Arrivé au bout de ce travail, qu'il me soit permis de m'acquitter de mon agréable devoir d'exprimer ma reconnaissance envers tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce mémoire.

Pour le financement de cette formation, je remercie le gouvernement du Rwanda et l'USAID.

Pour l'encadrement, je remercie les autorités administratives et académiques de l'UNR et de l'Ecole de Santé Publique, ainsi que le corps professoral.

Mes remerciements s'adressent principalement à Dr Laurent MUSANGO, Directeur de ce mémoire, pour son encadrement tout au long de ce travail et sa disponibilité malgré les multiples occupations et sollicitations liées à ses fonctions.

Je tiens à remercier sincèrement le Professeur Jean KAKOMA, pour ses conseils, sa relecture et encouragements.

Je remercie également Monsieur Manassé NZAYIRAMBAHO, Jean de Dieu BIZIMANA, pour leurs conseils et leurs relectures dans le but d'améliorer ce travail de mémoire.

Je remercie la famille de TURATSINZE Samson et YANKULIJE Immaculée pour son encouragement.

Je voudrais également remercier toutes les personnes, qui ont accepté de lire ce mémoire et mettre à ma disposition tous les outils et documents nécessaires pour le meilleur achèvement de ce travail ; il s'agit d'Alphonse RUBAGUMYA, Dr DUSABEJAMBO Vincent,

Dr NTIBIRINGIRWA Joseph, Hertilan INYARUBUGA, Sébastien DUSABE, Pierre HAGUMA, Gratien BUDEHELI, Innocent DUKUZE, Sylvain HARELIMANA.

Ce travail est le fruit de l'accueil chaleureux et de l'appui fraternel dont j'ai bénéficié de la part de l'équipe cadre du district sanitaire de Byumba dont le chef, Dr MUKAMA TWAGIRAMUNGU Dioclès, la secrétaire de ce district, mademoiselle Christine, Mr J. Baptiste NDUHIRABANDI l'administrateur de l'hôpital et de la part de la secrétaire permanente de la Fédération des mutuelles de santé madame Rose.

Je remercie mes collègues médecins de travail, Dr SINDIKUBWABO J. Népomuscène et

Dr NTILIVAMUNDA Sylvestre pour avoir accepté de me dispenser des travaux quotidiens à l'hôpital de Murunda, lors de l'achèvement de ce travail.

Je vous remercie tous mes collègues étudiants de la seconde promotion au programme de Maîtrise en santé publique, pour votre franche collaboration à laquelle je dois beaucoup.

Je dédie ce travail à..............................................................................................i

Remerciements..................................................................................................ii

Table des matières.............................................................................................iii

Table des figures................................................................................................vi

Table des tableaux.............................................................................................vii

Table des annexes............................................................................................viii

Sigles et abréviations..........................................................................................ix

Résumé.........................................................................................................xi

Summary......................................................................................................xiii

ANNEXE 6. LES MEMBRES DU JURY...............................................................X

RESUME

La présente étude a pour objet de déterminer le rôle de l'adhésion aux mutuelles de santé dans l'accessibilité de la population aux services de santé dans le district sanitaire de Byumba.

Cette étude de type analytique transversale a été menée en août 2005 auprès des 600 ménages et au niveau des trois mutuelles de santé et formations sanitaires à savoir le dispensaire de Byumba, les centres de santé de Mulindi et de Rushaki.

L'enquête-ménage a utilisé un questionnaire afin de déterminer les caractéristiques sociodémographiques des membres des MS et des non-membres, une fiche a été utilisée pour collecter les données concernant l'utilisation des services, l'adhésion aux MS, le coût services et le financement des FOSA et des MS.

L'analyse univariée par la comparaison des proportions et l'analyse multivariée utilisant le modèle logistique ont été principalement utilisées. La valeur de significativité est P<0,05 ; l'Odds ratio différent de 1 pour l'intervalle de confiance de 95% a été appliqué pour rechercher une éventuelle association liée à l'utilisation des services par les membres ou non-membres.

Les résultats montrent que le taux d'adhésion globale était de 57% ; la faible adhésion a été observée chez les ménages dont les chefs étaient de sexe féminin, des veuf(s)ve, des chômeurs, des ménages de grande taille, et possédant un faible revenu.

Le taux global d'utilisation de la consultation primaire curative était de 0,70 NC/hab./an,

de 0,92 NC/hab/an chez les membres, et de 0,42 NC/hab/an chez les non-membres ; le niveau d'utilisation de la maternité est de 0,50 chez les femmes membres, alors qu'il est seulement de 14% chez les non-membres ; l'utilisation de la référence est de 0,2 chez les membres, versus 0,5 chez le non-membres ; Cette situation est due à ce que ce services est essentiellement utilisé par la population de la zone du dispensaire de Byumba dont les non-membres fréquentent l'établissement de soins plus que les membres. Il a été observé que 80% des membres des MS font toujours recours aux services de santé lors de la maladie, et que 78% le réalisent pendant les 24 premières heures de la maladie, alors que chez les non-membres ces fréquences sont respectivement de 11% et de 14% ; Les membres utilisent la FOSA de la zone de rayonnement à une fréquence de 95%, qu'environ 5% se font soigner ailleurs, ces fréquences sont respectivement de 68% et de 32% chez les non-membres ; 97% des membres avaient payé la totalité de la facture versus 58% chez les non-membres. Les contraintes financières sont citées par 75,4% des non-membres comme motif de non adhésion aux mutuelles de santé.

Les mutuelles de santé génèrent environ 70% des recettes totales provenant des soins et 77% des recettes provenant des médicaments. La principale source de financement des FOSA est la population qui contribue à 70%. La principale source de financement des MS est constituée par les cotisations de la population dont la part est évaluée à 61% et les juridictions GACACA qui financent environ 26%.

Cette étude nous a permis de confirmer au même titre que plusieurs autres auteurs et chercheurs, que l'adhésion aux mutuelles de santé constitue le déterminant le plus important de l'accessibilité de la population aux services de santé, que les soins sont plus chers chez les membres que chez les non-membres et que la population est le principal bailleur de fonds actuel des FOSA et des MS.

Mot clés: Mutuelles de santé, accessibilité aux services de santé, Byumba

SUMMARY

This study has the aim of determining the role of adherence to the community based health insurance in the accessibility of the population to the health services in the Health district of Byumba.

This analytical cross sectional study was undertaken in august 2005 in 600 households and in the three community based health insurances and three health centers which are the dispensary of Byumba, the health centers of Mulindi and Rushaki. The household survey has used a questionnaire in order to determine the sociodemographic characteristics of the members of prepayment scheme and non-members, a form was used to collect the data concerning the use of the health services, adherence at the prepayment scheme, the cost of health services and the financing of the health centers and the mutual health organisations.

The univariate analysis by the proportions comparison and the the multivariate analysis using the logistic model were mainly used. The value of significativity is P<0,05.

The Odds ratio different from 1 for the confidence interval of 95% was applied to seek a possible association related to the use of the services by the members or non-members.

The results show that membership to the community health insurance in the three health centers was 57%; weak membership was observed at the households whose chiefs were female, the widows, the unemployed one, having big size, and having a low income.

The total rate of use of the curative primary consultation was 0,70 NC/hab./year and respectively was 0,92. NC/hab/year among members, and 0,42 NC/hab/year among non-members; the level of use of maternity is 0,50 among women members, whereas it is only 14% among non-members; the use of the reference is 0,2 among members, versus 0,5 among non-members; this paradoxal situation is due to use of this service essentially by the population, non members living in area of Byumba dispensary. It was observed that 80% of the members of the prepayment scheme always make recourse to the health services earlier when they are sick, and that 78% realize it during the first 24 hours of the disease, whereas among non-members these frequencies are respectively 11% and 14%. 95% of members use the usual source of health care, whereas approximately 5% are made look after elsewhere, these frequencies are respectively 68% and 32% among non-members; 97% of the members had paid the totality of the invoice versus 58% of non-members.

The financial constraints are quoted by 75,4% of the non-members like reason for non adherence to the mutual health insurance. These organizations generate approximately 70% of the total revenues coming from the care and 77% of the receipts coming from the drugs. The principal source of financing of the health centers is the population which contributes at 70%.

The principal source of financing of the mutual health organizations is the contributions of the population which is estimated at 61% and the popular tribunal GACACA which finance approximately 26%.

This study enabled us to conclude that adherence to mutual health organizations is the most important determinant of the accessibility of the population to the health services, that the care is more expensive among members than among non-members, and that the population became the principal current backer of the health centers and the community based health insurances.

Key words : Mutuelles de santé, accessibilité aux services de santé, Byumba

CHAPITRE I. INTRODUCTION

I.1. Définition des concepts utilisés dans cette étude

I.1.1. Concepts en rapport avec les mutuelles de santé

Les mutuelles de santé sont définies comme des «organisations à but non lucratif, autonomes, basées sur la solidarité entre (et une responsabilité envers) leurs membres, dont l'objectif est d'améliorer l'accès de leurs adhérents à des soins de santé de qualité par leur propre contribution financière et par des mécanismes financiers qui impliquent principalement l'assurance, mais aussi les simples prépaiements, l'épargne et le crédit, la souscription à une tierce partie» (1).

Une mutuelle de santé est une association facultative des personnes, à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les membres. Au moyen de la cotisation de ses membres principalement et sur la base de leurs décisions, elle mène en leur faveur et en faveur de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité, dans les domaines des risques sociaux (1).

Mutualisation du risque-maladie: le principe selon lequel les risques individuels sont regroupés pour être redistribués entre les adhérents de la mutuelle. Les principes d'assurance-maladie reposent sur ce mécanisme de mutualisation du risque (1).

Le système de pré-paiement (SPP) est un système d'économie sociale organisé par les structures d'offre de soins (hôpitaux ou centres de santé), de manière à favoriser son financement tout en fidélisant la clientèle. Le paiement est volontaire, généralement annuel et effectué au moment où la communauté dispose du plus de liquidités (1).

La protection sociale c'est l'ensemble des dispositifs destinés à prémunir une population donnée (ou une partie déterminée de cette population) contre certains risques sociaux pouvant engendrer, soit un surcroît de dépenses et de difficultés, soit un arrêt ou une diminution des revenus d'activité: accident du travail, maladie, dépendance, chômage, vieillesse, naissance d'enfants (2).

L'adhérent ou membre ou titulaire ou assuré: est toute personne qui adhère au système d'assurance de risque-maladie, c'est à dire celui qui verse les cotisations, qui s'engage à respecter les clauses du contrat et/ou les textes régissant le fonctionnement du système d'assurance de risque maladie (1).

Ticket modérateur: il représente la part du coût du service couvert déduite du montant remboursé à l'adhérent. Il est souvent exprimé en pourcentage. On l'appelle ticket modérateur parce qu'il permet de modérer la consommation de soins de santé (1).

Le Ticket modérateur c'est le paiement direct à la charge du patient devant être effectué par une personne assurée au moment de l'utilisation des soins de santé (3).

Au Rwanda le concept de ticket modérateur désigne la part que l'adhérent paye lui-même avant de recevoir les soins de santé, l'autre partie étant couverte par la mutuelle. C'est un montant fixé préalablement entre 0,3 et 0,6 $ EU pour la plupart des mutuelles initiées au Rwanda, après consensus entre les comités de santé des mutuelles, les fédérations et les prestataires de

L'un quelconque de plusieurs mécanismes selon lesquels les coûts sont partagés par plusieurs payeurs, tels que les usagers, les employeurs, l'État ou un assureur (3).

Le coût reflète la valeur des ressources utilisées ou sacrifiées pour obtenir (produire) un certain bien ou service (5).

Période d'attente ou période probatoire: également appelée période d'observation ou stage d'attente, correspond au temps pendant lequel un nouvel adhérent paye ses cotisations sans avoir droit aux avantages de soins de la mutuelle. Cette période est nécessaire pour éviter que certaines personnes ne s'affilient uniquement au moment précis où elles en ont besoin et se retirent

Paquet Minimum d'Activités ce sont les soins offerts au niveau des centres de santé : Consultation prénatale, consultation postnatale, vaccination, planification familiale, service nutritionnel, consultations curatives, soins infirmiers, hospitalisation, accouchements simples, médicaments essentiels et génériques, analyses de laboratoire, interventions chirurgicales mineures, information, éducation et communication en matière de santé, transport du malade à l'hôpital du district (6).

Paquet Complémentaire d'Activités ce sont les soins offerts dans les hôpitaux de districts : Consultation par un médecin, Hospitalisation en salle, Accouchements eutociques et dystociques, Césarienne, chirurgie mineure et majeure, Le paludisme grave référé,toutes les maladies de l'enfance de 0 à 5 ans, les imageries médicales, laboratoire etc. (6).

Capitation: c'est une méthode de paiement consistant à payer un forfait au prestataire non pas par cas de maladie mais par personne couverte par le système d'assurance durant une période déterminée (1).

Paiement de base: montant monétaire équivalent à 50% des fonds provenant de la cotisation annuelle, versé mensuellement au compte du CS comme avance nécessaire à la prise en charge des membres.

