou lors de la réception des réponses que certains d'entre eux ne suivaient pas de grossesse ou n'avaient pas reçu de formation depuis 2000. Au vue de la petite taille de l'échantillon, nous avons néanmoins choisi d'analyser tous les questionnaires reçus. Nous avons supposé que les praticiens ayant répondus étaient intéressés de toute façon par le suivi de grossesse.

1.2. Limites géographiques

En ce qui concerne la répartition géographique, nous observons en 2004 une disparité du nombre de sages-femmes dans les départements choisis (19) :

(SFL : Sage-Femme Libérale)	Ariège	Lot	Haute-Garonne	Midi-Pyrénées
Nombre de naissances	1315	1498	13 743	28 905
Nombre de SFL	5	4	59	102
superficie en km²	4890	6309	5317	45348
Nombre de naissances par SFL	263	373	232	283

On constate qu'il y a davantage de sages-femmes en Haute-Garonne, il y a donc une surreprésentation de ce département dans notre enquête.

Même si nous avons tenté d'interroger des professionnels exerçant en milieu rural ou urbain, nous n'avons pas précisé exactement les critères sous entendus par ces deux adjectifs. Ainsi, la réponse de chacun des professionnels est restée subjective.

1.3. Les limites du questionnaire

Ayant bien conscience qu'il n'est pas toujours aisé pour les professionnels de prendre du temps pour les enquêtes, nous souhaitions un questionnaire court, rapide à remplir et avons laissé le choix pour son renvoi, entre Internet, le courrier postal ou le fax. Les médecins comme les sages-femmes nous les ont transmis essentiellement par courrier ou fax.

Dans le questionnaire des sages-femmes, la question 4 : « D'après vous les médecins généralistes ont-ils dans leur compétences le suivi de la grossesse ? » peut être interprétées de deux façons. Nous voulons savoir si les médecins ont le droit de suivre la grossesse, mais on peut aussi comprendre : les médecins sont ils capable de suivre la grossesse ? Cette question est alors difficile à exploiter.

De plus l'usage des adjectifs tels que « souvent » « rarement » « parfois », nous donne des informations subjectives, parfois difficilement classables, nous avons donc pu observer seulement des ressentis personnels.

Dans le questionnaire aux médecins, la question 7 proposait aux médecins une forme de « quiz » sur les compétences des sages-femmes, nous avions une question ayant plutôt attrait à la gynécologie, deux sur le suivi de grossesse et de l'accouchée, trois questions en rapport avec le droit de prescription des sages-femmes, et enfin une portant sur un geste technique spécifique à la grossesse. Par ces questions, nous avons voulu évaluer un large panel de l'activité de la sage-femme, proposer des compétences anciennes, comme certaines obtenues récemment. Il n'est pas exclusif, et bien d'autres questions auraient pu être posées.

La question 7.2.b « Pour quels types d'activité ? (Numérotez les réponses de 1 à 6, 1 étant l'activité essentielle pour laquelle vous orientez des patientes à la sage-femme) » nous a posé des difficultés d'interprétation.

En effet, nous n'avons pas pris en compte que certaines activités pouvaient ne jamais être sujet à collaboration, ainsi les médecins ne pouvaient pas tout numéroter. Beaucoup d'entre eux se sont contentés de cocher certaines propositions. Nous aurions pu proposer cette question autrement, en séparant par exemple les items :

2. Etat des lieux de la collaboration

Dans notre étude, il ressort que les sages-femmes trouvent en général la collaboration plutôt mauvaise, qu'elles aient ou non informé le médecin de leur secteur, sur leurs activités, tout critère confondu (milieu d'exercice, année d'installation). (Graphique 6)

Si 73 % des sages-femmes disent orienter régulièrement des patientes vers le médecin généraliste, une large majorité des médecins ne reçoit jamais ou rarement des patientes orientées par une sage-femme. Les différences peuvent s'expliquer par l'interprétation des adjectifs « souvent », « parfois », « rarement », mais aussi par la démographie médicale : il y a beaucoup plus de médecins généralistes que de sages-femmes libérales, ainsi la population orientée par les sages-femmes se trouve très éparpillée parmi les médecins traitants.

Nous pouvons nous demander à quelles occasions la sage-femme jugerait nécessaire de faire appel au médecin. Certaines pathologies, non spécifiques de la grossesse et nécessitant une prise en charge médicamenteuse ne pouvant être assurée par la sage-femme, peuvent justifier l'intervention du médecin généraliste. Nous pouvons citer quelques exemples : affection pulmonaire, grippe, gastro-entérite, blessures du type entorse...Il est vrai que nombre de patientes consulteront directement le médecin dans ces cas-là, car si les compétences de la sage-femme semblent difficiles à cerner, celles des médecins généralistes sont en général bien connues du grand public. Dans les faits, on peut supposer que les sages- femmes ont rarement besoin d'orienter elles-mêmes les patientes.

