Système de Santé au Tchad et l'appui du projet santé 8e FED: Bilans et perspectives

Section 4: LE DEVIS PROGRAMME N°4

C'est un DP qui se situe à un moment charnière de l'exécution du projet, puisque l'évaluation à mi-parcours du projet en octobre 2003 a permis déjà d'identifier un certain nombre de réorientations stratégiques qu'il serait judicieux d'entreprendre et dont il a été tenu compte dans ce DP, cependant dans le strict respect de l'actuelle convention de financement. Il s'agissait surtout de mieux orienter ces appuis sur les activités tant au niveau central que périphérique qui vont avoir un impact sur la qualité des soins prodigués aux populations.

A la fin du DP n°4, compte tenu que le DP n°3 n'était pas clôturé, il fut impossible de mettre en oeuvre un nouveau devis programme. Le projet est donc entré dans une phase dite de fonctionnement à minima financée par la lettre de marché de l'assistance technique. Ce fonctionnement à minima (salaires équipe CGP, fonctionnement véhicules CGP, fonctionnement bureau CGP) avait pour but de permettre la clôture du DP n°3 et la préparation du DP n°5.

I) L'appui prévu sur le système de santé;

De plus, le DP4 a été réalisé en étroite collaboration avec l'ensemble des acteurs du MSP :

Les plans d'actions et chronogrammes ont pour la plupart été réalisés à partir d'une analyse causale des problèmes et le degré de faisabilité à les régler.

Pour la première fois dans ce DP, un aperçu est donné du financement global du Ministère de la santé Publique, tous les bailleurs confondus, du moins pour le niveau central et les six (06) DRS où le FED intervient. Il en ressort une vraie cohérence financière de l'engagement du Fed en complément des autres financements du MSP, mais aussi en complément de l'aide budgétaire directe apportée dans le cadre du Programme d'Appui à l'Ajustement Structurel.

Le DP n°4 d'une durée initiale de neuf (09) mois (13 avril 2004 au 31 décembre 2004) fut prolongé deux fois par des avenants, jusqu'au 30 septembre 2005. Situé à un moment charnière du projet puisque élaboré juste après l'évaluation à mi parcours d'octobre 2003, il a été axé sur un certain nombre de réorientations stratégiques décidées à la suite de l'évaluation. Ces réorientations visent l'amélioration de la qualité des soins prodigués aux populations.

1. Ce DP est axé sur des activités techniques avec impact direct sur la qualité des soins prodigués au niveau périphérique et des couvertures adéquates des interventions du PMA et du PCA (soins curatifs, préventifs et promotionnels résultant de la mise en oeuvre des stratégies efficaces et des activités pertinentes au regard des résultats ;

2. Une attribution plus importante des ressources aux districts (6) et aux centres de santés (25) cibles par rapport aux autres services de la zone ;

3. La réorganisation de la gestion sur base des principes simples : une seule régie à la CGP dont le régisseur et le comptable titulaires sont logés à la CGP; la suppression des sous régies; la création des caisses d'avance dans les DSR pour les centres de coûts des chefs lieux des régions sanitaires (DSR, DS, PDH, MCT) et dans les DS périphériques ;

4. L'Introduction d'un système de justification forfaitaire de certaines dépenses de fonctionnement (matériel roulant, primes et perdiem, stages et consommables de bureau) et l'allocation des ressources aux centres des coûts sur base d'un plan de trésorerie périodique. Les réapprovisionnements ultérieurs sont conditionnés à la justification de l'avance précédente (dépenses justifiées et acceptées par la CGP et remise des rapports périodiques d'activités) et sont limitées en fonction des soldes de trésorerie de la caisse d'avance et des dépenses non justifiées. Un budget permettant les déplacements des ordonnateurs de la périphérie (DSR, MCD, gestionnaires) à N'Djamena pour consultation et remise des justificatifs est prévu à la CGP ;

5. La précision de la stratégie pour les formations continues: l'encadrement par les MCT/DSR des formations autonomes; la contractualisation de l'organisation de certaines formations non autonomes; les stages (techniciens anesthésistes, radiologues, laborantins, kinésithérapeutes, instrumentistes, urgentistes...) dans les hôpitaux de référence national (HGRN N'Djamena) ou régional (Abéché ); les formations longue durée (9 mois) en santé publique de trois DSR sélectionnés sur base des arguments objectifs, quelques stages spécifiques de courte durée à l'extérieur du pays (SIS, santé communautaire, management de formation) ;

