Situation des piqà»res et envenimations scorpioniques au Maroc : étude épidémiologique et analytique des facteurs de risque sur la période

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THESE
Présentée pour l'obtention du

Doctorat National

PAR
Rachid HMiMou

Situation des piqûres et envenimations scorpioniques au

Maroc : étude épidémiologique et analytique des

facteurs de risque sur la période 2002 - 2006

Soutenue publiquement le 27 Juin 2009 devant le jury :

Pr. Rachida SOULAYMANI BENCHEIKH Présidente

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat

Pr. Majida SEFIANI Rapporteur

Faculté des Sciences, Université Moulay Ismaïl, Meknès

Pr. Bouchra BENAZOUZ Rapporteur

Chef de département de Biologie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

Pr. Doha BENALI Examinateur

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

Pr. Samir SIAH Examinateur

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat

Pr. Hamid EL AMRI Examinateur

Laboratoire de Génétique de la Gendarmerie Royale, Rabat

Mr. Lahcen OUAMMI Membre invité

Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat

Pr. Abdelmajid SOULAYMANI Directeur de Thèse

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

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Dédicaces

A ma mère
A mon père
A mes frères et soeurs
A toute ma fami~~e
A tous ceux qui m'aiment

Remerciements

Ma reconnaissance va tout particulièrement à mon Directeur de thèse Monsieur Abdelmajid SOULAYMANI, Professeur à la faculté des Sciences de Kénitra et Directeur du Laboratoire de Génétique & Biométrie. Vous avez été pour moi un guide précieux. Je vous remercie particulièrement pour avoir, non seulement dirigé ce travail, mais aussi participé activement à ses différentes étapes. Vous avez su, avec patience, me faire aimer la recherche. Je ne vous remercierais jamais assez pour avoir mis à ma disposition les éléments nécessaires à l'accomplissement de cette étude.

Je voudrais exprimer mes sincères remerciements à Monsieur Abdelrhani MOKHTARI, Directeur de l'UFR Génétique & Biométrie et professeur à la Faculté des sciences de kénitra, de m'avoir encadré tout au long de ce travail. Votre encadrement scientifique, vos encouragements incessants, vos remarques toujours constructives ainsi que votre soutien m'ont été très précieux. Veuillez trouver ici l'assurance de mon profond respect et le témoignage de ma sincère reconnaissance.

Madame le Professeur Rachida SOULAYMANI-BENCHEIKH, Directrice Du Centre AntiPoison et de Pharmacovigilance du Maroc et Professeur à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, m'a fait l'honneur de présider le jury de soutenance. Je vous remercie infiniment de votre collaboration fructueuse qui a été à l'origine de la réalisation d'un travail d'une telle ampleur. Je vous remercie également pour les bonnes conditions de travail dont j'ai bénéficié au sein de votre équipe, pour vos encouragements ainsi que pour votre participation au jury de ma soutenance.

Ma reconnaissance va spécialement à Monsieur samir SIAH, Professeur à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat. Je vous présente mes sincères remerciements pour l'honneur que vous me faites en acceptant d'examiner ce travail et de siéger parmi les membres de jury.

Mes plus vifs remerciements vont à Madame Bouchra BENAZOUZ, Professeur et Chef du Département de Biologie à la Faculté des Sciences de Kénitra, qui a accepté d'examiner ce travail. Vos remarques et vos indications sont d'une grande importance pour la clarté de cette thèse.

Toute ma gratitude à Madame Doha BENALI, Professeur à la Faculté des Sciences de Kénitra, pour ses encouragements, ses conseils, son efficacité et sa gentillesse. Merci d'avoir accepté d'examiner et de juger ce travail.

Je ne pourrais oublier de remercier Madame Majida SEFIANI, Professeur à la Faculté des Sciences de Meknès, d'avoir accepté d'examiner ce travail et de siéger parmi les membres de jury de ma soutenance.

Je remercie infiniment le Professeur Hamid EL AMRI, Responsable du Laboratoire de Génétique de la Gendarmerie Royale de Rabat, d'avoir accepté d'examiner ce travail et d'être parmi les membres du jury de ma soutenance.

Mes remerciements particuliers vont également au ingénieur d'état Lahcen OUAMMI, Responsable du service Qualité et Logistique au Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc pour sa contribution personnelle et ses investissements dans le travail sur les bases de données du CAPM. Veuillez trouver dans ce travail ma reconnaisse et mon amitié.

Je tiens aussi à remercier mes chers Professeurs Ali QUYOU et Abderrazak KHADMAOUI qui n'ont ménagé aucun effort pour me soutenir et m'apporter leur aide et leurs conseils.

C'est avec un très grand plaisir que je réserve ces lignes en signe de gratitude et de reconnaissance à mon cher ami et collègue Docteur Amine ARFAOUI, qui a contribué amplement dans toutes les étapes de réalisation de ce travail. Ses compétences, son dynamisme, ses conseils constructifs et sa chaleur humaine m'ont beaucoup aidé.

Merci également aux Docteurs Ilham SEMLALI et Ghizlane ELOUFIR qui n'ont ménagé aucun effort pour me soutenir tout au long de mes travaux de thèse.

Mes amis et collègues membres du Laboratoire de Génétique et Biométrie, merci pour votre soutien et disponibilité. Je pense tout particulièrement à Abdelaziz EL ALAOUI, Docteur Hind HAMI, Mohamed LATIFI, Nabila ATTAZGHARTI et Imad RHAZI. Veuillez trouver ici l'expression de mes sentiments les plus respectueux, mon estime et ma profonde reconnaissance.

Merci à Messieurs Tarik LAMKINSI, Tarik BOUJIHA et Zakaria SALTANI qui n'ont pas hésité à apporter leur soutien pour la bonne réalisation de ce travail.

Mes remerciements vont également aux professionnels de santé de l'hôpital provincial d'El Kelâa des Sraghna pour leur collaboration.

Merci à tous ceux que j 'ai omis de citer et à toute personne ayant contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

DES

TABLE MATIÈRES

Introduction générale .. 2

Synthèse bibliographique sur le scorpion ..... . 4

Chapitre I : Généralités sur le scorpionisme 5

I. Paléontologie et répartition 6

II. Biologie des scorpions . 6

III. Envenimation scorpionique 9

IV. Physiopathologie 14

V.Clinique 17

Chapitre II : Faune scorpionique du Maroc 20

I. Liste des espèces scorpioniques du Maroc 21

II. Répartition géographique des espèces scorpioniques du Maroc 23

III. Scorpions de la région d'étude : Marrakech- Tensift Al Haouz 24

1. Famille des Buthidae 24

2. Famille des Scorpionidae 29

Patients et méthodes 30

I. Pays d'étude 31

II. Région et province d'étude 31

1. Région de Marrakech-Tensift-Al Haouz 31

2. Province d'El Kelâa des Sraghna 33

III. Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) 35

IV. Recueil des données 35

V. Supports d'informations 35

1. Relevé mensuel 35

2. Fiche d'hospitalisation 36

VI. Collecte des données 39

1. Relevé mensuel 39

2. Fiche d'hospitalisation 39

3. Traitement des bases de données . 39

VII. Exploitation des données et méthodologie statistique 43

1. Critères d'inclusion 43

2. Critères d'exclusion 43

3. Statistique descriptive 45 3.1. La moyenne arithmétique 45

3.2. Ecart type et variance (SCE) .. 45

4. Statistique analytique 46

4.1. Le test Chi-deux d'indépendance (÷²) 46

4.2. L'écart réduit (å) 49

4.3. Le test de corrélation (r) 50

4.4. Les régressions 52

4.5. L'analyse de variance à un facteur (ANOVA) 54

4.6. Les risques relatifs (RR) 56

4.7. L'analyse en Composante Principale (ACP) 57

5. Système d'information géographique (S.IG) 62

Cartographie et évaluation de la stratégie des cas de piqûres et envenimations scorpioniques à partir du relevé mensuel à l'échelle nationale (2002 - 2006) 63

Chapitre I : analyse globale des données du relevé mensuel des différentes régions du Maroc 65

I. Caractéristiques des piqûres de scorpions 66

II. Cartographie de l'incidence et de la mortalité dues aux piqûres de scorpions 66

Chapitre II : analyse comparative des données du relevé mensuel entre La région de Marrakech

Tensift Al Haouz et les régions limitrophes 68

I. Caractéristiques des piqûres 69

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions 69

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions 70

3. Mortalité moyenne par piqûres de scorpions 70

II. Caractéristiques des patients piqués 71

1. Répartition des patients piqués selon le sexe .. 71

2. Répartition des patients piqués selon l'âge 72

III. Caractéristiques cliniques 73

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission 73

2. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation 74

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 76

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement 76

2. Répartition selon pronostic vital des patients piqués 77

Chapitre III : Cartographie des indicateurs de suivi de la région de Marrakech Tensift Al Haouz.... 79

I. Caractéristiques des piqûres 80

1. Evolution annuelle du taux d'incidence et du nombre de piqûres 80

2. Evolution annuelle de la mortalité par piqûres 81

II. Caractéristiques des patients piqués 82

1. Evolution annuelle du sex-ratio des patients piqués 82

2. Evolution annuelle du taux d'enfants piqués 83

III. Caractéristiques cliniques 84

1. Evolution annuelle du taux d'envenimation 84

2. Evolution annuelle du taux d'hospitalisation 85

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 86

1. Evolution annuelle du taux de traitement 86

2. Evolution annuelle de la létalité générale 87

3. Evolution annuelle du taux de létalité intra-hospitalière . 88

Chapitre IV : analyse comparative des données du relevé mensuel entre la province d'El Kelâa Des Sraghna et le provinces limitrophes 90

I. Caractéristiques des piqûres 91

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions 91

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions 92

II. Caractéristiques des patients piqués 93

1. Répartition des patients piqués selon le sexe .. 93

2. Répartition des patients piqués selon l'âge 94

III. Caractéristiques cliniques 95

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission 95

2. Répartition des patients piqués selon l'adéquation de référence 96

3. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation 97

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 98

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement 98

2. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité générale 99

3. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité intra-hospitalière 100

Chapitre V : Cartographie des indicateurs de suivi de la province d'El Kelâa Des Sraghna .. 102

I. Caractéristiques des piqûres 103

1. Répartition du nombre des cas piqués selon les années d'étude 103

2. Répartition de l'incidence selon les années d'étude 104

3. Répartition de la mortalité selon les années d'étude 105

II. Caractéristiques des patients piqués 106

1. Répartition selon le sex ratio 106

2. Répartition selon le taux des enfants 107

III. Caractéristiques cliniques 108

1. Répartition selon le taux d'envenimation 108

2. Répartition selon le taux d'hospitalisation 109

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 110

1. Répartition selon le taux de traitement 110

2. Répartition selon le taux de létalité général 111

3. Répartition selon le taux de létalité intra-hospitalière . 112

Discussion et conclusions 115

Profil épidémiologique et fiabilité de l'application de la conduite à tenir devant des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002- 2006) 120

Chapitre I: Profil épidémiologique des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002 - 2006) . 122

I. Caractéristiques de la population étudiée 122

1. Résultats statistiques descriptifs 122

1.1. Analyse descriptive générale des cas hospitalisés 122

1.2. Analyse descriptive des cas envenimés 123

2. Répartition des différentes caractéristiques des envenimés selon l'évolution 136

2.1. Répartition annuelle selon l'évolution 136

2.2. Répartition selon l'évolution et les mois 137

2.3. Répartition selon l'évolution et le sexe . 137

2.4. Répartition selon l'évolution et le service de soin 138

2.5. Répartition selon l'évolution et l'âge 139

2.6. Répartition de l'évolution en fonction du temps post-piqûre 144

2.7. Répartition selon l'évolution et la référence 145

2.8. Répartition selon l'évolution et la classe à l'admission 146

2.9. Evolution en fonction de la durée d'hospitalisation 148

2.10. Répartition selon l'évolution et le traitement 149

3. Evolution annuelle des différentes caractéristiques des envenimés 150

3.1. Caractéristiques générales 150

3.2. Analyse en fonction des mois de piqûre et des années 151

3.3. Analyse en fonction du sexe et des années 151

3.4. Distribution en fonction de la classe d'âge et de l'année 151

3.5. Distribution annuelle selon l'âge inférieure et supérieure à 15 ans 152

3.6. Répartition annuelle des envenimés selon le TPP 153

3.7. Répartition annuelle selon la classe d'admission 154

3.8. Répartition annuelle selon la référence .. 155

3.9. Répartition annuelle selon la durée d'hospitalisation 156

3.10. Répartition annuelle selon le traitement 157

3.11. Répartition annuelle selon l'évolution . 158

Chapitre II : Fiabilité de l'application de la conduite à tenir devant des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002 - 2006) 160

I. Répartition de la population selon les classes à l'admission 161

II. Répartition des signes cliniques selon les classes à l'admission 162

Discussion et conclusions 169

Références bibliographiques 179

Annexes 190

Résumé

Les piqûres de scorpion constituent un problème réel de santé publique à travers les cinq continents. Selon les statistiques du Centre Anti-Poison du Maroc (CAPM), ce fléau représente 30 à 50% de l'ensemble des intoxications nationales.

La principale composante de la stratégie marocaine de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est la mise en place d'un système d'information définissant pour la première fois les indicateurs de suivi des piqûres de scorpion à travers toutes les délégations médicales du royaume.

L'objectif du présent travail est de présenter les différentes caractéristiques épidémiologiques des piqûres et des envenimations scorpioniques à partir du relevé mensuel et des fiches d'hospitalisations pendant la période 2002 - 2006 et de déterminer les facteurs ayant une influence sur l'évolution des patients piqués afin d'améliorer la prise en charge et diminuer la morbidité et la mortalité causées par cette pathologie.

À partir du relevé mensuel, nous avons colligé 123 018 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques ayant eu lieu dans les 16 régions du Maroc. L'incidence nationale des piqûres de scorpion variait entre 0,001%o et 2,57%o avec une moyenne de 0,83%o. La majorité des cas était survenue entre le mois de Mai et le mois d'Octobre, avec un pic en mois de Juillet et Août (68,75%). D'autre part, la mortalité allait de 0%o à 0,013%o avec une moyenne de 0,0029%o. De manière générale, notre étude a montré l'amélioration des indicateurs de suivi au cours du temps, témoignant de l'impact positif de notre stratégie d'où l'intérêt de leur utilisation.

L'étude de la variabilité géographique du nombre des piqûres, du nombre des décès, de l'incidence et de la mortalité pendant la période 2002-2006, nous a permis de mettre en évidence les régions à haut risque. On distingue trois zones d'endémicité variable:

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité élevée: Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha et Souss-Massa-Darâa.

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité faible: Mekhnès-Tafilelt, Gulmim-Assa-Zag, Fès-Boulmane et l'Oriental.

- une zone de très faible endémicité avec mortalité nulle: Taza-Elhoucima-Taza, TangerTetouan, Gharb-Chrarda-Bnihs sen, Rabat-Salé, Grand Casablanca, Laayoune-Boujdour et Oued Dahab-Lagouira.

Le premier volet du présent travail a montré que la province d'El Kalâa Des Sraghna était parmi les provinces qui ont connu létalité maximale, ce qui nous a mené à l'étudier de plus près. A partir des fiches d'hospitalisations de cette province, nous avons colligé 1387 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques.

Au niveau d'El Kalâa Des Sraghna, les piqûres étaient survenues à domicile, particulièrement pendant la nuit entre 18 heures et 6 heures avec 68.9%. Le taux d'envenimation était de 70.72%. Les thérapeutiques utilisées étaient nombreuses, le plus souvent onéreuses et injustifiées. Le taux de létalité des envenimés était de 8.59%, le décès étant survenu chez des enfants de 15 ans et moins dans 91.95% des cas. L'analyse statistique a montré que l'âge de 15 ans et moins constitue un facteur de risque avec un risque relatif de 9,94.

L'étude de la corrélation entre les classes à l'admission et les différents signes cliniques a montré que les signes observés chez les patients correspondent aux classes dans lesquelles ils sont répertoriés à l'admission. Aussi, cette étude a montré que l'évolution dépend de manière hautement significative de tous les signes de détresse (classe III) et de certains signes de gravité : priapisme, sudation, fièvre et vomissements (classe II).

Afin d'améliorer la prise en charge des patients envenimés, il est primordial de sensibiliser le personnel de santé de la nécessité de la bonne application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion, et ce par la généralisation du système d'information établi par le CAPM et l'instauration d'un système d'audit des décès par envenimation scorpionique.

Mots clés : relevé mensuel, fiche d'hospitalisation, piqûre, envenimation, indicateurs de suivi, facteurs de risque, conduite à tenir, stratégie, El kelâa des Sraghna, CAPM, Maroc.

Abstract

Scorpion stings constitute a real concern of public health all over the world. According to the statistics of the Poison Control and Pharmacovigilance Center of Morocco (CAPM), this phenomenon represents 30 to 60% of all national intoxications.

The main component of the Moroccan strategy of fight against scorpion stings and envenomations is the installation of an information system defining, for the first time, the follow-up indicators of scorpion stings through all the medical delegations of Morocco.

The aim of the present work is to bring out the epidemiological characteristics of scorpion stings and envenomations in Morocco, from the monthly statement and the hospitalization files during the period 2002-2006, and to determine the factors that have an influence on the evolution of stung patients in order to improve their management and reduce the mortality end the morbidity caused by this pathology.

From the monthly statement, we collected 123 018 cases of scorpion stings and envenomations occurred in the 16 regions of Morocco. The national incidence of stings varied from 0,001%o to 2,57%o with a mean of 0,83%o. Most cases happened between May and October, with a peak in July and August (68,75%). Furthermore, the average mortality was 0,0029%o with a minimum of 0%o and a maximum of 0,013%o. In general, our study showed an improvement of the follow-up indicators during the studied period, which implies the positive impact of the anti-scorpionism strategy adopted in Morocco.

The study of the geographical variability of the number of stings, the number of deaths, the incidence and the mortality during the period 2002-2006 allowed us to find out the regions with a high risk. In fact, there are three zones of various endemicity:

- zone of high endemicity and high mortality: Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha and Souss-Massa-Darâa.

- zone of high endemicity and low mortality: Mekhnes-Tafilelt, Gulmim-Assa-Zag, FezBoulmane and Oriental.

- zone of very low endemicity and nonexistent mortality: Taza-Elhoucima-Taza, TangerTetouan, Gharb-Chrarda-Bnihssen, Rabat-Sale, Grand Casablanca, Laayoune-Boujdour and Oued Dahab-Lagouira.

From the first part of the present work we concluded that the province El Kalâa Des Sraghna was among the provinces that displayed the highest lethality. That led us to study more deeply this province using the hospitalization files. Thus, we registered 1387 cases of scorpion stings and envenomations.

In El Kalâa Des Sraghna, most stings occurred indoors, especially during the night between 18h p.m. and 6h a.m. with 68.9%. The envenomation rate was 70.72%. The used treatments were various, often expensive and unjustified. The lethality rate in envenomed patients was 8.59%, and 91.95% of deaths occurred in children of 15 years old or less. The statistical analysis showed that this age group constitutes a risk factor with a relative risk of 9,94.

The study of the correlation between the admission classes and the different clinical signs showed that the signs observed in patients correlate with the classes in which they are categorized at the admission. Moreover, we found that the evolution significantly depends on all distress signs (class III) and on some severity signs: priapism, sweating, fever and vomiting (class II).

In order to improve the management of envenomed patients, it is primordial to make the health staff aware of the necessity of the good application of the scorpion stings management, by generalizing the information system carried out by the CAPM and establishing an audit system for the deaths caused by scorpion envenomations.

Key words: monthly statement, hospitalization file, sting, envenomation, follow-up indicators, risk factors, management, strategy, El kelâa des Sraghna, CAPM, Morocco.

INTRODUCTION

GENE RALE

Les scorpions constituent au sein des Arthropodes un ordre mineur mais de grande importance médicale. Ils sont d'un naturel craintif et peuvent piquer lorsqu'ils sont dérangés ou malmenés. Le scorpionisme, pathologie de l'envenimation scorpionique, est un problème qui sévit à travers les cinq continents. Par sa fréquence et sa gravité, il constitue un réel souci pour la santé publique d'une ampleur préoccupante dans de nombreux pays de l'Afrique du nord, Moyen Orient, Inde et l'Amérique du sud (Lourenço, 1988). Les études épidémiologiques rapportent que plus de 5000 personnes dans le monde en meurent chaque année (Polis, 1990b).

Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds les piqûres et les envenimations scorpioniques constituent un accident à la fois fréquent et grave. Elles sont la première cause d'intoxication avec 50 à 60% de cas déclarés au Centre Antipoison du Maroc avec une incidence moyenne qui varie entre 0 et 2.45%o selon les régions. Elles se manifestent particulièrement pendant la saison estivale. La létalité globale est de 4.2%o intéressant dans 90% des enfants d'âge inférieur ou égale à 15 ans. (Soulaymani Bencheikh; 1999, Soulaymani Bencheikh; 2004).

Les conséquences économiques et sociales sont importantes puisque cette pathologie occupe 5% de l'activité des urgences, 6.3% de l'activité des services de réanimation et en général des millions de dirhams sont dépensés chaque année pour l'achat de médicaments. En plus, des dépenses de la population rurale vers les hôpitaux et a des conséquences sur le développement de la structure familiale en cas de mort brutale d'enfants jeunes en bonne santé.

Conscient de l'importance et de la gravité des piqûres et des envenimations scorpioniques au Maroc, et afin d'accomplir au mieux ses missions, le centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus particulièrement cette pathologie. Le résultat en a été l'élaboration d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques, objet d'une circulaire ministérielle (DELM/ INH/ CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les régions du Maroc avec des recommandations pour sa mise en place

L'objectif général de cette stratégie est diminuer la morbidité et la mortalité causées par l'envenimation scorpionique.

Les objectifs spécifiques sont de :

- Réduire l'incidence des piqûres de scorpion

- Améliorer le comportement de la population et des professionnels de santé vis à - vis des piqûres de scorpion

- Améliorer la prise en charge thérapeutique des malades piqués par le scorpion

- Rationaliser l'utilisation des services

L'une des composantes principales de la stratégie de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est l'installation d'un système d'information.

Quatre supports d'information permettant de standardiser l'information sur les piqûres et les envenimations scorpioniques ont été élaborés: le registre, les fiches de référence, les fiches de contre référence, les dossiers d'hospitalisation et les relevés mensuels.

Ces supports ont pour objectif de suivre les différents indicateurs de morbidité et de mortalité liés à ce problème et par conséquent d'évaluer l'impact de la stratégie.

L'objectif de notre travail est d'évaluer, sur une période de cinq années (2002 - 2006) le relevé mensuel des piqûres et envenimations scorpioniques à l'échelle nationale et la fiche d'hospitalisation des piqûres et envenimations scorpioniques d'une province à incidence et létalité élevées (El Kelâa Des Sraghna), de tracer le profil épidémiologique de cette pathologie, de définir et déterminer les facteurs de mauvais pronostic.

Ce travail entre dans le cadre du programme Protars III D 63/13 et celui de la campagne nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques.

SYNTHES BIBLIOGRAPHIQUE

SUR LE SCORPION

CHAPITR I

GENERALITES SUR LE SCORPIONISME

I. Paléontologie et répartition

Les Scorpions sont considérés, après les Limules, comme étant les plus grands des Arachnides (Brownell et Polis, 2001). Actuellement, les plus grands d'entre eux sont Hadogenes troglodytes (21cm) et Pandinus imperator (18 à 20 cm) (Farley, 2001). Les premiers scorpions fossiles dont l'apparition date du Silurien moyen (425 - 450 millions d'années (MA), étaient aquatiques ou du moins amphibiens (Cloudsley-Thomp son, 1992); ils ont évolués vers le milieu estuaire en fin de Silurien il y a 400 MA puis vers le milieu terrestre à partir de la fin du Dévonien et au début du Carbonifère (350 - 325 MA) (Brigg, 1987). Les scorpions actuels ressemblent très étroitement aux formes du Paléozoïque à l'exception des systèmes locomoteur et respiratoire qui ont dû s'adapter en raison de la migration vers le milieu terrestre (Lourenço, 1994). Les scorpions les plus anciens étaient déjà hautement spécialisés et leur évolution semble s'être arrêtée très tôt (Goyffon, 1984a). Ils ont peu changé depuis près de 400 MA, pour cette raison plusieurs auteurs considèrent ces animaux comme "fossiles vivants" ou "animaux panchroniques" par leur morphologie extrêmement conservatrice (Bradley, 1988).

Considérés comme des représentants typiques de la faune des déserts ou des semi-déserts chauds, les scorpions se montrent capables de coloniser les milieux les plus variés des régions tropicales ou tempérées jusqu'à 5000 m d'altitude (Goyffon, 1991).

Certaines espèces sont de véritables cavernicoles et peuvent vivre à 800 m de profondeur (Polis et Sissom, 1 990a). Cependant, ils ne s'étendent pas au delà des 50° au nord et au sud de l'équateur (Hutt et Hought, 1998).

II. Biologie des scorpions

1. Morphologie

Le corps d'un scorpion est divisé en trois parties : le céphalothorax (ou prosoma), le mésosoma et le métasoma (certains regroupent ces 2 dernières en abdomen ou opisthosoma) (Figure 1).

- Céphalothorax : il est recouvert dorsalement par la carapace (ou bouclier) qui porte 2 yeux médians et de 2 à 5 paires d'yeux latéraux plus petits. Ventralement, il porte quatre paires de pattes locomotrices et une paire de pédipalpes (ou pattes mâchoires). La bouche située en partie tout à fait antérieure est encadrée par une paire de chélicères.

- Mésosoma : partie avant de l'abdomen divisée en sept segments. Le premier contient les
organes sexuels qui débouchent ventralement sous l'opercule génital, le second porte les

peignes (organes sensoriels) et les 3 suivants portent une paire de poumons qui s'ouvrent ventralement par des stigmates.

- Métasoma : ou queue, divisée en cinq segments, le dernier portant l'anus et le telson qui est la vésicule à venin terminée par un aiguillon.

2. Habitat

Les scorpions sont des animaux thermophiles bien adaptés aux milieux désertiques (Warburg et Polis, 1990 ; Cloudsley-Thompson, 1993 ; Cloudsley-Thomp son et Lourenço, 1994). Ils vivent presque toujours en colonies non socialement organisées. Il s'agit d'une occupation de terrain de proche en proche car les jeunes s'éloignent peu du lieu de leur naissance et les adultes ne se déplacent jamais très loin (Millot et Vachon, 1949). Du fait qu'ils se caractérisent par une modeste capacité de déplacement, les scorpions sont de bons indicateurs biogéographiques. Ce mode de déplacement est attribué essentiellement à leur dépendance stricte de micro-habitats particuliers (Brownell, 2001). Actuellement, ils sont en bonne position pour les études de la biodiversité avec des implications directes dans les programmes de conservation (Goyffon, 1991 ; Lourenço, 1991).

3. Comportement

Les scorpions sont d'un naturel craintif et peuvent piquer lorsqu'ils sont dérangés ou malmenés. Ils ne sont actifs que pendant la belle saison. Leur vie est considérablement ralentie pendant l'hiver. Du fait qu'ils sont photophobes, sensibles aux rayonnements visibles, ils restent toute la journée cachés sous les pierres, dans des terriers ou sous 1es écorces d'arbres, et leurs piqûres sont essentiellement nocturnes. Certains s'abritent à l'intérieur des habitations humaines. La photo-réception se produit dans les yeux latéraux de la plupart des espèces de scorpions alors que les yeux médians sont généralement moins sensibles à la lumière (Warburg et Polis, 1990). Plusieurs espèces de scorpions restent relativement inactives dans leurs terriers pendant 92 à 97 % de leur vie (Polis, 1 990a).

4. Régime alimentaire, prédation et parasitisme

Les scorpions, animaux à digestion externe très lente (Quinlan et al., 1995), sont généralement arthropophages (Mc Cormick et Polis, 1990). Ils se nourrissent de proies vivantes ou fraîchement tuées, essentiellement d'insectes (petits coléoptères, papillons, criquets, sauterelles, fourmis...), de crustacés (cloportes), d'arachnides (araignées, opilions...) et d'autres arthropodes (Williams, 1987). Le cannibalisme est un phénomène commun chez les scorpions (Polis et Mc Cormick, 1987).

Cependant, certaines espèces peuvent se nourrir de petits vertébrés (reptiles et rongeurs) (Mc Cormick et Polis, 1990). Dès qu'une proie se trouve à sa portée, le scorpion la happe et l'immobilise avec ses pinces. Tantôt il peut la dévorer sans défense. Econome de venin, il attend prudemment l'effet de la première piqûre avant d'intervenir à nouveau. Les prédateurs

de ces animaux incluent par ordre d'importance, les oiseaux, les lézards, les mammifères (singes), les amphibiens, les serpents, les arachnides et les insectes (Cloudsley-Thompson, 1992). Les scorpions sont généralement parasités par des nématodes (larves de Mermithidae) au niveau des cavités du mésosome et du métasome ; et des acariens (Acaridae, Pterygosomidae,...) au niveau des peignes et la membrane articulaire de la chitine (Mc Cormick et Polis, 1990).

5. Reproduction

Les scorpions sont des animaux ovovivipares ou vivipares (Bradley, 1988 ; Polis et Sissom, 1 990a ; Farley, 2001). La période de gestation s'étend de 3 à 18 mois et la maturité sexuelle est atteinte après 6 à 96 mois soit après 5 à 7 mues (Bradley, 1988). La portée peut contenir de 6 à 105 jeunes (Williams, 1987). Juste après la mise, les petits scorpions s'installent côte à côte sur le dos de la mère et y restent de 1.5 à 10 jour (Polis et Sissom, 1990) jusqu'à subir la première mue après laquelle ils sont capables de subvenir seuls à leurs besoins et mener une vie entièrement indépendante.

6. Particularités

Les scorpions sont caractérisés par une longévité élevée. La plupart d'entre eux peuvent vivre de 2 à 10 ans mais quelques espèces peuvent atteindre 25 ans ou plus d'existence (Polis et Sissom, 1990). Une des propriétés les plus remarquables des scorpions est leur capacité de devenir fluorescents quand ils sont éclairés par de la lumière ultraviolette.

En général, d'après leurs stratégies biodémographiques, ces arachnides peuvent être divisées en deux groupes (Polis, 1990):

- espèces à stratégies opportunistes (R - sélection) pour la plupart des Buthidae, - espèces à l'équilibre ou (K-sélection) pour la plupart des non-B uthidae.

Une des caractéristiques physiologiques des scorpions et leur résistance à toutes les formes d'agressions de l'environnement (thermique, jeune, déshydratation, asphyxie, infections bactériennes, irradiations ionisantes) leur conférant une véritable indépendance à l'égard du milieu extérieur (Goyffon, 1991).

III. Envenimation scorpionique

L'envenimation scorpionique est un problème de santé publique fréquent dans les zones
tropicales sèches et subtropicales d'Afrique du nord, du Moyen Orient, d'Amérique Centrale
et d'Amérique du sud (Figure 2). Quelques cas d'envenimations par des scorpions importés

ont été signalés dans des régions ou le scorpionisme ne constitue pas un problème de santé publique (Goyffon, 1984b).

Tous les Scorpions dangereux font partie de la famille des Buthidae (Francke, 1982); sauf à Madagascar et en Australie où les Buthidae autochtones ne posent pas de problèmes médicaux particuliers (Goyffon et Heurtault, 1995). Les espèces dangereuses appartiennent aux genres Centruroides et Tityus en Amérique latine et centrale et aux genres Androctonus, Buthacus et Leiurus en Afrique du nord et au Moyen Orient (Francke, 1982).

Limit of distribution

< 1 1 à 100 > 100

Figure 2 : Répartition géographique mondiale des scorpions. (Khattabi A. et al. 2009)

1. Appareil venimeux

Les scorpions sont définis, sans ambiguïté, avec la vésicule à venin située à l'extrémité de la queue prolongée par un aiguillon permettant l'inoculation du venin (Figure 3). Cette vésicule renferme deux glandes oblongues symétriques par rapport au plan sagittal logées dans le dernier segment caudal, lequel se termine par un aiguillon arqué robuste et très acéré. Chaque glande est munie de son propre canal dont l'orifice est situé plus ou moins latéralement dans la portion subterminale de l'aiguillon. Chaque glande est constituée d'un épithélium glandulaire à cellules apocrines associé à des cellules myoépithéliales et à du tissu conjonctif (Goyffon et Kovoor, 1978). Cet épithélium est entouré d'une musculature puissante permettant l'éjection du venin ce qui permet au scorpion de doser la quantité de venin à inoculer (Goyffon et Heurtault, 1995).

Tubercule

Vésicule

Aiguillon

Vue dorsale Vue latérale Vue ventrale

Figure 3: Anatomie du Telson

2. Venin et toxicité

Le scorpion se sert souvent de son venin pour paralyser les grandes proies mais aussi pour se défendre. L'inoculation est contrôlée par l'animal de sorte que toute piqûre ne signifie pas obligatoirement injection de venin. Ce dernier peut être composé, en plus de la fraction toxique, de diverses substances telles les phospholipases, acétylcholinestérase, hyaluronidase, sérotonine (Loret et Hammock, 2001). En effet, le venin de scorpion est un mélange complexe de substances, et chaque espèce possède un mélange unique (Gouge, 2001). Dans les situations expérimentales, le venin du scorpion peut être extrait de trois façons (Mabrouki, 1976) :

- attouchement manuel

- décharges électriques par courant de faible intensité

- broyage du telson préalablement amputé et desséché

C'est un liquide visqueux, ombré, qui jauni à la lumière en gardant toutes ses propriétés. Son aspect est granuleux, la substance active est soluble dans l'eau, l'eau salée et la glycérine, et insoluble dans les solvants neutres : alcool méthylique, éther, acétone, chloroforme, huile... (Vachon, 1952). Il est sans saveur, acide aux réactifs, très irritant pour les muqueuses et les tissus, il résiste au chauffage et sa toxicité ne disparaît complètement qu'après un chauffage à 100°C pendant 90 minutes (Sdaiki, 1994).

L'étude comparative de la toxicité du venin des principaux scorpions du Maroc entreprise par Charnot et Faure (1934) a révélé que :

- un scorpion n'inocule pas toujours la même quantité de venin

- il n'épuise jamais sa réserve en une seule fois

- le venin extrait totalement électriquement révèle des modifications de consistance et d'aspect.

- un temps de régénération du venin est nécessaire.

De plus, la toxicité du venin dépend de la variété, de la taille, de l'âge et de la nutrition du scorpion. Elle dépend également des conditions climatiques où il vit (Couraud et al., 1982 ; Ismail 1994).

Feuillet â

Feuillet á

Pont dissulfure

Figure 4: Structure d'une toxine de scorpion déterminée par résonance magnétique

2.1. Classification des toxines de scorpion

Les toxines du scorpion peuvent être classées en 4 classes distinctes selon leur physiologie et leur mode d'action :

· Les toxines agissant sur les canaux sodiques, les premières à être identifiées dans le dépendant du potentiel membranaire des cellules excitables, formées de 60-70 résidus d'acide aminé relié par 4 ponts dis sulfures. Cette longue chaîne active ou inactive les canaux Na+ (Possani, 1999). Il a été établit que les neurotoxines actives sur les canaux sodium sont les responsables quasi exclusives de la symptomatologie de l'envenimation, les toxines actives sur les canaux potassium pourrait potentialiser l'effet des premières. (Devaux et al., 2002 ; Goyffon, 2002).

· Les toxines agissant sur les canaux potassiques subdivisées en 3 sous classes : - La classe á-KTx est formée de 23-40 résidus d'acide aminé relié par 3 à 4 ponts dissulfures. - La classe â-KTx est constituée de 60-64 résidus d'acides aminés reliés par 3 ponts dis sulfures.

- La classe ã-KTx est constituée du peptide nommé Erg- Tx1 (Tytgat, 1999).

Les toxines actives sur les canaux potassium, isolées pour la première fois du venin du scorpion Leiurus quinquestriatus hebraeus, présentent une spécificité vis à vis des insectes et sans effets sur les mammifères.

· Les toxines agissant sur les canaux chloriques à 35-37 résidus d'acide aminés reliés par 4 ponts dissulfures.

· Les toxines agissant sur les canaux calciques sont formées de 33 et 27 résidus d'acide aminés. La chlorotoxine isolée de Leiureus quinquestriatus montre une grande homologie avec les toxines courtes des insectes.

Les toxines agissant au niveau des canaux calciques et chloriques ont été isolées du venin du scorpion Pandinus imperator mais ne semblent pas avoir d'effet toxique sur les mammifères (Goyffon et Heurtault, 1995).

2.2. Mécanisme d'action

Les neurotoxines actives sur les mammifères agissent sur les neurones périphériques selon deux mécanismes différents:

- Toxines á : potentiel dépendantes, ne modifient pas le potentiel d'ouverture du canal sodium, mais induise un ralentissement du potentiel de fermeture;

- Toxines â : agissent sur le potentiel d'ouverture du canal sodium. Leur liaison au récepteur est indépendante du potentiel de membrane.

Le site de fixation de ces deux types de toxines est différent, le site 3 pour les toxines á, le site 4 pour les toxines â. (Goyffon, 2002)

2.3. Toxicocinétique

Le venin injecté par voie intramusculaire se résorbe rapidement avec une forte constante d'absorption (Ka), le pic sérique maximal _(Tmax) est atteint au bout d'une minute avec une concentration sanguine maximale et optimale.

L'injection intra-cutanée du venin scorpionique chez le lapin a montré que le taux d'absorption est de 70% dans la circulation sanguine au bout de 1 5mn. (Ismail, 1994)

Sa biodisponibilité est faible montrant la forte distribution du venin au niveau tissulaire. La durée d'élimination est de 4 à 13 heures pouvant être détectable par radioactivité jusqu'à la 36^ème heure après l'injection. La demi-vie est de l'ordre de 24 heures. La longue durée du venin dans le corps peut expliquer l'augmentation du risque d'intoxication (Ismail, 1994).

Une étude menée par l'équipe de Murugesan (1999) utilisant un élément chimique radioactif le Tc99m a pu mettre en évidence la distribution du venin dans les différents organes en fonction du temps. (Figure 5)

Ainsi 5 minutes après l'injection du venin marqué par l'élément radioactif, 29.5% passe dans le sang et chute à 6.19% après 3 heures, 10.4% dans le foie et chute à 8.3% après 3 heures, 11.5% dans les reins puis atteint son maximum de 31.9% après 30 min. La rétention du venin marqué au Tc99m par le rein a été observée jusqu'à 24 h. La concentration du venin dans l'estomac et la thyroïde a été insignifiante. La concentration maximal dans l'intestin grêle était

à 14.5% 3 heures après l'injection, et dans le gros intestin était à 13.3% 24 heures après l'injection.

Figure 5 : Distribution du venin marqué au Tc99m dans les différents organes (Murugesan, 1999).

IV. Physiopathologie

Malgré d'importantes différences entomologiques entre les nombreuses espèces de scorpion, il existe une grande homologie des effets toxiques de leur venin et de leurs structures antigéniques.

1. Action cellulaire

Les toxines du venin ont une action directe sur les cellules membranaires induisant un changement du potentiel d'action transmembranaire en agissant sur la perméabilité des canaux ioniques (Possani et al. 1999) ce qui engendre une dépolarisation durable du système nerveux. Les expériences de Cheymol (1973) sur trois scorpions de la famille des Buthidaes ont montré que leurs venins avaient une triple action au niveau neuromusculaire:

· Une augmentation de l'amplitude de la contraction des fibres musculaires.

