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M. Jean Robert TIKOUOKA
Président
M. Salomon MASSODA Examinateur
M. Pierre Didier BALEGUEL Encadreur
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(CEMAC)
INSTITUT SOUS REGIONAL DE STATISTIQUE ET D'ECONOMIE
APPLIQUEE
(ISSEA)
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\ÇàxÜÇtà|ÉÇtÄx
BP : 294 Yaoundé, République du Cameroun
Tel:
(237) 22 22 01 34
Fax: (237) 22 22 95 21
Site web:
www.issea-cemac.org
Stage effectué du 06 Février au 31 Mai 2013
à Yaounde Initiative Fondation
MEMOIRE PROFESSIONEL :
Soutenu publiquement le 14 juin 2013 devant un jury
composé de :
Juin 2013
EVALUATION DE L'EFFICACITÉ DES MOUSTIQUAIRES
IMPRÉGNÉES À LONGUE DURÉE D'ACTION
SUR LA RÉDUCTION
DU PALUDISME DANS LA LOCALITÉ DE LIBAMBA
Mémoire rédigé en vue de
l'obtention du diplôme d'Ingénieur d'Application de la
Statistique
Par:
Junior Rodrigue Hokameto EDORH,
Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
LIBAMBA
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AVERTISSEMENT
L'Institut Sous-régional de Statistique et d'Economie
Appliquée (ISSEA) et Yaounde Initiative Foundation (YIF) n'entendent
donner aucune approbation encore moins improbation aux opinions émises
dans ce mémoire professionnel. Ces opinions sont propres à leur
auteur.
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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DE
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DEDICACE
Mes Parents M. Atavi-Mensah EDORH et Mme Akuele EDORH Mes Oncles
M. Maurice EDORH et M. Michel EDORH Mes Frères Emérick EDORH et
Amen EDORH
XÇy|Ç
Toutes les populations d'Afrique qui souffrent chaque jour de
Paludisme
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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REMERCIEMENTS
Ce travail est le fruit d'une somme d'efforts qui, pris
individuellement, ont concouru à sa réalisation. Nous tenons ici
à leur adresser nos sincères remerciements. Il s'agit de :
~ Dr Pierre BALEGUEL NKOT, Directeur Exécutif de YIF
qui a accepté que nous fassions notre stage au sein de sa structure et
aussi qui nous a encadré durant le stage ;
~ M. Pierre Didier BALEGUEL, Chef du Département
Technique de YIF, qui nous a encadré tout au long de notre stage, nous a
prodigué des conseils dans la rédaction de ce travail ;
~ Tout le personnel de YIF pour leur accueil chaleureux, leur
convivialité et leurs aides dans ce travail ;
~ L'infirmier en chef du dispensaire de Libamba qui nous a
fourni les registres des patients ;
~ M. Thierry MAMADOU ANSGAR, Directeur Général
de l'ISSEA, et à travers lui tout le corps administratif et le corps
enseignant, pour l'encadrement et les enseignements reçus qui nous ont
permis de mener ce travail à son terme ;
~ M. Jean Robert TIKOUOKA, notre professeur correspondant
à l'ISSEA, pour sa patience, sa disponibilité, ses aides et
orientations ;
~ M. Harcel NANA TOMEN, Statisticien de l'Unité
Régional de Lutte contre le Paludisme de la région du Sud-Ouest
du Cameroun pour sa disponibilité, ses orientations et ses conseils
avisés qui nous ont permis d'améliorer la rédaction de ce
mémoire ;
~ M. Magnim FAROUH et M. Sassire NAPO, Ingénieurs
d'Application de la Statistique, qui ont apporté leurs critiques
à ce travail;
~ L'ensemble de mes promotionnaires qui m'ont aidés
à mener ce travail à terme ;
~ M. Géremie DJOHOSSOU, Mlle Marie MAKUATE et Mlle
Manuela TCHATCHOUA pour leurs aides dans la lecture et la correction du
document.
Enfin, nous tenons à remercier tous ceux qui de
près ou de loin, directement ou indirectement ont contribué
à la rédaction de ce mémoire, recevez en ces quelques mots
l'expression de ma profonde gratitude.
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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TABLE DES MATIERES
AVERTISSEMENT i
DEDICACE ii
REMERCIEMENTS iii
TABLE DES MATIERES iv
SIGLES ET ABBREVIATIONS vii
LISTE DES TABLEAUX, FIGURES ET GRAPHIQUES viii
AVANT PROPOS x
PRESENTATION DE LA STRUCTURE D'ACCUEIL xi
RESUME xii
INTRODUCTION GENERALE 1
CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATUREETCADRE DE L'ETUDE 6
1.1 Généralités sur le Paludisme 6
1.1.1 Origine, cycle de transmission et différentes formes
du paludisme 6
1.1.2 Lutte contre le paludisme 9
1.1.3 Situation et prévention du paludisme au Cameroun
12
1.2 Etudes empiriques et indicateurs du paludisme 13
1.2.1 Quelques recherches actuelles 13
1.2.2 Quelques études empiriques 13
1.2.3 Les indicateurs du paludisme 15
1.3 Cadre de l'étude 15
1.3.1 Définition des concepts 16
1.3.2 Présentation de la zone d'étude 17
1.3.3 Origine des données 18
CHAPITRE II : METHODOLOGIE D'ANALYSE 20
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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2.1 Méthodologie de l'enquête 20
2.1.1 Objectif de l'enquête 20
2.1.2 Champ de l'étude, population cible et méthode
d'échantillonnage 20
2.1.3 Taille de l'échantillon 21
2.2 Evaluation épidémiologique 21
2.2.1 Epidémiologie descriptive 21
2.2.2 Evaluation analytique en épidémiologie 22
2.2.3 Présentation et évaluation des enquêtes
cas -témoin 23
2.3 Théorie sur l'économétrie des variables
qualitatives 25
2.3.1 Spécification du modèle 26
2.3.2 Interprétation des paramètres 26
2.3.3 Validation du modèle 27
CHAPITRE III : ANALYSE EXPLORATOIRE 31
3.1 Analyse de la morbidité palustre de 2007 à 2012
31
3.1.1 Evolution globale de la morbidité à Libamba
de 2007 à 2012 31
3.1.2 Evolution spécifique 32
3.1.3 Influence du sexe et de l'âge sur le risque de tomber
malade 34
3.1.4 Evolution du taux de morbidité à Libamba et
à Kaya en 2008 36
3.2 Mesures de prévention et prévalence du
paludisme en 2013 37
3.2.1 Connaissance et utilisation des MILDA 37
3.2.2 Degré d'utilisation d'autres moyens de
prévention et évolution de la maladie 38
3.2.3 Lien entre la survenu de la maladie et les moyens de
prévention 39
CHAPITRE IV : MESURE DE L'EFFICACITE DES MILDA 45
4.1 Épidémiologie analytique 45
4.1.1 Effet de la distribution a court terme (quatre mois
après la distribution) 45
4.1.2 Effet de la distribution à moyen terme (un an
après la distribution) 46
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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4.1.3 Effet de la distribution à long terme (deux ans
après la distribution) 47
4.2 Analyse des facteurs de confusion 48
4.2.1 Choix des variables 48
4.2.2 Interprétation des résultats et calcul des
effets marginaux 49
4.2.3 Validation du modèle 51
DISCUSSION, LIMITES ET RECOMMANDATIONS 55
CONCLUSION 58
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE 60
ANNEXE A : DOCUMENTS DE TRAVAIL ET ENCADRE 63
ANNEXE B : TABLEAUX 72
ANNEXE C : GRAPHIQUES 74
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DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
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SIGLES ET ABBREVIATIONS
ADN : Acide Désoxyribo Nucléique
AMF : Against Malaria Foundation
CEMAC : Communauté Economique et Monétaire de
l'Afrique Centrale
EDS : Enquête Démographique et de Santé
EDS-C : Enquête Démographique et de Santé
au Cameroun
EPUM : Enquête sur la Perception et l'Utilisation des
MILDA
IAS : Ingénieur d'Application de la Statistique
INS : Institut National de la Statistique
ISE : Ingénieur Statisticien Economiste
ISSEA : Institut Sous-régional de Statistique et
d'Economie Appliqué
MICS : Multiple Indicator of Cluster Survey
MII : Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide
MILDA : Moustiquaire Imprégné à Longue
Durée d'Action
MTN : Maladies Tropicales Négligées
ONG : Organisation Non Gouvernementale
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PSNLP : Plan Stratégique National de Lutte contre le
Paludisme
RBM : Roll Back Malaria
RDL : Registre du Dispensaire de Libamba
TSS : Technicien Supérieur de la Statistique
TPT : Traitement Préventif Traditionnel
YIF : Yaounde Initiative Foundation
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EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
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LISTE DES TABLEAUX, FIGURES ET GRAPHIQUES
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: Mesures de lutte contre les vecteurs du paludisme
11
Tableau 2: Illustration d'une table de contingence 24
Tableau 3: Evaluation analytique sur quatre mois entre Libamba
et Kaya 46
Tableau 4: Evaluation analytique sur douze mois entre Libamba
et Kaya 46
Tableau 5: Evaluation analytique sur deux ans entre Libamba et
Kaya 47
Tableau 6: Coefficients du modèle multinomial
ordonné 49
Tableau 7: Table de confusion de l'échantillon
d'apprentissage 52
Tableau 8: Table de confusion de l'échantillon test
53
Tableau 9: Récapitulatif des variables 72
Tableau 10: Etat de santé 72
Tableau 11: Odds ratio 73
Tableau 12: Effet marginal 73
Tableau 13: TBC des différents modèles 73
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1: Evolution du paludisme à Libamba entre
2007 et 2012 32
Graphique 2: Evolution de la morbidité suivant le sexe
33
Graphique 3: Evolution du taux de morbidité suivant les
groupes d'âges 34
Graphique 4: Répartition des malades suivant le sexe
35
Graphique 5: Répartition des malades suivant
l'âge 36
Graphique 6: Evolution du taux de morbidité à
Libamba et à Kaya en 2008 36
Graphique 7: Degré d'utilisation des autres moyens de
prévention anti-vectorielles 38
Graphique 8: Répartition de l'état de
santé suivant l'utilisation des MILDA 39
Graphique 9: Répartition de l'état de
santé suivant l'utilisation des Insecticides 40
Graphique 10: Répartition de l'état de
santé suivant la possession de grillages aux fenêtres 41
Graphique 11: Répartition de l'état de
santé suivant la destruction des eaux stagnantes 42
Graphique 12: Répartition de l'état de
santé suivant le défrichage régulier 43
Graphique 13: Répartition de l'état de
santé suivant l'utilisation des TPT 43
Graphique 14: Courbes de la sensibilité et de la
spécificité 51
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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Graphique 15: Courbe ROC 53
Graphique 16: Evolution du taux de morbidité à
Libamba 74
Graphique 17: Evolution annuelle du taux de morbidité
à Libamba 74
Graphique 18: Lien entre utilisation des insecticides et
l'utilisation des MILDA 74
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Cycle simplifié de transmission du paludisme
8
Figure 2: Processus de réalisation d'une enquête
cas -témoin 24
Figure 3: Organigramme de YIF 63
Figure 4: Ordre de mission No 11/03/13 64
Figure 5: Ordre de mission No 14/04/13 65
Figure 6: Carte satellitaire de Libamba 1 66
Figure 7: Carte satellitaire de Libamba 2 67
Figure 8: Echantillonnage des Ménages 68
Figure 9: Reporting des registres 68
Figure 10: Questionnaire Enquête sur la Perception et
l'Utilisation Des MILDA 69
LISTE DES ENCADRES
Encadré 1: Mesure de lutte antivectorielle 11
Encadré 2: Conditions d'utilisation des MILDA 64
Encadré 3: Principe du test du khi-deux 70
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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AVANT PROPOS
L'Institut Sous-régional de Statistique et d'Economie
Appliquée (ISSEA) est une institution spécialisée de la
Communauté Economique et Monétaire de l'Afrique Centrale (CEMAC).
Son principal objectif est la formation de cadres statisticiens des niveaux
moyens et supérieurs (Formation initiale). Les enseignements de la
formation initiale sont organisés autour de trois cycles : le cycle des
Techniciens Supérieurs de la Statistique(TSS) d'une durée de deux
ans, celui des Ingénieurs d'Application de la Statistique (IAS) d'une
durée de quatre ans et celui des Ingénieurs Statisticiens
Economistes (ISE) d'une durée de trois ans.
En ce qui concerne les élèves IAS,
arrivés au terme de leur formation, ils sont tenus de faire un stage
professionnel d'une durée de quatre mois dans une structure publique ou
privée de leurs choix ou proposée par l'ISSEA. Ce stage
présente un double objectif : d'une part, il permet à
l'étudiant de s'imprégner des réalités du monde
professionnel et de mettre en pratique les connaissances théoriques
reçues durant la formation, d'autre part, il est le champ d'initiation
à la recherche qui s'achève par la rédaction du
mémoire professionnel soutenu devant un jury composé de
professeurs de l'ISSEA et de son encadreur de stage. C'est dans cette logique
que nous avons effectué un stage professionnel à Yaounde
Initiative Foundation (YIF). Nous y avons travaillé sur le thème
: « Evaluation de l'Efficacité des Moustiquaires
Imprégnées à Longue Durée d'Action sur la
réduction du paludisme dans la localité de Libamba
».
Nous nous proposons d'apporter une contribution à
l'évolution de la lutte anti vectorielle contre le paludisme dans les
localités forestières. Plus précisément nous
voulons évaluer l'effet des MILDA et donner leur ordre d'importance par
rapport aux autres moyens de prévention.
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
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PRESENTATION DE LA STRUCTURE D'ACCUEIL
Yaounde Initiative Foundation (YIF) est une Organisation Non
Gouvernementale (ONG) fondée en 2004 dont le siège se trouve
à Londres au Royaume-Uni et la base opérationnelle pour l'Afrique
à Yaoundé au Cameroun. YIF apporte sa contribution à
l'amélioration du cadre et des conditions de vie des communautés
en Afrique, à travers notamment l'amélioration de la production
agricole, l'amélioration de la santé des communautés et la
promotion de la protection de l'environnement. YIF a pour mission principale de
réduire les freins au développement et à
l'épanouissement des communautés en Afrique, tout en veillant
à l'appropriation progressive par ces communautés des moyens de
lutte contre la pauvreté.
Pour y parvenir, YIF poursuit ses activités
d'amélioration de la production agricole, d'amélioration de la
santé publique et de promotion de la protection environnementale
à travers :
= La lutte intégrée contre les maladies humaines
transmises par les piqûres d'insectes tels que : les simulies, les
moustiques et autres vecteurs des Maladies Tropicales Négligées
(MTN) ;
= La lutte intégrée contre les maladies et les
insectes ravageurs de cultures en champ et des denrées en stocks ;
= La recherche de solutions aux problèmes humains et
environnementaux causés par les réactions inappropriées
contre les insectes vecteurs et les ennemis des cultures ;
= La mise en oeuvre des programmes de sécurité
environnementale et de développement du rapport
coût-efficacité pour la santé publique;
= La recherche de solutions de lutte intégrée
pour une meilleure rentabilité des cultures améliorées et
la sécurité des consommateurs ;
= La mise en oeuvre des programmes de formation pratique
à différents niveaux utilisant des outils de communication
modernes et du matériel de démonstration adapté ;
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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RESUME
Le paludisme est l'une des maladies les plus répandues
dans le monde et plus précisément en Afrique sub-saharienne.
C'est une endémie qui n'épargne aucune couche de la population.
Bien que beaucoup d'efforts aient été faits, il n'existe toujours
pas de vaccin contre cette maladie. Depuis 1983, l'Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) préconise les Moustiquaires Imprégnées
d'Insecticides (MII) comme l'une des mesures de prévention contre le
paludisme. C'est ainsi que le gouvernement camerounais et ses partenaires
distribuent des Moustiquaires Imprégnées à Longue
Durée d'Action (MILDA) aux populations.
Le présent travail vise à évaluer
l'efficacité de ces MILDA dans une zone forestière de la
région du Centre du Cameroun: Libamba.
Les données utilisées proviennent des Registres
du Dispensaire de Libamba (RDL) et de l'enquête sur la perception et
l'utilisation des MILDA (EPUM) auprès des ménages de Libamba. Un
ensemble de techniques descriptives suivi d'une évaluation de type cas
témoin et d'une régression logistique ont été
utilisés pour l'atteinte des objectifs que nous sommes fixés.
Les principaux résultats de ce travail sont que les cas
de paludisme diminuent au niveau du dispensaire. L'appartenance à un
sexe particulier n'influence pas le risque de la maladie alors que le risque
diminue avec l'augmentation de l'âge. Le taux de morbidité quant
à lui est à son plus bas niveau en 2008 et 2012, les
périodes faisant suite aux distributions de MILDA.
Parlant des MILDA nous avons constaté qu'elles sont
efficaces pour réduire le risque du paludisme dans cette
localité. Cependant son efficacité diminue au fil du temps et
s'estompe dès la deuxième année après la
distribution. De plus, mise à part les MILDA, il a été
noté que les facteurs environnementaux influents également sur la
survenue de la maladie bien que les MILDA restent néanmoins la mesure la
plus efficace pour la prévention.
