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Place de la medecine physique et de readaptation dans la prise en charge des eclampsiques cesarisees en post-partum immediat


par Andy-Muller NZINGA LUZOLO
Université de Kinshasa - Licence en médecine physique et de réadaptation 2005
Dans la categorie: Biologie et Médecine
   
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FACULTE DE MEDECINE

Departement de Widecine Physique et de Weadaptation

Année Académique 2005- 2006

Andy-Mfiller NZINGA LUZOLO
Gradue en Medecine Physique et de Readaptation

Mémoire de Licence en Médecine Physique et de Réadaptation présenté et défendu
DIRECTEUR : Prof. Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO H.

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DEDICACE

A Dieu Tout Puissant : la source de ma sagesse et de mon intelligence,

A mes feux parents Issa LUZOLO MPATA et MJ NDUALU VAKA qui m'ont appris la voie de Dieu et des études malgré qu'ils m'ont quitté si tôt,

A ma Ruth MBANZULU NSIMBA, pour ses soutiens multiples et variés,

A la famille LUZOLO : Mamie MUSHIYA, Mohamed NKOSI, Pathy NKENGE, Issa MPATA, Aline, Yannick NDUALU,

A la famille NDUALU, Particulièrement Mé Gauthier MAKWUIZA et sa femme NENE ainsi que Jacky KABUEMI.

Certes, jai planté, vous avez arrosé mais Dieu a fait croître, en sorte que ce n'est pas celui qui plante qui est quelque chose, ni celui qui arrose, mais Dieu qui fait croître (I cor 3 : 6).

Pour exprimer mon amour et ma reconnaissance,

Je vous dédie ce travail.

Andy-Miller NZINGA LUZOLO

iv

REMERCIEMENTS

Au terme de notre 2èmè cycle en Médecine Physique et Réadaptation, nous nous faisons l'agréable devoir de remercier très sincèrement tous les membres du corps académique, scientifique et administratif du département de Médecine Physique et Réadaptation, de la Faculté de Médecine, et de l'Université de Kinshasa.

Nos remerciements vont aussi et de manière particulière au Professeur Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO Honoré, le promoteur de ce mémoire qui, malgré ses multiples occupations, a bien voulu nous diriger avec compétence et expérience. Nous lui sommes reconnaissants d'avoir suscité en nous la notion du savoir, savoir être et du savoir faire.

Que le Dr LOKENGO qui nous a assisté dans la rédaction de ce travail, en soit également remercié.

Que les professeurs Drs NKIAMA EKISAWA Constant, KATOSIA LUSENGI Willy et MIANGIDULA KANGA Betty trouvent dans ce travail ma gratitude scientifique pour leurs apports dans ma formation.

Que tous mes frères et soeurs en la foi, en particulier Doris MANSIANTIMA, Renat BUNDULU, Louison EBOUKU, Patrick DIANKENDA, Gaylord MANSIANTIMA, Ben MWAMBA, Carly MPIOKA, Raïssa MWAMBA, Laetitia MATONDO, Grace MBONGO, Pistis MIZOLO, Tancia MATONDO, Louange BUTUMIE, Aline TOLIMA, Junior NKANGULUMBA, qui nous ont toujours encouragés, trouvent ici l'expression de notre profonde affection en Christ Jésus. .

A tous nos amis, membres de famille et connaissances citons Eloge AWA, Junior DIMBELOLO, Cazy ILUNGA, Fanoe NSIALA, Hervé LIBUTA, Eric KAM, Huguette NKONGO, Dada ZULFIYA, Jos MATEMPA, Fanie MUJINGA, Nene NGONGO, Eric KASONGO, Emilien DIABONDA, Désy NKWANA, Gloire LUZOLO, Monia MBANZULU, Manuela VAKA et Bless NKOSI et Winner MPATA.

ABREVIATIONS

- AVC : accident vasculaire cérébral

- Cm : centimètre

- DBP : drainage bronchique postural

- DVLM : drainage veino-lymphatique manuel - DVLP : drainage veino-lymphatique postural - FC : fréquence cardiaque

- HLA : human leukocyte antigène

- HTA : hypertension artérielle

- HTAC : hypertension artérielle chronique - HTAG : hypertension artérielle gravidique - IDM : infarctus de myocarde

- Jx : jour x (1, 2, 3...)

