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FACULTE DE MEDECINE
Departement de Widecine Physique et de
Weadaptation
Année Académique 2005- 2006
Andy-Mfiller NZINGA LUZOLO
Gradue en
Medecine Physique et de Readaptation
Mémoire de Licence en Médecine Physique et de
Réadaptation présenté et défendu
DIRECTEUR :
Prof. Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO H.
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~enêse 3 16:
DEDICACE
A Dieu Tout Puissant : la source de ma sagesse et de mon
intelligence,
A mes feux parents Issa LUZOLO MPATA et MJ NDUALU VAKA qui
m'ont appris la voie de Dieu et des études malgré qu'ils m'ont
quitté si tôt,
A ma Ruth MBANZULU NSIMBA, pour ses soutiens multiples et
variés,
A la famille LUZOLO : Mamie MUSHIYA, Mohamed NKOSI, Pathy
NKENGE, Issa MPATA, Aline, Yannick NDUALU,
A la famille NDUALU, Particulièrement Mé
Gauthier MAKWUIZA et sa femme NENE ainsi que Jacky KABUEMI.
Certes, jai planté, vous avez arrosé mais
Dieu a fait croître, en sorte que ce n'est pas celui qui plante qui est
quelque chose, ni celui qui arrose, mais Dieu qui fait croître (I cor 3 :
6).
Pour exprimer mon amour et ma reconnaissance,
Je vous dédie ce travail.
Andy-Miller NZINGA LUZOLO
iv
REMERCIEMENTS
Au terme de notre 2èmè cycle en
Médecine Physique et Réadaptation, nous nous faisons
l'agréable devoir de remercier très sincèrement tous les
membres du corps académique, scientifique et administratif du
département de Médecine Physique et Réadaptation, de la
Faculté de Médecine, et de l'Université de Kinshasa.
Nos remerciements vont aussi et de manière
particulière au Professeur Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO Honoré, le
promoteur de ce mémoire qui, malgré ses multiples occupations, a
bien voulu nous diriger avec compétence et expérience. Nous lui
sommes reconnaissants d'avoir suscité en nous la notion du savoir,
savoir être et du savoir faire.
Que le Dr LOKENGO qui nous a assisté dans la
rédaction de ce travail, en soit également remercié.
Que les professeurs Drs NKIAMA EKISAWA Constant, KATOSIA
LUSENGI Willy et MIANGIDULA KANGA Betty trouvent dans ce travail ma gratitude
scientifique pour leurs apports dans ma formation.
Que tous mes frères et soeurs en la foi, en particulier
Doris MANSIANTIMA, Renat BUNDULU, Louison EBOUKU, Patrick DIANKENDA, Gaylord
MANSIANTIMA, Ben MWAMBA, Carly MPIOKA, Raïssa MWAMBA, Laetitia MATONDO,
Grace MBONGO, Pistis MIZOLO, Tancia MATONDO, Louange BUTUMIE, Aline TOLIMA,
Junior NKANGULUMBA, qui nous ont toujours encouragés, trouvent ici
l'expression de notre profonde affection en Christ Jésus. .
A tous nos amis, membres de famille et connaissances citons
Eloge AWA, Junior DIMBELOLO, Cazy ILUNGA, Fanoe NSIALA, Hervé LIBUTA,
Eric KAM, Huguette NKONGO, Dada ZULFIYA, Jos MATEMPA, Fanie MUJINGA, Nene
NGONGO, Eric KASONGO, Emilien DIABONDA, Désy NKWANA, Gloire LUZOLO,
Monia MBANZULU, Manuela VAKA et Bless NKOSI et Winner MPATA.
ABREVIATIONS
- AVC : accident vasculaire cérébral
- Cm : centimètre
- DBP : drainage bronchique postural
- DVLM : drainage veino-lymphatique manuel - DVLP : drainage
veino-lymphatique postural - FC : fréquence cardiaque
- HLA : human leukocyte antigène
- HTA : hypertension artérielle
- HTAC : hypertension artérielle chronique - HTAG :
hypertension artérielle gravidique - IDM : infarctus de myocarde
- Jx : jour x (1, 2, 3...)
- mg/j : milligramme par jour
- mm Hg : millimètre de mercure
- MPR : médecine physique et réadaptation - NREED :
non rééduquées
- ORL : oto-rhino-laryngologie
- PAD : pression artérielle diastolique
- PAS : pression artérielle systolique
- REED : rééduquées
- VGEF : vascular endothelial growth factor - % : pourcentage
vi
PLAN
- INTRODUCTION
- MATERIEL ET METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RECOMMANDATIONS
CHAPITRE 1. INTRODUCTION
1.1. PROBLEMATIQUE
L'hypertension artérielle (HTA) est la complication la
plus fréquente de la grossesse. 10 % de grossesses sont
concernées par l'hypertension artérielle gravidique (HTAG) et 3 %
des grossesses par la prééclampsie tandis que l'éclampsie
survient dans environ 1 % des prééclampsies(1).
L'éclampsie, urgence médico-obstétricale,
reste jusqu'à ce jour corrélée à une
mortalité et morbidité materno-foetale élevées. Son
incidence est estimée aux Etats-Unis à 0.04%, au Royaume-Uni
à 0.05%, et seulement 0.02% en Suède. En Afrique, par contre, la
fréquence de l'éclampsie est très élevée ;
par exemple 36% au Bénin, 10.75% au Sénégal, 10.24% au
Nigeria, 9% au Maroc et 10 à 20% en République
Démocratique du Congo (1).
Bien que l'incidence de l'éclampsie n'a pas
baissé pendant les 30 dernières années, la
mortalité maternelle par l'éclampsie par contre a nettement
diminuée. Elle représente par exemple le tiers des causes des
décès maternels par l'HTAG en Tunisie. Ainsi, la
susceptibilité de présenter la crise de l'éclampsie semble
être augmentée avec un niveau socioéconomique bas tandis
que pour de nombreux auteurs, le retard de la prise en charge de
l'éclampsie est le véritable facteur de mauvais pronostic. Selon
Sibaï, la mortalité maternelle par éclampsie n'a
baissé au cours de ces 20 dernières années que grâce
au traitement précoce de la maladie (2).
Etant une urgence obstétricale, le traitement de
l'éclampsie peut faire intervenir la césarienne et en
post-opératoire, des nombreuses complications peuvent survenir suite
à la crise elle-même ou aux dysfonctionnements viscéraux et
à l'évolution parfois lente de l'HTA. Cela peut justifier une
longue hospitalisation et un alitement prolongé si bien que l'autonomie
et la réinsertion de la patiente peuvent être
préjudiciées.
Cette pathologie complexe avec un retentissement social
défavorable appelle une prise en charge pluridisciplinaire pour
améliorer les soins des patientes.
En cela, quel pourrait être l'apport de la
médecine physique et réadaptation dans cette prise en charge
pluridisciplinaire des éclamptiques césarisées en
République Démocratique du Congo ?
1.2. BUT
La place de la Médecine physique et réadaptation
étant une nouvelle discipline dans notre faculté de
Médecine, et surtout en plein essor dans notre pays, le but de ce
travail est de montrer sa place dans la prise en charge des malades en
Gynécoobstétrique, particulièrement des
éclamptiques césarisées en post-partum immédiat.
1.3. OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE RECHERCHE
1.3.1. Objectifs
1.3.1.1. Objectif general
L'objectif primaire de notre travail est d'améliorer de la
prise en charge pluridisciplinaire des éclamptiques
césarisées à Kinshasa.
1.3.1.2. Objectifs specifiques
- Evaluer l'influence de la rééducation
fonctionnelle sur l'HTA et l'oedème ; - Prévenir les
complications précoces de l'alitement et de l'immobilisation ; -
Comparer l'allure de récupération et de l'autonomie entre les
éclamptiques
césarisées rééduquées et non
rééduquées.
1.3.2. Hypotheses
Considérant les retentissements de l'éclampsie
sur l'autonomie de la patiente ainsi que l'alitement et l'immobilisation chez
celles opérées, la médecine physique et
réadaptation a une place importante dans la prise en charge de ces
patientes tant dans la prévention que dans le traitement curatif des
certaines de ces complications, mais aussi dans la réinsertion sociale
précoce.
Avec l'ampleur du problème, considérant les faits
susmentionnées, une évaluation de cette prise en charge
s'avère impérieuse dans notre pays.
