Memoire Online - Pratique de la prévention des infections chez l'instrumentiste au cours des interventions chirurgicales au chu de Lomé Tokoin

? Préparation du matériel souillé avant la décontamination : Dans de notre étude, dans 16,7% des cas, les instrumentistes n'accomplissaient pas les tâches préparatoires à la décontamination. Ce rôle était assuré par les élèves stagiaires où parfois confié à l'aide soignant. Cette étape constitue la 1^ère du traitement des instruments souillés par du liquide organique et facilite le nettoyage qui réduit quant à lui plus de 80% des germes sur les instruments. Dans les blocs opératoires du CHU Tokoin de Lomé, les instruments chirurgicaux étaient transportés sur le linge ui avait servi à recouvrir l'assistant muet. Par contre, selon Lannelongue J. [15] le transport du matériel souillé après récupération dans des conteneurs fermés, se fait par l'intermédiaire de monte-charge. Dans tous les cas le transfert doit se faire de manière à ce que la dissémination des germes soit empêchée dans la mesure du possible.

? La solution de décontamination : Nous avons constaté que la solution chlorée « Eau de javel » à 0,5% était la solution de décontamination utilisée dans tous les blocs opératoires du CHU Tokoin. Cette eau de javel produite à Lomé et à Sokodé a une concentration qui la rend directement utilisable. (Voir la préparation de l'eau de javel en annexe III). Ainsi le traitement du matériel souillé était fait manuellement ce qui est d'avis contraire de Hess [33] en 1983 à Paris qui affirme que « le nettoyage manuel est dépassé et que de nos jours il doit se réaliser en machine ou dans les cuves à ultrasons ce qui le rend beaucoup plus efficace, pratique et rapide ».

? Respect de la durée de la décontamination : La durée de la 1^ère étape du traitement du matériel thermo résistant n'était pas respectée dans 83,3% des cas. Au CHU Tokoin de Lomé, le traitement du matériel pour la plupart était confié aux étudiant stagiaires qui, pressés de rentrer chez eux afin de venir suivre les cours dans l'après midi, ne respectaient pas la durée de décontamination du matériel. Cette durée l'était soit par défaut, soit par excès rendant la décontamination inefficace ou trop efficace au point de corroder le matériel. Selon tous les auteurs [7-22-34], la durée de contact est de 10 à 15 minutes selon la dilution ou les indications du fabricant permet de tuer un grand nombre de germes et rend toute manipulation ultérieure moins dangereuse. Elle permet aussi d'inactiver rapidement la plupart des germes pathogènes en particulier le VIH, celui de l'hépatite B et les prions.

? Désinfection des autres barrières de protection : Au cours de notre étude, 93,3% des instrumentistes ne désinfectaient pas les autres barrières de protection. A la fin de l'intervention, les tabliers en plastique utilisés n'étaient pas désinfectés ; les instrumentistes le faisaient que quand ils étaient tachés de sang ou de liquides biologiques de l'opéré. Sinon le tablier était enlevé, plié et emporté par les instrumentistes et les chirurgiens pour être déposé soient dans le bureau ou dans l'armoire. Le même constat avait été aussi fait par Abilébou KD. [34] en 2005 au Togo dans son étude à l'hôpital de Bè.

Cette pratique pourrait être un des facteurs de dissémination de l'infection qu'on pourrait éviter par l'utilisation de tabliers à usage unique ou de blouses étanches depuis l'intérieur ne nécessitant plus de tablier.

? Elimination des tranchants a la fin de l'intervention : Au cours de notre étude, tous les instrumentistes éliminaient les tranchants dans des boites prévues à cet effet afin d'éviter toutes piqûres accidentelles lors du traitement de ces instruments. Si cette pratique avec l'émergence du VIH a fini par gagner tous les membres de l'équipe chirurgicale, nous pensons que cela pourrait être aussi possible pour les autres mesures de prévention des infections.

? Attitude adoptée par les instrumentistes avant le retrait des gants : Notre étude a révélé que l'instrumentiste ne plongeait pas les mains encore gantées dans la solution de décontamination avant d'enlever les gants ; et dans 25% des cas il ne se lavait pas les mains à l'eau et au savon après le retrait de ces gants. Si on se rappelle que le lavage des mains constitue la 43^ème recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales [9], il doit alors être un impératif pour non seulement le personnel soignant mais pour tout le monde.

Notre travail intitulé ·Pratique de la prévention des infections chez l'instrumentiste au cours des interventions chirurgicales au CHU Tokoin de Lomé· est une étude prospective transversale menée dans les blocs opératoires du CHU Tokoin de Lomé, sur une période de 6 mois (de Novembre 2008 à Mai 2009). Il portait sur 300 interventions chirurgicales auxquelles les instrumentistes avaient pris part.

