UNIVERSITE DE KISANGANI
B.P. 2012
KISANGANI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Urgences obstétricales à Kisangani:
profil
gences obstétricales à Kisangani:
pr
épidémiologique et pronostic
materno-foetal
p g q p
(Cas de l'HGR Makiso-Kisangani et de l'HGR
Kabondo)
Par
KAYUMBA MUNGOMBA Philippe
Mémoire de fin d'études
présenté en vue de l'obtention
du grade de Docteur en Médecine
Directeur:Dr KOMANDA LIKWEKWE Emmanuel
Professeur Ordinaire
Encadrant: Dr KAGHOMA SIVULYAMWENGE Amos Chef
des Travaux
Année académique: 2023 - 2024
EPIGRAPHE
«Une femme ne doit pas mourir en donnant la
vie»
OMS
ii
DEDICACES
A Mon père Baraka Kayumba Iyalu, pour votre sagesse,
votre force et vos sacrifices; merci d'avoir cru
en mes capacités et
puise Dieu vous donne la santé, le Bonheur et une
longévité pour que vous recoltiez
ce que vous avez
semé.
A Ma mère Julienne Tabiya Matayabo, pour votre amour
infini; vous avez toujours été une femme
courageuse, brave et
exemplaire.
A ma soeur Adolphine Kayumba Fatuma pour votre soutien
indefectible.
Ce mémoire est le fruit de vos encouragements.
KAYUMBA MUNGOMBA Philippe
iii
REMERCIEMENTS
Dans le silence des bibliothèques où le temps
s'étire, parmi les pages cornées et les nuits sans fin, nous
déposons ces mots comme des fleurs sur un autel, hommage à ceux
qui ont fait de ce voyage une odyssée.
Primo, nous rendons grâce à Dieu, le
créateur et décideur de tout, le Tout-Puissant, l'Omniscient et
le Maitre de temps et des circonstances, par qui tout est et existe. C'est par
sa bonté et sa volonté que nous avons eu le privilège de
présenter aujourd'hui ce travail.
Secundo, nous remercions nos parents Baraka Kayumba Iyalu, et
Julienne Tabiya, âmes silencieuses aux mains usées par l'amour,
vos sacrifices ont été la terre fertile où ce
mémoire a pris racine. Ensemble, vous avez été le mur
porteur quand les deadlines s'effondraient sur moi, la boussole quand je
perdais le nord des chapitres, et les héros sans cape de cette
odyssée académique.
Nos remerciements s'adressent également aux
autorités de l'Université de Kisangani, et plus
partculièrement celles de la Faculté de Médecine et de
Pharmacie pour leur appui au bon déroulement de l'année
académique, à la réalisation du présent travail et
pour le précieux bagage scientifique qu'ils nous ont doté. Nous
en sommes conscients et reconnaissants.
Nos remerciements particuliers s'adressent au professeur
ordinaire, Docteur Komanda Likwekwe Emmanuel, directeur de ce travail dont ses
regards ont transformé ces ébauches en or; ses remarques,
bienveillantes et précises ainsi que son exigence lumineuse, ont
été les balises sur l'océan de nos doutes. D'autre part,
ces remerciements s'adressent de manière spécifique au Docteur
Kaghoma Sivulyamwenge Amos, encadrant de ce travail, personne sincère,
dont le regard et ses remarques ont été une pierre angulaire dans
la réussite de cette oeuvre.
A mes soeurs et frères, Adolphine Kayumba, Angel
Kayumba, Marceline Kayumba, Théodosie Kayumba, Julienne Kayumba, Marie
Kayumba, Grâce Bolemba, Emmanuel Marcus Kasongo et Clovis Isongo,
Godelive Kayumba et Feza Kayumba ainsi qu'à mes tantes Cadette Suzane et
Rachel Kaysivira pour leur robuste soutien et accompagnement dans cette
lutte.
A ma très chère copine, ma bien aimée
Sergine Matili, pour avoir été à mes côtés
durant les moments difficiles.
À mes ami (e) s, et connaissances: Emmanuel Herabo,
Benjamin Tshoa, Ben-oni Ikangila, Kalebe Asebea, Daniel Madhira, Sad'dam
Basosila, Onésime Bolongo, Patrick Bihamba, Nelly Mapenzi, Christine
Dihomo, Thérèse Sandja, Rosine Ekanzili, Dorcas Engomba, Charles
Indeko,
iv
Manassé Maleka, Elians Kumbi et Louison Bubombi pour
les tartes surgelées et les encouragements, vous avez été
pour moi la musique dans ce marathon solitaire.
À ceux dont les noms ne sont pas mentionnés ici
et qui ont intervenu de près ou de loin, d'une manière ou d'une
autre à l'aboutissement de ce travail scientifique et de notre parcours,
qu'ils trouvent ici l'expression de notre reconnaissance.
v
ABBREVIATIONS
ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists
ACT : Artemisinin-based Combination Therapy
AMIU : Aspiration Manuelle Intra-Utérine
BA : Bactériurie Asymptomatique (infection urinaire sans
symptômes).
BCF CPN CIVD CMV CU DIU
: Bruits du Coeur Foetal
: Consultation Prénatale.
: Coagulation IntraVasculaire Disséminée.
: Cytomégalovirus
: Contractions Utérines.
: Dispositif Intra-Utérin (stérilet).
ECBU : Examen CytoBactériologique des Urines.
GEU : Grossesse Extra-Utérine.
Hb : Hémoglobine.
HPP HRP HTA ICI IVG MFC
: Hémorragie du Post-Partum.
: Hématome Rétro-Placentaire.
: Hypertension Artérielle.
: Incontinence Cervico-Isthmmique (béance du col
utérin).
: Interruption Volontaire de Grossesse.
: Menace de Fausse Couche.
MIU : Mort In Utero
|
OR
|
: Odds Ratio (mesure statistique de risque).
|
PAD/PAS : Pression Artérielle Diastolique/Pression
Artérielle Systolique.
PCM : Petit Côté des Membranes (distance bord
placentaire/col).
PE PPV RCIU RPM SA SP TA TV
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (facteur de croissance
vasculaire).
: Poche des Eaux.
: Placenta Praevia.
: Retard de Croissance Intra-Utérin.
: Rupture Prématurée des Membranes.
: Semaines d'Aménorrhée.
: Sulfadoxine-Pyriméthamine(traitement préventif du
paludisme).
: Tension Artérielle.
: Toucher Vaginal.
vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Profil sociodémographiqueassociés des
patientes reçues en urgence 42
Tableau II: Profil gynéco-obstétrical des
patientes reçues en urgence 44
Tableau III : Antécédents médicaux
associés à la survenue des urgences obstétricales .45
Tableau IV: Motifs de consultation et état
hémodynamique des gestantes ayant présenté une urgence
obstétricale 46
Tableau V: Caractéristiques liées à
l'évolution de la grossesse 47
Tableau VI: Répartition des cas selon lypes des
urgences obstétricales ..48
Tableau VII: Issue de la grossesse chez les gestantes ayant
présenté une urgence obstétricale ..49
Tableau VIII: Issue materno-foetale chez les gestantes et
accouchées reçues en urgence ........50
vii
RESUME
Introduction: Les urgences
obstétricales représentent un défi majeur en santé
maternelle, particulièrement en République Démocratique du
Congo, où la mortalité maternelle atteint 547 décès
pour 100 000 naissances. L'objectif de ce travail était de contribuer
à la réduction de la morbi-mortalité maternelle et
périnatale en déterminanat les aspects
épidémiologiques, cliniques et prognostics des urgences
obstétricales dans les formations sanitaires de Kisangani.
Matériel et méthodes : Il s'est
agi d'une étude analytique rétrospective cas-témoins,
allant du 01 janvier 2023 au 31 décembre 2024, portant sur 157 cas
d'urgences obstétricales appariés à 314 accouchées
n'ayant pas présenté non réçues en urgence, admises
au service de maternité de l'HGR de Makiso-Kisangani et de l'HGR de
Kabondo. Notre échantillonnage était non probabiliste de
convenance. La collecte des doneness était retrospective et les
données collectées ont été saisies sur les
logiciels Excel de Microsoft Office 2021 et analysées grâce au
logiciel SPSS version 29.0.
Résultats: La fréquence des
urgences obstétricales était de 11,9%. L'âge moyen des cas
était de 26,4 ans contre 25,3 ans. 79% de cas étaient sans
profession, 85,5% des étaient mariés; les
métrorragies(79,0%) et la douleur abdomino-pelvienne(92,3%)
étaient les motifs frequents d'admission. Les principales urgences
observées étaient les hémorragies(79,0% de cas), parmi
lesquelles les avortements(21,6%), le placenta previa (12,1%),
l'Hématome rétroplacentaire(5,1%) et la grossesse
extra-utérine rompue(5,1%) étaient les principales causes,
suivies des urgences hypertensives(12%), avec 8,3% de la
prééclampsie et 3,2% de l'éclampsie, des dystocies
dynamiques(10,8%) et mécaniques (8,9%) et de l'anémie
sévère(3,2%). La césarienne était la principale
voie d'accouchement(75,2%), le décès maternel était de
5,1% et le décès perinatal était de 11,5%. Les
complications néonatales les plus observées étaient la
détresse respiratoire, l'asphyxie néonatale, l'infection
néonatale précoce et le faible poids de naissance. Les facteurs
significativement associés à la survenue de l'urgence
obstétricale étaient l'âge supérieur à 35
ans(OR=4,5), le manque de profession(OR=2,1),
l'état civil célibataire(OR=3,9),
l'antécédent d'HTA(OR=9,9) la
césarienne(OR=7,4), la
multiparité(OR=2,5) et le nombre de CPN
inférieur à 4(OR=9,6).
Conclusion: Les urgences obstétricales
à Kisangani sont fréquentes et dominées par les
hémorragies, les complications hypertensives et les dystocies pendant le
travail, avec un impact sévère sur la mortalité
materno-foetale. Les facteurs de risque identifiés soulignent
l'importance du dépistage précoce lors des CPN et de
l'amélioration de l'accès aux soins obstétricaux
d'urgence.
Mots-clés: urgence obstétricale,
mortalité maternelle, hémorragie, pré-éclampsie,
Kisangani.
Keywords: Obstetrical emergency, maternal
mortality, hemorrhage, preeclampsia, Kisangani
viii
ABSTRACT
Introduction: Obstetrical emergencies pose a
major challenge to maternal health, particularly in the Democratic Republic of
the Congo, where maternal mortality reaches 547 deaths per 100,000 births. This
study aimed to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality by
analyzing the epidemiological, clinical, and prognostic aspects of obstetrical
emergencies in healthcare facilities in Kisangani.
Materials and Methods: We conducted a
retrospective case-control analytical study from January 1, 2023, to December
31, 2024, involving 157 cases of obstetrical emergencies matched with 314
delivering women without obstetrical emergencies. Participants were admitted to
the maternity wards of the Makiso-Kisangani General Reference Hospital (HGR)
and the Kabondo General Reference Hospital (HGR). Non-probability convenience
sampling was used. Data were collected retrospectively, entered into Microsoft
Office Excel 2021, and analyzed using SPSS version 29.0.
Results: The frequency of obstetrical emergencies was 11.9%.
The mean age of cases was 26.4 years; 79% were unemployed, and 85.5% were
married. The main emergencies observed were hemorrhages (79.0% of cases),
including abortions (21.6%), placenta previa (12.1%), and retroplacental
hematoma (5.1%). These were followed by hypertensive emergencies (12.0%), with
preeclampsia (8.3%) and eclampsia (3.2%), dynamic dystocia (10.8%), mechanical
dystocia (8.9%), and severe anemia (3.2%). Cesarean section was the primary
delivery route. Maternal mortality was 5.1%, and perinatal mortality was 11.5%.
The most frequent neonatal complications were respiratory distress, asphyxia,
early neonatal infection, and low birth weight. Factors significantly
associated with obstetrical emergencies included: Age >35 years (OR = 4.5),
unemployment (OR = 2.1) , single marital status (OR = 3.9), history of
hypertension (OR = 9.9), previous cesarean section (OR = 7.4), multiparity (OR
= 2.5), fewer than 4 antenatal care (ANC) visits (OR =9,6)
Conclusion: Obstetrical emergencies in
Kisangani are frequent, dominated by hemorrhages, hypertensive disorders, and
labor dystocias, with severe impacts on maternal and fetal mortality.
Identified risk factors highlight the critical need for early screening during
ANC and improved access to emergency obstetric care.
1
Introduction
0.1. Problématique
Les urgences obstétricales se définissent comme
toute situation pathologique survenant sur grossesse, pendant l'accouchement ou
dans les 42 jours des suites de couches et dans laquelle un diagnostic et un
traitement doivent être réalisés très rapidement
pour préserver le pronostic vital maternel et/ou foetal [1]. Ces
urgences sont plus fréquentes dans les pays en voie de
développement où elles sont responsables d'une mortalité
et d'une morbidité foeto-maternelles élevées. Elles
engagent considérablement le pronostic vital maternel et/ou foetal
surtout en cas de retard d'intervention [2].
La mortalité maternelle et périnatale est un
indicateur important pour juger de l'efficacité des soins
obstétricaux [3]. Cependant, ces derniers sont variables d'un milieu
à un autre. Ainsi, entre 2016 et 2018, 20 décès maternels
en France ont été causés par une hémorragie du
premier trimestre de la grossesse, soit un ratio de mortalité de 0,87
pour 100 000 naissances vivantes[3]. Les études ont montré que
les urgences obstétricales sont la cause de 7,4 % de l'ensemble des
décès maternels jusqu'à 1 an en France, 10 % des
décès maternels dans la limite des 42 jours et 21 % des
décès directement en lien avec la grossesse [4]. En Espagne, la
rupture utérine réprésente 0,078% des urgences
obstétricales et 0, 31% en cas d'utérus cicatriciel [5].
Contrairement à la situation ci-dessus, une
mortalité maternelle estimée à 629 décès
pour 100000 naissances vivantes, fait que l'Afrique occidentale reste la
région la plus touchée [2]. Il a été
démontré que 69% de ces décès sont évitables
grâce à l'identification des facteurs de risques associés
à la grossesse et aux mesures d'anesthésie et de
réanimation efficacies [2]. Au Maroc, les urgences obstétricales
représentent 7, 24%; les hémorragies représentent 24,27%
de cas et les urgences hypertensives24,27% [13]; 0,8% de l'hématome
rétroplacentaire et 68,6% de l'anémie aiguë du post partum.
La mortalité foetale est de 69,76 % [6].
Au Mali, la fréquence des urgences obstétricales
a varié de 38 à 52% et un taux de mortalité maternelle
variant de 0,2 à 0,6% selon les études [2,3]. Dans ces
études les dystocies, l'HTA et ses complications étaient les
urgences les plus observes [7]. Au Burkina Faso, une étude a
observé 23,74% d'urgences obstétricales ayant
nécessité une césarienne d'urgence. [8] Au Bénin,
la fréquence d'admission des urgences obstétricales était
de 34,8% en 2021(1). Les causes
2
principales retrouvées étaient: les dystocies
(30,7%); les urgences hémorragiques (25,9%) avec un taux de
létalité maternelle et néonatale respectivement de 3,8% et
11,5% [1]
En République Démocratique du Congo(RDC), la
situation sur le décès maternel et les urgences
obstétricales reste préoccupante. Rien qu'en 2022, la RDC a
signalé un total de 6.995 décès maternels, et le taux de
mortalité maternelle a été estimé à 547 pour
100.000 naissances vivantes en 2020(9).[9] Et jusqu'à 71% de ces
décès sont directement causées par les hémorragies
obstétricales [10]. A Bunia par exemple, une étude sur les
aspects épidémio-cliniques des «Echappees belles» en
gravido-puerperalite et décès maternel avait observé que
les causes de morbidité et de mortalité les plus
fréquentes étaient les troubles hémorragiques (68, 00% et
22, 22%), les ruptures utérines (16, 00% et 33, 33%) et les
désordres hypertensifs (12, 40% et 27, 78%) [12]. Et À Butembo,
le taux de mortalité maternelle était évalué
à 146,4 pour 100000 naissances vivantes et dont les urgences
obstétricales comme causes ont dominé avec les hémorragies
(61 68%); les complications hypertensives (1308%). Et les infections (654%)
[11]. Cependant, à Kisangani, il n'y a pas des données fiables
sur ce sujet.
Du fait de la gravité potentielle de certaines
urgences, avec mise en jeu du pronostic vital de la mère et de l'enfant
avec une rarété des données fiables sur ce sujet dans
notre milieu; il a été motivant pour nous de réaliser une
étude spécifique sur ce sujet. Ainsi, nous avons entrepris ce
travail en nous posant la question de recherche suivante: Quelle est la
situation des urgences obstétricales à Kisangani? De cette
question, découlent les questions secondaires suivantes:
I Quelle est la fréquence de ces urgences ?
I Quel est le profil sociodémographique et
gynéco-obstétrical des patientes admises en urgence?
I Quelle est la nature des urgences les plus
fréquentes?
I Quel est le prognostic materno-foetal lié à ces
urgences?
3
0.2. Hypothèses
Pour répondre aux questions de recherche ci-haut
posées, nous avons émis comme
hypothèses:
y' Les urgences obstétricales sont fréquentes
à Kisangani, au regard du taux de la mortalité maternelle
élevé;
y' Les caractéristiques socio-démographiques et
gynéco-obstétricales des gestantes ou accouchées sont
associées aux urgences obstétricale;
y' Les hémorragies anté, per, et post-partales sont
les obstétricales les plus fréquentes; y' Le prognostic maternel
et foetal des urgences obstétricales est grave étant donné
les statitstiques alarmantes sur la mortalité maternelle et
périnatale.
