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Pratique de l'échographie de la prostate en Afrique subsaharienne

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par Mazamaesso TCHAOU
Université de Cocody Abidjan - Certificat d'Etudes Spéciales en Radiologie 2010
Dans la categorie: Biologie et Médecine
  

Disponible en mode multipage

PRATIQUE DE L'ÉCHOGRAPHIE DE LA PROSTATE EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE
à propos d'une enquête chez des radiologues exerçant dans 9 pays d'Afrique de l'Ouest

TABLE DES MATIERES

Liste des abréviations 4

Liste des tableaux 5

Liste des figures 5

INTRODUCTION 6

1. GENERALITES 9

1. 1. RAPPELS ANATOMIQUES 10

1.2. Les différentes voies d'examen échographique de la prostate : Technique [11] 15

1.3. Pathologie de la prostate 16

1.4. Les autres techniques d'imagerie de la prostate [10, 13] 18

2. METHODOLOGIE 20

2.1. Type et période d'étude 21

2.2. Collecte des données 21

2.3. Critères d'inclusion et de non inclusion 23

2.4. Analyse statistique et traitement de données 23

3. RESULTATS 24

3.1. Le radiologue 25

3.2. Réalisation pratique de l'échographie de la prostate 28

3.3. Le prescripteur d'échographie de la prostate 31

3.4. Le dépistage de masse systématique du cancer de la prostate en Afrique subsaharienne 33

4. DISCUSSION 34

4.1. Critique de la méthodologie 35

4.2. Les radiologues 35

4.3. Les prescripteurs 36

4.4. La pratique de l'échographie de la prostate 37

4.5. Le dépistage de masse 40

CONCLUSION 42

REFERENCES 44

ANNEXES 50

LISTE DES ABREVIATIONS

CIFRAF : Centre International de Formation des Radiologistes Africains Francophones EER : Echographie Endorectale

HBP : Hypertrophie Bénigne de la Prostate IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique MHz : Mégahertz

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PSA : Prostatic Specific Antigen (Antigène Spécifique de la Prostate)

QCM : Question à Choix Multiple

QROC : Question à Réponse Ouverte Courte RMO : Référence Médicale opposable

SFR : Société Française de Radiologie TR : Toucher Rectal

UIV : Urographie Intra Veineuse

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Pays d'origine de Radiologues ...... ... ... ......

...25

Tableau II : Pays d'exercice... ... ... ...... ......

......26

Tableau III : Fréquence de réalisation des échographies de la prostate...

......27

Tableau IV : Répartition des radiologues en fonction de la fréquence de réalisation des
l'EER et de la qualification... ... ... ... ... ... 28

Tableau V : Répartition des radiologues en fonction de la fréquence de réalisation du Doppler et de la qualification... ... ... ......... ......29

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : La prostate dans l'appareil urogénital ... ... ... ... ......9

Figure 2 : Schémas des coupes échographiques de la prostate (selon A. Villiers, EMC 90) :
modèle de Mac Neal 12

Figure 3 : Exploration de la vessie et des reins lors des échographies de la prostate 29

Figure 4 : Voies de mesure de volume de la prostate, de l'adénome et pour le bilan d'extension ... ... ...... ... ...... ... 30

Figure 5: Renseignements cliniques accompagnant les demandes d'échographie de la
prostate ... ... ...... ... ...... ... 31

INTRODUCTION

La pathologie prostatique est dominée par l'adénome et le cancer. Elle représente l'une voire la première cause d'hospitalisation dans les services d'urologie [24]. L'adénome et le cancer de la prostate sont fréquents et très médiatisés dans les pays développés où le cancer prostatique est la deuxième cause de décès chez les Américains et les Belges [21] à cause du vieillissement de la population. En Afrique subsaharienne, nous ne disposons pas de statistique exacte mais cette affection semble fréquente malgré la relative jeunesse des populations comparativement aux pays occidentaux. En témoigne l'abondance des productions scientifiques sur la pathologie prostatique [2-5, 24, 31]. Dans la plus part de ses publications scientifiques, l'imagerie a un rôle important et ne se limite qu'à l'échographie. Ainsi, même si actuellement, l'IRM avec l'antenne endorectale prend de plus en plus d'importance dans la pathologie prostatique surtout le cancer de la prostate, elle est peu ou pas disponible en Afrique subsaharienne et son coût est inaccessible à la bourse des populations. L'échographie du fait de sa disponibilité et de son faible coût est l'examen utilisé en pratique courante en Afrique subsaharienne.

Depuis les premiers travaux sur l'échographie prostatique par Watanabe [35], des avancées considérables ont conduit à des innovations remarquables tant pour l'équipement que la technique d'examen.

Plusieurs recommandations sur les modalités pratiques de réalisation de l'échographie de la prostate ont été faites, ceci au travers de conférences de consensus, de référence médicale opposable (RMO) et de mise au point dans les pays développés. En Afrique subsaharienne, au vue des publications, il n'existe pas de consensus dans la pratique de l'échographie de la prostate.

Il nous a alors paru opportun d'initier cette étude dont l'objectif général était d'évaluer par cette étude la pratique de l'échographie de la prostate par les radiologues en Afrique subsaharienne, afin de dégager d'éventuelles orientations pour l'établissement d'un consensus.

Les objectifs spécifiques étaient de :

- Déterminer le profil des médecins radiologues pratiquant l'échographie de la prostate en Afrique subsaharienne

- Déterminer le profil de leurs correspondants (prescripteurs)

- Préciser les indications ainsi que la technique utilisée par les radiologues par rapport aux recommandations internationales.