- La pratique de la PI chez les instrumentistes au CHU- Tokoin de Lomé souffrait de plusieurs insuffisances : l'absence du port de lunettes protectrices et du lavage simple des mains.

- Pour le lavage chirurgical des mains : les pains de savon avaient été utilisés dans 31,6% des procédures chirurgicales ; la durée escomptée, le type d'antiseptique ; le nombre de prise de savon et la position des mains après le lavage ne répondaient pas totalement aux normes internationales.

- Les fautes d'asepsie étaient également commises lors de l'habillage chirurgical et du port de gants de gants stériles.

- Sur les 300 procédures chirurgicales que nous avions observées, la règle de ·No Touch· n'a pas été respectée.

- Lors de plus de la moitié des interventions chirurgicales, les instruments n'étaient point nettoyés en per opératoire et des fautes étaient relevées au cours des mouvements des mains et des instruments.

- En post opératoire immédiat, la préparation du matériel utilisé pour la décontamination a été observée dans plus des 2/3 des procédures chirurgicales et l'élimination des tranchants dans 100% des cas.

- Par contre, la décontamination des instruments a souffert du non respect de la concentration de la solution utilisée (hypochlorite de sodium) et de la durée du trempage.

- La désinfection des barrières de protection et de lavage des mains après le retrait des gants a été très faiblement observée.

- Plus de la moitié des instrumentistes avaient une ancienneté < 3ans sur le terrain.

- Aucun d'entre eux n'avait bénéficié d'une véritable formation pratique en prévention des infections.

- Des besoins d'information, de recyclage et de supervision des instrumentistes du CHU- Tokoin de Lomé s'imposent.

Louis PASTEUR, n'avait-il pas affirmé : « Au lieu de s'ingénier à tuer les microbes dans les plaies ne serait il pas plus raisonnable de ne pas les introduire ? »

- Procéder à la formation d'un nombre suffisant d'instrumentistes de bloc opératoire afin que chaque formation sanitaire disposant d'un bloc puisse en bénéficier.

- Doter les blocs opératoires en plus des instrumentistes, des panseurs (circulants) ou infirmiers de bloc conformément à la composition de l'équipe chirurgicale.

- Equiper les services en matériel adéquat pour le traitement du matériel chirurgical,

- Prendre les dispositions nécessaires pour une bonne observance de la prévention des infections par le personnel du bloc opératoire notamment :

- Mettre à la disposition du personnel un nombre suffisant de tenues journalières nous proposons la fourniture du matériel à usage unique) de bloc opératoires ;

- Mettre à la disposition du personnel chargé de la stérilisation la solution d'hypochlorite de sodium nécessaire pour la décontamination ;

- Fournir du matériel de ménage au personnel chargé de l'entretien des blocs opératoires ;

Introduire dans la formation des instrumentistes, un cours pratique validé par une attestation sur la prévention des infections nosocomiales et le comportement au bloc opératoire.

- Désigner par salle opératoire, un instrumentiste superviseur qui devrait avoir à n'importe quel moment, le pouvoir de notifier verbalement (ou par un langage non verbal), la survenue d'une faute d'asepsie par quel que membre que ce soit de l'équipe lors d'une procédure chirurgicale.

2- Smith RC., Mooar PA., Cooke T., sherk HH. Contamination of operating room personnel during total arthroplasty,

3- Debeux S , Posson F. Stérilisation et désinfection : Prévention des infections nosocomiales ; Projet SPIBH, UTC, 2003-2004 URL : http://www.utc.fr/~fagers/

Prévention des infections. Guide pratique des programmes de planification familiale.

9- C-CLIN Paris- Nord :·Hygiène des mains : guide de bonnes pratiqques· décembre 2001, 3^ème édition.

Infections nosocomiales dans les services de chirurgie d'hôpitaux universitaires helvétiques.

12- Nama A. : Bilan de 7 années d'existence de la filière d'instrumentation chirurgicale. Problèmes posés et perspectives,

13- Kounoudji PP. Evaluation de la filière des techniciens supérieurs en instrumentation chirurgicale de l'école des assistant médicaux de Lomé : de sa création à nos jours.

14- Charnley J., Eftekhar N. :· Penetration of grown material by organisms from the surgeon's body·, The Lancet, 1969, 1: 172-173.

15- Lannelongue J, Doliveux P, Pelicot J. Asepsie des blocs opératoires : règles classiques et techniques modernes, In : Conférences d'enseignement 1980 (Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, n° 13), Paris : Expansion Scientifique Française ; 1980, p. 89-100.

16- Cheick T., Cissé O., Faye G., Ndiaye A., Sakho EO., Maiga F., Wade K., Sy-Ngom M., Guèye JM., Diadhiou F. Prévention de l'infection en milieu chirurgical dans les hopitaux régionaux du Sénégal.

