Memoire Online - L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Mon père, oui papa, c'est un jour d'octobre 1969, tu m'envoyais à l'école,,je me souviens de l'importance que tu avais attaché à monéducation et voici l'un des résultats, mais j'aurai pu mieux faire et bien avant maintenant.

Ma mère,oui maman, tu ne t'es jamais doutée de mes capacités et pour cela tu m'as accompagné jusqu'à l'aéroport de Nouakchott, pour me soutenir, oui maman j'aimerai encore te faire tout le bonheur après tant d'années d'éloignement.

Djeynaba, tu as choisi les variables ordinales et moi j'ai préféré celles qui sont nominales mais toutes sont des variables, l'essentiel est qu'elles servent utilement.

Kérole, ma soeur, tu l'as démontré, tu as su me représenter là où le besoin s'est fait sentir, quelque soit la situation tu as été au rendez-vous et je pense que tu ne t'es pas encore lassée.

Thilèle, évoquer ton prénom quelque part, permet à l'anxieux de recouvrir son équilibre, ce n'est que du bonheur pour moi.

Mamoudou, à l'heure même où je finis cette thèse, tu t'occupes encore de mes interminables problèmes, santé et bonheur.

Au nom de l'amitié : SAO Amadou Demba Guèlèle, ce n'est pas un hasard l'amitié ce sont la famille LAM des halaybé ou l'ACAPES de Dakar ou du moins la faculté de TIMSBOY, le restaurant de L. Diouf, le 24 décembre 1983 que des dates et des souvenirs et surtout la sincérité et le partage des mêmes principes. Je ne peux pas énumérer tous les facteurs qui ont scellé cet amour.

El hadj Sall Mamadou dit Mao Sall, tu as été un grand frère, car ta contribution n'a jamais fait défaut tant pour les titres obtenus à l'ENSP de Nouakchott et que pour ceux les diplômes de Bordeaux et de Paris.

Le Professeur Olivier Buirette de l'Ecole doctorale de la Nouvelle Sorbonne Université

Le Professeur Paul Vandenbusche de l'Ecole de santé publique del'université libre de Bruxelles

Madame Lignier Chantal, Cadre de santé au Service de médecine l'Hôpital Ouest Parisien de Trappes

AVANT- PROPOS

A travers cette thèse, je propose de contribuer modestement à la résolution de certaines questions qui sont restées pendant longtemps sans réponses. Les populations et les professionnels des pays sous développés tentent chaque jour de changer leur manière de vivre en vue de promouvoir l'accès aux services de santé de qualité. Il y a une quinzaine d'années nous avions cru que les soins de santé primaire qui ne sont pas des soins au rabais allaient permettre aux populations d'améliorer leur qualité de vie. Et avions pensé que l'initiative de Bamako était la clé d'ouverture vers le bien être. En 1997, nous nous sommes rendus compte que ce nouveau système pouvait mieux faire pour offrir des services de santé de qualité. L'apprentissage de la symbiose entre l'étude des sciences du développement versus politique et l'application de la démarche scientifique acquise durant ce cursus universitaire et lors d'un parcours professionnel en santé publique ont éveillé notre curiosité sur la problématique de l'accès universel aux prestations qualitatives de santé. Notre directeur de thèse, le Pr.Olivier Buirette, nous a soutenu dans cet exercice laborieux. Son encadrement universitaire, son écoute, sa disponibilité, sa compréhension de tous les instants, et son soutien moral m'ont été d'un apport indéniable pour la réalisation de ce présent travail. Sous sa direction j'ai pu comprendre les approches et en tentant, à mon tour de proposer quelques pistes nouvelles pistes. Comme le disait Samba Diallo dans l'aventure ambiguë de Cheikch Hamidou « Aller à l'Ecole c'est apprendre à lier le bois au bois », nous sommes allés à l'IRERIE, c'était pour tenter de manière peu prétencieuse de faire un rapprochement entre les problèmes et leurs causes et nous pensons en faire sortir des solutions bénéfiques pour améliorer la qualité des soins en Mauritanie.

Nous pensons que les communautés et la société civile, mais les professionnels de santé seront au rendez de l'évaluation du NEPAD et des objectifs du millénaire pour le développement. Nous osons espérer que la transistion en cours en Mauritanie brisera le népotisme et le laxisme implantés sous le règne de Ould Tayya, pour inféoder une société démocratique, juste et déterminée à se développer. Développer des services de santé en qualité et pou tous ce n'est pas une utopie, c'est un projet faisable au prix d'une réelle décentralisation et d'une véritable réorganisation du système de santé.

Nous sommes convaincus que la participation communautaire, la collaboration intersectorielle, la mutualisation sont les principales stratégies qui permettent d'assoeir un système de santé très viable, mais que les décideurs mauritaniens sous le règne de Ould Tayya avaient corrompu.Les obfectifs liés à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), au programme de maternité sans risque, aux approches de lutte contre le SIDA et les autres infections sexuellement transmissibles et à la lutte contre le paludisme pourraient être atteint si des réformes basées sur les résultats de notre études sont appliquées. Dès lors à la société civile que revient la responsabilité d'éveiller et d'inciter les populations et de revendiquer auprès des autorités politiques la mise en oeuvre des réformes de la santé publique. Enfin l'Etat a le devoir d'honorer aux engagements qu'il a souscript, notamment ceux inhérents à la santé des mauritaniennes et mauritaniens qui attendent depuis quarante six (46) ans le bien-être promis.

Les résultats de cette étude sur le système de recouvrement des coûts, nous amènent à formuler des recommandations d'ordre politique applicables en santé publique

Au terme de cette étude dont le but est de contribuer au développement des services de santé de qualité nous pensons avoir identifié de nombreuses des approches permettant de viabiliser les services de santé dans toutes les wilayas. Le projet qui émergera grâce aux résultats de notre recherche vise à influencer des changements en matière de politiques en faisant progresser les connaissances ; en testant et en améliorant les méthodes de prestation, de financement et d'administration ; en renforçant les capacités tant institutionnelles que techniques. Cette démarche complète celle qui ont été entreprises par d'autres chercheurs pour combler en partie les lacunes dans les connaissances actuelles pour permettre le foisonnement des entités capable d'élever l'espérance de vie corrigée de l'incapacité (EVCI : Homme=39,6 Femme=43,6) . Bien souvent de tels types de recherches sur la qualité des services de santé, ce sont focalisés exclusivement sur les résultats des actes médicaux, mais sans pouvoir renverser la tendance, c'est pour cette raison que nous avons mener celle-ci de manière transversale en utilisant des approches de santé publique utilisant les sciences humaines, les sciences politiques et la démarche épidémiologique. Nous nous sommes servis de plusieurs modèles et méthodes applicables dans un contexte de mal développement.La recherche de terrain et la collecte et l'analyse de données, nous ont permis d'identifier des problèmes cruciaux qui affectent le fonctionnement des services de santé, la mise oeuvre des objectifs nationaux et l'offre qualitative des prestations de santé. Les recommandations que nous avons faites s'inscrivent dans la logique du plan directeur de santé et ont été formulées dans un langage non technique et l'information technique pour permettre à l'ensemble des acteurs de comprendre les enjeux de la qualité des services de santé. Les produits de cette étude intéresseront les bailleurs de fonds internationaux puisqu'ils valident ou infirment des hypothèses importantes et évaluent des politiques existantes.

Enfin, nous avons pu constater que même avant la fin de cette recherche,certains acteurs, les comités de gestion se sont mobilisés pour impulser l'application des normes et procédures des services de santé.

Résumé

Le système de recouvrement des coûts de santé ou Initiative de Bamako (IB),la santé de la reproduction et les mutuelles de santé sont les principales approches adoptées par les pays africains en tant que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires.La mise en oeuvre de l'IB en Mauritanie a débuté par deux zones d'expérimentation (Ouad Naga au Trarza et Kankossa en Assaba)(^1(*) )sous l'impulsion de l'UNICEF. Au terme de cette phase pilote l'extension fut menée dans les wilayas Nouakchott, Brakna et Trarza au début de 1993 et la généralisation au niveau des centres de santé et postes de santé fut totalement amorcée à la fin de la même année. La généralisation de cette politique de santé bien que se réfèrent à la stratégie des SSP a été faite en hâte et souvent sans tenir compte des véritables expressions des bénéficiaires en terme de qualité. Comme celles qui la précédèrent son impact n'a pas eu de signification notable sur les indicateurs du développement humain inhérents au secteur de la santé, car souvent les décideurs et leurs techniciens conseillers se sont surtout focalisés sur le processus gestionnaire pour la mise en place de ces politiques .Ainsi les critères de qualité de performance, de pérennité et d'universalité de cette politique ont été souvent passés sous silence pour ne pas dire négligés. Grâce aux études de cas réalisées sur la base des outils disponibles et entretiens avec les acteurs dans les wilayas de Nouakchott, de l'Assaba et nous avons mené cette recherche qui vise à mettre en exergue les critères de performance et de qualité pour optimiser la mise en place des politiques de santé. Nous avons utilisé des méthodes combinées d'investigation courante dans les sciences humaines aussi bien au niveau des acteurs qu'au niveau des bénéficiaires, une exploration documentaire. Les décideurs politiques et les partenaires au développement à quelques exceptions près sont surtout préoccupés par le processus de mise en oeuvre dans sa composante géographique et numérique. Il semble que le choix ces projets et de leur planification découlent le plus souvent des effets de modes régionaux et internationaux dans le but de mobiliser de ressources additionnelles ; et sont non congruents avec les besoins réels ou exprimés par leurs bénéficiaires. L'analyse du système de santé dans son ensemble a permis d'identifier les problèmes majeurs qui affectent la politique des soins de santé primaires et la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako dont la finalité est la promotion du bien être des populations. Ces problèmes sont les suivants :

i) Une décentralisation inefficace, aux contours flous sur laquelle repose le système de santé et de l'action sociale est l'un des handicaps qui a affecté l'offre des soins de qualité.Les insuffisances consécutives à cette décentralisation sont un manque de la collaboration multisectorielle et une absence effective de la participation communautaire Ces obstacles dénotent par un manque de communication entre les acteurs et les bénéficiaires, une indifférence de certains élus vis-à-vis des questions de développement l'action sociale et sanitaire et un manque de confiance entre populations, décideurs et prestataires ;

ii) Des dysfonctionnements et contradictions de liés à la mise en place, à la logistique insuffisante et l'aliénation du système de gestions et d'informations (absence d'indépendance pharmaceutique, non sécurisation des structures, ruptures fréquentes de stocks...) ;

Pour renforcer le système de santé il incombe à l'état Mauritanien et à ses partenaires au développement de :

Instaurer une décentralisation opérationnelle exercée à partir des collectivités locales sous la supervision de l'administration de la wilaya. Il s'agit de transférer tous les pouvoirs de décision, de mise en oeuvre, de suivi et d'évaluation à la commune urbaine ou rurale dès lors il appartiendra aux waliyas et aux moughaatas d'assurer, l'évaluation normative de l'ensemble des aspects de la mise en oeuvre des politiques nationales.

Il s'agira d'inciter les bénéficiaires à prendre une part active à la réalisation des objectifs de santé publique ; à la mise en place des structures professionnelles, administratives et de consommateurs de soins de santé. Les décideurs locaux auront la responsabilité de former des comités de développement de l'action sanitaire.

Définir normes et procédures applicables à tous les niveaux ; mettre en place une logistique appropriée de pharmacie et de matériel biomédical.

AMDEC : Analyse des Modes de Défaillances de leurs Effets et de leur Criticité

DPCIS : Direction de la Planification, de la Coopération et de l'Information Sanitaire

DRPSS : Direction ou délégation régionale à la promotion sanitaire et sociale

Introduction Générale

Après les périodes sombres des années 1980 et du début des années 1990, un espoir a été donné à l'Afrique de rehausser l'espérance de vie de ces populations. Un rapport incarne bien les nouvelles idées et l'optimisme renouvelé qui animent le débat sur les services de santé en Afrique; c'est celui publié en 2001 par la Commission Macroéconomie et santé, créée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'année précédente, afin d'examiner les relations entre la santé, le développement et l'équité sociale, et de recommander des mesures pour minimiser la pauvreté et maximiser le développement économique. L'an 2001 a été la date pendant laquelle de fonds substantiels furent mises à la disposition pour la résolution du problème des maladies infectieuses et avec l'annonce de la création d'un Fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Cet important bailleur de fonds a été officiellement établi en janvier 2002 pour faire suite aux travaux entrepris par le G-8, les chefs d'État africains et le secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan. En outre, des organismes comme la Fondation Bill et Melinda Gates, la Fondation Rockefeller, la Fondation des Nations Unies et Roll Back Malaria (partenariat destiné à faire reculer le paludisme) ont accordé la plus haute priorité à la santé en Afrique à un moment où les responsables des programmes de développement international, eux aussi, redoublaient d'efforts sur le continent. Ce sont là d'heureuses initiatives, hautement souhaitables, qui reflètent une nouvelle volonté politique d'aider l'Afrique à mener à bien la réforme de la santé et témoignent de la reconnaissance internationale de la nécessité d'engager les ressources voulues pour atteindre cet objectif.

En même temps, toutefois, les échos de l'ancienne époque des programmes d'ajustement structurel conçus pour imposer un régime d'austérité fiscale dans les pays en développement pendant la crise de l'endettement continuent d'exercer une influence restrictive sur les systèmes de santé nationaux. Ainsi, les gels du recrutement sous mandat extérieur posent encore des difficultés à de nombreux pays qui veulent embaucher le personnel dont ils ont besoin dans leurs établissements de santé. Dans bien des pays en développement, le salaire des travailleurs de la santé est désespérément bas, à tel point que des fonctionnaires occupant un poste-clé, doivent envisager d'autres formes de travail ou se rendre à l'étranger pour gagner un salaire suffisant. L'époque de l'ajustement structurel a beau être révolue, les effets des dommages qui en résultent sont encore lourds de menace.

Il y a là un paradoxe saisissant et troublant : alors qu'on promet de nouveaux fonds substantiels qui devraient être affectés à de nouveaux traitements, des technologies de pointe ou des interventions en santé, selon toute éventualité, ces fonds seront concentrés dans des systèmes de santé nationaux affaiblis et fragiles, qui restent inefficaces, inadéquats et sous-financés. Le manque de capacités locales pourrait bien contrecarrer les grands projets conçus à l'échelon international. Songeons, par exemple, aux écueils que pourrait comporter l'introduction d'antirétroviraux en Afrique pour traiter le VIH/sida. Pour mettre ces médicaments à la disposition des formations sanitaires et des gens qui en ont besoin, il faudra des systèmes de santé qui, d'une part, disposent des capacités requises en matière d'information, d'éducation, de communication, de transport, de diagnostic et de ressources humaines pour distribuer les médicaments en quantité suffisante, aux bons endroits et au bon moment, aux personnes qui en ont réellement besoin et, d'autre part, sont en mesure de conseiller et d'assurer le suivi. Ce faisant les principaux indicateurs de santé mettent en évidence encore d'importants écarts entre les pays riches et les pays sous développés en matière de couverture sanitaire, et d'accès aux soins de qualité. Au sein même de ces derniers, on constate également de grandes disparités, l'Afrique subsaharienne étant la partie du globe la plus défavorisée. Ces déséquilibres dans l'accès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face à la maladie et à la mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans s'élève à 84,3 pour mille dans les pays en développement et atteint 161,6 pour mille en Afrique subsaharienne, alors qu'il n'est que de 7,3 pour mille dans les pays riches (1(*)). La morbidité et la mortalité infantile et maternelle dans la plupart des pays du Sud sont dues pour l'essentiel à quelques pathologies : le paludisme, les diarrhées, les affections respiratoires, les IST/sida et les maladies dermatologiques, la malnutrition de l'enfant et les pathologies maternelles liées à la grossesse et à l'accouchement (2(*)). Trois maladies sont particulièrement préoccupantes : le paludisme (2 millions de morts par an) ; la tuberculose (2 millions de décès par an), dont la situation est très inquiétante du fait de la conjonction sida/tuberculose et l'infection à VIH/sida, qui atteint 40 millions de sujets en 2001 dont plus de 28 millions en Afrique subsaharienne ( 3(*)).
La résolution des problèmes de santé publique est un objectif prioritaire en Afrique Subsaharienne. Elle requiert une volonté politique ferme des gouvernants d'une part, et une participation effective des communautés dans la co-gestion des actions de santé d'autre part.

Les systèmes de santé hérités de la colonisation, fondés principalement sur des prestations curatives gratuites, ont persisté plusieurs années après les indépendances des pays Africains. Pour la première fois, les décideurs nationaux et les professionnels de santé des institutions nationales et internationales ont été amenés à se focaliser sur la réforme de ce secteur.

En effet pour le 12 septembre1978 la communauté internationale représentée par 134 pays ; s'était réunie durant trois jours à Alma Ata au Kazakhstan, (Ex.Union Soviétique) sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Fonds des nations unies pour l'enfance (UNICEF) en vue d'adopter des approches permettant de réaliser l'objectif social « Santé Pour Tous» (4(*)).Cette réunion fut sanctionnée par l'adoption de la déclaration des soins de santé primaire. Les états et leurs partenaires au développement avaient la responsabilité de promouvoir les soins de santé primaire. Les gouvernements devaient impulser une volonté politique et une détermination sans faille pour opérer les changements requis, en vue d'instaurer un niveau de vie socialement et économiquement productif .C'était une opportunité que les Africains devaient saisir pour faire évoluer leur système de santé. Dès lors, il appartenait à chaque état, d'adapter les SSP à son propre contexte social, économique et épidémiologique. Certains pays étaient déjà soumis aux plans d'ajustement structurel imposés par les institutions de Brettons Wood dont l'une des mesures phares était d'encourager la libéralisation des secteurs de la santé et des affaires sociales et de réduire les dépenses publiques parmi lesquelles celles allouées aux services de santé. Il en a résulté des effets pervers qui ont pondéré la précarité des populations. C'est ce qui a amené l'UNICEF à s'ériger en dénonçant ces politiques usurières et à demander en 1987 un « ajustement à visage humain » (5(*)).Les services de santé devaient fonctionner et offrir un paquet minimum de services grâce à une réforme optimale à tous les niveaux et avec la participation effective des populations à la prise des décisions ; mais les moyens faisaient défauts en raisons des aléas conjoncturelles et des effets liés aux plans d'ajustements. Dès lors il fallait trouver des alternatives permettant de faire tourner les services de santé. C'est ainsi qu'a émergé l'idée d'institutionnaliser la participation des communautés pour la prise charge financière de leur santé. Certaines communautés avaient déjà l'expérience de l'autofinancement, même s'il s'appliquait dans d'autres domaines.

En 1987 au cours de la 37^ème session du Comité régional de l'O.M.S tenue à Bamako (Mali) que les ministres africain de la santé ont pris l'engagement de mettre en oeuvre « l'Initiative de Bamako » en vue d'impulser le processus de participation communautaire dans le secteur de la santé à travers le recouvrement des coûts des soins de santé primaire.

Le système de recouvrement des coûts était l'approche par la quelle les services de santé devraient non seulement améliorer la qualité des prestations, accroître la couverture sanitaire mais également contribuer à la mise en place des projets de développement communautaires.

Dans certains pays, le système de recouvrement des coûts a impulsé une extension géographique des services de santé, mais sans pour autant améliorer l'offre des prestations de qualité ni apporter le soutien aux autres composantes des soins de santé primaires. Les expériences et études menées sur l'IB dans de pays d'Afrique, prouvent que la réussite des SSP en général et de l'IB en particulier réside une décentralisation effective, une réelle participation communautaire et une gestion transparente du système dans son ensemble.

En République Islamique de Mauritanie, cette politique a débuté par les centres et postes de santé dans deux zones d'expérimentation (Ouad Naga au Trarza et Kankossa en Assaba) sous l'impulsion de l'UNICEF .Au terme de cette phase pilote l'extension fut menée dans les wilayas Nouakchott, Brakna et Trarza au début de 1993 (6(*)) et la généralisation à tous les centres et postes fut totalement amorcée à la fin de la même année. Depuis 1997 le système de recouvrement des coûts fut implanté au niveau hôpital y compris dans les hôpitaux de référence nationale. Les formations sanitaires de Nouakchott soutenues par Caritas Mauritanie avaient un système de recouvrement propre à elles. Comme on le voit les fonctionnaires du MSAS étaient plutôt préoccupés par la généralisation du système à court terme pour résoudre l'accessibilité géographique pour résoudre l'épineuse question de rupture des médicaments sans s'appesantir sur les mesures d'accompagnement instaurant non seulement la pérennité et mais également la qualité des services accessibles pour tous. Ainsi le MSAS devait faire face à des hommes d'affaires puissants qui devaient défendre un manque à gagner dont ils avaient le monopole depuis la privatisation du secteur de la santé en 1987; les réfractaires au nouveau changement sont également au sein du rang même des professionnels de la santé . C'est pour cette raison que le Ministre de la Santé disait dans son discours inaugural de l'atelier pour la mise en oeuvre de l'IB dans les formations sanitaires de Nouakchott en mars 1993 « Nous n'avons pas le droit de faire échouer cette politique sur la quelle repose tous les espoirs ». Or le décret 92.027 instituant le système de recouvrement des coûts, ainsi que les arrêtés R 051 ; R 052 et R 053 MSAS/RIM, dans leur conception, visaient à renforcer la gestion notamment celle ayant trait aux aspects financiers. (7(*))

Après ces années de mises en oeuvre d'une telle politique, ayant mobilisé autant de ressources, nous sommes posés des questions de recherches suivantes les réponses conduiront sans aucun nul doute au foisonnement de l'offre des services de qualité accessibles à tous:

L'Initiative de Bamako a-t-elle impulsé la qualité des services de santé, après douze années de mise en oeuvre ? Quel est l'impact de la mise en place du système de recouvrement des coûts sur le reste du système de santé Mauritanien ?

Cette thèse est une ébauche d'explication de l'écart entre la définition systémique de l'IB (formulation d'un système global intégrant tous les critères de processus et d'impacts) et la mise en oeuvre plus accentuée sur le processus et sa pérennisation plutôt que sur l'offre des prestations de qualité et leur impact. Cette situation est corroborée par une étude de cas réalisée dans les formations sanitaires de la wilaya de Nouakchott où le système de recouvrement des coûts a été mis en place l'IB depuis mars 1993.

Ainsi, pour étudier la mise en oeuvre de cette politique publique en Mauritanie, nous avons utilisé un cadre d'analyse construit à partir des théories d'évaluation des programmes de développement.

Dans la première partie de ce travail, nous parlerons de la décentralisation sur laquelle repose les principaux projets sociaux. Nous ferons une définition et des rappels de la décentralisation ainsi que de la nécessité de son application dans les politiques nationales de développement social .Nous verrons en quoi celle faite par le ministère de la santé est inappropriée .Nous ferons le point sur la contractualisation, qui est considérée par certains comme un des nombreux aspects permettant de renforcer de la décentralisation.

Au niveau de la seconde partie de la thèse nous présenterons le système de recouvrement des coûts et de son impact sur le système de santé. Nous tenterons de dégager et de faire ressortir les facteurs qui favorisent ces dysfonctionnements.

La partie troisième partie s'attachera à la présentation et la discussion des résultats de l'étude de cas sur le processus d'implantation de l'IB dans le pays et dans la wilaya de Nouakchott. Nous parlerons de la mobilisation des ressources et du partenariat dans la mise en oeuvre de la politique.

Dans la conclusion, nous tentons de porter un jugement global sur la situation après douze années de mise en place de la politique des SSP grâce à l'Initiative de Bamako. Nous proposerons des recommandations pour le renforcement de l'IB visant à promouvoir l'accès des Mauritaniens à l'offre des soins de qualité.Nous avons retenu les mesures suivantes :

Instaurer une décentralisation opérationnelle exercée à partir des collectivités locales sous la supervision de l'administration de la wilaya. Il s'agit de transférer tous les pouvoirs de décision, de mise en oeuvre, de suivi et d'évaluation à la commune urbaine ou rurale dès lors il appartiendra aux waliyas et aux moughaata d'assurer, l'évaluation normative de l'ensemble des aspects de la mise en oeuvre des politiques nationales.

Il s'agira d'inciter les bénéficiaires à prendre une part active à la réalisation des objectifs de santé publique ; à la mise en place des structures professionnelles, administratives et de consommateurs de soins de santé. Toutes ces mesures viseront à mettre les communautés face à la gestion de leur santé le biais de leurs leaders.

Définir normes et procédures applicables à tous les niveaux ; mettre en place une logistique appropriée sur l'ensemble de la carte sanitaire. Un bon ordonnancement des activités de l'initiative de Bamako.

