Memoire Online - Problématique d'approvisionnement en antirétroviraux dans les structures de prise en charge de PVV dans la ville de Goma

PROBLEMATIQUE D'APPROVISIONNEMENT EN ANTIRETROVIRAUX DANS LES STRUCTURES SANITAIRES DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA DANS LA VILLE DE GOMA EN 2008

En vue de l'obtention du grade de Licencié en Gestion des Institutions de santé

REMERCIEMENTS

Au terme de notre travail, nous tenons à remercier tous ceux qui de près ou de loin ont apporté leur contribution à la réalisation de cette oeuvre scientifique.

- A l'encadreur Didy MASIRI KATSANA qui ont accepté de tout coeur à diriger ce travail.

- Aux autorités académiques, à tous les professeurs, chefs de travaux et les Assistants, qui ont contribué à notre formation depuis la première année de graduat jusqu'en deuxième année de licence ; en particulier CT Paul SENZIRA

- Aux amis qui nous sont proches : AMANI THERMAN , MUHINDO MUTUMAYI, MAONEO DENDERA, Arcene MURHEBWA, VENANT, Roger KAYANGE, à la famille GUSTAVE, papa MABIALA, Famille spéciose SEBANGEZI, GERARD MUGANDA ...

Nos sincères remerciements s'adressent également à tous les camarades en particulier : AKILI, BALUME, BALIBUKIRA, BAZIROGWERHE, BATONFIRANA, BAVURHE, BURONGU, BUHORO, D'ZDA, KAVIRA, KABUO, KAHINDO, KAMBASU, KITUNGANYA, MUHINDO, MULOBA, MUHOZI, MUTSIHIRWA, NABANDU, NAMEGABE, SIBOMANA et UZIMA BWIRA LA VIE.

ABREVIATIONS ET SIGLES

RESUME

Cette recherche a consisté à l'étude de problème de l'approvisionnement en antirétroviraux dans les structures sanitaires de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la ville de goma en 2008.

- la période d'approvisionnement serait à la base de rupture de stock des ARV dans les structures sanitaires ?

- la dépendance totale de l'extérieur serait à la base des problèmes liés à l'approvisionnement ?

- la quantité des ARV à commander serait liée à l'ensemble de la population éligible ?

- l'approvisionnement des ARV serait lié à l'évolution de taux de prévalence de la maladie ?

L'objectif de cette recherche est d'identifier le problème à travers ces hypothèses, afin de proposer une solution sous forme de recommandations et suggestions.

Avec la méthode structuro- fonctionnaliste et la méthode statistique, associées aux techniques d'analyse documentaire, l(interview libre et le questionnaire d'enquête adressés aux structures de prise en charge des PVV et aux PVV sous ARV , nous avons obtenu les résultats suivants :

- 75% des institutions de prise en en charge des PVV confirment que la période d'approvisionnement est trimestrielle.

- 50% des structures connaissent la rupture de stock. Les causes de cette rupture sont : 25% dépendance de l'extérieur et 25% retard dans les livraisons.

- Dans100% des structures de prise en charge des PVV, la gestion de stock des ARV est confiée aux infirmiers et aux médecins.

- 75% des ARV se périment dans les structures de prise en charge des PVV suite à la livraison de produits en voie de péremption.

RESULTATS ISSUS DES PVV SOUS ARV

L'age entre 19-49ans sont les plus affectés avec une proportion de 66% ; 10-18ans 24% et 50ans et plus 10%.

Les PVV du niveau d'étude primaire présente un taux d'infection de 41%, étude secondaire 33% les analphabètes 19% et les universitaires 7%.

Selon l'état civil, les célibataires présentent un taux de 39%, les mariés 25%, divorcéss12%, et les veufs (ves) 24%.

40% des PVV ont un statut de mariage monogamique, 15% mariage polygamique et 45% de sans statut.

40% des PVV sous ARV sont de la confession religieuse catholique, 30% protestante, 13%d'église de réveil et 6% musulmane.

71% des PVV sous ARV n'ont pas eu d'enfants depuis que leur état pathologique a été diagnostiqué.

88% des PVV confirment que la quantité des ARV est suffisante pour une période donnée,
51% des PVV passent leur temps en attente que les structures soient approvisionnées en cas de rupture de stock ; 9% s'approvisionner chez les privés ; 40% sollicitent une quantité des ARV chez les ami (es) .

52%des PVV sous ARV confirment qu'il y a des jours qu'elles répondent au rendez-vous et elles rentrent sans recevoir un comprimé d'ARV ;

91% des PVV sous ARV sont examinées périodiquement pour constater l'amélioration de leur état de santé.

95% des PVV affirment que si les ARV sont disponibles dans les structures l'accès est facile.

77% des PVV sous ARV sont fières quand elles répondent au rendez -vous de distribution des ARV, 1%sont angoissés, 11% y 'vont malgré eux et 11% ne veulent pas qu'ils soient vus par d'autres personnes ;

95% des PVV sous ARV respectent le programme fixé par leurs encadreurs et 5% les respectent avec peine ;

PLAN DU TRAVAIL

Chapitre premier : concerne les considérations générales sur le VIH/SIDA, et une brève description du milieu d'étude

Chapitre quatrième porte sur la revue de la littérature avec l'analyse et discussion des résultats

0.1 PROBLEMATIQUE

Notre pays la RDC vient de traverser une période de plus de dix ans de crises multidimensionnelles. Il s'est caractérisé par la mauvaise Gouvernance, la pauvreté de la population, les guerres à l'Est l'apparition de plusieurs maladies l'absence de médicaments, les violences sexuelles, la forte militarisation des groupes armés à l'Est etc.... cette dernière réalité de la crise qui a frappé la RDC a contribué à la prolifération du VIH/SIDA jusqu'à atteindre un taux de prévalence élevé estimé à 5% dans la ville de Goma et la plupart des personnes vivant avec le VIH/SIDA ignorent leur état sérologique.

Les études réalisées en 2004 à l'Est de la RDC indiquent que « la prévalence du VIH/SIDA varie de 20 à 22% dans les territoires occupés par les groupes armés et dans la ville de Goma. Elle est passé de 16 à 20% en moins de deux ans ».

Il est vrai que les conséquences de la guerre sont amères et l'ampleur de nombre des personnes vivant avec le VIH/SIDA ne cesse d'augmenter du jour au jour,et pour cette raison, la prise en charge de PVV pose problème surtout en Antirétroviraux.

Les soins intégrés impliquent un réseau des ressources et des services destinés à fournir un soutien aux personnes vivant avec le VIH. Ce soutien recouvre les soins à l'hôpital et à domicile pendant toute la vie. Actuellement, il n' y a pas de médicaments curatifs, tout ce qui est prescrit vise de :

La médecine utilise des Antirétroviraux pour soulager et prolonger la vie du malade.

(Source : guide national de traitement de l'infection à VIH par les antirétroviraux, RDC, 2005)

Dans la ville de Goma, l'ONG Médecin du Monde/France/PNLS, Fondation CLINTON... s'occupe de disponibilités et de distribution des ARV dans les structures de prise en charge des PVV. Cependant, dans plusieurs circonstances on assiste à une rupture de stock, ou à un accès difficile avec un filet d'attente important des PVV. Ce qui fait que l'approvisionnement, la distribution, la gestion des ARV posent problème dans les Institutions qui les gèrent dans la ville de Goma. C'est cette situation qui est au Centre de notre préoccupation que nous résumons en nous posant les questions ci-après : (source : résultat du terrain)

1. les structures de prise en charge de PVV sont-elles suffisamment approvisionnées en ARV ?

2. Les ARV parviennent -ils à satisfaire les besoins de la population éligible en qualité et quantité ?

4. Les critères de sélection de PVV ne seraient ils pas à la base de l'insuffisance des ARV ?

Tout au long de notre recherche, nous essaierons d'expliquer et de répondre à la question de recherche afin de suggérer quelques pistes de solutions aux problèmes que pose l'approvisionnement des Antirétroviraux dans les structures sanitaires vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

0.2. HYPOTHESES

- la période d'approvisionnement serait à la base de rupture de stock des ARV dans les structures sanitaires

- la dépendance totale de l'extérieur serait à la base de problème lié à l'approvisionnement

- La quantité des ARV à commander serait lié à l'ensemble de la population exigible

- L'approvisionnement des ARV serait lié à l'évolution de taux de prévalence de la maladie

0.3. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE

0.3.1. Objectif général

Identifier les problèmes liés à l'approvisionnement en ARV dans les structures de prise en charge de PVV dans la ville de Goma

0.3.2. Objectifs spécifiques

0.4. INTERET ET CHOIX DU SUJET

Premièrement la pandémie du SIDA envahit l'humanité entière en général et en particulier la RDC dont la province du Nord Kivu, ville de Goma. Il faut donc rendre accessible les ARV à la population éligible car la santé est non seulement un droit vital mais aussi un facteur de développement.

Les résultats de cette recherche permettront de rendre compte du problème réel de la prise en charge de PVV sous ARV dans la ville de Goma.

Le Gouvernement Provincial pourra s'inspirer des résultats pour mieux faire le suivi des partenaires qui interviennent dans la distribution et disponibilisér les ARV dans la ville de Goma.

Les résultats de cette recherche permettront également aux partenaires d'adapter leur programme d'approvisionnement en ARV selon les besoins de la population cible car la communauté est au Centre de toutes leurs activités.

0.5. DELIMITATION DU SUJET

Sur le plan spatial, notre étude touche exclusivement les structures qui distribuent les ARV aux PVV de la ville de Goma, il s'agit notamment de :

0.6. SUBIVISION DU TRAVAIL

Chapitre premier : concerne les considérations générales sur le VIH/SIDA, et une brève description du milieu d'étude

Chapitre quatrième porte sur la revue de la littérature avec l'analyse et discussion des résultats

CHAPITRE I.

CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE VIH/SIDA ET UNE BREVE DESCRIPTION DU MILIEU D'ETUDE

Le SIDA (Syndrome d'immunodéficience acquise est le stade final d'une maladie infectieuse provoquée par le VIH (Virus de l'immunodéficience humaine) une des particularités des infections à VIH consiste en ce que la période située entre le moment de la contamination et le stade final du SIDA (=période de latence) est en moyenne de 12 ans les cas de SIDA connus aujourd'hui ne représentent qu'une partie de l'ensemble des personnes contaminées. Ils donnent une image de la propagation de l'infection. il y a une bonne dizaine d'années, la majorité des personnes infectées par le VIH contractaient tôt ou tard le SIDA à moins que l'on puisse différer l'apparition de la maladie grâce à des médicaments.

I.1 ORIGINE ET PROPAGATION DE L'EPIDEMIE

Le SIDA est une maladie relativement récente, on suppose que le VIH est passé du singe à l'homme il y a quelques décennies. L'infection s'est propagée incognito dans les années 60 et 70 du siècle dernier par voie sexuelle tout d'abord en Afrique, puis sur le continent Américain et en Europe et finalement en Asie. Ce n'est qu'en 1981 que le SIDA a été détecté en tant que maladie aux Etats-Unis d'abord chez les homosexuels. En occident on a tout d'abord cru que les homosexuels étaient touchés par cette maladie sexuellement transmissible, les premiers contaminés ayant été des homosexuels et des toxicomanes qui s'infectent la drogue.

En réalité, le SIDA était déjà très répandu par voie hétérosexuelle dans la population Africaine.

D'après l'estimation de l'OMS, 42 millions de personnes infectées sont encore en vie fin 2002.

Dans le Monde, en 2002 uniquement, au moins 5 millions de personnes ont contracté le virus, ce qui représentent 13699 contaminations par jour. Depuis le début de l'épidémie, environ 60.000 000 ont contracté le VIH. Plus de 21,8 millions sont déjà décédés dont 3,1 millions en 2002. Au plan mondial l'épidémie continue de progresser plus de 75% de contaminations par voie hétérosexuelle.

L'Afrique Subsaharienne est toujours la région la plus touchée par le SIDA. Fin 2002 selon l'OMS, on y trouvait plus de 28,5 millions de personnes infectées, dont environ 3,5 millions s'étaient infectées au cours de l'année précédente.

