L'utilité des analyses médicales pour le diagnostic des anémies

Introduction:

'hématologie est une spécialité de la médecine qui est chargée d'étudier le sang el pathologies qui s'y rapportent.

En hématologie, on insiste sur les cellules sanguines qui sont très important pour le bon fonctionnement du corps humain. Cette science étudie aussi certaines molécules plasmatiques.

Les maladies hématologiques sont appelées hémopathies et elles sont nombreuses, les plus connues sont les leucémies, les hémophilies ou l'anémie qui est un problème de santé publique fréquent dans le monde.

Elle comporte des graves conséquences pour la santé et le bien être ainsi que des répercussions sociales et économiques.

Pour cette raison, le laborantin diplômé d'état doit capable de reconnaître les différents types d'anémie et leurs diagnostic différentiel.

Problématique:

n peut classer les anémies de plusieurs façons, une classification d'un point de vu physiologique d'une part, à savoir les anémies dues à une baisse de production de globules rouges, et d'autres part les anémies dues à un hémolyse.

Les conséquences de l'anémie sont multiples et variées et peuvent être diagnostiquées par une démarche des analyses biologiques.

Or durant notre stage pratique à plein temps et cursus de formation au niveau des laboratoires de l'EPH et l'EPSP de Bordj-Bounaàma, certains problèmes ont été recensés ayant un impact négatif sur l'activité dont il serait nécessaire de les énumérer à savoir:

- Le personnel prestataire insuffisant (laborantin).

- Moyens matériels insuffisants.

- Ruptures fréquentes et répétées en réactifs et produits de diagnostic obligeant les malades à s'orienter vers les laboratoires privés.

- Nombre élevé de malades.

Ce qui nous a poussé et suscité à poser des interrogations:

- N'ont-elles pas un impact pour le diagnostic des anémies?

- Quels sont les motifs qui empêchent le diagnostic pour ce faire?

Les hypothèses:

'amélioration de la situation doit être réalisée par:

- Le renforcement des laboratoires en moyens humains par le recrutement des laborantins diplômés d'état avec l'amélioration des connaissances.

- Dotation des laboratoires en réactifs et matériels nécessaires.

Objectif:

otre objectif consiste à faire une étude pratique sur le terrain à fin de faire ressortir les anomalies et de proposer les solutions pour améliorer la situation.

Choix du thème:

urant mon cursus pédagogique en qualité d'élève laborantin diplômé d'état au niveau de l'école paramédicale de Tiaret, et à l'issue des trois années de formation et en vue de la réalisation d'un mémoire de fin d'études, mon choix a porté un thème relatif aux anémies toutes formes confondues. Compte tenu des difficultés constatées sur les terrains ayant fait au diagnostic biologique de ces dernières, ce qui une permettra de le développer des éclaircissements espérant que ce modeste travail sera considéré comme outil et contribuer d'une manière ou autres à l'amélioration des prestations.

CHAPITRE I: LE SANG

1. Définition:

Le sang est un tissu conjonctif liquide formé de populations cellulaires libres, dont le plasma est la substance fondamentale et est présent chez la plupart des animaux. Un humain adulte est doté d'environ 5 litres de sang.

Ce liquide sert à diffuser le dioxygène (O₂) et les éléments nutritifs nécessaires aux processus vitaux de tous les tissus du corps, et à transporter les déchets tels que le dioxyde de carbone (CO₂) ou les déchets azotés vers les sites d'évacuation (intestins, reins, poumons). Il sert également à amener aux tissus les cellules et les molécules du système immunitaire, et à diffuser les hormones dans tout l'organisme.

C'est la moelle osseuse qui produit les cellules sanguines au cours d'un processus appelé hématopoïèse.

2. Composition:

En tant que tissu conjonctif, le sang contient des éléments cellulaires et des substances fondamentales, mais il est dépourvu de fibres. La couleur rouge du sang vient de l' hémoglobine.

2.1. Eléments figurés:

2.1.1. Érythrocytes: ou hématies ou globules rouges (à peu prés 99 %). Elles ne possèdent ni noyau ni organites, donc ne sont pas des cellules proprement dites. Elles contiennent l'hémoglobine (¹/₃ des composants du cytoplasme) qui permet de fixer l'oxygène mais aussi le dioxyde de carbone ou le monoxyde de carbone. Leur durée de vie est de 120 jours et leur destruction est opérée par le foie, la rate ou la moelle osseuse.

2.1.2. Leucocytes: ou globules blancs (0,2 %), qui servent dans le système immunitaire à détruire les agents infectieux. Les leucocytes sont un ensemble hétéroclite de cellules :

Les granulocytes ou polynucléaires ( neutrophiles, éosinophiles, basophiles); les lymphocytes et les monocytes.

2.1.3. Thrombocytes: ou plaquettes (0,6 - 1,0 %), responsables de la formation du clou plaquettaire débutant la coagulation sanguine. Ce ne sont pas des cellules car elles ne contiennent pas de noyau, mais des fragments de cytoplasme provenant de leurs précurseurs, les mégacaryocytes (cellules géantes de la moelle osseuse).

Ces éléments figurés constituent 45 % du sang entier, ce sont toutes les cellules contenues dans le sang. Les 55 % restants constituent le plasma sanguin, un liquide jaunâtre qui est la phase liquide et sert de suspension pour le sang.

Hématies = 120 jours (production = 200 milliards/j)

Neutrophiles = 1 - 3 jours (production = 50 milliards/j)

Monocytes = quelques mois.