Problématique

Pendant que l'humanité découvre avec émerveillement la greffe d'un visage réalisée dans une superstructure par des mains habiles ; quelque part dans une partie du monde « une femme est en train d'enfanter dans un environnement dépourvue de toute sécurité vis-à-vis de l'infection et d'accident grave et au même moment un enfant est sur le coup de contracter une infection nosocomiale à cause de l'absence l'application des normes et procédures d'hygiène dans un service de pédiatrie ou encore une épidémie de rougeole est en train de sévir dans l'une des capitales du Sahel ».En 1993 à l'instar de plusieurs pays mettait en place l'initiative de Bamako plus connu au niveau local sous le nom de système de recouvrement des coûts des médicaments .Cette approche salvatrice avait permis d'espérer,plus que jamais que le citoyen Mauritanien aurait moins de soucis pour se soigner, ce qui devrait à moyen terme résoudre le problème de couverture sanitaire.Mais jusqu'à présent l'accès de tous aux services santé de qualité reste à l'ordre du jour . Douze années après la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts, l'Initiative de Bamako a-t-elle impulsé une amélioration de la qualité des services de santé? Quel est l'impact de la mise en place du système de recouvrement des coûts sur le reste du système de santé Mauritanien ?

Bien évidemment, il n'est pas simple d'apporter des réponses avec certitude si l'on ne dispose pas de l'outillage nécessaire qui permet de toucher là où ça fait mal et crever l'abcès puis y appliquer le soin approprié. Dès lors après une analyse des informations dont nous avions en notre possession, nous étions en présence d'une politique de santé qui certes a permis de résoudre une moindre mesure la question de disponibilité des médicaments mais qui en d'autres termes n'a pas été capable de satisfaire les besoins de la population en soins qualitatifs.

La première partie de la présente thèse institulée « bilan de la décentralisation » est de montrer que les informations disponibles actuellement sur la question confirment notre analyse que l'inefficacité du système de recouvrement des coûts. Cette innefficacité est liée aux incohérences d'une décentralisation mal engagée et non aboutie. Cette comprend chapitre dont le premier traite la décentralisation dans tous ces aspects et le chapitre deux est consacré au Processus de la décentralisation des services de santé en Mauritanie.

Dans la seconde partie nous débattons sur les politiques et système de santé qui commence par le troisième chapitre qui retrace Etat des lieux de la politique de santé, le chapitre quatre fait ressortir le processus d'implantation du système de recouvrement des coûts nous abordons .Nous reviendrons un peu plus en détail sur les aspects historiques rapidement présentés en introductionet mettrons à la disposition de nos lecteurs une revue de littérature sur les soins de santé primaires et la qualité des services.

Dans la seconde partie, nous présentons la méthodologie employée pour réaliser cette recension de l'état des connaissances à propos de l'IB. Puis, dans une troisième partie, nous proposons une évaluation des effets de cette politique sanitaire au regard des critères d'efficacité et d'équité. La quatrième partie présente une discussion des résultats, propose quelques pistes d'analyse et de réflexion sur l'importance de l'étude du jeu des acteurs dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts l'IB. Enfin, en conclusion, nous revenons sur l'intérêt de l'étude de cette politique et avançons que c'est le passage obligé pour envisager l'application de mesures incitatives en vue d'une plus grande justice distributive dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts.

Malgré douze années de mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako, certains indicateurs de santé restent une préoccupation non moins importance, dès lors il est apparu nécessaire de connaître quelles sont les forces et faiblesses du système de santé Mauritanien. L'indentification de ces facteurs influençant la réussite de cette initiative devrait permettre de proposer des améliorations de l'accès aux services de santé de qualité pour tous dans le cadre de la poursuite de cette politique nationale de santé publique. C'est à titre que le cadre de notre thèse doctorale, nous avons mené cette étude devant conduire à une série de recommandations capables d'optimiser le système de santé mauritanien à travers le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels.

Cette étude a pour objectif de fournir aux acteurs de la santé en Mauritanie et aux populations mauritaniennes des informations permettant d'améliorer l'état de santé et le niveau de vie des communautés grâce à la mise en place de l'offre des services de santé de qualité.

Evaluer le système de santé à travers la mise en place de l'Initiative de Bamako

Identifier les forces et faibles ayant caractérisé, le système de santé depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Fournir des indicateurs en vue d'une meilleure planification des activités de santé par l'ensemble des niveaux de la pyramide sanitaire.

Le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels et du matériel s'inscrit - il dans l'offre de la qualité des services de santé ?

Quel a été l'impact de la mise en place de ce système de recouvrement des coûts sur l'état de santé des populations Mauritaniennes ?

Dans le but d'étudier le fonctionnement des institutions devant impulser la mise en oeuvre du système de recouvrements des coûts dans les services de santé et la qualité des services de santé, nous avons utilisée une méthodologie structurée autour des points suivants:

Une exploration documentaire de l'ensemble des publications relatives au système de santé en Mauritanie (Documents de politiques et sanitaire, textes législatifs et réglementaires, documents techniques, etc.), au niveau des services techniques de l'Etat (Ministère de la Santé, Ministère du Développement et des affaires économiques, du Ministère de l'Intérieur et du commissariat de lutte contre la pauvreté et des droits de l'homme , etc.), des conseils municipaux (de Nouakchott et des wilaya de l'intérieur), des projets et programmes, des ONG, des Organismes Internationaux, des rapports d'études, etc. ;

Un inventaire de l'ensemble des dispositifs, des normes et procédures ayant servi à la mise en place de cette politique publique de santé. Il est à noter que ce point s'inspire largement de celui qui fut employé dans l'analyse situationnelle des services de santé de la reproduction en Mauritanie (8(*)). En ce qui concerne la qualité des prestations, nous avons étudié de manière transversale et exhaustive les formations sanitaires soumises à cette recherche, grâce à un recueil des données de routine du système d'informations sanitaire par un questionnaire approprié administré au personnel.

Des observations que nous considérons comme étant une méthode qualitative, appropriée permettant d'identifier le respect ou non respect des paramètres de la mise en place de l'initiative de Bamako. Ces observations sont non participatives pour éviter d'induire des biais et sont faites auprès des différents intervenants dans l'exécution des actions de santé en général et dans celles de la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Des rencontres et entretien par l'approche de la MARP (9(*)) avec les acteurs principalement impliqués dans la politique sociale et de soins de santé tant au niveau central que départemental sur la base d'entretiens sémi-structurés, Individuels ou collectifs (services techniques de l'Etat, services techniques des Collectivités locales,les commission de développement sanitaire et sociales, les comités de gestion des centres et postes de santé, ONG, Agences et projets de développement, etc.); des visites au niveau des formations sanitaires, sur la base d'un échantillonnage reflétant la typologie des formations (publiques, privée,) et le niveau hiérarchique: l'hôpitaux de références du pays, l'hôpital militaire,un hôpital régional important; une clinique privée, la polyclinique de la SNIM à Nouadhibou; un centre de santé de type A et un de type B ; un poste de santé type, le poste Tab Salam Diam soutenu par Caritas, les Unités de santé de base.

Nous avons utilisé le modèle PRECEDE (10(*)) pour et analyser les informations issues des entretiens et de l'exploration documentaire, car ce modèle qui part d'un diagnostic social et d'un diagnostic épidémiologique pour aboutir un diagnostic comportemental .A partir des composantes du modèle fondé sur trois types de facteurs, qui sont : les facteurs prédisposants (ceux qui sont relatifs à la connaissance du thème ), les facteurs facilitants ( ceux qui sont liés à la disponibilité ou non d'un dispositif ou d'infrastructures institutionnelles) et les facteurs renforçants ( ils sont constitués de toutes les considérations et des perceptions qu'ont les communautés vis-à-vis d'un thème ou d'une activité donnés).

En ce qui concernel'analyse de la qualité des services de santé, nous avons utilisé plusieurs modèle principalement la méthode dite d'Analyse des modes de défaillances de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). L'AMDEC est une techniqque rigoureuse d'analyse qui par anticipation aide à évaluer en terme de fiabilité la survenue d'une d'un problème ou d'une défaillance d'un système.

PRESENTATION DE LA REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE

I. Situation géophysique

La République Islamique de Mauritanie (R.I.M.) s'étend sur un territoire de 1.030.700 km² compris entre les 15e et 27e degrés de latitude Nord et les 5e et 17e degrés de longitude Ouest. C'est un vaste pays dont les 8/10^e sont désertique et est le trait d'union entre l'Afrique du Nord et l'Afrique Subsaharienne. Elle possède des frontières communes avec le Sénégal au sud, le Mali au sud-est, l'Algérie au nord, le Sahara occidental au Nord et, à l'Ouest l'océan atlantique forme un littoral de 700km de longueur.(voir carte en annexe 1)

La Mauritanie présente un climat soudano sahélien au sud et à l'Est ; un climat continental sur le long de la côte atlantique et un climat de nature désertique chaud et sec pendant l'été et une extrême fraîcheur sèche de décembre à mars de chaque année.

Sur le plan du climat et de la végétation la Mauritanie peut être globalement divisée en trois grandes régions naturelles :

Le fleuve, zone agricole caractérisée par des précipitations annuelles qui peuvent atteindre 300-500mm et dans laquelle des cultures de décrue et sous pluies sont pratiquées.

La zone sahélienne, autour d'une ligne allant de Nouakchott à Néma est caractérisée par des précipitations annuelles de 100 à 500 mm (11(*)) c'est une zone de pâturage et de culture de décrue.

L'immense zone saharienne au Nord de cette ligne où les précipitations sont le plus souvent irrégulières.

L'hydrographie de la Mauritanie comprend le fleuve Sénégal au sud avec ses bras (Gorgol blanc et noir), les oueds, les lacs (Aleg, R'Kiz, Karokoro) et la côte atlantique. Les points d'eau sont rares en dehors de quelques oasis où l'implantation d'importantes palmeraies a favorisé l'établissement d'agglomérations de taille significative.Les réserves en eau potable sont de faibles quantités sont concentrées dans la région du Brakna.

Le relief du terrain Mauritanien est assez accidenté, car au centre et au nord il y a une chaîne de collines faite de pierres et de sables mouvants rendant hypothétique toute ambition de mise en valeur.

La Mauritanie présente un réseau routier qui s'articule autour des axes principaux suivants:

L'axe Nouakchott-Néma, dénommé route de l'espoir, c'est à partir de celle ci que partira la liaison routière Nouakchott -Bamako via Nioro du Sahel.

L'axe Nouakchott-Nouadhibou est un tronçon de la future voie internationale qui reliera l'Afrique Subsaharienne et la Méditerranée dont la pose de la première pierre a été faite en 2002.

Sur le plan aérien la Mauritanie dispose de trois principaux aéroports (Aéroport international de Nouakchott, de Nouadhibou et d'Atar) et des aérodromes fonctionnels dans les capitales régionales à l'exception d'Aleg, de Rosso et d'Akjoujt.

Ces voies de communication bitumées permettent un trafic automobile relativement rapide en toute saison entre Nouakchott et les capitales régionales.

2. Démographie

La population totale de la Mauritanie a été estimée à 2 548 157 habitants d'après les résultats préliminaires du recensement général de la population et de l'habitat. La densité la plus forte est observée dans le sud du pays (15hab /km2).Le taux d'accroissement est annuellement de 2,9%. L'espérance de vie à la naissance est de 53,3 ans (52,3 pour les hommes et 54,3 pour les femmes). L'Indice synthétique de fécondité est de l'ordre de 6,3 ; le taux brut de mortalité est de 16,9% ; celui de la mortalité maternelle à 740 pour 100.000 naissances vivantes et la mortalité infantile à 148 pour 1000 le taux de natalité est de 43,3% (12(*))

Les résultats provisoires du recensement général de la population et de l'habitat (RGPH) de 2000 montrent que 95,2% la population totale, vivent dans les agglomérations urbaines, en particulier dans la ville de Nouakchott (voir annexe 2). Ces tendances ont certainement été accélérées les cycles de sécheresses de ces trente dernières années. L'exode rural consécutif à la grande sécheresse a conduit à une urbanisation et une sédentarisation rapides des populations. Nouakchott, la capitale abrite plus de 24% (611883 hab.) de la population (13(*)).

La répartition de la population selon l'âge n'a pas connu de changement majeur depuis l'indépendance : 44% de la population a moins de 15 ans, 54% moins de 20 ans et seulement 6% plus de 60 ans. Cette structure qu'on observe dans la quasi-totalité des pays en développement, crée des pressions importantes sur les services de base.

3. Situation économique et sociale

La Mauritanie se situe au 149ème rang mondial (sur 174 pays) en ce qui concerne l'indice de développement humain du PNUD, soit un gain de douze places par rapport à 1990 (14(*)).

La situation sociale dans le pays, si l'on se réfère aux principaux indicateurs de santé et de l'indice du développement humain, n'a pas connu d'amélioration globale significative au cours des dernières années comme l'a montré le second rapport de suivi des progrès dans la mise en oeuvre des OMD publié par le PNUD avec l'appui des agences du Système des Nations Unies en juin 2005 (15(*)).

L'amélioration de la croissance économique et l'allègement de la dette extérieure donnent à la Mauritanie de nouvelles marges de manoeuvre pour financer et mettre en oeuvre un programme ambitieux de lutte contre la pauvreté.

Dans ce cadre, le Gouvernement a élaboré une stratégie nationale de lutte contre la

pauvreté aux horizons 2010 et 2015 intégrant un ensemble d'axes complémentaires, mais qui se soutiennent mutuellement pour converger vers la réalisation des objectifs suivants:

(i) Accélérer la croissance économique et renforcer la compétitivité de l'économie ;

(iii) Promouvoir un développement régional équilibré et un aménagement harmonieux du territoire;

Le gouvernement vise ainsi à ramener la proportion des mauritaniens vivant en dessous

du seuil de pauvreté à moins de 17% à l'horizon 2015 et de réduire l'incidence de la pauvreté

Le Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté (CSLP) 2001-2004 dont le processus

d'élaboration a fait l'objet de larges concertations avec tous les acteurs (administration, société civile, partenaires au développement, etc.) du développement constitue le document de politique de développement du gouvernement. Ce document vient d'être approuvé en février 2000 par les Conseils d'Administration du FMI et de la Banque Mondiale.

Les principaux objectifs fixés au terme de l'exécution du CSLP pour la période 2001-

(ii) ramener l'incidence de la pauvreté à moins de 39% et celle de l'extrême pauvreté à moins de 22%.

Pour ce faire, cinq (5) domaines prioritaires ont été identifiés pour le CSLP. Il s'agit :

(i) du développement rural pour lequel, l'objectif est de ramener l'incidence de la pauvreté à

(ii) du développement urbain des quartiers périphériques des grandes villes et des

(iii) de l'éducation où les principaux objectifs sont d'atteindre la scolarisation universelle en 2004 et de porter le taux de rétention à plus de 65%

(iv) de la santé, où les objectifs visés sont de ramener le taux de mortalité infanto-juvénile à moins de 130%0 et de porter le taux de couverture sanitaire dans un rayon de 5 Km à 80% ;

(v) l'hydraulique dont l'objectif est d'améliorer l'accès à l'eau potable des zones rurales et urbaines.

Le succès de ces politiques et programmes dépendra de la mobilisation et de l'utilisation

efficace des ressources intérieures (y compris les ressources du programme PPTE) et des financements extérieurs. Les inégalités sociales se sont approfondies à cause de la corruption et le manque de transparence dans la gestion des ressources et dans l'administration publique.La Mauritanie a offert en 2005 un panorama paradoxal : jamais les perspectives n'ont été aussi prometteuses et jamais les frustrations et les inégalités n'ont été aussi durement ressenties par le plus grand nombre de citoyens.

Le développement des secteurs sociaux en Mauritanie passe par la lutte contre les trois formes de pauvreté :

A l'heure actuelle, la pauvreté touche un ménage mauritanien sur deux, à cause de la hausse des prix des produits de première nécessité, obérant ainsi les budgets des ménages. (16(*))

Ce (toutefois il sied de préciser que ce sont les populations rurales qui en souffrent le plus.) sont essentiellement les populations rurales qui souffrent de la pauvreté et, là encore, on note d'importantes disparités régionales. La pauvreté est un phénomène multidimensionnel :

au niveau individuel, le faible niveau de revenu renvoie à une faible productivité du travail qui est déterminée, entre autres, par des facteurs liés à la santé ou à l'éducation.

L'accès à ces services est déterminé par les revenus monétaires des populations, par l'existence de politiques publiques dans ces domaines ainsi que par un environnement institutionnel.

Les conditions de vie sont loin d'êtres améliorées contrairement à ce que font croire les officiels mauritaniens, à cause de la flambée exponentielle des prix .Les salaires, notamment dans la fonction publique, demeuraient bas malgré la revalorisation spectaculaire du SMIG opérée en janvier 2006 (17(*))

Certaines réformes économiques engagées ont fait progressé timidement quelques indicateurs sociaux :

- le taux d'accès aux soins est de 65 %, les Wilayas7 sont équipées d'hôpitaux et

fondamental (et, en particulier, de 41 % à 81 % pour les filles) et de 30 % à 42 % pour

- dans le secondaire les inscriptions ont augmenté de 56%, le nombre d'élèves dans

Le PIB est dans l'ordre de 480$ Us (^18(*)). .L'exploitation du fer et la pêche industrielle furent depuis l'indépendance les principales sources de revenus du pays. L'exploitation du pétrole qui a débuté il y a un mois constitue un grand espoir qui pourrait rehausser le pouvoir d'achat des populations mauritaniennes si toutefois les pouvoirs publics mettent un terme aux délits, aux crimes économiques, à la libéralisation sauvage et au monopole crapuleux de certains hommes d'affaires connus sous le régime précédent

4. Contexte administratif

La République Islamique de Mauritanie est divisée en treize (13) régions ou wilayas. Chaque wilaya est divisée en Moughaatas soit au total 52 dont la ville de Nouakchott en compte neuf (9). Certaines moughaatas ont des arrondissements. Le pouvoir exécutif est représenté par le wali ou gouverneur avec deux adjoints. La Moughaata est dirigée par un préfet ou Hakem. Le style administratif de la RIM est fondé sur une certaine décentralisation. La plupart des départements ministériels sont représentés par des services décentralisés au niveau régional L'organisation administrative et politique la plus périphérique est la commune ; la Mauritanie compte 208 communes (dont des communes rurales).

5. Contexte politique

La RIM comme la plupart des pays en développement a connu des régimes dont la politique est marquée par trois périodes (1960-1978,1978 -1992 et 1992 à nos jours) et une politique étrangère très marquée par une diplomatie active.

Un régime avec parti unique de 1960 à 1978 (le Parti du Peuple Mauritanien) sous le règne de Me Moctar Ould Dadah. C'est durant cette période que la Mauritanie a entrepris la « mauritanisation » des sociétés et des entreprises, l'introduction de l'arabe dans le système éducatif et la création de la monnaie nationale condition essentielle permettant à la Mauritanie de rester membre de la ligue arabe.

La participation de la Mauritanie de 1973 à 1978 à guerre qui opposait le Maroc au front Polisario, a amené les forces armées et sécurité dirigées par le colonel Moustapha Ould Mohamed Saleh à renverser le 10juillet 1978 le premier président de la Mauritanie indépendante.

Le 10 juillet 1978, l'armée prend le pouvoir et crée le comité Militaire de redressement national qui deviendra quelques années plus tard le comité militaire de salut national dirigé successivement par les Colonels Moustapha Ould Saleh, Mohamed Ould Bousseif, Mohamed Louly, Mohamed Khouna Ould Haïdalla, Ould Tayya et Ely Ould Mohamed Vall depuis le 3 août 2005. Le régime d'exceptions pratiqué par les pouvoirs militaire, a été surtout notoire sous le règne du Colonel Ould Tayya et s'est caractérisé l'abus de pouvoir, de détournement de deniers publics, de biens sociaux par la violation flagrante des droits de l'homme, le lobbying, et l'émergence d'un racisme institutionnel Ces pratiques ont permis à Ould Tayya de contrôler pendant plusieurs années tous les sphères publiques et privées.Sa stratégie s'est appuyée sur le tribalisme, et des groupes extrémistes pour opprimer les opposants et les éthnies négro-aficaines. La publication d'un manifeste contenant des revendications, par un groupe d'intellectuels de négro-africains de Mauritanie en 1986, recommandant l'égalité entre les citoyens mauritaniens fut un déclic de répression. Le colonel Ould Tayya a entrepris une vaste et longue campagne de répression à l'encontre des communautés négro-africaines. Le processus de l'extinction des cultures négro-africaines ne pourra aboutir, qu'en par l'exterminant selon un échancier précis. C'est ainsi que plusieurs intellectuels et militaires furent arrêtés et beaucoup assassinés de manière passionnelle entre 1986 et 1991(le 28 novembre 1990, fut marquée par l'assassinat de plusieurs centaines de militaires négro-mauritaniens). Beaucoup de citoyens mauritaniens d'origine africaine furent spoliés et déportés au Sénégal et au Mali entre 1989 et 1990 et ceux qui eurent échappé à la déportation, furent soumis aux exactions les plus horribles.

Le vent qui avait soufflé à l'Est qui démoli le mur de Berlin en 1990 et la guerre du golf de 1991, ont poussé le régime de Maouwiya Ould Sid'Ahmed Tayya à s'ouvrir et à libérer les opinions, mais il les a faites selon ses propres formules et sa volonté de s'éterniser au pouvoir.

La constitution du 20 juillet 1991, autorisa le multipartisme .Une liberté de presse fut acceptée, le syndicalisme émergea sans réels succès.

En janvier 1992 , les premières élections pluralistes présidentielles furent organisées par les partis en compétitions deux firent le duel , le Parti Républicain Démocratique et Social (PRDS de Maaouiya Ould Sid'Ahmed Tayya et l'Union des Forces Démocratiques Ere Nouvelle(UFD EN de Ahmed Ould Dadah).La proclamation des résultats donna le PRDS vainqueur.Depuis lors plusieurs partis ont vu le jours.L'UFD EN , le parti d'opposition le plus important éclatera plus tard pour donner naissance à plusieurs autres partis se réclamant soit de l'opposition (Action pour le Changement) soit de la majorité présidentielle élargie( Union pour le Progrés et le développement). Depuis lors quelques partis ont été dissous, car considérés comme portant atteinte à la sûreté de l'état (UFD, AC, Attalia) et certains leaders de partis politiques emprisonnés (Ahmed Ould Dadah, Chib Ould Cheichk Melaine...).

Le 3 août 2005 est survenu un coup d`Etat, qui a mis fin à vingt et un ans de pouvoir du président colonel Maouiya Ould Sid'Ahmed Taya. Le changement de régime s'est traduit par la mise en place d'un Conseil Militaire pour la Justice et la Démocratie (CMJD), dirigé par le Colonel Ely Ould Mohamed VALL, ancien directeur général de la Sûreté nationale des années chaudes du régime déchu.

Le parlement Mauritanien était bicaméral qui comprenait un sénat et une assemblée nationale.

Les sénateurs sont élus aux suffrages indirects (élus par les conseillers municipaux des Moughaata) et les députés élus aux suffrages universels directs. Ces deux structures ont été dissoutes au lendemain, de la prise du pouvoir du conseil militaire pour la justice et la démocratie qui devient l'instance législatrice. Une commission électorale nationale indépendante (CENI) a été désignée et elle réalise actuellement d'importants travaux dont dépendra la réussite des prochaines perspectives électorales (^19(*)).

Les mesures de changement - réforme de la justice, reprise du processus démocratique et renforcement de la bonne gouvernance -, annoncées dès le premier jour du coup d'Etat par le CMJD, ont été accueillies favorablement par la classe politique et la société civile. Pour traduire ces principes dans les faits, un gouvernement de transition a été constitué dont la durée initialement fixée à 24 mois a été réduite à 19 mois en novembre 2005 (^20(*)).

D'importants défis sont à relever en 2006, au nombre desquels le lancement du nouveau processus démocratique avec le référendum constitutionnel prévu en juin et l'organisation des élections législatives et municipales couplées en octobre - novembre.

Il est permis d'espérer l'émergence d'une Mauritanie riche, si les pouvoirs auront fait cessé le laxisme, le népotisme, le racisme institutionnel et la gestion fallacieuse de toutes les ressources du pays.

Depuis l'indépendance la Mauritanie a développé une diplomatie active un peu partout dans le monde.

Elle membre de plusieurs organisations internationales régionales et sous régionales.

Sous le régime de Ould Tayya, la RIM a surtout privilégié ses relations avec le monde arabe (L'Union du Maghreb Arabe et la ligue des états arabes) et a pris ses distances progressivement vis à vis les organisations Ouest africaine à l'exception de quelques unies (Organisation de la mise en valeur du fleuve Sénégal, le Comité Inter Etats de Lutte contre la Sécheresse au Sahel).

Le pays entretient avec la plupart des pays des relations bilatérales très caractéristiques, notamment avec ses voisins, et les différents pays du golf .C'est l'un des pays de la ligue arabe qui entretient des relations étroites avec Israël. La coopération entre la République Islamique de Mauritanie et l'Union européenne s'est inscrite dans le cadre des quatre Conventions de Lomé successives. La Mauritanie reçoit au titre du FED des ressources financières importantes, dont le montant est passé de 85 millions d'euros lors du 7^ème FED à 102 millions pour le 8^ème qui se concentrait sur les transports, le développement rural, ainsi que la préservation et la valorisation des ressources naturelles et la santé (Lutte contre le SIDA et programme GAVI).Un seul secteur de concentration était retenu, à savoir les transports, avec 80% des ressources programmées. Cette concentration avait pour objectif d'apporter une contribution majeure au désenclavement de certaines wilayas du pays. Les ressources hors concentration ont surtout permis de couvrir des actions dans les secteurs de la santé.

