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La co-infection par le virus de l'immunodeficience humaine et le virus de l'hépatite B: étude du profil épidémiologique et déterminants dans le district sanitaire de Bukavu

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par Pierre Prince Dr LUNJWIRE MULEMANGABO
Université catholique de Bukavu  - Master en santé publique 2010
  

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Chap. IV. DISCUSSIO~

La présente étude de cohorte rétrospective a consisté à évaluer l'épidémiologie et les déterminants de la co-infection VIH/VHB à l'Est de la RD Congo dans la province du Sud-Kivu, district sanitaire de Bukavu. Nous avons procédé à la comparaison de deux groupes de PVVIH : ceux positifs au HBS (255) soit 54,3 % et ceux négatifs au test HBS (215) soit 45,7%. Les patients de notre cohorte sont tous pris en charge dans 3 CTA à savoir celui de Bagira, de Kadutu et de la Pharmakina.

Ces résultats ont montré que plus de 50% de la population d'étude sont positifs aux marqueurs HBS.

Ces résultats nous paraissent excessifs quand nous les comparons à ceux de l'étude de JM Kabinda d'août 2008 où la prévalence de l'hépatite B était de 8 %. Néanmoins, ces chiffres corroborent la tendance générale de l'infection par le VHB qui varie selon les études entre 20 et 90% (1, 2, 55).

Ce taux se justifie aisément d'autant plus que notre étude se déroule dans une zone de haute endémie de l'hépatite B (2). Le Collège des universitaires de Maladies infectieuses et tropicales avancent des chiffres qui confirment cette haute endémicité : 95% des sujets ont des Ac anti HBS et 8 à 15% sont des porteurs chroniques d'Ag HBS. Ceci confirme la prévalence trouvée dans la population de notre étude (12).

En effet, au Sénégal, 85% des enfants sont contaminés avant 15 ans et 95% des adultes possèdent au moins un marqueur sérique de l'hépatite B. En outre, en Afrique noire, 20% des adultes sont porteurs chroniques de l'HBS Ag (2).

En France 37,6% de la population atteinte du VIH présentaient des marqueurs sérologiques qui témoignaient d'une infection ou d'un contact ancien avec le VHB en 2004 (32).

La population des PVVIH de notre cohorte soumise à la recherche du HBS ne représentent que 10,15% (470 pour un peu plus de 4630 PVVIH) de l'ensemble des PVVIH suivies depuis 8 ans (2004-2011 dans les cliniques de prise en charge de Bukavu. Ceci confirme le peu d'intérêt que les professionnels de

santé accordent à la recherche du VHB dans la population des PVVIH de Bukavu. Cette situation s'observe aussi sous d'autres cieux.

En effet, plusieurs auteurs rapportent le faible taux de dépistage du VHB dans la population des PVVIH (2, 15). Si la prévalence de l'hépatite B est élevée chez les PVVIH, la recherche de l'hépatite B n'est pas systématiquement recherchée dans la population VIH, ce qui justifie de faibles taux de couverture en rapport avec le dépistage du VHB (1, 8, 15).

Age, sexe et VHB

Dans notre étude, l'âge moyen est de 39,0 ans. Ceci se rapporte à l'âge moyen général des PVVIH sous traitement en RD Congo qui varie entre 30 ans et 45 ans. La co-infection VIH/VHB touche cette même tranche d'âge. Cette situation n'est pas différente dans plusieurs pays d'Afrique (Afrique du Sud, Zambie, Burundi, Rwanda) où l'âge moyen varie entre 25 ans et 45 ans selon le rapport ONUSIDA 2010 sur le VIH dans le monde tandis qu'en Europe, l'âge moyen se situe autours de 40 ans (57).

Si les hommes sont les plus nombreux à contracter le VIH en Occident (du fait de la toxicomanie et de l'homosexualité), en Afrique par contre les femmes sont plus nombreuses. En RD Congo, elles représentent 56% des PVVIH. Ceci s'explique du fait de leur vulnérabilité biologique, sociale et économique et corrobore le fait que les femmes représentent 59,6% de la cohorte d'étude. Celle-ci est la situation générale de l'Afrique (2). En effet, les femmes constituent à la fois plus de 50% des PVVIH et des co-infectées VIH/VHB. La tendance est différente en Occident où les hommes représentent une plus grande proportion.

Ceci serait lié au fait que la majorité de VIH+ est constituée des usagers des drogues injectables et des homosexuels qui sont surtout en Occident des hommes.