· Une contracture suivie par une ou plusieurs autres, spontanées si la dose de venin est suffisante.

· Une paralysie secondaire après chaque contracture, d'abord réversible puis de moins en moins.

Ces venins n'agissent pas au niveau des terminaisons nerveuses ou des plaques motrices. Ils agissent sur la fibre musculaire et sur les fibres nerveuses au niveau des zones démyélinisées.

L'augmentation d'amplitude initiale est due en partie à la décharge de catécholamines induites par le venin mais également à une accumulation de calcium à la suite des modifications de la perméabilité membranaire. Quant à la paralysie secondaire, elle serait due à une fuite de potassium, conséquence de la dépolarisation prolongée correspondant à la contracture. L'augmentation de la concentration du potassium extracellulaire, par une dépolarisation excessive, engendre une diminution des protéines d'actions et un allongement de la période réfractaire.

2. Action sur le système nerveux central

L'injection expérimentale de venin purifié dans les ventricules cérébraux chez le chat, le lapin et le rat entraîne des manifestations très variés d'excitation du système nerveux: état d'agitation, tremblement, mouvement anormaux, convulsion, hyperthermie et troubles respiratoires (Osman et al., 1973). Le système nerveux autonome semble particulièrement mis en jeu.

La stimulation du système nerveux autonome avec une prédominance de la stimulation du système sympathique engendre la libération massive dans le tissu des catécholamines (Ismail, 1999), corticoïdes et prostaglandines induisant la libération des médiateurs de l'inflammation comme IL6 (Krifi et al., 1998; Hammoudi-Triki et al., 2004) et IL10, TNFá (Ismail et al., 1994).

Le système parasympathique est aussi mis en jeu par le biais de la libération de l'acétylcholine (Amitai, 1998).

Les expériences de Clot-Faybesse (2001) sur les rats par injection du venin d'Androctonus australis hector suggère la non implication du système supra-thoracique dans les manifestations neurotoxiques du venin.

Les toxines se fixent sur les centres supérieurs et principalement sur les centres bulbaires pouvant entraîner une agitation intense, délire, et dérèglement thermique (particulièrement fréquent et grave chez l'enfant), vomissent et diarrhées.

3. Action sur le système cardiovasculaire

Les réactions du système cardiovasculaire au cours de l'envenimation scorpionique ont été à l'origine de beaucoup de publications. Les signes particuliers sont des perturbations de la tension, des anomalies de l'électrocardiogramme et l'oedème pulmonaire.

Les toxines du scorpion agissent sur le système cardiovasculaire par deux actions (Bensalah et al., 1978) :

3.1. Action indirecte au niveau des ganglions sympathiques avec deux phases

- Première phase: le venin agit au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques ganglionnaires. Il s'ensuit une stimulation des deux branches du système nerveux autonome avec une prédominance pour le système sympathique (Gonzalez-Romero, 1991). Cela déclenche donc une libération d'acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses sympathiques et des surrénales entraînant une hypertension artérielle. En plus de cette augmentation de la pression artérielle, la décharge de catécholamines entraîne une vasoconstriction périphérique et un effet inotrope positif avec une prédominance de dysfonctionnement du ventricule gauche apparent en échocardiographie (Kumar, 1992; Hering, 1993).

- Deuxième phase: se traduit par un blocage ganglionnaires qui est partiellement responsable de la phase d'hypotension par inhibition du tonus vasculaire. (Karnad, 1998).

3.2. Action directe sur le coeur

- Effet inotrope négatif avec bradycardie et arythmie. Cet effet "toxicardique" met en jeu les récepteurs intracardiaques muscariniques et surtout â-adrénergiques ce qui engendre une fibrillation ventriculaire (Shapira ,1998).

- Effet hémodynamique: dans les cas graves le venin de scorpion entraîne une forte hypertension artérielle progressive pouvant entraîner la mort. Cette hypertension est suivie d'un collapsus avec défaillance myocardique et une vasoconstriction périphérique.

4. Action sur le système respiratoire

4.1. Oedème pulmonaire

La physiopathologie de l'oedème du poumon secondaire à l'envenimation scorpionique est complexe du fait de l'interaction de nombreux facteurs. Rossi et al (1974) sont les premiers à proposer un mécanisme de l'oedème pulmonaire induit par le venin de Tityus serratus. Ils ont trouvé un sévère endommagement dans la structure des capillaires alvéolaires, suggérant une destruction des cellules de l'endothélium pulmonaire.

Nouira et al. (1996) démontrent l'origine hémodynamique de l'oedème pulmonaire en observant une élévation significative de la pression artérielle d'occlusion et une diminution du volume d'éjection systolique et un échec du ventricule gauche dans huit cas successifs d'oedème pulmonaire.

Suite à des expériences faites sur le poumon du lapin in vivo et sur un coeur isolé, d'Suze et al. (2003) ont pu montrer que l'oedème pulmonaire est induit par un mécanisme indirect comprenant une cascade de coagulation par action du venin de Tityus discrepans.

4.2. Troubles respiratoires

Chez l'animal, l'envenimation entraîne des troubles respiratoires à type de tachypnée, irrégularité respiratoire et insuffisance respiratoire aiguë. Chez l'homme la dyspnée est le caractère commun chez tous les cas d'envenimations scorpioniques.

V. Clinique

Les manifestations cliniques sont très variées. Certaines dominent par leur grande fréquence (douleur et état d'agitation) ou leur gravité (oedème pulmonaire ou collapsus vasculaire). (El Amin, 1995). Les effets neurotoxiques et cardio-respiratoires dominent la symptomatologie et détermine la sévérité du tableau clinique (Rhalem, 1998).

1. Douleur

La douleur au point de la piqûre est la manifestation la plus fréquente. Elle est très intense, sous forme de sensation de brûlure. Sa durée varie selon les auteurs de quelques minutes à quelques heures.

Elle est parfois accompagnée d'une réaction érythémateuse (Ismail, 1994) avec ou sans oedème. Le scorpion peut piquer sans inoculer le venin, la piqûre n'est généralement pas douloureuse dans ce cas.

2. Signes généraux

Ils sont inconstants et d'intensité variable, fonction de l'âge du malade, de l'espèce du scorpion, de la venimosité et de la quantité du venin injectée (Osnaya Romero, 2001). L'apparition de certains signes généraux, cardiovasculaires, pulmonaires, neurologiques ou digestifs est le stigmate de l'injection du venin lors de la piqûre.

Les symptômes apparaissent 5 à 30mn après l'injection du venin. 91% des patients piqués développent des symptômes dans un délai de 2 à 4 heures (Gajanan et al., 1999), se diversifient et s'aggravent plus ou moins rapidement, donnant un tableau polymorphe d'atteintes multiviscérales, pouvant aboutir à des cas de décès.

2.1. Signes digestifs

Des nausées et des vomissements annoncent généralement l'apparition des signes généraux et du syndrome muscarinique avec diarrhées et douleurs abdominales.

2.2. Signes neurovégétatifs

Ils sont les plus spectaculaires à type de sueurs profuses, hypersialorrhée, hyperthermie, hypothermie, myosis, mydriase et priapisme chez le sexe masculin (Amitai, 1998).

Patel (1992), par des expériences sur le lapin et le rat, a démontré que la température augmente suite à une piqûre de Buthus tamulus par différents mécanismes autre que l'activité

pyrogénique des prostaglandines noté par Ismail et al. (1990). Le priapisme apparent chez le sexe masculin est causé par une stimulation du système nerveux autonome principalement le parasympathique (Dittrich, 2002).

2.3. Signes neurologiques et musculaires

Les spasmes musculaires sont fréquents, bien que d'intensité variable, localisés ou généralisés, intéressant le plus souvent les membres, la paroi abdominale et le pharynx. Des convulsions sont possibles surtout chez le nourrisson et le petit enfant. (El Amin, 1995). Les complications cérébro-vasculaires dues aux envenimations scoprioniques sont rares, notamment des cas de thromboses intra-vasculaires.

L'hémorragie intracérébral peut suivre une hypertension. Thacker en 2004 a noté chez un patient de 17 ans de multiples infarctus cérébraux, des ischémies des membres et des neuropathies optiques bilatérales.

2.4. Signes respiratoires

Ils peuvent apparaître à tout moment. Il s'agit le plus souvent d'une polypnée mais le rythme respiratoire peut être irrégulier. A l'extrême, il peut y avoir une insuffisance respiratoire aiguë ou un oedème aigu pulmonaire: cyanose, signes de lutte, mousse aux lèvres, blockpnée, stridor, wheezing, râles crépitants.

2.5. Signes cardiovasculaires

Les signes cardiovasculaires sont fréquemment décrits comme cause essentielle de décès (Bawaskar, 1986; Amaral, 1991; Karnad, 1998). La tachycardie sinusale est très fréquente mais elle peut être remplacée par une bradycardie. On peut également observer aussi un rythme cardiaque irrégulier et différents troubles du rythme. Le plus souvent, une pression artérielle est présente au début et peut atteindre des valeurs encore plus élevées (180-320 mm Hg) de la 28^éme à la 40^éme minute d'envenimation (Murthy, 2002), puis revient à la normale et peut parfois donner lieu à une hypotension artérielle. (Ismail, 1990).

L'effet de l'hypertension est parfois si durable et prononcé qu'il est considéré comme l'un des facteurs étiologiques de l'insuffisance cardiaque et de l'oedème pulmonaire suite à la piqûre de scorpion (Abroug, 1994). L'hypotension peut être transitoire sans conséquences, ou prolongée et résistante aux agents hypertenseurs. L'hypotension artérielle peut évoluer vers le collapsus et l'arrêt cardiaque.

L'exploration de la perfusion myocardique par scintigraphie au thallium 201 chez des patients à problème cardiaque a pu montrer une hypoperfusion du myocarde responsable de l'ischémie cardiaque. (Bahloul, 2003) résultant d'un effet inotrope des catécholamines.

Ce sont surtout les manifestations cardiorespiratoires, principalement le choc cardiologique et l'oedème pulmonaire qui mènent vers le décès des cas d'envenimations scorpioniques (Gueron, 1992 ; El Amin, 1995). Plusieurs auteurs ont proposé une classification des manifestations cardiovasculaires. Ainsi, Gueron et Ovsyscher distinguent cinq catégories:

- Hypertension;

- Hypotension;

- Oedème pulmonaire avec hypertension;

- Oedème pulmonaire avec hypotension;

- Troubles du rythme cardiaque.

2.6. Signes biologiques

Il existe une élévation fréquente de la glycémie (2 à 2,5g/l). Selon Murthy (1994), la libération massive des catécholamines, suite à la stimulation du système nerveux autonome, fait augmenter le taux d'angiotensine II et inhibe la sécrétion de l'insuline.

L'hyperamylasemie est notée chez des enfants piqués par Tityus serrulatus (Bucaretchi, 1995). Les troubles électrolytiques sont généralement modérés (hyponatrémie, hyperkaliémie, hypocalcémie) ; des perturbations des transaminases sont également notées.

Bahloul (2002) a observé une augmentation de l'hémoglobine et des protéines plasmatiques chez les patients atteints d'un oedème pulmonaire. Une protidémie supérieure à 72 g/l représente un signe prédictif de survenue d'oedème pulmonaire chez les patients piqués par le scorpion. Les métabolites des catécholamines au niveau des urines sont aussi augmentés (Bouaziz, 1996).

CHAPITR II

FAUNE SCORPIONQUE DU MAROC

Le Maroc possède l'une des plus riches faunes scorpioniques de l'Afrique du nord, caractère sans doute lié à sa très grande variété géophysique et climatique en relation avec sa situation géographique particulière au Nord-Ouest de l'Afrique représentant un véritable carrefour pour les influences méditerranéennes, atlantiques et sahariennes. Il appartient à la zone aride paléarctique, dont la scorpiofaune est caractérisée par un important endémisme aux niveaux spécifique et subspécifique.

I. Liste des espèces scorpioniques du Maroc

La liste de la scorpiofaune marocaine fait état actuellement de 39 espèces, sous espèces et variétés dont 27 sont endémiques du Maroc et appartenant toutes à deux familles, celle des Buthidae et celle des Scorpionidae (Vachon, 1952 ; Touloun, 1997 ; Levy et Amitai, 1980 ; Fet et al, 2000 ; Lourenço, 2002a ; Lourenço, 2002b, Lourenço et al., 2003). Le tableau I présente les différentes espèces qui ont été inventoriées sur le territoire marocain.

Tableau I: Liste des espèces de scorpions existant au Maroc.

Scorpions
F. Scorpionidae Latreille, 1802
Scorpio Linnaeus, 1758
Scorpio maurus mogadorensis Birula, 1910 **
Scorpio maurus hesperus Birula, 1910 **
Scorpio maurus subtypicus Birula, 1910 **
Scorpio maurus fuliginosus Pallary, 1928 **
Scorpio maurus weidholzi Werner, 1929 **
F. Buthidae C.L. Koch, 1837
Orthochirus Karsch, 1891
Orthochirus innesi Simon, 1910
Microbuthus Kraepelin, 1898
Microbuthus fagei maroccanus Lourenço 2002 (ssp.n.)**			Microbuthus fagei Vachon 1949
Hottentota Birula, 1908
Hottentota franzwerneri franzwerneri Birula, 1914
Hottentota franzwerneri gentili Pallary, 1924
Buthacus Birula, 1908
Buthacus occidentalis Lourenço, 2000		= Buthacus leptochelys occidentalis Vachon, 1952
Buthacus ziegleri Lourenço, 2000 (sp.n)
Buthacus mahraoui Lourenço, 2004 (sp.n)
Butheoloides (Butheoloides) Hirst, 1925
Butheoloïdes maroccanus Hirst, 1925**
Butheoloïdes (Gigantoloides) subgen.n.
Butheoloides aymerichi Lourenço, 2002 (sp.n)**
Butheoloides occidentalis Lourenço, Slimani & Berahou,2003 (sp.n)* *
Androctonus Ehrenberg, 1828
Androctonus amoreuxi amoreuxi Audouin, 1826
Androctonus australis Linnaeus, 1758
Androctonus mauritanicus Pocock, 1902 **		= A. mauritanicus bourdoni Vachon, 1948
Androctonus liouvillei Pallary, 1924
Androctonus gonetti Vachon, 1948 stat. nov.		= A. crassicauda gonetti Vachon, 1948
Androctonus sergenti Vachon, 1948 **
Buthus Leach, 1815
Buthus atlantis atlantis Pocock, 1889
Buthus atlantis parotti Vachon, 1949
Buthus bonito Lourenço & Geniez, 2005 (sp.n.)**
Buthus maroccanus Birula, 1903 **
Buthus malhommei Vachon, 1949 stat. nov **		= Buthus occitanus malhommei Vachon, 1949
Buthus mardochei Simon, 1878 **		= Buthus occitanus mardochei Vachon, 1952
Buthus marifranceae Lourenço, 2003 (sp. n.) **				= Buthus occitanus mardochei var. mimeuri Vachon, 1952
Buthus rochati Lourenço, 2003 (sp.n.) **				= Buthus occitanus mardochei var. panousei Vachon, 1952
Buthus paris Koch, 1839 **				= Buthus occitanus paris Vachon, 1952
Buthus lienhardi Lourenço, 2003 (sp. n.)**				= Buthus occitanus tunetanus var. lepineyi Vachon, 1952
Buthus albengai Lourenço, 2003 (sp. n.)**
Buthus draa Lourenço & Slimani, 2004 * *
Buthus barbouri Werner, 1932 (sp. ?)
Buthus insolitus Borelli, 1925 (sp.?)
	Compsobuthus Vachon, 1949
Compsobuthus williamsi Lourenço, 1999 (sp. n.)**

(*) = espèce endémique du Maroc. Especie endemica de Marruecos. Endemic species from Morocco

(**) = sous-espèce endémique du Maroc. Subespecie endémica de Marruecos. Endemic subespecies from Morocco.

(***) = Introduit. Introducido. Introduced (subgen.n.) = Sous-genre nouveau

(sp.n) = espèce nouvelle

(ssp.n) = sous-espèce nouvelle

(sp.?) = Espèce mentionnée dans le Catalogue des scopions du monde (Fet et al., 2000). Toutefois, il s'agirait d'une "espèce douteuse" (Lourenço, 2003)

II. Répartition géographique des espèces scorpioniques du Maroc

Au centre du Maroc, entre la vallée du souss et la plaine de Chaouia-Ourdigha, on observe un regroupement de plusieurs espèces scorpioniques : Androctonus mauritanicus, Hottentota franzwerneri, Buthus occitanus, Butheloides maroccanus et Scorpio maurus. Buthus atlantis longe toute la côte atlantique alors que Scorpio maurus longe la cote méditerranéenne. Au Nord-Nord-Est, Buthus occitanus est l'espèce dominante ; elle occupe aussi bien les plaines que les montagnes. Au Centre-Est, on note la présence d'Hottentota franzwerneri, Buthus tassili, Androctonus amoreuxi et Androctonus bicolor (Figure 6).

Figure 6 : Répartition géographiques des espèces de scorpions au Maroc (Tamim O K. et al 2006)

III. Scorpions de la région d'étude : Marrakech- Tensift-Al Haouz 1. Famille des Buthidae (C.L. Koch, 1837)

La famille des Buthidae, largement distribuée à l'échelle mondiale, compte actuellement 73 genres répartis en 529 espèces et 165 sous espèces (Fet et al., 2000). Elle comprend les genres connus par la grande toxicité de leurs venins : Centruroides et Tityus dans le continent américain, Buthacus, Androctonus et Leiurus en Afrique du nord et au Moyen-orient (Francke, 1982).

Au Maroc, elle est représentée par 8 genres répartis en 28 espèces et sous espèces (Vachon,
1952 ; Touloun, 1997 ; Lourenço, 1999 ; Touloun et al., 1999 ; Fet et al., 2000 ; Lourenço,

2000b ; Lourenço, 2002a ; Lourenço, 2002b ; Touloun et al., 2002 ; Lourenço, 2003 ; Lourenço et al., 2003).

Les genres de Buthidae rencontrés au niveau de Marrakech- Tensift-Al Haouz, région de la présente étude, sont Buhthus, Androctonus, Hottentota et Butheoloides (Touloun, 1997).

1.1. Le Genre Buthus

Le genre Buthus y est représenté par cinq espèces : B. occitanus, B. atlantis, B. tassili, B. maroccanus (espèce très localisée dans la région de Rabat) et B. barbouri (Signalée à une seule occasion dans la région d'Agadir) (Vachon, 1952 ; Lourenço, 2002a). Dans la région de Marrakec-Tensift-Al Haouz, seules B. occitanus et B. atlantis sont rencontrées (Touloun, 1997).

a. Buthus occitanus (Amoreux, 1789)

B. occitanus est présent tout autour du bassin méditerranéen en Europe, En Afrique septentrionale et en Moyen Orient. En Afrique, elle occupe toute la frange périsaharienne avec une limite méridionale s'étendant du Sénégal jusqu'en Somalie et en Ethiopie (Vachon, 1952 ; Levy et Amitai, 1980) et quelques massifs dans la région centrale du Sahara (Hoggar et Tassili en Algérie) (Pallary, 1929). Dans les régions subsahariennes du Sahel, elle présente une distribution en îlots actuellement imprécise et mal connue. Ce modèle de répartition au domaine septentrional africain semble être du à la sécheresse qui a entraîné la formation des déserts pendant l'Holocène en Afrique du Nord et au Moyen Orient (Saâdi, 1983). Il est probable que cette sécheresse a provoqué la disparition de la scorpiofaune peuplant les régions actuellement non occupées par Buthus occitanus ne la laissant subsister que dans les zones de bordures et les sommets des massifs où les conditions de vie sont propices. La présence de cette espèce au Nord de l'Afrique et au Sud de l'Europe témoigne des échanges faunistiques qui ont eu lieu à travers le détroit de Gibraltar avant son effondrement à la fin du Miocène il y a millions d'années permettant ainsi aux eaux de l'Atlantique de se déverser en Méditerranée (Saâdi, 1983).

D'après les modèles de distribution et de différenciation des espèces du genre Buthus, Lourenço (2003) suggère que la colonisation de l'Europe par B. occitanus a du se faire depuis l'Afrique. Cette hypothèse se place en désaccord avec l'opinion de Vachon (1952) selon laquelle ce genre serait d'origine européenne.

Au Maroc, B. occitanus occupe des aires de répartition étendues et disjointes ; avec dix sous
espèces et variétés (Vachon, 1952 ; Touloun et al., 1997 ; Fet et al., 2000 ; Touloun et al.,

2002). Dans la zone de Marrakech-Tensift-Al Haouz, les espèces identifiées sont B. occitanus malhommei, B. occitan us paris, B. occitanus tunetanus et B. occitanus mardochei (Malhomme, 1 954a ; Touloun, 1997).

Figure 7 : Buthus occitan us. Saint-Martin-de-Londres, Hérault, Languedoc-Roussillon, France - 29/04/1 995 -
Diapositive originale réalisée par Eric Walravens

b. Buthus atlantis (Pocock, 1889)

B. atlantis est endémique du sud-ouest marocain où elle est représentée par deux sous espèces B. atlantis atlantis (Pocock, 1889) et B. atlantis parroti (vachon, 1949).

Figure 8 : Buthus atlantis (Famille des Buthidae). Parc Souss Massa, août 2001. Photo Michel Aymerich

1.2. Le Genre Androctonus

Le genre Androctonus occupe l'Afrique du nord, le Moyen Orient et atteint même l'ouest de l'Inde vers l'est. Au sud, il arrive jusqu'au Sénégal et au bassin supérieur du Nil (Levy et Amitai, 1980). Il est le représentant typique de la faune autochtone qui peuplait l'Afrique du nord depuis le secondaire après la transgression crétacée (Vachon, 1952). Ce genre regroupe les espèces les plus redoutables à l'échelle de l'Afrique: A. mauretanicus au Maroc et A. australis en Algérie et en Tunisie, et même à l'échelle mondiale.

Figure 9 : Androctonus mauretanicus (Famille des Buthidae). Photo Michel Aymerich (Août 2002)

Le Maroc contient, en plus de A. mauretanicus (Pocock, 1902), d'autres espèces qui sont A. bicolor (Pallary, 1924) et A. amoreuxi (Audouin, 1826). Toutefois, la région de MarrakechTensift-Al Haouz, sujette de la présente étude, n'en renferme que l'espèce A. mauretanicus avec ses deux seules sous espèces A. mauretanicus mauretanicus et A. mauretanicus bourdoni (Touloun, 1997 ; Touloun et al., 2002).

1.3. Le Genre Hottentota

La répartition des espèces du genre Hottentota, compte tenu des modifications paléoclimatiques (glaciation), tire son origine de la faune datant du tertiaire (Vachon et Stockmann, 1968). Ce genre, comprenant 21 espèces réparties en Afrique du nord, en Afrique subsaharienne, n'est encore rencontré qu'à partir du désert de Sinaï pour atteindre à l'est l'Irak, le nord ouest de l'Iran, le Tadjikistan de l'Inde (Levy et Amitai, 1980 ; Fet, 1994). Au nord de l'Afrique, il n'est représenté que par une seule espèce qui est H. franzwerneri avec deux sous espèces endémiques, H. franzwerneri franzwerneri en Algérie et H. franzwerneri gentili au Maroc.

H. franzwerneri gentili est découverte sur des sites différents (montagnes boisées, plaines désertiques, palmeraies sahariennes et littoral) et sous des climats variés (milieux arides, semi-arides et sub-humides). Elle est rencontrée sur le littoral atlantique, en plaines comme le Haut Atlas occidental et central, dans le massif de Siroua, la haute vallée de l'Oued Drâa, dans l'Anti-Atlas et au sud de ce dernier. Au sud du Haut Atlas, l'espèce est abondante (Touloun, 1997 ; Touloun et al., 2002) ce qui confirme son origine sub-saharienne.

Figure 10: Hottentota franzwerneri (by Eric Ythier).

H. gentili est présente au niveau de Marrakech-Tensift-Al Haouz, région de la présente étude (Pallary, 1924 ; Touloun, 1997 )

1.4. Le Genre Butheoloides

Le genre Butheoloides est endémique de l'Afrique et se caractérise par un modèle de répartition péri-saharienne. Il occupe, avec ces 11 espèces et sous espèces décrites, le Maroc, le Mali, le Sénégal, la Côte d'Ivoire, le Burkina Faso, le Soudan et l'Ethiopie (Vachon, 1952 ; Lourenço, 1986 ; Lourenço, 1995 ; Lourenço, 1996 ; Lourenço, 2000a ; Lourenço, 2002a ; Lourenço, 2002b).

Figure 11 : Butheoloïdes (Gigantoloïdes) aymerichi. Environs de Tinerhir, août 2000. Cette espèce a été
également observée par P. Geniez près de Tan Tan. (Photo Michel Aymerich)

B. maroccanus est une espèce endémique du sud ouest marocain. Jusqu'à présent, Boulaouane (400 m d'altitude) au nord de Benguerir constitue la station la plus septentrionale de l'espèce alors que Aït Mehammed (1700 m d'altitude) dans la région d'Azilal constitue la station la plus continentale (Malhomme, 1 954b). Cette espèce a été répertoriée dans notre région d'étude (Marrakech-Tensift-Al Haouz) (Touloun, 1997 ; Touloun et al., 2002).

2. Famille des Scorpionidae (Latreille, 1802)

La plus répandue mondialement après celle des Buthidae (Levy et Amitai, 1980), la famille des Scorpionidae compte 3 sous familles et 9 genres répartis en 133 espèces et sous espèces (Fet et al., 2000). Elle renferme des espèces de diverses origines, éthiopienne, paléarctique, oriental et même australienne et néotropicale (Francke, 1982).

Au Maroc, cette famille est représentée par un seul genre comprenant une seule espèce Scorpio maurus (Linneaus, 1758) qui possède une répartition allant de Goulimine au sud jusqu'à Tanger au nord (Vachon, 1952). Chez cette espèce, polymorphe à large distribution, 10 sous espèces ont été décrites dont certaines sont méditerranéennes, d'autres occupent les régions centrales et d'autres vivent au niveau des massifs (Levy et Amitai, 1980).

Dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz, cette espèce est présente et représentée par 3 sous espèces S. maurus weidohlzi, S. maurus fuliginosus et S. maurus mogadorensis (Touloun, 1997 ).

Figure 12 : Scorpio maurus (Linnaeus, 1758)

PATIENTS ET METHODES

I. Pays d'étude

Le Maroc est situé à la pointe nord-ouest du continent africain. D'une superficie de 710.850 km². Il est bordé à l'ouest par l'océan Atlantique (2934 km de côtes), au nord par la Méditerranée (512 km de côtes) et n'est séparé de l'Espagne que par les 14 km du détroit de Gibraltar. Il a des frontières terrestres communes avec l'Algérie (1350 km) à l'est, la Mauritanie (650 km) au sud. Son climat est très diversifié : méditerranéen au Nord et saharien au Sud.

Il est constitué de 16 régions administratives et de 45 provinces. Les régions du Grand Casablanca, de Souss-Massa-Darâa et de Marrakech-Tensift-Al Haouz présentent respectivement les populations les plus denses (figure 13).

Figure 13 : Distribution de la moyenne annuelle de la population selon les différentes régions du Maroc (2002- 2006).

II. Région et province d'étude

1. Région de Marrakech-Tensift-Al Haouz

1.1. Données générales

La région de Marrakech-Tensift-Al Haouz est l'une des 16 régions administratives du
Royaume. Elle fut créée suite à la promulgation de la loi n° 47/96 relative à l'organisation de
la région et au décret n° 2.97.246 du 17 août 1997 fixant le nombre des régions, leur ressort

territorial ainsi que le nombre de conseillers à élire. Elle s'étend sur une superficie de 32114 km² , soit l'équivalent de 4,5% du territoire national.

Géographiquement, cette région (7) est limitée au Nord par les Régions de Chaouia Ouardigha (6) et Doukkala-Abda (11), à l'Ouest par l'océan atlantique, à l'Est par la Région de Tadla-Azilal (12) et au Sud par la région Souss-Massa-Darâa (4) (Figure 14).

Figure 14 : Répartition géographique des régions administratives du Maroc.

Administrativement, la Région comprend 3 Préfectures (Marrakech Mènera, Marrakech Médina, et Sidi Youssef Ben Ali) et 4 Provinces (Al Haouz, Chichaoua, Kelâa Des Sraghna, Essaouira) réparties en 16 Cercles englobant 216 communes (198 communes rurales et 18 communes urbaines) soit 14% environ de l'ensemble des communes à l'échelle nationale.

1.2. Caractéristiques démographiques

En 2004, on a recensé 3 102 652 habitants dans la région de Marrakech Tensift Al Haouz contre 2 724 204 en 1994, soit un taux d'accroissement annuel moyen de 1,3%. En ce qui concerne la population urbaine de la région, elle est passée de 948 640 habitants en 1994 à 1 216 713 en 2004 enregistrant un taux d'accroissement annuel moyen de 2,5% (Tableau II). La prolifération des villes a continué au cours de la décennie 1994 - 2004 et la région a vu son taux d'urbanisation passer de 34,8% à 39,2%.

Tableau II : Répartition de la population légale de la région Marrakech-Tensift-Al Haouz selon les provinces et préfectures et le milieu de résidence (RGPH 1994 et 2004)^*.

Province et préfecture	Milieu	1994	2004	TAMA (%)**
	Urbain	676800	843575	2,2
Marrakech	Rural	184405	227263	2,1
	Total	861205	1070838	2,2
	Urbain	33484	52193	4,5
Al Haouz	Rural	401606	432119	0,7
	Total	435090	484312	1,1
	Urbain	31825	43862	3,3
Chichaoua	Rural	279975	295956	0,6
	Total	311800	339818	0,9
	Urbain	75437	95566	2,4
Essaouira	Rural	358244	357413	0,0
	Total	433681	452979	0,4
	Urbain	131094	181517	3,3
El Kelâa Des Sraghna	Rural	551334	573188	0,4
	Total	682428	754705	1,0
	Urbain	948640	1216713	2,5
Région	Rural	1775564	1885939	0,6
	Total	2724204	3102652	1,3
1.3. Infrastructure sanitaire

La région de Marrakech est dotée d'importantes infrastructures sanitaires constituées de 12 hôpitaux, 47 dispensaires et 164 centres de santé dont un hôpital, 120 centre de santé et 47 dispensaires en milieu rural.

Ces formations ont une capacité de 2 536 lits soit 1 lit pour 1 120 habitants et sont encadrées par 275 médecins publics et 340 médecins exercent dans le secteur privé, soit une moyenne d'un médecin pour 4 600 habitants contre un médecin pour 2 750 habitants au niveau national.

Le personnel paramédical régional (infirmiers) est de 947 dans le secteur public et 29 dans le privé, soit un infirmier pour 2 900 habitants contre un infirmier pour 2 500 habitants au niveau de l'ensemble du royaume.

2. Province d'El Kelâa des Sraghna

El Kelâa des Sraghna est une des provinces marocaines de la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (Figure 1), créée le 13 Août 1973 dans le cadre du rapprochement de l'administration des citoyens.

2.1. Données générales

Etendue sur une sur une superficie de 10 050,40 Km², Kelâa des Sraghna est formée de vastes
plaines à sol fertile. Elle est traversée par plusieurs fleuves et canaux d'irrigation qui ont

* Source : RGPH 1994, 2004

** TAMA : Taux d'Accroissement Moyen Annuel.

contribué au développement de l'agriculture. En outre, elle est riche en eaux souterraines et de minéraux dont le Phosphate.

Avec un climat semi-aride, cette province connaît des températures élevées en été (moyenne maximale de 37,7 °C) et basses en hiver (moyenne minimale de 4,9 °C), ce qui provoque une diminution de la pluviosité.

2.2. Caractéristiques démographiques

En 1994, la population légale de Kelâa des Sraghna comptait 682 428 habitants. En 2004, ce nombre est devenu 754 705 (recensement officiel) pour atteindre 774 288 habitants en 2007 selon les projections de la population, le taux d'accroissement annuel étant de 1%. La densité de la population est de 75 habitants par Km².

2.3. Infrastructure sanitaire

L'infrastructure médicale dans la Province d' El Kelâa est présentée par le tableau I Au niveau urbain, la couverture sanitaire est assurée principalement par les hôpitaux locaux et provinciaux, les patients du milieu rural étant pris en charge au niveau des centres de santé et des dispensaires.

Tableau III : Répartition des structures sanitaires de santé selon les préfectures de la province Kelâa des Sraghna.

Urbain Rural

Types

Effectif Nombre de lits Effectif Nombre de lits

Dispensaires

		-	19	0
Centres de Santé	9	-	51	0
Centres de Santé + Salle de	2	21	11	54
maternité Hôpitaux provinciaux	1	417
Hôpitaux Locaux	2	90	-	-
Laboratoires publiques d'analyses	1	-	3	-

D'autre part, le tableau IV présente l'évolution des indicateurs sanitaires de 2002 à 2006 au niveau de la province sujette de l'étude. A partir de cette évolution, on constate qu'il y a eu une amélioration entre 2002 et 2006 en terme de structures de soin alors qu'il y a eu détérioration en matière du personnel de santé.

Tableau IV : Evolution des indicateurs sanitaires de 2002 à 2006 dans la province Kelâa des Sraghna.

Années NH / médecin		NH / établissement sanitaire	NH / infirmier	NH / lit
2002	5367	8674	1557	1615
2003	5333	8545	1597	1627
2004	6129	8539	1623	1544
2005	6289	8455	1658	1546
2006	5961	8358	1675	1563

III. Centre Anti Poison du Maroc (CAPM)

Le CAPM est l'institution d'utilité publique mandatée par le Ministère de la Santé chargée de la gestion des intoxications à l'échelle individuelle et collective au Maroc. Il assure une fonction de vigilance et d'alerte sanitaire. L'objectif de ses actions est de diminuer la mortalité, la morbidité et les dépenses de santé liées aux intoxications. La réalisation de cet objectif passe par la participation à l'amélioration de la santé de la population marocaine par la garantie d'une prise en charge optimale des patients intoxiqués.

Il collecte les informations relatives aux intoxications et constitue des bases de données nationales. Nous allons utiliser les données des piqûres et envenimations scorpioniques collectées pour réaliser notre travail.

IV. Recueil des données

Au Maroc, la collecte des informations toxicologiques est devenue obligatoire par la circulaire ministérielle (N° 19.829 DR/ BF/ MM) en 1980, chaque province et préfecture doit fournir au CAPM le relevé de tous les cas d'intoxications recueillis dans les formations hospitalières. En 1999, une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques a été élaboré et mis en place et a fait l'objet d'une circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 Mars 1999). Cette dernière a été adressée - par Monsieur le Ministre de la Santé - à toutes les délégations du Ministère, aux wilayas, provinces et préfectures, avec des recommandations pour sa mise en place.

La fiche d'hospitalisation et le relevé mensuel constituent un système de collecte d'information parmi d'autres systèmes (fiche de toxicovigilance, registre ...) sur les piqûres et les envenimations scorpioniques mis en place, avec comme objectif l'enregistrement des cas et la standardisation du traitement. Ces dossiers et relevé parviennent, au Centre Anti-Poisons et de Pharmacovigilance, des différentes délégations médicales du royaume.

V. Supports d'informations

1. Relevé mensuel

Les données recueillies pour chaque patient piqué par un scorpion, se présentant à une structure sanitaire, sont inscrites dans un registre spécialement conçu pour cette pathologie. A partir de ce dernier, le relevé mensuel est établit et envoyé chaque mois au CAPM (Annexe I). Le relevé mensuel est un tableau récapitulatif où sera noté:

- Le nombre de cas de sexe féminin (f) ou masculin (m).

- L'âge entre deux tranches : = 15 ans et > 15 ans pour séparer les données concernant les enfants et celles de adultes.

- La référence par ou vers une autre structure sanitaire (R1 ou R2) ou pas de référence (R0) pour évaluer les cas ayant nécessité leur transfert vers une autre structure sanitaire d'un autre niveau (Annexe II).

- Le type de classe de gravité à l'admission (I, II, III)

- Le traitement s'il a eu lieu (T1) ou non (T0)

- L'hospitalisation si elle a eu lieu (H1) ou non (H0)

- Le décès si il a eu lieu (E2) ou non (E1) et inconnue (E3)

L'hiérarchisation de l'état du patient à l'admission, qui permet de différencier entre un patient piqué (classe I) et un patient envenimé en état grave (classe III) ou non (classe II), est nécessaire pour une meilleure prise en charge des cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques (Annexe III).

2. Fiche d'hospitalisation

La fiche d'hospitalisation (Annexe IV) est le support d'information utilisé par le Centre AntiPoisons pour la collecte des informations sur les patients hospitalisés suite à une piqûre de scorpion. Son intérêt est:

- La standardisation de la surveillance clinique, thérapeutique et évolutive.

- L'évaluation de la prise en charge thérapeutique.

- La fiche d'hospitalisation est mise à la disposition des hôpitaux au niveau du service de réanimation quand il existe ou le cas échéant le service qui prend en charge les envenimés (service de pédiatrie, médecine...)

La collecte de l'information sanitaire se fera sur la fiche d'hospitalisation constituée de deux pages figurant dans le dossier spécifique des envenimations scorpioniques.

Sur la première page figure :

* le numéro d'ordre qui est le numéro du registre

* le numéro d'entrée qui est le numéro d'hospitalisation

* les informations concernant le patient envenimé : nom, prénom, sexe, âge et poids * les informations concernant la piqûre : la date et l'heure de la piqûre

* l'admission : date (jour/mois/an) et heure

* Malade référé ou non : Si oui, il faut joindre la fiche de référence (Annexe II).

* Antécédents du malade : par exemple l'existence d'une pathologie aggravant le pronostic et/ou contre indiquant les traitements préconisés.

* Le score de Glasgow : il varie de 3 à 1 5, chaque réponse à un stimulus correspond à un point, la somme des points est le degré de Glasgow, cela permet de voir l'état de conscience du patient. Les différents degrés de Glasgow sont consignés sur le tableau suivant:

Tableau V: échelle de Glasgow

OUVERTURE DES YEUX

Spontanée 4 Stimulation verbale (à l'appel) 3 Stimulation douloureuse 2 Absente 1

Sur ordre 6

Orienté 5

REPONSE Retrait 4

MOTRICE à douleur Flexion anormale 3

Extension (décérebrétion) 2

Absente 1

REPONSE VERBALE

Appropriée 5 Confuse 4 Inconhérente 3 Incompréhensible 2 Absente 1

La classe à l'admission: les patients sont classés selon leur degrés d'envenimation en :

Classe I : caractérisée par la présence exclusive d'un ou de plusieurs signes locaux (douleur, rougeur, oedème, engourdissement....) sans aucun signe général Elle témoigne de la présence d'une PS sans envenimation.

Classe II : caractérisée par la présence d'un ou de plusieurs signes généraux qui attestent de la présence du venin dans la circulation générale (température, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, troubles de la tension artérielle, troubles respiratoires...). Les signes prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un patient classe II et qui alertent quand à l'évolution imminente vers la classe III. Ces signes sont le priapisme, les vomissements, l'hypersudation, la fièvre > 39°C. L'âge inférieur ou égal à ans est également un facteur de gravité.