1.4. REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE 1.4.1.
Définitions des concepts
1.4.1.1. Eclampsie
C'est une affection survenant dans les derniers mois de la
grossesse, pendant le travail ou dans les premiers jours du post-partum, comme
complication de la prééclampsie ou des certaines hypertensions
artérielles. Elle se caractérise par une série des crises
convulsives évoluant vers le coma (3).
1.4.1.2. Prééclampsie
Anciennement appelé toxémie gravidique, la
prééclampsie est définie par l'association d'une
hypertension artérielle gravidique avec une protéinurie
supérieure à 300 mg par jour (1).
1.4.1.3. Eclamptique
D'après Bernard et Geneviève (1997), c'est une
femme atteinte d'éclampsie (3).
1.4.1.4. Césarienne
Bernard et Geneviève (1997) la définie comme une
opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et celle de
l'utérus gravide pour en extraire le foetus, quand l'accouchement par
voie naturelle est impossible ou dangereux pour la mère ou le foetus
(3).
1.4.1.5. Césarisée
C'est une femme ayant subit une césarienne (1).
1.4.1.6.'Activité physique
L'activité physique peut être définie
comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles
squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense
énergétique par rapport à la dépense
énergétique de repos (10).
1.4.1.7. Médecine physique et de
réadaptation
La Médecine physique et réadaptation est une
spécialité de la Médecine qui s'adresse à des
personnes présentant une ou plusieurs déficiences auxquelles est
proposé un projet global : dispensation de soins en vue de la meilleure
récupération et élaboration des adaptations
nécessaires à la meilleure réinsertion. Elle intervient
pendant la durée de la prise en charge du patient, de la phase aigue
à la phase de réinsertion et participe également aux
différentes étapes de la prévention (4).
1.4.2. Etiophysiopathogenie
1.4.2.1. Etiopathogenie
Un certain nombre de facteurs de risque sont classiquement connus
1.4.2.1.1. Facteurs immunologiques (5):
- Vieille idée: la prééclampsie serait
secondaire à une anomalie de la reconnaissance maternelle de
l'unité foeto-placentaire ;
- Prééclampsie = Maladie de la première
grossesse ou après changement de partenaire ;
- Variation selon la fréquence et la durée des
contacts maternels avec les spermatozoïdes (préservatifs, faible
fréquence des rapports avant le début de la grossesse,
célibat = facteurs de risque de prééclampsie) ;
- Il semble que la reconnaissance par l'organisme maternel des
antigènes paternels favorise la tolérance de la grossesse ;
- Système H LA : excès de compatibilité dans
le système HLA ?
- Prééclampsie = maladie auto-immune ?
1.4.2.1.2. Facteurs génétiques :
des antécédents de prééclampsie dans la
famille...(6) 1.4.2.1.3. Facteurs physiologiques : âge
maternel avancé...(6)
1.4.2.1.4. Facteurs lies a la grossesse : Un
intervalle long entre deux grossesses, une grossesse multiple, des anomalies
congénitales ou chromosomiques du foetus, l'infection...(6)
1.4.2.1.5. Facteurs lies a des pathologies
maternelles : les antécédents personnels de
prééclampsie, l'obésité,
insulino-résistances, l'HTA et les néphropathies
chroniques...(6)
1.4.2.2. Physiopathologie
L'anomalie initiale menant à l'HTAG et ses complications
est un trouble précoce de la placentation.
En effet, la vague d'invasion vasculaire trophoblastique du
début du second trimestre est habituellement réduite ou absente.
Il s'ensuit que les modifications physiologiques vasculaires sont
incomplètes, inconstantes, voire absentes. Les artères
utéro-placentaires sont plus fines que normalement et ont
conservé un media, avec de ce fait un certain degré de
contractilité. Ceci aboutit à une ischémie placentaire.
En réponse à cette ischémie, le placenta
produit un excès de facteurs vasoconstricteurs (thromboxane A2) et donc
augmente la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une HTA.
A cette HTA s'ajoutent des anomalies liées à la
libération, par le placenta ischémié, des substances
toxiques (radicaux libres d'oxygène et de peroxydes, VEGF : vascular
endothelial growth facteur) qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci
aboutit à des lésions vasculaires rénales (IRA),
hépatiques (help syndrome), cérébrales et des troubles
hématologiques par action toxique sur les éléments du
sang.
L'éclampsie va alors résulter de l'atteinte
cérébrale, des spasmes vasculaires et de l'oedème
cérébral avec comme conséquences des crises convulsives
généralisées et coma.
1.4.3. Diagnosti~
1.4.3.1. Signes et sywnptewnes
Dans la majorité de cas, les éclampsies sont
annoncées par l'HTAG et une protéinurie supérieure
à 300 mg par jour ou supérieure à 2 croix, mais le seul
signe véritable de l'éclampsie est la convulsion
éclamptique ou la crise éclamptique qui se développe en
quatre étapes :
- phase prémonitoire ou d'invasion : la patiente roule
des yeux tandis que ses muscles faciaux et ses mains se contractent
légèrement. Cette étape passe habituellement
inaperçue à moins d'une surveillance constante ;
- phase tonique : les contractions musculaires se transforment
en serrements. Parfois la femme peut se mordre la langue pendant qu'elle serre
ses dents, alors que ses bras et ses jambes deviennent rigides. Les muscles
respiratoires se contractent également, faisant temporairement cesser la
respiration. Cette étape se poursuit pendant environ 30 secondes ;
- phase clonique : la contraction musculaire
généralisée s'arrête mais les muscles se lancent
alors dans de violents spasmes. De la salive écumeuse et possiblement
teintée de sang apparaît sur les lèvres de la patiente et
peut parfois être inhalée. Les convulsions cessent après
environ deux minutes, menant à un coma, mais quelques cas peuvent
provoquer un arrêt cardiaque ;
- coma : la femme tombe profondément dans
l'inconscience avec une respiration bruyante. Ceci peut durer seulement
quelques minutes ou peut persister pendant des heures.
1.4.3.2. Diagnostic differential
Il doit se
faire avec :
- la crise "grand mal " de l'épilepsie où il y a
antécédent des crises et émission d'urines lors de la
phase clonique ;
- le tétanos ;
- l'hystérie ;
- l'hyperthermie ;
- la méningite...
1.4.4. Evolution et complications
L'éclampsie évolue le plus souvent vers la
guérison après évacuation du contenu de l'utérus ou
après un traitement efficace.
Certaines complications peuvent survenir telles que la morsure
de la langue, des accidents respiratoires avec asphyxie, l'oedème
laryngo-pharyngé et les engorgements capillaires des muqueuses de la
sphère oto-rhino-laryngologique, des hémorragies
cérébro-méningées et cérébrales avec
infarctus cérébral, une psychose puerpérale quelques jours
après ou une mort maternelle par complications respiratoires et des
pneumopathies d'inhalation.
L'éclampsie est aussi souvent associée à
des nombreuses autres complications de la prééclampsie telles que
l'insuffisance rénale aigue, l'hématome rétroplacentaire,
l'hellp syndrome, la coagulation intravasculaire disséminée, la
décompensation cardiaque avec oedème aigu du poumon et les
complications neurologiques comme les thrombophlébites
cérébrales et les accidents vasculaires cérébraux
avec comme conséquence une hémiplégie et/ou une paralysie
faciale.
1.4.5. Traitements
1.4.5.1. Traitement medical
Le traitement préventif de l'éclampsie est le
traitement de la prééclampsie en tenant compte de la
gravité, des retentissements et des complications de cette
dernière. Le traitement de l'éclampsie est une urgence absolue
comportant un contrôle médicamenteux des crises convulsives
(Diazépam, sulfate de magnésie), de l'HTA (Diurétiques,
anticalciques, antihypertenseurs centraux...) ainsi que des toutes les
complications éventuelles.
1.4.5.2. Traitement
obstétrico-chirurgical
La conduite obstétricale est basée sur
l'évacuation du foetus en extrême urgence, quel que soit
l'âge de la grossesse.
Ainsi, l'éclampsie contre-indique toute tentative
d'induction du travail d'où l'indication de la césarienne.
1.4.5.3. Traitement physique et post-partum
immédiat
Le post-partum de l'éclamptique césarisée
est fragilisé par son état général
altéré par l'HTA, parfois l'oedème, les dysfonctionnements
viscéraux et par la plaie opératoire. Cette situation
prédispose ainsi la patiente à diverses complications
précoces liées à l'alitement et à l'immobilisation
(7).