Cette étude nous a permis de formuler quelques
recommandations qui visent à mieux sensibiliser la population de Libamba
sur la durée et la façon d'utiliser les MILDA. Il serait
intéressant de mener une étude en vue d'évaluer la
résistance des moustiques face aux insecticides utilisés pour
imprégner les moustiquaires.
Mots clés : Paludisme, MILDA, Libamba
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Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
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DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
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INTRODUCTION GENERALE
0.1 Contexte de l'étude
1Le paludisme est l'une des maladies parasitaires
les plus répandues dans le monde. Selon le rapport 2011 de l'OMS, le
nombre de personnes ayant contracté le paludisme en 2010 se situe
à 281 millions. Parmi ces cas de maladies, il a été
noté environ 655 000 décès ; ce qui paraît encore
très élevé. L'Afrique Sub-saharienne est la zone la plus
vulnérable à cette maladie. Près de 81% des cas palustres
(soit environ 174 million) y ont été constatés. Au niveau
des décès, la presque totalité a été
enregistrée en Afrique noire (91%).
De ce fait, pour lutter contre ce fléau, l'OMS à
travers le partenariat Roll Back Malaria (RBM), s'est fixé un certain
nombre de cibles à atteindre (cibles actualisées en Juin 2011).
Ces cibles sont :
la réduction pratiquement à zéro du
nombre de décès dus au paludisme dans le monde d'ici fin 2015
;
la réduction de 75 % (par rapport à l'an 2000)
du nombre de cas de paludisme dans le monde d'ici fin 2015 ;
le passage à l'élimination du paludisme d'ici
2015 dans dix pays supplémentaires (par rapport à 2008) et dans
la région Europe de l'OMS.
Pour atteindre ces cibles, un certain nombre d'étapes
ont été préconisées : atteindre et maintenir
l'accès et l'utilisation universelle des mesures de prévention ;
atteindre la couverture universelle en matière de prise en charge des
cas dans le secteur privé ou public, ainsi qu'en matière de prise
en charge communautaire (y compris l'orientation appropriée vers des
services spécialisés) ; accélérer le
développement des systèmes de surveillance.
Au Cameroun, le paludisme, principale cause de
morbidité et de mortalité, constitue un problème majeur
pour les autorités publiques (INS, 2010). En effet, en dépit du
fait que l'on note un certain recul de l'endémicité, la
prévalence du paludisme au Cameroun demeure une situation dramatique qui
affecte l'économie de la cellule familiale et par conséquent,
1 Tous les chiffres de ce paragraphe proviennent du
rapport 2011 de l'OMS
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
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l'économie de la nation toute entière. Elle
atteint les taux les plus élevés en zone forestière,
notamment dans les régions du Centre, Sud, Est, Ouest et Sud-ouest
(PNLP, 2011). Cette maladie est toujours la première cause de
mortalité dans les formations sanitaires du pays (INS, 2011). Les cibles
les plus vulnérables que sont les femmes enceintes et les enfants de
moins de cinq ans continuent d'être à la merci du paludisme
à travers les différentes contrées du pays.
Face à l'ampleur du problème et pour atteindre
les cibles fixées par l'OMS, le gouvernement s'est doté un Plan
Stratégique National de Lutte contre le Paludisme (PSNLP) basé
sur un consensus national de tous les partenaires impliqués, à
savoir : le secteur privé, les agences de coopération
bilatérale et multilatérale et les ONG, et cela, à tous
les niveaux de la pyramide sanitaire. Ce plan définit un certain nombre
d'orientations stratégiques dont la prévention par l'utilisation
des moustiquaires imprégnées d'insecticide. L'utilisation de ces
moustiquaires imprégnées devait dans l'immédiat diminuer
l'incidence du paludisme et par ricochet la morbidité et la
mortalité.
Ainsi, une distribution gratuite de Moustiquaires
Imprégnées de Longue durée d'Action (MILDA) a
été faite en 2008 dans certaines localités du Cameroun.
Yaounde Initiative Foundation(YIF) a été en charge de la
distribution de MILDA dans la localité de Libamba et ses environs. Cette
distribution a été suivie par une campagne nationale en 2011 sur
toute l'étendue du territoire.
0.2 Problématique
Malgré la distribution effective de MILDA dans la
localité de Libamba et les messages à l'endroit des populations,
les habitants de ladite localité continuent à se faire infecter
par les microbes responsables du paludisme. De plus, à part les
moustiquaires, il existe d'autres moyens de prévention de la maladie qui
pourraient sembler efficace. Il s'avère donc légitime de
s'interroger sur l'impact de la gratuité de moustiquaires
imprégnées sur l'incidence et la morbidité palustre dans
la localité de Libamba. Autrement dit, est-ce que les MILDA permettent
réellement de réduire le paludisme à Libamba ?
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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Statistique, 4ème Année
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0.3 Objectif général
L'objectif principal de ce travail est d'évaluer les
effets de la distribution des Moustiquaires Imprégnées
d'Insecticide de Longue Durée d'Action sur la morbidité palustre
dans le cas spécifique de la localité de Libamba.
0.4 Objectifs spécifiques
De façon spécifique, il sera question de :
y' Décrire la situation du paludisme à Libamba
et d'évaluer le risque de la maladie suivant le sexe et l'âge
entre 2007 à 2012 ;
y' Décrire la perception des habitants face à
l'utilisation des MILDA et recenser les autres mesures de préventions
contre le paludisme qui sont utilisées à Libamba en 2013 ;
y' Comparer l'évolution des cas palustres à
Libamba avec ceux d'un village voisin n'ayant pas eu les MILDA en 2008 ;
y' Identifier parmi les différentes mesures celles qui
permettent de réduire les cas de maladies et déterminer celle qui
influe le plus sur l'évolution de la santé liée au
paludisme à Libamba au premier semestre de 2013.
0.5 Méthodologie
Les données de 2007 à 2012 ont
été recensées au dispensaire de la localité de
Libamba relatives aux malades du paludisme. Une enquête a
été réalisée auprès des ménages dans
le but de collecter les informations sur la perception des MILDA et identifier
les différentes mesures de protection.
En ce qui concerne le type d'analyse, un ensemble de
statistiques descriptives a été utilisé pour l'atteinte
des deux premiers objectifs. En ce qui concerne le troisième, nous avons
fait une évaluation de type cas témoins. Enfin, pour identifier
les mesures efficaces, nous avons réalisé une régression
logistique.
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IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
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0.6 Hypothèses de recherche
Pour ce travail nous faisons quatre hypothèses de
recherche :
La résistance de la maladie évolue avec
l'âge mais est indépendante du sexe
Les MILDA sont efficaces pour se protéger de la maladie
mais leur efficacité diminue avec le temps
Il existe d'autres mesures qui permettent de se protéger
du paludisme.
Parmi tous les moyens recensés pour se protéger
du paludisme, l'utilisation des MILDA reste le moyen le plus efficace.
0.7 Plan de travail
Notre travail est divisé en deux grandes parties. La
première partie intitulée « Cadre conceptuel et
Méthodologique » est composé de deux chapitres. Le
premier est intitulé Généralité sur le
paludisme et cadre de l'étude .Nous avons nommé le
deuxième, Méthodologie d'analyse. La deuxième
partie intitulée « Analyse empirique du paludisme à
Libamba» est également divisée en deux chapitres :
Analyse exploratoire du paludisme à Libamba et Mesure de
l'efficacité des MILDA.
0.8 Intérêt de l'étude
Ce travail revêt un intérêt particulier
dans la mesure où il permet d'évaluer l'efficacité de la
lutte contre le vecteur du paludisme dans les localités
forestières. En effet, à mi-chemin du temps fixé par le
PSNLP pour l'atteinte de ses objectifs et étant donné que
l'utilisation des MILDA est le principal moyen choisi dans le cadre de la lutte
anti vectorielle, il est nécessaire d'évaluer son
efficacité dans les différents faciès du Cameroun. C'est
ainsi que cette étude a été menée dans l'une des
localités du faciès équatorial (zone
forestière).
PARTIE I :
CADRE CONCEPTUEL ET
METHODOLOGIQUE
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CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATUREETCADRE
DE L'ETUDE
Avant d'évaluer l'efficacité des MILDA sur le
paludisme, il est nécessaire de connaitre l'histoire du paludisme ainsi
que des moustiquaires. Il faudrait aussi prendre connaissance de la
localité d'étude et des différents travaux
réalisés sur ce sujet. Dans ce chapitre, il sera donc question de
présenter les généralités sur le paludisme et des
différentes études empiriques réalisées sur
l'efficacité des MILDA. Nous finirons parle cadre global de
l'étude.
1.1 Généralités sur le Paludisme
Il est nécessaire de connaitre les origines de cette
maladie et l'évolution de la prévention à nos jours. Nous
nous attèlerons à cela dans cette partie. Ensuite, nous
évoquerons la lutte anti vectorielle au Cameroun.
1.1.1 Origine, cycle de transmission et différentes
formes du paludisme
Origine du paludisme
Le paludisme est une maladie infectieuse due à un
parasite du genre Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines
espèces de moustiques anophèles. Elles s'attaquent aussi bien
à l'Homme qu'aux animaux (OMS, 2013).
Bien que de récentes études faites sur l'ADN de
Toutankhamon (Pharaon d'Egypte, mort vers 1327 avant Jésus Christ)
montrent que la maladie existe depuis très longtemps (sus cité
dans les travaux de Massoda, 2010), elle n'a clairement été
identifiée qu'au début du XIXème siècle
et les premières études sur ses causes microbiennes datent des
années 1878 avec le français Charles louis Alphonse
Laveran2.
Alors qu'il est envoyé en Algérie, d'abord
à l'hôpital militaire de Bône, puis à Biskra et enfin
à Constantine, Laveran commence à suspecter l'origine parasitaire
sur les anomalies histologiques rencontrées dans le sang des
paludéens. C'est en novembre 1880, qu'il eut définitivement
confirmation de ses hypothèses en décrivant l'hématozoaire
du paludisme. Il
2 Charles louis Alphonse Laveran (1845-1922)
médecin militaire, prix Nobel de physiologie ou médecine en
1907
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soupçonna l'anophèle femelle comme étant
la principale source de transmission. Ces soupçons furent
confirmés en 1895 par les travaux du britannique Ronald Ross3
(Azoukalne, 2012). Ce dernier, en étudiant certains moustiques
découvrit dans leur tube digestif l'existence des Plasmodium
falciparum à différents stades de leur développement.
Il apporta ainsi la preuve que ce sont les moustiques femelles qui transmettent
la malaria. À partir de 1895, il entreprit une série
d'expériences scientifiques qui prouvèrent que le paludisme est
transmis par les moustiques. Il détermina également le cycle
biologique du parasite paludéen chez le moustique anophèles.
Cycle de transmission et différentes formes
du paludisme
Selon la description faite par l'Institut Pasteur en 2010, le
cycle de transmission du paludisme est complexe et comporte deux étapes
essentielles : une phase asexuée chez l'homme, et une phase
sexuée chez le moustique
L'anophèle femelle injecte à l'homme le parasite
sous forme de "sporozoïte". Celui-ci migre rapidement, via la circulation
sanguine, vers le foie. Il pénètre dans la cellule
hépatique, où il se divise très activement pour donner
naissance, en quelques jours, à des dizaines de milliers de nouveaux
parasites : les "mérozoïtes". La cellule du foie éclate en
libérant ces parasites dans le sang : là, ils
pénètrent à l'intérieur des globules rouges et se
multiplient. Lorsque ces derniers éclatent à leur tour, les
mérozoïtes libérés dans la circulation sanguine
infectent de nouveaux globules rouges (cycle érythrocytaire).
Après quelques cycles de réplication des
mérozoïtes, des parasites sexués mâles et femelles
(gamétocytes) sont formés à l'intérieur des
globules rouges. Lorsqu'un moustique pique une personne infectée, il
ingère ces gamétocytes, qui se transforment en gamètes.
Leur fécondation engendre un zygote, qui se différencie en
oocyste dans le tube digestif du moustique. Les oocystes produisent des
sporozoïtes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique. Un
nouveau cycle peut alors recommencer.
Les rechutes tardives de paludisme observées lors
d'infections par Plasmodium vivax et Plasmodium ovale sont
dues à la possibilité pour ces espèces de subsister sous
une forme latente ("hypnozoïte") dans la cellule hépatique de
l'homme.
Schématiquement et de manière simplifier on a
:
3 Ronald Ross 1857-1932 : médecin
bactériologiste et entomologiste britannique de l'armée des indes
britanniques, prix Nobel de physiologie ou médecine en 1907
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Figure 1: Cycle simplifié de transmission du
paludisme
Source : Institut Pasteur, 2010
Le paludisme ainsi présenté peut se manifester sous
deux formes :
· la forme simple caractérisée
principalement par des fièvres, des maux de tête mais aussi des
frissons, des douleurs articulaires, des pertes d'appétit, des
nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et des
diarrhées
· la forme grave dont les signes sont une
température très élevée, des troubles de
comportement, des pertes de connaissance, des convulsions, des urines rares, la
peau froide, des difficultés respiratoires, des vomissements
répétés, des fatigues extrêmes, la
déshydratation et la coloration jaune des yeux, des paumes des mains et
des plantes des pieds.
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1.1.2 Lutte contre le paludisme
Après la découverte de la maladie et de ses
formes, beaucoup de recherches furent menées dans le but de trouver non
seulement un mode de guérison mais aussi un mode de prévention.
Au niveau de la guérison beaucoup de prouesses ont été
faites. Depuis 1920, beaucoup d'antipaludéens ont été
produits d'abord à base de quinine puis à base
d'Artéminisine (depuis 2001). Au niveau de la prévention par
contre, les chercheurs piétinent pour trouver un vaccin assez efficace.
Il n'existe jusqu'à lors aucun vaccin efficace pour lutter contre le
paludisme. De même le projet d'éradication mondiale des moustiques
a échoué.
Ainsi pour lutter contre la maladie, Il n'y avait souvent
guère d'autre solution que de détruire les gîtes
d'anophèle pour les empêcher de se propager ou encore de
créer des produits permettant de les exterminer. Les premiers programmes
de lutte anti-vectorielle consistaient à munir de grillages les
ouvertures des habitations, à utiliser des moustiquaires, à
assécher ou à combler les marécages et autres
étendues d'eau servant de gîtes larvaires aux insectes et à
les traiter au pétrole ou au vert de Schweinfurt4. Il fut
découvert bien plus tard certains produits qui permettaient de tuer les
moustiques (perméhrine, dichlorodiphényldichloréthane ou
DDT...). Certains de ces produits pouvaient être efficaces plusieurs mois
après leur pulvérisation. On pensa donc à en
imprégner les moustiquaires. C'est ainsi qu'en 1940 les premiers
moustiquaires imprégnées furent fabriqués. Ils seront
prioritairement utilisés par les forces armées
soviétiques, allemandes et américaines, au cours de la
deuxième guerre mondiale (bien que le paludisme soit aujourd'hui un
problème principalement des pays africain, il sévissait en Europe
dans les années 1940). L'efficacité de cet outil a permis de
relancer à la fin des années 70, des recherches qui ont
révélé le rôle prépondérant des
insecticides dans la lutte contre les moustiques et qui sont moins toxiques sur
l'Homme. Des dosages optimaux pour diverses combinaisons de moustiquaires et
d'insecticides ont été mis au point. Ainsi, la
disponibilité de moustiquaires imprégnées d'insecticides
(MII) était une réalité dans la médecine moderne
qu'à partir de 1983. (KISITA ,2008).
Dès lors l'OMS s'intéressera aux MII comme moyen
de lutte primordial contre le paludisme. Elle pensa à faire des
imprégnations sur les moustiquaires pour de longues durées. C'est
ainsi que les MILDA furent fabriquées, d'une durée
généralement de 3 ans. L'OMS donnera ensuite une impulsion
spéciale sur l'utilisation des MILDA à la conférence
ministérielle sur le paludisme à Amsterdam en 1992 (OMS, 1992).
Au cours de cette réunion consacrée à la
4 Encore appelé vert de Paris, le vert de
Schweinfurt est un pigment vert utilisé entre autre comme poison contre
les animaux et les insectes.
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définition des quatre stratégies mondiales de
lutte antipaludique l'accent a été mis entre autre sur la mise en
oeuvre de mesures de prévention sélectives et durables y compris
la lutte anti-vectorielle. Ensuite, la volonté politique de lutter
contre le paludisme a été réaffirmée lors du Sommet
Africain des chefs d'Etat sur l'initiative « faire reculer le paludisme
» (Roll Back Malaria RBM) en avril 2000 à Abuja, au Nigeria.
La lutte anti-vectorielle reste généralement la
mesure la plus efficace pour éviter la transmission du paludisme et elle
est donc l'un des quatre éléments techniques fondamentaux de la
stratégie mondiale de lutte antipaludique (Diagnostic précoce et
traitement prompt de la maladie ;planification et mise en oeuvre de mesures de
prévention sélectives et viables, y compris la lutte contre les
vecteurs ;détection précoce pour la prévention ou la
limitation des épidémies; renforcement des capacités
locales de recherche pour promouvoir une évaluation
régulière de la situation des pays en ce qui concerne le
paludisme, en particulier sur les déterminants écologiques,
sociaux et économiques de la maladie).Cependant à part les MII,
comme mesure de prévention, il existe aujourd'hui plusieurs autres
méthodes comme : les Aspertions Intra-Domiciliaires (AID), les
insecticides, les différentes mesures de propretés et de
salubrités (défrichage, destructions des eaux stagnantes,...),
vêtements protecteurs, les épandages des fleuves,... .