Classe III : caractérisée par la défaillance des fonctions vitales; le Patient est en détresse :

- cardio-circulatoire : cette défaillance d'origine cardiogénique est fréquemment la cause du décès et peut se manifester par une cyanose, des accès hypertensifs, une hypotension artérielle et des troubles du rythme cardiaque, ces derniers signes sont présents dans la phase finale avant le décès.

- respiratoire : c'est une complication de la défaillance cardiaque ; elle se manifeste par une polypnée, un encombrement bronchique, une difficulté respiratoire évoluant vers un tableau d'oedème aigu du poumon (O.A.P) dont l'origine est cardiogénique.

- neurologique: c'est une souffrance cérébrale secondaire à l'hypoxie et pouvant se manifester par l'agitation, l'irritabilité, les fasciculations, les convulsions, l'obnubilation et le coma.

> Examens biologiques: pour évaluer les perturbations biologiques et y remédier.

> Le suivi du malade lors de l'hospitalisation : remplir la fiche de réanimation selon

les paliers préconisés pour pouvoir surveiller de façon régulière l'état clinique du

malade.

> L'évolution qui peut être:

- favorable dans le cas de la guérison du malade en notant la date et l'heure de la sortie du malade pour évaluer la durée d'hospitalisation.

- fatale si le malade est mort en notant la date et l'heure du décès pour évaluer le temps de décès post piqûre et en notant aussi le tableau clinique du décès pour évaluer le degré de venimosité de la piqûre de scorpion.

La fiche est remplie par le médecin ou l'infirmier.

Sur la deuxième page qui est une fiche de surveillance (Annexe V) sous forme de tableau où seront notés :

> Le nom du service (réanimation, pédiatrie, médecine...), la date et l'heure d'admission au service.

> Les signes cliniques de surveillance qui sont pris systématiquement toutes les demi- heures: la tension artérielle avec la maxima et la minima (max/min), la température en °C, la fréquence cardiaque qui correspond au pouls pris pendant une minute, la fréquence respiratoire en cycles par minute, le Glasgow avec une cotation allant de 3 à 15 pour évaluer l'état de conscience.

> La classe de graviter (II/III) pour suivre l'évolution.

> La diurèse en millilitre par minute (ml/min) pour évaluer la fonction rénale.

> Le traitement administré en précisant la dose et la voie d'administration pour chaque médicament. Ces derniers varient selon le tableau clinique, exemple : analeptiques cardiaques (Dobutamine), antihypertenseurs (Nicardipine), remplissage vasculaire (sérum salé SS à 9%...), oxygénothérapie (O², intubation et ventilation contrôlées), antipyrétiques (paracétamol, moyens physiques...), antiémétiques (Métoclopramide...), anticonvulsivants (Diazépam...), antispasmodiques non atropiniques (Spasfon...), autres traitements (à préciser)...

> L'évolution en fonction du traitement toutes les demi-heures pour évaluer l'attitude thérapeutique.

> La fiche doit être remplie par le médecin traitant et envoyée:

- Par courrier au début de chaque mois au Centre Anti-Poison.

- Par Fax dans un délai de moins de 24 heures en cas de décès.

VI. Collecte des données

1. Relevé mensuel

Nous avons colligé 123 018 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques ayant eu lieu dans les 16 régions du Maroc pendant la période allant de 2002 jusqu'à 2006. La collecte de l'information a été réalisée par le professionnel de santé en charge du patient (médecin ou infirmier) au moment de sa réception et au fur et à mesure de l'examen, du traitement et de l'évolution de l'état clinique. Les données recueillies ont été analysées mensuellement, au niveau de chaque province, par l'animateur de la cellule épidémiologique provinciale, et transmises au CAPM sous forme de relevé mensuel. Elles ont alors été compilées au niveau du CAPM.

2. Fiche d'hospitalisation

L'étude concerne tous les cas hospitalisés suite à une envenimation scorpionique, notifié au sein de l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna et déclaré au Centre Anti-Poisons et de Pharmacovigilance du Maroc par le biais des dossiers d'hospitalisations.

La collecte des données a été réalisée à partir des dossiers médicaux qui existent dans l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna. Nous avons analysé 1387 dossiers médicaux de cas traités dans le centre pendant la période allant de Janvier 2002 jusqu'à Décembre 2006.

3. Traitement des bases de données

Plusieurs actions ont été menées sur les variables étudiées, le tableau VI résume ces actions.

Tableau VI : Les différents codes affectés pour toutes les variables étudiées

Variables étudiées		Nature de variables	Modalités		Codes affectés Codes pour pour toutes les calculer le variables risque relatif
Régions du Maroc		Qualitative nominale	Oued Ed-Dahab-Lagouira		1 -
			Laâyoune-Boujdour-Sakia El Hamra		2
			Guelmim-Es-Semara		3
			Sous-Massa-Daraâ		4
			Gharb-Chrarda-Béni Hssen		5
			Chaouia-Ouardigha		6
			Marrakech-Tensift-Al Haouz		7
			Oriental		8
			Grand Casablanca		9
			Rabat-Salé-Zemmour-Zaer		10
			Doukala-Abda		11
			Tadla-Azilal		12
			Meknès-Tafilalet		13
			Fès-Boulemane		14
			Taza-Al Hoceïma-Taounate		15
						16
				Tanger-Tétouan
Tableau VI : Les différents codes affectés pour toutes les variables étudiées (suite)
Variables étudiées	Nature de variables			Modalités		Codes affectés pour toutes les variables	Codes pour calculer le risque relatif
Années d'études	Quantitative discontinue			-		-	-
Mois	Qualitative ordinale			Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	-
Services	Qualitative nominale			Réanimation Pédiatrie Médecine		1 2 3	-
Sexe	Qualitative dichotomique			Masculin Féminin		0 1	-
Age	Quantitative continue			-		-	-
Classe d'âge = 15 ans et > 15 ans	Quantitative continue			= 15 ans > 15 ans		0 1	1 2
Classe d'âge avec un intervalle de 3 ans	Quantitative continue			] 0 - 3] ] 3 - 6] ] 6 - 9] ] 6 - 12] ] 12 - 15] > 15 ans		1 2 3 4 5 6	1 - ] 0 - 3] 2 - autre 1 - ] 3 - 6] 2 - autre 1 - ] 6 - 9] 2 - autre 1 - ] 9 - 12] 2 - autre 1 - ] 12 - 15] 2 - autre 1 - > 15 ans 2 - autre
Classe d'âge avec un intervalle de 5 ans	Quantitative continue			] 0 - 5] ] 5 - 10] ] 10 - 15] ] 15 - 20] ] 20 - 25] ] 25 - 30] ] 30 - 35] ] 35 - 40] ] 40 - 45] ] 45 - 50]		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	1 - ] 0 - 5] 2 - autre 1 - ] 5 - 10] 2 - autre 1 - ] 10 - 15] 2 - autre 1 - ] 15 - 20] 2 - autre 1 - ] 20 - 25] 2 - autre 1 - ] 25 - 30] 2 - autre 1 - ] 30 - 35] 2 - autre 1 - ] 35 - 40] 2 - autre 1 - ] 40 - 45] 2 - autre 1 - ] 45 - 50]

51

2 - autre

1 - > 50 ans

2 - autre

> 50 ans 11

Codes affectés
pour toutes les
variables

Codes pour
calculer le
risque relatif

Variables étudiées Nature de variables Modalités

Tableau VI : Les différents codes affectés pour toutes les variables étudiées (suite)

	] 0 - 10[	1
	[10 - 20[	2
	[20 - 30[	3
	[30 - 40[	4
Quantitative continue	[40 - 50[	5	-
	[50 - 60[	6
	[60 - 70[	7
	[70 - 80[	8
	[80 - 90]	9
Quantitative continue	-	-
	] 06 h - 18 h]	0	2
Quantitative continue	] 18 h - 06 h]	1	1
	] 06 h - 09 h]	1
	] 09 h - 12 h]	2
	] 12 h - 15 h]	3
	] 15 h - 18 h]	4
			-
	] 18 h - 21 h]	5
Quantitative continue	] 21 h - 00 h]	6
	] 00 h - 03 h]	7
	] 03 h - 06 h]	8
	Référé	1	1
Qualitative dichotomique
	Non référés	0	2
Quantitative continue	-	-	-
	]0 - 1[	0	1
	[1 - 2[	1	1
Quantitative continue	[2 - 3[	2	2
	[3 - 4[	3	2
	= 4 heures	4	2
Quantitative continue	-	-	-
	] 0 - 24]	1	1
	] 24 - 48]	2	2
Quantitative continue	] 48 - 72]	3	2
	] 72 - 96]	4	2
	= 96 heures	5	2
	Absence	0	2
Qualitative dichotomique
	Présence	1	1
Qualitative dichotomique	Absence	0	2
	Présence	1	1
Qualitative dichotomique	Absence	0	2
	Présence	1	1
Qualitative dichotomique	Absence	0	2
	Présence	1	1
Qualitative dichotomique	Absence	0	2
	Présence	1	1
Qualitative dichotomique	Absence	0	2
	Présence	1	1
	Absence	0	2
Qualitative dichotomique
	Présence	1	1
	Absence	0	2
Qualitative dichotomique
	Présence	1	1
	Absence	0	2
Qualitative dichotomique
	Présence	1	1
Qualitative ordinale	Classe I	1	-
	Classe II	2

Classe d'âge avec un
intervalle de 10 ans

Heure de la piqûre

Période de la piqûre

Classe de la période de
piqûre avec un intervalle de

3 heures

Référence

Temps post-piqûre

Classe du temps post-piqûre
avec un intervalle d'une
heure

Durée d'hospitalisation

Classe de la durée
d'hospitalisation avec un
intervalle de 24 heures

Vomissement
Digestif

Fièvre

Sueur

Tachycardie Priapisme Cardiovasculaire Respiratoire Neurologique

Classe à l'admission

Classe III 3

Guérison 0 2

Prognostic vital Qualitative dichotomique

Décès 1 1

Tableau VI : Les différents codes affectés pour toutes les variables étudiées (suite)

Variables étudiées

	Nature de variables	Modalités	Codes affectés Codes pour pour toutes les calculer le variables risque relatif
Traitement	Qualitative dichotomique	Absence de traitement Présence de traitement	0 1 -
Doliprane Aspégic Primperan Dobutrex Adrénaline Lasilix Nepressol Atropine Staphymicine Pénicilline-G Hypnovel Valium Gardénal HSHC Xylocaine Hydrocortisone Phenergan Sérum antitétanique Flebocar Hemacel Cetamyl Floxapen Serum salé 9%o Serum glucosé Oxygène	Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique Qualitative dichotomique	Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence Absence Présence	0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 - 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

VII. Exploitation des données et méthodologie statistique

1. Critères d'inclusion

Tous les patients résidents, victimes de la piqûre de scorpion et qui se sont présentés à l'une des structures sanitaires du Ministère de la Santé sont retenus pour l'étude.

2. Critères d'exclusion

Tous les patients résidents ou non, piqués par un scorpion et qui se sont présentés à une structure sanitaire autre que celle du Ministère de la Santé ne sont pas pris en compte dans ce travail. La collecte de l'information a été réalisée durant les années 2002, 2003, 2004, 2005 et 2006, par le professionnel de santé en charge du patient (médecin ou infirmier) au moment de sa réception et au fur et à mesure de l'examen, du traitement et de l'évolution de l'état clinique. Les données recueillies ont été analysées mensuellement, au niveau de chaque province, par l'animateur de la cellule épidémiologique provinciale, et transmises au CAPM sous forme de relevé mensuel. Elles ont alors été compilées au niveau du CAPM.

Les indicateurs de suivi suivants ont été étudiés (Ouakrim 1983, ***,****) :

- nombre de piqûres de scorpion en fonction des mois de l'année ;

- le pourcentage de patients âgés de moins de 15 ans qui est la proportion des patients âgés de moins de 16 ans parmi les sujets piqués ;

Patients à un âge

Nombre de cas de PS ans = 15 = = 15 0 ans ( ) 0× 100 Nombre total PS

- sex- ratio masculin/féminin [rapport nombre de sujets de sexe masculin sur nombre de sujets de sexe féminin];

Masculin

=

Sex ratio

-

Fé in

min

- incidence de la piqûre de scorpion [nombre de nouveaux cas apparus dans la population générale pendant la période de surveillance] ;

*** Santé en chiffre 2001. Direction de la Planification et des Ressources Financières. Division de la Planification et des Études. Service des Études et de l'Information Sanitaire. Ministère de la santé. Royaume du Maroc. LABEL IMPRESSION. 265.

**** Gestion des services de santé : les indicateurs et leur utilisation. Rabat (Maroc): Institut National d'administration sanitaire (INAS), 1992: 50-69.

Incidence PS

Nombre de cas de PS par année ( ) 0 00 1000 = × Population totale

- taux d'envenimation [proportion des sujets envenimés (classe II, III) parmi les sujets piqués durant la période de surveillance] ;

Taux d envenimati on '

( ) ( )

Nombre de cas cl II cl lII

. .

+

0₌

⁰ ( ) 100

×

Nombre de cas cl I cl II cl III

. . .

+ +

- taux de létalité générale [proportion des sujets décédés parmi les sujets piqués durant la période de surveillance] ;

Taux de létalié générale

Nombre de décès par PS ( ) 0 0 100 = × Nombre total des PS

- taux de létalité spécifique par envenimation [proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de surveillance] ;

Taux de létalié par envenimati

Nombre de décès par PS on ( ) 0 0 100 = × Nombre total des envenimés par PS

- taux de mortalité général [rapport du nombre de décès par piqûre de scorpion survenu pendant la période de l'étude sur l'effectif de la population pendant cette période]. On l'exprime habituellement en nombre annuel de décès pour 1 000 personnes ;

Taux de mortalité général

Nombrede décès par PS ( 00 ) 1000 0 = × Population générale

- pourcentage des patients hospitalisés [rapport du nombre de sujets hospitalisés sur le nombre total des sujets piqués] ;

Taux d

'

hospitalisation

Nombre de cas hospitalis és ( ) 0 0 100 = × Nombre total PS

- pourcentage des patients ayant nécessité un traitement [rapport du nombre de patients traités sur le nombre total des sujets piqués] ;

Taux de traitement

( ) 100 T 1 0 × = ^0T T 0 1 +

- adéquation de références [rapport du nombre de sujets hospitalisés sur le nombre de patients référés] ;

Adequation des références =	Nombre des	hospitalisés
	Nombre des	cas référés

- Taux de létalité hospitalière par envenimation qui est la proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de surveillance à l'hôpital ;

Nombre de décès par PS suite à une envenimation

Taux de létalié hospitalié

( )

0 0 100

Nombre totaldes envenimés par PS

= ×

La méthodologie statistique s'est basée sur deux axes : la statistique descriptive et la statistique analytique.

3. Statistique descriptive

L'objectif de la statistique descriptive est de décrire, c'est-à-dire de résumer ou représenter, par des statistiques, les données disponibles quand elles sont nombreuses.

Elle consiste à dégager les fréquences et les caractéristiques de chaque paramètre étudié ce qui nous a permis de dresser un profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpionique au niveau de notre échantillon. Les résultats sont exprimés en valeurs brutes pour les variables qualitatives et en moyennes #177; l'écart type pour les variables quantitatives. Le nombre de données valides (n actif) pour chaque variable a été noté dans la partie résultats.

3.1. La moyenne arithmétique

La moyenne est un paramètre de tendance centrale qui sert à résumer une série de données d'une variable quantitative. Dans notre étude, nous l'avons calculé pour les variables âge, temps post-piqûre et durée d'hospitalisation.

1 2 ... 1

+ + +

X X N X

= i

N Ni=1

X = X

N

(Ancelle T. Statistique/épidémiologie. Collection "Sciences fondamentales".
Editions Maloine, Paris 2002 : p 26)

3.2. Ecart type et variance (SCE)

L'écart type appelé encore déviation standard est un indicateur de dispersion extrêmement utilisé. Plus il est élevé, plus la dispersion autour de la moyenne est élevée, par contre à l'opposé plus il est faible, plus cette dispersion est resserrée.

N

1

=

N

=

i

1

( )2

X _i X

-

Ecart type ó

- =

(Ancelle T. Statistique/épidémiologie. Collection "Sciences fondamentales".
Editions Maloine, Paris 2002 : p 32).

La variance est le carré de l'écart type :

N

1

2 =

ó

1

N

=

i

2

N 2

( ) 2 1

X X

- = -

i = ( )

X X

i

N i 1

On utilise très souvent une méthode plus pratique pour calculer la variance :

ó 2 = 1 N

N i = 1

N N N N

2

( ) 2 2

1 1

- = - + = - +

2

( 2 )

X X X X

2 { X X X X

X X 2 }

N

i i 1

i i i i i

N i = = = =

1 i 1 1

ó

1

2 =

2 2 1

2 - + = -

X X X X

2

2 )

i i

N N

i = 1 i = 1

N

( X

N

2

N

2 1 2

N

= X

N

i = 1

ó

X i 2

N 1

i=

i

O : Effectifs observés

C : Effectifs théoriques = O ₁+ O ₂ 2 ddl : Degré de liberté

N : Total général

Formulation :

Classe 1 Classe 2 Total

Observé O1 O2

Théorique C C

Total N

4. Statistique analytique

La statistique analytique s'est basée sur des tests d'association tels que le test Khi-deux (÷²),

l'écart réduit (å), le coefficient de corrélation (r), l'analyse en composante principal (ACP), l'analyse de variance à un facteur (ANOVA) et le risque relatif (RR).

4.1. Le test Chi-deux d'indépendance (÷²)

Le test Chi-deux est un test non paramétrique conçu pour déterminer si la différence entre deux distributions de fréquences est attribuable à l'erreur de l'échantillonnage (hasard) ou est suffisamment grande pour être statistiquement significative.

- Variable qualitative à deux classes (k=2)

Lorsqu'on désire comparer la liaison entre deux classes d'une variable qualitative (le sexe, la période de la piqûre ....) sur un échantillon.

Variables Qualitatives

Paramètres étudiés Effectifs des classes de chaque variable

Séries comparées Effectifs théoriques supérieurs ou égaux à 5

Hypothèse nulle Les deux variables sont indépendantes

H1 bilatérale Les deux variables sont liées

Le nombre de degré est calculé par le nombre de classes moins le nombre de relations.

Le nombre de classes est de 2, et on a une seule relation: O1obs + O2 obs = O1th + O1th = N. Conditions d'application :

L'effectif théorique C doit être supérieur ou égal à 5.

2 ( )

O C

i i

-

obs_C

i i

= 1

÷

2

2

=

Test du ÷² :

ddl = 2 - 1 = 1

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 81).

Si l'effectif théorique est inférieur à 5 on procède à faire la correction de Yates :

Chi deux Yates ÷

- =

( )

2() 2

O C

- - 0 . 5

i i

obs =

Yates_C

i i

= 1

Avec : O : l'effectif observé, C : l'effectif théorique

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 278).

Résultats

H1 ÷² REJET H0 INTERPRETATION

bilatérale < 2

÷ 0 Non Les deux variables ne sont pas significativement liées

5 0

2 ²

÷ 0 Oui Les deux variables sont liées

5 0

La valeur du x² calculé est comparée à celle du x² théorique (Annexe VII) qui existe dans le tableau du x². Cette valeur théorique correspond à l'intersection du nombre de degrés de liberté (ddl) et du niveau de signification choisi (ri).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 5% (ri=0.05), les 2 variables étudiées sont liées et le chie-deux est dit significatif (S ou *).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 1% (ri=0.0 1), les 2 variables étudiées sont très liées et le chie-deux est dit très significatif (T.S ou **).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 1%o (ri=0.001), les 2 variables étudiées sont très liées et le chie-deux est dit hautement significatif (H.S ou ***).

- si la valeur de x² calculée est inférieure à la valeur théorique à 5% (ri=0.05), les 2 variables ne présentent aucune liaison et son très vraisemblablement indépendantes (N.S).

- Test d'indépendance de deux variables qualitatives à plusieurs classes : ÷² de contingence

Lorsqu'on désire comparer la liaison entre deux variables qualitatives à plusieurs classes observées (pronostic vital en fonction des différents paramètres ...) sur un échantillon (test d'indépendance).

Variables Qualitatives

Paramètres étudiés Effectifs des classes de chaque variable

Séries comparées Effectifs théoriques supérieurs ou égaux à 5

Hypothèse nulle Les deux variables sont indépendantes

H1 bilatérale Les deux variables sont liées

Oij : Effectifs observés ti : Totaux des lignes

nj : Totaux des colonnes

Cij : Effectifs théoriques = tin _j N

r : Nombre de lignes

k : Nombre de colonnes ddl : Degré de liberté

N : Total général

Formulation :

	A1 A2 ... A i
	... Ar

Total

		Variable B		Total
B1	B2	... Bj ...	B~
O1,1 C1,1 O2,1 C2,1 ... Oi,1 Ci,1 ... Or,1 Cr,1	O1,2 C1,2 O2,2 C2,2 ... Oi,2 Ci,2 ... Or,2 Cr,2	... O1,j C1,j ... ... O2,j C2,j ... ... ... ... ... Oi,j Ci,j ... ... ... ... Or,j Cr,j ...	O1,k C1,k O2,k C2,k ... Oi,k Ci,k ... Or,k Cr,k	t1 t2 ... ti ... tr
n1	n2	... nj ...	nk	N

Conditions d'application :

Tous les effectifs théoriques _Cij doivent être supérieurs ou égaux à 5.

Test du ÷² :

r ( ) ²

k O C

-

ij ij

obs_C i=1 j=1 ij

÷

2

ddl = (r-1) (k-1)

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 81).

Si l'effectif théorique est inférieur à 5 mais supérieur à 3 on procède à faire la correction de Yates :

( ) ²

r k O C

- - 0 . 5

ij ij

C

=1 j ij

=1

Chi deux Yates

- =

( ) ÷

obs

Yates =

i

Avec : O : l'effectif observé, C : l'effectif théorique

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 278).

Résultats

bilatérale < 2

÷ 0 Non Les deux variables ne sont pas significativement liées

5 0

2 ²

÷ 0 Oui Les deux variables sont liées

5 0

La valeur du x² calculé est comparée à celle du x² théorique (Annexe VII) qui existe dans le tableau du x². Cette valeur théorique correspond à l'intersection du nombre de degrés de liberté (ddl) et du niveau de signification choisi (ri).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 5% (ri=0.05), les 2 variables étudiées sont liées et le chie-deux est dit significatif (S ou *).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 1% (ri=0.0 1), les 2 variables étudiées sont très liées et le chie-deux est dit très significatif (T.S ou **).

- si la valeur de x² calculée est supérieure à la valeur théorique à 1%o (ri=0.001), les 2 variables étudiées sont très liées et le chie-deux est dit hautement significatif (H.S ou ***).

- si la valeur de x² calculée est inférieure à la valeur théorique à 5% (ri=0.05), les 2 variables ne présentent aucune liaison et son très vraisemblablement indépendantes (N.S).

Si l'effectif théorique est inférieur à 3 on procède à faire le test exact de Fischer : Le test s'applique exclusivement à un tableau d'effectifs à 4 cases.

Echantillon 1 Classe de la variable		2	Totaux
Caractère présent	a	b	t1
Caractère absent	c	d	t2
Totaux : effectifs des échantillons	n1	n2	N

En faisant varier les effectifs des cases sans changer les totaux marginaux pour chaque t n n n t t

1 ! 2 ! ₁ ! ₂ !

combinaison i, telle que 1 1

a i a

= - , on calcule p i =

N a b c d N

! ! ! ! !

N p p i =
i	=	1

Le calcul du test donne directement la valeur de p:

Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 278).

4.2. L'écart réduit (å)

L'écart réduit sert à comparer entre fréquences ou deux pourcentages observés P1 et P2 sur des effectifs de N1 et N2 respectivement au niveau de deux échantillons quelconques A et B. Dans la présente étude nous l'avons utilisé pour comparer les létalités spécifiques.

P P

1 2

-

Ecart réduit

-

=

åobs

P th

1 1

( )

1 - P +

^th N N

1 2

N P N P

+

1 1 2 2

N N

1 2

+

p théorique =

et p q avec NP et NQ

+ = 1 > 5 > 5

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 58).

Où p et q désignent les proportions évaluées sur l'ensemble des deux échantillons.

L'écart réduit calculé est confronté à celui de la table de l'écart réduit (Annexe VIII) et en fonction du niveau de signification on a :

- si la valeur de _åobs calculée est supérieure à la valeur théorique à 5% (á=0.05), les 2 variables étudiées sont liées et l'écart réduit est dit significatif (S ou *).

- si la valeur de _åobs calculée est supérieure à la valeur théorique à 1% (á=0.0 1), les 2 variables étudiées sont très liées et l'écart réduit est dit très significatif (T.S ou **).

- si la valeur de _åobs calculée est supérieure à la valeur théorique à 1 %o (á=0.00 1), les 2 variables étudiées sont très liées et l'écart réduit est dit hautement significatif (H.S ou ***).

- si la valeur de _åobs calculée est inférieure à la valeur théorique à 5% (á=0.05), les 2 variables ne présentent aucune liaison et son très vraisemblablement indépendantes (N.S).

4.3. Le test de corrélation

Le test de corrélation sert à étudier la liaison entre 2 variables quantitatives. Ce test est utilisé lorsque les deux variables X et Y sont aléatoires et jouent un rôle symétrique (les deux variables peuvent être placées indifféremment en abscisses ou en ordonnées). On cherche simplement à sa voir s'il existe une liaison entre ces deux variables et à quantifier l'intensité de la liaison.

La covariance [Cov (X,Y)] est le produit de deux termes exprimés en unités qui peuvent être
différentes. Elle ne se prête donc pas à l'analyse statistique. On réduit alors la covariance en la

divisant par le produit des écarts types ó_x et ó_y de chaque distribution. On obtient ainsi un

coefficient sans unité appelé coefficient de corrélation r.

Ce coefficient de corrélation varie entre -1 (corrélation positive) et + 1 (corrélation négative) en passant par 0 (absence de corrélation). Plus ce coefficient de corrélation proche de 1, plus la liaison et forte.

Le coefficient de corrélation est un indicateur de la force de la liaison.

Lorsqu'on désire tester l'existence d'une liaison entre 2 variables quantitatives on doit vérifier :

Variables Quantitatives

Paramètres étudiés Coefficient de corrélation

Séries comparées Appariées

Hypothèse nulles Absence de liaison entre X et Y : r = 0

H1 bilatérale Liaison entre X et Y : r? 0

H1 unilatérale Liaison positive : r>0 ou liaison négative : r<0

Formulation :

r : coefficient de corrélation.

Xi et Yi : les valeurs X et Y d'un couple de données.

N : nombre de couples de l'échantillon étudié.

ddl : degrés de liberté.

Principe du test :

Sous H0, le coefficient de corrélation doit être nul. On teste donc la différence r-0, le rapport de cette différence sur son écart type suit une loi T de Student.

Calcul intermédiaire :

N N N N N

1 1

( )

( )

( )

Cov X Y

, = - - + = - - +

X Y X Y XY XY X Y Y X X Y XY

i i i i i i i i

N i = = = = =

N i i i i

1 1 1 1 1

( )

Cov X Y

,

XY i i XY XY XY

- - +

1

N

=

= 1

N i

d

'

1 N

=

N i = 1

où Cov :

( )

X Y
,

X _i Y _i XY

-

Y i

X i

N

N

i = 1 et ( )

Variance Y

Variance

21 i =

( )

X

=

ó

=

i

i

ó 2 2

= X

X ⁱ N

1

=

2

= Y

Y ⁱ N

= 1

r XY

corrélation =

( )

X Y
,

Cov

N

i =1

1 N X Y XY

i i -

2

2

N

N

N

N

Y i

X_i

=

i

Y 2 1

=

-

i

NN

i = 1

i

=1

X_i

21 i =

Coefficient de

N 2 N 2

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 274).

1 2

- r

Ecart type de r : 2

ó r

= n -

Test du coefficient de corrélation :

r - 0

t = avec ddl = n-2

ó_r

Résultats

H1 t REJET H0 INTERPRETATION

bilatérale < t5% Non Absence de liaison significative entre X et Y

2 t5% Oui Liaison entre X et Y

unilatérale < t10% Non Absence de liaison positive ou négative entre X et Y

2 _t10% Oui Liaison positive (ou négative) entre X et Y

- si la valeur de _rxy calculée est supérieure à la valeur théorique à 5% (OE=0.05) (Annexe IX), les 2 variables étudiées sont liées et la corrélation est dite significative (S ou *).

- si la valeur de _rxy calculée est supérieure à la valeur théorique à 1% (OE=0.01), les 2 variables étudiées sont très liées et la corrélation est dite très significative (T.S ou **).

- si la valeur de _rxy calculée est supérieure à la valeur théorique à 1 %o (OE=0.00 1), les 2 variables étudiées sont très liées et la corrélation est dite hautement significative (H.S ou ***). - si la valeur de _rxy calculée est inférieure à la valeur théorique à 5% (OE=0.05), les 2 variables ne présentent aucune liaison et son très vraisemblablement indépendantes (N.S).

NB : La valeur de r calculée peut être positive ou négative selon le type de liaison qui existe entre les 2 variables étudiées. Pour les comparaisons avec la valeur théorique, on utilise la valeur absolue de r.

4.4. Les régressions

Si la liaison entre deux variables aléatoires X et Y existe, c'est à dire si le coefficient de corrélation _rxy est significatif, on peut établir les droites de régressions en supposant que la nature de cette liaison est linéaire.

Cependant, le choix de cette droite dépend d'un critère qu'il faudra fixer. Le critère mathématique habituel est celui des moindres carrés Selon ce critère, on cherche à minimiser la somme des carrés des écarts (= variance) entre les valeurs estimées et les valeurs observées de la variable dépendante.

- Droite de régression de Y en fonction de X :(Do)

En formule, la droite de régression (comme toute droite) sera donnée par Y c = a + bX

Où X = la valeur de la variable indépendante

Y_c = la valeur estimée (calculée) de la variable dépendante

a = l'ordonnée à l'origine de la valeur de Y_c lorsque X = 0

b = la pente de la variation de Y_c pour une variation d'une unité de X

n = le nombre de paires de valeurs observées

Propriétés de la droite de régression

Par définition, la somme est minimale et que les écarts «positifs» sont compensés par des écarts «négatifs» équivalents.

N 2 N 2

( )

Y Y_c de plus ( ) 0

- Y Y_c

- =

i =1 i =1

Pour calculer la pente (b), nous avons à déterminer une droite représentant, dans le nuage de points d'un échantillon, la variation de Y en fonction de X. La droite de régression de Y en fonction de X est déterminée de la manière suivante:

On pose Y-Y=b(X-X)

Y = bX + Y - bX

b est la pente de cette droite.

N

( ) ( ) ( )

X X Y Y

- -

i i

b

cov X Y

, i = 1

=

2

ó

X

i

N

=

( ) ²

X X

-

i

1

Ou plus simplement si on procède au développement :

N

N

N

X_i

Y_i

Y_i

i = =

1 1

i

X_i

N

i

=

1

2

b

N

X

N

21 i =

i

X

i

N

=

1

Droite de régression de X en fonction de Y :( '

D₀ )

Comme précédemment, on posant) Y - Y = b^'(X - X) ; on arrive à des équations semblable ; et la pente de cette droite serait :

N

N

N

X_i

Y i

1

X_i

Y i

'

=

N

1

i

2

b

N

Y

N

Y i

21 i =

N

i

=

1

= =

1 i

i

En tenant compte de la formule du coefficient de corrélation _rxy, on peut voir facilement que :

rXY 2 =b·b '

4.5. L'analyse de variance à un facteur (ANOVA)

Normalité des échantillons

Seuls des échantillons suivant une loi normale peuvent faire l'objet d'une analyse de variance paramétrique. Pour vérifier que la distribution d'un échantillon suit une loi normale, il est possible d'utiliser le test de Kolmogorov Smirnov ou Lillifors. Il s'agit d'un test non- paramétrique qui de façon générale permet des tester si une variable X suit une distribution définie par sa fonction de répartition. Il s'applique donc en particulier à la fonction de répartition en S de la loi normale et permet de tester la normalité d'une distribution. Une valeur p<0.05 signifie que la distribution observée s'écarte d'une distribution normale.

Hom oscédascticité des variances

Pour vérifier que la distribution d'un échantillon à des variances égales, il est possible d'utiliser le test de Bartlett ou le test de Levene ce dernier a le même objet que le test de Bartlett. Il a l'avantage d'être plus robuste et de ne pas exiger une normalité stricte des distributions.

La distribution de notre échantillon suit une loi normale et des variances égale, par se que on a un effectif grand.

Test pour comparer plusieurs moyennes

Test de Fisher-Snedecor, analyse de la variance (ANOVA).

Lorsqu'on désire comparer les moyennes observées sur plusieurs échantillons.

Variables Quantitatives

Paramètres étudiés Variances Séries comparées Indépendantes

Hypothèse nulle SCEfactorielle = SCErésiduelle : les moyennes sont identiques

H1 unilatérale SCEfactorielle > SCE résiduelle : les moyennes sont différentes

Formulations :

- SCEfactorielle : La variance entre séries étudiées.

- SCErésiduelle : La variance résiduelle ou variance entre individus de chaque série.

- K1 et k2 : degrés de liberté.

Les distributions des populations d'où proviennent les échantillons doivent être normales suit alors une loi normale (0, ² )

N ó et même variance.

Principe du test

On teste le rapport de la variance factorielle (ou variance entre séries) et de la variance résiduelle (ou variance entre individus indépendamment de la série). Sous l'hypothèse nulle, les individus proviennent de la même population. La variabilité est identique entre séries et entre individus de chaque de série.

H0 : ì₁ =ì₂ =··· =ì_y =ì les y groupes ont la même moyenne

H1 : ? (i,j) :ì j ? ì j Il y a au moins deux moyennes qui différent

Calculs intermédiaires

ni : les effectifs de chaque série. Ti : totaux des observations de chaque série.

N : nombre total des observations. T_g : total général des observations.

c : nombre de séries comparer. 2

_x: total des carrés des observations.

VARIANCE NUMÉRATEUR (NUM) DÉNOMINATEUR (ddl) VARIANCE = NUM/DDL

SC^Efactorielle

SCE résiduelle

_T2

i -

n i

i n

= i n

= T ²

x 2 i

-

i n

= 1 i i

= 1

c-1 ó_g

N-c 2

ó

N

2

r

_T2

g

i n

=

i

1

Test F:

F

=

2

T_i

2 -

x

1

i

=

SCE SCE

factoriell e

e =

i n =i n

=

i i

n

= 1

N c

-

factoriell

2

i n

=

T g

1

c

i

N

=

1

_T2

i

n_i

SCE

ddl

résiduelle

résiduelle

avec : k1 = c-1 et k2 = N-c

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 274).

Résultats

H1 F REJET H0 INTERPRETATION

IC RR ln(	)	95%	= ln( ) #177; 1 . 96 RR

unilatérale < F5% Non Les moyennes ne différent pas significativement (Annexe XI)

= F5% Oui Les moyennes différentes significativement ((Annexe XI)

Procédure de Duncan

C'est une procédure de comparaisons multiples qui permet de comparer toutes les paires de moyennes, en contrôlant le risque alpha général à un niveau défini. C'est une procédure par étape, reposant sur une Studentized range distribution. Bien qu'elle ne fournisse pas d'estimation d'intervalles pour la différence entre chaque palier de moyennes, cette procédure indique quelles moyennes sont significativement différentes les unes des autres.

Nous avons également utilisé le test de comparaison multiple par paire de différence la moins significative (LSD) qui permet aussi d'effectuer la comparaison par paire de moyennes.

4.6. Les risques relatifs (RR)

Le risque relatif (RR), ou ratio de risque, correspond au rapport de l'incidence chez les exposés (I_e) sur l'incidence chez les non-exposés (I_ne). Il est utilisé très fréquemment en recherche étiologique.

Tableau VII : Evaluation de la valeur diagnostique d'une méthode de dépistage

Maladie présente Maladie absente
Signe présent		A VP (Vrais Positifs) : ce sont les individus atteints chez lesquels le signe est présent.				B FP (Faux Positifs) : le signe est présent et les individus ne sont pas atteints.
Signe absent		C FN (Faux Négatifs) : ce sont les individus atteints chez lesquels le signe est absent				D VN (Vrais Négatifs) : le signe est absent et les individus ne sont pas atteints.

A

Avec I e ne

: = et I

C

=

C D

+

RR = I_e

Ine

AB

+

IC

	RR RR e = #177; 95 %	#177; 1 . 96		B D + ( ) ( C D ) C A B A + +

B D

+

( ) ( C D ) C

A B A

+ +

ICRR= e IC(LnRR)

(Schwartz D. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Collection "Statistique en Biologie
et en Medecine". Editions flammarion medecine-sciences, paris 1993 : p 194).

Les risques I_e et _Ine étant des valeurs comprises entre 0 et 1, le RR est un nombre sans unité compris entre 0 et l'infini.

Interprétation d'un risque relatif (RR) :

· Si RR = 1 (la valeur 1 est comprise entre les bornes de l'IC _95%), cela signifie que l'on n'a pas détecté d'excès de risque dans le groupe exposé. Il n'y a pas de relation démontrée entre la maladie et l'exposition au facteur étudié.

· Si RR est significativement supérieur à 1 (borne inférieure de l'IC _95% >1). Cela signifie qu'il existe un excès de risque dans le groupe exposé. Il ya donc une relation entre l'exposition au facteur étudié et la survenue de la maladie. Le facteur peut être considéré comme un facteur de risque. On conclut en affirmant que si un sujet est exposé, le risque de contracter la maladie est RR fois supérieur que s'il n'était pas exposé.

· Si RR est significativement inférieur à 1 (borne supérieure de _l'IC95% <1), cela signifie qu'il existe un risque moindre de contracter la maladie s'il y a exposition au facteur. Ce facteur peut être considéré comme facteur protecteur. Un RR égal à 0.1 pour un facteur protecteur est l'équivalent d'un RR égal à 10 pour un facteur de risque.

4.7. L'analyse en Composante Principale (ACP)

4.7.1. Introduction

L'analyse en composantes principales est une méthode descriptive dont le but est de représenter, sous formes graphique, un tableau de données quantitatives X (n, p) représentant n individus décrits par p variables dans un espace de dimension inférieur k<p.

4.7.2. But et cadre de l'ACP

L'ACP permet de présenter, sous forme graphique le maximum d'information contenue dans un tableau de données X (n, p) (n lignes, p colonnes), représentant n individus décrits par p variables quantitatifs. Ceci s'effectue par projection orthogonale du nuage initial dans ce nouveau sous espace.

On montre que le sous espace Fk de dimension K est engendré par K vecteurs propres de la matrice d'inertie VM associée aux K plus grandes valeurs propres.

V étant la matrice de variance covariance et M la métrique utilisé.

Ces vecteurs propres sont appelés axes principaux d'inertie.

Son domaine d'application est très vaste. Ainsi, si l'ensemble des individus doit être homogène, l'ensemble de variables peut être hétérogène.

4.7.3. Principe générale de l'ACP

L'algorithme de l'ACP effectue sur la matrice individus/variables, différentes opération (centrage et réduction des données, diagonalisation de la matrice d'inertie, extraction de valeurs propres et de vecteurs propres...), dont le but est de diminuer le nombre de variables initial à un petit nombre de variables obtenues par combinaison des premières.