Lymphocytes = quelques mois à plusieurs années

Plaquettes = 7 - 10 jours (production = 100 milliards/j)

Hématie (globule rouge)		Plaquettes	Lymphocyte
PN	PE	PB	Monocyte

2.2 Le plasma est la composante liquide du sang dans laquelle baignent les éléments figurés; cependant il faut bien comprendre que les éléments figurés ne font pas partie du plasma. Il est composé d'eau, ions, lipides, glucides, protides et facteurs de coagulation.

CHAPITRE II: L'ERYTHROPOIESE

Définition: ensemble des mécanismes qui assurent le renouvellement continu et régulé des globules rouges.

Chaque jour 200 milliards de GR sont produits par la moelle osseuse de l'adulte sain, afin de compenser les pertes physiologiques et l'élimination des GR vieillis (= hémolyse physiologique).

Les premières cellules de la lignée (érythroblastique) apparaissent dans le mésoblaste embryonnaire. A partir du second mois de gestation, elle s'effectue dans la rate et le foie puis dans la moelle osseuse ou c'est le lieu de l'érythropoïèse après la naissance.

* Au cours de cette différenciation on observe:

- réduction progressive de la taille cellulaire et de la taille du noyau

- condensation progressive de la chromatine

- perte progressive de la basophilie cytoplasmique au profit de l'acidophilie = diminution progressive de la quantité d'ARN (bleu) et accentuation progressive de la synthèse d'Hb [à l'état normal le noyau reste toujours rond, le plus souvent centrocellulaire]

Le tableau N°1 : Les étapes et la morphologie de l'érythropoïèse :

Type cellulaire	Diamètre (um)	Chromatine	Nucléole	Couleur
Proérythroblaste	15 - 20	Très fine	Visible	Basophile
Erythroblaste basophile	12 - 18	Fine	Absent	Basophile
Erythroblaste polychromatophyle	12 - 18	2 paisse	Absent	Violacé
Erythroblaste acidophile	8 - 12	Très dense	Absent	Rouge violacé
Réticulocyte	8 - 10	Pas de noyau	Absent	Acidophile+ Réticulum
Hématie adulte	7 - 8	Pas de noyau	Absent	Acidophile

Régulation de l'érythropoïèse:

Parmi les éléments nécessaires à l'érythropoïèse on citera surtout le fer, les folates, la vitamine B12 et les androgènes.

Parmi les facteurs de croissance hématopoïétiques on a vu le rôle de facteurs non spécifiques qui interviennent surtout aux stades initiaux : IL3, GM-CSF, IL9 et IL11.

L'érythropoïétine est le facteur de croissance majeur de l'érythropoïèse :

ï Hormone glycoprotéique: codée par chromosome 7, contenant 15% acide sialique

ï Production: - cellules endothéliales péri-tubulaires du rein, à 90%.

- foie à 10%

ï Concentration sanguine: 10 à 20 mU/ml (1U = 12,5 ng)

ï Contrôle de la sécrétion: diminution de la PaO₂

ï Effets médullaires:

-prolifération et différenciation CFU-E

-stimulation synthèse Hb

-accélération sortie médullaire des réticulocytes

CHAPITRE III: LES GLOBULES ROUGES

1. Généralités: Le globule rouge ou hématie ou érythrocyte (GR) est une cellule qui anucléée, qui contient une solution d'hémoglobine (Hb): c'est ce pigment respiratoire qui transporte l'oxygène des poumons vers les tissus et est responsable de la fonction de l'hématie.

Le GR provient des érythroblastes de la moelle osseuse, et de la maturation finale du réticulocyte.

Un système enzymatique interne relié à la glycolyse assure la protection de l'Hb et de la membrane contre l'oxydation.

Durée de vie du GR = 120 jours (épuisement progressif de l'équipement enzymatique).

2. Morphologie générale et données quantitatives.

2.1. Morphologie.

GR dans les vaisseaux sanguins = petits disques souvent biconcaves, de 2ìm d'épaisseur et 7ìm de diamètre GR sur frottis sanguin coloré =petits éléments sans noyau ayant l'aspect d'un disque avec centre clair.

En pathologie, diverses anomalies peuvent s'observer les plus importantes sont:

* taille: anisocytose, microcytose ou macrocytose.

* coloration: hypochromie (couleur plus pâle), polychromatophilie (mélange de GR colorés en beige rosé et d'autres en un autre teinte, souvent bleutée).

* inclusions : corps de Howell-Jolly (fragment d'ADN correspondant à un chromosome perdu par le noyau lors d'une mitose; un seul par hématie

* forme: poïkilocytose; sphérocytes, ovalocytes, schizocytes, drépanocytes, dacryocytes (= hématies en larmes: toutes maladies avec splénomégalie et/ou myélofibrose).

2.2. Données quantitatives: la numération globulaire.

VGM de l'adulte = 80 - 100 fl (10 x Ht / Nb de GR)

TCMH = 27 - 32 pg (10 x Hb/ Nb de GR); correspond à la teneur ou masse d'Hb contenue dans un GR (peu utilisée).

CCMH = 32 - 36 g/dl (100 x Hb / Ht); correspond à la concentration de la solution d'Hb à l'intérieur du GR.

NB: Les valeurs normales de l'hémogramme sont toujours à interpréter selon l'âge et le sexe du patient.

Réticulocytes = 0.5 - 2% des GR, restent 02 à 03j après deviennent GR matures, et contiennent encore quelques organites. Leur taux va définir les capacités de régénération de la moelle osseuse.

3. Structure du globule rouge

3.1. La membrane.

· essentielle dans maintien forme et assurant la déformabilité (plasticité), ce qui permet passage de capillaire de Ø < au sien.

· Plasticité du GR: viscosité interne en relation avec quantité et qualité de Hb.

· Comporte double couche phospholipidique.