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Encadré 1: MESURE DE LUTTE
ANTIVECTORIELLE
La dégradation des programmes de pulvérisations
intra domiciliaires d'insecticides à effet rémanents a fini par
aboutir à la résurgence du paludisme et à l'abandon de la
campagne mondiale d'éradication. Finalement, cet échec a
suscité un nouvel intérêt pour les mesures larvicides et la
protection individuelle dans le but de réduire la transmission. La
stratégie actuelle demande de sélectionner les mesures qui
semblent le mieux adaptées à la situation locale, aux
capacités existantes et au risque paludique. Le champ d'application des
mesures anti-vectorielles varie considérablement. Adapté de
Bruce-Chwatt (1985), le tableau 1 dresse la liste des mesures de lutte qui
existent actuellement en fonction de leurs effets et de leurs indications :
protection des communautés ou protection individuelle.
Tableau 1: Mesures de lutte contre les vecteurs du
paludisme
|
|
Action
|
Protection individuelle et familiale
|
Protection de la communauté
|
|
Réduction des contacts entre l'Homme et le
moustique
|
Moustiquaires imprégnées d'insecticide,
répulsifs, vêtements protecteurs, pose d'écran anti-
moustiques sur les ouvertures des habitations
|
Moustiquaires imprégnées d'insecticide, zoo
prophylaxie
|
|
Destruction des moustiques adultes
|
|
Moustiquaires imprégnées d'insecticide,
pulvérisations rémanentes à l'intérieur des
maisons, pulvérisations aériennes, pulvérisations à
très bas volume
|
|
Destruction des larves de moustiques
|
Assainissement autour des habitations
|
Traitement larvicide des eaux de surface, irrigations
intermittentes, lavage, lutte biologique
|
|
Réduction de la source
|
Drainages à petite échelle
|
Assainissement de
l'environnement, drainage
|
|
Participation sociale
|
Motivation pour la protection individuelle et familiale
|
Education sanitaire, participation de la communauté
|
|
Source : OMS, 2006
|
|
|
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1.1.3 Situation et prévention du paludisme au
Cameroun
Comme mentionné en introduction, le paludisme est la
première source de morbidité et de mortalité au Cameroun.
Selon la troisième Enquête Démographique et de Santé
au Cameroun (EDS-C) réalisée en 2004, la distribution
géographique de la transmission du paludisme montre que la maladie est
endémique durant toute l'année dans presque toutes les
régions du territoire.
Le Cameroun s'est donc fixé un défi d'ici 2015 ;
celui de réduire de trois quart la morbidité et la
mortalité liées au paludisme. Afin d'atteindre ces objectifs,
l'Etat camerounais en collaboration avec ses partenaires bilatéraux et
multilatéraux a consacré des financements substantiels à
la lutte contre ce fléau. Cette lutte s'effectue à travers la
mise en oeuvre des plans stratégiques nationaux développés
par le Programme National de Lutte contre le Paludisme et ses partenaires
depuis 2002. Dès lors, trois Plans Stratégiques Nationaux de
Lutte contre le Paludisme ont été élaborés ; le
premier allant de 2002 à 2006, le deuxième de 2007 à 2010
et le troisième de 2011 à 2015 (Ministère de la
Santé Publique, 2011).
L'objectif du troisième Plan Stratégique (qui va
dans le même sens que les deux premiers) est de réduire de 75% la
morbidité et la mortalité liées au paludisme en
particulier dans les populations à risque (Ministère de la
Santé Publique, 2011). Cet objectif se décline en un certain
nombre d'objectifs spécifiques d'ici 2015 qui sont:
y' Amener au moins 80% de la population à dormir sous une
MILDA
y' Amener au moins 80% des ménages dans les districts
cibles à pulvériser leur domicile avec des insecticides
y' 80% des populations auront accès à un
traitement approprié contre le paludisme selon le protocole national;
y' 80% des femmes enceintes auront accès à la
prévention contre le paludisme selon le protocole national
y' 80% de la population à risque auront accès
à une mesure de lutte anti vectorielle efficace, notamment les
moustiquaires aspersions intra-domiciliaires y' 80% de districts de
santé à potentiel épidémiques
bénéficieront d'une riposte adéquate
Au stade présent, la morbidité palustre est de
31% en 2011 ce qui est inférieur à sa valeur de 2010 (36.03%) de
2009 (38.38%) et de 2008 (41%). Le paludisme représente un peu plus de
la moitié (44%) de toutes les hospitalisations. Parmi les
mortalités dues aux maladies, 18.36% des personnes mortes dans les
formations sanitaires ont eu le paludisme contre 24% en 2010.
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Chez les enfants de moins de 5 ans, 41 % des
décès sont liés au paludisme. Bien que la situation semble
s'améliorer au fil des années, les différents indicateurs
sont encore très élevés (PNPL, 2011). La région du
Centre du Cameroun (dont fait partie la localité de Libamba) hormis
Yaounde parait être la zone où les cas de paludismes sont les plus
élevés. En effet selon le rapport préliminaire d'EDS-MICS
2011, plus de la moitié des enfants de moins de cinq ans souffre de
paludisme dans cette zone.
Plusieurs actions ont été menées aussi
bien par le gouvernement que par ses partenaires en termes de lutte
anti-vectorielle. Des AID sont faites par l'Etat dans les zones les plus
à risques en fonction des financements disponibles. De plus, en
Février 2008 l'ONG YIF a reçu 5000 MILDA de la Fondation Against
Malaria (AMF) (YIF, 2008). Ceci leur a permis de faire une distribution en fin
Février dans certains villages de la région du Centre du Cameroun
dont Libamba. Cette distribution a été suivie par une campagne de
sensibilisation et de distribution nationale de MILDA de Septembre à
Décembre 2011 (PNLP, 2011).
1.2 Etudes empiriques et indicateurs du paludisme
De façon générale, les travaux sur le
paludisme sont assez nombreux et très variés. Nous en
présentons quelques-uns ici.
1.2.1 Quelques recherches actuelles
Des recherches sont souvent menées par le PNLP du
Cameroun pour voir la résistance des moustiques face à certains
insecticides. Ainsi en 2010, des études ont été
menées dans quatre sites du Cameroun dont deux en zone
forestières (Loum et Bertoua). L'étude a porté
principalement sur cinq insecticides : la deltamethrine, le
lambda-cyahalothrine, la permethrine, le DDT et le bendiocarb. Les trois
premiers qui sont des pyréthrinoïdes sont utilisés pour
l'imprégnation des moustiquaires. Dans ces deux zones
forestières, il a été observé une forte
résistance de l'Anophèle gambiae à tous les
insecticides. Ce résultat pose déjà la question sur
l'efficacité des MILDA en zone forestière (PNLP, 2010).
1.2.2 Quelques études empiriques
Certaines études empiriques localisées ont
été menées dans le but d'évaluer l'impact des
moustiquaires sur certains indicateurs du paludisme. Nous en
présenterons quelques-unes dans cette partie.
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Faye et al dans un article publié en 1998 sur
l' « impact de l'utilisation des moustiquaires
pré-imprégnées de permethrine sur la transmission du
paludisme dans un village hyper endémique du Sénégal
» ont réussi à démontrer que les MII
sont très efficaces sur la réduction de la prévalence du
paludisme. Partant d'une étude qu'ils ont réalisée de juin
à novembre 1995 sur deux villages forestiers (un possédant des
MII et l'autre témoin), ils constatent que le taux d'infection est
nettement moins élevé dans le village possédant les MII
que dans l'autre. Bien qu'ils admettent l'efficacité de la distribution
gratuite des MII, ils relèvent l'insuffisance de leur étude parce
qu'elle n'est qu'à court terme. Ils proposent donc une étude sur
deux voire trois ans pour percevoir l'impact des MII sur le moyen terme.
Dr Doudou Dimi Théodore et Al dans leur
étude « perceptions des utilisateurs de
l'efficacité des moustiquaires imprégnées d'insecticide
à longue durée d'action (MILDA) dans les conditions de terrain en
Côte d'Ivoire » menée en 2012 sur
l'efficacité des MILDA sur le long terme dans deux villages de
Côte d'Ivoire(N'gatty et Allaba,). Il ressort globalement de leur
étude que les MILDA sont efficaces les premiers mois mais
déjà après 12 mois l'effet semble s'estomper (au regard
des ménages des deux villages). Ils ressortent principalement que le
mauvais entretien de ces MILDA (Lavage principalement) est la cause majeure qui
entrave son efficacité. Ainsi nous pouvons déjà
soupçonner de leur étude que les MILDA ne sont plus efficaces
dans le long terme.
Jacky KABWE KABEYA et al dans leur étude
menée en 2010 sur l'« Impact de la moustiquaire
imprégnée sur le paludisme parmi les enfants de moins de cinq ans
: cas de la RD Congo »ont mesuré l'impact de la
moustiquaire imprégnée sur le paludisme tout en intégrant
une dimension environnementale pour savoir si l'impact de cette MII reste
effective. Partant des données de l'EDS-2007 et de la MICS 2, ils
arrivent à la conclusion que la distribution nationale des MII
effectuée par le PNLP de la RDC s'est avérée efficace car
les cas de suspicion de paludisme dans la population sont nettement moins
élevés chez les personnes utilisant les MII que chez celles n'en
utilisant pas. Cependant, ils estiment que l'environnement direct pose
problème et ses effets empêchent une action efficiente de la MII.
En effet, les personnes n'étant pas constamment sous MII, ils
suggèrent un effort sur l'assainissement du milieu en particulier
appuyé par une sensibilisation des ménages.
Il ressort de ces travaux que les MII sont efficaces pour
réduire la prévalence du paludisme. Cependant l'environnement
direct peu entraver l'efficacité des moustiquaires. Il est donc
nécessaire d'assainir le milieu de vie par exemple le défrichage
régulier (surtout pour les
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zones forestières), la destruction des eaux stagnantes.
Nous en tiendrons compte dans notre travail. Les travaux sus cités
posent le problème qu'ils sont effectués à court terme. Un
travail de long terme serait plus efficace pour évaluer le réel
impact. Enfin, nous avons remarqué que la plupart des travaux se font de
façon globale. Ils évaluent une situation avant et une situation
après. Nous tiendrons compte dans notre travail du lien entre
l'évolution de la maladie chez les individus et l'utilisation des
mesures de prévention.
1.2.3 Les indicateurs du paludisme
Les indicateurs du paludisme permettent de faire un suivi
rigoureux de la maladie de sorte à évaluer l'efficacité
des différentes mesures de prévention et de guérison.
La prévalence du paludisme et le taux de
mortalité dans la population sont les indicateurs qui rendent comptent
de la situation du paludisme dans une région donnée. Cependant
disposer des cas de paludisme et de décès dans toute la
population à chaque instant est un travail difficile voire impossible
à réaliser. Ainsi seules des enquêtes ponctuelles peuvent
permettre de connaitre la prévalence de la maladie. Cependant ces
enquêtes sont assez rares du fait du manque de financement.
L'OMS a trouvé une alternative. Au lieu d'utiliser les
différents indicateurs sus cités, elle utilise plutôt le
taux de morbidité, le taux d'hospitalisation pour le paludisme et le
taux de mortalité hospitalière qui semblent être plus
faciles à collecter dans les hôpitaux. Bien que ces indicateurs ne
rendent pas bien comptent de la situation du paludisme dans toute la population
du fait que tous les malades ne se rendent pas systématiquement à
l'hôpital, ils sont les seuls indicateurs qu'il est possible d'obtenir
à chaque instant.
Nous ne tiendrons compte que de la morbidité du fait de
l'indisponibilité à certains moments de la mortalité et de
l'hospitalisation.
1.3 Cadre de l'étude
Cette partie renferme la définition des concepts qui
seront utilisés dans la suite ainsi qu'une présentation de la
zone d'étude et l'origine des données qui seront
utilisées.
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1.3.1 Définition des concepts5
Pour une bonne compréhension du travail dans ce
document il est important de se familiariser avec quelques termes en rapport
avec le paludisme :
Anophèle : moustique des
régions chaudes et tempérées, dont il existe environ 600
espèces, et chez lequel la femelle, chez environ 70 espèces, peut
transmettre le paludisme. Au nombre des espèces pouvant transmettre le
paludisme figurent entre autres Anopheles gambiae, Anopheles funestus,
Anopheles minimus, Anopheles quadrimaculatus et Anopheles stephensi.
Le premier est principalement celui qui transmet le paludisme en zone
équatoriale.
Epidémiologie : Selon J.H ABRAMSON
l'épidémiologie est une science qui a pour objet d'étudier
la survenue, la répartition et les déterminants des états
de santé et des maladies dans la population et les groupes humains.
Epidémiologie descriptive : c'est
l'étude de la distribution des évènements de santé.
Elle explore également les aspects métaboliques des sujets ainsi
que leur cadre de vie en vue de déceler leurs liens éventuels
avec l'affection.
Epidémiologie analytique : elle vise
à rechercher les associations éventuelles, les
antécédents et les autres facteurs causaux en rapport avec
l'épidémie. Elle repose sur divers types d'études
(cohorte, cas-témoins,...). Il s'agit de rechercher/expliquer à
long terme, d'évaluer.
Lutte anti-vectorielle : c'est une lutte
contre les vecteurs d'une maladie donnée. Pour le paludisme, la lutte
anti-vectorielle consiste à combattre l'anophèle femelle aussi
bien au niveau larvaire qu'au niveau adulte.
Moustiquaire : Rideau de gaze ou de
mousseline dont on entoure les lits ou qu'on place aux fenêtres pour se
protéger des moustiques.
Morbidité : c'est le nombre de cas de
maladies rencontrées parmi les personnes consultées à un
moment donné. Le taux de morbidité palustre qui est le rapport
entre le nombre de malades dus au paludisme sur le nombre de personnes
consultées est l'un des indicateurs les plus suivis par l'OMS (c'est un
proxy de la prévalence). Au Cameroun, il est calculé en divisant
le nombre de cas suspects du paludisme par le nombre de consultations.
Paludisme : (du latin paludis,
« marais »), aussi appelé malaria (de
l'italien mal'aria, « mauvais air », terme
privilégié par les Anglo-Saxons), est une maladie infectieuse due
à
5 Les différents concepts proviennent
principalement des encyclopédies Encarta 2009, Dictionnaire de
l'Académie Française, 38 Dictionnaires et correspondances et
des sites Wikipedia , WHO et Roll back Malaria.
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un parasite du genre Plasmodium, propagée par
la piqûre de certaines espèces de moustiques anophèles
Plasmodium: c'est un genre de protozoaire
parasite agent du paludisme. Il en existe à ce jour 123 types dans le
monde mais seulement cinq peuvent causer le paludisme chez l'Homme :
Plasmodium falciparum (cause de presque tous les décès
palustres), Plasmodium vivax; Plasmodium ovale,
Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi. Les quatre
premiers sont spécifiques à l'Homme. Le dernier qui
jusqu'à lors ne touchait que les singes attaque depuis peu
également les Hommes.
Prévalence : c'est le nombre de
personnes atteintes d'une maladie dans une population à un moment
donné. Le taux de prévalence est le rapport entre le nombre de
personnes atteintes sur la population totale.
1.3.2 Présentation de la zone d'étude
Libamba est une petite localité de l'arrondissement de
Makak dans le département du Nyong et Kéllé, région
du Centre du Cameroun. Situé en pleine forêt équatoriale,
Libamba est à 80 km de Yaoundé. L'accès à la zone
se fait en générale par train ou par la piste (en taxi
brousse).
En dépit des changements climatiques observés ces
dernières années, Libamba est souvent caractérisée
par un climat équatorial de type guinéen à quatre saisons
:
> Une longue saison des pluies de faible intensité de
Mars à Juin.
> Une petite saison sèche de Juillet à
Août.
> Une courte saison des pluies de forte intensité de
Septembre à Novembre. > Une longue saison sèche de
Décembre à Février.
Les conditions climatiques de cette région rendent donc
compte d'un important massif forestier qui recouvre une bonne partie de la
région. Ce climat convient aussi bien au développement des
cultures pérennes que des cultures vivrières. Cette
localité prédispose également aux cultures sèches
et aux cultures de bas-fonds marécageux. En plus de jouir d'une
pluviométrie abondante, elle est composée de nombreuses petites
collines entourées par de petites rivières à faible
débit et permanentes, avec une prédominance des sols
ferralitiques. Libamba est un des vieux sites protestants du Cameroun, qui a
été un célèbre centre de formation scolaire de
l'Afrique centrale depuis 1950. C'est un village ainsi principalement connu
pour son collège qui fait partie de l'ensemble des établissements
scolaires privés
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confessionnels de l'arrondissement de Makak. Desservi par le
chemin de fer, le collège de Libamba est localisé entre deux
gares : celle de Makak (10 km) et celle de Minka (2km). Libamba dispose
également d'un dispensaire : le dispensaire évangélique de
Libamba qui est l'un des seuls dispensaires en fonction à part
l'hôpital de Makak. Ce dispensaire fut d'ailleurs le seul qui soignait
pratiquement tous les patients de la zone entre 2011 et mi 2012 lorsque
l'hôpital de Makak avait des problèmes de fonctionnement
liés à l'absence d'un médecin. Ce dispensaire comprend:
Une salle de réception,
Une salle de soin,
Des chambres,
Une salle d'accouchement,
Une salle d'opération (un chirurgien de la capitale
se rend mensuellement au dispensaire).