1. GENERALITES

1. 1. RAPPELS ANATOMIQUES

1.1.1. ANATOMIE MACROSCOPIQUE [11]

La prostate est un organe de nature glandulaire, appartenant à l'appareil génital masculin : elle se développe autour de la portion initiale de l'urètre ; c'est un organe impair et médian, situé au dessous de la vessie, au dessus de l'aponévrose moyenne du périnée, derrière la symphyse pubienne et en avant de l'ampoule rectale. Elle est contenue dans une loge fibreuse ou loge prostatique. (Figure 1)

1

[18]

Sur le plan morphologique, elle présente un aspect de châtaigne réalisant une forme plus ou
moins conique, cône dont la base serait dirigée vers le haut, du col vésical. Son axe, fictif,

serait oblique de haut en bas et d'arrière en avant, formant avec la verticale un angle d'environ 20o. Un sillon médian est visible sur la face postérieure divisant la prostate en deux lobes. Le volume de la glande varie en fonction de l'âge ; son développement complet est atteint à l'âge de 20 ans ; elle mesure en moyenne 28 mm de hauteur ; 40 mm de largeur et 25 mm d'épaisseur. Son poids moyen est de l'ordre de 15 g à 20 g.

1.1.2. ANATOMIE ZONALE

Elle serre de référence aux différentes descriptions et notamment aux descriptions échographiques.

1.1.2.1. MODELE DE GIL VERNET [23]

Gil Vernet distingue :

- une prostate caudale en entonnoir à grand axe oblique en bas et en avant,

- une prostate craniale encastrée dans l'entonnoir, qui figure un prisme triangulaire à base supérieure.

1.1.2.2. MODELE DE MAC NEAL [23]

Mac Neal présente une description zonale de la prostate qui comprend schématiquement cinq parties (Figure 2):

- la zone périphérique représente la partie du parenchyme prostatique dont les canaux se drainent à la partie inférieure du veru montanum et au niveau de l'urètre distal. Elle représente 70 % de la glande normale.

- la zone de transition est constituée par un petit territoire de tissu prostatique dont les canaux excréteurs s'implantent à la partie moyenne du veru montanum et au niveau de l'urètre proximal. Elle représente à l'état normal 5 % du tissu glandulaire.

- la zone centrale est constituée de l'ensemble du parenchyme prostatique dont les canaux excréteurs s'abouchent au niveau de la partie supérieure du veru montanum. Elle est unique, médiane, enclavée entre la zone périphérique et la face postérieure de l'urètre. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs qui rejoignent le veru montanum. A l'état normal, la zone centrale représente 25 % du parenchyme prostatique.

- la zone des glandes péri-urétrales se situe dans la paroi musculaire lisse de l'urètre. Elle représente moins de 1 % du tissu prostatique.

- la zone fibro-musculaire antérieure représente une plaque antérieure qui correspond à l'insertion des fibres musculaires du sphincter strié au niveau de la face antérieure de la prostate.

Figure 2 : Schémas des coupes échographiques de la prostate: modèle de Mac Neal [34]

1.1.2.3. MODELE DE DANA A. ET MICHEL JR., MODIFIEE PAR RIFKIN. [12, 26]

En 1988, A. Dana et JR. Michel décrivent le concept échographique de prostate centrale, plus conforme à la description échographique de la glande. Cette description a été modifiée par Rifkin qui divise la prostate en trois parties :

- la prostate antérieure : entièrement aglandulaire, elle est composée d'un stroma fibromusculaire. Elle s'étend latéralement et en arrière pour former la capsule prostatique ;

- la glande centrale : cette zone est formée de l'urètre proximal, de la zone de transition et du sphincter strié. Elle forme la partie centrale de la glande et s'étend de la base prostatique au veru montanum. Elle augmente de volume avec l'âge et représente le siège de développement de l'HPB. A noter toutefois que 20% des cancers naissent dans cette zone ;

- la glande périphérique : elle est composée des zones centrale et périphérique de Mac Neal. La zone centrale représente 20% du tissu glandulaire du sujet jeune et s'étend vers l'arrière en entourant les canaux éjaculateurs jusqu'au niveau du veru montanum. La zone périphérique représente 75% du volume glandulaire chez le sujet jeune. Elle comprend la surface postérieure de la prostate en incluant l'apex et les portions latérales, postéro- et antéro-latérales de la prostate. La majorité des cancers naissent dans cette zone périphérique.

1.2. LES DIFFERENTES VOIES D'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DE LA PROSTATE : TECHNIQUE

[11]

1.2.1. LA VOIE SUS PUBIENNE

Elle ne nécessite pas d'appareillage spécifique, elle peut être réalisée avec le matériel nécessaire à l'échographie abdominale classique. Le matériel le plus adapté est représenté par des sondes sectorielles, temps réel.

L'étude de la prostate nécessite une fenêtre acoustique représentée par la vessie qui doit présenter une réplétion suffisante.

L'examen comporte des coupes transversales et des coupes sagittales par inclinaison du transducteur vers le bas, les ultrasons atteignant la prostate située en arrière de la symphyse pubienne, au travers de la fenêtre acoustique vésicale.

Cette voie en dehors de l'examen de la prostate présente l'avantage de permettre l'étude de la vessie et des reins.

1.2.2. LA VOIE ENDORECTALE

Cette voie est de plus en plus utilisée. Elle est nécessaire à l'appréciation de la structure du tissu prostatique. Du point de vue technique, il est nécessaire d'obtenir des coupes transversales ou axiales et des coupes sagittales. Dans un premier temps, les constructeurs ont fabriqué des sondes transversales rotatives et des sondes linéaires électroniques. Actuellement, il est possible de réaliser avec une seule sonde des coupes à la fois transversales et sagittales (sondes multiplan) dont la fréquence varie entre 7 et 10 MHz.

1.2.3. LA VOIE PERINEALE

Elle est relativement peu employée. Elle permet l'obtention de coupes sagittales et de coupes coronales. Cette voie d'abord permet de compléter utilement l'étude sus pubienne, lorsque cette voie se heurte à des difficultés techniques liées notamment à l'obésité du patient. Cette méthode permet théoriquement une bonne visualisation de l'apex prostatique.

