CHAPITRE III. POPULATION D'ETUDE ET METHODES
III.1.
Population d'étude
La population du DS de Byumba compte 459.914 habitants
(26). La population des trois zones de rayonnement des MS et
des CS objets de notre étude est de 34.747 habitants dans le dispensaire
de Byumba, de 20.869 dans le CS Mulindi et de 29.671 dans le CS de Rushaki, ce
qui fait un total de 85.287 habitants. Les membres des MS dans tout le DS sont
au nombre de 248.057, et réalisent un taux d'adhésion de
54%. Le niveau adhésion dans les trois formations
sanitaires est de 57%, il est de 53% pour le Dispensaire de Byumba, de 60% dans
le CS de Mulindi et de 76% dans le CS de Rushaki.
III.2.
Méthodes et sujets de l'étude
III.2.1. Type d'étude
Cette étude est de type analytique transversale, elle a
été menée dans 600 ménages et dans trois mutuelles
et formations sanitaires du district sanitaire de Byumba.
III.2.2. Méthodologie proprement dite
1. Pour déterminer les caractéristiques
socioéconomiques et des membres et non-membres, nous avons mené
une enquête ménage qui a porté sur la situation
socioéconomique des membres et non-membres des mutuelles de
santé, pendant la période du 1ier août 2004 au
31 juillet 2005 dans le district sanitaire de Byumba.
Les données ont été collectées par
les enquêteurs que nous avons préalablement formés. Le
niveau minimum exigé est une formation de niveau A2 en sciences
infirmières.
Une journée d'entraînement pratique a
été nécessaire pour adapter et valider le questionnaire,
et pour aussi entraîner les enquêteurs à poser des questions
de façon standard.
Le temps d'administration du questionnaire a été
d'environ 30 minutes pour chaque ménage.
Le questionnaire a été rempli par les
enquêteurs en questionnant le chef du ménage ou à son
absence, un membre de famille informé sur la situation
socioéconomique du ménage.
Les questions étaient principalement fermées,
une question semi-fermée en rapport avec le revenu des ménages,
une question ouverte a concerné les suggestions des
enquêtés pour améliorer l'accès et/ou
l'accessibilité et la qualité des mutuelles et des services de
santé, l'encodage de ces questions a été
réalisé après le dépouillement des
résultats.
Le deuxième volet de notre enquête a
été réalisé par la consultation des archives au
niveau des bureaux des mutuelles de santé et des centres de
santé ; une fiche de collecte comprenant les variables en rapport
avec l'utilisation des services et sur les recettes provenant des services aux
malades membres et non-membres a été utilisée. Les
enquêteurs ont rempli eux-mêmes les questionnaires avec l'aide des
responsables des formations sanitaires qui sont en même temps les
secrétaires des SPP des zones de rayonnement. Au niveau du bureau de la
Fédération des MS nous avons exploité les données
collectées et compilées dans l'ordinateur, par la
secrétaire permanente de cet organe de la mutuelle.
2. Pour évaluer le niveau d'adhésion de la
population dans les mutuelles de santé, nous avons comparé le
nombre de la population inscrite dans les mutuelles de santé à la
population totale de la zone de rayonnement de chaque formation sanitaire.
3. Pour évaluer l'utilisation des services de
santé, nous avons mesuré la proportion de la population qui a
utilisé les services étudiés par rapport à la
population cible.
4. Pour déterminer le coût moyen des services par
nouveau cas de malade, nous avons comparé le nombre total de nouveaux
cas aux recettes réalisées en provenance des soins de
santé ; nous avons évalué la part constituée
par les recettes des médicaments dans les recettes
réalisées par l'offre des services de santé.
5. Pour évaluer la part des MS dans le financement des
services de santé, nous avons comparé les fonds mobilisés
par les MS aux autres fonds en provenance des différents intervenants
financiers dont les clients malades non-membres.