Paiement de qualité: paiement équivalent à la part de 50% restante après paiement de base, effectué par le versement au compte du CS après la prise en charge des membres conformément au contrat entre MS (client) et FOSA prestataire.

Risque-maladie: ce sont des dépenses financières actuelles ou potentielles liées à la maladie, de par son caractère imprévisibilité et d'universalité (7).

Les petits risques concernent les cas de maladie pris en charge au niveau des centres de santé et qui ne nécessitent pas par ailleurs de grosses dépenses (7).

Les gros risques concernent les cas de maladies graves pris en charge au niveau des hôpitaux. Bien que leur survenue soit rare, leur prise en charge se révèle trop coûteuse (7).

I.1.2. Conception et définition de l'accès aux soins de santé

I.1.2.1. Conception selon le modèle Andersen Aday et Avedis Donabedian, l'accès perçue

comme mesure de qualité

L'accès aux soins est un des déterminants de la qualité du système de soins. L'individu est doté d'une prédisposition à consommer des soins (ses préférences qui peuvent être culturellement déterminées) et d'un besoin de consommer, lié à son état de santé ; il réalise alors sa demande de soins latente plus ou moins bien selon les obstacles qu'il rencontre. Dans ce modèle, le rôle de l'évaluateur de l'accès aux soins consiste à estimer l'impact de ces obstacles, c'est-à-dire à « expliquer » le recours aux soins, toutes choses étant égales par ailleurs en ce qui concerne les préférences et les besoins, par les différents obstacles (8).

I.1.2.2. Conception selon la méthode d'estimation

Le recours aux soins est une variable à expliquer, par deux types de facteurs, les facteurs d'intérêt (obstacles) et les facteurs de confusion (préférences et état de santé). Le modèle s'écrit donc comme suit: Yi = Ziá + Xiâ

Yi mesurant le recours aux soins de l'individu i, soit comme une probabilité de recourir, ou encore comme un volume de recours sur une période, ou enfin comme une dépense sur une période ;

Xi mesurant les caractéristiques de contrôle pour l'individu i, état de santé et préférences

Evaluer l'accès revient ensuite à statuer sur le signe et la significativité du coefficient de chaque obstacle dans l'équation; un obstacle réputé pour lequel le signe est négatif et la valeur absolue significativement différente de 0 sera considéré comme un obstacle réel. L'accès se mesure donc « par défaut »: si, pour une même propension «culturelle» et un même état de santé, tous les individus consomment de manière identique (pas d'effet de Z), alors, l'accès aux soins est parfait; en revanche, toute différence de consommation révèle un problème d'accès (8).

I.1.2.3. Définition de l'accès

Le concept d'»accès» s'applique habituellement à la présence ou à l'absence d'obstacles matériels ou économiques auxquels les populations peuvent se heurter pour l'utilisation des services de santé. Les obstacles matériels sont habituellement perçus comme ayant trait à l'offre et à la disponibilité des services de santé en général, et la distance par rapport aux établissements de santé. Les obstacles économiques sont habituellement perçus comme ayant trait au coût de la recherche et de l'obtention de soins de santé, par rapport au revenu du patient ou du ménage (9).

L'accessibilité est la capacité de la population ou d'un segment de la population d'obtenir des services de santé disponibles. Cette capacité est déterminée par des facteurs économiques, temporels, de localisation, architecturaux, culturels, organisationnels et informationnels, qui peuvent être des barrières ou des facilitateurs à l'obtention des services (9).

I.2. Situation dans le monde

Près de la moitié de la population mondiale n'a pas accès aux soins de santé de base. Cette exclusion touche principalement les personnes vivant en milieu rural ou travaillant dans le secteur informel urbain qui sont, pourtant, les plus exposées aux risques de maladie (10).

Selon la Banque Mondiale, 84% de la population mondiale vit dans les pays en développement; compte 93% de la charge globale de la maladie, mais effectue seulement 11% de toutes les dépenses mondiales allouées à la santé (11, 12).

Les principales causes du manque d'accès aux soins de santé sont notamment: une qualité médiocre, des financements insuffisants, une utilisation inefficace des ressources disponibles, insuffisance de ressources allouées aux services qui sont d'un bon rapport coût-efficacité, une répartition inefficace des ressources entre les zones rurales et urbaines ainsi qu'entre les populations démunies et les populations nanties, et des dépenses élevées des ménages, même dans le contexte d'un système de « soins gratuits » (13, 4).

Dans la conférence tenue à Alma-Ata en 1978, les organisations internationales dont l'OMS ont affiché les objectifs de « Santé pour Tous jusqu'à l'An 2000» visant l'accès universel de la population mondiale aux soins de santé primaires (14, 15).

La crise financière des années 80, qui a frappé la plupart des pays africains sans épargner le Rwanda, les restrictions budgétaires imposées par les instances financières, notamment le FMI et la Banque Mondiale ont occasionné la réduction du budget alloué à la santé, ce qui a contraint à ces pays de mettre fin à la gratuité aux services de santé, entraînant comme conséquence la détérioration de l'accès aux soins de santé primaires (16, 17).

I.3. Situation au Rwanda

Au Rwanda plus de 60% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté avec PIB par habitant de 250$US, pratique essentiellement l'agriculture et ne bénéficie d'aucune protection sociale formelle.

Le gouvernement du Rwanda a adhéré à la politique de l'Initiative de Bamako par le lancement des initiatives de financement communautaires des soins de santé pour contribuer à la résolution du problème d'exclusion aux soins (4). Ce désengagement du gouvernement rwandais dans le contexte de recouvrement des coûts a incité les formations sanitaires à rapporter toute la charge financière sur la population sans couverture d'assurance maladie (18).

La période après-guerre de juillet 1994 jusqu'en décembre 1996 a été caractérisée par la gratuité des soins. Le système de recouvrement des coûts a été réintroduit à partir de 1997 mais a rencontré une certaine réticence de la population habituée à la gratuité des soins, entraînant comme conséquence, la faible utilisation des soins curatifs (4).

En ce qui concerne la mutualisation du risque maladie au Rwanda, les mutuelles de santé sont une option stratégique de lutte contre la pauvreté, et d'accessibilité aux soins de santé.

Les mutuelles de santé ont démontré leur potentiel considérable d'amélioration de l'accessibilité financière de la population aux soins de santé et de l'équité dans le système de santé d'une part, et la nécessité de mobiliser des ressources internes pour accroître la viabilité financière des services de santé d'autre part (19, 20, 21).

Le programme de développement des mutuelles de santé qui est ciblé sur les communautés rurales et du secteur informel pour leur garantir un accès équitable aux services de santé de qualité, vient en complément des systèmes d'assurance sociale, telle que la Rwandaise d'Assurance Maladie (RAMA) et des systèmes d'assurance privée qui ciblent les segments des populations du secteur formel de l'économie (19).

Actuellement, on compte au Rwanda 294 mutuelles de santé initiées par divers leaders. Elles couvrent 35% de la population du pays; les institutions publiques et privées d'assurance maladie couvrent quant à elles 10% ; ainsi, la couverture nationale en assurance maladie au Rwanda est d'environ 45% (19).

L'accessibilité des services de santé à travers le système mutualiste rencontre quelques problèmes, notamment la couverture partielle des services au niveau des hôpitaux, souvent excluant les gros risques, la sur-utilisation des services par les adhérents, la qualité des soins défectueuse dans certaines formations sanitaires, le faible taux d'adhésion, un faible appui financier aux mutuelles de santé, nécessaire pour couvrir les gros risques, les faibles capacités de gestion des comités des mutuelles de santé (19).

Au Rwanda, le paludisme et le VIH/SIDA qui présentent une charge importante, risquent de compromettre la viabilité du système mutualiste à cause du coût élevé de prise en charge des malades et l'épuisement des ressources financières des ménages concernés par ces problèmes.

Table 1. Couverture de la population par les mutuelles de santé au Rwanda

Table 2. Couverture de la population par le système d'assurance maladie au Rwanda

Source : Ministère de la Santé, Kigali, Rwanda : Rapport sur la situation des Mutuelles des santé au Rwanda : Direction des Soins de Santé, juin, 2004 (22).

Six ans après le démarrage des mutuelles de santé dans le district de santé de Byumba, le taux d'adhésion atteint 54%, plus de 60% de la population est exclue de ce système d'assurance maladie. La situation actuelle montre que l'utilisation des services curatifs a doublé, passant de 0,21 en 1999 à 0,48 en 2003. (4, 23)

Bien que le taux d'adhésion des membres des SPP ait augmenté d'une façon considérable au cours des six premières années, le taux d'utilisation de la consultation primaire curative quant à lui, a légèrement varié entre 1,3 et 1,6 consultations par nouveau cas par an.

A la veille de l'introduction d'une couverture universelle en assurance-maladie sur toute l'étendue du Rwanda, l'on peut se poser les questions suivantes : quelle est la situation socioéconomique et géographique de la population exclue des mutuelles de santé ? Quel est le niveau réel d'adhésion de la population aux mutuelles de santé ? Quel est le bénéfice des membres des mutuelles de santé en matière d'accès aux services de santé ? Quelle est la participation de la population au financement des services de santé ?

C'est dans le souci de répondre à ces préoccupations que nous avons mené cette étude analytique transversale dans le district sanitaire de Byumba», afin de contribuer à l'amélioration de l'accessibilité de la population aux soins de santé.

Notre étude cadre avec certaines recommandations formulées par les études antérieures qui ont envisagé notamment d'étudier l'impact des mutuelles de santé sur le budget des formations sanitaires et le niveau de recouvrement des coûts par les structures de santé (4, 24).

Figure 2. Evolution du taux d'adhésion de la population dans les SPP et d'utilisation

des consultations primaires curatives chez les membres dans le DS de Byumba

I.4. Description du milieu d'étude

Le district de santé de Byumba est l'un des deux districts localisés dans la province de Byumba. Il est délimité à l'Ouest par district sanitaire de Nemba dans la province de Ruhengeri, au nord par la république de l'Uganda, au Sud-Ouest se trouve le district de Rutongo dans la province de Kigali-Ngali et au Sud-est est frontalier avec le district de Kiziguro dans la province d'Umutara. Sa superficie est de 1.291 km². Il s'étend sur sept districts administratifs dont la ville de Byumba. Il compte 23 centres de santé et un hôpital de référence du district.

La population des trois zones de rayonnement des MS et des FOSA sujets de notre étude est de 85.287 habitants dont 34.747 habitants dans le dispensaire de Byumba, 20.869 dans le CS Mulindi et 29.671 dans le CS de Rushaki.

La grande majorité de la population est pauvre et subsiste grâce à la production agricole extensive.

I.4.2. Situation sanitaire du district sanitaire de Byumba

I.4.2.2. Ressources humaines

I.4.2.3. Intervenants dans le secteur de la santé

GTZ qui est une ONG d'accompagnement aux activités sanitaires dans le DS, Intrahealth Project qui appuie au développement des MS, le gouvernement du Rwanda prend en charge les salaires des agents de l'Etat, et fournit les outils de gestion des MS, Global Fund Project et Unicef qui appuient les activités de lutte contre le VIH/SIDA, les ONG caritatives à vocation religieuse.

I.5. Organisation et fonctionnement des SPP du DS de Byumba

Les SPP du DS de Byumba ont été initiés en Juillet 1999, sur l'initiative du ministère de la santé en partenariat avec le PHR. Actuellement ces SPP fonctionnent dans 23 centres de santé qui composent le DS Byumba, ils couvrent une population de 248.057 soit un taux adhésion de 54%.

I.5.1 Organisation des SPP

Les SPP disposent de trois organes à savoir, l'assemblée générale, le conseil d'administration, et la Fédération des mutuelles de santé, les deux premiers organes fonctionnent au niveau des zones de rayonnement des CS, tandis que le dernier fonctionne au niveau du district sanitaire.

Le conseil d'administration de chaque mutuelle, ainsi que la Fédération des mutuelle de santé sont composés de 10 membres à savoir le Président, I^er Vice Président, le 2^ième Vice Président, le I^er Secrétaire, le 2^ième Secrétaire, le I^er Trésorier, le 2^ième Trésorier et 3 commissaires aux comptes.

Le conseil d'administration a pour mission d'enregistrer les membres, effectuer le paiement mensuel de la facture des services de santé offerts aux membres, assurer la gestion quotidienne du SPP et participation à la mobilisation de la population en matière du SPP.

La Fédération des SPP a pour mission d'effectuer le plaidoyer, la formation et mobilisation des fonds, la coordination des intervenants, le suivi et l'évaluation et le paiement des factures des soins dispensés aux malades membres des MS/ZR pris en charge par l'hôpital de district

I.5.2. Modalités d'adhésion dans les SPP

· Ménage : 3.500F/famille de 7 personnes/an, une cotisation additionnelle d'un forfait de 500frs/personne supplémentaire

I.5.3. Services couverts par les mutuelles de santé

I.5.3.1. Au niveau du centre de santé

les SPP prennent en charge tout le paquet minimum d'activités qui couvre les soins préventifs (vaccinations, suivi de la croissance des enfants de moins de cinq ans, consultation prénatale, planification familiale), les soins curatifs (consultations, suivi des maladies chroniques, réhabilitation nutritionnelle), les accouchements eutociques, les examens de laboratoire (goutte épaisse, hémoglobine, examen direct des selles et des urines), les activités promotionnelles (appui psychosocial, promotion des activités nutritionnelles), l'hébergement au centre de santé, les médicaments génériques de la liste du ministère de la santé et le service d'ambulance en cas de transfert vers l'hôpital du district.

