Un regard sur les fonds d'équité

Table des matières

Table des matières 1

INTRODUCTION 2

1) Définition et principes des fonds d'équité 2

2) Avantages des fonds d'équité 3

2.1.) Le ciblage des pauvres 3

2.2.) Le principe du tiers payeur 3

3) Les facteurs de différentiation des fonds d'équité 4

3.1.) Le financement 4

3.2.) La question du ciblage des pauvres 4

3.3) L'environnement 5

4) Comment intégrer ces facteurs à la mise en oeuvre des fonds d'équité ? 6

CONCLUSION 7

INTRODUCTION

L'accès aux soins de santé des plus pauvres a été pendant longtemps la préoccupation, aussi bien des gouvernements que des institutions internationales. Aujourd'hui encore, cette préoccupation continue de déferler la chronique en particulier dans les pays en développement. Des exemptions pures et simples à la mise à contribution des usagers, se sont développées d'autres politiques susceptibles d'améliorer la santé des pauvres. Il s'agit entre autres de la promotion de la micro assurance santé, des mutuelles de santé qui abondent de plus en plus dans les pays en développement. Il existe cependant d'autres programmes destinés aux pauvres dans les pays en développement, comme les « fonds d'équité » particuliers au Cambodge et que l'on rencontre sous d'autres formes dans certains pays d'Afrique au Sud du Sahara. On a ainsi les « fonds de solidarité » ou d' « assistance maladie » au Mali et les « fonds d'indigence » en Mauritanie.

Le succès rencontré dans la mise en oeuvre du programme des « fonds d'équité » au Cambodge peut conduire à sa reproductibilité dans d'autres pays en vue d'améliorer l'accès aux soins de santé des pauvres. Dans la mesure où les contextes diffèrent d'un pays à un autre, il est important de pouvoir différencier la mise en oeuvre de ce programme selon les pays.

La problématique mise en exergue ci-dessus amène à répondre à un certain nombre de question.

Quels sont les facteurs autour desquels cette différentiation peut porter ? Comment ces facteurs peuvent influencer les résultats espérés de la mise en oeuvre des fonds d'équité ? Comment intégrer au mieux ces facteurs dans la mise en place des fonds d'équité ?

Le plan suivant sera adopté pour conduire ce travail. D'abord, seront présentés la définition et les principes des « fonds d'équité », puis les avantages du fonds d'équité qui justifient leur reproductibilité dans d'autres pays, en vue d'améliorer l'accès aux soins de santé des pauvres. Les facteurs de différentiation de la mise en oeuvre des fonds d'équité seront ensuite abordés avec leurs impacts sur les résultats espérés des fonds d'équité. Notre dernière préoccupation serait de voir dans quelle mesure, ces facteurs pourraient être mieux intégrés à la mise en oeuvre des « fonds d'équité ».

1) Définition et principes des fonds d'équité

Les fonds d'équité représentent des compensations financières versées aux prestataires de soins pour les soins procurés aux personnes très pauvres en difficulté de paiement. Il existerait donc un tiers payeur qui garantisse une juste compensation aux prestataires de soins dévolus à offrir des soins aux plus pauvres.

Il s'agit d'une option de financement qui permet la coexistence de la gratuité des soins pour les plus pauvres et de la participation des usagers pour les autres ; cette dernière devant constituer une partie du financement des fonds d'équité.

Selon M. Noirhomme et J-M. Thomé (...), en se substituant à la situation exclusive de paiement des usagers qui limite l'accès aux soins de santé des pauvres, le principe du tiers payeur se veut être une opportunité pour :

Ø Identifier les patients nécessitant une assistance financière, en vue d'éviter les erreurs d'inclusion et d'exclusion,

Ø Payer aux prestataires, les soins consommés par les plus pauvres.

Ces principes qui sous tendent les fonds d'équité devraient conduire à terme à améliorer l'accès aux soins de santé des plus pauvres, et à les protéger contre la pauvreté dans la mesure où ils leur évitent des dépenses catastrophiques.