1.4.5.3.1. Complications précoces de l'alitement
et de l'immobilité
L'alitement simple provoque une modification de l'effet de la
pesanteur normalement exercé sur le squelette osseux, les articulations
et la sollicitation neuromusculaire. Il entraîne aussi des graves
perturbations générales sur l'organisme.
L'absence de mouvements articulaires et d'exercices
musculaires a des conséquences néfastes propres notamment
musculo-tendineuses, neurologiques, articulaires, cardiaque,
métaboliques et cutanées.
1.4.5.3.1.1. Complications cardiovasculaires
- Stases vasculaires et maladies thromboemboliques :
Le décubitus entraîne une diminution de la
vitesse du flux veineux circulant avec comme conséquence une
augmentation de la viscosité sanguine, favorisant ainsi la formation de
la thrombose et de l'embole au niveau des veines profondes des membres
inférieurs.
La prévention de la stase veineuse se fait par une
surélévation de 150 de membres inférieurs du
plan du lit, par une mobilisation active des extrémités, et par
le lever précoce et la marche.
1.4.5.3.1.2. Complications respiratoires
- L'atélectasie : l'alitement entraîne une
diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires par perte des tonus des
muscles respiratoires et une limitation de l'expansion thoracique par la
résistance du matelas. Ceux-ci favorisent la diminution des volumes
respiratoires avec une moindre ventilation des alvéoles distales.
- La pneumonie : la stase des sécrétions
bronchiques est favorisée par l'alitement, en partie en raison de la
déshydratation relative du sujet alité, par l'oedème et
engorgements capillaires des muqueuses de la sphère
oto-rhinolaryngologique ainsi qu'à l'éviction de l'effort de la
toux par l'éclamptique césarisée. Ceci peut alors
favoriser l'installation d'une infection pulmonaire.
Le traitement consiste à la libération des voies
aériennes supérieures, aux exercices respiratoires, au drainage
postural régulier et à une hydratation adéquate.
1.4.5.3.1.3. Complications cutanées
- Les escarres de décubitus : ces nécroses
ischémiques des tissus, localisées à une surface
donnée, sont situées au niveau de la peau qui est
comprimée entre deux plans durs (lit et saillie osseuse). Elles peuvent
apparaître en quelques heures et s'étendre d'autant plus
rapidement que l'état général est altéré et
qu'il existe une dénutrition.
Leur prévention consiste aux changements
réguliers des positions, à la surveillance quotidienne de zones
susceptibles, au lever précoce de la patiente et à
l'éviction des massages sur les proéminences osseuses ainsi
qu'à l'humidité.
1.4.5.3.1.4. Complications locomotrices
- Rétractions musculo-tendineuses : l'immobilisation
prolongée entraîne la non utilisation du complexe articulaire. Le
muscle, immobile, n'est plus sollicité dans toute sa course et s'adapte
ainsi à la longueur qui lui est imposée. Ses fibres se
raccourcissent et perdent leur capacité d'allongement.
- L'absence de mouvement et de l'exercice entraîne
rapidement une fonte musculaire progressive.
La prévention de ces manifestations consiste à
l'installation correcte de la patiente au lit, aux mobilisations passives et
actives, aux postures et au travail fonctionnel (retournement au lit,
soulèvement de fesses, position assise, position débout...).
1.4.5.3.2. La plaie opératoire
Cette incision abdominale pratiquée, par la douleur
qu'elle génère, entraîne :
- une diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires
abdominaux avec comme conséquence une hypoxie et une hypercapnie
consécutives à une hypoventilation ;
- une diminution de l'effort de toux avec comme
conséquence une stase des sécrétions bronchiques.
Pour se faire, la rééducation respiratoire permet
d'éviter les complications liées à la
césarienne.
1.4.5.3.3. HTA et oeclèmes
Sur ce, l'activité physique aérobie a un effet
indiscutablement positif sur l'HTA modérée (<180/110 mm Hg) en
entraînant une baisse significative des chiffres tensionnels (8).
La prise en charge physique de l'oedème comprend
plusieurs abords, la plupart du temps combinés, de sorte que l'on peut
parler d'une réelle rééducation vasculaire regroupant le
drainage lymphatique manuel ou postural, la contention, les bandages
multicouches, la compression pneumatique intermittente et les mobilisations
(9).
1.4.6. La césarienne
Une césarienne peut être décidée
d'emblée, dès la fin de la grossesse, c'est une césarienne
dite « programmée ». Elle peut être
décidée également au cours de l'accouchement, tout au
début, au milieu, voire même tout à la fin du travail,
c'est une césarienne «en urgence» ; il peut parfois s'agir
d'une telle urgence que les explications détaillées ne sont
données au couple qu'après l'accouchement. Une césarienne
est d'autant mieux vécue et acceptée psychologiquement qu'elle
est préparée et expliquée bien avant l'accouchement (10).
Une césarienne est dite«itérative» lorsqu'elle est
faite après une précédente, à la même femme
(3).
CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES
2.1. NATURES ET PERIODE DE L'ETUDE
La présente étude comparative et randomisée
à été réalisée de manière suivie et
régulière au cours de la période allant du 27 mars au 27
juillet 2008, soit 4 mois.
2.2. CADRE DE L'ETUDE
Notre étude s'est déroulée dans les
départements de Gynéco-obstétrique, et de
Réanimations et anesthésies de deux institutions
médicales, notamment les Cliniques Universitaires de Kinshasa et
l'Hôpital Provincial Général de référence de
Kinshasa.
2.2.1. Les Cliniques Universitaires de Kinshasa
(C.U.K.)
Les C.U.K. sont bâties sur le territoire de
l'université de Kinshasa et sont situées dans la commune de
Lemba, dans le district du Mont-Amba.
2.2.2. L'hôpital Provincial General de
référence de Kinshasa (H.P.G.R.K.) Il est
situé dans la commune de la Gombe, délimité à:
- l'est par l'avenue Tombalbaye ;
- l'ouest par l'avenue Wangata ;
- au nord par l'avenue colonel Ebeya ;
- au Sud par le jardin Zoologique de Kinshasa.
2.3. ECHANTILLON
Notre étude a porté sur 30 éclamptiques
césarisées parmi 60 femmes accouchées,
hospitalisées en réanimation et aux soins intensifs de
Gynéco-obstétrique pour hypertension artérielle sur
grossesse au cours de la période de notre étude.
Pour y parvenir, nous avons fait recours aux critères de
sélection suivants :
- toute accouché consultée au jour 0
post-opératoire d'une césarienne indiquée
pour éclampsie ;
- toute accouché consultée au jour 0
post-opératoire d'une césarienne indiquée pour HTAG ou
prééclampsie mais ayant présenté au moins une crise
éclamptique en post-partum ;
- toute accouchée suivie au moins pendant 7 jours
d'hospitalisation.
2.4. APPROCHE METHODOLOGIQUE
Détection et échantillonnage
Randomisation
Avec traitement physique
N=15
Sans traitement physique
N=15
Figure 1. Etapes de la procédure de
l'étude
2.5. MODALITES DU RECEUIL DES DONNEES
2.5.1. Materiel
- Lits fixes et kinétiques ; - Coussins ;
- Fiches des malades ;
- Poudre « talc » ;
- Mètre ruban millimétré ;
- Tensiomètre électronique ; - Stéthoscope
;
- Fiches de collecte des données ; - Stylo à bille
;
- Montre avec trotteuse ;
- Doigtiers ou gants chirurgicaux.
2.5.2. Modalite du recueil de l'in formation
2.5.2.1. Fiches d'hospitalisation
Elles nous ont permis de récolter certaines informations
telles que l'âge, la parité, le diagnostic, la date
d'opération, la pression artérielle, la présence
d'oedème...
2.5.2.2. Fiche de collecte des données
Nous avons élaboré une fiche pour recueillir les
données qui ont été utilisées pour notre travail.
Avant chaque traitement, nous avons d'abord évalué les patientes
pour enfin enregistrer ces informations dans ladite fiche.