I.5.3.2. Au niveau de l'hôpital de district

Les SPP couvrent la consultation chez un médecin pour les malades transférés, l'hospitalisation, les accouchements par césariennes, la prise en charge du paludisme chez la femme enceinte et chez l'enfant âgé de moins de cinq ans, l'imagerie médicale de diagnostic complémentaire: échographie, radiographie.

I.5.4. Modalités d'accès aux services de santé

La périodicité de perception des contributions des membres est annuelle. Les SPP effectuent aux centres de santé un paiement mensuel par capitation en deux tranches nommées « paiement de base et paiement de qualité ». Le SPP de la zone de rayonnement, après avoir retranché 85% de la somme totale perçue, verse les 15% restants au compte de la Fédération des MS ; cette somme est destinée à couvrir les frais des malades transférés à l'hôpital. La période d'attente est de 1 mois. Les membres du SPP lors de la maladie, paient aux centres de santé un ticket modérateur de

A l'hôpital, les malades contribuent à 50% de la facture des soins réalisés, tandis que les 50% restants sont remboursés par la Fédération des MS sur présentation de la facture avec rapport des services offerts aux membres des mutuelles de santé.

CHAPITRE II. BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE

II.1. But

Contribuer à l'amélioration de l'accessibilité de la population aux services de santé à travers les mutuelles de santé

II.2. Objectifs

II.2.1. Objectif général

Evaluer la contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé dans le district sanitaire de Byumba.

II.2.2. Objectifs spécifiques

1. Déterminer les caractéristiques socioéconomiques et démographiques des membres et des non-membres ;

2. Evaluer le niveau d'adhésion de la population dans les mutuelles de santé ;

3. Evaluer l'utilisation des services de santé chez les mutualistes et non mutualistes ;

4. Déterminer le coût moyen des services de santé chez le mutualistes et non mutualistes ;

5. Déterminer la part des mutuelles de santé dans le financement des services de santé ;

CHAPITRE III. POPULATION D'ETUDE ET METHODES

III.1. Population d'étude

La population du DS de Byumba compte 459.914 habitants (26). La population des trois zones de rayonnement des MS et des CS objets de notre étude est de 34.747 habitants dans le dispensaire de Byumba, de 20.869 dans le CS Mulindi et de 29.671 dans le CS de Rushaki, ce qui fait un total de 85.287 habitants. Les membres des MS dans tout le DS sont au nombre de 248.057, et réalisent un taux d'adhésion de 54%. Le niveau adhésion dans les trois formations sanitaires est de 57%, il est de 53% pour le Dispensaire de Byumba, de 60% dans le CS de Mulindi et de 76% dans le CS de Rushaki.

III.2. Méthodes et sujets de l'étude

III.2.1. Type d'étude

Cette étude est de type analytique transversale, elle a été menée dans 600 ménages et dans trois mutuelles et formations sanitaires du district sanitaire de Byumba.

III.2.2. Méthodologie proprement dite

1. Pour déterminer les caractéristiques socioéconomiques et des membres et non-membres, nous avons mené une enquête ménage qui a porté sur la situation socioéconomique des membres et non-membres des mutuelles de santé, pendant la période du 1^ier août 2004 au 31 juillet 2005 dans le district sanitaire de Byumba.

Les données ont été collectées par les enquêteurs que nous avons préalablement formés. Le niveau minimum exigé est une formation de niveau A2 en sciences infirmières.

Une journée d'entraînement pratique a été nécessaire pour adapter et valider le questionnaire, et pour aussi entraîner les enquêteurs à poser des questions de façon standard.

Le temps d'administration du questionnaire a été d'environ 30 minutes pour chaque ménage.

Le questionnaire a été rempli par les enquêteurs en questionnant le chef du ménage ou à son absence, un membre de famille informé sur la situation socioéconomique du ménage.

Les questions étaient principalement fermées, une question semi-fermée en rapport avec le revenu des ménages, une question ouverte a concerné les suggestions des enquêtés pour améliorer l'accès et/ou l'accessibilité et la qualité des mutuelles et des services de santé, l'encodage de ces questions a été réalisé après le dépouillement des résultats.

Le deuxième volet de notre enquête a été réalisé par la consultation des archives au niveau des bureaux des mutuelles de santé et des centres de santé ; une fiche de collecte comprenant les variables en rapport avec l'utilisation des services et sur les recettes provenant des services aux malades membres et non-membres a été utilisée. Les enquêteurs ont rempli eux-mêmes les questionnaires avec l'aide des responsables des formations sanitaires qui sont en même temps les secrétaires des SPP des zones de rayonnement. Au niveau du bureau de la Fédération des MS nous avons exploité les données collectées et compilées dans l'ordinateur, par la secrétaire permanente de cet organe de la mutuelle.

2. Pour évaluer le niveau d'adhésion de la population dans les mutuelles de santé, nous avons comparé le nombre de la population inscrite dans les mutuelles de santé à la population totale de la zone de rayonnement de chaque formation sanitaire.

3. Pour évaluer l'utilisation des services de santé, nous avons mesuré la proportion de la population qui a utilisé les services étudiés par rapport à la population cible.

4. Pour déterminer le coût moyen des services par nouveau cas de malade, nous avons comparé le nombre total de nouveaux cas aux recettes réalisées en provenance des soins de santé ; nous avons évalué la part constituée par les recettes des médicaments dans les recettes réalisées par l'offre des services de santé.

5. Pour évaluer la part des MS dans le financement des services de santé, nous avons comparé les fonds mobilisés par les MS aux autres fonds en provenance des différents intervenants financiers dont les clients malades non-membres.

Variables utilisées et leur définition

* Les variables Sociodémographiques considérées par notre étude sont l'âge du chef de ménage, le sexe, état civil, profession, niveau d'études, taille du ménage, revenu du ménage;

* Les variables en rapport avec l'accès aux services de santé sont, la FOSA source habituelle des soins, les antécédent de maladie, le recours aux services de santé en cas de besoin et le délai de recours, le paiement des services offerts par la FOSA au malade, les raisons de retard de recours, l'adhésion à une mutuelle de santé et l'opinion pour améliorer l'accès aux services de santé.

* Les variables en rapport avec l'adhésion concernent le nombre de la population membre, et non-membre localisée dans chaque zone de rayonnement.

* Les variables en rapport avec l'utilisation des services de santé sont entre autres : la population de la zone de rayonnement de la mutuelle de santé, nombre de personnes ayant utilisé la CPC, l'accouchement.

* Les variables en rapport avec les coûts des services et le financement concernent le nombre de consultations, les recettes perçues selon la catégorie d'adhésion et celles générées par la vente des médicaments.

* Pour déterminer la part des MS dans le financement des FOSA nous avons utilisé comme variables les recettes provenant des services aux membres mutualistes, celles provenant des autres services et intervenants. Le financement généré par les mutuelles de santé comprend les factures payées aux FOSA partenaires par les MS/ZR, le ticket modérateur payé par les membres lors des soins, ainsi que les fonds de réserves au cas où les fonds n'ont pas été consommés par les ayant droits.

Les antécédents de maladies dans les ménages sont définis comme la présence chez au moins une personne un état morbide ayant entraîné une envie de recourir aux services de santé s'il n y avait pas de contraintes ou barrières empêchant la consultation.

La consultation curative a été retenue comme indicateur du premier contact entre la population et le centre de santé. Pour les accouchements assistés, il ne peut y avoir de surconsommation des services dans ce cas, car une femme ne peut aller accoucher que quand elle est enceinte, contrairement à une consultation curative où quelqu'un peut consulter par « plaisir » pour consommer les frais de sa cotisation (4).

L'utilisation CPC nous donne l'idée sur le contact de la population et la FOSA.

L'accouchement (CS) nous indique le premier contact, et les besoins d'utilisation des services de maternité. Si les Femmes mutualistes utilisent les services de santé plus que les non mutualistes il y a lieu de conclure que les mutuelles de santé ont rompu les barrières à l'accès aux services curatifs ;

Pour le délai de recours aux services d'une formation sanitaire moderne nous avons retenu 24 heures comme temps limite acceptable en dehors duquel ce délai est jugé comme long.

Concernant le statut d'assurance maladie, nous avons considéré comme membre ou mutualiste ou adhérent, tout ménage ou individu disposant d'une affiliation à la mutuelle de santé.

Un ménage non-membre est celui ne disposant d'aucune affiliation à une quelconque organisation d'assurance maladie, que ce soit publique, privée ou mutuelle communautaire.

La taille du ménage a été classée en deux catégories, en fonction de la taille moyenne du ménage rwandais ; selon le recensement, cette taille est de 4,5 personnes dans l'ensemble du pays et de 4,6 dans la province de Byumba. Pour la facilité, dans notre enquête nous avons retenu une catégorie de ménages ne dépassant pas 5 personnes versus celui dépassant ce chiffre (28).

Le revenu du ménage a été évalué à partir du revenu annuel, provenant essentiellement des biens matériels et produits du domaine agropastoral, et aussi des dons et legs. Le coût de chaque objet est établi selon sa valeur locale, sur base d'information des prix estimés sur des marchés locaux.

Nous avons classé le revenu des ménages en trois catégories, ceux qui ont un revenu mensuel ne dépassant pas 7000 Frs (12$US) qui est une approximation de la moyenne du salaire d'un employé journalier d'une main d'oeuvre locale; la seconde catégorie est celle gagnant un revenu mensuel entre 7000 et 12000 Frs (12-20$US) qui est le double du salaire moyenne d'une main d'oeuvre ; la troisième catégorie est constituée de ménages ayant un revenu supérieur ou égal entre 12000-23.000frws (20-40$US), équivalent au salaire d'un enseignant local considéré comme revenu régulier le plus élevé dans le monde rural.

III.2.3. Choix et taille de l'échantillon

III.2.3.1. Sujets de l'étude

L'étude a concerné trois mutuelles de santé du district de santé de Byumba, délimitées sur trois zones de rayonnement des trois formations sanitaires à savoir, le dispensaire de Byumba localisé dans la ville de Byumba, le centre de santé de Mulindi localisé dans le centre agro-industriel théicole de Mulindi et celui de Rushaki situé dans la zone rurale.

Les critères de choix de ces formations et mutuelles de santé ont été le fonctionnement de celle-ci sur une zone de rayonnement d'un centre de santé possédant au moins une population de 20.000 habitants, norme exigée par le Minisanté pour un centre de santé. Pour des raisons pratiques, nous avons exclu aussi les centres de santé possédant un taux adhésion très élevé (Rutare 94%, Bungwe 78%), car il nous a paru difficile d'atteindre les rares non-membres.

L'enquête ménage a été réalisée du 22 août au 03 septembre 2005 dans ledit district sanitaire.

Le choix de ce district de santé est motivé par sa longue expérience dans la gestion des mutuelles de santé, et que malgré le niveau d'adhésion satisfaisant de 54%, le niveau de plusieurs déterminants de l'accessibilité des services de santé n'est pas bien connu.

L'enquête au niveau des 600 ménages a ciblé le chef du ménage ou à son absence, un autre membre de famille disposant d'information suffisante sur la situation sociale et financière du ménage. L'enquête au niveau des centres de santé, a été réalisée auprès des titulaires, l'agent point focal de la mutuelle de santé. Au niveau du district de santé et au bureau de la fédération des mutuelles de santé nous avons contacté le médecin chef de district, les superviseurs, et la secrétaire permanente de la fédération des MS du district sanitaire de Byumba.

III.2.3.2. Choix et taille de l'échantillon

Pour l'étude des caractéristiques des socioéconomiques et démographiques de la population, l'échantillon calculé dans cette étude est de 645 ménages, mais pour des raisons financières et surtout logistiques nous n'avons effectué la collecte qu'auprès de 600 ménages. Pour l'enquête ménage nous avons enquêtée 200 ménages dans chaque FOSA, les proportions des membres et non membres se repartissent respectivement de la façon suivante : Dans le dispensaire de Byumba il y a 53% versus 47% ; dans le centre de santé de Mulindi il y a 57% versus 43%; dans le centre de santé de Rushaki il y a 61% versus 39%.

Où Z=1,96 qui est une valeur pour p = 0.05 ou limite de confiance égale à 95% (seuil de précision égale 0,05; P= La prévalence estimée (L'utilisation des consultations primaires curatives évaluée au Rwanda à 0,30); D= Précision désirée (Ici elle est de 5%)

L'échantillonnage de notre étude a été réalisé par tirage aléatoire stratifié et pour y arriver nous avons suivi les étapes suivantes :

* Choix raisonné des zones de rayonnement des mutuelles de santé, correspondant à celles des centres de santé et du dispensaire du district sanitaire de Byumba. 3 zones ont été éligibles par notre étude. Dans notre choix, nous avons sélectionné les centres de santé couvrant une population égale ou supérieure à vingt mille habitants. Le critère d'inclusion ayant guidé notre choix étant la couverture dune Zone de rayonnement d'une population d'au moins 20 000 habitants, norme minimale exigée pour un centre de santé au Rwanda (6, 27).