6. La mise à disposition sous conditions (qui seront précisées) des techniciens de maintenance de la DIES et de l'hôpital d'Abéché de kits d'outillage. Une prévision budgétaire de maintenance au niveau des DSR et des hôpitaux sera destinée à cette maintenance ;

7. Une baisse progressive du financement par le FED des coûts de fonctionnement : un terme aux contrats de certains personnels (opérateurs radio, magasiniers des PRA, plantons et gardiens); l'arrêt de financement de fournitures de bureau et de factures de téléphone dans les directions centrales ; la réduction de #177; 25% des charges d'entretien des groupes électrogènes dans les hôpitaux, l'arrêt du paiement des perdiems de supervision dans les DSR ou DS de résidence ; la réduction du forfait Km à 15 000 km au niveau central et à 30 000 km par véhicule non financé par d'autres programmes ; l'arrêt du financement des bourses d'études aux élèves des FID ;

8. L'appui financier aux stratégies avancées dans les centres de santé cibles (budget de fonctionnement des motos et perdiem de jour presté en campagne de vaccination) ;

9. le maintien des budgets d'appui aux structures contractualisées (Am Timan, Goz Beïda et hôpital d'Abéché) ; les ONG sous contrat sont ainsi tenues à développer dans les districts appuyés les mêmes approches que celles définies dans la réorientation pour les districts cibles (PDH, AERP, PLANS DE TUTORAT et APPROCHE PAR UNITE DES CS) ;

10. Le conditionnement du versement des primes des MCD, MCH et CZR à la présence effective au poste (minimum 15 jours/mois) et le versement des primes des gestionnaires à la remise mensuelle d'une comptabilité de qualité du projet à la CGP ;

11. Le conditionnement de l'approvisionnement des caisses d'avance périphériques  soumis à cinq préalables: a) la nomination des ordonnateurs (DSR, MCD) et des comptables (gestionnaires fonctionnaires ou contractuels) de chacune des caisses d'avance, b) la présentation du DP n°5 et du manuel de procédures aux ordonnateurs et comptables des dépenses des caisses d'avance et la délivrance d'une formation afin de les familiariser aux procédures et à la tenue de la comptabilité propres à l'exécution du DP5 ; après cette formation, les ordonnateurs et comptables des caisses d'avance devront signer un protocole d'accord certifiant qu'ils s'engagent à respecter les modalités de mise en oeuvre de la partie régie du DP5 comprises dans le présent document et dans le manuel de procédures révisé, c) le paiement de tous les engagements réalisés sur le devis-programme n°4, d) l'existence avérée de moyens sécurisés de transfert de fonds, e) la fourniture par chaque centre de coût de la liste des équipements (véhicules, motos, groupes électrogène...) dont le fonctionnement sera assuré par le projet ;

12. La responsabilisation des MCT en périphérie pour la collecte, le suivi et la vérification des données périodiques de suivi du cadre logique et des rapports périodiques d'activités ainsi que de la comptabilité spécifique au DP5 ;

13. La budgétisation à la CGP de la capitalisation des expériences menées tout au long du projet et leur diffusion afin d'assurer entre autre la visibilité du projet ;

14. La validation par les partenaires d'une reprogrammation semestrielle des activités (formations, ateliers, voyage avion...) sur la base des activités déjà réalisées ;

15. la mise en place de mécanisme de suivi stratégique et opérationnel.

Le Devis Programme n°4 visait 7 résultats :

1. Onze centres de santé revitalisés et rendus fonctionnels (réhabilités avec PMA complet et tenus par un infirmier);

2. Un projet d'établissement hospitalier exécuté à l'hôpital d'Abéché ;

3. L'amélioration de 6 indicateurs de performance des services (utilisation du curatif ; accouchements assistés, CPN et CPE, DTC3 et fréquentation des hôpitaux) ;

4. La disponibilité et l'utilisation des outils normalisés (planification, supervision, ordinogrammes, gestion des PRA et pharmacies des hôpitaux);

4. De nouveaux contrats passés avec des prestataires des soins;

5. L'amélioration des critères de fonctionnalité des organes de participation communautaire (la régularité des réunions des COGES avec la participation effective à la gestion des services de santé) ; 

6. L'amélioration de la gestion des ressources mises à disposition.

II) Les réalisations ;

Le Devis Programme N°4 qui s'est achevé le 30 septembre 2005 a permis de maintenir le fonctionnement dans les Délégations Sanitaires Régionales (DSR) appuyées. Il a contribué à faire évoluer nombre d'indicateurs dans le bon sens ; d'autres indicateurs ont peu bougé, soit pour des raisons structurelles, soit parce que le projet n'a pas utilisé des moyens spécifiques.