1.2.4. LA VOIE ENDO URETRALE

Cette voie est pratiquement abandonnée dans l'étude de la prostate. Elle n'est réalisée qu'au cours d'une cystoscopie et elle ne peut représenter que le complément de l'étude ultrasonore de la vessie. De plus, l'imagerie obtenue par cette voie n'est sûrement pas supérieure à celle obtenue par voie endorectale. Elle doit être récusée pour l'étude systématique de la prostate ; elle est plutôt réservée à l'étude ultrasonore des lésions tumorales vésicales dans le cadre du bilan d'extension.

1.3. PATHOLOGIE DE LA PROSTATE

1.3.1. HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE [13]

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se révèle essentiellement par des troubles mictionnels : diminution de la puissance du jet, pollakiurie, impériosité mictionnelle, vidange vésicale incomplète. Ces symptômes sont regroupés sous le terme de troubles du bas appareil urinaire.

L'imagerie médicale a plusieurs objectifs devant ces troubles du bas appareil urinaire : - affirmer une HBP en éliminant une autre affection tel un cancer ;

- apprécier l'importance de l'HBP et son retentissement éventuel sur le haut appareil urinaire ;

- aider à la sélection des patients pour déterminer le type de traitement, en fonction du poids de la prostate, de l'importance du résidu post-mictionnel, et de la composition tissulaire de l'HBP.

L'échographie est la principale méthode d'exploration de la prostate. Il s'agit d'un examen simple non invasif présentant un excellent rapport coût efficacité.

1.3.2. CANCER DE LA PROSTATE [10]

L'approche diagnostique du cancer de la prostate est fortement liée aux controverses concernant l'intérêt du dépistage ou du diagnostic précoce du cancer de la prostate. En effet, de nombreux cancers de la prostate n'entraînent pas une véritable morbidité et n'évoluent pas vers la mort. Ainsi, 20% des hommes développent un cancer de la prostate au cours de leur vie.

Le cancer de la prostate est suspecté devant un toucher rectal anormal ou devant l'élévation du taux de PSA. L'échographie endorectale peut donner des informations complémentaires susceptibles d'améliorer la valeur prédictive positive du diagnostic de cancer de la prostate et représente actuellement l'examen de choix pour le guidage de biopsies prostatiques ; ces biopsies en sextant intéressent la totalité du tissu prostatique.

1.3.3. AUTRES PATHOLOGIES DE LA PROSTATE

1.3.3.1. Pathologie infectieuse et inflammatoire de la prostate [32]

Les atteintes de la prostate représentent deux tableaux cliniques éminemment différents :

- La prostatite aiguë d'origine infectieuse spontanée ou parfois iatrogène s'accompagne
d'un tableau clinique en particulier douloureux, qui amène à consulter. Le diagnostic ne

pose pas de problème et les investigations radiologiques ne sont motivées que dans la recherche de sa complication majeure, l'abcédation.

- La prostatite chronique, motif fréquent de consultation notamment chez l'adulte jeune, est une entité mal définie, d'origine incertaine, probablement multifactorielle. La radiologie n'apporte en rien des certitudes, elle soulève bien au contraire des problèmes de diagnostic différentiel avec la pathologie tumorale conduisant dans les cas douteux à un geste biopsique.

1.3.3.2. Pathologie lithiasique [33]

Il ne s'agit pas véritablement d'une pathologie du fait de la fréquence très élevée de calcifications qui sont présentes dans 50% à 70% des prostates des sujets de plus de 30 ans. Elles sont pratiquement aussi fréquentes dans les prostates normales que dans des prostates sièges d'hypertrophie bénigne ou de cancer. L'échographie par voie endorectale montre davantage de calcifications prostatiques que les clichés sans préparation.

1.4. LES AUTRES TECHNIQUES D'IMAGERIE DE LA PROSTATE [10, 13]

- L'IRM est la méthode la plus précise pour l'analyse de l'architecture de la glande prostatique mais également pour déterminer le poids de la glande. L'utilisation des antennes endorectales permet d'améliorer la résolution spatiale. L'apparition de la spectroscopie a permis d'améliorer la détection du cancer par l'IRM

- Les examens radiologiques conventionnels (UIV) : Les avis ont longtemps été partagés sur l'intérêt de l'UIV dans le bilan de l'HBP. Toute fois, s'il faut savoir reconnaître les signes radiologiques de l'HBP au niveau du bas appareil, ils ne justifient pas en euxmêmes la réalisation d'une UIV. Ainsi, la seule indication potentielle de l'UIV tant dans

l'HBP que le cancer de la prostate serait l'étude du haut appareil urinaire (recherche d'un éventuel retentissement et découverte fortuite de lésions associées).

2. METHODOLOGIE

2.1. TYPE ET PERIODE D'ETUDE

Il s'agit d'une enquête d'opinion à partir d'une fiche d'enquête envoyée aux radiologues exerçant dans les pays francophones d'Afrique de l'Ouest sur une période de 8 mois de Janvier à Août 2010.

2.2. COLLECTE DES DONNEES

La collecte de données avait été faite sur la base d'une fiche de collecte de données préalablement établie. Cette fiche avait été présentée sous la forme de questions de 2 types : QCM et QROC.

Ces questions portaient sur les paramètres suivants :

- Le Radiologue :

· sexe et âge,

· lieu de formation de radiologie, pays d'exercice et pays d'origine,

· durée d'exercice (réparti en juniors qui regroupent les médecins en 4ème année de spécialisation de radiologie et interne de radiologie ; les radiologues séniors ayant moins de 10 années d'expérience ; et les radiologues séniors ayant plus de 10 années d'expérience),

· mode d'exercice (libéral, public, public et privé en vacation). - La réalisation pratique de l'échographie de la prostate :

· la fréquence de réalisation des échographies de la prostate : jamais, rarement (<1 à 2 par mois), de temps en temps (1 à 2 par semaine), souvent (1 à 2 par jour)

· la voie utilisée le plus souvent pour l'échographie : (sus-pubienne, endorectale, transpérinéale, endourétrale)

· la fréquence de réalisation de l'échographie endorectale (EER) - Indications, contre indications et complications de l'EER selon les radiologues - Le rôle de l'EER et celui de l'échographie sus-pubienne apprécié par le radiologue - Les raisons de non réalisation systématique de l'EER

- La fréquence de réalisation du Doppler

- Le prescripteur :

· Profil : pourcentages respectifs de médecins généralistes, urologues, chirurgiens, ou autres

· Type d'examen prescrit : échographie de la prostate, pelvienne, de l'appareil urinaire,

· Voie de l'examen : non précisée, sus-pubienne, endorectale, transpérinéale, endourétrale.