* Choix des cellules cibles: nous avons tiré chaque troisième cellule sur la liste dressée selon leur distance par rapport à la formation sanitaire, en commençant par le secteur le plus proche hébergeant le centre de santé. Nous avons continué jusqu'à obtenir 10 cellules administratives par zone de rayonnement ; nous avons ainsi obtenu 30 cellules, qui constituent les grappes de notre étude.

* Les ménages membres de la mutuelle ont été sélectionnés par tirage aléatoire simple, à partir de la liste des membres, disponible au niveau des bureaux de la mutuelle de santé des zones de rayonnement, nous avons retenu 20 ménages pour chaque cellule qui constitue la grappe de notre étude. Pour chaque ménage membre nous avons enquêté un ménage non-membre voisin.

La détermination de la proportion des ménages membres à enquêter a été guidée par le taux d'adhésion aux MS.

III.3. Matériel de l'étude et Analyse statistique des données

III.3.1. Matériel de l'étude

* Pour la collecte des données de l'enquête ménage nous avons utilisé un questionnaire contenant essentiellement des questions fermées. L'enquête au niveau des FOSA et MS/ZR a été réalisée sur des fiches de collecte des données adressées auprès des responsables des institutions enquêtées.

Les données concernant l'utilisation, les recettes en provenance des services de santé, ont été collectées à partir des rapports SIS des CS par l'exploitation du logiciel GESIS se trouvant à la Base du DS de Byumba, et parallèlement nous avons consulté les rapports mensuels gardés au niveau des centres de santé pour vérifier la concordance des données.

Le résume du Registre d'Information de Contact sur les membres du SPP (RIC) dans les centres de santé a été consulté pour la collecte des données sur les actes de soins de santé fournis mensuellement aux membres des MS, ainsi que les relevés des factures y relatives.

Logiciels utilisés: la saisie et l'analyse des données ont été réalisées sur EPI-INFO 2002,

la tabulation par Microsoft Excel, la saisie du texte par Microsoft Word, la présentation sur Power point.

III.3.2. Analyse statistique des données

1. Pour déterminer les caractéristiques socioéconomiques et démographiques ainsi que les déterminants de l'accès aux services, nous avons utilisé la méthode de comparaison des proportions. Nous avons d'abord procédé à une analyse univariée pour comparer la variable à expliquer (dépendante) aux variables explicatives (indépendantes). Nous avons effectué la comparaison des associations avec le test ÷² de Pearson ou le Fisher exact, pour la valeur P significative inférieure ou égale à 0.05.

Dans ce modèle d'association, la valeur à expliquer était toujours l'adhésion ou non aux mutuelles de santé pendant la période étudiée

Nous avons ensuite, procédé à l'analyse multivariée ; les variables explicatives significatives jusqu'à P<0,05 ont été considérées dans le modèle d'analyse multivariée.

Le modèle final a inclu ainsi les variables sociodémographiques et déterminants d'accès telles que le sexe, l'état civil, profession, taille du ménage, revenu, recours aux services de santé, FOSA source de soins, délai de recours, remboursement de la totalité de la facture.

Comme les différentes mesures d'accès aux services de santé peuvent être influencées par des facteurs autres que le statut d'adhésion à une assurance-maladie, nous avons conduit aussi une analyse multivariée en utilisant la régression logistique dans le but de contrôler les effets de confusion dus aux autres variables, et ainsi, déterminer la liaison des variables explicatives de notre étude avec les variables à expliquer en matière de l'accessibilité aux services de santé.

Pour évaluer l'utilisation des services nous avons utilisé l'Odds Ratio différent de 1 considéré pour la valeur P<0,05.

CHAPITRE IV. RESULTATS

IV.1. Caractéristiques sociodémographiques de la population

Table 3. Caractéristiques sociodémographiques de la population de l'étude

Variables

Membres

(N) %

Non membres

(N) %

Total

(N) %

P Value

1. Type de FOSA D. Byumba

CS Mulindi

Rushaki

Total

(108) 31,3

(111) 32,2

(126) 36,5

(345) 100,0

(92) 36,1

(89) 34,9

(74) 29,0

(255) 100,0

(200) 33,3

(600) 100,0

2. Sexe du chef de ménage M

Total

(271) 78,6

(74) 21,4

(345) 100,0

(181) 71,0

(74) 29,0

(255) 100,0

(452) 75,3

(194) 24,7

(600) 100,0

0,017

3. Age du chef du ménage (ans) 13-20

21-40

41-60

> 60

Total

(53) 15,4

(166) 48,1

(91) 26,4

(35) 10,1

(345) 100,0

(40) 15,7

(109) 42,7

(71) 27,8

(35) 13,7

(255) 100,0

(93) 15,5

(275) 45,8

(162 27,0

(70) 11,7

(600) 100,0

4. Etat civil Marié(e)

Célibataire

Divorcé(e) ou Séparé(e)

Veuf (ve)

Mère célibataire

Total

(224) 64,9

(61) 17,7

(9) 2,6

(49) 14,2

(2) 0,6

(345) 100,0

(140) 54,9

(48) 18,8

(4) 1,6

(59) 23,1

(4) 1,6

(255) 100,0

(364) 60,7

(109) 18,2

(13) 2,1

(108) 18,0

(6) 1,0

(600) 100,0

0,02

5. Profession agri-éleveur

Commerçant

Affaires privées

Sans emploi

Total

(274) 79,4 (21) 6,1

(45) 13,0

(5) 1,4

(345) 100,0

(214) 83,9

(2) 0,8

(12) 4,7

(27) 10,6

(255) 100,0

(488) 81,3

(23) 3,8

(57) 9,5

(32) 5,4

(600) 100,0

0,000

6. Niveau d'études Analphabète

Sait lire et écrire

Secondaire et Université

Total

(184) 53,3

(139) 40,3

(22) 6,4

(345) 100,0

(149) 58,4

(97) 38,0

(9) 3,5

(255) 100,0

(333) 55,5

(236) 39,3

(31) 5,2

(600) 100,0

7. Taille du ménage = 5 personnes

> 5 personnes

Total

(208) 60,3

(137) 39,7

(345) 100,0

(107) 42,0

(148) 58.0

(255) 100,0

(315) 52,5

(285) 47,5

(600) 100,0

0,000

8. Revenu du ménage (Frs) = 7000

7000-12000

13000-23000

Total

(90) 26,1

(184) 53,3

(71) 20,6

(345) 100,0

(185) 73,0

(61) 24,0

( 9) 4,0

(255) 100,0

(275) 45,8

(245) 40,8

(80) 13,4

(600) 100,0

0,000

Le tableau 3. montre que chez les membres, 78,6% des ménages sont gérés par les hommes, versus 21,4% des ménages gérés par les personnes de sexe féminin ; chez les non-membres, les chefs de ménages de sexe masculin sont 71%, ceux du sexe féminin sont 29% ;

Figure 5. Adhésion aux mutuelles de santé selon le sexe du chef du ménage

Selon l'état civil, chez les membres, nous observons que les mariés sont 65%, les célibataires sont 18%, les divorcés sont 3%, les veuf(ve)s sont 14% et les mères-célibataires sont 1% ; chez les non-membres les mariés sont évalués à 55%, les célibataires sont 19%, les divorcés sont 2%, les veuf(ve)s sont 23%, les mères- célibataires sont 2%.

Figure 6. Adhésion aux mutuelles de santé selon l'état civil du chef du ménage

Selon la taille des ménages il est observé une adhésion d'environ 40% des ménages de relative grande taille des versus 60% des ménages de petite taille.

Selon le revenu du ménage des membres, nous observons 53% des ménages à revenu moyen, 26% des ménages à faible revenu et 21% des ménages à revenu élevé ; les non-membres quant à eux sont composés par 73% des ménages à faible revenu, par 24% des ménages à moyen revenu et de 4% de ménages à revenu élevé.

Selon le profil professionnel, chez les membres, 79% étaient des ménages des agriculteurs, 19% des chefs des ménages étaient employés dans le secteur privé, 1,4 sans emploi ; chez les non-membres ces fréquences étaient respectivement d'environ 83%, de 6%, de 1% ;

Selon la taille du ménage 60% des ménages membres ont une taille relativement petite, versus 40% des ménages de grande taille ; chez les non-membres, 42% des ménages sont de petite taille et 40% des ménages de petite taille ;

Cette étude n'a pas trouvé de différence statistiquement significative en matière du statut d'adhésion, selon les zones de rayonnement, selon l'age des chefs du ménage et selon le niveau d'instruction.

IV.2. Déterminants de l'accessibilité de la population aux soins de

santé

Variables

Membres

(N) %

Non membres

(N) %

Total

(N) %

P Value

1. Antécédents de maladies (accouchement) 1. Oui

pendant les 6 mois précédents 2. non

Total

(293) 84,9 (52 ) 15,1

(345) 100,0

(222) 87,1

(33) 12,9

(255) 100,0

(515) 85,8

(85) 14,2

(600) 100,0

Recours aux services de santé : 1.Toujours

2. Quelquefois

3. Aucune fois

Total

(235) 80,2

(54) 18,4

(4) 1,4

(293) 100,0

(25) 11,3

(143) 64,4

(54) 24,3

(222) 100,0

(260) 50,5

(197) 38,3

(58) 11,3

(515) 100,0

0,000

2. Délai de recours aux services des FOSA

1. Le même jour (sans délai)

2. Plus d'un jour (>24heures)

Total

(224) 77,5

(65) 22,5

(289) 100,0

(23) 13,7

(145) 86,3

(168) 100,0

(247) 54,0

(210) 46,0

(457) 100,0

0,000

3. Motifs de ne pas toujours recourir à la FOSA/ZR

1. Manque d'argent

2. Automédication et tradipraticiens

3. Maladie non grave

4. Mauvaise qualité de service

Total

(31) 50,8

(20) 32,8

(5) 8,2

(61) 100,0

(138) 70,8

(48) 24,6

(7) 3,6

(2) 1,0

(195) 100,0

(169) 66,0

(48) 26,6

(7) 4,7

(7) 2,7

(256) 100,0

0,002

4. FOSA source de recours aux soins 1. FOSA/ZR

2. Eloignée

3. Hôpital

4. Autre FOSA

Total

(272) 94,1

(1) 0,3

(8) 2,8

(289) 100,0

(114) 67,9

(3) 1,8 (1) 0,6

(50) 29,8

(168) 100,0

(386) 84,5

(4) 0,9

(9) 2,0

(58) 12,7

(457) 100,0

0,000

5. A payée toute la facture 1. Oui

2. non

Total

(278) 96,9

( 9) 3,2

(287) 100,0

(98) 58,3

(70) 41,7

(168) 100,0

(376) 82,6

(79) 17,4

(455) 100,0

0,000

6. Raison de non adhésion à la MS

1. n'est pas informé

2. accès cher

3. Pas de besoin

4. Attend appui

Total

(16) 6,3

(192) 75,3

(22) 8,6

(25) 9,8

(255) 100,0

Les idées pour promouvoir accès et/ou MS

1. Sont satisfaits des SSP et MS (SPP)

2. accroître la disponibilité des ressources

3. Améliorer la qualité

4. Sollicitent l'appui à l'accès aux soins de santé

5. Réduction du coût des services de santé

6. adhérer a la MS

Total

(128) 37,1

(111) 32,2

(74) 21,4

(7) 2,0

(25) 7,2

(0) 0,0

(345) 100,0

(2) 0,8

(16) 6,3

(23) 9,0

(83) 32,5

(51) 20,0

(80) 31,4

(255) 100,0

(130) 21,7

(127) 21,2

(97) 16,2

(90) 15,0

(76) 12,7

(80) 13,3

(600) 100,0

0,000

Le tableau 4. montre que le niveau d'antécédents morbides chez les membres sont d'environ 84,9% versus 87,1% chez les non-membres.

Environ 80% des membres ont toujours fait recours aux services de santé, 18% l'ont fait quelquefois et 2% ne l'a jamais fait; chez les non-membres ces indicateurs sont respectivement de 11%, 64,4% et 24,3% ; (P<0,001).

Figure 9. Fréquence de recours aux services de santé selon le statut d'adhésion aux MS

Le recours dans les premières 24 heures de la maladie est réalisé par 77,5% des membres contre 21,5% qui ne le font pas, tandis que chez les non-membres ces indicateurs sont respectivement d'environ14% et 86%. (P<0,001).

Figure 10. Recours avant 24 heures aux services de santé selon l'adhésion aux MS

Le motif de ne pas toujours faire recours aux services de santé est principalement le manque d'argent cité par 50,8% chez les membres et 71% chez les non-membres, l'automédication et le recours aux tradipraticiens sont cités par 33% des membres contre 25% des non-membres.

La formation sanitaire source habituelle des soins la plus citée est celle de la zone de rayonnement fréquente par 94% des membres et par 68% des non-membres; les autres FOSA sont utilisées à une fréquence de 6% chez les membres et 32% chez les non-membres ;(P<0,001).