0.3. Objectifs
0.3.1. Objectif général
L'objectif général de ce travail est de
contribuer à la reduction de la morbi-mortalité maternelle et
périnatale en déterminanat les aspects
épidémiologiques, cliniques et et prognostics des urgences
obstétricales dans les formations sanitaires de Kisangani.
0.3.2. Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques poursuivis par cette
étude étaient les suivants:
y' Déterminer la fréquence des urgences
obstétricales dans les formations sanitaires de la ville de
Kisangani;
y' Décrire le profil socio-démographique et
gynéco-obstétrical des gestantes ou accouchées se
présentant en urgence;
y' Identifier les types d'urgences obstétricales les
plus courantes; y' Déterminer le pronostic maternel et foetal des
urgences obstétricales à Kisangani
4
0.3. Intérêt
0.3.1. Intérêt communautaire
Ce travail constitue un outil qui permettra aux femmes, au
personnel médical et, aux décideurs politico-sanitaires
d'apprécier l'ampleur des conséquences sur les urgences
obstétricales dans notre milieu, ce qui permettra de mettre en place des
mésures répressives et préventives.
0.3.2. Intérêt scientifique
Cette étude constitue une modeste contribution
scientifique qui prmettra d'améliorer la réduction de la
morbi-mortalité liée aus urgences obstétricalesqui d'une
part et cette étude se comportera également comme source de
référence pour d'autres chercheurs qui entreprendront des
recherches sur les urgences obstétricales en abordant d'autres
aspects;
0.4. Subdivision du travail
Hormis l'introduction et la conclusion, ce travail comprend
quatre chapitres ; le premier parle des généralités sur
les urgences obstétricales ; le deuxième décrit le
matériel et méthodes du travail, le troisième
présente les résultats et le quatrième et le dernier
aborde la discussion des résultats.
Quelques suggestions mettent fin à ce travail.
5
CHAPITRE I: GENERALITES SUR LES URGENCES OBSTETRICALES
1.1. Définition des concepts
On appelle urgence obstétricale, toute situation
pathologique survenant sur grossesse, pendant l'accouchement ou dans les 42
jours des suites de couches et dans laquelle un diagnostic et un traitement
doivent être réalisés très rapidement pour
préserver le pronostic vital maternel et/ou foetal. De façon
opérationnelle, c'est la femme dont la vie est menacée
immédiatement dans les 24 à 48 heures par une pathologie
obstétricale [1].
1.2. Facteurs de risque ou predisposant aux urgences
obstetricales
L'évaluation des facteurs de risque au permet
d'apprécier le terrain sur lequel se développe la grossesse et la
façon dont elle évoluera ou risque d'évoluer. Ces facteurs
sont classés selon le terrain, les antécédents
généraux, les antécédents obstétricaux et
les risques liés à une patrhologie confirmée de la
grossesse.
a) Facteurs liés au terrain
y' Age: à moins de 18 ans, la
mortalité périnatale est élevée, du fait e la
prématurité, de la toxémie gravidique, et la non
acceptation de la grossesse; à plus de 40 ans, le risque de malformation
congénitale, d'HTA, de diabète, intoxication au tabac et à
l'alcool.
y' Poids, taille: une femme petite (taille
< 1,50 m), maigre (poids < 40 kg) a un débit cardiaque faible,
d'où la vascularisation utéro-placentaire médiocre; une
femme obèse présente le terrain du diabète, d'HTA.
y' Infertilité: une grossesse faisant
suite à une période d'infertilitésera surveillée
attentivement, du fait de la difficulté des techniques mises en place
pour obtenir cet enfant.
y' Maladie génétique
héréditaire: diabète familiale,
obésité, cardiopathie, y' Conditions
socio-économiques: une grossesse illégitime est souvent
cachée et mal suivie, condition du travail, de logement, nombre
d'enfants [14].
6
b) Facteurs liés aux antécédents
généraux:
Ils comprennent la notion de diabète, d'hypertension
artérielle, de pathologie pulmonaire, vertébrale, cardiaque,
vasculaire, ou neuropsychiatrique [15].
c) Facteurs liés aux antécédents
obstétricaux
Il sont dominés par les fausses couches à
répétitions, accouchements prématurés malformations
utérine connue...[16]
d) Facteurs liés à une pathologie
confirmée de la grossesse
L'infection urinaire, l'hépatite: paludisme,
toxoplasmose, diabète sont sources d'avortement, d'accouchement
prématuré et d'hypotrophie.
1.3. Nature des urgences obstetricales
Selon la nature, nous parlerons dans cette étude: des
urgences hémorragiques(les hémorragies du premier trimestre, les
hémorragies du troisième trimestre, les hémorragies du
post-partum), des urgences hypertensives(préeclampsie et eclampsie),
mécaniques(dystocies mécanique et dynamique),
infectieuses(paludisme sur grossesse et hématologiques (anémie
sur grossesse) et autres[17].
1.3.1. Les urgences hémorragiques
1.3.1.1. Les hémorragies du premier trimestre
de la grossesse
Au premier trimestre de la grossesse, les urgences
obstétricales sont faites essentiellement des urgences
hémorragiques (Grossesse extra-utérine, avortement
spontané ou provoqué) et les vomissements sévères
associés à la grossesse. Les hémorragies du premier
trimestre de la grossesse sont des saignements d'origine gynécologique
survenant chez une gestante avant 16 semaines d'aménorrhée
d'âge échographique [16]. Sur 100% de grossesses, 25% saignent au
premier trimestre, parmi lesquelles, 12% sont des grossesses
intra-utérines évolutives, 12% de grossesses
intra-utérines non évolutives et 1% de grossesses pathologiques
[17].
7
1.3.1.1.1. Grossesses intra-uterines
evolutives
Les saignements au premier trimestre de la grossesse sur une
grossesse évolue sont dues à des causes qui sont
généralement bénignes, notamment, l'insertion ovulaire
basse, la desquamation deciduale, le décollement trophoblastique et
l'evanescence embryonnaire. Dans cette situation, l'anmnèse retrouve la
notion de retard des règles, la presence des signes sympathiques de la
grossesse, et le saignement genital(spotting), gene pelvienne. L'examen
physique retrouve une vulve souillée du sang, Au speculum: presence du
sang ex-utéro. A l'examen paraclinique, echographie endovaginale, le
beta HGG et les examens de routine soont demandés (Hb, GE, ECBU...).
Comme attitude, rassurer la patiente, traiter les anomalies biologiques et
l'échographie de controle [18].
1.3.1.1.2. Grossesses intra-utérines non
évolutives (Grossesse arretée et avortement)
a) Définition
L'avortement est l'interruption de la grossesse avant
l'âge de viabilité foetale (20 semaines selon l'OMS et 28 semaines
ou 6 mois révolus ou 180 jours dans les pays en développement).
Il peut survenir de manière spontanée c'est à dire
intervention extérieure ou provoquée c'est l'interruption
volontaire de la grossesse (IVG). [19]
b) Causes
Les causes maternelles: Elles sont
générales et locales.
? Les causes maternelles
générales
Les causes infectieuses, il s'agit des infections aigues:
paludisme, la grippe, la varicelle, l'hépatite ... et des infections
chroniques: comme la listériose, la rubéole, la chlamidiose,
l'infection au Cytomégalovirus(CMV), l'infection à herpès,
la toxoplasmose, l'infection à mucoplasma-T, l'infection au
Tréponème pâle, l'infection à VIH... [19, 20]
Les causes non infectieuses sont:
Cardio-vasculaires (HTA), la cardiopathie,
endocrino-métaboliques..)[19, 20].
8
? Les causes maternelles locales
Elles sont généralement faites des anomalies
utérines qui peuvent être congénitales: les malformations
utérines (utérus avec éperon), l'hypoplasie uterine ou
acquises: Incontinence cervicoisthmique (ICI) ou béance
cervicoisthmique, la retrodéviation utérine fixée, les
myomes utérins, les synéchies uterine.
Les causes ovulaires: Parmi elles nous pouvons citer: la
grossesse cornéaire (angulaire) ou isthmique, la grossesse
gémellaire, la grossesse molaire, la grossesse avec hydramnios, les
causes génétiques ovulaires et parentales (le Caryotype anormal,
les troubles génétiques parentaux...) [21]
Les causes iatrogènes:
La contraception orale ou par dispositif
intra-utérin(DIU), l'amniocentèse, la biopsie trophoblastique,
l'Intervention chirurgicale sur grossesse, certains médicaments
(Misoprostol, quinine en fortes dose) ...peuvent favoriser les avortements.
[20]
c) Clinique
La clinique varie en fonction de la phase d'évolution
de l'avortement:
En cas de menace d'avortement: la clinique est
caractérisée par les douleurs abdomino-pelviennes
légères, les métrorragies peu abondantes, le retard des
règles ou l'aménorrhée, l'utérus augmenté de
volume, proportionnellement à terme de la grossesse, le col est long et
fermé [21].
En cas d'avortement inevitable: Les métrorragies sont
abondantes, les douleurs pelviennes régulières, le col est
dilaté, l'utérus augmenté de volume correspondant à
l'âge de la grossesse, les membranes peuvent être bombantes ou
rompues dans les avortements du 2ème trimestre et le produit de
conception n'est pas encore expulsé. [21]
L'avortement réalisé peut etre complet, dans ce
cas les métrorragies sont minimes, les douleurs pelviennes
légères, le produit de conception est expulsé dans un sac
intact, le col est fermé et l'utérus est de volume
inférieur à l'aménorrhée; ou incomplet: les
métrorragies sont abondantes,
9
avec expulsion partielle du produit de conception, les
douleurs pelviennes sont vives, crampoides, le col est dilaté et
l'utérus est de volume inférieur à
l'aménorrhée. [21]
L'avortement manqué ou traînant ou le «
missed abortion» ou la grossesse arrêtée quant à lui
est caractérisé par les éléments suivants : la
disparition des signes sympathiques de la grossesse; les métrorragies
minimes, irrégulières, faites de sang noirâtre; le col est
fermé; l' utérus est de volume inférieur à
l'aménorrhée; a négativité du test de grossesse
au-delà de 8 jours de mort de l'oeuf; et l'échographie met en
évidence un sac atone, vide d'échos embryonnaires (oeuf clair).
[21]
d) Prise en charge
En cas de menace d'avortement: L'hospitalisation et le repos
au lit, réaliser l'échographie ou un test de grossesse (T.G.). Si
l'oeuf est viable, donner les antispasmodiques (Spasfon...), les
sédatifs (diazépam) permettant un repos psychique ; les
antibiotiques (Ex. ampicilline), si hémorragie, pour éviter la
surinfection et le traitement étiologique[22].
Avortement en cours ou imminent ou inevitable:
l'hospitalisation est recommandée et il faut faciliter
l'évacuation de l'utérus: Avant 12 semaines par un curetage
instrumental ou par aspiration manuelle intrauterine (AMIU). A partir de 12
semaines: par une perfusion veineuse d'ocytocine ou administrer 400
microgrammes de Misoprostol par voie vaginale (à renouveler au bout de
4h si nécessaire). Le curage digital ou le curetage instrumental doit
être réalisé en cas de rétention des debris et
l'administration des médicaments suivants après
l'évacuation utérine: Utéro-toniques: ocytocine,
methyl-ergobasine (methergin); et enfin une antibiothérapie
préventive; [21, 23]
En cas d'avortement complet: il n'y a rien à
entreprendre; et en cas d'avortement incomplet: faire un curage digital ou un
curetage instrumental et administrer les utéro-toniques (methergin ou
syntocinon) et une antibiothérapie preventive [21, 22].
10
1.3.1.1.3. Grossesses pathologiques 1.3.1.1.3.1.
Grossesse extra-utérine
a. Définition
La grossesse extra-utérine est la nidation de l'oeuf
et son développement en dehors de la cavité utérine. C'est
une nidation hétérotopique. La grossesse ectopique est
l'implatation de l'oeuf dans un endroit autre que l'endomètre bordant la
cavité uterin [22]..
b. Mecanismes altérant la fecondation, et
responsables de la GEU
La GEU est due à une perturbation du transfert de
l'oeuf du lieu de fécondation jusqu'à la cavité
utérine (lieu de nidation). Plusieurs hypothèses peuvent
expliquer cette perturbation de transfert, et la GEU résulte donc
d'un:
V' Retard de captation ovocytaire par le pavillon
V' Retard de migration par défaillance du
transport tubaire:
V' Reflux tubaire [19].
d. Les varietes topographiques
Deux localisations ectopiques sont fréquentes la
grossesse tubaire et la grossesse abdominale. Cette grossesse abdominale peut
être primaire (l'ovule est fécondé dans son trajet
péritonéal et se greffe quelque part au niveau peritoneal) ou
secondaire (l'oeuf s'implante d'abord au niveau de la trompe, s'échappe
par l'ostium abdominale (avortement tubaire) ou déchire la paroi et
glisse dans la cavité abdominale et s'y développe, si le placenta
est intact) [20, 21].
e. L'anatomie pathologique de la GEU
L'examen anatomique pathologique n'y montre pas de
villosités choriales mais une image caractéristique en ciel
étoilé, les images d' « area stella
»[22].
f. Les conséquences de l'implantation
ectopique
· La rupture tubaire:
· L'avortement tubo-abdominal
· L'hématosalpinx [22].
11
g. Etude clinique
La symptomatologie de la GEU non rompue est
caractérisée par une triade fonctionnelle: retard des
règles, douleurs pelviennes (unilatérales à irradiation
anale, lombaire ou scapulaire) et métrorragies (minimes de sang
brunâtre ou noirâtre). Autres signes fonctionnels: signes
sympathiques de la grossesse, lipothymies, état syncopal,
élimination de la caduque [22]. A l'examen physique, l'utérus
ramolli, de volume < à l'âge de la grossesse; la mobilisation
du col douloureuse; et presence d'une masse latero-utérine molle et
douloureuse; [22].
h. Les examens complémentaires:
Comme examens paraclinique, le dosage de l'hémoglobine
(Hb) révèle une anémie légère, le dosage de
Béta-HCG est positif, si l'oeuf est vivant ou négatif si l'oeuf
est décollé et mort; [23]
? Signes échographiques
Echographie par sonde endovaginale: montre
V' A partir de 5 semaines d'aménorrhée, un sac
extra-utérin excentré avec halo hyperéchogènes
péri ovulaire signe la GEU.
V' Les annexes sont mieux visualisées.
V' Des f3-HCG > 1000 sans visualisation d'un sac ovulaire
intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine
[23].
Echographie par sonde abdominale:
V' Signes directs: une masse
hétérogène, latéro-utérine, sac gestationnel
en dehors de la cavité utérine.
V' Signes indirects: L'absence de sac
gestationnel intra-utérin, épaississement de l'endomètre
et augmentation de la taille de l'utérus, épanchement dans le
Douglas, la présence d'un sac ovulaire utérin élimine
pratiquement le diagnostic. Des f3-
12
HCG > 4000 sans visualisation d'un sac ovulaire
intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine.
La coelioscopie (examen déterminant) met en
évidence la nidation ectopique [23].
i. Diagnostic différentiel
Il se fait avec les pathologies suivantes : La menace de
fausse couche(MFC) : l'échographie tranche ; le kyste ovarien et
grossesse : l'échographie montre la différence ; la salpingite(la
biologie inflammatoire et l'échographie font la difference) ; et
l'ovulation douloureuse : la coelioscopie met en évidence la plaie
ovulatoire. Par contre, en cas de GEU rompue, le tableau cliniqque est celui de
l'hémopéritoine: Douleur pelvienne aiguë, atroce, de
survenue brutale avec altération de l'EG et signes de choc (Pâleur
extrême, TA effondrée, pouls filant; polypnée; vertiges,
syncopes, soif intense, angoisse...). L'abdomen est peu ballonné, avec
matité aux flancs et sensible. Le toucher vaginal (TV) réveille
une vive douleur dans le Douglas = cri de Douglas. La ponction de douglas
ramène du sang noirâtre incoagulable et la coelioscopie
contre-indiquée dans ce cas visualise du sang [23].
j. Traitement
En cas de GEU non rompue, le traitement est médical par
le méthotrexate par voie générale(ou in loco) dans le but
de bloquer le développement du trophoblaste qui se résorbe
spontanément : 20 à 40 mg en I.M., 2 fois à 48h
d'intervalle. La chute du taux d'HCG confirme la guérison de la GEU
[23].
Par contre, la GEU rompue: Réanimation pré-,
per- et postopératoire par la perfusion de sérum physiologique
9%0 ou Ringer 9%0, des macromolécules et du sang iso-groupe,
iso-rhésus vih - ; mais ne jamais transfuser du sang avant de clamper la
trompe gravide, car risque de reprise de l'HR à cause de la
montée de la PA. le traitement chirurgical consiste
à la salpingectomie totale ou à une chirurgie conservatrice:
micro-césarienne, avortement tubo-abdominal par expression tubaire,
résection partielle de la trompe avec anastomose
termino-terminale[23].
13
1.3.1.1.3.2. Grossesse molaire
a) Définition
La grossesse molaire, ou môle hydatiforme, est une
forme de maladie trophoblastique gestationnelle (MTG)
caractérisée par une prolifération anormale du
trophoblaste [22]. Elle se divise en deux types principaux: La môle
hydatiforme complète (MHC), caractérisée par l'absence
d'embryon ou de tissu foetal, avec une prolifération diffuse des
villosités trophoblastiques et la môle hydatiforme partielle
(MHP): Présence de tissu foetal ou embryonnaire anormal, avec une
prolifération focale des villosités [23].
b) Physiopathologie
La môle complete résulte de la
fécondation d'un ovule vide par un ou deux spermatozoïdes,
conduisant à un caryotype diploïde (46,XX ou 46,XY). Par
contôle partielle est liée à la fécondation d'un
ovule normal par deux spermatozoïdes, aboutissant à un caryotype
triploïde (69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY). La prolifération
trophoblastique est liée à une hyperplasie des cellules du
cytotrophoblaste et du syncytiotrophoblaste est associée à une
production excessive d'hCG [24]. Le risque de transformation maligne est
d'environ 15-20%.
c) Clinique
Cliniquement, la grossesse molaire est faite de
l'aménorrhée avec éxagération des sympathiques de
mla grossesse, des métrorragies peu abondantes, récidivantes,
utérus plus grand que l'âge gestationnel, variant de volume d'un
examen à un autre: Utérus en accordéon
[25].
c) Paraclinique
Les signes échographiques sont les suivants: Aspect en
"tempête de neige" ou en nid d'abeille (multiples kystes
hydatiformes), absence de sac gestationnel ou d'embryon [26]. Le sac
gestationnel anormal, embryon non viable, épaississement placentaire.