2.5.3. Prise en charge physique de l'echantillon
2.5.3.1. Examen physique
2.5.3.1.a. Inspection de zones des proeminences
osseuses
Pour vérifier l'apparition des escarres de
décubitus, nous avons inspecté tous les jours les zones telles
que : talons, sacrum, apophyses épineuses vertébrales, omoplates
et ischions.
2.5.3.1.b. Mesure de la tension
artérielle
La prise de la tension artérielle se faisait au moins
deux heures après l'administration des médicaments
antihypertenseurs. Cela avant et après la rééducation.
Nous avons utilisé le tensiomètre.
2.5.3.1.c. Mesure de la circon férence
malléolaire
Pour la mesurer, nous avons utilisé le mètre ruban
millimétré passant à 3 cm au dessus de la pointe de la
malléole externe.
Pour se rassurer de la présence d'oedème, nous
nous sommes servis du signe de godet qui est une empreinte que laisse la
pression du doigt sur la peau infiltrée par l'oedème.
2.5.3.1.d. Auscultation pulmonaire
L'auscultation pulmonaire nous a permis de suivre
l'évolution des murmures vésiculaires des éclamptiques
césarisées pour nous rassurer de l'apparition ou non des
râles d'encombrement. Nous avons utilisé le stéthoscope.
2.5.3.1.e. Travail fonctionnel
Le travail fonctionnel était constitué des
éléments suivants : - soulèvement des membres
supérieurs du plan du lit;
- soulèvement des membres inférieurs du plan du
lit; - retournement au lit ;
- soulèvement des fesses du plan du lit ;
- position assise au lit ;
- station débout ;
- marche.
Ces éléments nous ont permis de suivre
l'évolution de l'autonomie du patient tout en prévenant les
complications liées au décubitus et à l'alitement, en
améliorant la pression artérielle et l'oedème ainsi qu'en
réinsérant la patiente dans sa société.
2.5.3.2. Programme de reeducation
2.5.3.2.a. HTA
- Les exercices respiratoires :
Exemple 1. La patiente en décubitus dorsal sur le lit.
Pose une main sur le ventre et l'autre sur la poitrine. Elle expire
profondément avant de commencer l'exercice.
La bouche fermée, elle inspire par le nez tout en gonflant
le ventre, puis la bouche ouverte, elle expire tout en abaissant
progressivement le ventre. Dans cet exercice, la main est un témoin qui
permet de vérifier l'exécution correcte des mouvements
respiratoires (5-10 fois).
Exemple 2. Patiente en décubitus dorsal sur le lit, bras
le long du corps. Elle expire profondément avant de commencer
l'exercice.
La bouche fermée, elle inspire par le nez tout en
élevant les bras à 1800, puis la bouche ouverte, elle
expire tout en ramenant les bras le long du corps (3-10 fois).
- Les exercices de mobilisations (passives, activo-passives et
actives) de membres inférieurs et supérieurs :
· mobilisation des orteils et de doigts : flexion,
extension, adduction et abduction (8-10 fois) ;
· mobilisation de la cheville et du poignet : flexion,
extension, adduction, abduction, circumduction, pronation et supination du
poignet (5-10 fois) ;
· mobilisation du coude et du genou : flexion et
extension (3-5 fois) ;
· mobilisation de l'épaule et de la hanche :
flexion et extension de la hanche, antépulsion et retropulsion de
l'épaule, adduction et abduction, rotation puis circumduction (3-5 fois)
;
- La marche : le rééducateur accompagne d'abord
la patiente lors de la marche, en mur latéral puis la patiente
l'exécute elle-même. La distance à parcourir est
progressivement croissante.
NB :
- Les mobilisations du genou et de la hanche doivent se faire en
faible amplitude pour ne pas surcharger le coeur par un retour veineux
important.
- Les exercices recommandés pour l'HTA sont du type
aérobie et sont contre- indiqués pour des chiffres tensionnels
élevés.
- Ici, l'activité physique adaptée est de faible
intensité.
2.5.3.2.b. Edeme
- Drainage veino-lymphatique postural (DVLP): la patiente
prend plus son temps, lors du repos, en posture favorisant
l'accélération de la circulation sanguine de retour :
· surélévation des membres inférieurs
à 300 par rapport au plan du lit à l'aide d'un coussin
ou grâce au lit kinétique ;
· membres supérieurs surélevés
à 300 par rapport au plan du lit par un coussin.
- Drainage veino-lymphatique manuel (DVLM): par les manoeuvres
de pressions glissées en utilisant le talc comme agent de glissement.
- Les exercices de mobilisation.
- Les exercices respiratoires.
2.5.3.2.c. Prevention des complications
respiratoires
- Le drainage bronchique postural (DBP): la patiente est soit
en position déclive (trendelemburg), soit en latérocubitus ou
soit en semi-assis pour favoriser l'évacuation des
sécrétions bronchiques.
- Les exercices respiratoires : aux premières
cités ci-haut, nous ajoutons comme techniques :
· la ventilation de prise de conscience où la
patiente est guidée à bien réaliser et reconnaître
le temps d'inspiration et d'expiration ;
· la ventilation de rééducation
expiratoire ou inspiratoire où le rééducateur accompagne
et assiste la patiente lors de la réalisation de ces deux temps de la
respiration dans le but de les renforcer ;
· la toux contrôlée : les patientes
restaient le plus souvent en position semiassise ou assise tout en
préconisant un lever précoce pour une bonne fonction
pulmonaire.
· Contraction contrôlée des muscles
inspiratoires et expiratoires.
2.5.3.2.d. Prevention des escarres
- Surveillance quotidienne de la peau au niveau des
proéminences osseuses par le rééducateur.
- Utilisation des coussins ou des cales de mousse.
- Changement régulier de position de la patiente, d'abord
assistée, en activo-passif puis en actif par le travail fonctionnel.
- Lever précoce au moins au 3è jour
post-opératoire.
- Détection et élimination des sources
d'humidité excessive (transpiration, fuite urinaire par la sonde
vésicale, l'eau passant de travers).
2.5.3.2.e. Prevention des complications
locomotrices
- Installation correcte de la patiente au lit : les pieds
étaient constamment maintenus à angle droit, les genoux en
extension, les hanches en position intermédiaire entre l'adduction et
l'abduction, les bras écartés du corps, les avant-bras en
position intermédiaire. L'objectif était de maintenir les
positions de fonction.
- Les exercices de mobilisation.
- Le travail fonctionnel.
2.5.3.2. f. Prevention des stases vasculaires et maladies
thromboemboliques L'objectif est de faciliter le retour veineux :
- surélévation de membres inferieurs. - les
exercices de mobilisation.
- les exercices respiratoires.
- lever précoce et marche.
2.5.3.2.g. La psychotherapie
Elle a consisté à l'utilisation judicieuse de la
parole pour obtenir un meilleur climat de confiance et d'optimisme lors des
contacts avec les patientes. Elle était un stimulus psychologique de la
patiente, lui permettant de réaliser avec confiance les
différents exercices, surtout le « home training » et cela
favorise ou améliore l'autonomie et la réinsertion sociale de la
patiente.
2.5.3.3. Déroulement effecti f de la
reeducation
Lorsque la patiente n'était pas collaborante, la
rééducation psychologique était instaurée et nous
l'avons rééduqué en passif.
Parallèlement à la rééducation
passive, dès que la patiente le pouvait, nous avons commencé la
rééducation active. Très progressivement, nous avons
montré à la patiente toute une série de mouvements
à exécuter en notre présence et elle les exécutait
ensuite seul en notre absence « Home-training ».
Les séances des exercices ont été courtes
d'environ 10 à 20 minutes, une fois par jour en notre présence,
sans entraîner des fatigues excessives des patientes.
Mais elles étaient répétées le plus
souvent possible en notre absence.
21
Tableau I. Déroulement effectifde la
rééducation.
Traitement physique Durée (min)
Home-training
Exercices respiratoires 2 - 5 +
Exercices de mobilisation des MI et MS 3 - 7 +
Marche périmètre de marche en mètre +
Travail fonctionnel 15 à 30 +
DVLP pendant le repos +
-
-
DVLM 2 - 3
DBP 1 - 2
Changement de positions Régulier +
Légende A. (+) : présence DVLP :
Drainage veinolymphatique postural
(-) : absence DVLM : drainage veinolymphatique manuel
DBP : drainage bronchique postural
MI : membres inférieurs ; MS : membres
supérieurs
2.6. LES PROCEDURES D'EXPLOITATION DES
DONNEES
Nous avons saisi les données sur micro-ordinateur avec
le logiciel EPI Data version 3.0, SPSS version 15.0 for Windows et Excel.
