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Troubles de la conduction auriculoventriculaire, à propos de 64 cas au service de cardiologie de l'Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar

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par Alassane Mbaye
Université Cheikh Anta Diop - Doctorat d'Etat en Médecine 2005
Dans la categorie: Biologie et Médecine
  

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ELECTROCARDIOGRAMME DES BLOCS AV

I - Classification selon le degré

C'est la classification habituelle des BAV, basée sur les données de l'ECG. Selon l'importance du trouble conductif, on distingue trois degrés de bloc auriculo-ventriculaire ( bloc AV ).

A - Le bloc AV du premier degré

Il se définit par un allongement de l'espace PR au-delà de 0,20 s chez l'adulte et 0,18 s chez l'enfant. Toutes les impulsions atriales sont conduites aux ventricules mais avec un retard. Cela se traduit par un simple ralentissement de la conduction AV avec conservation d'une transmission des ondes d'excitation auriculaires aux ventricules sur le mode 1/1.

Figure 2 : BAV du 1er degré avec un PR = 0,30 S.

B - Les BAV du deuxième degré

Certaines ondes P ne sont pas suivies de complexes QRS. Deux types sont décrits.

1 - Le type I de Möbitz ou périodes de Wenckebach :

Dans ce type, il se produit un allongement progressif de l'espace PR jusqu'au blocage d'une onde P. Les PR varient par raccourcissement progressif des intervalles RR.

L'espace PR le plus long est celui qui précède l'onde P bloquée et le plus court est celui qui la suit. La durée de la pause incluant l'onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle PP.

Le rapport de conduction le plus fréquent est 3/2 ( trois ondes P pour deux QRS ), les périodes les plus longues sont rarement supérieures à dix battements sinusaux.

Figure 3 : BAV 2ème degré type I = phénomène de Wenckebch

2 - Le type II de Möbitz

Il se caractérise par un blocage inopiné d'une onde P non prématurée, sans allongement préalable des espaces PR qui sont normaux ou allongés, mais fixes.

La pause incluant l'onde P bloquée est égale à deux cycles PP. Les complexes QRS ont un aspect de bloc de branche dans deux tiers des cas.

C - Blocs auriculo-ventriculaires à période fixe 

Ø Dans la forme habituelle 2/1, une onde P sur deux n'est pas suivie de QRS;

l'anomalie est constante ou du moins se reproduit sur plusieurs cycles.

L'intervalle PP comportant un QRS est plus court que celui qui n'en comporte pas (arythmie sinusale ventriculophasique). Ces blocs peuvent appartenir au type I ou au type II. La prolongation de l'espace PR et l'absence de bloc de branche sont en faveur du bloc de type I, alors que la présence d'un intervalle PR normal et d'un bloc de branche font plutôt suspecter un bloc de type II.

Ø Dans les blocs de haut degré, le nombre d'ondes P conduites est inférieur à celui

des ondes P bloquées avec une conduction de type 3/1, 4/1 ou plus.

Figure 4 : BAV de haut degré 2/1

D - BAV du troisième degré ou bloc AV complet 

Il correspond à une dissociation complète de la conduction AV, aucune onde P n'est conduite aux ventricules.

La fréquence et la morphologie des complexes QRS d'échappement dépendent de la localisation du foyer de suppléance. Plus ce foyer est bas, plus la fréquence ventriculaire est basse et plus les QRS sont larges. Le rythme auriculaire est le plus souvent sinusal avec comme dans les blocs 2/1 une arythmie ventriculophasique, mais il peut être ectopique ( fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie atriale ). En cas de fibrillation auriculaire l'existence d'un rythme ventriculaire parfaitement régulier et lent est le signe formel d'un BAV complet.

Figure 5 : BAV complet sur rythme auriculaire sinusal

Figure 6 : BAV complet sur fibrillation auriculaire

II - Diagnostic du siège

La classification classique en trois degrés apparaît insuffisante car la sévérité du trouble conductif qui conditionne le pronostic et guide la thérapeutique n'est pas toujours corrélée au degré du bloc mais dépend essentiellement de son siège.