- mg/j : milligramme par jour

- mm Hg : millimètre de mercure

- MPR : médecine physique et réadaptation - NREED : non rééduquées

- ORL : oto-rhino-laryngologie

- PAD : pression artérielle diastolique

- PAS : pression artérielle systolique

- REED : rééduquées

- VGEF : vascular endothelial growth factor - % : pourcentage

vi

PLAN

- INTRODUCTION

- MATERIEL ET METHODES

- RESULTATS

- DISCUSSION

- CONCLUSION

- RECOMMANDATIONS

CHAPITRE 1. INTRODUCTION

1.1. PROBLEMATIQUE

L'hypertension artérielle (HTA) est la complication la plus fréquente de la grossesse. 10 % de grossesses sont concernées par l'hypertension artérielle gravidique (HTAG) et 3 % des grossesses par la prééclampsie tandis que l'éclampsie survient dans environ 1 % des prééclampsies(1).

L'éclampsie, urgence médico-obstétricale, reste jusqu'à ce jour corrélée à une mortalité et morbidité materno-foetale élevées. Son incidence est estimée aux Etats-Unis à 0.04%, au Royaume-Uni à 0.05%, et seulement 0.02% en Suède. En Afrique, par contre, la fréquence de l'éclampsie est très élevée ; par exemple 36% au Bénin, 10.75% au Sénégal, 10.24% au Nigeria, 9% au Maroc et 10 à 20% en République Démocratique du Congo (1).

Bien que l'incidence de l'éclampsie n'a pas baissé pendant les 30 dernières années, la mortalité maternelle par l'éclampsie par contre a nettement diminuée. Elle représente par exemple le tiers des causes des décès maternels par l'HTAG en Tunisie. Ainsi, la susceptibilité de présenter la crise de l'éclampsie semble être augmentée avec un niveau socioéconomique bas tandis que pour de nombreux auteurs, le retard de la prise en charge de l'éclampsie est le véritable facteur de mauvais pronostic. Selon Sibaï, la mortalité maternelle par éclampsie n'a baissé au cours de ces 20 dernières années que grâce au traitement précoce de la maladie (2).

Etant une urgence obstétricale, le traitement de l'éclampsie peut faire intervenir la césarienne et en post-opératoire, des nombreuses complications peuvent survenir suite à la crise elle-même ou aux dysfonctionnements viscéraux et à l'évolution parfois lente de l'HTA. Cela peut justifier une longue hospitalisation et un alitement prolongé si bien que l'autonomie et la réinsertion de la patiente peuvent être préjudiciées.

Cette pathologie complexe avec un retentissement social défavorable appelle une prise en charge pluridisciplinaire pour améliorer les soins des patientes.

En cela, quel pourrait être l'apport de la médecine physique et réadaptation dans cette prise en charge pluridisciplinaire des éclamptiques césarisées en République Démocratique du Congo ?

1.2. BUT

La place de la Médecine physique et réadaptation étant une nouvelle discipline dans notre faculté de Médecine, et surtout en plein essor dans notre pays, le but de ce travail est de montrer sa place dans la prise en charge des malades en Gynécoobstétrique, particulièrement des éclamptiques césarisées en post-partum immédiat.

1.3. OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE RECHERCHE 1.3.1. Objectifs

1.3.1.1. Objectif general

L'objectif primaire de notre travail est d'améliorer de la prise en charge pluridisciplinaire des éclamptiques césarisées à Kinshasa.

1.3.1.2. Objectifs specifiques

- Evaluer l'influence de la rééducation fonctionnelle sur l'HTA et l'oedème ; - Prévenir les complications précoces de l'alitement et de l'immobilisation ; - Comparer l'allure de récupération et de l'autonomie entre les éclamptiques

césarisées rééduquées et non rééduquées.

1.3.2. Hypotheses

Considérant les retentissements de l'éclampsie sur l'autonomie de la patiente ainsi que l'alitement et l'immobilisation chez celles opérées, la médecine physique et réadaptation a une place importante dans la prise en charge de ces patientes tant dans la prévention que dans le traitement curatif des certaines de ces complications, mais aussi dans la réinsertion sociale précoce.

Avec l'ampleur du problème, considérant les faits susmentionnées, une évaluation de cette prise en charge s'avère impérieuse dans notre pays.

