Memoire Online - Pauvreté et mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie

Les opinions, affirmations et interprétations contenues dans le présent document n'engagent que son auteur et ne reflètent pas nécessairement les points de vue de l'Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD) ni du comité d'encadrement.

A mon feu père Idrissa Amadou SOW, tu resteras gravé dans ma mémoire, que ton âme repose en paix ;

A ma mère Mariam Yaya SOW, pour son amour et ses nombreuses bénédictions ;

Je vous dédie ce modeste travail, qu'il constitue un motif d'espoir pour les enfants mauritaniens vivant dans des conditions de vie difficiles.

Au moment où je termine ce modeste travail avec beaucoup d'émotions je souhaiterai avant toutes choses rendre grâce à Allah le Tout Puissant pour m'avoir permis d'arriver à ce stade de ma vie et qui a tout mis en oeuvre pour la réussite de ma formation primaire, secondaire et universitaire et en particulier celle de l'IFORD.

Nos remerciements vont à l'endroit du personnel de l'Office National de la Statistique (ONS) de Mauritanie, du Directeur Général Baba Ould Boumeiss, du Directeur Adjoint Ould Samba, du Coordonnateur Ahmed Ould Isselmou et de l'Inspecteur BA Kalidou ; Nous vous adressons notre profonde reconnaissance pour les efforts consentis lors de la recherche du financement de cette formation. Au Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA/ Mauritanie), à travers Monsieur Aidra Seynath, pour avoir accepté de financer notre formation à l'IFORD.

Nous exprimons tout particulièrement notre profonde gratitude au Dr Samuel NOUETAGNI qui, malgré ses multiples occupations a accepté de diriger notre travail. Merci, pour votre entière disponibilité, vos conseils avisés, vos critiques constructives, vos encouragements ainsi que pour votre rigueur scientifique que vous n'avez jamais cessé de nous inculquer.

Nous remercions notre lecteur Dr Didier NGANAWARA, dont les observations pertinentes ont permis d'améliorer ce travail. Ainsi et surtout pour son sens d'humanisme.

Nous remercions également le Dr Gervais BENINGUISSE, avec qui nous avions débuté ce travail en tant que lecteur, pour ses orientations, ses conseils qui nous ont permis de mieux débuter ce travail.

Nous tenons également à remercier la Directrice de l'IFORD Pr ANNAN YAO Elizabeth, le Directeur des Etudes et de Formation le Pr EVINA Akam, le corps professoral, les doctorants, les stagiaires, les chercheurs et le personnel administratif de l'Institut pour l'encadrement sans faille qu'ils nous ont assuré tout au long de cette formation. Nous leur témoignons notre gratitude pour leur contribution, à notre formation de démographe.

Nos remerciements vont très sincèrement à l'endroit de son Excellence, Monsieur Kaba Ould Alewa, du Dr Messouda Mint Baham, Ministre du développement rural et de l'environnement, du Dr Diallo, Doyen de la faculté des lettres et des sciences humaines, des Docteurs Moctar Ould El Hacen, Malick Vall, SY Hamady, Ahmed Ould Rajel, pour leur soutien inconditionnel durant toute notre vie estudiantine à Nouakchott.

Notre reconnaissance au peuple camerounais courtois et accueillant, sa collaboration nous à été d'une grande utilité. Elle s'adresse à la communauté Mauritanienne au Cameroun, pour la solidarité partagée pendant ces deux années passées ensemble. En particulier à nos compatriotes qui sont dans les grandes écoles de Yaoundé notamment au Centre Régional Africain d'Administration du Travail (CRADAT) et à l'Institut Sous-régional de Statistique et d'Economie Appliquée (ISSEA).

Au-delà de tout, je ne saurai oublier Djibril Racine SOW, Marie Yero Diyoye, Oumou raby, Fatou SALL, Zeinabou Abdoullaye, mes amis Aboubacrine Ould Cheickna Ould Mohamed Lagdaf, Adama Yero, Alhassan Kalidou, SEKE Kouassi, OUEDRAOGO Habibou, ZRA Issa, Ahmadou Samba et tous les autres pour leur soutien inconditionnel.

A mon frère et compatriote, DIA Abdoul Yaya, pour l'esprit d'entraide que nous avons su préserver durant ces deux années en dépit de toutes les difficultés.

Aussi avons-nous trouvé judicieux d'adresser nos remerciements à toutes les personnes qui, de près ou de loin, directement ou indirectement, ont contribué à la réalisation de ce travail.

Je remercie enfin tous mes camarades des 26ème, 27ème, 28^ème et 29éme promotions pour la convivialité et l'esprit d'équipe qui nous ont conduits durant notre formation. La composition inter étatique de l'IFORD et sa diversité culturelle et sociale ont été pour moi une expérience enrichissante. Je leur présente à toute ma gratitude.

BCG : Bacille Bilié de Calmette et Guérin (protection contre la tuberculose)

RESUME

Cette étude analyse l'impact de la pauvreté sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. L'objectif général de cette étude est de mettre en évidence les facteurs qui influencent la mortalité des enfants de moins de cinq ans, en particulier la pauvreté des ménages. Cela pourrait aider d'une part les décideurs de ce pays dans l'élaboration de la politique de santé et d'autre part les utilisateurs pour les besoins de recherche.

La littérature nous a permis de distinguer trois principales Ecoles de pensée sur la mesure de la pauvreté : l'école Welfarist, l'école des besoins de base et l'école des capacités. De nombreuses études sur la question de pauvreté et mortalité des enfants rencontrées dans la littérature mettent l'accent sur les facteurs socio-économiques, culturels et nutritionnels. La pauvreté, appréhendée par l'indicateur niveau de vie influence la mortalité infanto-juvenile à travers plusieurs variables telles que la vaccination antitétanique de la mère, les visites prénatales, etc. Bien qu'elle se focalise sur le niveau de vie, l'étude examine aussi quelques caractéristiques socio-économiques, socioculturelles et comportementales des mères. Pour tester nos hypothèses nous avons utilisé les données de l'EDS Mauritanie 2000-2001 et nous avons fait appel à deux méthodes d'analyse : Méthode descriptive et méthode explicative. L'analyse explicative multivariée montre que plus le niveau de vie est élevé moins le risque de décès des enfants est élevé. D'autre part, le décès des enfants est déterminé par la capacité financière du ménage à prendre en charge les soins obstétricaux. Enfin, la pauvreté agit directement sur la mortalité des enfants ou indirectement à l'intermédiaires certaines variables telle que la visite prénatale, la vaccination antitétanique...etc.

Ces résultats sont similaires à beaucoup d'autres fournis par certaines études réalisées dans les pays africains et méritent d'être pris en considération dans le but d'orienter les actions concrètes pour lutter plus efficacement contre la mortalité aux jeunes âges. Ainsi, nous recommandons que toute stratégie de lutte contre la pauvreté en Mauritanie puisse prendre en compte la réduction de la mortalité infanto-juvenile.

INTRODUCTION GENERALE

Le niveau de mortalité des enfants d'un pays est l'un des indicateurs les plus importants du développement économique et social. Il est en effet, l'une des composantes de l'Indice du Développement Humain (IDH) élaboré par les Nations Unies.

La mortalité en générale, et celle des enfants de moins de cinq ans est en particulier l'un des problèmes cruciaux de développement que connaissent les pays en développement et surtout ceux d'Afrique au Sud du Sahara, en dépit des stratégies de développement sanitaires mises en oeuvre (Dackam, 1990). Cependant, au sortir de l'indépendance, les niveaux de mortalité infantile et juvénile dans la plupart de ces pays ont connu des baisses considérables. A titre d'illustration, les estimations des Nations Unies (World Population, 1994) montrent bien que dans la plupart des pays africains, le taux de mortalité infantile est en moyenne en dessous de 100%o, alors que le niveau moyen de cet indicateur dépassait 150%o avant les années 1970. Cette baisse de la mortalité des enfants peut être attribuée à plusieurs facteurs dont l'un des plus importants est le progrès de la médecine. En dépit de ce déclin, la situation sanitaire des enfants en Afrique subsaharienne demeure encore précaire par rapport à celle observée dans d'autres régions du monde. En effet, s'il est vrai que la mortalité peut intervenir à tout âge, son intensité est beaucoup plus importante durant les cinq premières années de la vie. En clair, les enfants constituent le groupe le plus vulnérable au plan sanitaire et la morbidité pendant cette période est particulièrement élevée. La mortalité en bas âge détermine en grande partie le niveau de la mortalité générale. Ainsi les décès des enfants de moins de cinq ans représentent près de 70% de l'ensemble des décès en Afrique du Nord, 60% en Afrique Centrale et Orientale, 55% en Afrique Occidentale et 45% en Afrique Australe (Akoto, 1985). L'ampleur du phénomène de mortalité dans cette tranche d'âge l'a placé au coeur des priorités de la communauté internationale. Ainsi le quatrième Objectif du Millénaire pour le Développement prône une réduction de deux tiers du taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans entre 1990 et 2015.

Depuis la Conférence d'Alma Ata (Kazakhstan, 1978), le problème de la santé a été au centre des préoccupations des Pays en Voie de Développement (PVD). Cette conférence avait réitéré que « la santé est un droit de l'homme et que les soins doivent être accessibles géographiquement et financièrement et socialement approprié ». Autrement dit, la recherche du bien être social a été et demeure de nos jours un combat des instances dirigeantes du monde, comme en témoignent les différentes conférences internationales consacrées à cette question. La conférence dite (Initiative de Bamako, 1987), la Conférence des Nations Unies sur l'environnement et le développement (Rio, 1992), la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD, Caire 1994), et le Sommet Mondial pour le développement Social (Copenhague, 1995).

En 1999, la Banque Mondiale et le FMI ont lancé une initiative conjointe qui place la lutte contre la pauvreté au coeur des politiques de développement. En effet, l'initiative PPTE (Pays Pauvres Très Endettés) renforcée par le DSRP (Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté) invite les pays en développement à bénéficier d'une aide financière à des taux concessionnels et à alléger leur dette. La quasi-totalité des pays à bas revenus suivent aujourd'hui cette nouvelle approche tandis que la communauté internationale s'est rapidement alignée sur ces orientations (Banque Mondiale, 2002). Un des tous premiers pays d'Afrique à avoir eu accès à l'initiative de remise de dette, (Initiative PPTE, Pays Pauvres Très endettés), la Mauritanie place aujourd'hui son action gouvernementale résolument dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP). Ce document d'orientation politique et stratégique fait toute sa place aux objectifs de réduction de la mortalité infantile et maternelle et de contrôle de l'épidémie de VIH/Sida qui sont au coeur du développement dans la perspective d'atteindre les objectifs du millénaire d'ici à 2015 (Objectifs du Millénaire pour le Développement). La stratégie du gouvernement de Mauritanie vise est fondée sur une dynamique démocratique renouvelée et sur les progrès économiques et sociaux récents afin d'accélérer la croissance du secteur privé, de réduire la pauvreté et d'améliorer le niveau de vie des Mauritaniens. Le gouvernement de Mauritanie s'est également engagé à développer des mécanismes de gouvernance et de développement des capacités institutionnelles dans le cadre de la mise en place de réformes structurelles profondes visant à une meilleure performance des services publics. Parmi les objectifs clés du Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté (CSLCP), un axe essentiel est celui du développement du capital humain et de l'accès aux infrastructures et aux services. L'action dans le secteur de la santé se situe à la fois dans cette perspective d'amélioration des conditions de vie et de meilleur accès aux services de santé dans une dynamique de progrès vers les objectifs du millénaire.

Les statistiques concernant la Mauritanie sont encore plus inquiétantes. Entre 1975-79 et 1997, soit au cours d'une période d'environ 20 ans, la mortalité infantile aurait baissé sensiblement, passant de 91%o à 74%o, et la mortalité juvénile aurait baissé de façon importante, mais vraisemblablement sur une période de 20 ans, passant de 103%o à 46%o. Globalement la mortalité des enfants de moins de cinq ans aurait baissé d'environ un tiers entre la fin des années 1970 et la fin des années 1990. En effet, selon le rapport de l'Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie 2000/2001 (EDSM, 2000-01), les taux de mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile s'élèvent respectivement à 74, 46 et 116 pour 1000. Du point de vue du sexe, comme dans la plupart des populations, on observe une mortalité plus élevée chez les garçons que chez les filles : entre la naissance et le cinquième anniversaire, le quotient de mortalité des garçons est de 127%o, soit près de 20% plus élevé que celui des filles (106%o). Au cours de la première année, la mortalité des garçons est de 16% supérieure à celle des filles (66%). la moyenne africaine est de 98 pour 1000 pour la mortalité infantile et de 143 pour 1000 la mortalité infanto-juvénile. Comment la pauvreté des ménages agit-elle sur le niveau de mortalité des enfants en Mauritanie ? Telle est la question essentielle à la quelle cette étude vise à répondre. Elle s'appuiera sur les données de l'enquête démographique et de santé de Mauritanie (EDSM, 2000-01).

L'objectif général de cette étude est de contribuer à la connaissance des facteurs influençant la mortalité des enfants et de fournir aux décideurs de ce pays et autres utilisateurs potentiels, dans le cadre de l'élaboration de la politique de santé et du document stratégique de réduction de la pauvreté et à la communauté scientifique pour des besoins de recherche, les facteurs influençant la mortalité des enfants de moins de cinq à l'échelle nationale. Plus spécifiquement il s'agit de :

ü Montrer les inégalités sociales de la mortalité des enfants selon le niveau de vie des ménages ;

ü Identifier les mécanismes par lesquels la pauvreté agit sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie ;

ü formuler des recommandations pertinentes visant à réduire l'impact de la pauvreté sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

L'étude s'articule autour de cinq chapitres. Contexte général de l'étude, l'objet du premier chapitre. Le deuxième chapitre présente l'aspect théorique de l'étude. Le troisième chapitre traite des aspects méthodologiques. Dans ce chapitre, nous évaluerons la qualité des données et nous présenterons la méthodologie utilisée. Le quatrième chapitre, traite de l'analyse descriptive de la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants en Mauritanie. La mesure de l'impact de la pauvreté sur les risques de décès des enfants et de ses mécanismes d'action fera l'objet du cinquième chapitre.

CHAPITRE I : CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE

Ce chapitre présente les caractéristiques générales de la Mauritanie notamment sa situation administrative et géographique, ainsi que ses contextes socioculturel, socioéconomique et sociodémographique. Il présentera aussi les éléments sur la pauvreté et sur son système sanitaire.

1.1. La situation géographique et administrative

La République Islamique de Mauritanie (RIM) est située en Afrique de l'Ouest entre le 15 et 27^èmesdegrés de latitude nord et les 5^èmes et 17^èmesdegrés de longitude ouest, avec une superficie de 1 030700km². La Mauritanie est limitée à l'ouest par l'Océan Atlantique, au sud par le Sénégal, à l'est et au sud-est par le Mali, au nord par l'Algérie et au nord-ouest par le Sahara occidental. Et ses côtes s'étendent sur près de 700 km. Au centre et au nord du pays, le relief est constitué par les massifs montagneux de l'Assaba, du Tagant et de l'Adrar qui culminent à 400 et 500 mètres. Les parties les plus hautes sont, en général, constituées de roches dures qui forment des falaises abruptes. À l'exception de la plaine alluviale du Sénégal, appelée Chemama, large de 10 à 25 kilomètres, le reste du pays est constitué en grande partie d'alignements dunaires tels que ceux de la grande région de sable qui s'étend à l'Est du Tagant et de l'Adrar. Par ailleurs, la Mauritanie ne possède qu'un seul cours d'eau permanent, le fleuve Sénégal, qui constitue une limite naturelle avec le Sénégal. Du point de vue climatique, la Mauritanie est caractérisée par un climat généralement chaud et sec, saharien au nord et sahélien au sud. Il est doux en bordure de l'Océan Atlantique et connaît quatre mois de saison de pluies (de juin à septembre) irrégulière et mal répartie, et une saison froide très courte.

Sur le plan administratif, la Mauritanie compte 13 Wilayas ou régions et 53 Moughataas ou départements. Depuis 1988, la Mauritanie a opté pour une politique de décentralisation avec la création de 216 communes. Le développement local et les approches communautaires et participatives mises en avant constituent des stratégies prometteuses de progrès et de changements. Un transfert effectif de compétences et de ressources aux collectivités décentralisées leur permettrait de jouer un rôle majeur dans la gouvernance locale.

1.2. Contexte socioculturel

La Mauritanie, pays multiculturel saharo-sahélien est située entre l'Afrique Noire et le Maghreb, ce qui lui confère un héritage culturel et historique riche et diversifié. La société Mauritanienne est composée de différentes communautés (arabe et africaine) dont la référence à l'islam constitue le socle et le ciment de l'unité. D'autre part, la Mauritanie est entièrement composée de Musulmans; elle est peuplée d'Arabes, de Peuls, de Soninkés et de Wolofs.

Le pays vit des mutations sociales importantes qui ont accompagné les changements environnementaux liés aux sécheresses successives dont les impacts visibles sont la modification des systèmes traditionnels de production agro pastorale et l'accélération de la sédentarisation et de l'urbanisation.

1.3. Contexte socio-économique

Avec un PIB annuel de 610$ par habitant, la Mauritanie se classe parmi les pays à faibles revenus. L'économie reste fortement dépendante de facteurs exogènes tels que la baisse de la croissance mondiale, la fluctuation du prix des matières premières, mais aussi la faible pluviométrie et les invasions acridiennes qui affectent le secteur primaire. D'autres difficultés structurelles persistent : faible capacité de production, absence d'infrastructures de base, inefficacité du système d'éducation et de formation et faible capacité institutionnelle.

La croissance économique mauritanienne a été relativement satisfaisante, ces dernières années, avec une moyenne de 4,8 pour cent de 2001 à 2004. La croissance du PIB en 2005 s'est poursuivie à 5,6 pour cent (prévision 2006-2010 : 10,7 pour cent en moyenne), alors que l'inflation restait relativement contenue à 12,3 pour cent pour l'année 2005, en baisse continue (prévision horizon 2010 : 2,6 pour cent). Les exportations de la Mauritanie sont essentiellement constituées des ressources halieutiques et du minerai de fer, et la diversification de l'économie reste un important défi. La découverte récente de ressources pétrolières et les perspectives de production des forages offshore entrepris ces dernières années vont cependant transformer la Mauritanie en un pays producteur d'hydrocarbures. Il est estimé que les exportations de pétrole et les revenus procurés ainsi au Gouvernement vont presque tripler le PNB par habitant à moyen terme. En janvier 2001, suite à son éligibilité à l'initiative PPTE, la Mauritanie a élaboré un Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP) qui a vocation d'articuler l'ensemble des politiques sectorielles et de réduire la pauvreté. Cette politique est axée sur (i) l'accélération de la croissance économique, (ii) son ancrage dans la sphère des pauvres, (iii) le développement des ressources humaines, (iv) l'expansion des services sociaux de base, et (v) la promotion d'un développement institutionnel et d'une bonne gouvernance. La Mauritanie vient de terminer la préparation de son deuxième cadre stratégique selon un processus d'analyse sur les enjeux nationaux et de concertation avec l'ensemble des acteurs nationaux.

Les axes de cette stratégie sont dirigés vers les interventions liées aux activités économiques génératrices de revenu au profit des populations et des interventions orientées sur les secteurs sociaux (Education, Santé, Hydraulique...).

Les politiques de développement mises en place par les gouvernements des pays en voie de développement et appuyés par les institutions internationales ont pour défi majeur la lutte contre la pauvreté, une condition nécessaire pour améliorer la santé des enfants en général et particulièrement ceux des moins de cinq ans.

1.4. Contexte socio-démographique

La situation démographique et sociale du pays est caractérisée par une forte croissance démographique, un niveau de mortalité encore élevé, une sédentarisation et une urbanisation accélérée et une participation limitée de la femme au processus de développement. Sur le plan de la croissance démographique, la population a presque doublé en 23 ans entre 1977 et 2000. Elle est passée de 1 338 830 habitants (1er RGP en 1977) pour atteindre 1.864.236 (RGPH de 1988) et 2 508 159 (RGPH 2000). Le taux de croissance moyen annuel entre les deux derniers recensements est de 2,4% (1988 et 2000), alors qu'il était de 2,9% entre les recensements de 1977 et 1988. Les projections actuelles indiquent les mêmes tendances en terme de croissance, et la population totale serait estimée à environ 2.700.000 habitants en 2005. Cette croissance rapide implique une augmentation de la population jeune (40% de la population sont âgés de moins de 15 ans) effectuant une pression considérable sur les infrastructures de base déjà existantes (éducation, santé, emploi, etc.) et 6% environ sont âgés de plus de 60 ans. Cette structure de la population résulte d'une fécondité élevée et d'une mortalité en baisse. En effet, l'indice synthétique de fécondité, en dépit d'une tendance à la baisse, demeure élevé : de 6,3 en 1988, il est estimé à 4,7 en 2000 et 4,6 en 2003. Son niveau est légèrement inférieur à la moyenne de l'Afrique subsaharienne (5,4). Selon l'Enquête Démographique et de Santé (2000-01), l'âge médian au premier mariage est de 17 ans pour les femmes et la prévalence de l'utilisation de la contraception moderne parmi les femmes mariées est de 5%.

1.5. Généralités sur la pauvreté

Avec un PIB par tête de 500 dollars en 1993 (Banque mondiale, 1995), la Mauritanie a un PIB plus élevé que celui de plusieurs autres pays de la sous-région. Ce niveau du PIB par tête reflète principalement les activités minières et les activités de la pêche. Par contre, la mesure du PIB par habitant étant une mesure moyenne en termes statistiques, elle ne nous donne pas beaucoup d'informations sur les conditions de vie de la plus grande partie de la population. De plus, les indicateurs sociaux de la Mauritanie donnent une image moins positive des conditions de vie des ménages^1(*). Cela suggère l'existence de poche de pauvreté importante parmi la population mauritanienne.

Jusqu'à récemment, il y avait très peu d'informations fiables sur la pauvreté en Mauritanie. Cette situation a changé avec la disponibilité de l'Enquête permanente sur les conditions de vie des ménages (EPCV). Celle-ci est une grande enquête qui, au niveau des ménages, recueille une manne d'informations sur les divers aspects des conditions de vie des ménages mauritaniens.