18- Ducel G. La préparation du chirurgien. In : Infection en chirurgie orthopédique (Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, n°37). Paris :Expansion Scientifique française : 1990. p. 61-5.

21- Potcholi M. : Stérilisation du matériel opératoire réutilisable au service ORL duCHU- Tokoin de Lomé.

22- Ennigrou S., Moklitou L., Ven AN., Dzriri CH., Cherif A. , Najah H., Ben RS., Zovari B. Etude de l'incidence et approche du surcoùt des Infections nosocomiaes en chirurgie générale.

Examination of the evidence. Infection on control and hospital Epidemiology 1988; 9; 28-36.

24- Didier P, Andreas W. · Hygiène des mains : nouvelles recommandations·

Swiss-NOSO-infections nosocomiales et Hygiène hospitalière : aspects actuels. Volume 8 N°4 ; Bulletin de décembre 2001.

25- SANTE Canada: Guide de prevention des infections. Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation des établissements de santé.

Santé canada, Laboratoire de lutte contre la maladie, Bureau des maladies infectieuses et du travail. 1998.

26- Werner HP,. Feltgen M.: Quality of surgical and gown materials, Hygiene undMedizin, 2001; 26: 3.

28- Brigitte T. : Unité d'hygiène. Laboratoire de bactériologie- Hygiène.

29- Gozo A. Instrumentation et traitement chirurgical des fractures de membre chez l'adulte.

30- Petty W, Spanier S, Shuster JL. Prevention of infection after total joint replacement, experiments with a canine model. J Bone Surg [ Am] 1988; 70: 536-

31- Rosenstein BD, Wilson FC, Funderburk CH. The use of bacitracin irrigation to prevent infection in postoperative skeletal wounds, an experimental study. J Bone Joint Surg 1989; 71: 427-30.

32- Ochsner PE, Willenegger H. Précautions peropératoires. In : Infection en chirurgie orthopédique (Cahiers d'enseignement de la SOFCOT n° 37). Paris : Expansion Scientifique Française ; 1990. p.76-9.

34- Abilebou KD.: Problématique de la désinfection et de la stérilisation du matériel thermosensible réutilisable au bloc opératoire de l'Hôpital de Bè.

N°	Questions	Codes	Réponses
1.1	Nom du Centre		_______________________
1.2	Nom de l'agent		_______________________
1.3	Formation reçue	1- instrumentiste (ou IBODE) 2- infirmier d'état 3- Sage femme 4 - Autre	Si autre, préciser _______________________
1.4	Ancienneté dans le service	1. = 3 ans 2. 3 - 5 ans 3- > 5 ans
1.5	Service	1- Bloc central 2- 2- Bloc gynéco 3- 3- Bloc ORL 4- Autres	Si autre, préciser ________________________

2.1

Type d'intervention

_________________________

2.2

Période de la journée

1- 7^H à 12^H

2- 12^H à 24^H

3- 24^H à 7^H

2.3

Durée de l'intervention chirurgicale

1- 1 H

2- 1à 2 H

3- > 2H

3.1	L'Instrumentiste change de tenue dans l'antichambre du bloc	1- oui 2- non
3.2	Il porte le bonnet	1- oui 2- non
3.3	Il met la bavette	1- oui 2- non
3.4	Il met les lunettes protectrices	1- oui 2- non
3.5	Il met le tablier	1- oui 2- non
3.6	Il porte les bottes	1- oui 2- non

4.1

L'instrumentiste pratique le lavage simple avant d'entrer ou à la sortie du bloc

1- oui

2- non

4.2

Durée de lavage simple

1- Moins d'une minute

2- Une à deux minutes

3- Deux à trois minutes

4.3

Sèche les mains avec une serviette pure

1- oui

2- non

5.1	Type de savon antiseptique utilisé	1- Bétadine moussante 2- Pain de savon 3- Savon en poudre 4- Savon doux liquide 5- N'utilise rien
5.2	Type de lavabo	1- Lavabo avec distributeur de savon liquide 2- Lavabo à robinet
5.3	Actionnement du robinet	1- à pédale 2- à coude 3- autres	si autres, préciser ________________
5.4	Eau utilisée	1- Eau stérile 2- Eau de robinet 3- Eau de puits
5.5	Nombre de prise de savon	1- Une fois 2- Deux fois 3- Trois fois
5.6	Durée du lavage	1- Moins d'une minute 2- Une à deux minutes 3- Trois à quatre minutes 4- Cinq à six minutes
5.7	Mains gardées au-dessus du niveau des coudes au cours du lavage et après.	1- oui 2- non
5.8	Antiseptise les mains avec l'alcool à 70° ou à l'alcool iodé après le lavage.	1- oui 2- non
5.9	Sèche minutieusement les mains avec un essuie-mains stérile avant le port de blouse stérile.	1- oui 2- non