1.4. REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE 1.4.1. Définitions des concepts

1.4.1.1. Eclampsie

C'est une affection survenant dans les derniers mois de la grossesse, pendant le travail ou dans les premiers jours du post-partum, comme complication de la prééclampsie ou des certaines hypertensions artérielles. Elle se caractérise par une série des crises convulsives évoluant vers le coma (3).

1.4.1.2. Prééclampsie

Anciennement appelé toxémie gravidique, la prééclampsie est définie par l'association d'une hypertension artérielle gravidique avec une protéinurie supérieure à 300 mg par jour (1).

1.4.1.3. Eclamptique

D'après Bernard et Geneviève (1997), c'est une femme atteinte d'éclampsie (3).

1.4.1.4. Césarienne

Bernard et Geneviève (1997) la définie comme une opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et celle de l'utérus gravide pour en extraire le foetus, quand l'accouchement par voie naturelle est impossible ou dangereux pour la mère ou le foetus

(3).

1.4.1.5. Césarisée

C'est une femme ayant subit une césarienne (1). 1.4.1.6.'Activité physique

L'activité physique peut être définie comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos (10).

1.4.1.7. Médecine physique et de réadaptation

La Médecine physique et réadaptation est une spécialité de la Médecine qui s'adresse à des personnes présentant une ou plusieurs déficiences auxquelles est proposé un projet global : dispensation de soins en vue de la meilleure récupération et élaboration des adaptations nécessaires à la meilleure réinsertion. Elle intervient pendant la durée de la prise en charge du patient, de la phase aigue à la phase de réinsertion et participe également aux différentes étapes de la prévention (4).

1.4.2. Etiophysiopathogenie

1.4.2.1. Etiopathogenie

Un certain nombre de facteurs de risque sont classiquement connus 1.4.2.1.1. Facteurs immunologiques (5):

- Vieille idée: la prééclampsie serait secondaire à une anomalie de la reconnaissance maternelle de l'unité foeto-placentaire ;

- Prééclampsie = Maladie de la première grossesse ou après changement de partenaire ;

- Variation selon la fréquence et la durée des contacts maternels avec les spermatozoïdes (préservatifs, faible fréquence des rapports avant le début de la grossesse, célibat = facteurs de risque de prééclampsie) ;

- Il semble que la reconnaissance par l'organisme maternel des antigènes paternels favorise la tolérance de la grossesse ;

- Système H LA : excès de compatibilité dans le système HLA ?

- Prééclampsie = maladie auto-immune ?

1.4.2.1.2. Facteurs génétiques : des antécédents de prééclampsie dans la famille...(6) 1.4.2.1.3. Facteurs physiologiques : âge maternel avancé...(6)

1.4.2.1.4. Facteurs lies a la grossesse : Un intervalle long entre deux grossesses, une grossesse multiple, des anomalies congénitales ou chromosomiques du foetus, l'infection...(6)

1.4.2.1.5. Facteurs lies a des pathologies maternelles : les antécédents personnels de prééclampsie, l'obésité, insulino-résistances, l'HTA et les néphropathies chroniques...(6)

1.4.2.2. Physiopathologie

L'anomalie initiale menant à l'HTAG et ses complications est un trouble précoce de la placentation.

En effet, la vague d'invasion vasculaire trophoblastique du début du second trimestre est habituellement réduite ou absente. Il s'ensuit que les modifications physiologiques vasculaires sont incomplètes, inconstantes, voire absentes. Les artères utéro-placentaires sont plus fines que normalement et ont conservé un media, avec de ce fait un certain degré de contractilité. Ceci aboutit à une ischémie placentaire.

En réponse à cette ischémie, le placenta produit un excès de facteurs vasoconstricteurs (thromboxane A2) et donc augmente la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une HTA.

A cette HTA s'ajoutent des anomalies liées à la libération, par le placenta ischémié, des substances toxiques (radicaux libres d'oxygène et de peroxydes, VEGF : vascular endothelial growth facteur) qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales (IRA), hépatiques (help syndrome), cérébrales et des troubles hématologiques par action toxique sur les éléments du sang.

L'éclampsie va alors résulter de l'atteinte cérébrale, des spasmes vasculaires et de l'oedème cérébral avec comme conséquences des crises convulsives généralisées et coma.