Lors de la revue à mi-parcours réalisée en décembre 1999, il a été relevé que les engagements pris par le gouvernement dans le cadre du PIN 8^ème FED n'avaient pas tous été remplis, et que la gestion des finances publiques du pays restait à améliorer. Les faibles capacités institutionnelles nationales expliquent les taux d'engagement et de déboursement insuffisants qui ont été observés sur le 8^ème FED. Compte tenu de la capacité d'absorption limitée qui s'est ainsi manifestée, la revue de mi-parcours a conclu au non déboursement de la deuxième tranche de 30% du 8^ème FED. Des leçons ont été tirées de cet échec, qui portent notamment sur la nécessité de concentrer les opérations pour éviter la dispersion et le saupoudrage, et sur le besoin de renforcer l'appui à l'Ordonnateur national et aux principaux ministères partenaires. Au cours des programmes précédents, une attention insuffisante à été accordée aux évaluations de projets. La pratique de l'évaluation sera plus systématiquement introduite dans le 9^ème FED. Chaque projet devra prévoir les fonds pour son évaluation finale ; les évaluations sectorielles seront un préalable au lancement de nouvelles phases de programmes sectoriel, notamment dans la santé, les transports et l'environnement.

Sur la période 1989-1994, la Mauritanie a bénéficié au titre du FED de deux programmes d'appui à l'Ajustement structurel Ces appuis ont été centrés sur les secteurs de la santé, l'éducation et l'entretien routier. Ils ont permis de sécuriser les dépenses dans les secteurs sociaux et de rétablir les procédures budgétaires nationales (respect de la chaîne des dépenses et des procédures d'attribution des marchés publics).

Une convention pour un programme d'ajustement structurel pour 1998-2002 fut approuvée par la banque mondiale. Elle porte sur la réduction des arriérés intérieurs, l'appui budgétaire aux secteurs sociaux et le renforcement de la gestion macro-économique. Cette dernière composante vise à accroître de manière substantielle les capacités institutionnelles en matière de gestion, d'exécution et de suivi budgétaire tant dans les ministères techniques qu'au Trésor Public, qui reste un maillon faible de la chaîne des dépenses publiques, et au Ministère des Finances chargé du Budget. L'aide publique en Mauritanie est caractérisée par une prédominance de l'aide projet qui représente environ 50% du total, suivie de la coopération technique (35%) et enfin de l'aide budgétaire. Les dons sont les plus importants du fait de la baisse sensible des emprunts, liée au problème des arriérés. Les financements extérieurs les plus importants proviennent de la Communauté européenne, de la France, de l'Allemagne, du Japon, et du système des Nations Unies.

La coordination entre bailleurs se fait par plusieurs mécanismes. D'une part, le Ministère du Plan et de la Coopération internationale est l'interlocuteur obligé de tous les intervenants. D'autre part, plusieurs réunions de coordination entre bailleurs existent : l'un, de caractère général, est animé par le PNUD, tandis que d'autres sont sectoriels ou ad hoc (Groupe Thématique ONUSIDA, Cellule de Crise Epidémies). Enfin, la coutume est répandue parmi les bailleurs de fonds de consulter toutes les coopérations au moment de l'identification et de la formulation des projets. La Commission est ainsi chef de file des bailleurs de fonds dans le secteur transport, tandis que l'OMS assume de fait ce rôle dans le secteur santé ; le FMI et la Banque mondiale et la Banque Africaine de développement assurent la coordination du dialogue sur la politique macro-économique et les finances publiques.

Afin d'améliorer ces mécanismes de coordination, le gouvernement entend faire du CSLP le cadre privilégié de référence pour les relations de la Mauritanie avec ses partenaires au développement. Il doit servir non seulement à l'amélioration des relations entre l'Etat Mauritanien et ses partenaires bilatéraux et multilatéraux, mais aussi à une meilleure collaboration entre partenaires intervenant dans le pays. L'objectif poursuivi est l'optimisation des interventions, leur complémentarité, et la concentration en fonction des avantages comparatifs de chacun.

La consultation entre bailleurs est effective et la coordination parvient à éviter les doubles emplois et les contradictions dans les programmes. Ceci est particulièrement le cas entre la Communauté et ses Etats membres (France et Allemagne). Cependant, des progrès restent à faire dans la mise au point et la défense de positions communes dans les dialogues sectoriels.

6. Système éducatif et alphabétisation

La Mauritanie a déployé d'énormes efforts pour développer le système éducatif qui se sont traduits par des progrès quantitatifs dans l'enseignement,cependant la qualité de cet enseignement mérite certaines interrogations.Ce qui a conduit les populations à choisir le secteur privé qui semble donner de meilleurs résultats .

.Le taux de scolarisation est passé de 71, 32% en 1994 à 87% pour l'année 1996. La scolarisation a aussi concerné les filles que les garçons depuis presque les premières années de l'indépendance.Ce qui fait, que la disparité entre les sexes s'est substantiellement réduite, le taux brut de scolarisation sont passés de 1988 à 1994 de 53% pour les garçons et 34% pour les filles à 77,3% et 65,1% respectivement. L'objectif général est l'éducation pour tous les enfants en âge de scolarisation en l'an 2000(^21(*)). La carte scolaire s'agrandit au fil des années, car le secteur a été décentralisé et libéralisé (plusieurs, collèges, lycées, une université et deux écoles normales d'instituteurs).Les langues d'enseignement sont l'arabe et le français pour le primaire .En 2001 une réforme a été entreprise par le gouvernement encourageant l'enseignement des disciplines scientifiques et l'introduction de l'anglais dès la première année du secondaire. L'alphabétisation en arabe a fait l'objet de plusieurs projets depuis quelques années. Beaucoup de centre d'alphabétisation fonctionnelles et d'insertions professionnelles ont été réalisées à travers ces programmes.

Le Pulaar, le Soninké et le Wolof autres langues du pays qui étaient gérées par un institut ,ont été rattachées récemment à la faculté des lettres de l'université, ce qui constitue pour les communautés en question , une certaine remise en cause pour la reconnaissance de l'enseignement de ces langues. Néanmoins ces communautés sont déterminées à développer des programmes volontaires d'alphabétisation dans ces langues. Plusieurs associations se sont mobilisées pour créer des centres d'alphabétisations et des foyers culturels visant à promouvoir ces langues.

7. Système de communication

De 1960 à 1988, le système moderne de communication reste tenu et contrôlé par l'état (Télévision de Mauritanie, Radio Mauritanie et l'Agence Mauritanienne d'Information) et la première revue privée (Mauritanie Demain) a vu le jour à la fin des années 80.

A partir de 1992, plusieurs organes presses indépendantes ou assimilées à l'état virent le jour. Actuellement on compte plus d'une quinzaine d'organes de presses écrites.

Dans certaines capitales régionales il existe des stations de radio, dont la FM AFOUT basée à Barkéol dans la wilaya de l'Assaba destiné au monde rural.

L'électrification de certaines villes du pays a permis l'accès aux informations nationales internationales .La couverture médiatique à l'intérieur du pays avoisinent les 40% alors qu'elle serait des alentours de 88% à Nouakchott (^22(*)).

Depuis 2000 on assiste à l'émergence de l'Internet dans certaines villes du pays grâce à l'ouverture des cybercafés.

Un centre autonome de télécommunications est relié aux satellites ARAB SAT et INTEL SAT. Toutes les wilayas sont reliées à la capitale et à l'extérieur par le réseau DOMSAT. La téléphonie mobile est le projet qui a connu le plus de succès car, presque tout pays est couvert par deux principales sociétés (Mauritel et Mattel) (^23(*)).

Le système de communication traditionnel était plus développé (arbre à palabre, folklore ; manifestations culturelles...), avec l'urbanisation et la sédentarisation s'est développé le phénomène « des salons d'échanges d'informations » dites chitdaar .depuis quelques à l'image de l'arbre à palabre.

8. Programme national de santé de la reproduction de Mauritanie « Etude d'analyse situationnelle 1997-1998

9. MARP : Méthode accélérée de recherche participative on peut également lire MPP : méthode de planification participative

10. PRECEDE : C'est modèle d'analyse qui utilise un diagnostic épidémiologique et un diagnostic social en vue de planifier des actions éducatives se focalisant sur le changement des facteurs favorisants.

12. Ministère des affaires économiques et du développement de Mauritanie: rapport annuel 2004

13. Office national des statistiques /MAED : Recensement général de la population et de l'habitat 2000.

14. Programme des nations unies pour le développement : Rapport 2004 sur l'Indice de développement

16. Programme des nations unies pour le développement : Rapport 2004 sur l'Indice de développement en Mauritanie

17. Agence mauritanienne d'information du 28 novembre 2005 : Extrait du message à la nation du Chef de l'Etat Mauritanien, à l'occasion du 45^e anniversaire de l'indépendance.

18. Ministère des affaires économiques et du développement de Mauritanie: Rapport sur la mise en oeuvre du Programme d'Action de Bruxelles (2001 - 2010) en faveur de Pays les Moins Avancés (PMA).janvier 2006

19. Rapport annuel du Ministère de la communication et en relation avec le parlement 2004

20. Ministère des affaires économiques et du développement de Mauritanie /ONS : Document du CSLP 2001

23. Rapport annuel du Ministère de la communication et en relation avec le parlement 2004 pp3-7

Première Partie : Le bilan de la décentralisation

Chapitre 1 : La décentralisation

I. Introduction

La décentralisation est une question de pouvoir. Ce terme décrit généralement le transfert de pouvoir des niveaux administratifs supérieurs aux niveaux inférieurs dans diverses structures organisationnelles, bien que la quantité de pouvoir transféré puisse varier énormément. Il peut signifier transférer uniquement le contrôle sur des fonctions de gestion spécifiques comme la planification et la budgétisation du niveau central au niveau du terrain, ou faire passer les responsabilités de la totalité d'un programme à une institution bien délimitée géographiquement tel qu'une administration provinciale ou de district.

La décentralisation fonctionne si plusieurs éléments clés sont en place: il s'agit de la formulation d'objectifs clairs, de la définition judicieuse des limites entre les fonctions contrôlées par le niveau central et celles contrôlées par le niveau du opérationnel, et d'un appui technique et matériel au personnel de terrain pour renforcer la capacité locale. Il faudra se préoccuper des questions concernant le contrôle de l'application des normes de prestation des services; la façon d'intégrer et de coordonner les activités tant au niveau national et qu'au niveau local; et la façon dont les stratégies locales de prestation de services viendront appuyer les objectifs nationaux en matière de santé et de population.

Ainsi depuis quelques années, la réforme des systèmes de santé était à l'ordre du jour partout dans le monde .La décentralisation a pris de l'importance en tant qu'objectif explicite ou but programmatique effectivement recherché dans le cadre ou comme conséquence de la réussite des politiques sociales.Par exemple les États-Unis discutaient du Plan Clinton, les pays européens (Suède, Italie, Angleterre, France) introduisaient de nouvelles modalités d'organisation et de financement (^24(*)). Dans les pays à revenu intermédiaire, en Asie et en Amérique Latine, les gouvernements élargissaient les champs d'intervention des mécanismes d'assurance maladie et de la décentralisation et pour les pays pauvres, la mise en oeuvre des principes de l'Initiative de Bamako constituait l'essentiel des politiques d'organisation et de financement du secteur de la santé.

La décentralisation, généralement définie comme le transfert de l'autorité, des ressources, et du personnel de l'Etat du niveau national aux échelons les plus périphériques, est la charpente sur laquelle devait reposer les systèmes de santé.Les principaux bailleurs de fonds du développement ont beaucoup insisté sur la décentralisation comme chemin vers une meilleure gouvernance et de meilleures prestations de services dans les pays en voie de développement et singulièrement en Afrique subsaharienne. La Banque mondiale publiait en 1993 son rapport « Investir dans la santé » la transformation son approche de santé publique vis à vis des pays en développement mais également celle de nombreux pays et organismes internationaux (^25(*)). Une des principales vertus de la décentralisation est d'adapter les politiques publiques au plus près des besoins de la population.

Réformer les systèmes de santé en place depuis les indépendances devenait un passage obligé pour consolider les quelques gains sanitaires obtenus, répondre aux nouveaux besoins induits par les multiples nombreuses mutations politiques, socio-économiques et épidémiologiques. Dans presque tous les pays africains, il existe des subdivisions locales représentant l'administration centrale dont elles sont subordonnées, et d'où émanent les décisions.

La République Islamique de Mauritanie, a poursuivi la déconcentration administrative du territoire au lendemain de l'indépendance en créant des entités hiérarchisées en régions, en départements et en arrondissements .La carte sanitaire nationale est calquée sur ce découpage.

L'adoption du plan directeur à moyen (1991-1994) dans le cadre du projet santé population ; le gouvernement Mauritanien décida de rendre effective les directions régionales à l'actions sanitaires et sociales fonctionnelles qui sont les points focaux de la décentralisation en matière de santé. Cette période de « réforme du système de santé » a été marquée par un grand contraste entre le désir des DRASS d'être autonome pour la mise en oeuvre de la politique de santé et la volonté du Ministère de la santé de retarder la décentralisation en s'impliquant directement à cette mise en oeuvre. Quelques années après, l'optimisme s'est quelque peu estompé et il n'est pas rare de lire ou d'entendre dire que les DRPSS ne sont pas en mesure d'exécuter ces réformes à cause du manque de ressources et d'infrastructures. Il a été reproché à la décentralisation d'avoir causé d'importants dommages aux programmes verticaux de vaccination, de santé maternelle et infantile et de l'éducation pour la santé. Le manque de la régionalisation du système de santé est caractérisé, selon certaines analyses, par une certaine verticalisation de certaines activités normalement relevant des fonctions régionales ; mais conservées jalousement par les directions centrales du ministère de la santé et des affaires sociales (déploiement du personnel, gestion des fonds) et par un renoncement de quelques responsabilités par le niveau opérationnel, entravant le fonctionnement optimal. Il a été reproché à la décentralisation d'avoir causé d'importants dommages aux programmes verticaux de vaccination, de santé maternelle et infantile et de l'éducation pour la santé.

En quoi, la décentralisation a- t-elle influée sur la mise en oeuvre de la politique des soins de santé primaire ?

A t-on raison de corroborer, les dysfonctionnements du système de santé par l'effet de cette décentralisation ?

Nous proposons quelques idées relancer ce débat déjà ouvert. Nous ne prétendons nullement posés ici des vérités, car la décentralisation est l'une des stratégies de développement la plus complexes en raison de la diversité des acteurs et que même les pays les plus avancés n'ont pu pas encore la mettre en oeuvre entièrement .Dès, nous préconisons seulement ici de dégager quelques pistes pour nourrir la réflexion.

Pour atteindre les objectifs assignés à cette recherche, nous nous appuierons, d'une part, sur les entretiens faits avec les usagers, les leaders communautaires, les décideurs, les professionnels de santé et les statistiques relatives aux interactions entre le niveau central et le niveau opérationnel pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire et d'autre part, sur l'analyse des textes administratifs et législatifs sur la décentralisation.

II. Revue de littérature :

Pour bien rendre intelligible cette thèse nous allons utiliser une revue de littérature comprenant des définitions opératoires et des considérations générales.

D'après Larousse : « C'est un système d'organisation des structures administratives de l'Etat, qui accorde des pouvoirs de décisions et de gestions à des organes autonomes régionaux ou locaux (collectivités, établissements) ».

Pour le législateur français : « La décentralisation est un transfert de compétences de l'État à des institutions distinctes de lui, ici, les collectivités locales. Elles bénéficient alors d'une certaine autonomie de décision et de leur propre budget (principe de libre administration) sous la surveillance d'un représentant de l'État (l'autorité de tutelle) ».

Peter Berman définissait « la réforme du secteur de la santé comme étant celle produite par un effort soutenu, délibéré et fondamental. Ce n'est pas le résultat d'une mesure aussi révolutionnaire soit-elle. Une réforme est un processus planifié, visant les dimensions stratégiques du système de santé et comportant un ensemble de mesures et d'interventions ciblées ».

Ce n'est pas un supérieur hiérarchique, il vérifie simplement la légalité des actes émis par les collectivités locales.

Ce contrôle est la contrepartie nécessaire du principe de libre administration des collectivités et rappelle le caractère unitaire de l'État.

Plus que par le passé, la réforme « la décentralisation » du secteur de la santé s'avérait partout indispensable

La décentralisation vise à donner aux collectivités locales des compétences propres, distinctes de celles de l'État, à faire élire leurs autorités par la population et à assurer ainsi un meilleur équilibre des pouvoirs sur l'ensemble du territoire. La décentralisation rapproche le processus de décisions des citoyens, favorisant l'émergence d'une démocratie de proximité. La déconcentration est une notion bien distincte ; elle vise à améliorer l'efficacité de l'action de l'État en délégant certaines attributions de l'échelon administratif central aux fonctionnaires locaux, c'est à dire aux préfets, aux directeurs départementaux des services de l'État ou à leurs subordonnés. (^26(*))

En France, les premières lois de décentralisation (Lois Deferre) ont été promulguées en 1982-1983 par le gouvernement de Pierre Mauroy. Elles font suite à la première tentative, manquée, du général De Gaulle de régionalisation (échec référendaire d'avril 1969). La décentralisation de 1982-1983 fait suite aux préconisations du rapport "Vivre ensemble" d'Olivier Guichard mais surtout au nouveau contexte politique de 1977, date des élections municipales ^27(*)remportées par une nouvelle génération politique et le Parti socialiste. Le gouvernement de Jean Pierre Raffarin a remis sur l'agenda politique la réforme de la décentralisation entre 2002 et 2004 : on a appelé cette nouvelle phase, l'Acte II de la décentralisation. Les résultats de la réforme sont jugés décevants dans l'ensemble, si bien que la question d'un Acte III se pose. (^27(*))

Une des principales vertus de la décentralisation est d'adapter les politiques publiques au plus près des besoins de la population. Toutefois, on court alors le risque d'introduire de nouveaux déséquilibres au sein du territoire, en raison de choix politiques différents et de l'inégalité des ressources des collectivités territoriales. On rencontre constamment quatre termes qui catégorisent les moyens de réaliser la décentralisation qui sont : déconcentration, délégation, dévolution et privatisation (^28(*) )

La déconcentration signifie que certaines fonctions de gestion, telles que l'établissement de budgets pour les programmes, sont transférées du niveau central aux cellules de terrain au sein du même organisme ou de la même organisation, mais que le contrôle global du programme reste au niveau central.

La délégation décrit une stratégie selon laquelle le niveau central transfère la responsabilité de certaines fonctions de gestion telles que l'élaboration et la réalisation d'un programme de formation à des organisations extérieures à la structure bureaucratique habituelle, et qui ne sont par conséquent contrôlées par le niveau central que de façon indirecte.

La dévolution concerne le transfert de pouvoir à des sous-entités nationales publiques, nouvellement créées ou renforcées, dont les activités ne relèvent pas du contrôle direct du gouvernement. Selon cette approche, la responsabilité pour, et l'autorité sur, un programme de planification familiale sont généralement transférés à une entité provinciale ou municipale.

La privatisation concerne le transfert de fonctions de gestion spécifiques, telles que la logistique et la formation, à des organisations privées commerciales ou à but non lucratif extérieures à la structure gouvernementale. Certains experts pensent que la privatisation n'est pas un moyen de décentralisation parce que dans ce cas le gouvernement abandonne ses responsabilités au lieu de transférer ses pouvoirs à des niveaux inférieurs.
En Afrique:

La décentralisation, généralement définie comme le transfert de l'autorité, des ressources, et du personnel de l'Etat du niveau national aux échelons les plus périphériques, a été un thème récurrent dans les pays africains depuis l'indépendance.La Banque Mondiale publiait en 1993 son rapport « Investir dans la santé » qui allait transformer l'approche en santé des pays en développement de la Banque mais également celle de nombreux pays et organismes internationaux, (^29(*)) car toutes les études et observations sur les secteurs de la santé des pays en développement montraient les mêmes failles : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l'équité, qualité déficiente des prestations, personnel démotivé, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives du secteur privé. Pourtant, les progrès sanitaires enregistrés au cours de la décennie 80 n'étaient pas négligeables : vaccination quasi universelle des enfants, expansion de la thérapie par réhydratation orale, quasi-éradication de la polio dans les Amériques, promotion de nouvelles approches en santé reproductive et de prise en charge de l'enfant malade et du SIDA Il était devenu cependant apparent que les gains enregistrés étaient fragiles et vulnérables ; les inégalités sanitaires au sein et entre les pays restaient énormes.

Une période de « réforme des systèmes de santé » s'est ouverte au cours des années 90 avec de multiples promesses et concepts comme ceux relatifs au «partenariat public- société civile et privé» ou au «management participatif», donnant l'illusion que l'on allait enfin combiner l'exigence du service public portée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattachée au secteur privé. Dans les pays en voie de développement, la libéralisation politique et économique a ouvert des possibilités ou au moins raviver les revendications sur la bonne gouvernance et sur une véritable décentralisation. Les principaux bailleurs de fonds des projets de développement ont également insisté sur la décentralisation comme chemin vers une meilleure gouvernance et de meilleures prestations de services dans les pays en voie de développement. La mise en oeuvre de la décentralisation comme toute approche visant un développement social exige l'instauration d'un mécanisme de suivi tant pour le processus que pour l'impact. L'évaluation de la décentralisation à ces niveaux séparés aide à mieux clarifier les différentes structures sous-jacentes aux revendications de décentralisation ainsi qu'à montrer les limites de telles revendications. Les progrès réalisés ainsi sur la décentralisation ont été mesurés par le biais de trois indicateurs reflétant les trois aspects de la définition de la décentralisation, à savoir les aspects politique, administratif, et fiscal (bien sûr nous ne rentrons dans les détails des formules de calcul ces indicateurs). Mais il est utile de rappeler que ces indicateurs ont permis de classifier les pays ayant engagé une décentralisation.

D'après Oumar Wone (CESSI 1990) (^30(*)), la décentralisation des services de santé est indispensable : elle doit passer par la création des districts sanitaires (entité opérationnelle la plus décentralisée, englobant les structures sanitaires situées dans ses limites géographiques et une population bien définie).

Les méthodes proposées sont, principalement, la libéralisation et la décentralisation

La libéralisation est doit permettre la participation des opérateurs privés aux activités du secteur social jusque là monopolisé par l'Etat, tandis que la décentralisation invite à une prise en charge des principales tâches des services publics dans les domaines qui touchent directement au bien être des populations,

Plus que par le passé, la réforme du secteur de la santé s'était avérée indispensable partout. Pourtant, les progrès sanitaires enregistrés au cours de la décennie 80 n'étaient pas négligeables: vaccination quasi universelle des enfants, expansion de la thérapie par réhydratation orale, quasi-éradication de la polio dans les Amériques, promotion de nouvelles approches en santé reproductive et de prise en charge de l'enfant malade et du SIDA. Il était devenu cependant apparent que les gains enregistrés étaient fragiles et vulnérables ; les inégalités sanitaires au sein et entre les pays restaient énormes.

Toutes les études et observations sur les secteurs de la santé des pays en développement montraient les mêmes failles : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l'équité, qualité déficiente des prestations, personnel démotivé, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives du secteur privé. Il en a résulté la mise en marche d'une décentralisation dans le secteur sans souvent prendre en compte, les éventuels obstacles dressés par les agents réfractaires aux changements révolutionnaires. Ces changements très utiles pour les communautés sont souvent perçus par certaines élites, comme dangers.

L'état n'a pas une tradition de décentralisation mais depuis l'émergence du concept de la déconcentration des services, l'état mauritanien a émis le voeu de transférer ses attributs et ses pouvoirs aux wilayas. En 1981, sous le régime de Mohamed Khouna Ould HAÎDALLAH, l'état avait mis en place les Structures d'Education des Masses (SEM) qui peut être considérée comme un point de départ d'une forme particulière de décentralisation en Mauritanie. Mais depuis l'effritement de cette organisation et la promulgation de la loi créant les communes qui elle-même n'était pas explicite des responsabilités de celles-ci vis-à-vis de l'administration. La réponse à plusieurs interrogations sur le sujet, nous a permis, d'expliciter en quoi, la décentralisation peut influer sur la mise en oeuvre des soins de santé primaire.Voici quelques questions que nous avons posées, avec des réponses jugées évidentes :

Quels sont les objectifs de la décentralisation du secteur de la santé et des affaires sociales? Les acteurs doivent comprendre les raisons pour lesquelles l'Etat décentralise. Plusieurs motivations peuvent inciter l'Etat à déléguer ses pouvoirs. Sous l'effet de l'ajustement structurel, le gouvernement avait opté de réduire les coûts, d'alléger la bureaucratie, d'améliorer l'efficacité, d'accroître la participation communautaire ou de centrer les services davantage sur les usagers. Lorsque les acteurs locaux comprennent bien les raisons de la décentralisation, ils ont le devoir d'élaborer des stratégies permettant d'atteindre les objectifs de décentralisation. Certains acteurs pensent que les dits objectifs ont été passés sous silence.