Plus de la moitié d'entre elles sont des femmes fertiles. A noter que plus de 90% de ces personnes ignorent leur état sérologique. Le SIDA est la cause de mortalité la plus importante en Afrique subsaharienne (mortalité deux fois plus élevée que celle de la malaria) et a déjà entraîné une diminution marquée de l'espérance de vie moyenne.

Evolution de l'espérance de vie dans certains pays Africains à forte prévalence du VIH, 1957-2005.

Situation de la pandémie du SIDA en RDC comme il est précédemment, la pende mie du SIDA par son ampleur terrifiante et ses conséquences, représente une urgence au niveau mondial et l'un de défis le plus horrible pour le 21^e siècle il menace la vie et la dignité humaine, la jouissance effective des droits de l'homme et le développement économique et social dans le monde entier. Notre pays la République Démocratique du Congo en est aussi victime en général et en particulier la ville de Goma. Selon la BCC/SIDA en 2000 « le taux d'infection à VIH parmi les adultes de 15 - 49 ans étaient estimés à 5,07% mais cette séroprévalence reste très variée selon les régions.^1(*)

Il est à noter que ces données doivent être prises avec précaution à cause de l'insuffisance des possibilités de diagnostic, de la réticence de la population pour le dépistage volontaire.

Avec les pays limitrophes, la guerre, la pauvreté, la situation du VIH en RDC semble être alarmante. Situation de la pandémie du Sida dans la ville de Goma : Suite aux guerres qui se sont succédées en RDC, l'une en 1996 et l'autre en 1998, la ville de Goma qui est la capitale de la Province du Nord Kivu a connu des situations dramatiques de calamités suivie de l'éruption volcanique en 2002. Aujourd'hui avec la persistance des groupes armés entraînant le déplacement de la population et dont la violence sexuelle est utilisée comme arme de guerre par la plupart des forces impliquées dans les conflits fait que la séroprévalence prend l'ascenseur.

En effet, il existe à Goma un dispositif de lutte contre le VIH chapeauté à l'échelle nationale par le Ministère de la Santé - Publique et en province par le ministère provinciale de la santé et Division Provinciale de la Santé. On trouve certains programmes comme PNMLS, PNLS : celui-ci a pour charge de planifier, de Coordonner, de superviser la mise en oeuvre du programme national de lutte contre le SIDA.

Le PNLS a pour objectif classique ; la communication pour le changement de comportement (CCC) , la sécurité transfusionnelle, la prise en charge des IST, la prise en charge de PVV, la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) et la surveillance épidémiologique et recherche appliquée.

D'après le programme national de lutte contre le SIDA, « à Kinshasa 15% d'enfants âgés de moins de 5 ans sont infectés par le VIH et selon l'ONU SAIDA, la prévalence du VIH est passée de 5,07% à 6% enfin 1999 à 2002 pour la RD Congo

Cependant, avec cette recherche, nous allons démontrer le taux de prévalence du VIH/SIDA dans la ville de Goma, et les résultats obtenus seront comparés avec les résultats d'ailleurs. Le VIH/SIDA n'est pas seulement un problème pour la ville de Goma mais aussi un problème pour le monde entier.

A l'heure actuelle, on connaît 2 types de VIH : le VIH - 1 qui compte plus de 10 sous types et le VIH-2 qui comprend 5 sous -types. En outre, il existe toute une série de souches inclassables par exemple le groupe 0 du VIH - 1 et dans chaque sou type et souche on observe d'innombrables variantes les virus comme VIH ne sont pas des organes indépendants. Pour survivre et se reproduire, le VIH a besoin de certaines cellules de l'organisme humain qui, en quelque sorte l'hébergent ; on les appelle cellules -hôtes. Lors de la contamination, les virus pénètrent dans les cellules hôtes, apportant avec la « transcriptase inverse, une enzyme qui transcrit l'ARN, génome de l'homme ainsi le patrimoine génétique du virus s'installe dans celui de la cellule hôte et peut y rester pendant des années.

Pour se multiplier, le virus utilise la cellule hôte. Lors de la transcription du génome et de la fabrication des copies d'ADN en vue de la réplication du virus, il se produit des « fautes de traductions qui donnent naissance à de nouveaux variants de VIH : elles peuvent différer par leur virulence et entraîner la mort plus ou moins vite, on a observé plusieurs millions de variant chez un seul individu.

Le test de dépistage le plus courant est le test Elisa, il détecte les anticorps anti-VIH. Le Westernblot est un test spécifique auquel on recourt pour confirmer un résultat positif du test ELISA. En outre , il existe aujourd'hui des tests d'anticorps rapide bon marché et d'utilisation facile qui donnent de résultats aussi sûrs que l'ELISA ex : détermine HIV, In Gold ...

Actuellement, on estime que les anticorps peuvent être décelés au plus tôt deux semaines après la contamination, mais chez la plu- part des sujets ils apparaissent dans le 3 mois suivant l'infection. Lorsqu'il y a soupçon d'infection, le test n'est donc pas indiqué avant un délai de 3 semaines et, de résultat négatif, il doit être répété après 3 mois.

L'antigénique P24 qui détecte l'antigène P24, un de composants du virus et l'amplification par polymérisation en chaîne qui détecte l'ADN du virus. Ils ne sont pas utilisés dans les dépistages de routine.

Cette variabilité du VIH lui permet de s'adapter à son environnement et, par conséquent, de développer rapidement une résistance aux médicaments. C'est une des raison pour les quelles on n'est pas encore parvenu à mettre au point un vaccin et de médicaments curatifs.

Le système immunitaire a deux fonctions principales .D'une part, il lutte contre les intrus que sont les bactéries, les virus, les champignons etc.... qui provoquent les maladies infectieuses. D'autre part, il empêche la survenue de cancers en détectant et en détruisant les cellules de l'organisme qui sont endommagées ou qui ont dégénéré

Il faut quelques années pour que le système immunitaire soit vaincu par le VIH. C'est une véritable guerre qui s'engage entre ces deux adversaires. On sait aujourd'hui que quelques jours déjà après contamination, il naît des milliards de nouveaux virus.

Les virus se reproduisent donc massivement même durant la période de latence, période où l'on n'observe aucun symptôme mais le système immunitaire les détruit au fur et à mesure, si bien que pendant des années. il règne un certain équilibre. Mais au stade du SIDA (stade), le système immunitaire s'épuise et la quantité de virus ne cesse d'augmenter. Il en résulte une plus grande fragilité notamment à l'égard des maladies infectieuses et des cancers.

Les cellules macrophages, véritables chevaux de Troie : Lorsque les virus pénètrent les muqueuses, par exemple au cours de rapport sexuel, ils sont tout d'abord capturés par les cellules macrophages ; ces dernières ont pour fonction de détruire les agents pathogènes (virus, bactéries, champignons, parasites) dès leurs premiers contacts avec l'organisme.

En outre, ils alertent précocement le système immunitaire lorsque des agents pathogènes ont franchi cette première « ligne de défense » or ce système d'alarme, qui en général fonctionne très bien, échoue dans les cas du VIH. En effet, celui-ci à la propriété de se cacher dans les macrophages, de s'y reproduire et de contrecarrer leur action ; le VIH utilise ainsi les macrophages comme autant de chevaux de Troie pour pénétrer dans l'organisme et s'y produire.

Lorsque le virus a pénétré dans les ganglions lymphatiques et le sang, il met hors de combat une autre unité du système,

Immunitaire, les lymphocyte CD4. Comme les macrophages, ces cellules ont pour mission de lutter contre les agents pathogènes. Or le VIH arrive à les duper en les utilisant comme cellules hôtes dans les quelles il se reproduit et les empêche progressivement à accomplir leur fonction.

Le stade A. Comprend aussi bien la phase aigue d'invasion virale que la phase asymptomatique (absence de symptômes) qui suit après la contamination, une partie de sujets présente, au bout de 2 semaines, un tableau clinique semblable à celui de la grippe, comme dans la mononucléose infectieuse : fièvre, céphalées, douleurs musculaires, etc.... puis vient la phase symptomatique qui peut durer des nombreuses années et pendant la quelle le Sujet ne perçoit aucun signe de sa maladie. Toute fois, le virus se multiplie dans son organisme et le patient peut contaminer d'autres personnes, parfois on observe une augmentation de volume indolore de ganglions lymphatiques de l'aire, des aisselles, du cou etc.... qui peut durer plusieurs mois.

Le stade B. Regroupe des symptômes caractéristiques d'une lésion avancée du système immunitaire mais qui ne font pas partie des affections définissant le SIDA. En général, le sujet souffre de fièvre, de sueurs nocturnes, d'affections cutanées provoquant de démangeaisons sur tout le corps, de perte de poids et de diarrhées sans pouvoir leur attribuer de cause précise. En outre, toutes sortes de maladies infectieuses peuvent se déclarer ex : Candidose de la bouche et du pharynx, pneumonies, tuberculose etc....

Le stade C est la phase finale de l'infection, le SIDA proprement dit, qui est dû à l'effondrement du système immunitaire , le tableau classique du Sida ne peut globalement être confondu avec aucun autre , mais chacune des expressions pathologiques qui le composent peut apparaître dans d'autres affections. De très nombreuses maladies infectieuses et variétés de cancers peuvent survenir en mycoses, zona, méningite cryptococcique, tumeur etc....., En outre , le médecin peut suivre l'évolution du déficit immunitaire grâce à des tests sanguins (taux de lymphocytes CD4) et la quantification de la charge , plus la charge virale est élevée et plus le taux de lymphocytes est faible, plus le système immunitaire est atteint et plus grand est le risque de contracter des infections opportunistes , c'est-à-dire des maladies dont l'agent pathogène n'est dangereux qu'en cas de déficit immunitaire.( taux de lymphocytes CD4)

La transmission du VIH. (Source : SIDA information suisse, aidsinfo, ch www.hwnet,org)

Le VIH ne peut être transmis que directement d'un sujet infecté à d'autres personnes, le VIH ne se transmet que lorsqu'un liquide corporel infecté entre en contact avec des muqueuses ou une peau malade (blessure, lésion ...) ou qu'il pénètre directement dans le sang.

Le VIH ne peut pas traverser une peau saine car elle est protégée par une couche cornée.

Le virus est présent dans divers liquides organiques ; le sang, le liquide séminal, les sécrétions vaginales contiennent une grande quantité de virus. On en trouve également dans la salive, le lait maternel, les larmes et l'urine, mais en quantités moindres. En revanche, on n'en a pas décelé dans la sueur.

- Rapports sexuels : l'infection à VIH est avant tout une maladie sexuellement transmissible (MST) la contamination se fait aussi bien par le sperme que par les secrétions vaginales. Un unique rapport sexuel avec une personne séropositive suffit à vous contaminer. Le rapport bucco-génitaux (fellation, cunnilingus) et les tire- langues sont aussi dangereux.

Une mère séropositive peut transmettre le VIH à son enfant pendant la grossesse, à la naissance et lors de l'allaitement ; le taux de contamination est de 25 à 35% ce risque peut être réduit grâce aux médicaments antirétroviraux : nivérapine

L'utilisation du matériel médicochirurgical non stérile infecté (gants, pinces, bistouris, seringues, aiguille, spéculums etc....) est un moyen puissant de transmission du VIH.

Transfusion sanguine et greffes d'organes : les donneurs de sang et d'organes doivent être testés périodiquement.

La prévention reste primordiale car il n' y a pas des médicaments curatifs. Il faut éviter le comportement à risque.6

- Fidélité : dans une relation amoureuse fidèle entre deux partenaires infectés.

- Choix minutieux du partenaire ; de nos jours, toute nouvelle relation sexuelle implique théoriquement un risque d'infection par le VIH. C'est pourquoi il est essentiel de choisir minutieusement son partenaire. Une contamination ne peut être exclue que si le partenaire n'est pas infecté, moins on a des partenaires différents, moins on risque d'être contaminé. Test VIH : s'il existe un doute quant à la séropositivité d'un partenaire, le test s'impose. Lui seul permettra de confirmer ou d'infirmier le soupçon.