3.2. Métabolisme et enzymes érythrocytaires

Le GR doit produire de l'énergie pour 2 objectifs principaux :

- Maintenir l'intégrité de la membrane, pour assurer le maintien de l'équilibre ionique par fonctionnement des pompes Na+, Ka+, ATP ase qui nécessitent de l'ATP

- Maintenir l'Hb sous sa forme active, c'est-à-dire réduite (= fer à l'état divalent). Normalement, chez l'adulte, il y a moins de 1% de méthémoglobine (=fer à l'état trivalent).

· Métabolisme du Glucose:

90% Glycolyse anaérobie: Formation ATP, NADH, 2,3DPG.

10% voie des pentoses: formation NADPH

3.2.1. Principales enzymopathies érythrocytaires

Touchant la glycolyse anaérobie: toutes les enzymes de ce cycle peuvent être retrouvées déficitaires et être à l'origine de pathologies. La principale est le déficit en Pyruvate Kinase (PK) (autres déficits = glucose phosphate isomérase, glucose 3 phosphate glycérate Kinase, 2,3 diphosphate glycérate mutase.)

Touchant le shunt des pentoses: déficit en G6PD (plus rarement déficits dans le système de réduction du glutathion).

3.3. Hémoglobine

L'hémoglobine, principal constituant du globule rouge, fixe l'oxygène au niveau des alvéoles pulmonaires et le libère au niveau des tissus utilisateurs; le flux sanguin des hématies est sous la dépendance du rythme et de la pression cardiaque.

3.3.1. L'hème et la globine:

Une partie protéique = la globine, et une structure cyclique organique complexe comportant un groupement prosthétique = l'hème [l'hème est formé par la protoporphyrine, à laquelle est liée un atome de fer à l'état ferreux].

La protoporphyrine est constituée par quatre noyaux pyrroles unis par les ponts méthényles.

Le fer en position centrale de l'hème se lie aux quatre atomes d'azote du noyau protoporphyrinique et forme deux autres liaisons de part et l'autre du plan de l'hème: l'une avec l'O₂, qui ne peut se lier que si le fer est à l'état ferreux [lorsque le fer est à l'état ferrique = méthémoglobine qui est incapable de fixer l'O2]. L'autre avec une chaîne polypeptidique de globine.

Chaque complexe hème + globine forme une sous unité: les quatre sous-unités s'adaptent les unes aux autres pour former un tétraèdre = la molécule d'hémoglobine.

3.3.2. Hémoglobine normale chez l'adulte:

- Hb A (alpha2 bêta2) 97 %

- Hb A2 (alpha2 delta2) 1 - 3 %

- Hb F (alpha2 gamma2) < 1 %

CHAPITRE III: LES ANEMIES

1. Définition: baisse de l'hémoglobine (Hb) circulante en deçà des valeurs normales pour l'âge

Homme < 13 g/dl

Femme < 12 g/dl

Enfant < 11 g/dl

Nouveau-né < 14 g/dl

2. fausses anémies:

- femme enceinte à partir de 3 - 4 mois

- splénomégalie (fait partie de l' « hypersplénisme »)

- les grandes hyperprotidémies (essentiellement gammapathies monoclonales

et surtout pics IgM, par augmentation de la pression oncotique du plasma)

- insuffisance cardiaque.

3. Présentation clinique générale:

Signes fonctionnels

Fonction de l'âge, rapidité d'installation, activité physique, pathologie sous jacente :

- Signes cardiovasculaires : dyspnée, palpitations, lipothymies, douleurs thoraciques

- Signes neurosensoriels : acouphènes, vertiges, céphalées,

Signes généraux

Asthénie physique puis intellectuelle.

Signes physiques

- Pâleur cutanéo-muqueuse

- Souffle d'IM anorganique

- Signes évocateurs d'un mécanisme (cheveux secs, ongles cassants, chéilite : anémie ferriprive ; ictère : hémolyse ; glossite, troubles neurologiques : carence en vitamine B12 ; hypotrophie, retard staturo-pondéral, hippocratisme congénital : origine congénitale).

4. Classification des anémies:

L'hémogramme donne aussi d'autres paramètres importants et qui sont pris en considération lorsqu'on veut classer les anémies. Ce sont :

· Le volume moyen globulaire (VGM) qui permet, chez l'adulte, de qualifier une anémie en :

ï normocytaire : si le VGM est compris entre 80 et 100 fL

ï microcytaire : si le VGM < 80 fL

ï macrocytaire : si le VGM > 100 fL

· La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)

ï normalement entre 32 et 36 g/dL ; permet alors de qualifier l'anémie de normochrome.

ï L'anémie est hypochrome si la CCMH < 32 g/dL

· Le taux des réticulocytes :

ï Une anémie est dite régénérative si les réticulocytes sont>120 Giga/L

ï Une anémie est dite arégénérative si les réticulocytes sont <120 Giga/L

ï Il permet d'affirmer la nature centrale (arégénérative) ou périphérique (régénérative) de l'anémie.

5. Démarche diagnostique devant une anémie

L'hémogramme, ou NFS, étudie les cellules du sang. Il comporte :

- une étude quantitative des cellules : numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, mesure ou calcul de l'hématocrite, dosage de l'hémoglobine, étude des constantes ou indices érythrocytaires et plaquettaires.

- une étude qualitative des cellules : formule leucocytaire, étude de la morphologie des cellules sanguines.