En résumé, l'algorithme de l'ACP procède en deux étapes :

La 1^ere étape :

Consiste à élaborer à partir de la matrice individus/variables, la matrice de variance covariance ou la matrice de corrélation, appelée matrice d'inertie.

Variables initiales Composantes principales

x1, x2, , x_n x1, x2, , xp

Matrice de Corrélation ou Matrice de Variance covariance

1 1

2

.
.

			Matrice Individus/Variables

2

ACP

.

.

n

n

Ces nouvelles composantes forment les axes des graphiques de représentation. - Centrage et Réduction

Quand les variables sont mesurées avec des échelles différentes où elles ont des dispersions hétérogènes, il peut s'avérer utile de centrer et de réduire ces variables.

· Centrer une variable consiste à en soustraire sa moyenne :

Soit le tableau de données X (n,p) rassemblant les observations de p variables sur n individus :

X =

X11 X12 X1p

Xij .

X1n Xnp

· Réduire une variable consiste à la diviser sur son écart-type

Le tableau Z tel que : J j

Z ij = ( X ij - X ) / S est le tableau de données centrées et réduites associé

à X.

ój : écart-type de la variable Xj.

Matriciellement : Z=Y.D1/s

Avec _D1/s est la matrice diagonale des inverses des écarts-types et Y est le tableau des données centrées.

1/S1 0 0

0 1/Sj 0

0 0 1/Sp

D1/s =

Remarque

Une variable centrée réduite satisfait aux deux propriétés suivantes : v Sa moyenne est nulle.

v Son écart type est égal a un.

Cela permet d'obtenir des données indépendantes de l'échelle choisie.

-Matrice de variance covariance et Matrice de corrélations

Les variances et les covariances sont représentées sous la forme d'une matrice carrée symétrique, appelée matrice de variance covariance des p variables :

S11 S12 S1p

V = Si1

Si2 Sip

Sip Sp2 Spp

Cette matrice s'écrit comme suit : V=Y'DY

D= (1/n).I est une matrice diagonale de taille n, Y est le tableau de données centrées et Y' la matrice transposée.

La réduction des données peut conduire au calcul des coefficients de corrélation des différentes variables considérées deux à deux :

r ij = cov( xi,x _j )/(s _i ,s j )

Ces coefficients peuvent être réunis en une matrice carrée symétrique à éléments

Diagonaux unitaires, appelée matrice de corrélation :

R =

1 r12 r1p

r21 1 r2p

r1p r2p 1

Obtenue matériellement par : R= _D1/s ^V _D1/s =Z' D Z

Avec _D1/s est la matrice diagonale des inverses des écarts-types et Z est la matrice de données centrées réduites et Z' la matrice transposée.

La 2^eme étape :

Consiste en cherchant les valeurs propres et les vecteurs propres pour diagonaliser la matrice de corrélation:

Z1 Z2 Zp

Matrice des
Vecteurs propres

X1 X2 Xp

X1 X2 Xp

Matrice de Corrélation ou
Matrice de Variance-Covariance

Diagonalisation

X1

X2

xp

12 p

1

2

.

.

.

.

.

p

ë₁

ë₂

Matrice diagonale

-Choix de la métrique M

En pratique, les métriques usuelles utilisées en ACP sont :

· M=Ip : matrice d'identité

Cette métrique s'emploie lorsque les variables sont mesurées dans des unités identiques et des variances de même ordre.

La matrice à diagonaliser VM = VI p = V est donc la matrice de variance covariance des variables.

· M=D1/s 2 : matrice diagonale des inverses des variances

Cette matrice s'emploie lorsque les variables sont mesurés dans des unités différentes ou lorsqu'elles ont des variances différentes.

L'emploie de cette métrique revient à analyser le nuage centré réduit avec la métrique _Ip, ce qui rend les résultats indépendants des unités de mesure choisies pour les variables.

- Axe principaux- facteurs principaux

Les vecteurs propre de la matrice d'inertie VM sont appelés axes principaux d'inertie. A l'axe principale a est associé le facteur principal : U=M.a

Remarque

Si M=Ip, les facteurs principaux et les axes principaux seront confondus.

-Composantes principales

Ce sont les nouvelles variables Ci définies par les facteurs principaux Ui :

Ci=X x Ui

Ci est le vecteur reformant les coordonnées des projections des individus sur l'axe défini par l'axe principal ai.

Ces composantes sont obtenues par des combinaisons linéaires des variables.

On montre que ces nouvelles composantes sont :

· Centrées

· De variance égale à la valeur propre correspondante.

· Orthogonales, et donc non corrélées entre elles.

4.8.4. Qualité de la projection

Une valeur propre représente la variance des individus sur l'axe correspondant. Par conséquent, le rapport de chaque valeur propre ë à la somme de toutes les valeurs propres ? ë fournit un renseignement intéressant sur la part de toute l'information initiale visible sur chaque axe.

%variance ë i ë i

=

i

La première composante (axe horizontal) est celle qui résume le mieux les informations contenues dans le tableau .la deuxième (axe vertical) apporte un pourcentage inférieur mais complémentaire d'information, et ainsi de suite.

Remarque :

La somme des pourcentages d'explication des deux composantes renseigne sur le taux de déperdition d'information à partir des données de bases. Ce qui permet de déterminer le nombre d'axes à prendre en compte.

5 - Système d'information géographique (S.IG)

ArcView^® 8.1 est un système d'information géographique qui vient avec un ensemble complet des données tous usages, prêts à être employé. Pour beaucoup d'applications nous pouvons employer ces données pour créer des cartes dans ArcView^® 8.1. Nous pouvons également employer ces données comme base à laquelle on peut ajouter nos propres données. A titre d'exemple, nous pouvons faire une carte du Maroc et puis ajouter nos propres données tabulaires (taux de létalité, incidence, taux de mortalité, sexe ratio.....) au sujet des régions et des provinces du Maroc à la carte.

L'exactitude d'une carte ne dépend pas de l'échelle de la carte. Au lieu de cela, elle dépend de l'exactitude des données originales employées pour compiler la carte, comment exactement ces données de base ont été transférées sur la carte, et la résolution à laquelle la carte est imprimée ou montrée.

CARTOGRAPHIE ET EVALUATION DE LA

STRATEGIE DES CAS DE PIQURES ET

ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES A

PARTIR DU RELEVE MENSUEL A

L'ECHELLE NATIONALE (2002 - 2006)

RESULTATS ET

INTERPRETATIONS

Introduction :

Au Maroc, les piqûres de scorpion (PS) occupent la première place (30%) de la totalité des intoxications déclarées au Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM). Conscient de l'importance et de la gravité des envenimations scorpioniques au Maroc, et afin d'accomplir au mieux ses missions, le Centre Anti- Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus particulièrement cette pathologie. Le résultat en a été l'élaboration d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres de scorpion (35), objet d'un circulaire ministériel (DELM/ INH/CAPM du 17 mars 1999) adressé à toutes les régions du Maroc avec des recommandations pour sa mise en place (36). Cette stratégie a fait aussi l'objet d'une première campagne nationale en 2001, visant à diminuer la mortalité et à rationaliser les dépenses en bannissant certains médicaments et en évitant les hospitalisations inutiles. L'une des composantes principales de cette stratégie est l'installation d'un système d'information comprenant l'implantation et l'exploitation de deux supports d'information : un registre national et un dossier d'hospitalisation.

Les objectifs de l'implantation de ce registre étaient de :

- décrire l'évolution de l'incidence ;

- suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité ;

- établir la carte épidémiologique pour identifier les zones à risques ;

- évaluer l'impact de la campagne de prévention et de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques.

Le but de cette partie de l'étude est de présenter les différentes composantes à partir du relevé mensuel, et les résultats de son exploitation en dressant des cartes épidémiologiques de synthèse d'une durée de cinq ans allant de 2002 à 2006.

CHAPITRE I :

ANALYSE GLOBALE DES DONNEES DU RELEVE MENSUEL DES
DIFFERENTES REGIONS DU MAROC

I. Caractéristiques des piqûres de scorpions

Nous avons colligé 123 018 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques ayant eu lieu dans les 16 régions du Maroc pendant la période 2002-200 6 (Annexe VI). L'incidence nationale moyenne des piqûres de scorpion variait entre 0,001 %o et 2,57%o avec une incidence moyenne de 0,83%o. La majorité des cas était survenu entre le mois de Mai et le mois d'Octobre, avec un pic en mois de Juillet et Août (68,75%). D'autre part, la mortalité moyenne allait de 0%o à 0,013%o avec une moyenne nationale de 0,0029%o (Tableau VIII).

Tableau VIII : Caractéristiques et évolution des piqûres de scorpions dans les 16 régions du Maroc.

	Pic des piqûres /Mois	Nombre moyen des piqûres /Année	Nombre moyen des décès /Année	Incidence Moyenne (%o)	Mortalité moyenne (%o)
Oued Dahab - Lagouira	Juillet	0	0	0,0036	0
Laayoune - Boujdour	Septembre	4	0	0,0185	0,00176
Gulmim - Assa - Zag	Juin-Septembre	600	1	1,3360	0,00134
Souss - Massa - Drâa	Juillet-Août	3991	7	1,2474	0,00225
Gharb - Chrarda - Bnihssen	Juin	326	0	0,1693	0
Chaouia - Ouardigha	Juillet-Août	3653	8	2,1521	0,00471
Marrakech - Tensift - Al Haouz	Juillet-Août	7969	41	2,5669	0,01 327
Oriental	Juillet-Août	400	1	0,2053	0,0004 1
Grand Casablanca	Juillet	4	0	0,00 10	0
Rabat - Salé	Juillet	299	0	0,1193	0,00008
Doukkala - Abda	Juillet	1380	15	0,6801	0,00749
Tadla - Azilal	Juillet-Août	2796	9	1,8518	0,00583
Mekhnès - Tafilelt	Juillet	1652	1	0,7617	0,00055
Fès - Boulmane	Juillet-Août	455	3	0,2744	0,0018 1
Taza - Elhoucima	Juin-Juillet	605	0	0,3233	0,0002 1
Tanger -Tétouan	Mai-Juillet	471	0	0,283 8	0,00024

II. Cartographie de l'incidence et de la mortalité dues aux piqûres de scorpions

L'étude de la variabilité du nombre moyen des piqûres, du nombre moyen des décès, de l'incidence moyenne et de la mortalité moyenne en fonction des régions pendant la période 2002-2006 (Tableau VIII), nous a permis de réaliser des cartes mettant en évidence les régions à haut risque.

On distingue trois zones d'endémicité variable (figures 15 et 16) :

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité élevée: Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha et Souss-Massa-Darâa

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité faible: Mekhnès-Tafilelt, Guelmim-Es Semara, Fès-Boulmane et l'Oriental.

- une zone de très faible endémicité avec mortalité nulle: Taza-Elhoucima, TangerTetouan, Gharb-Chrarda-Bnihssen, Rabat-Salé-Zemour-Zeir, Grand Casablanca, LaayouneBoujdour-Sakia-El Hamra et Oued Ed-Dahab-Lagouira.

Figure 15 : Répartition géographique de l'incidence moyenne des piqûres de scorpions du Maroc (2002-2006).

Figure 16 : Répartition géographique de la mortalité moyenne des piqûres de scorpions du Maroc (2002-2006).

Ces résultats ont révélé cinq régions à haut risque de mortalité par piqûres scorpioniques qui sont respectivement Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, ChaouiaOuardigha et Souss-Massa-Draa. Ceci nous a mené à pousser notre étude vers l'analyse comparative de toutes les caractéristiques épidémiologiques cliniques et évolutives au niveau de ces cinq régions, en vue de mettre en évidence la région la plus exposée au scorpionisme.

CHAPITRE II :

ANALYSE COMPARATIVE DES DONNEES
DU RELEVE MENSUEL ENTRE LA REGION DE MARRAKECH
TENSIFT AL HAOUZ ET LES REGIONS LIMITROPHES

I. Caractéristiques des piqûres

Durant les années de l'étude, les régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha et Souss-Massa-Darâa ont connu 98 937 cas de piqûres soit 80,42% du total des cas enregistrés à l'échelle national. La majorité des cas était survenue entre le mois d'avril et le mois d'octobre, avec un pic aux mois de Juillet et Août (Tableau VIII).

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions

La comparaison du nombre annuel moyen de cas entre les cinq régions (Figure 17) a révélé un maximum de piqûres dans la région de Marrakech-Tensift Al Haouz avec une moyenne annuelle de 7969 cas différant significativement de celles des autres régions (p<0.001) (Tableau IX).

Figure 17: Répartition du nombre annuel moyen des piqûres de scorpions dans les cinq régions pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau IX : Comparaison du nombre annuel moyen des piqûres de scorpions entre les cinq régions étudiées.

Marrakech-

Tensift -Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

Marrakech-Tensift - Al Haouz

- X² = 1323,12 *** X² = 4643,80 *** X² = 2485,82 *** X² = 1602,81***

Souss-Massa-Draa X2 = 1323,12 *** - X² = 1269,28 *** X² = 210,40 *** X² = 14,94 ***

Doukkala-Abda X2 = 4643,80 *** X² = 1269,28 *** - X² = 480,14 *** X² = 1026,53 ***

Tadla-Azilal X2 = 2485,82 *** X² = 210,40 *** X² = 480,14 *** - X² = 113,88 ***

Chaouia-Ouardigha X2 = 1602,81 *** X² = 14,94 *** X² = 1026,53 *** X² = 113,88 *** -

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions

L'incidence moyenne des piqûres de scorpions dans les cinq régions concernées était de 1 ,72%o, variant entre 0,68%o et 2,57%o (Figure 18). La région de Marrakech-Tensift Al Haouz a enregistré l'incidence moyenne la plus forte (2,57%o) et diffère des autres régions de manière hautement significative (p< 0.00 1) (Tableau X).

Figure 18: Répartition de l'incidence moyenne des piqûres de scorpion dans les cinq régions pendant la période d'étude (2002 - 2006)

Tableau X : Comparaison de l'incidence moyenne des piqûres de scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-Tensift

-Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- Eobs = 38,06 *** Eobs =49,02 *** Eobs = 14,94 *** Eobs = 8,84 ***

Souss-Massa-Draa Eobs = 38,06 *** - Eobs =19,73 *** Eobs = 16,14 *** Eobs = 24,13 ***

Doukkala-Abda Eobs =49,02 *** Eobs =19,73 *** - Eobs = 31,75 *** Eobs = 38,53 ***

Tadla-Azilal Eobs = 14,94 *** Eobs = 16,14 *** Eobs = 31,75 *** - Eobs = 5,99 ***

Chaouia-Ouardigha Eobs = 8,84 *** Eobs = 24,13 *** Eobs = 38,53 *** Eobs = 5,99 *** -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

3- Mortalité moyenne par piqûres de scorpions :

La mortalité moyenne due aux piqûres de scorpions dans les cinq régions d'étude était de 0.007%o, allant de 0,005%o à 0,013%o (Figure 19). La mortalité maximale a été observée dans la région de Marrakech-Tensift Al Haouz avec une valeur de 0,01 3%o significativement supérieure à celles des autres régions (p< 0.05) (Tableau XI).

Figure 19: Répartition de la mortalité moyenne des piqûres de scorpion dans les cinq régions pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XI : Comparaison de la mortalité moyenne des piqûres de scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-

Tensift -Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

Marrakech-Tensift - Al Haouz

Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

Eobs = 4,99 *** Eobs =1,98 * Eobs = 2,28 * Eobs = 2,80 **

- Eobs =2,82 ** Eobs = 1,97 * Eobs = 1,47

Eobs =2,82 ** - Eobs = 0,59 Eobs = 1,07

Eobs = 1,97 * Eobs = 0,59 - Eobs = 0,44

Eobs = 1,47 Eobs = 1,07 Eobs = 0,44 -

Eobs =	4,99	***
Eobs =	1,98	*
Eobs =	2,28	*
Eobs =	2,80	**

II. Caractéristiques des patients piqués

1. Répartition des patients piqués selon le sexe

Le sex-ratio (M/F) des piqûres de scorpions dans les cinq régions étudiées était de 0,93. Il était en faveur du sexe féminin dans les régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz (SR = 0,93), Chaouia-Ouardigha (SR = 0,90), Tadla-Azilal (SR = 0,92) et Souss-Massa-Darâa (SR = 0,91) Cependant, le calcul des Chi-deux pour chaque région a révélé des différences significatives entre les deux sexes (respectivement 9,08 ; 9,99 ; 4,65 et 9,14). Il est sans différence significative entre les deux sexes dans la région de Doukkala-Abda (SR = 1,02) avec un Chi- deux de 0.14 (Figure 20). (Tableau XII).

Figure 20: Répartition du sex-ratio des piqûres de scorpions dans les cinq régions pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XII : Comparaison des pourcentages du sexe féminin piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-

Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

Tensift -Al Haouz

- Eobs = 0,73 Eobs = 1,51 Eobs = 0,32 Eobs = 0,93

Souss-Massa-Draa Eobs = 0,73 - Eobs = 1,86 Eobs = 0,29 Eobs = 0,19

Doukkala-Abda Eobs = 1,51 Eobs = 1,86 - Eobs = 1,55 Eobs = 1,98 **

Tadla-Azilal Eobs = 0,32 Eobs = 0,29 Eobs = 1,55 - Eobs = 0,46

Chaouia-Ouardigha Eobs = 0,93 Eobs = 0.19 Eobs = 1,98 ** Eobs = 0,46 -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

2. Répartition des patients piqués selon l'âge

L'étude a montré que 30,22% des patients piqués dans les cinq régions étudiées étaient des enfants (<15 ans). Ce pourcentage allait de 25,52% à Souss-Massa-Darâa jusqu'à 33,24% à Tadla-Azilal (Figure 21). Dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz, la proportion des enfants piqués était de 30,85%.

Figure 21 : Répartition du pourcentage des enfants piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XIII : Comparaison des taux des enfants piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-Tensift

-Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- Eobs = 6,05 *** Eobs = 0,19 Eobs = 2,35 * Eobs = 0,45

Souss-Massa-Draa Eobs = 6,05 *** - Eobs = 4,03 *** Eobs = 6,91 *** Eobs = 5,56 ***

Doukkala-Abda Eobs = 0,19 Eobs = 4,03 *** - Eobs = 1,39 Eobs = 0,11

Tadla-Azilal Eobs = 2,35 * Eobs = 6,91 *** Eobs = 1,39 - Eobs = 1,69

Chaouia-Ouardigha Eobs = 0,45 Eobs = 5,56 *** Eobs = 0,11 Eobs = 1,69 -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

III. Caractéristiques cliniques

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission

La région de Marrakech-Tensift Al Haouz a enregistré le maximum de cas envenimés (classe II et classe III) suivie de Tadla-Azilal, de Souss-Massa-Darâa et de Doukkala-Abda. Par ailleurs, les régions de Doukkala-Abda et Tadla-Azilal ont le taux d'envenimation le plus élevé avec 13,31% et 12,37% respectivement, la différence n'étant pas significative (p> 0.05) (Tableau XIV).

Les taux observés au niveau des régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz, de ChaouiaOuardigha et de Souss-Massa-Darâa étaient respectivement de 11,18%, 9,21% et 4,62% (Figure 22).

Figure 22: Répartition des patients piqués par le scorpion selon les classes à l'admission dans les cinq régions pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XIV : Comparaison des taux d'envenimations des piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-

Tensift -Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- bobs = 11,83 *** bobs = 2,29 * bobs = 1,68 bobs = 3,19 **

Souss-Massa-Draa bobs = 11,83 *** - bobs = 11*** bobs = 11,67 *** bobs = 7,94 ***

Doukkala-Abda bobs =2,29 * bobs = 11 *** - bobs = 0,86 bobs = 4,25 ***

Tadla-Azilal bobs = 1,68 bobs = 11,67 *** bobs = 0,86 - bobs = 4,05 ***

Chaouia-Ouardigha bobs = 3,19 *** bobs = 7,94 *** bobs = 4,25 *** bobs = 4,05 *** -

Marrakech-Tensift -Al Haouz

2. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation

Le nombre moyen des cas hospitalisés le plus élevé a été observé dans la région de
Marrakech-Tensift-Al Haouz avec 456 cas contre 5850 cas non hospitalisés, soit un taux
d'envenimation de 7,23%. Ce dernier était moins important que ceux des autres régions qui

ont connu moins de cas hospitalisés mais des taux d'hospitalisation plus élevés, notamment la région de Tadla-Azilal avec 10,92% et Doukkala-Abda avec 9,66%.

Le taux moyen des patients référés vers ou par une autre structure sanitaire dans les cinq régions étudiées était de 11,32%. L'adéquation de référence moyenne était de 0,50, variant entre 0,33 à Chaouia-Ouardigha et 0,74 à Souss-Massa-Darâa (Figure 23). Cependant cette adéquation de référence montre que l'hospitalisation était importante dans les régions de Souss-Massa-Darâa et Marrakech-Tensift-Al Haouz avec respectivement 0.74 et 0.54. Ceci peut être expliqué par le faite que le professionnel de santé référent que les cas qui mérite d'être référés.

Figure 23: Répartition des patients piqués par le scorpion selon l'hospitalisation et l'évolution dans les cinq régions étudiées pendant la période 2002-2006.

Tableau XV : Comparaison des taux d'hospitalisation des piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-Tensift

-Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

Marrakech-Tensift - Al Haouz

- bobs = 7,37 *** bobs = 2,82 ** bobs = 5,28 *** bobs = 7,77 ***

Souss-Massa-Draa bobs = 7,37 *** - bobs = 8,11 *** bobs = 10,86 *** bobs = 1,03

Doukkala-Abda bobs = 2,82 ** bobs = 8,11 *** - bobs = 1,10 bobs = 8,59 ***

Tadla-Azilal bobs = 5,28 *** bobs = 10,86 *** bobs = 1,10 - bobs = 11,04 ***

Chaouia-Ouardigha bobs = 7,77 *** bobs = 1,03 bobs = 8,59 *** bobs = 11,04 *** -

D'autre part, la létalité hospitalière la plus élevée a été observée dans la région de DoukkalaAbda avec 14,18%, suivie de celle de Chaouia-Ouardigha (9,24%) et de Marrakech-TensiftAl Haouz (9,03%) (Figure 23). Celles-ci diffèrent significativement (p<0.05) des autres régions notamment Tadla-Azilal (3,99%) et Souss-Massa-Darâa (5,9 1%) (Annexe XVI).

Tableau XVI : Comparaison des taux de létalités hospitalière des piqués dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-Tensift

-Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- Eobs = 1,11 Eobs =1,60 Eobs = 2,35 * Eobs = 0,06

Souss-Massa-Draa Eobs = 1,11 - Eobs =2,10 * Eobs = 0,81 Eobs = 0,91

Doukkala-Abda Eobs = 1,60 Eobs = 2,10 * - Eobs = 3,32 *** Eobs = 1,05

Tadla-Azilal Eobs = 2,35 *** Eobs = 0,81 Eobs = 3,32 *** - Eobs = 1,82

Chaouia-Ouardigha Eobs = 0,06 Eobs = 0,91 Eobs = 1,05 Eobs = 1,82 -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

Cependant l'évolution est étroitement liée à l'hospitalisation. Ceci ne veut pas dire que le fait d'être hospitalisé aggrave l'évolution du patient, comme le cas de la région de Tadla-Azilal qui a connu une forte hospitalisations (10,92%) et une faible létalité hospitalière (3,99%), mais il est clair que seuls les patients dont l'état est grave (classes à l'admission II et III) sont logiquement hospitalisés.

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement

Le pourcentage moyen des patients ayant subi un traitement symptomatique dans les cinq régions étudiées était de 40,49%, allant de 23,74% à Marrakech-Tensift-Al Haouz jusqu'à 67,35% à Doukkala-Abda (Figure 24). Ceux de Chaouia-Ouardigha, de Tadla-Azilal et de Souss-Massa-Darâa étaient respectivement de 56,64%, de 48,93% et de 46,42%. Les différences entre les régions se sont révélées significatives (p< 0,05) (Tableau XVII).

Le taux faible de traitement dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz serait du à une meilleure prise en charge. En effet, suite à l'instauration du système d'information dans cette région (campagnes de sensibilisation des professionnels de santé), il y a eu une rationalisation de l'utilisation des médicaments en vue d'éviter les dépenses inutiles.

Figure 24: Répartition des cas de piqûres de scorpion selon le taux de traitement dans les cinq régions étudiées (2002-2006).

Tableau XVII : Comparaison des taux de traitement des piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-Tensift

-Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- Eobs = 25,03 *** Eobs = 32,08 *** Eobs = 24,28 *** Eobs = 34,41 ***

Souss-Massa-Draa Eobs = 25,03 *** - Eobs = 13,21 *** Eobs = 2,02 * Eobs = 8,85 ***

Doukkala-Abda Eobs= 32,08 *** Eobs =13,21 *** - Eobs = 10,95 *** Eobs = 6,80 ***

Tadla-Azilal Eobs = 24,28 *** Eobs = 2,02 * Eobs = 10,95 *** - Eobs = 5,94 ***

Chaouia-Ouardigha Eobs = 34,41 *** Eobs = 8,85 *** Eobs = 6,80 *** Eobs = 5,94 *** -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

2. Répartition selon pronostic vital des patients piqués

Le taux moyen de létalité générale dans les cinq régions étudiées était de 4,04%o. La létalité maximale a été enregistrée à Doukkala-Abda avec une valeur de 11 %o significativement supérieure à celles des autres régions (p< 0,01) (Annexe XVIII), notamment par rapport à la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz avec 5,2%o, Tadla-Azilal avec 3,1%o, ChaouiaOuardigha avec 2,2%o et Souss-Massa-Darâa avec 1 ,8%o (Figure 25).

Figure 25: Répartition de la létalité générale moyenne des patients piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées pendant la période 2002-2006.

Tableau XVIII : Comparaison de la létalité générale moyenne des patients piqués par le scorpion dans les cinq régions étudiées.

Marrakech-

Tensift -Al Haouz Souss-Massa-Draa Doukkala-Abda Tadla-Azilal Chaouia-Ouardigha

- Eobs = 2,73 ** Eobs = 2,59 ** Eobs = 1,35 Eobs = 2,30 *

Souss-Massa-Draa Eobs = 2,73 ** - Eobs = 4,58 *** Eobs = 1,12 Eobs = 0,38

Doukkala-Abda Eobs = 2,59 ** Eobs = 4,58 ** - Eobs = 3,16 ** Eobs = 4,12 ***

Tadla-Azilal Eobs = 1,35 Eobs = 1,12 Eobs = 3,16 ** - Eobs = 0,75

Chaouia-Ouardigha Eobs = 2,30 * Eobs = 0,38 Eobs = 4,12 *** Eobs = 0,75 -

Marrakech-Tensift - Al Haouz

Au terme de cette partie, nous avons pu constater que la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz est distinguée des autres régions par une forte incidence des piqûres, par la fréquence d'envenimations la plus élevée (Classe II et III), par le nombre d'hospitalisation le plus important ainsi que par une mortalité maximale. Toutes ces caractéristiques de la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz nous ont mené à mieux caractériser cette région en dressant le profil évolutif des paramètres épidémiologiques et des indicateurs de suivi des piqûres et envenimations scorpioniques.

CHAPITRE III :

CARTOGRAPHIE DES INDICATEURS DE SUIVI DE
LA REGION DE MARRAKECH-TENSIFT-AL HAOUZ

I. Caractéristiques des piqûres

Parmi les 123 018 cas de piqûres de scorpions ayant eu lieu au Maroc durant la période 2002- 2006, 39846 (soit 32,39%) se sont produit dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

1. Evolution annuelle du taux d'incidence et du nombre de piqûres (Figure 26) L'incidence des piqûres au niveau de la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz a significativement augmenté entre 2002 avec 2.20%o et 2006 avec 2.75%o (p< 0.00 1), avec un pic d'incidence en 2003 (2.95%o). Cette augmentation serait due d'une part à la sensibilisation de la population aux méfaits du traitement traditionnel (Garrot, scarification, gaz...) et à l'utilité de la consultation immédiate des structures sanitaires et d'autre part à la déclaration au CAPM de tous les cas admis. (Annexe XIX).

Figure 26: Répartition annuelle de l'incidence des piqûres de scorpions dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002 - 2006).

Tableau XIX : Comparaison de l'incidence annuelle des cas de piqûres de scorpions dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 18,07 *** Eobs = 7,06 *** Eobs = 6,18 *** Eobs = 13,61***

2003 Eobs = 18,07 *** - Eobs =11,15 *** Eobs = 12,09 *** Eobs = 4,66 ***

2004 Eobs = 7,06 *** Eobs = 11,15 *** - Eobs = 0,91 Eobs = 6,58 ***

2005 Eobs = 6,18 *** Eobs = 12,09 *** Eobs = 0,91 - Eobs = 7,51***

2006 Eobs = 13,61*** Eobs = 4,66 *** Eobs = 6,58 *** Eobs = 7,51 *** -

2. Evolution annuelle de la mortalité par piqûres (Figure 27)

La mortalité par piqûres de scorpions a connu une augmentation significative allant de 0.0106%o en 2002 jusqu'à 0.0148%o en 2006 (p<0.001) (Tableau XX), avec un pic de 0.0157%o en 2003.

Figure 27: Répartition annuelle de la mortalité par envenimations scorpioniques dans la région Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002 - 2006).

Tableau XX : Comparaison de la mortalité annuelle des cas de piqûres de scorpions dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 1,73 Eobs = 0,23 Eobs = 1,62 Eobs = 1,47

2003 Eobs = 1,73 - Eobs = 1,97 * Eobs = 0,13 Eobs = 0,29

2004 Eobs = 0,23 Eobs = 1,97 * - Eobs = 1,86 Eobs = 1,70

2005 Eobs = 1,62 Eobs = 0,13 Eobs = 1,86 - Eobs = 0,16

2006 Eobs = 1,47 Eobs = 0,29 Eobs = 1,70 Eobs = 0,16 -

II. Caractéristiques des patients piqués

1. Evolution annuelle du sex-ratio des patients piqués (Figure 28)

Le sex-ratio des piqûres de scorpions était en faveur du sexe féminin pendant la période d'étude, fluctuant entre 0.78 et 0.99. Il était important en 2002 et 2003 avec respectivement 0.99 et 0.93, a chuté de manière significative (p<0.05) pour atteindre 0.90 en 2004 et 0.87 en 2005. En 2006, il a augmenté de nouveau d'une manière hautement significative (p<0.001) jusqu'à une valeur de 0.98 (Tableau XXI).

Figure 28: Répartition annuelle du sex-ratio dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002 - 2006).

Tableau XXI : Comparaison du pourcentage du sexe féminin piqués par le scorpion dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 1,85 Eobs = 2,75 ** Eobs = 3,69 *** Eobs = 0,17

2003 Eobs = 1,85 - Eobs = 1,04 Eobs = 2,05 * E_ob_s = 1,80

2004 Eobs = 2,75 ** Eobs = 1,04 - Eobs = 0,97 Eobs = 2,76 **

2005 Eobs = 3,69 *** Eobs = 2,05 * Eobs = 0,97 - Eobs =3,77 ***

2006 Eobs = 0,17 Eobs = 1,80 Eobs = 2,76 ** Eobs = 3,77 *** -

2. Evolution annuelle du taux d'enfants piqués (Figure 29)

Les enfants (<15 ans) représentaient 30,85% des patients piqués au niveau de la région Marrakech-Tensift-Al Haouz pendant la période d'étude. La proportion annuelle des enfants piqués fluctuait autour de cette valeur avec un maximum de 33.67% en 2005 et un minimum de 28.72% en 2006. (Tableau XXII).

Figure 29: Répartition annuelle de la proportion des enfants piqués dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002 - 2006).

Tableau XXII : Comparaison du pourcentage des enfants piqués par le scorpion dans la région de MarrakechTensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 2,29 * Eobs = 2,36 * Eobs = 2,27 * Eobs = 4,28 ***

2003 Eobs = 2,29 * - Eobs = 0,16 Eobs = 4,88 *** Eobs = 2,17 *

2004 Eobs = 2,36 * Eobs = 0,16 - Eobs = 4,84 *** Eobs = 1,97 *

2005 Eobs = 2,27 * Eobs = 4,88 *** Eobs = 4,84 *** - Eobs = 6,96 ***

2006 Eobs = 4,28 *** Eobs = 2,17 * Eobs = 1,97 * Eobs = 6,96 *** -

III. Caractéristiques cliniques

1. Evolution annuelle du taux d'envenimation (Figure 30)

Le taux des envenimations dans la région étudiée allait de 10.14% en 2002 à 12.39% en 2006. La valeur maximale a été enregistrée en 2005 avec 14.42%. L'augmentation hautement significative du taux d'envenimation (Tableau XXIII) serait probablement due au taux élevé du nombre d'enfant dans cette année (figure 29).

Figure 30: Répartition annuelle du taux d'envenimation due aux piqûres de scorpions dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002-2006).

Tableau XXIII : Comparaison du taux d'envenimation des cas de piqûre de scorpion dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - bobs = 3,57 *** bobs = 1,18 bobs = 7,70 *** bobs = 4,34 ***

2003 bobs = 3,57 *** - bobs = 4,98 *** bobs = 12,10 *** bobs = 8,54 ***

2004 bobs = 1,18 bobs = 4,98 *** - bobs = 6,80 *** bobs = 3,26 ***

2005 bobs = 7,70 *** bobs = 12,10 *** bobs = 6,80 *** - bobs = 3,78 ***

2006 bobs = 4,34 *** bobs = 8,54 *** bobs = 3,26 *** bobs = 3,78 *** -

2. Evolution annuelle du taux d'hospitalisation (Figure 31)

L'adéquation de référence n'a cessé d'augmenter passant de 0.46 en 2002 à 0.65 en 2006. D'autre part, le taux moyen des hospitalisés dans la région étudiée était de 7.23%, fluctuant entre 5.51% et 8.58%. Il était de 8.33% en 2002, puis a diminué progressivement jusqu'à 5.51% en 2004 pour réaugmenter de nouveau en 2005 avec 7.25% et en 2006 avec 8.58%.

Figure 31: Répartition annuelle du taux d'hospitalisation suite aux piqûres de scorpions dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002-2006)

Tableau XXIV : Comparaison du taux d'hospitalisation des cas de piqûres de scorpion dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 2,62 ** Eobs = 5,30 *** Eobs = 1,90 Eobs = 0,41

2003 Eobs = 2,62 ** - Eobs = 3,27 ** Eobs = 0,90 Eobs = 3,89 ***

2004 Eobs = 5,30 *** Eobs = 3,27 *** - Eobs = 4,16 *** Eobs = 7,10 ***

2005 Eobs = 1,90 Eobs = 0,90 Eobs = 4,16 *** - Eobs = 2,99 ***

2006 Eobs = 0,41 Eobs = 3,89 *** Eobs = 7,10 *** Eobs = 2,99 *** -

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives

1. Evolution annuelle du taux de traitement (Figure 32)

Le pourcentage moyen des patients ayant subi un traitement symptomatique était de 23.85%, fluctuant entre 19.51% et 30.38%. En effet, ce pourcentage est passé de 23.18% en 2002 jusqu'à 25.21% en 2006, avec un pic de 30.38% en 2004, les différences étant significatives (Tableau XXV).

Figure 32: Répartition annuelle du taux de traitement dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002- 2006).

Tableau XXV : Comparaison du taux de traitement des cas de piqûres de scorpion dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 5,55 *** Eobs = 9,61 *** Eobs = 3,19 ** Eobs = 2,89 **

2003 Eobs = 5,55 *** - Eobs = 16,14 *** Eobs = 2,31 * Eobs = 9,06 ***

2004 Eobs = 9,61 *** Eobs = 16,14 *** - Eobs = 13,24 *** Eobs = 7,32 ***

2005 Eobs = 3,19 ** Eobs = 2,31 * Eobs = 13,24 *** - Eobs = 6,39 ***

2006 Eobs = 2,89 ** Eobs = 9,06 *** Eobs = 7,32 *** Eobs = 6,39 *** -

2. Evolution annuelle de la létalité générale (Figure 33)

Le taux moyen de létalité générale due aux piqûres et envenimations scorpioniques dans la région Marrakech-Tensift-Al Haouz était de 0.51%. Il était de 0.48% en 2002 et a augmenté considérablement pour atteindre son maximum en 2005 avec 0.62% et rediminuer légèrement en 2006 avec 0.54% (Tableau XXVI). La létalité élevée en 2005 est principalement due au nombre élevé d'envenimations (Figure 30) aussi du pourcentage d'enfant pendant cette année (Figure 29).

Figure 33: Répartition annuelle de la létalité générale due aux envenimations scorpioniques dans la région de Marrakech-Tensift Al Haouz (2002-2006).

Tableau XXVI : Comparaison de la létalité générale due aux envenimations scorpioniques dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 0,45 Eobs = 0,70 Eobs = 1,16 Eobs = 0,50

2003 Eobs = 0,45 - Eobs = 1,21 Eobs = 0,79 Eobs = 0,05

2004 Eobs = 0,70 Eobs = 1,21 - Eobs = 1,93 Eobs = 1,26

2005 Eobs = 1,16 Eobs = 0,79 Eobs = 1,93 - Eobs = 0,73

2006 Eobs = 0,50 Eobs = 0,05 Eobs = 1,26 Eobs = 0,73 -

3. Evolution annuelle du taux de létalité intra-hospitalière (Figure 34)

Le taux de létalité intra-hospitalière a connu une nette diminution passant de 12.36% en 2002 jusqu'à 7.06% en 2006, la différence étant très significative (p< 0.01) (Tableau XXVII). Malgré l'augmentation des taux d'hospitalisation et d'envenimation pendant la période d'étude (Figures 30 et 31), il y a eu une diminution de la létalité intra-hospitalière ce qui implique une amélioration importante de la prise en charge des envenimations scorpioniques.

Figure 34: Répartition annuelle du taux de létalité intra-hospitalière dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (2002-2006).

Tableau XXVII : Comparaison de la létalité intra-hospitalière due aux envenimations scorpioniques dans la région de Marrakech-Tensift Al Haouz

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 0,99 Eobs = 1,53 Eobs = 1,30 Eobs = 2,59 **

2003 Eobs = 0,99 - Eobs = 0,69 Eobs = 0,34 Eobs = 1,77

2004 Eobs = 1,53 Eobs = 0,69 - Eobs = 0,38 Eobs = 0,88

2005 Eobs = 1,30 Eobs = 0,34 Eobs = 0,38 - Eobs = 1,43

2006 Eobs = 2,59 ** Eobs = 1,77 Eobs = 0,88 Eobs = 1,43 -

CHAPITRE IV :

ANALYSE COMPARATIVE DES DONNEES DU RELEVE MENSUEL
ENTRE La PROVINCE D'EL KELAA DES SRAGHNA ET LES
PROVINCES LIMITROPHES

Dans cette partie de l'étude, nous nous sommes intéressés à l'étude détaillée des provinces de la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz par la mise en évidence et la comparaison des profils évolutifs des paramètres épidémiologiques et des indicateurs de suivi des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau de ces provinces.

I. Caractéristiques des piqûres

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions

Le nombre annuel moyen de piqûres est maximal dans la province d'El Kelâa Des Sraghna avec 2204 cas (Figure 35) en comparaison avec celui des autres provinces est hautement significative (p<0.001) (Tableau XXVIII). Ceci est dû à l'intense activité des scorpions au sein de cette province.