L'épreuve statistique de Khi-deux est intervenue dans notre travail afin
de vérifier nos hypothèses émises. Nous avons
vérifié l'influence du traitement physique sur les
différentes variables quantitatives et qualitatives utilisées.
Le seuil de signification statistique était de 0.05.
CHAPITRE 3. RESULTATS
|
3.1 CARACTERISTIQUES GENERALES DES ECLAMPTIQUES
CESARISEES Tableau II. Distribution des patientes par
rapport a l'âges.
|
|
Age
|
Fréquence
|
(%)
|
|
17 - 20
|
8
|
(26,6)
|
|
21 - 24
|
3
|
(10)
|
|
25 - 28
|
6
|
(20)
|
|
29 - 32
|
5
|
(16,6)
|
|
33 - 36
|
4
|
(13,3)
|
|
37 - 40
|
3
|
(10)
|
|
41 - 44
|
1
|
(3,3)
|
|
Total
|
30
|
(100))
|
Tableau III. Répartition des patientes selon
la parité.
Parité Fréquence (%)
Primipare 20 (66,67)
Multipare 10 (33,33)
Total 30 (100)
Tableau I V. Distribution des frequences de desordres
hypertensifs se compliquant
d'~clampsie.
HTA Fréquence (%)
PE 27 (90,00)
HTAG 2 (6,66)
HTAC 1 (3,33)
Total 30 (100)
Legende 2. PE : prééclampsie ;
HTAG : hypertension artérielle gravidique HTAC : hypertension
artérielle chronique
Tableau V. Répartition des patientes selon
le nombre de foetus.
Nombre de foetus Fréquence
(%)
Unipare 27 (90,00)
Gémellipare 3 (10,00)
Total 30 (100)
Tableau VI. Repartition des patientes selon le
transfert au departement de Reanimation et Anesthesiologie.
Transfert Fréquence (%)
Oui 18 (60,00)
Non 12 (40,00)
Total 30 (100)
Tableau VII. Répartition des patientes selon
la presence de Godet.
|
Godet
|
|
Fréquence (%)
|
|
|
REED
|
NREED
|
Total
|
|
Present
Absent
|
11 (73,33)
4 (26,66)
|
9 (60,00)
6 (40,00)
|
20 (66,66)
10 (33,33)
|
|
Total
|
15 (100)
|
15 (100)
|
30 (100)
|
Legende 3: REED : Patientes
rééduquées NREED : Patientes non
rééduquées
3.2. IMPACT DU TRAITEMENT PHYSIQUE
Figure 2. Patientes ayant vu leurs chiffres
tensionnels reduits selon les differents
fours.
L'analyse statistique de cette figure nous a donné un
KHIDEUX calculé de 105,34. Avec un degré de liberté
égal à 5, nous avons conclu que le traitement physique a
entraîné une diminution très significative des chiffres
tensionnels dans le groupe traité et non dans le groupe de
comparaison.
Figure 3. Vitesse de la fonte dtedeme des
éclamptiques césarisées.
Avec un degré de liberté de 4, pour un KHIDEUX
calculé de 54,77, nous avons affirmé que la
rééducation fonctionnelle a une influence très
significative sur l'oedème.
Figure 4. Moyennes des diff~rences de
circonferences malleolaires (du
jour 0jusqu'a la fonte dtedeme) en
cm.
Tableau VIII : Repartition des patientes selon les
complications liees au decubitus et a
limmobilite.
|
Complications
|
|
Fréquence (%)
|
|
|
REED
|
NREED
|
Total
|
|
Escarres
|
0 (0)
|
2 (13,3)
|
2 (6,6)
|
|
Encombrement Bronchique
|
1 (6,6)
|
5 (33,3)
|
6 (20)
|
|
thromboemboliques
|
0 (0)
|
0 (0)
|
0 (0)
|
|
Locomotrices
|
0 (0)
|
0 (0)
|
0 (0)
|
|
Total
|
1 (6,6)
|
7 (46,6)
|
8 (26,6)
|
Au terme de notre traitement, le groupe
rééduqué était caractérisé par
l'absence ou la rareté des différentes complications de
décubitus et de l'immobilité en comparaison avec le groupe non
rééduqué. La différence étant
statistiquement très significative pour un KHIDEUX calculé de
34,3 avec un degré de liberté égal à 1.
Tableau IX : Répartition des patientes selon
la survenue des autres complications.
|
Complications
|
|
Fréquence (%)
|
|
|
REED
|
NREED
|
Total
|
|
Hémiplégie
|
0 (0)
|
1(6,6)
|
1 (3,3)
|
|
Infection des plaies
|
1 (6,6)
|
2 (13,3)
|
3 (10)
|
|
Fièvre
|
4 (26,6)
|
4 (26,6)
|
8 (26,6)
|
|
Psychose puerpérale
|
1 (6,6)
|
0 (0)
|
1 (3,3)
|
|
Total
|
6 (40)
|
7 (46,6)
|
13 (43,3)
|
Tableau X : Repartition de la fi5vre selon
l:encombrement bronchique et les autres
complications.
Fièvre (%)
|
Complications
|
|
|
|
|
|
|
REED
|
NREED
|
Total
|
|
Encombrement Bronchique
|
0 (0)
|
2
|
(50)
|
2
|
(25)
|
|
Autres
|
4 (100)
|
2
|
(50)
|
6
|
(75)
|
|
Total
|
4 (100)
|
4
|
(100)
|
8
|
(100)
|
Figure 5. Repartition des patientes selon la
recuperation fonctionnelle : soulevement des membres
superieurs.
Au regard des figures 5 et 6, les calculs statistiques de
KHIDEUX nous donnent respectivement des valeurs de 0,61 et 5,72 avec un
degré de liberté égal à 1. Nous concluons que la
différence n'a été significative que pour la figure 6,
c'est-à-dire du point de vue du soulèvement des membres
inférieurs.
Figure 7. Repartition des patientes selon la
r~cuperation fonctionnelle = retournement au lit.
Nous confirmons que le traitement physique influence
significativement la récupération fonctionnelle du point de vue
du retournement au lit pour un KHIDEUX calculé de 27,33 avec un
degré de liberté égal à 2.
Figure 8. Repartition des patientes selon la
recuperation fonctionnelle = soulevement des fesses.
Figure 9. Repartition des patientes selon la
recuperation fonctionnelle : station
assise.
Figure 10. Repartition des patientes selon la
recuperation fonctionnelle : station
d~bout.
Figure 11. Répartition des patientes selon la
récupération fonctionnelle : marche.
Avec un degré de liberté égal à 4
pour des KHIDEUX calculés respectivement de 67.66, 32.33, 266.21 et
141.13 au regard des figures 8, 9, 10 et 11, nous rejetons l'hypothèse
de manque d'apport important de la rééducation fonctionnelle sur
la récupération précoce des éclamptiques
césarisées.
Figure 12. Vitesse moyenne de l'acquisition de
l'autonomie.
CHAPITRE 4. DISCUSSION
L'étude menée a prouvé que le traitement
physique, dans le post-partum immédiat, est efficace chez
éclamptiques césarisées étant donné que
l'éclampsie est une complication gravissime.
La présente étude démontre que la prise
en charge maternelle de l'éclampsie doit être pluridisciplinaire
tout en associant un spécialiste de médecine physique et
réadaptation.
Pour Neji K. et al., la prise en charge materno-foetale de
cette pathologie ne se conçoit que dans un centre
spécialisé et doit se baser sur une parfaite collaboration entre
l'obstétricien, l'anesthésiste réanimateur et le
néonatologue (2).
4.1. CARACTERISTIQUES DES ECLAMPTIQUES
Notre étude a montré que l'âge moyen de
patientes était de 27,5 ans et 66,6% Des patientes étaient
primipares. 60% ont été transférées en
réanimation et 10% de patientes présentaient une grossesse
gémellaire. L'éclampsie a compliqué 3,33% d'HTAC et 6,66%
d'HTAG.
D'après Neji K. et al., l'âge moyen de patientes
était de 25 ans et 65% des patientes étaient primipares. 31,66%
ont été transférées en réanimation et 6,66%
de patientes présentaient une grossesse gémellaire.