Les acquis d'ensemble sont les suivants :

1. Onze centres de santés revitalisées

Il a été défini un paquet d'activités à revitaliser comprenant la remise à niveau du personnel par un programme de formation continue, la réhabilitation légère de ces centres, la fourniture d'équipement médical minimum, le renouvellement du mobilier, la fourniture d'eau potable, l'installation d'un système de traitement des déchets et d'un système d'éclairage, la mise à disposition des motos pour booster la stratégie avancée de vaccination.

Ce paquet n'a pas été entièrement réalisé pour raison de :

a) la lenteur dans la mise à disposition des fonds. La trésorerie est largement dépendante de la fluidité des circuits de justifications (des retards dans la justification sont restés courants tout au long du DP4).

b) la mise en oeuvre du programme de formation continue qui a été entravée par l'expérience très faible en la matière des ECD jeunes et nouvellement affectés pour la plus part.

c) de plus, pour les acquisitions en engagements spécifiques (DAO fourniture d'équipements biomédicaux, construction des infrastructures...), l'application des procédures a connu également un retard important.

Le reste du programme non réalisé doivent être repris entièrement sur le compte du DP n°5.

2. Projet d'établissement hospitalier (PEH) exécuté à l'hôpital d'Abéché

Les organes de gestion provisoire de l'hôpital ont été mis en place (commission médicale d'établissement à Abéché, direction et comité de pilotage du PEH). Le plan d'action a été réactualisé mais la mise en oeuvre du PEH d'Abéché n'a pas débuté dans les faits pour les raisons évoquées ci dessus de trésorerie insuffisante. Ce résultat est réinscrit au DP n°5.

3. Evolution des 6 indicateurs retenus comme indicateurs de performances des services

Figure 1 : Evolution des indicateurs dans les centres de santé de la zone appuyée par le projet

Légende :

Proportion des zones de responsabilité tenues par un Infirmier ou un ATS; Tx Utilisat° = Taux d'utilisation des services curatifs primaires; % CPE = Couverture en consultation pour enfants ; % DTC = Couverture pour le vaccin DTC ; % VAR = Couverture pour le vaccin VAR ; % CPN1 = Couverture 1ère consultation prénatale ; % Acc Ass = Proportion des accouchements assistés au CS.

Figure 2 : Evolution des indicateurs dans les hôpitaux appuyés par le projet

Légende :

Chirurgie AG/AR = Chirurgie sous anesthésie générale ou régionale ; Nb Ex Labo*10 = nombre multiplié par 10 des examens de laboratoire.

Figure 3 : Comparaison des indicateurs 2004 vs 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

%

%ZDR IT

Tx Utilisat°

% CPE

% BCG

% DTC3

% VAR

% CPN1

% Acc Ass

Tx occupat°

% césa att

Indicateurs

Evolution des indicateurs dans la Zone appuyée par le FED (2004 versus 2005)

2004

2005

Remarque : Source d'information (DSIS pour 2004 et interne pour 2005)

Les figures 1 et 2 ci-dessus montrent comparativement à l'année de signature de la convention de financement, une amélioration de 5 des 6 indicateurs visés : (i) couverture des 3 activités préventives (CPE, CPN, vaccination), (ii) couverture en accouchements assistés dans les centres de santé et (iii) fréquentation des hôpitaux. Deux facteurs peuvent expliquer ces résultats :

- le 1^er facteur est le fait que les centres de santé tenus par du personnel qualifié (IDE ou ATS) a augmenté et avec eux le nombre des CS développant le PMA ; de même, le nombre des Médecins Chef des Hôpitaux (MCH) affectés dans les hôpitaux a augmenté. La plupart de ces MCH a bénéficié du stage de formation les préparant à assumer les fonctions hospitalières et notamment la prise en charge des urgences chirurgicales,

- le 2^ème facteur, moins lié au projet, est le fait de la situation humanitaire du Darfour, province frontalière avec les DSR du Ouadaï et du Ouadi Fira. Ce facteur explique l'amélioration spectaculaire de la fréquentation des hôpitaux de ADRE et IRIBA. Outre que ces 2 hôpitaux ont bénéficié d'un appui important de MSF France (Hôpital de ADRE) et de MSF Luxembourg (Hôpital de IRIBA) ils ont été renforcés en personnel expatrié de qualité et ont assuré la gratuité des soins à tous les malades. Par ailleurs, la population desservie par ces hôpitaux a augmenté suite aux déplacements occasionnés par l'insécurité entretenue dans ces régions.