Outre les leçons relevées de l'expérience de la mise en oeuvre des fonds d'équité au Cambodge, il existe des avantages non moins discutables liés au concept même de fonds d'équité. Ces avantages sont discutables non pas dans leur nature même, mais dans leur mise en oeuvre. Au nombre des avantages, on peut retenir l'épineux problème du ciblage des plus pauvres, le principe du tiers payeur, dont je me propose de vanter les mérites. Le but est d'attirer l'attention des décideurs politiques sur l'opportunité que peuvent offrir les fonds d'équité et de ces autres variantes que l'on peut rencontrer dans certains pays africains.

En quoi la réussite du volet ciblage des pauvres et le principe du tiers payeur constituent un avantage des fonds d'équité ?

2) Avantages des fonds d'équité

2.1.) Le ciblage des pauvres

Il s'agit d'un exercice difficile, mais dont la réussite colporte plusieurs avantages.

Le premier se trouve du côté de la santé publique dans la mesure où la fréquentation des pauvres se trouve revigorée, ce qui peut améliorer l'état de santé de la population de façon générale.

Le deuxième avantage tient à la relation entre santé et développement. L'amélioration de l'état de santé des pauvres qui peut résulter de l'augmentation de leur accès aux soins de santé, peut augmenter le niveau de revenu de ces derniers dans la mesure où ils seront plus productifs. Ceci devrait dans une certaine mesure avoir un effet petit sur le niveau de développement. On en arrivera à un cercle vertueux avec une amélioration plus accrue de l'état de santé dans l'ensemble et en particulier de celui des pauvres sous l'impulsion du niveau de développement.

Cette relation n'a rien de mécanique, mais dépend d'autres facteurs qui sont essentiellement socioculturels, selon Guy Carrin (...), pour qui, il ne suffit pas d'augmenter les dépenses de santé pour améliorer l'état de santé des populations, et atteindre par conséquent les OMD.

2.2.) Le principe du tiers payeur

Le rôle du tiers payeur dans la mise en oeuvre des fonds d'équité est de garantir aux prestataires de soins une juste compensation pour les services offerts aux plus pauvres.

Son avantage réside dans le fait qu'en faisant intervenir entre le prestataire de soins et le bénéficiaire, un intermédiaire, on tend vers une meilleure organisation de la prise en charge de la prestation des soins aux pauvres, ce qui à terme peut améliorer la qualité des soins délivrés à ces derniers et dont l'effet positif sur la demande de soins en général est assez démontré.

Ici, l'effet positif en termes de santé publique, pour les fonds d'équité est beaucoup plus grand dans la mesure où le rôle du tiers payeur peut inciter à l'amélioration de la qualité des soins.

Si ces aspects des fonds d'équité ont pu dans le cas du Cambodge entraîner des effets positifs tels que l'augmentation de la fréquentation des centres de santé des plus pauvres, l'amélioration de la qualité des soins, à tel enseigne que les autorités cambodgiennes tendent à en faire une politique nationale, cela peut-il justifier la reproductibilité des fonds d'équité dans d'autres pays pauvres. La réponse à cette question dépend de l'approfondissement de certains aspects de la mise en oeuvre des fonds d'équité à savoir : son financement, le ciblage des pauvres, son environnement de mise en oeuvre, le rôle du tiers payeur.

3) Les facteurs de différentiation des fonds d'équité

3.1.) Le financement

La justification des fonds d'équité était que les plus pauvres sont exclus des systèmes de soins, du fait de la mise en vigueur du paiement direct des usagers. En effet, le paiement des usagers a rendu inaccessible aux plus pauvres l'utilisation des services de santé, ceux-ci n'ayant pas suffisamment de moyens pour arbitrer entre la consommation des services de santé et d'autres biens de première nécessité.

Cet effet négatif du paiement des usagers sur la consommation des services de santé des plus pauvres est lié aux phénomènes d'exclusion et d'inclusion des plus pauvres, à la faiblesse de la qualité des soins, mais aussi du fait que le financement public qui devrait accompagner la politique du paiement des usagers n'avait pas vraiment eu lieu ou n'avait pas duré.

