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Les enjeux de la transmission dans la prise en charge de l'enfant en CMP: la construction de sens

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par Camille PATRY
Université Paris Descartes, Institut Henri Piéron  - Master 2 pro psychopathologie et psychologie clinique 2010
  

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Le cadre du stage

Introduction

Ce stage se déroule au sein d'un Centre Médico-Psychologique pour enfants qui accueille une population âgée de 0 à 18 ans. Suivant les considérations de Winnicott selon lesquelles « un bébé tout seul ça n'existe pas », on comprend alors que le développement de l'enfant est toujours tributaire des qualités du lien de l'enfant à son entourage. Les soins s'effectuent donc auprès des enfants, mais intègrent aussi la plupart du temps les parents.

Ayant effectué mes stages de Master 1 auprès d'une population adulte, j'ai voulu approfondir mes connaissances dans le milieu de la clinique infantile. Je désirais appréhender la dynamique spécifique de l'entretien clinique de l'enfant, ainsi que les différentes modalités de prise en charge thérapeutique et d'interventions auprès de l'enfant et de sa famille.

Dans cette première partie, je présente l'institution dans laquelle j'interviens, son fonctionnement et ses missions. Dans un second temps, j'évoquerais le rôle du psychologue au sein de la structure, puis la place du stagiaire-psychologue.

I/ Présentation de l'institution

1) Le CMP au sein du secteur de psychiatrie infanto-juvénile

Le CMP enfants de Châtillon dépend de l'Etablissement Public de Santé Mentale Erasme qui ouvrit ses portes en 1982 et doit son nom au célèbre auteur de l'éloge de la folie. La psychiatrie infanto-juvénile est répartie selon trois secteurs, et comprend 18 CMP, 5 hôpitaux de jour et 5 CATTP. Au sein de l'intersecteur auquel est rattaché le CMP de Châtillon, plusieurs structures complètent la mission de soins proposée, et ce afin de pouvoir adapter la prise en charge au plus près des besoins de la population. Ainsi, Une Unité Mobile d'Urgence et de Psychiatrie Périnatale en Maternité, crée en 2007, est disposée à intervenir à la demande des professionnels des maternités. L'aubier, Centre de Soins et de Recherche en Psychopathologie Périnatale qui a ouvert ses portes en 1991, s'adresse aux parents qui rencontrent des difficultés dans les relations avec leur bébé et les soutient également pendant la grossesse. Depuis 2004, un Centre de Soins en Psychopathologie pour les 15-25 ans propose une prise en charge ambulatoire adaptée à une population adolescente et jeune adulte. De plus, une unité d'hospitalisation spécialisée pour les 12-18 ans est en cours de création et devrait ouvrir ses portes d'ici juin 2010.

Du fait des prises en charges spécifiques, le CMP reçoit des enfants qui ont entre 6 et 10 ans pour la plupart, et secondairement les enfants entre 11 et 15 ans. Il accueille 300 à 400 enfants par an environ. L'équipe pluridisciplinaire intervient auprès des enfants et des parents préoccupés par les difficultés psychologiques de ceux-ci dans le domaine du langage, du sommeil, du comportement ou de la scolarité. Elle prend en charge les pathologies qualifiées de « sévères » (organisations psychotiques, autistiques et déficitaires, pathologies limites), les organisations névrotiques, les pathologies réactionnelles (dont le diagnostic est souvent provisoire) et les diagnostics symptomatiques. Le CMP héberge également l'association SUROYA, qui propose des consultations ethnopsychiatriques à visée thérapeutique pour les familles migrantes en grande difficulté, et a élargi son action aux situations multi-partenariales bloquées.

D'autre part, le manque de structures proposant une prise en charge intensive astreint le CMP à ajuster ses interventions face à une population qui aurait dû bénéficier de celle-ci. On ne trouve, au sein du secteur, ni internat thérapeutique, ni hôpital de jour, et aucun CATTP. Ainsi, les problèmes d'orientation vers des soins intensifs donnent lieu à des montages au sein desquels la prise en charge s'organise autour d'un consultant référent et à partir de la mise en commun des ressources de chaque établissement médico-social du sud 92, par la mise en place de groupes thérapeutiques notamment. Actuellement, des rencontres entre les institutions de l'intersecteur sont organisées dans le but de promouvoir une réflexion commune sur les différents groupes thérapeutiques mis en place, qui sera inclut dans le projet de service et devra ouvrir sur des perspectives de soins tenant compte de cette particularité. De plus, les milieux scolaires sont sollicités dans le cadre des Projets Individuels d'Intégration Scolaire et les CMP proposent un suivi psychothérapeutique en ambulatoire renforcé.