Le suivi régulier des malades et la gestion du
dispensaire est effectué par une infirmière et un infirmier chef.
Les infrastructures semblent encore assez bien résister au fil du temps.
Le matériel médical disponible reste néanmoins modeste,
voire parfois inexistant.
Pour des interventions rapides ou plus importantes, les
habitants doivent se rendre à Makak ou au district de santé
d'Eseka, voire à Yaoundé si besoin. En fait, c'est surtout en
fonction des moyens dont dispose l'habitant, que l'on s'oriente ou non vers un
autre point médical, pour améliorer la prise en charge des soins.
Plusieurs habitants des villages environnants comme Minka, Kaya, Mom...
viennent se soigner au dispensaire.
1.3.3 Origine des données
Les données qui seront utilisées pour ce travail
proviennent de deux sources.
La première source est le Registre du Dispensaire de
Libamba (RDL). Plusieurs descentes dans la localité ont
été nécessaires pour collecter l'information. Les
données collectées sont journalières et couvrent la
période de 2007 à 2012. Après la collecte des
données, une agrégation au niveau mensuel a été
effectuée. Les informations que nous avons collectées sont :
· Numéro du patient : il s'agit en
réalité d'une variable que nous incrémentons et qui permet
d'identifier un patient
·
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Village de provenance : nous collectons l'ensemble des
villages venant au dispensaire avant d'en extraire les données de
Libamba et Kaya.
· Sexe du patient
· Âge du patient : étant donné que
nous utilisons le registre des adultes, l'âge des patients est
supérieur ou égal à cinq ans.
· Suspicion du paludisme : c'est une variable
qualitative dichotomique qui prend 1 s'il a été suspecté
des signes de paludisme chez le patient (principalement la fièvre et les
céphalées)
Aussi à partir de ces registres, nous pouvons avoir
les cas de suspicions de paludisme (grâce à certains
symptômes comme la fièvre et les maux de tête).
La deuxième source de données provient d'une
Enquête sur la Perception et l'Utilisation des MILDA (EPUM) qui a
été menée dans la localité de Libamba. Elle a
permis de recenser toutes les mesures préventives utilisées dans
cette localité (y compris l'utilisation des MILDA) afin d'évaluer
l'effet réel et unique des MILDA.
En somme, de ce chapitre nous retenons que le paludisme est
présent depuis l'antiquité mais que les premières
études datent du XIXème Siècle. Depuis sa
découverte, les mesures de lutte anti-vectorielle dont l'utilisation des
moustiquaires semblent être les plus efficaces pour lutter contre la
maladie. Les imprégnations des moustiquaires ont réellement
commencé vers les années1983. Après cela, nous avons
présenté la situation du paludisme au Cameroun. Globalement il
ressort que les efforts ont été faits pour réduire le
paludisme mais il reste encore beaucoup à faire pour atteindre les
objectifs que le PNLP s'est fixé. Ensuite nous avons
présenté les travaux réalisés sur
l'efficacité des MILDA et les indicateurs du paludisme. Ces travaux ont
montré que les MILDA sont efficaces s'ils sont bien utilisés et
à court terme. Cependant après quelques mois d'utilisation leur
efficacité diminue. De plus, certains facteurs environnementaux comme la
propreté peuvent jouer sur son efficacité.
Nous avons fini ce chapitre en parlant du cadre globale de
l'étude. Ceci a permis de savoir que Libamba est une zone
forestière (des zones en générale à forte
endémicité) disposant d'un dispensaire.
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CHAPITRE II : METHODOLOGIE D'ANALYSE
Dans le chapitre précédent, nous avons
exposé les généralités sur le paludisme et le cadre
de notre étude. Dans le présent chapitre, nous ferons une
présentation de la méthodologie qui sera utilisée pour
l'atteinte des objectifs fixés. Ainsi, nous mettrons en exergue la
méthodologie de l'enquête que nous avons réalisée.
Ensuite, nous évoquerons la notion d'évaluation en
épidémiologie. Pour finir nous rappellerons les théories
sur l'économétrie des variables qualitatives plus
précisément le modèle Logit dichotomique.
2.1 Méthodologie de l'enquête
Les données issues des registres d'hôpitaux ne
renseignent pas sur l'utilisation effective des MILDA et sur les autres mesures
de prévention utilisées à Libamba. Ainsi, pour avoir cette
information, une enquête auprès des ménages de la
localité est nécessaire. Cette enquête nous a permis
d'avoir des données récentes sur la population de Libamba. Elle a
été réalisée du quatre au six avril 2013.
2.1.1 Objectif de l'enquête
L'objectif principal de l'enquête est
d'appréhender la connaissance et l'utilisation des MILDA et
d'évaluer l'ensemble des autres mesures prises par les personnes de la
localité de Libamba pour prévenir le paludisme.
2.1.2 Champ de l'étude, population cible et
méthode d'échantillonnage
Sur le plan géographique, l'enquête couvre le
village de Libamba. Les personnes à enquêtés sont les
habitants de Libamba. L'unité d'enquête est toute personne de plus
de 18 ans.
Les données sont issues de la collecte directe,
c'est-à-dire, par des interviews menées par des enquêteurs
auprès des ménages. La méthode d'échantillonnage
adoptée est la méthode aléatoire simple. Il s'agit d'une
méthode aléatoire basé sur la possession d'une base de
sondage.
Nous ne disposons pas de base de sondage des individus
à Libamba. Cependant les informations recueillies dans la
localité fait état d'environ 500 personnes. De plus il est
possible d'avoir une base de sondage des structures. La base de sondage est ici
une carte
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satellitaire (figure 6 et7 en annexe B) obtenu grâce
à Google Maps 2013donnant l'emplacement de toutes les maisons
de Libamba. Grâce à cette carte qui a été
numérisé, nous avons dénombré en tout 203
structures.
2.1.3 Taille de l'échantillon
( ) p (1 p )
2
r - -
1 /2
a
Une des façons de calculer la taille de
l'échantillon dans une méthode aléatoire est de se fixer
une marge d'erreur de certaines indicateurs importants. Nous utilisons ici une
seule variable : la prévalence du paludisme et étant donné
que cet indicateur est une proportion nous calculons la taille de
l'échantillon en utilisant la formule des proportions données par
:
n = Avec r le quantile de la loi normale
d'ordre1 - a / 2 ,a : le seuil, p : la
A 2 1 - a/2
prévalence, 2
A : le taux d'erreur
Nous fixons un taux d'erreur Ade 7%. Etant donné que p
est inconnue nous maximisons la
taille de l'échantillon en maximisant p(1-p).
On sait que p(1-p)£ 1/4, ainsi pour maximiser il suffit de
poser p(1-p)=1/4
Pour a fixé à 10% nous obtenons donc une
taille d'échantillon n H 137. En se fixant un taux
de non réponse de 2%, nous obtenons une taille totale
égale à
n=140
Pour avoir notre échantillon d'enquête, nous
avons fait un tirage aléatoire sans remise de 140 structures sur 203
structures. Dans chaque structures, nous enquêtons une personne. Les
documents de collectes (ordre de mission, questionnaire) sont en annexe A.
2.2 Evaluation épidémiologique
De façon simple, l'évaluation consiste à
déterminer la valeur de quelque chose. Dans notre cas, il sera question
d'évaluer la valeur des MILDA sur le paludisme. Mais avant il est
important de pouvoir décrire la population étudiée.
2.2.1 Epidémiologie descriptive
C'est l'étude de la distribution des maladies et des
indicateurs de santé. Elle comprend la description de la
fréquence des maladies, et l'étude des variations de cette
fréquence en fonction de certaines caractéristiques des individus
(âge, sexe, niveau d'instruction, profession...), du temps ou de
l'espace.
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Elle a pour objectif d'étudier la fréquence des
problèmes de santé dans les populations et de mesurer la
variation de leur répartition en fonction des phénomènes
susceptibles de les influencer (l'espace, le temps, les caractéristiques
des populations concernées, ...). La connaissance de l'état de
santé des populations s'exprime à partir d'indicateurs de
santé.
Les caractéristiques qui seront utilisés dans
ce travail sont l'âge et le sexe (à cause d'un problème de
disponibilité d'information) dans un horizon temporel.
2.2.2 Evaluation analytique en
épidémiologie
Les enquêtes analytiques consistent à
étudier les relations existantes entre les facteurs de risque et les
états pathologiques dans les populations. L'étude de ces
associations consiste, à partir d'une observation faite sur un nombre
limité de cas, à conclure à l'existence d'une relation
dont la validité est supposée universelle et à la
quantifier. Ces études reposent sur un principe simple qui consiste
à comparer l'incidence de la maladie chez des sujets exposés et
non exposés, ou la fréquence de l'exposition chez des malades et
des non malades (Arnaud, 2011).Les outils privilégiés de
l'épidémiologie analytique sont: les enquêtes de cohorte
(exposés - non exposés), les enquêtes
cas-témoins.
· Les enquêtes de cohorte : elles
consistent à comparer la morbidité (ou la mortalité)
observée dans un ou plusieurs groupes d'individus initialement indemnes
de la maladie et définis en fonction de leur exposition à un
facteur de risque soupçonné de la maladie faisant l'objet de
l'étude. On les appelle également enquêtes
longitudinales.
· Les enquêtes cas-témoins :
elles comparent la fréquence de l'exposition antérieure
à un facteur de risque dans un groupe de sujets malades (les cas) et
dans un groupe de sujets témoins, indemnes de la maladie
étudiée.
Dans notre étude, une évaluation sur les
enquêtes cas-témoins paraît être la meilleur
méthode d'autant plus qu'il ne s'agit pas du suivi d'une cohorte.
L'évaluation de type cas -témoin permettra de
comparer la situation du paludisme à Libamba et dans un autre village
voisin : Kaya. Le choix de ce village n'est pas le faite du
hasard. Kaya est un village du centre au même type que Libamba. Kaya
jouit ainsi des conditions climatiques similaires à Libamba. Kaya et
Libamba sont en permanente interaction. De plus, Kaya n'a pas
bénéficié de la distribution de MILDA de YIF en 2008.
Ainsi, Kaya est le
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23
village adéquat pour permettre de voir si la
distribution des MILDA a eu un effet sur la santé à Libamba.
2.2.3 Présentation et évaluation des
enquêtes cas -témoin
- Présentation des enquêtes cas
-témoin
Comme nous l'avons dit plus haut, le principe de
l'enquête cas-témoin est de comparer la fréquence de
l'exposition antérieure à un facteur de risque dans un groupe de
sujets malades (les cas) et dans un groupe de sujets témoins, indemnes
de la maladie étudiée (source). Dans notre cas le facteur est
bien entendu l'utilisation des MILDA.
La planification d'une enquête cas-témoins
commence par le choix de la population (dont seront issus les cas et les
témoins) qui fera l'objet de l'enquête. Par définition, les
cas seront atteints de la pathologie étudiée et
représentatifs, pour l'exposition au facteur de risque, de l'ensemble
des malades ayant cette pathologie. Le groupe témoin est construit pour
servir de référence (ils seraient représentatifs pour
l'exposition au facteur de risque de la population dont sont issus les cas) et
fournir une fréquence de base de l'exposition au facteur de risque dans
la population dont sont issus les cas. Deux sources sont le plus souvent
utilisées pour le choix des témoins : la population
générale et les malades hospitalisés. Le choix entre ces
deux sources principales de témoins dépend de
considérations pratiques et de la comparabilité avec les cas.
L'inconvénient majeur du choix de témoins hospitalisés est
qu'il s'agit de patients hospitalisés, ne présentant plus souvent
que la population générale des facteurs de risque et qu'il est
possible que la maladie dont ils sont atteints aient des facteurs de risque
communs avec la maladie dont sont atteints les cas.
Pour chacun des sujets inclus dans l'enquête (cas et
témoins), des informations concernant l'exposition aux facteurs de
risque vont être recherchées dans leur passé. On les
appelle souvent pour cette raison des enquêtes rétrospectives.
Différents modes de recueil sont utilisables : recherche dans les
archives, interview des sujets, auto-questionnaires etc.
Schématiquement les enquêtes cas témoins
se présentent comme ceci :
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Figure 2: Processus de réalisation d'une
enquête cas -témoin
Population
Echantillon des cas
Echantillon des témoins
Comparaison statistique
% des exposés
% des exposés
Temps
· Evaluation des enquêtes
cas-témoins
Dans le cadre de notre travail, le recueil des données
est fait à partir des registres de laboratoire des adultes du
dispensaire de Libamba pour la période allant de 2007 à 2012.
Pour évaluer une enquête cas témoin, les données
doivent se présenter d'une façon particulière. On
construit une table de contingence avec les malades et les non malades de
Libamba et Kaya comme l'indique le tableau suivant.
Tableau 2: Illustration d'une table de
contingence
|
Exposés (Libamba)
|
Non exposés (Kaya)
|
Total
|
Cas (Malades)
|
a
|
c
|
M1
|
Témoins (Non malades)
|
b
|
d
|
M0
|
Total
|
E1
|
E0
|
n
|
|
Avec a : nombre de malades de Libamba E1 : la population
hospitalière de Libamba
b : nombre de non malades de Libamba E0 : la population
hospitalière de Kaya
c : nombre de malades de Kaya M1 : la population des malades
d : nombre de non malades de Kaya M0 : la population des non
malades
n = E0 +E1= M0+ M1 : la population hospitalière
totale de Kaya et Libamba
Après la constitution du tableau de contingence, on
teste l'existence d'une association à l'aide du test de
Khi-deux6. Lorsque le test du khi-deux conclut à l'existence
d'un lien, on calcule l'odds ratio.
6 Principe du test de Khi-deux en annexe A
encadré 3
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L'odds ratio est le rapport des cotes de la maladie chez les
exposés à ceux qui ne l'ont pas. C'est une mesure statistique,
souvent utilisée en épidémiologie, exprimant le
degré de dépendance entre des variables aléatoires
qualitatives. En le notant OR on a :
OR
a/b ad
c/d bc
Si l'odds ratio est :
· proche de 1, la maladie est indépendante du
facteur ;
· supérieur à 1, la maladie est plus
fréquente chez les cas que chez les témoins donc le facteur est
à risque ;
· inférieur à 1, la maladie est moins
fréquente chez les cas que chez les témoins donc le facteur
protecteur ;
Cependant la seule connaissance de l'odds ratio ne suffit pas
à conclure à la causalité. Il faut calculer l'intervalle
de confiance de cette ration. Ainsi si la valeur 1 est dans l'intervalle de
confiance, alors la valeur de l'odds ration n'est pas significative. Dans le
cas contraire, on peut conclure à une significativité de cette
valeur. Plus l'odds ratio est proche de 0 plus le facteur est protecteur et
plus il est supérieur à 1 plus le facteur est à risque.
2.3 Théorie sur l'économétrie des
variables qualitatives
L'économétrie des variables qualitatives est
utilisée pour des modèles dont la variable dépendante est
qualitative et les variables explicatives sont quantitatives, qualitatives ou
une combinaison des deux. Lorsque les modalités de la variable
dépendante comptent deux modalités, on parle de modèle
dichotomique. En fonction de la loi suivie par les résidus du
modèle, on parlera de modèle Probit (s'ils suivent une loi
normale) ou de modèle Logit (s'ils suivent une loi logistique). Nous
présenterons le modèle Logit dichotomique dans cette partie. Le
choix du modèle Logit (modèle introduit comme approximation du
Probit) vient du fait qu'il est simple à mettre en oeuvre et que les
résultats sont presque similaires au modèle Probit (HURLIN,
2003).
Ce modèle servira à évaluer
l'efficacité des mesures de prévention sur le paludisme.
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2.3.1 Spécification du modèle
On dispose de n couples de variables aléatoires {(Yi,
Xi), i=1...N} où Yi est une variable qualitative à deux
modalités et Xi un vecteur de k+1 variables quantitatives ou
qualitatives. Supposons Yi la manifestation d'une variable inobservable
continue Yi *, elle même reliée aux variables explicatives Xi. Le
modèle de régression s'écrit :
Yi *= Xif3+ åi
|
yi
|
si y *
i 1 = 0
i
*
? ? 0 si y=0
i
|
f3 le vecteur des coefficients et åi
le terme de l'erreur.
|
Le modèle Logit s'écrit :
|
P (y= 1)
i
|
e
|
X' i
|
â ó
|
|
|
1+
|
e
|
X' i
|
â ó
|
Les résidus åi sont iid
(indépendants et identiquement distribués) de loi logistique, de
fonction de répartition F, de fonction de densité f et de
variance ó 2 .
2.3.2 Interprétation des paramètres
Comme nous l'avons vu lors du calcul des probabilités,
les paramètres estimés ne sont pas les f3 mais plutôt f3/a.
Or dans le modèle Logit (comme le Probit) la variance a2 des
erreurs est inconnue : elle est normalisée à p2/4 dans
le modèle Logit. De ce fait f3 n'est identifiable qu'à 1/a
près. Ainsi le paramètre estimé n'a pas
d'interprétation directe dans la mesure où elle ne correspond pas
aux paramètres de la spécification. La seule information
directement interprétable est le signe des coefficients. Ce signe
indique si la variable associée influence la probabilité à
la hausse ou à la baisse.