1.5.1. Profil de la pauvreté

Le profil de pauvreté en Mauritanie est de mieux en mieux connu, en liaison avec les travaux menés pour la préparation du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP). Les tableaux 1.1, 1.2 nous montrent une répartition des différentes poches de pauvreté avec des résultats mitigés des indicateurs de santé. Le seuil de la pauvreté était de 53,841 UM par personne et par an en 1996 et de 67,316 UM en 2000.

Sources : ONS Mauritanie enquêtes EPCV 1996 et 2000 et « Profil de la Pauvreté en Mauritanie, 2000 », avril 2002, Office National de la Statistique.

La zone rurale constitue 46,4 % de la population et abrite plus de 75 % des pauvres du pays. Au sein de celle-ci on note cependant une disparité entre le Rural Fleuve (vallée du fleuve Sénégal) et le Rural Autre (zone aride). En 1996, le rural aride était la zone la plus touchée par la pauvreté et regroupait à elle seule plus de 57 % des pauvres, mais cette région a vu à la fois son taux de pauvreté et sa contribution au nombre de pauvres dans le pays diminuer au cours de la période 1996-2000. En revanche, l'incidence de la pauvreté a augmenté dans la même période dans la région du fleuve et quelque peu à Nouakchott. Les ruraux sont les plus pauvres, mais cette pauvreté n'est pas uniforme pour toutes les catégories socio-professionnelles. En effet, même dans les zones rurales, les populations agricoles sont beaucoup plus pauvres que les autres catégories socio professionnelles. Ainsi, l'incidence de la pauvreté chez les indépendants agricoles était de 69,6 % en 2000.

Tableau 1.2. Classification des régions par gradient de pauvreté (Enquête ONS 1996 et 2000)

Régions par gradient de pauvreté Classement 1996	Clas-sement 2000	Population 2000	% population totale	% de personnes vivant en deçà du seuil de pauvreté (étendue de la pauvreté) (1996)	% de personnes vivant en deçà du seuil de pauvreté (étendue de la pauvreté) (2000)	% de pauvres en Mauritanie vivant dans cette région (1996)	% de pauvres en Mauritanie vivant dans cette région (2000)
01. Assaba	3	223.263	8,4	84,3	65,5	14,0	12,7
02. Gorgol	2	233.263	8,8	77,4	76,2	13,5	17,5
03. Hodh El Gharbi	4	216.864	8,2	69,5	58,7	11,3	11,3
04. Brakna	5	250.039	9,4	67,7	56,5	12,7	13,2
05. Guidimaka	1	158.355	6,0	64,6	78,6	7,7	14,7
06. Tagant	7	79.500	3,0	59,1	44,8	3,5	1,6
07. Hodh El charghi	8	292.047	11,0	57,8	30,5	12,6	5,3
08. Adrar	10	75.476	2,9	50,0	23,3	2,8	0,5
09. Trarza	6	214.904	8,1	49,4	52,6	7,9	13,7
10. Tiris Zemmour	12	48.388	1,8	41,8	16,4	1,5	0,3
11. Nouakchott	11	728.635	27,5	20,6	25,1	11,2	8,6
12. Dakhlet Nouadibou	13	116.690	4,4	12,9	4,2	1,1	0,1
13. Inchiri	9	13.393	0,5	11,6	29,7	0,2	0,3

Sources : ONS Mauritanie enquêtes EPCV 1996 et 2000 et « Profil de la Pauvreté en Mauritanie, 2000 », avril 2002, Office National de la Statistique.

Afin de lier les différents indicateurs de performance du secteur, d'efficience et d'équité au niveau de pauvreté des régions, un classement a été effectué en utilisant les niveaux de pauvreté déterminés par enquête. Ce niveau a été utilisé pour classer les régions sanitaires par gradient de pauvreté et lier les différents indicateurs de santé à la cartographie de la pauvreté.

La pauvreté touche toutes les régions d'une manière générale, mais les régions peuvent être classées en trois grands groupes. Les régions les plus pauvres sont celles du Guidimaka, de l'Assaba, du Gorgol, du Hodh El Gharbi et du Brakna. Les régions les plus riches sont celles de Nouadhibou, de Teris Zemmour et de Nouakchott. Entre les deux, un groupe intermédiaire inclut les autres régions. Cette typologie de la pauvreté dans les régions sera utilisée pour l'ensemble des analyses conduites dans ce document.

1.6. Situation sanitaire

Les études en matière de santé considèrent l'accessibilité aux soins en termes de disponibilité (présence ou non d'une structure, présence ou non du personnel de santé), de temps (distance), de coûts, d'adoption au contexte dans lequel les soins sont offerts, ou de disponibilité du personnel de santé, etc... (Akoto et al, 2002). Ainsi, nous examinons les différentes composantes de la situation sanitaire en Mauritanie.

1.6.1. Politique de santé

La réforme du système de santé a évolué, suivant des phases successives, visant à améliorer les conditions socio-sanitaires des populations, à travers notamment, le IV^éme Plan Sanitaire (1981-1985), le Programme de redressement économique et financier (PREF) (1985-88), le Plan de consolidation et de relance (PCR) 1989-1992 et le premier Plan Directeur 91-94 , encore en vigueur en 1997 ; ce qui a permis d'étendre la couverture sanitaire de 30 à 75 %. L'année 1998 a été marquée par l'introduction de l'approche sectorielle donnant une vision plus large de la santé traduite dans le Plan Directeur 1998-2002 qui vise à :

· Renforcer la couverture sanitaire, la qualité et l'utilisation des services de santé ;

Cette approche sectorielle vise la restructuration stratégique et organisationnelle du secteur, la maîtrise des interventions dans le secteur, la poursuite de la politique de décentralisation des responsabilités et des ressources et le renforcement des capacités de gestion, à tous les niveaux. Le cadre budgétaire, à moyen terme, (CBMT) pour la période 2002-2004, s'articule autour des dimensions de la performance et leurs contributions aux objectifs de lutte contre la pauvreté :

Le CBMT fixe trois catégories d'objectifs : i) améliorer les indicateurs de santé de la population mauritanienne notamment parmi les groupes les plus pauvres, avec pour objectifs de réduire la mortalité infantile et infanto-juvénile et la mortalité maternelle ; ii) limiter l'impact des dépenses pour la santé sur le revenu des plus pauvres ; iii) améliorer la participation des pauvres à la gestion de leur santé.

1.6.2. Organisation du système de santé

L'organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif. Il est de type pyramidal et comprend trois niveaux avec des caractéristiques administratives et techniques biens définies :

· Sur le plan administratif, il regroupe le cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, l'Inspection de la Santé, les huit Directions Centrales, les services et les programmes prioritaires de santé.

· Sur le plan technique, il englobe les structures suivantes : le Centre Hospitalier National (CHN), l'Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP), le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), le Centre National de Psychiatrie (CNP), le Centre National d'Orthopédie et Réduction Fonctionnelle (CNORF), l'Hôpital Militaire (HM), l'Hôpital Cheikh Zaed (HCZ), Hôpital de Nouadhibou et de Kiffa ainsi que deux établissements centraux de formation du personnel de santé : l'Ecole Nationale de Santé Publique et l'Institut des Spécialités Médicales.

· Sur le plan administratif, il regroupe les Directions Régionales de la Protection Socio-Sanitaire (DRPSS) qui comprend les services régionaux préventifs et sociaux.

· Sur le plan technique, il comprend les 10 hôpitaux régionaux, capables d'offrir des prestations en soins obstétricaux et néonatals complets grâce à l'affectation récente d'un chirurgien, d'un gynécologue et d'un pédiatre par structure.

· Sur le plan administratif, c'est l'ensemble des circonscriptions sanitaires des communes de la périphérie ou du milieu rural.

· Sur le plan technique, il comprend les 53 Centres de Santé de Moughataa (CSM) dirigés par un médecin, dont 13 de type A (avec maternité) et 40 de type B et 340 Postes de Santé (PS) tenus par un(e) infirmier(e) et une accoucheuse et se situent dans les grandes communes rurales et les grandes collectivités d'accès limité.

En plus des structures publiques, le secteur privé contribue de manière significative dans la couverture sanitaire. Il compte actuellement : 12 cliniques médicales comprenant plusieurs spécialités avec en moyenne 10 lits d'hospitalisation ; 22 cabinets médicaux de consultation externe dirigés par des médecins ; 15 cabinets de soins dirigés par des infirmiers et 14 cabinets dentaires et quelques laboratoires d'analyses médicales.

La Mauritanie est confrontée à des difficultés pour planifier, produire et utiliser le personnel de santé, en cohérence avec les besoins, pour atteindre les objectifs nationaux de santé. En effet, dans ce pays, et ce depuis 1985, l'amélioration de la gestion du personnel a toujours été une priorité. De nombreux problèmes ont été identifiés, suite aux différentes évaluations, à savoir: la faiblesse de la politique de ressources humaines, le besoin de révision de la grille des salaires/indemnités, l'absence de l'intégration entre le développement du secteur et le développement des ressources humaines, la mauvaise distribution quantitative et qualitative, les insuffisances en formation spécialisée tenant compte des besoins et du profil d'emploi, la faiblesse des programmes de formation continue, la faible motivation du personnel.

Source : Stratégie OMS de coopération avec la République Islamique de Mauritanie, (Bureau Régional de l'Afrique Brazzaville) 2002-2008.

En 2001, les effectifs du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales (MSAS) étaient de 3 287 agents dont 39 % de femmes ; ce personnel est inégalement réparti au niveau du territoire national (47 % à Nouakchott) avec un déficit important au niveau des structures sanitaires périphériques. La grave situation des ressources humaines, a conduit en l'an 2000, à la création au sein du MSAS, d'une direction spécifique, à l'institution en 2002, de primes de motivation basées sur des critères d'enclavement et d'éloignement et à l'amorce de l'élaboration d'un nouveau plan de développement des ressources humaines.

1.6.4. Profil sanitaire

Source : Stratégie OMS de coopération avec la République Islamique de Mauritanie, (Bureau Régional de l'Afrique Brazzaville) 2002-2008.

Selon le rapport sur la santé dans le monde, 2000 de l'OMS, la Mauritanie occupait le 111ème rang en termes de niveau de santé, parmi les 191 Etats Membres du classement. Il occupait le 169ème rang du classement en matière de performance globale du système de santé en 2002.

La situation sanitaire reste toujours préoccupante et la probabilité de décès est de 378 pour mille chez les hommes contre 317 pour mille chez les femmes.

Les résultats de l'EDSM, 2000/2001, font ressortir des taux de mortalité infantile de 74 p.m, des taux de mortalité infanto-juvénile de 116 p .m., et un taux de mortalité maternelle de 747 pour 100 000 naissances vivantes qui est l'un des plus élevés de la sous région.

1.6.5. Maladies transmissibles

Les maladies transmissibles continuent de représenter la cause majeure de mortalité, de morbidité et des handicaps dans tous les groupes d'âges. Les pathologies couramment rencontrées sont les infections respiratoires, le paludisme et les diarrhées auxquelles s'ajoutent, entre autres, les endémo-épidémies (tuberculose, VIH/SIDA, maladies cibles du PEV).

L'incidence de la Tuberculose a été estimée à 2,74 % en 2000. Une estimation du Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre (PNLTL) indique qu'en Mauritanie le nombre de cas attendus par an est de 7 000, bien que l'on n'en enregistre en réalité que 4 000. En 2001, le nombre de cas cumulés estimé de VIH/SIDA était de 10 000, et le taux de prévalence chez les femmes enceintes de 0,57 %^3(*).

Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique. En effet, on enregistre, chaque année, 250 000 à 300 000 cas de paludisme, soit 22 % des motifs de consultations dans les formations sanitaires du pays. Le paludisme représente également la 1ère cause de décès dans les wilayas endémiques, où il est responsable de 60 % des motifs d'hospitalisation.

Les maladies diarrhéiques constituent la principale cause de décès chez les jeunes enfants dans le pays. Environ 18 % des enfants font un ou plusieurs épisodes diarrhéiques dans un intervalle de 15 jours. La prévalence de la diarrhée est particulièrement élevée chez les enfants de 6-23 mois. Les données des dernières enquêtes montrent que 10 % des enfants de moins de 5 ans souffrent d'infections respiratoires aiguës, principalement de la pneumonie. Les IRA sont particulièrement fréquentes chez les enfants de 6 à 11 mois (17 %)^4(*).

Les schistosomiases constituent un réel problème de santé publique et touchent près de 60 % de la population dans les wilayas endémiques^5(*).

La forme urinaire est endémique depuis des décennies, alors que la forme intestinale est émergente et évolue très rapidement. Son explosion est liée aux modifications de l'environnement consécutives aux aménagements de la vallée du fleuve Sénégal comme la construction des barrages de Diama et de Manantali. Devant l'ampleur d'un tel problème, un Programme national de lutte contre la bilharziose a été créé et un Plan d'action a été élaboré en collaboration avec les partenaires. Même s'il est fait état d'une baisse globale de la mortalité des enfants de moins de cinq ans d'environ un tiers entre la fin des années 1970 et 1990, les taux restent très élevés. Les enfants sont les plus touchés par les maladies transmissibles, surtout le paludisme, les IRA, la diarrhée et les maladies cibles du PEV. Cette vulnérabilité est renforcée par la malnutrition avec des taux de 35 % de malnutrition chronique et 17 % de malnutrition sévère.

La stratégie PCIME est adoptée dans ce cadre par les autorités sanitaires et le préalable pour sa mise en oeuvre est en cours.

Les maladies à potentiel épidémique constituent une préoccupation majeure dans le pays. Au cours de la dernière décennie, la Mauritanie a connu plusieurs épidémies de maladies transmissibles : choléra, diarrhées sanglantes avec apparition de souches de Shigelles, résistantes aux antibiotiques, paludisme, méningite cérébro-spinale et fièvre de la vallée du Rift.

1.6.6. Risques liés à l'environnement et au style de vie

L'urbanisation accélérée et massive ayant entraîné la multiplication des zones d'habitats spontanés, l'accentuation du déficit en équipements collectifs, l'absence d'une planification urbaine, la paupérisation de la population ont fortement contribué à la dégradation de l'environnement et favorisé des modes de vie très précaires. Cette situation expose à des risques importants sur la santé et explique la prévalence assez élevée des maladies décrites précédemment.

L'examen des résultats de l'EDSM montre que 66 % des Mauritaniens n'ont pas accès à une eau de boisson saine, 53 % n'ont pas de toilettes, et moins de 40 % des ordures ménagères des villes sont collectées et déversées à la périphérie, de manière incontrôlée, sans parler de la gestion des déchets biomédicaux qui laisse à désirer.

Cette situation est aggravée par l'adoption de pratiques et de comportements compromettant fortement la bonne santé des populations. On peut citer le tabagisme qui en 1999, a touché 51 % de la population (77 % d'hommes et 23 % des femmes, et 45 % des élèves des établissements secondaires) et le gavage (22 % en moyenne de la population féminine) qui entraîne l'obésité.

Il faut noter aussi l'effet désastreux sur le pays, de l'analphabétisme, du manque d'éducation de la population et de la poursuite de certaines pratiques traditionnelles comme l'excision (65 % en milieu urbain et 77 % en milieu rural), ou encore l'attitude pro nataliste de la population (l'ISF varie de 5,1 à 4, 0), et le statut socio-économique de la femme (31% des femmes contre 21% d'hommes n'ont aucune instruction).

Les actions limitées de promotion de la santé n'ont pas eu d'impact sur la performance des programmes prioritaires tels que le Programme Elargi de Vaccination, la santé maternelle et infantile et la lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, le tabagisme, etc.

Quant aux risques liés aux urgences et catastrophes naturelles ou accidentelles, ils ne sont pas évalués, et les réponses apportées n'ont fait l'objet d'aucun plan concerté pour des mesures préventives ou une réaction à temps et adaptée en cas de besoin.

La malnutrition est bien prévalent en Mauritanie. Les résultats des dernières enquêtes, montrent que la prévalence de la malnutrition globale a augmenté, passant de 23 % en 1996 à 32 % en 2000. Plus du tiers des enfants de moins de cinq ans (35 %) souffrent de malnutrition chronique dont environ 17 % présentent la forme sévère. La malnutrition aiguë ou émaciation, touche près de 13 % des enfants de moins de cinq ans dont 3% de cas sévères. Elle est plus prononcée chez les garçons (15 %) que chez les filles (11 %). Toujours d'après cette étude, 13 % des femmes de 15 à 49 ans, ont un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 et souffrent donc de malnutrition chronique dont 2% de cas sévères.

Les autres problèmes nutritionnels sont représentés par les troubles liés aux carences en iode (le TDCI = 30,9 %). L'anémie carentielle touche 50 % des enfants de 5 à 14 ans et 60% des femmes enceintes. L'avitaminose A est de l'ordre de 2, 5 % à 2,7 % en moyenne, chez les enfants d'âge inférieur à 5 ans avec des pics allant de 4 % en Adrar, 10 % au Hodh el Gharbi et 25 % à Nouadhibou). Les taux des petits poids à la naissance (<2500g) sont de l'ordre de 24.4 % en moyenne avec des pics de 60% dans certains milieux défavorisés de la population.

Conclusion partielle

Ce chapitre résume le contexte de la Mauritanie dans lequel s'inscrit l'étude. Il a permis de dégager sa situation administrative et géographique, ainsi que ses contextes socioculturel, socioéconomique et sociodémographique. On a pu aussi faire la lumière sur la pauvreté et le système sanitaire du pays.

Malgré que la Mauritanie a un PIB plus élevé que celui de plusieurs autres pays de la sous-région, il existe des poches de pauvreté importantes parmi sa population. Ce chapitre nous a également permis de relever les actions menées au plan national pour réduire la pauvreté. Les autorités ont pris conscience en encourageant la décentralisation afin de surmonter l'urbanisation accélérée et massive de la population et une allocation des infrastructures sanitaires.

Quant à la situation sanitaire, elle reste toujours préoccupante malgré les efforts déployés par le gouvernement à travers les multiples politiques, programmes de santé. La situation sanitaire de la population, notamment celle des enfants et des femmes reste précaire même si elle a connu une nette amélioration.

Ce chapitre nous aidera à mieux comprendre les résultats des analyses qui feront l'objet des chapitres suivants. Mais avant les analyses, il conviendra d'abord de faire une revue de la littérature sur la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants et présenter le cadre conceptuel ainsi que les hypothèses de cette l'étude.

CHAPITRE II : ASPECTS THEORIQUES

Le présent chapitre s'articule autour de trois principaux points. D'abord, une synthèse de la littérature sur la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants de moins de cinq ans ; ensuite, une élaboration du schéma conceptuel de notre étude ainsi que des hypothèses qui le sous tendent. Puis, une définition des différents concepts utilisés dans le cadre de notre travail de recherche, et nous présenterons enfin les variables opérationnelles et le schéma d'analyse.

2.1. Synthèse de la littérature sur la pauvreté et mortalité des enfants

La littérature sur la mortalité est bien fournie, celle portant sur la pauvreté l'est tout autant. Cependant les études portant sur la relation pauvreté et mortalité des enfants sont très peu nombreuses. Ainsi pris séparément, les deux thèmes ont fait l'objet de multiples études.

Pour appréhender cette relation, un essai de définition du concept de la pauvreté s'impose avant la recherche des mécanismes d'action de ce concept sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

2.1.1 Approches conceptuelles de la pauvreté

La pauvreté est un phénomène complexe à appréhender, nécessitant ainsi différentes approches. Il est cependant devenu classique de distinguer trois principales Ecoles de pensée sur la mesure de la pauvreté : l'école Welfarist, l'école des besoins de base et l'école des capacités. Ces trois écoles semblent être d'accord au moins sur le point suivant : est considérée comme pauvre, toute personne qui n'atteint pas un minimum de satisfaction raisonnable d'une « chose » (Asselin et Dauphin, 2000). Ce qui les distingue, c'est la nature et le niveau de ce minimum. Dans ce qui suit on va brièvement résumer ces trois approches.

2.1.1.1. L'école welfarist

Selon l'école welfarist, la « chose » en question est le bien-être économique. Le concept du bien-être est approché à celui de l'utilité. Il est défini comme le degré de satisfaction atteint par un individu par rapport aux biens et services qu'il consomme. Dans cette approche, les comparaisons du bien-être, ainsi que les décisions relatives à l'action publique sont fondées uniquement sur les préférences des individus. Le classement de ces préférences pour les biens est représenté par une fonction d'utilité dont la valeur est censée résumer statistiquement le bien-être d'une personne. Ainsi considéré, les utilités forment alors la base des préférences sociales y compris des comparaisons de la pauvreté.

La théorie du bien-être sert de référence à l'analyse de la pauvreté monétaire. Du fait de l'impossibilité à mesurer les utilités, elle s'appuie sur l'utilisation du revenu (ou de la consommation) comme mesure du bien-être. En d'autres termes, si les individus partagent les mêmes préférences et donc ont la même fonction d'utilité non observable et s'ils font face au même système de prix, le classement par le revenu sera le même que le classement par les utilités à travers une relation de pré-ordre identique (Marniesse, 1999). L'école Welfarist souligne l'importance d'un accroissement des revenus, à travers une augmentation de la productivité et de l'emploi comme stratégie de lutte contre la pauvreté.

2.1.1.2. L'école des besoins de base

Pour l'approche des besoins de base, la « chose manquante » dans la vie des pauvres est un sous-ensemble de biens et services spécifiquement identifiés et perçus comme universels, communs aux hommes de différentes cultures et civilisations. Cette pauvreté des « conditions de vie » ou « pauvreté d'existence », traduit une situation de manque dans les domaines relatifs à l'alimentation, à la santé, à l'éducation, au logement, etc. Cette approche de la pauvreté se réclame d'une vision humaniste qui dépasse l'économie pour en appeler à la morale et à un développement de l'homme dans toutes ses dimensions (Destremau et Salama,

L'un des principaux problèmes auxquels est confrontée cette approche, est la détermination de ces besoins essentiels qui peuvent varier d'un individu à l'autre selon l'âge et le sexe. Cette approche privilégie les politiques orientées vers la satisfaction des besoins essentiels dans la lutte contre la pauvreté.

2.1.1.3. L'école des capacités

Pour cette école, la « chose » qui manque n'est ni l'utilité ni la satisfaction des besoins de base, mais des habilités ou capacités humaines. Cette approche qui découle des travaux de Sen, prix Nobel d'économie en 1998^6(*), se démarque de l'approche en termes de besoins fondamentaux et s'inscrit dans le champ d'une réflexion sur la justice sociale, l'égalité et les inégalités. Les trois principales composantes de cette approche sont « les commodités », les « fonctionnements » et les « capabilités ».