L'augmentation des effectifs en personnel qualifié dans les centres de santé ne semble pas avoir débouché sur une amélioration nette de l'utilisation de la consultation curative primaire dans les centres de santé.

On peut à juste titre poser la question de la qualité de cette consultation. En effet, il a été observé que les ATS qui sortent fraîchement des FID et qui reprennent progressivement la gestion des activités des centres de santé ont des lacunes importantes dans l'organisation des activités du PMA; Ils n'ont pu bénéficier de la formation continue prévue et des supervisions programmées. Par ailleurs les protocoles des soins sensés les aider ont tardé à être mis en place.

Comparativement à 2003, il a été observé en 2004, une baisse des couvertures vaccinales. Cette baisse est attribuable aux ruptures durables de stock de vaccins observées au niveau central en 2004. En revanche, la figure 3 qui compare les résultats de 2004 à ceux de 2005, montre pour les mêmes indicateurs une amélioration sensible en 2005 qui pourrait en partie s'expliquer par le niveau bas des indicateurs de couverture vaccinale en 2004.

4. Evolution de la disponibilité et de l'utilisation des outils normalisés (planification, supervision, ordinogrammes, gestion des PRA et pharmacies d'hôpitaux)

Un guide de planification révisé a été proposé ; Les plans d'action opérationnels sont désormais basés sur cette méthodologie réactualisée.

La méthode et le contenu des supervisions ont été précisés ; il en résulte que les supervisions même si elles ne se sont pas améliorées en nombre, sont désormais mieux préparées, utilisent des grilles intégrées et sont plus fréquemment rapportées par écrit.

Les ordinogrammes des centres de santé ont été révisés et testés ; leur utilisation généralisée doit être précédée par la formation des chefs des zones de responsabilité à leur usage. C'est une formation planifiée dans le DP5.

Les outils de gestion des médicaments ont été complétés mais leur utilisation a fait défaut

Par insuffisance de suivi. A cet effet, il faut prévoir un lot d'outils de gestion et de mettre en place un système de suivi et leur renouvellement

Un manuel de gestion hospitalière a été mis au point à la DOSS avec le concours de l'AT long terme et de la DPML pour les aspects ayant trait à la gestion des médicaments. Ce manuel a été validé par la DOSS mais n'est pas encore mis en application dans les hôpitaux. Le DP5 prévoit une formation du personnel médical et non médical à son utilisation.

En conclusion, nombre d'outils ont été proposés ; il reste à former le personnel à leur usage et à généraliser ainsi leur utilisation

5. Evolution des contrats passés avec des prestataires des soins

Trois contrats ont été passés entre le ministère de la santé publique et 3 ONG nationales et internationales :

Un contrat de services avec l'ONG allemande DED pour l'amélioration des compétences des cadres de l'hôpital d'Abéché par la mise en oeuvre d'une Assistance Technique de DED.

L'objectif final visé est d'améliorer la qualité des soins offerts par l'hôpital régional d'Abéché. Il s'agit de :

a. renforcer la structuration et la coordination de la gestion de l'hôpital dans la transparence et l'efficacité ;

b. améliorer les prestations du service de Chirurgie ;

c. améliorer la qualité des soins infirmiers ;

d. améliorer la qualité de l'encadrement des stagiaires de la FID et des jeunes médecins en chirurgie et

e. améliorer le système de référence et contre référence des cas chirurgicaux.

Un contrat de service avec l'ONG « Centre de Support en Santé Internationale de l'Institut Tropical Suisse au Tchad - CSSI-ITS » pour renforcer l'équipe du district et permettre ainsi d'améliorer la mise en oeuvre du PMA et PCA dans le district sanitaire d'Amtiman. Il s'agit de mettre à disposition deux (02) médecins (un chirurgien et un médecin de santé publique), une sage femme, un infirmier anesthésiste et un gestionnaire avec comme principales activités  l'organisation du système de santé, de la gestion des ressources, du développement du PMA dans les centres de santé prioritaires et du PCA dans l'hôpital d'Am Timan et de la participation communautaire.