La question du financement est très importante d'autant plus que si les moyens financiers ont manqué pour accompagner la politique du financement des usagers, seront-ils suffisants pour financer les fonds d'équité ?

Dans les fonds d'équité, il est prévu un appui financier extérieur. Au cas où le financement extérieur venait à faire défaut, les ressources intérieures pourraient-ils faire face aux dépenses engendrées par la mise en oeuvre des fonds d'équité ? Même en faisant confiance aux ressources internes, celles-ci peuvent-elles assurer la pérennité du financement des fonds d'équité ?

Dans le cas du Cambodge, l'augmentation de la fréquentation des structures de soins par les pauvres, s'est faite tout en gardant la fréquentation des ces mêmes structures par les patients qui eux peuvent payer les services de santé. Cette observation a amené à conclure à la naissance d'un transfert des personnes les plus riches vers les plus pauvres pour financer les fonds d'équité.

Les fonds d'équité sont seulement mis en oeuvre dans les centres de santé publics. Dans ce cas précis, cette partie du financement des fonds d'équité, générée par le transfert ne pourra être mobilisée que lorsque les formations sanitaires publiques fonctionnent de façon exemplaire et arrivent par conséquent à garder les classes susceptibles de payer leur service de santé, ou à attirer certains patients plutôt dévolus aux hôpitaux privés. Cependant, la réalité est toute autre dans beaucoup de pays en développement où les services de santé fournis par les structures publiques sont jugés de qualité douteuse et ou gangrenés par d'autres problèmes qui limitent leur efficacité. Ceci entraîne dans certains cas la prolifération d'autres centres de santé, privés essentiellement, mais dont la réputation peut être aussi douteuse. Dans ces conditions, le transfert de ressources des plus riches vers les plus pauvres démontré dans le cas du Cambodge serait moins sûr.

Si le financement des fonds d'équité peut conditionner les effets à long terme de ces derniers, leur accessibilité aux plus pauvres est toute aussi déterminante.

3.2.) La question du ciblage des pauvres

Dans la mise en oeuvre des fonds d'équité, il est prévu une identification directe suivie d'une identification passive.

Dans le premier cas, il s'agit de laisser les plus pauvres se révéler et de leur apporter le soutien nécessaire. On peut facilement imaginer la non exhaustivité de ce mode d'identification, dans la mesure où il faut venir à l'hôpital pour bénéficier de cette aide. Si cette démarche peut inciter les plus pauvres à fréquenter les centres de santé en cas de maladie, elle s'inscrit dans une logique minimaliste dans la mesure où, elle n'aborde pas tous les aspects déterminants de la demande de soins des plus pauvres, comme la distance, les facteurs sociaux et autres. Par ailleurs, il serait difficile de mettre en place des mécanismes pour faire profiter les fonds d'équité aux plus pauvres avec le temps. Ce mode d'identification serait plus adapté à des cas d'urgence, mais ne saurait être le principal mode d'indentification de peur de créer un phénomène de « free rider ».

Dans le deuxième cas, il s'agit principalement d'aller chercher les plus pauvres et de les insérer dans un programme plus vaste des fonds d'équité. On peut espérer de ce mode de sélection la chance de cibler vraiment les pauvres, si les agents ayant en charge l'enquête font leur travail en toute impartialité et en toute objectivité.

Cependant, ce mode d'identification peut s'avérer assez long et coûteux et revenir inaccessible pour les pays plus pauvres. Par ailleurs, il peut devenir très complexe en fonction des critères d'identification des pauvres.

Il apparaît à travers les lignes précédentes que l'identification des pauvres est une tâche ardue dont la mise en oeuvre requiert une grande délicatesse.

Je vais pour ma part suggérer dans la suite de cet essai un mode de sélection des pauvres qui peut juguler les difficultés évoquées précédemment.

Une fois les problèmes de financement et de ciblage des pauvres analysés, il faut créer un environnement favorable à la mise en oeuvre des fonds d'équité.