Figure 11. FOSA source habituelle de recours aux soins selon le statut d'adhésion aux

Concernant la capacité de paiement de la facture pour les soins, environ 97% de membres ont payé la totalité de la facture pour les soins qui leur sont fournis, contre 3% qui ne l'ont pas fait, tandis que seulement 58% des non-membres sont parvenus à le réaliser contre 42% qui n'y sont pas parvenu.

Figure 12. Paiement de la totalité de la facture selon le statut d'adhésion aux MS

La non adhésion aux MS est due principalement aux contraintes financières, évoquées par 75% des répondants. 10% sollicitent un appui pour l'accès aux soins de santé, 9% pensent que l'adhésion n'est pas nécessaire, 6% ne sont pas informés sur les mutuelles de santé.

Les principales opinions pour améliorer l'accès aux services de santé, 37% des membres sont satisfaits, 32% réclament la disponibilité des ressources matérielles, en médicaments ou en personnel, 21% réclament l'amélioration de la qualité.

Chez les non-membres, environ 33% sollicitent un appui à accès aux soins de santé, 31% souhaitent adhérer aux mutuelles de santé, 20% réclament la réduction du coût des services de santé.

Table 5. Caractéristiques sociodémographiques : Résultats de l'analyse multivariée

Table 6. Déterminants de l'accessibilité aux soins de santé: Résultats de l'analyse

IV. 3. Niveau d'adhésion de la population dans les mutuelles de santé

Le niveau d'adhésion moyenne de la population dans les zones étudiées est de 57%, il est de 51% dans le dispensaire de Byumba, de 60% dans le CS Mulindi et de 76% dans celui de Rushaki.

IV.4. Utilisation des services de santé par la population du DS de Byumba

Table 7 . Utilisation des services de santé par la population du district sanitaire de Byumba

FOSA	Pop cible	Mutualistes	Tx adhésion	Utilisation des services de santé pendant la 5ieme année des mutuelles de santé
				Consultations primaires curatives				Accouchements (femmes enceintes:4,3%)				Références
	N	N	%	Totale (Tx)	membres (Tx)	Non membre (Tx)	Test(OR)	Utilisation pop. totale (tx)	Membres (tx)	Non membres (Tx)	Test OR	Utilisation	Membres	Non membre (tx)	Test OR
												(Tx)
Disp. Byumba	34 747	17 555	51	11888 (0,34)	4230 (0,25)	7658 (0,34)	2,5 (2,4-2,7)	Pas	de	maternité		1718 (0,74)	475 (0,41)	1243 (1,1)	8,7 (7,3-9,7)

CS Mulindi	20 860	11 575	55	20104 (0,96)	14807 (1,27)	5297 (0,59)	6,4 (4,2- 8,6)	292 (0,33)	232 (0,47)	60 (0,15)	4,93 (3,51-6,92)	50 (0,04)	40 (0,05)	10 (0,02)	OR=3,26 (1,57- 6,98)

CS Rushaki	29 671	19 063	64	27456 (0,93)	25096 (1,32)	2360 (0,22)	8,9 (7,8-9,2)	509 (0,40)	422 (0,51)	60 0,13)	7,0 (5,11-9,60)	163 (0,08)	150 (0,12)	13 (0,02)	OR=6,72 (3,71-11,28)

Population des FOSA d'étude	85 278	48 193	57	59448 (0,70)	44133 (0,92)	15315 (0,41)	7,3 (6,4-9,2)	801 (0,37)	654 (0,50)	120 (0,14)	5,65 (4,5-7,0)	1881 (0,33)	665 (0,21)	1266 (0,51)



Part des mutuelles de santé dans l'utilisation services de santé				44133 = 74% 59448				654 = 82% 801				665 = 35% 1881

L'utilisation globale de la consultation primaire curative pour les FOSA étudiées est de 0,70 nouveaux cas par habitant par an, elle est de 0,92 NC/hab./an chez les membres et de 0,41 NC/hab./an chez les non-membres.

Dans le centre de santé de Mulindi le taux global d'utilisation de ce service est de 0,96 NC/hab./an, il est de 1,27 NC/hab./an chez les membres et de 0,59 chez les non-membres.

Dans le centre de santé de Rushaki, le taux d'utilisation est en général de 0,93 NC/hab./an, de 1,32 NC/hab./an chez les membres et de 0,22 NC/hab./an chez les non-membres

Dans le dispensaire de Byumba, la situation est inverse, car les membres fréquentent ce service plus faiblement que les non-membres à des taux respectifs de 0,25 NC/hab./an et de 0,34 NC/hab./an ; le niveau global d'utilisation de ce service est estimé à 0,34 NC/hab./an.

Figure 14. Taux d'utilisation de la CPC chez les membres et chez les non-membres

Concernant le niveau d'utilisation de la maternité, il est en général de 37%, de 50% chez les membres et de 14% chez les non-membres.

Au centre de santé de Mulindi ce service est utilisé en général à un taux de 33% ; les membres par rapport aux non membres connaissent une fréquentation plus élevée soit 47% versus 15%. Au centre de santé de Rushaki la maternité est utilisée par 40% des femmes de la zone de rayonnement, par 51% des membres et par 13% des non-membres.

Figure 15. Taux d'utilisation de la maternité par les membres et les non-membres

La référence est utilisée par 33% de la population en général, par 21% des membres, et 51% des non-membres. Dans le dispensaire de Byumba ce service est utilisé à 74% en général, 41% chez les membres et de 108% chez les non-membres. Dans le CS de Mulindi, l'utilisation globale de la référence est de 4%, elle est de 5% chez les membres et de 2% chez les non-membres. Dans le centre de santé de Rushaki, l'utilisation de ce service est respectivement pour ces catégories de 8%, de 12% et de 2%.

Figure 16. Utilisation de la référence selon le statut d'adhésion aux mutuelles de santé

IV.5. Recettes et Coût des services de santé

*Table 8 . Recettes et Coût des services*

FOSA	CPC totale	CPC MS	CPC non MS	Recettes des services de santé
				Recettes et coût par NC			Part des médicaments dans le Ct des SSP
	N	N	N	Totales (Ct/NC en Frs)	membres (Ct/NC en Frs)	Non membres (Ct/NC en Frs)	Ratio Ct MS/Non MS	Recettes medicnts (Tx)	Recettes medicnts MS (Tx)	Recettes medicnts non MS (Tx)	Ratio part medicnt membres /Non membres
Disp. Byumba	11 888	4 230	7 658	4 410 101 (370)	2 412 278 (570)	1 997 823 (261)	2,2	2 708 683 (0,61)	1 730 583 (0,72)	978 100 (0,49)	1,5
CS Mulindi	20 104	14 807	5 297	9 974 207 (496)	6 609 684 (446)	3 364 523 (635)	0,7	5 322 976 (0,53)	3 892 662 (0,59)	1 430 314 (0,43)	1,4
CS Rushaki	27 096	25 096	2 360	15 830 836 (584)	12 401 423 (503)	3 429 413 (1453)	0,3	9 370 734 (0,59)	7 816 988 (0,62)	1 553 746 (0,46)	1,3
Population des FOSA d'étude	59 088	44 133	15 315	30 215 144 (511)	21 423 385 (458)	8 791 759 (574)	0,8	17 402 393 (0,58)	13 440 233 (0,67)	3 962 160 (0,45)	1,4
Part des mutuelles de santé dans la génération des recettes				0,7			0,77

Le coût global des soins de santé par nouveau cas pour les 3 FOSA est de 511 Frs par NC, il est de 458 Frs chez les membres et 574% chez les non-membres.

Au dispensaire de Byumba le coût est de 370 Frs en général, de 570 Frs chez les membres et de 261frs chez les non-membres.

Au CS Mulindi le coût moyen des soins est de 496 Frs en général, de 446 Frs chez les membres et de 635 Frs chez les non-membres. CS de Rushaki, ces données sont respectivement de 584 Frs, de 503 Frs et de 1453 Frs.

Figure 17. Coût moyen des services de santé selon le statut d'adhésion aux mutuelles de

La part des recettes provenant des médicaments est égale à 58% en général, elle correspond à 67% chez les membres et 45% chez les non membres.

Au dispensaire de Byumba la part des médicaments est de 61% en général, de 72% chez les membres et de 49% chez les non-membres ; au centre de santé de Mulindi la part des médicament est de 53% en général, elle est de 59% pour les membres et de 43% pour les non- membres ; au centre de santé de Rushaki ces données sont respectivement de 59%, 62%, 46%.

IV. 6.1. Sources de financement des formations sanitaires

Financements *(Frs)*	PB+PQ	%	TM	%	PB+PQ+TM	%	Recettes non membres	%	part population %	Rec. Gvnt	%	Autres intervenants	%	Total
FOSA
Byumba	1 883 428	17	528 850	5	2 412 278	22	1 997 823	19	41	3 864 000	36	2 520 000	23	10 794 101
Mulindi	5 156 538	44	1 453 146	12	6 609 684	56	3 364 523	29	85	1 788 000	15	0	0	11 762 207
Rushaki	9 772 573	42	2 628 850	11	12 401 423	60	3 429 413	17	80	2 340 000	10	2 334 574	10	20 505 410
Total	16 812 539	37	4 610 846	10	21 423 385	50	8 791 759	20	70	7 992 000	19	4 854 574	11	43 061 718

IV.6.2. Sources de financement des mutuelles de santé

La principale source de financement des formations sanitaires de notre étude est la population qui couvre environ 70%, dont les contributions des membres occupent 71%.

Le gouvernement du Rwanda participe à un taux de 19%, tandis que les organisations non gouvernementales contribuent à 11%.

Au dispensaire de Byumba, la participation communautaire au financement est évaluée à 41%, à Mulindi, elle est de 85% et à Rushaki elle est de 80%.

La part des MS dans le financement du dispensaire de Byumba est évaluée à 22%, au CS Mulindi elle est de 56% et au CS Rushaki elle est évaluée à 60%.

La part du gouvernement dans le financement est évaluée à 19% en général, à 36 au dispensaire de Byumba, à 15% au CS Mulindi et à 10% au CS Rushaki.

La part des ONG est de 11% en générale, elle est de 23% à Byumba et de 10% à Rushaki.

Les principales sources de financement des mutuelles de santé, sujets de notre recherche sont les cotisations de la population dont la part est évaluée à 61% et le programme de protection sociale aux juges des tribunaux populaires GACACA (INYANGAMUGAYO) dont la part dans le financement des MS est évaluée à 26% ; la part des ONG caritatives s'élève à 8%, et celle des établissements scolaires secondaires est de 5%.

La plus faible participation de la population dans le financement des MS équivalente à 21% est observée dans la mutuelle de santé du dispensaire de Byumba, tandis que cette participation est active dans les deux autres mutuelles avec 79% à Rushaki et 74% à Mulindi.

CHAPITRE V. DISCUSSION

Les résultats de notre étude confirment encore une fois, que l'adhésion aux mutuelles de santé est un déterminant important de l'accessibilité aux soins de santé de la population du milieu rural. Cependant, cette étude montre que hormis l'adhésion il existe d'autres facteurs qui influencent l'accessibilité aux services de santé surtout pour le dispensaire urbain de Byumba.

V.1. Caractéristiques sociodémographiques de la population

La présente étude a montré qu'une faible adhésion dans les MS étudiées était associée aux ménages gérés par les sans emploi et par les veuf (ve)s, aux ménages de grandes tailles et aux ménages dont les chefs étaient de sexe féminin.

Considérant le sexe du chef du ménage, chez les membres 78,6% de ménages sont gérés par les hommes, tandis que 21,4% des ménages sont gérés par les personnes de sexe féminin ;

Chez les non-membres les chefs de ménages de sexe masculin sont 71%, ceux du sexe féminin sont 29% ; la différence en matière d'adhésion aux MS entre les deux sexes est significative avec P<0,05. L'adhésion des ménages gérés par les femmes était 1,5 fois plus faible par rapport à celle des ménages gérés par les hommes.

Selon le statut civil, chez les membres, nous observons que les mariés sont environ 65%, les célibataires sont 18%, les divorcés sont 3%, les mères célibataires sont 1% et les veuf (ve) s sont 14%. Chez les non-membres les mariés sont fréquents à 55%, les célibataires sont 19% les divorcés sont 2% et les veuf (ve) s sont 23%. [OR=1,93 (1,2-3,0)].

Selon le profil professionnel, chez les membres, 79% étaient des ménages des agriculteurs,

19% des chefs des ménages étaient employés dans le secteur privé, 1,4 était sans emploi ; chez les non-membres ces fréquences étaient respectivement d'environ 83%, de 6%, de 1% ; P était très hautement significative (P<0,001). Selon le profil professionnel, les employés du secteur privé ont adhéré aux MS 4 fois plus que les agri-éleveurs [OR=3,7(1,9 - 7,1)] ; et 6 fois plus que les chômeurs [OR= 5,5(3,5 - 9,2)] ; P<0,000.

Selon la taille du ménage, 60% des ménages membres ont une taille relativement petite, versus 40% des ménages de grande taille ; chez les non-membres, 42% des ménages sont de petite taille et 58% des ménages de grande taille ; les ménages de petite taille ont adhéré aux MS 2 fois plus que les ménages de grande taille (P<0,001), [OR=2,1(1,5-2,9)].