Toutefois, pour interpréter l'impact de la variable Xi
sur la probabilité de survenance d'une modalité de Yi, on calcule
les effets marginaux et des odds ratio.
- Les effets marginaux
Ils mesurent la sensibilité de la probabilité
P(yi = m) de l'évènement
y i = m par rapport à la
variation des variables explicatives Xki (la
kème composante de Xi)
ä p y = m
i ) ( ' à ) à
= f X b
b
i k
ä X ki
à
bk sont les coefficients de Xki
(
p % =
où les
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Si Xi est qualitative, l'effet marginal s'obtient en faisant les
différences de probabilité :
p à P ( y 1) ( 1)
ki = = - y =
i ' '
| X 1 i | X 0
ki = ki =
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Ces formules fournissent des mesures individuelles qu'il faut
compléter par les effets marginaux au point moyen pour répondre a
la question : quel est l'impact moyen de la
variation de Xki d'une unité ?
L'effet marginal au point moyen dans le cas d'une variable
qualitative Xk est donné par :
p à P ( y 1) ( 1)
k = = - y =
i ' '
| X 1 i | X 0
k = k =
2.3.3 Validation du modèle
Il existe un certain nombre de test qui rendent compte de la
significativité du modèle et des coefficients. Il s'agit entre
autre au test du rapport de vraisemblance du modèle et du pseudo R2 de
Mc-Fadden pour la significativité du modèle et du test de Wald et
du ratio de vraisemblance pour la significativité des coefficients. Bien
que ces tests soient d'une importance capitale, on ne les interprète que
peu souvent dans le cadre des variables qualitatives. Pour valider le
modèle, on s'intéressera plus au taux de bon classement de
l'échantillon d'apprentissage et de l'échantillon test et
à la courbe ROC. Nous présenterons ici ces derniers.
Taux de bonne prédiction ou taux de bon classement
(TBC)
On peut comparer les performances de deux modèles en
comparant leur pouvoir prédictif. On peut comparer les performances de
deux modèles en comparant leur pouvoir prédictif, c'est-a-dire
leur capacité à classer correctement les observations. Pour cela,
il faut définir une stratégie de prédiction ou
d'affectation sous la forme :
On décide que y i = k quand
pà i 3 p et y i = j
sinon.
En pratique, on divise l'échantillon en deux groupes :
- Un Echantillon qui permet d'élaborer le
modèle appelé échantillon d'apprentissage (environ 70% de
l'échantillon total)
- Un Echantillon qui permet de tester le modèle
nommé échantillon test (environ 30% de l'échantillon
total).
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On construit pour chacun des deux échantillons une matrice
de confusion :
Prédiction
Vrai
|
Positif
|
Négatif
|
Positif
|
Vrai positif (VP)
|
Faux Négatif (FN)
|
Négatif
|
Faux Positif (FP)
|
Vrai Négatif (VN)
|
|
Le taux de bon classement est :
|
TBC
|
|
VP+VN
|
|
|
|
|
VP+FP+FN+VN
Le "meilleur" modèle est celui avec le plus grandTBC
au niveau de l'échantillon d'apprentissage et de
l'échantillon test.
En marge du TBC il est nécessaire que le taux de vrai
positif (TVP) et de Vrai Négatif (TVN) soit également
élevé.
Le TVP encore appelé sensibilité est donné
par la formule :
TVP = Sensibilité
|
=
|
VP VP
|
|
|
Le TVN encore appelé spécificité est
donné par :
VN VN
TVN = Spécificité = =
Négatif FP+VN
Cependant cette méthode a des désavantages dans la
mesure où elle dépend de p . Par exemple, si on fixe le
seuil p =0,5, elle attribuera le même résultat à
deux individus ayant l'un une probabilité estimée de 0,45 et
l'autre une probabilité de 0,001.
- Courbe ROC (Receiving Operating
Characteristics)
Elle vient pallier les désavantages de la méthode
précédente dans la mesure où le seuil p n'est
plus fixe mais il varie de 0 à 1.
On calcule pour chaque valeur de p E [ 0, 1] la
sensibilité et 1-spécificité (Taux de faux positif).
On trace ensuite la courbe de la sensibilité (en
ordonné) en fonction de 1-spécificité (en abscisse)
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
29
Source : RAKOTOMALALA, 2013
AUC indique la probabilité pour que la fonction SCORE
(P(yi = 1)) place un positif devant
un négatif. Plus AUC est proche de 1, plus le pouvoir
prédictif du modèle est élevé. Il est souhaitable
qu'il se situe au dessus de 0,80). Si AUC est proche de 0,5 (la courbe est
confondue avec la diagonale) le modèle ne sert à rien.
Dans ce chapitre nous avons relaté la
méthodologie de notre travail en parlant de l'enquête
réalisée auprès des ménages de Libamba (EPUM) qui
s'est tenue du 4 au 6 avril 2010. Ensuite nous avons fait état de
comment se fait l'évaluation en épidémiologie. Nous avons
fini ce chapitre par la présentation du modèle de
régression logistique.
PARTIE II :
ANALYSE EMPIRIQUE DU PALUDISME A
LIBAMBA
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
31
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
|
Juin
2013
|
|
|
|
CHAPITRE III : ANALYSE EXPLORATOIRE
Ce chapitre sera consacré à une vue
exploratoire de la situation du paludisme à Libamba de 2007 à
2013. Cette analyse exploratoire se fera en deux parties. Dans la
première partie nous allons, à partir des données du
dispensaire de Libamba, décrire l'évolution du paludisme de 2007
à 2012. Nous allons ensuite tester l'existence d'un lien entre le
paludisme et deux caractéristiques des patients (le sexe et
l'âge). Nous finirons cette partie par avoir la situation du paludisme
à Libamba et Kaya en 2008. Dans la deuxième partie, grâce
aux données de l'enquête, nous parlerons du niveau de connaissance
et d'utilisation des MILDA en 2013. Ensuite, nous rappellerons les autres
mesures utilisées pour lutter contre le paludisme. Nous terminerons
cette partie par évoquer l'existence ou non d'un lien entre le fait de
tomber malade et l'utilisation des différentes mesures de
préventions.
3.1 Analyse de la morbidité palustre de 2007
à 2012
3.1.1 Evolution globale de la morbidité à
Libamba de 2007 à 2012
L'évolution du nombre de cas des malades de paludisme
et de nombre de consultations semble fortement corrélée
(graphique 1).Le nombre de consultation à Libamba est très
élevé en 2007 allant jusqu'à 30 patients au mois de
Janvier. De même le nombre de cas de paludisme en 2007 est
élevé atteignant son maximum au mois d'Août. Cependant le
nombre de malades diminue progressivement. Le nombre de patients atteint de
paludisme diminue également jusqu'à s'annuler en fin
d'année 2008. Il se stabilise ensuite entre 0 et 5 patients par mois
entre 2009 et 2012. Le taux de morbidité quant à lui semble
évoluer de façon aléatoire. Nous ne distinguons
globalement pas une tendance à la hausse ou a la baisse (graphique 16 en
annexe). Nous remarquons néanmoins que le taux parait moins
élevé en 2008 par rapport à 2007. En l'agrégeant au
niveau annuel, on remarque que le taux de morbidité tourne autour de 30%
sur les cinq années à l'exception de 2008 et 2012 (graphique 17
en annexe C).Ces deux années coïncident aux périodes faisant
suite à la distribution de MILDA (Févier 2008 et Décembre
2011). On peut déjà soupçonner un effet des MILDA au cours
de ces deux périodes.
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
35
janv.-07 avr.-07 juil.-07 oct.-07 janv.-08 avr.-08
j u il. -08 oct.-08 janv.-09 avr.-09 juil.-09 oct.-09 janv.-10
avr.-10 juil.-10 oct.-10 janv.-11 avr.-11 juil.-11 oct.-11
janv.-12 avr.-12 juil.-12 oct.-12
Mois
Malades du Paludisme Malades toutes causes
30
25
20
15
10
5
Effectif des malades
0
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
32
Graphique 1: Evolution du paludisme à Libamba
entre 2007 et 2012
3.1.2 Evolution spécifique
Morbidité suivant le sexe
A
Au vue du taux de morbidité suivant le sexe
(Graphique 2), il est à noter que les hommes
semblent légèrement plus malades que les femmes. En effet
de 2007 à 2010, le taux de morbidité est plus élevé
chez les hommes que chez les f emmes. Cependant son
évolution suivant les deux sexes est quasiment la
même avant 2010. Le taux de morbidité est élevé chez
les deux sexes en 2007 et diminue considérablement en 2008.
Ensuite, ce taux augmente en 2009 atteignant le même
niveau qu'en 2007. En 2010, lorsque ce taux est pratiquement le même chez
les hommes qu'en 2009, il diminue par contre légèrement chez les
femmes. partir de 2011, il évolue de façon contraire chez les
hommes et les femmes. Lorsque la situation semble s'améliorer chez les
hommes (passant de 41% en 2010 à 31% en 2011 et 11% en 2012), elle
s'aggrave chez les femmes (passant de 20% en 2010 à 37% en 2011 et
39% en 2012).
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
Graphique 2: Evolution de la morbidité suivant
le sexe
2012
2009 2010 2011
2007 2008
Homme Femme
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Morbidité suivant l'âge
La variable âge qui au départ
était quantitative a été rendu qualitative
|
de la manière suivante
|
:
|
|
AGEi
|
?
?
= ?
?
??
|
1si 5=Age=17
2si
18=Age=34
3si 35=Age=64
4 si Age=65
|
|
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
33
Le choix de ce découpage de l'âge a
été fait pour faire ressortir les enfants/adolescents (5 à
17 ans), les jeunes ( 18 à 34 ans), les adultes (35
à 64 ans) et les vieux (65 ans et plus).
L'évolution du taux de morbidité n'est
pas la même suivant les différents couches d'âges
(Graphique 3).En 2007, le taux de morbidité est le plus
élevé chez les jeunes enfants de 5 à 17 ans
(près de 80%) alors que chez les autres groupes d'âges il
varie de 10 à 40%. En 2008, on note une chute du taux
chez les enfants passant à 20% . Ce taux chute également mais
légèrement chez les adultes (35-65
ans). Par contre, ce taux reste constant chez les autres. Si
on suppose qu'en 2008 les MILDA ont permis de réduire les cas de
paludisme, il serait vraisemblable de penser que l'effet a
été plus ressenti chez les jeunes. En 2009, le taux de
morbidité augmente dans tous les groupes d'âges sauf chez
les 17- 35ans. En 2010, il diminue
chez les enfants et les adultes
|
; par contre il augmente chez les jeunes (17-
|
35ans) et les vieux
|
|
(65 ans et +). En 2011, il augmente
|
dans toutes les couches sauf chez les enfants. En 2012,
le
|
|
taux de morbidité diminue dans toutes les
couches.
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
90,00%
80,00%
40,00%
70,00%
60,00%
50,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2007 2008 2009 2010 2011
5-17 17-35 35-65 65 et +
2012
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH,
Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
34
Graphique 3 : Evolution du taux de morbidité
suivant les groupes d'âges
Globalement, le taux de morbidité
évolue de façon aléatoire. Il n'a pas de tendance à
la hausse ou à la baisse. Cependant, il est à
noter que les périodes faisant suites aux distributions des
MILDA, le taux de morbidité diminue comparativement
à la période précédent les distributions. De plus,
signalons que les enfants (5- 17ans) ont globalement les taux
les plus élevés ce qui fait penser qu'elle est
la couche d'âge la plus vulnérable dans la population des
plus de cinq ans.
3.1.3 Influence du sexe et de l'âge sur le risque de
tomber malade
Nous voulons voir ici si le fait d'être d'un
sexe en particulier ou d'appartenir à un groupe d'âge a
influencé le risque d'être malade de 2007 à 2012. Pour
analyser ces influences, nous utiliserons la variable MALADE :
MALADE; = (1 si le patient i est
suspecté du paludisme
0 sinon
Lien entre le sexe et la maladie
Au vue du graphique 4, nous pouvons remarquer que le
pourcentage de femmes malades et d'hommes malades est presque similaire bien
que les hommes soient légèrement plus malades que les
femmes. Au vue donc de ce graphique, nous pouvons dire que la survenu
de la
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
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Juin
2013
maladie ne dépend pas du sexe du patient. Ce
constat est confirmé par le test de khi
|
-deux7qui
|
|
au seuil de 5% ne rejette pas l'indép
valeur= 0.18).
|
endance entre la survenu du paludisme et le sexe
(p
|
-
|
|
Non malade
69,26%
0,743333333
Malade
30,74%
0,256666667
Homme
Femmes
Homme Femmes
Graphique 4: Répartition des malades suivant le
sexe
Lien entre l'âge et la maladie
La survenue de la maladie semble assez
différente suivant l'âge du patient (graphique 5).Plus
on grandit et moins on tombe malade du paludisme et inversement. Ainsi,
les vieux sont les moins touchés suivis des adultes des jeunes et des
enfants. La présence du lien est confirmé par le test du khi deux
au seuil de 5% (p-valeur=0.000)
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH , Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
35
7 L'effectif théorique minimum est de
71.98
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Juin
2013
50,00%
Non malade
66,87%
74,86%
83,67%
50,00%
33,13%
Malade
2
5,14%
16,33%
5-17ans 17-35ans 35-65ans 65 et +
0,8
0,6
0,4
0,2
1,2
0
1
Kaya Libamba
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
36
Graphique 5: Répartition des malades suivant
l'âge
3.1.4 Evolution du taux de morbidité à
Libamba et à Kaya en 2008
Globalement le taux de morbidité diminue
progressivement à Libamba en 2008. Son plus haut niveau
est constaté en janvier juste avant la distribution et son plus
bas niveau est en décembre. A Kaya par contre l'évolution semble
assez aléatoire. Le taux de morbidité augmente et diminue
rapidement. Il passe de 100% en janvier à 0% en février puis
augmentent jusqu'à 80% en Aout. Au vue de ces deux
évolutions, nous pouvons déjà constater
que le taux de morbidité est globalement plus
élevé à Kaya qu'a Libamba au courant de
l'année 2008.
Graphique 6 : Evolution du taux de morbidité
à Libamba et à Kaya en 2008
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
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37
3.2 Mesures de prévention et prévalence du
paludisme en 2013
3.2.1 Connaissance et utilisation des MILDA8
Cette section s'appesantit particulièrement sur les
caractéristiques globales de la population, leur connaissance et
utilisation des MILDA.
Caractéristiques sociodémographiques de
la population
L'échantillon d'étude comporte en
majorité des hommes (60%). La moyenne d'âge des plus de 18ans se
situe autour de 47 ans. Cependant, il varie énormément
(écart type=16ans) allant de 19 ans à 91 ans. Ceci
témoigne d'une population vieillissante d'autant plus que la
moitié à plus de 45 ans. Les principales professions des adultes
dans ce village sont l'agriculture et l'artisanat. Ceci se comprend
parfaitement au sens où Libamba est un village forestier à forte
pluviométrie. Notons au passage que les femmes sont en majorité
ménagères bien que le tiers soit des agricultrices. La religion
principalement pratiquée est le christianisme (près de 93%) plus
précisément la religion protestante. Ceci vient sûrement du
fait que Libamba est un des plus vieux sites protestants du Cameroun
possédant une école et un dispensaire évangélique
depuis 1950.
Connaissances, possession et utilisation des
MILDA
Personne ne semble ignorer l'existence des moustiquaires. La
totalité dit que ces moustiquaires protègent contre le paludisme
en tuant les moustiques. Sur les 140 individus interrogées 109 en
possèdent soit environ quatre individus sur cinq. A peu près 9
des individus sur 10 possédant une moustiquaire disent qu'elles sont
imprégnées. Ces moustiquaires ont principalement
été obtenues par la campagne de distribution nationale
organisée par le gouvernement camerounais en 2011 (76.1%). Très
peu de personnes ont eu à acheter eux-mêmes ces moustiquaires
(8.3%). Pour ceux qui n'en possèdent pas, la raison principale est qu'il
n'était pas là pendant la distribution. Aucun de ceux qui n'en
possèdent pas ne pense cependant à en acheter. Ils attendent
plutôt une distribution prochaine.
Presque la totalité des individus possédant les
MILDA les utilisent (89.90%). Cette utilisation se fait sur toute
l'année pour neuf ménages sur dix. Très peu attendent
seulement la saison des
8 Récapitulatif des statistiques en annexe B
tableau 9
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Juin
2013
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, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
38
pluies pour l'utiliser. Pour ceux qui ne
l'utilisent pas, la raison principale est qu'il fait chaud
à l'intérieur.
3.2.2 Degré d'utilisation d'autres moyens de
prévention et évolution de la maladie
Degré d'utilisation d'autres moyens de
prévention
A l'exception les MILDA , en tout cinq
moyens de prévention du paludisme ont été
recensé à Libamba. Le degré d'utilisation de ces
moyens varie énormément (graphique 7 ).
En effet, le premier moyen de prévention outre l'utilisation des
MILDA est la destruction des eaux stagnantes. Cela se
comprend au sens où c'est le moyen le plus
facile à pratiquer et le moins coûteux.