- Préservatif : lorsqu'un partenaire sexuel est infecté par le VIH l'usage du préservatif réduit le risque de contamination, mais ne l'écarte pas totalement.

- Abstinence de toute drogue : les drogues et l'alcool altèrent le sens de réalités et des responsabilités réduisent la capacité de jugement et la maîtrise de soi et incitent à avoir des rapport sexuels irréfléchis et non protégés.

- Bref : le choix minutieux du partenaire, la fidélité , l'abstinence, le test VIH et le préservatif sont destinés à exclure ou à réduire le risque d'une contamination par le VIH, combinés ils n'en sont que plus efficaces grâce au choix de ces moyens et à leur combinaison. Chacun a la possibilité de réduire les risques de contamination.

I.2. LE FONDEMENT SCIENTIFIQUE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL.

Depuis que le premier antirétroviral, la zidovudine a été lancée sur le marché dans les années quatre vingt, les stratégies suivant ont été utilisées :

1. La monothérapie qui ne montre aucun effet bénéfique tant chirurgical que biologique en dehors d'une légère diminution de 0,5 longueur de la charge virale pendant les 8 premières semaines suivi ensuite d'une reprise de la multiplication normale du VIH.

2. La duo thérapie : qui induit une diminution de la charge virale pendant les 8 premières semaines du traitement, suivi malheureusement d'une reprise normale de la multiplication du VIH.

3. La triple thérapie : qui est aujourd'hui la stratégie qui assure la suppression de la multiplication du VIH pendant des longues durées de vie. C'est cette stratégie qui est recommandée dans la RDC comme partout dans le monde.

Le traitement antirétroviral est spécifiquement désigné à assurer la suppression virale maximale et durable, et à restaurer ou préserver la fonction immunitaire.

Ce traitement a quatre objectifs relatifs à la personne malade et un objectif d'intérêt communautaire. Les bénéfices du traitement antirétroviral c'est la population éligible.

- Les ARVS améliorent la qualité de vie en réduisant la fréquence des infections et cancers opportunistes.

La restauration de la fonction immunitaire est un élément d'appréciation dans l'amélioration de la réponse immunitaire vis-à-vis des agents pathogènes.

La fonction immunitaire se reconstitue quantitativement en ramenant le nombre des lymphocytes CD4 et qualitativement en améliorant la réponse spécifique vis-à-vis des agents pathogènes.

La réduction de la charge virale est un autre élément d'appréciation du traitement qui est corolle avec l'augmentation des CD4 , bénéfice au niveau du système de santé ;

Le traitement antirétroviral a contribué à la prise de conscience pour la formation continue de professionnels de santé. Beaucoup d'ateliers de formation se sont succédés pour renforcer leurs capacités pour la prise en charge des PVVS, l'approvisionnement en médicaments et la gestion des stocks.

Les programmes d'utilisation des ARVS ont contribué à réduire le nombre d'orphelins, la fréquence et la durée d'hospitalisation, à fournir des soins efficients, à améliorer l'infrastructure hospitalière, et assurer la production et le développement économique des communautés.

Ces critères sont repris tels qu'ils sont donnés in texto dans (le guide national sur le traitements aux ARVS en RDC.)

L'OMS recommande de débuter le traitement dans un centre de référence si leur contamination par le VIH a été confirmée et s'ils entrent dans l'un des cas suivants ;

Il est recommandé de faire la numération de CD4 et mettre en route le traitement antirétroviral chez les patients qui présentent :

Il est recommandé de mettre en route le traitement antiviral chez les patients qui présentent :

- maladie de stade IV (stade OMS) quelque soit le nombre des lymphocytes totaux.^1(*)

B. Maladie de stade III (Stade OMS) quelque soit le nombre des lymphocytes (taux)

- Maladie de stade I et II (stade OMS) avec un nombre des lymphocytes totaux 1200/mm3

Compte tenu des difficultés à établir un diagnostic biologique d'infection et VIH chez le nourrisson de moins de 18 mois, à la lumière des directives de l'OMS, il est recommandé de débuter le traitement Antirétroviraux chez les enfants en fonction de catégories d'âge et de la possibilité d'une recherche virologique à visée diagnostique.

Si la recherche des particules est possible avec test positif. Commencer le traitement chez le patient présentant :

- une maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS) quelque soit le % des CD4.

- Une maladie pédiatrique à VIH au stade I et II (stade OMS) avec un pourcentage de CD4 20%.

b) Si la recherche des particules virales est impossible, mais si l'enfant est séropositif ou né de mère séropositive : commencer le traitement chez le patient présentant :

· enfant de 18 mois ou plus séropositif au VIH : commencer le traitement chez le patient présentant

· Une maladie pédiatrique au stade I et II (stade OMS) avec un pourcentage des CD4 15%

- si la recherche des particules virales est impossible, enfant séropositif sans symptômes, le traitement n'est pas recommandé

Si la recherche des particules virales est impossible, enfant séropositif et symptomatique.

· Une maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS) quelque soit le nombre de lymphocytes totaux.

· Une maladie pédiatrique à VIH au stade II (stade OMS) si le nombre de lymphocytes totaux est inférieur à 2500/mm3. Refaire la sérologie VIH à 18 mois, sérologie VIH positive : poursuivre le traitement ; sérologie VIH négative : arrêter le traitement

Si la recherche des particules virales est possible avec sérologie VIH positive commencer le traitement

En effet, pour initier le traitement des ARVS il faut toujours se poser les questions suivantes :

- Comment les effets secondaires et complications peuvent -ils être pris en charge.

L'objectif annoncé part le responsable de PNMLS est l'accès universel aux traitements en 2010 ; on peut ce pendant constater que la feuille de route vise elle l'objectif en 2010 de l'accès aux ARV de seulement 69% des PVV qui en ont besoin.

(Pour ZIRAMENYWA, toute personne, après dépistage et confirmation de son état de santé sérologique comme ayant le VIH/SIDA doit bénéficier, avoir accès aux ARV tout au long de sa vie et partout où il doit se retrouver en RDC)Le budget de la banque mondiale pour la RDC.

Répartition de budget selon les projets (source : Rapport de mission RDC/kinshasa du 9au16 août « Emmanuel Trénado, Marjolaine Bérnard »)

Il ressort de ce tableau que le budget alloué au projet multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA est 4 fois inférieur à celui du projet multisectoriel d'urgence de réhabilitation et de reconstruction.

Le programme MAP a été mis en place en RDC en octobre 2004. Ce projet de 102 millions de dollars US devait paramètre notamment l'accès aux ARV à 20000 personnes sur 5ans dont 4200 la première année,le projet est composé de trois volets : prévention, dépistage volontaire et prise en charge. ce projet avait pour objectif de soutenir principalement la réponse du secteur public( 10millions de dollars US) ,par une approche multisectorielle (PNMLS) pour les actions liées au renforcement de la sécurité transfusionnelle , au dépistage , au traitement des IST , au conseil et dépistage volontaire , à la promotion et distribution de préservatifs , à la PTME et à l'accès aux ARV

Aujourd'hui cette dernière action (l'accès aux ARV) reste à désirée, étant donné que notre gouvernement n'arrive pas à couvrir les besoins de la population éligible aux ARV, nous avons proposé un projet pour que la population puisse se prendre en charge, tout en demandant au ministère de la santé public de livrer le licence d'importation des ARV aux secteurs privés et créer une unité de production des ARV l'an 2015

I.3. CLASSEMENT DES ANTIRETROVIRAUX

En 2004 la classe comporte 7 molécules. Ces sont des pro drogues car ils subissent une tri phosphorylation intracellulaire conduisant au dérive actif sur la transférase inverse. ^2(*)

1. Zidovudine= AZT= Retrovir : 1^er ARV à être commercialisé analogue de la thymidine à ne pas combiner avec la stavudine à cause de la compétition au niveau de la phosphorylation intracellulaire.

2. Didanosine : ddI : videx 2^ème ARV être commercialisé actif sur les cellules macrophages.

4. Presque pas utilisé car nécessite 3 prises par jour, activité antirétrovirale modeste.

5. La mivudine = 3TC = Epivir ; analogue de la cytidine, bonne tolérance clinique car peu toxique, inhiber le VIH1 et VIH2 interrompant la chaîne nucléotidique induite par la transcriptase reverse. Actif sur les virus résistant à l'AZT et sur le virus de l'hépatite B.

7. Abacavir= 2 agents : analogue de la guanine ; réaction d'hypersensibilité en traînant l'arrêt définitif du traitement.

8. Quelques associations des ARV, combivir = zidovudine+ lamivudine, Truzivir = AZT + 3TC + abacavir

Inhibiteur nucleotidique : tenofovir ou vread commercialisé depuis 2002. Analogue monophosphoryle de l'académie, utilisé lorsque le virus présente de la mutation associée aux nucléosides.

Inhibiteur puissant et très sélectif de transcriptase inverse inactif sur le VIH2 , inhibe la TI de façon non compétitif en se fixant sur le site catalytique , ne subissant pas de modification comme la phosphorisation

A cause des réactions cutanées, nécessité de commencer par la dose pendant 2 semaines (1 comprimé de 200 mg) puis passer à la dose complète soit 2 comprimés de 200 mg

4. Ritonavir : agit au niveau du processus d'assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées entraînant une production des virions dé fictifs un capables d'infecter des nouvelles cellules et sont éliminés dans la circulation par un mécanisme non encore élucidé. Il est actif sur le VIH1 et 2.

Combinaisons antirétrovirales non recommandées bHHS grudelines, 2003. Capsule dure de saquinavir comme unique anti-protéase (IP)Efavirenz durant la grossesse

- Solution orale d'amprenavir ; pendant la grossesse, chez l'enfant < 2 ans, en cas d'insuffisance rénale, insuffisance hépatique.

Si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml /minute, la combinaison d4+/3TC/NVP peut être administrée à sa dose standard, si la clairance est inférieure à 50 ml/minute, la dose de la stavudine sera réduite de moitié.

Si la clairance de la créatinine est réalisable, les doses de lamivudine seront réajustées selon les recommandations suivantes :

Il ressort du tableau que la dose de lamivudine à administrer est fonction de la clairance de créatinine.

L'analyse des prix d'un échantillon de médicaments parmi le plus utilisés fait apparaître une grande hétérogénéité selon les pays.

. Prix d'achat des ARV dosages adultes (indice 1.000 pour le prix le non élevé).

NB : la variable de prix des ARV dépend de la voie d'approvisionnement (voie routière,, aérienne, voie lacustre°

Nous proposons là qu'il soit la fabrication des ARV au niveau central (FEDECAME) et au niveau provincial, ex. la pharmakina Bukavu

1.4. REGLEMENTATION, DISTRIBUTION ET SURVEILLANCE DES ANTIRETROVIRAUX

Pour beaucoup de personnes vivant avec le VIH/SIDA, les ARV représentent le seul espoir et le meilleur traitement disponible pour prolonger leur survie et améliorer leur qualité de vie ; On comprend donc que l'obtention des ARV soit une préoccupation majeure pour beaucoup de ces personnes dans le monde entier. Or, au niveau Gouvernemental, la décision d'introduire les ARV est une décision délicate car ces traitements sont très coûteux, difficiles à suivre et qu'ils exigent des services sanitaires et sociaux efficaces. Les pouvoirs publics peuvent décider de ne pas autoriser l'importation et l'utilisation des ARV dans le pays, ou bien de n'en autoriser la distribution que dans le secteur privé ou encore de les distribuer par l'intermédiaire des services publics de la santé. Certains pays doivent analyser leur situation avant de prendre une décision.

Lorsqu'un Gouvernement décide d'introduire les ARV, il doit pouvoir assurer un approvisionnement fiable et régulier en ARV de qualité, pour diverses raisons, les ARV posent un problème particulier à cet égard.

1) Le risque d'apparition d'une résistance est grand, il a été démontré que des écarts mineurs de traitement pouvaient entraîner l'apparition d'une résistance et donc compromettre l'efficacité du traitement.