L'HCG dosé est très élevée, souvent
supérieurs à 100 000 UI/L [23]. L'examen histologique confirme le
diagnostic par analyse des produits d'évacuation utérine
(hyperplasie trophoblastique, oedème villositaire). L'examen
caryotypique permet de différencier MHC (diploïde) et MHP
(triploïde) [25].
14
d) Traitement
L'évacuation uterine par aspiration endo-utérine
sous contrôle échographique est la méthode de choix). Il
est recommandé de faire la surveillance post-évacuation par des
dosages sériés d'hCG toutes les 1-2 semaines jusqu'à
normalisation, puis mensuellement pendant 6 mois La chimiothérapie est
indiquée en cas de persistance ou d'élévation de l'hCG
(méthotrexate ou actinomycine D). L'hystérectomie est une option
chez les femmes ne désirant plus de grossesse ou en cas de complications
sévères [26,27].
1.4.1.2. Les hémorragies du troisieme
trimestre
Au troisième trimestre de la grossesse, les causes
fréquentes des hémorragies sont: les décollement du
placentaire normalement bas inséré (Hématome
rétro-placentaire), lupture utérine, le placenta prævia et
rarement l'hémorragie de Benkyser [28].
1. Hématome rétro-placentaire
(HRP)
a. Définition
C'est le décollement prématuré d'un
placenta normalement inséré, avant l'expulsion du foetus.
L'hématome sépare de manière complète ou partielle
le placenta de la paroi utérine. L'HRP survient souvent lors d'un
traumatisme ou en cas d'hypertension artérielle ou
pré-éclampsie. Le processus entraîne chez la mère
des troubles de l'hémostase (coagulation intravasculaire
disséminée) avec un risque d'hémorragie secondaire
sévère. L'évacuation utérine (voie vaginale ou
césarienne) est une urgence vitale pour la mère et le foetus,
quel que soit le terme de la grossesse [28].
b. Diagnostic
Le diagnostic est Clinique et ll doit être
suspecté devant: La douleur abdominale brutale, intense, continue et
metrorragie brutale de sang noirâtre, peu abondant incoagulables. A
l'examen physique, l'état général est
altéré, l'état de choc est non proportionnel à
l'importance de l'hémorragie extériorisée (saignement
intra-utérin): pouls rapide ou filant ou imprenable, pression
artérielle très basse ou imprenable, respiration rapide,
pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et
anxiété. L'utérus est contracté en permanence, dur,
Utérus « de bois », il y a
ralentissement du rythme cardiaque foetal ou disparition des bruits du coeur.
Lors de la rupture
15
des membranes, le liquide est rouge, de façon
homogène. Le tableau est parfois incomplet : saignement vaginal absent,
pas de contracture, pas de souffrance foetale. L'échographie,
lorsqu'elle est disponible, est utile pour vérifier la vitalité
foetale. [28]
c. Conduite à tenir
? Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter
16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
? Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer
l'importance des saignements. En l'absence de caillots, penser à un
trouble de la coagulation.
? Pour évaluer un trouble de la coagulation [27]
? Pour la transfusion: En cas d'hémorragie
modérée sans troubles de la coagulation, transfuser des
concentrés de globules rouges ou du sang total ; En cas
d'hémorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du
sang total frais (prélevé depuis moins de 4 heures et qui n'a pas
été réfrigéré) ou des concentrés de
globules rouges ou du sang total associés à du plasma frais
congelé ;
? Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement
avoir été testé avant d'être transfusé
(HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en
zone endémique). L'accouchement doit être réalisé
rapidement, et si possible, avant la survenue de troubles de la coagulation. La
césarienne, lorsqu'elle n'est pas indiquée d'emblée,
s'impose lorsque la progression du travail est trop lente, même en cas de
mort foetale in utero. Ne pas prescrire de salbutamol pour relâcher la
contracture utérine. [48]
2. Placenta praevia
a) Définition et facteurs de risque
C'est l'insertion du placenta en partie ou en totalité
sur le segment inférieur avec des accidents hémorragiques; En
dehors de ces hémorragies, on parle de placenta bas inseré ou
insertion basse du placenta, le petit Côté des Membranes(PCM) ou
la distance entre le bord placentaire et l'orifice interne du col mesurant
moins de 10 cm. Les principaux facteurs de risque de placenta praevia sont la
multiparité et un antécédent de césarienne.
Même dans de bonnes conditions (possibilité de transfusion, milieu
chirurgical de qualité), la mortalité
16
maternelle et foetale est importante et le risque
d'hémorragie du post-partum est élevé. [19, 28].
b) Types de placenta praevia
On distingue 4 types de placenta praevia:
V Le placenta praevia totalement recouvrant, qui obstrue
entièrement l'orifice interne du col
V Le placenta praevia partiellement recouvrant qui obstrue
partiellement l'orifice interne du col. Dans ces 2 cas, l'accouchement par voie
vaginale est impossible.
V Le placenta praevia marginal, qui atteint l'orifice interne
sans le recouvrir.
V Le placenta praevia latéral, qui est
inséré sur le segment inférieur mais à plus de 2 cm
de l'orifice interne [28].
C) Diagnostic
Chez une femme enceinte de plus de 22 SA: les
métrorragies sont brutales, faites de sang rouge associée
à des contractions utérines (que la femme ne ressent pas
toujours). Présentation souvent élevée, refoulée
par le placenta; utérus souple, les bruits du coeur foetal perçus
en général. [28].
d) Echographie
A l'échographie permet d'éviter le toucher
vaginal qui risquerait de déclencher une hémorragie massive
(Signe de Matelas); de déterminer si le placenta recouvre ou non le col,
ce qui permet de choisir la voie d'accouchement. En l'absence
d'échographie ou si l'échographie n'est pas fiable, un toucher
vaginal prudent peut éventuellement être réalisé
mais uniquement au bloc opératoire, en étant
préparé à la prise en charge immédiate d'une
hémorragie massive (voie(s) veineuse(s), préparation à la
transfusion, césarienne en urgence si nécessaire). Le toucher
vaginal peut mettre en évidence une déviation du col et une
déformation du segment inférieur par le placenta praevia. On ne
perçoit pas le contact dur de la présentation foetale mais une
masse spongieuse, le « matelas placentaire » qui est perçu
dans toute la surface ou sur une partie du col. Dès que le diagnostic
est posé, ne plus refaire de toucher vaginal [28].
17
e) Conduite à tenir
Pendant la grossesse, lorsque
l'hémorragie est modérée, le col fermé et que la
grossesse n'a pas encore atteint 36 sem., il faut observer l'expectative:
hospitaliser la gestante, lui recommander un repos au lit, administrer des
â-mimétique et une transfusion sanguines si le taux d' Hb est <
8 g%; En cas d'hémorragie importante ou à
répétition, recourir à la césarienne. Pendant le
travail, la conduite à tenir dépend du type de
PPV et de l'abondance de l'hémorragie: En cas de PPV non recouvrant:
Procéder à une rupture large de la Poche des eaux (PE) qui sera
suivie de l'arrêt de l'hémorragie (HR) par compression placentaire
par la tête foetale et de l'évolution du travail jusqu'à
l'accouchement; Si persistance de l'HR: césarienne; En cas de PPV
Recouvrant, faire la césarienne d'emblée. Donner les
utérotoniques à forte dose (Ex. Ergométrine: 0,5 mg IV)
pour une bonne[28, 29].
3. Rupture utérine
a) Définition et circonstances de
survenue
La rupture uterine servient dans un context d'obstruction du
travail, de grande multiparité (5 accouchements ou plus), d'utilisation
abusive d'utérotonique (oxytocine ou misoprostol). L'utérus
cicatriciel, la perforation utérine, myomectomie sont les causes
chirurgicales obsdervées [30].
b) Diagnostic
Le diagnostic est clinique. La rupture peut être
diagnostiquée au cours du travail ou après l'accouchement. Les
symptômes peuvent être initialement discrets notamment en cas
d'utérus cicatriciel. Cependant, la plupart du temps, les signes sont
évidents [30]. Au cours du travail, en cas de rupture imminente, la
mère est agitée, la douleur abdominale sévère
croissante, persistante entre les contractions, défense abdominale;
[30]. On note un anneau de Bandl, signe d'une obstruction du travail. Au
premier abord, l'anneau de Bandl peut ressembler à un globe vesical
[30]. En cas de rupture, la douleur scapulaire ou douleur majorée
à l'inspiration, signe d'hémopéritoine. Parfois la douleur
est soudaine lors d'une contraction et la patiente décrit une sensation
de « déchirure ». La douleur peut être moins franche en
cas de rupture utérine postérieure [30]. L'utérus est
relâché(arrêt des contractions) et le foetus peut-être
palpé sous la peau, le BCF est ralenti voir absent. Après
l'accouchement, une rupture peut être découverte
au
18
cours d'une hémorragie : l'exploration utérine
après la délivrance placentaire révèle la rupture
[30].
d. Conduite à tenir
Poser 2 voies veineuses de gros calibre (cathéter
16-18G) et perfuser du Ringer lactate, mesurer le pouls et la pression
artérielle; évaluer l'importance des saignements et
insérer une sonde de Foley. Ensuite, une laparotomie en urgence avec
césarienne rapide, remplissage vasculaire et dans la plupart des cas,
transfusion. Selon la nature de la rupture, l'état de la patiente, le
délai entre la rupture et la laparotomie, les signes infectieux,
l'utérus est suturé ou une hystérectomie est
réalisée. Limiter au maximum la durée de l'intervention
car ces patientes sont très souvent en mauvais état
général, notamment anémiées, préférer
la voie médiane sous-ombilicale (meilleure exposition), parfois
prolongée en para-ombilicale. La brèche est le plus souvent
segmentaire, antérieure et basse. Élargir cette brèche
pour pouvoir extraire le foetus. Vérifier l'intégrité de
la vessie qui peut avoir été lésée si elle est
très adhérente au segment inférieur (suture par surjet en
un ou deux plans et cathétérisme vésical pendant 7 jours
minimum) [30]. Tenter de suturer chaque fois que possible. Avant de suturer le
muscle utérin, régulariser les berges déchiquetées,
contuses. En cas de signes d'infection utérine, de rupture
étendue avec contusion péri-lésionnelle importante ou
d'impossibilité de suturer la rupture, réaliser une
hystérectomie sub-totale avec conservation des ovaires. Compte-tenu du
risque de nouvelle rupture utérine lors d'une grossesse
ultérieure, une ligature tubaire bilatérale peut être
conseillée ou indiquée. Elle est au mieux discutée avant
l'intervention et doit être réalisée avec le consentement
de la patiente. [30]
19
1.4.1.3. Les hémorragies du
post-partum
1.4.1.3.1. Définition et étiologies et
mécanismes physiopathologiques
L'hémorragie du post-partum est classiquement
définie par une perte sanguine provenant du tractus génital
égale ou supérieure à 500 mL après un accouchement.
L'hémorragie du post-partum immédiat ou hémorragie du
post-partum primaire survient dans les 24 premières heures suivant
l'accouchement; c'est la forme la plus fréquente et celle qui expose le
plus à un tableau clinique aigu grave ; l'essentiel de la
littérature scientifique porte sur l'HPP primaire, de même que les
recommandations de prise en charge [28].
Les étiologies de l'HPPI se regroupent en « 4 T
».
Par ordre de fréquence, on a
V' Premier T
En rapport avec le Tonus d'où l'atonie utérine ou
inertie utérine. La rétraction utérine est la force
motrice qui permet à l'utérus d'obturer tous les
vaisseaux ouverts après la délivrance.
V' Deuxième T En rapport avec les
Tissus.
L'hémorragie est consécutive à la
rétention de la totalité ou d'un fragment du placenta et ou de
caillots dans la cavité utérine. La
rétention placentaire se traduit par le non décollement du
placenta 45 minutes après l'accouchement. Elle peut
être totale ou partielle.
V' Troisième T
Il s'agit des lésions traumatiques des voies
génitales; notamment la rupture uterine, l'inversion
utérine : invagination de la paroi en doigt de gant dans
la cavité utérine, les déchirures cervicales,
les lésions vaginales
V' Quatrième T
En rapport avec la Thrombine. Il s'agit d'une anomalie de la
coagulation qui peut être : acquise
ou préexistante à la grossesse [31].
20
1.4.1.3.2. Evolution et pronostic:
1.4.1.3.2.1. Evolution
Eléments de surveillance:
? Cliniques: Conscience, signes vitaux, diurèse,
hémorragie, globe utérin de sécurité.
? Paraclinique: Taux d'hémoglobine et plaquettes, crase
sanguine, gaz du sang, ionogramme, et le bilan rénal et
hépatique.
Complications immédiates: Le choc
hémorragique, la coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) : devant une hémorragie génitale de sang incoagulable avec
saignement aux points de ponction, hémorragies cutanéo-muqueuses
et état de choc. Le décès maternel est la complication la
plus redoutable car les hémorragies du post-partum constituent la
première cause de décès maternels [31, 32].
Complications secondaires: Ce sont
essentiellement les complications du choc hémorragique et de la CIVD,
notamment l'anémie; la phlébite, l'embolie pulmonaire;
Les autres complications sont les infections des suites de
couches: endométrite, infections urinaires, pelvipéritonite...
La nécrose corticale du rein entrainant une
insuffisance rénale organique et une insuffisance rénale
chronique (IRC);
Les éventuelles complications post-transfusionnelles.
Complications tardives : Il peut s'agir : du
syndrome de Sheehan par nécrose du lobe
antérieur de l'hypophyse avec déficit en hormones corticotrope,
thyréotrope et gonadotrope ; de séquelles neurologiques suite
à une anoxie cérébrale prolongée ; de
séquelles des manoeuvres endo-utérines : synéchies,
placenta prævia, adhérences anormales du placenta (accreta,
increta, percreta) ; -de récidive ; d'infertilité en cas
d'hystérectomie d'hémostase. [32].
21
1.4.1.3.2.2. Pronostic
Le pronostic proprement dit est fonction de la cause de
l'HPPI; de l'existence de pathologies associées à l'HPPI; du
délai de prise en charge; de la disponibilité d'un plateau
technique adapté et d'un personnel qualifié; de la
disponibilité des produits sanguins et de leurs
dérivés.
1.4.1.3.4. Traitement
Le traitement curatif a pour but l'arrêt de
l'hémorragie et le rétablissement des constantes
hémodynamiques, et de prévenir et traiter les complications. a.
Mesures de réanimation: pour rétablir la volémie et
d'améliorer le transport d'oxygène par l'apport de
concentrés érythrocytaires [31, 32].
Et le traitement obstetrical vise à localiser et
à prendre en charge de manière spécifique l'origine du
saignement:
? Moyens manuels :
Elles se font toujours sous couverture antibiotique.
Examen sous valves: Il a pour but de vérifier la
filière génitale basse. Systématiquement, il sera
recherché des saignements d'origine cervicale ou vaginale par la
vérification du col et du vagin.
? Délivrance artificielle: La délivrance
artificielle est systématique en cas d'hémorragie lorsque le
placenta n'est pas expulsé, qu'il soit décollé ou non. Une
révision utérine systématique est effectuée
immédiatement après l'extraction du placenta.
? Révision utérine: Elle a pour but de
vérifier que la cavité utérine est intacte et vide de tout
élément placentaire, de membranes ou de caillots sanguins. Elle
permet de confirmer le diagnostic d'atonie utérine et d'évacuer
les caillots qui distendent la cavité utérine et empêchent
sa rétraction. Elle permet de confirmer ou d'infirmer par ailleurs une
rupture ou une inversion uterine [31,32,33].
? Massage de l'utérus: Il fait suite à la
délivrance artificielle et/ou à la révision
utérine. II s'agit de réaliser par voie trans-abdominale ou
directement lors d'une césarienne, avec douceur et en continu, un
massage manuel par mouvements circulaires fermes exercés sur le fond et
le corps de l'utérus, ce qui permet de stimuler la rétraction
uterine [32].
? Compression bimanuelle de l'utérus Une main vaginale
refoule le corps utérin contre la seconde main abdominale qui empaume le
fond utérin, permettant de plaquer les parois
22
utérines l'une contre l'autre. Il faut maintenir 30
secondes cette compression jusqu' à ce que l'utérus se contracte
et que le saignement soit maitrisé [31].
· Moyens médicamenteux Ce sont les utéro
toniques : ocytocine, dérivés de l'ergot de seigle et
prostaglandins pour favoriser la rétraction d'un utérus vide en
complément ou en relais du massage utérin. Ocytocine : Elle
augmente la fréquence et l'intensité des contractions
utérines on peut utiliser : - la perfusion intraveineuse à fort
débit de 10 à 20 UI de Syntocinon dans 500 ml d'une solution de
Ringerou de glucosé à 5 % ;
· L'injection intra-myométriale directe de 10 UI
à travers la paroi abdominale et sous le contrôle d'une main
intra-utérine [31];
· L'injection intramusculaire de 5 à 10 UI, dont
l'action est plus retardée
· Prostaglandines : neuf classes selon leur structure,
nommées de A à I (PGA, PGE, PGF, PGI etc....).