· Renseignements cliniques associés à la prescription : aucun, anomalie au TR, anomalie du dosage de PSA, dysurie, pollakiurie, infection urinaire, recherche de néoplasie prostatique.

- La possibilité de réaliser un dépistage de masse du cancer de prostate. L'enquête s'était déroulée en deux temps :

- de janvier à avril 2010, 92 fiches d'enquête avaient été envoyées par email aux radiologues exerçant dans les pays francophones d'Afrique de l'Ouest, membres de la Société Française de Radiologie(SFR) dont l'adresse électronique figurait dans l'annuaire de la SFR 2009.

- puis d'avril à août 2010, une enquête directe au près des radiologues exerçant dans les capitales de 3 pays : Togo (Lomé), Sénégal (Dakar) et Côte d'Ivoire (Abidjan).

2.3. CRITERES D'INCLUSION ET DE NON INCLUSION

Etaient inclus à l'étude, les radiologues et les médecins en spécialisation de radiologie de 4ème année exerçant dans les pays francophones d'Afrique de l'Ouest (Benin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinée, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal, Togo).

Etaient non inclus les médecins en spécialisation de radiologie en année inférieure à la 4ème, les radiologues ne pratiquant pas l'échographie prostatique et également tous les radiologues exerçant en dehors de l'Afrique subsaharienne.

2.4. ANALYSE STATISTIQUE ET TRAITEMENT DE DONNEES

Les données collectées avaient été enregistrées et traitées par un logiciel informatique (Epi Info version 3.5.1).

3. RESULTATS

Sur les 92 courriers électroniques expédiés en janvier 2010, 9 étaient non délivrés pour adresses non valides et seulement 9 réponses étaient revenues jusqu'en avril 2010, soit un taux de réponse électronique de 10,8%. Cinquante huit fiches d'enquête avaient été remplies par les radiologues lors des enquêtes directes, ce qui donne un total de 67 réponses.

3.1. LE RADIOLOGUE

3.1.1. SEXE ET AGE

Les médecins ayant participé à l'enquête étaient composés de 12 femmes (17,9%) et 55 hommes (82,1%), soit un sex ratio de 4,6/1

La moyenne d'âge générale était de 36,83 ans #177; 6,05, avec 35,75 ans #177; 5,66 pour les femmes et 37,07 ans #177; 6,16 pour les hommes. Les âges extrêmes étaient respectivement de 27 et 48 ans chez les femmes et 28 et 52 ans chez les hommes. Seulement 4 radiologues (6%) avaient moins de 30 ans ; la majorité (76,1%) avait entre 30 et 40 ans.

3.1.2. PAYS D'ORIGINE ET D'EXERCICE

Les tableaux I et II résument la répartition des radiologues selon leur pays d'origine et le pays dans lequel ils exerçaient.

Tableau I : Pays d'origine de Radiologues

 

Effectif

Pourcentage %

CÔTE D'IVOIRE

23

34,3

MALI

8

11,9

TOGO

8

11,9

BURKINA FASO

6

9

SENEGAL

5

7,5

CONGO

3

4,5

RDC

2

3

CAMEROUN

2

3

GUINEE

2

3

MAURITANIE

2

3

BENIN

1

1,5

DJIBOUTI

1

1,5

MAROC

1

1,5

NIGER

1

1,5

TUNISIE

1

1,5

Total

67

100

RDC = République Démocratique du Congo

Tableau II : Pays d'exercice

 

Nombre

Pourcentage %

CÔTE D'IVOIRE

31

46,3

SENEGAL

16

23,9

TOGO

8

11,9

BURKINA FASO

4

6

MALI

3

4,5

MAURITANIE

2

3

BENIN

1

1,5

GUINEE

1

1,5

NIGER

1

1,5

Total

67

100

3.1.3. LIEU DE FORMATION ET MODE D'EXERCICE

Les radiologues inclus dans notre étude étaient formés dans 73,1% des cas au Centre International de Formation des Radiologistes Africains Francophones (C.I.F.R.A.F) d'Abidjan en Côte d'Ivoire, 23,9% à Dakar au Sénégal et 3% en France.

Parmi eux, 37,3% exerçaient dans le secteur publique, 11,9% dans le privé et 50,7% à la fois dans le public et le privé en vacation.

3.1.4 QUALIFICATION OU ANCIENNETE

Les radiologues étaient composés de 46 (68,7%) de junior (médecins en 4ème année de spécialisation de radiologie et Internes de radiologie), 15 (22,4%) de radiologues sénior ayant moins de 10 années d'expérience et 6 (9%) de radiologues sénior ayant plus de 10 années d'expérience.

3.2. REALISATION PRATIQUE DE L'ECHOGRAPHIE DE LA PROSTATE

3.2.1. FREQUENCE DE REALISATION

La majorité des radiologues ayant répondu (88,1%) réalisaient régulièrement l'échographie de la prostate (1 à 2 par semaine ou plus) voir tableau III.

Tableau III : Fréquence de réalisation des échographies de la prostate

Nombre Pourcentage

 
 

%

Souvent (1 à 2 par jour)

33

49,3

De temps en temps (1 à 2 par semaine)

16

23,9

Rarement (< 1 à 2 par mois)

8

11,9

Total

67

100

3.2.2. L'ÉCHOGRAPHIE ENDORECTALE (EER)

Seulement 13 radiologues (19,4%) réalisaient régulièrement (1 à 2 par semaine ou plus) les EER (Tableau IV). Cette tendance n'a pas de relation avec l'ancienneté ou le nombre d'années d'exercice.

Tableau IV : Répartition des radiologues en fonction de la fréquence de réalisation des l'EER et de la qualification.