Dans l'autre sens de la collaboration, les médecins généralistes qui suivent des grossesses sont environ la moitié à orienter des patientes vers les sages-femmes, plutôt régulièrement, et la majorité des sages-femmes disent les recevoir.

2.1. L'influence des activités proposées

Les médecins qui ne suivent pas de grossesse n'orientent jamais de patiente à une sage-femme. Est-ce un choix ? Savent-ils que la sage-femme libérale est en capacité de suivre la grossesse? Voila des questions que nous pouvons nous poser à posteriori.

Les sages-femmes proposent plusieurs activités quel que soit le milieu ou elles exercent (Graphique 1) : 60 % des rurales et 59 % des urbaines proposent au moins la préparation à la naissance, la rééducation, l'entretien du quatrième mois, le suivi des grossesses pathologiques et les consultations de grossesse. La préparation à la parentalité est assurée par 98 % de l'échantillon [100 % ; 93%]. Les sages-femmes exerçant en milieu rural semblent pratiquer davantage de consultations de suivi de grossesse (82 % versus 62 % et p = 0,30) même si la différence n'est pas statistiquement significative.

Les médecins orientent les patientes essentiellement pour la préparation et la rééducation. Il est vrai que ces deux activités sont les plus connues, tant par les professionnels que par les patientes. Après plusieurs campagnes informant les parturientes de l'intérêt de ces pratiques, elles sont devenues de plus en plus courantes. L'activité la moins proposée par les sages- femmes c'est-à-dire la consultation, vient en troisième position des demandes de médecin : ils sont 17 sur 44 à adresser des patientes pour cela.

Ainsi, une information des médecins sur cette possibilité permettrait peut être davantage l'orientation vers la sage-femme, et pourrait réduire « l'errance des femmes enceintes » et peut être le nombre de grossesses mal suivies, pour les raisons évoquées dans la première partie de notre travail.

2.2. L'influence du lieu

La disparité géographique joue un rôle dans la collaboration des médecins et des sages- femmes. Ainsi, 64 % des médecins exerçant en milieu urbain connaissent une sage-femme contre 47 % chez les médecins ruraux. Le test d'indépendance du Chi2 nous confirme le lien entre « exercer en ville » et « connaître une sage-femme libérale », p = 0,05. Il est vrai que la densité des professionnels est plus importante en milieu urbain. Cette proximité rend probablement plus aisée les rencontres, permettant aux médecins et aux sages-femmes de se connaître.

2.3. Se connaître, quelle influence ?

Nous notons l'existence d'un lien entre « connaître les sages-femmes du secteur » et « orienter les patientes vers une sage-femme » : ceux qui connaissent les sages-femmes orientent plus facilement des patientes (65 % versus 28 %). Le test du Chi2 nous confirme l'existence de ce lien, p = 0,05. Ainsi, il parait important que les professionnels se connaissent afin de mieux orienter les patientes, de permettre une prise en charge dans sa globalité et une meilleure qualité de suivi. Des moments d'échanges et de rencontres permettraient aux médecins et sages-femmes de faire connaissance et d'échanger sur leurs pratiques.

Etonnamment, il n'y a pas de lien statistique entre ceux qui suivent les grossesses et ceux qui connaissent une sage-femme (p = 0,50). Il est possible que les sages-femmes ayant cherché à se faire connaître auprès des praticiens exerçant dans leur secteur n'aient pas fait de différence entre ceux suivant ou pas les femmes enceintes.

En revanche les médecins installés depuis longtemps ne connaissent pas plus les sages- femmes libérales de leur secteur que ceux installés récemment, peut-être car l'installation des sages-femmes est souvent un phénomène récent et postérieur à celle des médecins généralistes.

2.4. L'influence de l'information préalable

La moitié des sages-femmes (rurales ou urbaines) ont informé de leurs activités les médecins exerçant dans leur secteur. (Tableau 2)

Paradoxalement, on remarque que parmi les sages-femmes n'ayant pas donné l'information, 75 % reçoivent régulièrement des patientes alors que ce n'est le cas que pour 43 % de celles ayant contacté les médecins. D'après le test d'indépendance du chi2 cette différence est significative (p = 0,02). Il n'y a pas de différence selon le moyen choisi (rencontre, téléphone, plaquette), le lieu d'exercice et l'année d'installation. Nous pouvons envisager plusieurs hypothèses. La première est que l'information donnée n'a pas été efficace, la seconde plus subjective est l'interprétation des mots « souvent », « parfois » ou « rarement », pouvant prêter à confusion.

Celles qui n'ont pas informé les médecins ont donné comme raison essentielle l'habitude de travailler avec des spécialistes gynécologues obstétriciens. Pourtant, nombre de femmes consultant pour un diagnostic de grossesse rencontrent leur médecin traitant, médecin référent et de premier recours, avec qui il est souvent plus aisé de prendre rapidement rendez-vous.

Collaboration entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes: état des lieux et attentes