Comment la décentralisation a-t-elle été autorisée et mise en oeuvre? Certains leaders communautaires et les techniciens du niveau décentralisé ne savaient pas que la décentralisation des services de santé fut instituée par le décret 89064 et que le législateur de l'époque était le comité militaire de salut national. C'était la période du régime d'exception, donc il fallait créer des lois et d'autres textes réglementaires, même leur faisabilité s'approche de Zéro. Ce qui explique les nombreuses incohérences et ambigutés. Mais dans les deux cas, les responsables devaient savoir si les pouvoirs seraient transférés petit à petit ou tout d'un coup. Mais les communautés ne furent pas associer à ce projet. C'est pourquoi, de nombreux élus pensent que leurs rôles dans le secteur, consistent seulement à exhiber les problèmes de santé au Wali ou au ministre de la santé.

Quels programmes ou fonctions seront décentralisés? Dans le cadre d'un réel transfert de pouvoirs, les acteurs doivent savoir, quels sont les rôles qui leurs sont dévolus et de même comment la décentralisation pourra t-elle améliorer la gestion des programmes de santé de leurs communautés. Lorsque l'on transfère la responsabilité de la logistique par exemple, la passation des marchés au niveau opérationnel, celui devra posséder toutes les compétences nécessaires à l'accomplissement de ces actions. Dès il aura à traiter avec plusieurs organismes et devoir obtenir l'approbation des douanes ou d'autres organismes avant de pouvoir procéder à des achats ou passer des contrats.

A qui ces programmes ou fonctions seront-ils transférés? Pour évaluer l'impact de ces changements sur leurs programmes de santé et sur le rôle global de leur organisation, les acteurs doivent savoir qui aura la responsabilité, l'autorité et le contrôle de certaines fonctions de gestion ou des services et programmes après la décentralisation. Pour beaucoup de spécialistes de la question lorsque les fonctions de gestion sont transférées à un autre niveau, il arrive que les relations au sein de l'organisation et l'établissement de rapports soient perturbés de manière durable si ces contraintes ne sont prévues depuis la conception de ce transfert(^31(*)). Par exemple, la décentralisation peut signifier que les services de planification familiale seront repris par les centres de protection maternelle et infantile (PMI) au niveau local, ou bien que la logistique des contraceptifs sera transférée au dépôt de pharamcie de la formation sanitaire.

Quel impact ces changements auront-ils sur les postes de prestation de services? Le transfert des pouvoirs coïncide généralement avec de nouvelles attentes concernant les rôles et responsabilités du personnel de terrain. On demandera peut-être aux superviseurs de Soins de santé primaire de superviser pour la première fois des activités de santé maternelle ou le travail agents de santé communautaires. Des nouvelles procédures de référence peuvent ajouter des charges supplémentaires aux unités de santé bases et exiger que les responsables contrôlent les activités des postes de santé et les unités de santé de bases plus étroitement. C'est pourquoi les responsables doivent examiner comment la décentralisation affectera le travail de leurs agents et décider si leur personnel a les compétences nécessaires pour exécuter ses nouvelles fonctions.

Quelles compétences doivent avoir les responsables? La décentralisation modifie les rôles et les responsabilités des acteurs à tous les niveaux. Les responsables aux niveaux central et opérationnel doivent connaître leurs nouveaux rôles dans le système de santé, les nouveaux pouvoirs dont ils disposeront et les nouvelles compétences à acquérir par eux et leur personnel pour jouer efficacement leur rôle. Par exemple, le responsable de terrain ayant d'avantage de responsabilité, devrait participer de façon plus active à la gestion des finances ou des systèmes d'information, alors que le responsable au niveau central aurait besoin d'assumer un plus grand rôle de formation et d'assistance technique. Les réponses à ces questions ne sont pas malheureusement appliquées au secteur de la santé, mais la documentation officielle mauritanienne élargit les lois instituant les communes à l'ensemble des programmes de développement

La politique de décentralisation a été mise en place progressivement à partir de 1986: Après la promulgation de l'ordonnance 86-134 du 13 août 1986 des élections municipales ont eu lieu au niveau des douze chefs lieux de wilaya et du District de Nouakchott ();

1987 dont la promulgation a été suivie par des élections municipales étendues aux 32 chefs lieus de Moughataa restantes;

· En 1988 le statut de commune a été élargie aux communes rurales ce portera le nombre de communes à 208 communes, dont 45 urbaines et 163 rurales;

· En 1990 l'ordonnance 90-002 du 31 janvier 1990 a institué la division du territoire

en wilaya (ou région) comprenant chacune une ou plusieurs moughataa (ou département) composée elle même d'une ou plusieurs communes; et ?en juin 1995, le Gouvernement a adopté une déclaration de politique municipale.

Cette politique municipale a pour objectifs de "promouvoir l'exercice de la démocratie, d'une part et d'autre part d'impulser le développement local pour la mise en place des méthodes participatives en faveur d'une bonne gestion des affaires des populations."

La wilaya est la circonscription administrative de l'Etat la plus importante du point de vue superficie et population; c'est une entité régionale déconcentrée de l'Etat et est dirigée par un wali (gouverneur) nommé par décret pris en conseil des ministres. Le Wali représente le pouvoir central et à ce titre, il exécute les lois et règlements, assure l'ordre et la sécurité et coordonne l'action des services extérieurs; le wali préside les deux instances importantes de la circonscription:

· Le comité administratif (composé des hakems, des chefs de services régionaux et des maires de la wilaya; et

L'administration de la wilaya renferme les services déconcentrés de l'Etat et notamment la direction régionale de l'action sanitaire et sociale.

La moughataa est la circonscription administrative de base; elle est dirigée par un hakem (Préfet) qui exerce dans le cadre d'une stricte subordination hiérarchique, ses prérogatives, sous l'autorité du wali.

La commune est une collectivité de droit public, dotée de la personnalité morale et de

l'autonomie financière; elle dispose d'un budget, d'un personnel et d'un domaine qui lui

confère la loi pour l'exercice de ses compétences. Elle assure les services publics répondant aux besoins des populations locales et qui ne relèvent pas, par leur nature ou leur importance, de la compétence de l'Etat. Administrativement, les communes sont placées sous la tutelle du Ministère de l'Intérieur qui l'exerce à travers la direction chargée des collectivités locales et les autorités administratives locales. Le maire est l'exécutif de la commune.

(a) la construction, l'entretien et l'équipement des dispensaires et centres de protection maternelle et infantile; (b) l'alimentation en eau;

(d) l'assistance aux indigents. Le transfert des compétences antérieurement exercées par l'Etat ou la région devait faire l'objet de conventions déterminant les biens et les services transférés à la commune.

Le véritable processus de décentralisation de l'administration territoriale s'est surtout accentuée en 1991, quand les autorités centrales ont décidé de suivre les recommandations des organisations internationales.En effet les institutions financières internationales voyaient dans la décentralisation une réponse bien adaptée à la diminution des dépenses publiques et une manière de continuer la restructuration de l'économie initiée avec le processus de privatisation mis en place la même année. La politique de décentralisation mise en place devait donner un poids important aux entités décentralisées du niveau local, notamment par l'attribution des fonctions exclusives de décision et financement. Les fonctions de consultation, exécution et contrôle sont partagées entre les entités décentralisées de niveau régional et celles de niveau local. Les deux types d'entités n'ont reçu cependant qu'un niveau insuffisant de ressources pour faire face aux fonctions que leur correspondent. Par ailleurs, les entités du niveau local (communes) disposent d'une plus grande autonomie que les entités de niveau régional dans l'utilisation de ces ressources, sous la tutelle toutefois du Ministère de l'intérieur, (^32(*)). L'esprit qui avait conduit le gouvernement à créer les DRASS (DRPSS) en 1989 s'inscrit dans le cadre de la décentralisation considérée comme pierre angulaire du foisonnement des soins de santé primaires eux même préalables de « la santé pour tous ».En 1992, lors du lancement du projet santé population, certains walis avaient prostesté vivement « en déclarant qu'il ne pouvait pas y avoir plusieurs niveaux de décisions dans les wilaya », ce qui préfigurait les difficultés auxquelles , les prestataires du développement seront confrontés pour la mise en oeuvre de cette politique de santé .Les contours de cette décentralisation sont flous au niveau de la wilaya.

Sur le plan organisationnel, les services du MSAS continuent à évoluer progressivement dans le contexte de la déconcentration des responsabilités au niveau régional. Depuis 1992, les 13 DRASS ont été formés en santé publique et gestion des services de santé, ils étaient équipés en véhicule tout terrain et en équipement informatique. Depuis 1994, une partie du budget de fonctionnement est décentralisée à leur niveau.

II en a résulté des ambiguïtés en matière de répartition des compétences et ainsi des rôles et responsabilités pour: (a) la planification et budgétisation; aux différents niveaux (b) le contrôle de l'exécution du budget; et (c) l'obligation d'assurer le suivi (et surtout le fonctionnement) des réalisations.La déconcentration promut aux services de santé engagée dans le pays n'avait pas permis de tenter de véritables expériences d'autonomie locale avant 1997. Si au demeurant, la finalité de la décentralisation devait impulser la responsabilité des communautés gérer les activités qui leurs sont destinées ; la question reste non résolue si l'on considère que certaines communautés ont été longtemps mises à l'écart à la prise des décisions. A l'état actuel, la plupart des communes à l'exception de celles grandes villes ne peuvent pas en prendre encharge les dépenses de santé de leurs communautés.En tout cas, seules quelques villes disposent de structures d'administration locale susceptibles d'accueillir les nouvelles compétences et les éventuels moyens (Nouakchott, Nouadhibou, Zouératte et Rosso).

Jusqu'à présent seule la commune de Nouadhibou grâce coopération jumelage avec des localités Hollandaises et Espagnoles a su mettre en oeuvre des structures de santé et une politique municipale de santé publique. Selon Têtêvi Agbodjan,un spécialiste de la décentralisation des services de santé, lorsqu'on fait allusion du droit à la santé, les régions et les communes ont tendance à choisir les responsabilités moins lourdes(^33(*)). Dans le contexte mauritanien, c'est 'Etat qui ne veut pas que les communes et les collectivités interprétent les lignes de la politique nationale et en surveillent l'application au niveau communautaire. La conférence d'Alma Ata, recommande, toutefois, que le niveau central garde encore une grande partie de l'autorité, afin de faciliter l'application au niveau du district (^34(*)). A ce propos, les communes ne veulent pas chauvecher avec les représentants locaux du gouvernement, pour ne pas avoir à rendre des comptes à l'administration. Nach Mback, qui est un chercheur du centre de recherche pour le développement international du Canada,pense qu'en afrique francophone en général et en mauritanie en particulier que « les enjeux de la décentralisation risque de biaiser le les résultats »(^35(*)).

25. Banque Mondiale : Bulletin Finding sur les politiques de décentralisation 2001

26. Banque Mondiale : « Etat de santé du monde en 1993 « Investir dans la santé »

30. Van Lerberghe, W. et de Brouwere, V. : «État de santé et santé de l'État en

32. Wone, O « Cours de santé publique destiné aux étudiants cadres infirmiers »

34. Secrétariat général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15 juin 1986

35. Têtêvi Agbodjan, D. «Le droit à la santé en Afrique subsaharienne : vers des soins

36. Organisation mondiale de la Santé, Fonds des Nations Unies pour l'Enfance, sur

les soins de santé primaire: « rapportde la Conférence sur les soins de santé

37. Nach Mback, C. «La décentralisation en Afrique: enjeux et perspectives» 2001 p 195

Chapitre II : Processus de la décentralisation des services de santé en Mauritanie

2.1 Genèse:

Dans le domaine de la santé, deux plans directeurs (1991-1996 et 1998-2002) ont été mis en oeuvre face à la situation préoccupante du secteur et un troisième qui rentre dans le cadre de la lutte contre la pauvreté est en cours d'exécution.Il convient de noter que tous ces PNDS fondent leurs assises sur les composantes des soins de santé primaire L'objectif principal est la mise en oeuvre la Santé pour Tous grâce aux soins de santé primaire par le biais de «l'Initiative de Bamako ». Le système de recouvrement des coûts a été institué et s'est étendu, depuis 1993, à 53 centres de Santé, 199 Postes de Santé et 417 Unités de Santé de Base(^36(*)).

Les réformes et les moyens mobilisés ont permis d'améliorer sensiblement la situation sanitaire du pays en ce qui concerne l'accessibilité aux formations sanitaires. L'accessibilité géographique aux formations sanitaires de base a atteint 78% (dans un rayon de 10 km), le taux de mortalité infantile a décliné (105%o en 1996 contre 131%o en 1985) et l'espérance de vie à la naissance a augmenté passant de 49,2 ans en 1990 à 53ans en 2000 (^37(*)).

Malgré ces progrès, la situation sanitaire des populations, et notamment celles vivant dans le secteur rural, demeure préoccupante. Cela est imputable à des contraintes liées à l'environnement du secteur de santé (pauvreté, mentalités et comportements rétrogrades, aménagements hydro-agricoles, détérioration de l'environnement...) et à une série d'autres facteurs comme l'accès insuffisant aux services, la mauvaise qualité des soins, la faiblesse de la prévention, les limites en termes de capacités d'administration et de gestion des DRPSS etc.

Concernant le personnel de santé, et sur une période de 10 ans, le nombre de médecins à plus que doublé (167 en 1991 à 349 en 1999), celui des Infirmiers d'Etat s'est accru de 67% (352 à 588). Pour les autres catégories du personnel, l'augmentation, sur la même période, a été de 33% pour les techniciens supérieurs (176 à235), de 26% pour les infirmiers médico-sociaux (585 à 736) et de 21,5% pour les sages-femmes (177 à 215) (^38(*)).

Sur le plan budgétaire, le secteur a absorbé, en moyenne, 6% du budget de fonctionnement de l'Etat avec une progression de 0,5% par an pour atteindre 8% en 2002. Les dépenses de santé non salariales dans le budget ont atteint 43% en 1996 contre 29% en 1991(^39(*)).

La décentralisation est un phénomène relativement ancien. Mais ce phénomène de la décentralisation ne touchait que les entreprises et surtout pas le secteur sanitaire. Ministère de la santé et des affaires sociales étant l'un des principaux départements chargés, de promouvoir le bien être des populations mauritaniennes, devait réformer en profondeur ses services pour être le plus près des communautés. Cette réforme débuta pendant une période où les populations étaient soumises aux évènements politiques les plus dramatiques et aux effets du premier plan de l'ajustement structurel. C'est ainsi que le gouvernement décida la régionalisation des services de santé.On distinguait un niveau national (le gouvernement) et un niveau stratégique (la wilaya).

Selon décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des affaires sociales et l'organisation centrale de son département, le niveau central du MSAS comprend :

Il est chargé de la gestion des ressources, de la coordination des activités et de la communication de toute question relative à la santé et l'action sociale entre le sommet et la base. Ce niveau définit les orientations stratégiques en matière de politique nationale de santé .Il est composé de trois entités.

Le secrétariat général assure le suivi, le contrôle de l'application des des décisions et surveille le fonctionnement du département par l'administration et la gestion de l'ensemble des ressources et le secrétariat particulier du ministre lui est rattaché.

Il comprend quatre (4) postes : un conseiller chargé de la santé publique et des établissements de santé ; un chargé du secteur pharmaceutiques et des laboratoires ; un chargé des questions sociales et de la communication et un chargé des questions juridiques.

Les établissements placés sous la tutelle du Ministre, sont des formations à vocation sanitaires qui offrent des prestations dites tertiaires, il s'agit de :

La centrale d'Achat des médicaments, matériels essentiels et consommables (CAMEC)

Le fonctionnement et la gestion de ces établissements publics sous tutelle du MSAS sont placés sous la responsabilité d'un conseil d'administration nommé par le conseil des ministres.

Elle a pour mission d'évaluer le niveau d'exécution du système de recouvrement des coûts et de proposer des orientations capables de faire évoluer les soins de santé primaires.

Le suivi du programme socio-sanitaire se fait grâce à un ensemble de structures au niveau central et régional ; ces structures permettent au Ministère de la Santé, en concertation avec les acteurs nationaux et les partenaires au développement de participer activement au suivi et à l'évaluation du programme, et à sa réorientation pour une meilleure efficacité .Elle réunit en session ordinaire deux fois par an et en session extraordinaire sur convocation de son président ou à la demande des deux tiers de ses membres.

Structure centrale, ce Comité constitue l'organe chargé de la gestion du Programme d'Appui au Secteur de la Santé (PASS); il se compose des Directeurs Centraux et est présidé par Le Ministre ou son représentant.

Il s'agit du Comité élargi aux partenaires du Département ; il est chargé du suivi de la mise en oeuvre du Programme, et constitue le lieu privilégié de concertation entre le Ministère et ses partenaires.

Ce sont celles ci qui conçoivent, élaborent, appuient la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des activités.

Elle est chargée de mettre en oeuvre de la politique nationale de santé au niveau primaire, secondaire et tertiaire.

Elle définit les stratégies de développement de la couverture sanitaire du niveau primaire, au niveau tertiaire.

Elle veille à la mise en oeuvre des dispositions élaborées par la commission nationale de suivi du système de recouvrement des coûts visant à développer la participation communautaire dans la gestion des services de santé.

Elle détermine les catégories et les qualifications de toutes les structures de sanitaires

Elle assure en liaison avec les DRPSS, le suivi et la supervision de toutes les structures sanitaires publiques et privées du pays et recevoir, étudier et donner des avis sur les rapports d'activité des DRPSS, des centres hospitaliers publics et privés.

Elle comprend les services suivants : le service de suivi et de développement des établissements hospitaliers publics ; le service de suivi et de développement des services de santé de base ; le service de suivi et de développement des établissements privés de santé.

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes de lutte contre les maladies transmissibles et les grandes endémies.

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes de lutte contre les maladies non transmissibles,

Elaborer les textes réglementaires ayant trait à la lutte contre la maladie en collaboration avec les autres institutions concernées,

Veiller l'application de la politique de santé dans le cadre de la lutte contre la maladie

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes avec les directions et les institutions concernées, les programmes d'informations, d'éducation et de communication pour la santé.

Cette direction comprend plusieurs services dont certains ont quelques divisions.

Les principaux services sont au nombre de sept: le service des maladies transmissibles, le service des maladies non transmissibles, le service de l'immunisation, le service de l'éducation pour la santé, le service de nutrition, le service de santé de la reproduction et le service de surveillance épidémiologique et de riposte

Elle est chargée de la gestion et la formation du personnel du département et comprend le service de gestion informatisé du personnel, le service du personnel et le service de formation et des stages.

La Direction de la planification, de la coopération et de l'information sanitaire (DPCIS) :

Comme son nom l'indique cette direction est l'unité de stratégie et de la diplomatie du département.Les services sont au nombre de trois, ce sont le service de la planification, le service de la coopération et celui des statistiques.

Elle est responsable de toutes les questions administratives, la gestion des recettes et des dépenses du département.

Elle est chargée de la mise en oeuvre des activités sociales .Elle gère toutes les activités dites promotionnelles et collabore avec les associations faisant de l'éducation pour la santé et intervenant dans le domaine social. Les principaux services sont : le service de la promotion de l'enfance, le service des personnes handicapées.

La Direction des Infrastructures, du Matériel et de la Maintenance (DIMM) :

C'est cette direction qui gère les prêts accordés au département de la santé par la banque mondiale (IDA) et la banque africaine de développement. Elle est le principal interlocuteur de ces institutions.

La Direction de la pharmacie et des laboratoires (DPL) ancienne Direction de la pharmacie et du médicament (DPM):

Nous allons utiliser à travers ce travail le terme DPM .Cette structure a pour mission d'exécuter un plan national d'approvisionnement des produits conformes aux nomenclatures nationales en quantités correspondant aux besoins et selon les procédures d'acquisition préconisées.Ainsi elle est chargée de l'approvisionnement des médicaments et des réactifs en sélectionnés pour assurer un fonctionnement optimal des structures publiques. En collaboration avec la CAMEC, la DES, la DLM et les DRPSS.

La centrale d'Achat des médicaments, matériels essentiels et consommables (CAMEC) :

Cette structure a été dans le but de renforcer la disponibilité des médicaments et consommables d'une part de veiller à la qualité des produits en veiller aux circuits d'approvisionnement et ax procédures des marchés .C'est un instrument de la politique nationale du médicament. Elle a pour mission d'assurer la disponibilité et l'accessibilité des médicaments essentiels génériques (MEG). Elle doit la modicité des prix de ses produits à l'exonération dont elle bénéficie de la part du fisc. Avant c'était la Direction des Pharmacie et des Laboratoires (DPL) qui élaborait les descriptifs et les quantitatifs ainsi que les estimations du coût des médicaments vaccins et réactifs nécessaires à l'approvisionnement du système sanitaire public en relation avec les centres de dépenses concernées qu'elle transmettait à la Direction de Gestion des Investissements (DGI). Ce rôle de la direction des pharmacies et des laboratoires a été transféré à la centrale d'Achat des médicaments et consommables (CAMEC) depuis sa mise en fonction en 2002. La direction de la gestion des investissements (DGI) était responsable de l'organisation des achats et des livraisons des lots de médicaments, vaccins, et réactifs destinés aux établissements sanitaires jusqu'en juin 2005. Depuis c'est elle qui organise, met en oeuvre et suit toutes les activités relatives à l'acquisitions des médicaments et consammables auprès des fournisseurs conformément à la réglementation nationale. Ces éléments sont soumis à l'approbation des bailleurs de fonds notamment le Fonds Africain de Développement (FAD), avant le lancement de tout appel d'offre. Ainsi à partir de 2004 l'analyse des offres et les propositions d'attribution des marchés ont été soumises à l'avis préalable de non objection du FAD.

La wilaya est le niveau opérationnel le plus décentralisé. La Mauritanie a réformé sa carte sanitaire en définissant une nomenclature de type pyramidale avec trois niveaux d'offres. Trois types de formations sanitaires, appelées formations de premier niveau, constituent la base de cette pyramide : les unités de santé de base ; les postes et centre de santé assurant les consultations curatives de première ligne, les accouchements et les activités préventives), mais disposant de quelques lits d'hospitalisation) .Les neuf centres hospitaliers régionaux constituent le niveau intermédiaire. Enfin, les structures hospitalières de Nouakchott, le centre national d'orthopédie, le centre national d'hygiène et la polyclinique de Nouadhibou forment le sommet. Il existe un système de référence (de la base vers le sommet) dont le fonctionnement gagnerait à être amélioré. En effet, ce système existe sur le papier mais pas vraiment dans la pratique.

À cette organisation publique du système de santé, il convient d'ajouter des soins offerts par le secteur privé, à but lucratif ou non. Malheureusement, il n'existe que très peu de données contemporaines sur ce secteur d'activité ci-dessous.

Sur le plan national, selon les statistiques de l'inspection générale de la santé publique, le nombre de formations sanitaires privées est passé de 03 à 45 entre 1988 et 2005, soit une augmentation de presque 50% en cinq ans. Durant la même période, les pharmacies sont passées de 18 à 157. Ajoutons que la répartition géographique de ces organisations privées est fortement inégale puisque 89% des formations sanitaires et 80% des pharmacies se trouvent à Nouakchott et à Nouadhibou (^40(*)). Selon l'annuaire des statistiques du MSAS de 2003, on dénombre un total de cliniques privées

2.1.2.1 Le niveau intermédiaire : les Directions régionales à la promotion sanitaires et sociales (DRPSS) :

Depuis l'indépendance de la Mauritanie la carte sanitaire du pays était subdivisée en circonscriptions sanitaires régionales en corrélation avec les régions administratives (décrets 77.174 du 11juillet 1977 fixant l'organisation des circonscriptions sanitaires régionales).

En 1989, le gouvernement décida d'amorcer une décentralisation du secteur par l'adoption du décret 89.064 du 17 Mai 1989 créant les directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS) pour concrétiser la mise en oeuvre de la politique des SSP.

En 2000, les directions régionales à l'action sanitaire et sociale changent d'appellation et prennent la dénomination de Directions régionales de promotions sanitaires et sociales (DRPSS) à l'exception de celle de Nouakchott érigée en délégation régionale du MSAS (décret 2000.140 du 27 novembre 2000 fixant l'organisation des DRPSS).Les DRPSS sont au nombre de treize et celle de Nouakchott est érigée en délégation en raison de sa relative spécificité et de sa proximité du MSAS. Elle illustre et sert de cadre de référence en terme de décentralisation pour le ministère de la santé. (^41(*))

Ces DRPSS sont composées des services régionaux doivent assurer l'appui, le suivi et l'évaluation des activités du niveau opérationnel. Ainsi sont placés sous l'autorité directe du DRPSS :

Le responsable du dépôt de pharmacie qui doit assurer la disponibilité des médicaments essentiel au niveau des formations sanitaires et la coordination entre la DML et la DRPSS ;

Le responsable des SSP chargé de la planification ; du suivi et de l'évaluation des activités SSP de la wilaya ;

Le point focal de la SR qui dans le cadre la réduction de la mortalité maternelle et infantile est chargé de l'appui et du suivi des activités des PMI et des maternités.