 

Junior

Sénior 1°

Sénior 2£

Total

(%)

Jamais

27

 

2

 

1

 

30

(44,8)

Rarement (< 1 à 2 par mois)

14

 

8

 

2

 

24

(35,8)

De temps en temps (1 à 2 par semaine)

3

 

5

 

2

 

10

(14,9)

Souvent (1 à 2 par jour)

2

 

0

 

1

 

3

(4,5)

Total (%)

46

(68,7)

15

(22,4)

6

(9)

67

(100)

Junior€ = Interne + 4ème année de spécialisation ; Sénior 1. = Radiologue < 10 ans ; Sénior 2£ = Radiologue > 10 ans.

A la question pour quelles raisons ne font-ils pas souvent l'EER, les radiologues avaient répondu qu'il n'y avait pas de sonde dédiée dans 67,2% (45/67), que la demande n'était pas formulée dans 20,9% (14/67) et l'absence d'expérience dans 11,9% (8/67).

Selon eux, les contres indications de l'EER étaient la pathologie anale dans 80,6% des cas (54/67), le refus du malade dans 14,9% (10/67) et la non préparation du malade dans 4,5% (3/67). L'infection urinaire n'avait pas été retenue comme contre indication.

Des 37 qui pratiquaient l'EER, 25 (67,6%) n'avaient jamais rencontré de complication lors des examens, 12 (32,4%) avaient noté la douleur comme complication. Les complications urinaires et sexuelles étaient absentes.

3.2.3. LE DOPPLER DANS L'ECHOGRAPHE DE LA PROSTATE

Tableau V : Répartition des radiologues en fonction de la fréquence de réalisation du Doppler et de la qualification.

 

Junior

Sénior 1°

Sénior 2£

Total

(%)

Jamais

13

2

0

15 (22,4)

Rarement (< 1 à 2 par mois)

15

6

3

24 (35,8)

De temps en temps (1 à 2 par semaine)

14

4

2

20 (29,9)

Souvent (1 à 2 par jour)

4

3

1

8 (11,9)

Total (%)

46

15 (22,4)

6 (9)

67 (100)

 

(68,7)

 
 
 

Junior = Interne + 4ème année de spécialisation ; Sénior 1. = Radiologue < 10 ans ; Sénior 2£ = Radiologue > 10 ans.

3.2.4. LA VESSIE ET LES REINS LORS DE L'ECHOGRAPHIE DE LA PROSTATE

La presque totalité des radiologues dans cette étude exploraient systématiquement la vessie et les reins lors des échographies de la prostate (Figure 3).

Figure 3 : Exploration de la vessie et des reins lors des échographies de la prostate

3.2.5. LA MEILLEURE VOIE POUR LA MESURE DU VOLUME DE LA PROSTATE, DE L'ADENOME ET POUR LE BILAN D'EXTENSION DU CANCER DE LA PROSTATE

Selon les radiologues, la meilleure voie pour la mesure du volume de la prostate et de l'adénome était la voie endorectale respectivement dans 73,1% (49/67) et 88,1% (59/67). Pour le bilan d'extension, ils avaient retenu majoritairement la voie sus pubienne. (Figure 4)

Figure 4 : Voies de mesure de volume de la prostate, de l'adénome et pour le bilan d'extension

3.3. LE PRESCRIPTEUR D'ECHOGRAPHIE DE LA PROSTATE

Les correspondants prescripteurs ou demandeurs d'échographie de la prostate étaient majoritairement des urologues 50,6%, suivi des médecins généralistes 32,2%. Les chirurgiens non urologues représentaient 13% et les autres (médecins spécialistes et auxiliaires médicaux) 4,2%.

Selon les radiologues, les prescripteurs formulaient la demande sous le libellé échographie de la prostate dans 64,2%, échographie pelvienne dans 16,4% et échographie de l'appareil urinaire dans 19,4%.

Ils ne précisaient jamais la voie d'examen selon 56,7% (38/67) ; ils la précisaient rarement selon 40,3% (27/67) ; de temps en temps selon 1,5% (01/67) et souvent selon 1,5% (01/67).

En ce qui concerne les renseignements cliniques qui accompagnent les demandes d'examen échographique de la prostate, on note une prédominance des anomalies au toucher rectal (TR) avec 35,1% (Figure 5)

Figure 5 : Renseignements cliniques accompagnant les demandes d'échographie de la prostate

3.4. LE DEPISTAGE DE MASSE SYSTEMATIQUE DU CANCER DE LA PROSTATE EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE

L'avis des radiologues exerçant en Afrique subsaharienne est partagé sur l'opportunité d'un dépistage de masse systématique du cancer de la prostate. En effet 55,2% (37/67) étaient pour et 44,8% (30/67) contre un dépistage systématique.

4. DISCUSSION

4.1. CRITIQUE DE LA METHODOLOGIE

4.1.1. CRITIQUE DE L'ECHANTILLONNAGE

Prévue au départ pour être menée par courrier électronique, l'étude a été finalement complétée par une enquête directe au près de praticiens (58 sur les 67 enquêtés). Ceci à cause de la faiblesse du taux de réponse électronique (10,8%). Par manque de financement les enquêtes directes n'ont pu être menées que dans 3 pays (RCI, Sénégal et Togo). Un financement aurait permis de visiter tous les pays définis dans la méthodologie pour interroger directement les radiologues ou de faire l'enquête par courrier postal avec des coupons-réponses pour le renvoie des fiches d'enquête complétées.

Cette insuffisance ne remet pas en cause la validité des résultats de cette étude étant donné que les deux pôles de formation des radiologues en Afrique de l'Ouest ont été visités, ce qui a permis de toucher des radiologues exerçant dans tous les pays définis dans la méthodologie.

4.1.2. CRITIQUE DE LA FICHE D'ENQUETE

Inspirée de l'étude de Crozier [8], la fiche d'enquête a été modifiée et adaptée aux conditions et à la pratique de l'échographie de la prostate en Afrique subsaharienne. Ceci parce que l'objectif de l'étude n'était pas de reprendre cette étude en changeant de cadre, mais d'apporter des approches de solution à la problématique de la pratique de l'échographie de la prostate en Afrique.