Les commodités correspondent à l'ensemble des biens et services et possèdent la caractéristique de rendre possible les « fonctionnements ». Ces derniers prennent en compte les accomplissements des individus, c'est-à-dire ce qu'ils « sont » et ce qu'ils « font » avec leurs ressources. Les « capabilités » correspondent à l'ensemble des opportunités qui se présentent à une personne et parmi lesquelles elle peut choisir : ce sont des diverses combinaisons de fonctionnements qu'une personne peut réaliser. Ainsi, cette approche permet d'aborder la pauvreté en la considérant comme le résultat d'une incapacité à saisir les opportunités qui se présentent en raison d'un manque de capacités résultant d'une santé déficiente, d'une éducation insuffisante, de déséquilibres nutritionnels, etc. Les stratégies de réduction de la pauvreté porteraient ici sur le renforcement des capacités humaines.

La mesure de la pauvreté se fait à partir de plusieurs indices d'accessibilité aux services de base nécessaires à la vie qui sont l'accès à l'éducation et aux services de santé de base, l'accès à un logement décent et hygiénique, l'accès à une alimentation correcte et suffisante, etc. (Noumbissi, 1990). Ceux qui n'ont pas accès à ces biens sont considérés comme pauvres.

2.1.2. Le mécanisme d'action de la pauvreté sur la mortalité des enfants

Pour mieux faire apparaître la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants de moins de cinq ans, il faut se situer à deux niveau d'analyse : le niveau macro et le niveau micro.

2.1.2.1. Au niveau macro

De nombreuses études ont permis de constater la persistance d'une relation négative entre le statut social du père ou de la mère et la mortalité infantile (Masuy-Stroobant cité par Tabutin, 1995). En d'autres termes, ces études montrent que plus le niveau de vie du ménage est élevé, moins la mortalité infantile est élevée. Abondant dans le même sens, Pierre Surault (cité par Tabutin, 1995) relève qu'en descendant l'échelle sociale, la pauvreté s'accroît et la santé se détériore.

Pour Fax J. cité par Hubert Gérard (1995, P241), « A l'inégalité sociale devant la mort se superpose une inégalité sociale devant la vie en bonne santé : ainsi les moins favorisés se caractérisent-ils non seulement par une durée de vie courte, mais aussi par une vie vécue en plus mauvaise santé».

Le premier niveau se rapporte à l'environnement économique global. Plus spécifiquement, il s'agit de voir dans quelles mesures, la dotation en infrastructures, leur répartition géographique, la disponibilité du personnel et des équipements peuvent jouer un rôle dans la santé des enfants. La relation entre pauvreté et santé a été observée à l'échelon international par beaucoup d'auteurs (H. Mosley 1985, Pison et al, 1988, Magali 1991, etc.) ceci se résume comme suit : « Ainsi, au niveau mondial, la relation est très marquée entre pauvreté et mauvaise santé : Dans les pays les moins avancés, l'espérance de vie n'est que de 49 ans et un enfant sur dix n'achève pas sa première année de vie. Dans les pays à revenu élevé, dont la durée moyenne de la vie est de 77 ans, le taux de mortalité des enfants est de six pour 1000 naissances vivantes (Banque Mondiale 2002). Il faut souligner que la situation des pays africains en matière de mortalité des enfants n'est pas homogène.

Les études portant sur la mortalité différentielle selon le milieu d'habitat montrent qu'en Afrique, la mortalité dans son ensemble, et la mortalité infanto-juvénile en particulier, est en général plus faible en milieu urbain qu'en milieu rural (Akoto et Tabutin, 1989). Ces résultats sont confirmés par les observations faites par Evina Akam (1990) qui affirme que « Dans la plupart des analyses des phénomènes démographiques telles que la fécondité et la mortalité, on observe en général des niveaux plus faibles en milieu urbain qu'en milieu rural ». Comme l'observe Mosley (1985), les différences de mortalité infantile semblent moins liées aux conditions écologiques qu'aux conditions économiques. La majorité des infrastructures socio-sanitaires sont concentrées dans les villes. Akoto et Hill (1988) affirment par ailleurs qu'en Afrique, l'accès et l'utilisation des services sanitaires sont très difficiles pour une grande majorité de la population en raison de l'insuffisance des services et de l'inégale distribution géographique des habitants.

Cependant on peut constater avec Akoto et Tambashe (2002), qu'en milieu urbain, la crise économique a aggravé le chômage des jeunes, entraîné une réduction des salaires ou une perte d'emploi pour bon nombre d'actifs suite aux licenciements et/ou à la fermeture de certaines entreprises. Une telle situation a entraîné une baisse du pouvoir d'achat des populations citadines. La Banque Mondiale (2001) montre que le taux d'évolution de la pauvreté des villes est plus élevé en zone urbaine qu'en milieu rural. On devrait s'attendre à ce que la mortalité des villes soit plus élevée que celle de la campagne, ou tout au moins que les écarts de mortalité entre les deux milieux se réduisent dans le temps du fait des effets de la crise plus ressentie en ville qu'en campagne.

Pour Mosley (1985), l'essentiel des différences de mortalité observées tient beaucoup plus à la connaissance et à la disponibilité des moyens de réduire le risque d'exposition qu'aux conditions de maladies ou de traitement efficace de ces dernières. Dans le même sens, Adam Wasgtaff (2000) affirmait que « les communautés pauvres sont généralement dépourvues de centres de santé primaire, de médicaments essentiels et de vaccins ». D'autres facteurs tels que l'instruction maternelle contribuent fortement à la baisse de la mortalité infantile dans les villes. Si la mortalité est plus faible en ville qu'en milieu rural, cela n'est pas seulement dû à une inégalité dans la répartition géographique des infrastructures médicales, mais aussi à une scolarisation plus élevée en milieu urbain (Caldwell, 1979), une meilleure couverture de la population à risque par l'action curative et une plus grande acceptabilité des traitements modernes en milieu urbain.

Dans le même sens, les travaux menés à Ibadan, au Nigeria, par Maclean (1988) ont montré que la qualité des soins reçus à l'hôpital dépendait du niveau d'instruction du patient ou de ses parents en dépit de la gratuité des services. Il note que les instruits perçoivent mieux les symptômes et sont davantage capables d'en faire un diagnostic rationnel.

Au niveau macro, la relation semble établie, qu'en est t-elle au niveau micro ?

La mortalité n'est pas exogène au contexte social, son déclin apparaît de moins en moins comme le simple résultat de la croissance économique ou des interventions verticales en matière médicale (Gérard, 1995). Aussi est-elle le produit des rapports sociaux dans un environnement socio-politique et un système donné de production, de consommation et de distribution (Quesney, 1995).

2.1.2.2. Au niveau micro

A l'échelon inférieur, la relation entre pauvreté et survie des ménages est couramment observée. Les ménages pauvres ou démunis sont caractérisés par l'analphabétisme, la sous alimentation et la promiscuité, favorisant ainsi la contagion de certaines maladies telles que la rougeole, la diarrhée, le tétanos....

«Les enfants des familles pauvres vivent le plus souvent dans un environnement caractérisé par approvisionnement en eau limité et contaminé, l'absence de W-C et des conditions peu hygiéniques de préparation et de conservation de la nourriture » (Van Ginneken et. al., cités par Pison et al ., 1988). Aussi constate-t-on avec la Banque Mondiale (1990) que : « Pauvreté et maladie restent fortement liées aussi bien pour les enfants que pour les adultes ».

Pour Younoussi (1997), les ressources économiques du ménage influencent la possession de toute une série de biens : la disponibilité de l'eau potable, la présence d'installation sanitaire, le type ou le confort du logement, le recours aux moyens d'information nécessaire pour une utilisation des services publics disponibles, etc. On peut donc s'attendre à une amélioration des conditions de survie des enfants des ménages aisés.

2.1.2.3. Caractéristiques des ménages pauvres et mortalité des enfants

Dans toutes les sociétés, l'amélioration des chances de survie du nourrisson et de l'enfant est le corollaire d'une famille moins nombreuse et d'intervalle plus grand entre grossesses successives (Biaye, 1994, cité par Younoussi, 1997).

Les caractéristiques du ménage (conditions de vie du ménage) sont utilisées pour constituer la variable niveau de vie en absence d'indicateurs monétaires représentant le revenu du ménage. Les variables opérationnelles les plus utilisées pour les représenter sont le plus souvent le mode d'approvisionnement en eau potable, le type de matériaux de construction, le nombre de personnes vivant dans le logement, type de toilettes ou lieu d'aisance.

La qualité de l'eau consommée et la santé des personnes (surtout chez les enfants) sont en étroite relation. Les infections par les maladies parasitaires et certaines maladies pouvant être fatale à la survie de l'enfant sont dues en grande partie par la qualité de l'eau consommée. « On remarque le plus souvent qu'une mère qui donne de l'eau saine à son enfant le protège contre certaines maladies et par conséquent augmente ses chances de survie » T. Vridaou, 2005.

Le type de toilette et le niveau de vie des ménages sont fortement liés. Les ménages à revenu élevé disposent des toilettes aménagées et à l'inverse ceux dont le revenu est bas (familles pauvres) utilisent les latrines non aménagées. Le risque de mortalité élevé chez les familles pauvres est dû au risque élevé de morbidité chez les personnes utilisant des latrines mal en point (Moudjigui, 2003). L'existence de toilette mal aménagée se perçoit en milieu urbain comme en milieu rural dans les régions de l'Afrique subsaharienne. Les problèmes liés à l'évacuation et à la canalisation des déchets se posent avec acuité à tel point que les familles pauvres se trouvent dans des difficultés d'élever leurs enfants dans des conditions non hygiéniques. Cette situation donne lieu à une forte morbidité et par voie de conséquence une mortalité élevée des enfants vivant dans ces familles (Moudjigui, 2003).

De la qualité de l'eau de boisson dépend beaucoup de maladies intestinales et parasitaires. De la quantité d'eau disponible dépendent la propriété de l'individu et de la maison, sans laquelle les maladies se propageraient rapidement. De même, la présence des toilettes tenues dans de bonnes conditions d'hygiène permet d'éviter le «péril fécal» (Desgrées Du lou, 1996).

2.1.3. Déterminants de la mortalité des enfants

La littérature sur les déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans est relativement abondante. La Conclusion de celle-ci permet de mieux cerner l'étude, de guider la définition des hypothèses et le choix des variables (Rakotondrabe, 1996).

L'étude sociologique de différence de mortalité de l'enfance a surtout porté sur le rôle joué par les facteurs socio-économiques et culturels, à savoir l'urbanisation, l'instruction, le revenu, le statut social ou les pratiques alimentaires (Aaby, 1988). En effet, le même facteur social (pauvreté par exemple) peut peser sur le risque de décès à travers plusieurs variables intermédiaires, amplifiant ainsi son action (Mosley, 1985).

Le phénomène de pauvreté se présente comme l'élément déterminant dans l'explication de la mortalité des enfants, mais il n'en reste pas moins que d'autres facteurs intervient, dont les auteurs font mention. Il s'agit des facteurs nutritionnels, socioculturels, socioéconomiques, et comportementaux.

2.1.3.1. Facteurs nutritionnels

Chaque année, dans les pays en développement, près de 12 millions d'enfants de moins de cinq ans meurent principalement de causes évitables (diarrhée, malnutrition, etc.) et 55% de ces décès sont attribuables à la malnutrition (OMS, d'après C.J.L Murray et al.). Il est donc nécessaire que dans la recherche des facteurs rendant compte de la mortalité, l'on se penche sur les pratiques nutritionnelles.

Dans la plupart des pays du tiers monde, la malnutrition est considérée comme l'une des principales causes aussi bien de la mortalité maternelle que celle des enfants de moins de cinq ans (Harington 1971, Farah 1981 ; Chen, Huq, D'souza, 1981). Les comportements nutritionnels englobent à la fois, les pratiques d'allaitement, le sevrage, les comportements d'aliments nécessaires à l'enfant. Ces pratiques varient selon le niveau d'instruction de la mère, le niveau de vie du ménage. « C'est l'accroissement du niveau de vie qui, en améliorant l'état nutritionnel des individus et donc leur résistance aux infections, conduit au déclin de la mortalité. La nutrition constitue le lien entre les facteurs économiques et les facteurs biologiques » (Hubert Gérard, 1995). L'alimentation est un facteur important, qui développe l'organisme de l'enfant, en lui permettant de résister contre les maladies.

En Afrique, de manière générale, les enfants sont malnutris, et particulièrement en Mauritanie. « L'enfant africain n'est sans doute guère vacciné, mais il est aussi, et peut-être surtout mal nourri » (Akoto et Allan, 1988). Cette malnutrition expose les enfants aux maladies infectieuses, en les rendant beaucoup plus vulnérables. Les enfants mal nourris constituent la population à risque élevé du fait de la fragilité de leurs organismes. Bien des auteurs ont établi le lien entre la nutrition et les infections.

Pour Bamikale (1987 cité par Pison et al, 1989) la malnutrition affaiblit les mécanismes de défense de l'organisme. Pour ces auteurs, un enfant malnutri devient plus réceptif aux agents infectieux et moins apte à combattre efficacement l'infection ; A cet effet, « la malnutrition entrave le processus immunitaire que l'organisme développe en temps normal contre la plupart des micro-organismes responsables de la diarrhée et réduit par-là même la capacité de résistance à la maladie » (Chen cité par. Pison et al, 1988). Bien plus, les travaux de Dang Thu et co-auteurs (1996a et 1996b), cité par F. Gendreau, 1998 font remarquer « qu'au Viet-Nam, on constate une relation forte entre d'une part la pauvreté, d'autre part le faible poids à la naissance des enfants de moins d'un an ou leur retard de croissance ». Pour ces auteurs, la situation nutritionnelle est étroitement liée à la situation économique des familles. Ainsi, les pauvres souffrent plus de malnutrition que les non pauvres.

Cependant, Bairagi (1985) a révélé selon une étude faite au Bangladesh « qu'un revenu familial plus élevé n'était associé à un meilleur état nutritif que chez les mères instruites. Si la mère était analphabète, l'élévation du revenu ne provoquait pas d'amélioration sensible de l'état alimentaire de ses enfants ». Contrairement à cet auteur, Reynault (1985) pense que « d'un ménage aisé à une famille pauvre, les habitudes alimentaires fondamentales ne varient guère, pas plus que les comportements éducatifs ou les soins apportés au jeune enfant (sevrage et maternage) ». L'attention que la mère accorde à l'enfant, au bon traitement de la nourriture et à l'hygiène peuvent réduire les risques de contamination des aliments et de l'eau destinée à l'enfant.

Le manque d'aliments riches en protéine, en calories et en micro nutriments telles que les vitamines exposent les enfants aux maladies infectieuses. Les enfants des mères mal nourris sont davantage plus fragiles et constituent la population à risque. Les chercheurs sont unanimes sur le fait que « la santé de l'enfant est fonction non seulement de sa propre alimentation mais également de celle de sa mère » (Mosley 1984 ; Barbieri, 1991). Selon ces auteurs, le régime maternel durant la grossesse a une influence majeure sur le poids de l'enfant à la naissance et durant la période d'allaitement, sur la qualité et la quantité du lait absorbé par celui-ci. Il va sans dire que de nombreuses études ont montré que les femmes enceintes et les mères allaitantes sont très vulnérables parce qu'elles ont besoin davantage de calories et d'éléments nutritifs.

L'OMS reconnaît dans les pays du tiers monde quatre problèmes nutritionnels principaux : La malnutrition protéine-calorique (appelée aussi malnutrition protéino-énergique), les anémies nutritionnelles, le goitre endémique et la xérophtalmie ou hypovitaminose A (Beghin et al, citer par Vallin et Lopez, 1984). Selon ces chercheurs, les anémies nutritionnelles graves sont associées à d'autres maladies dont le parasitisme. Ils considèrent que le goitre n'est pas en soi, mortel et, sa contribution à la mortalité globale n'a pas été étudiée. Enfin, les formes graves de xérophtalmie sont le plus souvent associées à la malnutrition protéino-calorique, et elles ne sont jamais fréquentes. La malnutrition protéino-calorique est présente dans tous les pays en développement (Beghin et al, cités par Vallin et Lopez, 1984). Chaque année, cent millions d'enfants de moins de cinq ans en seraient atteints, dix millions souffraient de la forme sévère et plus d'un million présenteraient l'une des formes cliniques graves, le kwashiorkor ou le marasme (De Maeyer et Habicht, 1982, cités par Vallin et Lopez, 1985).

La malnutrition protéino-calorique est un ensemble de désordres atteignant les enfants de moins de cinq ans (plus rarement de grands enfants et même des adultes) et dont les causes immédiates sont un apport calorique et/ou protéique insuffisant combiné le plus souvent à une carence en protéines ou au seul manque d'aliments (De Maeyer (E) et Bengoa cité par Beghin et al, 1984).

En effet, Puffer et Gavin (1990) sont unanimes sur la corrélation entre la malnutrition et la mortalité par certaines causes. De nombreux auteurs sont d'accord sur le fait qu'une bonne nutrition contribue à la croissance de l'enfant, à la lutte contre les maladies infectieuses et réduit de ce fait la mortalité infantile. Dans ce sens : « la qualité et la variété des aliments au sein de la cellule familiale sont des facteurs très importants du développement de l'enfant et de l'équilibre physiologique de la mère, surtout lorsque celle-ci est enceinte ou lorsqu'elle allaite » (Barbieri, 1991 ; Mosley, 1985).

2.1.3.2. Les facteurs socio-culturels

Les facteurs socioculturels désignent l'ensemble des normes, des valeurs traditionnelles et culturelles qui façonnent les attitudes et les comportements des individus face à leur survie. Ce concept renvoie à l'ethnie, à la religion, au milieu de socialisation pendant l'enfance et à l'instruction des parents. C'est ainsi que Cantrelle. P et Locoh. T (1990), soulignent que : « Chaque société possède un ou des systèmes nosologiques^7(*) et étiologiques^8(*) qui lui permettront de générer des stratégies thérapeutiques selon l'origine de la maladie et les acteurs mis en jeu. Partout en Afrique de l'Ouest on retrouve une dichotomie entre maladies naturelles et maladies provoquées par la sorcellerie, les génies, etc.... ».

L'ethnie joue un rôle majeur dans les différences de comportements des individus. L'appartenance d'un individu à un groupe ethnique quelconque est susceptible d'influencer ses décisions en matière de santé. Ainsi, Mudubu (1996) affirme que la variable ethnie agit plus à travers les croyances, les perceptions, les attitudes, les valeurs relatives au modèle culturel de référence. Dans le même sens, Akoto (1993) fait aussi remarquer que l'ethnie est une variable opérationnelle de la culture. Elle influence la mortalité des enfants par les modèles culturels (organisation sociale, environnement, etc.), les normes, les idées, les croyances et attitudes qui sont véhiculés par les membres de la société. La culture influence la mortalité à travers la perception de la maladie. La définition des symptômes de la maladie des enfants que donnent les parents conditionne la rapidité du recours au système de soin et donc la survie de l'enfant. L'auteur a poursuivi en affirmant que l'action de la culture sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans peut s'exercer par l'intermédiaire de concept d'étiologie qui influence le choix du système de soin ainsi que le type d'intervention sur la maladie de l'enfant. Cela a pour conséquence un comportement différentiel des individus en ce qui concerne les soins de leurs enfants. Dackam (1987), à partir des données de l'enquête sur la mortalité infantile et juvénile de Yaoundé, montre qu'il existe des différences de mortalité selon les ethnies en matière de mortalité des enfants.

Pour montrer l'importance des facteurs culturels au Mali, Hill et Randall (1984) dans leur conclusion ont pris comme exemple les nomades pasteurs Tamasheq et les anciens esclaves qui avaient un faible taux de mortalité que les autres (Akoto et Hill, 1988).

La disparité du niveau de la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie peut être expliquée par l'appartenance ethnique. En effet, dans chacune des 4 groupes ethniques de la Mauritanie, il existe des interdits alimentaires pour les femmes enceintes et pour les enfants de moins de cinq ans.

La religion est le canal par lequel véhiculent un certain nombre de valeurs et normes qui régissent la vie des fidèles sur le plan comportemental, physiologique et physique (Akoto 1985). L'influence de la religion est très forte sur le comportement des individus. La religion de la mère à travers les dogmes et les pratiques détermine en partie la nutrition et le type de soins à consacrer à l'enfant. Plusieurs études ont montré que la religion des mères est une variable de différentiation en matière de mortalité des enfants. Les études réalisées au Kenya par Akoto relèvent que les enfants de mère catholique ou protestante connaissent un risque de décès moins élevé que ceux dont les mères appartiennent aux autres groupes religieux (Akoto 1985). Par ailleurs, Mudubu (1996), souligne qu'en Afrique noire, de façon générale, la religion est une variable qui sert à approcher d'autres variables telles que l'instruction, la profession. Pour mettre en lumière cette thèse, Akoto (1991) a pris l'exemple des études menées au Cameroun et au Sénégal. Ces études ont montré que l'effet de la religion sur la mortalité a disparu complètement en introduisant les caractéristiques socio-économiques des mères. Il est confirmé que dans certaines confessions religieuses, tous les adeptes sont soumis à certaines pratiques véhiculées par leur idéologie ; C'est peut-être un tel constat qui fait dire à Tabutin (1995, P275) que contrairement à l'ethnie, la religion en Afrique n'apparaît pas encore comme une source importante de différentiation de la mortalité. La Mauritanie est un pays à 100% musulmans, dans un tel contexte la religion peut ne pas être une source de différentiation.

Le milieu de socialisation^9(*)pendant l'enfance joue un rôle non négligeable en matière de choix thérapeutique. En psychologie sociale, la socialisation désigne le processus par lequel les individus apprennent les modes d'agir et de penser de leur environnement, les intériorisent en les intégrant à leur personnalité et deviennent membres de groupes où ils acquièrent un statut spécifique (Tollegbé 2004).

Comme l'ont si bien souligné Akoto et G. HILL Allan (1988), « la santé des enfants ne dépend pas seulement de la médecine (l'offre de soins), ni du niveau de vie économique (la richesse du groupe ou de la famille). On sait maintenant que les facteurs culturels (ethnie, religion, croyances) ont parfois leur importance sur le comportement des couples et notamment des mères vis-à-vis des enfants (...) ».