2) Il est pratiquement certain qu'avec l'apparition d'un traitement perçu comme salvateur mais qui est très coûteux, un marché noir va se constituer des médicaments de mauvaise qualité et ne répondant pas aux normes, ces médicaments vont commencer à circuler et un système parallèle d'approvisionnement en médicaments va se mettre en place.

3) L'achat, la distribution et la dispensation des ARV exigent donc des systèmes nationaux d'approvisionnement et d'assurance de la qualité qui fonctionnent.

Les mesures prises par un pays donné pour assurer le contrôle et la bonne gestion des ARV dépendent étroitement de la structure du secteur pharmaceutique, des moyens dont dispose l'organisme de réglementation pharmaceutique du pays, du niveau de formation du personnel et des politiques des prix et du financement des produits pharmaceutiques en vigueur.

Dans les pays à faible revenu, les services de santé sont généralement en mauvais état, les pharmaciens qualifiés sont peu nombreux surtout dans le secteur public , les médicaments sont distribués à travers les services de santé, des pharmacies et des détaillants publics ou privés.

Les autorités de réglementation pharmaceutique n'ont que des moyens limités pour faire appliquer les textes législatifs et les règlements. Les dépenses en médicaments sont faibles (entre 1 et 10 $ par habitant) et principalement financées directement par les ménages ;les pénuries des médicaments essentiels dans les services de santé publics sont monnaie courante et les prix dans le secteur privé restent inabordables pour la majorité. Ces pays sont confrontés à des problèmes majeurs lorsqu'ils souhaitent introduire les ARV car les conditions minimales requises pour en assurer l'usage rationnel ne peuvent être remplies, cependant des pharmacies privées distribuent déjà des ARV dans certains pays. On ignore encore quelles en sont les répercussions, notamment au niveau du marché noir.

Dans les pays à revenu intermédiaire, les services de santé sont souvent mieux organisés ; les médicaments mieux organisés , les médicaments sont distribués par des dispensateurs publics et privés (pharmacies et détaillants) ; les moyens de réglementation des pouvoirs publics, sont plus importants, les dépenses pharmaceutiques sont plus élevés en valeur absolue. L'Etat en finançant une plus forte proportion, mais les ménages devant encore en débourser une bonne part. Toutefois dans de nombreux pays à revenu intermédiaire, l'approvisionnement en médicament du secteur public est irrégulier, l'accès financier reste un problème ; les règlements ne sont pas toujours bien appliqués et l'usage rationnel des médicaments n'est pas garant. Dans ces pays diverses stratégies de dispensation des ARV ont été mises en place, étroitement liées au financement de ceux-ci. Au BRESIL par exemple les ARV sont entièrement subventionnés et distribués gratuitement aux personnes séropositives par le système unifié de santé à travers les services de santé de l'Etat , tandis qu'en THAILANDE, les personnes séropositives et malades du SIDA font partie d'un réseau d'essaie clinique menés dans certains hôpitaux. En AFRIQUE DU SUD, en revenant, les ARV ne font pas l'objet de dépenses publiques.

Dans les pays industrialisés, la couverture des soins de santé est pratiquement universelle, les systèmes de présentation de soins sont bien organisés, les médicaments sont distribués par des dispensateurs publics, et privés, les réglementations sont complètes et bien appliquées.

C'est pourquoi, l'accès aux ARV et leur qualité posent moins de problèmes que dans d'autres pays.

La principale préoccupation est de savoir comment assurer une observance. Maximale du traitement, la manière dont la distribution des ARV est organisée à des incidences sur l'observance. La distribution varie considérablement selon l'organisation des systèmes de santé publics, soit la dispensation est limitée aux pharmacies des hôpitaux, soit il y a double dispensation , c'est-à-dire que la pharmacie hospitalière est responsable de la prescription initiale, la délivrance étant ensuite confiée à des pharmacies privées. Ou bien la dispensation est assurée aussi bien par des pharmacies hospitalières que privées. Compte tenu des parités importantes entre les pays, les solutions visant à garantir l'offre d'ARV de qualité doit être adaptées aux caractéristiques du pays. Au demeurant, un certain nombre de structures,des systèmes politiques minimums doivent être mis en place avant la mise à disposition des ARV dans un pays.

Ces chapitres suivants décriront certains de ces problèmes ainsi que les diverses mesures d' activités et procédures indispensables que ne sauraient ignorer les pouvoirs publics, ces mesures sont les plus importantes et devraient être considérées comme strict minimum. Certes, l'approvisionnement, la distribution des ARV exigent un engagement national en faveur de la mise en oeuvre de système d'assurance de la qualité, en ayant à l'esprit que :

· l'accès aux ARV et leur utilisation doivent être intégrés dans la prestation de soins en continu depuis le domicile jusqu'à l'hôpital en passant par la communauté.

· La non-discrimination et l'équité d'accès doivent être garanties pour tous les membres des groupes de traitement cibles.

· Une politique globale concernant les ARV inspirée de la notion de médicaments essentiels doit être élaborée dans le cadre de la politique pharmaceutique nationale.

Un grand nombre des mesures décrites s'appliquent à l'ensemble des médicaments. Par exemple, un cadre juridique et administratif capable de règlementer et de contrôler le secteur pharmaceutique doit exister dans tous les pays pour garantir que ne seront distribués que les médicaments de qualité acceptable. Ces mesures sont en outre particulièrement importantes pour les ARV car la présence d'ARV ne répondant pas aux normes ou de mauvaise qualité pourrait entraîner un certain nombre de problèmes :

Dans la plu- part des pays en développement, les ARV ne sont pas fabriqués localement, ils sont importés. Quelque soit la situation, il est important d'utiliser des techniques simples pour veiller à ce que les ARV soient conformes à des normes acceptables de qualité, d'innocuité et d'efficacité, au moment de l'achat. Ces procédures s'appliquent aux ARV distribués dans le secteur public comme dans le secteur privé.

Maintien de la qualité des ARV pendant l'importation : le système OMS et les mécanismes susmentionnés doivent être complétés par des mesures de protections administratives et autres visant à faire en sorte que les expéditions d'ARV importés soient conformes à la licence d'importation. Toute la formalité entreprise au moment de l'importation doit être coordonnée par le service des douanes qui doit travailler en étroite collaboration avec l'autorité de réglementation pharmaceutique. Il est donc extrêmement important de pouvoir disposer d'un système d'inspection pharmaceutique efficace et d'avoir recours au personnel le plus qualifié pour les activités à l'importation des ARV.

- exiger certains documents essentiels de l'importateur avant ce passage en douane.

- Les documents certifié attestant que l'importateur est dûment autorisé par une licence à entreprendre la transaction

- Un certificat délivré par le fabricant conformément aux exigences du système OMS de certification.

- Selon l'OMS ce système constitue un accord officiel entre Etats membres participants par lequel ils s'engagent à fournir des informations sur tout produit notamment sur son enregistrement dans le pays d'origine et sur les respect par le fabriquant des principes directeurs OMS concernant les bonnes pratiques de fabrication (BPF) pour les produits p^pharmaceutiques. Toutes les transactions relatives à l'importation de produits pharmaceutiques, y compris les ARV devraient être effectuées.

Soit à travers l'organisme public d'achat des médicaments, soit à travers des agents importateurs ou des distributeurs indépendants expressément désignés et autorisés par l'autorité nationale de réglementation pharmaceutique.

- Inspection : examiner visuellement et physiquement la marchandise pour vérifier la conformité avec les conditions du contrat en ce qui concerne le type de médicament, la quantité, la présentation, le conditionnement, l'étiquetage et toute autre condition particulière et signaler les produits suspects

- Sondage systématique et analyse pharmaceutique indépendante pour vérifier le contenu du produit et la concentration du médicament au cas où le produit se serait détérioré, ou en cas de doute sur l'authenticité. S'il n'existe aucun moyen au niveau national, le recours à un contrôle de qualité auprès d'un laboratoire extérieur peut être une solution.

La sécurité des ARV doit être assurée tout au long de la chaîne de distribution. La distribution peut être effectuée par l'organisme d'achat public ou par des grossistes privés ; les précautions sont les mêmes dans les deux cas et sont essentiellement les mêmes que d'autres produits pharmaceutiques. Toutefois les ARV présentant un certain nombre de caractéristiques décrites ci-dessus, il est conseillé aux pays ayant des ressources limités d'être plus vigilants quant à la gestion de ces médicaments tout au long de la chaîne.

- veiller au respect des températures maximales autorisées pendant le transport, la température maximale pour la plupart des ARV est de + 30°C ; elle n'est que de +8°C pour la ritualiser. Les mêmes conditions s'appliquent au stockage ; le ritualiser doit être conservé au réfrigérateur entre +2°C et + 8°C, les autres ARV peuvent être stockés dans un local sec, propre et bien ventilé dont la température est maintenue entre + 15°C et +25°C.

Les distributeurs, publics ou privés, devraient tenir à jour des registres fiables de stocks d'ARV et dans certains cas conserver les ARV dans un local séparé et fermé à clef. de plus , le personnel le plus compétent et le plus expérimenté sera chargé de superviser la chaîne de distribution des ARV et l'importance particulière des ARV devra lui être expliquée.

Au niveau de la dispensation, la pharmacie hospitalière devra conserver des rapports de consommation indiquant la date, l'heure, le patient, la dose et le stock restant.

- n'autoriser que les importateurs au bénéfice d'une licence à importer des ARV

- Accorder une attention particulière à la gestion des ARV à tous les niveaux de la chine de distribution (contrôle d'inventaire, stockage etc.)

L'approvisionnement continu en ARV est l'un des principaux problèmes posés par la gestion des ARV l'observance est essentielle en ce qui concerne ces traitements. Des cas de pharmaco- résistance dus à des écarts mineurs ont été signalés. De nombreux facteurs influencent l'observance et, à l'évidence la fiabilité de l'approvisionnement en est un. Les problèmes d'approvisionnement peuvent être liés à des problèmes de financement ou bien à une mauvaise gestion des médicaments.

Risques liés au manque de fiabilité de l'approvisionnement et de la distribution des ARV

Les systèmes nationaux varient selon le rôle du secteur public et du secteur privé dans l'achat, la distribution et la dispensation des médicaments. Dans l'organisation de l'approvisionnement en ARV

- Laisser le financement des ARV et l'approvisionnement en ARV au marché privé.

Quelle que soit l'approche retenue, les autorités de la santé publique doivent veiller à ce qu'il n' y ait pas de pénurie d'ARV dans les points de dispensation agréée.

- Développer les achats groupés indépendamment de la façon dont le système d'approvisionnement pharmaceutique est organisé, un système d'achat centralisé dans lequel un bureau des achats qu'il soit géré par l'Etat ou privé, négocie les contrats d'approvisionnement en ARV présente plusieurs avantages.

- - un volume d'achat plus important, même pour les médicaments provenant d'une source unique, favorise une baisse des prix et des conditions contractuelles favorables.

- Si l'on a qu'un seul service d'achat, à doter aux personnels à administrer, il est plus facile de gérer de façon rationnelle l'achat des ARV, d'approvisionner de façon régulière les distributeurs et d'assurer ainsi la périnité du programme. Ce système d'achat centralisé couvre la fourniture d'ARV aussi bien au secteur public qu'au secteur privé.

Les commandes d `ARV devraient reposer sur des estimations fiables, des besoins réels, de façon a éviter la rupture de stock.

- Même lorsque l'on ne commande des ARV qu'une fois par an des livraisons fractionnées permet de réduire les coûts de tenue d'inventaire, facilitent la gestion de la trésorerie et permettent d'accroître la durée d'utilisation des ARV ;

Décider de distribuer les ARV par l'intermédiaire du système national de santé publique suppose que l'on s'engage. à garantir un approvisionnement régulier et durable à un certain nombre de points de dispensation. Les autorités de la santé publique ont deux possibilités pour atteindre ces objectifs ambitieux : intégrer la distribution des ARV dans le système de distribution pharmaceutique existant ou bien créer un système de distribution particulier pour les ARV. le choix doit être fait après une évolution attentive du système existant d'approvisionnement en médicaments, en visant à long terme un système de distribution intégré.