Selon le revenu du ménage nous observons une faible adhésion des ménages à moyen revenu et une très faible adhésion des ménages à faible revenu. La catégorie des membres est composée à 53% par des ménages à revenu moyen, 26% des ménages à faible revenu et 21% des ménages à revenu élevé ; les non-membres quant à eux sont composés par 73% des ménages à faible revenu, par 24% des ménages à moyen revenu et de 4% de ménages à revenu élevé.

La comparaison nous montre que les ménages à revenu relativement élevé ont adhéré 2,6 fois plus que les ménages à revenu moyen [OR=2,6 (1,2 - 5,9)] P=0,015 ; Ces ménages a revenu élevé ont adhéré 6 fois plus que les ménages à faible revenu ; OR=6,2 (4,4 -9,5) ; P=0,000.

Les caractéristiques des ménages de notre étude ont quelques similarités avec les autres études, en ce qui concerne le ratio masculin/féminin chez les chefs des ménages où nous avons obtenu 2,8 ; Les chef des ménages mariés sont fréquents dans 60,7% des cas, tandis que la fréquence des veuf (ve)s est de 18,2%.

Le troisième recensement général de la population et étude réalisée par L.MUSANGO et al. (29). ont montré respectivement des ratio des chefs des ménages masculin/féminin de 2,7, et 2,3, les mariés lors du recensement étaient de 60,3% ;

les veuf(ve)s présentés par Minisanté et PHR sont fréquents à 15,7% , L.MUSANGO et al. ont montré un taux de 22,9% (30).

Bucagu M., Nyirazinyoye L., Ntahobakulira I., Bizimana J.D. dans l'enquête - ménages réalisée dans la province de Gikongoro avaient déterminé que l'âge moyen des chefs de ménages est de 45 ans versus 43 dans notre étude, la taille moyenne des ménages était de 5 versus 4,6, le revenu mensuel moyen du ménage est de 2661 Frs versus 8600 Frs, 94,3% des chefs des ménages sont des agri-éleveurs versus 81% dans notre étude (31).

V.2. Déterminants de l'accessibilité aux soins de santé

Dans cette étude, les antécédents morbides chez les membres sont d'environ 84,9% versus 87,1% chez les non-membres ; il n y a pas de différence statistiquement significative, P>0,05.

Musango L., Dujardin B., Dramaix M., Criel B. en 2004 ont trouvé que 84% des membres contre 85% des non membres avaient eu les antécédents médicaux (31).

Environ 80% des membres ont toujours fait recours aux services de santé, 18% l'ont fait quelquefois et 1% ne l'a jamais fait; chez les non membres ces indicateurs sont respectivement de 11%, 64,4% et 24,3% ; la différence est très hautement significative (P<0,001).

Selon Bucagu M. et al. seulement 41% des malades sont entrés en contact avec les services de santé pour se faire soigner, cette faible fréquence de recours comparativement aux résultats de notre étude serait due à une faible adhésion aux mutuelles de santé dans la province étudiée par ces auteurs (32).

Bucagu M. et al. avait indiqué que 62% de ceux qui ne se sont pas fait soigner ont évoqué des contraintes financières (32).

La formation sanitaire source habituelle des soins la plus citée est celle de la zone de rayonnement, fréquente dans 94% des cas chez les membres et dans 68% des cas chez les non-membres ; les autres FOSA sont utilisées à une fréquence de 6% chez les membres et 32% chez les non-membres. La différence est très hautement significative (P<0,001).

Selon Bucagu M. et al. avaient trouvé qu'environ 58% de la population s'étaient fait soigner dans une formation sanitaire publique ou agréée 19% de leurs zones, et qu'à l'absence de barrière financière et géographique, la grande majorité (81%) des participants à l'enquête souhaiterait se faire soigner dans une formation sanitaire publique (32).

Concernant la capacité de paiement de la facture des soins de santé, environ 97% des membres ont payé la totalité de la facture pour les soins qui leur sont fournis, contre 3% qui ne l'ont pas fait, tandis que seulement 58% des non-membres sont parvenus à le réaliser contre 42% qui n'y sont pas parvenu. La différence est très hautement significative.

La raison principale de non adhésion aux MS est les contraintes financières évoquées par 75% des répondants. 10% attendent un appui pour l'accès aux soins de santé, 9% pensent que l'adhésion n'est pas nécessaire, 6% ne sont pas informés sur les mutuelles de santé.

L'analyse des déterminants de l'accès aux services de santé à travers la comparaison des membres/assurés et non-membres/non assurés a montré dans la plupart des cas, une forte liaison entre l'adhésion et l'accès aux services de santé. Cette situation est confirmée par deux études réalisées aux Etats-Unis d'Amérique par Newachek PW et al. en 1998 et 1999(33, 34).

Newacheck Paul W. Stoddard J.J.,. Hughes D.C., Pearl M. 1998, dans l'étude intitulée «Health insurance and access to primary care for children» ont signalé qu'aux Etats-Unis d'Amérique, en 1994, la couverture en assurance maladie pour les enfants et adolescents de moins de 18 ans était de 87%, contre 13% qui n'en avaient pas. Dans cette situation, 96.2% d'enfants assurés avaient une source habituelle de soins de santé versus 75.9% chez les non assurés ; 24.3% des non assurés versus 13,8% des assurés n'avaient pas de médecin régulier, 11.8% des non membres versus 7.0% des membres avaient un risque de ne pas avoir accès aux soins de santé en dehors des heures de service ; 67,4% des non assurés vs. 83,8% d'assurés ont eu au moins une consultation médicale primaire au cours de l'année précédente (34).

Selon Bucagu M. et al., 64% des non-membres estiment que les frais de cotisation à la mutuelle de santé sont élevés (32).

Emily Feinberg et al. en 1997 ont souligné qu'avec la création de SCHIP (States children's Health Insurance Plan), une assurance maladie infantile publique à couverture universelle, la sollicitation des services de santé ont accru, parallèlement avec la réduction significative des besoins non couvets ou retardés en services de santé (unmet/delayed need health care) chez les enfants nouvellement assurés, en particulier chez ceux provenant des familles pauvres, pendant que ces paramètres n'avaient pas significativement changé chez les enfants issus des familles à revenu moyen ou élevé; ainsi grâce à la mise en place de ce programme, les besoins non satisfaits ont étaient réduits de 9% à 7% en consultations médicales, de 6% à 3% en matière de prescriptions médicales, de 40 à 32% en soins dentaires, de 42 à 32% en ophtalmologie, de 58% à 32% en santé mentale (35).

En chine, la réforme des institutions publiques et des services étatiques conduite pendant les années 90 a entraîné une réduction importante de la couverture en assurance maladie gouvernementale(GIS) : government insurance scheme), et en assurance des travailleurs (LIS : Labour Insurance Scheme), et a eu comme conséquence, l'accroissement du nombre de ceux qui paient de leur poche les services de santé (Pay for services out-of-pocket) passant de 28% en 1993 à 44% en 1998. Les besoins non satisfaits en consultations primaires curatives sont passés

de 38% en 1993, à 70% en 1998 ; l'utilisation des services hospitaliers a chuté de 4,5% en 1993 pour atteindre 3,0% en 1998 (36).

Chez les non-membres, environ 33% sollicitent un appui à accès aux soins de santé, 31% souhaitent adhérer aux mutuelles de santé, 20% réclament la réduction du coût des services de santé ; (P<0,001).

V.3. Adhésion aux mutuelles de santé

Cette étude montre que le taux d'adhésion dans les MS du DS de Byumba est passé de 28% au cours l'année 2004 pour atteindre un taux de 54% (11). Ce niveau d'adhésion est supérieur à la moyenne du pays qui est de 35% (résultats de notre étude, août 2005). Le niveau d'adhésion aux MS du DS de Byumba est passé de 28% à 54% au cours de l'année passée. Ce niveau est supérieur à la moyenne nationale de 35% et au taux d'adhésion dans le DS Ruli (37).

En province de Gikongoro, le taux d'adhésion à la mutuelle de santé est estimé à 28,2%.

Les MS du CS de Rushaki, de Mulindi, et du dispensaire de Byumba ont respectivement les taux adhésion de 76%, 60% et 51% ; le niveau d'adhésion moyenne de la population dans les zones étudiées est de 57%, Ce niveau adhésion dépasse le taux minimal standard 30-40% nécessaire pour la viabilité financière d'une mutelle de santé (21), et un peu au dessus du taux moyen de tout le DS de Byumba qui est de 54%.

Le niveau d'adhésion aux systèmes d'assurance-maladie montre une disparité entre la population des pays d'Afrique subsahariens et des pays développés. Au Sénégal la couverture par l'assurance-maladie de toutes catégories atteint 40%, elle est de 30% au Bénin, de 29% au Gabon, 23% au Togo. La situation du Rwanda concernant le niveau adhésion est similaire à celui du Sénégal (38).

En République Sud Africaine, en 1995, 18% de la population avait adhéré aux systèmes d'assurance communautaire, le niveau d'adhésion était liée au revenu, et la situation défavorisait les couches à faible revenu, l'adhésion de la catégorie de la population très pauvres, était évalué seulement 2%, 3% chez les pauvres, 6% des moyens, 20% pour les riches, 60% chez les très riches (39).

Dans les pays développés de l`Union européenne l'assurance sociale des soins de santé est obligatoire (100%) grâce à laquelle toute personne inscrite au registre national des personnes physiques, est couverte en soins de santé, moyennant paiement d'une cotisation variant en fonction des revenus, la cotisation étant nulle pour les personnes à faibles revenus (40).

V.4. Utilisation des services de santé par la population du district

sanitaire de Byumba

L'utilisation de la consultation primaire curative est en générale de 0,70 nouveaux cas par habitant par an, elle est de 0,92 NC/hab./an chez les membres et de 0,41 NC/hab./an chez les non-membres.

Dans les centres de santé de Mulindi le taux global d'utilisation de ce service est de 0,96 NC/hab./an, il est de 1,27 NC/hab./an chez les membres et de 0,59 chez les non-membres.

Dans le centre de santé de Rushaki, le taux d'utilisation est en général de 0,93 NC/hab./an, de 1,32 NC/hab./an chez les membres et de 0,22 NC/hab./an chez les non-membres

Dans le dispensaire de Byumba, la situation est contraire, les membres fréquentent ce service plus faiblement que les non-membres à des taux respectifs de 0,25 NC/hab./an et de 0,34 NC/hab./an ; le niveau général d'utilisation de ce service revient à 0,34 NC/hab./an.

La comparaison montre que les membres utilisent la consultation primaire curative 7 fois plus que les non membres en général [OR= 7,3 (6,4-9,2)] ; plus de 6 fois dans le centre de santé de Mulindi [OR= 6,4 (4,2- 8,6)] et de 9 fois plus dans le centre de santé de Rushaki ;

[OR=8,9(7,8-9,2)]. Dans le dispensaire de Byumba, les non-membres utilisent ce service 2,5 plus que les membres [OR=2,5 (2,4-2,7)].

Le niveau d'utilisation de la maternité est en général de 37% , il est de 50% chez les membres et de 14% chez les non-membres. Les membres utilisent la maternité environ 6 fois plus que les non-membres [OR=5,65 (4,5-7,0)].

Dans le centre de santé de Mulindi ce service est utilisé en général à un taux de 33% ; les membres par rapport aux non membres connaissent une fréquentation plus élevée soit 47% versus 15%. ; dans le centre de santé de Mulindi, les membres utilisent ce service 5 fois plus plus que les non-membres; [OR= 4,93 (3,51-6,92)]. Dans le centre de santé de Rushaki la maternité est utilisée par 40% des femmes de la zone de rayonnement, par 51% des membres et par 13% des non-membres. Les membres utilisent ce service 7 fois plus que les non-membres

La référence est utilisée à un taux de 33% en global et pour toutes les catégories, à 21% chez les membres, et 51% chez les non-membres.

Dans le dispensaire de Byumba ce service est utilisé à un niveau de 74% en général, 41% chez les membres et de 108% chez les non-membres. Dans le centre de santé de Mulindi, l'utilisation globale de la référence est de 4%, elle est de 5% chez les membres et de 2% chez les non membres. Dans le centre de santé de Rushaki, l'utilisation de ce service est respectivement pour

ces catégories de 8%, de 12% et de 2%. Les membres utilisent ce service 3 fois plus que les

non-membres dans le CS de Mulindi ; au CS Rushaki les membres sont référés 7 fois plus que le non-membres. Le niveau élevé de référence chez les non-membres est influencé par une large utilisation des services de l'hôpital par la population non-membre de la zone de rayonnement du dispensaire de Byumba.

Paradoxe dans l'utilisation des services de santé dans le dispensaire de Byumba

Dans le dispensaire de Byumba, contrairement aux deux autres FOSA de notre étude, les mutualistes utilisent moins les services de santé comparativement aux non mutualistes.