En prenant pour référence le tronc du faisceau de His, on distingue trois catégories:

Ø les blocs suprahissiens se situent en amont du tronc commun et sont en général

dus à une atteinte du noeud AV ;

Ø les blocs intrahissiens ou tronculaires correspondent à des lésions très localisées

sur le faisceau de His ;

Ø les blocs infrahissiens relèvent d'une atteinte bilatérale des voies de conduction

auriculo-ventriculaire.

Les enregistrements endocavitaires permettent avec plus de précision de différencier les blocs nodaux ou suprahissiens des blocs sous-nodaux, intra- ou infra -hissiens. Mais dans bon nombre de cas, l'ECG de surface peut situer le siège du bloc.

A - ECG de surface

Deux critères fondamentaux sont à prendre en considération dans l'analyse de l'ECG : la largeur des QRS conduits ou d'échappement et le degré du bloc AV.

1 - La largeur des QRS conduits ou d'échappement

Ø L'existence de QRS fins (inférieurs à 0,12s), est une condition nécessaire pour

affirmer que le bloc siège au niveau du NAV ou dans le faisceau de His.

Ø Lorsque les QRS sont larges (supérieurs à 0,12 s), aucune conclusion ne peut

être tirée car cette morphologie peut se rencontrer en cas de bloc AV bas situé ou haut situé avec trouble de conduction intra ventriculaire associé. Le type de bloc de branche est alors à prendre en considération. L'atteinte sous-nodale, fréquente dans le bloc de branche gauche, est beaucoup plus rare en cas de bloc de branche droite isolé ou avec déviation axiale.

2 - Le degré du bloc

Ø Dans les blocs AV du premier degré, seuls les allongements de PR au-delà de

0,30 s sont en faveur d'une atteinte nodale, en sachant que le bloc peut quelquefois siéger à deux étages. Pour les allongements moindres, la durée du PR n'a aucune valeur prédictive et c'est la morphologie des QRS qui prime. Lorsqu'ils sont fins, le bloc AV est nodal dans la majorité des cas et plus rarement intrahissien. Lorsqu'ils sont élargis, le bloc siège le plus souvent à l'étage infrahissien de façon isolée ou en association avec des lésions plus haut situées, parfois à l'étage nodal et rarement

dans le tronc du faisceau de His.

Ø Dans les blocs AV du deuxième degré, le type I correspond souvent à une

atteinte nodale, parfois à un bloc infrahissien et rarement à un bloc tronculaire. L'élargissement des QRS signe en général l'association d'une atteinte bas située à un trouble de conduction nodale.

Le type II traduit toujours une lésion sous-nodale localisée parfois au tronc commun et le plus souvent aux branches. Le bloc 2/1 siège une fois sur deux dans les branches, dans 27% des cas dans le NAV et 23% des cas dans le tronc commun.

Ø Dans le bloc AV du troisième degré, les localisations nodale et tronculaire se

rencontrent chacune avec la même fréquence (50%) lorsque les QRS sont fins. L'aspect élargi des QRS témoigne souvent d'un bloc infra-hissien.

La localisation d'un trouble conductif sur l'ECG de surface peut, dans certains cas, être facilitée par les épreuves dynamiques. Les manoeuvres vagales ont un effet dépendant du siège du bloc : elles accentuent le degré du bloc situé dans le noeud AV alors qu'elles l'améliorent en cas de lésions sous-nodales par ralentissement de la fréquence sinusale. L'injection d'atropine a un effet bénéfique sur les blocs nodaux et est délétère sur les blocs plus bas situés.

B - Enregistrement Holter

Il peut faciliter le diagnostic topographique, il aurait une sensibilité au moins égale à celle de l'exploration électro-physiologique pour les localisations nodales ou tronculaires. Les variations de la fréquence cardiaque au cours du nycthémère peuvent entraîner une variation du degré du bloc.

C - Enregistrement du potentiel hissien

C'est la méthode de diagnostic topographique la plus précise. Il permet, lorsque le rythme est sinusal de distinguer trois types de bloc : bloc suprahissien ou nodal, bloc intrahissien ou tronculaire et bloc infrahissien.