On peut évaluer les avantages et les inconvénients respectifs des systèmes de distribution actuels au moyen d'indicateurs simples tels que le pourcentage de variation des stock sans les fiches d'inventaires, le pourcentage des médicaments périmés dans le stock, la fréquence de rupture de stock pour certains médicaments ou les retards de livraison à différents niveaux de la chaîne de distribution. On peut alors planifier les activités nécessaires pour réaménager le système existant conformément aux objectifs suivants :

- Veiller à ce que les ARV soient stockés convenablement avec un minimum de médicaments périmés ou autres pertes

Si le système national de distribution existant est inefficace, la mise en place d'un système de distribution particulier pour les ARV qui suppose la mobilisation de nouvelle ressources et la création d'une nouvelle structure de gestion peut être une solution provisoire, en particulier au départ, lorsque seul un petit nombre des points de distributions ont été retenus.

La conception d'une nouvelle organisation permet de prévoir la distribution des ARV, de mettre en place un réseau efficace d'installation de stockage en prévoyant le plus petit nombre de niveaux compte tenu de la géographie du pays et des besoins en ARV et d'utiliser de façon plus rationnelle les moyens de transport.

CHAPITRE II

MATERIEL ET LAMETHODOLOGIE SUIVIE

« la structure peut être définie comme un ensemble de position rôle de groupes stratifiés les uns aux autres suivants des rapports fonctionnels dans un équilibre constamment refait » avec cette méthode nous avons apprécié la mise en place dans les structures sanitaires le service de prise en charge de PVV en Antirétroviraux dans la ville de Goma ;

- la méthode statistique : est une méthode quantitative et mathématique qui décrit, analyse et interprète les propretés numériques des données ayant trait à l'ensemble d'individus dans différent domaines.

- Elle nous a servi de faire le dénombrement de cas, et calcul de rapport probables des variables en causes.

Pour une meilleure compréhension et pour la collecte des données, nous sommes servi de différentes techniques notamment :

- l'analyse documentaire : nous a permis de nous renseignés et de passer en revue la littérature existante ayant trait à l'objet d'étude et pouvant nous aider à approfondir notre sujet de recherche.

- L'interview libre dans les échanges communicationnels avec des personnes averties.

- Nous avons aussi administré un questionnaire d'enquête aux structures sanitaires de prise en charge de PVV et aux PVV sous le traitement ARV.

II.1. ENQUETE

II.1.1. TYPE D'ETUDE

Cette étude est rétrospective transversale et descriptives, elle a porté sur des données quantitatives et qualitatives recueillies auprès des institutions de prise en charge des PVV

Une enquête auprès des PVV sous ARV, à l'aide d'un questionnaire qui a été distribués individuellement aux répondants, nous avons pu récolter des informations provenant des avis ou opinions de nos différents enquêtes à propos de gestion des ARV de l'approvisionnement de la distribution...

B.1.2. Population et échantillon d'étude ou matériel

II.1.2.1. Population d'étude

Il faut signaler que de 2008 à 2009 la population de la ville de Goma pour les deux communes est de 944841 personnes

Nous avons orienté notre étude vers les institutions qui prennent en charge les PVV aux ARV et aux PVV de la ville de Goma reconnus comme membres d'une Institution ayant le programme de prise en charge des PVV sous ARV. Ces Institutions sont :

- Et Hôpital Heal Africa, qui sont dans la zone de santé de Goma et l'Hôpital général de référence de Virunga et ACS AMO-Congo qui sont dans la zone de santé de karisimbi. Dans l'ensemble, la population d'étude se repartie comme indiqué le tableau ci-dessous. ^5(*)

Répartition des PVV et prise en charge aux ARV par les structures dans la ville de Goma en 2008-2009

Il ressort de ce tableau que le VIH/SIDA dans la ville de Goma est une réalité certaines personnes n'ont accès aux ARV mais d'autres restent long temps à l'attente ; de cette pende mie les nombres des femmes infectées est plus élevé que celui des hommes avec les données ci haut, nous pouvons calculer certains ratios (rapport)

II. 1.2.2. Technique d'échantillonnage

Notre échantillon est subdivisé en deux groupes repartis de la manière suivante : il comprend les institutions de prises en charge des PVV et des PVV sous ARV

Nous avons pris la référence de l'institution de prise en charge de PVV dans la ville de Goma. Signalons ici qu'il a été question de soumettre un questionnaire au personnel responsable de ces services de prise en charge de PVV dans la ville de Goma. il y a 4 structures pour les deux zones de santé (zone de santé de Goma et de Karisimbi).

L'interview libre a servi aussi d'outil d'information qui a complété notre recherche

Rappelons que notre étude s'est intéressée aussi aux PVV sous ARV qui sont prises en charge par les Institutions pour pouvoir travailler avec un échantillon représentatif de la population , nous avons déterminé la taille de l'échantillon à l'aide de la formule de LYNCH et al ci-après n = NZ²P(1-P)

22 est une constante pour compenser la marge d'erreur qu'il aurait vis-à-vis de la population totale. Nous l'avons estimée à 1,9- pour une marge d'erreur de 5% et degré de confiance de 95%

q = 1-P, donc la proposition de la population saine non atteinte par le VIH au sein de la population de Goma, 1-P=0,5/ proportion d'avoir un mauvais échantillon soit

d = c'est la marge d'erreur, nous avons retenu celle de 5% ainsi, comme les PVV sous ARV sont au nombre de 1068 (population total) inférieur à 10.000 ; nous avons calculé n révisé (nf) pour notre cas N= 1068 PVV sous ARV.

Etant donné que notre population d'étude est inférieure à 10.000 nous avons calculé n corrigé (nf).

II. 1.2.3. Déroulement de l'enquête

Après une explication de la part de chef des services aux PVV sous ARV, nous avons bénéficié de leur concours pour remettre nos questionnaires aux enquêtés qui ont répondu libre.

Un bref entretien qui ne pouvait pas durée plus de 10 minutes pour chaque en quête nous a permis également d'accéder à des information qui ont eu pour objet d'enrichir ce travail c'était surtout pour les analphabètes.

II. 1.2. 4. Considération éthiques de l'étude

C'est dans le respect strict de l'éthique et des droits de la personne humaine que nous avons réalisé cette étude, nous avons choisi de récolter les données dans l'anonymat pour garantir la confidentialité de toutes les déclarations et informations fournies par les enquêtes

CHAPITRE III

RESULTATS DE L' ENQUETE ET LEURS INTERPRETATIONS

III.1. Résultats de l'enquête

Dans ce point, nous présentons les résultats de l'enquête que nous avons réalisée aux structures sanitaire de prise en charge de PVV et aux PVV sous ARV dans la ville de Goma

Tableau n°I. Répartition des répondants selon la connaissance de la procédure d'approvisionnement

Il ressort de ce tableau que ¾ des institutions de prise en charge des PVV passent leur commande en négligeant les principes de l'approvisionnement.

Tableau n°II : Répartition des répondants selon les fournisseurs des ARV.

Les résultats présentes dans ce tableau montrent que pour la ville de Goma, nous avons trois fournisseurs des ARV , tous interviennent dans le cadre d' ONG . . Pendant l'année 2008, le gouvernement central et provincial n'a pas approvisionnent aucune structure de prise en charge des PVV en ARV

Tableau n° III : Répartition des répondants selon la période d'approvisionnement

Il ressort de ce tableau que la majorité des structures de prise en charge de PVV sont approvisionne trimestriellement soit après chaque 3 mois.

Au vu de ce tableau il y a lieu de confirmé que les structures de prise en charge des PVV connaissent la rupture de stock pendant ce temps les patients ne sont pas servi d'où risque de résistance ou échec du traitement.

Tableau n° V : Taux d'observance théorique en fonction du retard à l'approvisionnement en ARV ou des jours de traitement non pris lors d'un approvisionnement à jour et risque d'échec virologique

Tableau n°VI .Répartition des répondants selon les causes de rupture de stock

Ce tableau montre que les causes de rupture de stock sont la dépendance d'un fournisseur étranger (problème lié au bailleur) ; de la livraison d'une quantité insuffisante des ARV et du retard dans la livraison.

R/ Les critères de soumettre un PVV aux ARV sont défini par l'OMS (cfr page précédente

Tableau n°VII : Répartition de répondants selon le personne qui gère les ARV

Il ressort de ce tableau que les ARV sont gérés par les infirmiers et les médecins dans les structures sanitaire soit à 100%

Tableau n°VIII Répartition des répondants selon les problèmes liés à l'approvisionnement en ARV

Il ressort de ce tableau que les problèmes d'approvisionnement en ARV sont liés à 50% de la quantité insuffisante et 50% de retard d'approvisionnement de structures, la livraison des ARV en voies de péremption et du non respect de la commande.

Tableau n°IX Répartition des répondants selon les propositions pour résoudre les problèmes liés à l'approvisionnement

Ce tableau montre si les commandes sont respectées, si les ARV sont de bonne qualité c'est-à-dire date de péremption longue) si il n' y a pas de retard dans l'approvisionnement et s'il pouvait toujours avoir un plaidoyer de la part du gouvernement pour revoir les quotas, on peut supposer résoudre les problèmes liés à l'approvisionnement

Tableau n°X .Répartition des répondants selon l'existence des ARV périmés

Les résultats présentés dans ce tableau montre que 75% des ARV ses périmés dans les Institutions parce que ces ARV arrivent en état de péremption

Il ressort de ce tableau que le traitement au ARV de première ligne est les plus consommés soit à 99,75% il est nécessaire d'avoir un stock importants de ces ARV

Répartition des répondants selon le sexe, age, état civil, le niveau d'étude, le statut de mariage et confession religieuse.

Il ressort de ce tableau que 16% des répondants sont de sexe masculin et 84% sont de sexe féminin.

Les résultats présentés dans ce tableau montre que les adultes dont l'age varie entre 19 et 49 ans sont plus infectés avec une proportion de 66% . le deuxième groupe sont les adolescents dont l'age varie entre 15ans et plus avec une proportion de 24% et enfin nous avons les personnes dont l'age varie entre 50ans et plus dont la proportion est de 10%

Il ressort de ce tableau que les personnes du niveau d'étude primaire avec proportion de 41% sont les plus infectés ; les moins infectés sont celles du niveau supérieur ou universitaire avec une proportion de 7%.

Il ressort de ce tableau que la majorité des répondants, 26 sur 67 PVV soit 39% sont des célibataires, et 12% sont de divorcés.

Tableau N° XVI. Répartition des répondants selon le statut de leur mariage.

Ce tableau montre que de ces 67 PVV qui ont participés à cette étude, 27 sont mariés et ont un statut monogamique, soit 40%. il faut signaler que notre pays La RDC , reconnais seulement le mariage monogamique et les naît hors mariage ainsi que l'état de célibataire .

Tableau N°XVII .Répartition des répondants selon leur confession religieuse.

Il ressort de ce que 45%des répondants sont de la confession catholique, ensuite les protestants avec 30%et enfin d'autres confessions avec une proportion de 6%

Tableau N° XVIII Répartition des répondants selon la procréation des enfants pendant leur état pathologique.

Ce tableau montre que sur 67 PVV sous ARV, 71% n'ont pas eu des enfants depuis que leur état pathologique a été diagnostique.

Tableau N° XVIIII .Répartition des répondants selon la quantité des ARV reçus.

Il ressort de ce tableau que selon les PVV sous ARV , la quantité reçues est suffisante , cette affirmation est de 59 PVV sur 67 avec une proportion de 88% . seul 8 PVV juger cette quantité insuffisante leur proportion est de 12% .

Tableau N° XIX. Repartition des répondants selon l'appréciation de la régularité des ARV dans les structures de prise en charge des PVV.

De ce tableau, il ressort que 50 sur 67 répondants soit 75% affirmés recevoir régulièrement les ARV et 17% répondants sur 67 affirmés l'irrégularité des ARV soit 25%.

Tableau N° XX Répartition des répondants selon la mesure prise en cas de rupture de stock avant le rendez-vous.