1.4.3. Diagnosti~

1.4.3.1. Signes et sywnptewnes

Dans la majorité de cas, les éclampsies sont annoncées par l'HTAG et une protéinurie supérieure à 300 mg par jour ou supérieure à 2 croix, mais le seul signe véritable de l'éclampsie est la convulsion éclamptique ou la crise éclamptique qui se développe en quatre étapes :

- phase prémonitoire ou d'invasion : la patiente roule des yeux tandis que ses muscles faciaux et ses mains se contractent légèrement. Cette étape passe habituellement inaperçue à moins d'une surveillance constante ;

- phase tonique : les contractions musculaires se transforment en serrements. Parfois la femme peut se mordre la langue pendant qu'elle serre ses dents, alors que ses bras et ses jambes deviennent rigides. Les muscles respiratoires se contractent également, faisant temporairement cesser la respiration. Cette étape se poursuit pendant environ 30 secondes ;

- phase clonique : la contraction musculaire généralisée s'arrête mais les muscles se lancent alors dans de violents spasmes. De la salive écumeuse et possiblement teintée de sang apparaît sur les lèvres de la patiente et peut parfois être inhalée. Les convulsions cessent après environ deux minutes, menant à un coma, mais quelques cas peuvent provoquer un arrêt cardiaque ;

- coma : la femme tombe profondément dans l'inconscience avec une respiration bruyante. Ceci peut durer seulement quelques minutes ou peut persister pendant des heures.

1.4.3.2. Diagnostic differential
Il doit se faire avec :

- la crise "grand mal " de l'épilepsie où il y a antécédent des crises et émission d'urines lors de la phase clonique ;

- le tétanos ;

- l'hystérie ;

- l'hyperthermie ;

- la méningite...

1.4.4. Evolution et complications

L'éclampsie évolue le plus souvent vers la guérison après évacuation du contenu de l'utérus ou après un traitement efficace.

Certaines complications peuvent survenir telles que la morsure de la langue, des accidents respiratoires avec asphyxie, l'oedème laryngo-pharyngé et les engorgements capillaires des muqueuses de la sphère oto-rhino-laryngologique, des hémorragies cérébro-méningées et cérébrales avec infarctus cérébral, une psychose puerpérale quelques jours après ou une mort maternelle par complications respiratoires et des pneumopathies d'inhalation.

L'éclampsie est aussi souvent associée à des nombreuses autres complications de la prééclampsie telles que l'insuffisance rénale aigue, l'hématome rétroplacentaire, l'hellp syndrome, la coagulation intravasculaire disséminée, la décompensation cardiaque avec oedème aigu du poumon et les complications neurologiques comme les thrombophlébites cérébrales et les accidents vasculaires cérébraux avec comme conséquence une hémiplégie et/ou une paralysie faciale.

1.4.5. Traitements

1.4.5.1. Traitement medical

Le traitement préventif de l'éclampsie est le traitement de la prééclampsie en tenant compte de la gravité, des retentissements et des complications de cette dernière. Le traitement de l'éclampsie est une urgence absolue comportant un contrôle médicamenteux des crises convulsives (Diazépam, sulfate de magnésie), de l'HTA (Diurétiques, anticalciques, antihypertenseurs centraux...) ainsi que des toutes les complications éventuelles.

1.4.5.2. Traitement obstétrico-chirurgical

La conduite obstétricale est basée sur l'évacuation du foetus en extrême urgence, quel que soit l'âge de la grossesse.

Ainsi, l'éclampsie contre-indique toute tentative d'induction du travail d'où l'indication de la césarienne.

1.4.5.3. Traitement physique et post-partum immédiat

Le post-partum de l'éclamptique césarisée est fragilisé par son état général altéré par l'HTA, parfois l'oedème, les dysfonctionnements viscéraux et par la plaie opératoire. Cette situation prédispose ainsi la patiente à diverses complications précoces liées à l'alitement et à l'immobilisation (7).

1.4.5.3.1. Complications précoces de l'alitement et de l'immobilité

L'alitement simple provoque une modification de l'effet de la pesanteur normalement exercé sur le squelette osseux, les articulations et la sollicitation neuromusculaire. Il entraîne aussi des graves perturbations générales sur l'organisme.

L'absence de mouvements articulaires et d'exercices musculaires a des conséquences néfastes propres notamment musculo-tendineuses, neurologiques, articulaires, cardiaque, métaboliques et cutanées.