Figure 35: Répartition du nombre annuel moyen des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XXVIII : Comparaison du nombre annuel moyen des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - X² = 338,77 *** X² = 53,02 *** X² = 305,08 *** X² = 6,10 **

Essaouira X² = 338,77 *** - X² = 127,53 *** X² = 0,96 X² = 256,47 ***

Al Haouz X² = 53,017 *** X² = 127,53 *** - X² = 106,71 *** X² = 23,25 ***

Chichaoua X² = 305,08 *** X² = 0,96 X² = 106,71 *** - X² = 227 ***

Marrakech X² = 6,10 ** X² = 256,47 *** X² = 23,25 *** X² = 227 *** -

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions

L'incidence moyenne des piqûres de scorpions dans les cinq provinces concernées est de 2,57%o, variant entre 1,87%o et 3,58%o (Figure 36). La province de Chichaoua a enregistré l'incidence la plus forte (3,58%o) et diffère des autres régions de manière hautement significative (p< 0.001) (Tableau XXIX).

Figure 36: Répartition de l'incidence moyenne des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XXIX : Comparaison de l'incidence moyenne des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées.

3.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - bobs = 3,32 ** bobs = 0,35 bobs = 5,86 *** bobs = 14,50 ***

Essaouira bobs = 3,32 ** - bobs = 3,33 ** bobs = 8,04 *** bobs = 8,71 ***

Al Haouz bobs = 0,35 bobs = 3,33 ** - bobs = 5,05 *** bobs = 13,17 ***

Chichaoua bobs = 5,86 *** bobs = 8,04 *** bobs = 5,05 *** - bobs = 18,19 ***

Marrakech bobs = 14,50 *** bobs = 8,71*** bobs = 13,17 *** bobs = 18,19 *** -

Mortalité moyenne par piqûres de scorpions

La mortalité moyenne due aux piqûres de scorpions dans les cinq provinces de l'étude était de
0.013%o, allant de 0,0025%o à 0,023%o (Figure 37). La mortalité maximale a été observée dans

la province d'El Kelâa Des Sraghna avec une valeur de 0,023%o significativement supérieure à celle de Chichaoua et Al Haouz (p< 0.05) (Tableau XXX).

Figure 37: Répartition de la mortalité par piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XXX : Comparaison de la mortalité moyenne des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - Eobs = 1,49 Eobs = 2,84 ** Eobs = 2,33 * Eobs = 1,18

Essaouira Eobs = 1,49 - Eobs = 1,56 Eobs = 1,24 Eobs = 0,68

Al Haouz Eobs = 2,74 ** Eobs = 1,41 - Eobs = 0,13 Eobs = 2,18 *

Chichaoua Eobs = 2,33 * Eobs = 1,24 Eobs = 0,03 - Eobs = 1,76

Marrakech Eobs = 1,18 Eobs = 0,68 Eobs = 2,06 * Eobs = 1,76 -

II. Caractéristiques des patients piqués

1. Répartition des patients piqués selon le sexe

Le sex-ratio moyen des piqûres de scorpions dans les cinq provinces étudiées est de 0,93. Il était en faveur du sexe féminin dans les provinces d'Al Haouz (SR = 0,66), Chichaoua (SR = 0,85), El Kelâa Des Sraghna (SR = 0,92) et Marrakech (SR = 0.96), et en faveur du sexe masculin dans la province d'Essaouira (SR = 1,16) (Figure 38). Le calcul des Chi-deux a révélé des différences significatives entre les deux sexes pour toutes les provinces (Al Haouz :

66,99 ; Chichaoua : 36,76 ; El Kelâa Des Sraghna : 17,25 et Essaouira : 31,41) à l'exception de celle de Marrakech (÷² = 3,17).

Figure 38: Répartition du sex-ratio des piqûres de scorpions dans les provinces pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XXXI: Comparaison du pourcentage du sexe féminin due aux piqûres scorpioniques dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

Sraghna

El Kelâa Des Sraghna - Bobs = 6,98 *** B_ob_s = 3,82 *** Bobs = 2,43 * Bobs = 1,60

Essaouira Bobs = 6,98 *** - Bobs = 9,65 *** Bobs = 8,25 *** Bobs = 5,56 ***

Al Haouz Bobs = 3,82 *** Bobs = 9,65 *** - Bobs = 1,09 Bobs = 5,18 ***

Chichaoua Bobs = 2,43 * Bobs = 8,25 *** Bobs = 1,09 - Bobs = 3,75 ***

Marrakech Bobs = 1,60 Bobs = 5,56 *** Bobs = 5,18 *** Bobs = 3,75 *** -

2. Répartition des patients piqués selon l'âge

L'étude a montré que 30,85% des patients piqués dans les cinq provinces étudiées étaient des enfants (<15 ans). Les taux d'enfants les plus élevés ont été enregistrés dans les provinces de Chichaoua 34,73%, d'El Kelâa avec 33,34% et d'Essaouira avec 32,32% (Figure 39). Ceux- ci étaient significativement supérieurs à ceux de Marrakech et d'Al Haouz (29,04% et 24,77% respectivement).

Figure 39: Répartition du pourcentage des enfants dans les cinq provinces étudiées pendant la période d'étude (2002 - 2006).

Tableau XXXII : Comparaison du pourcentage des enfants due aux piqûres scorpioniques dans les cinq provinces étudiées

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - Eobs = 0,60 Eobs = 5,46*** Eobs = 0,84 Eobs = 3,01 **

Essaouira Eobs = 0,60 - Eobs = 4,20*** Eobs = 1,26 Eobs = 1,97 *

Al Haouz Eobs = 5,46 *** Eobs = 4,20 *** - Eobs = 5,66 *** Eobs = 2,76 **

Chichaoua Eobs = 0,84 Eobs = 1,26 Eobs = 5,66 *** - Eobs = 3,46 **

Marrakech Eobs = 3,01 ** Eobs = 1,97 * Eobs = 2,76 ** Eobs = 3,46 ** -

III. Caractéristiques cliniques

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission

La province d'El Kelâa Des Sraghna a enregistré le maximum de cas envenimés (classe II et classe III) avec une moyenne annuelle de 274 cas suivie d'Essaouira (255 cas), Marrakech (175 cas), Al Haouz (121 cas) et Chichaoua (81 cas). Par ailleurs, les provinces d'Essaouira et d'El Kelâa Des Sraghna avaient les taux d'envenimation les plus élevés avec 22,39% et 12,54% respectivement (Figure 40), la différence entre ces taux étant significative (p< 0.05) (Tableau XXXIII). Le taux d'envenimation élevé à Essaouira est du à l'effectif faible des cas de classe I, ce qui serait principalement expliqué par une mauvaise classification étant donné

que la létalité générale était tout de même assez faible dans cette province par rapport à celles de Marrakech et d'El Kelâa (Figure 43).

Figure 40: Répartition des patients piqués par le scorpion selon le taux d'envenimation dans les cinq provinces étudiées pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XXXIII : Comparaison des patients piqués par le scorpion selon le taux d'envenimation dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - bobs = 7,36 *** bobs = 5,74 *** bobs = 4,75 *** bobs = 4,21 ***

Essaouira bobs = 7,36 *** - bobs = 11,97 *** bobs = 10,23 *** bobs = 10,94 ***

Al Haouz bobs = 5,74 *** bobs = 11,97 *** - bobs = 0,19 bobs = 1,79

Chichaoua bobs = 4,75 *** bobs = 10,23 *** bobs = 0,19 - bobs = 1,38

Marrakech bobs = 4,21 *** bobs = 10,94 *** bobs = 1,79 bobs = 1,38 -

D'autre part, le taux d'envenimation significativement plus faible dans la province de Marrakech (8,55%) est principalement dû au fait que le taux d'enfants est significativement plus faible dans cette province (Figure 39).

2. Répartition des patients piqués selon l'adéquation de référence

Le taux moyen des patients référés vers ou par une autre structure sanitaire dans les cinq
provinces étudiées était de 10,79%, l'adéquation de référence moyenne étant de 0,58. La
province d'El Kelâa Des Sraghna a connu l'adéquation de référence la plus élevée (Figure 41)

ce qui implique que les cas qui y avaient été référés n'ont pas été tous hospitalisés. Il n'en demeure pas moins que la majorité des cas référés vers la province d'El Kelâa Des Sraghna ont été hospitalisés vu leur état à l'admission.

Figure 41: Répartition des patients piqués par le scorpion selon l'adéquation de référence dans les cinq provinces pendant la période 2002 - 2006

Tableau XXXIV : Comparaison du taux de référés des patients piqués par le scorpion selon l'adéquation de référence dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - Eobs = 8,68 *** Eobs = 6,96 *** Eobs = 8,40 *** Eobs = 1,49

Essaouira Eobs = 8,68 *** - Eobs = 0.40 Eobs = 2.20 * Eobs = 7,45 ***

Al Haouz Eobs = 6,96 *** Eobs = 0.40 - Eobs = 1,81 Eobs = 5,61***

Chichaoua Eobs = 8,40 *** Eobs = 2,20 * Eobs = 1,81 - Eobs = 8,54 ***

Marrakech Eobs = 1,49 Eobs = 7,45 *** Eobs = 5,61*** Eobs = 8,54 *** -

3. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation

Le nombre annuel d'hospitalisation le plus élevé a été observé dans la province d'El Kelâa Des Sraghna avec 282 cas contre 1464 cas non hospitalisés, soit un taux d'hospitalisation de 16,13%. Ce taux d'hospitalisation était significativement supérieur à ceux des autres provinces (p< 0.05) (Tableau XXXV), notamment Marrakech avec 7,70%, Chichaoua avec 2,10% et Al Haouz avec 1,04% (Figure 42), ce qui serait vraisemblablement dû aux taux d'envenimation plus faibles dans ces provinces par rapport à celui d'El Kelâa (Figure 40).

Il est à noter que le taux d'hospitalisation très faible au niveau de la province d'Essaouira (0,04% soit deux cas hospitalisés sur les cinq ans d'étude) en dépit du taux élevé d'envenimation, pourrait être expliqué par l'adéquation de référence faible témoignant d'un taux élevé de référés 15,16%.

Figure 42: Répartition des patients piqués par le scorpion selon le taux d'hospitalisation dans les cinq provinces étudiées pendant la période 2002-2006.

Tableau XXXVI : Comparaison des patients piqués par le scorpion selon le taux d'hospitalisation dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - Eobs = 12,82 *** Eobs = 12,09 *** Eobs = 11,24 *** Eobs = 7,89 ***

Essaouira Eobs = 12,82 *** - Eobs = 2,92 ** Eobs = 4,28 *** Eobs = 8,57 ***

Al Haouz Eobs = 12,09 *** Eobs = 2,92 ** - Eobs = 1,87 Eobs = 7,38 ***

Chichaoua Eobs = 11,24 *** Eobs = 4,28 *** Eobs = 1,87 - Eobs = 6,11 ***

Marrakech Eobs = 7,89 *** Eobs = 8,57 *** Eobs = 7,38 *** Eobs = 6,11*** -

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement

Le pourcentage moyen des patients ayant subi un traitement symptomatique dans les cinq
provinces étudiées était de 23,74%, allant de 11,47% à Marrakech jusqu'à 43,3 0% à
Essaouira (Figure 43). Ceux d'Al Haouz, de Chichaoua et d'El Kelâa Des Sraghna étaient

respectivement de 33,25%, de 24,20% et de 19,25%. Les différences entre les provinces se sont révélées significatives (p< 0,05) à part entre la province d'Al Haouz et Chichaoua (Tableau XXXVII). Le taux faible de traitement dans les provinces de Marrakech et d'El Kelâa Des Sraghna serait dû à une meilleure prise en charge. En effet, suite à l'instauration du système d'information dans ces provinces par le CAPM (campagnes de sensibilisation des professionnels de santé...), il y a eu une rationalisation de l'utilisation des médicaments en vue d'éviter les dépenses inutiles.

Figure 43: Répartition des cas de piqûres de scorpions selon le taux de traitement dans les cinq provinces étudiées (2002-2006).

Tableau XXXVII : Comparaison des patients piqués par le scorpion selon le taux de traitement dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - bobs = 20,14 *** bobs = 11,32 *** bobs = 9,17 *** bobs = 2,89 ***

Essaouira bobs = 20,14 *** - bobs = 9,29 *** bobs = 9,54 *** bobs = 22,12 ***

Al Haouz bobs = 11,32 *** bobs = 9,29 *** - bobs = 1,13 bobs = 13,69 ***

Chichaoua bobs = 9,17 *** bobs = 9,54 *** bobs = 1,13 - bobs = 11,52 ***

Marrakech bobs = 2,89 ** bobs = 22,12 *** bobs = 13,69 *** bobs = 11,52 *** -

2. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité générale

Le taux moyen de létalité générale dans les cinq provinces étudiées était de 5,1 7%o. La létalité
maximale a été enregistrée à Marrakech, El Kelâa Des Sraghna et Essaouira avec 8,22%o,

7,90%o et 4,21 %o respectivement, ces valeurs étant significativement supérieures à celles des autres provinces (p< 0,01) (Tableau XXXVIII), notamment Al Haouz avec 0,86%o et Chichaoua avec 0,86%o, (Figure 44).

Figure 44: Répartition de la létalité générale moyenne des patients piqués par le scorpion dans les cinq provinces étudiées pendant la période 2002-2006.

Tableau XXXVIII : Comparaison des patients piqués par le scorpion selon la létalité générale moyenne dans les cinq provinces étudiées.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - Eobs = 1,24 Eobs = 3,18 ** Eobs = 2,67 ** Eobs = 0,12

Essaouira Eobs = 1,24 - Eobs = 1,89 Eobs = 1,63 Eobs = 1,32

Al Haouz Eobs = 3,18 ** Eobs = 1,89 - Eobs = 0,01 Eobs = 3,26 **

Chichaoua Eobs = 2,67 ** Eobs = 1,63 Eobs = 0,01 - Eobs = 2,73 **

Marrakech Eobs = 0,12 Eobs = 1,32 Eobs = 3,26 ** Eobs = 2,73 ** -

3. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité intra-hospitalière

La létalité hospitalière la plus élevée a été observée dans la province de Marrakech avec 11,55%, suivie de celle d'El Kelâa Des Sraghna (6,18%) et de Chichaoua (4,8 1%) (Figure 33). Ces deux dernières diffèrent significativement (p<0.05) de la province de Marrakech (Tableau XXXIX). Nous n'avons pas pris en considération les provinces d'Al Haouz et d'Essaouira dans la comparaison des létalités hospitalières en raison du nombre très faible

d'hospitalisation et du fait que le nombre de décès dépasse parfois celui des hospitalisations vu que certains cas sont morts avant d'être hospitalisés (Figure 42).

On constate que la province d'El Kelâa Des Sraghna a enregistré une létalité inférieure à celle de Marrakech malgré le taux supérieur d'hospitalisation (Figure 42). Ceci montre que l'évolution ne dépend pas obligatoirement de l'hospitalisation mais plutôt de la prise en charge des hospitalisés qui était meilleure à El Kelâa dans ce cas.

Figure 45: Répartition de la létalité intra-hospitalière moyenne des patients piqués dans les cinq provinces étudiées pendant la période 2002-2006.

El Kelâa Des

Sraghna Essaouira Al Haouz Chichaoua Marrakech

El Kelâa Des Sraghna - --- Lobs = 7,55 *** Lobs = 1,49 Lobs = 5,67 ***

Essaouira --- - --- --- ---

Al Haouz Lobs = 7,55 *** --- - Lobs = 7,55 *** Lobs = 2,61**

Chichaoua Lobs = 1,49 --- Lobs = 7,55 *** - Lobs = 5,94 ***

Marrakech Lobs = 5,67 *** --- Lobs = 2,61** Lobs = 5,94 *** -

Tableau XXXIX : Comparaison des patients piqués par le scorpion selon la létalité hospitalière moyenne dans les cinq provinces étudiées.

CHAPITRE V :

CARTOGRAPHIE DES INDICATEURS DE SUIVI
DE LA PROVINCE D'EL KELAA DES SRAGHNA

Dans cette partie de l'étude, nous nous sommes limités à l'étude de la province d'El Kelâa Des Sraghna en suivant l'évolution des indicateurs de suivi durant les années d'étude.

I. Caractéristiques des piqûres

Durant les années d'étude de 2002 à 2006 nous avons colligé 11018 cas de piqûres avec une moyenne annuelle de 2204 cas dans la province d'El Kelâa Des Sraghna avec un pourcentage de 8,96% parmi un total de 123 018 cas de piqûres répertoriées à l'échelle nationale. La majorité des cas était survenue entre le mois d'avril et le mois d'octobre, avec un pic se situant durant les mois de juillet et août. (Tableau XIII).

1. Répartition du nombre des cas piqués selon les années d'étude (Figure 46)

La distribution des cas piqués selon les années dans la province d'El Kelâa Des Sraghna n'a montré aucune différence significative entre 2002 et 2006 avec 2244 et 2333 cas respectivement (p< 0.001) (Tableau XL).

Figure 46: Evolution annuelle du nombre de cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XL : Comparaison du nombre de cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - x²= 4,98 * x²= 16,12 *** x²= 7,69 ** x²= 1,73

2003 x²= 4,98 * - x²= 38,95 *** x²= 25,02 *** x²= 0,84

2004 x²= 16,12 *** x²= 38,95 *** - x²= 1,54 x²= 28,38 ***

2005 x²= 7,69 ** x²= 25,02 *** x²= 1,54 - x² = 16,71 ***

2006 x²= 1,73 x²= 0,84 x²= 28,38 *** x² = 16,71 *** -

2. Répartition de l'incidence selon les années d'étude (Figure 47)

L'incidence moyenne des piqûres de scorpion au niveau de la province d'El Kelâa Des Sraghna était de 2,90%o. Son évolution annuelle a connu une diminution hautement significative entre 2003 et 2005 avec 3,1 9%o, 2,61 %o et 2,69%o respectivement. Toutefois, une augmentation significative d'incidence a été enregistrée en 2006 avec 3,02%o (Tableau XLI).

Figure 47: Evolution annuelle de l'incidence dans La province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

2002 - Eobs = 1,90 Eobs = 4,63 *** Eobs = 3,69 *** Eobs = 0,11

2003 Eobs = 1,90 - Eobs = 6,60 *** Eobs = 5,67 *** Eobs = 1,87

2004 Eobs = 4,63 *** Eobs = 6,60 *** - Eobs = 0,95 Eobs = 4,78 ***

2005 Eobs = 3,69 *** Eobs = 5,67 *** Eobs = 0,95 - Eobs = 3,84 ***

2006 Eobs = 0,11 Eobs = 1,87 Eobs = 4,78 *** Eobs = 3,84 *** -

3. Répartition de la mortalité selon les années d'étude (Figure 48)

La mortalité moyenne des piqûres de scorpion au niveau de la province d'El Kelâa Des Sraghna était de 0.023%o, avec un minimum de 0.019%o en 2002 et un maximum de 0.028%o en 2006. La différence de mortalité entre les années s'est avérée non significative (p>0.05) (Tableau XLII).

Figure 48: Evolution annuelle de la mortalité dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLII : Comparaison de la mortalité due aux piqûres scorpioniques dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 0,52 Eobs = 0,05 Eobs = 0,95 Eobs = 1,23

2003 Eobs = 0,52 - Eobs = 0,57 Eobs = 0,43 Eobs = 0,71

2004 Eobs = 0,05 Eobs = 0,57 - Eobs = 1 Eobs = 1,28

2005 Eobs = 0,95 Eobs = 0,43 Eobs = 1 - Eobs = 0,28

2006 Eobs = 1,23 Eobs = 0,71 Eobs = 1,28 Eobs = 0,28 -

II. Caractéristiques des patients piqués

1. Répartition selon le sex ratio (Figure 49)

Le sex ratio annuel des piqûres dans la province étudiée était en faveur du sexe féminin, variant entre 0,87 et 0,99, la moyenne étant de 0,92. Les différences entre les années n'étaient tout de même pas significatives (p>0.05) (Tableau XLIII).

Figure 49: Evolution annuelle du sex ratio des piqûres de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLIII : Comparaison du pourcentage du sexe féminin piqué par le scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Bobs = 0,29 Bobs = 0,49 Bobs = 1,15 Bobs = 1,02

2003 Bobs = 0,29 - Bobs = 0,21 Bobs = 0,88 Bobs = 1,33

2004 B_ob_s = 0,49 B_ob_s = 0,21 - Bobs = 0,63 Bobs = 1,48

2005 Bobs = 1,15 Bobs = 0,88 Bobs = 0,63 - Bobs = 2,16 *

2006 Bobs = 1,02 Bobs = 1,33 Bobs = 1,48 Bobs = 2,16 * -

2. Répartition selon le taux des enfants (Figure 50)

Les enfants (<15 ans) représentaient 33,34% des patients piqués au niveau de la province d'El Kelâa pendant la période d'étude. La proportion annuelle des enfants piqués fluctuait autour de cette valeur avec un maximum de 36,01% en 2004 et un minimum de 30,75% en 2006, la diminution étant hautement significative après 2005 (Tableau XLIV).

Figure 50: Evolution annuelle du taux d'enfants piqués dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 --- 2006.

Tableau XLIV : Comparaison du pourcentage des enfants piqué par le scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 0,87 Eobs = 1,36 Eobs = 2,26 * Eobs = 2,35 *

2003 Eobs = 0,87 - Eobs = 0,54 Eobs = 3,14 ** Eobs = 3,27 **

2004 Eobs = 1,36 Eobs = 0,54 - Eobs = 3,53 Eobs = 3,66 ***

2005 Eobs = 2,26 * Eobs = 3,14 ** Eobs = 3,53 - Eobs = 0,02

2006 Eobs = 2,35 * Eobs = 3,27 ** Eobs = 3,66 *** Eobs = 0,02 -

III. Caractéristiques cliniques

1. Répartition selon le taux d'envenimation (Figure 51)

Le taux moyen des envenimés dans la province étudiée était de 12,54%. Il a augmenté de 10,96% en 2002 à 13,66% en 2006, la valeur maximale ayant été enregistrée en 2005 avec 15,58%.

Figure 51: Evolution annuelle du taux d'envenimation dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLV: Comparaison du taux d'envenimation des cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - bobs = 0,40 bobs = 1,31 bobs = 4,47 *** bobs = 2,74 **

2003 bobs = 0,40 - bobs = 1,72 bobs = 4,95 *** bobs = 3,19 **

2004 bobs = 1,31 bobs = 1,72 - bobs = 3,05 ** bobs = 1,35

2005 bobs = 4,47 *** bobs = 4,95 *** bobs = 3,05 ** - bobs = 1,78

2006 bobs = 2,74 ** bobs = 3,19 ** bobs = 1,35 bobs = 1,78 -

2. Répartition selon le taux d'hospitalisation (Figure 52)

Le taux moyen des hospitalisés dans la région étudiée était de 16,13%, fluctuant entre 11,07%
et 47,35%. Il était de 47,35% en 2002, puis a chuté jusqu'à 11,07% en 2003 pour réaugmenter
significativement entre 2004 et 2006 avec 13,67% et 19,88% respectivement (Tableau XLVI).

Figure 52 : Evolution annuelle du taux d'hospitalisation dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLVI : Comparaison du taux d'hospitalisation des cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - bobs = 15,27 *** bobs = 13,13 *** bobs = 11,55 *** bobs = 9,77 ***

2003 bobs = 15,27 *** - bobs = 2,57 ** bobs = 4,92 *** bobs = 8,19 ***

2004 bobs = 13,13 *** bobs = 2,57 ** - bobs = 2,27 * bobs = 5,38 ***

2005 bobs = 11,55 *** bobs = 4,92 *** bobs = 2,27 * - bobs = 3,06 **

2006 bobs = 9,77 *** bobs = 8,19 *** bobs = 5,38 *** bobs = 3,06 ** -

Le nombre élevé des cas hospitalisés en 2002 pourrait être dû d'une part au nombre important d'enfants et d'autre part à la stratégie du CAPM qui n'était pas encore bien appliquée étant donné qu'elle ne s'est installée qu'en 2001.

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives

1. Répartition selon le taux de traitement (Figure 53)

Le taux moyen des patients ayant subi un traitement symptomatique était de 15,30%. Ce pourcentage est passé de 9,57% en 2002 jusqu'à 21,37% en 2005, les différences entre les années étant significatives (Tableau XLVII). On constate que l'évolution du taux de traitement suit celle du taux d'hospitalisation à partir de 2003 ce qui indique l'impact de la stratégie du CAPM ayant pour objectif la rationalisation de l'utilisation des médicaments en vue d'éviter les dépenses inutiles. En revanche, le taux faible de traitement en 2002, en dépit du taux élevé d'hospitalisation, pourrait être expliqué par le fait que le professionnel de santé n'accordait pas assez d'importance à la saisie complète des données concernant le traitement (fiches de surveillance).

Figure 53: Evolution annuelle du taux de traitement dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLVII : Comparaison du taux de traitement des cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 0 Eobs = 2,11 * Eobs = 5,86 *** Eobs = 10,75 *** Eobs = 9,24 ***

2003 Eobs = 2,11 * 0 Eobs = 3,93 *** Eobs = 8,97 *** Eobs = 7,38 ***

2004 Eobs = 5,86 *** Eobs = 3,93 *** 0 Eobs = 4,78 *** Eobs = 3,18 **

2005 Eobs = 10,75 *** Eobs = 8,97 *** Eobs = 4,78 *** 0 Eobs = 1,73

2006 Eobs = 9,24 *** Eobs = 7,38 *** Eobs = 3,18 ** Eobs = 1,73 0

2. Répartition selon le taux de létalité général (Figure 54)

Le taux moyen de létalité générale due aux piqûres et envenimations scorpioniques dans la province d'El Kelâa Des Sraghna était de 7,90%. Il était de 6,24% en 2002 et a augmenté considérablement pour atteindre son maximum en 2005 avec 9,70% (Tableau XLVIII). La létalité élevée en 2005 et 2006 est principalement due au nombre élevé des envenimés

pendant ces deux années, contrairement à l'an 2002 où le taux d'envenimation était faible (Figure 51) (Tableau XLV).

Figure 54 : Evolution annuelle du taux de létalité générale dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLVIII : Comparaison du taux de létalité générale des cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 0,36 Eobs = 0,33 Eobs = 1,28 Eobs = 1,22

2003 Eobs = 0,36 - Eobs = 0,01 Eobs = 0,96 Eobs = 0,89

2004 Eobs = 0,33 Eobs = 0,01 - Eobs = 0,92 Eobs = 0,85

2005 Eobs = 1,28 Eobs = 0,96 Eobs = 0,92 - Eobs = 0,09

2006 Eobs = 1,22 Eobs = 0,89 Eobs = 0,85 Eobs = 0,09 -

3. Répartition selon le taux de létalité intra-hospitalière (Figure 55)

Le taux de létalité intra-hospitalière a connu une nette diminution passant de 12,07% en 2002 jusqu'à 4,90% en 2006, la différence étant très significative (p< 0.01) (Tableau XLIX).

Malgré l'augmentation des taux d'envenimation et d'hospitalisation pendant la période d'étude (Figures 51 et 52), il y a eu une diminution de la létalité intra-hospitalière ce qui implique une amélioration importante de la prise en charge des envenimations scorpioniques.

Figure 55: Evolution annuelle du taux de létalité intra-hospitalière dans la province d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002 - 2006.

Tableau XLIX : Comparaison du taux de létalité intra-hospitalière des cas de piqûre de scorpion dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

2002 2003 2004 2005 2006

2002 - Eobs = 3,03 ** Eobs = 4,32 *** Eobs = 3,41 *** Eobs = 4,64 ***

2003 Eobs = 3,03 ** - Eobs = 2,20 * Eobs = 0,71 Eobs = 2,69 **

2004 Eobs = 4,32 *** Eobs = 2,20 * - Eobs = 1,44 Eobs = 0,40

2005 Eobs = 3,41 *** Eobs = 0,71 Eobs = 1,44 - Eobs = 1,89

2006 Eobs = 4,64 *** Eobs = 2,69 ** Eobs = 0,40 Eobs = 1,89 -

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

L'étude du relevé mensuel des cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques, a permis d'avoir une idée objective et générale sur cette pathologie. Les indicateurs choisis nous ont permis d'évaluer et de suivre les variations temporelles et spatiales de la morbidité et de la mortalité.

La piqûre de scorpion se présente ainsi comme une problématique sanitaire marocaine limitée dans le temps entre mai et septembre, et touchant préférentiellement les régions du Centre- Sud du pays :

- la limitation dans le temps s'explique par le caractère thermophile des scorpions (Soulaymani-Bencheikh R (a) et al. 1999) qui sont plus actifs pendant les mois les plus chauds. En effet, la majorité des cas de piqûres a été enregistrée durant les mois de juillet et août, ce qui rejoigne les données de la littérature (Abroug F et al. 1994, Hmimou R et al. 2008, Soulaymani R et al. 2007, Soulaymani R et al. 2002, Touloun O et al. 2001). Par conséquent, les autorités sanitaires dans notre pays sont appelées à renforcer les efforts de lutte contre ce fléau durant cette période estival surtout en mois de juillet et août.

- l'origine géographique des sujets piqués correspond à la distribution géographique des espèces venimeuses au Maroc comme décrite par Vachon (Vachon M 1952). Ces espèces se retrouvent dans les régions délimitées par la côte Atlantique à l'Ouest et par le versant du haut Atlas au centre (Soulaymani R et al. 2004). La comparaison de la répartition géographique des sujets piqués avec la carte de la répartition de quelques scorpions au Maroc (Vachon M 1952, Touloun O et al. 1997, Touloun O et al. 2001, Gantenbein B et al. 2003) révèle une concordance parfaite entre le noyau à forte incidence et mortalité et une importante agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette zone.

D'autre part, l'étude nous a permis de distinguer trois régions selon l'incidence et la mortalité: - régions d'endémicité élevée sans mortalité correspondant à la région Sud du Maroc;

- régions d'endémicité élevée avec risque de mortalité correspondant à la région Centre-Sud du Maroc;

- régions de faible endémicité avec absence de mortalité correspondant à la région Nord du Maroc. Ceci rejoint la répartition géographique tracée avant la campagne de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques.

Cette répartition concorde avec celle de la littérature (Soulaymani R et al. 2004).

L'incidence des piqûres scorpioniques diffère amplement d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre mais le Maroc reste parmi les pays à forte incidence. De plus, les résultas du présent travail ont pu montrer cette forte incidence au niveau de la région d'étude et le tableau L donne une comparaison entre nos résultats et ceux de quelques régions du monde.

Tableau L : Comparaison des incidences des piqûres de scorpions entre notre région d'étude et différentes régions du monde.

Incidence (%o) Auteur (année)

Arabie Saoudite 0.90 Al-Sadoon M. K et al. 2003

Algérie 1.56 Laid Y et al 2000

Venezuela 0.18 Maradei- Irastorza 1999

Maroc 0.53 Soulaymani-Bencheikh R (b) et al

¹⁹⁹⁹

Notre série : Maroc (Relevé mensuel) 0,83

Jalisco (Mexique) 4.28 Salazar-Lucia 2001

Tiznit (Maroc) 3.20 Soulaymani-Bencheikh R et al. 1999

Bechar (Algérie) 2.84 Laid Y et al 2000

Azilal (Maroc) 2.80 Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005

Khouribga (Maroc) 2.76 Soulaymani R et al. 2007

Taroudant (Maroc) 2.60 Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005

Beni Mellal (Maroc) 1.64 Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005

Notre série : Les provinces de la région de Marrakech-Tensift- Al Haouz (Relevé mensuel)

Chichaoua 3.58 Al Haouz 2.94 Kelâa Des Sraghna 2.90 Essaouira 2.57 Marrakech 1.87

L'augmentation de l'incidence au cours de la période de l'étude s'expliquerait par l'augmentation des déclarations due à la sensibilisation de la population qui consultait plus en cas de piqûre est qui est devenue de plus en plus consciente de la gravité des envenimations scorpioniques et de l'inefficacité des méthodes traditionnelles. Aussi préfère-t-elle la prise en charge hospitalière au dépend des tradipraticiens et des herboristes dont les pratiques sont douteuses. Ceci grâce aux diverses campagnes de sensibilisation (émissions, radiotélévisées...) réalisées par le CAPM.

Cette augmentation serait aussi due à la mise en place du système d'information et à la formation et l'information du professionnel de santé sur ce système, mais aussi à la sensibilisation de toutes les provinces médicales pour la déclaration de leurs cas.

D'autre part, dans notre série toutes les tranches d'âge sont touchées par cette affection ce qui pourrait s'expliquer par le fait que les piqûres scorpioniques surviennent généralement de façon accidentelle (scorpion caché dans les chaussures ou les sacs...) ou par imprudence (soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des labeurs aux champs, marcher pieds nus...). Nous rejoignons ainsi les résultats trouvés par d'autres études (Abroug F et al. 1994, Goyffon M 2002).

Aussi, le sexe féminin est significativement plus touché par les piqûres de scorpions dans certaines provinces de la région de Marrakech-Tensift Al Haouz (El Kelâa Des Sraghna, Al Haouz, Marrakech et Chichaoua) ce qui serait explicable par la supériorité des femmes au niveau de la pyramide des âges dans ces provinces.

En ce qui concerne l'état des piqués, et afin de comparer les données concernant les classes de gravité de notre série avec celles de la littérature, nous avons adopté la classification d'Abroug vue la facilité de son application dans le triage des victimes de cette intoxication. En effet, Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion sont très disparates et elles varient d'un piqué à un autre suivant l'âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs D 2002). Ainsi, conformément à la littérature, la classe I a dominé le tableau clinique dans notre étude (El Amin E.O et al. 1995) et englobe la majorité des cas de piqûres (Abroug F et al. 1994, Roodt A.Ret al. 2003) suivie de la Classe II dont le passage éventuel à la classe III se produit de façon imprévisible et parfois brutale (Tableau LI).

Tableau LI: Comparaison des pourcentages des classes de gravité de notre série à ceux de la littérature.

Littérature	Classe I	Classe II	Classe III
Soulaymani R (Maroc) Soulaymani R et al. 2004	87.8% 78%	10,3% 17%	1,8% 0%
	89,8%	9%	1,2%
Soulaymani R (Marrakech-Tensift-Al Haouz) Soulaymani R et al.2004 Abroug ( )	90.1%	8.7%	1,2%
Soulaymani R (Doukkala-Abda) Soulaymani R et al.2004	86.9%	10.9%	2.2%
Soulaymani R (Tadla-Azilal) Soulaymani R et al.2004	67.9%	22.3%	9.8%
Soulaymani R (Chaouia-Ouardigha) Soulaymani R et al.2004	92.6%	6.2%	1.2%
Soulaymani R (Sous-Massa-Darâa) Soulaymani R et al.2004	86.8%	11.3%	1.9%
Al Haouz	93.02%	6.21%	0.77%
Notre série : Chichaoua	92.83%	5.99%	1.18%
Les provinces de la région de Marrakech Marrakech-Tensift- Al Haouz	91.45%	8.47%	0.09%
(Relevé mensuel) El Kelâa Des Sraghna	87.46%	11.43%	1.11%
Essaouira	77.61%	20.66%	1.72%
Notre série : Maroc (Relevé mensuel)	91.16%	7.83%	1.01%

Le taux d'envenimation moyen au Maroc a connu une diminution après la mise en place de la stratégie du CAPM, passant de 10,16% avant la campagne (avant 2001) à 8,84% après la campagne (entre 2002 et 2006). Ce taux reste nettement inférieur à celui de plusieurs pays voisins à l'instar de l'Algérie dont le taux d'envenimation par piqûres de scorpion est de 17% (Triki D.H et al 2004). En revanche, l'augmentation annuelle du taux d'envenimation entre 2002 et 2006 dans les provinces de la région de Marrakech-Tensift Al Haouz témoigne du fait que les professionnels de santé, ainsi que la population, ont bien assimilé la différence entre une piqûre simple et une envenimation scorpionique. D'autre part, la légère diminution du

nombre d'hospitalisations reste encourageante et dénote une rationalisation de la prise en charge, ce qui a été confirmée par Soulaymani-Bencheikh R et al en 2004.

Si le nombre annuel des envenimations est presque identique à celui des hospitalisations, c'est par ce que le personnel médical serait conscient du fait que tout envenimé risque d'évoluer vers un décès et devrait donc être hospitalisé ou alors référé vers une structure plus performante. Par ailleurs, la référence semble augmenter d'année en année, en fait ce sont les déclarations qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes prédictifs de gravité tels que : fièvre (>39°), âge = 15 ans, hypersudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de référence car il risque d'évoluer vers une détresse vitale. La diminution du nombre des référés serait la conséquence de la formation des professionnels de santé sur la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion contenant un arbre de décision clair et facile à appliquer par tout professionnel de santé.

Dans la province médicale d'El Kelâa Des Sraghna, le nombre de cas traités a suivi le nombre de cas hospitalisés entre 2002 et 2006 ce qui serait également du à la bonne application de la conduite à tenir permettant de distinguer entre une piqûre scorpionique et une envenimation scorpionique.

La diminution des taux de létalité après la stratégie du CAPM, passant de 1 5.4%o avant la compagne à 3.55%o après la campagne, témoigne d'une meilleure prise en charge. Cependant la létalité au Maroc reste importante par rapport aux autres pays (Goyffon M et al 1989, Soulaymani-Bencheikh R et al 2004, Goyffon M 1989).

Enfin, nous notons avec satisfaction que la létalité intra-hospitalière par envenimations scorpioniques n'a pas augmenté au cours de la période d'étude au niveau des régions à risque (Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha et SoussMassa-Darâa), malgré le bannissement de l'utilisation de la sérothérapie antiscorpionique. Ceci montre que le personnel médical et paramédical commence à rationaliser la prise en charge. Cependant, cette dernière reste très limitée en raison de l'absence, dans certaines provinces, de réanimateurs, de médicaments nécessaires et de matériels de réanimation mais aussi en raison de l'insuffisance de formation du personnel dans le domaine de la réanimation et des soins intensifs.

Conclusions

Le système d'information sur les piqûres et les envenimations scorpioniques a joué le rôle
d'un observatoire en nous aidant à étudier le problème du scorpionisme au Maroc. Ainsi

l'implantation du registre, premier en son genre au Maroc, et son exploitation à partir du relevé mensuel ont permis de collecter de façon exhaustive des données et de tracer la carte épidémiologique des piqûres de scorpion dans notre pays. Il ressort des différents éléments étudiés un impact positif de l'implantation de ce système.

L'exploitation des données a permis également de montrer que la piqûre de scorpion reste toujours un véritable problème de santé publique, à la fois par sa fréquence et par sa létalité élevées. Des efforts restent encore à fournir à la fois pour le renforcement en personnel spécialisé, et pour l'approvisionnement en médicaments et en matériel de réanimation afin de diminuer la mortalité qui reste encore élevée. Cependant, ce n'est là qu'un point de départ. Il faudra continuer la généralisation et le renforcement de la formation dans toutes les régions sont nécessaires, l'adhésion de toutes les provinces au système d'information est le seul garant pour pouvoir évaluer les résultats de la stratégie mise en place aussi il faut continuer cette surveillance dans les années à venir, afin de suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité jusqu'à vaincre ce fléau qu'est le scorpionisme au Maroc.