4.2. LES RADIOLOGUES

Dans notre étude, on notait une prédominance masculine parmi les radiologues. Cette
prédominance a aussi été retrouvée par Crozier et al [8]. En réalité, il s'agit d'une

tendance globale en radiologie qui est une discipline où les hommes sont majoritaires. Même s'il n'existe pas de statistiques exactes, le constat peut être fait dans tous les pays. C'est le cas en France où selon les statistiques nationales de 2010, le sex ratio homme radiologue/ femme radiologue est de 7/1 [6].

Les radiologues étaient plus jeunes dans notre étude que la moyenne d'âge des radiologues Français. En effet, dans l'étude de Crozier les 30 - 40 ans ne représentaient que 25% [8] contre 76,1% dans notre étude. L'âge moyen qui n'était que de 36,83 ans dans notre étude est assez élevé en France selon les statistiques de 2010 où il est de 50,9 ans chez les radiologues praticiens hospitaliers à temps plein et de 53,2 ans chez les radiologues praticiens hospitaliers à temps partiel [6]. Ce jeune âge des radiologues dans notre étude pourrait s'expliquer non seulement par la relative jeunesse de la population en Afrique subsaharienne, mais également par la relative jeunesse des centres de formations des radiologues en Afrique subsaharienne (21 ans pour le CIFRAF qui est le premier centre).

4.3. LES PRESCRIPTEURS

Ils étaient majoritairement des Urologues (50,6%) et des médecins généralistes (32,2%) comme en France, mais dans des proportions différentes à celle de l'enquête de Crozier [8] où les généralistes étaient plus nombreux que les urologues, probablement à cause de l'obligation de consulter un médecin généraliste avant toute consultation spécialisée en France.

Les indications de l'échographie étaient dominées par les anomalies du TR (35,1%) suivis des troubles fonctionnels urinaires (dysurie 30,7% et pollakiurie 17,9%). Les anomalies du dosage de PSA ne représentaient que 8,8%. Les Français avaient proposé plutôt l'inverse avec les anomalies du TR qui arrivaient en seconde position [8]. Les

prescripteurs Africains majoritairement urologues sont en accord avec les auteurs tel Dana [14] qui estimaient que le TR est l'examen de référence de la prostate.

4.4. LA PRATIQUE DE L'ECHOGRAPHIE DE LA PROSTATE

Il ressort de notre enquête que la pratique de l'échographie de la prostate est courante en Afrique subsaharienne, car 73,2% des radiologues pratiquaient régulièrement (1 à 2 par semaine ou plus) cet examen. Quant à la voie d'exploration de la prostate, très peu (19,4%) réalisaient régulièrement l'EER alors que c'est la voie recommandée du fait de la visualisation directe de la glande [10, 14]. La raison principale donnée par les radiologues pour justifier cette désaffection pour la voie endorectale était l'absence de sonde dédiée (67,2%). Pourtant les appareils d'échographie installés dans les différentes structures sanitaires disposent bien d'une sonde endocavitaire. En réalité, les praticiens refusent d'utiliser la même sonde pour les échographies endovaginale que pour l'EER pour des raisons « hygiéniques ». Ainsi comme les échographies gynécologiques sont plus fréquentes que les échographies prostatiques, les radiologues préfèrent pour des raisons de rentabilité dédier la seule sonde endocavitaire disponible à la gynécologie. Dans la littérature et les guides d'utilisation des sondes d'échographie, il n'existe pas d'indication sur l'usage exclusive des sondes endocavitaires, mais plutôt des instructions sur la protection des sondes lors des examens avec par exemple un préservatif ou un doigtier [14]. Il existe également des techniques de désinfection des sondes endocavitaires quelque soit la cavité dans laquelle on l'utilise, pour éviter la transmission de germe infectieux d'un patient à un autre.

Une autre raison qui pourrait expliquer la désaffection des radiologues pour l'EER est
l'absence d'indication de la voie d'examen par les prescripteurs, en effet 56,7% d'entre
eux ne le précisaient jamais selon les radiologues. Néanmoins, les radiologues devraient

étant donné l'insuffisance de la voie sus pubienne dans l'exploration de la prostate suivre les recommandations de Fornage [15] et Ruf [29] selon qui quelque soit la demande formulée et l'indication, l'examen doit comprendre une EER et une échographie sus pubienne.

Les complications de l'EER selon les radiologues subsahariens enquêtés et qui pratiquaient cet examen étaient exceptionnelles (aucune dans 67,6% des cas) ou mineures (douleur dans 32,4%). Des résultats similaires avaient été rapportés par Crozier et al. [8]. Cette douleur peut être réduite avec l'usage abondant de gel lubrifiant aqueux qui ne détériore pas le préservatif car le gel facilite l'introduction de la sonde qui doit s'accompagner de gestes doux et lents.

Les contres indications de l'EER retenues par les radiologues dans notre étude étaient dominées par la pathologie anale (80,6%) et le refus du malade (14,9%). Les mêmes contre indications avaient été évoqués dans l'étude de Crozier en France [8]. Il n'existe en faite pas de contre indication absolue à l'examen échographique de la prostate par voie endorectale, mais certains praticiens observent une retenue devant le plus souvent la pathologie hémorroïdaire anale. Trois radiologues avaient évoqué la non préparation des malades, alors qu'en pratique courante une simple vidange rectale est suffisante [24] et un rectum rempli de matières fécales ne devrait pas constituer une contre indication.

Le point de vue des radiologues dans notre étude et celui des radiologues dans l'étude de Crozier en France était le même en ce qui concerne la voie la plus performante pour mesurer le volume de l'adénome ; la voie endorectale ayant été retenue à cet effet. Pour la mesure du volume de la prostate, les avis étaient contraires, les Français ayant retenu l'échographie sus pubienne dans 76% alors que les Africains avaient choisi la voie

endorectale dans 73,1%. Sur ce sujet, les radiologues Africains ont un point de vue conforme à celui de Lorge [21] et Dana [14] selon qui l'EER permet de mesurer le volume de la prostate et de l'adénome avec plus de précision que l'échographie trans abdominale. La voie sus pubienne ne devrait être recommandée que dans les centres où il n'existe pas d'équipement spécial pour l'EER [1].