Dans le cas du Cambodge, il a été montré que les fonds d'équité ont permis une amélioration de la qualité des soins de santé. Même si cet effet paraît simple et compréhensible, il n'est pas aussi évident.

3.3) L'environnement

Comme toute réforme, la mise en oeuvre des fonds d'équité nécessite un minimum de stabilité politique, sociale et économique. On voit que dans le cas du Cambodge, la mise en oeuvre des fonds d'équité fait suite à l'issue de la guerre civile qui avait ébranlé le Cambodge et qui avait occasionné la fermeture des plusieurs centres de santé et l'assassinat de plusieurs personnels de santé.

On peut même penser que le succès notable des fonds d'équité est lié à la situation de détresse sanitaire de la population cambodgienne qui avait trouvé en ce programme une aubaine. Cette affirmation s'appuie sur une théorie selon laquelle, les politiques de redressement ont tendance à connaître une réussite notoire en situation de sortie d'une période de crise ou d'instabilité. Ceci m'amène à se demander si le fonds d'équité aura le même succès dans les autres pays que dans le cas du Cambodge.

Au Cambodge, les fonds d'équité sont mis en place dans les hôpitaux publics. Quelles sont les garanties d'amélioration de la qualité des soins de santé dans ces conditions ? La seule opportunité possible est de créer un environnement concurrentiel entre ces hôpitaux bénéficiant des fonds d'équité. En l'absence de concurrence, la qualité des soins peut ne pas s'améliorer, ce qui pourrait avoir comme conséquence, la défaillance du paiement direct des usagers riches qui devraient assurer le transfert de fonds aux plus pauvres. Les fonds d'équité seraient donc privés d'une partie du financement qui pourrait assurer sa pérennité.

Dans d'autres pays en développement en particulier dans les pays de l'Afrique au sud du Sahara, cette concurrence est loin d'être existante, du fait surtout, d'une carte sanitaire assez réduite et de l'emprise du gouvernement sur les centres de santé. Ceci peut limiter de façon considérable le succès des fonds d'équité.

4) Comment intégrer ces facteurs à la mise en oeuvre des fonds d'équité ?

La réussite d'un programme destiné aux pauvres, en particulier, celle des fonds d'équité au Cambodge dépend de facteurs intrinsèques au milieu d'application. Il existe toutefois des points dont une attention particulière doit être portée pour optimiser les avantages des fonds d'équité tels que décrits dans la cas du cambodge.

Il faut qu'à la conception du programme des fonds d'équité, les promoteurs s'assurent une source de financement pérenne. Considérant la volatilité du financement extérieur, mais aussi paradoxalement l'incertitude qui entoure le financement local, dans les pays en développement, on peut procéder à une affectation conjointe de ces ressources au financement des fonds d'équité de façon à ce que les sources peuvent se suppléer mutuellement. Ainsi, en cas d'incertitude du financement extérieur des fonds d'équité, on peut recourir au financement local qui peut être un impôt ou une taxe spécialement affectée. De la même manière, dans le cas où c'est le financement local qui fait défaut, on pourra faire appel aux réserves de financement extérieur. Pour que le système puisse bien fonctionner, il faut économiser l'un des financements si l'autre est utilisé. Ce qui suppose qu'à chaque fois, on doit chercher nécessairement à mobiliser les deux sources de financement.

On pourra aussi associer à ces deux sources, le transfert des plus riches vers les plus pauvres. Cette possibilité de financement serait garantie si on fait une culture de qualité dans les fonds d'équité de façon à attirer les riches vers les centres de santé publics qui sont les seuls bénéficiaires des fonds d'équité.

La qualité des soins de santé prodigués par les centres de santé publics, bénéficiant des fonds d'équité, peut être obtenue en mettant en concurrence ces derniers à travers une autonomie de gestion et de décision. Le choix d'un centre de santé par le tiers payeur, mais aussi par les patients va donc dépendre de la diversité et de la qualité des soins offerts par les centres de santé.