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ET FIABILTE

DE L'APPLICATION DE LA CAT DEVANT

DES PIQURES ET ENVENIMATATIONS

SCORPIONIQUES AU NIVEAU D'EL

KELAA DES SRAGHNA A PARTIR DES

FICHES D'HOSPITALISATIONS

(2002 - 2006)

RESULTATS ET

INTERPRETATIONS

CHAPITRE I :

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES PIQURES ET
ENVENIMATATIONS SCORPIONIQUES AU NIVEAU D'EL KELAA
DES SRAGHNA A PARTIR DES FICHES D'HOSPITALISATIONS
(2002 - 2006)

Nous avons pu conclure à partir du premier volet des présents travaux que la province d'El Kelâa Des Sraghna était d'un intérêt particulier à cause de sa plus grande exposition au scorpionisme et vue la mortalité maximale qui y a été enregistrée (0,023%o). Pour ces raisons, cette partie du travail aura pour objectif de dresser le profil épidémiologique des envenimations scorpioniques et de déterminer leurs facteurs de risque au niveau de la province d'El Kelâa Des Sraghna, et ce dans le but de diminuer la mortalité et la morbidité causées par cette pathologie au niveau de cette région du pays.

I. Caractéristiques de la population étudiée

Durant la période de l'étude, nous avons colligé 1387 cas de piqûres et envenimations scorpioniques dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

1. Résultats statistiques descriptifs

1.1. Analyse descriptive générale des cas hospitalisés

A la lumière des résultats du tableau LII, on peut tirer un certain nombre de points qui nous ont parus intéressants et méritent d'être signalés:

La majorité des piqûres surviennent au mois de juillet et d'août avec 30.1% et 24.4% respectivement. Ceci coïncide avec la période chaude où l'activité du scorpion est maximale. Concernant l'âge des patients, 63.60% des hospitalisés ont un âge inférieur ou égale à 15 ans. La moyenne d'âge est de 17.54 #177; 18.16, ce qui laisse penser que c'est la population jeune qui est la plus touchée.

Le sexe ratio (M/F) est de 0.94 en faveur des femmes avec, 48.30% des hospitalisés étant de sexe masculin. Par ailleurs, cette piqûre survient dans 68.9 % des cas durant la nuit entre 18 et 06 heures du matin et 74.76% des hospitalisés ont un TPP de moins de 3 heures.

Tableau LII : Caractéristiques de l'échantillon étudié

Mois de la
Piqûre

Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Total

3 32 39 77 133 417 338 226 103 14 2 1384

Age

= 15 ans
886 (64.60%)

> 15 ans

486 (35.40%) 1372

Sexe

Période de
La piqûre

Masculin
669 (48.30%)

[6h à 18h[
361 (31.10%)

Féminin

717 (5 1.70%) 1386

[18h à 6h[

801 (68.90%) 1162

TPP

[0-1[
171 (15.15%)

[1-2[
368 (32.60%)

[2-3[
305 (27.02%)

[3-4[
192 (17.01%)

= 4 h

93 (8.24%) 1129

Classe à
l'admission

Classe I
37 1(29.30%)

Classe II
811 (64%)

Classe III

85 (6.70%) 1267

Evolution	Guérison 1300 (93.70%)	Létalité 87 (6.30%) 1367

Bien que les patients ne représentant aucun signe de gravité ne doivent pas être hospitalisés mais surveillés pendant une période ne dépassant pas 4 heures, 29.5% des cas d'hospitalisation sont de classe I. Cette tranche correspond aux individus piqués mais non envenimés ou à la limite piqués par des espèces scorpioniques non mortelles. En revanche, les classes II et III représentent 70.72% des cas. Cette fréquence correspond au taux d'envenimation qui devrait théoriquement se confondre avec le taux d'hospitalisation si la conduite à tenir conçue par le CAPM était respectée.

L'évolution des piqués par le scorpion est spontanément favorable pour la classe I, alors que 5.79% des cas de la classe II décèdent. Le risque d'évolution vers le décès est beaucoup plus important pour les patients de la classe III (47.06%).

Afin d'analyser les causes d'hospitalisation des cas de la classe I, nous avons dressé sur le tableau LIII la répartition des hospitalisations en fonction de la classe d'admission et l'âge des patients. Les résultats montrent que 67.30% des hospitalisations en classe I sont des enfants de la classe d'âge ]0 - 1 0[, ce qui expliquerait leur rétention à l'hôpital.

Tableau LIII : répartition des hospitalisations en fonction de la classe d'admission et la clase d'âge

	Classe I	Classe II	Classe III	Total
] 0 - 10[	247 (39.52%)	314 (50.24%)	64 (10.24%)	625
[10 - 20[	77 (26.19%)	210 (71.43%)	7 (2.38%)	294
[20 - 30[	10 (12.50%)	66 (82.50%)	4 (5%)	80
[30 - 40[	13 (18.06)	56 (77.78%)	3 (4.17%)	72
[40 - 50[	7 (12.07%)	50 (86.21%)	1 (1.72%)	58
[50 - 60[	10 (21.28%)	36 (76.60%)	1 (2.13%)	47
[60 - 70[	0 (0%)	32 (96.97%)	1 (3.03%)	33
[70 - 80[	2 (7.69%)	24 (92.30%)	0 (0%)	26
[80 - 90]	1 (14.29%)	6 (85.71%)	0 (0%)	7
Total	367	794	81	1242

Afin de mettre en évidence les facteurs de risque qui agissent sur l'évolution des cas envenimés vers le décès, nous allons éliminer, dans les parties qui suivent, les cas de la classe I vue leur évolution nettement favorable.

1.2. Analyse descriptive des cas envenimés

1.2.1. Répartition temporelle des cas envenimés

Les résultats descriptifs concernant les patients envenimés au niveau de la province d'El Kelâa Des Sraghna sont présentés dans la figure 56.

2002 2003 2004 2005 2006

2,85

2,61

3,69

2,26

1,88

2,39

2,19

2,09

n = 329 n = 255 n = 215 n = 233 n = 355

pop = 746000 pop = 752000 pop = 760000 pop = 767000 pop = 773000

4,00

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

1,84

3,03

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

Figure 56: Répartition annuelle de la mortalité et de l'incidence des cas envenimé à l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna pendant la période 2002-2006.

On constate que le taux d'incidence des envenimés a connu une diminution globale allant de 3.69 en 2002 à 2.09 en 2006, ce qui pourrait être expliqué par une meilleure sensibilisation de la population. D'autre part, il y a eu une nette augmentation du taux de mortalité chez les envenimés, allant de 1.88 en 2002 jusqu'à 2.85 en 2006.

1.2.2. Répartition des envenimés selon les mois

La figure 57 montre que les envenimations par les scorpions sont principalement observées entre les mois de mai et d'octobre avec un pic en mois de juillet et août qui présentent 55.08% des cas. Ceci coïncide avec la période chaude où l'activité du scorpion est maximale.

0,20%

Effectif

N actif = 1013

30,50%

9,28%

24,58%

16,19%

7,70%

1,18%

350 300 250 200 150 100 50

0

2,27% 2,96%

5,13%

Figure 57: Répartition des cas envenimés selon les mois

1.2.3. Répartition des envenimés selon la période de piqûre

Les piqûres du scorpion dans la région étudiée peuvent survenir à n'importe quelle période de la journée ou de la nuit. Afin de déceler la période la plus sensible, nous avons subdivisé les 24 heures en 8 classes de trois heures et les résultats de la répartition temporelle des envenimations sont représentés dans la figure 58.

300

N actif = 822

34,06%

250

200

] 18 h - 6 h ]
70,92 % ( 583 cas )

] 6 h - 18 h ]
29,08 % ( 239 cas )

23,60%

150

8,76%

6,45% 5,35%

4,50%

0

]06-09] ]09-12] ]12-15] ]15-18] ]18-21] ]21-24] ]24-03] ]03-06]

8,52% 8,76%

100

50

Période (heure)

Figure 58: Répartition des envenimés selon le moment de la journée

Le maximum d'envenimations scorpioniques surviennent dans la plage horaire 18-24 heures (57.66%). La fréquence est moins importante en matinée (17.24%), et faible entre 12 et 18 heures (11.80%) et entre 24 et 6 heures (13.26%).

La différence est hautement significative (÷² = 134.41; p = 4,44e^-031) entre le nombre d'envenimations survenant pendant la journée ]06-1 8] et celui ayant lieu pendant le nuit ] 18 - 06]. Ceci est due au faite que le scorpion est un animal d'activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l'eau.

1.2.4. Répartition des envenimés selon le sexe

Parmi les 1015 cas envenimés suite à une piqûre de scorpion, 538 sont de sexe féminin (53% des cas) et 477 (47% des cas) de sexe masculin (Figure 59). Le sex-ratio (M/F) est de 0,89 et la différence entre les deux sexes n'est pas significative (÷² = 3.67 ; p = 0.06).

N actif = 1015

Féminin

53 %

Masculin

47 %

Figure 59 : Répartition des envenimés selon le sexe

1.2.5. Répartition des envenimés selon les classes d'âge

L'âge moyen de la population envenimée est de 20.14 #177; 19.16 ans. La figure 5 montre que la proportion des envenimés diminue avec l'âge. En effet, le maximum d'envenimations a été observé chez la classe d'âge 0 - 15 ans avec 55.70% des cas, les autres classes sont représentées par des effectifs plus faibles. Les envenimations sont significativement plus fréquentes chez les enfants âgés de 15 ans et moins par rapport au patients âgés de plus de 15 ans (÷² = 18.68 ; p = 1,55e^-005) (Figure 60).

Classe d'age N actif = 1005

]40-45]

]35-40]

]30-35]

]25-30]

]20-25]

]15-20]

8,66%

4,48%

= à 15 ans

> à 15 ans

55,70%

44,30%

2,59%

5,27%

3,88%

5,47%

4,98%

7,86%

13,63%

16,62%

26,57%

Effectif

= 50

]45-50]

]10-15]

]5-10]

]0-5]

50 100 150 200 250 300

Figure 60 : Répartition des envenimés selon les classes d'âge

1.2.6. Répartition des envenimés selon la référence

Le taux de transfert des envenimés vers une autre structure sanitaire est de 54.87% avec 434 cas référés (figure 61), ce qui correspond à plus de la moitié des envenimés, la différence étant très significative (÷² = 7.50 ; p = 0.001). La présence d'un facteur de risque chez les patients hospitalisés pourrait être l'un des causes du transfert à l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna qui possède des services de soins intensifs pour la prise en charge des patients envenimés.

N actf = 791

54,87%

45,1 3%

Figure 61: Répartition des envenimés selon la référence

D'autre part, le taux des référés à chaque tranche d'âge (figure 62) révèle que la référence est plus importante chez les enfants âgés de 15 ans et moins avec 67.66%.

= À 15 ans > À 15 ans

N actif = 780

Non

n = 291

n = 154

n = 139

n = 196

32.33%

67.66%

44%

56%

Figure 62 : Répartition des référés selon les tranches d'âge

Pour voir la classe d'âge la plus sensible, on a procédé à faire une analyse de variance (Figure 63) qui donne un rapport de variance (F) de 2.55 très significatif (p = 0.005). La comparaison multiple des moyennes montre que l'échantillon est composé de deux groupes distincts (A et C) :

- Le groupe (A) correspondant aux cas les moins référés (]25-30]).

- Le deuxièmes groupe (C) correspondant aux cas les plus référés (]0-5], ]5-10] et ]15-20]).

^Oui

Non0

		F (10 - 769)
m2	m3		m5
		m4

C

AB

A

m1

m10

m11

m9

m7

m6

= 2.55; p = 0.005

m8

n = 32 n = 29 n = 16 n = 73 n = 23 n = 117 n = 28 n = 30 n = 62 n = 143 n = 227

]25-30] ]35-40] ]40-45] > 50 ]30-35] ]10-15] ]20-25] ]45-50] ]15-20] ]5-10] ]0-5]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Moyenne Moyenne#177;Erreur-T ype Moyenne#177;Ecart-Type

m11 = 0.63 #177; 0.48

m10 = 0.63 #177; 0.48

m9 = 0.58 #177; 0.50

m8 = 0.53 #177; 0.51

m7 = 0.50 #177; 0.51

m6 = 0.50 #177; 0.50

m5 = 0.48 #177; 0.51

m4 = 0.45 #177; 0.50

m3 = 0.44 #177; 0.51

m2 = 0.41 #177; 0.50

m1 = 0.31 #177; 0.47

Classe d'âge par an

Figure 63 : Répartition de la moyenne des cas référés selon les classes d'âge

1.2.7. Répartition des envenimés selon le temps post-piqûre

Afin d'analyser ce facteur, nous avons organisé nos données en cinq classes et les résultats obtenus sont schématisés dans la figure 64.

40

90

70

60

50

30

20

80

10

0

m = 2.57 #177; 2.56 heures

Nactif = 800; D = 0.20; p < 0.01; p Lilliefors < 0.009

20,25%

[ 3-4 [

= 4

9,75%

[ 2-3 [

32,13%

10,75%

] 0-1 [

28,12%

[ 1-2 [

N actif = 800

0,08 2,29 4,50 6,71 8,93 11,14 13,35 15,56 17,77 19,98 22,20 24,41 26,62 28,83 31,04

Temps post-piqûre

Figure 64: Répartition des envenimés selon le TPP

Ces résultats montrent que les patients piqués par le scorpion arrivent à l'hôpital dans un délai moyen de 2.57 #177; 2.56 heures avec un temps post-piqûre maximal allant de 2 à 3 heures (32. 13%).

D'autre part, la répartition des envenimés selon les classes d'âge (figure 65) montre que 42.01% des cas âgés de 15 ans et moins et 34.44% de ceux âgés de plus de 15 ans arrivent à l'hôpital dans un délai de moins de deux heures. Aussi, on peut constater que les enfants sont prédominants pour les temps post-piqûres inférieurs à 2 heures tandis que les adultes arrivent plus dans un délai dépassant les deux heures, les différences n'étant pas significatives (p> 0.05).

Pourcentage

35

30

E-reduit = 0,89

n = 224

30,53%

E-reduit = 0,39

n = 245

32,45%

30, 12%

N actif = 790

24,83%

E-reduit = 0,49

n = 128

18,2 1%

E-reduit = 0,30

n = 108

14,90%

12,91%

] 0-1 [ [ 1-2 [ [ 2-3 [ [ 3-4 [ = 4

14,96%

25

20

15

10

5

0

E-reduit = 0,26

n = 85

11,48%

9,60%

Temps post-piqure

Figure 65: Répartition des envenimés selon le TPP et l'âge

1.2.8. Répartition des envenimés selon les classes de gravité à l'admission

L'état à l'admission suite à une piqûre de scorpion diffère d'un individu à l'autre ; la figure 66 représente la répartition des patients en fonction des classes de gravité à l'admission.

Nactif = 896

Classe II

90,51%

Classe III

9,49%

Figure 66: Répartition des patients envenimés en fonction des classes de gravité à l'admission

La répartition des hospitalisations en fonction des classes d'admission montre que 90.51% des patients envenimés (811 cas) sont admis avec une classe II présentant des signes généraux d'envenimation tandis que 9.49% (85 cas) sont admis avec une classe III correspondant à des signes prononcés de détresse vitale.

D'autre part, la répartition des patients hospitalisés en fonction de la classe à l'admission et l'âge est donnée par la figure 67. Pour les deux classes de gravité II et III, les patients âgés de 15 ans et moins sont plus fréquents que ceux âgés de plus de 15 ans avec 59.85% et 87.95% respectivement.

= À 15 ans > À 15 ans

N actif = 885

Classe II

59.85%

Classe III

n = 480

n = 73

87.95%

12.05%

n = 10

n = 322

40.15%

Figure 67: Répartition des patients envenimés en fonction de la classe à l'admission et l'âge

En ce qui concerne la référence, la figure 68 montre que le taux de référence est plus important chez la classe III avec 64.63% par rapport à la classe II où celui-ci est de 53.74%.

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Effectif

Non référé Référé

N actif = 778

46,26%

53,74%

35,37%

64,63%

Classe II Classe III

Figure 68 : Répartition des référés selon la classe à l'admission.

Détresse vitale cardiovasculaire Détresse vitale respiratoire Détresse vitale neurologique

non 845

oui 52 5.80 897

oui 41 4.60 897

non 856

oui 29

non 868

3.20 897

1.2.9. Répartition des envenimés selon les signes cliniques 1.2.9.1. Signes généraux

Les principaux signes cliniques survenant suite aux envenimations scorpioniques au niveau de la population étudiée sont consignés sur le tableau suivant:

Tableau LIV : Distribution des patients envenimés en fonction des signes généraux

Signes digestifs		pourcentage		Nactif
	Oui	713
Vomissement			81.30	877
	Non	164
	Oui	183
Douleur digestive	Non	693	20.90	876
	Oui	691
Sudation	Non	186	78.80	877
	Oui	148
Tachycardie	Non	727	16.90	875
	Oui	279
fièvre	Non	597	31.80	876
Priapisme	Oui	133
			30.30	439
	Non	306

La symptomatologie est très polymorphe et concerne principalement les signes neurovégétatifs, les changements physiopathologiques les plus fréquemment rapportés lors d'une envenimation scorpionique sont : vomissement (8 1.30%) et sudation (78.80%). La fièvre, la douleur digestive et la tachycardie quant à elles, elles se présentent avec des pourcentage respectifs de 3 1.80%, 20.90% et 16.90%. Le priapisme, qui est un signe masculin d'envenimation, est signalé chez 30.30% des hospitalisés.

1.2.9.2. Les détresses vitales

Le tableau LV présente les fréquences des différentes détresses, neurologiques respiratoires et cardiologiques.

Tableau LV : Répartition des envenimations selon les détresses vitales

Détresse vitale Fréquence Pourcentage Total

La répartition des détresses vitales montre une dominance des détresses vitales cardiovasculaires avec 5.80% des cas envenimés, suivies des détresses respiratoires avec 4.60% et des détresses neurologiques avec 3.20%.

Une forte corrélation a été notée entre les différentes détresses comme le montre la figure 69. En effet, ces détresses sont fortement liées (p < 0.001 hautement significatif) avec des coefficients de corrélations positifs.

r = 0.41 ; p = 2.68 e-038

r = 0.40 ; p = 2.88 e-036

Y = 0,025 + 0,36 X

Y = 0,014 + 0,31 X

845

DVC

N = 897; m = 0.06 #177; 0.23

52

856

DVR

r = 0.40 ; p = 2.88 e-036

Y = 0,037 + 0,45 X

N = 897; m = 0.06 #177; 0.23

41

r = 0.26 ; p = 1.60 e-015

Y = 0,022 + 0,22 X

r = 0.41 ; p = 2.68 e-038

r = 0.26 ; p = 1.60 e-015

Y = 0,040 + 0,55 X

Y = 0,036 + 0,31 X

6

D VN

N = 897; m = 0.06 #177; 0.23

29

Figure 69 : Corrélation entre les différentes détresses des cas envenimés.

1.2.10. Répartition des envenimés selon la durée d'hospitalisation

Les résultats de l'étude de la répartition des envenimés selon la durée d'hospitalisation sont résumés dans le diagramme de la figure 70. D'après ces résultats, 40.76% des cas sont hospitalisés pendant moins de 24 heures, 33.25% sont retenus pendant 48 heures et 25.98% restent au delà de 2 jours.

Effectif

350

N actif = 812

6,28%

4,06%

300

250

200

150

100

50

0

[ 0 - 24 [ [ 24-48 [ [ 48-72 [ [ 72-96 [ = 96

Durée d'hospitalisation

Figure 70: Répartition des envenimés selon la durée d'observation.

D'autre part, l'étude de la relation entre la durée d'hospitalisation et l'âge des hospitalisés (Figure 71) montre que les enfants âgés de 15 ans et moins sont hospitalisés pour une durée largement plus longue que celle des patients de 15 ans et plus, avec des moyennes respectives de 36.43 #177; 27.61 et 22.85#177;17.59 heures. La différence entre ces deux moyenne est hautement significative (F = 57.04 ; p = 1.17e^-013).

F = 27.54 ; p < 0.001

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

< à

15 ans

0 1

15 ans > =

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

-20

N actif = 801

m = 36,43 #177; 27,61
n = 511

m = 22,85 #177; 17,59
n = 290

Figure 71: Répartition de la durée d'hospitalisation en fonction de l'âge des envenimés.

Par ailleurs, la relation entre la durée d'hospitalisation et le temps post-piqûre montre que pour une moyenne de TPP égale à 2.57 #177; 2.56 heures, il y a une augmentation de la durée d'hospitalisation. Cependant, le calcul du coefficient de corrélation entre le temps post piqûre et la durée d'hospitalisation donne une valeur de 0.02 qui n'est pas significative avec un p = 0.54 (figure 72).

240,00

220,00

200,00

180,00

156,58

132,50

111,00

-20,00

70,36

35,00

89,00

53,00

17,50

0,00

r = 0.02; p = 0.54 Y = 0.24 X + 30.14

0,08 2,25 4,41 6,66 9,00 12,00 15,50 18,00 21,00 24,00 27,00

Temps post-piqûre

Figure 72: Répartition du temps post-piqûre selon la durée d'hospitalisation des cas envenimés.

1.2.11. Répartition des envenimés selon le traitement

Parmi les patients envenimés qui se sont présentés à l'hôpital, 92% ont reçu un traitement de tous types et 8% n'ont reçu aucun traitement.

p < 0,001

Non
traité

8%

N actf = 912

92%

Figure 73: Répartition des patients envenimés en fonction du traitement.

1.2.12. Répartition des envenimés selon les traitements préconisés

Parmi 1016 cas hospitalisé, 92% ont eu un traitement symptomatique. Le tableau LVI
regroupe la répartition des traitements préconisés aux cas hospitalisés. Selon ce tableau, 514
cas (56.54%) ont eu le sérum salé 9%o, 601 cas (66.19%) ont eu un traitement par les

antalgiques, 602 cas (66.15%) ont eu pour traitement un antiémétique et 137 cas (15.34) ont été traité par un Anticonvulsivant.

Les analeptiques cardiaques comme le Dobutrex ont été préconisé dans 448 cas, par contre l'adrénaline a été administrée à 11 cas. Quant aux antihypertenseurs, ils ont été administrés à 11 cas présentant en général des signes prononcés de détresse vitale cardiologique. L'oxygénothérapie a été utilisée dans 61.39% des cas hospitalisés en réponse à des perturbations respiratoires.

On n'a pas noté de cas traités par le sérum anti-scorpionique. Toutefois, d'autres thérapeutiques non recommandé par le Centre Anti-Poisons du Maroc font toujours partie des traitements préconisés comme les anti-inflammatoires (18 cas).

Tableau LVI : Répartition des hospitalisés en fonction des traitements préconisés.
Famille thérapeutique	Nom commercial	Fréquence	Pourcentage
Antalgique	Doliprane	595	65.53
	Aspegic	6	0.66
Antiémétique	Primperan	602	66.15
Analeptique cardiaque	Dobutrex	448	49.34
	Adrenaline	11	1.21
	Lasilix	10	1.10
Antihypertenseur
	Nepressol	1	0.11
Antispasmodique	Atropine	1	0.11
	Staphymicine	0	0
Antibiotique
	Penicilline-G	0	0
Anticonvulsivant	Hypnovel	137	15.34
Anxiolytique	Valium	8	0.88
Antiépileptique	Gardénal	0	0
	HSHC	3	0.33
Anti inflammatoire	Xylocaine	15	1.65
	Hydrocortisone	0	0
Anesthésique	Phenergan	0	0
	Sérum antitétanique	0	0
	Flebocar	1	0.11
	Hemacel	0	0
	Cetamyl	0	0
Autres
	Floxapen	0	0
	Serum salé 9%o	514	56.54
	Serum glucosé	281	30.88
	O2	558	61.39

1.2.13. Répartition des envenimés selon leur évolution

La distribution des patients envenimés en fonction de leur évolution a révélé 87 décès, soit un taux de létalité par envenimation de 8.56% (Figure 74).

Décès

87 cas

8.56 %

Guérison

91.44 %

929 cas

Figure 74: Répartition des envenimés selon leur évolution.

2. Répartition des différentes caractéristiques des envenimés selon l'évolution 2.1. Répartition annuelle selon l'évolution

La figure 75 présente l'évolution annuelle du nombre des cas de guérison et de décès. La fréquence de guérisons a connu un maximum en 2002 avec 261 cas, a diminué progressivement jusqu'à une valeur de 148 en 2005 pour augmenter de nouveau en 2006 pour atteindre 212 cas. En revanche, le nombre de décès a augmenté progressivement de 14 cas en 2002 jusqu'à 22 cas en 2006. L'analyse de la variance de l'évolution en fonction de l'année donne un rapport non significatif avec F= 1.12 (p = 0.34).

300

N = 1016

25

163

145

148

22

250

20

20

17

200

14

14

15

150

261

10

100

212

2002 2003 2004 2005 2006

^{1 2 3 4 5}

50

0

5

0

Figure 75 : Répartition des cas de décès et de guérison selon les années

2.2. Répartition selon l'évolution et les mois

D'après la figure 76 (a), le maximum de létalité générale est enregistré en mois de juin, juillet et août avec un pic en mois de juillet (3.36%), ce qui serait du à l'activité intense des scorpions pendant ces mois.

4,00

3,50

3,00

2,50

2,00

0,50

0,00

1,50

1,00

0 0

N actif = 1013

0,30

0,6

1,09

,3

1,58

0,99

0,49

0,10

a

16

14

12

10

4

8

6

2

0

n = 2 n = 23

0 0

n = 30

10,00

13,46

n = 52

11,70 11,00

n = 94n = 309

n = 249n = 164 n = 78

6,43 _6,10 6,41

n = 11

8,33

b

Figure 76 : Distribution de la létalité générale (a) et la létalité spécifique (b) selon les mois

Par ailleurs, le maximum de létalité spécifique (figure 76 (b)) est observé en mois d'avril, mai, juin et juillet avec un pic en mois de mai (13.45%).

Ces résultats constituent un signal d'alarme pour les professionnels de santé afin de prendre toutes précautions nécessaires avant l'arrivée des mois où l'activité des scorpions est intense (juin, juillet et août),

2.3. Répartition selon l'évolution et le sexe

La figure 77 représente la distribution des patients hospitalisés en fonction de leur évolution et de leur sexe.

Patients guéris Patients décédés Total

494 434 538

44 43 477

Féminin

Masc

lin

Féminin

Masculin Féminin

Masculin

Sexe ratio (M/F) = 0.88 Sexe ratio (M/F) = 0.98 Sexe ratio (M/F) = 0.89

2

÷1ddl

0.01

p =

÷ 1 ddl = p = ⁰⁰⁴⁹

² 3.88

÷ 1 ddl = p = ⁰⁰⁵⁷

² 3 . 67

Figure 77: Evolution des hospitalisés selon leur sexe.

A la lumière de ces résultats, on peut dire que le sex-ratio est en faveur du sexe féminin chez le total des hospitalisés mais sans différence significative ( 3 . 67

÷ 1 ddl = et p = 0.057), ceci

2

montre que les deux variables sexe et évolution sont indépendantes.

Par contre, Les patients à évolution favorable ont un sex-atio de 0.88 en faveur du sexe féminin avec une différence significative ( 3 . 8 8

÷ 1 ddl = ; p = 0.049). Aussi, les patientes

2

décédés sont plus fréquente mais sans différence significative ( 0 . 0 1

÷ 1 ddl = ; p = 0.91).

2

Pour savoir quelle est la cause de différence significative entre les deux sexes lors d'une évolution favorable, nous avons étudié ces variables en fonction de l'âge, la figure 78 en résume les résultats.

28

24

20

16

12

8

4

0

Age
Age

Masculin Féminin

Guérison

F = 17.96; p < 0,001

Masculin Féminin

Décès

F = 0.22; p >0,05 F = 17.19; p < 0,001

Masculin Féminin

Total

Figure 78: Evolution des hospitalisés selon le sexe et l'âge

On constate que les cas guéris de sexe féminin présentent une moyenne d'âge de 23.85 #177; 19.33 ans, significativement supérieure à celle des cas guéris de sexe masculin (18.43 #177; 19.37 ans), ce qui expliquerait la plus grande résistance des patientes envenimés.

Si on a plus de cas masculins de décès (44 décès contre 43 décès chez les le sexe féminin), cela serait probablement du à l'âge moyen du sexe féminin (7.59 #177; 5.92 ans) légèrement inférieur à celui du sexe masculin (8.38 #177; 9.48 ans), bien que la différence ne soit pas significative (F = 0.22; p > 0.05).

2.4. Répartition selon l'évolution et le service de soin

En se basant sur les mêmes codes précédemment affectés à l'évolution, nous avons présenté
sur la figure 79 la répartition de l'évolution en fonction du service de soin. L'analyse de
variance de l'évolution selon les services a révélé un rapport de variance (F) de 4.59

hautement significatif (p = 0.0 1), ce qui montre que le service conditionne l'évolution des hospitalisés.

F(2 - 1000) = 4.59; p = 0.01

Décès

1

Groupe A

Groupe B

Groupe B

Guérison

0

reanimation medecine pediatrie

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

Service

Figure 79 : Répartition de l'évolution selon les services de soin.

La comparaison multiple des moyennes montre que l'échantillon est composé de deux groupes :

- Le premier groupe (A) correspondant au service de réanimation, présente un taux de mortalité élevé, d'où l'importance de ce service dans la diminution de la létalité intrahospitalière

- Le deuxième groupe (B) correspondant aux services de pédiatrie et de médecine, présente un taux de mortalité faible ou nul.

2.5. Répartition selon l'évolution et l'âge

La figure 80 montre clairement que ce sont les patients ayant un âge ne dépassant pas 15 ans qui tendent le plus vers le décès.

Moyenne

M oyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

Moyenne = 20.14 #177; 19.16 ans

Décès

Guérison

0 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 45 49 53 56 60 64 68 71 75 79 83 86 90

, 0

,₁

Age

Figure 80 : Répartition de l'évolution en fonction de l'âge des hospitalisés.

Aussi, l'étude de l'évolution en fonction des classes d'âge (figure 81) montre que le nombre maximal des envenimés est observé chez les classes d'âge de ]0-5], ]5-10] et ]10-15] avec respectivement 267, 167 et 137 cas. Le maximum de décès est observé chez les classes d'âge de ]0-5] et ]5-10] avec respectivement 41 et 32 cas soit 83.91% du total des décès.

50

250

224

N actif = 1005

45

43

40

200

49 54

15

44

50

52

10

38

5

2

1

1

1

1

0

0

1

0

0

35

30

150

137

130

30

25

100

77

87

20

7

26

Figure 81: Evolution des hospitalisés en fonction des classes d'âge

L'analyse de variance de l'évolution en fonction des classes d'âge donne un rapport F de 7.10 hautement significatif (p = 7.45 e^{-01 1}). La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan a révélé l'existence de 6 groupes. Les résultats sont présentés dans la figure 82.

,₁

, 0

F(10 - 994) = 7.10; p = 7.45 e-011

Décès

B

A

Guérison

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Ty pe Moyenne#177;Ecart-Ty pe

Figure 82: Evolution des hospitalisés en fonction de la classe d'âge

Le groupe (A) qui englobe les classes d'âges ]40-45], = 50, ]25-30], ]35-40], ]20-25], ]45-50], ]15-20], ]30-35] et ]10-15] a tendance vers l'évolution favorable. Inversement, le groupe B qui regroupe les classes d'âges ]0-5] et ]5-10] évolue plus vers le décès. Ces résultats montrent qu'au delà de 15 ans il y a moins de risque d'évoluer vers le décès.

Par ailleurs, le taux de létalité spécifique aux classes d'âge s'est révélé maximal chez les patients de la classe d'âge ]5-10] avec 17.96%, celui de la classe [0-5[ étant 16.10% (Tableau LVII).

Tableau L VII: Répartition du taux de létalité spécifique et des risques relatifs (RR) selon les classes d'âges

Classe d'âge	Effectif	Taux de létalité spécifique (%)	Risque relatif	Intervalle de confiance (95%)
				Inférieur	Supérieur
]0-5]	267	16.10	3.03	1.94	4.73
]5-10]	167	17.96	3	1.86	4.84
]10-15]	137	5.11	0.53	0.24	1.17
]15-20]	79	2.53	0.26	0.06	1.06
]20-25]	50	2	0.21	0.03	1.51
]25-30]	55	1.82	0.19	0.03	1.36
]30-35]	39	2.56	0.27	0.04	1.99
]35-40]	53	1.89	0.19	0.03	1.42
]40-45]	26	0	-	-	-
]45-50]	45	2.22	0.23	0.03	1.70
= 50 ans	87	0	-	-	-

Afin de déceler la liaison entre le décès et les classes d'âge, nous avons étudié les risques relatifs (RR) du décès pour chaque classe d'âge (tableau LVII). Toutes les classes d'âges dont le RR est supérieur à 1 présentent plus de risque d'évoluer vers le décès tandis que celles dont le RR est inférieur à 1 en présentent moins de risque. Les résultats montrent que les classes d'âge ]0-5] et ]5-10] évoluent vers le décès de manière significative (IC95% : 1.94 - 4.73 ; 1.86 - 4.84 respectivement) avec des risques relatifs respectifs de 3.03 et 3.

Pour savoir plus sur la relation entre l'évolution et la tranche d'âge inférieure ou égale à 15 ans et celle supérieure à 15 ans, on a procédé à faire une analyse de variance qui a donné un rapport de variance de 50.23 (p = 1.63 e^-022), Ceci montre que les deux tranches d'âges conditionne l'évolution des hospitalisés.

La comparaison multiple des moyennes montre que l'échantillon est composé de deux groupes :

- Le premier groupe (A) à taux de mortalité très élevé correspondant à la tranche d'âge inférieure ou égale à 15 ans

- Le deuxième groupe (B) à taux de mortalité faible et qui correspond à la tranche d'âge supérieure à 15 ans.

,₁

,0

m = 6.72 #177; 4.11 n = 434

n = 571

Groupe A

Groupe B

m = 37.79 #177; 16.71

Gué rison

F (1 - 1003) = 50.23; p = 1.63 e-022

Décès

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

15 ans et moins Plus de 15 ans

0 1

Figure 83 : Décomposition des deux tranches d'âges (= 15 ans et > 15 ans) en fonction de l'évolution

Pour mettre le doigt sur la tranche d'âge qui a connu plus de létalité chez les enfants de 15 ans et moins, on a fragmenté cette tranche d'âge à des intervalles de 3 ans (Figure 84). L'évolution en fonction des classes d'âge montre que le nombre maximal de décès est observé chez les classes d'âge de ]0-3[, ]3-6] et ]6-9] avec respectivement 22 ; 25 et 20 cas.

30

25

20

15

10

5

0

]0-3] 1 2 3 4 6

]3-6] ]6-9] ]9-12] ]12-15] > 15 an

s

450

N actif = 1005

400

350

25

427

22

20

300

250

200

150

9

149

7

100

111

4

103

50

72

56

0

Figure 84: Evolution des hospitalisés en fonction de la classe d'âge

L'analyse de variance de l'évolution en fonction des classes d'âge donne un rapport F de 8.47 (p = 6.61 ^e-0.08) hautement significatif. La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan a révélé l'existence de deux groupes distincts (A et B) avec trois groupes intermédiaires (AB, BC et CD). Les résultats sont présentés dans la figure 85.

1

AB

BC

F(5 - 999) = 14.41 ; p = 5.35 e -013

CD

Décès

0

A

m1

m2

m3

m4

m5

D

m6

Guérison

> 15 ans ]12 - 15] ]9 - 12] ]0 - 3] ]3 - 6] ]6 - 9]

1 2 3 4 5 6

Classe d'âge

m1 = 0.016

m2 = 0.067

m3 = 0.081

m4 = 0.13

m5 = 0.18

m6 = 0.22

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type Atypiques

Extrêmes

Figure 85: Répartition de l'évolution en fonction de la classe d'âge

Le groupe (A) qui englobe la classe d'âge > 15 ans ont une tendance vers l'évolution
favorable, ce qui montre qu'au delà de 15 ans il y a moins de risque d'évoluer vers le décès.
Inversement, les patients du groupe le plus éloigné (D) qui regroupe la classe d'âge ]6-9] ont

Moyenne

Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

plus de risque d'évoluer vers le décès. De même, le taux de létalité spécifique le plus élevé est observé chez les patients de la classe d'âge ]6-9] avec 21.74%, suivi de celui des patients de la classe [3-6[ avec 18.38% (Tableau LVIII).

Tableau LVIII : Répartition des décès chez les classes d'âge inférieures à 15 ans.

Classe d'âge	Effectif	Taux de létalité spécifique (%)	Risque relatif	Intervalle de confiance (95%)
				Inférieur	Supérieur
]0-3]	171	12,87	1.75	1.05	2.92
]3-6]	136	18,38	2.93	1.77	4.86
]6-9]	92	21,74	3.51	2.02	6.11
]9-12]	112	8,04	0.91	0.44	1.88
]12-15]	60	6,67	0.74	0.26	2.10
> 15 ans	434	1,61	0.10	0.05	0.22

L'étude des risques relatifs (RR) de décès pour chaque classe d'âge a montré que les classes d'âge ]0-3]; ]3-6] et ]6-9] évoluent vers le décès de manière significative (IC95% : 1.05 - 2.92 ; 1.77 - 4.86 et 2.02 - 6.11 respectivement) avec des risques relatifs respectifs de 3.51 et 2.93.

2.6. Répartition de l'évolution en fonction du temps post-piqûre

La figure 86 montre que la majorité des décès concernent des hospitalisés admis dans un intervalle de temps (TPP) ne dépassant pas 5 heures.

m = 2.57 #177; 2.58 heures

Décès

10

Guérison

0 1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 18 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31

Temps post-piqûre (TPP)

Figure 86 : Répartition de l'évolution en fonction du TPP.

La figure 87 montre la répartition de l'évolution ainsi que la létalité spécifique au niveau de l'échantillon selon les différentes classes du TPP (organisé en 5 classes).

Guérison Décès Létalité spécifique N actif = 800

]0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ = 4 h

200

11,11

25

228

21

8,43

113

13,08

17

96

12,73

14

4

8

6

2

0

14

12

10

250

77

50

9

0

150

200

100

10,47

Temps post-piqûre (TPP)

Figure 87: Evolution favorable ou défavorable des patients en fonction du temps post-piqûre

On constate que la létalité spécifique augmente avec le temps post-piqûre. L'étude du risque relatif de décès pour les classes de TPP inférieure et supérieure à 2 heures n'a pas révélé des différences significatives entre ces classes et l'évolution des envenimés vers le décès (RR = 1.02 ; IC95% : 0.64 - 1.61). L'analyse de variance montre un rapport F de 0.01 (p = 0.94) non significatif, ce qui montre que les deux variables TPP et évolution sont indépendantes.

2.7. Répartition selon l'évolution et la référence

Le nombre de décès et la létalité spécifique sont supérieurs chez les patients référés avec 55 cas (12.67%), contre 31 cas (8.68%) chez les non référés. En effet, les cas référés ont 1.53 fois plus de risque de décès par rapport aux non référés (IC95% = 0.96 - 2.43).

Référé

Non référé

1

Groupe A

Groupe A

Guérison

0

ND = 31 cas

n = 357 cas

ND = 55 cas

n = 434 cas

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

F(1 - 781) = 3.22; p = 0.073

Décès

Figure 88 : Décomposition de l'évolution en fonction de la référence

L'analyse de variance de l'évolution en fonction de la référence donne un rapport F de 3.22 (p = 0.073) non significative (figure 88).