Les hommes représentent, en effet, plus de 60% des co-infectés exception faite, quand cette population est classée selon l'origine des patients ou dans le groupe des originaires d'Afrique Subsaharienne (37,2 [IC 95% ; 31,7-43,2]) où les femmes représentent la plus grande proportion. Une attention particulière devrait donc être accordée aux femmes co-infectées du fait du double risque de transmission verticale du VIH et du VHB en Afrique et en RD Congo.

Prise en charge par les ARV et VHB

Concernant la prise en charge thérapeutique, notre étude confirme que les PVVIH sont soumises au régime de pays à ressources limitées (AZT + 3TC + NVP).

Aucun patient HBS+ ne recevait un traitement actif sur l'hépatite B expressément prescrit. Cependant, 99,3% des patients sous ARV recevaient une combinaison d'ARV dans laquelle il y a une molécule active sur le VHB (la Lamivudine). Ceci serait lié au manque des combinaisons d'ARV doublement actives sur le VIH et le VHB. Des nombreux auteurs s'accordent sur le fait que l'inaccessibilité aux ARV est un facteur limitant la prise en charge correcte du VIH et des co-infections (1, 2).

La 3TC (300 mg/jr) entraîne la disparition de l'ADN viral après 2 mois de traitement mais présente des grandes risques de résistance virale chez 20 % des patients à 1 an et 66% à 4 ans (1, 12, 18).

L'administration de la Lamivudine en monothérapie antirétrovirale contre le VHB comme c'est le cas chez nos co-infectés VIH/VHB induit constamment des mutations de résistance vis-à-vis du VHB de l'ordre de 15 à 25% par an et de 70 à 80% à 4 ans. Cet usage doit donc être évité (1, 12, 32).

En France, 71 à 87% des PVVIH bénéficient du traitement ARV actif contre le VHB tout en bénéficiant en même temps du traitement du VIH (33). Cette situation est l'idéal pour assurer une meilleure prise en charge par les ARV de la co-infection VIH/VHB dans le contexte africain.

Des études plus approfondies devraient évaluer le risque de résistance à la Lamivudine chez les PVVIH sous ARV co-infectées VIH/VHB à Bukavu.

Cependant, la 3TC a pour avantage sa simplicité d'utilisation et sa faible toxicité (31). L'arrêt brutal sans relais par un traitement comporte un risque élevé de réactivation virale avec rebond clinique et biologique de l'hépatite B, parfois grave.

Bien que 99,3% de HBS+ de notre cohorte reçoivent une molécule active sur le VIH et VHB, il s'avère que cette monothérapie contre le VHB est dangereuse pour les PVVIH co-infectées.

Vaccination et VHB

Le taux de vaccination contre l'hépatite B est très faible chez les PVVIH de notre cohorte soit 2,6% seulement. Ce taux est aussi faible dans plusieurs études faites chez les PVVIH. En France, seulement 10,3% [8,2-12,9]) de VIH+ étaient vaccinés en 2004 (33).

Les résultats de l'analyse multivariée dans notre étude a montré que l'absence de la vaccination contre le VIH constitue un facteur de risque d'hépatite B chez les PVVIH de Bukavu (OR : 4,40). Une littérature abondante confirme la place de la vaccination dans la réduction des risques de l'hépatite B. Ces risques varient en fonction de l'endémicité de l'infection. Ils sont élevés dans les régions à haute endémicité qui sont l'Afrique et l'Asie (2).

Les résultats de l'enquête Aquitaine montrent que 22% des patients VIH ont été vaccinés contre le VHB en France en 2006 (56).

Ce pourcentage est faible dans un contexte où le plateau technique vaccinal est disponible. Ce taux est inconnu en Afrique chez les PVVIH mais tout porte à croire qu'il est très faible (2).

Des recommandations sont formulées dans certains pays comme le Mali, le Sénégal et le Rwanda mais le passage à l'échelle n'est pas effectif. Les résultats de notre étude ne sont que l'image de cette situation. Signalons néanmoins que cette vaccination est moins efficace chez les patients VIH quand les LT CD4 sont inférieurs à 500 cellules/mm3 (32).

Il apparaît donc clairement que la vaccination s'impose chez tous les PVVIH présentant un risque d'hépatite B à Bukavu.

Les rapports sexuels a risque ou non protégés

Les rapports sexuels non protégés se retrouvent dans 81,6% de cas chez les HBS+. Bien qu'il ne soit pas un risque (OR 1,17 [0,72-1,90]) par rapport à ceux ayant des rapports sexuels protégés, il y a lieu de constater que d'autres études en ont prouvé le risque.