Il ressort de ce tableau que les PVV ne respecter pas la dose ; les ARV sont partagés entre les ami (es) chose inacceptable. D'autres attendent que la structure soit approvisionnée soit 51% et d'autre s'approvisionner chez les privés par leur moyen de bord soit 9%

Selon les résultat présentés dans ce tableau , 52% affirment qu'il y a jamais eu des jours où il rentrent sans recevoir des ARV et 48% reconnaissent qu'ils leur arrivés des moment où ils rentrent sans ARV .

Tableau N°XXII. Répartition des répondants selon la périodicité de la consommation des ARV reçues.

Il ressort de ce tableau que les médicaments reçus, c'est pour une période d'un mois soit 100%.

Tableau N° XXIII Répartition des répondants selon l'esprit de partager les ARV avec les ami(es).

Au vu des données ci haut, la majorité des répondants, soit 42% ont l'habitude de donné une partie des ARV à leur ami (es) et 58% sont catégoriques

Tableau N° XXIV. Répartition des répondants selon la régularité des examens de laboratoire.

Ce tableau montre que 61sur 67 PVV soit 91% sont examinés périodiquement pour se rendre compte de l'amélioration de la santé et 9% n'ont pas été examinés

Ce tableau montre que 95%des répondants affirment que jamais les ARV ne leurs sont pas refuses .et 5% soutiennent que cela arriver rarement.

Tableau N°XXVI .Répartition des répondants selon la quantité des ARV servies.

Il ressort de ce tableau que 27%des répondants disent que la quantité servie des ARV est la même souvent.

34% affirment que cette quantité n'est pas la même et 18% soutiennent que cela arriver rarement.

Tableau N° XXVII .Répartition des répondants selon le sentiment éprouve lors du rendez-vous des ARV.

Il ressort de ce tableau que 77% des répondants éprouvent un sentiment de fierté lorsqu'ils répondent au rendez-vous de distribution des ARV. 11% disent qu'ils y vont malgré eux et d'autres ne veulent pas être vu par d'autres personnes.

Tableau N° XXVIII Répartition des répondants selon le respect du programme donné par les encadreurs.

Ce tableau montre que 95% des répondants respectent les programmes fixe par leurs encadreurs

Tableau N° XXVIII Répartition des répondants selon la sensibilisation d'autres PVV à adhère à l'association

Ce tableau montre que 55 sur 67 PVV, intéressent d'autres PVV à adhérer aux associations soit 82%.

CHAPITRE IV

ANALYSE ET DISCUTION DES RESULTATS

IV 1. REVUE DE LA LITTERATURE

Dans ce chapitre, nous présentons quelques recherches réalisées à travers le monde. Ceci nous aidera à l'interprétation des résultats de la recherche et à éclairer ainsi notre lecteur sur la pertinence de notre étude

Données démographiques, socioéconomiques et épidémiologiques pour les 24 pays de la région Afrique Centrale et de l'Ouest de l'UNICEF

Pays	Population estimée	Croissance démographique	Espérance de vie		Rang IDH	PNB par habitant	Prévalence du VIH chez les adultes (15-49 ans)	Personne vivant avec le VIH	Adultes âgés de plus de 15 ans vivant avec le VIH	Femmes âgées de plus de 15 ans vivant avant le VIH	Décès au SIDA	Enfants de moins de 15 ans sous ARV	Orphelin âgés de mpoins de 17 ans du au VIH	Femmes anceintes recevant des services de PTME	Hommes et femmes recevant des ARV
			F	H
Bénin	8439000	3,2%	53	54	162	1120	1,8%	87000	77000	45000	9600	9800	62000	38,0%	33,0%	25410
Burkina faso	13228000	3,2%	48	47	175	1220	2,0%	150000	140000	80000	12000	17000	120000	1,1%	24,4%	33600
Cameroun	16 322 000	1,9%	51	50	148	2 090	5,4%	510 000	470 000	290 000	46 000	43 000	240 000	4,2%	22,0%	103 400
CCap vert	507 000	2,4%	71	67	105	5 650	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.
R.CA.	4.038 000	1,3%	41	40	171	1 110	10,7%	250 000	230 000	130 000	24 000	24 000	140 000	16,4%	3,0%	6 900
Chad	9 749 000	3,4%	48	45	173	1 420	3,5%	180 000	160 000	90 000	11 000	16 000	57 000	0,2%	17,0%	27200
0ongo Brazza	3 999000	30%	55	53	142	750	5,3%	120 000	100 000	61 000	11 000	15 000	110 000	1,0%	17,0%	17 000
Cöte d'ivoire	18 154 000	1,6%	47	41	163	1390	7,1%	750 000	680 000	400 000	65 000	74 000	450 000	4,3%	17,0%	115 600
Guinée Equatorial	504 000	2,3%	44	42	121	7 400	3,2%	8 900	8 000	4 700	1000	1 000	4 600	n.a	0,0%	0
GABON	1 384 000	1,7%	59	55	123	5600	7,9%	60 000	56 000	33 000	4 700	3 900	20 000	0,7%	23,0%	12 880
Gambie	1 517000	2,8%	59	55	155	1900	2,4%	20 000	19 000	11 000	1 300	1 200	3 800	16,6%	10,0%	1 900
Ghana	22 113 000	2,1%	58	56	138	2,3%	320 000	300 000	180 000	29 000	25 000	170 000	1,3%	7,0%	7,0%	21 000
Guinée Bissau	1 586 00	3,0%	48	45	172	690	32 000	29 000	17 000	27000	3200	11 000	11 000	19,5%	1,0%	290
Guinée Conakry	9402000	2,2%	55	52	156	2 130	1,5%	85 000	78 000	53 000	7 1000	7 000	28 000	0,4%	9,0%	7 020
Libéria	3283000	1,4%	44	39	Na	Na	Na	na	Na	na	na	na	na	na	na	Na
Mali	13 518 000	3,0%	47	44	174	980	1,7%	130 000	110 000	66 000	11 000	16 000	9 400	0,8%	32,0%	35 200
Mauritanie	3 069 000	3,0%	60	55	152	2050	0,7%	12 000	11000	6 300	1000	1 100	6 900	na	4,6%	550
Niger	13957000	3,4%	41	42	177	830	1,1%	79000	71 000	42 000	7 600	8 900	46 000	na	5,0%	3 550
Nigeria	131530000	2,2%	46	45	158	930	3,9%	2 900 000	2 600 000	1600 000	930 000	0,2%	7,0%	182 000
RDC	57549 000	2,8%	47	42	167	680	32%	1000 000	890 000	520 000	90 000	120 000	680 000	na	4,0%	35600
Sao tomé	157000	2,3%	60	57	126	Na	Na	na	Na	na	na	na	na	na	na	Na
Sénégal	11658000	2,4%	57	54	157	1720	0,9%	61000	56000	33 000	5200	5000	25 000	1,4%	47,0%	26320
Sierra Leone	5525000	4,1%	40	37	176	790	1,6%	48 000	43 000	26 000	4 6000	5 200	31 000	na	3,0%	1,290
Togo	6145000	2,7%	56	52	143	1 690	3,2%	110 000	1000 000	61 000	9 1000	9 700	88 000	1,8%	27,0%	27000
Total	357333000							6912900	6228000	3749000	578100	646000	3232700			683710
Moyenne pondérée^6(*)		2,5%	48	46		1 182	3,4%								3,1%	11,7%^6(*)

a) L'existence de systèmes d'approvisionnement et de distribution performants est une nécessité pour faire face à l'accroissement de la prise en charge efficace des malades

Entre 2001 et 2005, la lutte contre le VIH/SIDA, s'est considérablement amplifiée et le nombre de personnes bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a plus que quintuplé, passant de 240 000 à près de 1,3 million. Des personnes. Durant la même période, dans les pays d'Afrique subsaharienne, le nombre de PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale, a été multiplié par 16, passant de 50 000 à 800 000induvidus

Dans les 8 pays enquêtés lors de l'évaluation, des avancées importantes ont été observées dans le domaine de l'élargissement de l'accès au traitement. Ces évolutions ont été rapides et très disparates : entre 2004 et 2007, le nombre de PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale a été multiplié par 5 ou 6 et de façon plus importante encore dans les pays les moins avancés dans ce domaine, comme le Congo et la République Centrafricaine.

Les prévisions établies par les programmes nationaux de lutte contre le VIH/Sida font apparaître que le nombre de femmes qui bénéficieront, d'ici 2010, d'une prophylaxie dans le cadre des programmes de PTME, aura au moins doublé et, le plus souvent,aura été multiplié par quatre ou cinq .^7(*)

Il en est de même, mais de façon moins marquée, de l'accroissement attendu du nombre d'enfants qui bénéficieront d'une thérapie antirétrovirale.

Dans le cadre de la mobilisation du leadership et du plaidoyer pour l'accès universel^8(*)

Ces évolutions seront confirmées et s'intensifieront lors du « passage à l'échelle » avec comme corollaire, un accroissement proportionnel des quantités et volumes de médicaments ARV et des moyens de diagnostic

Evolution de la prise en charge des adultes VVIH et prévisions de la PTME (les pourcentages représentant la proportion de PVVIH sous ARV par rapport au nombre total de PVVIH)

PVVIH Sous ARV					Femmes sous PTME			Enfants sous ARV
2004 2007					2007 2010 A			2007 2010 A
	Nb	%	Nb	%
Bénin	1500	1,3%	9768	11,2%	3 447	7057	2,0	667	2500	3,7
Burkina-Faso	3200	6,9%	15 417	10,3%	1 380	Na		629	Na
Cameroun	9000	5,1%	45 605	8,9%	6 263	28800	4,6	1700	Na
Centrafrique	200	0,4%	8 300	3,3%	1 857	3750	2,0	731	1300	1,8
Congo	350	1,8%	7 426	6,2%	175	Na		Na	Na
Côte d'Ivoire	3 500	2,0%	21 907	2,9%	1 890	3010	1,6	2531	6272
Ghana	n.a.	n.a.	11065	3,5%	109 334	297000	2,7	769	2700	3,5
RDC	n.a.	n.a.	17 161	1,7%	3 435	Na		Na	na

b) = le chiffre de 21907 pour 2007 correspond aux nouvelles inclusions et non au nombre de personnes sous traitement ARV qui est de 42 350.

Des systèmes d'approvisionnement et de distribution performants et pérennes seront alors nécessaires si l'on veut, parallèlement à l'augmentation du nombre de malades bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale, améliorer à la fois, la qualité de leur prise en charge et l'efficience des financements engagés. Dans son rapport annuel^9(*) l'ONU SIDA souligne que si l'accroissement sans précédent du financement pour le sida constitue une nouvelle opportunité, il est nécessaire, en contrepartie, que tous les acteurs s'engagent en faveur d'une riposte cohérente, alignée sur les efforts appartenant aux pays et dirigés par les pays eux-mêmes.

b. L'organisation actuelle de la chaîne d'approvisionnement ne permet pas de suivre l'accélération de la prise en charge des malades.

L'accroissement observé du nombre de malades pris en charge, résulte essentiellement de la disponibilité de nouveaux financements qui ont contribué à fortement augmenter le montant global des ressources mobilisables. Mais, cet accroissement des moyens financiers s'est fait, le plus souvent, parallèlement aux circuits financiers pré existants, par la superposition de nouveaux mécanismes de financement et d'approvisionnement, fonctionnant en quasi autarcie, sans véritable coordination avec les budgets et les opérateurs nationaux, créant ainsi une situation de plus en plus complexe et de moins lisible.

La mise en place de ces financements additionnels n'a pas toujours été accompagnée d'évaluations préalables permettant de révéler la complexité du cycle GAS et tout.

Particulièrement de certains de ses éléments clés : estimation des besoins, capacité et conditions de stockage, notamment dans les centres de prise en charge, logistique de distribution, gestion des commandes, fournisseurs, contrôle de qualité des médicaments et produits de santé liés et rétro- information de la périphérie vers le niveau central, décisionnel.