L'éclampsie avait compliqué 1,74% d'HTAG (2).
Sur les 30 patientes soit 100%, 33.3% n'ont pas
présenté les oedèmes.
Dans le groupe de rééduquées, 11 patientes
soit 73,3% (N=15) ont présenté les oedèmes et 9 soit 60%
(N=15) dans le groupe de comparaison.
32 4.2. IMPACT DU TRAITEMENT PHYSIQUE
4.2.1 Le traitement physique et I'HTA
Notre étude démontre que la
rééducation permet d'accélérer la vitesse de la
lyse des chiffres tensionnels chez les éclamptiques
césarisées ainsi que sa stabilisation.
100% des éclamptiques rééduquées
ont vu leurs chiffres tensionnels être inférieurs à 140/90
mm Hg au 7ème jour d'hospitalisation tandis que les non
rééduquées l'ont vu au 12ème jour.
La pression artérielle normale est de 120 - 129 mm Hg
pour la PAS et de 80 - 84 mm Hg. La pression artérielle optimale,
<120/80 mm Hg, est la pression qui ne donne aucune lésion organique
tandis que la pression artérielle normale haute, 130 - 139 mm Hg pour la
PAS et 85 - 89 pour la PAD, est traitée chez les américains ; la
classification américaine parle de « pré-hypertension
»(11).
Au départ, la médecine avait
exagéré le repos prolongé après un infarctus de
myocarde, après un AVC, le repos absolu dans l'insuffisance cardiaque et
sur la prudence dans la reprise d'une activité après ces
incidents cardiovasculaires. Sans doute, par ce que l'imagination est
frappée par les dyspnées d'effort dans l'insuffisance cardiaque
et dans les coronaropathies, et aussi par la survenue des morts subites
à l'effort (11).
Par contre, les études ont montré que la
majorité des symptômes d'IDM ont débuté dans des
moments de vie sédentaire ou d'inactivité physique, cas de
l'étude de Morris vers 1950 (11).
Pour les cardiologues, la réadaptation vise 5 objectifs
dont :
- améliorer la capacité d'effort physique ;
- réduire les retentissements de la maladie ;
- favoriser le retour au travail plus précoce d'un plus
grand nombre des personnes ; - retarder les rechutes et en réduire le
nombre ;
- augmenter l'espérance de vie (11).
La pratique de l'activité physique est
extrêmement intéressante pour l'organisme car elle entraîne
une diminution du taux de cholestérol dans le sang, améliore la
sensibilité à l'insuline, et donc diminue le taux du sucre dans
le sang et l'inflammation. Elle a un effet sur la structure des vaisseaux
artériels en limitant le phénomène
d'athérosclérose (8).
Sur l'HTA, l'effet de l'activité physique est
indiscutablement positif, entraînant une baisse significative des
chiffres de pression artérielle, de l'ordre de 10 mm Hg pour la PAS et
de 5 mm Hg pour la PAD. Cet effet est plus important chez les sujets qui ont de
l'HTA par rapport à ceux qui n'en ont pas et il est lié à
l'intensité de l'effort physique ; plus celle-ci est importante, plus la
baisse des chiffres de pression artérielle est importante (8).
L'OMS dans son rapport sur les maladies cardiovasculaires en
Afrique dit qu'on peut également prévenir l'HTA grâce
à une alimentation appropriée et à la pratique de
l'exercice physique. Elle demande la promotion de la pratique de l'exercice
physique en augmentant quotidiennement la pratique d'une activité
physique modérée et en diminuant la proportion des situations
d'inactivité (12).
De nombreuses études montrent par ailleurs que la
durée de l'effort a plus d'importance que l'intensité et doit
donc être favorisée. Les efforts aérobies prolongés,
faisant intervenir la respiration de manière importante, sont donc
vivement conseillés (8).
Le rôle préventif et curatif de l'activité
physique dans la survenue et dans le traitement des maladies cardiovasculaires
est pourtant fondamental (13).
Selon KINKONTWE, voici les effets théoriques de
l'activité physique qui lui valent le mérite d'être un des
meilleurs moyens de prévention des maladies cardiovasculaires (14) :
- modification de façon bénéfique du
rythme et de la pression cardiaque : l'entraînement cardio-vasculaire
diminue le débit cardiaque au repos et réduit la pression
artérielle systolique et diastolique au repos ;
- amélioration du développement d'une circulation
collatérale dans le
myocarde ;
- établissement d'un meilleur équilibre
neuro-hormonal qui préserve l'oxygène du myocarde ;
- augmentation de la capacité de travail et de l'endurance
;
- diminution du tonus vasoconstricteur des vaisseaux et donc leur
ouverture ; - contribution dans la prévention de l'hypertension
artérielle en diminuant les
facteurs de risque de cette affection et dans la diminution le
taux de
glucose sanguin ;
- diminution du stress par son effet psychologique positif ;
- activation de la mobilisation des lipides.
D'après le professeur NKIAMA, l'entrainement
aérobie diminue la pression artérielle de sujets
modérément hypertendus mais il semble avoir peu d'effet en cas
d'HTA sévère (15).
Les mécanismes exacts responsables de la diminution de
la pression artérielle de repos après entraînement ne sont
pas encore clairement identifiés ; il est probable que la diminution du
débit cardiaque de repos y contribue, les besoins en oxygène
étant satisfaits grâce à l'augmentation de la
différence artério - veineuse en oxygène. En admettant que
le débit cardiaque de repos ne change pas, il faut alors envisager une
diminution des résistances vasculaires périphériques dont
l'origine pourrait être une baisse générale du niveau
d'activités du système nerveux sympathique (14).
Les femmes enceintes actives bénéficient d'une
réduction des risques de maladies cardiovasculaires et de plusieurs
autres maladies dès qu'une augmentation de la forme physique, si minime
soit-elle, est constatée (16).
Les bienfaits de l'activité physique durant la grossesse
pour la mère
sont (16):
- Moins d'accouchements prématurés ;
- Moins de complications à l'accouchement ;
- Moins de césariennes ;
- Et une récupération plus rapide en
post-partum.
4.2.2. Traitement physique et
l'oeclème
Dans notre travail, le traitement physique a contribué
à l'accélération de la fonte d'oedème en
post-partum immédiat.
En se basant sur le signe de Godet, nous avons remarqué
que les 11 patientes rééduquées soit 100% ont fondu leur
oedème au J4 d'hospitalisation contre 6 patientes soit 66,6% (N=9) de
non rééduquées tandis que toutes les 9 soit 100% l'ont
fondu au J6 d'hospitalisation.
En se référant aux moyennes de
différences des circonférences malléolaires, du J0
jusqu'à la fonte d'oedème, nous avons vu que les
rééduquées ont fondu le maximum de leur oedème au
J4, soit 2,4 cm tandis que les non rééduquées l'ont fondu
au J6, soit 2,1 cm.
Le sujet présentant un oedème se trouvent
confronté non seulement à une impotence fonctionnelle mais aussi
à une situation de dégradation physique, d'inconfort, voire de
douleur. Lutter contre l'oedème, le prévenir, semble dès
lors bien légitime (9).
D'après l'Unité de Traitement physique de
l'oedème (UTO), si l'on connaît depuis longtemps les effets
bénéfiques de certaines techniques physiques, il faut souligner
que ces dernières années ont vu se préciser leurs
modalités d'application. Elle continue également à essayer
de démontrer par l'expérimentation de ce que l'on constate
cliniquement, à savoir une régression de l'état
oedémateux et non une simple accommodation à cet état de
« mois bien-être » (9).
Des exercices spécifiques ou mobilisations, faisant
intervenir les muscles les plus proches de l'oedème, seront
réalisés afin de favoriser le drainage (9).
Le retour veineux, chez le sujet normal, en activité est
favorisé entre autre par :
- l'effet de pompe assuré par la respiration (effet
contraire lors du Valsalva) ;
- l'effet de pompe assuré par l'activité cardiaque
;
- les actions de compression sur les veines (pulsatilité
de l'artère voisine, compression musculaire, compression de la plante du
pied très richement vascularisée, analogue à un
réservoir spongieux) (17).
L'automassage veino-lymphatique et la gymnastique vasculaire
active, pratiqués par le patient lui-même chaque jour à son
domicile permettent d'agir sur la synergie muscleveine-lymphatique et de
conserver la mobilité articulaire (18).