Après vient les insecticides, entendons par là aussi bien les
insecticides qu'on pulvérise(les bombes) que les
spirales. Le défrichage n'est utilisé que par 27% des
personnes
enquêtées. Les deux moyens
|
les moins utilisées sont les traitements
préventifs traditionnels
|
|
(TPT) et les grillages aux fenêtres. Les TPT
sont tous les remèdes que les individus boivent dans le
but d'éviter le paludisme. Ces TPT ont été très peu
utilisés au courant des trois premiers mois de 2013. Au
niveau des grillages aux fenêtres, seulement un peu plus d'un
ménage sur vingt en dispose. Ceci peut s'expliquer par le fait que
l'installation des grillages revient souvent assez chère.
Destruction des eaux stagnantes
Traitement Préventif Traditionel
Grillage aux fenêtres
Insecticides
Défrichage
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
35% 40% 45%
Graphique 7: Degré d'utilisation des autres
moyens de prévention anti-vectorielles
Etat de la maladie dans la localité de Libamba
en 2013
La prévalence de la maladie au moment de
l'enquête se situe autour de 33.6% dans notre échantillon
et le taux de fréquentation du dispensaire est de 46.4%.
Cependant un peu plus de
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
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Juin
2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
39
la moitié des personnes dans la localité
disent être tombées malades au moins une fois les trois
mois précédant l'enquête (Tableau 10 en
annexe B).
3.2.3 Lien entre la survenu de la maladie et les moyens de
prévention9
Après avoir présenté les
différents moyens de prévention et l'évolution du nombre
de maladie dans les trois mois de Février, nous allons voir s'il existe
un lien entre ces mesures et l'état de santé des
individus.
Lien entre la maladie et l'utilisation des
MILDA.
78.57% des individus qui n'ont pas utilisés
les
|
MILDA sont tombés malades au cours
des
|
|
trois premiers mois de 2013. Par contre chez ceux ayant
utilisés les MILDA environ six sur dix n'ont pas
été malades (Graphique 8 ). Nous remarquons bien
que la majorité de ceux qui ont utilisés les
MILDA ne sont pas tombé malades . De même la
majeure partie des personnes n'ayant pas utilisés les
MILDA sont tombés malades. L'utilisation des
MILDA semble donc liée positivement à
l'état de santé. Plus on utilise les MILDA moins
on tombe malade. Cette liaison présumée est confirmée par
le test de Khi -deux10 (p- valeur =0.000)
effectué au seuil de 5%. Le V de cramer est de 0.337 ce
qui témoigne d'un lien relativement modéré.
Non
21,43%
78,57%
Oui
58,16%41,84%
Non malade Malade
Graphique 8: Répartition de l'état de
santé suivant l' utilisation des MILDA
9 Pour cette évaluation, nous
n'utiliserons que les données sur les chefs de
ménages
10 Effectif théorique minimum
=19.8
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
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Juin
2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
40
Lien entre la maladie et l'utilisation des
insecticides.
Sur 10 personnes ayant utilisées les
insecticides, 7 sont tombées malades au cours des trois
premiers mois de 2013. De même sur 10 de celles n'ayant
pas utilisées les insecticides, à peu
près 6 n'ont pas été malades (graphique
9). L'utilisation des insecticides semble donc aggraver
l'évolution de l'état de santé ces trois
mois là. Le test de khi-deux confirme
l'existence d'un lien au seuil de 5% entre ces deux variables
(p-valeur=0.006)11. v de
cramer=0.23
Non malade Malade
70,73%
45,45%
29,27%
Non
54,55%
Oui
Graphique 9: Répartition de l'état de
santé suivant l'utilisation des Insecticides
Lien entre la maladie et l'utilisation des grillages
aux fenêtres
Le pourcentage des malades est élevé
aussi bien chez ceux qui possèdent ou non des grillages aux
fenêtres (Graphique 8). Il est ainsi difficile de voir un
quelconque lien entre la possession des grillages aux
fenêtres et l'évolution du nombre de cas de paludisme. Ce
constat est confirmé par le test de Khi-deux qui ne
rejette pas au seuil de 5% l'hypothèse
d'indépendance
à Libamba
(p-valeur=0.391)12. Nous pouvons donc affirmer
sans risque de nous tromper qu' l'utilisation des grillages aux fenêtres
n'est pas une mesure de prévention efficace contre le
paludisme.
11 Effectif théorique minimum
=19.33
12 Effectif théorique minimum
=4.74
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2013
Graphique 10: Répartition de l'état de
santé suivant la possession de grillages aux fenêtres
66,67%
48,09% 51,91%
33,33%
Non
Oui
Non malade Malade
Lien entre la maladie et destruction des eaux
stagnantes
Un peu plus de six personnes sur dix
détruisant régulièrement les eaux
stagnantes à leurs alentours ne sont pas tombées
malades au cours de la période allant de Janvier
à mars 2013. De même chez ceux n'ayant pas eu à
détruire les eaux stagnantes, six sur dix sont tombés
malades du paludisme. Nous pouvons donc déjà
soupçonner l'existence d'un lien positif entre la destruction
des eaux et l'état de santé. Ne pas détruire les
eaux autour des maisons semble augmenter les chances de tomber
malade. Le test de khi-deux13 confirme la
présence d'un lien entre eux (p-valeur=0.003). Ce lien
semble modéré (V de cramer=0.251).
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41
13 Effectif théorique minimum
=27.34
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Juin
2013
Non
36,59%
63,41%
Oui
62,07%
37,93%
Non malade Malade
Graphique 11: Répartition de l'état de
santé suivant la destruction des eaux stagnantes
Lien entre la maladie et défrichage
Le pourcentage de malade est très
élevé chez les individus ne défrichant pas
régulièrement (graphique 12). En effet, environ six
personnes sur dix ne défrichant pas régulièrement
sont tombés malades au cours de cette période.
Par contre les individus défrichant
régulièrement ne tombent malades que trois fois
sur dix. Ainsi comme la plus part des autres mesures
de prévention, l'absence de défrichage augmente la
probabilité de tomber plusieurs fois malades. Le test de
khi-deux14 confirme ainsi la présence de lien au
seuil de 5% (p-valeur=0.002). Le lien est également
modéré ici (V de cramer=0.260).
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
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42
14 Effectif théorique minimum =
17.91
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LOCALITE DE
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Juin
2013
39,22%
Non
60,78%
68,42%
Oui
31,58%
Non malade Malade
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, Elève Ingénieur d'Application de la
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43
Graphique 12: Répartition de l'état de
santé suivant le défrichage régulier
Lien entre la maladie et traitement préventif
traditionnel (TPT)
Le pourcentage des malades est pratiquement le
même aussi bien chez ceux se protégeant par les TPT que chez ceux
n'en utilisant pas. Nous ne pouvons donc pas réellement
discerner l'existence d'un lien entre les TPT et la
prévention du paludisme. Le test de Khi-deux15
confirme l'indépendance de ces deux variables au seuil de 5%
(p-valeur=0.863)
Non
52,54%
47,46%
Oui
45,45%
54,55%
Malade
Non malade
Graphique 13: Répartition de l'état de
santé suivant l'utilisation des TPT
15 Effectif théorique minimum
=10.37
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
44
En somme, sur les six mesures recensées de
prévention du paludisme, quatre sont significatives pour
prétendre expliquer la survenue du paludisme chez une personne au cours
des trois premiers mois de 2013.
Dans ce chapitre, nous avons vu l'évolution de la
morbidité palustre à Libamba. Bien qu'en terme quantitatif la
morbidité diminue au fil des années, elle représente
toujours une part importante des consultations au dispensaire de Libamba. De
plus, nous avons remarqué que le taux paraît moins
élevé à Libamba qu'à Kaya. Au niveau des mesures de
prévention nous avons distingué quatre mesures sur six (dont les
MILDA) qui sont significatives pour expliquer la survenue de la maladie. Dans
le prochain chapitre nous évaluerons l'efficacité des MILDA.
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
45
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
LIBAMBA
|
Juin
2013
|
|
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CHAPITRE IV : MESURE DE L'EFFICACITE DES
MILDA
Ce chapitre sera consacré à l'évaluation
de l'efficacité des MILDA. Pour ce faire, nous allons dans un premier
temps faire une évaluation comparative avec le village de Kaya puis dans
un second temps mesurer l'effet de tous les moyens de prévention
utilisés à Libamba sur la survenue du paludisme chez ses
habitants.
Sauf indication contraire, toute l'analyse dans ce chapitre a
été implémentée dans le Logiciel Stata.
4.1 Épidémiologie analytique
Dans la partie analytique, il sera évalué
l'effet de la distribution des MILDA de Février 2008 sur la
réduction des cas de paludisme de la population de Libamba. Pour cela
nous allons comparer les cas de paludisme constatés à Libamba
à ceux d'un village voisin n'ayant pas eu les MILDA : Kaya. Nous ferons
la comparaison progressivement, d'abord sur quatre mois, sur un an puis sur
deux ans.
4.1.1 Effet de la distribution a court terme (quatre
mois après la distribution)
Le tableau 3 présente les informations croisées
entre les malades (Cas) et les non malades (Témoins) à Libamba
(exposé) et à Kaya (non exposé). Le taux d'exposition est
de 0.42 chez les malades ce qui est largement inférieur à celui
des non malades qui est de 0.69. Cela suppose déjà que le facteur
d'exposition (MILDA) est plus présent chez les non malades que les
malades. Le rapport des côtes chez les exposés et les non
exposés (odds ratio) qui est de 0.32 montre que l'effet supposé
(MILDA) est un facteur protecteur. L'intervalle de confiance de ce rapport ne
contient pas 1. De plus le test du Khi-deux rejette l'indépendance entre
le facteur et la maladie. Ainsi, ce rapport est significatif. La distribution
des MILDA a eu un effet protecteur sur la population de Libamba durant les
quatre mois qui ont suivis la distribution.
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LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
Tableau 3 : Evaluation analytique sur quatre mois entre
Libamba et Kaya
Proportion
(exact) (exact)
|
Libamba Kaya
|
Total Exposed
|
|
Malades
|
10 14
|
24 0.4167
|
|
Non Malades
|
45 20
|
65 0.6923
|
|
Total
|
55 34
|
89 0.6180
|
|
Point estimate
|
[95% Conf. Interval]
|
|
Odds ratio
|
.3174603
|
.1072729 .9278287
|
|
Prev. frac. ex.
|
.6825397
|
.0721713 .8927271
|
|
Prev. frac.pop
|
0.4725275
|
|
chi2(1) = 5.64 Pr>chi2 = 0.0175
4.1.2 Effet de la distribution à moyen terme
(un an après la distribution)
Au vue du tableau 4, il est à noter que la
proportion des exposées (possesseurs de MILDA) chez les malades
augmente (0.52) par rapport à sa valeur quatre mois après
la distribution (0.41) . Nous pouvons déjà
supposer une diminution de l'effet des MILDA. Le rapport des
cotes (odds ratio) est de 0.44, ce qui est inférieur à 1.
L'effet des MILDA est donc toujours un facteur protecteur pour
la population de Libamba. Ce résultat est confirmé par
l'intervalle de confiance de ce rapport qui ne contient pas 1
et par le test d'indépendance du Khi-deux à un
degré de liberté (p-valeur=0.0182).
Tableau 4: Evaluation analytique sur douze mois entre
Libamba et Kaya
Proportion
(exact) (exact)
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH ,
Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
46
|
Libamba Kaya
|
|
Total
|
Exposé
|
|
Malades
|
24
|
22
|
46
|
0.5217
|
|
Non Malades
|
103
|
42
|
145
|
0.7103
|
|
Total
|
127
|
64
|
191
|
0.6649
|
|
Point estimate
|
|
[95% Conf.
|
Interval]
|
|
Odds ratio
|
.4448367
|
|
.2134471
|
.93429
|
|
Prev. frac. ex.
|
.5551633
|
|
.2177855
|
.8210377
|
|
Prev. frac.pop
|
.3943574
|
|
|
|
chi2(1) = 5.58 Pr>chi2 = 0.0182
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4.1.3 Effet de la distribution à long terme (deux
ans après la distribution)
Deux ans après la distribution des
MILDA , la proportion des exposés (la population de
Libamba) chez les malades a nettement augmenté tendant à
égaler la proportion chez les non exposés.
L'égalité de ces proportions signifie que les MILDA
n'ont plus aucun effet sur la santé de la population de
Libamba. L'odds ratio est de 0.72 ce qui est toujours inférieur
à 1. Cependant son intervalle de confiance contient la valeur 1 et le
test de Khi--deux ne rejette pas l'indépendance entre
l'état de santé et l'exposition. L'odds ratio ainsi
calculé n'est pas significatif donc pas
interprétable. L'effet des MILDA s'est donc
estompé au bout de deux ans.
Tableau 5: Evaluation analytique sur deux ans entre
Libamba et Kaya
Proportion
(exact) (exact)
|
Libamba Kaya
|
|
Total
|
Exposé
|
|
Malades
|
60
|
30
|
90
|
0.6667
|
|
Non Malades
|
159
|
58
|
217
|
0.7327
|
|
Total
|
219
|
88
|
307
|
0.7134
|
|
Point estimate
|
|
[95% Conf.
|
Interval]
|
|
Odds ratio
|
.7295597
|
|
.4161647
|
1.293619
|
|
Prev. frac. ex.
|
.27443
|
|
-.2936187
|
.58388353
|
|
Prev. frac.pop
|
.1981567
|
|
|
|
chi2(1) = 1.36 Pr>chi2 = 0.2445
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Nous avons évalué dans cette partie
l'effet de la distribution des MILDA dans la population de
Libamba en prenant le village de KAYA comme témoin. Il est ressortit de
cette évaluation qu'à court terme (moins de six mois après
la distribution), les MILDA semblent être un facteur
protecteur très efficace ainsi qu'à moyen terme (un an).
Cependant au bout de deux ans cet effet s'estompe.
Bien que tout ceci démontre que les
MILDA ont un impact sur la réduction de la
morbidité, il se peut qu'il y ait un effet de confusion. Il se peut
qu'il existe d'autres cas de figures autre que cette causalité. L'une
d'entre elle serait que l'effet existe bien mais est indirect
c'est-à-dire que les MILDA et la survenue de
la maladie soient liés à une autre mesure de
prévention. Il est ainsi nécessaire d'isoler les autres mesures
de prévention de paludisme pratiquées dans cette
localité de sorte à confirmer ou infirmer l'impact
réel des MILDA.
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4.2 Analyse des facteurs de confusion
4.2.1 Choix des variables
La variable dépendante provient de la question «
Combien de fois avez-vous été malades du paludisme depuis le
début de l'année ». Cette variable, qu'on appellera «
ETAT », continue au départ a été rendue qualitative
avec 2 modalités. Ainsi si on note Y cette nouvelle variable on
a :
Yi_ fi
si l'individu i est tombé malade
0 sinon
Les variables permettant d'expliquer Yi
sont les différentes mesures de protection contre les piqûres de
moustiques. Nous retiendrons ici cinq mesures (nous ne tiendrons pas compte des
grillages aux fenêtres puisque la liaison n'est pas significative) : les
insecticides, la destruction des eaux stagnantes, le défrichage et les
MILDA
Notons INSEC l'utilisation des insecticides, DEST la
destruction des eaux stagnantes, DEFRI le défrichage, MILDA
l'utilisation des MILDA. Ces variables sont qualitatives et dichotomiques et
s'écrivent :
insecticides
INSEC; = 1 s'il utilise les
0 sinon
DEST i= f 1 s'il détruit les eaux stagnantes
l 0 sinon
DEFRI; = (1 1 s'ildéfriche les alentours
l0 sinon *+,-.s
MILDAS; = 1 s'il utilise les
0 sinon
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4.2.2 Interprétation des résultats et calcul
des effets marginaux
Le modèle de régression est globalement
significatif (P valeur=0.0000). Cela veut dire qu'il existe au moins une
variable qui explique l'état de santé de la population de
Libamba (tableau 6).
Au seuil de 5%, toutes les mesures de
prévention explique l'état de santé
des personnes à Libamba au cours des trois premiers
mois de 2013. Parmi les quatre mesures, trois ont un
coefficient négatif : les eaux stagnantes, le
défrichage et les MILDA. Le signe
négatif des coefficients de ces trois mesures
indiquent qu'elles évoluent dans l e sens contraire que
notre variable d'intérêt. Ainsi, plus une personne utilise les
MILDA , moins il sera malade du paludisme. Il en est de
même pour le défrichage et la destruction des eaux stagnantes.
Inversement, moins une personne utilisera les MILDA ,
défriche les alentours ou détruit les eaux stagnantes
autour de lui et plus il a de forte chance d'être malade. La
dernière mesure (les insecticides) a un signe positif. Cela signifie que
l'utilisat ion des insecticides a augmenté la
probabilité de tomber malade au cours des trois premiers mois de
2013.
|
Bien que le signe des coefficients
|
permette de savoir le sens où influe
|
chaque mesure de
|
prévention sur l'état de santé,
il n'indique cependant par l'ordre de grandeur. Ainsi, il est
impossible de savoir quelle mesure semble la plus efficace. Pour le
savoir, il est nécessaire de calculer les odds ratio et les
effets marginaux moyens.