C'est pourquoi, l'introduction de la variable « milieu de socialisation » dans une étude peut contribuer à mieux cerner le problème.

Evina Akam (1990) affirme que « dans la plupart des analyses univariées des phénomènes démographiques tels que la fécondité et la mortalité, on observe en général des niveaux plus faibles en milieu urbain qu'en milieu rural ». La surmortalité rurale par rapport au milieu urbain va de 20 à 92% pour la mortalité infantile et de 18 à 19% pour la mortalité juvénile (Akoto et Hill, 1988). Cette disparité de la mortalité s'expliquerait par une concentration des services socio-sanitaires en ville au détriment des campagnes. Et Albert Palloni d'ajouter : « ce progrès social, et notamment l'égalisation des chances d'accès aux ressources matérielles et aux services de santé, la participation active à la vie locale et nationale de toutes les couches sociales de la population [...] jouent un rôle déterminant ». L'effet de la variable milieu de résidence est en général amoindri lorsqu'on contrôle les caractéristiques socioéconomiques et culturelles du ménage. D'après l'enquête démographique et de santé réalisée en 2000/2001 en Mauritanie, la mortalité des enfants de moins de cinq ans en milieu urbain est de 112 %o contre 120 %o en milieu rural.

Selon Caldwell (1979), l'éducation formelle des parents représente aussi un des facteurs déterminants de la survie des enfants. En effet, il a été démontré dans plusieurs études son influence négative sur la mortalité des enfants (Caldwell 1979, Akoto 1985). Il existe en général une relation négative entre cette variable et la survie infanto-juvénile. Akoto (1993) confirme : « a une augmentation du niveau d'étude correspond en général une baisse de la mortalité des enfants ». C'est à dire que si l'on élève le niveau d'instruction des parents, toutes choses étant égales par ailleurs, le niveau la de mortalité des enfants devrait baisser.

L'hypothèse selon laquelle le niveau d'instruction de la femme a un effet sur la mortalité des enfants a été émise par beaucoup d'auteurs. Behn (1980), dans ses études sur la mortalité des enfants, a suggéré que la mortalité des enfants dans les pays en développement était plus liée à l'éducation de la mère que les autres variables d'identification sociales. Les chercheurs, en général, lorsqu'ils parlent de l'éducation, se réfèrent implicitement à l'instruction. Akoto et Tabutin (1987) abordent dans le même sens et affirment: « Partout, la mortalité baisse classiquement avec l'augmentation de l'éducation de la mère, mais plus ou moins fortement et plus ou moins rapidement ».

Des études au Nigeria ont montré que les familles à faible revenu (moins de 70 dollars) ont une mortalité nettement plus basse que celles qui sont plus riches (300 dollars et plus) mais dont les mères sont illettrées ; Ce qui a fait dire « mieux vaut (au Nigeria et peut être ailleurs) être pauvre mais instruit, que plus riche mais illettré » (Pison, 1988).

Le niveau d'instruction peut également être un indicateur de la catégorie sociale de la femme : plus le niveau d'instruction de la femme est élevé, plus elle a la chance de disposer d'un revenu élevé ou d'avoir un mari aisé ou riche (Nations Unies, 1985). Une femme instruite a donc plus de chance de disposer de revenus suffisants lui permettant d'accéder librement au marché des biens médico-sanitaires et ce libre accès aura des répercussions sur la survie des enfants (Akoto, 1993). L'effet du niveau d'instruction du père, moins net, s'ajoute à celui de la mère. En Mauritanie, les enfants dont la mère a, au moins, un niveau d'instruction primaire courent des risques de mortalité nettement plus faibles que ceux dont la mère n'a jamais fréquenté l'école (96 ⁰/₀₀ contre 128 ⁰/₀₀ d'après EDSM 2000-01).

Par le même mécanisme que chez la mère, le niveau d'instruction du père peut également avoir un effet sur la mortalité des enfants. Dans une étude menée par Akoto et Tabutin (1987) dans six pays africains, il s'est avéré que dans l'ensemble, la mortalité baisse avec l'instruction du père. A Bobo Dioulasso (au Burkina Faso), le niveau d'instruction du père s'est révélé comme premier facteur déterminant de la survie des enfants (Banza B., 1993). Toutefois, de façon générale, le niveau d'instruction de la mère a plus d'influence sur la mortalité des enfants que celui du père.

2.1.3.3. Les facteurs socio-économiques

De nombreuses études ont montré l'impact prédominant de facteurs de type socio-économique sur la mortalité des enfants (Gérominus, 1987 cité par Magali, 1991). D'une manière générale, la littérature utilise le plus souvent comme variables économiques, l'activité économique des parents, le niveau de vie qui sera appréhendé ici par les caractéristiques du ménage. Les variables économiques sont indispensables pour expliquer la vulnérabilité des enfants de moins de cinq ans face à la mortalité.

Le revenu est appréhendé à travers le niveau de vie du ménage. Donc, ce niveau de vie reflète non seulement ses sources de revenu, mais aussi ses besoins, parmi lesquels la santé des enfants. Les conditions de vie du ménage sont utilisées comme des variables économiques parce qu'elles sont fortement associées au niveau de vie du ménage. Elles sont utilisées pour constituer l'indicateur niveau de vie en absence d'indicateurs monétaires représentant le revenu du ménage ; Elles sont fréquemment utilisées dans les enquêtes et les recensements. Les variables opérationnelles les plus utilisées pour les représenter sont le plus souvent le mode d'approvisionnement en eau potable, le type de matériaux de construction, le nombre de personnes vivant dans le logement, le type de toilettes ou lieu d'aisance.

A l'heure actuelle, la plupart des pauvres d'Afrique plus représentés en milieu urbain qu'en milieu rural. En Afrique sub-saharienne, 70% des populations actives travaillent en général dans le milieu rural et vivent de l'agriculture (Ouedraogo et al., 1999). L'écart dans le mode d'approvisionnement en eau entre riches et pauvres est dû en grande partie aux différences qui existent en milieu urbain, dans la mesure où les meilleures sources (robinets et bornes-fontaines) sont généralement très limitées en milieu rural. En effet, il s'agit avant tout pour les ruraux de l'absence d'infrastructure hydraulique. Cependant, les enfants des pères modestes sont en situation défavorisée en ce qui concerne pratiquement tous les facteurs contribuant à un état de santé tels que l'information sur les questions de santé, la nutrition et surtout d'accès aux services de santé. Par ailleurs, il est aussi à noter que la saisie des données sur le revenu est souvent entachée des erreurs dans la mesure où les gens donnent très difficilement de bonnes informations sur leur revenu.

L'activité économique des deux conjoints améliore le niveau de vie des ménages et, par suite, la situation alimentaire des membres de la famille dont les enfants en particulier. C'est la variable la plus utilisée dans la recherche des déterminants économiques de la mortalité des enfants de moins de cinq ans parce qu'elle permet d'une part, d'estimer le revenu monétaire du ménage et d'autre part, celle de la mère permet aussi d'avoir une idée sur le temps que consacre la mère aux taches du ménage et à l'entretien de l'enfant. Selon Barbieri (1991), la catégorie socio-professionnelle agit sur la mortalité à travers l'alimentation, la qualité et le type de soins de santé, etc. Dans le même ordre d'idée, l'auteur affirme que le revenu procuré par l'activité économique des parents influence la possession d'une série de biens et le recours aux nombreux services susceptibles d'influer sur la santé des enfants.

L'activité économique de la mère peut avoir des effets néfastes ou favorables sur la survie des enfants selon les études ayant pris en compte cette variable. En effet, l'activité économique de la mère peut constituer une source de revenu pour le ménage et permettrait d'améliorer le niveau de vie du ménage qui a un impact sur la mortalité des enfants. Akoto et Tabutin (1988), Noumbissi (1993), Mosley (1985) notent dans le même ordre d'idée que : « L'occupation de la mère peut influencer la mortalité des enfants à travers l'alimentation des jeunes enfants (allaitement, sevrage) ou l'attention et les soins qui leur sont accordés ».

La relation entre l'activité économique de la femme et la mortalité des enfants dépend de la nature du travail. Certains auteurs ont pensé que l'activité économique de la mère permet d'estimer le temps que celle-ci consacre à l'élevage de son enfant (Nations Unies, 1985). Les mères travailleuses disposent souvent de très peu de temps pour s'occuper de leurs enfants, surtout lorsque le lieu de travail est éloigné du foyer ; elles sont obligées de laisser ceux-ci sous la surveillance de leurs frères ou soeurs. Farah et Peston (1982) trouvent dans une étude réalisée au Soudan, que les enfants dont les mères travaillent courent plus de risques de décéder que ceux dont les mères sont ménagers.

L'on utilise l'activité économique du père comme Proxy du niveau de vie du ménage dans la mesure où l'activité économique donne une indication sur le revenu du ménage. Dans une étude portant sur la mortalité infantile et juvénile au Cameroun et au Kenya, Akoto E, (1985, p188) constate que les femmes dont les maris sont employés de bureau, du commerce, cadres ou exerçant une profession libérale ont des enfants qui courent un plus faible risque de mortalité comparativement aux femmes dont les maris travaillent dans l'agriculture ou dans d'autres domaines.

2.1.3.4. Les variables intermédiaires

Les variables intermédiaires, encore appelées déterminants proches sont celles qui ont un impact direct sur la santé de l'enfant. Il s'agit des variables comportementales et des variables biodémographiques.

2.1.3.4.1. Les variables comportementales

Nous retenons ici, les soins prénatals et l'assistance à l'accouchement, la vaccination, lieu d'accouchement, Allaitement et aliments de complément, etc. Ceux-ci constituent un ensemble d'attitudes que les parents, particulièrement la mère, se doivent d'observer afin d'accorder plus de chances de survie à leur enfant.

La grossesse et l'accouchement sont généralement des périodes à risque pour la femme et l'enfant à naître. Ces risques sont en grande partie maîtrisés par des mesures de surveillance prénatale, une assistance qualifiée pendant et après l'accouchement (Locoh, 1990). Un bon suivi médical de la mère durant la grossesse pourrait augmenter les chances de survie du nouveau-né. Pour certains auteurs (Cheik et Etienne 1988, Kourgéni 1998, Akoto et Tambashe, 2002), une bonne prise en charge médicale de la grossesse mesurée par la précocité des consultations prénatales^10(*) est associée à une faible mortalité.

Pour une bonne santé de l'enfant, les soins prénatals doivent être effectués à un stade précoce de la grossesse et doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'OMS recommande quatre visites prénatales, à intervalles réguliers tout au long de la grossesse ; le rapport de l'EDSM, 2000-01 relève malheureusement que plus d'un tiers (35%) des mères n'ont effectué aucune visite prénatale ; On note que 40% des naissances n'ont été précédées que de 2 à 3 visites et que dans 7% des cas, la mère n'a effectué qu'une seule visite ; enfin, seulement 16% ont fait l'objet de quatre visites prénatales. Le nombre médian de visites s'établit à 2,5 alors que l'OMS en recommande au moins quatre. La surveillance prénatale a pour objet de suivre régulièrement la croissance et le développement du foetus, de laisser prévoir quelles difficultés pourraient surgir au moment de l'accouchement et de dépister les anomalies qui peuvent mettre en danger la santé du foetus et/ou de la mère.

La vaccination est l'un des moyens les plus efficaces de lutte contre la mortalité des enfants. Quel que soit l'âge, le risque de décès pour l'enfant non vacciné est plus élevé que celui de l'enfant vacciné. Les vaccins contribuent d'une manière active à la lutte contre les maladies infectieuses telles que la rougeole et autres. Dackam (1990) montre dans une étude démographique à Yaoundé (Cameroun) l'influence de la vaccination sur la mortalité des enfants en calculant un taux de mortalité pour les enfants vaccinés et un autre pour les enfants non-vaccinés. Il constate à cet effet que les enfants vaccinés ont une faible mortalité comparativement à leurs homologues non-vaccinés.

Les programmes de vaccinations mis en place au lendemain de la conférence d'Alma-Ata en 1978 ont été appliqués dans presque tous les pays africains. Ils sont connus sous le vocable de Programme Elargi de Vaccination (PEV). L'immunisation est devenue le fer de lance de l'effet en matière de santé publique. Le Programme Elargi de Vaccination de l'UNICEF, a permis en Afrique de vacciner 38% des enfants contre la rougeole en 1986, et 34% contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (UNICEF, 1988). Comme l'a si bien noté Mosley (1985) « l'objet des programmes de vaccination est d'empêcher les épidémies et les décès causés par des maladies que l'on peut prévenir par vaccination ». Car, comme le souligne Dackam (1990), la plupart des maladies évitables par vaccin sont mortelles. En général, ces programmes visent les maladies transmissibles dont les principales sont la rougeole, le tétanos et la coqueluche.

La réussite des programmes de vaccination est fonction des moyens économiques, matériels, et de la qualification des ressources humaines dont dispose le pays. Les pays à revenu faible sont les plus exposés à ces types de maladies. Ainsi, « tous les spécialistes de la santé, biologistes ou sociologues, doivent reconnaître qu'en fait, la cause fondamentale des fortes mortalités par maladies transmissibles est la pauvreté » (Jones et al., cités par Vallin et Lopez, 1985). Pour ces auteurs, l'insalubrité, la promiscuité des populations, l'analphabétisme ou la malnutrition contribuent largement à la mortalité attribuée à ces maladies.

En Mauritanie, Les dernières données sur la couverture vaccinale montrent un faible taux de couverture. En effet, dans l'ensemble, seulement un tiers des enfants (32%) sont complètement protégés contre les maladies cibles du PEV et 25 % ont reçu toutes ces vaccinations avant l'âge de 12 mois. A l'opposé, 15 % des enfants n'ont reçu aucun vaccin avec des taux de déperdition très élevés, et ce malgré les efforts entrepris pour revitaliser le PEV de routine ces dernières années (EDSM, 2000). Ainsi les campagnes nationales de vaccination visant l'éradication de la poliomyélite et le contrôle de la rougeole ont donné des résultats satisfaisants, mais les taux de vaccination de routine sont encore faibles. La vaccination permet d'éviter certaines maladies meurtrières ou décès dûs à ces maladies. Conformément aux recommandations de l'OMS, un enfant est complètement vacciné lorsqu'il a reçu le BCG (protection contre la tuberculose), le vaccin contre la rougeole et trois doses de vaccin contre la polio et le DTCoq (protection contre la diphtérie, tétanos et coqueluche).

Les pratiques d'alimentation constituent un facteur déterminant de l'état nutritionnel des enfants qui affecte à son tour, la morbidité et la mortalité des enfants. D'après l'OMS (1981) « un bébé alimenté avec le lait maternel est moins souvent malade et atteint de malnutrition qu'un bébé nourri au biberon avec d'autres aliments. Si tous les bébés étaient nourris exclusivement au sein jusqu'à environ six mois, il serait possible d'éviter le décès de plus d'un million de jeunes enfants chaque année dans le monde ».

Dans l'une de leurs recommandations, l'OMS et l'UNICEF suggèrent que les enfants soient uniquement nourris au sein jusqu'à 6 mois. Or les statistiques montrent que 28% des enfants de 0-3 mois sont allaités exclusivement alors que 25 % reçoivent de l'eau en plus du lait maternel et 65 % d'autres types de liquides ou aliments en plus du lait maternel. Ainsi les 1% des enfants sont non allaités au sein. L'allaitement au sein par son intensité et par sa fréquence, prolonge l'infécondité post-partum et par conséquent, affecte l'intervalle entre les naissances, il influe sur le niveau de fécondité.

Pour permettre un meilleur allaitement aux nouveau-nés, l'espacement des naissances est indispensable. Plusieurs études ont confirmé l'impact de l'espacement des naissances sur la mortalité néonatale (Akoto et Hill 1988). A partir des résultas des enquêtes menées par ces auteurs au Sénégal, au Lesotho, au Kenya et au Ghana, ils ont montré que le risque pour un enfant de décéder durant le premier mois de la vie augmentait considérablement avec le nombre de frères et soeurs que sa mère a mis au monde dans les deux années qui précédaient sa propre naissance. « Un espacement des naissances peut accroître la concurrence entre frères pour les ressources maternelles et familiales et/ou augmenter les risques de transmission des maladies infectieuses telle que la rougeole (Kuate et Palloni (1993) ». En ce qui concerne l'alimentation de complément, l'OMS souligne qu'à partir de 6 mois le lait maternel ne suffit plus pour assurer la bonne croissance possible de l'enfant, d'où la nécessité d'introduire à cet âge des aliments solides de complément dans l'alimentation de ce dernier. L'alimentation de complément des enfants au-delà de six moins doit comprendre les farines, les légumes, les oeufs, les viandes, les fruits, etc. lorsque l'alimentation de complément est pauvre^11(*), l'enfant est exposé à des risques élevés d'infections qui peuvent être maternelles. Il ressort de l'EDSM, 2000-01 que plus du tiers des enfants de moins de cinq ans (35%) souffrent de malnutrition chronique et en environ 17% souffrent de sa forme sévère.

Pour pallier ce problème d'alimentation des enfants, les efforts des autorités doivent être orientés vers le renforcement des équipements et matériels nécessaires aux interventions nutritionnelles, la communication pour le changement de comportement en matière de nutrition ; le suivi et évaluation des interventions nutritionnelles.

2.1.3.4. Les variables biodémographiques

Ces variables comprennent : l'âge de la mère à la maternité, l'intervalle intergénésique et le sexe de l'enfant.

En général, les femmes âgées de moins de 20 ans et celles de plus de 35 ans courent beaucoup plus de risques de perdre leurs enfants que celles du groupe d`âges 20-34 ans (Akoto et Hill, 1988, Noumbissi, 1993). En effet, le constat qui a été fait est que le risque de décès des enfants de moins de cinq ans est corrélé avec l'âge de la mère et est une fonction en forme de U. Ce risque élevé aux jeunes âges de la mère serait dû au fait qu'elles n'ont encore pas atteint la maturité physique pour supporter une grossesse. Ce désavantage pourrait entraîner un faible poids de l'enfant à la naissance. On peut aussi évoquer le manque d'expériences des mères quand aux prises de décisions en matières de soins et d'alimentation à accorder à l'enfant En général, les femmes âgées de moins de 20 ans et celles de plus de 35 ans courent beaucoup plus de risques de perdre leurs enfants que celles d`âge de 20-34 ans (Akoto et Hill, 1988, Noumbissi, 1993). En effet, le constat qui a été fait est que le risque de décès des enfants de moins de cinq ans est corrélé avec l'âge de la mère et est une fonction en forme de U. Ce risque élevé aux jeunes âges de la mère serait dû au fait qu'elles n'ont encore pas atteint la maturité physique pour supporter une grossesse. Ce désavantage pourrait entraîner un faible poids de l'enfant à la naissance. On peut aussi évoquer le manque d'expériences des mères quant aux prises de décisions en matière de soins et d'alimentation à accorder à l'enfant (Bels, 1965 cité par Banza, 1993). Par contre, les mères ayant un âge élevé exposent leurs enfants de moins de cinq ans à un risque de mortalité élevé à cause des malformations congénitales, des syndromes d'épuisement et des risques de diminution de protection du lait maternel (Barbieri, 1991. Bels, 1965 cité par Banza, 1993).

Certains travaux ont montré une association entre l'intervalle deux enfants nés vivants et leur mortalité ; Plus l'intervalle est court (moins de deux ans) plus élevé est le risque de décéder de l'un ou de l'autre enfant. En Mauritanie, l'intervalle entre les naissances semble influencer de manière significative le niveau de malnutrition chronique et partant la mortalité des enfants. Les enfants qui suivent leurs aînés âgés de 48 mois sont moins touchés (27%) que ceux pour lesquels l'intervalle est court, c'est-à-dire 24 mois (42%). l'étude de Hobcraft (1984 cité par Barbieri, 1989) a montré qu'un enfant né moins de deux ans après la naissance précédente court un risque de décéder de 52% plus élevé que celui né plus de deux ans après la naissance précédente, si l'enfant issu de cette dernière vit encore. Akoto et Hill (1988) soulignent que l'effet d'un intervalle inter génésique court est le plus important durant la période néonatale. Ainsi, plus les naissances se rapprochent moins bonne est la qualité du lait maternel, notamment sous l'effet d'épuisement physique de la mère. Le rapprochement des naissances peut entraîner une déficience physiologique de la mère et par conséquent il a un impact sur le poids du nouveau-né.

D'une manière générale, on note une surmortalité masculine jusqu'au premier anniversaire, c'est-à-dire de 0 à 1 an révolu. Les études faites par Akoto (1985), ont montré que les garçons sont plus vulnérables à la naissance alors qu'une fois les premiers mois franchis, la résistance des enfants aux agressions extérieures dépend en grande partie du comportement social à l'égard des garçons et des filles.

En revanche, si les différences de mortalité entre sexe sont en bonne partie une question biologique, ce scénario dépendrait de la structure chromosomique particulière des garçons et du développement plus lent de leurs poumons, dû aux effets de la testostérone (Banque Mondiale 2003).

Dans le contexte africain, la plupart des résultats fournis par les Enquêtes Mondiales de la Fécondité (E.M.F.) montrent cependant que les différences ne sont pas significatives (Gbenyon et Locoh, 1989 cités par Rakotondrabé, 1996). Le quotient de mortalité des garçons est estimé à 127%o, soit près de 20 % plus élevé que celui des filles (106%o) selon l'EDSM 2000/2001.

2.2. Hypothèses et Schéma conceptuel

Dans cette étude, la pauvreté des ménages serait l'élément fondamental dans l'explication de la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. A cet effet, les caractéristiques socioéconomiques et culturelles des parents sont les déterminants de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Cette influence se réalise par l'intermédiaire des caractéristiques comportementales et biodémographiques des mères et des enfants.

Le cadre conceptuel est la traduction schématique de l'hypothèse principale. Il est représenté comme suit :

Pour permettre une bonne compréhension des termes utilisés dans cette recherche, nous en définitions quelques concepts de base.

On parle de mortalité pour définir le phénomène des décès dans une population. La mortalité des enfants est un concept qui désigne le risque pour une personne âgée de 0 à 4 ans révolus de subir l'évènement qui est le décès. En d'autres termes, c'est le risque d'avènement d'un décès chez un enfant ayant l'âge compris entre 0 et 5 ans exacts. Le décès à son tour est la disparition de tout signe de vie après une naissance vivante. Il peut se définir aussi comme la cessation de toute activité biologique postérieure à une naissance vivante.