6.1

Fautes d'asepsie au cours du port de la blouse stérile

1- oui

2- non

si oui, préciser

_______________

6.2

Port des gants chirurgicaux

1- Correct

2- Incorrect

si incorrect, préciser

________________

6.3

Port des de Blouse stérile

1- oui

2- non

7- PRÉPARATION DE LA TABLE OPÉRATOIRE ET GESTES TECHNIQUES EN PER OPERATOIRE

7.1	Met l'alèze en toile cirée sur la table avant le champ stérile	1- oui 2- non
7.2	Dispose bien le champ stérile sur la table opératoire	1- oui 2- non
7.3	Dispose aseptiquement les instruments sur la table opératoire.	1- oui 2- non	si non, préciser _______________
7.4	Badigeonne largement le site opératoire	1- oui 2- non	si non, préciser ________________
7.5	L'instrumentiste et le chirurgien changent de gants après la préparation du champ ou en cours d'intervention.	1- oui 2- non
7.6	Respecte la technique de « Sans contact » ou « No touch » au cours de la remise des instruments pendant l'intervention	1- oui 2- non
7.7	Nettoie les instruments avec de l'eau stérile ou une solution antiseptique (Bétadine dermique) avant de les redéposer sur la table opératoire.	1- oui 2- non
7.8	Fautes d'asepsie dans ses gestes en per opératoire	1- oui 2- non	si oui, préciser
7.9	Redispose aseptiquement les instruments sur la table opératoire	1- oui 2- non
7.10	Fautes d'asepsie au cours du pansement de la plaie opératoire	1- oui 2- non	si oui, préciser _______________
7.11	Fait correctement le pansement des drains d'aspiration	1- oui 2- non	si non, préciser ________________

8.1	Trie le matériel	1- oui 2- non
8.2	Ouvre les pinces	1- oui 2- non
8.3	Sépare les tranchants	1- oui 2- non
8.4	Met les tranchants dans la boîte prévue à cet effet	1- oui 2- non
8.5	Recueille les instruments et les décontamine	1- oui 2- non
8.6	Respecte la concentration de la solution de décontamination	1- oui 2- non	Si non, préciser _______________
8.7	Respecte la durée de la décontamination qui est de 10 à 15 mn.	1- oui 2- non
8.8	Désinfecte les autres barrières de protection	1- oui 2- non
8.9	Plonge lui-même les mains encore gantées dans la solution de désinfection	1- oui 2- non
8.10	Retire bien les gants après désinfection	1- oui 2- non
8.11	Se lave les mains à l'eau et au savon après le retrait des gants	1- oui 2- non

1. La partie distale de l'instrument en contact avec le patient ne doit jamais être

2. Les anneaux ou la partie proximale de l'instrument sont réservés au chirurgien ; l'instrumentiste manipule donc l'instrument par la zone médiane.

3. L'instrumentiste veille à la propreté des instruments en utilisant une compresse imbibée d'eau stérile, souvent préférable à des antiseptiques peu efficaces à ce niveau ou agressifs pour le matériel.

4. Les instruments sont posés la courbure vers le ciel pour éviter de souiller la table, les taches de sang étant un lieu privilégié de pollution des micro-organismes.

5. L'agencement des instruments sur la table est logique et fonctionnel par rapport au déroulement de l'intervention et à la position de l'instrumentiste.

6. La longueur de l'instrument doit être proportionnelle à la longueur du champ opératoire.

7. Le nombre et la qualité des instruments sont adaptés à l'intervention, au patient et aux habitudes du chirurgien.

8. L'instrumentiste est responsable de la stérilité du matériel, de la prévention des risques liés aux piqûres et coupures.

9. L'instrumentiste vérifie le nombre d'aiguilles, de tampons, de compresses et des instruments etc., qui doivent être récupérés en totalité en fin d'intervention.

10. Il est recommandé d'utiliser des textiles munis d'un élément radio détectable.

III. CALCUL DE LA CONCENTRATION DE LA SOLUTION CHLOREE DE DECONTAMINATION ( A base de la solution d'hypochlorite de sodium)

A titre de rappel quelque soit la teneur de chlore, de la solution d'hypochlorite de sodium disponible, on peut préparer une solution chlorée dosée à 0,5% avec la formule suivante qui permet de calculer le nombre de part d'eau afin d'obtenir une concentration donnée :

« Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité.

Je réserverai à mes Maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus.

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles l'honneur et la noble tradition de la profession médicale.

Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national racial, politique ou social aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous les menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses ».

Pratique de la prévention des infections chez l'instrumentiste au cours des interventions chirurgicales au chu de Lomé Tokoin

CHAPITRE VI : SUR LA PRATIQUE DE LA PI CHEZ L'INSTRUMENTISTE