Le responsable la surveillance épidémiologique assure le recueil, le traitement, l'analyse et la transmission des informations sanitaires ;

Le point focal du PEV qui est responsable de la disponibilité des vaccins et du fonctionnement des chaînes de froid et du suivi des activités au niveau des formations sanitaires ;

Le Médecin chef de l'hôpital qui assure la gestion de cette structure,il existe dix (10) hôpitaux régionaux et celui de Nouadhibou et de Kiffa sont placés sous la tutelle du ministre de la santé et des affaires sociales depuis 2005(^42(*)) en raison de la transformation de leur statut et de l'amélioration de leurs plateaux techniques ;

Depuis février 2004, le ministère de la santé et des affaires sociales a défini de nouvelles normes en personnel dans les structures décentralisées (niveau primaire et secondaire).

L'organisation de la supervision, aspect fondamental dans la mise en oeuvre de l'IB, est très complexe en raison de plusieurs aspects que le ministère de la santé n'a pas bien définis pour le fonctionnement du système. Ainsi au niveau intermédiaire, il a été crée un service au sein de la DRPSS chargé des SSP devant assuré la supervision au niveau régional mais ce service n'est pas souvent opérationnel en raison de manque de ressources.Voici le schéma qui illustre les actions des différentes instances au niveau opérationnel.

Au niveau de chaque wilaya il est créée un conseil de développement socio-sanitaire, par le décret 92.027.Ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...). Le wali assure la présidence et le Directeur régional de la promotion sanitaire et social assure les fonctions de secrétaire.A ce titre il est tenu de présenter un rapport sur les activités de gestion du système de santé au conseil de développement socio sanitaire. Le CDSS se réunit au moins deux fois par an. Les travaux de la réunion du conseil sont transmis au ministre de la santé et des affaires sociales.

Les hôpitaux régionaux constituent le sommet de la pyramide sanitaire régionale, ils ont une vocation qui s'étend sur l'ensemble de la circonscription régionale, liée à la hauteur de ces spécialités (médecine, chirurgie, pédiatrie, gynéco obstétrique, ophtalmologique, orthopédique et stomatologique).

Dans chaque wilaya, il existe un ou plusieurs hôpitaux régionaux dont la mission sera de prendre en charge tous les malades n'ayant pu l'être par les centres de santé en raison de leur équipements et de leurs plateaux techniques, ainsi que de contribuer à la formation profession et au perfectionnement du personnel (^43(*)).Ainsi sur la base des critères en fonction de leur capacité d'accueil, d'hospitalisation (nombre de lits), de la diversité de leurs prestations et de leurs plateaux techniques, les hôpitaux régionaux sont classés en trois catégories.

Catégorie 1(HR1) : ils ont une capacité d'hospitalisation supérieure à 30 lits et inférieure ou égale à 50 (HR de Tidjikja et d'Aïoun El Atrouss...)

Catégorie 2 (HR2) : Ce sont ceux ayant plus de 50 et moins ou égal à 80 lits (HR de Kaédi et de Rosso...)

Catégorie 3 (HR 3) : Leur capacité d'hospitalisation se situe entre 80 et 120 lits (Centre hospitalier de Nouadhibou et de Kiffa)

Il est composé de services administratifs et des services techniques placés sous la responsabilité d'un médecin chef et d'un conseil d'hôpital.

Le conseil de l'hôpital est chargé de traiter et de rechercher des solutions à tous les problèmes posés par l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital.Ainsi il fixe le règlement intérieur de l'hôpital et il se réunit une fois par trimestre ou chaque fois que le besoin se fait sentir sous la présidence du wali.Les procès verbaux sont transmis au ministre de la santé et des affaires sociales (^44(*)).

Cet échelon de la pyramide est constitué est des formations sanitaires de premiers recours pour les soins. On y trouve les situations et les potentialités très variées. Au niveau des Moughaatas, le Centre de Santé de Moughaata au niveau duquel se trouve le médecin chef administrateur, il peut y avoir d'autres centres de santé dit de type B, les chefs lieux d'arrondissements, de communes et les grosses agglomérations abritent les postes de santé, le niveau le plus périphérique de cet échelon est l'une unité de santé de base (USB) située dans les villages et les campements.

Le comité de gestion l'instance devant assurer toutes les questions relatives au fonctionnement du système de recouvrement. Il est composé de trois conseillers municipaux, du percepteur de la moughaata et du responsable de la formation sanitaire.

Le rôle dévolu à ces comités devait théoriquement allait au-delà du simple de la gestion matérielle et du fonctionnement du système de recouvrement, mais surtout d'assurer le développement et la permanence de l'offre des activités couvrant tous les aspects de développement social. Au début de la mise en place de ce système, les conseillers municipaux membres des comités de gestion étaient tous issus du parti du président de la République, qui lui-même sa légitimité était posée en raison des différentes mascarades électorales décriées par l'opposition mauritanienne. Ces membres de comité ne jouissaient d'une bonne réputation en raison de leur appartenance politique et par conséquent leur gestion des affaires communautaires n'inspirait pas la confiance des populations.

A titre d'exemple lors de la mise en place du système au centre de santé de Boghé, on peut citer les propos de cet usager qui disait « Ceux qui sont désignés pour gérer les soins ne présentent leurs propres intérêts,nous n'avons pas confiance en eux, ce sont des rapaces et des incompétents ».Dés on sait que ce comité aura du mal,à mener des activités de sensibilisation pour la participation communautaire, tel est l'un de ses principaux en tant que élu sensé de poser les problèmes et revendiquer les intérêts de son électorat.

2.2 La mise en oeuvre de la décentralisation

En 1989, le gouvernement mauritanien a manifesté sa volonté de décentralisation du ministère de la santé en créant par décret 89.064 les directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS).

Les DRPSS (nouvelle dénomination des anciennes DRASS) sont le niveau intermédiaire chargé de planifier d'action pour l'exécution la mise en oeuvre de la politique nationale de santé au niveau primaire, secondaire.

En tant que niveau stratégique la DRPSS en collaboration avec le niveau central et les autres secteurs chargés de la mise en oeuvre du cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté définit les stratégies de développement de la couverture sanitaire au niveau de la wilaya et veille à la l'accès de tous à l'offre des services de santé de qualité.

Elle veille à la mise en oeuvre des dispositions élaborées par la commission de développement socio-sanitaire de l'exécution et du suivi de la mise en oeuvre de la politique de santé visant à développer la participation communautaire et la gestion efficiente des services de santé.

Elle détermine les catégories et les qualifications de toutes les structures de sanitaires

Les DRPSS sont chargées du suivi et de la supervision des activités de toutes les structures sanitaires publiques et privées de leur circonscription, élaborer et transmettre sur les rapports d'activités des formations sanitaires publiques et privées à la DES du MSAS.

L'administration de ces DRPSS (actuelle DRPSS) était composée de trois principaux services : Un service des soins de santé primaire ; un service d'hygiène et d'assainissement et un service social régional et l'hôpital régional. Les chefs de ces services sont nommés par le Ministre de la santé

Même s'il n'y ait pas fait dans le décret, il existe d'autres services au niveau de la DRASS, mais beaucoup moins administratifs tels que : l'antenne de lutte contre la tuberculose et la lèpre, l'équipe mobile de vaccination, l'antenne de lutte contre la cécité.

Théoriquement la DRPSS est responsable de la mise en oeuvre de cette politique, mais voyons concrètement ce qu'elle est mesure de faire ; dispose t-elle de tous les outils le permettant ? Pour répondre à cette question il convient de passer en revue tous les aspects et toutes les ressources dont elle en possession. Pour étayer notre étude nous avons mené cette étude au niveau MSAS et dans cinq (5) des treize (13) wilayas dont celle de Nouakchott.

Nous avons utilisé un outil d'analyse, conçu pour évaluer les activités des DRPSS

(^45(*)), un questionnaire d'évaluation des projet de développement (^46(*)).

Au début des années 90, la décentralisation du système de santé mauritanien vers les régions et l'introduction du concept de l'initiative de Bamako représentait aux yeux du gouvernement la meilleure solution pour répondre aux défis sanitaire à cette période cruciale de l'histoire du pays. En 1990 , les DRASS ont été mises en place suite aux recommandation de la première revue des soins de santé d'octobre 1988 et du décret 89.064 , le ministère de la santé à travers les différents plans directeurs ,envisageaient de rendre les DRPSS fonctionnelles, en leur accordant toutes les ressources et l'autonomie pour la prise des décisions en vue de l'extension de la couverture sanitaire.Pour remplir convenablement les missions qui leurs sont dévolues ;les DRPSS,devraient élaborer et mettre en oeuvre des plan d'actions en fonctions des besoins de santé de leurs wilayas ,cela suppose non seulement une politique clairement définie ,du personnel compétent et en nombre et en équipements appropriés mais disposer aussi d' un système performant d'information et de gestion.

En parlant de personnel compétent et suffisant, nous supposons que les critères définis en tant que normes pour la santé de la reproduction (Bruce Judith) (^47(*)) sont aussi transposables aux services de santé y compris dans ceux chargés du mangement des politiques de santé.

En 1991, dans son rapport d'évaluation commandité par le projet santé population, le CREDES recommandait au MSAS, de développer ses ressources humaines et de les redéployer pour rendre ses DRASS fonctionnelles (^48(*)). Le Pr. Claude GOT expliquait dans son ouvrage intitulé « la santé » (éditions Flammarion) « on parle constamment de l'évolution des soins et des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, de la nécessité de développer la connaissance épidémiologique, sans se donner les moyens de le faire » .Ainsi, une fois la décentralisation annoncée et les DRASS mises en place, il revenait au Ministère de la santé d'appliquer les principes de cette réforme. En 1992 le Ministère de la santé nomma le personnel devant exercer au niveau opérationnel avant même de le former. Il a été décidé de former les directeurs régionaux, les chefs de services des soins de santé primaires, les gestionnaires, les responsables des dépôts régionaux de pharmacie et les médecins chefs de moughaata. A partir de 1997, les DRASS ont commencé à mener correctement leurs activités de formation. Le second pivot de ce renforcement des compétences est axé sur le redéploiement du personnel. En effet, la Mauritanie connaît une crise chronique de la gestion des agents de la fonction publique et le département de la santé est l'un des plus éprouvés après celui de l'éducation nationale (^49(*)) .Ainsi le même rapport cité plus haut,il a été révélé que 66% des sages femmes et que 99% des médecins spécialistes exercés Nouakchott et qu'il n'y avait aucune sage femme dans toute la wilaya de l'Adrar (^50(*)) . Il faut noter que la décentralisation de gestion du personnel n'a pas été entièrement résolue en raison d'un certain laxisme qui a perduré.

La formation des Directeurs Régionaux à l'Action Sanitaire et Sociale, fut confiée à la Coopération française ; cette formation visait à rendre compétents en santé publique, les directeurs régionaux dont tous médecins n'avaient pas de connaissances en santé publique.Cette formation fut la plus longue et menée en collaboration avec l'Ecole Nationale de Santé publique de Rennes pendant quatre années sous formes de regroupements périodiques.Ces groupements se déroulaient à Nouakchott.

Ensuite une session d'une durée de vingt (20) jours fut organisée au profit des chefs de services des SSP et les gérants des dépôts régionaux de pharmacie; il est utile de rappeler que c'est sur ceux-ci que reposent la planification et la supervision, la recherche des composantes des SSP, et la plupart d'entre eux était de formation purement infirmière, qui n'avait pas d'expérience en santé publique.

Tout le personnel clé des DRASS fut formé au courant de 1993, année de d'extension du système de recouvrement des coûts. Ce pool de la DRASS devait gérer plusieurs situations à la fois, la charge de travail énorme, la motivation absente et les capacités d'exécution faible conduiront certains à se désintéresser de la DRASS.

A son tour le personnel de la DRASS, devait assurer la formation du reste des agents de santé.Le niveau central estimant que les DRASS, n'avaient pas encore les compétences nécessaires pour assurer cette mission, et de ce fait continuait à gérer les activités de formation et de supervision. En raison de la densité sanitaire du pays, le Ministère n'était pas en mesure de former tout le personnel chargé de la mise en oeuvre des soins de santé primaire. Au niveau opérationnel, les seules formations dispensées au personnel étaient essentiellement axées sur la gestion du système de recouvrement des coûts, alors que l'un des objectifs des formations étaient de rendre le personnel polyvalent. Il en a résulté un manque de personnel qualifié. Ce manque est devenue une question récurrente dans les processus de mise en oeuvre des projets de santé publique en Mauritanie. De ce fait, les services déconcentrés du ministère de la santé sont restés faibles et à la fois du point de vue technique et à la fois du point de vue administratif.Depuis 1997, la mise en place du programme d'appui au secteur de la santé (1998-2002), les DRPSS ont eu droit à exécuter les formations qu'elles avaient identifié et programmé, cela a été facilité grâce au programmes prioritaires du ministère de la santé

( Programme national de santé de la reproduction, Progrmme de lutte contre le Sida, Programme élargi de vaccination, programme de lutte contre le paludisme ...) soutenus par le système des nations unies(^51(*)). L'instabilité du personnel est décriée comme un facteur important de déperdition des acquis .Ainsi selon rapport final séminaire de planification des DRPSS de l'année 2001, les 85% du personnel des formations sanitaires ont besoin d'être formés sur les normes et procédures (y compris sur la gestion du système de recouvrement des coûts) (^52(*)).Les plans d'actions des DRPSS font ressortir comme l'une des priorités la formation de leur personnel en gestion, en procédures techniques, en recherche opérationnelle et en information, éducation et en communication (IEC). Il arrive souvent que ces formations prévues dans le plan d'action régional et seront repoussées à une année ultérieure en raison d'un manque de moyens financiers.Les associations telles que Caritas ou l'AMPF assurent les formations destinées au personnel des structures qu'elles gèrent.

Depuis quelques années, le niveau central prévoit des formations à l'étranger au profit des wilayas ; mais leur mise en oeuvre reste un problème, en raison de plusieurs enjeux liés à celles-ci. Les DRPSS, propose des formations, qu'elles ne peuvent pas exécuter soit pour des raisons de disponibilité de ressources financières, soit par manque cohérence de leurs programmations.

Parmi les DRPSS seules cinq étaient en mesure de réaliser les formations qu'elles avaient prévues (Brakna Assaba Gorgol Guidimaka et Hodh EL Charqui) car elle avait l'Unicef comme bailleur et soutien technique.

Graphique 1: Capacité d'exécution des formations prévues dans le plan d'action régional de 6 wilayas

Ce graphique sert de comparaison entre six wilayas soutenues par des bailleurs de fonds différents dans le cadre de la formation de leurs personnels, on constate les premières ont pu mettre en oeuvre leur plan de formation à plus de 50%, alors que les trois dernières wilayas au dessous du taux d'exécution des 50%.

Les DRPSS cherchent à devenir fonctionnelles grâce au déploiement et à la formation du personnel .Au cours de ces dernières années, une nouvelle nomenclature des formations sanitaires été définie sur la base des normes internationales recommandées par l'OMS. Mais compte tenu de la faible capacité de l'état à recruter, ces normes sont restées difficilement applicables. Le nombre d'agents de santé est un indicateur clé pour déterminer la capacité d'un état ou une région à étendre la couverture des prestations .Ainsi l'on reconnaît maintenant que les problèmes liés à l'affectation en personnel en nombre et en qualité restent un obstacle majeur à la réalisation des objectifs sanitaires nationaux ;ce qui fait qu'en Mauritanie les efforts de décentralisation dans les wilayas sont restés inachevés et ne se sont pas non plus poursuivis vers les Moughaatas, Cette situation s'est traduite par un affaiblissement des capacités de gestion et l'impossibilité de constituer des équipes régionales, aptes à appuyer le processus de la mise en oeuvre des plans d'actions de santé au niveau opérationnel.

Entre 1990 et 1998 les effectifs du personnel de santé public ont augmenté de plus de 40%(^53(*)). Les effectifs par habitant se sont sensiblement accrûs pour la plupart des catégories de personnel puisque le ratio total (personnel/population) est en augmentation de 20% en 2004 (voir tableau).

Selon le MSAS, la wilaya de Nouakchott (27% de la population totale du pays) bénéficiait en 1997 des services de 57% des médecins et 55% des sages-femmes, alors que les autres wilayas du pays (73% de la population) se partageait le reste (^54(*)).Outre cette inégalité entre la capitale et le reste du pays, nous avons pu constater que la gestion de personnel est restée sous la dépendance du MSAS. L'analyse produite par les différents DRPSS en 2001 atteste largement le manque d'autonomie de celles-ci pour la gestion efficiente des ressources humaines mises théoriquement à leur disposition. En se situant beaucoup plus en profondeur les médecins chefs de moughaata et les chefs de postes de santé justifient souvent leurs résultats par manque de personnel, ainsi il est très fréquent de constater une liste nominative de personnel en nombre alors que dans la réalité ces agents n'ont jamais été dans la structure en question. Il existe une forte disparité régionale des ressources humaines entre les wilayas et à l'intérieur de celles-ci. La banque Mondiale pour se démarquer de ce laxisme avait proposé des indemnités d'éloignement, mais certains agents de santé pensent que cela ne peut pas résoudre de l'assuidité de personnel. Cependant, ces incitations mises en place depuis 2002 dans les wilayas n'ont pas résolu l'épineuse question de disponibilité du personnel médical (médecins spécialistes) et sages femmes. Bien souvent c'est ce personnel absent qui profitent pour bénéficer, des mêmes avantages que les agents présents et assidus. Certains agents jouissent d'un très grand pouvoir de décision et d'une aura sociale qui leurs permettent de contre balancer toute action commune mais qui va à l'encontre de leurs privilèges.

Ce qu'il faut surtout retenir est une vision d'ensemble où certains agents de santé, quelle que soit leur place dans la pyramide sanitaire, interagissent et agissent contre les décisions d'un département ministère voire de celles d'un gouvernement pour des intérêts personnels. Ce personnel va toujours à l'encontre de tout changement social, ou plutôt pour le statu quo et la conservation de leur pouvoir. Certains partenaires dans le cadre de la mise en oeuvre des programmes qu'ils soutiennent exigent, que le ministère de la santé mette en place des ressources nécessaires avant l'affectation des ressources. C'est pourquoi le Ministère de la santé avait défini des normes pour chaque catégorie de formation sanitaire. C'est pour cette raison que le FNUAP, a financé une étude sur les normes et procédures en santé de la reproduction en 1999. Ainsi le ministère de la santé adopta ces normes et les a schématisé dans le tableau suivant.

Tableau 3: Normes qualitatives par catégorie et par type de formation sanitaire

* Il s'agit d'affecter un technicien supérieur de santé par spécialité opérationnelle au sein de l'hôpital (1 TSS en anesthésie, 1 TSS de Laboratoire, 1TSS en Ophtalmologie...)

** Ce sont des agents du niveau infirmier diplômé d'état formé dans des spécialités paramédicales (Kinésithérapie, laboratoire...)

*** Personnel de soutien : il faudra comprendre à travers cette appellation, toutes les catégories qui apporte un soutien administratif, de gestion de maintenance logistique et d'entretien de l'environnement sanitaire.

Ces normes ne sont pas appliquées dans toutes les wilayas notamment dans celles du nord et du centre du pays .Il est fréquent de trouver dans certaines formations sanitaires des wilayas de Nouakchott et de celles du Sud une pléthore d'agents de santé notamment ceux qui sont les moins qualifiés. A Nouakchott où par exemple se sont concentrés plus de 60% des sages femmes du pays, beaucoup d'entre elles restent en chômage technique. On trouve souvent une catégorie de personnel dans les DRPSS alors que celui-ci devait se trouvait dans les formations sanitaires .De même que la plupart du personnel médical ou infirmier a tendance à s'occuper des tâches plutôt administratives que celles qui sont techniques.

La Mauritanie ne disposait pas assez d'infrastructures sanitaires viables au lendemain de l'indépendance .Les structures héritées du système de santé coloniale en Mauritanie se résumaient en un hôpital à Nouakchott et à quelques centres de santé dont les principaux sont : Rosso, Aleg Kiffa et Boghé (^55(*)). En raison de la transformation des populations nomades en sédentaires, l'état a entrepris le développement des infrastructures sanitaires avec l'appui des partenaires au développement. Ainsi à partir de 1973, de nouvelles structures furent crées sans se doter de tous les moyens qui devaient améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades. A la fin des années soixante dix, l'Etat Mauritanien, songera réellement à faire face à la demande accrue en besoins de santé des populations éprouvées par la sécheresse et les conséquences de la guerre au Sahara contre le Front Polisario. Dans le cadre de l'exécution du programme conjoncturel dénommé, Commission Nationale d'Assistance aux Populations Eprouvées par la Sécheresse (CNAPES), la Mauritanie a pu étendre sa carte sanitaire en créant de nouvelles structures et renforçant celles existantes grâce à l'appui de plusieurs partenaires au développement (le Koweit, l'Arabie Saoudite, le Fonds Arabe de développement économique et social, le CICR, le Catholic Relief Service, le Programme Alimentaire mondial, l'O.M.S et l'Unicef ) (^56(*)) . Au début des années quatre vingt, certaines wilaya avaient eu des structures à la hauteur du plateau technique dont elles disposaient ou que l'état comptait y mettre en place. Avec le projet santé population le gouvernement prévoyait de renforcer les infrastructures en construisant les treize DRASS, une vingtaine de poste de santé, l'hôpital régional de Nouakchott et en transformant une dizaine de poste de santé en centre de santé (^57(*)). Même si quelques réalisations dans le cadre de la réhabilitation et de la construction ont été faite, celles relatives à l'équipement sont restées durant cette période insignifiantes.Ce qui a poussé le Ministère de la santé à reconduire ce volet comme axe prioritaire dans le programme d'appui au secteur de la santé (PASS 1998-2002). Les wilayas qui ont connu le développement de leurs infrastructures pendant cette période ce sont celles qui étaient soutenues par le FNUAP, CARITAS, la GTZ et leurs ressortissants résidents à l'étranger. Sur cet aspect il convient de signaler que l'état n'avait émis aucun voeu de décentralisation .La contractualisation avec la société civile a permis aux wilayas et à leurs partenaires (les ONG en général) de faire un plaidoyer pour la réalisation de construction ou de telle réhabilitation pour telle localité. Il y avait un problème de spécification technique et normative des équipements .Pendant longtemps le ministère n'a pas déployé les équipes de maintenance, ce qui avait une incidence sur la survie et l'amortissement des équipements et les bâtiments. Dans la perspective de la mise en place des infrastructures viables, le Ministère de la santé réorganisa le service d'entretien et de maintenance, cependant aussi bien dans le plan directeur de 1991-1994/1996 et le PASS 1998-2002 n'ont pas permis aux différentes structures du pays relevant du financement de la Banque Mondiale et de la Banque Africaine de Développement, d'acquérir les équipements conformes aux normes définies par le ministère de la santé. Cependant les formations sanitaires qui bénéficiaient de l'apport du FNUAP (Trarza, Nouadhibou, Gorgol, Assaba et Hodh El Charqui), de l'Unicef (Brakna, Gorgol, Guidimaka, Assaba, et Hodh El Charqui), de l'OMS (wilaya de Nouakchott), de la GTZ Allemande (Hodh El Gharbi) et de Caritas Mauritanie (Nouakchott) disposaient des équipements proches des normes ( ^58(*)). La coopération japonaise a doté les DRPSS des véhicules et des moyens de transmissions pour assurer une bonne surveillance épidémiologique et permettre le ministère de s'enquérir de la situation au jour le jour des Wilayas. Depuis 1999, le ministère de la santé a affecté dans chaque hôpital régional un technicien biomédical pour assurer la maintenance des équipements.

Le programme national de santé de la reproduction (actuellement devenu un service) en 1998, avec le concours du FNUAP, avait identifié et définis les normes des formations sanitaires que les DRPSS devaient mettre en oeuvre (Voit tableau), mais certaines DRPSS ne sont pas attardés sur cette question. L'application de ces normes pouvait résoudre toute la question des infrastructures sanitaires du pays.

La construction de centres et postes de santé, la réhabilitation de 7 hôpitaux régionaux,

L'acquisition d'équipements pour 54 PS, 34 CS et 29 autres PS en cours de réception ainsi que l'achat de 21 ambulances, et l'acquisition de médicaments, vaccins et consommables (^59(*)).

Le transfert de compétences du niveau central au niveau périphérique doit renforcer les capacités locales en gestions, en planifications, en terme de suivi et d'évaluations des ressources et activités destinées aux communautés.

Mais ce transfert des compétences ne doit pas se confondre avec une politique consistant pour l'Etat à se débarrasser sur les collectivités locales de tâches que ses propres moyens ne lui permettaient plus d'exercer depuis longtemps.