Les exercices les plus importants sont ceux qui demandent la
mobilisation des articulations des orteils et des chevilles (18).
4.2.3. Traitement physique et les complications de
décubitus
Dans la présente étude, le traitement physique
nous a permis de prévenir la survenue des complications précoces
durant la période d'alitement et d'immobilisation des
éclamptiques césarisées.
Nous avons noté qu'une patiente soit 6,6% (N=15) des
patientes rééduquées a présenté un
encombrement bronchique contre 33,3% des patientes non
rééduquées tandis qu'aucune patiente
rééduquée n'a présenté les escarres de
décubitus contre 2 patientes non rééduquées soit
13,3% (N=15).
Nous signalons qu'aucune éclamptique
césarisée (N=30) n'a présenté les complications
locomotrices et thromboemboliques dans le post-partum immédiat.
Nous n'avons pas pu mesurer les volumes respiratoires
étant donné que certaines patientes n'étaient pas
collaborantes et d'autres inconscientes au J0, J1 ou parfois au J2
d'hospitalisation, ainsi que la fonte musculaire à cause de la
présence d'oedème chez certaines patientes.
compressions musculaires. Donc la vitesse du flux veineux est
abaissée lorsqu'un membre est au repos, en position horizontale (17).
La kinésithérapie joue un rôle
préventif dans la plupart des complications liées à un
alitement prolongé en proposant au patient (17) :
- de la gymnastique respiratoire :
· elle assure la prévention des problèmes
pulmonaires en réduisant les risques d'atélectasies ;
· la respiration thoracique sera favorable au retour
veineux (membres inférieurs) ;
· la respiration abdominale sera favorable au transit
intestinal.
- de la mobilisation des membres inférieurs et
supérieurs favorable:
· à la lutte contre l'ostéoporose ;
· au maintien de la tolérance orthostatique ;
· à la lutte contre la fonte musculaire ;
· à la lutte contre les raideurs articulaires ;
· au retour veineux ;
· au psychisme du patient.
- le lever et la mise au fauteuil favorable:
· à une bonne fonction pulmonaire ;
· à la lutte contre l'ostéoporose ;
· au maintien d'une adaptation correcte à
l'orthostatisme ;
· au psychisme du patient.
Le changement fréquent de position, toutes les 2
heures, permet d'éviter ou de retarder les perturbations des rapports
ventilation/perfusion et des échanges gazeux pulmonaires, et de diminuer
l'incidence de pneumonies et d'atélectasies, ainsi que de la
morbidité post-opératoire (19).
ROUKEMA et al. ont montré que la
kinésithérapie respiratoire pouvait diminuer l'incidence
d'atélectasies après une chirurgie abdominale haute (16% contre
60% de complications) (19).
D'après S. de SEZE, le kinésithérapeute
aura aussi un rôle à jouer dans la prévention des
dépressions respiratoires dues aux calmants majeurs de type morphinique.
La présence du rééducateur respiratoire dans les services
où l'on pratique la chirurgie s'impose tout au long des suites
opératoires. Il faudra insister sur l'amélioration des suites
opératoires qui résultent d'une kinésithérapie
précoce et soigneuse (20).
Une mobilisation régulière et appropriée
aide à maintenir une souplesse des tissus mous, ainsi qu'une bonne
amplitude articulaire. La prise en charge précoce permet au patient
d'aborder sa phase de réhabilitation dans les meilleures conditions
positives. Dès lors, en assurant une mobilisation précoce, le
praticien évite non seulement les complications
ostéo-articulaires et neuromusculaires mais aussi les complications
pulmonaires, cardiovasculaires et autres (19).
La position joue un rôle dans la modification des
échanges gazeux et dans l'optimisation du rapport ventilation/perfusion
(19).
Différentes études ont en effet montré
que le placement du patient en position semi-assise diminuait l'incidence des
pneumonies par rapport au décubitus dorsal. Delaney et al. ont
effectué une méta-analyse concernant cette technique qui a
montré une diminution de l'incidence des pneumonies nosocomiales
(19).
Au niveau de tissus mous, une position judicieuse peut
prévenir une série de complications comme les attitudes
vicieuses, les compressions nerveuses ou les escarres (19).
La fonte musculaire est précoce et rapide, à
titre d'exemple, une immobilisation d'une semaine réduirait le poids
d'un muscle d'environ 20%. Des contractions musculaires fréquentes
répétées dans la journée trouvent ici une partie de
leur justification (17).
4.2.4. Traitement physique et les autres
complications
Outre les complications prévenues, d'autres
complications sont survenues chez les éclamptiques
césarisées en post-partum immédiat et voire même
pendant la crise éclamptique.
Sur les 30 patientes soit 100%, 13 patientes soit 43,3% ont
été affectées dont 8 soit 26,6% ont présenté
une fièvre, 1 soit 3,3% ont présenté
l'hémiplégie, 3 soit 10% ont présenté l'infection
de la plaie opératoire et 1 patiente soit 3,3% ont
présenté une psychose puerpérale.
En combinant la fièvre avec l'encombrement bronchique
(suspicion d'une pneumonie), nous avons vu que sur les 8 patientes ayant
présenté une fièvre soit 100% (N=8), l'encombrement
bronchique s'est associé à la fièvre chez 2 patientes soit
25% (N=8). Nous avons constaté que toutes ces 2 patientes soit 100%
(N=2) appartenaient au groupe de non rééduquées tandis que
les rééduquées n'ont pas associé leur fièvre
à l'encombrement bronchique.
Selon LONGO MBENZA et al., l'athérosclérose
préclinique, reflet de la rigidité artérielle, est
définie par une pression pulsée =60mmHg. Elle est présente
chez la moitié des sujets étudiés. La pression
pulsée associant une PAS élevée et une PAD normale ou
basse est un indice prédictif de mortalité cardiovasculaire et de
risque d'accident vasculaire cérébral (21).
Bien que ses complications sont survenues, la médecine
physique et réadaptation intervient aussi dans le traitement curatif des
certaines complications, telles que les encombrements bronchiques,
l'hémiplégie, les escarres et la psychose puerpérale.
4.2.5. Traitement physique et autonomie
Nous avons remarqué dans notre étude que les
éclamptiques césarisées rééduquées
ont récupéré rapidement leurs fonctions motrices
grâce aux activités physiques. Ces exercices ont permis de
stimuler les patientes dans l'accomplissement précoce des fonctions
motrices entamées par l'éclampsie et ses retentissements afin
d'éviter ou de traiter certaines complications. Signalons qu'une
patiente soit 6,66% a présenté l'hémiplégie,
d'où elle n'a pas pu récupérer dans le délai de
notre étude.
En ce qui concerne l'autonomie, notre étude a
montré que le traitement physique favorise une acquisition
précoce de l'autonomie, permettant ainsi à la patiente de se
réintégrer socialement et de réaliser seul ses besoins
quotidiens dans un bref délai. Et cela a réduit le temps
d'alitement des éclamptiques césarisées.
Nous avons remarqué que les éclamptiques
rééduquées ont atteint 100% de leur autonomie au J6 tandis
que les non rééduquées l'ont atteint au delà du
7ème jour d'hospitalisation avec une vitesse
inférieure à celle des rééduquées.
CONCLUSION
Ce travail traite de l'éclampsie et des
éclamptiques césarisées dans le post-partum
immédiat.
Au terme de notre travail, nous confirmons que le traitement
physique a un impact positif sur l'hypertension artérielle et
l'oedème. Il prévient les complications liées au
décubitus et à l'immobilité, et favorise la
récupération fonctionnelle et une autonomie précoce des
éclamptiques césarisées.
Ceci montre la place importante de la médecine physique
et réadaptation dans la prise en charge pluridisciplinaire des
éclamptiques césarisées en post-partum immédiat,
voire même de la prééclampsie.
RECOMMANDATIONS
Au seuil de ce travail, les recommandations suivantes sont
formulées :
- au Ministère de la Santé publique de rendre
effectif le programme de lutte contre les maladies chroniques non
transmissibles ;
- aux médecins et autres professionnels de santé
d'intégrer la gymnastique médicale dans le programme des
consultations prénatales ;
- aux Obstétriciens d'associer les
rééducateurs dans la prise en charge des désordres
hypertensifs chez les accouchées, ainsi que dans les cas de
césarienne ;
- aux Responsables du département de Médecine
Physique et de Réadaptation d'encourager les étudiants dans la
recherche des pathologies pouvant faire intervenir le traitement physique en
gynécologie et obstétrique.