En ce qui concerne le ciblage des pauvres, il est évident qu'une identification directe ne va toucher que les pauvres fréquentant les centres de santé, peut-être dans le cas d'une fréquentation tardive. En ne prenant en charge que les pauvres se présentant aux soins, une grande partie des plus pauvres sont ignorés. Ceux-ci n'ont peut être pas les moyens financiers pour payer les frais de transport, ne se sont pas libérés les liens traditionnels qui les empêchent de se faire soigner dans les centres de santé. C'est dire qu'en se limitant à ce type d'identification sans aucune vérification de l'état de pauvreté du patient pris en charge, on ne pourra pas atteindre l'objectif ultime des fonds d'équité qui est de rendre les soins de santé accessibles aux plus pauvres. L'impératif de combiner à ce mode d'indentification, l'identification passive pourra permettre de résoudre cette défaillance de l'identification directe et la transformer en une mesure d'appoint.

Pour pallier le coût élevé et le délai long d'une identification passive, on peut pour cette dernière choisir une unité d'identification qui peut être l'école publique, réputée moins chère dans les pays en développement. L'idée est de recenser de façon ponctuelle à travers une visite inopinée dans les écoles, les élèves qui en fin d'année n'ont pas encore payé leur frais de scolarité. L'enquête pour identifier les pauvres pourra être continuée ensuite aux domiciles des enfants ciblés. Le choix de cette unité d'identification s'explique par le fait que, de plus en plus de familles pauvres ont tendance à faire scolariser leurs enfants au moins jusqu'au niveau primaire. Le fait que les frais de scolarité des enfants ne soient pas payés en fin d'année, peut révéler l'état de pauvreté d'un ménage. On pourra ainsi gagner du temps et se passer de certains critères non évidents de ciblage des pauvres.

Si l'unité d'identification des pauvres peut servir de base au ciblage des pauvres il faut bien choisir cette unité et l'utiliser de façon ponctuelle pour éviter les comportements de passager clandestin.

CONCLUSION

La décision du gouvernement cambodgien de faire du programme des fonds d'équité une politique nationale témoigne du succès de leur mise en oeuvre, mais, pour s'en convaincre, il serait nécessaire de faire une évaluation d'impact. Cette évaluation d'impact consistera à mesurer l'effet net de ce programme après avoir éliminé l'effet des autres programmes.

En ce qui concerne les différentes variantes des fonds d'équité mises en oeuvre dans certains pays africains, les résultats sont mitigés. En plus des résultats évoqués dans les cas du Mali, de la Mauritanie, je me permets de conclure avec la situation du Togo, même si aucune étude sérieuse n'y est consacrée.

Au Togo, en effet, l'Etat octroie annuellement une subvention aux hôpitaux publics et une partie de cette subvention devrait servir à prendre en charge les malades en difficulté de paiement reconnus comme tels. Un doute subsiste sur les objectifs de cette politique, à savoir si les pauvres bénéficient de cette politique. Il est sûr que les méthodes d'identification des pauvres sont inexistantes de façon systématique. Il existe toutefois dans les hôpitaux bénéficiaires de ces subventions une procédure d'indentification directe, qui est souvent contestée par les personnels de santé et même la direction, qui dans certains, font soigner malades au nom de cette subvention sans qu'aucune vérification du statut de pauvreté du bénéficiaire ne soit faite. Le comportement du personnel de santé est mu par des intérêts pécuniaires. En effet, il souhaite que moins de personnes bénéficient de cette subvention, de façon à réaliser des réserves qu'il se partage, même avec certaines personnalités publiques sous forme de cadeau, en fin d'année. Certains agents sociaux de ces hôpitaux, conscients de la fragilité de leur méthode initient de façon informelle une identification passive qu'ils ne peuvent cependant continuer faute de moyens techniques, humains et financiers.

Les problèmes rencontrés dans le cas du Togo se rencontrent aussi dans d'autres pays africains qui ont adopté la même approche. Cette politique ne doit pas seulement être un signal mais doit être organisée de la façon la plus sérieuse possible à l'instar de ce qui se fait au Cambodge.