Les troubles cognitifs au cours de l'infection par le VIH-1

1. Evolution de la mortalité et de la morbidité

Depuis l'apparition des combinaisons thérapeutiques, une baisse important de la mortalité et de la morbidité a été constatée chez les patients séropositifs pour le VIH. Cette diminution s'est tout d'abord traduite par une diminution des taux d'hospitalisations de ces patients²⁹¹.

Une étude américaine sur 1255 patients ayant tous eu au moins une fois des lymphocytes CD4 inférieurs à 100/mm3²⁹², a montré un déclin de la mortalité de 29.4 pour cent personnes-année dans les trois premiers mois de 1995 à 8.8 pour cent personnes-années dans le deuxième trimestre de l'année 1997. Cette diminution de la mortalité concernait tous les patients, quelque soient leur âge, sexe, ou facteur de risque pour la transmission du virus. L'incidence des trois pathologies opportunistes les plus fréquentes dans ce pays (la pneumocystose, Les mycobactérioses et la rétinite à cytomégalovirus) a diminué de 21.9 pour cent personnes-années en 1994 à 3.7 pour cent personnes-années en 1997. Ces améliorations sont imputables à l'augmentation de l'utilisation des traitements par combinaisons thérapeutiques incluant une antiprotéase. La diminution de la mortalité et de la morbidité, quelque soit le facteur de risque initial pour l'infection par le VIH a été retrouvée dans d'autres études²⁹³. Le risque de voir apparaître de nouvelles pathologies opportunistes du SIDA diminue progressivement après l'introduction des combinaisons thérapeutiques²⁹⁴.

Des études récentes sur la Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive (LEMP), une pathologie opportuniste due à l'infection par le virus JC dont le pronostic était très sévère jusqu'ici montrent une amélioration sensible du pronostic depuis la mise sous combinaisons thérapeutiques de ces patients^295-297.

La perte de poids (de 10% ou plus du poids prémorbide) est aussi associée à une plus grande mortalité et est un des facteur prédictif d'une mauvaise évolution ultérieure^{298, 299}. De nouveaux indices de l'état nutritionnel sont proposés afin de mieux surveiller l'évolution des patients³⁰⁰.

Enfin, les troubles cognitifs modérés et sévères étaient associés, avant l'apparition des antiprotéases à un taux de mortalité plus élevé (44.9% de mortalité chez les sujets avec des troubles cognitivo-moteurs modérés, sur un suivi de 2.4 ans), soit un risque quatre fois plus élevé que celui des patients sans troubles cognitifs³⁰¹. Une étude ultérieure portant sur 105 patients³⁰², a confirmé ces premiers résultats en montrant que les patients ayant des troubles modérés ont un risque de mortalité plus élevé. Dans cette étude, les auteurs soulignaient le fait que ce sont en particulier le ralentissement psychomoteur et les troubles du rappel à long terme qui sont associés à un risque de mortalité plus élevé. Depuis l'apparition des antiprotéases, peu d'études ont traité de l'évolution de l'impact sur les troubles modérés. Dans l'étude que nous avons réalisée sur le devenir des patients sous combinaisons thérapeutiques¹³⁹, nous observions un taux de 24% de mortalité chez les patients ayant un trouble cognitif modéré. La mortalité était en particulier associée à un ralentissement psychomoteur plus sévère. Ces résultats montrent que, bien que la mortalité ait diminué, les troubles cognitifs restent un facteur important de mortalité chez les patients séropositifs pour le VIH.