· La prostaglandine E1 (PGE1) : Misoprostol (Cytotec) Le
Misoprostol (Cytotec) : est un analogue synthétique de la prostaglandine
E1 que l'on trouve facilement[30].
? Moyens mécaniques :
Ce sont des moyens d'attente d'une embolisation ou d'un acte
chirurgical.
· Traction-rotation sur le col utérin : son
objectif est de réduire le débit sanguin utérin en
plicaturant temporairement les deux artères utérines. Six
à huit pinces longues et atraumatiques sont réparties sur le col
repéré manuellement ou exposé à l'aide de valves.
Une traction constante exercée sur ces pinces, éventuellement
associée à une torsion axiale du col, permet d'attirer
l'utérus dans le vagin et d'accentuer jusqu'à la plicature de la
courbure physiologique des artères utérines.
· Compression manuelle de l'aorte abdominale en
transabdominal: Une personne placée latéralement par rapport
à la patiente appuie avec le poing au niveau de la partie abdominale, en
dessous et à gauche de l'ombilic. Cette manoeuvre ne peut être
prolongée mais permet de réduire la quantité de sang
perdue
· Dispositif intra-utérin : Matériels : 1
préservatif, 1 embout occlusif, 1 fil de suture non aiguillé, 1
seringue de 50 ml à gros embout, 1 flacon de sérum stérile
de 500 cc ou plus, 1 cupule, 1 sonde urinaire de 16 G, 1 seringue de 10 ml pour
la sonde urinaire, 1 champ opératoire, 1 paire de gants stériles
taille 7,5 Haut Gauche[32]
23
Montage:
· Placer le préservatif sur la sonde.
· Fixer celui-ci à l'aide d'un fil. Faire un noeud
comme pour une fixation de Redon.
· Injecter quelque cc de soluté à l'aide de
la seringue pour tester l'étanchéité.
· Placer ensuite la sonde en position
intra-utérine.
· Débuter le remplissage manuel par injection de
50 cc par 50 cc (la patiente étant si possible mise
légèrement en Trendelenburg) jusqu'à arrêt du
saignement [7].
? Moyens chirurgicaux:
Traitement des lésions traumatiques: Elle se fait en
trois plans: un plan muqueux, un plan musculaire et un plan cutané.
· Réparation des déchirures
vulvo-périnéales: Elles sont rarement responsables
d'hémorragies graves, mais le retard dans leur réparation peut
entraîner une spoliation sanguine non négligeable. La
réparation de ces lésions 36 doit être
considérée comme une intervention chirurgicale. En effet, une
mauvaise réfection du périnée serait responsable dans le
futur de cicatrices irrégulières, disgracieuses et parfois
sensibles, laissant la vulve plus au moins béante, amorce de futures
colpocèles, prélude d'un prolapsus génital important.
· Déchirures du col: Le
traitement des déchirures sus-vaginales est plus difficile.
· Rupture utérine: Toute rupture
utérine reconnue doit être opérée par voie
abdominale. Une suture conservatrice est indiquée quand le bilan
lésionnel n'est ni grave, ni étendu. La césarienne sera
toujours indiquée lors d'un accouchement ultérieur. Une
hystérectomie est réalisée en cas de délabrement
utérin.
· Thrombus génitaux ou hématomes
périgénitaux: Le traitement chirurgical consiste en une
incision de l'hématome sous anesthésie générale
pour évacuer au doigt la collection sanguine sans curer, sans
détacher les caillots du fond qui assurent l'hémostase.
· Inversion utérine: La
réduction par taxis ou réduction manuelle est possible quand elle
est précoce et consiste à désinvaginer l'utérus en
repoussant le fond utérin Ligatures vasculaires: C'est
un geste chirurgical conservateur qui vise une dévascularisation
utérine par interruption de la continuité artérielle
[30].
24
Ligature bilatérale des artères
hypogastriques (LBAH)
Elles consistent à aborder les vaisseaux iliaques par
voie transpéritonéale. Après avoir repéré la
bifurcation iliaque puis l'artère iliaque interne, une ligature est
placée à deux centimètres au-dessus de la bifurcation pour
éviter de lier les branches à destinée fessière.
Cette ligature peut être optimisée en l'associant aux autres
techniques de dévascularisation et de capitonnage utérin
Ligature bilatérale des artères utérines:
Elle se fait par voie abdominale après décollement
vésico-utérin. Elle consiste à lier en masse la branche
ascendante de l'artère utérine avec le paquet veineux qui
l'accompagne en profondeur. La procédure est également possible
par voie vaginale. L'efficacité serait de 42 à 100% selon les
auteurs. Il s'agit d'une technique simple, rapide et facilement reproductible.
Les principales causes d'échec seraient les anomalies d'insertion
placentaire [31].
Triple ligature artérielle
La technique décrite par Tsirulnikov consiste en la
ligature première des afférences vasculaires de l'utérus.
Cette technique comprend un temps initial de la ligature avec fil serti
à résorption rapide des ligaments ronds et des ligaments
utéro-ovariens, puis une ligature des pédicules utérins
comme décrite précédemment [31].
Ligature étagée ou Stepwise: Il s'agit d'une
dévascularisation progressive des pédicules vasculaires
afférents de l'utérus. La procédure comprend cinq
étapes successives et chaque étape n'est réalisée
que si la précédente n'assure pas l'arrêt de
l'hémorragie dans un délai maximum de 10 minutes [31]. Cette
technique permet la dévascularisation du segment inférieur et la
partie haute du col
Cette technique réalise une suture
médio-latérale en bretelles autour du corps utérin afin de
le comprimer de façon durable. Une hystérotomie segmentaire est
nécessaire. La technique a été modifiée Haut
Arrière par Hayman qui substitue à la suture unique deux
bretelles médiolatérales verticales indépendantes sans
recours à l'hystérotomie [31].
Exérèse d'un segment
utérin: C'est une résection utérine de la zone
hypotonique puis une fermeture corporelle en trois plans. Cette technique a
été rapportée pour des cas de placenta accreta
localisé ou des cas d'atonie utérine localisée [31].
25
Hystérectomie d'hémostase: Il
représente, dans l'ensemble de l'arsenal thérapeutique, une
technique incontournable, qu'elle soit réalisée suite à un
accouchement par les voies naturelles ou lors d'une césarienne, et ce
sur deux indications préférentielles: la prise en charge des
anomalies d'insertion placentaire (placenta accreta, increta et percreta);
l'échec du traitement médical et chirurgical conservateur, quelle
que soit l'étiologie initiale de l'hémorragie de la
délivrance. L'hystérectomie d'hémostase est
généralement une hystérectomie interannexielle et
subtotale. Les complications sont dominées par l'hémorragie per
et postopératoire, les complications urinaires, les complications
urétérales et vésicales.
Embolisation artérielle: Il s'agit d'une technique de
radiologie interventionnelle. C'est un traitement conservateur moins invasif
que les traitements chirurgicaux
L'acide tranexamique (EXACYL® ou TXA): Cet anti
fibrinolytique, très prescrit dans le cadre des
ménométrorragies permettrait également de réduire
les pertes sanguines et les besoins transfusionnels postopératoires
[31].
1.4.2. Les urgences hypertensives
1.4.2.1. La preeclampsie
a) Etiopthogénie
Le schéma étiopathogénique de la
pré-éclampsie est classiquement décrit par 3 étapes
successives:
V' Un défaut de remodelage vasculaire
utérin (comprenant un défaut d'invasion trophoblastique et une
angiogenèse myométriale déficiente) responsable
d'anomalies de perfusion de la chambre inter villeuse;
V' Une hypoxie placentaire et un stress oxydant
responsables d'un dysfonctionnement généralisé du
syncytiotrophoblaste;
V' Un dysfonctionnement de l'endothélium
maternel lié à diverses substances libérées par le
placenta dans la circulation maternelle (sFlt-1, radicaux libres, débris
syncytiaux, cytokines) et conduisant à une altération de la
réactivité vasculaire aux substances vasomodulatrices, à
une activation de la cascade de la coagulation et à une augmentation de
la perméabilité capillaire. [32]
26
1.4.2.2. Classification de la
préeclampsie
V' Classification de l'Américan collège
of obstétricians and Gynecologists (A.C.O.G.): C'est une
classification étiopathogénique qui prend en compte: la
parité et le terme d'apparition ou de disparition des
symptômes. Elle distingue [32]:
V' Type I ou PE pure: C'est la classique
toxémie gravidique pure des auteurs français. Il s'agit dans ce
cas d'une primigeste jeune, sans ATCD vasculo-rénal chez qui
apparaît après la 20ème SA ou le plus souvent au
3ème trimestre de la grossesse une HTA associée à une
protéinurie avec ou sans oedème dont les signes s'amendent
rapidement dans les 6 mois après la grossesse sans séquelles, ne
doivent pas être récidivés au cours des grossesses
ultérieures. Ce type est souvent grave car menaçant les
pronostics maternel et foetal [32].
V' Type II ou HTA chronique: L'HTA est
pré existante à la grossesse quelle que soit la cause
(phéochromocytome, collagénose rénale...). Elle est
constatée habituellement avant la 20ème SA de gestation. L'HTA
est permanente et persiste après la grossesse. Son pronostic est
meilleur à celui de la PE et sa récidive est presque la
règle. [32]
1.4.2.3. Facteurs de risques :
L'étiologie de la pré-éclampsie est
inconnue. Cependant, des facteurs de risque élevé et
modéré ont été identifiés [33].
V' Les facteurs de haut risque comprennent les
suivants: antécédents de grossesse avec
pré-éclampsie; grossesse multi foetale; les pathologies
rénales; les maladies auto-immunes; le diabète sucré de
type 1 et 2 ; HTA chronique[33]..
Les facteurs de risque modéré sont les
suivants: Première grossesse, âge e maternel = 35 ans:
IMC > 30; antécédents familiaux de
pré-éclampsie, caractéristiques sociodémographiques
(afro-américains, statut socio-économique bas) [33];
V' Facteurs dépendants des
antécédents personnels (p. ex.,
antécédents de nourrissons de faible poids de naissance ou de
petite taille pour l'âge gestationnel, antécédents de
grossesse à évolution défavorable, > 10
ans d'intervalle entre des grossesses [33].
27
1.4.2.5. Etude Clinique
Elle est constituée par :
? HTA: Elle est définie par une PAS ?
140mmhg et/ou PAD ? 90mmhg. Qui peut être légère;
lorsqu'elle est comprise entre 14/09 et 15/10mmhg; modérée,
lorsqu'elle est comprise entre 15/10 et 16/11mmhg et sévère,
lorsqu'elle est ? 16/11mmhg.
? Protéinurie: Elle est de type
globuliforme avec une aluminerie prédominante. Elle est définie
par une Protéinurie > 0,3g/l/24heures et > 1g/l sur un
échantillon urinaire. Une pyurie peut par elle-même
entraîner une légère Protéinurie d'environ 0,10g/l.
Dans certains cas, pyurie et protéinurie peuvent être
associés d'où l'intérêt de l'examen
cytobactériologique des urines (ECBU) [33].
? Les oedèmes
1.4.2.6. Surveillance
La surveillance maternelle clinique doit permettre de
dépister à temps les signes d'alarme.
La surveillance clinique consiste à la recherche de
céphalées, de vertiges, de troubles visuels, de douleur
abdominale ou de vomissement témoignent de la gravité de la PE,
la TA; la diurèse, le poids [33]: Dans la surveillance paraclinique : Il
s'agit d'un bilan biologique (sanguin, rénal, hépatique, etc.)
qui portera sur les paramètres qui sont supposés
prédicatifs d'accident.
Une numération des plaquettes (Une thrombopénie
se voit dans lHellp syndrome), bilan Hématocrite, l'uricémie
(Signe d'alarme si son taux est supérieur à 60mg/l), Ionogramme
sanguins et urinaire, Créatininémie (Supérieur à
12mg/l est pathologique), les transaminases, la protéinurie de 24heures.
L'ECG et F.O font partie du bilan initial de l'HTA, l'E C B U pour
éliminer une infection urinaire.
La surveillance foetale apprécie la croissance et la
vitalité du foetus.
Cliniquement, les mouvements foetaux (3
fois/jour), la hauteur uterine apprécieront le retard de croissance
intra uterine et l'échographie permettra d'apprécier la
croissance foetale par la biométrie, le bien être foetal qui sera
évaluée par : la mesure de la quantité du liquide
amniotique, l'enregistrement du rythme cardiaque foetal, d'évaluer le
profil biophysique du foetus par le score
28
de Manning, de réaliser le doppler qui donne des
renseignements précis sur les flux vasculaires.
1.4.2.7. Complication et pronostic de la
preeclampsie
1.4.2.7.1. Complications spécifiques:
1.4.2.7.1.1. Complications maternelles:
V' Eclampsie: C'est un accident aigu paroxystique des
syndromes vasculo-nerveux caractérisé par un état
convulsif évoluant en 4 phases. Elle peut être annoncée par
des signes prémonitoires comme un TAD>110mmhg difficile à
maîtriser, des signes fonctionnels d'HTA: céphalées,
bourdonnement d'oreille, phosphène ou amaurose, barre
épispastique, vomissement et une hyper réflexe [38].
V' Accident Vasculaire Cérébral :
hémorragique ou ischémique
V' L'oedème aigu des poumons: Cette
complication rare (2,3%) [34] peut être iatrogène (remplissage,
colloïdes).
V' d. Hellp syndrome : Se caractérise par
une triade de signes biologiques :
Hémolyse : Apparition de schizocytes, augmentation de
la bilirubine totale, chute de l'hématocrite et
l'élévation des LDH, une élévation des
transaminases : 2 à 3 fois la normale. Et une thrombopénie :
inférieur à 100 à 1000 éléments.
V' Sur le plan clinique, il se manifeste par une douleur au
niveau de l'hypochondre droite (dans 65 à 85%) des nausées et des
vomissements (dans 45 à 85%) des signes fonctionnels d'HTA une fois sur
deux. L'échographie : montre un foie augmenté de volume,
hétérogène et peut mettre en évidence un
hématome sous capsulaire du foie [19]. La présence du Hellp
syndrome majore le risque d'éclampsie et engendre une CIVD dans 21% des
cas [34,40].
V' Hématome Rétro Placentaire(voir plus loin)
V' Insuffisance rénale aiguë: une IR fonctionnelle
peut s'installer. Celle-ci évoluera progressivement vers une oligurie
voire anurie avec biologiquement une élévation progressive de la
créatininémie.
Complications foetales: Quant au pronostic foetal, il est
dominé par le risque de
29
prématurité, l'hypotrophie et de mort
intra-utérine: L'hypotrophie foetale : associée
souvent à une hypoxie relative. L'ensemble constitue une souffrance
foetale chronique, la SFA : lors des grandes variations tensionnelles
maternelles ou l'augmentation du tonus utérin (contraction
utérine), avec le risque d'anoxie et d'ischémie
cérébrale, la prématurité et la
mort intra uterine. La mort néonatale précoce est la
conséquence de l'hypotrophie, de la souffrance et de la
prématurité.
1.4.2.8. Traitement
1.4.2.8.1. Traitement curatif
Le but est de permettre l'évolution de la grossesse
jusqu'à l'accouchement, et d'abaisser et stabiliser les chiffres
tensionnels; et d'eviter les complications [38].
a) Moyens non médicamenteux
y' Le repos : le repos physique et psychique
est l'une des rares mesures dont l'utilité ne fasse aucun doute. Le
repos au lit, de préférence en décubitus latéral
gauche, abaisse les chiffres tensionnels, est souvent associé à
une décroissance de l'uricémie et semble bénéfique
à la croissance foetale. L'explication donnée en est le
dégagement de l'aorte et de la veine cave inférieure, qui
augmenterait le débit sanguin utérin et le débit
cardiaque. Ce mode thérapeutique est évidemment tributaire des
possibilités matérielles de la patiente (conditions de logement,
présence d'autres enfants...) [38].
y' Régime normosodé : La mise
en route de régime sans sel aggraverait l'hypo volémie
présente chez les patientes surtout dans les PE sévères.
Il est alors conseillé un régime normo sodé normo
calorique et enrichie en calcium [38].
b) Moyens médicamenteux : y'
Prévention de l'éclampsie
En cas de signes cliniques prédictifs la mise en route
d'un traitement par sulfate de magnésium (MgSO4) semble licite. Ce
traitement par perfusion d'entretien de 1 à 2 g/h nécessite une
surveillance clinique rapprochée à la recherche de signes de
surdosage :
Céphalées flush, nausée, sensation de
faiblesse ; hyporéflexie ou abolition des réflexes
30
ostéotendineux ou ROT (surdosage entre 3,5 et 5 mmol/L)
; pause respiratoire et hypoventilation (surdosage < 6 mmol/L) ;arrêt
cardiorespiratoire en cas d'injection trop rapide[38].
Le gluconate de calcium (antidote du sulfate de magnésium)
doit être disponible.
En post-partum, le traitement anticonvulsivant par sulfate de
magnésium sera poursuivi dans les premières 48 heures.
? Traitement antihypertenseur :
Le traitement antihypertenseur des formes graves de PE repose
sur l'utilisation de médicaments vasodilatateur injectables. Les
principaux agents sont le labétalol (Trandate), la
nicardipine (Loxen) et de plus en plus l'urapidil (Eupressyl).
En cas d'échec ou d'apparition d'un effet secondaire, un second
antihypertenseur peut être associé. Si la pression
artérielle n'est pas stabilisée avec deux antihypertenseurs, il
est légitime de proposer d'interrompre la grossesse. Dans tous les cas,
il est important de maintenir une pression artérielle moyenne
supérieure à 100 mmHg [38].
? Inhibiteurs calciques :
Nicardipine (Loxen) : Il s'agit de
l'inhibiteur calcique. Elle est utilisée à des doses de 0,5
à 1 mg en injection intraveineuse lente ou en perfusion débutant
par un débit de 0,5 mg/h atteignant
1 à 6 mg/h en doses d'entretien. Son délai
d'action est de 5 à 10 min et sa durée d'action varie de
2 à 8 heures [38].