2.8. Répartition selon l'évolution et la classe à l'admission

La figure 89 montre que la létalité spécifique est beaucoup plus élevée chez les patients de classe III (47.06%) par rapport à ceux de classe II (5.80%). Le passage éventuel de la classe II à la classe III se produit de façon imprévisible et parfois brutale, ce qui augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II surtout lors d'une prise en charge inadéquate.

Guérison Décès Létalité spécifique N actif = 896

900

800

700

n = 811

47,06

764

600

500

400

300

200

n = 85

100

5,80

0

47 45 40

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Classe II Classe III

Figure 89: Répartition des hospitalisés selon la classe à l'admission et l'évolution

L'analyse de variance montre un rapport F de 178.93 hautement significative (p = 2,49 e^-037). La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer deux groupes : le groupe A à létalité faible de la classe II et groupe B à létalité forte de la classe III (Figure 90).

F (1 - 894) = 178.93; p = 2.49 e - 037

Décès

1,1

Guérison

₀,

Groupe B

Groupe A

Classe II Classe III

2 3

Classe à l'admission

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

Figure 90 : Décomposition des classes d'admission en fonction de l'évolution

L'analyse en composantes principales ACP des différents signes cliniques selon l'évolution
des hospitalisés (Figure 91), montre que les deux premiers axes contribuent par 37.58% dans
la variation totale des signes cliniques en fonction de l'évolution. Selon le premier facteur

(20.15%), on constate que les détresses vitales (DVC, DVR, DVN), le signe général du priapisme (SGP) et l'évolution sont du côté (X -), alors que les autres signes généraux (SGT,SGF, SGV, SGS, SGD) sont du coté (X +) et suivant le deuxième axe qui représente 17.43% de la variabilité, on note une agglomération entre les signes généraux et ceux des détresses vitales avec le décès du côté (Y +).

1,0

Projection des individus sur le plan factoriel (1 x 2)

Nombre d'individus actif = 439

6

5

-4

-5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

-12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Facteur 1 : 20.15 %

SGD

SGF

Décès

DVC

DVR DVN

Guérison

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Facteur 1 : 20.15 %

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

SGP

SGV

SGS

SGT

0,8

0,6

-0,6

-0,8

-1,0

Figure 91: Représentation de l'ACP des signes cliniques en fonction de l'évolution des patients envenimés.

Ces résultats révèlent une affinité importante, d'une part entre l'évolution vers le décès et les signes de détresse vitale de la classe III (DVC, DVR, DVN) et d'autre part entre l'évolution vers le décès et le signe prédictible de gravité (SGP) qui est un signe de la classe II mais qui doit alerter d'une évolution imminente vers la classe III.

En outre, le calcul des coefficients de corrélation (r) montre que l'évolution vers le décès corrèle fortement avec toutes les détresses vitales et avec le signe général SGP (tableau LIX).

Tableau LIX : Répartition des différents signes cliniques en fonction de l'évolution

Signes cliniques

SGD SGS SGF SGT SGV SGP DVC DVR DVN

n

	183	691	279	148	713	133	58	21	17
Décès	9.29 %	10.27 %	11.83 %	12.84 %	10.66 %	18.80 %	55.17 %	52.50 %	58.62 %
r	- 0.01	0.03	0.05	0.05	0.06	0.22	0.34	0.31	0.30
p	0.79	0.37	0.17	0.18	0.08	2.67 e- 006	2.10 e - 022	4.81 e - 021	2,14 e - 020
RR	0.93	1.31	1.38	1.45	1.84	4.49	17.54	12.57	16.15
IC 95%	0.53 - 1.62	1.69 - 5.21	0.87 - 2.18	0.84 - 2.50	0.93 - 3.63	2.28 - 8.84	9.77 - 31.50	6.48 - 24.36	7.42 - 35.17

En effet, les facteurs cliniques de risque potentiel de gravité retrouvés par l'analyse sont le signe général priapisme et les détresses vitales cardiovasculaire, respiratoire et neurologique avec des risques relatifs de 4.49, 17.54, 12.57 et 16.15 respectivement.

2.9. Evolution en fonction de la durée d'hospitalisation

La répartition des envenimés en fonction de la durée d'hospitalisation (figure 92) montre que parmi les 331 cas d'envenimations admis, 62 ont décédé pendant le premier jour d'hospitalisation, soit une létalité spécifique de 18.73%.

20

300

18

18,73

62

50

3,15

3,03

4

1,85

1,96

2

250

16

200

269

265

14

12

150

10

8

100

123

6

0

0

5 4 1 1

50 32

] 0 - 24 [ [24!48 [ [48!72 [ [72!96 [ = 96

guérison Décès Létalité spécifique N actif= 812

Figure 92: Répartition des hospitalisés selon la durée d'hospitalisation et l'évolution

Le nombre de décès a connu une diminution importante après le premier jour allant de 5 décès (1.85% de létalité) au deuxième jour jusqu'à un seul décès (3.03% de létalité) au cinquième jour.

Afin d'expliquer la létalité spécifique élevée durant le premier jour par rapport aux jours suivants, nous avons réparti les cas d'envenimation selon l'âge, le temps post-piqûre et les classes de gravité (Tableau LX).

Tableau LX : Répartition de l'âge, le TPP et la classe à l'admission en fonction de l'évolution.

	]0 - 24[	[24 - 48[	[48 - 72[	[72 - 96[	= 96	Total
Décès	7,75 #177; 6,03	6 #177; 4,53	13,25 #177; 17,86	13	5
	N = 62	N = 5	N = 4	N = 1	N = 1	73
Vivants	26,68 #177; 21,44	17,90 #177; 19,35	13,89 #177; 16,35	10,74 #177; 11,20	8,70 #177; 9,29
	N = 263	N = 162	N = 123	N = 50	N = 30	628
Décès	2,86 #177; 2,31	2 #177; 0,71	4,10 #177; 3,31	2,5	1,75
	N= 61	N = 4	N = 4	N = 1	N = 1	71
Vivants	2.51 #177; 1,97	2,38 #177; 1,56	2,71 #177; 3,53	2,63 #177; 3,33	2,96 #177; 4,65
	N = 251	N = 230	N = 101	N = 38	N = 31	651
Décès	37	3	4	1	0	45
Vivants	263	243	111	45	26	688
Décès	25	2	0	0	1	28
Vivants	5	16	11	5	6	43

Les résultats montrent que la moyenne d'âge au premier jour d'hospitalisation était de
23.07 #177; 20.84 ans. Cette moyenne diminue significativement d'un jour à l'autre (F = 11.15 ;

p = 8,42 ^e-009) jusqu'à arriver à 8.58 #177; 9.16 ans au cinquième jour, ce qui implique que les patients du plus jeune âge, notamment les enfants, résistent moins aux envenimations et sont par conséquent hospitalisés plus longtemps par rapport aux adultes. En effet, la moyenne d'âge des patients ayant décédé le premier jour était de 7,75 #177; 6,03 ans et celle des patients ayant succombés le deuxième jour était de 6 #177; 4,53 ans.

La répartition des patients selon la classe d'admission a montré que 12.88% des envenimés (30 cas) étaient admis avec une classe III, parmi lesquels 83.33% ont décédé le premier jour. A ces décès s'ajoutent 37 autres admis avec la classe II après avoir passé à la classe III. Ceci explique le risque de décès qui est 9.85 fois plus élevé au premier jour par rapport aux jours suivants (IC95% = 5.10 - 19.02).

Le nombre de décès diminue significativement à partir du deuxième jour d'hospitalisation ce qui reflète une amélioration de l'état des patients et une réponse au traitement. Les 5 cas de décès qui ont été enregistrés pendant le deuxième jour avaient un âge très bas (6 #177; 4,53 ans) et n'ont pas pu survivre. Aussi, les 4 cas de décès ayant eu lieu le troisième jour sont explicables par le fait qu'ils soient admis avec un TPP assez élevé (4,10 #177; 3,31 heures).

2.10. Répartition selon l'évolution et le traitement

La répartition des envenimés en fonction du traitement (figure 93) montre que le nombre de décès est plus important chez les patients traités, mais l'effectif de ces patients est aussi très élevé. Le taux de létalité spécifique selon l'existence d'un traitement ou non est respectivement de 10.29% et 1.37%, la différence étant significative avec un écart réduit de 2.48 (p<0.05). D'autre part, on peut constater que parmi les 73 cas non traités, il y a eu un seul décès.

750

Effectif

86

N actif = 909

Décès Guérison

LS = 10,29 %

LS = 1,37 %

1 72

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Traité Non traité

Figure 93: Evolution des patients selon le traitement ou non traitement

3. Evolution annuelle des différentes caractéristiques des envenimés 3.1 .Caractéristiques générales

Le tableau LXI regroupe l'évolution annuelle de différentes caractéristiques étudiées ainsi que le rapport F calculé par analyse de variance et sa signification p ou le ÷² observée et sa signification p.

A la lumière des résultats du tableau LXI, on constate que la différence entre les années est significative pour les caractéristiques suivantes: le nombre des envenimés, l'âge, le traitement, la référence, le sexe et la durée d'hospitalisation. En général, on observe une diminution des moyennes de la classe à l'admission, de la durée d'hospitalisation, du nombre des référés, du nombre des patients traités. En revanche, une augmentation importante a été observée pour les moyennes du temps post-piqûre et de la létalité spécifique.

Tableau LXI: Caractéristiques générales de la population des hospitalisés en fonction des années d'études et les tests de significations entre les années.

n		2002	2003	2004	2005	2006	Test (p)
Nombre des envenimés Pic au mois Age Sexe ratio (M/F) Classe à l'admission TPP Traitement Référence Durée d'hospitalisation Létalité spécifique (%)	1016 1013 1005 1015 896 799 909 791 812 929	275 Juillet- Août (n=78) (n=54) 22.59#177;18.58 (n=275) 0.67 (n=274) 2.14 #177; 0.34 (n=168) 2.67 #177; 3.41 (n=146) 0.87 #177; 0.34 (n=178) 0.57 #177; 0.50 (n= 14 1) 35.05 #177; 17.02 (n=128) 5.09 (n=275)	180 Juillet- Août (n=44) (n=43) 15.51#177;16.13 (n=1 80) 1.31 (n=1 80) 2.09 #177; 0.29 (n=172) 2.21 #177; 1.39 (n=148) 0.95 #177; 0.22 (n=173) 0.68 #177; 0.47 (n=130) 37.25 #177; 29.73 (n=159) 9.44 (n=1 80)	159 Juillet- Août (n=63) (n=38) 18.83#177;19.69 (n=159) 1.04 (n=1 59) 2.04 #177; 0.21 (n=156) 2.42 #177; 1.62 (n=121) 0.99 #177; 0. 11 (n=156) 0.50 #177; 0.50 (n=1 18) 38.30 #177; 25.85 (n=142) 8.81 (n=159)	168 Juillet- Août (n=46) (n=70) 18.40#177;18.34 (n= 16 1) 0.95 (n=168) 2.10 #177; 0.30 (n=167) 2.50 #177; 2.18 (n=162) 0.85 #177; 0.36 (n=233) 0.51 #177; 0.50 (n=168) 28 #177; 25.84 (n=157) 11.90 (n=168)	234 Juillet- Août (n=78) (n=44) 22.96#177;21.34 (n=230) 0.77 (n=234) 2.09 #177; 0.29 (n=354) 2.87 #177; 3.15 (n=222) 0.69 #177; 0.46 (n=354) 0.51 #177; 0.50 (n=234) 23.89 #177; 23.40 (n=226) 9.40 (n=234)	2 48 40 ÷ 4 = · dll p = 7.79 e-010 - F = 5.62 p = 1.78 e-04 ÷2 = 14.23 4ddl p = 0.007 F = 2.03 p = 0.09 F = 1.67 p = 0. 16 F = 7.26 p = 9.27 e-006 F = 3. 10 p = 0.015 F = 11.524 p = 4.26 e-009 F = 1.76 p = 0. 13

P > 0.05 : différence non significative

0.05 = p > 0.01: différence significative (5%)

0.01 = p > 0.001 : différence très significative (1%) P =0.001 : différence hautement significative (1%o) n = nombre de fiches valides

TPP = temps post piqûre

3.2. Analyse en fonction des mois de piqûre et des années

Les résultats de la répartition des envenimations en fonction des mois de l'année montrent que la majorité des cas envenimés surviennent en mois de juillet et août.

2002 2003 2004 2005 2006

Effectif

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

2

7 7

9

7 7

N actif = 1013

14

1 1

10

22 2

21 17

17 16

38

21

78

46

63

44 43

78

70

54

38

44

23

44

36
32
28

23

18

10

25

2

3

5

4

Figure 94: Répartition des hospitalisés selon les mois et les années

3.3. Analyse en fonction du sexe et des années

On observe une légère prédominance du sexe féminin par rapport au sexe masculin et cette prédominance paraît plus importante en 2002 et plus faible en 2004. Cependant, le test ÷2 de contingence donne une valeur observée de 4.28 (p< 0.05) significative, ce qui implique que les deux variables sexe et année sont dépendantes.

Masculin Féminin N actif = 1015

Effectif

180 160 140 120 100 80 60 40 20

0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 95: Répartition des hospitalisés selon le sexe et l'année.

3.4. Distribution en fonction de la classe d'âge et de l'année

La répartition annuelle des envenimés selon les classes (Figure 96) montre que pour la majorité des classes d'âge, il y a eu une diminution du nombre des envenimés entre 2002 et 2003, suivie d'une stabilité entre 2003 et 2005 pour augmenter de nouveau entre 2005 et 2006.

Effectif

0 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 = 50

120

100

80

60

40

20

N actif = 1004

0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 96 : Evolution annuelle de la fréquence des envenimations pour les différentes classes d'âge.

L'analyse de variance des classes d'âge en fonction des années donne un rapport de variance de 5.95 (p = 4,13 e^-04) hautement significatif (figure 97). La comparaison multiple des moyennes montre que l'échantillon est composé de deux groupes :

- Le premier groupe (A), dont la moyenne d'âge est de 17.49 #177; 18.06 ans, correspond aux années de 2003, 2004 et 2005.

- Le deuxième groupe (B), dont la moyenne d'âge est de 22.76 #177; 19.86 ans, correspond aux années de 2002 et 2006.

2003 2004 2005 2006 20

1 2 3 4 5

Année

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

02

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

m4

m5

- 4

F (4 - 1000) = 5.62; p = 2 e

Groupe B (22.76 #177; 19.86)

Groupe A (17.49 #177; 18.06)

m1

n = 180 n = 159 n = 161 n = 230 n = 275

m2

m3

m5 = 22.59 #177; 18.58

m4 = 22.96 #177; 21.34

m3 = 18.40 #177; 18.34

m2 = 18.83 #177; 19.70

m1 = 15.51 #177; 16.13

Figure 97 : Répartition de l'âge des envenimés en fonction des années.

3.5.Distribution annuelle selon les tranches d'âge inférieure et supérieure à 15 ans

Nous avons représenté sur la figure 98 la répartition annuelle des patients envenimés appartenant aux tranches d'âge 15 ans et moins et plus de 15 ans.

Après le calcul du Chi-deux de contingence entre les deux tranches d'âge selon les différentes années d'étude, on constate que les patients âgés de 15 ans et moins sont plus fréquents que ceux âgés de plus de 15 ans pour les années 2003, 2004 et 2005, la différence étant très significative (p< 0.0 1). Par contre, en 2002 c'est la tranche d'âge des adultes (>15 ans) qui l'emporte d'une manière significative (p< 0.05).

	2002			2003			2004
= 15 ans		> 15 ans		= 15 ans	> 15 ans		= 15 ans	> 15 ans
44% 2 ÷ 2 dll	N = 275 56% * = 3 . 96			71.11% N = 180 28.89%			66.26% N = 159 37.74%
				2 *** ÷ = 32.09 2dll			2 ** ÷ = 9.57 2dll
		2005				2006
		= 15 ans		> 15 ans	= 15 ans		> 15 ans
		63.35% N = 161		36.65% . 48 * * *	52.61% 2 ÷ 2 dll	N = =	230 47.39%
							0 . 62
		2 ÷ = 1 1 2 dll

Figure 98 : Répartition annuelle des envenimations pour les classes d'âge inférieure et supérieure à 15 ans.

3.6. Répartition annuelle des envenimés selon le TPP

La répartition des envenimés selon le TPP et l'année (Figure 99) montre une augmentation importante de la fréquence des envenimés entre 2005 et 2006, et ce pour toutes les classes de TPP.

2002 2003 2004 2005 2006

]0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ = 4 h

N actif = 800

Effectif

70

60

50

40

30

20

10

0

90

80

Figure 99 : Répartition des piqués selon le TPP et l'année

L'analyse de variance a révélé un rapport F non significatif (F = 1.67 ; p = 0.16) ce qui implique que le TPP n'a pas changé au fil des années (Figure 100).

Moyenne Moyenne#177;Erreur-T ype Moyenne#177;Ecart-Type

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

F(4 - 794) = 1.67; p = 0.156

n = 146 n = 148 n = 121 n = 162 n = 222

m2

m1

m3

m4

m5

2002 2003 2004 2005 2006

m5 = 2.87 #177; 3.15 m4 = 2.50 #177; 2.18 m3 = 2.43 #177; 1.62

m2 = 2.21 #177; 1.39

m1 = 2.67 #177; 3.41

Année

Figure 100 : Répartition du TPP en fonction des années

3.7. Répartition annuelle selon la classe d'admission

Le proportion de la classe II a augmenté en 2006 par rapport aux autres années avec un pourcentage de 23.55%. En revanche, la proportion de la classe III était maximal en 2002 et 2006 avec 2.57% et 2.46% respectivement (Figure 101)

2002 2003 2004 2005 2006

Effectif

Classe II Classe III

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

16,18%

2,57%

17,41%

1,79%

N actif = 896

16,63%

0,78%

16,74%

1,90%

23,55%

2,46%

Figure 101: Répartition annuelle des envenimés en fonction de la classe à l'admission.

L'analyse de variance de la classe à l'admission en fonction des années donne un rapport de variance de 2.03 (p = 0.088) non significatif. Cependant, le test LSD a révélé une différence de moyennes significative au niveau 0.05 entre 2002 et 2004 avec p = 0.0047 (Figure 102).

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

8 3

0 2

	F (4 - 891) = 2.03; p = 0.088
			C
AB
A
		m3	m4
	m2

m1

m5

n = 156 n = 172 n = 233 n = 167 n = 168

2004 2003 2006 2005 2002

1 2 3 4 5

m5 = 2.14 #177; 0.34

m4 = 2.10 #177; 0.30

m3 = 2.09 #177; 0.29

m2 = 2.09 #177; 0.29

m1 = 2.04 #177; 0.21

Année

Figure 102 : Répartition annuelle selon les classes à l'admission.

La comparaison multiple des moyennes (Figure 39) montre que l'échantillon est composé de deux groupes distincts (A et B), un seul groupe intermédiaire (AB):

- Le premier groupe (A) avec une moyenne de classe de 2.04 #177; 0.21 correspondant à l'année 2004

- Le deuxième groupe (C) avec une moyenne de classe de 2.14 #177; 0.34 correspondant à l'année 2002.

3.8. Répartition annuelle selon la référence

Les résultats de la figure 103 montrent que le nombre des référés en 2002 et 2003 est plus important par rapport aux non référés, mais à partir de 2004 à 2006 le nombre des cas référés est comparable à celui des non référés.

Non référé Référé

7,59%

10,24%

5,31%

11,13%

N actif = 791

7,46%

7,46%

10,37%

10,87%

14,4 1%

15,17%

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 103 : Répartition annuelle des envenimés selon la référence.

Le calcul du rapport de variance F donne une valeur observée de 3.10 (p = 0,015) très significative et la comparaison des moyennes par le test Duncan (Figure 104) nous a permis de distinguer deux groupes (A et B), avec un seul groupe intermédiaire (AB):

- Le groupe (A) pour les années 2004, 2005 et 2006 avec une moyenne de 0.50 #177; 0.50 - Le groupe (C) pour l'année 2003 avec une moyenne de 0.68 #177; 0.47.

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

03

1

0

m3

m2

m1

F (4 - 786) = 3.10; p = 0.015
C
AB
A
			m4

m5

n = 118 n = 168 n = 234 n = 141 n = 130

2004 2006 2002 20

1 2 3 4 5
2005

m5 = 0.68 #177; 0.47
m4 = 0.57 #177; 0.50

m3 = 0.51 #177; 0.50

m2 = 0.51 #177; 0.50

m1 = 0.50 #177; 0.50

Année

Figure 104 : Répartition annuelle des moyennes de référence

3.9. Répartition annuelle selon la durée d'hospitalisation

La figure 105 présente l'évolution annuelle de la fréquence d'envenimations pour les différents intervalles de la durée d'hospitalisation. Celle-ci montre que la majorité des envenimations et l'année 2002 sont hospitalisés pendant une durée allant de 24 à 48 heures avec 67.97% (87 cas). Par contre, la majorité des envenimés de l'année 2006 sont hospitalisé dans un délai ne dépassant pas 24 heures avec 68.14% (154 cas).

] 0 - 24 [ [ 24-48 [ [ 48-72 [ [ 72-96 [ = 96

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

N actif = 812

2002 2003 2004 2005 2006

120

100

80

60

40

20

0

Figure 105 : Répartition des envenimés selon la durée d'hospitalisation et l'année

Le calcul du rapport de variance F donne une valeur observée de 11.54 (p = 4.26 ^e-009) très significative, ce qui implique que la durée d'hospitalisation change à travers les années.

2002 2003 2004 2005 2006

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

m5 = 23.89 #177; 23.40

m4 = 28.00 #177; 25.84

m3 = 38.30 #177; 25.85

m2 = 37.25 #177; 29.73

m1 = 35.05 #177; 17.07

F (4 - 813) = 11.54; p = 4.26 e -009

Groupe A (3 6.87 #177; 24.22)

Groupe B (25.94 #177; 24.62)

m2

m3

m4

m5

m1

n = 128 n = 159 n = 142 n = 157 n = 226

Année

Figure 106 : Répartition des envenimés selon la durée d'hospitalisation et l'année

La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan (Figure 51) a révélé deux groupes: - Le groupe (A) pour les années 2002, 2003 et 2004 avec une moyenne de 36.87 #177; 24.22 ans. - Le groupe (B) pour l'année 2005 et 2006 avec une moyenne de 25.94 #177; 24.62 ans.

3.10. Répartition annuelle selon le traitement

D'après la figure 107, on constate une augmentation de la fréquence des cas traités allant de 18.54% en 2002 jusqu'à 24.28% en 2006. D'autre part, le nombre de cas non traités a diminué entre 2002 et 2004, allant de 31.51% à 2.74%, pour augmenter de nouveau entre 2004 et 2006 (42.47%).

Non traité Traité

N actif (traité) = 836

Effectif

250

200

N actif (non traité) = 73

24,28%

18,54%

19,62%

18,42%

19,14%

150

100

50

31,51%

42,47%

12,33%

2,74%

10,96%

0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 107 : Répartition des envenimés selon le traitement et l'année

L'analyse de variance donne un rapport de variance égale à 7.26 (p = 9.27 ^e-006) hautement significatif, ce qui implique que la prise en charge a changé au fil des années.

2006 2002 2003 2005 2004

1 2 3 4 5

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

1

0

m5 = 0.99 #177; 0.11

m4 = 0.95 #177; 0.21

m3 = 0.95 #177; 0.22

m2 = 0.87 #177; 0.34

m1 = 0.87 #177; 0.34

F (4 - 904) = 7.26; p = 9.27e -006

Groupe B ( 0.96 #177; 0.18 )

Groupe A ( 0.87 #177; 0.34 )

n = 234 n = 178 n = 168

n = 173 n = 156

m1 m2

m3 m4 m5

Année

Figure 108 : Répartition des envenimés selon le traitement et l'année

La comparaison des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer deux groupes : - Le groupe (A) pour les années 2002 et 2006 avec une moyenne de 0.87 #177; 0.34.

- Le groupe (B) pour l'année 2003, 2004 et 2005 avec une moyenne de 0.96 #177; 0.18.

3.11. Répartition annuelle selon l'évolution

La répartition annuelle des envenimés selon leur évolution est présentée dans la figure 109.
Cette dernière montre que le nombre maximal de décès est observé en 2005 et 2006 avec 20 et

22 cas respectivement. Cependant, la létalité spécifique (LS) a connu son maximum en 2005 avec 11.90% et son minimum en 2002 avec 5.09%.

Guérison Décès

300

Effectif

N = 1016

LS = 5,09%

250

LS = 9,40%

200

LS = 9,44%

LS = 8,81% LS = 11,90%

150

100

50

22

14

17

14

20

0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 109: Répartition des envenimés selon l'évolution et l'année

L'analyse de variance de l'évolution en fonction des années donne un rapport de variance égal à 1.76 (p = 0.13) non significatif. Cependant, une différence de moyennes significative entre 2002 et 2005 a été révélée par le test LSD au niveau 0.05 avec p = 0.0 13.

La comparaison multiple des moyennes (Figure 110) montre que l'échantillon est composé de deux groupes (A et B), avec un seul groupe intermédiaire (AB) :

- Le premier groupe (A) avec une moyenne de 0.05 #177; 0.22 correspondant à l'année 2002.

- Le deuxième groupe (C) avec une moyenne de 0.12 #177; 0.32 correspondant à l'année 2005.

2002 2004 2006 2003 2005

1 2 3 4 5

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

1

0

F (4 - 1011) = 1.76; p = 0.13

C

AB

A

n = 275 n = 159 n = 234 n = 180 n = 168

m1

m2

m3

m4

m5

m5 = 0.12 #177; 0.32

m4 = 0.09 #177; 0.29

m3 = 0.09 #177; 0.29

m2 = 0.09 #177; 0.28

m1 = 0.05 #177; 0.22

Année

Figure 110 : Répartition annuelle des patients envenimés selon leur évolution.

CHAPITRE II :

FIABILITE ET APPLICATION DE LA CONDUITE A TENIR DEVANT
UNE PIQURE DE SCORPION AU NIVEAU D'EL KELAA DES
SRAGHNA A PARTIR DES FICHES D'HOSPITALISATIONS

(2002 - 2006)

En fonction des signes cliniques, le patient doit être affecté à la classe I, II ou III selon une stratégie de hiérarchisation basée sur ces signes cliniques pour établir une conduite à tenir adoptée par le CAPM et basée sur la classification de Abroug et al. La non application de cette conduite à tenir se traduit par une mauvaise prise en charge. Dans ce sens, la présente étude a pour objectif d'étudier la fiabilité de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion à l'échelle nationale et de son application dans la province médicale de Kelâa Des Sraghna. Le présent travail s'est basé sur l'application de la conduite à tenir, en cas de piqûre de scorpion. En effet, une fois admis à l'hôpital, le patient subit un interrogatoire, un examen local et un examen général qui permettent aux professionnels de santé d'effectuer une hiérarchisation de ses signes cliniques. Selon les signes cliniques observés, les patients peuvent être classés dans la classe I avec une symptomatologie locale (douleur, rougeur, fourmillement...), ou dans la classe II avec des signes généraux (sudation, fièvre, vomissement, priapisme...) ou enfin dans la classe III avec une détresse vitale (cardiovasculaire, respiratoire, neurologique).

Il est important de souligner que, les patients répartis dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés mais surveillés pendant une période ne dépassant pas 4 heures.

En revanche, les patients envenimés (classes II et III), présentant au moins un signe de gravité ou de détresse vitale, sont transférés immédiatement vers un service de réanimation.

I. Répartition de la population selon les classes à l'admission

L'évolution des hospitalisés par le scorpion est spontanément favorable pour la classe I, alors que 4.98% des cas de la classe II décèdent. Le risque d'évolution fatale vers le décès est beaucoup plus important pour les patients hospitalisés en classe III. Ainsi, le taux de létalité de cette classe est de 45.98%. Le passage éventuel de la classe II à la classe III se produit de façon imprévisible et parfois brutale, ce qui augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II surtout lors d'une prise en charge inadéquate (Figure 111).

LS = 45,98%

764

900 N actif = 1258 50

ND = 38 cas

35

600

30

500

25

400

20

300

371

15

ND = 40 cas

ND = 40 cas

LS = 4,98%

LS = 0%

45

45

40

800

700

10

5

0

200

100

0

Classe I Classe II Classe III

Figure 111: Répartition des hospitalisés selon la classe à l'admission et l'évolution

L'analyse de variance montre un rapport F de 155.79 hautement significative (p<0.00 1). La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer trois groupes : le groupe A à létalité nulle de la classe I, groupe B à létalité faible de la classe II et groupe C à forte létalité correspondant à la classe III. (Figure 112).

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

1 2 3

Classe II Classe III

Classe I

Décès

0 1

Guérison

00

Groupe A

Groupe C

Groupe B

F (2 - 1255) = 155.79; p = 3.69 _e- 061

Classe à l'admission

Figure 112 : Décomposition des classes d'admission en fonction de l'évolution

II. Répartition des signes cliniques selon les classes à l'admission

Les résultats de la répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission au niveau l'échantillon étudié sont présentés dans le tableau LXII. On constate que la classe II représente 63.77 % avec 771 cas tandis que la classe III ne représente que 6.78 % avec 82 cas.

Cependant, bien que les patients classés dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés, 29.45 % des cas qui ont été enregistrés dans l'hôpital provincial pendant la période d'étude appartiennent à la classe I. Ceci reflète la non application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion adoptée par le CAPM. Les patients de la classe I seraient probablement hospitalisés à titre préventif vu que la majorité d'entre eux sont des enfants (85.83 %).

Pour illustrer cette dernière remarque, notons que parmi les 357 cas enregistrés dans la classe

I, 53 cas (14.84 %) présentent des signes cliniques et parmi 771 cas enregistrés dans la classe

II, 28 cas (3.36 %) ne présentant aucun signes clinique (voir tableau LXII), ceci pose le problème d'hiérarchisation des patients dans toutes les classes. Aussi, parmi les cas classés dans la classe III, 7 cas (8.64 %) ne présentent pas de détresses vitales (voir tableau LXII). Or, ces cas devraient être affectés à la classe II.

D'autre part, les résultats montrent que les patients qui présentent au moins un des signes généraux sont tous répartis dans la classe II à l'exception de 28 cas qui ne présente aucun signe et dont l'affectation devrait être dans la classe I et deux cas qui présente une détresse vitale et dont l'affectation devrait être la classe III.

Tableau LXII : Répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission dans l'échantillon étudié

Signe général				Détresse vitale			Classe à l'admission			Total
SGP SGT SGS	SGF	SGD	SGV	DVR	DVN	DVC	Classe I	Classe II	Classe III
- - -	-	-	-	-	-	-	304	28	0	332
- - -	-	-	-	-	-	+	0	0	2	2
- - -	-	-	-	-	+	+			3	3
- - -	-	-	-	+	-	-			2	2
- - -	-	-	-	+	+	-			1	1
- - -	-	-	-	+	+	+			2	2
- - -	-	-	+	-	-	-	11	51		62
- - -	-	-	+	-	+	-			1	1
- - -	-	+	-	-	-	-	1	1		2
- - -	-	+	+	-	-	-		12		12
- - -	+	-	-	-	-	-	10	12	2	24
- - -	+	-	-	+	-	-			1	1
- - -	+	-	+	-	-	-	5	14		19
- - -	+	-	+	+	-	+			1	1
- - -	+	+	-	-	-	-	3	1		4
- - -	+	+	+	-	-	-		3		3
- - +	-	-	-	-	-	-	9	36		45
- - +	-	-	-	-	+	-			1	1
- - +	-	-	+	-	-	-	6	207	2	215
- - +	-	-	+	-	-	+		1	3	4
- - +	-	-	+	-	+	-			3	3
- - +	-	-	+	-	+	+			3	3
- - +	-	-	+	+	-	-			1	1
- - +	-	-	+	-	-	+			5	5
- - +	-	+	-	-	-	-	1	9		10
- - +	-	+	+	-	-	-	1	51		52
- - +	-	+	+	-	+	-		1		1
- - +	-	+	+	+	-	-			1	1
- - +	-	+	+	+	-	+			1	1
- - +	+	-	-	-	-	-	2	10	1	13
- - +	+	-	+	-	-	-		83		83
- - +	+	-	+	-	-	+			2	2
- - +	+	-	+	-	+	-			1	1

SGP : Signe général priapisme, SGT : signe général tachycardie, SGS : signe général sudation, SGF : signe général fièvre, SGD : signe général digestif, SGV : signe général vomissement, DVR : détresse vitale respiratoire, DVN : détresse vitale neurologique, D VC : détresse vitale cardiovasculaire.

Tableau LXII : Répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission dans l'échantillon étudié (suite)

		Signe général				Détresse vitale			Classe à l'admission			Total
SGP	SGT	SGS	SGF	SGD	SGV	DVR	DVN	DVC	Classe I	Classe II	Classe III
-	-	+	+	-	+	-	+	+			2	2
-	-	+	+	-	+	+	-	-			1	1
-	-	+	+	-	+	+	-	+			1	1
-	-	+	+	-	+	+	+	+			1	1
-	-	+	+	+	-	-	-	-		1		1
-	-	+	+	+	+	-	-	-		29		29
-	-	+	+	+	-	-	-	+			1	1
-	+	-	-	-	-	-	-	-		2		2
-	+	-	-	-	+	-	-	-	1	7	1	9
-	+	-	-	+	-	-	-	-		1		1
-	+	-	-	+	+	-	-	-		2		2
-	+	-	+	-	-	-	-	-	2	3		5
-	+	-	+	-	+	-	-	-		2		2
-	+	-	+	+	+	-	-	-		1		1
-	+	+	-	-	-	-	-	-		8		8
-	+	+	-	-	-	+	-	+			1	1
-	+	+	-	-	+	-	-	-		34		34
-	+	+	-	-	+	-	+	-		1		1
-	+	+	-	-	+	+	-	-			3	3
-	+	+	-	+	-	-	-	-		1		1
-	+	+	-	+	+	-	-	-		8		8
-	+	+	-	+	+	+	-	-			1	1
-	+	+	-	+	+	+	+	+			1	1
-	+	+	+	-	-	-	-	-		2		2
-	+	+	+	-	+	-	-	-		23	1	24
-	+	+	+	-	+	+	-	-			2	2
-	+	+	+	-	+	+	-	+			2	2
-	+	+	+	-	+	+	+	+			1	1
-	+	+	+	+	-	-	-	-		1		1
-	+	+	+	+	+	-	-	-		12		12
-	+	+	+	+	+	-	-	+			2	2
+	-	-	-	-	-	-	-	-		2		2
+	-	-	-	-	-	+	+	-			1	1
+	-	-	-	-	+	-	-	-		4		4
+	-	-	-	-	+	-	-	+			1	1
+	-	-	-	+	+	-	-	-		1		1
+	-	-	-	+	+	-	-	+			1	1
+	-	-	+	-	-	-	-	-		2		2
+	-	-	+	-	+	-	-	-		2		2
+	-	-	+	-	+	-	-	+			1	1
+	-	-	+	+	+	-	-	-		2		2
+	-	+	-	-	-	-	-	-		8		8
+	-	+	-	-	-	+	-	-			1	1
+	-	+	-	-	+	-	-	-		33		33
+	-	+	-	-	+	-	-	+			3	3
+	-	+	-	-	+	-	+	+			2	2
+	-	+	-	-	+	+	-	-			2	2
+	-	+	-	-	+	+	-	+			1	1
+	-	+	-	-	+	+	+	+			1	1
+	-	+	-	+	+	-	-	-	1	12		13
+	-	+	+	-	-	-	-	-		3		3
+	-	+	+	-	+	-	-	-		14		14
+	-	+	+	-	+	-	-	+			2	2
+	-	+	+	-	+	+	-	+			1	1
+	-	+	+	+	-	-	-	-		1		1
+	-	+	+	+	+	-	-	-		13		13
+	-	+	+	+	+	+	-	-			1	1
+	+	-	-	-	+	-	-	-		3		3
+	+	+	-	-	-	-	-	-		1		1
+	+	+	-	-	+	-	-	-		4		4
+	+	+	-	+	+	-	-	-		2		2
+	+	+	+	-	+	+	+	-			2	2
+	+	+	+	+	-	-	-	-		1		1
+	+	+	+	+	+	-	-	-		5		5
+	+	+	+	+	+	-	-	+			1	1
								Total	357	771	81	1209

SGP : Signe général priapisme, SGT : signe général tachycardie, SGS : signe général sudation, SGF : signe général fièvre, SGD : signe général digestif, SGV : signe général vomissement, DVR : détresse vitale respiratoire, DVN : détresse vitale neurologique, D VC : détresse vitale cardiovasculaire

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

-0,6

14

12

10

4

8

6

2

0

-2

-4

-6

Malgré ces anomalies de classification, l'analyse en composantes principales (figure 113), montre que les deux premiers axes qui contribuent par 43.12 % dans la variation totale, et selon le premier facteur (24.5 6 %), on constate une séparation entre les signes de la classe III et la classe II du côté (X -) de ceux de la classe I du côté (X +) et suivant le deuxième facteur qui représente 18.53 % de la variabilité, on note une séparation entre les signes de la classe II du côté (Y -) et ceux de la classe I et la classe III du côté (Y +).

Classe I

Classe III

DVC DVR

DVN

SGP SGT

SGV

SGF

SGS SGD

Classe II

Projection des individus sur le plan factoriel (1 x 2)

Nbre d'individus actif = 1209

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Facteur 1 : 24,56 %

-0,8

-1,0

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Facteur 1 : 24,56 %

Figure 113 : Représentation de la ACP des signes cliniques selon les différentes classes à l'admission

Les coefficients de corrélation (r) des différents signes cliniques en fonction de la classe I ont des valeurs significativement négatives (tableau LXIII), ceci montre que tous les signes cliniques sont inversement proportionnels à la classe I. Ainsi, les patients admis à l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna suite à une piqûre de scorpion et classés dans la classe I ne présentent aucun des signes cliniques étudiés.

Tableau LXIII : Répartition des différents signes cliniques en fonction de la classe à l'admission

				Signes cliniques
	SGV	SGD	SGS	SGT	SGF	SGP	DVC	DVR	DVN
Classe I	r = - 0.70	r = - 0.24	r = - 0.68	r = - 0.22	r = - 0.0.27	r = - 0,22	r = - 0.13	r = - 0.12	r = - 0.10
	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p< 0,001	p< 0,001	p< 0,001
Classe II	r = 0.61	r = 0.24	r = 0.60	r = 0.17	r = 0.22	r = 0.15	r = - 0.26	r = - 0.24	r = - 0.18
	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001
Classe III	r = 0.09	r = - 0.025	r = 0.09	r = 0.082	r = 0.078	r = 0. 12	r = 0.75	r = 0.68	r = 0.53
	p < 0,001	p = 0,39	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001

14

12

10

4

8

6

2

0

-2

-4

-6

Si nous considérons les coefficients de corrélation (r) des signes généraux (SGS, SGT, SGF, SGD, SGV) en fonction de la classe II, ils ont des valeurs significativement positives (tableau LXIII), ce qui montre que les signes généraux sont proportionnels à la classe II. Les patients répartis dans la classe III, témoignent d'une forte corrélation positive avec les signes de détresse vitale (DVC, DVR et DVN). On note également une corrélation significativement positive entre tous les signes généraux à l'exception du SGD et la classe III, cette corrélation est très importante, Puisqu'elle doit alerter le personnel de santé que la présence de ces signes généraux de la classe II n'est pas fortuite, c'est un signal quant à une évolution imminente vers la classe III. Par ailleurs, le signe général digestif qui montre une corrélation positive et non significative ne précédent pas forcément l'apparition un des signes de défaillance des fonctions vitales.