Les radiologues qui avaient répondu dans notre étude et ceux dans l'étude française avaient encore des opinions divergentes sur la meilleure voie pour effectuer le bilan d'extension d'un cancer de la prostate. Les Français ayant retenu l'EER dans 81% [8] contre 77,6% d'Africains pour l'échographie sus pubienne. Il n'existe en fait pas de consensus sur la question, les deux voies ayant des rôles différents mais complémentaires à jouer lors du bilan d'extension d'un cancer de la prostate. L'EER étant plus performante pour l'extension locale, en particulier la recherche d'une effraction capsulaire et l'envahissement des vésicules séminales [7]. La voie abdominale permet l'étude du haut appareil urinaire et du retentissement vésical [7].

Moins de la moitié des radiologues interrogés (41,8%) réalisaient régulièrement le Doppler lors des échographies de la prostate. Ce constat est indépendant de la qualification et du nombre d'année d'exercice. Cette attitude n'est pas conforme aux recommandations de la littérature. En effet, du fait du rôle important dans la détection des lésions cancéreuses de la prostate (augmentation de la sensibilité et de la spécificité de l'échographie couplée au Doppler), la plus part des auteurs recommande que le Doppler soit utilisé en routine chez tous les patients devant une lésion suspecte [16, 22, 25].

Le cancer est hypervasulaire dans 85 à 90% des cas [7, 19, 20, 27, 27]. C'est cette caractéristique qui augmente la valeur prédictive positive du nodule palpé qui passe d'environ 70% en mode B à 90% s'il est hypervacularisé au Doppler [7].

4.5. LE DEPISTAGE DE MASSE

L'avis des radiologues en Afrique subsaharienne interrogés était partagé sur l'opportunité d'un dépistage de masse du cancer de la prostate. Dans l'étude de Crozier [8], la majorité des radiologues interrogés estimaient qu'un dépistage de masse du cancer de la prostate n'était pas recommandé. Dans la littérature internationale, il n'existe à ce jour aucune technique de dépistage de masse répondant aux dix critères de l'OMS appelés critères de Wilson [36].

Le dépistage du cancer de la prostate est un sujet à controverse selon Loge [21]. En effet, il y a d'une part certaines associations qui estiment que le cancer de la prostate ne répond pas à tous les critères de l'OMS pour justifier un dépistage systématique. Il s'agit notamment du National Cancer Institute, de l'US Preventive Services Task Force, de l'American College of Physicians, de l'International Union Against Cancer, de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), du Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, de la Canadian Cancer Society, de la Canadian Urological Society, du British Columbia Office of Health Technology Assessment et de Conférences de consensus en Suède, en France et au Canada [21]. D'autre part, quelques sociétés savantes et groupes professionnels se sont prononcés pour un dépistage de masse malgré l'absence de réponse à certains des critères de L'OMS. Il s'agit de l'American Cancer Society, de l'American Urological Association et de l'American College of Radiology [21]. Mais actuellement, les résultats d'une étude randomisée multicentrique incluant les Etats-Unis, le Canada et certains pays européens pour évaluer le bénéfice

potentiel d'un dépistage de masse du cancer de la prostate [9, 30] sont attendus d'ici la fin de l'année 2010 [17]. Cette étude pourra permettre de définir de façon consensuelle de nouvelles orientations.

CONCLUSION

L'échographie de la prostate est un examen couramment pratiqué par les radiologues exerçant dans les pays francophones d'Afrique subsaharienne. Cet examen est réalisé le plus souvent par voie sus pubienne, ceci en total contradiction avec les recommandations internationales et les conclusions des conférences de consensus des pays développés qui préconisent l'échographie endorectale. Les raisons de cette attitude relèvent plus d'un manque de volonté de la part des radiologues que de l'ignorance ou d'un manque d'information. Il serait souhaitable d'associer les deux voies lors de l'exploration de la prostate avec une bonne protection de la sonde et une bonne désinfection de celle-ci après chaque examen.

Le Doppler est très peu utilisé par les radiologues, alors qu'il est prouvé que le Doppler à un rôle important dans la pathologie prostatique, en particulier dans la détection des lésions cancéreuses.

Les correspondants les plus fréquents étaient des urologues. Ces correspondants prescrivent l'échographie de la prostate le plus souvent sans préciser la voie d'examen. L'indication principale était les anomalies au toucher rectal. Même si les indications sont conformes aux recommandations internationales, une question reste posée, celle de savoir pourquoi les urologues Africains se satisfont-ils de la voie sus pubienne utilisée par les radiologues dans leur exploration de la prostate ?

Il se pose alors clairement la nécessité de revoir la pratique de l'échographie de la prostate en l'adaptant aux recommandations internationales ou d'une conférence de consensus impliquant les radiologues et les urologues exerçant en Afrique subsaharienne pour définir clairement les modalités pratiques de cet examen qui reste malgré l'introduction de l'IRM le seul moyen d'exploration de toute la pathologie prostatique dans notre milieu.

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36. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968.

ANNEXES

Critères de Wilson et Jungner (OMS, 1968)

1. Pertinence : la maladie à mettre en évidence doit appartenir aux problèmes de santé importants.

2. Traitabilité : la maladie doit être traitable au moyen d'une méthode thérapeutique généralement admise.

3. Disponibilité des moyens : les moyens disponibles pour poser le diagnostic doivent être suffisants.

4. Identification : un stade latent identifiable doit exister pour justifier la volonté de recherche.

5. Evolution naturelle : l'évolution naturelle de la maladie à mettre en évidence doit être connue.

6. Qui est malade ? Il doit exister un consensus sur les critères de maladie.

7. Méthode de détection : une bonne méthode de détection doit exister.

8. Acceptabilité : la méthode de détection doit être acceptable pour la population.

9. Coût-bénéfice : les coûts doivent être proportionnels aux bénéfices.

10. Continuité : le processus de détection doit être continu.

(Référence : Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968)

Fiche d'enquête : Pratique de l'échographie de la prostate en Afrique subsaharienne.