Les effets indésirables les plus décrits sont
des céphalées ou des rashs cutanés. Son efficacité
. L'innocuité et l'absence d'effets à long terme sur le foetus et
le nouveauné ont également été décrites
[38].
Le labétalol : Il réduit la
pression artérielle en diminuant les résistances
périphériques par blocage des récepteurs á et
réduit la fréquence cardiaque par blocage des récepteurs
â. Sa mise en action dure 5 à 10 min et sa durée d'action
est de 3 à 6 heures. Il peut être utilisé en perfusion en
débutant à des doses de 10 à 20 mg/h ou en utilisant des
bolus de 10 à 20 mg en intraveineux allant jusqu'à 20 à 80
mg/30 min sans dépasser 300 mg[38].
31
c) Moyens obstétricaux: extraction
foetale
L'extraction foetale est indiquée en cas de
pré-éclampsie modérée et de
pré-éclampsie sévère
Corticothérapie foetale : Célestène®
chrono-dose (bétaméthasone) 12 mg, soit 2 amp en IM à
renouveler une fois à 24 h d'intervalle entre 24 et 34 SA (1 seule cure)
;
Remplissage modéré par Ringer lactate 30
mL/kg/24 h si la patiente reste à jeun, sinon simple garde-veine ; Si
PAS supérieure strictement à 160 mmHg et/ou PAD supérieure
strictement à 110mmHg. La prévention de la crise
d'éclampsie par du sulfate de magnésium est recommandée
devant l'apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles,
ROT polycinétiques, troubles visuels) et en l'absence de
contre-indications (insuffisance rénale, maladies neuromusculaires) Le
schéma thérapeutique initial comporte un bolus (4 g) de sulfate
de magnésium puis une perfusion IV continue de 1 g/h et pour certaines
équipes, l'utilisation de sulfate de magnésium est
systématique. Transfert en réanimation chirurgicale:
césarienne [38]
1.4.2.8.2. Prévention
De nombreuses études ont montré que : L'acide
acétyle salicylique (Aspirine) à faible dose 100 à 150mg
par jour au milieu des repas serait efficace s'il est prescrit à partir
de 16ème SA (3mois et 1/2 révolus) jusqu'à une semaine
après l'accouchement. La supplémentation en calcium
réduirait significativement les pressions artérielles systoliques
et diastolique dès la 20ème SA. A la dose de 2g par jour, elle
diminue de 07,9 à 4% la fréquence de la PE. Respecter les
différentes consultations prénatales. Apaiser psychologiquement
les patientes à risques en les mettant en confiance; il n'a de valeur
que s'il est pratiqué entre 28ème et 32ème SA. Ce test
consiste à mesurer la pression artérielle au bras droit de la
femme enceinte après passage à la position décubitus
dorsale. [38].
32
1.4.3. Les dystocies pendant le travail
1.4.3.1. Dystocie dynamique
Ce sont des anomalies fonctionnelles de la contraction
utérine (Cu) et de la dilatation du col [41, 42]. 5 catégories
d'anomalies existent:
V' L'hypocinésie: anomalie par insuffisance des CU
V' L'hypercinésie: anomalie par excès de
contractilité utérine
V' L'hypertonie: anomalie par relâchement utérin
insuffisant entre les CU, le tonus de base
restant élevé;
V' L'arythmie contractile: succession des CU
irrégulières dans leur fréquence, leur
amplitude et leur durée.
V' L'inefficacité des CU: ce sont des CU apparemment
normales sans modifications
cervicales [43].
c) Etiologies
On distingue 2 groupes étiologiques : les dystocies
primitives(de cause inconue) et les dystocies secondaires
Elles sont dues à 2 types d'obstacles:
V' Les obstacles absolus et définitifs ou
insurmontables qui sont maternels ou foetaux. Les obstacles maternels sont une
tumeur prævia, un bassin rétréci, une sténose
cicatricielle du col...Les obstacles foetaux correspondent par exemple à
un excès de volume foetal, aux présentations de front ou
transversale...
V' Les obstacles temporaires; ce sont par
exemple l'agglutination du col, l'oedème du col, l'anomalie cervicale
due à l'administration de fortes doses d'ocytocine ou à un HRP
[43].
c) La clinique
En cas d'obstacles insurmontables les signes suivants sont
retrouvés: Une douleur lombaire intense et continue avec des
exacerbations rythmiques, l'agitation et l'angoisse; L'anneau de Bandl Frommel:
le corps utérin se rétracte et l'utérus prend la forme
d'un sablier (signe de pré rupture); les contractions utérines
sont subintrantes, sans relâchement; la présentation
33
reste élevée; l'oedème du col apparaît
[43].
En cas d'anomalies primitives, le seul signe majeur est la
lenteur ou l'arrêt de dilatation
d) Le traitement de la dystocie dynamique
En cas de sclérose et oedème du col, on donne
les paralysants du système parasympathique, à actions diverses
capables de provoquer le relâchement de l'appareil cervico-segmentaire:
à action neurotrope pure comme le Buscopan (action nicotinique dominante
et atropinique discrète); et à action neurotrope, myotrope et
analgésique modérée comme l'Algaphan (75 mg) [43]. Ou
encore à action neurotrope, myotrope et analgésique puissante
comme la Péthidine-Dolantine, le Dolosal (100mg), la spasmalgine, le
Pantopan (10 mg). En cas d'hypercinésie ou d' hypocinésie
uterine, on installe une perfusion d'ocytocine ou on donne parfois les
â-mimétiques. En cas d'hypocinésie utérine: on place
la perfusion d'ocytocine [43] ;
1.4.3.2. Dystocie mecanique
C'est un défaut de progression du travail dû
à un obstacle en rapport avec le bassin osseux. Les etiologies
comprennent le bassin rétréci symétrique (Bassin
généralement rétréci (justo minor, bassin
androïde (branches ischio-pubiennes droites et promontoire peu saillant,
bassin anthropoïde (développé dans le sens
antéropostérieur), Nanisme ou Asymétrique (Tumeur osseuse
(exophytique) se développant aux dépens de la face
antérieure du sacrum. Le bassin traumatique et le bassin limite (Foetus
trop gros). Le diagnostic se pose devant un travail lent et
caractérisé par: des douleurs lombaires intenses, l'agitation,
l'angoisse, des CU subintrantes, sans relâchement, des signes de
prérupture : anneau de Bandl Frommel, une présentation haute ;
l'apparition de l'oedème du col et la survenue de l'arrêt
secondaire de la dilatation. Le diagnostic paraclinique repose sur la
pelvimétrie externe, la pelvimétrie interne et la
radiopelvimétrie mettent en évidence le
rétrécissement du basin. En cas de bassin rétréci
ou de disproportion céphalo-pelvienne a la suite d'un gros foetus, il
faut recourir à la césarienne. En cas de bassin limite: faire
l'épreuve de travail [41].
34
1.4.4. Les urgences infectieuses
Les urgences infectieuses sont de nature variée, ells
comprennent le paludisme gestationnel, l'infection urinaire sur grossesse, les
pathologies mammaires infectieuses, sepsis du post-partum. Dans ces
généralités, nous parlerons du paludisme compliqué
sur grossesse, l'urgence obstétricale infectieuse la plus
fréquente.
Le paludisme gestationnel est une infection due aux Plsmodium
spp. (principalement P. falciparum en Afrique subsaharienne), survenant pendant
la grossesse. Il constitue un facteur majeur de morbidité et
mortalité materno-foetale, notamment dans les zones endémiques
[44]. La définition inclut toute infection confirmée (par frottis
sanguin, test rapide ou PCR), qu'elle soit symptomatique ou asymptomatique. Il
s'agit essentiellement d'un paludisme favorisée par une
immunosuppression relative: avec diminution de
l'immunité à médiation cellulaire (baisse des lymphocytes
T CD4+ et altération de la réponse IFN-y) [45], la sequestration
et l'inflammation placentaire. Il présente des complications maternelles
sévères pouvant aboutir à l'anémie
sévère et le décès maternel [46]. Le risqur
d'avortement, du RCIU, de prématurité, de faible poids de
naissance (<2500 g), et de mortinatalité reste important [47]. La
transmission verticale rare (<5% des cas) [48]. Le traitement curatif au 1er
trimester fait intervener la quinine + Clindamycine pendant 7 jours:
Sécurité démontrée. Les dérivés de
l'artémisinine ont un risque tératogène théorique
[49]. Au 2e et 3e trimestres, les combinaisons à base
d'artémisinine (ACT) sont prescrits:
Artéméther-luméfantrine (AL) ou artésunate +
méfloquine (ASMQ) [49], et l'artésunate IV (même au 1er
trimestre si bénéfice > risque) [49]. Le traitement
Préventif Intermittent (TPI) fait intervenir la
Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) : Administré à partir du 2e
trimestre, à chaque consultation prénatale (minimum 3 doses)
[50]. En zone de resistrance, le dihydroartémisinine-pipéraquine
sont des alternative. Les moustiquaires imprégnées (MII)
réduisent de 50% des infections. La supplémentation en Fer et
Acide Folique est importante pour limiter l'anémie [50, 51].
35
CHAPITRE II: MATERIEL ET METHODES 2.1. Cadre
d'etude
Notre étude a été menée à
l'hôpital Général de Référence de
Makiso-Kisangani (HGR de Makiso-Kisangani) et à l'hôpital
Général de Référence de Kabondo(HGR Kabondo). Ils
sont situés dans la ville de Kisangani, chef-lieu de la province de la
Thopo en République Démocratique du Congo(RDC).
V' Hôpital Général de
Référence de Kabondo (HGR/Kabondo):
L'hôpital général de
référence de Kabondo est un centre de soins de santé
publique de la ville de Kisangani. Il est situé dans le quartier
Artisanal, dans la Commune Makiso, il est limité:
V' A l'Est par la 18 è avenue Kabondo,
V' A l'Ouest par la paroisse Saint-Camille,
V' Au Nord par l'institut Nazareth et
V' Au Sud par l'institut Kalindula et la commune Kisangani
[52].
Il a plusieurs services qui sont regroupés en deux
secteurs:
V' Les services d'hospitalisation qui comprennent: le service
des urgence, de médecine interne, de chirurgie, de pédiatrie,
gynéco-obstétrique.
V' Les services externes qui comprennent: Le service de
radiologie, de l'échographie; de la dentisterie et le service de
laboratoire.
La capacité d'accueil est de 180 lits dont 150 seulement
sont opérationnels.
36
V' Hôpital Général de
Géférence de Makiso-kisangani (HGR/Makiso-Kisangani ):
L'hôpital général de référence de
Makiso est l'un des plus grands hôpitaux publics en République
Démocratique du Congo crée en 1921, cette institution
hospitalière soigne les malades et participe à la formation des
étudiants en médecine et en sciences infirmières. Il est
situé l'avenue Munyororo N°15, Quartier Plateau Médical, Commune
Makiso, à Kisangani dans la province de la Tshopo, en République
Démocratique du Congo. Il est limité:
V' A l'Est par le bureau provincial de PLNS,
V' A l'Ouest par le centre de santé de
référence Prince Alwaleed et l'aéroport Simisimi;
V' Au Nord par le bureau de CAMEKIS et
V' Au Sud par la Faculté de Médecine et
Pharmacie, par les Cliniques Universitaire de Kisangani et plus loin par le
fleuve Congo.[52, 53]
Il comprend les services ci-après: Médecine
interne, chirurgie, gynéco-obstétrique, pédiatrie,
radiologie, services des urgences, laboratoire, dentisterie et
échographie.
L'Hôpital Général de
Référence de Makiso-Kisangani (HGR de Makiso-Kisangani) et
l'Hôpital Général de Référence de Kabondo(HGR
Kabondo). ont été choisis comme la réalisation de cette
étude du fait qu'ils déserrent la grande partie de la population
de Kisangani, et plus spécifiquement la population de Makiso, de Kabondo
et de la commune Kisangani au travers ses différents services et
détiennent le paquet complémentaire d'activité (PCA).
2.2. Materiel
2.2.1. Population d'étude
La population de notre étude était
constituée de 1314 gestantes et accouchées admises dans le
service de gynécologie-obstétrique de ces deux structures au
cours de notre période d'étude.
37
2.2.2. Echantillonnage et échantillon
Nous avons procedé par un échantillonnage non
probabiliste de convenance. Nous avons selectionné 157 gestantes et
accouchées ayant présenté une urgence obstétricale
(cas) que nous avons appariées avec 314 accouchées n'ayant pas
présenté une urgence obstétricale(témoins).
2.2.3 Critères de selection
2.2.3.1. Critères de selection des cas
y' Critères d'inclusions
Ont été incluses comme cas dans cette
étude;
· Toutes les gestantes et accouchées ayant
présenté une urgence obstétricale, durant notre
période d'étude,
· Toutes les accouchées ayant eu un dossier
médical complet selon les paramètres de notre fiche de collecte
des données.
y' Critères d'exclusion
Ont été exclues de cette étude:
· Toutes les gestantes ou accouchées admises pour
problème autre qu'une urgence obstétricale,
· Toutes les accouchées dont les dossiers
médicaux étaient incomplets 2.2.3.2. Critères de
selection des témoins
y' Critères d'inclusions
Ont été inclus comme témoins dans cette
étude;
· Toutes les parturientes ayant accouché au cours
de notre étude mais n'ayant pas présenté une urgence
obstétricale et ayant un dossier medical complet.
y' Critères d'exclusions
Ont été exclues de cette étude:
· Toutes les parturientes ayant accouché au cours
en dehors de notre période mais n'ayant pas présenté une
urgence obstétricale et ayant un dossier medical incomplet.
Toutes les accouchées dont les dossiers médicaux
étaient incomplets
38
2.3. Méthodes
2.3.1. Type d'étude
Il s'agissait d'une étude retrospective
cas-témoins portant sur 157 cas et 314 témoins. 2.3.2.
Période d'étude
Notre s'est étalée sur une période de 2
ans, allant du 01 Janvier 2023 au 31 décembre
2024.
2.3.3. Techniques de collecte des données et
sources
Nous avons utilisé la technique d'analyse documentaire.
Les données ont été collectées à partir de
dossier des malades sur un formulaire d'enquête électronique par
l'application KoboCollect. Les différentes fiches de patientes
hospitalisées, le resgistre d'accouchement, le partogramme et le
registre de compte rendu opératoire durant notre période
d'étude ont été colligées et nous ont permis
d'avoir les informations en rapport avec l'étude.
2.3.4. Variables d'étude
a. La variable dépendante: urgence
obstétricale.
b. Les variables indépendantes: les
caractéristiques sociodémographiques(Age, état civil,
profession, commune de residence et le niveau d'instruction); le profil
gynéco-obstétrical(parité, gestité,
antécéent d'avortement et de décès, antecedent de
césarienne), les antécédents médicaux(HTA,
Diabète, gastrite...), le profil clinique des gestantes(motif
d'admission, examen Clinique), les caractéristiques liées
à l'évolution de la grossesse(Suivi de CPN,terme de la grossesse,
Hauteur uterine, BCF, position, présentation), issues maternelle(voie
d'accouchement, etat de mère, complications) et foetale(état du
nouveau-né à la naissance, complications, poids de naissance et
Apgar à la minute 1 et 5).
39
2.3.5. Analyse et traitement des
données
Nous avons exporté les données prévenues
de kobotoolbox vers un ordinateur. Les logiciels Excel de microsoft Office 2013
et BMI SPSS version 20.0 ont permis l'analyse des données. Nous avons
utilisé le calcul de fréquence et de pourcentage pour
décrire les variables. Pour les variables quantitatives, nous avons
utilisé la moyenne, la déviation standard et la médiane.
Pour établir la relation de cause à effet entre les variables,
nous avons utilisé le test Chi-carré et le test exact de Fisher
pour les variables qualitatives et le test T de student pour comparer les
moyennes. La valeur de p était significative lorsque p était <
0,05. Nous avons calculé les risques (Odd-ratio brut pour l'analyse
bivariée et Odd ajusté) pour déterminer les associations
entre les variables dépendantes et indépendantes.
2.3.6. Définitions
opérationnelles
· Urgence obstétricale: situation pathologique
survenant sur grossesse, pendant l'accouchement ou dans les 42 jours des suites
de couches et dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être
réalisés très rapidement pour préserver le
pronostic vital maternel et/ou foetal
· La gestité: est l'état d'être
enceinte.
· Nulligeste: c'est une femme qui n'a jamais
conçu
· Paucigeste: c'est une femme qui a conçu 1
à 2 fois
· Multigeste: c'est une femme qui a contracté
entre 3 à 5 grossesses
· Grande multigeste: lorsque le nombre de grossesse est
= 6
· La parité: C'est l'état d'une femme qui
a accouché
· Nullipare: il s'agit d'une femme qui n'a pas encore
accouché.
· Primipare: il s'agit d'une femme qui est à son
premier accouchement
· Multipare: une femme qui a fait un nombre
d'accouchement compris entre 2 et 6.
· Grande multipare: une femme qui a fait plus de 6
accouchements.
40
2.5. Considerations éthiques
Cette étude a obtenu les autorisations du vice-doyen
chargé de recherche de la faculté de médecine et de
pharmacie de l'Université de Kisangani et des directions
médicales de l'HGR de Makiso-Kisangani et de l'HGR de Makiso-Kii . Lors
de la collecte des données, nous avons garantie l'anonymat en
évitant de prendre les identités des patients (nom, adresse
complète).
2.6. Difficultés rencontrées
Au cours de notre étude, les difficultés que nous
avons rencontrées étaient en rapport avec certaines fiches des
patientes qui n'étaient pas correctement remplies et l'absence de
certaines variables indispensables (telles que le niveau d'instruction, le
poids, la taille...). A côté de celles-ci, s'est également
observé un mauvais archivage des dossiers.