La décentralisation comme processus de transfert de compétences pose le problème de la détermination des compétences à transférer et de la nécessité d'accompagner cette opération par des soutiens de la part de l'Etat. Ce soutien est double : d'une part, il s'agit pour l'Etat d'accompagner ces transferts par une mise à la disposition des collectivités locales de moyens permettant d'exercer leurs nouvelles compétences ; et d'autre part, la décentralisation suppose aussi un renforcement de la présence de l'Etat, à la fois pour assister techniquement les nouvelles collectivités, au moins dans leur phase de démarrage.

Sur le premier point, les législations sur les transferts de compétences posent deux problèmes majeurs. Dans leurs contenus, les matières sur lesquelles une gestion locale permettrait de renforcer les capacités locales, en termes de ressources fiscales, notamment, sont très souvent retenus par l'Etat, alors que ce rôle est dévolu aux collectivités. C'est le cas de la gestion domaniale et foncière placée sous la responsabilité du Hakem, alors que la circonscription relève du maire de la commune. Cette question n'est pas spécifiquement Mauritanienne, elle est pratiquée dans la plupart des pays africains. Les causes en sont multiples.

La loi un peu exclusiviste sur la réforme foncière et domaniale de 1983 du gouvernement mauritanien n'avait brillé ni par sa clarté, ni par sa complétude. L'ambiguïté de sa politique de centralisation placé sous la gestion des fonctionnaires véreux, cache parfois la réalité et implante un règne qui consolide l'ineffectivité de l'Etat sur des pans entiers du territoire national. Ainsi dans certaines wilayas, on pouvait constater l'affectation effective de ressources et de pouvoir décisionnel pour une décentralisation réelle alors que pour d'autres qualifiées de bastion de l'opposant il faut mener vers l'usure et « wait and se ».

Il existe une inadéquation entre les textes sur la décentralisation et la réalité du terrain où quelques administrateurs représentants l'Etat régalien s'opposent à tout changement n'émanant pas de leur réflexion. Les compétences éventuellement transférées aux communautés dans ce contexte se heurtent souvent à l'hostilité des décideurs (administrateurs ou élus) pour punir telle communauté ou pour torpiller les actions de tel technicien. Ces faits ne suffisent pas à eux seul pour expliciter la problématique de la gestion des transferts de compétences et de décisions. Il se pose d'autres problèmes d'effectivité à plusieurs niveaux différents.

Il arrive souvent que certaines compétences dites transférées ne soient pas déjà exercées par l'Etat lui-même pour cause soit parce que celles-ci n'étaient porteuses d'enjeux politiques ou soit qu'elles étaient très onéreuses . Par entre 1985 et 2005, l'Etat avait abandonné le secteur pharmaceutique entre les mains d'hommes d'affaires qui n'avaient les compétences de gestions qualitatives des produits et ni le moindre scrupule pour vendre à des prix raisonnables, avant même l'amorce des processus de transfert des compétences qui lui-même théorique. Dans ces conditions, où s'était le contexte économique avait poussé l'Etat à se désengager on ne voit pas comment il pourra concomitamment transférer des moyens pour les exercer puisque c'est justement le manque de moyens qui avait été avancé comme explication pour sa démission. Sur ce plan, il faut noter que la décentralisation annoncée par le gouvernement entre1989 et 2005 avait émergé sous l'influence des effets de modes provenant de l'extérieur, sans lien socialement prouvés avec les besoins des populations. alors que les formations sanitaires de l'Etat sombraient dans un piteux état de dysfonctionnement.

Ensuite, certaines compétences, transférées continuent d'être exercées de manière formelle par l'Etat (cas du fonds de sécurité, la gestion du personnel de santé).

Enfin, les transferts de compétences posent le problème de la cohérence entre décentralisation administrative, générale, et « décentralisations techniques » c'est-à-dire le transfert de certaines compétences du ministère de la santé vers le niveau opérationnel. En même temps, les « décentralisations techniques » consistent à transférer certaines des compétences en matière de gestion des services publics du ministère vers les DRPSS plutôt que vers les moughaatas et les communes .Dans ces conditions, les communautés ne pourront, dans le meilleur des cas, exercer leurs compétences qu'en se soumettant aux décisions des DRPSS et administrateurs territoriaux (Walis, Hakems et Chefs d'arrondissement). Dès lors ce système de santé décentralisé présenterait des les inconvénients du double emploi dans un contexte de pénurie à tous les niveaux et dénoterait un manque d'efficacité inhibant toute action capable d'asseoir une offre des services de santé de qualité pour tous.

La gestion de cette décentralisation repose sur les instruments institutionnels décidés et mis en place par l'Etat (les CDSS, les comités de gestion et les comités techniques) et le système d'organisation communautaire (collaboration multisectorielle, les mouvements associatifs, corporatistes et la participation communautaire). Ce qui implique que l'Etat et les communautés aient le devoir de veiller à la santé physique et morale des individus des familles et, en particulier les couches les plus défavorisées (femmes, enfants, personnes handicapées et des personnes âgées). L'Etat garantit donc aux individus et aux familles en général et à celles vivant en milieu rural en particulier à l'accès aux services de santé de qualité et au bien être. Dès lors autant qu'il est du devoir de l'Etat d'assurer l'accès à tous aux services de base en général et des services de santé en particulier, il est du devoir des individus, des familles et des collectivités de promouvoir et de sauvegarder leur bien être en participation effectivement à l'identification, à la prise des décisions et à la prise en charge de l'ensembles des actions y afférentes. C'est pour cette raison en décidant de mettre en oeuvre la politique des soins de santé primaire et l'Initiative de Bamako, il a été jugé opportun de mettre à la disposition des wilayas, des structures et des outils accompagnant la décentralisation des services de santé.

Ainsi le décret 89.064 créant et le décret 92.027 instituant le système de recouvrement des coûts ainsi que es arrêtés cités plus hauts sont les instruments sur lesquels repose la gestion décentralisée du système de santé en Mauritanie. A chaque niveau décentralisé correspond une structure de gestion du dit niveau, car la santé est une compétence partagée entre toutes les communautés, collectivités et l'Etat. Le système de santé du de la, Mauritanie est organisé sous forme d'une pyramide à échelons.

L'échelon périphérique correspond à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé couvrant une moughaata; il en existe 53 sur toute l'étendue du territoire et chacun d'eux est dirigé par un médecin chef. Les postes de santé sont implantés dans les arrondissements et les chefs lieux de communes rurales ou les villages relativement peuplés. Dans les zones rurales, ils s'appuient sur les unités de santé bases, créées par les populations qui en assurent la gestion par l'intermédiaire des agents de santé communautaires ou des matrones.

Il faut préciser que les comités de santé doivent assurer la participation des usagers à la gestion des postes de santé, des districts et des hôpitaux.

Chaque structure sanitaire est gérée par un comité de gestion pour les postes de santé, les centres et les hôpitaux régionaux .Ces comités de gestion ont compétence pour statuer sur les projets de budget et comptes, le fonctionnement, les travaux de réparation et les activités sociales des agents, des structures qu'il gère.

Au niveau de chaque wilaya il est un conseil de développement socio-sanitaire, créée par le décret 92.027.Ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...).Il se réunit au moins une fois par an. Cette structure est plutôt responsable de veiller et de décider sur la conduite et les démarches à entreprendre pour traduire les grandes lignes de la politique sociale en actions et en lots d'exécution .En théorie, elle peut décider du transfert de telle ressource d'une localité en une autre , mais dans les faits cela est irréalisable .C'est elle aussi qui a le mandat de restructurer la carte sanitaire de la wilaya.Le CDSS doit veiller à la bonne mise en oeuvre de la politique de développement , la collaboration intersectorielle ; à l'application des mesures de prévention et d'hygiène en élaborant et en appui politiquement l'exécution des plans d'action dans certains domaines comme la lutte contre les endémies, la vaccination contre certaines maladies transmissibles, l'hygiène des habitations, des voies publiques, de l'eau, des denrées alimentaires. Cependant ces CDSS ne sont pas fonctionnels, car parmi les 13 CDSS seul celui de Nouakchott a pu se réunir quatre fois entre 1993 et 2000 (^60(*))

Définition : Le comité de gestion est un conseil d'administration local ayant en charge toutes les activités non seulement sanitaires mais également tout ce qui touche au bien-être des populations.

Cadre : Le comité de gestion type tel qu'il est défini dans le décret 92.027 est composés de cinq membres : Trois conseillers municipaux dont l'un d'entre eux assure les fonctions de président ; le percepteur de la moughaata et le responsable de la formation sanitaire qui assure les fonctions de secrétaire. Cependant dans la réalité les membres de ces comités de gestion se résument uniquement au président et au responsable de la structure.

Compte tenu souvent du nombre restreint de conseillers municipaux dans certaines communes il arrive souvent qu'un seul conseiller soit membre de plusieurs comités de gestion. Il est à noter que beaucoup de conseillers des communes sont analphabètes et qu'ils n'ont pas été informés et ou formés sur les principes qui régissent le fonctionnement des formations sanitaires. D'autres part certains conseillers résident hors de leurs communes et ne s'y rendent que occasionnellement.Dès lors ce sont les professionnels qui sont à la fois techniciens et gestionnaires à part entièrement du fonctionnement des structures.

Activités : Le comité doit se réunir au moins une fois par mois pour passer en revue toutes les activités réalisées, les difficultées rencontrées, les dépenses engagées et déterminer des perspectives ;à l'issue de cette réunion un procès verbal est dressé. Le comité de gestion devait théoriquement à la fin de chaque trimestre fait une analyse sommaire des activités réalisées afin de faire des réajustements surtout pour les activités préventives (vaccination, consultations prénatales, planification familiale et le suivi des enfants).

Le comité peut diligenter un contrôle de gestion à n'importe quel moment .Au cours de la supervision de la DRPSS (normalement chaque trimestre) et de la cellule des SSP du MSAS au moins deux membres du comité de gestion doivent être présents, apprécier avec les superviseur la situation de la formation sanitaire .Toute dépense à engager doit recevoir l'aval du comité et être validé par la signature du président et celle du responsable de la formation sanitaire .Les seules dépenses que le comité de gestion ne peut décider ce sont celles devant se faire sur le fonds de sécurité , car seul le ministre de la santé peut décider et autoriser l'utilisation du fonds de sécurité.

Les élus membres du comité de gestion assurent le relais professionnels de santé et élus et vis versa ; ils sont également responsables de la mobilisation sociale dans leur cironscription.

Parmi les éléments cités dans la définition des soins de santé primaire, comme étant l'un des principes fondamentaux il convient de parler de la collaboration intersectorielle .Pendant longtemps certains considèrent que tout ce qui est en rapport avec la santé est l'affaire des seuls travailleurs de la santé. Ce qui amené les partcipants à la conférence internationale sur les soins de santé primaire à insister sur cet aspect. En Mauritanie les décideurs s'attendaient à ce que la décentralisation améliore la coordination intersectorielle et stimule la participation communautaire.Il a été très difficile d'organiser les représentants des différents secteurs de développement, car ils se targuent toujours d'être peu efficace dans un domaine qui n'est pas le sien. L'expérience menée par la GTZ dans le cadre du projet ACHRAM dans la wilaya du Tagant puis dans la wilaya du Hodh El Garbi est très édifiante , de même que celle menée World vision internationale dans les wilayas de l'Assaba et de Nouakchott.

Le mécanisme institutionnel essentiel s'articule au tour de la commission nationale de coordination des soins de santé primaire qui regroupe les Ministères de la Santé, du Plan, de l'Economie et des Finances, du Commerce et de l'Artisanat, du développement rural, de l'Education Nationale et du Secrétariat d'Etat à la Condition Féminine. Des Comités intersectoriels sont également constitués en fonction de besoins de coordination et de suivi: de lutte contre l'hypovitaminose A ou de la Commission inter-ministérielle chargée du suivi des problèmes de l'après barrage dans le cadre de l'Organisation de Mise en Valeur du Fleuve Sénégal (OMVS) ou encore la Commission des journées Maghrébines de Vaccination.

Le directeur de la planification et de la coopération est membre de la commission Nationale chargée de la gestion des ONG pour leur intervention.

développement des services de santé sans que des ressources supplémentaires soient

mobilisées, la gestion de participation des populations aux dépenses de santé a toujours été posée.

C'est ainsi que les nouvelles orientations générales de la politique de santé ont permis une réorientation d'une politique de participation décisionnelle et financière des communautés.

Actuellement elle prend sa légitimité et sa force dans le décret d'application du 4 Mai 1992 pris par le Conseil des Ministres instituant le recouvrement des coûts et portant généralisation de la gestion participative des soins de santé. Cet texte explicite la mise en oeuvre des structures nationales régionales et départementales de SSP.

Depuis 1998, certaines associations cherchent à vulgariser cette approche de développement.

D'une manière générale, la dynamique de l'IB a permis de mobiliser les partenaires du développement pour le financement d'un nombre significatif de nouvelles structures de soins de premier niveau dans l'ensemble des pays en développement .Les partenaires au développement dans le secteur de la santé, jouent un rôle non négligeable pour inciter cette collaboration sectorielle.Ainsi le FNUAP a impulser l'approche dite « Education à la Vie Familiale » (^61(*)) devant être réalisée par les département de la santé et celui de l'éducation nationale. L'UNICEF a permis de la création des pôles de communication intégrée regroupant plusieurs départements intervenant dans le secteur de l'enfance.

Selon le Centre de la famille Africaine basé à Lomé : En promotion de la santé, « la participation communautaire est un processus par lequel les individus, les familles et les communautés prennent en charge leur propre santé et leur bien-être, de même que celui de la communauté dont ils font partie » (^62(*)).

Quant à l'Ascam elle définit : « la participation communautaire comme étant la résolution constructive des communications négatives ou conflits et la résultante des communications positives ou solidarités qui mobilise et dynamise les éléments d'un système (ou groupe de personnes) à s'organiser pour la réalisation d'intérêts communs » (^63(*)).

Grâce à cette participation, les individus et les groupes sociaux peuvent accroître leur responsabilité en santé tout en contribuant au développement plus global. En effet, il a été démontré à travers le monde que l'approche médicale à elle seule ne peut suffire à améliorer les situations sanitaires complexes au sein de collectivités vulnérables ou fragilisées par des conditions de vie difficiles.

Ainsi n'importe quel être humain ne fournirait d'efforts que s'il est motivé : Cette motivation peut être considérée comme étant un stimulus qui provoque l'animation, l'activité et la mobilisation les efforts humains. Ce stimulus correspond à un besoin ressenti ou crée.La recherche d'un besoin crée un intérêt chez la personne concernée, voici un schéma qui illustre tous ces propos :

Par conséquent s'il n'existe pas de besoin ressenti ou créé chez des populations .L'action ainsi planifiée correspondrait à une solution à leur problème ou satisfaction d'un besoin donc plus d'intérêt commun pour elles à s'organiser et à participer.

La participation communautaire se traduit par l'implication volontaire et active des groupes et des communautés locales à tous les stades d'un programme de promotion de la santé.

Pour l'organisation et le développement de services de santé efficaces, la participation communautaire signifie:

· le désir d'améliorer les services aux groupes les plus vulnérables, de même que la satisfaction qu'ils en retirent ; le constat des bénéfices issus de la mobilisation de ressources locales en faveur de la santé,

La participation communautaire est un levier important pour stimuler l'émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire, à la réduction de la mortalité maternelle, ou certains problèmes particuliers liés à la santé. Tout en suscitant la participation des groupes communautaires ou associatifs à la promotion de la santé auprès de populations concernées par ces problèmes en vus de l'adoption de comportements capables d'induire des changements favorables à la santé et à l'épanouissement des services de santé.

Nous verrons que plusieurs pays dans la sous région Ouest africaine, ont réussi à intégrer la dimension participative dans leur politique de santé. En effet si l'offre de soins de qualité est l'un des principaux déterminants de l'état de santé d'une population (les facteurs biologiques, l'environnement, le développement économique, les comportements socio-culturels, l'éducation en sont d'autres importants,) la participation au projet devant la même en place est primordiale (^64(*)). L'objectif explicite d'un système de soins est d'améliorer l'état de santé de la population. Pour cela, on s'attend, à ce que la population utilise les services de santé qui lui sont offerts lorsqu'un épisode morbide se déclare.Dans les pays où l'augmentation substantielle de l'offre a réduit la zone d'attraction géographique et où la participation de la communauté à la gestion des services s'est accrue, il a été constaté une amélioration notable des indicateurs de santé en terme se qualité et même voir d'équité.Une telle situation permettrait également la réduction du coût moyen par traitement grâce à la prescription des médicaments génériques.

La disponibilité de ces médicaments suppose une politique volontariste et un engagement communautaire à mettre en oeuvre .Au début des années 1980, c'est d'abord la participation financière des usagers aux soins de santé qui sera testée en Guinée et au Bénin, le paiement direct des soins étant simultanément appliqué aux actes curatifs et préventifs dans ce dernier pays. Dans les autres pays, l'application de la tarification des actes avait précédé l'introduction d'une stratégie généralisée de participation financière d'abord dans les hôpitaux publics (en 1983 pour le Mali ; en 1986 pour la Côte d'Ivoire) puis dans l'ensemble des structures sanitaires publiques (en 1984 au Mali) (^65(*)).

Parallèlement à la participation financière, des expériences novatrices introduisaient la participation communautaire à la gestion des structures de soins, ouvrant ainsi la voie à une possible restructuration du premier niveau de soins. Les premiers comités de gestion associant prestataires et usagers apparaissent en Guinée et au Bénin dès 1985 puis au Sénégal à partir de 1987.

C'est le Mali qui poussera le plus loin cette réflexion sur l'approche communautaire en termes d'offre de soins en créant, au lendemain de la réunion de Bamako, un centre de santé communautaire (CSCOM), géré non plus par l'Etat, mais par la communauté à travers une association de santé communautaire (ASACO). Le succès rencontré par ce centre de santé, établi dans un quartier pauvre de la capitale malienne, conduisit à une explosion de demandes spontanées et à une offre de soins d'un nouveau type, privée communautaire à but non lucratif, dont les principes de fonctionnement cristallisaient l'ensemble des recommandations de l'IB. Au lendemain de l'Initiative de Bamako, la mise en oeuvre de ces recommandations, motivée par les succès locaux évoqués, s'est étendue très progressivement à l'ensemble des pays de la sous région tout au long des années 1990. Au Bénin, les principes de l'IB furent rapidement généralisés en 1988. Il faudra attendre 1993 et le Projet Santé et Population pour qu'ils soient effectifs en Mauritanie. En juillet 1992, les autorités sénégalaises lançaient leurs premières expériences dans trois districts pilotes.La généralisation à l'ensemble du territoire sera progressive tout au long de la décennie. Si l'extension de la participation financière des usagers à l'ensemble des structures publiques de soins ivoiriennes est programmée dès 1991 via le Programme de Valorisation des Ressources Humaines (PVRH, 1991-1994),

elle ne sera effective qu'à partir d'octobre 1994. Et les recommandations adjacentes ne seront véritablement programmées qu'en 1996 avec le Programme National de éveloppement Sanitaire (PNDS, 1996-2005) (^66(*)). Enfin, au Mali, la généralisation des principes issus de l'Initiative de Bamako et la réplication des CSCOM en dehors la capitale malienne seront plus lentes que prévues en dépit du rôle pionnier joué dans ce domaine.

Par rapport aux différents objectifs de l'IB et après dix ans de mise en oeuvre, les résultats restent peu concluants.

De la participation financière à la participation communautaire

A la fin des années 1990, la très grande majorité des structures de soins de premier niveau applique la participation financière aux soins de santé. En 1990, la quasi totalité (350 sur 400) des centres béninois fonctionnent selon cette modalité (^67(*)). En 1996, l'ensemble de l'offre de soins de base sénégalaise appliqua ce principe (^68(*)). Au Mali, la réforme du premier niveau de soins impose le paiement direct des soins aussi bien dans les CSCOM privés communautaires que dans les centres de santé publics revitalisés (^69(*)).Si les premières années suivant la généralisation du principe de participation financière des usagers ont permis aux centres de santé mauritaniens d'une part d'accroître leur budget et d'autre part de voir le taux d'utilisation des structures augmenter (^70(*)), l'utilisation et la nature des dépenses issues de ces ressources supplémentaires est beaucoup plus discutable, et ceci est vrai pour l'ensemble des pays concernés.

Cet aspect témoigne d'une part des distorsions existant entre le niveau central et le niveau Périphérique pour l'allocation des ressources. Ainsi, dans le cas ivoirien, 20 % de ces recettes alimentent le budget central du Ministère. Or, la mise en place tardive des subventions d'Etat aux établissements déconcentrés entrave leur fonctionnement, les obligeant à utiliser leurs ressources propres, initialement prévues pour améliorer la qualité des soins, pour effectuer les dépenses courantes d'exploitation. Dans ces conditions, ce surplus de ressources semble davantage bénéficier aux revenus du Ministère qu'à l'amélioration de la dépense publique de santé (^71(*)). De la même manière, les comités de gestion mauritaniens sont largement contrôlés par le niveau central dont certains de ses représentants siégent au sein même des comités de gestion .La banque mondiale estime que 40 % des surplus réalisés dans le cadre de l'initiative de Bamako par les structures de soins abondent le budget central (le cas de la Mauritanie où la DPM gagne 45% de marge bénéficiaire grâce au réapprovisionnement en médicaments) (^72(*)). Ce phénomène n'est pas nécessairement néfaste en soi s'il permet de financer des mécanismes de péréquation ou des subventions croisées. Le principal problème tient à ce que le produit du paiement direct des usagers doit être le complément et non le substitut des dotations publiques. Dans de nombreux cas, l'augmentation des recettes directes s'est accompagnée d'une contraction des crédits budgétaires, laissant au bout du compte les structures avec un niveau net de ressources plus faibles qu'avant. Dès lors, les dysfonctionnements étaient inévitables.

D'autre part, le mauvais fonctionnement des comités de gestion est révélé par le faible taux des procès verbaux de réunion de ceux-ci. Cette faible implication communautaire est renforcée par les mésententes entre membres des comités et personnel soignant. Enfin le faible niveau d'éducation des usagers, membres des comités constitue un frein à la participation communautaire. De ce point de vue, la situation malienne offre peut-être une position médiane liée à l'originalité de son premier niveau de soins privé communautaire. La participation communautaire étant notable dans les CSCOM construits sur une dynamique communautaire alors qu'elle est quasi-inexistante dans les CSCOM issus de la volonté planificatrice de l'Etat. (^73(*))

De la participation communautaire à l'amélioration de la qualité

L'amélioration de la qualité des soins est un corollaire d'un meilleur accès aux soins, possible grâce aux ressources supplémentaires issues de la participation financière des usagers, passait d'un côté par la définition d'un paquet minimum d'activités (PMA), d'un autre côté par une meilleure disponibilité en médicaments essentiels et génériques (MEG). Les résultats observés dans ces domaines varient d'un pays à l'autre et sont pour beaucoup la conséquence des dysfonctionnements relevés précédemment.

Ainsi, au Bénin où les résultats de l'IB après une décennie sont plutôt satisfaisants par rapport à d'autres pays (en 1990, le taux de vaccination des enfants atteignait 80 %, résultat proche de l'objectif de couverture universel) des difficultés persistent concernant la qualité et le type même des soins de santé délivrés dans les structures de soins. La qualité des soins, et notamment la qualité perçue par les usagers, est une plainte récurrente quel que soit le pays considéré. Dans cet ordre d'idées, l'expérience malienne des CSCOM, relayée au milieu des années 1990 en Côte d'Ivoire par les expériences des FSUCom d'Abidjan, ont permis dans un premier temps d'améliorer sensiblement la qualité des soins(^74(*)). Dans les deux cas, l'expérience semble avoir bien fonctionnée et obtenue des résultats positifs en termes de qualité des soins, là où la dynamique communautaire s'exprimait pleinement.

Nous tenons qu' à même à différencier la participation communautaire aux activités diverses visant à faire intéresser et motiver les individus, les familles et les communautés pou tout ce qui concerne leur santé et la participation pécuniaire dont le principe semble déjà acquis.

La participation est en effet l'un des éléments qui déterminent la légitimité de l'action publique ou, tout au moins, son processus de légitimation. Sa mise en oeuvre part de la reconnaissance de la valeur de chaque acteur de l'espace commun en lui octroyant non seulement les possibilités mais aussi les capacités nécessaires pour gérer les affaires publiques ou influer sur les décisions publiques par des moyens politiques et juridiques. Les services étatiques au niveau des communautés doivent s'associer en partenariat les mouvements associatifs et les groupements à caractère communautaire pour la réalisation des projets de développement économique, éducatif, social et culturel. Il est clairement énoncé que toute personne physique ou morale peut faire part aux autorités tutélaires, toutes propositions relatives à l'impulsion du développement économique et social en vue de participer à l'amélioration du fonctionnement des institutions.

Les mouvements associatifs et communautaires peuvent participer de différentes manières dans la réalisation et la fourniture de certains services sociaux de base, mais l'approfondissement de la participation communautaire peut dépendre parfois des relations entretenues avec les responsables de ces services.