Il résulte de cette situation, parfois au niveau central mais surtout à la périphérie, dans les centres de prises en charge, des niveaux de stocks mal corrélés aux besoins, entraînant soit des ruptures de stocks soit la péremption de surstocks, pouvant conduire à l'interruption des traitements, avec comme possible conséquence, le risque d'apparition de pharmaco -résistances.

Selon les pays, les moyens déployés dans la lutte contre la maladie sont très variables, à la fois pour ce qui concerne la proportion, dans la population vivant avec le VIH de malades éligibles recevant une thérapie antirétrovirale, mais aussi, pour ce qui concerne le nombre des structures de soins (centres de dépistage, de prise en charge et de PTME), la répartition de ces structures (niveaux- central et périphérique) et les principaux équipements fonctionnels permettant d'assurer le dépistage et le suivi immunobiologies des malades .

Concernant la proportion des PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale dans le nombre total de PVVIH, on distingue 3 groupes de pays : (i), dans le premier, cette proportion voisine les 10% : Bénin 11% Burkina Faso 10% et Cameroun 9% , (ii) dans le second , cette proportion est inférieure de moitié à celle du premier groupe : République Centrafricaine 6% et Congo 6% et, dans le troisième, elle est égale ou en deçà de 3% : Côté d'Ivoire 3% , Ghana 3% et République Démocratique du Congo 2%

La proportion des centres de dépistage, de centres de prise en charge et de centres de PTME implantés dans les districts en périphérie (hors capitale et villes importantes) est un indicateur du niveau de décentralisation de ces activités, au plan national. Une fois encore, on constate de très grands écarts d'un pays à l'autre avec des gradients assez comparables : 16% à 97% pour les centres de dépistage, 39% à 100% pour les centres de prise en charge et 16% à 97% pour la PTME. Les valeurs moyennes (respectivement : 53%, 58% et 58%) sous réserve de données fiables^10(*) reflètent que la décentralisation est une réalité, sauf peut être en côté d'Ivoire, où la valeur moyenne des trois indicateurs est plus basse (28%). Il faut cependant souligner que les pourcentages élevés résultent du très petit nombre de centres considérés.

Les ratios malades sous thérapie antirétrovirale, par centre de prise en charge sont, quant à eux, plus homogènes. Exception faite des valeurs extrêmes : Cameroun : 461, Ghana : 122 et République Démocratique du Congo : 103 (pour ces deux pays, ces nombres moins élevés sont le corollaire de la faible proportion de personnes vivant avec le VIH bénéficiant d'une thérapie), dans les autres pays, ces ratios sont très proches de la valeur médiane (210).

Les équipements (appareils de comptage des CD4 et machines PCR^11(*)) sont, en général, en nombre insuffisant. Les ratios Nb équipements pour les compteurs de Nb.Malades

CD4, varient également dans une proportion importante : de 1 (Ghana : 138) à 12 (République Centrafricaine : 1 660) et leurs niveaux traduisent un fort sous équipement. Le faible nombre rapporté de machines PCR (de 0 au Bénin à 5 au Burkina-Faso et au Cameroun) traduit la quasi impossibilité, dans tous les pays, du dépistage précoce des jeunes enfants^12(*).

	Bénin	Burkina-Faso	Cameroun	RCA	Congo	Côte d'Ivoire	Ghana	RDC	Moyennes (%) ou médianes
PVVIH (x 1000)	87 9,8	150 17,3	510 45,6	146 8,3	133 7,4	750 21,9	320 11,1	1000 17,2
Nb.de malades sous TAR 11% en % du nombre de PVVIH	11%	12%	9%	6%	6%	3%	3%	2%	4%
% de centres de Dépistage en périphérie	35%	33%	16%	86%	80%	22%	97%	na	53%
Nb.de PVVIH sous traitement par centre de dépistage	935	1 240	461	6 636	2463	5 102	760	5988	1851
% de centres de prise en charge en périphérie	72%	70%	100%	50%	79%	39%	87%	na	58%
Nb.de PVVHI sous TAR par centres de prise en charge	208	228	411	208	205	213	122	103	210
Nombre de centres de PTME en périphérie	183	55	700	62	28	147	407	296
Dont en périphérie (%)	19%	91%	16%	65%	79%	22%	97%	79%	58%
Nb.des malades sous ARV par compteur de CD4	376	444	894	1660	530	487	138	na	487
Nb de machines PCR	0	5	5	1	2	4	2	3	3

Depuis la décennie 90, le renforcement des cadres réglementaires et législatifs pharmaceutiques des pays de l'Afrique subsaharienne de l'Ouest et Centrale a été avec les appuis techniques et financiers apportés aux centrales publiques d'achat, l'un des axes prioritaires d'action des partenaires au développement particulièrement dans le cadre d'un partenariat tripartite regroupant l'OMS (département du médicament Essentiel). L'Union Européenne (DG VIII) et de la Coopération française. Ces appuis étaient apparus comme un préalable indispensable à la redynamisation des systèmes de santé et notamment les soins de santé primaire dans -les districts et à l'approvisionnement régulier des formations sanitaires de tous les niveaux, avec des médicaments génériques de qualité et bas prix, dans le cadre de l'initiative de Bamako ou de mécanismes de recouvrement des coûts.

L'enquête fait apparaître, dans ce domaine, des situations fortement contrastées.. En effet, si tous les pays disposent de textes fondamentaux concernant la politique pharmaceutique^13(*) les procédures d'enregistrement et les listes de médicaments essentiels, incluant les médicaments entrant dans les thérapies antirétrovirales. La situation est différente s'agissant des médicaments génériques.

	Bénin	Burkina-Faso	Cameroun	RCA	Congo	Côte d'Ivoire	Ghana	RDC
Textes réglementant le secteur pharmaceutique	Oui	Oui	Oui	Oui	Non	Oui	Oui	Oui
Document de politique pharmaceutique	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Non	Oui	Oui
Procédures d'enregistrement des médicaments	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
Liste nationale de médicaments essentiels	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
Date de la dernière mise à jour Incluse-t-elle les ARV Politique de promotion des MEG	n.a Oui Oui	2007 Oui Oui	2007 Oui Oui	2007 Oui Non	n.a. Oui Non	2007 Oui Oui	2004 Oui Oui	2007 Oui Oui
Procédures d'enregistrement spécifiques des MEG	Oui	Oui	Oui	Non	Nd	Oui	Oui	Non
Droit de substitution	Oui	Oui	Oui	Nd	Non	oui	Na	non
Laboratoire de contrôle de qualité opérationnel	Oui	Oui	Oui	Non	Non	oui	Oui	non
Peut-on y contrôler les ARV	Oui	Oui	Oui	Non	Non	non	Oui
Le pays a signé les accords sur les ADPIC	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	oui	Oui	oui
Quand le pays a signé les accords sur les Ale	1996 nON	Na Non	2000 Non	Na Non	Na Oui	Na Oui	2005 Oui	Na na
Quand pourcentage de réponses Oui	92%	92%	En cours 92%	50%	Na 50%	na 83%	Na 92%	50%

ARV : Antirétroviraux. MEG : Médicaments Essentiels Génériques ADPIC : Aspects des Droits de la propriété intellectuelle qui touchent au Commerce. ALE : Accord de Libre Echange.

Le Bénin , le Burkina-Faso, le Cameroun, le Ghana et, dans une moindre mesure la côte d'Ivoire disposent d'un cadre réglementaire et législatif assez complet avec, notamment un ensemble de textes favorisant l'utilisation des médicaments génériques : politique de promotion des médicaments génériques , procédures d'enregistrement spécifiques pour les MEG, existence d'un droit de substitution et présence de laboratoires de contrôle de qualité opérationnels, disposant d'un plateau technique leur permettant de contrôler la qualité des médicaments ARV^14(*)

Cependant, pour des raisons mal renseignées lors de l'enquête .il semblerait que ces laboratoires ne soient pas mis à contribution dans ce domaine au Bénin^15(*) au Burkina Faso^16(*) en Côte d'Ivoire et au Ghana^17(*)

En République Démocratique du Congo, l'encadrement réglementaire est réduit à sa plus simple expression ; les enquêtes rapportent qu'il n'existe ni document de politique de promotion des médicaments génériques, ni procédures spécifiques pour leur enregistrement, ni droit de substitution, ni laboratoire de contrôle de qualité des médicaments, opérationnel.

Si elle est nécessaire, la présence d'éléments d'encadrement n'est cependant pas suffisante, car il convient que les documents soient pertinents au regard de la problématique. Ainsi, plusieurs rapports analysés lors de la phase 1 de l'évaluation, mentionnaient que certains des textes existants n'apportaient pas de solutions satisfaisantes aux problèmes identifiés. Ainsi, à titre d'exemple en République Démocratique du Congo, un rapport (37) recommandait d'une part, la révision de textes (décret de création du PNMLS ^18(*) , arrêté ministériel de création du PNLS/IST^19(*)) pour clarifier les attributions et le rôle de ces instances et, d'autre part la révision d'un arrêt pris sur la réglementation des importations, de la distribution, et l'utilisation des ARV. Dans un autre (7) il était recommandé de modifier le texte portant organisation des Directions Régionales de la Santé, afin de clarifier le rôle de ces structures dans la gestion des médicaments ARV.

II.1 LE CADRE CONCEPTUEL

La problématique sur la pandémie du VIH/SIDA trouver sa justification dans un contexte bien défini

Un cadre conceptuel à permis de visualiser la manière dont les différents facteurs entrent en relation dans la détermination des comportements de l'homme vivant dans la ville de Goma et ses environs vis-à-vis de la pandémie du VIH/SIDA.

IV. 2 ANALYSE DES RESULTATS DE L'ENQUETE

En comparent les résultats des autres chercheurs et nos résultats pour l'année 2008, nous pouvons dégager ce qui suit :

, En 2008, les nombres des PVV diagnostic pour la ville de goma étaient de 4221 dans une population estimée à 944841, avec un taux de prévalence de 5%.

Le rapport de l'UNICEF sur l'épidémie mondiale du SIDA en mai 2006, la population de la RDC est estimée à 57549000 habitats. la croissance démographique est de 2% ; les personnes vivant avec le VIH c'est 100000. pour la ville de goma , nous avons 4221, toujours en mai 2006 , les nombres des PVV sous ARV est de 4% soit 35600pvv pour la ville de goma en 2008 , nous avons 1068 PVV soit 0,03% pour la RDC.

Tableau N° I ; selon les résultats de ce tableau ¾ des institutions de prise en charge des PVV passent leurs commandes tout en négligeant les principes de l'approvisionnement. Selon ce principe pour tout commande, il faut tenir compte de : sélection, acquisition, distribution, utilisation .il s'agit d'un cycle que les structures, devraient maîtriser pour bien estime les besoins en ARV .selon la stratégie ESTHER rappelle que la disponibilité des ARV est un facteur clé d'une bonne observance des patients sous ARV.