Premièrement un faible engagement de la population, que nous observons à travers la faible participation financière au MS, celle-ci est de 41% contre 70% en général, 85% au CS Mulindi et 80% au CS Rushaki ; deuxièmement, une adhésion de la population à la MS du dispensaire de Byumba apparemment élevée est atteinte grâce aux contributions des Juridictions GACACA dans son programme de protection sociale des INYANGAMUGAYO et celles des ONG caritatives d'appui aux indigents particulièrement dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA ; il y a lieu de penser que les intervenants d'appui concluent un contrat avec la MS sans préalable sensibilisation d'information des potentiels assurés sur le fonctionnement du système, et sur des bénéfices de ces assurés. Deuxièmement la qualité des services fait défaut dans la mesure où 27% d'enquêtés de ce CS proposent d'améliorer la qualité contre 13,5% à Mulindi, 7,0% à Rushaki ; la satisfaction aux services prestés par le dispensaire de Byumba est faible de 15%, versus 24% à Mulindi, et 27% à Rushaki (P<0,0000) ; troisièmement dans la zone de ce dispensaire, la population utilise beaucoup les autres FOSA, la fréquence de recours aux FOSA lors de la maladie se répartit de la façon suivante : 76% font recours au dispensaire de Byumba, 24% aux autres FOSA, à Mulindi 85% viennent au CS de la ZR, 15% dans les autres FOSA, Pour Rushaki 92% viennent au CS/ZR, 8% vers les autres FOSA (P< 0,001).

Les résultats issus de cette étude, comparés aux autres études, montrent un taux d'utilisation des services des services CPC plus élevé par rapport au niveau national(28%).

La population mutualiste objet de notre étude utilise faiblement les services curatifs comparativement à leurs homologues rapportés, dans d'autres études.

Donald S. Shepard, Aaron Beaston-Blaakman, dans une étude réalisée au Rwanda, 2004, a trouvé des taux d'utilisation de la CPC de 8,4/membre MS par an au CS de Bungwe, de 8,8 au CS Simbi, 5,5 au CS Rubona, 7,9 au CS Bugarura (21).

Musango, en 2005 a rapporté dans son étude, un taux d'utilisation de la CPC dans le DS Byumba au cours de l'année 2003 qui est égal à 0,48 NC/hab./an avec des valeurs chez les membres équivalentes à 1,19 et chez les non-membres de 0,41 (4). Ces résultats, sont comparables à ceux de notre étude dont les résultats sont respectivement de 0,70 pour la population totale, de 0,92 chez les membres et de 0,41 pour les non-membres.

Concernant l'accouchement au niveau des FOSA, le même auteur a rapporté un taux de 18,2% en général, 44,3% chez les membres, 11,7% chez les non-membres. Notre étude a trouvé par catégorie respectivement 37%, 50% et 14%.

V.5. Coût des services de santé

V.5.1. Coût global des soins de santé

Le coût global des soins de santé par nouveau cas est pour les FOSA de 511 Frs par NC, il est de 458 Frs chez les membres et 574% chez les non-membres. Le ratio coûts chez les membres comparé à celui des non-membres est de 0,8.

Au dispensaire de Byumba le coût est de 370 Frs en général, de 570 Frs chez les membres et de 261 Frs chez les non-membres ; Le ratio coût chez membres et chez non membre est de 2,2.

Au CS Mulindi ces coûts sont de 496 Frs en général, de 446 Frs chez les membres et de 635 Frs chez les non-membres, le ratio est de 0,7. A CS de Rushaki, ces données sont respectivement.

de 584 Frs, 503 Frs, 1453 Frs et le ratio des coûts est de 0,3. Nous observons qu'en général les soins des membres sont moins chers, soit 80% comparativement chez les non-membres.

Le coût moyen des soins le plus élevé se rencontre dans le centre de santé de Byumba, le plus bas dans le centre de santé de Mulindi.

Les soins les plus chers chez les membres s'observent au centre de santé de Byumba où le coût moyen par cas membre est 2,2 fois plus grand que chez les non-membres.

Les soins les moins chers chez les membres s'observent au centre de santé de Rushaki où le coût des membres est 0,3 fois par rapport à celui des non-membres ; ici, notons que les non-membres paient les soins au plus cher coût parmi toutes les zones de notre étude, soit 1453frs.

Selon Bucagu et al. les frais liés aux soins reçus sont en moyenne estimés à 3977 Frs (32).

V.5.2. Part des médicaments dans le coût des soins de santé

La part des recettes provenant des médicaments est égale à 61% en général, elle correspond à 67% chez les membres et 45% chez les non membres. Le ratio du coût des médicaments chez les membre/chez les non-membre est de 1,4.

Au dispensaire de Byumba la part des médicaments est de 70% en général, de 72% chez les membres et de 67% chez les non-membres et le ratio est de 1,5; au centre de santé de Mulindi la

part des médicament est de 53% en général, elle est de 59% pour les membres et de 43% pour les non-membres ; le ratio est de 1,4 ; au centre de santé de Rushaki ces données sont respectivement de 59%, 62%, 46% et le ratio est de 1,3.

En Zambie ; Le coût de l'accès aux services de santé occasionne une barrière financière aux populations plus pauvres surtout des zones rurales à cause des coûts additionnels occasionnés par les coûts de transport (travelling cost), auxquels s'ajoute le coût d'attente (12).

Ils signalent ainsi que le coût des soins de chaque malade absorbe une plus grande part du budget familial dans le mode rural contrairement dans les villes.

Ainsi le coût de soins d'un malade absorbe 15% du budget mensuel du ménage rural, contre 9% dans les zones semi rurales ; 4% dans les villes.

V.6. Sources de financement des Formations sanitaires et des

mutuelles de santé

V.6.1. Sources de financement des formations sanitaires

La principale source de financement des formations sanitaires de notre étude est la population qui couvre environ 70% dont la part importante 71% provient des mécanismes de financement à travers le système mutualiste. Le gouvernement rwandais participe à un taux de 19%, tandis que les organisations non gouvernementales contribuent à 11%.

Au dispensaire de Byumba, la participation communautaire au financement est évaluée à 41%, à Mulindi, elle est de 85% et à Rushaki elle est de 80%.

La part des MS dans le dispensaire de Byumba est évaluée à 22%, au CS Mulindi elle est de 56% et au CS Rushaki elle est évaluée à 60%.

La part du gouvernement dans le financement est évaluée à 19% en général, à 36 au dispensaire de Byumba, à 15% au CS Mulindi et à 10% au CS Rushaki.

La part des ONG est de 11% en générale, elle est de 23% à Byumba et de 10% à Rushaki.

Selon Foulon G., Kagubare J., Kalk A., les principales sources de financement sont Population qui finance 58%, l'appui extérieur évalué à 38% et celui de l'Etat évalué à 26% (18).

V.6.2 Sources de financement des mutuelles de santé

Les principales sources de financement des mutuelles de santé, sujets de notre recherche sont les cotisations de la population dont la part est évaluée à 61% et le programme de protection sociale aux juges des tribunaux populaires GACACA (INYANGAMUGAYO) dont la part dans le financement des MS est évaluée à 26%. La part des ONG caritatives s'élève à 8%, et celle des établissements scolaires secondaires est de 5%.

Selon une étude d'évaluation réalisée en 2004 par Shepard D.S, les recettes apportées par chaque membre de la MS dans les centres de santé, ont été évaluées à 3255 au CS de Bungwe, à 3155 au CS de Simbi, à 2677 au CS Rubona, et à 4090 au CS Bugarura (21).

Au cours de l'année 1998, les dépenses totales de santé par habitant s'élevaient à environ 12,7 USD soit 5,0 % du PIB, dont 50 % étaient financés par les apports extérieurs, 33 % par les ménages, 7 % par les entreprises privées et 10 % seulement par des sources publiques

Les principales sources de financement en l'an 2000 au Rwanda étaient : l'autofinancement 59%, le gouvernement 23%, les Bailleurs externes : 17% (44,45).

VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VI.1. CONCLUSION

La présente étude montre que l'adhésion aux mutuelles de santé est le déterminant le plus important de l'accessibilité de la population aux soins de santé.

Les adhérents aux mutuelles de santé présentent le même profil que les non-adhérents en ce qui concerne les antécédents morbides. La faible adhésion aux mutuelles de santé était liée à la taille du ménage, au statut professionnel (sans emploi), à l`état civil et au genre plus particulièrement aux femmes veuf (ve)s, et aux mères célibataires.

En matière d'accès aux services de santé, il y a lieu de remarquer en général que les membres des MS par comparativement aux non-membres, font plus souvent recours dans les meilleurs délais aux services de santé lors de la maladie dans les FOSA de leur zone de rayonnement, et ont moins de problème concernant le remboursement des frais occasionnés par la maladie. Il convient de remarquer que les problèmes de faible disponibilité des ressources dans les FOSA et de mauvaise qualité des services de santé sont les plus critiqués par les clients, qu'ils soient membres ou non. Les membres des MS sont en général, satisfaits de l'accès aux services de santé, tandis que les non-membres sollicitent un appui pour accès aux mutuelles et aux services de santé.

Le niveau adhésion aux MS de Byumba est en général satisfaisant avec un taux de 54%, il est de 57% dans les MS de cette étude.

Le niveau d'utilisation de la consultation primaire curative et de la maternité des FOSA cibles de notre étude est satisfaisant, cela est du à la fréquentation de ces FOSA par les membres, tandis que les non membres éprouvent encore de sérieux obstacles à l'utilisation des services offerts par leurs FOSA de rayonnement. Cependant un problème de faible utilisation de la référence est très remarquable dans les centres de santé de Mulindi et de Rushaki.

Les membres des mutuelles de santé utilisent les services de santé plus que les non-membres ; cependant on note une situation est contraire dans le dispensaire de Byumba et trois raisons pourraient expliquer cette situation, en l'occurrence la faible participation financière de la population, ainsi que la qualité douteuse des services et le manque de ressources.

Le coût des soins de santé par nouveau cas est en général diversifié selon les FOSA et selon le statut adhésion aux mutuelles de santé ; le coût des médicaments est plus élevé chez les membres que chez les non membres.

Les mutuelles de santé génèrent environ 70% des recettes totales des soins et 77% des recettes provenant des médicaments.

La principale source de financement des FOSA est la population qui contribue à 72%.

La principale source de financement des MS est constituée par les cotisations de la population dont la part est évaluée à 61%, GACACA financent environ 26%.

VI.2. RECOMMANDATIONS

V.2.1. AU MINISTERE DE LA SANTE

1. Promouvoir les mutuelles de santé à travers les mesures de lutte contre la pauvreté,

2. Considérer le problème des indigents lors de la planification stratégique en matière des

4. Renforcer les capacités techniques et financières de la Fédération des MS.

V.2.2. AU DISTRICT DE SANTE

5. Renforcer les stratégies de référence des malades en provenances des centres de santé

V.2.3. A LA FEDERATION DES MUTUELLES DE SANTE

1. Renforcer la coordination des activités de gestion financière des mutuelles de santé.

2. Renforcer les capacités des équipes ad hoc des MS des ZR sur le suivi-évaluation de l'accès

V.2.4. RECHERCHES FUTURES

1. Effectuer une étude à large échelle pour mesurer l'impact des mutuelles de santé sur l'accessibilité de la population aux services de santé ;

2. Organiser une étude sur les particularités d'accessibilité aux services de santé pour la population du milieu urbain ;

3. Organiser une étude sur l'influence de la qualité des services de santé sur l'adhésion aux MS.

REFERENCES

1. STEP-BIT-CIDR. Guide de suivi et d'évaluation des systèmes de micro-assurance santé.

2. OIT. Solidarité et protection sociale des PED : Rapport de synthèse du symposium

3. Bennett S. et al. PHR Plus. Un aperçu du financement communautaire de la santé,

Défi au développement de l'assurance maladie au Rwanda. Bruxelles, février; 2005

5. Görgen H., Kirsch W. T., Schmidt E. B., Le système de santé de district. Expériences et

6. Ministère de la Santé. Normes du district de santé au Rwanda, Kigali, 2003

7. Ministère de la Santé, Mutuelles de santé au Rwanda, manuel du formateur, Kigali, 2002

8. Grignon M., Naudin F, Safon M.O, CREDES, Étude « faisabilité d'une évaluation des

9. PHR, J.C. Knowles, C. Leighton, W. Stinson, University Research Corporation. La mesure

des résultats de la réforme du secteur de la santé pour évaluer la performance du système:

10. BIT, USAID, GTZ, ANMC. Stratégies d'appui aux mutuelles de santé en Afrique, Plate-

12. Hjortsberg C.A. Mwikisa C.N. Cost of access to health care in Zambia, Health policy and

13. James C.K., Charlotte L., Wayne S. PHR, La mesure des résultats de la réforme du secteur de

la santé pour évaluer la performance du système: manuel des indicateurs. Rapport No.1;

14. WHO. Primary Health Care Alma-Ata: Report of the International Conference on Primary

15. Boubou C., Luchini S., Moatti J.P. Les effets des politiques de recouvrement des coûts sur la

demande de soins dans les Pays en Développement: les raisons de résultats contradictoires.