Nouveau-né	< 14 g/dl
A 6 mois	< 9.5 g/dl
A 12 ans	< 11 g/dl
Femme adulte	< 12 g/dl
Grossesse	< 11 g/dl
Homme adulte	< 13 g/dl
Homme >70 ans	< 12.5 g/dl
Femme >70 ans	< 11.5 g/dl

Diagnostic positif:

Si l'Hb:

Le diagnostic étiologique de l'anémie repose prioritairement sur le VGM. Il rend compte de la taille des globules rouges. Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 u³ (fl).

Puis la TCMH et la CCMH qui sont la quantité moyenne d'hémoglobine contenue dans un GR et la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 ml d'hématies respectivement.

Leucocytes et thrombocytes: une diminution des leucocytes et des thrombocytes avec la présence d'anémie sans augmentation des réticulocytes indique une perturbation au niveau de la cellule souche (anémie aplastique, myélodysplasie ou infiltration de la moelle). Une anémie avec une thrombopénie (et réticulocytose) peut signifier un mécanisme auto-immun (complication de syndrome lymphoprolifératif ou collagénose) ou une microangiopathie.

Frottis du sang périphérique : l'examen des GR sur le frottis sanguin aide fortement au diagnostic pour l'anémie ferriprive (anisocytose se manifestant plus précocement que la microcytose et la diminution de CCMH), plusieurs hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose) et les anomalies de la membrane érythrocytaire (sphérocytose, ovalocytose, elliptocytose). La présence de neutrophiles hyperségmentés est plus sensible que le VGM pour détecter une carence en acide folique ou vitamine B₁₂, car la macrocytose peut être masquée par une thalassémie ou une carence en fer surajoutées.

Réticulocytes : Le taux de réticulocytes sert à apprécier l'état de la production érythrocytaire de la moelle osseuse. Une anémie régénérative (réticulocytes > 120000/mm³) indique une origine périphérique comme une spoliation ou une hémolyse. Des réticulocytes < 120000/mm³ en présence d'anémie signifient une origine centrale (carentielle, aplasie médullaire ou érythroïde).

Anémie microcytaire et ou hypochrome:

VGM < 80 fl chez l'adulte (< 75 fl chez l'enfant) CCMH < 27 g/dl.

L'existence d'une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l'hémoglobine, et dans la grande majorité des cas, est la carence en fer. Le dosage du fer nous permettra de différencier les anémies microcytaires à fer bas et les anémies microcytaires à fer normal.

Exploration du fer :

Soit le dosage de la ferritinémie, soit le dosage de fer sérique + CFT (TIBC) + CS.

La ferritine: est la principale protéine conservant le fer dans le corps. La concentration de la ferritine dans le sérum est directement proportionnelle aux mises en réserve du fer total dans le corps.

(VN: H=16-200 ìg/l. F=12-70 ìg/l)

Le fer sérique: c'est le dosage du fer circulant (lié aux protéines). Le taux adulte normal est :

· Chez l'homme : 80 à 180 ìg/ l

· Chez la femme : 60 à 160 ìg/ l

Le fer sérique doit être dosé de préférence le matin, après un jeûne strict de 12 heures.

LA CFT: est la mesure de la capacité des protéines sériques, et principalement la transferrine, à lier le fer. C'est la concentration en fer maximale que les protéines sériques peuvent lier. (VN: 250-450 ìg/dl).

Le CS: c'est un examen clé pour le dépistage des surcharges en fer.

CS= (VN: 25 à 40%).

Anémie par carence martiale ou anémie ferriprive:

La carence en fer se traduit par une anémie microcytaire, hypochrome hyposidérémique.

La ferritinémie est abaissé

Le fer sérique est abaissé

LA CFT est augmentée

Le CS diminue

Anémies inflammatoires:

Les anémies inflammatoires sont fréquentes et peuvent s'observer au cours de nombreuses pathologies.

La ferritinémie est normale ou augmentée N ou

Le fer sérique est abaissé

LA CFT est normale ou abaissée N ou

Le CS est normal ou pas aussi diminué N ou

Confirmer par un bilan inflammatoire:

La VS est accélérée.

La CRP est élevée (N< 3mg/l) 

Fibrinogène peut augmenter jusqu'à 3 fois (N = 2-4 g/l) 

Haptoglobine est élevée (N = 1-2g/l)

Thalassémie:

Les thalassémies sont des maladies héréditaires de l'hémoglobine caractérisées par la diminution ou l'absence de production de l'une des chaînes de globine normales (le plus souvent â ou á).

La ferritinémie est normale ou augmentée N ou

Le fer sérique est normal ou augmenté N ou

LA CFT est normale N

Le CS est normal ou augmenté N ou

Confirmer par l'électrophorèse de l'hémoglobine:

- â thalassémie mineur:

HbF = 50 à 95 % (cette Hb a une affinité accrue pour l'O2)

Hb A2 = 3 à 7%

- â⁺ thalassémie major:

Hb F = 50 à 80%

Hb A = 5 à 45 %

Hb A2 = 3 à 7 %

- á thalassémies: rare en Algérie.

Anémies régénératives: Taux de réticulocyte > 120000/mm3

Ou anémies d'origine périphérique: le plus souvent un mécanisme précis détruit précocement les GR, et la moelle osseuse compense ou essaie de compenser cette perte par une augmentation de production.

On recherchera en premier lieu un syndrome hémorragique et une hyperhémolyse, les deux seules causes de réticulocytose élevée. En l'absence de ses deux causes, on évoquera une réparation d'une insuffisance de l'érythropoïèse (dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent évident telle une chimiothérapie).

Syndrome hémorragique

Il est souvent évident (trouble de l'hémostase, anticoagulant, AINS), parfois plus difficile si l'anémie n'est pas extériorisée (intérêt du toucher rectal). On recherchera un contexte évocateur, des signes de choc, des signes d'anémie aiguë (pâleur, soif, vertiges, asthénie).