Tableau 6: Coefficients du modèle multinomial
ordonné
|
logit regression
|
|
|
Number of obs
|
=
|
99
|
|
|
|
LR chi2(4)
|
=
|
32.70
|
|
|
|
Prob > chi2
|
=
|
0.0000
|
|
Log likelihood
|
|
|
|
|
|
|
= -52.26898
|
|
|
Pseudo R2
|
=
|
0.2382
|
|
ETAT
|
Coef.
|
Std. Err.
|
z
|
P>z
|
[95% Conf.
|
Interval]
|
|
INSEC
|
1.305314
|
.558729
|
2.34
|
0.019
|
.2102251
|
2.400403
|
|
DESC EAU
|
-1.388178
|
.5250781
|
-2.64
|
0.008
|
-2.417313
|
-.3590443
|
|
DEFRICHAGE
|
-1.611991
|
.5997117
|
-2.69
|
0.007
|
-2.787405
|
-.436578
|
|
MILDA
|
-1.761426
|
.5768886
|
-3.05
|
0.002
|
-2.892107
|
-.6307449
|
|
_cons
|
1.85754
|
.5816248
|
3.19
|
0.001
|
.7175758
|
2.997503
|
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Calcul des odds ratio et des effets marginaux
moyen
Au vue des odds ratio (Le tableau 11 en annexe), une personne
n'utilisant pas les MILDA a environ six16 fois plus de chance de
tomber malade qu'une personne dormant sous MILDA. De même une personne ne
défrichant pas les alentours a 5 fois plus de chance de tomber malade
que celle défrichant. En ce qui concerne les eaux stagnantes, leurs non
destruction augmentent de 4 la possibilité de tomber malade. Enfin,
contrairement à ces trois mesures, l'utilisation des insecticides
augmente la possibilité de tomber malade d'environ 4. Les trois mesures
sont des facteurs protecteurs de la maladie (leurs odds ratio sont tous
inférieurs à 1). L'utilisation des insecticides est par contre un
facteur à risque (odds ratio supérieur à 1). Et,
l'utilisation des MILDA est le facteur le plus protecteur (son odds ratio est
le plus loin de 1) suivi respectivement du défrichage et de la
destruction des eaux stagnantes. Pour mieux affiner ce résultat et voir
l'impact moyen sur l'état de santé d'une variation de 1% des
mesures, nous allons calculer les effets marginaux au point moyen.
Ainsi, l'analyse des effets marginaux (tableau 12 en annexe)
montre qu'une augmentation de1% de destruction des eaux stagnantes diminue la
probabilité de tomber malade 0.33%. Une augmentation de 1%du
défrichage quant à elle diminue la probabilité de tomber
malade de 0.37%. De même une augmentation de l'utilisation des MILDA de
1% diminue la probabilité de tomber malade de 0.40%. Enfin
l'augmentation de l'utilisation des insecticides augmenterait les chances de
tomber malade de 0.31%
Au vue donc des odds ratio et effet marginaux moyen,
l'utilisation des MILDA est la mesure qui a la plus puissante propension
à réduire les cas de paludisme.
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16 Le chiffre six est obtenu en faisant l'inverse de
l'odds ratio
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|
4.2.3 Validation du modèle Taux de bon classement
(TBC)
|
du modèle
|
Pour déterminer le p qui permettrais
d'avoir le meilleur TBC, nous croisons la courbe de la
sensibilité et de la spécificité.
Comme nous pouvons le remarquer au graphique 14, le
croisement nous indique un p compris entre 0.5 et 0.55.
Sensitivity/Specificity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
0.00 0.25 0.50 0.75
Sensitivity Specificity
Probability cutoff
1.00
Graphique 14: Courbes de la sensibilité et de la
spécificité
|
Pour se décider sur le
|
p nous calculons donc le TBC de chacun des
modèles (tableau
|
13 en annexe). Deux modèles ont leur TBC le
plus élevé (modèle 2 et 3). Ces deux modèles
étant en tout point similaire nous choisissons le modèle
2.
C e modèle ainsi conçu permet de
prévoir 74.75% des cas de maladie (tableau 7).
Ainsi sur 10 individus dont on connaitrait les mesures qu'ils
utilisent, on peut prédire avec exactitude pour sept
d'entre eux s'il sera malade ou pas. En outre,
on observe que la sensitivité (probabilité
d'être malade sachant qu'il l'est effectivement) est de
84% et la spécificité est de 65.31 %
(probabilité d'être en bonne santé sachant qu'il
l'est effectivement). Notre modèle classe donc
plus bien les malades que les non malades.
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Tableau 7: Table de confusion de l'échantillon
d'apprentissage
|
Réelle
|
|
|
Malade
|
Non Malade
|
Total
|
|
Prédite
|
Malade
|
42
|
17
|
59
|
|
Non Malade
|
8
|
32
|
40
|
|
Total
|
50
|
49
|
99
|
|
liiClassified
l'Malade' iif
lP(Malade)>=0,5
|
|
|
iili
Sensibilité (Se) Pr(
+| D)
|
84.00%
|
|
Spécificité
(Sp) Pr( -|~D)
|
65.31%
|
|
Valeur Prédite
positive (VPP) Pr( D |+)
|
71.19%
|
|
Valeur Prédite
négative( VPN) Pr(~D |-)
|
80.00%
|
|
1- Se Pr( +|~D)
|
34.69%
|
|
1- Sp Pr( - |D)
|
16.00%
|
|
1-VPP Pr(~D| +)
|
28.81%
|
|
1- VPN Pr( D |-)
|
20.00%
|
|
Taux de bon classement
|
74.75%
|
En ce qui concerne le pouvoir discriminant, l a courbe
ROC nous donne l'information la capacité de notre
modèle à discriminer les malades des biens portant.
Comme nous l'avons souligné précédemment,
elle est en fait une représentation de la
sensibilité du modèle en fonction de sa
spécificité lorsque p (la
probabilité de tomber malade) varie de 0 à
1.Ainsi au
regard du graphique 15 , on remarque que la courbe ROC
s'éloigne bien de la première
bissectrice. Nous avons ainsi de bonnes raisons de croire que
notre modèle discrimine bien nos deux groupes. De plus, l'aire en des
sous de cette courbe est de 0,82 (ce qui est très
proche de 1) ; ceci nous conforte que le
modèle est bien spécifié.
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Graphique 15: Courbe ROC
.
Sensitivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
0.00 0.25
Area under ROC curve = 0.8176
0.50 0.75
1 - Specificity
1.00
Echantillon test
Pour se rassurer que le modèle ne se rattache
pas aux données qui ont servies à la régression, nous
testons le modèle sur 30% de notre échantillon qui n'ont pas
servi à la régression, soit 41 personnes. Le
taux de bonne prédiction de ce modèle est de 70.73
% qui est assez proche du taux de bonne prédiction de
l'échantillon d'apprentissage.
Tableau 8: Table de confusion de l'échantillon
test
|
Réelle
|
|
Malade
|
Non Malade
|
Total
|
|
Prédite
|
Malade
|
17
|
8
|
25
|
|
Non Malade
|
4
|
12
|
16
|
|
lTotal
|
21
|
20
|
41
|
|
Taux de bonne ii
prédiction
|
70,73%
|
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En somme dans ce chapitre nous avons évalué
l'efficacité des MILDA en 2008 en comparant la morbidité de
Libamba à celui de Kaya. Nous avons remarqué que la
morbidité était significativement moins élevée
à Kaya qu'à Libamba quatre et douze mois après la
distribution. A partir du vingt quatrième mois la morbidité
semble similaire dans les deux villages. Pour tenir compte des potentiels
effets de confusion, nous avons analysé l'effet de toutes les mesures
sur la survenu de la maladie. Nous avons pu voir que trois mesures
influençaient la réduction du risque de maladie. Et parmi elles,
la mesure qui influence d'une manière significative la réduction
des cas de paludisme et dont l'effet marginal est le plus important est la
moustiquaire imprégné à longue durée d'action.
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A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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|
Juin
2013
|
|
|
DISCUSSION, LIMITES ET RECOMMANDATIONS
L'objectif de notre travail était d'évaluer
l'efficacité des MILDA sur le paludisme à Libamba. Partant de la
description de la maladie, nous nous sommes rendu compte que l'évolution
du nombre des cas de paludisme est fortement lié au nombre de
consultations et est présente presque toute l'année. Ceci
confirme les résultats des l'EDS-C 2011 qui dit que le paludisme est
endémique toute l'année au Cameroun. Cependant les cas de
paludisme diminuent globalement avec le temps ceci surement du au
progrès de la médecine en général et aux
interventions publiques. Le taux de morbidité quant à lui
à une évolution mensuelle assez aléatoire. Nous n'avons
distingué aucune tendance à la hausse ou à la baisse. En
agrégeant ce taux au niveau annuel nous nous sommes rendu compte que ce
taux semble constant autour d'une valeur (environ 30%). Néanmoins, les
plus bas niveaux de ce taux ont été constatés les
périodes faisant suite aux distributions de MILDA.
Etant donné que la situation de la maladie peut
être différente suivant le sexe et l'âge nous avons
également observé l'évolution du taux de morbidité
à ce niveau. L'analyse croisée montre que le sexe n'influence en
rien la survenue du paludisme alors qu'au niveau de l'âge le risque
diminue avec l'âge.
S'agissant des différents moyens de prévention,
nous avons constaté que 77.86% des ménages possèdent les
MILDA. Le taux d'utilisation des MILDA est élevé (89.9%). Par
ordre d'importance les autres moyens sont : la destruction des eaux stagnantes,
l'utilisation des insecticides, le défrichage, la consommation de TPT et
les grillages aux fenêtres. Une analyse croisée avec la survenue
de la maladie a montré que toutes les mesures étaient
significatives pour expliquer l'état de santé d'une personne sauf
les TPT et les grillages aux fenêtres. Le fait que les TPT n'aient aucun
lien avec l'état de santé se comprend au sens où
jusqu'à maintenant il n'y a pas réellement de traitement
préventif contre le paludisme. Tous les traitements sont curatifs.
L'explication pour les grillages est également simple. Très peu
de personnes possèdent des grillages (6%). De plus pour ceux qui en
possèdent, il s'agit de vieux grillages qui ne peuvent empêcher
les moustiques de pénétrer à l'intérieur des
maisons.
Cette analyse exploratoire nous a ensuite emmené
à évaluer l'importance des liens entre les mesures de
prévention et l'état de santé en mettant un accent
particulier sur l'utilisation des MILDA. Premièrement nous avons
évalué l'efficacité des MILDA en comparant l'état
de santé à Libamba et dans un autre village nommé Kaya qui
n'a pas eu de MILDA. Cette
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LOCALITE DE
LIBAMBA
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2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
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évaluation a montré des résultats
très intéressant. En effet, de cette évaluation il ressort
que les MILDA sont efficaces quatre et douze mois après la distribution
des MILDA. Cependant à partir de la deuxième année
après la distribution, on ne ressent plus une différence
significative entre les malades et non malades de Libamba et Kaya. Le
résultat d'efficacité à court terme confirme tous les
travaux sur les MILDA. Celui de l'inefficacité après un temps
donné confirme les travaux effectués par le Docteur Doudou sur
deux villages de Côte-d'Ivoire ; bien que dans son travail
l'efficacité s'estompe au bout de douze mois. Etant donné que les
MILDA sont censés durer trois ans, les raisons de son
inefficacité après deux ans sont peut être le mauvais
entretient des moustiquaires selon les directives des autorités
publiques17et la lassitude des personnes à dormir sous
moustiquaires par présomption d'inefficacité (Doudou et
Al, 2008). Une autre raison peut être une adaptation et ainsi
une résistance des moustiques aux pyréthrinoïdes
utilisés pour imprégner les moustiquaires comme l'a montré
les recherches du PNLP sur la résistance des Anophèles
gambiae dans deux zones forestières du Cameroun effectué en
2010.
Deuxièmement, pour tenir compte des éventuels
facteurs de confusions, nous avons modélisé la survenue de la
maladie en fonction des mesures de préventions utilisées à
Libamba (nous n'avons retenu que ceux que le test d'indépendance a
confirmé le lien avec l'état de santé). Au sortir de cette
analyse, il s'est avéré que toutes les mesures expliquent la
survenue de la maladie. Cependant, elles ne l'expliquent pas de la même
façon. Lorsque les MILDA, la destruction des eaux stagnantes et le
défrichage réduisent le risque de la maladie, l'utilisation des
insecticides augmente la probabilité d'être malade. Ce
résultat à priori paradoxal sur les insecticides trouve son
explication dans le type d'insecticides utilisé et des moments où
ils sont utilisés. La majeure partie des insecticides utilisés
à Libamba sont en réalités les spirales. Ces spirales ont
un effet assez court ne parcourant pas en général toute la nuit.
Et, parmi ceux utilisant ces spirales, 44% ne dorment plus sous moustiquaires
(graphique18 en annexe C) et donc s'exposent à une piqûre de
moustique dans la nuit lorsque ces spirales seront épuisées. Par
contre, chez les individus n'utilisant pas les insecticides, 76% utilisent les
MILDA et par conséquent sont protégés contre le paludisme
(graphique 18 en annexe C).Ainsi l'utilisation unique des insecticides
augmentent le risque d'exposition aux moustiques et donc au paludisme.
17 Les conditions d'utilisation des MILDA en Annexe
encadré 2
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IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
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Pour en revenir maintenant aux trois autres mesures, nous
avons remarqué que l'utilisation des MILDA, la destruction des eaux
stagnantes et le défrichage diminuent respectivement de six, cinq et
quatre la survenue de la maladie par rapport à la non utilisation de ces
mesures. De ces trois mesures, l'utilisation des MILDA est donc la mesure qui
influence le plus l'état de santé des personnes de Libamba. Il ne
faudrait cependant pas négliger l'effet des deux autres mesures. En
effet comme le prouve les travaux du Dr Jacky KABWE KABEYA et ses
collaborateurs (2011), l'environnement direct influence l'efficacité des
MILDA. Cet environnement direct est à Libamba les mauvaises herbes et
eaux stagnantes. Ainsi bien que les MILDA soient la mesure la plus importante,
les deux autres ne sont pas à oublier.
Ce travail bien que permettant de montrer l'efficacité
des MILDA souffre de quelques insuffisances :
~ L'impossibilité d'avoir les données des
enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes. Ils constituent la
population à risque selon l'OMS et il aurait été
intéressant d'analyser l'efficacité des MILDA chez elle.
~ L'impossibilité d'avoir la totalité de
l'information nécessaire au même moment. En effet
évaluation cas-témoins a été faite en 2008, mais la
prise en compte des facteurs de confusion n'a été possible qu'en
2013.
~ L'impossibilité d'avoir les données de Libamba
à l'hôpital de Makak.
De ce travail, nous formulons quelques recommandations. Ces
recommandations sont orientées vers les autorités publiques du
Cameroun et ses partenaires multilatéraux:
> Sensibiliser les populations sur les MILDA surtout sur sa
durée d'efficacité ;
> Sensibiliser également sur l'importance des effets
de l'environnement direct sur le paludisme de sorte que le défrichage et
la destruction des eaux soient systématiques. De plus il est
nécessaire de sensibiliser sur le fait de toujours dormir sous MILDA
même en présence des insecticides.
> Modifier la collecte de l'information chez les patients
dans les hôpitaux de sorte à prendre en compte l'utilisation des
MILDA et évaluer régulièrement lien entre les MILDA et la
survenu de la maladie de sorte à mesurer l'efficacité des MILDA
en zone hospitalière.
> Evaluer régulièrement la
bio-efficacité MILDA dans chaque zone de distribution.
> Faire une enquête plus rigoureuse dans cette zone
sur l'efficacité des MILDA.
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior
EDORH, Elève Ingénieur d'Application de la
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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Juin
2013
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CONCLUSION
Dans ce travail, nous voulions évaluer
l'efficacité des MILDA à réduire le paludisme dans la
localité de Libamba. Pour y arriver, nous nous sommes fixés comme
objectifs de décrire dans un premier temps la maladie de 2007 à
2012 et d'apprécier le risque de la maladie suivant le sexe et
l'âge. Ensuite, nous voulions connaitre la prévalence de la
maladie en 2013 tout en recensent les différentes mesures
utilisées pour se prévenir de la maladie. Après cela, nous
devrions comparer l'évolution des cas palustres à Libamba avec
celui de Kaya, un village voisin n'ayant pas eu les MILDA en 2008. Enfin, pour
finir ce travail, nous allions identifier parmi toutes les mesures, celles qui
étaient efficaces tout en mettant un accent sur les MILDA.
Deux bases de données ont été
utilisées pour l'atteinte de ces objectifs. La première base
provenait des registres du dispensaire de Libamba. Cette base qui couvrait la
période de 2007 à 2012 renseignait sur le sexe et l'âge du
patient et également s'il était atteint du paludisme ou non
à Libamba et à Kaya. La deuxième base provenait de
l'enquête de perception et d'utilisation des MILDA réalisée
en Avril 2013. De cette base, outre les caractéristiques de l'individu
enquêté, nous pouvions avoir les informations sur la
prévalence de la maladie, l'état de santé de
l'enquêté et aussi sur l'ensemble des mesures de prévention
utilisées dans son ménage. Pour analyser ces données nous
avons utilisé un ensemble de statistiques descriptives suivi d'une
technique d'évaluation de types cas témoins. Pour finir nous
avons utilisé une régression logistique.
De l'analyse descriptive il ressortait que les cas de
paludisme allaient dans le même sens que les consultations et que de 2007
à 2012 les cas de paludisme diminuent. Le taux de morbidité quant
à lui évoluait de façon aléatoire. Cependant on n'a
pu remarquer que les moments où ils étaient le plus bas
coïncident avec les périodes de distribution de MILDA. Au niveau de
sexe et de l'âge, nous avons perçu que le fait d'être un
homme ou une femme n'influençait pas la survenu de la maladie mais que
les enfants/adolescents avaient un risque plus élevé que les
autres (constat confirmé par le test de khi-deux).