Un contrat de subvention avec COOPI pour le renforcement des capacités du district de Goz Beida. Ce contrat de trois ans prévoit un appui global au district sanitaire pour réorganiser les activités, améliorer les soins de premier et 2^ème niveau, augmenter la participation et la sensibilisation communautaire dans la gestion des centres de santé.

L'évolution de la fréquentation des services (selon SIS)

1) On observe une progression de l'ensemble des indicateurs relatifs aux CPE, CPN, vaccinations, accouchements assistés aux centres de santé et fréquentation des hôpitaux (fig 1, 2 et 3). Cette évolution pourrait s'expliquer en grande partie par le fait que :

- les centres de santé tenus par du personnel qualifié (IDE ou ATS) a augmenté et avec eux le nombre des CS développant le PMA ;

- de même, le nombre des médecins chef d'hôpitaux affectés dans les hôpitaux a augmenté.

Il n'empêche que ces deux (02) facteurs sont certainement influencés par les appuis techniques et financiers des projets Santé 7^ème et 8^ème FED à travers notamment les programmes d'appui à la Formation Initiale Décentralisée (FID) et aux stages pratiques organisés en faveur des jeunes médecins qui terminent leurs études de médecine ;

2) L'utilisation de la consultation curative primaire dans les centres s'est maintenue. Même si la question de la qualité de cette consultation se pose, il n'empêche que les interventions du projet n'ont visé de façon spécifique que certains problèmes du niveau le plus périphérique des soins. Cette question est à la base de la réorientation décidée et prise en compte dans le DP5.

L'évolution des activités d'appui

- Une progression dans l'élaboration des Projets de Développement Hospitaliers (PDH).

Un Plan d'Action global à Moyen Terme (PAMT) du MSP concernant la qualité des soins a été élaboré. Ce plan propose des projets concrets d'amélioration de la qualité des soins dans les hôpitaux. Les 3 PDH planifiés dans les hôpitaux de Abéché, Mongo et Ati ont intégré des projets qualité inspirés largement de la méthodologie du PAMT. Ces 3 PDH sont arrivés à la fin de leur phase de conception et bénéficieront des appuis techniques et logistiques plus importants dans le DP5.

- Une évolution des capacités dans les DSR.

Le nombre de zones de responsabilité (ZDR) fonctionnelles dans les DS appuyés a progressivement augmenté de même que le nombre du personnel infirmier et médical.

Ces augmentations n'ont pas encore débouché sur une amélioration nette de l'utilisation de la consultation curative primaire.

Des efforts ont été fournis pour encadrer les processus de planification, de gestion et de supervision mais les capacités des ECD des DSR à s'approprier ces méthodes demeurent faibles. De nouveaux outils de gestion ont en effet été élaborés et mis à disposition (profils de postes, canevas de supervision, procédures de gestion financière, manuel de gestion des hôpitaux, fiches d'inventaire et de stock du matériel) mais leur utilisation reste limitée. La mise à disposition des outils n'est donc pas suffisante pour qu'ils soient appropriés ; il faut l'accompagner des mesures de suivi et d'encadrement. Pour cette raison, des formations ciblant l'utilisation des différents outils sont prévues dans le DP5.

III) Les difficultés 

A) Les principales difficultés rencontrées dans le DP 4 sont :

Le devis programme n° 4 a fait face à de nombreux problèmes dont les plus caractéristiques sont :

L'insuffisance des ressources parvenant aux formations sanitaires (rupture de stock ou d'approvisionnement en vaccins, en réactifs et matériel nécessaire à la transfusion sanguine et de ressources financières). Ces ressources devraient être fournies par l'état et les partenaires dont le FED.

Les problèmes de coordination : exemple des journées nationales de vaccination et de nombreuses missions des responsables (DSR et MCD) hors de leur zone.

B) Evolution de la gestion des ressources dans le DP4

Les résultats observés à ce niveau sont quelque peu décevants :

L'objectif fixé de rattrapage comptable a abouti à la clôture éprouvante des DP1 et DP2 ; la clôture du DP3 a été réalisée moyennant remboursement par le MSP d'un montant de 187 800 649 FCFA des dépenses mal justifiées; les travaux de clôture du DP4 se poursuivent jusqu'à présent.

Des problèmes de rupture des stocks pour de nombreuses molécules de médicaments ont été observés à la CPA et au PEV (2004) pour 2 antigènes ( BCG et DTC).

C) Problèmes à résoudre

On peut constater que nombre des problèmes identifiés au démarrage du projet persistent quoique légèrement amoindris. 