Selon l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), en 2005, en France 41% des nouveaux cas présentaient des pratiques sexuelles à risque et le rapport sexuel non protégé était confirmé comme facteur de risque.

Des études plus poussées (Etude d'incidence) permettraient de mieux appréhender le risque lié aux rapports sexuels non protégés chez les PVVIH de Bukavu.

Taux de CD4, Stade OMS du VIH et VHB

La moyenne des CD4 de notre étude était de 284+194 elt/mm3. Dans cette cohorte, plus de 50% de patients (57,1%) soumis au dépistage du VHB avaient des CD4 > 200 éléments/mm3. D'autre part, les PVVIH aux stades III et IV de l'OMS pris ensemble représentaient 66% de la cohorte. Ceci signifie que 66% des patients sont au Stade SIDA et sont donc en immunodépression modérée et profonde.

L'analyse uni et multivariée n'a pas trouvé de risque lié aux taux de CD4 surtout chez les patients ayant des CD4 < à 200 elt/mm3 (OR : 1,02 ; p : 0,82), ni au Stade clinique III (OR : 0,59 [0,31-1,13 ; p=0,11]) ni au Stade IV qui est le stade d'immunodépression avancée (OR : 0,4 ; p : 0,86).

Ces résultats contredisent l'ensemble de la littérature consacrée au facteur de risque de l'hépatite B chez les PVVIH qui affirme que le risque d'hépatite B est corrélé au Stade clinique du patient (1, 15). Il est aussi affirmé que les PVVIH courent d'autant plus de risque de contamination ou de réactivation du VHB que leur niveau immunitaire est bas. Ceci s'expliquerait aussi par le fait que l'immunodépression induite par le VIH favorise la réplication VHB. Les personnes VIH+ ayant des taux de CD4 < 200 sont celles qui sont les plus à risque (1, 32, 33, 35). Cette discordance peut s'expliquer dans notre étude par le fait que la plupart de patients au stade III et IV sont déjà sous traitement ARV qui améliore leur réponse immunitaire en empêchant (1) soit la séroconversion VHB soit encore la réactivation du VHB.

Cependant, le niveau de réplication virale (qui justifie l'infection) n'est pas toujours corrélé au taux de LT CD4 circulants mais dépend essentiellement de l'ancienneté de l'infection par le VHB (1, 31, 32). Bien qu'il soit difficile dans notre étude de déterminer la durée de portage de l'Ag HBS, nous pouvons penser que la plupart de co-infectés étaient nouvellement infectés.

Cependant, des informations complémentaires seraient nécessaires pour corréler aisément ces paramètres (taux CD4 et Stade OMS) à la positivité de l'Ag HBS. Des études prospectives seront nécessaires pour cette fin.

La profession et le VHB

L'analyse uni et multivariée des catégories professionnelles avec le HBS n'a pas montré qu'il existait une différence statistiquement significative selon la profession (p : 0,51).

Ces résultats contredisent l'ensemble de la littérature (32, 33) qui affirme qu'il existe un risque d'hépatite B en fonction de la profession. Il est, en effet, rapporté que certains métiers présentent des risques. Il s'agit des professionnels de sexe et des travailleurs du domaine médical (2, 33).

Des études avec un design différent permettraient de mieux apprendre ce risque. La corrélation est ici difficile dans une étude rétrospective.

Etat civil et VHB

L'analyse multivariée a identifié un risque élevé d'hépatite B chez les PVVIH mariés par rapport aux célibataires (OR : 741048, 12). Les PVVIH mariés présentent donc un risque élevé d'avoir des Ag HBS+. Cela reviendrait donc à déduire que la transmission serait surtout sexuelle chez les PVVIH de notre cohorte. L'association entre le fait d'être marié et le risque d'infection à VHB n'est pas clairement établie. La transmission étant surtout parentale en Europe (1, 2, 12, 32, 33), le risque lié au fait d'être marié identifié chez les PVVIH de notre cohorte dans un contexte épidémiologique africain pourrait s'expliquer par le fait que la plupart de ces patients sont mariés à des partenaires eux aussi VIH+. On sait que le risque d'hépatite B est élevé chez les PVVIH (1, 2, 55).

Il faudrait cependant des études plus approfondies pour expliquer le risque lié
à l'état civil des PVVIH à Bukavu. Ce résultat pourrait aussi être influencé par
le fait que notre cohorte est constituée en majorité par des PVVIH mariées.

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"Nous devons apprendre à vivre ensemble comme des frères sinon nous allons mourir tous ensemble comme des idiots"   Martin Luther King