41
CHAPITRE III: RESULTATS
3.1. Fréquence des urgences
obstetricales
Au cours de notre étude, nous avons enregistré
157 cas d'urgence obstétricale sur un total de 1314 gestantes et
accouchées admises dans nos deux structures sanitaires, soit une
fréquence de 11,9%.
42
3.2. Profil des gestantes et accouchées
reçues en urgence
3.2.1. Profil sociodémographique des gestantes et
accouchées réçues en urgence
Dans le tableau I, nous présentons l'analyse
bivariée du profil sociodémographique des gestantes et
accoucées ayant présentée une urgence obstétricale
commparées aux témoins.
Tableau I: Profil sociodémographiqueassociés
des patientes reçues en urgence
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non urgents
N=314
|
Total
N=471
|
OR [IC95%]
|
p-value
|
|
Age moyen (année)
Tranches d'âge =19
20-34
=35
Profession
Sans profession Commerçante Fonctionnaire
Statut marital Mariée
Célibataire
Veuve
Résidence Makiso Kabondo Mangobo
Kisangani
Tshopo
|
26,4
38 (24,4%)
92 (58,6%)
27 (17,3%)
124 (79,0%)
28 (17,8%)
5 (3,2%)
128 (81,5%)
24 (15,3%)
5 (3,2%)
70 (44,6%) 41 (26,1%) 17 (10,8%) 7 (4,5%) 22 (14,0%)
|
25,3
33 (10,5%)
267 (85,5%)
14 (4,5)
206(65,6%)
101(32,2%)
7(2,2%)
300(95,5%)
14(4,5%)
0(0%)
163(51,9%)
77(24,5%)
7(2,2%)
67(21,3%)
0(0%)
|
25,7
71(15,1%)
359(76,2%)
41(8,7%)
330(70,0%)
129(27,4%)
12(2,6%)
428(90,9%)
38(8,1%)
5(3,2%)
233(49,5%)
118(25,1%) 24((5,1%) 74(15,7%) 22(4,6%)
|
1,1[0,37-2,95]
Référence
4,5[2,1-9,8)
2,1[1,3-3,4]
1,5[0,7-3,2]
0,8[0,2-3,1)
Référence
3,9[2,0-7,6]
1,2[0,3-4,8]
Référence 1,2[0,7-1,9]
0,5[0,3-0,9] 1,1[0,5-1,9] 0,9[0,5-1,8]
-
|
<0,001
0,70
<0,001
0,002
0,30
0,75
< 0,001
0,80
- 0,50 0,02 0,62 0,23
-
|
L'analyse du tableau I nous montre que l'âge moyen des
cas était supérieur(26,4 ans) par rapport à celui des
témoins(25,3 ans), avec une difference significative(p <0,001); 79%
de cas étaient sans profession contre 65,6% de témoins avec une
difference significative(p=0,002).
43
Les cas d'urgences obstétricales étaient plus
nombreuses chez les célibataires (15,3%) contre 4,5% chez les
témoins avec une difference significative(<0,001). Les urgences
obstétricales étaient plus nombreuses de façon
significative dans la commune Kabondo (26,1% de cas) contre 24,5% de
témoins(p=0,02).
44
3.2.2. Profil gynéco-obstétrical des
gestantes et accouchées reçues en urgence
Dans le tableau II, nous présentons l'analyse bi
variée du gynéco-obstétrical associé à la
survenue de l'urgence obstétricale
Tableau II: Profil gynéco-obstétrical des
patientes reçues en urgence
Variables Cas urgents Cas non urgents
N=157 N=314
OR (IC95%) P-value
TOTAL N=471
0,15
0,50
0,002
0,006
0,50
-
0,01
0,01
0,15
0,006
< 0,001
Parité
Nullipare Primipare Paucipare Multipare Grande multipare
Gestité
Primigeste Paucigeste Multigeste Grande multigeste
Avortement
Oui
Non
Antécédent d'UO
Oui
Non
ATCD de Césarienne
Oui
Non
45(28,7%) 24(15,3%) 29(18,5%) 52(33,1%)
7(4,5%)
30(19,1%) 47(29,9%) 56(35,7%) 24(15,3%)
51(32,5%)
106(67,5%)
26(16,6%)
131(83,4%)
57(36,7%)
100(63,7%)
69(22,0%) 149(47,5%) 48(15,3%) 41(13,1%)
7(2,2%)
49(15,6%) 170(54,1%) 67(21,3%) 28(8,9%)
81(25,8%)
233(74,2%)
23(7,3%)
291(92,7%)
22(7,0%)
292(93,0%)
114(24,2%) 173(36,7%) 77(16,3%) 93(19,7%) 52(11,0%)
79(16,8%) 217(46,1%) 123(26,1%) 52(11,0%)
132(28,0%)
339(72,0%)
58(32,8%)
413(67,2%)
79(16,8%)
392(83,2%)
1,4(0,9-2,2) Référence 1,2(0,7-2,1)
2,5(1,4-4,4) 3,3(1,4-7,8)
1,2(0,7-2,0)
Référence
2,1(1,2-3,7)
3,0(1,3-6,9)
1,4(0,9-2,1) Référence
2,5(1,3-4,8) Référence
7,4(4,2-13,0) Référence
*UO: Urgence obstétricale *ATCD:
Antécédent
L'analyse du tableau II nous montre que 33,1% de cas
étaient multipares contre 13,1% avec une difference significative(OR
=2,5[I.C à 95%=([1,4-4,4], p-value=0,002); 32,5%
45
des gestantes étaient multigestes contre 21,3% des
témoins avec une difference significative(OR =2,1[I.C à
95%=([1,2-3,7], p-value=0,01); l'antécédent
d'une urgence obstétricale était retrouvée plus souvent
chez les cas d'urgence que chez les témoins, de façon
significative(p=0,006), avec 16,6% contre 7,3%. L'antécédent
d'avortement n'a pas rétrouvé comme comme facteur de risque ;
l'antécedent de césarienne était observé chez 36,7%
des cas contre 16,8% des témoins (OR=7,4[I.C à 95%=[4,2-13,0],
p-value=0,002).
3.3. Antécédents médicaux des
gestantes et accouchées reçues en urgence
Dans le tableau III, nous présentons l'analyse bi
variée des antécédents médicaux associés
à la survenue de l'urgence obstétricale
Tableau III : Antécédents médicaux
associés à la survenue des urgences obstétricales
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non urgents
N=314
|
Total
N=471
|
OR (IC95%)
|
p-value
|
|
HTA
|
|
|
|
|
|
|
Oui
|
29(18,5%)
|
7(2,2%)
|
36(7,6%)
|
9,9[ 4,2-22,9]
|
< 0,001
|
|
Non
|
128(81,5%)
|
307(%)
|
36(7,6%)
|
-
|
-
|
|
Diabète Oui
|
4(0,8%)
|
2(0,5%)
|
6(1,3%)
|
4,0 [0,7-22,3]
|
0,10
|
|
Non
|
153(97,5%)
|
312
|
465(98,7%)
|
-
|
|
|
Gastrite Oui
|
20(12,7%)
|
82(26,1%)
|
102(21,7%)
|
0,4[0,2-0,7]
|
0,002
|
|
Non
|
137(87,3%)
|
232(73,9%)
|
369(78,3%)
|
|
|
L'analyse de ce tableau montre que 18,5% des cas avaient un
antecedent d'hyprtension artérielle contre 7,6% des
témoins(OR=9,9 [I.C à 95%=(4,2-22,9)], p-value<
0,001); 0,8% avaient l'antécédent de
diabète contre 1,3% des temoins; (OR=0,49 [I.C à 95%=(0,7-22,3)
et 12,7% des cas avaientl'antécédent de gastrite contre 21,7% des
témoins.
.
46
3.4. Profil clinique des gestantes et accouchées
reçues en urgence
Le tableau IV présente le profil Clinique des gestantes
ayant présenté une urgence obstétricale.
Tableau IV: Motifs de consultation et état
hémodynamique des gestantes ayant présenté une
|
urgence obstétricale
|
|
|
|
|
|
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non
urgents
N=314
|
Total
N=471
|
0R(IC95%)
|
p-value
|
|
Motif de consultation
Douleur abdomino- pelvienne
|
145(92,3%)
|
314(100%)
|
459(97,4%)
|
0,4[0,1-0,8]
|
0,07
|
|
Hémorragies genitals
|
124(79,0%)
|
0(0%)
|
124(14,2%)
|
-
|
-
|
|
Pertes des eaux
|
6(3,8%)
|
81(25,8%)
|
87(18,5%)
|
|
|
|
Céphalées
|
6(3,8%)
|
0(0%)
|
6(1,3%)
|
11,2[6,8-8,5]
|
< 0,001
|
|
Asthénie
|
5(3,2%)
|
0(0%)
|
5(1,0%)
|
-
|
-
|
|
Convulsions
|
4(2,5%)
|
0(0%)
|
4(0,8%)
|
-
|
-
|
|
Douleur épigastrique
|
2(1,3%)
|
0(0%)
|
2(0,4%)
|
-
|
-
|
|
Dyspnée
|
2(1,3%)
|
0(0%)
|
2(0,4%)
|
-
|
-
|
|
Polyurie
|
1(0,6%)
|
0(0%)
|
1(0,2%)
|
-
|
-
|
|
Vision floue
|
1(0,6%)
|
0(0%)
|
1(0,2%)
|
-
|
-
|
|
Fièvre
|
1(0,6%)
|
0(0%)
|
1(0,2%)
|
-
|
-
|
|
Palpitations
|
1(0,6%)
|
0(0%)
|
1(0,2%)
|
-
|
-
|
|
Etat hémodynamique
|
|
|
|
|
|
|
Perturbé
|
39(24,8%)
|
0(0%)
|
39(8,3%)
|
12,5[5,8-26,8]
|
< 0,001
|
|
Non perturbé
|
118(75,2%)
|
314(100%)
|
432(91,7%)
|
Référence
|
-
|
L'analyse du tableau IV nous montre que 79% des cas avaient la
douleur abdomino-pelvienne comme motif de consultation contre 100% des
témoins. Les hémorragies génitales ont été
observes chez 79% des cas, mais absentes chez les témoins (OR=11,2 [I.C
à 95%=([6,8-8,5], p-value< 0,001).
L'état hémodynamique était exclusivement
perturbé chez les cas(24,8%). (OR=12,5 [I.C à 95%=([5,8-26,8],
p-value< 0,001)
47
3.5. Caractéristiques obstétricales
liées à l'évolution de la grossesse des gestantes et
accouchées reçues en urgence
Dans le tableau V, nous présentons l'analyse bi
variée des caractéristiques liées à
l'évolution de la grossesse des gestantes et accouchées ayant
présenté une urgence obstétricale
Tableau V: Caractéristiques liées à
l'évolution de la grossesse des gestantes et accouchées
|
reçues en urgence
|
|
|
|
|
|
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non urgents N=314
|
Total
N=471
|
OR (IC95%)
|
p-value
|
|
Hauteur uterine(Cm)
|
|
|
|
|
|
|
<30
|
48(30,6%)
|
14(4,5%)
|
62(13,4%)
|
Référence
|
|
|
230
|
109(69,4%)
|
300(95,5%)
|
409(88,6%)
|
0,11[0,06-0,24]
|
< 0,001
|
|
Nombre de CPN
|
|
|
|
|
|
|
<4
|
108(68,8%)
|
47(15,0%)
|
155(32,9%)
|
4,90[2,20-9,30]
|
< 0,001
|
|
24
|
49(31,2%)
|
267(85,0%)
|
316(67,1%)
|
Référence
|
|
|
Présentation
|
|
|
|
|
|
|
Céphalique(sommet)
|
110(70,1%)
|
301(95,9%)
|
411(87,3%)
|
|
|
|
Autres
|
47(29,9%)
|
13(4,1%)
|
60(12,7%)
|
9,86[5,12-18,98]
|
< 0,001
|
|
BCF
|
|
|
|
|
|
|
Absent
|
50(31,5%)
|
0(0%)
|
50(10,6%)
|
-
|
|
|
Moins de 120
|
11(7,0%)
|
7(2,2%)
|
18(3,8%)
|
18,3[8,3-40,8]
|
0,002
|
|
120-160
|
78(49,7%)
|
307(97,8%)
|
385(81,7%)
|
-
|
-
|
|
>160
|
18(11,5%)
|
0(0%)
|
18(3,9%)
|
1,5[0,7-3,2]
|
0,3
|
|
AG(SA) à l'admission
|
|
|
|
|
|
|
<37
|
74(47,1%)
|
0(0%)
|
74(15,7%)
|
11,4[8,3-32,64]
|
< 0,001
|
|
37-42
|
79(50,4%)
|
314(100%)
|
393(83,5%)
|
Référence
|
-
|
|
=42
|
4(2,5%)
|
0(0%)
|
4(0,8%)
|
-
|
-
|
L'analyse de ce tableau montre que montre que les urgences
obstétricales étaient souvent observées chez les gestantes
avec un âge gestaionnel inférieur à 37 semaines
d'aménorrhée avec une difference significative (p< 0,001);
avec une hauteur uterine supérieure ou égale à 30 Cm
contre 95,5% des témoins (p< 0,001); un nombre de CPN
inférieur à 4 ( 69,4% de cas contre 15% des témoins) avec
une difference significative(p< 0,001). La présenttion non
céphalique de sommet (OR=9,86 [I.C à 95%=(5,12-18,98)],
p-value< 0,001) et un BCF pathologique
étaient souvent observées chez les cas que chez les
témoins, avec une difference significative(OR=18,3 [I.C à
95%=(8,3-40,8)], p-value< 0,001).
48
3.6. Types des urgences obstetricales
Dans le tableau VI, nous présentons la nature des urgences
obstétricales Tableau VI: Répartition des cas selon lypes des
urgences obstétricales
|
Type d'urgences
|
Effectifs
|
Pourcentage
|
|
N=157
|
|
|
Hémorragie
|
124
|
79,0
|
|
Avortement:
|
34
|
21,6
|
|
Avortertement incomplet
|
20
|
12,7
|
|
Menace d'avortement
|
11
|
7,0
|
|
Avortement inévitable
|
3
|
1,9
|
|
Placenta praevia
|
20
|
12,1
|
|
Hémorragie du post-partum
|
8
|
5,1
|
|
GEU rompue
|
8
|
5,1
|
|
Rupture utérine
|
7
|
4,5
|
|
HRP
|
6
|
3,8
|
|
Menace d'accouchement prématuré
|
6
|
3,8
|
|
Hémorragie de Benkyser
|
1
|
0,6
|
|
Urgences hypertensives
|
19
|
12,0
|
|
Prééclampsie
|
13
|
8,3
|
|
Eclampsie
|
6
|
3,2
|
|
Dystocie dynamique
|
17
|
10,8
|
|
Hypercinésie
|
10
|
6,4
|
|
Hypocinésie
|
7
|
4,4
|
|
Dystocie mécanique
|
14
|
8,9
|
|
Présentation vicieuse
|
6
|
3,2
|
|
Bassin rétreci
|
3
|
1,9
|
|
Macrosomie foetale
|
3
|
1,9
|
|
Grossesse gemellaire
|
2
|
1,3
|
|
Anémie décompensée/sévère
|
5
|
3,2
|
|
Rupture prématurée des membranes
|
4
|
3,2
|
|
Procidence du cordon(cordon battant)
|
3
|
1,9
|
|
Crise d'asthme sur travail en cours
|
2
|
1,3
|
|
Sepsis sévère sur grossesse
|
1
|
0,6
|
|
Diabète gestationnel décompensé sur
grossesse
|
1
|
0,6
|
|
Infection puerpérale
|
1
|
0,6
|
|
Rétention de la tête dernière
|
1
|
0,6
|
L'analyse de ce tableau montre que les urgences
hémorragiques représentaient 79,0% de cas, parmi lesquelles les
avortements étaient la cause principale (21,6%), suivi du placenta
praevia (12,1%), de l'hémorragie du post-partum (5,1%) et la GEU rompue
(5,1%), de la rupture utérine(4,5%), de l'HRP et la MAP(3,8%), et de
l'hémorragie de Benkyser(0,6%). Les urgences
49
hypertensives ont représenté 12%(dont 8,3% de la
prééclampsie et de 3,2% de l'éclampsie). Les dystocies
dynamiques ont représenté 10,8% et les mécaniques/SFA
8,9%. L'anémie sévère/décompensée
était de 3,2%; la RPM à 1,9%; la procidence du cordon à
1,9% et autres.