Réalisation pratique de l'échographie prostatique

Réalisez-vous des échographies prostatiques ?

Jamais = 1 ,

Rarement (< 1 à 2 par mois) = 2,

De temps en temps (1 à 2 par semaine) = 3,

Souvent (1 à 2 par jour) = 4

Quelle voie utilisez-vous le plus fréquemment ?

Sus-pubienne = 1 Endorectale = 2 Transpérinéale = 3 Endourétrale = 4

Réalisez-vous des échographie endorectale (EER) ?

Jamais = 1

Rarement (< 1 à 2 par mois) = 2

De temps en temps (1 à 2 par semaine) = 3

Souvent (1 à 2 par jour) = 4

Avez-vous eu des complications après une EER ?

Jamais = 1

Douleurs = 2

Urinaires = 3

Sexuelles = 4

Autres (préciser)

Selon vous quelle est la meilleure voie pour mesurer le volume prostatique :

Sus-pubienne = 1 Endorectale = 2

Selon vous quelle est la meilleure voie pour mesurer le volume d'un adénome :

Sus-pubienne = 1 Endorectale = 2

Selon vous quelle est la meilleure voie pour le bilan d'extension d'un cancer :

Sus-pubienne = 1 Endorectale = 2

Lors de la réalisation d'une échographie prostatique, réalisez-vous dans le même temps :

Une écho de reins : Oui =1 / Non = 2 / Pas toujours = 3

Une écho vessie : Oui =1 / Non = 2 / Pas toujours = 3

Selon vous, quelles sont la (les) contre indication(s) d'une EER :

Pathologie anale = 1 Infection urinaire = 2

Refus du malade = 3 Malade non préparé = 4

Pour quelle raison ne faites vous pas souvent l'EER :

Pas de sonde dédiée = 1

Demande non formulée par le prescripteur = 2

Pas d'expérience = 3

Réalisez-vous le Doppler lors de vos échographies prostatiques ?

Jamais = 1

Rarement = 2

De temps en temps = 3 Souvent = 4

Le prescripteur

Indiquez approximativement en pourcentage la spécialité des prescripteurs :

Médecins généralistes = %

Urologues = %

Chirurgiens autres que uro =.........%

Paramédicaux =.............% Autres (préciser) .......

Type d'examen demandé le plus souvent :

Echographie de la prostate = 1

Echographie pelvienne = 2 Echographie de l'appareil urinaire = 3

La voie de d'exploration est elle précisée par les prescripteurs ?

Jamais = 1

Rarement = 2

De temps en temps = 3 Souvent = 4

Lorsqu'une échographie prostatique est demandée, quels sont les renseignements cliniques joints ? Aucun = 1

Anomalie au TR = 2

Anomalie de dosage de PSA = 3

Dysurie = 4

Pollakiurie = 5

Infection urinaire = 6

Recherche de néoplasie prostatique = 7

Pensez-vous qu'un dépistage de masse du cancer de la prostate soit d'actualité en Afrique noire ? Oui = 1 / Non = 2

Le Radiologue :

Indiquez votre sexe : M / F Indiquez votre âge :......... Indiquez votre lieu de formation en radiologie (CES ou DES) :

CIFRAF (Abidjan) = 1 France = 2

Autre (préciser)

Quel est votre pays d'origine ?

Dans quel pays exercez vous ?

Choisissez la qualification qui vous correspond le mieux à votre carrière

CES en formation = 1

Interne de Radiologie = 2

Radiologue sénior < 10 ans d'expérience = 3 Radiologue sénior > 10 ans d'expérience = 4 Mode d'exercice

Privé = 1

Public = 2

Public et privé (en vacation) = 3

Commentaires éventuels :

RESUME
Objectifs:
évaluer les modalités de la pratique quotidienne de l'échographie de la

prostate par les radiologues exerçant en Afrique subsaharienne.

Méthodologie : Il s'agit d'une enquête d'opinion à partir d'une fiche d'enquête envoyée aux radiologues exerçants dans les pays francophones d'Afrique de l'Ouest sur une période 8 mois de Janvier à Août 2010.

Résultats : Soixante sept radiologues avaient participé à l'enquête, dont 82,1% (55) étaient de sexe homme. L'âge moyen était de 36,83 ans avec des extrêmes de 27 et 52 ans. 73,1% étaient formé au CIFRAF d'Abidjan, 50,7% exerçaient à la fois dans le publique et le privé et 68,7% étaient des radiologues juniors. Tous les radiologues réalisaient l'échographie prostatique dont 88,1% qui le faisait régulièrement (1 à 2 fois par semaine ou plus). Très peu (19,4%) réalisaient régulièrement l'EER, la principale raison était l'absence de sonde dédiée (67,2%). Moins de la moitié (41,8%) utilisaient régulièrement le Doppler. Les Prescripteurs étaient majoritairement des urologues (50,6%) et des généralistes (32,2%) et 56,7% d'entre eux ne précisaient jamais la voie d'examen. Les indications les plus courantes étaient les anomalies du TR (35,1%), la dysurie (30,7%) et la pollakiurie (17,9%). Les radiologues étaient partagés sur l'opportunité du dépistage de masse avec 55,2% pour et 44,8% contre.

Conclusion : L'échographie de la prostate est couramment pratiquée par les radiologues exerçant dans les pays francophones d'Afrique subsaharienne, mais pas souvent selon les recommandations internationales. Il se pose alors clairement la nécessité de revoir cette pratique en l'adaptant aux recommandations internationales car cet examen reste malgré l'introduction de l'IRM le seul moyen d'exploration de toute la pathologie prostatique dans notre milieu.

Mots clés : Echographie - prostate - Afrique subsaharienne.