Les anémies hémolytiques:

Ce sont des anémies liées à la destruction excessive des hématies par une:

· anomalie corpusculaire (héréditaire).

· anomalie extracorpusculaire (acquise).

* Haptoglobine effondrée ou diminuée .

* Elévation de la bilirubine libre sérique .

* Elévation des LDH .

Hémolyse extracorpusculaire:

L'hématie est normale, détruit par un agent qui lui est extérieur. Les causes sont :

Infectieuses: Parasitaires (paludisme)

* Frottis sanguin

* Goutte épaisse

Bactériennes (Bartonella, Clostridium perfringens)

* Hémoculture

Toxiques: Causes toxiques chimiques et médicamenteuses.

Toxiques professionnels ou accidentels

· Hydrogène arsénié

· Chlorate

· Aniline

· Nitrobenzène

· Naphtalène

· Paradichlorobenzène

· Sulfate de cuivre

· Plomb

Médicaments

· Actuellement surtout : disulone et ribavirine

Autres thérapeutiques

Eau distillée, oxygène hyperbare

Toxines

· Venins de certains serpents (vipère, crotale, cobra),

morsures d'araignées.

· Toxines de certains champignons, piqûres de guêpes.

L'exploration au laboratoire basée sur le dosage de ces éléments.

Mécaniques ou par fragmentation des hématies:

Elles sont dues à la destruction de GR dans la circulation soit sur des turbulences provoquées par des prothèses, soit lors du passage dans les vaisseaux profondément altérés.

* Frottis sanguin: une anomalie morphologique caractéristique: la schizocytose.

Immunologique: trois types d'anémie hémolytique immunologiques existent:

- auto-anticorps (avec parfois un syndrome cryopathique)

- allo-anticorps (transfusion, mal. hémolytique du nné Rh+ mère Rh-)

- anticorps immuno-allergiques d'origine médicamenteuse.

Mise en évidence d'anticorps anti-érythrocytaire par le test de Coombs Cette étude précise la nature de l'auto-AC fixé IgG, IgM.

Tests immunologiques:

* le test de coombs direct (TCD) détecte les anticorps situés à la surface des GR par un anticorps anti-Iglo. (anti-IgG, antiIg-A, anti-C'), dépiste une auto-immunisation anti-érythrocytaire

* le test de coombs indirect (TCI) détecte les anticorps sériques libres dans le sérum, dépiste des agglutinines irrégulières (allo-immunisation).

* Elution si coombs positif:

S'effectue après le test de Coombs. Elle permet d'isoler l'auto-anticorps, en le dissociant des GR, et de déterminer sa spécificité antigénique en le testant contre un panel de GR; révélation par une IgG animale anti IgG humaine.

Hémolyse corpusculaire:

Elle peut être due à des anomalies de membranes, de l'Hb ou enzymatiques.

Anomalies de membranes:

- Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard).

- Elliptocytose héréditaire. (Affection génétique de transmission).

* Frottis sanguin.

* Étude de la résistance osmotique immédiate et après 24 h.

* Electrophorèse des protéines membranaires.

Anomalies de l'hémoglobine:

- Drépanocytose ou hémoglobinose S. (Hb A2 3%; Hb S 80%; HbF15-20%)

- Hémoglobinoses autres: C, D, E, H, SC, M.

* Frottis sanguin.

* Le test de falciformation consiste à provoquer la polymérisation de l'HbS en soumettant les hématies qui en contiennent à l'hypoxie. Après quelques minutes, les globules rouges drépanocytaires prennent leur forme caractéristique de "faux" ou faucilles.

* Electrophorèse de l'hémoglobine.

Anomalies enzymatiques:

- Déficit en G6PD.

* Dosage de G6PD .

- Déficit en PK .

* Dosage de PK .

Anémies arégénératives: Taux de réticulocyte < 120000/mm3

Elles sont les plus fréquentes. L'absence de régénération ne peut être affirmée que si le phénomène évolue depuis au moins une semaine (temps nécessaire pour que la moelle produise un nombre suffisant de réticulocytes). Ce sont des Anémies normochromes, normocytaires ou macrocytaires.

Anémies macrocytaires:

Correspondent chez l'adulte à un VGM >100fl.

Chez le nouveau-né, la macrocytose est physiologique (105-125 fl), avec baisse progressive pour atteindre 100 fl après 3 à 6 semaines. Chez l'enfant (2 mois-12 ans), on parle de macrocytose si VGM > 95 fl.

Nécessitant la réalisation d'un myélogramme

Carence en vit B12 ou en acide folique (les anémies mégaloblastiques)

* Frottis sanguin: présence de granulocytes neutrophiles géants avec noyau polylobé (> 6 lobes, jusqu'à 12)

* Myélogramme: Moelle richement cellulaire, paraissant « bleue » au faible grossissement du fait de nombreuses proérythroblastes; mégacaryocytes présents (nombre diminué; souvent difficile d'apprécier les modifications de taille).

Mégaloblastose portant sur les érythroblastes et sur la lignée granulocytaire.

* Dosage de la vit B12 sérique.

* Dosage de l'acide folique.

* Test de Schilling: ce test permet de distinguer l'anémie de Biermer de la malabsorption de vit B12.

Les syndromes myélodysplasiques (SMD): Maladies retrouvées essentiellement chez l'adulte après 50 ans.

* Hémogramme: Leucopénie avec neutropénie

Thrombopénie fréquente

* Myélogramme: En général la moelle est richement cellulaire; érythroblastopénie; diverses anomalies morphologiques sont observables.

Les aplasies médullaires:

* Myélogramme: moelle pauvre ou dépourvue de cellules de l'hématopoïèse

* Biopsie ostéo-médullaire.