GREQAM, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales Universités d'Aix-Marseille II et III ; 2003

16. PHR. 21 Questions sur le FCS : Les Mutuelles de Santé. Un aperçu du financement

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Impact of a Children's Health Insurance Program on Reported Need for Health Services

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China: implications for equity; Health policy and planning; 16(3): 302-312; Oxford

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44. Ministère de la Santé. Sources de financement des services de santé, Kigali, 1999

Annexes 1. Formations sanitaires du district sanitaire de Byumba

District

FOSA

Statut

Population ZR

Distance de la BA district

(Km)

Membres

Tx adhésion (31/07/2005)

1.V. Byumba

1. Byumba

Public

34 747

17555

2. District Kisaro

2. Buyoga

Public

16 465

2 925

17,7

3. Kigogo

Public

18 834

8713

4. Muyanza

Agrée

11 530

8680

5. Musenyi

Public

22 030

9 169

41,6

3. District Kinihira

6. Kinihira

Public

20 094

10 431

7. Miyove

Public

17 171

6816

8. Ruhunde

Public

14 726

5602

9. Rukozo

Agrée

19 873

8 309

41,8

10. Tumba

Public

20 368

7688

4. District Bungwe

11. Bungwe

Agrée

34 399

27024

12. Kivuye

Public

16 199

6514

13. Manyagiro

Public

24 155

8 752

35,6

5. District Rushaki

14. Cyondo

Public

15 725

7249

15. Mukono

Public

26 228

15900

16. Mulindi

Public

20 869

11940

17. Rushaki

Agrée

29 671

19063

6. District Rebero

18. Bwisige

Public

12 248

6824

19. Gisiza

Public

18 080

8902

20. Munyinya

Public

18 634

12 539

7. District Rwamiko

21. Giti

Public

12 952

5637

22. Rutare

Public

27 428

27857

23. Rwesero

Agrée

9 164

3968

Total

DS Byumba

459 914

248 057

Annexe 2.1 : ZR dispensaire de Byumba : Les grappes

Noms de secteurs

Population

nombre de ménages total

Noms cellules

2. Disp. Byumba

34747

1. Byumba

1. Gasharu

2. Matyazo

3. Mukeli

4. Muliza

5. Nyande

6. Rebero

7. Rugandu

8. Ruyaga

9. Rwasama

10. Rwili

2. Buhambe

11. Gasiza

12. Kamitsinga

13. Nyamabuye

14, Rwiminsi

15. Kinihira

3. Mukarange

16. Kabare

17. Kalihira

18. Murehe

19. Nyagahuru

20. Nyaruvumu

21. Rukomo

5. Ruhenda

22. Kivugiza

23. Miiku

24. Murama

25. Nyakabungo

26. Ruhurura

27. Rukereza

28. Rwambona

6. Muhondo

29. Gatiba

30. Kamanyundo

31. Murambi

32. Musetsa

33. Mwange

7. Yaramba

34. Cyankaranka

35. Kabuga

36. Mwenyi

37. Nturo

38. Nyagafunzo

39. Rwata

Annexe 2.2. ZR CS DE MULINDI : Les grappes

ZR	Noms de secteurs	Population	nombre de ménages total	nombre de ménages à enquêter	Noms cellules	Nombre de ménages à enquêter
2. Mulindi 20869	1. Butozo	5 758	1 107	V	1. Mohondo	20
					2. Bwanika
					3. Mulindi
				V	4. Bugabira	20
					5. Kirwa
	2. Kaniga	5 719	1 121		6. Muyange
				V	7. kabukiza	20
					8. Munini
					9.Ruboroga
				V	10. Gitovu	20
					11. Kabare
					12. Ruhangiro
				V	13. Nyagatare	20
					14. Kamushure
					15. Kannyoge
	3. Nyakagizi	2 581	527	V	16. Kiruhura	20
					17. Kigarama
					18. Kabungo
				V	19. Nyamutoko	20
	4. Mukarange	2 922	551		20. Rugeshi
					21. Rushyashya
				V	22. Rurembo	20
					23. macumirwa
					24. Ruziku
				V	25. Gikore	20
	5. Mukono	2 021	412		26. Rukizi
	Bungwe				27. Rwankonjo
				V	28. Gikono	20
	6. Murore	1 868	334		29. Maya
	Bungwe				30. Bulindi

Annexe 2.3. ZR CS DE RUSHAKI : les grappes

ZR	Noms de secteurs	Population	nombre de ménages total	nombre de ménages a enquêter	Noms cellules	Nombre de ménages à enquêter
1. CS Rushaki 29671	1. Muyumbu			V	1. Rushaki Centre	20
					2. Kizinga
					3. Gatonde
				V	4. Mabare	20
					5. Mbuga
					6. Karwana
	2. Rushaki			V	7. Nkamba	20
					8. Ngabira
					9. Nyamyumba
				V	10. Karwoga	20
	3. Mugina				11. Ndarame
	3. Mugina				12. Nyakabungo
				V	13. Bugarama	20
					14. Mugina
					15. Nyange
				V	16. Kiyombe	20
	4. Kizinga				17. Ngabira
					18. Gashiru
				V	19. Nyabagore	20
					20. Nyakibanda
					21. Nyakara
				V	22. Rugarama	20
				V	23. Kamabare
	5. Nyagakizi				24. Rusambyo
				V	25. Kaagame	20
					26. Kaniga
	6. Bugwe			V	27. Rubyiro
					28. Nyabyambu	20

Annexe 3. Fiche de collecte : Utilisation et coûts des services dans le Dispensaire/CS de .....................

08/04

09/04

10/04

11/04

12/04

01/05

02/05

03/05

04/05

05/05

06/05

07/05

Total

CPC total

membres MS

Accouchements Total

Accouchements MS

% MS

Hospitalisation Total

Hospitalisation MS

% MS

Références Total

Références MS

% MS

Recettes des malades

Recettes des MS

Ct Medicnts Total

Ct Medicnts MS

% MS

T. Modérateur

Recouvrement TM

Annexe 4. QUESTIONNAIRE FRANÇAIS DE L'ENQUETE MENAGE

(HOUSEHOLD SURVEY QUESTIONNAIRE)

Secteur:..........................................Cellule :.............................

A5. Statut marital : Marié(e)/ célibataire/ séparée (divorcée)/ veuf (ve)/mère-célibataire

A6. Niveau d'instruction: Analphabète/ Sait lire et écrire/ Secondaire complet / Université

B8. Quelle est la valeur de votre revenu mensuel provenant de vos produits et activités :

Salaire+Produits agricoles+produits élevage+dons externes:^{................ .....}Frs

C9. Combien de personnes du ménage qui seraient tombées malades (a accouché) au cours des 12 mois

C10. S'il y'en a le malade a-t-il fait recours aux services d'une formation sanitaire :

C11. Si pas toujours, pourquoi n'a-t-il pas fait recours à la formation sanitaire ?

C13. Si oui, le malade a-t-il fait recours aux services dans premières 24 heures de la maladie ? Oui/Non

C14. Avez-vous payé la totalité de la facture/ticket modérateur demandée ? Oui/Non

e. Autre raison(lequel) :...............................................................

Merci beaucoup pour avoir acceptée cet entretien, nous vous assurons qu'il sera utile pour l'accessibilité des soins de santé de la population.

Annexe 5. IKIGANIRO CYEREKERANYE NO KWEGEREZA ABATURAGE IBIKORWA BY' UBUZIMA BINYUJIJWE MU BWISUNGANE MU KWIVUZA

Njye nitwa....................................................., nzanywe no kugirana namwe(nawe) ikiganiro gito ku byerekeye uburyo bwo kwegereza abaturage ibikorwa by'ubuzima, binyujijwe mu bwisungane mu kwivuza(mitiweli z'ubuzima). Ibyo turi buganireho ni ibanga, nta mazina y'uwaganiriye ari bwandikwe.

Nkaba mbanje kugushimira(kubashimira), uburyo (m)unyakiriye, no kubw'aka kanya (m)ubonye.

Umurenge (secteur) mutuyemo:.................................. Akagari (Cellule)........................................

A4. Akazi akora: Umuhinzi/Umukozi wa Leta/akora mu mirimo yigenga /nta kazi afite/

A5. Irangamimerere:yarashatse/Ingaragu/yatandukanye n'uwo bashakanye/Umupfakazi/

A6. Amashuri yize: Ntayo/azi gusoma no kwandika/yarangije ayisumbuye/yageze muri kaminuza

Umushahara + igihembo + Ubuhinzi + Ubworozi + Inkunga + imfashanyo :.........Frs

C11. Niba batarivurije buri gihe ku ivuriro ( niba igisubizo ari 2. 3. ) ni ukubera iki?

C13. Umurwayi yavujwe hashize igihe kingana iki arwaye: uwo munsi/ hashize iminsi irenze

C14. Mwarishye amafaranga yose y'ubuvuzi ako mere yo gusohoka mu ivuriro ? Yego/Oya

d. Indi mpamvu(iyihe) :...............................................................

C17. Hari igitekerezo mwatwungura, nyuma y' iki kiganiro cyerekeye mitiweli, cyangw se

Ndabashimiye cyane, ndabizeza ko ibitekerezo byanyu bizagira uruhare mu iterambere ry'ubuvuzi hano ndetse n'ahandi.

Ecole de Santé Publique/UNR. Chef du département d'Hygiène, Environnement et Changement de Comportement

Ecole de Santé Publique/UNR. Chef du département de Politiques et des systèmes de Santé

Ecole de Santé Publique/UNR. Chef de Département d'Epidémiologie, Biostatistiques et Informatiques Appliquées

Contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé

RESUME

Mot clés: Mutuelles de santé, accessibilité aux services de santé, Byumba

SUMMARY

Key words : Mutuelles de santé, accessibilité aux services de santé, Byumba

CHAPITRE I. INTRODUCTION

I.1. Définition des concepts utilisés dans cette étude

I.1.1. Concepts en rapport avec les mutuelles de santé

I.1.2. Conception et définition de l'accès aux soins de santé

I.1.2.1. Conception selon le modèle Andersen Aday et Avedis Donabedian, l'accès perçue

comme mesure de qualité

I.1.2.2. Conception selon la méthode d'estimation

I.1.2.3. Définition de l'accès

I.2. Situation dans le monde

I.3. Situation au Rwanda

I.4. Description du milieu d'étude

I.4.2. Situation sanitaire du district sanitaire de Byumba

I.4.2.1. Principales causes de morbidité et de mortalité

I.4.2.2. Ressources humaines

I.4.2.3. Intervenants dans le secteur de la santé

I.5. Organisation et fonctionnement des SPP du DS de Byumba

I.5.1 Organisation des SPP

I.5.2. Modalités d'adhésion dans les SPP

I.5.3. Services couverts par les mutuelles de santé

I.5.3.1. Au niveau du centre de santé

I.5.3.2. Au niveau de l'hôpital de district

I.5.4. Modalités d'accès aux services de santé

CHAPITRE II. BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE

II.1. But

II.2. Objectifs

II.2.1. Objectif général

II.2.2. Objectifs spécifiques

CHAPITRE III. POPULATION D'ETUDE ET METHODES

III.1. Population d'étude

III.2. Méthodes et sujets de l'étude

III.2.1. Type d'étude

III.2.2. Méthodologie proprement dite

Variables utilisées et leur définition

III.2.3. Choix et taille de l'échantillon

III.2.3.1. Sujets de l'étude

III.2.3.2. Choix et taille de l'échantillon

III.3. Matériel de l'étude et Analyse statistique des données

III.3.1. Matériel de l'étude

III.3.2. Analyse statistique des données

CHAPITRE IV. RESULTATS

IV.1. Caractéristiques sociodémographiques de la population

IV.2. Déterminants de l'accessibilité de la population aux soins de

santé

IV. 3. Niveau d'adhésion de la population dans les mutuelles de santé

IV.4. Utilisation des services de santé par la population du DS de Byumba

IV.5. Recettes et Coût des services de santé

IV.6. Sources de financement des formations sanitaires et des mutuelles de santé

IV. 6.1. Sources de financement des formations sanitaires

IV.6.2. Sources de financement des mutuelles de santé

CHAPITRE V. DISCUSSION

V.1. Caractéristiques sociodémographiques de la population

V.2. Déterminants de l'accessibilité aux soins de santé

V.3. Adhésion aux mutuelles de santé

V.4. Utilisation des services de santé par la population du district

sanitaire de Byumba

V.5. Coût des services de santé

V.5.1. Coût global des soins de santé

V.5.2. Part des médicaments dans le coût des soins de santé

V.6. Sources de financement des Formations sanitaires et des

mutuelles de santé

V.6.1. Sources de financement des formations sanitaires

V.6.2 Sources de financement des mutuelles de santé

VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VI.1. CONCLUSION

VI.2. RECOMMANDATIONS

V.2.1. AU MINISTERE DE LA SANTE

V.2.2. AU DISTRICT DE SANTE

V.2.3. A LA FEDERATION DES MUTUELLES DE SANTE

V.2.4. RECHERCHES FUTURES

REFERENCES

Annexes 1. Formations sanitaires du district sanitaire de Byumba

Annexe 2.1 : ZR dispensaire de Byumba : Les grappes

Annexe 2.2. ZR CS DE MULINDI : Les grappes

Annexe 2.3. ZR CS DE RUSHAKI : les grappes

Annexe 3. Fiche de collecte : Utilisation et coûts des services dans le Dispensaire/CS de .....................