2) Fonctionnement et missions du CMP

L'équipe du CMP comprend différents professionnels, et ceci afin de pouvoir offrir une prise en charge la plus complète. Elle se compose de deux pédo-psychiatres, dont l'un est médecin responsable du CMP, de deux psychologues, deux orthophonistes, une psychomotricienne, une assistante sociale et une secrétaire médicale. La plupart des parents consultent d'eux-mêmes. Néanmoins, les demandes émanent parfois du milieu scolaire, des centres de Protection Maternelle et Infantiles ou des praticiens qui exercent en libéral.

C'est à ce niveau que l'on mesure d'autant plus l'importance de l'entretien d'accueil proposé pour chaque demande de prise en charge. Celui-ci a pour objectif non seulement d'évaluer la situation de l'enfant et de sa famille, mais également d'accompagner les parents dans la démarche de consultation, d'amorcer une relation de confiance et de faire émerger une demande propre. Il me semble toutefois que ces deux derniers points sont à travailler tout au long du suivi. Ce travail d'accueil est réalisé par deux intervenants, si possible ne risquant pas d'être impliqués dans les soins ultérieurs pour l'enfant, et le(s) parent(s) est invité à venir sans l'enfant. En effet, il s'agit d'un entretien à visée plus exploratrice que clinique et la dimension d'évaluation qu'il implique donne lieu à une orientation, à partir de laquelle commencera le véritable travail thérapeutique. Cet entretien entre aussi dans les dispositifs mis en place face à l'acuité de la demande qui dépasse les capacités d'accueil de l'institution. De cette façon, les parents et/ou les partenaires sont assurés que leur demande est entendue, et les situations les plus urgentes sont prises en charges rapidement.

Selon le projet de soins, l'enfant et sa famille peuvent bénéficier de divers cadres d'intervention. L'évaluation des troubles de l'enfant peut être affinée par des consultations, des bilans psychologiques, psychomoteurs ou orthophoniques.

Les soins dispensés comprennent des suivis individuels et familiaux, tels que des consultations thérapeutiques parents et/ou enfants assurées par un psychiatre ou un psychologue, et l'enfant peut bénéficier d'un suivi psychothérapeutique d'orientation analytique, de médiation corporelle (assuré par la psychomotricienne), et d'un travail sur les processus de langage et de communication (assuré par une orthophoniste).

Les enfants pourront aussi intégrer des groupes thérapeutiques. Un groupe travaille la question des limites à travers la situation de jeux ; il est conduit par la psychomotricienne et une orthophoniste sensibilisée à l'approche analytique. Pour les pré-adolescents, il est proposé un psychodrame de groupe, animé par un pédo-psychiatre et une psychologue. Qui plus est, un groupe transitionnel pour les 3-4 ans devrait se mettre en place au cours de l'année 2010, et oeuvrera au niveau des processus de séparation-individuation.

L'activité du CMP est coordonnée par le médecin-responsable. C'est au cours de la réunion de synthèse hebdomadaire que l'ensemble des professionnels se réunit afin partager les informations sur différentes situations, de présenter les nouvelles demandes ainsi que de trouver la manière d'y répondre au mieux, et d'élaborer entre les différents intervenants sur des situations problématiques. Les professionnels qui collaborent sur une même situation ont la possibilité d'approfondir leurs réflexions communes au cours d'un temps aménagé et appelé mini-synthèse. Ce temps de partage est indispensable à la cohérence de la prise en charge pour un patient, mais aussi au maintien d'une identité et d'un fonctionnement clair au sein de la structure. En effet, ces points me semblent essentiel pour que l'institution puisse adopter une fonction contenante et pare-excitatrice face à des familles généralement débordées par les difficultés qu'elles traversent.

Par ailleurs, il est important que le projet de soins concernant l'enfant soit coordonné dans son ensemble. L'enfant peut bénéficier d'interventions ou de soins extérieurs au CMP, de par le travail de réseau entre les différentes structures, mais aussi de par le rôle de l'école qui ne se limite pas aux apprentissages mais tient une place centrale dans la vie et le développement de l'enfant. Le CMP doit donc nécessairement s'ouvrir aux institutions qui peuvent le relayer, et c'est l'assistante sociale qui a pour fonction de maintenir le lien entre les différentes institutions. Elle se déplace lors des synthèses extérieures qui concernent un enfant pris en charge au CMP et pourra transmettre ces informations au consultant ou à l'équipe lors des réunions de synthèse.

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"Il faudrait pour le bonheur des états que les philosophes fussent roi ou que les rois fussent philosophes"   Platon