1.4.5.3.1.1. Complications cardiovasculaires

- Stases vasculaires et maladies thromboemboliques :

Le décubitus entraîne une diminution de la vitesse du flux veineux circulant avec comme conséquence une augmentation de la viscosité sanguine, favorisant ainsi la formation de la thrombose et de l'embole au niveau des veines profondes des membres inférieurs.

La prévention de la stase veineuse se fait par une surélévation de 150 de membres inférieurs du plan du lit, par une mobilisation active des extrémités, et par le lever précoce et la marche.

1.4.5.3.1.2. Complications respiratoires

- L'atélectasie : l'alitement entraîne une diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires par perte des tonus des muscles respiratoires et une limitation de l'expansion thoracique par la résistance du matelas. Ceux-ci favorisent la diminution des volumes respiratoires avec une moindre ventilation des alvéoles distales.

- La pneumonie : la stase des sécrétions bronchiques est favorisée par l'alitement, en partie en raison de la déshydratation relative du sujet alité, par l'oedème et engorgements capillaires des muqueuses de la sphère oto-rhinolaryngologique ainsi qu'à l'éviction de l'effort de la toux par l'éclamptique césarisée. Ceci peut alors favoriser l'installation d'une infection pulmonaire.

Le traitement consiste à la libération des voies aériennes supérieures, aux exercices respiratoires, au drainage postural régulier et à une hydratation adéquate.

1.4.5.3.1.3. Complications cutanées

- Les escarres de décubitus : ces nécroses ischémiques des tissus, localisées à une surface donnée, sont situées au niveau de la peau qui est comprimée entre deux plans durs (lit et saillie osseuse). Elles peuvent apparaître en quelques heures et s'étendre d'autant plus rapidement que l'état général est altéré et qu'il existe une dénutrition.

Leur prévention consiste aux changements réguliers des positions, à la surveillance quotidienne de zones susceptibles, au lever précoce de la patiente et à l'éviction des massages sur les proéminences osseuses ainsi qu'à l'humidité.

1.4.5.3.1.4. Complications locomotrices

- Rétractions musculo-tendineuses : l'immobilisation prolongée entraîne la non utilisation du complexe articulaire. Le muscle, immobile, n'est plus sollicité dans toute sa course et s'adapte ainsi à la longueur qui lui est imposée. Ses fibres se raccourcissent et perdent leur capacité d'allongement.

- L'absence de mouvement et de l'exercice entraîne rapidement une fonte musculaire progressive.

La prévention de ces manifestations consiste à l'installation correcte de la patiente au lit, aux mobilisations passives et actives, aux postures et au travail fonctionnel (retournement au lit, soulèvement de fesses, position assise, position débout...).

1.4.5.3.2. La plaie opératoire

Cette incision abdominale pratiquée, par la douleur qu'elle génère, entraîne :

- une diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires abdominaux avec comme conséquence une hypoxie et une hypercapnie consécutives à une hypoventilation ;

- une diminution de l'effort de toux avec comme conséquence une stase des sécrétions bronchiques.

Pour se faire, la rééducation respiratoire permet d'éviter les complications liées à la césarienne.

1.4.5.3.3. HTA et oeclèmes

Sur ce, l'activité physique aérobie a un effet indiscutablement positif sur l'HTA modérée (<180/110 mm Hg) en entraînant une baisse significative des chiffres tensionnels (8).

La prise en charge physique de l'oedème comprend plusieurs abords, la plupart du temps combinés, de sorte que l'on peut parler d'une réelle rééducation vasculaire regroupant le drainage lymphatique manuel ou postural, la contention, les bandages multicouches, la compression pneumatique intermittente et les mobilisations (9).

1.4.6. La césarienne

Une césarienne peut être décidée d'emblée, dès la fin de la grossesse, c'est une césarienne dite « programmée ». Elle peut être décidée également au cours de l'accouchement, tout au début, au milieu, voire même tout à la fin du travail, c'est une césarienne «en urgence» ; il peut parfois s'agir d'une telle urgence que les explications détaillées ne sont données au couple qu'après l'accouchement. Une césarienne est d'autant mieux vécue et acceptée psychologiquement qu'elle est préparée et expliquée bien avant l'accouchement (10). Une césarienne est dite«itérative» lorsqu'elle est faite après une précédente, à la même femme (3).

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