Variables utilisées et leur
définition
* Les variables Sociodémographiques
considérées par notre étude sont l'âge du chef de
ménage, le sexe, état civil, profession, niveau d'études,
taille du ménage, revenu du ménage;
* Les variables en rapport avec l'accès aux services de
santé sont, la FOSA source habituelle des soins, les
antécédent de maladie, le recours aux services de santé en
cas de besoin et le délai de recours, le paiement des services offerts
par la FOSA au malade, les raisons de retard de recours, l'adhésion
à une mutuelle de santé et l'opinion pour améliorer
l'accès aux services de santé.
* Les variables en rapport avec l'adhésion concernent
le nombre de la population membre, et non-membre localisée dans chaque
zone de rayonnement.
* Les variables en rapport avec l'utilisation des services de
santé sont entre autres : la population de la zone de
rayonnement de la mutuelle de santé, nombre de personnes ayant
utilisé la CPC, l'accouchement.
* Les variables en rapport avec les coûts des services
et le financement concernent le nombre de consultations, les recettes
perçues selon la catégorie d'adhésion et celles
générées par la vente des médicaments.
* Pour déterminer la part des MS dans le financement
des FOSA nous avons utilisé comme variables les recettes provenant des
services aux membres mutualistes, celles provenant des autres services et
intervenants. Le financement généré par les mutuelles de
santé comprend les factures payées aux FOSA partenaires par les
MS/ZR, le ticket modérateur payé par les membres lors des soins,
ainsi que les fonds de réserves au cas où les fonds n'ont pas
été consommés par les ayant droits.
Les antécédents de maladies dans les
ménages sont définis comme la présence chez au moins une
personne un état morbide ayant entraîné une envie de
recourir aux services de santé s'il n y avait pas de contraintes ou
barrières empêchant la consultation.
La consultation curative a été retenue comme
indicateur du premier contact entre la population et le centre de santé.
Pour les accouchements assistés, il ne peut y avoir de surconsommation
des services dans ce cas, car une femme ne peut aller accoucher que quand elle
est enceinte, contrairement à une consultation curative où
quelqu'un peut consulter par « plaisir » pour consommer les frais de
sa cotisation (4).
L'utilisation CPC nous donne l'idée sur le contact de
la population et la FOSA.
L'accouchement (CS) nous indique le premier contact, et les
besoins d'utilisation des services de maternité. Si les Femmes
mutualistes utilisent les services de santé plus que les non mutualistes
il y a lieu de conclure que les mutuelles de santé ont rompu les
barrières à l'accès aux services curatifs ;
Pour le délai de recours aux services d'une formation
sanitaire moderne nous avons retenu 24 heures comme temps limite
acceptable en dehors duquel ce délai est jugé comme long.
Concernant le statut d'assurance maladie, nous avons
considéré comme membre ou mutualiste ou adhérent, tout
ménage ou individu disposant d'une affiliation à la mutuelle de
santé.
Un ménage non-membre est celui ne
disposant d'aucune affiliation à une quelconque organisation d'assurance
maladie, que ce soit publique, privée ou mutuelle communautaire.
La taille du ménage a été classée
en deux catégories, en fonction de la taille moyenne du ménage
rwandais ; selon le recensement, cette taille est de 4,5 personnes dans
l'ensemble du pays et de 4,6 dans la province de Byumba. Pour la
facilité, dans notre enquête nous avons retenu une
catégorie de ménages ne dépassant pas 5 personnes versus
celui dépassant ce chiffre (28).
Le revenu du ménage a été
évalué à partir du revenu annuel, provenant
essentiellement des biens matériels et produits du domaine agropastoral,
et aussi des dons et legs. Le coût de chaque objet est établi
selon sa valeur locale, sur base d'information des prix estimés sur des
marchés locaux.
Nous avons classé le revenu des ménages en trois
catégories, ceux qui ont un revenu mensuel ne dépassant pas 7000
Frs (12$US) qui est une approximation de la moyenne du salaire d'un
employé journalier d'une main d'oeuvre locale; la seconde
catégorie est celle gagnant un revenu mensuel entre 7000 et 12000 Frs
(12-20$US) qui est le double du salaire moyenne d'une main d'oeuvre ; la
troisième catégorie est constituée de ménages ayant
un revenu supérieur ou égal entre 12000-23.000frws (20-40$US),
équivalent au salaire d'un enseignant local considéré
comme revenu régulier le plus élevé dans le monde
rural.
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