Le tableau N° II. Montre que les fournisseurs des ARV sont de l'extérieur soit 100% voir même le financement, par rapport à d'autre pays comme la France, Amérique, ils ont les unités de production des ARV. En nous referant au rapport de l'ONU SIDA en 2004, il a été dit que les promesses de contribution ne sont pas à la hauteur des besoins et les choses risquent de s'aggraver si les bailleurs des fonds mondiaux de lutte contre le SIDA ne décident pas de passer à la vitesse supérieure en s'engageant à débloquer les sommes importantes en faveur de lutte contre ce fléau

Le tableau N° III montre que l'approvisionnement en ARV est trimestriel soit 75%. Ce pendant le tableau N° IV. Montre que le cas de rupture de stock est de 50% cela est du à la quantité insuffisante des ARV, du retard dans les livraisons et livraison des ARV envoies de péremption le non respect de la commande. En bref la période d'approvisionnement n'est pas respectée d'où les causes de rupture de stock il faut rappeler ici, le rapport de OMS publie en 2005 sur l'approvisionnement en médicament qui stipule que : le délais de l'approvisionnement est souvent long en raison des procédures financières complexes et variables selon les gouvernements, les bailleurs et souvent imprévisible selon les fournisseurs

Il ressort du tableau N° V, la gestion des ARV est l'affaire des infirmiers et médecin soit 100%. En rapport avec la législation en vigueur en RDC à son article 3et6 les infirmiers et les médecins ne doivent gérer les médicaments.

or la législation pharmaceutique en vigueur en RDC , reconnaît à l'article 6, stipuler que « le pharmacien doit veiller sur la qualité , le stockage , la dispensation et la consommation des médicaments dans les établissements de soins « et pour les tâches dévolues à l'assistant en pharmacie, l'article 3 stipule que « les assistants en pharmacie sont le seuls autorisés à seconder le titulaire de l'officine dans la préparation et la délivrance au public des médicaments destinés à la médecine humaine et à la médecine vétérinaire »

Il ressort de l'article 4 qui stipule que « tout pharmacien qui aura employé, même occasionnellement, aux tâches dévolues aux assistants en pharmacie, une personne ne satisfaisant pas aux conditions fixées par les présentes dispositions sera passible des peines prévues aux dispositions de cette loi »

Avec ces dispositions, nous pouvons confirmer qu'il y a l'ignorance totale de loi en rapport avec les personnes qui doivent gérer ces ARV

Le tableau N° VI. Montre que il y a des problèmes dans l'approvisionnement des ARV dans la ville Goma. Il s'agit :

- Retard d'approvisionnement et livraison des ARV envoies de péremption soit 25% et le non respect de la commande soit 25% et l'utilisation d'une main non qualifiée en matière de gestion de stock

Les pistes de solution ont été proposée par les enquêtes ; pour nous , il faut aller au delà de ces réponses résoudre le problème de l'approvisionnement , en créant un centre l'emploi , prise en charge socio-économique des PVV , l'approvisionnement local des ARV etc.....

Les résultats du tableau N° VII. Montre que 75% des ARV sont périmes dans les structures de prise en charge des PVV cela justifier par la. Livraison des produits envoie de péremption

Pour, les ARV envoies de péremption ne doivent pas traverser la frontière ; bref il faut un contrôle rigoureux car la vie de la population en dépend

Le tableau N° VIII. Montre que 99,75% des ARV de première ligne sont les plus consommés ; il faut donc en tenir compte lors de la passation de la commande.

Le tableau N° IX montre que 84% sont des femmes qui sont les plus infectées et soumise aux ARV et les hommes représentent 16%.par rapport à d'autres pays comme le Bénin. la prévalence de VIH/SIDA est 38% pour la ville de goma ; on peut dire que le VIH/SIDA à tendance de se féminise.

Selon le tableau N° X , le tranche d'age entre 19 - 49ans représentent 66% pour la province du nord-kivu par rapport au pays comme la Cameroun , la prévalence du VIH/SIDA pour la tranche d'age (19- 49ans )est de 5 ,4% , notre pays la RDC représente 3,2% en mai 2006 .

Le tableau N° XI. Montre que 41% des personnes du niveau primaire sont les infectes par rapport aux universitaires qui représentent 7% donc la sensibilisation doit être plus multiplie aux établissement des écoles primaires. En 1994 au BURKINA-FASO, une étude pluridisciplinaire a été effectuée au pré des élèves sur la gestion du risque de transmission du VIH/SIDA, impliquant des médecins et un anthropologue. Les résultats montre que les élèves ayant l'age de 16ans ont déjà entendu parler du VIH/SIDA soit 99%

Le tableau N° XII , selon les résultats obtenus , montre que le monde dans exception peut attraper le VIH/SIDA ; célibataires, maries , divorces , veufs (ve) le tableau montre que 39% sont des célibataires et 45% des sans statut . les célibataires doivent être sensibilises car ils sont l'avenir de notre pays en général et en particulier la ville de goma.

Le tableau N° XIII montre que les confessions religieuses doivent jouer un rôle dans la sensibilisation des fidèles sur le VIH/SIDA, la proportion des fidèles de l'église catholique est de 45% pour les protestants 30% musulman 6% et les églises de réveil 13%.

Le VIH/SIDA ne doit pas être considérer comme un sujet tabu , mais plutôt il faut que toute personne soit informé pour une prise de conscience .

Le tableau N° XIV. Montre que 71% des PVV n'ont pas eu des enfants depuis que leur état pathologique a été diagnostique. Selon le recherche, les virus traverser facilement le lait maternel c'est -adire que l'enfant peut traiter les virus. Il serait prudent de ne pas avoir des enfants si les conditions socio-économiques ne sont pas réunies car cet enfant doit être nourrit par le moyen artificiel

Il ressort des tableaux N° XVIII, XIX,XX,XXI,XXII,XXIII,XXIV,XXV,XXVI et XXVI que le traitement doit répondre à certains normes , la quantités des ARV doivent être suffisante, la dose doit être respectée , la consommation doit être rationnelle , pas de rupture pour éviter la résistance . Selon la stratégie d'ESTHER, pour assurer la continuité, le traitement à ARV ne peut pas être arrête. Et en nous referant à l'estimation des besoins, selon PNMLS et PNLS, les besoins en ARV doivent tenir compte de s différentes catégories des malades aux s'appliqueraient les schéma de 1^ère et 2^ième ligne tel que recommande dans le guide de traitement de l'infection à VIH/SIDA par les ARV.

Le tableau N° XXVII et XXVIII montrent que les PVV doivent se disponibilité en répondant au rendez-vous de distribution des ARV ; ils doivent éviter le sentiment d'angoisse et le désespoir. Au de mois de mai, plus de 3000 PVV sont descendu dans la rue de la ville de Goma réclamant l'accessibilités aux ARV sans délais.

Le tableau N° XXIX. Révéler que certaines PVV sont des membres d'une association et d'autres ne le pas ; ces dernières devront 'adhérer à des associations pour qu'ils puissent bien défendre leurs droits.

CONCLUSION ET RECOMMANDATION

Cette instigation a consisté à l'étude de problème de l'approvisionnement des en antirétroviraux dans les structures sanitaires de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la ville de goma en 2008.

- la période d'approvisionnement serait à la base de rupture de stock des ARV dans les structures sanitaires ?

-la dépendance totale de l'extérieur serait à la base des problèmes liés à l'approvisionnement ?

- la quantité des ARV à commander serait lie a l'ensemble de la population éligible ?

- l'approvisionnement des ARV serait lie à l'évolution de taux de prévalence de la maladie ?

L'objectif de cette recherche est d'identifier le problème à travers ces hypothèses, afin de proposer une solution sous forme de recommandations et suggestions.

Avec la méthode structuro fonctionnaliste et la méthode statistique, associer aux techniques d'analyse documentaire, l(interview libre et le questionnaire d'enquête adresser aux structures de prise en charge des PVV et aux PVV sous ARV , nous avons obtenu les résultats suivants :

75% des instituts de prise en en charge des PVV confirment que la période d'approvisionnement est trimestrielle.

Les causes de cette rupture sont : 25% dépendance de l'extérieur et 25% retard dans les livraisons.

100% des structures de prise en charge des PVV, la gestion de stock des ARV est confié aux infirmiers et médecins.

75% des ARV ses périmes dans les structures de prise en charge des PVV suite à la livraison de produits envoie de péremption.

L'age entre 19-49ans sont les plus infectés avec une proportion de 66% ; 10-18ans 24% et 50ans et plus 10%.

Les PVV du niveau d'étude primaire présente un taux d'infection de 41%, étude secondaire 33% les analphabètes 19% et les universitaires 7%.

Selon l'état civil, les célibataires présentent un taux de 39%, les mariés 25%, divorcéss12%, et les veufs (ves) 24%.

40% des PVV ont un statut de mariage monogamique, 15% mariage polygamique et 45% de sans statut.

40% des PVV sous ARV de la confession religieuse catholique, 30% protestante, 13%d'église de réveil et 6% musulmane.

71% des PVV sous ARV n'ont pas eu d'enfants depuis que leur état pathologique a été diagnostic.

88% des PVV confirment que la quantité des ARV est suffisante pour une période donnée,
51% des PVV passent leur temps en attendant que les structures soient approvisionnés en de rupture de stock ; 9% s'approvisionner chez les privés ; 40% solliciter une quantités des ARV chez les ami (es).

52%des PVV sous ARV confirment qu'il y a des jours qu'ils répondent au rendez-vous et ils rentrent sans recevoir un comprimé d' ARV ;

91% des PVV sous ARV sont examinés périodique pour constater l'amélioration de leur état de santé.

95% des PVV affirment que si les ARV sont disponibles dans le structure l'accès est facile.

77% des PVV sous ARV sont fière quand ils répondent au rendez -vous de distribution des ARV, 1%sont angoissé, 11% y 'vont malgré eux et 11% ne veulent pas qu'ils soient vu par d'autres personnes ;

95% des PVV sous ARV respectent le programme fixé par leur encadreurs et 5% le respect avec peine ;

- De voter un budget conséquent à la prise en charge des PVV en vue de réduire leurs misères

- De s'impliquer dans l'amélioration de la santé de toute la population éligible aux ARV en contribuant à la commande et à la gestion des ARV entrant dans le pays

- Livrer les licences aux secteurs privés pharmaceutiques pour l'importation des ARV au niveau central que provincial.

- Engager un pharmacien ou un assistant en pharmacie dans la gestion de stock des ARV

- De respect une consommation rationnelle et régulière des ARV en vue d'éviter les complications

BIBLIOGRAPHIE

6. Guide national de traitement de l'infection à VIH par les ARV (PNLS/ RDC) janvier 2005, pp2-5

7. Evaluation de système de gestion des achats des ARV en Afrique de l'ouest et centre, UNICEF, juin 2008

9. PNMLS et PNLS, Plan national harmonisé d'approvisionnement en médicament set et intrants VIH/SIDA, RDC ,2005

10. Play K, Arrêter la transmission mère enfant du VIH au cours de l'allaitement en Afrique, 2005

13. Albanz KABAYA, cours de méthode de rechercher G2 GIS, Inédit, 2006-2007, ISTM-GOMA

14. Dr Prof MAKELELE, cours d'épidémiologie, inédit, L1 GIS, ISTM/GOMA, 2008-2009

17. Rapport sur l'épidémie mondiale du SIDA, Edition spéciale ,10^ième anniversaire SIDA, Genève, 2006, p170

21. Jean PALUKU SEKUMINYWA, Assai dévaluation de la stratégie de prise en charge des personnes infectées du VIH/SIDA dans la ville de goma, 2005-2006

22. ZIRAMENYWA B, Problématique de l'approvisionnement en médicaments essentiels dans les structures sanitaires du Nord-kivu ,2005-2006

TABLE DE MATIERES

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ADRESSE AUX STRUCTURES DE PRISE EN CHERGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA DANS LA VILLE DE GOMA

Nous voulons mener une étude scientifique sur la problématique de l'approvisionnement en Antirétroviraux dans les structures sanitaires de prise en charge de PVV/SIDA dans la ville de Goma en 2008.

Nous sollicitons votre apport en répondant librement à nos différentes questions et nous garantissons l'anonymat.

1. Quelle est la procédure d'approvisionnement en ARVS dans votre Institution ?

5. Quelles sont les causes de rupture des stocks .......................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Quelle est la consommation moyenne mensuelle des ARVS dans votre Institutions (estimation en pourcentage s'il vous plait )

Nous voulons mener une étude scientifique sur la problématique d'approvisionnement en antirétroviraux

Nous sollicitons votre apport en répondant librement à nos différentes questions et nous vous garantissons l'anonymat

8. Recevez-vous une quantité suffisantes des médicaments (ARV)) auprès de vos structures de prise en charge ?

10. Que faites-vous si les quantités reçues des ARV se terminent avant le rendez-vous ?

14. Est-ce qu'on vous examine périodiquement pour voir si il y a amélioration de votre état de santé ?

17. comment vous sentez lorsque vous répondez au rendez-vous de distribution des ARV ?

19. Parvenez-vous à intéresser d'autres PVV à adhérer à, des associations ?

INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES MÉDICALES

I.S.T.M. / GOMA

B.P : 176 GOMA

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