La participation communautaire est dès lors, traduite par une double volonté, celle affichée par les responsables des services d'une part, et celle effectivement manifestée par les mouvements associatifs et les communautés dans la co-gestion de la politique et des structures de santé d'autre part.

Selon l'UNESCO : « La participation et l'implication des communautés n'est pas seulement un élément clé de la réussite des projets à base communautaire. L'engagement de la communauté dès la phase d'élaboration et de planification est aussi une condition essentielle pour qu'elle s'approprie le projet, se mobilise et participe pleinement à la réalisation des objectifs poursuivis ». Pour répondre aux différents besoins des communautés, une approche globale et à multiples facettes est généralement nécessaire. Elle doit être sensible aux problèmes du genre, adaptée au contexte et faire sens au plan individuel, et également prévoir une diversité d'interventions (pluridisciplinaires et multisectorielles) aux compétences nécessaires dans la vie courante, en fonction des domaines d'action retenus (^75(*)).
L'engagement communautaire est d'autant plus indispensable en ce sens qu'il est à la croisée de plusieurs problèmes liés au développement et nécessitant plus que l'expertise mais et surtout l'audit de ces problèmes de la part de ceux qui en sont affectés.Donc c'est en s'efforçant activement et systématiquement d'améliorer le niveau de participation aux différents stades d'un projet que l'on peut s'assurer que les résultats obtenus correspondent aux circonstances locales, garantissent l'appropriation communautaire et favorisent la durabilité du projet. En raison de certains enjeux des différents acteurs ou intervenants, il se peut que naissent des conflits d'intérêts et ou de leadership, dès il conviendra d'anticiper sur ces problèmes. Il n'est cependant pas toujours aisé d'obtenir et de maintenir la participation de la communauté, et diverses stratégies et solutions seront nécessaires à cette fin, en fonction du contexte.
2.2.3. 5. La participation communautaire en Mauritanie :

Il faut rappeler que les sociétés Mauritaniennes dans leurs ensembles ont été toujours et sont jusqu'à nos jours organisées en communautés .La solidarité est demeurée intacte entre les membres d'un même clan et d'une même région.Les projets de ces sociétés ont été bâtis à partir de l'entre aide et de la participation communautaire. Depuis une vingtaine d'année l'état Mauritanien n'a cessé de parler et dans certains cas d'inciter à la participation communautaire. La participation communautaire s'est surtout développée dans le secteur de l'agriculture où des organisations locales apprenaient déjà à gérer de ces activités indépendamment de tout influence exogène .Par exemple en 1982 pour la construction du Palais du Peuple, les pouvoirs publics de l'époque avaient demandé la forte mobilisation citoyenne .Pendant les journées de vaccinations, les autorités demandent également de fortes mobilisations. Mais comme on le voit , ces actions se font à des périodes souvent ponctuelles, et dénotent la prépondérance circonstancielle des effets de modes opérés par les états majors du pouvoir . Mais est ce des participations communautaires imposées (ou de fait) donc non volontaires ou au contraire spontanée ou provoquées dont les objectifs viseraient à satisfaire les besoins tel que les présente l'auteur Meister (1969) (^76(*))? Au regard de l'ensemble des évènements sur la question, on serait tenter d'affirmer que la participation communautaire n'est pas souvent volontaire donc non spontanée, il faut toujours avoir une influence externe pour qu'elle déclenche.

A la fin des années soixante dix, le Ministère de la santé, dans le cadre de l'exécution de la politique de santé cherchait à mettre sur pied, des organisations locales répondantes pour mettre en oeuvre les actions de santé (les délégués sanitaires de l'Adrar). En 1984, le Croissant Rouge Mauritanien (CRM) avait profité de la mise en place des secouristes ruraux, et des centres d'alimentation communautaires (CAC) pour promouvoir la participation communautaire dans certaines wilayas. Dans la même période le Programme Alimentaire Mondial (PAM) et le Catholic Relief service (CRS) mettaient en oeuvre respectivement les centres de récupération d'éducation et d'éducation (CREN) et les centres d'animation du CRS. Dans toutes actions il convient de noter, que le rôle jouait par le ministère de la santé sur la participation communautaire n'a été que théorique officiellement. En 1985, le Ministère de la Santé mauritanien émettait des recommandations pour la mise en place de la participation financière de la population dans le cadre des réformes du secteur santé. Si ces recommandations resteront lettre morte jusqu'au début des années 1990, le sens des réformes alors engagées traduit bien le souci croissant d'augmenter la part des dépenses privées dans le financement du secteur .

Dans le secteur de la santé, la participation financière n'était appliquée qu'au niveau du centre hospitalier national alors que le reste des structures offrait des prestations gratuites.

Le Croissant Rouge Mauritanien a pu testé avec les secouristes ruraux la faisabilité de la participation financière au niveau communautaire et grâce aussi à la mise en place des centres d'alimentation communautaire (CAC). Cette expérimentation fut relayée par l'UNICEF, dans les formations sanitaires des zones des zones pilotes. Ainsi le gouvernement adoptant en 1992 le décret n° 92-027 fixant les modalités du système de recouvrement des coûts et réglemente la participation à l'effort de santé publique comme « un processus par lequel les individus et les familles prennent en charge leur santé comme celle de leur communauté depuis l'identification des besoins jusqu'à l'évaluation des programmes » (^77(*)). Selon l'auteur Fortin (1968) la participation communautaire revêt cinq formes et quelques caractéristiques, nous les résumons le tableau suivant :

En 1985, lors du lancement de la campagne des journées nationales de vaccination pour la première l'Etat a sollicité la mobilisation sociale qui invitait les populations à amener leurs enfants à vacciner et leurs participations s'arrêtent là. Et à l'époque ce rôle était dévolu aux puissantes Structures et Education des Masses. Quant aux professionnels de santé du moins les infirmiers et sages femmes, ils devaient conformément à la première composante des soins de santé primaire « éduquer les usagers des formations sanitaires » sur tous les aspects inhérents à la prévention, sans jamais surgir sur la participation de celle-ci à la prise des décisions. Il faut remarquer que la Mauritanie à cette période était sous le régime d'exception que les citoyens n'osaient pas fouiller ni émettre une réflexion donnée sur les activités de l'Etat et que le fonctionnaire éviter d'être suspecté par l'Etat gendarme.

Entre 1985 et 1992, les formations sanitaires ont connus de graves crises de médicaments, et les populations étaient invitées à payer leurs propres soins même si de manière informelle.Elle existait déjà mais de manière informelle et anarchique, il convenait seulement de l'organiser de l'institutionnaliser. Depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts, certains se plaisent à dire, qu'il y a une participation des populations aux activités de la santé. Cependant certains pensent que les élus, ne sont pas représentatifs des communautés dont ils prétendent défendre les intérêts, ainsi une étude faite en 2000 dans le cadre de la mise en place des mutuelles de santé, révélait que les comités de gestion étaient dominés par les leaders politiques locaux laissant peu de place à la décision et à la participation communautaire. Dès lors c'est le personnel soignant et notamment, les médecins chef des centres de santé, qui influencent l'utilisation du surplus dégagé par les structures (plus de 60% des centres en Mauritanie, (^78(*)).Depuis quelques années certaines associations cherchent à impulser une démarche participative par approche communautaire dans les circonscriptions de santé, ce qui mérite d'être encouragée et soutenue par un appui multiforme, un suivi à long terme et une évaluation continue en vue de son extension progressive à d'autres districts sanitaires .

La participation de la population à la gestion des centres de santé est l'un des aspects essentiels de l'IB. En dehors du fait que cette participation est mal définie et souvent confondue avec la participation financière, de nombreux problèmes subsistent. Cette notion constitue un obstacle essentiel à la mise en oeuvre de l'IB. Les études semblent parfaitement montrer que les populations ne sont encore que très rarement parties prenantes des décisions. La participation communautaire est réduite à la partie congrue. Par exemple, au cours d'une supervision à la wilaya du Trarza en 2001 quelques usagers prétendent que très peu de personnes connaissaient l'existence des comités de gestion (^79(*)). La grande majorité des personnes interrogées (78%) à Bababé (wilaya du Brakna) en 2001 ont affirmé ne pas avoir été ni associées et ni être tenus au courant de la prise des décisions par les comités de gestion (^80(*)).

2.3 Le bilan de la décentralisation

Dans cette section nous allons parler du bilan de la de décentralisation enclenchée depuis 1989 au mois d'Août 2005, date de la fin de cette recherche. A travers ce bilan, nous proposons d'étaler sommaire les quelques leçons en rapport la question qui ont émergé.

Bien sûr nous prétendons résoudre l'ensemble des problèmes dont les complexités dépassent l'appréhension même des chercheurs les plus chevronnés et les leaders responsables de la prise des décisions. Nous attirons également l'attention, de tous ceux qui pourraient se reconnaître comme acteurs de la mise en oeuvre de cette approche, sur le fait que notre volonté n'est ni de critiquer les responsabilités dont ils furent chargés puisse que nous même avons été impliqués pendant dix ans pour sa mise en place et ni de faire des reproches à certains politiciens-décideurs puisque eux n'avaient pas toutes les connaissances et compétences permettant d'atteindre les objectifs qu'ils s'étaient fixés. Nous ne faisons qu'ouvrir un débat qui a abouti aux pistes de réflexions que nous auront à proposer dans les pages suivantes.

La mise en place de systèmes de santé permettant d'assurer un accès aux services de santé de qualité pour tous, nécessite au-delà de la volonté, la connaissance et l'acceptation du changement à opérer et du niveau de santé à atteindre. Dès lors la contribution de l'exécutif et du législatif s'avère indispensable pour la mise en oeuvre au niveau le plus périphérique.

C'est pour cette raison que l'adhésion des administrateurs centraux et territoriaux à l'approche de la décentralisation constitue le jalon le plus crucial à franchir. Plusieurs cas rapportés auprès des professionnels font états de conflits sporadiques entre les responsables administratifs et les techniciens chargés de la mise en oeuvre des politiques de sectorielles de développement. Le secteur de la santé reste le plus confronté à ces problèmes générateurs de pertes d'autonomie et d'inertie dans la réalisation des activités de santé publique. De même il arrive que les représentants de l'Etat central soient en opposition avec les élus locaux et que les décisions administratives de ces derniers ne puissent pas être appliquées.

La gestion des ressources est la responsabilité du secrétaire général du ministère de la santé au niveau central et sous celle du wali au niveau de la wilaya , l'efficience de cette gestion au niveau wilaya est tributaire des rapports qu'entretiennent le wali et le directeur régional de la santé. Depuis 1993, les DRPSS sont considérées comme étant autonomes mais sous la coupole des walis. D'après une étude réalisée par une équipe de chercheurs du programme majeur des politiques de populations de l'Institut de Recherche et d'Etudes en Sciences Humaines basé à Bamako, plus de la moitié des DRPSS, interrogés déclare que les décisions qu'il sont habilités à prendre sans consulter au préalable, le ministère sont celles relatives à la gestion du personnel et à l'exécution des activités de terrain (^81(*)). Les résultats issus de l'entretien que nous avons réalisés au niveau opérationnel résumés dans le tableau 4 suivant montrent que plus loin s'éloigne du niveau central, plus il est difficile de prendre une décision surtout celle qui sont en rapport avec les dépenses et le contact avec les communautés.

43 % des Directions régionales à la promotion sanitaire et sociales, étudiée affirment pouvoir prendre des décisions en cas d'urgence sans consultations préalable de leurs hiérarchies et 12 % des circonscriptions sanitaires de moughaatas déclarent avoir pris des décisions après l'autorisation verbale de leurs DRPSS. Par contre poste de santé ne peut et ne doit prendre de décision quelque soit sa nature sans en informer son médecin chef.

La plupart des conseillers municipaux rencontrés nous rapportent que l'autonomie dans la prise de décision au niveau des communes est plutôt théorique. Ils sont cités le cas de la de certaines décisions administratives qui sont du ressort du maire, mais que le wali ou le Hakem s'empresse de prendre. De nombreux conseillers municipaux avancent que la crédibilité de la prise des décisions qui puissent inspirées confiance et faire adhérer les administrateurs est fonction de l'appartenance ou non au parti au pouvoir. Ils infirment que l'inertie de certains comités de gestion est liée à cette question.

Selon les quelques hakems que nous avons soumis à notre étude, la décentralisation n'a pas encore permis de résoudre les problèmes de développement, elle a plutôt créer un désengagement brutal du niveau central sans que les acteurs locaux ne soient préparés à une telle situation, surtout avec des élus locaux analphabètes. Le travail de réflexion, de propositions et d'actions favorisera l'adoption de politiques au niveau des municipalités et des autorités locales (mise en place de politiques de santé publique, adoption de mesures) permettant de diriger des ressources vers les couches les plus pauvres, Ces politiques sociales incorporent des composantes pour réduire les inégalités d'accès aux services de santé ,le tableauci-dessoud décrit ce que pensent les administrateurs locaux sur la décentralisation

Les administrateurs de sont unanimes que plusieurs secteurs de développement soient décentralisées car disent-ils, les secteurs de la santé, de l'hydraulique et de l'éducation qui sont les plus sensibles doivent être sous la responsabilité administrative des communautés par le biais de leurs élus .Tandis qu'ils pensent compte tenu de la complexité du secteur de l'équipement et des transport doit être sous la gestion exclusive de l'Etat central. Pour eux le processus de décentralisation a pris beaucoup de retard et que les mécanismes de participation citoyenne au niveau local n'ont pas été réellement vulgarisés. La municipalité devra avoir plutôt des attributions de développement social, culturel et économique incluant aussi bien les services d'identification de la population, les services de santé, d'éducation, que la promotion, la supervision (et la gestion le cas échéant) des infrastructures de base telles que adduction d'eau potable, électricité, télécommunications, voies de communications terrestres locales, loisirs, organisation de marchés...Dans ce cadre certains d'entre eux avancent, que la mise en place des mesures incitatives à l'endroit des ONG doivent être instaurées par les municipalités .

Pour les professionnels de santé interrogés, la pertinence de la décentralisation administrative, ils estiment qu'elle est nécessaire, pour certaines domaines et pas pour d'autres, car expliquent-ils « les administrateurs veulent souvent tout et son contraire » car souvent ils reprennent nos ressources et nous demandent d'excuser les activités. Ainsi pour les médecins chefs de CSM et les chefs de postes de santé, avant de rendre effective cette décentralisation l'Etat doit mettre en place un référentiel pour tous les acteurs impliquer dans la mise en oeuvre. Selon eux il ne faut décentraliser le tout, car le manque d'autorité et l'instauration d'un système de copinage risque de faire échouer la décentralisation et toutes les approches y afférentes le tableau 6 résume, leur propos.

Pour la définition des priorités et des stratégies locales, 41% des responsables des formations sanitaires pensent ces activités doivent être menées par un personnel formé en la matière et très expérimenté et par conséquent il est prématuré de les transférer vers le niveau périphérique.

En ce qui concerne la capacité des services à s'autogérer, 61 % ces agents de santé se disent favorable à plus d'autonomie des services .Ils disent que les formations sanitaires doivent rester opérationnels de ce fait l'autonomie des services doit être renforcée. Pour 52% du personnel de santé interrogé, le contrôle des ressources, doit s'effectuer au plus près de là où elles sont utilisées.Les usagers des services publics ont toujours cru, que les sociaux devaient toujours sous la responsabilité de l'Etat qui devait sécuriser, soigner et éduquer les populations. D'ailleurs elles, l'Etat n'assurent plus ces fonctions depuis presque vingt années et ce n'est pas donc étonnant que le gouvernement soit disqualifié de ces tâches.

L'opinion de certains usagers du service public en général et des structures de santé en particuliers sur la décentralisation, indiquent ceux-ci ne sont contre à ce que les services soient décentralisés, mais pourvu que les services qu'ils apportent plus d'amélioration.

N= 13 groupes de 15 personnes recueillies dans les formations sanitaires tous types confondus au niveau de huit (8) wilayas.

De manière générale, le fait le plus marquant est représenté une forte méconnaissance de la décentralisation et de ses objectifs par plus de 97% des usagers interrogés, alors qu'après l'explication de ce concept, 86% prétendent qu'elle est importante en ce sens qu'elle doit améliorer leur situation économique et sociale, mais ils craignent les effets négatifs en cas de sa mauvaise application.

Une décentralisation des services et des ressources vers les collectivités, pensait-on, permettrait une mise en priorité des services publics.

Une telle approche concordait avec les exigences d'accès géographique et économique aux soins de santé. C'est sur cette base que le second volet de la stratégie des soins de santé primaire privilégiait la décentralisation des responsabilités et des ressources vers la communauté. En effet, la décentralisation: « [devait] induire un changement de comportement au sein de la communauté, en termes d'évaluation et de satisfaction des besoins, et aboutir à l'autosuffisance sanitaire par la mise en oeuvre et le suivi d'un système de santé fondé sur l'offre d'un paquet minimum de services de santé. En Mauritanie, les ressources sont sous la responsabilité de l'Etat et sont soit détenues par les wali soit par les services centraux.

Le secrétaire général du Ministère de la santé, lors de son discours d'ouverture de la session de formation des chefs de services régionaux des SSP en mars1993 à l'Ecole Nationale de Santé publique de Nouakchott, disait « Vous êtes la charpente sur laquelle repose la mise en oeuvre de cette politique de santé ,où le citoyen du coin le plus reculé du pays, n'aura plus besoin des autorités sanitaires de Nouakchott , pour promouvoir son bien être .Vous et les directeurs des DRASS avaient la responsabilité et des activités et des ressources affectées par le gouvernement pour asseoir un système de santé capable de résoudre les problèmes de santé de nos concitoyens... » (^82(*)).

Tout le sens de cette décentralisation résidait sur la philosophie selon laquelle, l'Etat devait mettre à la disposition de chaque communauté des services efficaces et permanents, grâce à l'affectation des ressources et des infrastructures suffisantes.

La décentralisation introduite par la stratégie sectorielle permet de mettre en oeuvre une nouvelle conception de la gestion des ressources humaines. Elle introduit des mécanismes, qui par l'autonomisation des formations sanitaires, vise à transformer radicalement le comportement du personnel de santé, en modifiant le contexte institutionnel dans lequel il fonctionne. L'action est souvent menée sur deux plans complémentaires : la responsabilisation du personnel et l'intéressement (ou motivation) du personnel.

L'idée de responsabilité du personnel recouvre deux dimensions : la responsabilité vis-à-vis des autorités (par le haut), la responsabilité vis-à-vis du public, c'est à dire par le bas auxquelles pourraient être ajoutée la responsabilité morale vis à vis de sa conscience, c'est à dire la responsabilisation par le dedans (c'est la restauration de la discipline).

La centralisation extrême de l'administration de la santé publique, combinée avec l'informalisation de son fonctionnement, sous ses aspects les plus divers, a ruiné, à tous les niveaux de la pyramide administrative, l'autorité et la discipline, sans lesquelles aucune organisation ne peut fonctionner. Paradoxalement, alors que l'autorité hiérarchique est au fondement même de toute autorité de type bureaucratique, les responsables des formations sanitaires, ne parviennent pas à exercer l'autorité qui leur est impartie sur leur personnel.Les procédures disciplinaires sont lourdes et leur échappent en grande partie. Elles remontent via le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales jusqu'au Ministère de la Fonction Publique. De plus, les interférences politiques court-circuitent les procédures et les rendent inopérantes, quand elles ne se retournent pas contre ceux qui les ont initiées. La gestion centralisée du personnel au niveau national empêche toute maîtrise de ce personnel, dans son déploiement comme dans sa gestion quotidienne.

Docteur Isselmou Ould Abdel Hamid, avance que décentraliser le recrutement au niveau opérationnel pour rompre le système actuel de l'affectation décidée au niveau central Mais en raison de l'existence des lourdeurs des administratives centrales ou des interférences politiques, sans se préoccuper des priorités locales (^83(*)). Cependant cette gestion n'a pas été organisée selon les normes telles que définies. Il est à noter que cette gestion est sous le contrôle du niveau central, et des fois de manière arbitraire des responsables administratifs. Une gestion transparente et objective du personnel devrait être instituée suite aux recommandations du CREDES, avec un système d'incitations clairement défini : statut particulier, profil de carrières, primes, moyens de travail, mais aussi des sanctions applicables sans discriminations en cas de manquements. Le Ministère en coordination avec le niveau opérationnel devrait organiser une politique transparente de perfectionnement et de recyclage du personnel à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

La participation communautaire dans la gestion des formations sanitaires, devait renforcer la responsabilité du personnel de santé et de l'action sociale par le bas. Il s'agissait de créer un contre-pouvoir du public face au pouvoir central et régional de santé, de façon à mieux le contrôler. Cette participation communautaire est envisagée à tous les niveaux, mais elle se précise lorsqu'on passe du niveau central au niveau des CSM. Elle débouche alors sur la cogestion et éventuellement sur l'autogestion. En introduisant ainsi des représentants communautés au sein même des structures sanitaires, On se situe ici au-delà de la notion stricte de délégation qui suppose que les responsables soient nommés et non élus.

C'est au niveau des CSM que la participation communautaire devraient être organisée de façon plus directe. Les Conseils de Développement Sanitaires (CDSS) et des comités de gestion qui les englobent, sont composés théoriquement de représentants des communautés et des professionnels de santé.Elle devrait impulser l'implication des populations dans les activités de développement socio-économique, de participer à la mobilisation des ressources pour la croissance et de participer aux interventions pour la promotion du développement humain. Les comités de gestion des formations sanitaires sont constitués de représentants élus provenant des villages et des quartiers, des représentants des services de santé et autres services. Cependant le decret 92027 ne prévoit pas de sous comités chargés de la gestion de la santé publique et des secteurs apparentés. Le comité est chargé d'assurer l'implication de tous à l'action sanitaire, de mobiliser les ressources nécessaires, et de suivre l'évolution des indicateurs de la santé communautaire.Cependant il ressort des différents rapports que ces comités sont restés non fonctionnel. Les comités de gestion des formations sanitaires comprennent quatre à cinq membres dont trois conseillers municipaux, donc la majorité des membres. Le décret 890 64 de 1989 créant les DRASS, prévoyait que les conseils des hôpitaux régionaux comprennent plusieurs membres, dont le maire de la commune du lieu d'implantation. A noter que les fonctions de membres du comité de gestion ne sont pas rémunérées, ce qui pose quelques problèmes. Au niveau central, est prévu une structure de dialogue, le Conseil Supérieur des soins de santé primaire qui est chargé d'assurer la coordination des différentes administrations en vue de promouvoir la santé. Il est placé sous la présidence du Ministre de la santé et des affaires sociales.

La motivation au sens large englobe alors le statut, le profil de carrière, les primes, les moyens et le cadre de travail, mais aussi la motivation personnelle. Nous nous référons ici au sens précis de l'incitation financière liée à la performance sous la sanction du marché. L'idée est que si le personnel est intéressé financièrement aux résultats obtenus par la formation sanitaire, et par son travail dans cette formation, il sera incité à travailler mieux et plus. On ne joue donc plus seulement ici des incitations de type administratif, liées à la carrière dans le contexte de la fonction publique. Cela conduit à introduire, au sein d'une organisation publique, une logique de type marchand en jouant de la demande du consommateur comme incitatrice de l'offre. En bref, on introduit une logique économique de type privée, mais sans pour autant privatiser l'organisation publique. Le système de recouvrement des coûts qui est actuellement à l'oeuvre en est une des illustrations. Ceci devrait entraîner un accroissement des ressources financières des formations les plus efficaces, ce qui leur permettrait de distribuer davantage de revenu au personnel. Le personnel devient ainsi directement intéressé à la bonne marche de la formation sanitaire. Dans l'état actuel des choses, on peut douter que la ristourne actuellement distribuée au personnel dans le cadre du recouvrement des coûts soit suffisante pour le « motiver ». Mais quand le lien entre le revenu et le travail fourni sera réellement perceptible, on peut s'attendre à un autre type de comportement de la part du personnel. C'est le même mécanisme qui est envisagé pour forcer les prescripteurs à ordonner des médicaments génériques meilleurs marchés à leurs patients.

Plusieurs études réalisées sur les ressources humaines, révèlent, le redéploiement du personnel à travers les wilayas et de celles vers la périphérie constitue un réel problème que le niveau central et les DRPSS n'ont pas pu résoudre, en raison de plusieurs facteurs. L'un de ces facteurs est représenté par la démotivation du personnel .Le ministère de la santé avait créé depuis 2000, une direction des ressources humaines avec un service de gestion informatisée du personnel, qui ont été réactualisés selon le décret 052.2005. Le ministère fait au moins quatre mouvements d'affectation du personnel, alors il n'y a qu'une promotion de médecins, d'infirmiers et de sages femmes qui sort chaque année.