Compte tenu de la sensibilité différentielle des enfants à l'environnement aux différents âges, la mortalité des enfants peut se subdiviser en deux sous groupes : Nous avons la mortalité infantile qui concerne les décès des enfants survenus entre l'âge de 0 et 11 mois révolus et la mortalité juvénile qui tient compte des décès des enfants d'âge de 1 à 4 ans révolus.

Si nous considérons les deux intervalles ensemble, c'est-à-dire de 0 à 4 ans révolus, alors nous nous intéressons à la mortalité infanto-juvénile (ou la mortalité des enfants de moins de cinq ans). C'est cette mortalité dont l'étude cherche à déterminer les facteurs notamment la pauvreté.

Aujourd'hui, tout le monde s'accorde sur le fait que la pauvreté est un phénomène complexe, pluridimensionnel, ne pouvant être réduit à sa simple expression monétaire (c'est-à-dire à un niveau insuffisant de ressources économiques pour vivre de façon décente). Le PNUD (2000a : 34) déclare ainsi que « la pauvreté n'est pas un phénomène unidimensionnel - un manque de revenus pouvant être résolu de façon sectorielle. Il s'agit d'un problème multidimensionnel qui nécessite des solutions multisectorielles intégrées ». De même, la Banque mondiale (BM 2000 : 1) affirme que la pauvreté a des « dimensions multiples », de « nombreuses facettes » et qu'elle est « la résultante de processus économiques, politiques et sociaux interagissant entre eux dans des sens qui exacerbent l'état d'indigence dans lequel vivent les personnes pauvres ».

Dans le même ordre d'idée, S. Nouetagni (2004) distingue la pauvreté monétaire de celle non monétaire^12(*). Différentes formes de pauvreté existent ainsi et peuvent être appréhendées ajoute t-il, soit de manière objective^13(*), soit de manière subjective^14(*).

Dans cette étude nous considèrerons la pauvreté des ménages en termes de conditions d'existence et nous la mesurerons à l'aide d'un indicateur composite de niveau de vie dont nous aborderons les détails de sa construction.

Contexte socio-économique du pays : Ce concept est défini à travers les indicateurs qui le mesurent. Ces contextes socio-économiques peuvent être appréhendés à travers les critères macro-économiquescomme le produit Intérieur Brut (PIB), le revenu moyen par habitant ou le taux de couverture des besoins alimentaires ainsi que l'environnement culturel.

Les caractéristiques socio-économiques des parents : sont saisies ici par l'activité économique des parents et les biens d'équipement.

Les caractéristiques socioculturelles des parents : Dans notre étude, elles font référence au milieu de socialisation, à la région, au milieu de résidence et au niveau d'instruction des parents.

Les caractéristiques comportementales des mères : elles sont perçues comme le comportement sanitaire et nutritionnel. Elles sont saisies à travers les variables suivantes : la visite prénatale, la vaccination, la durée d'allaitement, l'assistance à l'accouchement et le lieu d'accouchement.

Caractéristiques biodémographiques : Elles désignent dans cette étude, les caractéristiques concernant la mère et l'enfant et susceptibles d'influencer la santé dudit enfant. Ce sont : l'âge de la mère à la maternité, l'intervalle inter génésique et le sexe de l'enfant.

2.2.3. Hypothèses spécifiques et schéma d'analyse

Il est question ici de définir les hypothèses spécifiques, la spécification des variables de l'étude et présentation du schéma d'analyse.

H1 : Le risque de décès des enfants est plus élevé dans les ménages de niveau de vie faible que dans les ménages de niveau de vie élevé;

H2 : Le niveau d'instruction de la mère influence négativement le décès des enfants. On s'attend ainsi à ce que la mortalité des enfants dimunie avec l'instruction de leur mère;

H3 : Le niveau de vie du ménage influence négativement les risques de décès des enfants de façon non seulement directe, mais aussi à travers les variables comportementales.

Les variables choisies pour cette étude sont fonction des hypothèses avancées et du cadre conceptuel élaboré. Ainsi nous aurons :

La variable dépendante ou à expliquer est le décès des enfants de moins de 5 ans, plus particulièrement le décès des enfants nés au cours des dix dernières années ayant précédé la date de l'enquête. Il s'avère nécessaire de distinguer les décès infantiles (de 0 à 1 an) des décès juvéniles (de 1 à 4 ans) et infanto-juvenile (de 0 à 5 ans). Dans cette étude, nous allons nous intéresser uniquement aux décès infanto-juvéniles. C'est une variable dichotomique, elle prendra la valeur 1 si l'enfant est décédé et 0 sinon.

La variable indépendante de base créée à partir des informations sur le degré d'équipements des ménages en biens électroménagers, sur les caractéristiques de l'habitat est le niveau de vie des ménages qui sera mesuré par un indicateur combiné. Ce dernier a trois modalités : faible, moyen et élevé. L'es autres variables explicatives sont : socio-économiques, socioculturelles et les variables comportementales. Toutes ces variables sont consignées dans les tableaux ci-dessous.

Tableau 2.1. Variables utilisées pour la construction de l'indicateur niveau de vie du ménage

Notre schéma d'analyse qui se découle de notre cadre conceptuel est le suivant :

Conclusion partielle

Ce chapitre nous a permis de distinguer trois principales Ecoles de pensée sur la mesure de la pauvreté : l'école Welfarist, l'école des besoins de base et l'école des capacités, ainsi que de nombreuses études sur la question de pauvreté et mortalité des enfants ayant mis l'accent sur les facteurs socio-économiques, culturels et nutritionnels. La pauvreté, caractéristique socio-économique agit sur le décès des enfants de moins de cinq ans à travers plusieurs variables intermédiaires.

En se référant à la revue de la littérature, nous avons proposé un cadre conceptuel. A partir de ce cadre, nous avons posé quelques hypothèses que nous tenterons de vérifier dans le contexte particulier de la Mauritanie à partir des données de l'EDSM réalisée en 2000/2001.

Avant de passer à la vérification proprement dite de ces hypothèses, nous allons présenter dans le chapitre suivant les données utilisées dans cette étude, en faire une évaluation de la qualité et présenter enfin les méthodes d'analyse qui seront mises en oeuvre.

CHAPITRE III : ASPECTS METHODOLOGIQUES

Ce chapitre s'intéresse à l'évaluation de la qualité des données de l'EDSM de 2000/2001 sur la mortalité des enfants et la présentation de la méthodologie. Mais avant cela, il sera opportun de présenter brièvement les données utilisées, ainsi nous faisons la lumière sur la procédure de la création de l'indicateur de la pauvreté. Nous présenterons pour finir les méthodes d'analyses qui nous servirons à vérifier nos hypothèses.

3.1. Sources de données

Cette étude utilisera les données du fichier enfants provenant de l'Enquête Démographique et de Santé réalisée en Mauritanie (EDSM 2000-01). En effet, nous pouvons citer comme sources de données sur le plan national en Mauritanie : le Recensement Général de la Population (RGP) de 1977, l'Enquête Nationale Mauritanienne sur la Fécondité de 1981, Recensement Général de la Population et de l'Habitat de 1988, et l'Enquête sur la Santé de la Mère et de l'Enfant de 1990. Pour ce faire, un accent particulier a été mis sur les données les plus récentes issues de l'Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie (2000-01).

Cette première Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie (EDSM) a été exécutée par l'Office National de la Statistique (ONS), avec l'assistance technique de ORC Macro. Cette enquête entre dans le cadre du programme international des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) ou Demographic and Health Surveys (DHS). L'EDSM a été financée par le Gouvernement mauritanien, sur crédit IDA dans le cadre du Projet d'Appui au Secteur de la Santé (PASS) du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales. Elle a aussi bénéficié de la contribution financière du FNUAP et d'un appui logistique de l'UNICEF.

L'ensemble des données collectées constitue une base de données qui facilitera la mise en place et le suivi de politiques et de programmes dans le domaine de la population et de la santé et, plus globalement, de politiques visant l'amélioration des conditions de vie de la population mauritanienne. Par ailleurs, les données ont été collectées selon une méthodologie similaire à celle utilisée dans de nombreux pays ayant participé au programme DHS. Elles font partie, de ce fait, d'une base de données utilisable et comparable au niveau international.

ii. Questionnaires : Afin d'atteindre les objectifs fixés, quatre types de questionnaires ont été utilisés :

Questionnaire ménage. Il permet de collecter des informations sur le ménage, telles que le nombre de personnes y résidant, par sexe, âge, niveau d'instruction, la survie des parents, etc. Par ailleurs, il permet de collecter des informations sur les caractéristiques du logement (approvisionnement en eau, type de toilettes, etc.).

Questionnaire femme. Il comprend les dix sections suivantes : caractéristiques socio-démographiques des enquêtées, reproduction, contraception, grossesse, soins prénatals et allaitement, pratiques traditionnelles, préférence en matière de fécondité, caractéristiques du conjoint et travail de la femme, VIH/sida et autres infections sexuellement transmissibles, mortalité maternelle, taille et poids des mères de 15-49 ans et de leurs enfants âgés de moins de 5 ans.

Questionnaire homme. Il s'agit également d'un questionnaire individuel comprenant les six sections suivantes : caractéristiques socio-démographiques des enquêtés, reproduction, contraception, mariage et activité sexuelle, préférences en matière de fécondité, VIH/Sida et autres Infections Sexuellement Transmissibles.

Questionnaire communautaire. Il s'agit d'un questionnaire portant sur les infrastructures socio-économiques et sanitaires du pays et qui a été utilisé au niveau de chacune des grappes de l'échantillon.

Ces instruments ont été développés à partir des questionnaires de base du programme DHS, préalablement adaptés au contexte de la Mauritanie et en tenant compte des objectifs de l'enquête.

L'échantillon de l'EDSM 2000-01 est un échantillon aréolaire, stratifié et tiré à deux degrés. L'unité primaire de sondage est le District de Recensement (DR) tel que défini à la cartographie du Recensement Administratif National à Vocation d'Etat Civil (RANVEC) de 1996. Chacune des 13 wilayas qui composent le pays a été divisée en urbain et rural.

Pour les besoins de l'analyse, trois domaines d'études ont été constitués : Nouakchott, Autres villes et le milieu rural. Par ailleurs, les wilayas ont été regroupées en cinq grands domaines d'études selon un découpage proposé par le Ministère de la Santé et basé sur la proximité géographique des wilayas et leurs caractéristiques socio-culturelles et épidémiologiques :

Au total, 6758 ménages ont été sélectionnés pour l'enquête ménage. Tous les ménages tirés ont été identifiés à l'aide d'un questionnaire ménage. Toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans qui se trouvaient dans les ménages ont été enquêtées individuellement. En outre, elles ont été mesurées et pesées, de même que leurs enfants âgés de moins de cinq ans. Enfin, dans un sous-échantillon de 40% des ménages, tous les hommes de 15 à 59 ans ont été enquêtés.

Parmi les 6 758 ménages sélectionnés, 6 233 ont été effectivement identifiés sur le terrain et 6 149 ont été enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 98,7%. Dans les ménages enquêtés, 8 012 femmes ont été identifiées comme étant éligibles pour l'enquête individuelle et 7 728 ont été enquêtées avec succès, soit un taux de réponse de 96,5%. Enfin, dans un sous-échantillon de 40% des ménages, on a identifié 2 487 hommes âgés de 15 à 59 ans et 2 191 ont été enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 88,1%.

Source : Rapport Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

3.2. Evaluation de la qualité des données

Les données des enquêtes réalisées sont en général entachées d'erreurs. Il importe donc de procéder à l'évaluation de leur qualité pour que les utilisateurs disposent d'éléments leur permettant d'en apprécier les biais éventuels, la précision, et donc les limites d'utilisation (Gendreau, 1993 : p14). Notre évaluation portera sur l'âge des mères enquêtées, sur la parité moyenne, sur le rapport de masculinité à la naissance, sur la structure par âge et par sexe des enfants décédés, sur la proportion des enfants décédés par groupes d'âges des mères et sur le nombre moyen des enfants de moins de cinq ans et des proportions des non réponses.

L'évaluation de la qualité des données est une étape importante dans le processus de recherche en sciences sociales. Elle l'est encore plus dans les pays en voie de développement où le système d'état civil fonctionne de façon défaillante, ce qui laisse libre cours aux déclarations fallacieuses des âges et aux problèmes de mémoires lorsque les événements datent d'une période assez lointaine. A ceci, s'ajoutent les tabous de tous genres liés essentiellement aux pesanteurs socioculturelles. Cette évaluation permet donc de s'assurer de la fiabilité des données utilisées car les déclarations sont, comme nous venons de le dire, très souvent entachées d'erreurs dues à des omissions ou à des reports sur d'autres périodes.

3.2.1. Evaluation de la déclaration des âges des mères enquêtées

L'âge est une variable très fondamentale dans l'analyse des phénomènes démographiques. A cet effet, la mauvaise déclaration de l'âge des mères a un impact non négligeable sur l'étude de la mortalité. Par conséquent, il est nécessaire d'examiner au préalable la répartition des femmes selon l'âge.

Notre évaluation des données sera à la fois graphique et à partir de certains indices. Parmi ces indices on peut citer: l'indice de Whipple, de Myers, de Bachi et Indice combiné des Nations Unies. Dans notre cas nous n'allons utiliser que l'indice de Whipple car il est particulièrement approprié pour le type de données dont nous disposons.

Cet indice mesure l'attraction ou la répulsion des âges terminés par 0 ou 5. Il est calculé en rapportant l'effectif des personnes d'âge se terminant par 0 ou 5 à l'effectif de la population âgée de 23-62 ans, le tout multiplié par 5. Si tous les âges se terminent par 0 ou 5, c'est-à-dire qu'il y a attraction parfaite vers ces âges, l'indice vaut 5. S'il y a répulsion pour ces âges, l'indice est inférieur à 1. Si la répulsion est parfaite, c'est-à-dire si aucun âge ne se termine par 0 ni par 5, l'indice vaut 0 (Gendreau, 1993).

Dans le cas où sont concernées les femmes de 15 à 49 ans, l'indice de Whipple s'obtient par la formule suivante :

Les résultats donnent une valeur de 1,657. Cette valeur suggère une légère attraction pour des âges terminés par 5 ou 0.

Le graphique 3.1 met en exergue des pics aux âges terminés par 0 ou 5, signe d'une mauvaise déclaration de l'âge des femmes au moment de l'enquête. La population féminine âgée de 15-49 ans évolue en dents de scie. Pour effectuer une première correction de ces biais, on a fait des regroupements en groupes d'âge (voir graphique 3.2).

Graphique 3.1 Evolution de l'effectif des femmes enquêtées par milieu de résidence selon l'âge des femmes

Tableau 3.2 La répartition des effectifs des femmes enquêtées par groupe d'âges quinquennaux

Source : Rapport Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

Graphique 3.2 Evolution de l'effectif des femmes enquêtées par milieu de résidence selon le groupe d'âges quinquennaux

Les courbes ainsi obtenues avec le regroupement des âges, indique une décroissance régulière de la proportion des femmes avec l'âge. On observe une proportion élevée des femmes aux âges jeunes (22,5% pour l'ensemble, 23,0% en milieu urbain et 21,7% en milieu rural). Les courbes fléchissent au groupe d'âge 25-29 ans pour décroître régulièrement et se stagner au groupe d'âge 45-49 ans. Dans l'ensemble, les courbes sont assez régulières. Ainsi, elles reflètent la structure attendue dans les pays à très faible revenu. Ce qui semble montrer que le regroupement des âges a permis de réduire les perturbations.

3.2.2. Evaluation de la parité moyenne et de l'âge au décès

On peut décrire la parité moyenne comme étant le nombre moyen d'enfants par femme. La parité croit avec l'âge des mères. Les irrégularités constatées sur l'allure de sa courbe permet de détecter des erreurs telles que des omissions d'enfants dues à la défaillance la de mémoire ou à une mauvaise déclaration de l'âge de la mère. Ces irrégularités peuvent provenir d'une sous-représentation des mères à certains âges.

La courbe des parités suivant l'âge de la mère ci-dessous montre une allure régulière dans l'ensemble. Elle nous amène à dire que si nous considérons les groupes d'âges, les enfants et l'âge des mères ont été bien déclarés.

Tableau 3.3 La répartition des enfants nés vivants et la parité moyenne atteinte par groupe d'âge quinquennaux des mères

Source : Rapport Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

Graphique 3.3 Courbe de la parité atteinte des femmes par groupes d'âges quinquennaux

3.2.1.2. Evaluation des proportions des décès des enfants de moins de cinq ans selon les groupes d'âges des mères

L'évolution des décès par rapport à l'âge de la mère est la résultante des données collectées. En effet, on s'attend à ce que les enfants nés des mères aux âges jeunes ainsi que ceux nés des mères aux âges élevés ont un risque de décès plus élevé que ceux des autres mères. Cette mortalité différentielle selon l'âge des mères s'explique non seulement par l'immaturité biologique des mères aux jeunes âges et par la fatigue biologique des mères aux âges élevés, mais aussi et surtout par les comportements différentiels relatifs aux suivis médicaux de la grossesse, de l'accouchement et du nouveau-né.

Tableau 3.4. Répartition des enfants décédés dans les cinq dernières années précédant l'enquête selon les groupes d'âges quinquennaux des mères

Source : Rapport Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

Graphique 3.4 Evolution de décès des enfants de moins de cinq ans par groupes d'âges quinquennaux des femmes enquêtées

Graphique 3.5 Evolution de décès des enfants de moins de cinq ans selon l'âge (en mois)

Le graphique 3.4 met en exergue l'évolution des décès des enfants de moins de cinq ans (mortalité infanto-juvénile), entre un et quatre ans (mortalité juvénile) et enfin de moins d'un an (mortalité infantile). On constate une croissance de la proportion des décès en fonction de l'âge des mères. Les courbes font remarquer une sous déclaration des décès chez les femmes de 40-44 ans et 45-49 ans. On constate également une surmortalité des enfants de moins d'un an.

Le graphique 3.5 ci-dessus donne l'évolution des décès des enfants de moins de cinq selon l'âge (exprimé en mois imputé) ; Il confirme la surmortalité infantile, avec beaucoup plus de précision l'excédante mortalité néonatale (décès de moins d'un mois) et aussi la mauvaise déclaration des âges au décès des enfants. On constate aussi une attraction pour les âges des enfants décédés à plus de 0 mois, à 12 mois et 24 mois. Ces attractions pourraient traduire une certaine irrégularité dans la déclaration de l'âge des enfants au décès. Ces erreurs de déclaration d'âge au décès se trouvent sans effet si nous décidons d'étudier la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Enfin, les méthodes d'évaluation de la qualité des données sur la mortalité des enfants de moins de 5 ans ont permis d'apprécier la qualité des données de l'EDSM 2000/01 ; comme toutes oeuvres humaines, elles présentent quelques insuffisances mais elles sont acceptables.

3.2.3. Evaluation des variables de l'étude

Les résultats du tableau 3.6 ci-dessous nous montrent que pour l'ensemble des variables, les taux de réponse tournent autour de 99,24%. Ce qui est largement supérieur au seuil de 90% admis. Ces variables peuvent, par conséquent être utilisées dans le cadre de notre analyse.

Source : Rapport de l'enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

3.3. Construction du fichier d'analyse

Les informations relatives à la mortalité des enfants dans l'EDSM, 2000-01 ont été recueillies de manière rétrospective. Elles concernent les évènements survenus au cours des cinq dernières années ayant précédé l'enquête. Compte tenu des données disponibles, nous allons recourir à une analyse longitudinale qui prend en compte une cohorte d'enfants en vue d'observer depuis la naissance leur évolution jusqu'à l'extinction complète.

Cependant, ces enfants ne sont pas tous exposés au risque de décéder avant d'atteindre leur cinquième anniversaire. Pour ce faire, il y aura un biais dû à un effet de troncature comme nous présente la figure ci-dessous.

Figure 3.1 : Diagramme de Lexis de la période quinquennale précédant les 5 dernières années

Les informations collectées au cours de l'EDSM 2000-01 ne nous permettent pas d'obtenir des renseignements sur certaines variables (allaitement, consultations prénatales, vaccination etc.) relatives aux femmes enquêtées et aux enfants nés au cours de la période quinquennale précédant l'enquête. Il est judicieux de choisir la période (t-10, t-5) en vue de prendre en compte tous les enfants nés vivants qui seront soumis au risque de décéder avant d'atteindre leur cinquième anniversaire.

Cependant, sous l'hypothèse que la mortalité des enfants de moins de cinq ans est restée stationnaire au cour de la période [t-10, t-5] et que les comportements des mères en matière de soins de santé n'ont pas évolué pendant les dix dernières années.

3.4. Construction de l'indicateur de pauvreté

Comme souligné lors de la définition de nos concepts fondamentaux, nous avons choisi de construire un indicateur composite de pauvreté (niveau de vie).

En effet, l'EDS 2000-01 de la Mauritanie ne nous permet pas de disposer d'information complète sur le revenu, d'autant plus que les populations ne déclarent pas toujours leurs revenus réels. Ainsi, le revenu n'est pas bien mesuré et il ne rend pas bien compte du niveau de vie réel du ménage. De plus, la pauvreté étant un concept^15(*) pluridimensionnel, l'approche monétaire ou Welfarist ne suffit pas toujours pour saisir l'ampleur du phénomène. Nous aborderons alors la pauvreté en termes de conditions d'existence ; Cette approche dite monétaire place la conceptualisation du bien-être dans l'espace des accomplissements contrairement à l'approche monétaire qui privilégie l'espace des ressources.

La pauvreté sera mesurée ici par un indicateur du niveau de vie, indicateur composite qui sera construit à partir des données sur les caractéristiques de l'habitat (l'accès à un logement décent) et sur les biens matériels du ménage (l'accès au confort matériel).

Cette dimension est saisie par les variables suivantes : le principal matériau du sol, la source d'approvisionnement en eau et type de toilette utilisée. Les deux dernières sont étroitement liées à l'hygiène et peuvent parallèlement servir de base pour expliquer l'état de santé des personnes enquêtées, étant donné que les informations sur ce sujet n'ont pas été collectées lors de cette enquête.