3.7. Caractéristiques liées à
l'issue des gestantes et accouchées reçues en urgence
3.7.1. Issue de la grossesse chez les gestantes ayant
présenté une urgence obstétricale
Dans le tableau VII, nous présentons l'analyse
bivariée de l'issue de la grossesse chez les gestantes ayant
présenté une urgence obstétricale comparée aux
témoins
Tableau VII: Issue de la grossesse chez les gestantes ayant
présenté une urgence obstétricale
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non
urgents
N=314
|
TOTAL
N=471
|
OR[IC95%]
|
P-value
|
|
Evolution de la grossesse
|
|
|
|
|
|
|
Avortement/MIU
|
35(22,2)
|
0(0%)
|
30(4,9%)
|
-
|
-
|
|
Accouchement prématuré
|
27(17,2%)
|
7(2,2%)
|
34(7,2%)
|
5,2[3,1-8,7]
|
< 0,001
|
|
Accouchement à terme
|
91(58,0%)
|
300(95,4%)
|
391(83,0%)
|
Référence
|
-
|
|
Accouchement à post-terme
|
4(2,5%)
|
7(2,2%)
|
11(2,3%)
|
1,1[0,3-2,5]
|
0,67
|
|
Voie d'accouchement Voie haute
|
118(75,2%)
|
7(2,2%)
|
123(26,1%)
|
6,5 [3,9-10,8]
|
< 0,001
|
|
Voie basse
|
11(7,0%)
|
307(97,8%)
|
318(67,5%)
|
Référence
|
-
|
L'analyse de ce tableau montre que 27,2% de patientes ayant
présenté l'urgence obstétricale avaient accouché
prématurement contre 2,2% de témoins avec une difference
significative(OR=5,2 [I.C à 95%=(3,1-8,7)], p-value<
0,001). 75,2% des cas ont accouché par voie
haute contre 2,2% des témoins avec une difference significative(OR=6,5
[I.C à 95%=(3,9-10,8)], p-value<
0,001)
50
3.7.2. Issue materno-foetale chez les gestantes et
accouchées réçues en urgence
Dans le tabeleau VIII, nous présentons l'analyse
bivariéede l'issue materno-foetale chez les gestantes et
accouchées ayant présenté une urgence obstétricale
comparée aux témoins Tableau VIII: Issue materno-foetale chez
les gestantes ayant présenté une urgence
obstétricale
|
comparée aux témoins
|
|
|
|
|
|
|
Variables
|
Cas urgents
N=157
|
Cas non
urgents
N=314
|
TOTAL
N=471
|
OR[IC95%]
|
Valeur P
|
|
Etat de la mère
Vivante
Décédée Etat du nouveau-né
Vivant sans complications Vivant avec complications
Décédé
Complications néonatales Détresse
respiratoire Asphyxie néonatale Infection néonatale
précoce Poids de naissance
<2500
2500-4250
>4250
|
149(94,9%)
8(5,1%)
110(70,0%)
29(18,5%)
18(11,5%)
15(9,6%)
11(7,0%)
3(1,9%)
21(13,4%)
123(78,3%)
13(8,3%)
|
314(100%)
0(0%)
286(91,1%)
14(4,5%)
14(4,5%)
7(2,2%)
6(1,9%)
1(0,3%)
0(0%)
300(95,5%)
14(4,5%)
|
463(98,3%)
8(1,7%)
396(84,1%)
43(9,1%)
32(6,8%)
22(4,7%)
17(18,8%)
4(0,8%)
21(4,5%)
423(89,8%)
27(5,7%)
|
1
8,3[3,2-21,5]
-
3,2[1,6-5,3]
5,8[2,9-11,6]
2,1[1,4-5,6]
4,2[2,1-6,8]
1,8[1,2-5,3]
4,1[2,3-7,3]
1[-]
1,6[0,8-3,3]
|
-
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
-
0,19
|
L'analyse de ce tableau nous montre que 5,1% des mères
étaient décédées chez cas contre 0% chez les
témoins. 11,5% des nouveau-nés étaient
décedés contre 6,8% des témoins. Les complications
néotales observées étaient la détresse
respiratoire, l'asphyxie, et l'infection néonatale précoce
réprésentant respectivement. Le risque de décès
maternel était multiplié par 8 chez les patients avec urgence
obstétricale(OR=8,3[IC à 95%=(3,2-21,5)], valeur p<
0,001), le risque de décès neonatal par
6(OR=5,8[IC à 95%=(2,9-11,6)], valeur p< 0,001), le
risqué des complications néontales par 3(OR=3,2[IC à
95%=(1,6-5,3)],valeur p< 0,001) et le faible poids de
naissance par 4(OR=4,1[IC à 95%=(2,3-7,3)], valeur p< 0,001).
51
CHAPITRE IV: DISCUSSION
4.1. Frequence des urgences obstetricales
Au cours de notre étude, nous avons enregistré
157 cas d'urgence obstétricale sur un total de 1314 gestantes et
accouchées admises dans nos deux structures sanitaires, soit une
fréquence de 11,94%. Ce taux est similaire à celui de Essiben F
et al[78] au Cameroun en 2025, qui ont trouvé une fréquence de
11,4%. Ce résultat a été égalemnet observé
par Fofana N. et al [56] au Mali en 2018 et Gackou M. et al[62], en 2023 qui
ont trouvé de taux respectivement de 11,2% et 11,6%. Par contre une
fréquence inférieure à la nôtre a été
observée par Kadima et al à Mbuji-mayi qui a observé 6,03%
[61].
Cette proximité globale des résultats
s'expliquerait par la similitude des problèmes de santé en
contexte à faibles revenus dans les pays en voie de
développement, un statut commun que partage ces pays. Et cette
fréquence élevée pourrait se justifier par le faible
niveau socio-économique, le mauvais suivi obstétrical et la
faible accessibilité aux soins de santé.
4.2. Profil sociodémographique des gestantes et
accouchées reçues en urgence
Dans notre série, l'âge moyen des patientes avec
urgence obstétricale était supérieur (26,4 ans) par
rapport à celui des témoins(25,3 ans),(p <0,001); La tranche
d'âge la plus représentée était celle de 20 à
35 ans. L'âge supérieur à 35 ans (OR=4,5 [I.C à
95%=(2,1-9,8)], p-value< 0,001) multipliait par 4 le risque
de survenue d'une urgence obstétricale. Ces résultats
réjoignent ceux de Essiben F et al [78] au Cameroun, de Lokossou M et
al[1] au Bénin et Fofana et al[56] au Mali qui avaient retrouvé
respectivement des moyennes d'âge de 28,2 ans, de 27, 5 ans et de 26,5
ans. Et concernant la tranche d'âge de 20 à 30, Fatogoma A. en
2023 au Bénin[7], Togola. L [58] dans le même pays, Dagnon
OZ. au Mali [59] et Dicko [60] qui avaient
trouvé des taux respectivement de 60,9%, 59,3%, 71% et 67,25%, similaire
à notre résultat.
La prédominance de cette tranche d'âge (20
à 34 ans) et la similtitude de la moyenne d'âge observée
par la majorité d'auteurs s'expliqueraient par le fait que celles-ci
constituent la période d'activité génitale intense chez
les femmes. Et la multiplication de risque (par 4 pour l'âge
supérieur à 35 ans) observée dans notre étude
correspond aux données de la littérature attestant que les
grossesses chez les femmes aux âges extrêmes de la vie reproductive
sont considérées comme à haut risque [67]. Cette
période rapporte des taux élevés de
52
complications de l'accouchement et du devenir de la grossesse.
Théoriquement sur bases de préjudices vasculaires marqués
par l'hypo vascularisation évoquée chez l'adolescente et la
baisse du flux sanguin utéro placentaire observé chez la femme
âgée, on pourrait s'attendre à des risques comparables aux
deux extrêmes[67].
Concernant la profession, 79% des cas dans notre étude
étaient sans profession contre 65,6% des témoins et l'absence de
profession multipliait le risque de survenue d'urgence obstétricale par
2(OR=2,1[I.C à 95%=(1,3-3,4)], p-value< 0,002). Par contre, l'emploi
semblait avoir un effet protecteur mais pas significatif (OR=0,8
[IC à 95=0,2-3,1], p=O,75). Ces
résultats sont supérieurs de ceux de Gogouna C. au Mali [63]
(2025) qui a retrouvé 64,9% de sans profession(ménagère)
mais inférieurs de ceux de Traoré Y [76] et qui avaient
apporté respectivement une fréquence de 94 ,8%. Cette
fréquence élevée des femmes sans emploi dans notre
étude s'expliquerait par diverses raisons entre autres le chômage,
le refus de certains époux de laisser leurs femmes travailler pour des
idéologies socioculturelles; sans écarter le refus de certaines
femmes de travailler. Son association avec le risque de survenue d'urgence
obstétricale pourrait s'expliquer par le fait que le manque d'emploi
occasionnerait des difficultés, notamment, le manque de suivi des
consultations prénatales, ce qui pourrait occasionner le retard du
dépistage de certains problèmes obstétricaux
prédisposant aux urgences.
Et pour ce qui est de l'état civil, 85,5% des cas dans
notre série étaient mariés contre 95,5% des témoins
; et l'état civil célibataire multipliait par 4 le risqué
d'urgence obstétricale(OR=3,9 [I.C à 95%=(2,0-7,6)],
p-value< 0,001). Ce résultat est proche de ceux de
Traore . Y [76] et de Sidibe D. [67] qui avaient rapporté respectivement
de taux de 94 ,8% et 92, 32%. Cette prédominance de femmes
mariées serait liée d'une part à la qualité de
notre population d'étude qui était majoritairement faite de
femmes de plus de 20 ans sachant que les mariages dès ce jeune âge
est fréquent dans notre société. La multiplication du
risque par l'état civil célibataire réjoindrait la
même justification que le manque de profession, comme avec comme raison,
le faible revenu qui s'interposerait avec un bon suivi de la grossesse.
53
4.3. Profil gynéco-obstétrical des
gestantes et accouchées reçues en urgence
Nous avons observé dans notre étude 33,1% de
patients avec urgence obstétricale étaient multipares(OR =2,5
[I.C à 95%=([1,4-4,4], p-value=0,002) et 28,7%
nullipares(OR=1,4[I.C à 95%=[0,9-2,2], p-value=0,15) contre 13,1% et 22%
des témoins ; 32,5% des gestantes étaient multigestes contre
21,3% des témoins; La multiparité multipliait le risque par 2(OR
=2,5).
Les résultats similaires ont été
observeés par Kadima et al [61]. chez qui les parités
extrêmes (Primipare 30,3% et Grande multipare 38,2%) ont constitué
la cible des urgences obstétricales. Elles multiplient respectivement ce
risque par 3 (OR=3,23) et par 2 (OR=2,14) [67]. Au CHU de Brazzaville, les
admissions aux urgences obstétricales étaient plus
représentées par les primipares (42%) [81]. Dans leur
série, la primiparité était associée à la
pré éclampsie et l'éclampsie dans la majeur partie des cas
admis [81]. Au Benin, dans l'étude de Tshabu A [82], ce sont les
multipares (34,59%) et les primipares (27,83%) qui étaient
majoritaires.
Ainsi donc, la gravidopuérpuéralité de
cette catégorie de gestantes est émaillée de beaucoup des
problèmes obstétricaux du fait de l'immaturité et
l'inexpérience des primipares d'une part et de la fragilité de
l'utérus de multipares d'autre part. [67]
4.4. Profil clinique des patientes avec urgence
obstétrcale
4.4.1. Antécédents
medico-chirurgicaux
Dans notre étude, 18,5% de gestantes avec urgence
obstétricale avaient un antecedent d'hyprtension artérielle
contre 7,6% des témoins. Ce dernier multipliait le risque par 10 (OR=9,9
[I.C à 95%=(4,2-22,9)], p-value< 0,001). Ce
résultat se rapproche de celui rapporté par Gakou. M [62] qui
était de 18% et de Gogouna C au Mali (2025) [63] avait retrouvé
17%. Cette HTA expose les femmes enceintes au risque d'hémotome
rétroplacentaire(HRP), de mort foetale et d'accouchement
prématuré.
La césarienne a été
l'antécédent chirurgical le plus représenté avec
36,7% des cas contre16,8% des témoins. Il multipliait le risqué
par 7 (OR=7,4 [I.C à 95%=[4,2-13,0],
p-value=0,002). Ce taux était
supérieur à ceux rapportés par Maiga D. [64] et Gogouna C.
[63] qui
54
ont retrouvé des taux respectivement de 25,26% et 8,9%.
L'antécédent de césarienne expose les parturientes au
risque de rupture utérine au cours de l'accouchement.
4.4.2. Caractériques obstétricales
liées à l'évolution de la grossesse
Dans notre série, 68,8% des cas avaient un nombre de
CPN inférieur à 4 contre 32,9% des témoins. La
présenttion non céphalique de sommet (OR=9,86 [I.C à
95%=(5,1218,98)], p-value< 0,001) et un
BCF pathologique majoritairement observés chez les patientes avec
urgence obstétricale. Ce taux est proche à celui de Tchaou A [89]
chez qui la grossesse n'était pas suivie (absence de consultation
prénatale) ou avait été mal suivie (moins de quatre
consultations prénatales) chez près de 70% des patientes.
Selon les recommandations de l'OMS, il faut au moins quatre
consultations prénatales pour le bon suivi d'une grossesse [57]. Si le
suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de
complications, il permet tout au moins le dépistage précoce des
signes d'appel de certaines maladies liées ou survenant au cours de la
grossesse, ou évite leur évolution vers les situations cliniques
graves. Les consultations prénatales constituent donc un moyen
privilégié pour réduire l'issue défavorable des
grossesses à risque en particulier et des grossesses en
général.
4.5. Types d'urgences obstetricales
4.5.1. Urgences hémorragiques
Les urgences hémorragiques représentaient 79,0%
de cas, parmi lesquelles les avortements étaient la cause principale
(21,6%), suivi du placenta praevia (12,1%), de l'hémorragie du
post-partum (5,1%) et la GEU rompue (5,1%), de la rupture utérine(4,5%),
de l'HRP et la MAP(3,8%), et de l'hémorragie de Benkyser(0,6%). Ce
résultat réjoint celui de Juakali et al[11], les
hémorragies (61 68%);
Pour ce qui est des avortements (21,6%), nos résultats
corroborent avec ceux de Gogouna C [63] qui a trouvé 26,8% de cas. Par
contre, notre résultat était inferieur à celui de A.
Diariso [66] qui avait trouvé 38, 3% de cas d'avortement et
supérieur à ceux de Coulibaly Y. [65] qui avait rapporté
une fréquence de 10,09%. Cette discussion pourrait s expliquer par la
taille de notre échantillon.
Concernant le placenta praevia (12,1%), ce résultat est
inférieur à celui de Sidibe[67] qui était de 26,7% et
supérieur à celui de Teme [68] qui avait rapporté 2 ,10%
au Csref de
55
Bougouni. Par contre Esiben F. et al [78] avaient
observé 5,3%, un taux inférieur à celui observé
dans notre étude.
L'hémorragie du post-partum (5,1%) et la GEU rompue
(5,1%) étaient la troisième cause d'hémorragie dans notre
étude. Cette fréquence(de l'hémorragie du post-partum) est
légèrement inférieure à celle rapportée par
Carroli et al. [70] qui avaient trouvé 6 % d'HPP au cours de leur
étude. Cette fréquence est également inférieure
à celle obtenue par Ononge S. et al. [69] en Ouganda en 2016 avec 9,0 %
de cas d'hémorragie du post partum et Calvert C. et al. [71] qui avaient
rapporté 10,8 % dans leur étude. Par ailleurs, une étude
menée par Durmaz A. et al. [72] avait rapporté une
fréquence de 24 %. Toutefois, cette dernière étude ne
comprenait que les nullipares qui, selon la littérature, ont un risque
très élevé de survenue de l'hémorragie du post
partum.
La divergence des résultats retrouvés dans la
littérature pourrait aux caractéristiques de la population et
à la qualité des soins qui peuvent être précaires,
surtout dans les milieux ruraux. En effet, selon la littérature, la
forte prévalence de l'hémorragie du post partum dans les milieux
ruraux est due, entre autres, à la qualité de soins qui laisse
à désirer dans ces milieux.
Pour ce qui concerne la GEU(5,1%), notre résultat est
similaire à celui de Gogouna C [63] chez qui la grossesse extra
utérine représentait 5,2% de l'échantillon total et 7,93%
des urgences du premier trimestre. Par contre ce résultat est
inférieur à ceux de Coulibaly M. [65] et al qui avaient
rapporté respectivement 7, 3% et 6 ,1%.
Par ailleurs, ce résultat est supérieur de ceux
de par Lopredo et al [50] qui ont observé ces 20 dernières
années une diminution générale du taux de mortalité
par grossesse ectopique et par N'guessan K. et al. [74], Dougnon F. [75],
Diallo
FB. et al. [73] Sidie D. [67] avec
respectivement : 4.92%; 3.24%; 2.38%; 1.06%. La divergence des résultats
observée dans la littérature pourrait s'exppliquer par une
méthodolgie différente, notamment dans les techniques de mesure
et différentes caractéristiques de la population.
Quant à la rupture uterine, notre fréquence
(4,5%) est supérieure à ceux de Sidibe D. [67], Samake y. [83],
Dicko s. [60] avec respectivement 0,6%, 0.8%, 0.68% et 0.61%. Ailleurs des
fréquences peu proches mais inférieures à la notre ont
été trouvées par les auteurs comme Dougnon F. [75]: 2.02 %
et Traore Y. [76] :3.8 %. La Rupture utérine est la conséquence
des dystocies méconnues ou négligées, d'expressions
intempestives dans les maternités
56
périphériques et de l'emploi abusive
d'ocytocine. Dans notre étude, il existe assez de grandes multipares,
des femmes avec antecedent de césarienne, terrain favorable à la
rupture utérine à cause de la fragilité du muscle
utérin, ce qui expliquerait une fréquence élevée
par rapport aux données de la littérature.
En suite, nous avons colligé 6 cas d'hématome
retro placentaire soit 3,8%. Ce résultat réjoint celui de
Kanté H [73] qui avait rapporté 3,33% à l'hôpital
somite dolo de Mopti en 2022 Par conre, ce dernier est supérieur
à ceux de Sangare A [77] au Mali et de Gogouna [63] dans le même
pays qui avaient rapporté 0,85% et 2,1%. Le facteur de risque
observé dans notre étude, notamment l'antécédent
d'hypertension artérielle( risque multiplié par 10 (OR=9,9 [I.C
à 95%=(4,2-22,9)], est un facteur prédisposant ce qui
expliquerait cette fréquence modérement élevée par
rapport aux données de la littérature.
4.5.2. Les urgences hypertensives
Les urgences hypertensives ont représenté 12%
(dont 8,3% de la prééclampsie et de 3,2% de l'éclampsie)
et la deuxième urgence en obsétrique. Ces résultats
réjoignent ceux de Juakali S et al à Butembo [11], qui a
observé 13% des urgences hypertensives.