1.Faible utilisation des services de santé

Les raisons pour lesquelles les services de santé sont restées peu utilisées sont presque identiques : (1) la couverture géographique reste incomplète, hétérogène et difficile à assurer dans les zones peu peuplées et peu accessibles même si le nombre des zones de responsabilité tenues par du personnel de santé qualifié a augmenté. Le projet intervient pour rendre plus accessibles les soins préventifs en supportant les activités en stratégie avancée et mobile ; (2) le fonctionnement est resté limité par insuffisance de ressources et leur mauvaise utilisation (moyens financiers de l'état non disponibles, lourdeur des procédures d'engagement et de décaissement, insuffisance de trésorerie en périphérie ; (3) le problème de la qualité des soins reste préoccupant et devra être pris en compte de façon spécifique par des projets qualité dans les hôpitaux et les centres de santé, par un programme structuré de formation, supervision et par une réhabilitation-restauration des infrastructures et des équipements dans des structures bien ciblées ; (4) pour raison de faible participation communautaire, les attentes de la population ne sont pas encore bien prises en compte; il est toujours difficile de comprendre la demande constante des maternités de la part des autorités et la résistance des femmes à accoucher dans celles qui existent déjà.

2.Carence en ressources humaines qualifiées

La carence observée en début de projet se résorbe peu à peu: de 60% des zones de responsabilités tenues par des manoeuvres en début de projet on est passé à 40%. Le gap restant doit être comblé ; (1) la répartition géographique du personnel de santé employé par l'état (le cas des sages femmes est le plus criant) reste par ailleurs très inégale; (2) les possibilités de recrutement dans la fonction publique attirent de moins en moins le personnel formé au profit des ONG en charge des réfugiés; (3) le manque de motivations par suite de rémunérations insuffisantes et irrégulières s'accentue et (4) finalement les performances observées demeurent faibles.

3.Faiblesses institutionnelles

Un nouvel organigramme orienté vers l'action en périphérie a été impulsé par le ministère de la santé. Les nominations récemment opérées par rapport à cet organigramme sont porteuses d'espoir.

Cependant, les difficultés jusqu'à présent éprouvées par l'administration centrale et intermédiaire à fournir un appui efficace et cohérent au fonctionnement et à la gestion des services de santé demeurent quoique en des termes plus nuancés :

(1) manque de coordination et cohérence interne et externe ; actuellement le MSP est engagé dans un processus de mise en place d'une approche sectorielle que l'UTLC prévoit de soutenir à travers le BCE. Le DP5 apportera sa contribution à travers l'appui technique à différentes directions impliquées..

(2) faible capacité de planification et de programmation des dépenses ; un processus visant la collecte des plans d'action et budgets auprès des partenaires et des programmes verticaux est en cours dans la perspective d'un plan stratégique sous l'égide de la BCE et de la DAFM. Ce processus bénéficiera de l'appui du DP5 apporté aux différentes impliquées.

3) faibles capacités de suivi et d'utilisation de l'information sanitaire pour la décision, et absence de capacité d'évaluation des résultats : les efforts entrepris et appuyés par le projet pour la révision du système d'information aboutissent à un système d'information plus complet, intégrant des modules qui vont permettre le tirage rapide des tableaux de bord au niveau central et des retro informations aisées.

(4) budgétisation peu pertinente, faibles capacités de contrôle de l'engagement des dépenses et de suivi de l'exécution des budgets : l'inspection générale a été placée dans l'organigramme actuel au rang le plus élevé du ministère de la santé publique avec 3 inspecteurs commis au suivi de l'utilisation des budgets et des autres ressources ; cette intention sera soutenue par le DP5.

(5) faiblesses gestionnaires de la CPA: la tendance clairement affichée au ministère de la santé va dans le bon sens de doter les structures d'approvisionnement en médicaments (CPA et PRA) des statuts de type associatif avec possibilités de contractualisation à des privés. Cette stratégie bénéficiera du soutien technique et financier du DP5.

(6) les faiblesses des équipes cadres des délégations sanitaires qui manquent encore des capacités techniques, administratives et logistiques pour assurer un support effectif aux districts vont en se résorbant du fait de l'étouffement progressif de ces équipes cadres ; six des 12 comptables gestionnaires des districts sanitaires viennent ainsi d'être intégrés au sein de la fonction publique.

Partant de ce constat, le DP5 a choisi d'axer son appui au niveau des districts et de prendre en compte prioritairement le problème de la qualité des soins. C'est dans ce sens que les actions retenues seront financées au niveau central et intermédiaire.