Ce confort constitue un élément important dans la mesure ou la pauvreté se caractérise, entre autres, par le dénuement matériel. Les variables que nous avons utilisées pour rendre compte de cet aspect sont : la possession d'une télévision, d'un poste de radio, d'un réfrigérateur, d'une voiture, d'un téléphone et l'usage de l'électricité comme source d'énergie.

Pour construire notre indicateur de pauvreté « niveau de vie », nous avons dichotomisé les différentes variables ci-dessus citées afin d'obtenir des variables-modalités binaires. Nous avons ensuite recouru au modèle d'Analyse en Composantes Principales pour n'en faire ressortir qu'un facteur unique grâce à la procédure FACTOR du logiciel SPSS DOS, puis nous avons réparti le facteur commun ainsi créé en cinq quintiles (Ntiles 5), qui ont été recodés en trois centiles (Ntiles 3) allant dans l'ordre croissant :

L'ACP est une méthode d'analyse factorielle adaptée à l'étude des variables quantitatives. Elle peut être aussi utilisée lorsque les données sont ordinales. Elle permet de décrire et d'explorer les relations qui existent entre plusieurs variables simultanément à la différence des méthodes bivariées qui étudient les relations supposées entre deux variables.

Les autres variables explicatives seront utilisées pour contrôler l'effet net de la variable niveau de vie sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Il s'agit principalement : des variables socio-économiques, socioculturelles et des variables comportementales.

3.4.4. L'indicateur de pauvreté construit

La construction de l'indicateur composite de pauvreté (niveau de vie) est un processus délicat dans la recherche en sciences sociales car ce résultat doit refléter plus ou moins la réalité de la situation étudiée. Pour y arriver, nous avons constitué trois groupes pouvant refléter le niveau de pauvreté. Le niveau bas de l'échelle est considéré comme pauvre, celui entre le bas et le haut de l'échelle comme moyen, et celui en haut de l'échelle comme riche. En d'autres termes, notre indicateur de niveau de vie est constitué de trois (3) groupes : les pauvres, les moyens et les riches. Ces trois groupes reflèteraient bien la réalité socio-économique des pays africains en général et celle de la Mauritanie en particulier.

Les proportions obtenues à partir de ces trois groupes sont de 46%, 35% et de 19% respectivement pour les pauvres, les moyens et les riches.

Pour nous assurer de la validité de notre indicateur composite, nous avons procédé à des croisements entre le niveau de vie et quelques caractéristiques des ménages qui ont contribué à sa construction. Il ressort, du croisement entre la variable niveau de vie et la possession de l'électricité dans le ménage que, 53,5% des ménages pauvres n'ont pas accès à l'électricité alors que 91.2% des ménages riches ont y accès. On observe cette même inégalité pour l'accès à l'eau potable où l'on constate que la majorité des ménages pauvres n'ont pas accès à l'eau potable. En effet, seulement 5,6% utilisent l'eau de robinet, 34,9% l'eau de pompe publique, 0,7% l'eau de citerne qui peuvent être supposées de bonne qualité contre 36,1% qui utilisent l'eau de puits non protégé, 19,7% l'eau de puits supposées de bonne qualité. Quant aux riches, 57,4% des ménages ont accès à l'eau de robinet dans la maison et 23,8% utilisent l'eau issue de pompe publique. En outre, comme pour des ménages à l'électricité et à l'eau potable, il existe des inégalités entre individus, en ce qui concerne l'accès aux toilettes dites modernes. A cet effet, il ressort que 92,4% des ménages pauvres n'ont accès qu'aux latrines rudimentaires et seulement 1,6% d'entre eux ont des toilettes modernes. Par contre, 70,4% des ménages riches utilisent des toilettes modernes contre seulement 19,4 % qui ont des toilettes aménagées. On fait le même constat avec les variables comme la possession d'une radio, d'un réfrigérateur, d'un téléphone, d'une voiture, le type de matériau du sol etc. (voir annexe).

Groupes 1 : Ménages possédant l'électricité, la télévision, le réfrigérateur, l'automobile, le téléphone, le carreau et chasse d'eau. Ils sont considérés comme ménages riches (niveau de vie élevé).

Groupe2 : Ménages dont les logements sont construits en terre, qui n'ont pas de toilettes et leur source d'approvisionnement en eau est le puits. Comme ménages pauvres (niveau de vie faible).

Et, entre ces deux groupes se trouvent les ménages de niveau de vie moyen (possédant des touillettes rudimentaires, ayant des forages comme source d'approvisionnement et du ciment comme matériel du sol).

Il ressort en définitive d'importantes inégalités d'accès aux biens de première nécessité et aux services sociaux entre individus de différentes couches sociales. Les enfants issus des ménages pauvres ont un accès difficile à tous ces biens d'où leurs conditions d'existences difficiles (exposition au décès).

3.5. Méthodes d'analyse des données

Compte tenu de nos objectifs et de la nature de nos variables, nous allons recourir à l'analyse descriptive et l'analyse explicative. En effet, il ne suffit pas de faire au niveau brut une analyse descriptive de la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants. Nous allons poursuivre l'analyse en faisant appel à l'analyse explicative afin de mesurer l'impact de la pauvreté sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Nous nous servirons des procédures statistiques suivantes : les fréquences, les tableaux croisés, et la régression logistique.

L'analyse bivariée consiste à examiner l'existence éventuelle d'une relation de dépendance entre la variable à expliquer et chacune des variables explicatives. L'observation (analyse bivariée) se réalise après l'analyse des relations présomptueuses (prouvée par le Khi-deux) pour permettre de mesurer les effets de chaque groupe de facteurs de la pauvreté sur le décès des enfants. C'est une étape vers l'analyse multivariée.

La description bivariée et la mise en évidence d'une corrélation ne suffisent pas pour montrer qu'il y a une relation causale entre deux variables. En effet, la corrélation entre deux variables, aussi intense soit-elle, peut toujours être due à une troisième variable cachée.

L'analyse bivariée, à la différence de la régression multivariée, ne permet pas de situer à l'éventualité de l'existence d'une variable caché. C'est pour cela qu'elle ne prouve jamais l'existence d'une relation causale. D'où la nécessité d'une analyse multivariée.

L'analyse multivariée est indispensable pour sortir des contraintes de l'analyse descriptive (Bocquier, 1996). C'est une méthode d'analyse multidimensionnelle permettant de prendre en compte plusieurs facteurs susceptibles d'influencer le décès des enfants. L'analyse multivariée présente l'avantage de fournir l'effet de chacun des variables indépendantes. Toutes choses étant égales par ailleurs, les variables indépendantes introduites dans le modèle doivent être non collinéaires entre elles. La régression logistique appliquée au niveau bivariée sera appliquée.

Pour notre étude, notons Y la variable dépendante (décès des enfants) et Xi (i = 1, 2, 3, 4 ..., n) les variables indépendantes. La nature de la variable Y est dichotomique (prend 1 pour la modalité décès et 0 si non). Soit P la probabilité pour que l'enfant décède et 1-P la probabilité qu'il survive jusqu'au cinquième anniversaire, Le modèle de régression permet de poser cette équation : Z=log [(p/ (1-p)] ;

-soit sous la forme multiplicative : e^z=p/ (1-p) ? p=å^z/ (1+e)=odds ratio, ce qui veut dire le rapport de chances. â0 est le terme indépendant de l'équation exprimant le niveau moyen pour toutes valeurs des variables indépendantes (Xi) et â0 les coefficients rattachés à chacune des variables indépendantes Xi. Nos variables explicatives qui sont pour la plupart catégorielles seront dichotomisées avant d'être introduites dans le modèle.

Cependant il faut prendre soin de retenir pour chaque variable une modalité comme référence. Cette dernière modalité ne sera pas introduite dans le modèle et servira de référence pour l'explication des paramètres rattachés aux autres modalités de la même variable. Pour hiérarchiser les variables ou encore de faire ressortir la contribution de chaque variable à l'explication, on procède au modèle pas à pas. Ce modèle s'applique à la recherche des mécanismes d'action aux variables intermédiaires.

La régression logistique fournit, entre autres, le nombre d'observations, la probabilité du Chi deux associée au modèle, les rapports de chance (odds ratios), le seuil de signification pour chacun des paramètres (Exp (â) ou odds ratios). On peut aussi se référer à la table de classification du modèle qui permet de comparer les valeurs prédites par le modèle aux valeurs réellement observées.

On interprète l'adéquation du modèle par rapport aux données utilisées que l'incidence de la variable indépendante sur la variable dépendante (décès des enfants). La probabilité du Chi-deux associée au modèle permet de se prononcer sur l'adéquation du modèle par rapport aux données utilisées ; c'est-à-dire la capacité des facteurs introduits dans le modèle à expliquer le phénomène étudié. Dans le cas de figure, nous considérons que le modèle est adéquat lorsque le seuil de signification associé au Chi-deux est inférieur à 5.

Pour ce qui est du risque de mortalité, le modèle de régression logistique fournit pour chaque variable introduite dans l'équation, une probabilité (p>|z|) qui indique le seuil de signification du paramètre relatif à la modalité considérée. Lorsque cette probabilité est inférieure à 5%, nous considérons qu'il existe une mortalité différentielle significative entre les enfants présentant la caractéristique de la modalité considérée et ceux de la modalité de référence. L'écart de risque est calculé à partir des rapports de chances (odds ratio). Lorsque ce rapport de chances est inférieur à 1 les enfants ayant la caractéristique de la modalité considérée de la variable explicative ont (1-odds ratio) moins de chance que leurs homologues de la modalité de référence de ne pas décéder. Par contre, lorsque ce rapport de chances est supérieur à 1, cela signifie que les individus de la modalité considérée de la variable explicative ont (odds ratio-1) plus de risque de décéder que leurs homologues de la modalité de référence. Les résultats de la régression logistique s'interprète donc de la manière Les déterminants de la disparité régionale de la mortalité infanto-juvénile en Mauritanie suivante : si la variable indépendante augmente d'une unité, alors le rapport de chance augmente de e^âiunités traduisant ainsi les influences de la variable explicative considérée sur la variable dépendante.

Conclusion partielle

En définitive, nous avons pu évaluer la qualité des données permettant d'étudier la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. L'enregistrement des naissances et des décès est relativement fiable en raison du type d'enregistrement (EDS).

Malgré les insuffisances liées à la méthodologie de l'enquête (indisponibilité des informations sur les enfants dont les mères sont décédées avant la date de l'enquête par exemple) et à la qualité des données sur l'âge, la parité et les décès, les données utilisées dans cette étude permettent de faire une analyse sans s'éloigner de la réalité. En effet, après regroupement de l'âge, les données se sont révélées de qualité satisfaisante pour mener à bien cette étude.

Dans ce chapitre, nous avons essayé de présenter et d'évaluer la qualité des données de l'Enquête Démographique et Santé (EDS) de 2000-2001 qui constitue notre source de donnée. Les données recueillies lors de cette enquête sont relativement de bonne qualité malgré l'existence de quelques imperfections. Elles feront l'objet des analyses dans les chapitres qui suivent.

CHAPITRE IV : DESCRIPTION DE LA RELATION ENTRE LA PAUVRETE ET LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS EN MAURITANIE

Dans ce chapitre, il sera question de montrer la relation qui existe à l'état brut entre la pauvreté et la mortalité des enfants. Dans la seconde partie de ce chapitre, nous montrons les associations entre la variable à expliquer (décès des enfants avant 5 ans) et les variables explicatives. L'interprétation des résultats consiste d'abord à apprécier le degré de la relation par le test de Chi-deux au seuil de 5%. Ainsi, deux variables sont significativement associées si la probabilité de Chi-deux produite par le test est inférieure à 5%. Ce seuil de significativité nous paraît justifier compte tenu de la rareté du phénomène étudié.

4.1. Association entre certaines variables socioculturelles et comportementales et le niveau de vie

Il s'agit ici d'identifier les variables qui sont significativement associées à la pauvreté en Mauritanie durant les dix dernières années qui précèdent l'enquête. Autrement dit, il s'agit de décrypter l'impact du niveau de vie des ménages sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans ; Pour ce faire, nous allons procéder à une analyse descriptive selon les variables retenues à l'aide des tableaux croisés et nous apprécierons cela par le test de Chi-deux au seuil de 5%.

4.1.1. Description du niveau de vie selon certaines variables socioculturelles

Le tableau ci-après nous indique que le milieu rural concentre la quasi-totalité des pauvres du pays (93% sont du milieu rural). Ceci se comprend par le fait que, en Mauritanie, l'activité principale des ruraux est l'agriculture et l'élevage. Cette agriculture est essentiellement une agriculture de subsistance. Le matériel de travail est traditionnel et non mécanisé. L'érosion et la désertification réduisent la superficie cultivable et la fertilité des terres et par conséquent les revenus tirés du sol sont faibles. Il faut dire aussi que le pays a été frappé par une grande sécheresse depuis les années 70.

Par ailleurs, le niveau d'instruction de la femme est étroitement lié avec le niveau de vie. En effet, ce pourcentage diminue progressivement quand le niveau d'instruction de la femme augmente (¾ des pauvres sont sans niveau d'instruction).

Tableau 4.1 : Description du niveau de vie selon le milieu de résidence et le niveau d'instruction de la mère

Les nombres de visites prénatales permettent d'appréhender la fréquentation des services de santé. Le tableau 4.2 précédent montre que ces derniers sont moins fréquentés par les couches les plus défavorisées. Plus de la moitié des femmes n'ont pas fait de visite prénatale et parmi lesquels plus de 3/4 de pauvres. La visite prénatale qui doit prévoir les problèmes génitaux durant la grossesse n'est pas suivie par la majorité des femmes. Aussi, on constate que seulement 13% des femmes ont effectué quatre visites prénatales conformément aux recommandations de l'OMS.

La vaccination anti-tétanique de la mère protège le nouveau-né contre le tétanos néonatal. Il est recommandé deux injections au cours de la grossesse, avec au moins 30 jours d'intervalle entre les deux piqûres, ou bien une seule injection, si la mère a déjà reçu les deux doses au cours de la grossesse précédente (ou avant toute grossesse) (Kourguéni et al., 1998). La dernière dose doit être administrée un mois avant l'accouchement ; d'après le tableau précédent, plus de deux femmes sur trois n'ont pas reçu la première dose de vaccin contre le tétanos néonatal avant l'accouchement et parmi celles-ci plus de 75% de pauvres.

Le lieu d'accouchement détermine la nature du type d'assistance. On constate que deux femmes sur cinq dont 90% de pauvres ont accouché à domicile.

L'assistance pendant l'accouchement par un personnel qualifié peut fortement améliorer les suites pour la mère et l'enfant grâce à l'utilisation des procédures techniques appropriées, ainsi qu'à un diagnostic et à un traitement précis et rapides des complications. Les données du tableau précédent indiquent que parmi les femmes non assisté, 87% sont pauvres.

Tableau 4.2 : Description du niveau de vie selon quelques variables comportementales

Visites Prénatales	Pauvres		Moyens		Riches		Total
Visites Prénatales	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Total
Pas de visites	2309	63	407	39	103	34	2819
1 à 3 visites	1044	28	423	41	111	37	1577
4 visites et plus	341	9	210	20	86	29	638
Total	3694	100	1040	100	299	100	5034
*Chi2 (2)=291.27254 pr=0.000*
Vaccination antitétanique	Pauvres		Moyens		Riches		Total
Vaccination antitétanique	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Total
Aucun vaccin	2810	76	640	61	173	58	3622
Au moins une fois	881	24	401	39	127	42	1049
Total	3691	100	1040	100	299	100	5031
*Chi2 (2)=118.79168 pr=0.000*
Lieu d'accouchement	Pauvres		Moyens		Riches		Total
Lieu d'accouchement	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Total
Domicile	2032	55	197	19	26	9	2256
Centre de santé	1658	45	841	81	273	91	2773
Total	3691	100	1039	100	299	100	5029
*Chi2 (6)=593.46002 pr=0.000*
Assistance à l'accouchement	Pauvres		Moyens		Riches		Total
Assistance à l'accouchement	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Effectifs	Pourcent (%)	Total
Non assisté	300	8	41	4	3	1	344
Personnel qualifie	1284	35	750	72	246	82	2279
Personnel traditionnel	899	24	121	12	25	9	1045
Autre personne	1205	33	128	12	25	8	1357
Total	3687	100	1039	100	299	100	5026
*Chi2 (6)=633.23167 pr=0.000*

On peut donc comprendre que ce sont les couches les plus démunies qui n'utilisent pas les soins des services obstétricaux.

4.2. Association entre les variables indépendantes et la mortalité des enfants

Il s'agit ici d'identifier les variables qui sont significativement associées au risque de décès des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie.

4.2.1. Description de risque de décès des enfants selon certaines variables indépendantes

Le tableau 4.3 ci-dessous nous donne les variations de mortalité infanto-juvénile selon le niveau de vie du ménage, le niveau d'instruction de la mère, les visites prénatales, la vaccination antitétanique et sexe de l'enfant. Et nous ferons une présentation graphique de chaque variable.

Tableau 4.3 : Risques de décès des enfants de moins de cinq ans selon certaines variables indépendantes (en %o)

ns= relation non significative, et significations aux seuils : **= de 5% admis, **= de 1%, *= de 10%.

Le niveau de vie du ménage est significativement associé aux risques de décès des enfants de moins de cinq ans au seuil de 5%. On constate d'une manière générale que plus le niveau de vie s'améliore, moins est élevé le risque de mourir chez les enfants de moins de cinq ans (graphique 4.1). Selon les résultats, les enfants appartenant aux ménages de niveau de vie bas courent plus de risque de décès que leurs homologues habitant dans les ménages où les niveaux de vie sont moyens ou élevés soient respectivement 13,7%, 7,3%.

Graphique 4-1 : Risques de décès des enfants de moins de 5 ans (%o) selon le niveau de vie

Le niveau de vie des ménages (matérialisé par ses variables opérationnelles) est très couramment utilisé en Afrique. La pauvreté des ménages est l'une des importantes causes de décès des enfants. Les riches ont les moyens d'offrir des soins et de la nourriture de qualité à leurs enfants, les prédisposent à un environnement sain (latrines aménagées, eau potable, etc.) ; Ce qui réduit considérablement l'exposition des enfants à un certain nombre de maladies telles que la diarrhée, le paludisme, la rougeole et autres. Par contre, les ménages pauvres résidant le plus souvent en milieu rural ou dans les bidonvilles, utilisent le plus souvent la médecine traditionnelle pour soigner leurs enfants et ne font recours à la médecine moderne que lorsque l'état de santé de l'enfant est considérablement dégradé. Ce recours tardif à la médecine moderne pourrait être fatal à l'enfant pour la simple raison que son organisme ne pourrait pas supporter les soins intensifs. Ce sont toutes ces raisons qui pourraient expliquer la forte mortalité des enfants vivant dans les ménages de faible niveau de vie.

Graphique 4-2 : Risques de décès des enfants de moins de 5 ans (%o) selon le niveau d'instruction de la mère

Le tableau 4.3 indique que le niveau d'instruction est comme on s'attendait, associé au risque de mortalité des enfants. Au seuil de 5%, le niveau d'instruction de la mère est associé au risque de mortalité des enfants et présente d'une manière générale une relation négative avec la mortalité des enfants de moins de 5 ans (graphique 4.2). Les enfants dont les mères sont sans niveau et niveau primaire ont respectivement 6,3 fois et 3,9 fois plus de risques de mortalité plus élevée que les enfants des mères de niveau secondaire ou supérieur, soient respectivement 30,4%, 7,7% et 4,8%. On constate aussi que le risque de mortalité varie très fortement entre les enfants dont les mères sont sans niveau, qui ont un niveau primaire et un niveau secondaire ou plus. Cette influence négative du niveau d'instruction serait due au fait que la scolarisation est un facteur de délaissement des coutumes et des traditions. En effet, la scolarisation a tendance à être un facteur de modernisation et d'occidentalisation dans les pays d'Afrique subsaharienne comme ailleurs. En plus, cette différentiation du niveau de mortalité selon le niveau d'instruction serait une conséquence du bagage intellectuel acquis par les femmes scolarisées leur permettant de faire la distinction entre les pratiques néfastes à la santé de l'enfant et celles bénéfiques à leurs progénitures.

Le nombre visites prénatales permet d'appréhender la fréquentation des services de santé. Le graphique 4.3 montre que les femmes n'ayant effectué aucune visite prénatale exposent leurs enfants au risque de mortalité le plus élevé (soit 285 décès pour mille naissances). Par contre, les femmes qui affirment avoir effectué 4 visites ou plus sont celles dont les enfants sont exposées au plus faible risque de mortalité (avec 37 décès pour mille naissances). Elles sont seulement 9% qui ont suivi les recommandations de l'OMS. Les femmes qui ont été consultées par un personnel médical lors de leur grossesse, une à trois fois, font baisser le risque de mortalité de leurs enfants par rapport à celles qui n'ont pas été consultées par un personnel médical (soit 107 décès pour mille naissances). Mais ce nombre de visites semble insuffisant car il occupe une position intermédiaire.

Graphique 4-3 : Risques de décès des enfants de moins de 5 ans (%o) selon la visite prénatale

Le comportement de la mère en matière de visites prénatales peut influencer la mortalité des enfants car ces visites ont des répercussions sur la santé de l'enfant. Plus les femmes effectuent les consultations prénatales moins leurs enfants courent des risques de décéder. Ces résultats semblent confirmer les observations faites par Dackam (1987), selon lesquelles « la santé de l'enfant durant les premières années de la vie dépend des conditions de grossesse (...) ; à l'occasion de ces visites, les futures mères peuvent être vaccinées contre la rubéole, le tétanos ; ce qui protégerait l'enfant pendant la période néo-natale ».

Pour le cas de la République Islamique de Mauritanie, on constante qu'en incitant les femmes à effectuer ne serait-ce qu'une à trois consultations prénatales, réduirait de 17,8% et de 24,8% (si elle effectue au moins 4 consultations pendant leur grossesse) le risque de décès des enfants par rapport à une situation où elles n'effectuent aucune consultation prénatale.

La vaccination antitétanique vise à immuniser les mères contre le tétanos et surtout à prévenir le tétanos qui menacerait les enfants nés à domicile sans précaution d'asepsie. Pour une protection plus ou moins complète, une femme enceinte devrait recevoir deux doses de vaccin. Selon Letonturier (1996), la réception de quatre doses d'injections antitétaniques par la mère au moment de la grossesse immunise l'enfant contre les infections tétaniques qui peuvent l'affecter au cours de l'accouchement.