L'analyse en composantes principales ACP des différents signes cliniques sur l'évolution des hospitalisés (Figure 114), montre que les deux premiers axes contribuent par 43.14% dans la variation totale des signes cliniques en fonction de l'évolution. Selon le premier facteur (24.59%), on constate que les signes généraux, les détresses vitales et l'évolution sont du côté (X -) et suivant le deuxième axe qui représente 18.55% de la variabilité, on note une séparation entre les signes généraux du côté (Y -) et ceux des détresses vitales et l'évolution du côté (Y +). Ces résultats révèlent une affinité importante entre les signes de détresse vitale (DVC, DVR, DVN) et l'évolution vers le décès d'une part et entre les signes généraux (SGP, SGT, SGS, SGF, SGD, SGV, DVR, DVN, DVC) entre eux d'autre part.

1,0

0,8

0,6

DVC

DVN

DVR

0,4

Décès

0,2

0,0

SGP

SGT

-0,2

-0,4

SGV

SGS

SGD

SGF

Guérison

-0,6

-0,8

-1,0

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Facteur 1 : 24,59 %

Projection des individus sur le plan factoriel (1 x 2)

Nbre d'individus actif = 1219

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Facteur 1 : 24,59 %

Figure 114: Représentation de la ACP des signes cliniques selon le pronostic vital des patients piqués.

En outre, le calcul des coefficients de corrélation (r) montre une forte corrélation entre toutes les détresses vitales et avec trois signes généraux (SGV, SGS et SGP).

En effet, les résultats du tableau LXIV montrent que les facteurs cliniques de risque potentiel de gravité retrouvé par l'analyse sont les signes généraux du vomissement, le priapisme, la sudation et les détresses vitales cardiovasculaire, respiratoire et neurologique avec des risques relatifs de 6.23, 5.33, 2.96, 18.84, 18.92 et 25.46 respectivement.

Tableau LXIV : Répartition des différents signes cliniques en fonction du pronostic vital des patients piqués.

Signes cliniques

	SGV	SGD	SGS	SGT	SGF	SGP	DVC	DVR	DVN
n	730	188	700	146	295	136	49	39	28
Décès	9.31 %	7.98 %	8.57 %	9.59 %	9.15 %	15.44 %	46.94 %	51.28 %	57.14 %
r	0.16	0.03	0.11	0.05	0.07	0.14	0.34	0.31	0.32
p	< 0.001	0.28	< 0.001	0.07	0.02	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	6.23	1.38	2.96	1.73	1.80	5.33	18.84	18.92	25.46
RR
	2.97 - 13.08	0.77 - 2.49	1.69 - 5.21	0.94 - 3.18	1.11 - 2.94	2.72 -10.44	10.09 - 35.16	9.57 - 37.38	11.54 - 56.19
IC 95%

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Avec un suivi clinique de chaque patient inclus durant la période de forte activité du scorpion, notre étude constitue la première étude épidémiologique décrivant cette pathologie au niveau de la province médicale d'El Kelâa Des Sraghna au Maroc. Le nombre de patients suivis durant les cinq années (2002 à 2006) au sein de l'hôpital provincial d'El Kelâa des Sraghna est de 1387 cas.

Incidence :

L'incidence des piqûres scorpioniques diffère amplement d'une région à l'autre. De plus, les résultas du présent travail ont pu montré cette forte incidence au niveau de la région d'étude et le tableau LXV donne une comparaison entre nos résultats et ceux de quelques régions du monde. L'incidence de 2.68 %o au sein de notre province médicale d'El Kelâa Des Sraghna est forte à l'échelle national par contre elle reste moins importante que celles de la région de Jalisco en Mexique et Bechar en Algérie avec respectivement 4.28 et 3.20.

Tableau LXV : Comparaison des incidences des piqûres de scorpions entre notre région d'étude et différentes régions du monde.

		Incidence (%o)	Auteur (année)
Jalisco (Mexique)		4.28	Salazar-Lucia 2001
Tiznit (Maroc)		3.20	Soulaymani-Bencheikh R et al. 1999
Bechar (Algérie)		2.84	Laid Y et al 2000
Azilal (Maroc)		2.80	Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005
Khouribga (Maroc)		2.76	Soulaymani R et al. 2007
Taroudant (Maroc)		2.60	Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005
Beni Mellal (Maroc)		1.64	Soulaymani-Bencheikh R et al. 2005
Notre série : (2002 - 2006)	Kelâa Des Sraghna	2.68

Âge et sexe :

Dans notre série toutes les tranches d'âge sont touchées par cette affection et la tranche la plus exposée correspond aux cas de 15 ans et moins avec 55.70% conformément avec ce qui est rapporté par El Aminn et Berair (1995) et Bouaziz et al. (2008) soit un risque relatif de 9.94 (IC95% :4.54 - 21.75) parmi les cas envenimés. La susceptibilité des enfants aux piqûres de scorpion a été également signalée par Soulaymani BR et al. (2005 et 2007) dans d'autres provinces (Beni Mellal et Khouribga) et par Hmimou et al (2008) dans la province d'El Kelâa Des Sraghna.

Il est donc recommander de transférer d'urgence les enfants en cas d'envenimation vers les services de soins intensifs où le traitement symptomatique et les soins de réanimation seront privilégiés. Selon la littérature, cette mortalité peut être expliquée par l'immaturité des

systèmes et des moyens de défense chez l'enfant et le rapport entre la dose injectée du venin et le poids corporelle (Mebs 2002). Cependant, cette hypothèse proposée n'a jamais été confirmée par des études rigoureuses permettant de démontrer la relation cause à effet.

Dans notre cas, l'évolution en fonction de l'âge montre que la tranche d'âge des enfants de 15 ans et moins a enregistré le nombre maximal de décès avec 80 cas parmi les 87 cas enregistré dans notre période d'étude (2002 - 2006).

Le sexe ratio est de 0.89 avec 53 % des hospitalisés de sexe féminin. L'écart observé dans notre série rejoint ceux rapportés dans la littérature (El Oufir et al. 2008, Ozkan et al. 2006). Cependant, la différence n'étant pas statistiquement significative ((÷² = 3.67 ; p = 0.06) et le scorpion pique au hasard. Les piqûres scorpioniques surviennent généralement de façon accidentelle ou par imprudence (soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des labeurs aux champs, marcher pieds nus...) soit par accident (scorpion caché dans les chaussures ou les sacs...) nous rejoignons ainsi les données de la littérature (Goyffon 2002, Abroug 1995).

Heure de la piqûre :

Les piqûres scorpioniques ont lieu de façon prédominante en fin de journée et durant la première partie de la nuit entre 18 et 24 heures (Broglio & Goyffon 1980). Nos résultats concordent avec les données ontologiques qui font que le scorpion est un animal d'activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l'eau. Nos données sont conformes à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982, Champetier 1985, Gueron 1992, Soulaymani 2007c).

Saison d'hospitalisation :

La piqûre de scorpion se présente ainsi comme une problématique sanitaire marocaine limitée dans le temps (entre le mois de Février et le mois de Novembre) et dans l'espace (touchant les régions du centre - sud). La limitation dans le temps s'explique par le caractère thermophile du scorpion qui sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds, la majorité des hospitalisations a été enregistrée durant les mois de juillet et août avec 55.08%. Ainsi nos données rejoignent celles de la littérature (Hmimou.R et al (2008), Touloun.O 2001, Soulaymani.R 2002).

Pour confirmer la thermophilie de cette faune d'où la nécessité pour les autorités sanitaires de renforcer les efforts durant cette période estivale.

La comparaison de la répartition géographique des sujets piqués avec la carte de la répartition de quelques scorpions au Maroc (Goyffon.F 1989, Vachon.M, 1952, Toulon.O 1997, Gantenbein.B 2003 et Toulon.O 2001) révèle une concordance parfaite entre le noyau à forte incidence et mortalité et une importante agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette zone.

Les conditions dans lesquelles pique le scorpion et les caractéristiques démographiques des sujets piqués confirment celles mentionnées dans la littérature (Goyfon.M 1996, Broglio.N 1980).

Nos résultats concordent avec les données ontologiques qui font que le scorpion est un animal d'activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l'eau. Nos données sont conformes à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982, Champetier 1985, Gueron 1992, Nouira 1999).

Le scorpion noir et jaune réputés dangereux à El Kelâa Des Sraghna et d'autres régions du Maroc fait référence à Androctonus mauritanicus espèce venimeuse et endémique et buthus occitanus aussi venimeuse au Maroc. Il est à souligner que tout scorpion noir n'est pas un Androctonus mauritanicus ou jaune est un buthus occitanus.

Temps Post-Piqûre (TPP):

Dans notre série, la moyenne du temps post piqûre des patients envenimés est de 2.57 #177; 2.58 heures, ce qui est supérieur au temps post piqûre rapporté par Nouira et al. (2007) (1,30 #177; 1,45 heures) dans une région en Tunisie. Tous les auteurs se sont accordés sur le fait que le retard de la prise en charge constitue un élément de mauvais pronostic. Ainsi, dans notre série, les patients qui sont arrivés rapidement à une formation sanitaire, soit à un TPP< 1 heure ont bien évolué avec un taux de létalité par envenimation de 10.43 % par rapport aux patients arrivés à un TPP = 1 heure avec un taux de létalité par envenimation égal à 11.34 % chose confirmée par la littérature (Jeddi 1988,Goyffon 2002, Soulaymani 2002).

Classe de gravité :

Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion sont très disparates et elles varient d'un piqué à un autre suivant l'âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs 2002).

Classe I :

La classe I regroupe les patients ayant présenté une symptomatologie loco régionale, cette
classe n'a pas dominé le tableau clinique avec 29.30%. Dans notre étude, les cas hospitalisés
sont des patients envenimés (classe II et classe III) donc les patients de la classe I ne doivent

pas être hospitalisés mais surveillés pendant une période ne dépassant pas 4 heures (El Oufir et al 2008, Nouira S et al 2007).

Classe II :

Cette classe regroupe les signes de la sueur, nausées, vomissements, fièvre, tachycardie, douleurs abdominales et priapisme Dans notre série la classe II représente (90.51%) des cas hospitalisés.

On note aussi que la Classe II est constitué d'un pourcentage assez important d'enfants d'âge inférieur à 15 ans (59.85%) confirmant ainsi le rapport entre la dose du venin administrée et le poids corporel du piqué.

Les signes généraux tel que le vomissement, la sudation, tachycardie, fièvre et priapisme chez l'homme sont les plus fréquemment observés ce qui rejoint les données de la littérature (Suhendan et al. 2007, De Roodt et al. 2003).

Ces signes sont en rapport avec l'action du venin sur le métabolisme cellulaire du sodium qui conduit à une dépolarisation prolongée des membranes cellulaires touchant particulièrement le système nerveux autonome (SNA) avec libération massive des neuromédiateurs (catécholamines, acétylcholine...)

Classe III :

Ce stade marque l'entrée du malade dans un tableau gravissime de détresse cardiovasculaire, respiratoire et neurologique dont l'évolution est souvent fatale ce qui est le cas pour notre série. L'étude a montré que l'évolution dépend de manière hautement significative de tous les signes de détresse (classe III). Ces résultats convergent avec ceux d'études antérieures faisant état d'une forte corrélation entre les classes à l'admission et l'évolution [Bouaziz M et al 1999, Dittrich K et al 2002 et Soulaymani-Bencheikh R et al 2005].

La durée d'observation :

Les patients sont gardés en moyenne 4 heures en observation au niveau de l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna. Cette durée d'observation est conforme aux directives proposées par le CAPM dans « la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion » qui est de 4 heures après la piqûre (TPP) quoique les piqués sont mis en observation en moyenne 4 heures après leur arrivée à l'hôpital et non pas après la piqûre.

En effet, si le patient est envenimé, les signes généraux apparaissent au plus tard 4 heures après la piqûre. Selon la littérature, le temps nécessaire pour l'apparition des symptômes de l'envenimation scorpionique est :

- En moyenne 33 minutes au Maroc (Soulaymani RB et al 1999 et Soulaymani RB et al 2007)

- inférieur à 2heures en Algérie (Triki DH 2004)

- de 2h à 4h en Arabie Saoudite (Gajre G 1999)

- inférieur à 30 minutes au Niger (Attamo H 2002)

- de 5 à 30 minutes au Mexique (Dehesa- Davila M 1994)

Une fois le cap de 24 heures passé, le pronostic vital n'est plus mis en jeu (Broglio 1980, Toureille 2002 et Goyffon 2002).

La référence :

La référence semble augmenter d'année en année à l'exception de l'année 2004 (qui a connu une baisse par rapport de l'année 2003 et 2002 mais il a resté supérieur à l'an 2001), en fait ce sont les déclarations qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes prédictifs de gravité tels que: fièvre (>39°), âge < 15 ans, sudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de référence (hôpital ESSALAMA d'El Kelâa Des Sraghna) car il risque d'évoluer vers une détresse vitale.

Notre étude a bien montré que parmi les référés 87.59% (374 cas) arrivent en classe II et 12.41% (53 cas) en classe III à l'hôpital Essalama et ce sont surtout des enfants d'âge = 15 ans avec 83.27% (239 cas) en classe II et 16.72% (48 cas) en classe III car ce sont les plus vulnérables.

Traitement :

La piqûre de scorpion doit être distinguée de l'envenimation scorpionique, du faite qu'une piqûre par une espèce non venimeuse ne développe que des signes symptomatiques locaux et nécessite une prise en charge différemment. A part l'utilisation d'antalgiques en cas de douleur, ces patients nécessiteraient aucune autre thérapeutique ; ils doivent par contre, faire l'objet d'une surveillance très étroite de la température, du pouls, de la tension artérielle et du rythme respiratoire et ce, jusqu'à un TPP de 4 heures, afin de détecter un éventuel signe général inaugurant l'envenimation. Nous estimons que se délai est largement suffisant et qu'il est même très large. Cette analyse est en concordance avec les données pharmacocinétiques du venin (Ismail.M et 1994).

Les patients envenimés doivent être diagnostiqués le plut tôt possible grâce à la recherche des
signes généraux et des signes prédictibles de gravité que sont le priapisme, les vomissements
et la fièvre. Ces patients, particulièrement s'ils ont un âge de 15 ans et moins, doivent être

transférés d'urgence vers les services de soins intensifs où le traitement symptomatique et les soins de réanimation seront privilégiés.

Au Maroc, comme dans la plupart des pays touchés par ce fléau, la prise en charge thérapeutique préconisée découlait d'observations cliniques sans preuve formelle d'efficacité. Notre étude a retrouvé cette prise en charge alliant des méthodes traditionnelles inefficaces, mais offensives, et un traitement médical irrationnel sans bénéfice pour le malade et onéreux pour la Santé publique. Aucun des médicaments utilisés n'a révélé un quelconque effet bénéfique.

C'est ainsi que les méthodes de scarification, de succion, de cryothérapie ou de pose de garrot ne sont d'aucun secours étant donné la rapidité de diffusion du venin dont le pic plasmatique est obtenu d'une minute (Ismail.M 1994).

Dans notre étude les médicaments les plus utilisés sont : doliprane (65.53%) et primperan (66.15%) cela correspond à la fréquence élevée des signes généraux; hyperthermie. et vomissements. La dopamine a été utilisé dans 49.34% des cas notamment ceux présentant des détresses cardiologiques.

En Tunisie, Abroug (1991) a utilisé la dopamine pour traiter 5 cas hospitalisés pour oedème pulmonaire en plus de la ventilation. Cela lui a permit de récupérer 3 cas graves.

Evolution :

L'évolution est favorable dans 91.44 %, avec cependant un important taux de létalité général 8.58%. Les enfants ayant un âge de 15 ans et moins ont connu la majorité de décès (91.95%) avec un taux de létalité spécifique de 14.08%. 20.22% de létalité spécifique dans la tranche d'âge entre 0 à 10 ans. En effet Osnaya et al 2001 al et Suhendan et al.2007

ont noté une nette corrélation entre l'age du patient et la sévérité de l'envenimation, plus l'âge est petit plus le risque de décès est grand.

Ceci est dû d'une part au fait que le rapport entre la dose du venin injectée et la surface corporelle de l'enfant qui est plus élevée et l'immaturité du système de défense de l'enfant d'autre part. Cette explication nous ramène à celle de Habzi 2001.

L'évolution est spontanément favorable pour la classe I, alors que 5.80% des cas de la classe

II décèdent. Les patients hospitalisés en classe III ont plus de risque d'avoir une évolution
fatale, le taux de létalité de cette classe est de 47.06%. Le passage éventuel aux classes II et

III se produit de façon imprévisible et parfois brutalement et cela augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II en cas d'une mauvaise prise en charge.

L'arrêt cardiaque et l'oedème pulmonaire ainsi que le collapsus constituent les causes les plus fréquentes de décès. Nos données rejoignent ceux des littératures internationales, en effet plusieurs hauteurs s'accordent sur ces principaux risques de décès (Bouaziz et al.2008, Umesh et al.2006, Fernandez- Bouaziz. A et al 2002, Goyffon M. et al 1990).

Selon la littérature (Bouaziz 1999 et Nouira 1999) les facteurs de gravité de la piqûre chez l'Homme sont fonction de :

- La famille et de l'espèce : la famille la plus dangereuse est celle des Buthidae. - L'âge de la victime

- La saison : les piqûres les plus redoutables toutes observées en périodes chaudes. - La quantité de venin injecté: ce facteur est en pratique toujours ignorée.

Au niveau de la province médicale d'El kelaa Des Sraghna, les résultats concordent parfaitement avec ces données. En effet, la région où se localise l'hôpital étudié coïncident avec la répartition des espèces scorpioniques les plus dangereuses.

La quantité de venin injecté est étroitement liée à l'apparition de signe de gravité et nous avons montré que l'évolution dépend de manière hautement significative à la classe d'admission.

le maximum de létalité générale est enregistré dans le mois de juin, juillet et août avec un pic en mois de juillet (3.36%), ceci est due à l'intense activité du scorpion dans ces mois.

Conduite à tenir (CAT) :

L'hiérarchisation de l'état du patient à l'admission, qui permet de différencier entre un patient piqué (classe I) et un patient envenimé en état grave (classe III) ou non (classe II), est nécessaire pour une meilleure prise en charge des cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques.

La présente étude a révélé une anomalie dans l'application de la conduite à tenir à deux niveaux, le premier est la classification de l'état du patient à l'admission et le second est la prise en charge après hiérarchisation.

Cependant, l'étude de la corrélation entre les classes à l'admission et les différents signes cliniques a montré que les signes observés chez les patients correspondent aux classes dans lesquelles ils sont répertoriés à l'admission. L'envenimation scorpionique est d'évolution rapide et la symptomatologie est polymorphe. Les signes cliniques observables sont d'intensité variable [Goyffon M et al (2002), Goyffon M et al (1982)]. En effet, les signes prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un patient classe II et qui doivent alerter quant à une évolution imminente vers la classe III. Dans le cas de notre étude, la

présence de la tachycardie, fièvre, vomissement, sudation et le priapisme constituait un risque de passage vers la classe III. Aussi, l'étude a montré que l'évolution dépend de manière hautement significative de tous les signes de détresse (classe III) et de certains signes de gravité : SGP, SGS, SGF et SGV (classe II). Ces résultats convergent avec ceux d'études antérieures faisant état d'une forte corrélation entre les classes à l'admission et l'évolution [Hmimou R. et al 2009, Bouaziz M et al (1999), Dittrich K et al (2002), SoulaymaniBencheikh R et al (2005)]. Afin d'améliorer la prise en charge des patients envenimés, il est primordial de sensibiliser le personnel de santé sur la nécessité de la bonne application de la conduite à tenir en cas de piqûre de scorpion, et ce par la généralisation du système d'informations établi par le CAPM et l'instauration d'un système d'audit des décès par envenimation scorpionique.

Conclusions et perspectives

Au terme de notre étude, nous concluons que la piqûre de scorpion constitue un réel problème de Santé publique. Les piqûres scorpioniques très fréquentes dans cette région d'étude, conduisent à un taux d'envenimation intrahospitalière de 70.72%. Le taux de létalité par envenimation est de 10.73% ce qui est non négligeable.

La population exposée présente un sex-ratio de 0.89 en faveur des femmes. L'analyse montre que le sexe n'a pas d'influence sur l'évolution des personnes hospitalisées, mais l'âge et la classe d'admission sont les facteurs déterminants dans cette évolution.

Si le diagnostic étiologique paraît facile à poser, la prise en charge sanitaire et thérapeutique reste à développer. Le protocole classique, souvent polymédicamenteux et onéreux, doit être remplacé par une conduite rationnelle, fondé sur les données scientifiques.

La conduite à tenir (CAT) doit distinguer les patients piqués sans envenimation et ceux envenimés. Une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques visant à améliorer le pronostic vital à rationaliser les dépenses sanitaires a été élaborée par le CAPM et proposée au ministre de la Santé. Elle a fait l'objet d'une circulaire ministérielle diffusée à toutes les régions du Royaume. Elle est fondée sur l'adaptation des infrastructures sanitaire pour recevoir les patients piqués, sur la formation du personnel médical et paramédical, et un programme IEC (information/éducation/communication) à l'attention de la population.

Cette stratégie ne fait pas référence au sérum anti-scorpionique car il n'est plus utilisé dans la
stratégie Marocaine de lutte contre les piqûres et ce depuis 1998. Les conséquences

économiques et sociales de ce fléau sont loin d'être négligeables et méritent plus d'attention des responsables de la Santé publique dans notre pays.

L'étude écologique et biogéographique des scorpions marocains nécessite un élargissement de plus en plus de la zone d'étude. Ceci doit être complété par une révision minutieuse de la systématique des espèces. De telles connaissances vont permettre de réaliser une cartographie de la répartition des scorpions. Cette cartographie va être d'une extrême importance dans l'élaboration d'une stratégie globale visant la lutte contre les envenimations scorpioniques qui prennent de plus en plus d'ampleur en particulier dans la région étudiée, comme dans d'autres régions semi arides et arides marocaines.

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ANNEXES I

ANNEXES II

205

ANNEXES III

ANNEXES IV

ANNEXES V

ANNEXES VI

TABLES STATISTIQUES

ANNEXES VII

TABLE DE ÷2

La table donne la probabilité alpha pour que CHI-DEUX égale ou dépasse une valeur donnée, en fonction du nombre de degrés de liberté (d.d.l.).

á
	0,90	0,50	0,30	0,20	0,10	0,05	0,02	0,01	0,001
d.d.l.
1	0,0158	0,455	1,074	1,642	2,706	3,841	5,412	6,635	10,827
2	0,211	1,386	2,408	3,219	4,605	5,991	7,824	9,210	13,815
3	0,584	2,366	3,665	4,642	6,251	7,815	9,837	11,345	16,266
4	1,064	3,357	4,878	5,989	7,779	9,488	11,668	13,277	18,467
5	1,610	4,351	6,064	7,289	9,236	11,070	13,388	15,086	20,515
6	2,204	5,348	7,231	8,558	10,645	12,592	15,033	16,812	22,457
7	2,833	6,346	8,383	9,803	12,017	14,067	16,622	18,475	24,322
8	3,490	7,344	9,524	11,030	13,362	15,507	18,168	20,090	26,125
9	4,168	8,343	10,656	12,242	14,684	16,919	19,679	21,666	27,877
10	4,865	9,342	11,781	13,442	15,987	18,307	21,161	23,209	29,588
11	5,578	10,341	12,899	14,631	17,275	19,675	22,618	24,725	31,264
12	6,304	11,340	14,011	15,812	18,549	21,026	24,054	26,217	32,909
13	7,042	12,340	15,119	16,985	19,812	22,362	25,472	27,688	34,528
14	7,790	13,339	16,222	18,151	21,064	23,685	26,873	29,141	36,123
15	8,547	14,339	17,322	19,311	22,307	24,996	28,259	30,578	37,697
16	9,312	15,338	18,418	20,465	23,542	26,296	29,633	32,000	39,252
17	10,085	16,338	19,511	21,615	24,769	27,587	30,995	33,409	40,790
18	10,865	17,338	20,601	22,760	25,989	28,869	32,346	34,805	42,312
19	11,651	18,338	21,689	23,900	27,204	30,144	33,687	36,191	43,820
20	12,443	19,337	22,775	25,038	28,412	31,410	35,020	37,566	45,315
21	13,240	20,337	23,858	26,171	29,615	32,671	36,343	38,932	46,797
22	14,041	21,337	24,939	27,301	30,813	33,924	37,659	40,289	48,268
23	14,848	22,337	26,018	28,429	32,007	35,172	38,968	41,638	49,728
24	15,659	23,337	27,096	29,553	33,196	36,415	40,270	42,980	51,179
25	16,473	24,337	28,172	30,675	34,382	37,652	41,566	44,314	52,620
26	17,292	25,336	29,246	31,795	35,563	38,885	42,856	25,642	54,052
27	18,114	26,336	30,319	32,912	36,741	40,113	44,140	46,963	55,476
28	18,939	27,336	31,391	34,027	37,916	41,337	45,419	48,278	56,893
29	19,768	28,336	32,461	35,139	39,087	42,557	46,693	49,588	58,302
30	20,599	29,336	33,530	36,250	40,256	43,773	47,692	50,892	59,703

Exemple : Avec d.d.l. = 3, pour ÷² = 0,584 la probabilité est á = 0,90.

ANNEXES VIII

TABLE DE L'ECART-REDUIT (LOI NORMALE)

á	0,00	0,01	0,02	0,03	0,04	0,05	0,06	0,07	0,08	0,09
0,00		2,576	2,326	2,170	2,054	1,960	1,881	1,812	1,751	1,695
0,10	1,645	1,598	1,555	1,514	1,476	1,440	1,405	1,372	1,341	1,311
0,20	1,282	1,254	1,227	1,200	1,175	1,150	1,126	1,103	1,080	1,058
0,30	1,036	1,015	0,994	0,974	0,954	0,935	0,915	0,896	0,878	0,860
0,40	0,842	0,824	0,806	0,789	0,772	0,755	0,739	0,722	0,706	0,690
0,50	0,674	0,659	0,643	0,628	0,613	0,598	0,583	0,568	0,553	0,539
0,60	0,524	0,510	0,496	0,482	0,468	0,454	0,440	0,426	0,412	0,399
0,70	0,385	0,372	0,358	0,345	0,332	0,319	0,305	0,292	0,279	0,266
0,80	0,253	0,240	0,228	0,215	0,202	0,189	0,176	0,164	0,151	0,138
0,90	0,126	0,113	0,100	0,088	0,075	0,063	0,050	0,038	0,025	0,013

La probabilité á s'obtient par addition des nombres inscrits en marge. Exemple : Pour å = 1,960 la probabilité est á = 0,00 + 0,05 = 0,05.

Table pour les petites valeurs de la probabilité

á 0,001 0,000 1 0,000 01 0,000 001 0,000 000 1 0,000 000 01 10^-9

å 3,29053 3,89059 4,41717 4,89164 5,32672 5,73073 6,10941

(*) D'après Fisher et Yates, Statistical tables for biological, agricultural, and medical research (Olivier and Boyd, Edinburgh) avec l'aimable autorisation des auteurs et des éditeurs.

ANNEXES IX

TABLE DU T DE STUDENT

La table donne la probabilité alpha pour que t égale ou dépasse, en valeur absolue une valeur donnée, en fonction du nombre de degrés de liberté (d.d.l.).

á
	0,90	0,50	0,30	0,20	0,10	0,05	0,02	0,01	0,001
d.d.l.
1	0,158	1,000	1,963	3,078	6,314	12,706	31,821	63,657	636,61
									9
2	0,142	0,816	1,386	1,886	2,920	4,303	6,965	9,925	31,598
3	0,137	0,765	1,250	1,638	2,353	3,182	4,541	5,841	12,924
4	0,134	0,741	1,190	1,533	2,132	2,776	3,747	4,604	8,610
5	0,132	0,727	1,156	1,476	2,015	2,571	3,365	4,032	6,869
6	0,131	0,718	1,134	1,440	1,943	2,447	3,143	3,707	5,959
7	0,130	0,711	1,119	1,415	1,895	2,365	2,998	3,499	5,408
8	0,130	0,706	1,108	1,397	1,860	2,306	2,896	3,355	5,041
9	0,129	0,703	1,100	1,383	1,833	2,262	2,821	3,250	4,781
10	0,129	0,700	1,093	1,372	1,812	2,228	2,764	3,169	4,587
11	0,129	0,697	1,088	1,363	1,796	2,201	2,718	3,106	4,437
12	0,128	0,695	1,083	1,356	1,782	2,179	2,681	3,055	4,318
13	0,128	0,694	1,079	1,350	1,771	2,160	2,650	3,012	4,221
14	0,128	0,692	1,076	1,345	1,761	2,145	2,624	2,977	4,140
15	0,128	0,691	1,074	1,341	1,753	2,131	2,602	2,947	4,073
16	0,128	0,690	1,071	1,337	1,746	2,120	2,583	2,921	4,015
17	0,128	0,689	1,069	1,333	1,740	2,110	2,567	2,898	3,965
18	0,127	0,688	1,067	1,330	1,734	2,101	2,552	2,878	3,922
19	0,127	0,688	1,066	1,328	1,729	2,093	2,539	2,861	3,883
20	0,127	0,687	1,064	1,325	1,725	2,086	2,528	2,845	3,850
21	0,127	0,686	1,063	1,323	1,721	2,080	2,518	2,831	3,819
22	1,127	0,686	1,061	1,321	1,717	2,074	2,508	2,819	3,792
23	0,127	0,685	1,060	1,319	1,714	2,069	2,500	2,807	3,767
24	0,127	0,685	1,059	1,318	1,711	2,064	2,492	2,797	3,745
25	0,127	0,684	1,058	1,316	1,708	2,060	2,485	2,787	3,725
26	0,127	0,684	1,058	1,315	1,706	2,056	2,479	2,779	3,707
27	0,127	0,684	1,057	1,314	1,703	2,052	2,473	2,771	3,690
28	0,127	0,683	1,055	1,311	1,699	2,045	2,462	2,756	3,659
29	0,127	0,683	1,055	1,310	1,697	2,042	2,457	2,750	3,646
30	0,127	0,683	1,055	1,310	1,697	2,042	2,457	2,750	3,646
8	0,126	0,674	1,036	1,282	1,645	1,960	2,326	2,576	3,291

Exemple : Avec d.d.l. = 10, pour t = 2,228 la probabilité est á = 0,05

TABLE DU COEFFICIENT DE CORRELATION

La table indique la probabilité á pour que le coefficient de corrélation égale ou dépasse,

en valeur absolue, une valeur donnée r, c'est-à-dire la probabilité extérieure de liberté (d.d.l.).

	á	0,10	0,05	0,02	0,01
d.d.l
1		0,9877	0,9969	0,9995	0,9999
2		0,9000	0,9500	0,9800	0,9900
3		0,8054	0,8783	0,9343	0,9587
4		0,7293	0,8114	0,8822	0,9172
5		0,6694	0,7545	0,8329	0,8745
6		0,6215	0,7067	0,7887	0,8343
7		0,5822	0,6664	0,7498	0,7977
8		0,5494	0,6319	0,7155	0,7646
9		0,5214	0,6021	0,6851	0,7348
10		0,4973	0,5760	0,658 1	0,7079
11		0,4762	0,5529	0,6339	0,6835
12		0,4575	0,5324	0,6120	0,6614
13		0,4409	0,5139	0,5923	0,6411
14		0,4259	0,4973	0,5742	0,6226
15		0,4124	0,4821	0,5577	0,6055
16		0,4000	0,4683	0,5425	0,5897
17		0,3887	0,4555	0,5285	0,5751
18		0,3783	0,4438	0,5155	0,5614
19		0,3687	0,4329	0,5034	0,5487
20		0,3598	0,4227	0,4921	0,5368
25		0,3233	0,3809	0,4451	0,4869
30		0,2960	0,3494	0,4093	0,4487
35		0,2746	0,3246	0,3810	0,4182
40		0,2573	0,3044	0,3578	0,3932
45		0,2428	0,2875	0,3384	0,3721
50		0,2306	0,2732	0,3218	0,3541
60		0,2108	0,2500	0,2948	0,3248
70		0,1954	0,2319	0,2737	0,3017
80		0,1829	0,2172	0,2565	0,2830
90		0,1726	0,2050	0,2422	0,2673
100		0,1638	0,1946	0,2301	0,2540

Exemple : Avec d.d.l. = 30, pour r = 0,3494 la probabilité est á = 0,05.

ANNEXES X

TABLE DU T DE STUDENT

La table donne la probabilité alpha pour que t égale ou dépasse, en valeur absolue une valeur donnée, en fonction du nombre de degrés de liberté (d.d.l.).

á
	0,90	0,50	0,30	0,20	0,10	0,05	0,02	0,01	0,001
d.d.l.
1	0,158	1,000	1,963	3,078	6,314	12,706	31,821	63,657	636,61
									9
2	0,142	0,816	1,386	1,886	2,920	4,303	6,965	9,925	31,598
3	0,137	0,765	1,250	1,638	2,353	3,182	4,541	5,841	12,924
4	0,134	0,741	1,190	1,533	2,132	2,776	3,747	4,604	8,610
5	0,132	0,727	1,156	1,476	2,015	2,571	3,365	4,032	6,869
6	0,131	0,718	1,134	1,440	1,943	2,447	3,143	3,707	5,959
7	0,130	0,711	1,119	1,415	1,895	2,365	2,998	3,499	5,408
8	0,130	0,706	1,108	1,397	1,860	2,306	2,896	3,355	5,041
9	0,129	0,703	1,100	1,383	1,833	2,262	2,821	3,250	4,781
10	0,129	0,700	1,093	1,372	1,812	2,228	2,764	3,169	4,587
11	0,129	0,697	1,088	1,363	1,796	2,201	2,718	3,106	4,437
12	0,128	0,695	1,083	1,356	1,782	2,179	2,681	3,055	4,318
13	0,128	0,694	1,079	1,350	1,771	2,160	2,650	3,012	4,221
14	0,128	0,692	1,076	1,345	1,761	2,145	2,624	2,977	4,140
15	0,128	0,691	1,074	1,341	1,753	2,131	2,602	2,947	4,073
16	0,128	0,690	1,071	1,337	1,746	2,120	2,583	2,921	4,015
17	0,128	0,689	1,069	1,333	1,740	2,110	2,567	2,898	3,965
18	0,127	0,688	1,067	1,330	1,734	2,101	2,552	2,878	3,922
19	0,127	0,688	1,066	1,328	1,729	2,093	2,539	2,861	3,883
20	0,127	0,687	1,064	1,325	1,725	2,086	2,528	2,845	3,850
21	0,127	0,686	1,063	1,323	1,721	2,080	2,518	2,831	3,819
22	1,127	0,686	1,061	1,321	1,717	2,074	2,508	2,819	3,792
23	0,127	0,685	1,060	1,319	1,714	2,069	2,500	2,807	3,767
24	0,127	0,685	1,059	1,318	1,711	2,064	2,492	2,797	3,745
25	0,127	0,684	1,058	1,316	1,708	2,060	2,485	2,787	3,725
26	0,127	0,684	1,058	1,315	1,706	2,056	2,479	2,779	3,707
27	0,127	0,684	1,057	1,314	1,703	2,052	2,473	2,771	3,690
28	0,127	0,683	1,055	1,311	1,699	2,045	2,462	2,756	3,659
29	0,127	0,683	1,055	1,310	1,697	2,042	2,457	2,750	3,646
30	0,127	0,683	1,055	1,310	1,697	2,042	2,457	2,750	3,646
8	0,126	0,674	1,036	1,282	1,645	1,960	2,326	2,576	3,291

Exemple : Avec d.d.l. = 10, pour t = 2,228 la probabilité est á = 0,05

ANNEXES XI

TABLE DU F DE FISHER

Table : loi (test unilatéral) á = 0.05

Les tables conçues pour un test unilatéral donnent les probabilités á que F soit supérieur à une valeur donnée en tenant des degrés de libertés de chaque échantillon K1 et K2.

Si le test est bilatéral il faut multiplier le risque obtenu par deux.

K1
K2	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	15	20	25	30	40	50	8
5	6.61	5.79	5.41	5.19	5.05	4.95	4.88	4.82	4.77	4.74	4.62	4.56	4.52	4.50	4.46	4.44	4.37
6	5.99	5.14	4.76	4.53	4.39	4.28	4.21	4.15	4.10	4.06	3.94	3.87	3.83	3.81	3.77	3.75	3.67
7	5.59	4.74	4.35	4.12	3.97	3.87	3.79	3.73	3.68	3.64	3.51	3.44	3.40	3.38	3.34	3.32	3.23
8	5.32	4.46	4.07	3.84	3.69	3.58	3.50	3.44	3.39	3.35	3.22	3.15	3.11	3.08	3.04	3.02	2.93
9	5.12	4.26	3.86	3.63	3.48	3.37	3.29	3.23	3.18	3.14	3.01	2.94	2.89	2.86	2.83	2.80	2.71
10	4.96	4.10	3.71	3.48	3.33	3.22	3.14	3.07	3.02	2.98	2.85	2.77	2.73	2.70	2.66	2.64	2.54
15	4.54	3.68	3.29	3.06	2.90	2.79	2.71	2.64	2.59	2.54	2.40	2.33	2.28	2.25	2.20	2.18	2.07
20	4.35	3.49	3.10	2.87	2.71	2.60	2.51	2.45	2.39	2.35	2.20	2.12	2.07	2.04	1.99	1.97	1.84
25	4.24	3.39	2.99	2.76	2.60	2.49	2.40	2.34	2.28	2.24	2.09	2.01	1.96	1.92	1.87	1.84	1.71
30	4.17	3.32	2.92	2.69	2.53	2.42	2.33	2.27	2.21	2.16	2.01	1.93	1.88	1.84	1.79	1.76	1.62
40	4.08	3.23	2.84	2.61	2.45	2.34	2.25	2.18	2.12	2.08	1.92	1.84	1.78	1.74	1.69	1.66	1.51
50	4.03	3.18	2.79	2.56	2.40	2.29	2.20	2.13	2.07	2.03	1.87	1.78	1.73	1.69	1.63	1.60	1.44
100	3.94	3.09	2.70	2.46	2.31	2.19	2.10	2.03	1.97	1.93	1.77	1.68	1.62	1.57	1.52	1.48	1.28
8	3.84	3.00	2.60	2.37	2.21	2.10	2.01	1.94	1.88	1.83	1.67	1.57	1.51	1.46	1.39	1.35	1.00

Exemple :

K1 230 et k2 2 40

- Il a 5 chances sur 100 pour que F soit supérieur à 1.74 et 2.5 chances sur 100 pour que F soit supérieur à 1.94.

- Une valeur observée de F0 égale 1.75 permet de rejeter H0 avec p<5% si le test est unilatéral (cas de l'analyse variance) et ne permet pas de rejeter Ho si le test est bilatéral.

- Une valeur observée de F =1.95 permet de rejeter H0 avec p<2.5% si le test est unilatéral et p<5% si le test est bilatéral