Anémies normocytaires: VGM normal (80-100fl)

la moelle osseuse ne produit qu'un nombre réduit de GR, insuffisant pour maintenir l'hémoglobine sanguine à un niveau normal.

Les causes sont :

L'insuffisance rénale: l'absence ou à la diminution de la sécrétion d'érythropoïétine.

* Dosage de la créatinine .

* Dosage de l'urée .

* Dosage de l'EPO .

L'insuffisance endocrine: (thyroïde, hypopituitarisme, corticosurrénale)

* Dosage de T₃ .

* Dosage de T4 .

* Dosage de TSH .

Maladies hépatiques: Les ¾ des patients avec cirrhose présentent une anémie.

* Dosage de transaminases (TGP et TGO) .

* Dosage de la bilirubine libre .

* Le TP élevé .

Myélodysplasie:

* Myélogramme.

Méthodologie:

Le présent mémoire consiste à faire une étude pratique en vue de l'obtention du diplôma d'état de laborantin.

1. Lieu de l'enquête:

L'enquête a été menée au niveau de deux établissements, EPSP et EPH du Bordj-Bonnaàma.

2. Population d'étude: Nombre de personnes ciblées: 50.

_ Population N^o 01: 30 médecins.

_ Population N^o 02: 20 laborantins.

3. Technique de l'enquête:

La technique ou l'outil utilisé dans cette enquête est le questionnaire constitué de:

_ Questions ouvertes

_ Questions fermées.

_ Questions à choix multiples.

- Un questionnaire constitué de 13 questions distribue aux médecins.

- Un questionnaire constitué de 15 questions distribue aux laborantins.

4. Les caractéristiques de la population concernée:

· Population No 01: Les médecins.

a. Présentation selon l'âge et le sexe:

		20-30ans		30-40ans		40ans et plus		Total	%
Masculin		02		07		02		11	36.66
Féminin		04		14		01		19	63.33
Total	%	06	20	21	70	03	10	30	100

L'âge moyen de la population N^o 01 est compris entre 30 et 40 ans.

La majorité de la population est de sexe féminin.

b. Présentation selon l'ancienneté et le grade:

		<05ans		05à10ans		10à15ans		15ans et plus		Total	%
Spécialistes		03		01		00		01		05	16.66
Médecins G		08		09		05		03		25	83.33
Total	%	11	36.66	10	33.33	05	16.66	04	13.33	30	100

La majorité de la population est d'ancienneté inferieur à 10 ans.

· Population No 02: Les laborantins.

		20-30ans		30-40ans		40ans et plus		Total	%
Masculin		01		09		01		11	55
Féminin		05		03		01		09	45
Total	%	06	30	12	60	02	10	20	100

a. Présentation selon l'âge et le sexe:

L'âge moyen de la population N^o 02 est compris entre 30 et 40 ans.

La majorité de la population est de sexe masculin.

b. Présentation selon l'ancienneté et le grade:

		<05ans		05à10ans		10à15ans		15ans et plus		Total	%
Lab. Principaux		00		00		00		02		02	10
Biologistes		02		01		01		00		04	20
Lab. D.E		05		03		04		00		12	60
Lab. Brevetés		00		01		01		00		02	10
Total	%	07	35	05	25	06	30	02	10	20	100

La majorité de la population est d'ancienneté inferieur à 10 ans.

La majorité de la population sont des laborantins diplômés d'état.

Interprétation et analyse du questionnaire adressé aux médecins:

Question N⁰01:

L'anémie est elle définie communément par tous les praticiens?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	27	90%
Non	03	10%

D'après les résultats obtenus de la question N⁰01 on remarque que:

La majorité des médecins 90% définissent l'anémie communément.

Question N⁰02:

Les principaux critères de classification des anémies son- ils connus par tous?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	24	80%
Non	03	10%
Aucune réponse	03	10%

Les résultats obtenus démontrent que 80% citent tous les critères de classification; 10% donnent des réponses incomplètes ou erronées, et les autres n'ont pas répondu.

Question N⁰03:

La prise en charge d'une anémie est elle:

- Commune ..................

- Spécifique à chaque type...............

	Nombre de réponses	Pourcentage
Commune	05	16.66%
Spécifique à chaque type	25	83.33%

On note que la majorité absolue des praticiens soit 83.33% confirment une prise en charge adéquate des cas d'anémie selon la spécificité du type.

Question N⁰04:

Les premiers examens biologiques demandés en cas de suspicion d'anémie sont: (cocher les réponses)

NFS Frottis sanguin Taux de réticulocytes

Bilirubine TGO. TGP

	Nombre de réponses	Pourcentage
NFS	30	100%
Frottis sanguin	15	50%
Taux de réticulocytes	12	40%
Bilirubine	09	30%
TGO. TGP	09	30%

Selon la lecture du tableau, on relève que la majorité des médicaux se contentent d'une simple NFS pour poser le diagnostic d'une anémie.

Question N⁰05:

Les cas d'anémie sont ils répertoriés?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	00	00%
Non	06	20%
Aucune réponse	24	80%

Dans le tableau ci-dessus on constate l'absence de statistiques relatives à l'anémie (cas non recensés) ce qui ne permettra pas l'adoption d'une prise en charge planifiée et organisée.

Question N⁰06:

Existe-t-il un protocole de prise en charge médicale?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	27	90%
Non	03	10%

D'après les résultats obtenus; on remarque que 90% affirment qu'il ya un protocole de prise en charge médicale et les autres disent non.