Par contre ces derniers sont inférieurs à ceux
de Essiben F et al [78], qui a observé 22,4 % des patientes
présentaient une urgence obstétricale(préeclampsie et
éclampsie). D'autres auteurs avaient trouvé que les maladies
hypertensives étaient les urgences obstétricales les plus
fréquentes [79]. La prééclampsie constitue l'une des
principales étiologies de décès maternel dans notre milieu
et représente de ce fait une urgence obstétricale majeure.
4.5.3. Les dystocies pendant le travail
Dans notre étude, les dystocies dynamiques ont
représenté 10,8% et les mécaniques 8,9%, troisième
cause d'urgence obstétricale après urgences hypertensives. Ces
taux divergent avec ceux de Fatogoma A. al [7], chez qui, les dystocies
mécaniques ont étés les diagnostics les plus
fréquents avec 112 cas sur les 417 soient 28% et la dystocie dynamique
3,3% des urgences obstétricales. Cette divergence a également
été observée par Sidibé. L [67], qui avit
observé 38% des cas de dystocies dynamiques. Cette divergence pourrait
s'expliquer une taille différente d'échantillon entre ces
difféerentes études et cette fréquence globale des
dystocies dans notre étude pourrait s'expliquer par le manque de
dépistage précoce des facteurs de risque liés à la
grossesse lors des consultations prénatales.
57
4.5.4. L'anémie
sévère/décompensée
L'anémie décompensée/sévère
était de 3,2%; Tchau et al a trouvé 2,2% de l'anémie sur
grossesse[89]. Essiben et al 27 % de l'anémie, consecutive à des
hémorragies genitals. Par contre Coulibaly et al avaient trouvé
une fréquence plus faible à celle de Essiben, mais
supérieure à à la nôtre [78], l'anémie
n'ayant pas été la principale complication dans leur
étude. En effet, 11,2% des patientes avaient présenté des
complications. Notre faible fréquence s'explique par le fait que les
seules les anémies sévères (Hb<7g%) et/ou
décompensée (presence des signes clinqiues d'intolérances)
ont été retenues, ce qui est different pour d'autres auteurs
cites, qui ont retenu tous les cas d'anémie.
4.5.5. Procidence du cordon battant
Le cordon était battant dans 1,9% des urgences
obstétricales. Ce résultat est similaire à celui de
Fatogoma et al chez qui la procidence du cordon battant était de1,9%[7]
et légèrement inférieur à ceux de Sidibé
.L[78] qui ont rapporté 2,38% de procidence cordon battant.
4.6. Evolution de la grossesse et issue
4.6.1. Issue de la grossesse
Au cours de notre étude, 75,2% des gestantes avec
urgence obstétricale avaient accouché par voie haute(OR=6,5 [I.C
à 95%=([(3,9-10,8], p-value< 0,001)
contre 2,2% des
témoins. et ce risqué
était d'environ 7 fois plus élevé que chez la population
témoin(OR=6,5 [I.C à 95%=([(3,9-10,8], p-value<
0,001). Par contre 17% de cas avaient accouché
par voie basse contre 97% de témoins.
Notre résultat corrobore avec celui de Ngalamulume M,
à Kananga en 2025, chez qui 74,65% des patientes avaient accouché
par voie haute. Par ailleurs Taji et al trouvèrent lors de leurs
recherches que 76 (soit 30,40%) parturientes avaient accouchés par la
voie basse différemment de 141 (soit 56,4%) parturientes ayant
accouché par la Voie haute. Cette différence est due au fait que
les deux études ont été menées dans deux
populations différentes par leurs facteurs socio-démographiques.
La présence de témoins ayant accouché par
césarienne dans notre étude s'expliquarait par le fait que
certaines césariennes sont programmées lors des dernières
consultations prénatales, après dépistage ou diagnostic de
certaines anomalies associées à la grossesse (cardiopathie,
asthme, basin limite...).
58
4.6.2. Issue materno-foetale
4.6.2.1. Issue maternelle
Au cours de notre étude, le décès
maternel était de 5,1% chez les patientes avec urgence. Le risque de
décès maternel était multiplié par 8 chez les
patientes avec urgence obstétricale (OR=8,3[IC à 95%=(3,2-21,5)],
valeur p< 0,001). Ce résultat est similaire à
ceux trouvés par Kouakou [81] et Tshabu A. [82] qui ont trouvés
respectivement 5,79% 4,55% au Benin.
Par ailleurs notre taux est supérieur à ceux de
Ngalamulume et al et Juakali et al et Kadima qui ont observé
respectivement 2,8% et 146,4 pour 100000 naissances vivantes (soit 0,14%) et
2,63% [11, 86, 67] et inférieur à ceux de Coulibaly Y au Mali
[83] . Akpadza K et al au Togo qui trouvés de taux respectivement de de
13,08% et 13,11% au[84].
La fréquence élévée obsrvée
des urgences hémorragiques dans notre étude, comme dans la
majorité ailleurs, compromettant l'état général des
patientes, aggravé par les conditions difficiles de la
référence dans notre contexte pourraient être l'explication
du taux élevé de mortalité maternelle dans notre
étude.
4.6.2.2. Issue foetale
Dans notre série, 11,5% des nouveau-nés
étaient décedés chez les cas contre 6,8% des
témoins. Les complications néonatales observées
étaient la détresse respiratoire, l'asphyxie, et l'infection
néonatale précoce et le faible poids de 9,6%, 7% et 1,9% et 13,4%
chez les cas et 2,2%, 1,9% et 0,3% et 0% chez les témoins. Le risque de
décès neonatal était multiplié par 5,8(OR=5,8[IC
à 95%=(2,9-11,6)], valeur p< 0,001). Ces
résultats sont similaires à ceux de Kadima et al chez qui le
risque de décès perinatal en situation d'urgence était
multiplié ce risque par 6 (OR=5,75). Dans sont étude, 36,84% des
foetus sont morts au cours des urgences obstétricales. Le taux similaire
a également été observé par Tshabu A. au
Bénin [82], 15,44% et Pete Y 11,6% en côte d'Ivoire[85]. Essiben
et al par contre ont observé dans leur étude un taux de
létalité de 28,6% et Kampo et al au Mali ont trouvé une
létalité comparable de 21,5% [86]
En effet, les pathologies responsables de ces urgences
engagent rapidement le pronostic vital du foetus.
59
Quant aux complications, nous avons observé dans notre
étude que le risque des complications néontales était
multiplié par 3(OR=3,2[IC à 95%=(1,6-5,3)],valeur p<
0,001) et le faible poids de naissance par 4(OR=4,1[IC
à 95%=(2,3-7,3)], valeur p< 0,001) en situation d'urgence urgence
obstétricale. Les situations similaires ont été
observées par Essiben et al chez qui la prématurité
(37,7%), l'infection néonatale (32%) et l'asphyxie néonatale
(15,7%) étaient les principales indications d'hospitalisation.
Cependant, la littérature souligne que 15 sur 53 nouveau-nés
admis en hospitalisation décédent en cours d'hospitalisation dans
les 7 jours qui suivant leur naissance. Ceci suggère que des efforts
considérables doivent être faits en vue d'améliorer la
prise en charge en néonatalogie. La prématurité et
l'asphyxie néonatale demeurent des causes majeures de
décès en néonatalogie [89].
60
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
A. Conclusion
A l'issue de notre étude qui avait pour objectif de
contribuer à la reduction de la morbi-mortaloté maternelle et
périnatale en déterminanat, les aspects
épidémiologiques, cliniques et l'issue des urgences
obstétricales à Kisangani, nous avons abouti à la
conclusion suivante : la fréquence de l'urgence obstétricale dans
notre étude était de 11,94%. Les cas d'urgences
obstétricales ont été majoritairement observés chez
les gestantes de plus de 35 ans, les célibataires, le sans profession et
les ressortissants de la commune Kabondo et les multipares avec antecedent
d'avortement, d'urgence obstétricale, avec nombre réduit de
CPN(<4), un âge gestationnel inférieur à 37 SA et avec
antecedent de césarienne et d'HTA. La douleur abdomino-pelvienne et les
hémorragies génitales étaient le motif frequent
d'admission. Les urgences obsétricales observées étaient
les urgences hémorragiques dominées par avortements
hémorragiques, le placenta praevia, l'hémorragie du post-partum,
et la GEU rompue, suivies des urgences hypertensives (la
prééclampsie/l'éclampsie), des dystocies dynamiques et
mécaniques. Et concernant l'issue materno-foetale, la césarienne
était la voie principale d'accouchement chez les patientes admises en
urgence et le taux de décès maternel(5,1%) et perinatal(11,5%)
était élevé et les complications néonatales les
plus observées étaient la détresse respiratoire,
l'asphyxie néonatle, l'infection néonatale précoce et le
faible poids de naissance.
61
B. Recommandations
1. Aux Autorités politiques et
administratives
I Mettre en place un système de
suivi gratuit de la grossesse chez les personnes vulnérables (sans
emploi);
I Mettre en place le système de
sensibilisation régulière sur la planification familiale pour
éviter les grossesses non désirées et
rapprochées;
I Equiper les hôpitaux
généraux des équipements de prise en charge des
nouveau-nés à risque.
2. Aux prestataires de soins
I De promouvoir les consultations
prénales;
I Réaliser un bon suivi de la
grossesse chez les gestantes à risque (multipare, âge
extrême).
3. A la communauté (gestantes)
I Eviter les premières
grossesses aux âges extrêmes
I Respecter le nombre prevu des
consultations prénatales selon l'OMS I Eviter
les grossesses hors mariage (célibat facteur de risque)
62
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March 2015 Edition Vol.11, No.9 Issn: 1857 - 7881.
73
ANNEXE
74
FICHE DE COLLECTE DESS DONNEES
A. Profil sociodémographique
1. Age (ans)
2. Profession
Sans profession Commerçante Fonctionnaire
Autre
3. Statut matrimonial
Mariée Célibataire
Veuve
4. Résidence
Makiso Kabondo Mangobo Kisangani
Tshopo
A. Profil gynéco-obstétrical
5. Parité
6. Gestité
7. Avortement: Oui Non
8. Antécédent d'UO: Oui Non
9. Césarienne: Oui Non
B. Antécédents médicaux
1. HTA: Oui Non
2. Diabète: Oui Non
3. Gastrite: Oui Non
C. Profil clinique
4. Motif de consultation
5. Etat hémodynamique Perturbé
Non perturbé
D. Caractéristiques
obstétricales
6. Hauteur uterine (Cm)
7. Nombre de CPN
8. Présentation
9. BCF (bt/min)
10. AG (SA)
E. Types des urgences obstetricales
11. Hémorragie ..
12. Urgences hypertensives Prééclampsie
Eclampsie
13. Dystocie dynamique
14. Dystocie mécanique
Autre
75
F. Evolution de la grossesse
Décédée
24. Accouchement prématuré 28. Etat du
nouveau-né
25. Accouchement à terme Vivant sans complications
26. Accouchement à post-terme Vivant avec
complications
G. Issue materno-foetale
Décédé
27. Voie d'accouchement 29.
Complications néonatales
Voie haute Détresse respiratoire
Voie basse Asphyxie néonatale
27. Etat de la mère Infection néonatale
précoce
Vivante
76
SOMMAIRE
EPIGRAPHE i
DEDICACES ii
REMERCIEMENTS iii
LISTE DES TABLEAUX vi
RESUME vii
ABSTRACT viii
Introduction 1
0.1. Problématique 1
0.2. Hypothèses 3
0.3. Objectifs 3
0.3.1. Objectif général 3
0.3.2. Objectifs spécifiques 3
0.3. Intérêt 4
0.3.1. Intérêt communautaire 4
0.3.2. Intérêt scientifique 4
0.4. Subdivision du travail 4
CHAPITRE I: GENERALITES SUR LES URGENCES OBSTETRICALES 5
I.1. Définition des concepts 5
I.2. Facteurs de risque ou predisposant aux urgences
obstetricales 5
a) Facteurs liés au terrain 5
b) Facteurs liés aux antécédents
généraux: 6
c) Facteurs liés aux antécédents
obstétricaux 6
d) Facteurs liés à une pathologie confirmée
de la grossesse 6
I.3. Nature des urgences obstetricales 6
I.3.1. Les urgences hémorragiques 6
I.3.1.1. Les hémorragies du premier trimestre de la
grossesse 6
I.3.1.1.1. Grossesses intra-uterines evolutives 7
I.3.1.1.2. Grossesses intra-utérines non évolutives
(Grossesse arretée et avortement) 7
a) Définition 7
b) Causes 7
c) Clinique 8
77
d) Prise en charge 9
I.3.1.1.3. Grossesses pathologiques 10
1.3.1.1.3.1. Grossesse extra-utérine 10
a. Définition 10
b. Mecanismes altérant la fecondation, et responsables
de la GEU 10
d. Les varietes topographiques 10
e. L'anatomie pathologique de la GEU 10
f. Les conséquences de l'implantation ectopique 10
g. Etude clinique 11
h. Les examens complémentaires: 11
i. Diagnostic différentiel 12
j. Traitement 12
1.3.1.1.3.2. Grossesse molaire 13
a) Définition 13
b) Physiopathologie 13
c) Clinique 13
c) Paraclinique 13
d) Traitement 14
1.4.1.2. Les hémorragies du troisieme trimestre 14
1. Hématome rétro-placentaire (HRP) 14
b. Diagnostic 14
c. Conduite à tenir 15
2. Placenta praevia 15
a) Définition et facteurs de risque 15
b) Types de placenta praevia 16
C) Diagnostic 16
d) Echographie 16
e) Conduite à tenir 17
3. Rupture utérine 17
a) Définition et circonstances de survenue 17
b) Diagnostic 17
1.4.1.3. Les hémorragies du post-partum 19
1.4.1.3.1. Définition et étiologies et
mécanismes physiopathologiques 19
78
1.4.1.3.2. Evolution et pronostic: 20
1.4.1.3.2.1. Evolution 20
1.4.1.3.2.2. Pronostic 21
1.4.1.3.4. Traitement 21
V' Moyens chirurgicaux: 23
1.4.2. Les urgences hypertensives 25
1.4.2.1. La preeclampsie 25
a) Etiopthogénie 25
1.4.2.2. Classification de la préeclampsie 26
1.4.2.3. Facteurs de risques : 26
1.4.2.5. Etude Clinique 27
1.4.2.6. Surveillance 27
1.4.2.7. Complication et pronostic de la preeclampsie 28
1.4.2.7.1. Complications spécifiques: 1.4.2.7.1.1.
Complications maternelles: 28
1.4.2.8. Traitement 1.4.2.8.1. Traitement curatif 29
29
b) Moyens médicamenteux : 29
c) Moyens obstétricaux: extraction foetale 31
L'extraction foetale est indiquée en cas de
pré-éclampsie modérée et de
pré-éclampsie sévère 31
1.4.2.8.2. Prévention 31
1.4.3. Les dystocies pendant le travail 32
1.4.3.1. Dystocie dynamique 32
1.4.3.2. Dystocie mecanique 33
1.4.4. Les urgences infectieuses 34
2.1. CADRE D'ETUDE 35
V' Hôpital Général de
Référence de Kabondo (HGR/Kabondo): 35
V' Hôpital Général de
Géférence de Makiso-kisangani (HGR/Makiso-Kisangani ): 36
2.2. MATERIEL 36
2.2.1. Population d'étude 36
2.2.2. Echantillonnage et échantillon
37
2.2.3 Critères de selection 37
2.2.3.1. Critères de selection des cas 37
2.2.3.2. Critères de selection des témoins 37
79
2.3. METHODES 38
2.3.1. Type d'étude 38
2.3.2. Période d'étude 38
2.3.3. Techniques de collecte des données et sources 38
2.3.4. Variables d'étude 38
2.3.5. Analyse et traitement des données 39
2.3.6. Définitions opérationnelles 39
2.5. Considerations éthiques 40
CHAPITRE III: RESULTATS 41
3.1. Fréquence des urgences obstetricales 41
3.2. Profil des gestantes et accouchées reçues en
urgence 42
3.2.1. Profil sociodémographique des gestantes et
accouchées réçues en urgence 42
3.3. Antécédents médicaux des gestantes et
accouchées reçues en urgence 45
3.4. Profil clinique des gestantes et accouchées
reçues en urgence 46
3.5. Caractéristiques obstétricales liées
à l'évolution de la grossesse des gestantes et accouchées
reçues en
urgence 47
3.6. Types des urgences obstetricales 48
3.7. Caractéristiques liées à l'issue des
gestantes et accouchées reçues en urgence 49
3.7.1. Issue de la grossesse chez les gestantes ayant
présenté une urgence obstétricale 49
3.7.2. Issue materno-foetale chez les gestantes et
accouchées réçues en urgence 50
CHAPITRE IV: DISCUSSION 51
4.1. Frequence des urgences obstetricales 51
4.2. Profil sociodémographique des gestantes et
accouchées reçues en urgence 51
4.3. Profil gynéco-obstétrical des
gestantes/accouchées présentant une urgence obstétricale
comparées aux
témoins 53
4.4. Profil Clinique des patientes des patientes avec urgence
obstétrcal 53
4.4.1. Antécédents medico-chirurgicaux 53
4.4.2. Caractériques obstétricales liées
à l'évolution de la grossesse 54
4.5. Types des urgences obstetricales 54
4.5.1. Urgences hémorragiques 54
4.5.2. Les urgences hypertensives 56
4.5.3. Les dystocies pendant le travail 56
4.5.4. L'anémie
sévère/décompensée 57
4.5.5. Procidence du cordon battant 57
80
4.6. Evolution de la grossesse et issue 57
4.6.1. Issue de la grossesse 57
4.6.2. Issue materno-foetale 58
4.6.2.1. Issue maternelle 58
4.6.2.2. Issue foetale 58
RECOMMANDATIONS 61
REFERENCES 62
FICHE DE COLLECTE DESS DONNEES 74
