6 Prise en charge des patients Etats-limites
6.1 Thérapies
analytiques
Contrairement à l'approche psychiatrique des patients
état-limite qui s'est développée à partir des
traitements spécifiques aux structures psychotiques, l'approche
analytique s'est plutôt développée à partir du
traitement des névroses.
Il est essentiel, avant d'entreprendre une analyse, que le
trouble de personnalité état-limite soit clairement
diagnostiqué, car la distinction entre organisation limite et
états psychotiques n'est pas toujours aisée. Kernberg propose une
technique d'investigation dynamique permettant, selon lui, de distinguer
patient psychotique et patient limite. Pour cet auteur, les opérations
défensives primitives qu'utilisent ces deux types de patients sont
certes souvent identiques, mais leurs fonctions sont très
différentes.
Dans le cas des psychoses, le mécanisme de clivage
protège le patient d'une perte totale des frontières du moi et de
la fusion.
Dans le cas des états limites, le clivage protège
le patient de son ambivalence entre l'amour et la haine, c'est-à-dire de
l'expérience du conflit mental et de la souffrance dépressive;
mais en même temps le sujet souffre de ce clivage qui rend tous ses
affects superficiels, chaotiques ou lointains, ne lui permettant pas
d'établir une relation humaine chaleureuse et de bonne qualité
à laquelle il aspire.
Cette différence importante entre les fonctions
défensives du même mécanisme selon qu'il s'agisse d'un
psychotique ou d'un état-limite justifie la prudence à adopter
lors d'interprétations dans l'ici et le maintenant : Montrer ses
défenses et la manière dont il les utilise à un patient
psychotique ne peut, selon Kernberg, qu'accroître la confusion entre lui
et l'extérieur, lui révéler l'absence de
délimitation individuelle et aggraver par conséquent les
conduites pathologiques au cours de l'entretien lui-même. Au contraire,
le patient limite dont on analyse les modalités défensives au
cours de l'investigation repère mieux l'épreuve de
réalité, perçoit plus aisément la totalité
de son moi et non simplement une partie clivée, au
bénéfice de la relation thérapeutique et de la diminution
de la pensée dichotomique (mais attention aux interprétations
trop profondes ou prématurées).
Les difficultés de ce type de thérapie sont
unanimement reconnues. Parmi celles-ci il faut citer :
- L'utilisation massive par le patient de mécanismes
très archaïques qu'il convient d'interpréter avant que
celui-ci ne s'engage dans une relation de niveau plus oedipien ;
- la menace permanente d'un passage à l'acte pendant la
thérapie ;
- la nécessité de séances suffisamment
fréquentes pour provoquer rapidement le processus transférentiel,
faute duquel thérapeute et patient risquent d'être pris dans un
lien de dépendance interminable.
Quant au choix de la thérapie, psychanalyse au sens strict
ou psychothérapie analytique (cadre aménagé, face à
face) les opinions divergent et la décision revient au
thérapeute.
Le principal risque des thérapies analytiques est le
développement d'une psychose de transfert venant se substituer à
la névrose de transfert.
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