REFERENCES
1. MAYES, M., et al., Mayes'Midwifery - A textbook for
Midwives 12th edition, pp 533 - 545. Baillière Tindall. ISBN
0 - 7020 - 1757 - 4
2. NEJI, K., et al., prise en charge de
l'éclampsie, in Vérité dans la science,
moralité dans l'art, juillet 2001, p 103, Vol VIII, N°32
3. BERNARD, et GENEVIEVE, Dictionnaire médical pour
les régions tropicales, Kinshasa, éd Saint-Paul, 1997
4. FEDMER, Charte de qualité en MPR,
signée le 15 octobre 1999 à Angers, par les composantes de la
FEDMER
5. PHILIPPE DUFOUR, prééclampsie, cours
du 14/12/2001
6. POTTECHER, TH., réanimation des formes graves de
prééclampsie, conférence d'experts - 2000 (texte
cours) J Gynecol obstet biol reprod 2001 ; 30 : 121 - 32
7. MARIE-AGNES, A., et MEAUME, S., complications de
limmobilité et du décubitus, prévention et prise en
charge, in la revue du praticien/2003 : 53, PARTIE I/ MODULE 4 : handicap
- incapacité - dépendance
8. BLAIR, SN., et al., influences of cardiorespiratory
fitness and other precursors on cardiovascular desease and all - cause
mortality in men and women, JAMA 1996; 276: 205 - 210
9. WILPUTTE, F., traitement physique du lymphoedème
du membre inférieur, Hôpital Erasme - service de
kinésithérapie : UTO
10. BENCHIMOL, césarienne, dernière mise
à jour 10/03/2007
11. LONGO, M., cours de cardiologie, UNIKIN,
faculté de médecine, département de médecine
physique et réadaptation, L1 2004
12. KANDJAMBA, A., Médecine physique et gestion de
l'obésité et de ses complicatios en milieu de travail de la
SNEL, mémoire de licence en MPR, UNIKIN 2005
13. HU G., SARTI C., JOUSILAHTI P., SILVENTOINEN BARENGO NC.,
TUOMILEHTO J., Leisure time, occupational, and commuting physical activity
and the risk of stroke. Stroke, 2005; 36 (9: 1994 - 1999).
14. KINKONTWE, L., Réduction du risque
cardiovasculaire par la médecine physique en milieu de travail à
la Société Nationale d'Electricité, mémoire de
licence en MPR, UNIKIN 2004
15. NKIAMA, C., cours de physiologie d'effort II,
UNIKIN, faculté de médecine, département de
médecine physique et réadaptation, G3 2003
16. BROWN, W., the benefits of physical activity during
pregnancy, journal of science and medecine, Avril 2000; 19 (2) : 273 -
286
17. Problèmes spécifiques à
l'alitement, Hôpital Erasme - CRCE/ service de
kinésithérapie
18. BLANCHEMAISON, P., le traitement de l'oedème
veino-lympatique des membres inférieurs, Paris, édition
phlébologies françaises, 2000
19. DEVROEY, M., et NORRENBERG, M.,
spécificités de la kinésithérapie en
réadaptation, Elsevier Masson SAS, 2007
20. S.de SEZE, massage, kinésithérapie et
rééducation Tome IV, Paris, édition LAMARRE - POINAT,
1967
21. LONGO, M., BIELELI, E., VANGU, N., et DITU, M.S., The
role of really hemodynamic impairment and disease duration on diabetic
cardiomyopathy and hypertension in central Africans with arteries
sclerosis. J Diabetes complications 2001, 15:1-7.
22. NJIMBU, F., prévention de lésions
périnéales à l'accouchement par la gymnastique
médicale, mémoire de licence en MPR, UNIKIN 2004
23. BELZILE, M., l'activité physique durant la
grossesse, médecine du sport
24. ANTOINE, G.M.AYA, et al., anesthésie et
prééclampsie, DAR GHU Caremeau Nîmes
25. COURTEJOIE, J., et ROTSART de H., maternité et
santé : notion d'obstétrique, Kinshasa, édition
Saint-Paul, 1988
TABLE DE MATIERE%
EPIGRAPHE ii
DEDICACE iii
REMERCIEMENTS iv
ABREVIATIONS v
PLAN vi
CHAPITRE 1. INTRODUCTION 1
1.1. PROBLEMATIQUE 1
1.2. BUT 2
1.3. OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE RECHERCHE 2
1.3.1. Objectifs 2
1.3.2. Hypothèses 3
1.4. REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE 3
1.4.1. Définitions des concepts 3
1.4.2. Etiophysiopathogénie 5
1.4.3. Diagnostic 6
1.4.4. Evolution et complications 8
1.4.5. Traitements 8
1.4.5.1. Traitement médical 8
1.4.5.2. Traitement obstétrico-chirurgical 9
1.4.5.3. Traitement physique et post-partum immédiat 9
1.4.6. La césarienne 12
CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES 13
2.1. NATURES ET PERIODE DE L'ETUDE 13
2.2. CADRE DE L'ETUDE 13
2.2.1. Les Cliniques Universitaires de Kinshasa (C.U.K.) 13
2.2.2. L'hôpital Provincial Général de
référence de Kinshasa (H.P.G.R.K.) 13
2.3. ECHANTILLON 14
2.4. APPROCHE METHODOLOGIQUE 14
2.5. MODALITES DU RECEUIL DES DONNEES 14
2.5.1. Matériel 14
2.5.2. Modalité du recueil de l'information 15
2.5.3. Prise en charge physique de l'échantillon 15
2.6. LES PROCEDURES D'EXPLOITATION DES DONNEES 21
CHAPITRE 3. RESULTATS 22
3.1 CARACTERISTIQUES GENERALES DES ECLAMPTIQUES CESARISEES 22
3.2. IMPACT DU TRAITEMENT PHYSIQUE 24
CHAPITRE 4. DISCUSSION 31
4.1. CARACTERISTIQUES DES ECLAMPTIQUES 31
4.2. IMPACT DU TRAITEMENT PHYSIQUE 32
4.2.1 Le traitement physique et l'HTA 32
4.2.2. Traitement physique et l'oedème 35
4.2.3. Traitement physique et les complications de
décubitus 36
4.2.4. Traitement physique et les autres complications 39
4.2.5. Traitement physique et autonomie 40
CONCLUSION 41
RECOMMANDATIONS 42
REFERENCES 43
TABLE DE MATIERES 45
ANNEXES 46
ANNEXES
Fiche de collecte des données N°
I. IDENTITE
Nom : Prénom :
Age : Poids :
II. RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
P G A Diagnostic :
Nombre de foetus :
Voie d'accouchement :
Date d'accouchement :
Service d'accueil :
III. EVALUATION
III.1 Tension artérielle
J0
PA
PAS
PAD
|
J1
|
J2
|
|
|
|
|
|
J3
|
J4
|
|
|
|
|
|
J4
|
J6
|
|
|
|
|
|
J7
|
J8
|
|
|
|
|
|
J9
|
J10
|
|
|
|
|
|
J11
|
J12
|
|
|
|
|
|
Signes
|
J0
|
J1
|
J2
|
J3
|
J4
|
J5
|
J6
|
J7
|
J8
|
Murmures vésiculaires
III.2. Edème
|
OEdème
|
J0
|
J1
|
J2
|
J3
|
J4
|
J5
|
J6
|
J7
|
|
Godet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Circ. Malléolaire. (Cm)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.3. Complications pulmonaires
111.4. Escarres
|
Signes
|
J0
|
J1
|
J2
|
J3
|
J4
|
J5
|
J6
|
J7
|
J8
|
Escarres
111.5. Recuperation
|
Travail fonctionnel
|
J0
|
J1
|
J2
|
J3
|
J4
|
J5
|
J6
|
J7
|
|
Retournement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Soulèvement des fesses
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Soulèvement des MS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Soulèvement des MI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Assis
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Debout
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Marche
|
|
|
|
|
|
|
|
|
111.6. Autres complications
|
Complications
|
J0
|
J1
|
J2
|
J3
|
J4
|
J4
|
J6
|
J7
|
J8
|
J9
|
J10
|
J11
|
J12
|
| 