Question N⁰07:

La démarche diagnostique et les analyses spécifiques à chaque type sont elles identifiées?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	03	10%
Non	09	30%
Aucune réponse	18	60%

Selon les résultats, on note que la démarche diagnostique reste confuse nécessitant une nette précision.

Question N⁰08:

Pour un diagnostic différentiel, le bilan demandé est:

- Standard .........

- Succint ............

- Elargi .............

- Autres .............

	Nombre de réponses	Pourcentage
Standard	00	00%
Succint	00	00%
Elargi	12	40%
Autres	18	60%

D'après les résultats obtenus, on remarque que 40% disent le bilan est élargi, 60% disent que ce n'est pas leurs pouvoirs, il faut orienter vers les spécialistes.

Question N⁰09:

La coordination avec les laborantins est:

- Satisfaisante ..........

- Médiane ...............

- Médiocre ..................

	Nombre de réponses	Pourcentage
Satisfaisante	00	00%
Moyenne	23	76.66%
Médiocre	07	23.33%

On constate que la plupart des médecins 76.66% affirment que la coordination avec les laborantins est moyenne, 23.33% affirment qu'elle est médiocre. On déduisant que la coordination entre médicaux et laborantins n'est pas au niveau tolérable.

Question N⁰10:

Les bilans demandés sont satisfaits (réalisés):

- Totalement ...................

- Partiellement .................

	Nombre de réponses	Pourcentage
Totalement	00	00%
Partiellement	20	66.66
Insuffisamment	10	33.33%

- Insuffisamment ..............

66.66% des médecins affirment que les bilans demandés sont réalisés partiellement, 33.33% disent insuffisamment, ce qui se traduit par une réticence sur la décision médicale.

Question N⁰11:

Le recours aux laboratoires privés est lié à:

- Un manque de moyens ..................

- Une rupture en réactifs ..................

- Une absence de motivation .............

- Une incompétence des agents ...........

	Nombre de réponses	Pourcentage
Un manque de moyens	21	70%
Une rupture en réactifs	21	70%
Une absence de motivation	03	10%
Une incompétence des agents	02	6.66%

70% des réponses affirment que Le recours aux laboratoires privés est lié à un manque de moyens et à une rupture en réactifs; 10% affirment qu'il est lié à une absence de motivation, et 6.66% affirment qu'il est lié à une incompétence des agents.

Question N⁰12:

Êtes-vous pour l'adoption d'une stratégie de prise en charge thérapeutique des cas d'anémie?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	30	100%
Non	00	00%

Tous les médecins sont d'accord pour l'adoption d'une stratégie de prise en charge thérapeutique standardisée des cas d'anémie selon une fiche technique établie.

Proposition de solutions des médecins:

- Une répertoriation des cas d'anémie avec classification.

- Une schématisation du tableau thérapeutique.

- Une dotation des laboratoires en moyens humains et matériels.

Interprétation et analyse du questionnaire adressé aux laborantins:

Question N⁰01:

Êtes-vous capable de définir une anémie?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	09	45%
Non	11	55%

On constate que la majorité des laborantins (55%) sont incapables de définir une anémie d'où la nécessité d'un perfectionnement.

Question N⁰02:

Pour vous, les principaux critères de classification des anémies sont ils identifiés?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	08	40%
Non	06	30%
Aucune réponse	06	30%

Les résultats obtenus démontrent que 40% citent tous les critères de classification; 30% donnent des réponses incomplètes ou erronées, et les autres n'ont pas répondu.

Question N⁰03:

Le bilan demandé par les médecins en cas de suspicion d'une anémie est:

- Standard ..............

- Elargi .............

- Anarchique ............

- Autres ..............

	Nombre de réponses	Pourcentage
Standard	16	80%
Elargi	01	05%
Anarchique	00	00%
Autres	03	15%

D'après les résultats obtenus, on remarque que la majorité 80% disent que le bilan est Standard, 05% disent élargi, 15% disent que ce n'est pas leurs affaires.

Question N⁰04:

Êtes-vous capable de classer les analyses médicales spécifiques selon chaque type d'anémie?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	06	30%
Non	11	55%
Aucune réponse	03	15%

L'interprétation du tableau a fait ressortir que la majorité des laborantins saisis (55%+15%) ont répondu par la négative, ce qui confirme la limitation des connaissances.

Question N⁰05:

Est-ce que les analyses suivantes sont pratiquées au niveau de votre laboratoire? (mettre une croix)

NFS Taux de réticulocytes Frottis sanguin Frottis médullaire

Bilan martial

La ferritinémie Le fer sérique La CFT (TIBC)

Bilan inflammatoire

CRP VS Fibrinogène

Exploration d'Hb

Electrophorèse d'Hb Test de falciformation

Bilan hémolytique

Haptoglobine Bilirubine LDH La résistance osmotique

Electrophorèse des protéines membranaires

Infectieuse

Goutte épaisse Hémoculture

Immunologique

Test de coombs direct Test de coombs indirect

Enzymatique

Dosage de G6PD Dosage de PK

Exploration des vitamines

Dosage de la vitamine B12 Dosage de l'acide folique Test de schilling

Bilan rénale

Créatinine Urée Dosage de l'EPO

Endocrine

Dosage de T3 Dosage de T4 Dosage de TSH

Hépatique

TGO.TGP TP

	Nombre de réponses	Pourcentage
NFS	13	65%
Frottis sanguin	03	15%
CRP.VS.Créat.Urée.TGO.TGP.TP	20	100%
Bilirubine. Hémoculture. Fibrinogène	11	55%
Autres (23analyses)	00	00%

Les laborantins affirment que NFS est 65% pratiquée dans les laboratoires, le frottis sanguin 15%, CRP.VS.Créat.Urée.TGO.TGP.TP 100%, Bilirubine. Hémoculture. Fibrinogène sont pratiqués 55%' et les autres ne sont pas disponibles, et les autres 23 tests ne sont pas disponibles aux laboratoires.