On remarque une forte corrélation entre le nombre d'injections antitétaniques reçues par la mère au cours de la grossesse et la mortalité des enfants de moins de 5 ans (tableau 4.3). Le graphique 4.4 montre que les enfants dont les mères n'ont reçu aucune injection antitétanique au cours de la grossesse courent presque 4,5 plus de risque de mortalité que ceux dont les mères ont eu au moins une injection (soit 35,1% pour les enfants dont la mère n'a pas reçu le vaccin pendant la grossesse et 7,8% pour les enfants dont la mère a reçu au moins une fois le vaccin).

Graphique 4-4 : Risques de décès des enfants de moins de 5 ans (%o) selon la vaccination antitétanique de la mère

La mortalité différentielle selon le sexe est attribuée dans la littérature à des facteurs endogènes (biologiques) pendant la période infantile et à des comportements discriminatoires des parents fait à l'égard des filles en matière de santé ou d'alimentation. Au seuil de 5%, le sexe de l'enfant est une variable associée à la mortalité des enfants. Le graphique 4.5 nous présente une surmortalité masculine des enfants de moins de 5 ans (avec 26,2% pour les enfants de sexe masculin et 16,8% pour les enfants de sexe féminin). Cette surmortalité masculine serait due à la résistance de l'organisme des petites filles à moins de 1 an face à certaines maladies par rapport aux enfants de sexe masculin.

Graphique 4-5 : Risques de décès des enfants de moins de 5 ans (%o) selon le sexe de l'enfant

Conclusion partielle

Sous réserve d'une analyse approfondie, en Mauritanie la pauvreté reste rurale (93% des pauvres résidents en milieu rural). Ainsi parmi les pauvres, trois quarts sont sans niveau d'instruction. Par ailleurs, nous constatons que ce sont les femmes qui appartiennent aux couches les plus démunies qui n'utilisent pas les soins des services obstétricaux. La deuxième partie de ce chapitre était consacrée à l'examen des liens entre les variables explicatives et le décès des enfants. Il se dégage des résultats suivants : le niveau de vie, le niveau d'instruction de la femme, la visite prénatale, la vaccination antitétanique et le sexe de l'enfant sont associés significativement au décès des enfants de moins de cinq ans (5%).

Quel est l'effet propre ou l'impact de la pauvreté sur la mortalité des enfants ? C'est l'objet du chapitre suivant.

CHAPITRE V : IMPACT DE LA PAUVRETE SUR LA MORTALITE INFANTO-JUVENILE EN MAURITANIE

Dans cette section, nous allons, à l'aide de la régression logistique, tester des modèles progressifs qui consistent à introduire les variables selon la logique de notre cadre d'analyse. Nous allons d'une part introduire la variable niveau de vie (variable indépendante) dont nous allons contrôler l'effet de chaque groupe de variables explicatives socio-économiques, socioculturelles et comportementales. D'autre part, nous intégrerons tous les autres variables dans un même modèle afin de dégager l'impact de la pauvreté sur le décès des enfants de moins de cinq ans.

5.1. Niveau de vie et mortalité infanto-juvénile : Effets des variables socio-économiques

Le modèle de la régression logistique nous permet de dégager l'effet du niveau de vie sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans en contrôlant les variables socio-économiques, notamment l'activité économique de la mère et du père.

Tableau 5.1. Effets du niveau de vie sur la mortalité infanto-juvénile en présence des variables socio-économiques

En contrôlant l'activité économique de la mère dans le modèle, on remarque que le niveau de vie conserve sa signification. Par ailleurs, on observe une variation de l'effet du niveau de vie. L'écart du risque de décès entre les enfants des ménages de niveau de vie élevé et niveau de vie faible passe de 38% à 36%. Bien plus, Il est curieux de constater que le risque de décès des enfants dont les mères sont chômage est de 25% moins de risque de décès comparativement à celui des enfants dont les mères sont agricultrices. Ce résultat peut se comprendre dans la mesure où, parfois les individus peuvent se déclarer chômeurs. Quand bien même, ils font des activités leur rapportant un revenu permettant de satisfaire leur besoins, y compris ceux liés à la santé de leurs enfants. En fait, les parents des enfants vivant dans les ménages de niveau de vie élevé exerceraient des emplois défavorables au risque de décès des enfants, d'ailleurs c'est dans les ménages de niveau de vie élevé que se trouvent les femmes qui exercent des activités modernes, celles-ci étant associées à un faible risque de mortalité. En effet, la littérature révèle le rôle ambivalent de l'activité économique de la femme sur la mortalité de l'enfant. Celle-ci a un effet tantôt négatif, tantôt positif sur le risque de décès des enfants (les modalités commerçantes, secteur moderne et autres secteurs ne sont pas significatifs). Ainsi, certains auteurs dont Moseley (1985), montre que le temps que passe une femme à travailler hors de la maison pèse négativement sur l'alimentation et les soins à accorder aux enfants. Ce manque d'hygiène dans l'alimentation des enfants peut provoquer chez ces derniers des maladies telles que la diarrhée qui, combinée à la mauvaise alimentation (allaitement), peut le conduire au décès.

En ajoutant l'activité de l'homme, le niveau de vie reste significatif au seuil de 10%. Ainsi les enfants appartenant aux ménages du niveau de vie moyen ont 22% moins de risque de décéder par rapport à ceux dont le niveau de vie du ménage est faible. En outre, les enfants des pères Cades/employés/services^16(*), ont un risque de décès de 49% moins élevé que ceux dont les pères sont chômeurs. Et ceux issus des pères commençants et agriculteurs ont respectivement 49% et 46% moins de risque de décéder que ceux dont les pères sont sans emplois (M2).

Certaines études ont montré l'impact des variables socioculturelles sur le décès des enfants. Le modèle suivant nous permet d'examiner dans le cadre de la Mauritanie, la variable niveau de vie et la mortalité infanto-juvénile en mesurant l'effet des variables socioculturelles.

5.2. Niveau de vie et mortalité infanto-juvénile : Effets des variables socioculturelles

Dans cette partie, les variables socioculturelles utilisées pour contrôler l'effet du niveau de vie sont : le niveau d'instruction de la mère, le milieu de socialisation^17(*), la région et le milieu de résidence.

Tableau 5.2. Effets du niveau de vie sur la mortalité infanto-juvénile en présence des variables socioculturelles

Variables	Effets bruts	Effets nets par rapport à la modalité de référence
Variables	Effets bruts	M1	M2	M3	M4
Niveau de vie	**	**	**	***	***
Faible	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)
Moyen	0,77*	0,76*	0,71**	0,62***	0,58***
Elevé	0,62*	0,57**	0,53**	0,45***	0,43***
Niveau d'instruction de la mère	**	ns	***	***	***
Sans niveau	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)
Primaire	0,69***	0,74**	0,69***	0,66***	0,65***
Secondaire et plus	1,07 ns	1,29 ns	1,19 ns	0,45 ns	1,13 ns
Milieu de socialisation	ns		ns	ns	ns
Grandes villes	0,89 ns		1,30 ns	1,07 ns	1,11 ns
Petites villes	0,96 ns		0,97 ns	0,99 ns	1,11 ns
Rural	(réf)		(réf)	(réf)	(réf)
Région de résidence	***			***	***
Nouakchott	(réf)			(réf)	(réf)
Zone sud	0,94 ns			0,70**	0,95 ns
Zone fleuve	0,90 ns			0,72**	0,95 ns
Zone nord	0,83 ns			0,88 ns	0,99 ns
Zone centre	0,36**			0,27***	0,37***
Milieu de résidence	ns				**
Urbain	(réf)				(réf)
Rural	1,17 ns				1,50**
Khi-deux	-----	16,237***	19,583***	45,901***	50,835***
ns= relation non significative = relation significative au seuil de 5% admis = relation significative au seuil de 1% =relation significative au seuil de 10%

Toutes les variables socioculturelles influencent significativement l'effet de niveau de vie sur la mortalité des enfants à l'exception de la variable milieu de socialisation.

En contrôlant le niveau d'instruction de la mère, l'effet du niveau de vie reste significatif. L'écart de risque de décès entre les enfants des ménages de niveau de vie élevé et ceux des ménages du niveau de vie faible est passé de 38% à 43%. Donc, le contrôle du niveau d'instruction de la mère a fait également diminuer le risque de décès des enfants vivant dans les ménages de niveau de vie élevé. Ainsi, la variable est significative au seuil de 1% (M4). Les enfants dont les mères ont un niveau primaire ont 35% moins de risque de décéder que ceux sans instruction. Ceci est conforme aux résultats d'études antérieures, selon lesquelles le niveau d'instruction influence positivement la diminution de risque de décès chez les enfants.

Après le contrôle de la variable milieu de socialisation au niveau du modèle (M2), le niveau de vie demeure significatif au seuil de 5%. De même, les deux modalités niveau de vie élevé et moyen sont significatives au seuil de 5%. L'écart de risque entre les enfants des ménages de niveau de vie élevé et faible est passé de 43% à 47%.

Le milieu de socialisation ne présente pas d'association significative avec le risque de décès des enfants tant au niveau brut qu'au niveau net (M4).

En contrôlant la variable région de résidence, l'effet du niveau de vie sur le risque de décès des enfants reste significatif au seuil de 1%. Les enfants des ménages de niveau de vie élevé ont 55% moins de risque de décéder que leurs congénères vivant dans les ménages de niveau de vie faible. La variable elle-même présente un effet significatif au seuil de 1% au niveau du modèle (M4), ainsi les enfants dont les mères résident en zone (Wilayas) centre ont 53% moins de risque de décéder que ceux dont les mères résident en Nouakchott. Ce résultat est surprenant. En effet, cela peut s'expliquer par le fait que les sous enregistrements étaient nettement plus importants dans cette zone que le District de Nouakchott (EDSM, 2000-2001).

Enfin, après le contrôle du milieu de résidence, le niveau de vie conserve sa signification au seuil de 1%. Par ailleurs, la variable milieu de résidence devient significative au seuil de 5% (M4). Les enfants dont les mères résident en milieu rural ont 1,5 fois plus de risque de décéder que ceux dont les mères résident en milieu rural. Cela est logique dans la mesure où en milieu urbain il ya une forte concentration des infrastructures sanitaires.

5.3. Niveau de vie et mortalité infanto-juvénile : Effets des variables comportementales

Pour le tableau 5.3 ci-dessous, les variables comportementales utilisées pour contrôler l'effet du niveau de vie sont : visites prénatales, vaccination de la mère, lieu d'accouchement et assistance à l'accouchement.

Tableau 5.3. Effets du niveau de vie sur la mortalité infanto-juvénile en présence des variables comportementales

Variables	Effets bruts	Effets nets par rapport à la modalité de référence
Variables	Effets bruts	M1	M2	M3	M4
Niveau de vie	**	ns	ns	ns	*
Faible	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)
Moyen	0,77*	0,86 ns	0,87 ns	0,81 ns	0,77*
Elevé	0,62*	0,72 ns	0,72 ns	0,67 ns	0,53*
Visites prénatales	*******	***	ns	ns	*
Pas visites	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)	(réf)
1 à 3 visites	0,65***	0,67***	0,82 ns	0,79 ns	0,77*
4 visites et plus	0,54***	0,58***	0,72 ns	0,77 ns	0,67*
Vaccination antitétanique	***		***	***	***
Pas vacciné	(réf)		(réf)	(réf)	(réf)
Au moins une fois	0,54***		0,65***	0,64***	0,64***
Lieu d'accouchement	ns			*	ns
Domicile	(réf)			(réf)	(réf)
Centre de santé	0,98 ns			1,21*	1,06 ns
Assistance à l'accouchement	ns				**
Pas assisté	(réf)				(réf)
Personnel qualifie	0,78 ns				0,95 ns
Personnel traditionnel	0,62**				0,64**
Autre assistant	0,76 ns				0,75 ns
Khi-deux	---	24,604***	32,590***	35,776***	44,133***
ns= relation non significative = relation significative au seuil de 5% admis = relation significative au seuil de 1% =relation significative au seuil de 10%

Les variables comportementales constituent des variables intermédiaires à travers lesquelles le niveau de vie des ménages peut agir sur le décès des enfants. On s'attendrait à ce que ces variables aient des effets significatifs sur le décès des enfants.

L'introduction de la variable visite prénatale dans le modèle fait disparaître la signification du niveau de vie. Toutefois, cette variable reste significative au seuil de 1%. Elle explique donc, en partie, l'influence de niveau de vie sur le risque de décès des enfants.

En contrôlant la variable vaccination anti-tétanique, la signification du niveau de vie disparaît également, par conséquent, le niveau de vie agit à travers ces deux variables.

Ces résultats vont dans le sens de la littérature. La vaccination anti-tétanique, dont la dernière dose doit être administrée au moins un mois avant l'accouchement, est très efficace pour prévenir le tétanos néonatal, ce qui fait de l'absence de vaccination de la mère un facteur déterminant de risque de tétanos pour le nouveau-né.

Après le contrôle de la variable lieu d'accouchement, l'effet du niveau de vie reste toujours non significatif (M3). On peut conclure à cet effet que, cette variable amplifie l'effet du niveau de vie sur le décès des enfants.

Après le contrôle de la variable assistance à l'accouchement, le niveau de vie devient significatif au seuil de 10%. La variable elle-même devient significative au seuil de 5% (M4). Les enfants des ménages du niveau de vie élevé ont 47% moins risque de décéder que ceux vivant dans les ménages du niveau de vie faible. D'autre part, les enfants du niveau de vie moyen ont 23% moins de risque de décider par rapport à ceux dont les parents vivent dans les ménages du niveau de vie faible. La littérature indique d'ailleurs que la nature de l'assistance médicale dont bénéficie la mère lors de l'accouchement influence la mortalité de ses enfants.

Nous pouvons conclure par conséquent, que l'effet du niveau de vie sur le décès des enfants passe à travers les variables : visites prénatales, vaccination antitétanique et lieu d'accouchement.

5.5. Niveau de vie et mortalité infanto-juvénile : Effets des facteurs socioculturels, économiques et comportementaux

L'effet du niveau de vie sur le risque des enfants en contrôlant successivement les variables socio-économiques, socioculturelles et comportementales (intermédiaires) est resté significatif en dépit de légères variations.

En l'absence de contrôle des ces groupe des variables, le niveau de vie est associé significativement à la mortalité des enfants.

Après avoir contrôlé les variables socio-économiques, son effet reste significatif (Cf. tableau 4-1). Bien plus, après l'introduction de certaines variables socioculturelles (niveau d'instruction de la mère, milieu de socialisation, région de résidence et milieu de résidence), le niveau de vie influence toujours significativement le risque de décès des enfants.

En contrôlant le niveau d'instruction de la mère, l'effet du niveau de vie reste significatif et cette variable a un effet significatif sur le décès des enfants (M3). Les enfants dont les mères ont un niveau d'instruction primaire ont 24% moins de risque de décéder que ceux dont les mères sont sans instruction. En revanche les enfants des mères du niveau secondaire et plus, ne présentent pas d'association significative avec le risque de décès des enfants. Cela peut s'expliquer peut-être par le faible effectif des femmes qui atteignent ce niveau d'étude. C'est dire que ces dernières abandonnent l'école pour se marier.

En contrôlant la région de résidence, l'effet du niveau de vie demeure significatif, la variable région est significative au seuil de 1% (M5). Les enfants dont les mères résident dans les zones du fleuve et du centre ont respectivement 24% et 69% moins de risque de décéder que ceux dont les mères résident en Nouakchott.

En contrôlant le milieu de résidence, il est à noter que le niveau de vie est significatif au seuil de 1%. Aussi, la variable milieu de résidence est significative au seuil de 5% (M12). Les enfants vivant en milieu rural ont 1,5 fois plus de risques de décéder que leurs congénères vivant en milieu urbain. Les enfants résidant en milieu urbain bénéficient de l'avantage qu'offre la ville comparativement à ceux du milieu rural.

En contrôlant les variables intermédiaires, l'effet du niveau de vie reste significatif. Mais toutes les variables intermédiaires sont associées significativement au décès des enfants à l'exception du lieu d'accouchement et de l'assistance à l'accouchement.

En contrôlant la variable visite prénatale, elle reste significative au seuil de 1% (M6). Le risque de décès des enfants dont les mères ont effectué au moins quatre visites prénatales est de 45% moins que celui des enfants dont les mères qui n'ont jamais effectuées de visites. Ceux dont les mères ont fait une à trois visites ont 35% moins de risque de décéder que ceux dont les mères n'ont fait aucune visite. Dans le modèle final (M12), la variable dévient non significative.

En contrôlant la vaccination anti-tétanique (M12), les enfants dont les mères ont eu à les vacciner au moins une fois, ont 39% moins de risque de décéder que ceux dont leurs mères n'ont effectuées aucun vaccin.

En contrôlant l'âge de la mère à l'accouchement, cette variable a un effet significatif sur le décès des enfants. Les enfants des mères âgées de moins de 20 ans ont 1,41 fois plus de risque de décéder avant cinq ans que ceux dont les mères sont âgés de 20 à 34 ans révolus (M12).

Après le contrôle du sexe de l'enfant, les enfants de sexe féminin courent 35% moins de risque de décéder que ceux du sexe masculin. Ce résultat confirme la thèse d'une surmortalité masculine à bas âge.

En contrôlant l'effet du niveau de vie par les variables comportementales (voir modèle globale), la signification diminue légèrement dès l'introduction de la visite prénatale. L'effet de niveau de vie passe donc en partie par ces variables.

Ces résultats montrent que ce sont les ménages de niveau de vie élevé qui utilisent efficacement les services sanitaires (visites prénatales, vaccination antitétanique, assistance à l'accouchement et le lieu d'accouchement) conformément aux recommandations de l'OMS. Eu égard aux relations significatives entre ces variables et la mortalité des enfants de moins de cinq ans, on peut comprendre que ce sont les ménages de niveau de vie élevé qui disposent d'une capacité financière pour une prise en charge des services obstétricaux. D'où la vérification de notre hypothèse selon laquelle « les enfants de niveau de vie faible sont plus exposés au risque de décès que ceux du niveau de vie élevé ». Ainsi, la non disparition de la signification de la variable niveau de vie, dans le modèle global va dans le sens de l'hypothèse selon laquelle, « Le niveau de vie du ménage influence négativement les risques de décès des enfants de façon non seulement directe, mais aussi à travers les variables comportementales », ainsi cette dernière se trouve totalement confirmée.

Tableau 5.4 du modèle global : l'impact du niveau de vie sur le décès des enfants de moins de cinq ans contrôlée par les variables socio-économiques, socioculturelles et comportementales

Variables

Effets bruts

Effets nets par rapport à la modalité de référence

M10

M11

M12

Niveau de vie

***

Faible

(réf)

Moyen

0,77*

0,80 ns

0,78*

0,76*

0,73**

0,66***

0,63***

0,66***

0,65***

0,63***

0,65***

0,64***

Elevé

0,62*

0,64*

0,65 ns

0,58**

0,56**

0,50**

0,48***

0,51**

0,50**

0,49**

0,49*

Activité économique de la mère

***

Sans occupation

0,68**

0,72**

0,74*

0,76 ns

0,75 ns

0,73*

0,70**

0,72*

0,73*

Agricultrice

(réf)

Commerçante

0,73 ns

0,78 ns

0,79 ns

0,78 ns

0,73 ns

0,68*

0,71 ns

0,69 ns

0,70 ns

0,71 ns

0,72 ns

Secteur moderne

0,58*

0,69 ns

0,74 ns

0,70 ns

0,69 ns

0,64 ns

0,51 ns

0,61 ns

0,63 ns

0,66 ns

0,64 ns

Autre secteur

1,19 ns

1,26 ns

1,28 ns

1,32 ns

1,29 ns

1,16 ns

1,18 ns

1,10 ns

1,11 ns

1,13 ns

1,12 ns

1,11 ns

Activité économique du père

***

Sans emploi

(réf)

Cadre/Employé/Service

0,47***

0,50***

0,49***

0,51***

0,50***

0,49**

Commerce

0,59**

0,57**

0,62**

0,64*

0,63**

0,62**

0,61**

0,59**

Agriculture

0,61**

0,54***

0,52***

0,53***

0,59**

0,62**

0,59**

0,58**

0,57**

0,55**

Manoeuvre

0,86 ns

0,82 ns

0,81*

0,80 ns

0,82 ns

0,83 ns

0,81 ns

0,82 ns

0,40 ns

0,79 ns

Niveau d'instruction de la mère

***

Sans niveau

(réf)

Primaire

0,69***

0,76**

0,73**

0,72**

0,71**

0,73**

0,72**

0,71**

0,70**

Secondaire et plus

1,06 ns

1,40 ns

1,34 ns

1,31 ns

1,30ns

1,41 ns

1,39 ns

1,38 ns

1,39 ns

Milieu de socialisation

Grandes villes

0,88 ns

1,21 ns

1,03 ns

1,06 ns

1,08 ns

1,09 ns

1,06 ns

1,04 ns

Petites villes

0,96 ns

1,00 ns

1,01 ns

1,11 ns

1,09 ns

1,08 ns

Rural

(réf)

Région de résidence

***

Nouakchott

(réf)

Sud

0,94 ns

0,734 ns

0,96 ns

0,93 ns

0,89 ns

0,90 ns

0,91 ns

0,89 ns

Fleuve

0,90 ns

0,76*

0,97 ns

1,03 ns

1,00 ns

1,01 ns

0,99 ns

0,98 ns

0,97 ns

Nord

0,83 ns

0,87 ns

0,96 ns

0,95 ns

0,90 ns

0,88 ns

Centre

0,36***

0,31***

0,39***

0,38***

0,39***

0,38***

Milieu de résidence

Urbain

(réf)

Rural

1,17 ns

1,48**

1,56**

1,54***

1,51**

1,49**

1,50**

Visites prénatales

***

Pas visite

(réf)

1 à 3 visites

0,65***

0,64***

0,80 ns

0,79 ns

0,78 ns

0,79 ns

4 visites et plus

0,55***

0,54***

0,69*

0,68*

0,07 ns

0,68*

Vaccination antitétanique

***

Pas vaccin

(réf)

Au moins une fois

0,54***

0,62***

0,69*

0,61***

Lieu d'accouchement

Domicile

(réf)

Centre de santé

0,97 ns

1,05 ns

0,99 ns

1,00 ns

0,99 ns

Assistance à l'accouchement

Pas assisté

(réf)

Personnel qualifie

0,77 ns

0,87 ns

0,86 ns

0,88 ns

Personnel traditionnel

0,62**

0,65*

0,67*

Autre assistant

0,76 ns

0,80 ns

0,82 ns

Age de la mère à l'accouchement

< 20 ans

1,46***

1,42**

1,41**

20 à 34 ans

(réf)

35 ans et plus

1,08 ns

1,11 ns

1,09 ns

Sexe de l'enfant

***

Masculin

(réf)

Féminin

1,52***

0,65***

Khi-deux

---

20,7***

36,4***

46,1***

47,2***

66,8***

70,9***

90,4***

99,7***

100,4***

105,3***

111,0***

127,2***

ns= relation non significative, **= relation significative au seuil de 5% admis, ***= relation significative au seuil de 1%, *=relation significative au seuil de 10%.