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IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
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De l'évaluation des cas de Libamba avec Kaya, il
résultait que les MILDA étaient un facteur protecteur
significatif quatre et douze mois après la distribution. Pourtant vingt
quatre mois après, nous ne ressentions plus aucun effet significatif.
De la régression logistique, nous avons ressorti que
trois mesures étaient significatives pour permettre de réduire la
survenu du paludisme. Les insecticides quant à eux augmentaient
plutôt le risque de la maladie. De ces trois mesures, l'utilisation des
MILDA est la plus puissance pour réduire le risque de la maladie
à Libamba.
Notre travail à souffert de certaines limites
liées principalement à la disponibilité de informations
sur la population de Libamba.
Ainsi de tout ceci, nous avons formulé quelques
recommandations à l'endroit du gouvernement Camerounais ainsi que ses
partenaires : augmenter la sensibilisation sur l'utilisation et la conservation
des MILDA, encourager les mesures d'assainissements du village de sorte
à réduire les gites des moustiques, faire un suivi
régulier pour se rassurer de la bonne utilisation des MILDA et faire des
études sur la résistance des moustiques aux MILDA.
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EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
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LIBAMBA
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|
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
Ouvrages généraux
[1] 38 Dictionnaire, recueil et correspondance, 2006.
[2] ARDILLY (P) : Les techniques de sondages, Editions
TECHNIP, Paris, 2003
[3] ARNAUD (C) : Méthodologie générale
de la recherche épidémiologique : les enquêtes
épidémiologiques, Faculté de Médecine de Toulouse,
2011
[4] CARRAT (F), MALLET (A), MORICE (V): Biostatistique,
Université Pierre et Marie Curie, 2012
[5] Encyclopédie Encarta, 2009
[6] FAILLIE (J L), Mercier (G) : épidémiologie
types d'études observationnelles, Faculté de Médecine
Montpellier-Nîmes, 2011
[7] FOUCAN (L) : Méthodologie des études
épidémiologique : notion d'épidémiologie, Parie,
2012
[8] HURLIN (C) : Econométrie des Variables
Qualitatives, Université d'Orléans, 2003
[9] MINSANTE : Plan stratégique National de Lutte
contre le Paludisme au Cameroun 20112015
[10] OMS : Paludisme : lutte anti vectorielle et protection
individuelle, 2006.
[11] RAKOTOMALALA (R) : Courbe ROC, Université de Lyon
2, 2010.
Articles et Revues
[1] DOUDOU (T) et Al «perceptions des
utilisateurs de l'efficacité des moustiquaires imprégnées
d'insecticide a longue durée d'action (MILDs) dans les conditions de
terrain en Côte d'Ivoire, European Scientific Journal, Edition vol. 8,
No.11, Mai 2012, p41-54.
[2] FAYE et Al : « impact de l'utilisation des
moustiquaires pré-imprégnées de permethrine sur la
transmission du paludisme dans un village hyper endémique du
Sénégal », Médecine tropical, 1998, p355-360.
[3] KABWE KABEYA (J) et Al : Impact de la
moustiquaire imprégnée sur le paludisme parmi les enfants de
moins de cinq ans : cas de la RD Congo, 6ème
conférence sur la population, Ouagadougou, 2011
[4] OMS : le paludisme, Aide mémoire No14,
2013
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Mémoires et thèses
[1] AZOUKALNE (M) : Étude de la transmission du
paludisme dans la région du SUD-OUEST Cameroun: une approche par la
Morbidité, Ingénieur d'Application de la Statistique, ISSEA,
2012
[2] MASSODA TONYE (SG) : étude de la transmission du
paludisme : une approche épidémiologique par la morbidité,
Master en statistique et économétrie, université de
Toulouse 1
[3] KALEBO WATANGA (J) : adhésion à
l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides
à Bukavu: handicaps et pistes de solution, License en santé
publique, 2008
[4] KISITANTUMBA (M) : perceptions et usages de la
moustiquaire imprégnée d'insecticide pour la lutte antipaludique,
2008
[5] NGOUEM (D M) : Prévention du paludisme à
travers l'utilisation des MII par les habitants de la localité
péri-urbaine de Minkoameyos : Mémoire de fin d'études en
vue de l'obtention du Diplôme d'Etat d'Infirmier, l'Université
Catholique d'Afrique Centrale, 2010.
Rapports
[1]INS : Enquête Démographique et de Santé
Cameroun 2004, Yaoundé, 2005
[2] INS : Evaluation externe de l'intervention de population
services international (psi) sur l'impact de la prise en charge communautaire
des cas de paludisme sur la mortalité infanto-juvénile,
Août 2010
[3]INS : Rapport préliminaire EDS-MICS, Yaoundé,
2011
[4]INSTITUT PASTEUR : le paludisme, 2010
[5] PNLP : Rapport d'activité, Yaoundé, 2010
[6] PNLP : Rapport d'activité, Yaoundé, 2011
[7] OMS : rapport de la conférence ministérielle
sur le paludisme, octobre1992
[8] OMS: Word Malaria Report, 2011
[9] YIF, Rapport de distribution des MILDA, Yaoundé,
2008. Sites internet
[1]
www.pasteur.fr
[2]
www.rbm.who.org
[3] www.who.int
[4]
www.wikipedia.org
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ANNEXE A : DOCUMENTS DE TRAVAIL ET ENCADRE
Figure 3: Organigramme de YIF
Laborantin
Source YIF, 2013
Assistante
Technique
Administrative
Assistant Financier
Assistante de Direction
CONSEIL DES DIRECTEURS
PRESIDENT
Directeur de la
Programmation et
des
Opérations
DirecteurGénéral
Directeur Technique
Directeur Financier
Chef du Département
Scientifique
ComitéScientifiqueet
Technique
Chef du Département Technique
Responsable de la communication
Techniciens
Personnel d'appui Agent d'entretien
Chauffeurs/Coursiers Magasinier
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Figure 4: Ordre de mission No
11/03/13
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Figure 5: Ordre de mission No 14/04/13
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Figure 6: Carte satellitaire de Libamba 1
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Figure 7: Carte satellitaire de Libamba 2
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Figure 8: Echantillonnage des Ménages
|
Ménages enquêtés
|
|
1
|
27
|
56
|
85
|
117
|
146
|
172
|
|
2
|
28
|
57
|
88
|
118
|
149
|
173
|
|
3
|
29
|
59
|
89
|
119
|
150
|
174
|
|
4
|
31
|
60
|
90
|
121
|
151
|
175
|
|
5
|
32
|
61
|
92
|
123
|
152
|
178
|
|
7
|
33
|
62
|
93
|
124
|
153
|
179
|
|
8
|
34
|
63
|
94
|
125
|
154
|
180
|
|
9
|
38
|
65
|
95
|
126
|
155
|
181
|
|
10
|
39
|
66
|
97
|
128
|
156
|
182
|
|
11
|
41
|
67
|
98
|
129
|
157
|
183
|
|
12
|
43
|
68
|
99
|
131
|
159
|
187
|
|
13
|
44
|
69
|
101
|
132
|
161
|
188
|
|
14
|
45
|
70
|
102
|
135
|
162
|
189
|
|
17
|
47
|
72
|
103
|
137
|
165
|
193
|
|
18
|
48
|
73
|
105
|
138
|
166
|
194
|
|
20
|
50
|
74
|
107
|
139
|
167
|
196
|
|
21
|
51
|
79
|
108
|
140
|
168
|
198
|
|
23
|
53
|
80
|
112
|
141
|
169
|
199
|
|
24
|
54
|
81
|
115
|
143
|
170
|
200
|
|
25
|
55
|
84
|
116
|
145
|
171
|
202
|
Source : Nos travaux, 2013
Figure 9: Reporting des registres
Source : YIF, Nos travaux, 2013
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Figure 10 : Questionnaire Enquête sur la
Perception et l'Utilisation Des MILDA
Source : YIF, Nos travaux, 2013
Encadré 2: CONDITIONS D'UTILISATION DES
MILDA
~ Avant la première utilisation, laissez les MILDA
à l'extérieur pendant 24 heures
~ Pour s'assurer du protectionnisme maximal, assurez- vous que
votre MILDA soit pendu de manière à ce qu'il touche le sol ou
qu'il soit bien inséré sous votre matelas.
~ Lavez votre MILDA doucement avec de l'eau savonneuse. Ne le
laissez pas tremper. Notez chaque lavage sur l'étiquette.
~ Après lavage, suspendez votre MILDA à l'ombre
pour le sécher. N'exposez jamais votre MILDA au soleil.
Source : MINSANTE, 2011
Encadré 3: PRINCIPE DU TEST DU
KHI-DEUX
Soit X et Y deux variables qualitatives. X a I modalité et
Y a J modalités Les hypothèses du test de khi-deux sont
:
H0 : Les variables X et Y sont
indépendantes
H1 : Les variables X et Y
sont liées
Nous considérons donc le tableau suivant :
|
Modalité 1
|
...
|
Modalité j
|
...
|
Modalité J
|
Total
|
|
Modalité 1
|
m11
|
|
m1j
|
|
m1j
|
m1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Modalité i
|
mi1
|
|
mij
|
|
mij
|
mi.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Modalité I
|
mI1
|
|
mIj
|
|
mIj
|
mI.
|
|
Total
|
m.1
|
|
m.j
|
|
m.J
|
n
|
où mi j correspond aux nombre d'individus
observés ayant la modalité i pour X et la
modalité j pour Y.
Le principe du test consiste à comparer les effectifs tels
que nous les avons, à la répartition que nous aurions si les
variables étaient indépendantes. Dans ce cas, en
considérant que les marges
(m1. ,... , mi . , , m I . , m
.1,..., m . j ,..., m . J )
sont fixées, nous pouvons calculer cette répartition
théorique dans
chacun des échantillons.
et .
mi
=
1
1
J
=
m ij
j
I
m m
. j = ij
i
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A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
LIBAMBA
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|
|
Nous avons alors : c =
ij n
m m
i . . j
Il s'agit donc des effectifs théoriques sous
l'hypothèse d'indépendance H0. Afin d'étudier
l'écart entre ces deux répartitions, observée et
théorique, nous adoptons la statistique c 2de
Pearson suivante :
I J
c 2
obs = ??
i = 1 j = 1 ij
c
Les conditions d'application du test sont :
cij >5 et n>50
Sous l'hypothèse nulle H0 et lorsque les conditions
d'application du test sont remplies, 2
cobs est une réalisation
d'une variable aléatoire qui suit approximativement une
loi du ÷2 à (I - 1)(J - 1) degrés de
liberté. Pour un seuil fixé á, les tables
de la loi du ÷2 à (I - 1)(J - 1) degrés de
liberté, nous fournissent une valeur critique c telle que
P(c2((I-1)(J-1))
£ c) = 1-a
règle de décision : on rejette H0
pour les grandes valeurs de 2
cobs c'est-à-dire si 2
c obs 3 c
En présence d'un lien, on peut quantifier la force de ce
lien à l'aide du V de cramer (V)
si
0<V<0.2 Faible liaison
0.2<V<0.5 Liaison modérée
0.5<V<0.9 Liaison forte
0.9<V<1 Liaison parfaite
2
(m - c
ij ij )
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A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
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A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
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ANNEXE B : TABLEAUX
Tableau 9: Récapitulatif des
variables
|
Variables Modalités
|
Effectifs
|
Pourcentage
|
Variables Modalités
|
Effectifs
|
Pourcentage
|
|
Sexe Masculin
|
84
|
60,0
|
Connaissez- Oui
vous les
moustiquaires?
|
140
|
100,0
|
|
Féminin
|
56
|
40,0
|
Oui
|
109
|
77,9
|
|
|
|
En avez-vous?
|
|
|
|
Agriculteur
|
49
|
35,0
|
Non
|
31
|
22,1
|
|
Artisan
|
16
|
11,4
|
Sont-elles Oui
|
96
|
88,1
|
|
Elève
|
2
|
1,4
|
imprégnées? Non
|
13
|
11,9
|
|
Ménagère
|
22
|
15,7
|
Par achat
|
9
|
8,3
|
|
Fonctionnaire
Profession
|
13
|
9,3
|
Distribution
comment gratuite
l'avez-vous
eu?
|
93
|
85,3
|
|
Commerçant
|
11
|
7,9
|
Autres
|
7
|
6,4
|
|
Autres
|
25
|
17,9
|
Utilisez-vous la Oui
|
98
|
89,9
|
|
manquant
|
2
|
1,4
|
moustiquaire? Non
|
11
|
10,1
|
|
Christianisme
|
130
|
92,9
|
2002 et 2007
|
3
|
2,8
|
|
Animiste
|
5
|
3,6
|
2008
|
6
|
5,5
|
|
Religion
|
|
|
|
|
|
|
Autre
|
2
|
1,4
|
2010
|
3
|
2,8
|
|
manquant
|
3
|
2,1
|
Année
2011
d'obtention
|
83
|
76,1
|
|
|
|
|
2012
|
7
|
6,4
|
|
Min-Max
|
Moyenne
|
Ecart type
|
|
|
|
|
âge
|
19-91
|
, 47,0741
|
16,62206
|
2013
|
7
|
6,4
|
Tableau 10: Etat de santé
|
Variables
|
Modalités
|
Effectifs
|
Pourcentage
|
|
malade depuis le début
|
Non malade
|
69
|
49,3
|
|
de l'année
|
Malade
|
71
|
50,7
|
|
Oui
|
65
|
46,4
|
|
Hôpital
|
Non
|
75
|
53,6
|
|
Oui
|
47
|
33,6
|
|
Malade au moment de
l'enquête
|
Non
|
93
|
66,4
|
|
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
|
72
|
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES
IMPREGNEES A LONGUE DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA
LOCALITE DE
LIBAMBA
Juin
2013
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH ,
Elève Ingénieur d'Application de la
Statistique, 4ème Année
73
Tableau 11: Odds ratio
|
Logit regression
Log likelihood = -52.26898
|
|
|
Number of obs LR chi2(5) Prob > chi2
Pseudo R2
|
=
=
=
=
|
99
32.70
0.0000
0.2382
|
|
ETAT
|
Odds Ratio
|
Std. Err.
|
z
|
P>z
|
[95% Conf.
|
Interval]
|
|
INSEC DESC EAU DEFRICHAGE MILDA
|
3.688847 .2495294 .19949 .1717997
|
2.061066 .1310224 .1196365 .0991093
|
2.34 -2.64 -2.69 -3.05
|
0.019 0.008 0.007 0.002
|
1.233956 .0891609 .0615808 .0554593
|
11.02761 .6983434 .6462441 .5321952
|
Tableau 12: Effet marginal
|
Marginal effects after logit
Y= Pr(ETAT) (predict,)
= 0,5050767
|
|
|
|
|
|
|
variable
|
dy/dx Std. Err.
|
z
|
P>z
|
[ 95%
|
C.I. ]
|
X
|
|
INSEC DESC EAU DEFRICHAGE MILDA
|
.3103113 .12073
-.3328085 .1156
-.3728854 .11786
-.4014563 .10971
|
2.57 -2.88 -3.16 -3.66
|
0.010 0.004 0.002 0.000
|
.073677 -.559379 -.603894 -.616485
|
.546946 - .106238 -
.141877 - .186427
|
.313131 .40404 .272727 .707071
|
Tableau 13: TBC des différents
modèles
|
l
Modèles
|
P
|
TBC
|
|
l Modèle 1
|
0,5
|
71,72
|
|
l Modèle 2
|
0,51
|
74,75
|
|
l Modèle 3
|
0,52
|
74,75
|
|
l Modèle 4
|
0,53
|
71,72
|
|
l Modèle 5
|
0,54
|
71,72
|
|
l Modèle 6
|
0,55
|
70,71
|
|
EVALUATION DE L'EFFICACITE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES
A LONGUE
DUREE D'ACTION SUR LA REDUCTION DU PALUDISME DANS LA LOCALITE
DE
LIBAMBA
|
Juin
2013
|
|
|
ANNEXE C : GRAPHIQUES
100,00%
40,00%
80,00%
60,00%
20,00%
0,00%
janv.-07 avr.-07 juil.-07 oct.-07 janv.-08
avr.-08
juil.-08 oct.-08 janv.-09 avr.-09 juil.-09 oct.-09 janv.-10
avr.-10 juil.-10 oct.-10 janv.-11 avr.-11
juil.-11
oct.-11 janv.-12 avr.-12 juil.-12 oct.-12
Graphique 16: Evolution du taux de morbidité
à Libamba
Graphique 17: Evolution annuelle du taux de
morbidité à Libamba
|
0,4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,3 0,2 0,1 0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 2008 2009 2010 2011
|
2012
|
|
|
|
|
|
Taux de Morbidité
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Graphique 18: Lien entre utilisation des insecticides et
l'utilisation des MILDA
0,757575758
0,242424242
0,43902439
0,56097561
INSEC Non
INSEC Oui
MILDA Non MILDA Oui
Rédigé par Hokameto Rodrigue Junior EDORH
, Elève Ingénieur d'Application de la
|
Statistique, 4ème Année
|
74
|
| 