Question N⁰06:

Votre laboratoire est il:

- Bien équipé ..........

- Peu équipé ...........

- Mal équipé ...........

	Nombre de réponses	Pourcentage
Bien équipé	04	20%
Peu équipé	16	80%
Mal équipé	00	00%

Selon le tableau, la majorité 80% affirment que les laboratoires ne sont pas équipés convenablement afin d'assurer un ensemble de prestations.

Question N⁰07:

Votre commande en réactifs est honorée?

- Totalement .............

- Partiellement ...........

- Insuffisamment ...........

	Nombre de réponses	Pourcentage
Totalement	05	25%
Partiellement	15	75%
Insuffisamment	00	00%

25% des laborantins affirment que la commande en réactifs est honorée totalement, et la majorité 75% disent partiellement.

Question N⁰08:

Les laborantins exerçant dans laboratoire sont ils insuffisants?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	13	65%
Non	07	35%

On a constaté par ces réponses que 65% affirment que les laborantins exerçant dans laboratoire sont insuffisant, 35% disent non.

Question N⁰09:

Avez-vous reçus les connaissances nécessaires pendant votre formation initiale pour une bonne prise en charge?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	18	90%
Non	00	00%
Aucune réponse	02	10%

On constate que la plupart des laborantins 90% affirment qu'ils ont reçus les connaissances nécessaires pendant leurs formations initiales, et 10% n'ont pas répondu.

Question N⁰10:

Souhaiteriez-vous avoir une formation complémentaire spécialisée sur une stratégie de dépistage biologique et une prise en charge?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	19	95%
Non	01	05%

Selon une première lecture des données, on note que l'ensemble des laborantins souhaitent renforcer leurs connaissances théoriques et pratiques dans le cadre de la formation continue.

Question N⁰11:

Existe-t-il un registre spécial pour les cas d'anémie?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	00	00%
Non	20	100%

Absence de statistiques relatives aux anémies.

Question N⁰12:

La coordination avec les médecins est:

- Excellente ...................

- Moyenne .....................

- Autres .........................

	Nombre de réponses	Pourcentage
Excellente	02	10%
Médiane	16	80%
Aucune réponse	02	10%

On a constaté par ces réponses que 10% affirment que la coordination avec les médecins est excellente, 80% disent moyenne, et 10% n'ont pas répondu. On déduisant que la coordination entre médicaux et laborantins n'est pas au niveau tolérable.

Question N⁰13:

Existe-t-il une coopération avec un mouvement associatif?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	00	00%
Non	20	100%

L'absence d'un mouvement associatif a eu sa répercussion en matière de sensibilisation des malades.

Question N⁰14:

Êtes-vous d'accord pour l'adoption d'une stratégie de prise en charge?

	Nombre de réponses	Pourcentage
Oui	20	100%
Non	00	00%

Tous les laborantins sont d'accord pour l'adoption d'une stratégie de prise en charge des cas d'anémie.

Proposition de solutions des laborantins:

- Amélioration des connaissances théoriques et pratiques des laborantins.

- Renforcement en moyens humains (laborantins).

- Renforcement en équipements.

- Amélioration de la sensibilisation par l'organisation des journées d'études et l'intégration du mouvement associatif.

Suggestions:

l'issue de notre stage pratique à plein temps et dans le but de la réalisation d'un mémoire de fin d'études en qualité d'élève laborantin diplômé d'état, il serait souhaitable d'émettre certains suggestions à savoir:

1. Le renforcement des laboratoires en:

a. Moyens humains par recrutement des laborantins diplômés d'état.

b. Moyens matériels par l'acquisition de nouveaux équipements.

2. Un renforcement de l'activité et son amélioration par:

a. L'amélioration des connaissances par l'intégration des nouvelles techniques en organisant des sciences de perfectionnement.

b. Dotation régulière en réactifs et produits de diagnostic.

3. Prise en charges des cas d'anémie par des spécialistes hématologistes de même à assurer un encadrement des laborantins.

4. Procéder à la mise en place:

a. L'adoption d'une stratégie de prise en charge par la schématisation d'un tableau de dépistage biologique et de suivi thérapeutique.

b. D'un mécanisme de recensement des malades par l'organisation des journées d'études et l'intégration du mouvement associatif.

Conclusion:

a réalisation de ce thème "l'utilité des analyses médicales pour le diagnostic des anémies" nous a permis de vivre notre première expérience d'élaboration de mémoire, et de suivi d'une situation nouvelle.

Notre objectif étant l'analyse de la situation et faire ressortir les anomalies parmi les quelles nous citons:

- Une absence totale de recensement des cas d'anémie où la prise en charge est anarchique.

- Une limitation des connaissances théoriques et pratiques des personnels exerçant aux laboratoires, carence liée à un manque de formation continue.

- Absence de stratégie à adopter vis-à-vis des cas d'anémie.

- Incoordination entre médicaux et laborantins se répercutant négativement sur la bonne prise en charge des malades.

Bibliographie:

· A. DONART et J.BOURNENF - Nouveau Larousse médicale - 1990.

· Bachir DOR - Le sang - 1988.

· Bernard LONGPRE - Les anémies - 1994.

· Gérard SEBAHOUN - Hématologie clinique et biologique - 2005.

· PRVY - Guide de bonne exécution des analyses de biologie - 2001.

· Cites d'internet:

- http//www.med.univ-rennes1.fr/galesne/hemato-cancéro/classificatio.htm

- http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/index.shtml