Résultats et discussion

Ce chapitre, à travers l'analyse explicative par le biais du modèle pas à pas, a permis d'identifier l'impact de la pauvreté sur la mortalité des enfants. Au terme de ces analyses, nous avons obtenu les résultats suivants :

· De l'introduction des variables socio-économiques, l'incidence du niveau de vie a baissé. Donc l'influence de niveau de vie sur le décès des enfants se réalise en partie par ces variables. Ces résultats reflètent la réalité Mauritanienne.

· Le contrôle des variables socioculturelles a augmenté la signification de l'effet du niveau de vie sur le risque de décès. Par ailleurs, le niveau d'instruction réduit le risque de décès des enfants. De même, les enfants dont les mères résident en milieu urbain ont moins de chance de décéder que ceux dont les mères résident en milieu rural. Ceci est d'autant vrai car dans le contexte Mauritanien, le niveau d'instruction est très discriminatoire en matière d'hygiène et de prévention des maladies chez les enfants. Par ailleurs, il y a une forte concentration des infrastructures sanitaires dans les milieux urbains.

· Le contrôle des variables comportementales a diminué légèrement l'effet du niveau de vie (Cf, tableau 5.4) ; Donc ce dernier agit en partie à travers ces variables, peut-être faute de n'avoir pas pris en compte d'autres variables que sont la durée d'allaitement et l'intervalle intergénésique. Ce résultat reflète également le contexte Mauritanien dans la mesure où ce sont les femmes appartenant aux couches les plus démunies qui ne bénéficient pas facilement des soins obstétricaux.

· Le risque de décès selon le sexe confirme la thèse d'une surmortalité masculine à bas âge modèle (M12). Selon l'EDSM 2000/2001, le quotient de mortalité des garçons est estimé à 127%o, soit près de 20 % plus élevé que celui des filles (106%o).

· Dans le modèle (M12), on voit que la signification du niveau de vie demeure, ça veut dire qu'il agit directement ou indirectement sur le décès des enfants. Ce résultat rejoint notre hypothèse (H3).

Pour terminer, il convient de préciser que la relation entre la pauvreté et la mortalité des enfants de moins de cinq ans est mieux expliquée par le contexte culturel mauritanien de manière générale.

Conclusion partielle

Les résultats de nos analyses révèlent que plus le niveau de vie est élevé moins le risque de décès des enfants est élevé. Ce résultat est confirmé par la littérature. D'autres travaux dont ceux de Geronimus, 1987, Jakobsen, 1987 cités par Barbieri, 1991, H Mosley, 1985, Bininguisse, (2001) ont abouti à cette même conclusion. Ces auteurs ont expliqué l'effet positif du niveau de vie par l'environnement socio-économique qui détermine les risques de l'enfant en matière de santé.

D'autre part, le risque moindre de décès des enfants est déterminé par les capacités financières des ménages à prendre en charge les soins obstétricaux (vaccination antitétanique...), et un traitement adéquat en cas de maladie.

CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS

Réduire la pauvreté reste une vaste espérance contre laquelle se mobilise actuellement toute la communauté internationale, dans le Nord comme dans le Sud. Ce défi n'est cependant pas facile à tenir du fait que la pauvreté est un phénomène multidimensionnel. En effet, elle recouvre plusieurs aspects touchant à la fois l'alimentation, la santé, le logement et l'éducation. Ces différents aspects nous préoccupent particulièrement dans ce travail dans la mesure où ils contribuent non seulement à la croissance de la productivité du travail (croissance économique) mais aussi à la réduction de la fécondité et à l'amélioration du niveau de santé.

Aujourd'hui, la lutte contre la pauvreté est une des préoccupations majeures pour un pays en développement, car on comprend bien qu'on ne puisse pas acquérir un certain développement en laissant une partie de la population dans la pauvreté.

Les enfants constituent l'un des groupes vulnérables. Cela est particulièrement vrai en Afrique où un décès sur deux est celui d'un enfant de moins de cinq ans. Les enfants sont les plus touchés par les crises diverses que traverse le continent. Les réformes économiques imposées par les institutions de Bretton Wood aux pays africains ont réduit dans bien des cas le pouvoir d'achat des populations et conséquemment aggravé les conditions sanitaires des enfants.

L'objectif général de cette étude était de contribuer à une meilleure connaissance sur les facteurs explicatifs de la mortalité des enfants, en particulier la pauvreté des ménages et de fournir aux décideurs de ce pays et autres utilisateurs potentiels des informations actualisées sur le phénomène étudié. Plus spécifiquement, il s'agit de :

ü Montrer les inégalités sociales de la mortalité des enfants selon le niveau de vie des ménages ;

ü Identifier les mécanismes par lesquels la pauvreté agit sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie ;

ü Formuler des recommandations pertinentes visant à réduire la pauvreté et la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

De la synthèse de la littérature, il est ressorti trois principales Ecoles de pensée sur la mesure de la pauvreté : l'école Welfarist, l'école des besoins de base et l'école des capacités. Afin d'éclairer les mécanismes d'action entre la pauvreté et la mortalité des enfants, nous nous sommes situés aux deux niveaux d'analyse à savoir niveau micro et macro. Ainsi, on a pu distinguer : Des facteurs nutritionnels, socioculturels, socio-économiques et comportementaux. Ensuite, à partir de ces facteurs explicatifs de la mortalité, on a pu identifier un ensemble de variables qui sont en rapport avec le phénomène. En nous référant aux résultats de la synthèse de la littérature et du cadre théorique développé par Barbieri M. (1991). Nous avons élaboré un cadre conceptuel qui traduit nos hypothèses (fondamentales et spécifiques).

Les données utilisées dans le cadre de ce travail proviennent de la première Enquête Démographique de Santé réalisée en Mauritanie (EDSM, 2000/2001).

Comme toute étude qui utilise des données rétrospectives comme celles de l'EDS, on a procédé à l'évaluation de la qualité des données relatives à notre domaine d'étude. Cette évaluation a consisté dans un premier temps à apprécier la méthode d'échantillonnage et ensuite à évaluer la déclaration de l'âge de la mère, de la parité moyenne aux différents groupes d'âges des mères, l'évolution des décès des mères en fonction du groupe d'âges de la mère et des proportions de non réponses des variables explicatives. Il ressort de cette évaluation que les insuffisances relevées après évaluation de la base de données n'entachent pas la qualité des informations recueillies. Après l'évaluation de la qualité des données, on a procédé à la construction du fichier d'analyse. Ce fichier comporte essentiellement les variables économiques, culturelles et intermédiaires que nous estimons utiles pour expliquer le phénomène. Ainsi, à l'aide des méthodes statistiques et certaines caractéristiques du ménage, la variable niveau du vie de ménage a été créée à partir des caractéristiques de l'habitat et biens matériels du ménage. Le choix des caractéristiques et les biens du ménage sont tributaires de la relation existante entre ces caractéristiques, ces biens et la mortalité des enfants. Les ménages ont été regroupés en trois niveaux : les ménages pauvres ayant un niveau de vie faible, ceux qui ont un niveau de vie moyen et les ménages riches qui ont un niveau de vie élevé. Le souci de soumettre tous les enfants sélectionnés au risque de mortalité jusqu'à l'âge de cinq ans a guidé le choix de la délimitation de la cohorte d'enfants pour l'étude. Ainsi, tous les enfants enquêtés, nés entre l'année 2000 et 1995 et ayant au plus de 5 ans au moment de l'enquête ont été choisis pour la construction de notre fichier d'analyse.

Les résultats de l'analyse croisant le niveau de vie avec certaines variables montrent que le milieu rural concentre la quasi-totalité des pauvres du pays (93% sont du milieu rural). Par ailleurs, le niveau d'instruction de la femme est étroitement lié au niveau de vie. En effet, ce pourcentage diminue progressivement quand le niveau d'instruction de la femme augmente (parmi les pauvres ¾ sont sans niveau d'instruction). S'agissant des variables comportementales, les résultats révèlent que ce sont les couches les plus démunies qui n'utilisent pas les soins des services obstétricaux.

L'analyse bivariée a abouti encore à l'existence d'une forte association entre la pauvreté et le décès de l'enfant de moins de cinq ans. Le risque de décès des enfants des ménages du niveau de vie faible est presque 3 fois plus élevé que celui des enfants vivant dans les ménages du niveau de vie faible. Ce ratio diminue lorsqu'on passe des ménages de niveau moyen et faible, à ceux de niveau de vie élevé. Le risque de décès des enfants de niveau de vie moyen est environ 1,9 fois plus élevé que celle des enfants vivant dans les ménages de niveau de vie faible.

Au niveau multivarié, l'hypothèse générale a été confirmée. Toutes choses étant égales par ailleurs, le niveau de vie des ménages discrimine le décès des enfants de moins de cinq ans. Les risques de décès des enfants des ménages de niveau de vie élevé sont inférieurs à ceux de leurs congénères qui sont dans les ménages de niveau de vie moyen, lesquels ont des risques de décès inférieurs à celui des enfants des ménages de niveau de vie faible. Les ménages de niveau de vie élevé cumulent les avantages d'avoir le niveau d'instruction le plus élevé, des habitats décents, des sources d'approvisionnement en eau potable, des types de toilettes adéquats, en somme, tout ce qui peut réduire les risques d'exposition des enfants aux maladies infectieuses et transmissibles.

Les variables comportementales associées significativement sont la visite prénatale, la vaccination, l'assistance à l'accouchement, et constituent d'ailleurs des soins obstétricaux. L'effet du niveau de vie passe par ces variables comportementales. Eu égard aux relations significatives entre ces variables et le décès des enfants de moins de cinq ans, on peut comprendre que ce sont les ménages de niveau de vie élevé qui disposent d'une capacité financière de prise en charge des services obstétricaux, qui sont en partie tributaires de la mortalité des enfants. Ainsi dans le modèle saturé, les variables âge de la mère et sexe de l'enfant sont significatives. Il faut dire aussi que la variable visite prénatale constitue le déterminant clé.

H1 : Le risque de décès des enfants est plus élevé dans les ménages de niveau de vie faibles que dans les ménages de niveau de vie élevés, a été confirmée.

H2 : Le niveau d'instruction de la mère influence négativement le décès des enfants. On s'attend ainsi à ce que les enfants dont la mère a au moins un niveau d'instruction primaire court des risques de décès plus faibles que ceux dont la mère sans instruction, a été confirmée.

H3 : Le niveau de vie du ménage influence négativement les risques de décès des enfants de façon non seulement directe, mais aussi à travers les variables comportementales, a été confirmée. Cependant, il faut reconnaître que cette étude comporte des limites, comme dans toute recherche en sciences sociales. Ces limites seraient sujettes à d'éventuelles critiques ou suggestions. En occurrence, cette recherche serait plus consistante en prenant en compte les deux variables suivantes:

ü L'intervalle intergénésique : souvent exprimé en mois, désigne la période écoulée entre la survenue d'une nouvelle grossesse et l'accouchement antérieur. Il ne figure pas parmi les variables étudiées car sa valeur manque dans la base de données.

ü La durée d'allaitement : nous n'allons pas utiliser cette variable, car la question concerne seulement les enfants en vie.

D'une manière générale le revenu et/ou la consommation des ménages seraient mieux indiqués pour appréhender le niveau de vie des ménages. Cependant, l'EDSM ne saisit pas ces deux variables. Nous avons fait recours à un indicateur composite qui prend en compte les biens d'équipement du ménage et les caractéristiques de l'habitat (nature du sol, approvisionnement en eau, type de toilette). Cette façon d'appréhender le niveau de vie peut comporter des biais qui peuvent provenir de :

ü On ne connaît pas la nature d'obtention des biens, à savoir si ce sont des biens achetés par le ménage ou des dons d'un membre de la famille.

ü Cet indicateur standardisé peut être mal distribué en milieu rural, il ne prend pas en compte certains biens comme le bétail, les charrettes qui sont considérés comme des signes de richesses en milieu rural. Dans les institutions traditionnelles la prise en compte des concepts tels que le prestige social, la valorisation sociale, la perception etc. devra permettre de mieux cerner la différentiation en termes de niveau de vie en milieu rural. Ceci nous aurait permis de construire un indicateur niveau de vie de milieu rural qui prendra en compte les caractéristiques de richesse de ce milieu.

En outre, nous ne pouvons pas terminer ce travail sans formuler quelques recommandations. Compte tenu des limites ci-dessus, nous suggérons ce qui suit pour les études ultérieures :

Approfondir l'analyse en tenant compte non seulement de l'aspect quantitatif (approche monétaire) et qualitatif (approche par le confort) mais aussi celui lié aux perceptions socioculturelles des populations rurales, en ce qui concerne la construction de l'indicateur de pauvreté fondé sur le niveau de vie. Concrètement, il s'agit, avant toute étude basée sur le niveau de vie, d'interroger (par une enquête) les populations vivant en milieu rural pour cerner leur point de vue, en termes de niveau de vie.

Les analyses ont montré que le niveau de vie est un facteur important de discrimination de la mortalité des enfants. Ainsi, au niveau macro, nous recommandons que toute stratégie de lutte contre la pauvreté en Mauritanie puisse prendre en compte la réduction de la mortalité infanto-juvenile. En d'autres termes, les stratégies de réduction de la pauvreté en Mauritanie doivent être accompagnées des mesures de réduction de la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

Par ailleurs, les résultats ont montré une forte mortalité des enfants chez les femmes qui accouchent à un âge jeune. D'autre part, le niveau d'instruction de la mère diminue le risque de décès chez les enfants. Ainsi, qu'un faible effectif de celles-ci atteint le niveau secondaire et plus. Il faut de ce fait promouvoir la scolarisation des filles et lutter contre les déperditions scolaires. Donc, le maintien des filles dans le système scolaire permet d'élever l'âge au mariage (cadre idéal de procréation en Mauritanie).

Des campagnes de sensibilisation intenses doivent être menées auprès des femmes, surtout en milieu rural afin de les inciter à fréquenter les centres médicaux, les maternités existant dans leurs localités. Aussi, il faut sensibiliser les femmes afin qu'elles fassent vacciner leurs enfants contre les maladies infectieuses les plus courantes qui sévissent dans le pays. La formation des matrones et des accoucheuses traditionnelles, doit être en amont dans les politiques d'éducation sanitaire dans le volet de formation. On peut réduire l'écart de risque de décès entre les enfants de milieu rural et urbain, en dotant le milieu rural des infrastructures sanitaires, en d'autres termes rapprocher les centres de santé des populations.

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ANNEXES

De nombreuses études ont montré que la plus grande partie des décès observés parmi les enfants de moins de cinq ans dans les pays en développement sont dus à un nombre restreint de maladies infectieuses et parasitaires (Akoto et Tabutin, 1985, Pison et al, 1988, Barbieri, 1991). Pour ces auteurs, au tout premier plan de ces maladies figurent le tétanos, la rougeole, le paludisme, les maladies intestinales et respiratoires.

Les facteurs sociaux qui renforcent le risque d'infection sont essentiellement liés à la pauvreté des vêtements ou de la literie, la promiscuité dans les logements, le manque d'eau et d'installations sanitaires tels que les W.C, les canaux d'évacuations des eaux usées, les dépotoirs des déchets qui favorisent la contamination et la propagation des maladies.

La diarrhée et l'infection intestinale constituent un important problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 4.6 millions d'enfants de moins de cinq ans meurent chaque année de diarrhée dont 1.2 millions en Afrique. La cause ultime de la morbidité par cette infection est la pauvreté, tant l'exposition à la maladie que la faculté d'y résister dépendent fortement des conditions économiques, sociales et écologiques. Cet avis est également partagé par Mosley (1985, P.125). Les enfants des familles pauvres sont ceux qui répondent le plus à ces caractéristiques. Aussi, la période de sevrage est très déterminante, car elle expose les enfants dont l'alimentation n'est pas bien suivie et soutenue à ce que certains auteurs appelaient la « diarrhée de sevrage » ou les maladies diarrhéiques aigues. Mosley (1985) disait à cet égard que « la période où l'allaitement au sein se poursuit mais d'autres aliments entrent dans la nourriture de l'enfant, ainsi que la période de trois mois suivant l'arrêt complet de l'allaitement au sein est la période à la quelle la diarrhée de sevrage ou maladie diarrhéique aigue est fréquente chez le nourrisson ».

Suivant les recommandations de l'OMS, pour lutter contre les effets de déshydratation, la Mauritanie a mis en place un programme qui préconise la pratique du Traitement de Réhydratation par voie Orale (TRO), en conseillant l'utilisation soit d'une solution préparée à partir du contenu de sachets de Sels de Réhydratation par voie Orale (SRO), soit d'une solution préparée à la maison avec de l'eau, du sucre et du sel. De part leurs conséquences, notamment la déshydratation et la sous-nutrition, les maladies diarrhéiques constituent, directement ou indirectement, une des principales causes de décès des jeunes enfants dans les pays en développement.

Dans les pays en voie de développement, la mortalité due au tétanos peut atteindre 100 pour 1000 naissances vivantes (Leroy et Garenne, cité par Pison, 1989). Certaines études (Bergren, 1983 cités par Leroy et al, 1989) ont montré que le tétanos néonatal joue un rôle majeur dans la mortalité infantile. Ainsi, cette affection peut représenter 72% des causes de décès entre la naissance et le 28^éme jours en Inde. Les travaux de Bergren (1983) en Haïti ont montré que la vaccination des femmes en âge de procréer et l'amélioration de l'asepsie de l'accouchement peuvent pratiquement éliminer le tétanos des nouveaux-nés.

De nombreux d'auteurs (Hendrickse, 1975, cité par Aaby, 1988, P306) ont affirmé que la mortalité par rougeole est attribuée aux conditions de vie et à la malnutrition. On en conclut généralement que la rougeole tue, pour l'essentiel, des enfants affaiblis qui, de toute manière mouraient d'une infection si ce n'était de la rougeole. Les travaux de Puffer et Serrano (1975) ont montré que la déficience alimentaire était une cause contribuante ou préexistante des 60% des cas de la rougeole. La rougeole était particulièrement grave dans les familles pauvres, mal logées, vivant dans des petits appartements surpeuplés ou dans la promiscuité d'asiles collectifs (Aaby, 1988, P302).

Le paludisme est une cause de mortalité majeure chez les enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. Il est également un facteur d'anémie chez l'enfant et une cause fréquente d'absentéisme scolaire. Les mesures préventives, notamment l'utilisation de moustiquaires imprégnées à l'insecticide (MI), peuvent réduire considérablement le taux de la mortalité infantile liée au paludisme. Dans les zones où le paludisme est fréquent, les recommandations internationales proposent de traiter toute fièvre chez l'enfant comme s'il s'agissait du paludisme, en lui donnant immédiatement un traitement complet à base de comprimés antipaludéens. Les enfants manifestant des symptômes de paludisme aigu, tels que la fièvre ou les convulsions, doivent être acheminés auprès d'une formation sanitaire. De même, les enfants convalescents du paludisme doivent recevoir un surplus de liquides et d'aliments et doivent poursuivre l'allaitement maternel.

Source : Rapport Enquête Démographique et de Santé de Mauritanie, 2000-2001

Croisement des variables ayant servi à la construction de l'indicateur de niveau de vie avec le niveau de vie

Niveau de vie by possession de Frigo Niveau de vie by possession de téléphone

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Niveau de vie by possession de voiture Niveau de vie by possession de television

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Niveau de vie by possession d'électricité Niveau de vie by possession de radio

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* ¹Par exemple, le Human Development Report 1997 des Nations Unies classe la Mauritanie au 135^émes rang en termes de PIB per capita, mais seulement au 150e en termes de son Human Development Index.

* ² ONS : RGHP 2000 ; MSAS/ONS : EDSM 2000/2001 ; ONS : Profil de pauvreté 2000/2001 ; Rapport 2002 sur le DHD ; Ministère de l'éducation nationale : rapport annuel 2001.

* ⁹ Milieu où l'on a vécu les 12 premières années de son existence conditionne le plus souvent le comportement des personnes dans la société. Ce milieu appréhendé d'une manière générale, de façon dichotomique (milieu rural et milieu urbain) permet de comprendre les différences d'attitudes et de pratiques entre les individus vivant dans le même milieu de résidence.

* ¹¹ Les aliments de complément pauvres sont ceux qui ne sont qui ne contiennent pas de vitamine A, ni le fer, l'iode et proteino-énergique.

* ¹²Pauvreté en terme de capital humain (être en bonne santé, avoir une bonne consommation...) ; pauvreté en terme de capital social (avoir un réseau de relations...) ; pauvreté en terme de conditions d'existence (caractéristiques du logement et possession de biens de consommation...).

* ¹⁴ Pauvreté vue par les ménages eux-mêmes (chaque individu apprécie son niveau de bien être). Ce type de pauvreté est parfois insaisissable par les mesures objectives.

* ¹⁵ Lire à cet effet Noumbissi et Sanderson (1988), Bininguisse (2001) et Samuel NOUETAGNI (2004).

* ¹⁶ Il faut dire que ce regroupement se justifie par le faible effectif des personnes se trouvant dans chacune des modalités d'une part, et par le fait que nous voulons prendre en compte tous ceux qui ont une activité rémunératrice d'autre part.

* ¹⁷ Dans beaucoup d'études, on n'introduit pas à la fois les variables milieu de résidence et le milieu de socialisation dans le même modèle. Ces variables étant souvent fortement colinéaires. Cependant, dans notre cas, nous avons trouvé qu'il y'a absence de colinéarité entre ces deux variables.