1 - Blocs suprahissiens

Ø En cas de bloc du premier degré, l'intervalle auriculogramme (A) - potentiel

hissien (H) dépasse 110 ms. Pour les degrés supérieurs la rupture intermittente ou permanente de la conduction entre A et H les caractérise.

Ø Le bloc du deuxième degré type I suprahissien se reconnaît par l'allongement

progressif de l'espace AH avant la rupture de conduction.

Ø Le bloc complet de siège nodal correspond à une dissociation entre les ondes A

et les QRS d'échappement qui naissent dans le tronc du faisceau de His, comme en témoigne le potentiel hissien qui les précède toujours.

2 - Blocs intrahissiens

Ø En cas de bloc du premier degré, le potentiel hissien est déformé et élargi

(supérieur à 30 ms) ou plus typiquement dédoublé en deux composantes, l'une proximale H1 et l'autre distale H2 qui restent toujours liées mais qui sont écartées d'au moins de 20 ms.

Ø En cas de bloc AV du deuxième degré de type II ou de bloc à periode fixe 2/1, les

ondes A bloquées de façon intermittente sont toutes suivies d'un potentiel H1, cela suffit pour faire le diagnostic de bloc tronculaire si les QRS sont fins. Si les QRS sont larges, ce diagnostic ne peut être affirmé qu'à condition de retrouver un dédoublement du potentiel hissien lorsque les auriculogrammes sont conduits.

Ø Dans les rares cas de bloc AV du deuxième degré type I, on assiste à un

allongement progressif de l'intervalle H1-H2 avant l'auriculogramme bloqué qui est suivi par un potentiel H1.

Ø En cas de bloc AV complet, il y a rupture de la conduction entre le potentiel H1

qui reste lié à l'auriculogramme et le potentiel H2 précédent les ventriculogrammes.

3 - Blocs infrahissiens

Ø Dans le bloc du premier degré, on note un allongement de l'espace HV au-delà

55 ms qui s'accompagne rarement d'une prolongation de l'espace PR.

Ø Dans les blocs de degrés supérieurs, les auriculogrammes bloqués sont toujours

suivis d'un potentiel hissien. En cas de bloc AV de type II Mobitz ou de type 2/1, les ventriculogrammes conduits peuvent être précédés d'un espace HV normal ou allongé. Lorsque le bloc AV est complet, on ne retrouve jamais de potentiel hissien devant les ventriculogrammes d'échappement. Dans tous les cas, l'élargissement des QRS est une condition nécessaire pour affirmer le siège infrahissien.

Le diagnostic topographique est très souvent difficile en cas de bloc AV complet sur arythmie atriale car la déflexion hissienne peut être masquée par l'activité auriculaire ectopique. On suspecte un bloc intra ou infrahissien lorsque le foyer d'échappement se laisse facilement déprimer par une stimulation ventriculaire rapide.

III - Foyers de suppléance

En cas de BAV complet, la tolérance et le pronostic dépendent essentiellement des propriétés du foyer de suppléance. Plus ce foyer est bas situé, plus lente est sa fréquence de décharge, et plus grande est son instabilité. Lorsque le bloc est de siège nodal, les foyers de suppléance sont nodohissiens hauts et assurent, de façon stable, une fréquence de 40 à 60 par minute pouvant s'accélérer à l'effort ; ce qui contribue à la bonne tolérance de ce type de bloc. A l'inverse, lorsque le trouble conductif est de siège infranodal, les foyers de suppléance sont situés à la partie basse du faisceau de His, dans ses branches ou dans le système de Purkinje.

Ils ont alors une fréquence moindre (de 20 à 40 par minute) pouvant se ralentir considérablement, avec à l'extrême la survenue d'une asystolie prolongée.

IV - Conséquences des blocs auriculo-ventriculaires

A - Syncopes

Elles sont liées à l'ischémie cérébrale le plus souvent secondaire à une pause cardiaque ou à une bradycardie extrême ( 5 à 10 par minute ).

Dans 10% des cas le mécanisme électrophysiologique est une torsade de pointe sur fond de bradycardie majeure et durable. Une dégénérescence en fibrillation ventriculaire est possible, cause de mort subite avec l'asystolie prolongée chez les patients atteints de BAV.

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