Me disait un directeur régional « certains des agents nouvellement affectés ici viennent avec une note de recommandation d'un haut placé au niveau central...ainsi nous sommes obligés de tenir compte de cette recommandation » . Au niveau de la wilaya, le directeur régional fait des propositions pour affecter les agents, c'est au wali d'entériner, il arrive souvent que le wali lui-même soit sous la pression de telle personnalité politique ou de telle tribu, pour que tel agent soit affecté à tel poste ou soit laissé « flottant » ne relevant que de la DRPSS, en vue de pouvoir vaquer à ces propres activités personnelles. Dans certaines wilayas, il est encore fréquent de trouver une pléthore de personnel non qualifié devant couvrir les besoins de santé des communautés (plusieurs prestations infirmières sont exécutées par des bénévoles dans les formations sanitaires).Ainsi dans certaine wilaya, il est impossible d'y stabiliser le personnel notamment les sages femmes, nous avons procédé à une petite comparaison, des agents affectés dans trois wilayas et ceux qui ont effectivement rejoint (voir figure 2). La situation du personnel existant au niveau de la DRASS de Nouakchott et la liste des besoins en personnel complémentaire montrent que le nombre d'effectifs de l'équipe de la DRASS de Nouakchott dépasse largement les directives de l'Instruction Ministérielle en quantité et en qualité.

Une comparaison des ressources humaines disponibles par DRPSS et par poste ressortir quatre cas de figure pour les DRPSS:

· les DRPSS correspondant plus ou moins à l'Instruction Ministérielle: Assaba, Dakhlet Nouadibou, Gorgol, Hodh Echargui et Tagant;

· les DRPSS ayant un complément d'effectif plus important mais pas toujours bien organisé: Brakna, Hoch El Gharbi et Trarza; et

· la DRPSS de Nouakchott qui dépasse de loin les autres DRPSS en nombre et en personnel qualifié.

On constate dans la wilaya du Hodh El Charqui que plus de 50% des agents ont rejoint leur poste d'affection contrairement à ceux des wilayas de l'Adrar et du Tiris Zemmour.

L'étude d'analyse situationnelle des services de santé de la reproduction menée en 1997, faisait état de la présence effective de 51,1% du personnel des points de prestations de services pendant la période de l'enquête (^84(*)). Après le problème des effectifs, se pose celui des compétences techniques, ainsi au début des années 1980, le ministère de la santé en collaboration les institutions del'ONU représentée à Nouakchott a eu l'opportunité de former la majorité du personnel sur les soins de santé primaires. Ce personnel devait assurer la mise en oeuvre de la politique nationale de santé, mais beaucoup de ces agents, n'ont pas été utilisé à cette fin (Voir figure 2).

En ce qui concerne, l'offre des prestations de qualité, il fallait procéder à la formation des formateurs des programmes de développement sanitaire dans les régions. Ainsi dans le cadre de la mise en oeuvre du projet santé population (1991-1996), du PASS et du PNDS, le ministère de la santé avait fait un large plaidoyer, pour asseoir, un réel renforcement des compétences dans les wilayas. C'est dans ce cadre que toutes les wilayas ont focalisé leurs plans d'actions sur la formation du personnel. Il est à noter que plusieurs cadres du ministère de la santé avaient bénéficié des formations de santé publique (Soins de santé primaire, santé maternelle et infantile, éducation pour la santé, gestion des programme, système d'information sanitaire) entre 1980 et 2002. Le programme élargi de vaccination et le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques avaient formé de manière continuellement plusieurs agents de santé au niveau opérationnel et l'on peut dire qu'ils furent, les précurseurs de la décentralisation des activités de formations. Les autres services et programmes centraux préfèrent que le personnel du ministère continue à se former. Le financement de plusieurs formations qui auparavent destiné aux wilayas ; a été réaménagé pour les cadre du ministère;

On peut avancer que ces formations n'ont pas permis de résoudre les problèmes d'améliorer les compétences au niveau opérationnel, car la plupart de ces formateurs ne seront pas employés à ces fins.Par exemple le programme national de santé de la reproduction en collaboration avec le FNUAP et l'Office nationale de la famille et de la population de Tunisie (ONFP) a formé en 2000, les cadres de cinq wilayas d'intervention du FNUAP et des services centraux impliqués dans la mise en oeuvre du PNSR .

Une évaluation menée en septembre 2001, a révélé que plus 75% formateurs des wilayas en questions n'ont jamais été impliqués aux activités de formation dans ce domaine (^85(*)).

La décentralisation, destinée à assurer l'organisation des services publics par la délégation de pouvoirs et de ressources aux échelons intermédiaires et périphériques de l'organisation politique. Plusieurs formations en cours d'emploi destinées au personnel du niveau opérationnel ont été faites, sans améliorer l'état lamentable des services de santé. Ces formations faites sous forme de recyclage ou de séminaire ont concerné pratiquement tous les volets des soins de santé primaire, la gestion des services et la santé de la reproduction .Les thème se rapportant au diagnostic et la prise en charge des IST/Sida a concerné 25% du personnel de l'ensemble des wilayas et 33% du personnel des DRPSS et des CSM ont bénéficié de celle faite sur la surveillance épidémiologique et le programme élargi de vaccination (^86(*)).

Depuis 2004, le ministère de la santé et ses partenaires ont jugé nécessaire de procéder à l'extension de la décentralisation des ressources, pour rendre plus performant les services de santé. Ce qui devrait permettre aux circonscriptions sanitaires de moughaatas (CSM) d'élaborer des plans d'action transmis au niveau en octobre 2004. Ainsi parmi, les 52 plans d'actions pour l'année, seules 15, s'inscrivaient dans la logique de la planification des activités en cascades. (^87(*)).L'amélioration de telles activités de management doit être réalisée pour que le niveau périphérique puisse se l'approprier. Ainsi, un travail du niveau intermédiaire visera le renforcement institutionnel des CSM afin qu'elles puissent élaborer et mettre en oeuvre des politiques qui tiennent comptent des priorités de santé et des intérêts des populations. Avec ce programme de décentralisation des pouvoirs, les CSM seront dotées de compétences d'élaboration et d'exécution de politiques de développement sanitaire .Les ressources actuelles des moughaatas sont d'importants intrants capables de faire évoluer le système de santé au niveau local.

Depuis 1998, dans le cadre du PASS, le Ministère de la santé et la banque mondiale avait élaboré un vaste plan de développement des infrastructures .Le développement des infrastructures est sous la responsabilité du niveau central qui fait les appels d'offres, procède à la passation des marchés et réceptionne les infrastructures. La pratique des marchés de gré à gré a caractérisé, ces transactions durant, toutes ces dernières années. Normalement l'expression des besoins relève du niveau décentralisé, mais les commandes et fournitures sont faites par le niveau central. Le souci de l'état au cours des années 1990, fut de créer des infrastructures sanitaires pour développer,la carte sanitaire, mais des incohérences de gestion dans leur réalisation furent constatées par les bailleurs( cas de la construction du Centre national de rééducation orthopédique et fonctionnelle :CNORF en 1997). Concernant toujours ce point, les ressortissants de certaines communes proposent dans la plupart des situations des créations ou des réhabilitations de bâtiments. Les rares efforts de construction et de maintenance dans les wilayas sont été principalement l'oeuvre des associations émigrées ou des organisations caritatives et organisations non gouvernementales.

Les équipements techniques et le matériel destinés aux wilayas doivent en principe se conformer aux normes et procédures en vigueur.Sur ce point précisons que seules les structures offrant les prestations de la santé de la reproduction possèdent une nomenclature bien définie (^88(*)).

L'identification des besoins en équipement et matériel relève en général des formations sanitaires, mais le DPL et la DMMI qui sont responsables de la disponibilité,préfèrent la plupart du temps ignorer ses requêtes, sauf lorsqu'une situation exceptionnelle l'exige (visite du chef de l'Etat dans la wilaya en question par exemple).On constate de plus en plus que les jumelages coopérations entre certaines de l'Europe et les localités mauritaniennes constituent le principal rempart pour l'acquisitions d'importantes quantités d'équipements et de matériels sanitaires.

A noter aussi le rôle important que les agences spécialisées des nations unies, jouent dans la mise à dispositions des équipements dans les wilayas sanitaires pour renforcer les activités de celles-ci .L'Unicef et le FNUAP depuis plusieurs années, accordent à leurs wilayas d'intervention, tous les équipements nécessaires et les mettent en place. Chaque année , les DRPSS, expriment leurs besoins dont la plupart ne seront pas mis en place, c'est le cas du matériel roulant destiné à l'exécution des activités mobiles et avancées de santé publiques. La décentralisation reste incomplète sur ces points, en raison de l'absence de pièces de rechanges et de parcs et d'ateliers de maintenance et de dépannage.

La décentralisation financière : Les financements du secteur de la santé et des affaires sociales sont difficiles à évaluer tant au niveau central qu'au niveau des wilayas. On distinguer les besoins en investissements de ceux en coûts récurrents (destinés au fonctionnement habituels des services. Entre1989 et 1991, les coupures opérées sur les lignes budgétaires du secteur, pour la prise en charge des forces armées dans la vallée du fleuve Sénégal ont conduit à une sévère décapitalisation du système de santé des citoyens. La gratuité des soins et le faible pouvoir d'achat des communautés ne permettaient ni aux structures de soins de s'autofinancer ni aux pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins laisse à désirer, la population a donc perdu confiance dans les services de santé ; d'où la faible utilisation des services de santé qui en avait résulté. Les infrastructures et équipements ont souffert du manque de maintenance et d'investissement (^89(*)). La problématique du financement des services régionaux fut un point crucial et a été représenté en rubriques ou postes dans le budget consolidé d'investissement de l'état (environ 9% en 2004) (^90(*)) .

Dans le cadre de l'exécution du PASS pour l'utilisation des crédits de l'IDA (Banque mondiale) des procédures régissant la gestion sont définies comme suit dans un référentiel national : Les fonds affectés aux études et travaux de construction et ceux destinés à l'acquisition des mobiliers, des matériels, des véhicules, et des équipements médicaux et de bureau sont gérés au niveau de la direction de gestion des investissements (DGI) et ne font pas l'objet de transfert à la DRPSS.

Les fonds destinés à l'achat et à la livraison des stocks de médicaments (recapitalisation des stocks) ne sont pas transférés au DRPSS (^91(*)).

Les fonds réservés aux formations et aux études communes à plusieurs DRPSS sont

gérés par la direction de gestion des investissements (DGI) en relation avec la direction des ressources humaines (DRH) et les responsables d'exécution désignés dans le POAS qui les organisent.

Les fonds affectés aux formations dispensées dans la DRPSS et réservées au personnel de la DRPSS, aux études effectuées au sein de la DRPSS et au fonctionnement (hors fournitures de bureau) des structures de la DRPSS sont avancés à la DRPSS sur la base d'une demande de dépenses de formation.

A la fin de chaque mois, les dépenses éligibles effectuées et dûment étayées de

justificatifs font l'objet d'une demande de remboursement mensuelle (DRM). Les DRM sont effectuées par la DRPSS. Les remboursements proviennent du Compte Spécial (^92(*)). Le fonctionnement désigne le surcroît de dépenses encouru pour l'exécution, la gestion et le suivi du Programme d'Appui, y compris pour les fournitures de bureau, l'exploitation, la maintenance et la réparation des véhicules et du matériel, les déplacements liés à l'exécution du Programme et à sa supervision.

Le Directeur de l'hôpital régional et le Médecin chef de la moughataa, sont respectivement, les administrateurs des crédits de l'Hôpital régional et des structures sanitaires de la moughataa, ils expriment leurs besoins en dépenses diverses et transmettent leurs demandes au Directeur de la DRPSS.Le Directeur de la DRPSS est l'ordonnateur des dépenses son agent comptable est le caissier qui tient la Caisse des Menues Dépenses (CMD) de la DRPSS (^93(*)).

Les bénéfices du système de recouvrement de santé et les aides des partenaires au développement constituent la seconde source de provenance des financements. Depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts, les postes de santé ne reçoivent plus d'allocations provenant du budget de l'Etat, de ce fait ils fonctionnent avec les 30% des bénéfices. L es dépenses de santé des communautés restent la seule source de financement pour les coûts récurrents (en dehors de la contribution des bailleurs de fonds potentiels). Les coûts des soins sont jugés très élevés pour une bonne part des citoyens ; ce qui est un facteur d'exclusion d'une importante frange de la population. Les mécanismes de financement ne sont pas toujours utilisés afin de stimuler la sensibilité à la demande. Depuis la mise en place des programmes d'ajustement structurels, l'Etat, se désengage progressive, sans inciter les communautés à se prendre en charge .La conséquence de ce désengagement de l'Etat est double :

Le rôle des partenaires non - étatiques est prépondérant. La contribution du secteur public se limite à la propriété théorique des installations médicales et aux salaires du personnel. Le reste pour le fonctionnement des services de santé est pris en charge par les communautés quelques ONG internationales et d'autres partenaires locaux
Les coûts de certains soins notamment ceux réalisés dans les formations sanitaires du niveau tertiaire, restés à la charge des patients ont dramatiquement augmenté, laissant les services médicaux hors de portée des populations. La charge du financement du système de santé public retombe souvent sur leurs communautés, à travers des frais. Les systèmes de soins privés sont souvent hors de portée pour les communautés [une consultation en cardiologie dépasse de loin le SMIC Mauritanien qui est de 6000 ouguiya environ 20 euros].Dans le système sanitaire de la Mauritanie, la politique de financement des services de santé devrait ainsi comporter la prise des dispositions requises pour réduire les coûts des soins par la mise en place d'un système qui vise à faciliter l'accès aux soins, la pérennisation et la viabilité du système de Santé. Tout en tenant compte des principes directeurs des soins de Santé primaires et pour accroître l'accès financier de la population aux soins et services de Santé, le Gouvernement devrait veiller à l'accroissement des financements des soins et services de Santé par :

- L'allocation d'un budget au secteur de la santé de l'équivalent de 10 à 15 % du budget de l'Etat (7% en 2004);

- Le renforcement d'un système d'assurance-maladie pour les fonctionnaires et leurs familles;

- La redynamisation du système de sécurité sociale pour les travailleurs auxiliaires et ceux des entreprises parapubliques et privées;

- La mise en place d'un système favorisant la participation communautaire et le partenariat avec les organisations non gouvernementales ainsi que les organismes de coopération internationale (Contractualisation avec les ONG. En vue de la promotion et de la mise en place des mutuelles et coopératives de Santé) voir document sur la contractualisation à l'annexe).Cette approche contractuelle, est en phase pilote et parrainée par le BIT et le FNUAP (^94(*)).Le financement du système sanitaire au niveau des wilaya est resté pendant longtemps une chimère et sa concrétisation est sous l'impulsion des partenaires qui interviennent à travers des projets santé.

Le gouvernement prévoyait d'affecter aux wilayas 36% du budget alloué au ministère de la santé et des affaires sociales en 2005(^95(*)).Certaines wilayas reçoivent directement la contribution des partenaires au développement dans le cadre de la mise en oeuvre d'un programme décentralisé (cas des wilayas de l'Assaba et Nouadhibou soutenues par le FNUAP et le Hodh El Garbi par la GTZ).

Il est ainsi devenu impératif que le niveau de décentralisation financière des services de santé en Mauritanie puisse s'entourer de beaucoup de précautions et être opérationnelle. Parce qu'il la proportion allocations devant être sous le contrôle des autorités locales est très faible en termes de performance; pour réaliser les plans d'actions locaux.

De plus, la proportion des dépenses publiques contrôlées par les autorités locales n'est qu'une dimension de la décentralisation fiscale, qui doit inclure les règles du contrôle fiscal et de la collecte des recettes ; presque toujours rapportées dans les interviews comme étant en faveur de l'autorité centrale et excessives(^96(*)).

Dans leur ensemble, les données ont indiqué que le degré atteint par les différentes composantes de la décentralisation varie sensiblement de sorte qu'une composante peut être évaluée comme étant très élevée tandis qu'une autre sera très basse.

Le fait que la décentralisation fiscale soit à la traîne derrière ces autres variables n'est pas étonnant. Même dans les pays où elle semble beaucoup plus avancée, elle donne une fausse idée des toutes petites proportions qui sont utilisées pour la comparaison par rapport aux dépenses publiques nationales plutôt que l'avancée réelle du transfert des responsabilités fiscales au niveau local.

L'obtention du prêt auprès de la banque mondiale (l'IDA) et de la banque Africaine de développement, avait motivé le gouvernement à vouloir décentraliser les services et les activités de santé publique. La véritable décentralisation des activités au niveau opérationnel a débuté en 1996, lorsque le programme national de santé de la reproduction demanda aux wilayas d'élaboration leurs plans de santé de la reproduction. Il s'agissait d'une planification en cascade que les DRASS devaient réaliser sous la supervision d'une équipe du niveau national, cette expérience a permis aux DRASS de réaliser l'élaboration de leur plan d'annuel opérationnel de santé dont la fusion a donné le PASS, de 1998 à 2002.Outre les activités techniques les DRPSS devaient être capables d'élaborer des activités de gestion de formations , de recherches opérationnelles et de suivies normatives mais en étaient elles capables de faire un tel travail dont elles n'avaient forcément pas les compétences. Nous allons voir que parmi les exigences faites aussi bien par les bailleurs de fonds que par le ministère de la santé aux niveaux décentralisés figurent en première ligne, la microplanification et le monitorage des activités dans les structures de santé visant à améliorer l'offre qualitative des prestations de santé. Durant les premières années de mises en oeuvre du projet santé population, il était question de jauger à quel niveau la décentralisation était, pourtant des indicateurs de suivi d'exécution existaient à cette fin.

En effet dans un premier temps cela a semblé aux équipes régionales, un peu difficile, d'un manque de formation du personnel régional sur la question. C'est ce qui a conduit la banque mondiale a donné des orientations qui devaient faciliter aux wilayas de rectifier certaines incohérences.

Depuis 1993, il a été demandé aux DRASS (DRPSS) de s'organiser en rendant toutes les actions prévues et exécutées, traçables. Un plan d'actions annuel type de wilaya sanitaire fut élaborée, cela a permis à beaucoup de DRASS d'ébaucher leurs plans d'actions, mais la mise en oeuvre ne fut pas aisée. Le système mauritanien d'informations en général et celui de la santé en particulier souffre d'incohérences et de contradictions. Plusieurs outils furent proposés pour renforcer la pertinence du système d'informations.Il s'agissait pour cela de multiplier et d'afficher le plan d'action sanitaire régional dans les DRASS et dans les moughaatas. Au niveau de la DRASS, il devait y avoir un casier pour chaque moughaatas en vue du renforcement de la circulation de des informations.Une carte de situation et de fonction des formations devrait être affichées. Entre 1998 et 2004, chaque DRPSS était en mesure, d'élaborer son plan d'action de routine, sans pour autant être capable de mettre en oeuvre les actions proposées, mais les cironscriptions sanitaires de moughaatas ne pouvaient le faire. Ainsi selon la direction de la protection sanitaire (DPS 2001), moins de 35% des 53 CSM, avaient élaboré des procédures d'organisation des services. La DRPSS était l'élément moteur pour la mise en place de cette organisation des services. Pour la rendre fonctionnelle, le CDSS, les comités de gestion des structures de santé devaient veiller au respect des délais et coûts.

Pour rendre, l'organisation des services de santé opérationnelle, les directions régionales à l'action sanitaire et sociale devaient former leurs agents de telle sorte qu'ils deviennent polyvalents. Cette approche devait aider à l'intégration et à la diversification des activités. La résultante permet d'offrir un paquet minimum d'activités, ou de services. En se basant sur la nomenclature sanitaire actuelle on verra que l'organisation des services de santé, n'est pas souvent en adéquation avec l'offre des prestations de santé dans toutes les wilayas. Les services de santé devraient être organisés selon quatre niveaux bien distincts :

I. Au niveau du domicile/de la communauté (Unité de santé de base) : A ce niveau les agents de santé communautaires, sont chargés de soulager par des actions simples focalisées, sur la prévention et l'éducationnel. Si l'agent de santé communautaire est formé pour distribuer des prestations, par contre il n'est pas formé pour organiser ses activités, permettant l'offre optimale des prestations. Les actitvés de ce niveau repose sur l'hygiène individuelle (alimentaire, corporelle, vestimentaire, mentale), et collective de même que sur la distribution à base communautaire des prestations bien standardisées (antiparasitaires, vitamine A et préservatifs), le traittement de certains signes homologués pour ce niveau. Les unités de santé de base de Nouakchott, ont un niveau de compétence équivalent à celui de certaians postes de santé et leur organisation semble plus cohérente que celle des postes de santé de l'intérieur du pays. Cela serait certainement du, au soutien apporté par les ONG à ces unités de santé de base. Etant donné que ce sont les communautés qui gèrent directement l'unité de santé de base, cette structure devait être renforcée par la formation permanente de ses agents. Les activités de santé à assises communautaires selon Ould Memah, ne font pas réellement du noyau formel de l'offre des prestations de santé en ce sens qu'elles ne sont pas intégrées au système d'informations sanitaires(^97(*)). On remarque également que les unités de santé base ne participent souvent à l'organisation des activités mobiles et avancées dites prestations de santé foraines. En ce qui concerne le système de recouvrement des coûts, on peut noter l'absence d'une réglementation permettant les unités de santé de base à s'organiser.

II. Le poste de santé est officiellement le niveau le plus périphérique de la pyramide sanitaire en Mauritanie. Pour cela il doit être organisé de manière à offrir des prestations en adéquation avec les besoins des popuations malades et en santé. Outre les activités de soins le poste de santé doit s'acquitter de tâches administratives, l'information l'éducation et la communication pour la santé. La mise en oeuvre d'un paquet minimum de santé au niveau du poste, requiert une réorganisation des services de manière continue. Le renforcement en organisation des postes de santé notamment les plus périphériques devra être accompagné d'un recyclage des agents de santé. Ainsi, le personnel qui y travaille doit faire en sorte que toutes les demandes soient satisfaites. L'offre des prestations de santé devrait couvrir toutes les composantes du plan national de développement sanitaire. Si l'on prend l'exemple de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), on se rend compte que le niveau d'organisation actuel du poste de santé ne permet pas de résoudre tous les problèmes posés. C'est le cas des activités liées à l'hospitalisation, où le nombre restreint d'agents et les compétences ne permettent pas de répondre de manière appropriée aux demandes d'intégration des activités. L'amélioration de l'offre des services de santé de qualité au niveau du poste de santé, passe par un appui de la DRPSS et des ONG.

Mais on se rend compte que les DRPSS ne s'occupent que tout ce qui est en rapport les fonds issus de la vente des médicaments et des prestations de santé. Ainsi les postes de santé ne sont pas à même de faire face aux problèmes de santé faute de réorganisation, de certaines fournitures et/ou des compétences expressément requises pour la mise en oeuvre d'un paquet minimum de santé. Aussi, pour les DRPSS il importe surtout de relever le niveau des compétences et de renforcer le système d'information sanitaire, d'approvisionnement, et d'assurer en permanence des services d'urgence, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. De même, beaucoup d'activités peuvent être menées à bien dans les postes de santé. L'inventaire des besoins devra être dressé au niveau de la circonscription sanitaire départementale avec le concours des partenaires locaux et employé pour identifier les postes de santé qui bénéficieraient, potentiellement, d'un renforcement pour offrir, ensuite, des services supplémentaires tels que les premiers secours en cas de complications.

III. Au niveau du centre de santé : Qu'il soit de type A ou de type B, il doit servir de cadre de référence pour la résolution de nombreux problèmes de santé. Dès il ya lieu de l'organiser de telle sorte qu'il remplisse les conditions requises d'organisation et de fonctions.

Le centre de santé doit dispenser des prestations administratives : Depuis son indépendance, la Mauritanie n'a pas décentralisé au niveau des formations sanitaires certaines administratives en corrélation avec les prestations médicales qu'elles offrent. Tous ce qui a attrait à la rédaction actes du dossier de prise en charges devrait se faire au niveau des centres de santé. Pour cela les centres de santé devraient disposer d'un service de secrétariat, une bibliothèque. Certaines de ses fonctions sont remplies tant bien que mal par les surveillants de services.

C'est à ce niveau également que les activités du système d'information santaire et démographie devraient être renforcées.

L'offre de soins au centre de santé doit être globale, instantanée et concourrante à la demande. Ainsi on viendra à bout des occasions manquées et des dysfonctionnements.

Ainsi avec une bonne organisation, le centre de santé doit posséder une équipe polyvalente, capable d'offrir des prestations curatives, préventives et promotionnelles. A ce titre le système d'information sanitaire, le système orientation recours doivent être opérationnel au niveau du centre de santé. La CSM doit manager ces équipes pour répondre à toute demande. Le centre de santé doit prendre en compte les perspectives de recherches opérationnelles en sciences sociales et sanitaires, pour renforcer la performance de ses unités d'offre de soins. A cet effet, le centre de santé devrait avoir parmi ses effectifs un pool de formateurs et de chercheurs.

IV. L'hôpital régional : Au sein de l'hôpital du niveau régional en fonction de sa catégorie de la nomenclature actuelle, on trouve essentiellement des activités curatives liées aux maladies infectieuses, cosmopolites et à la périnatalité. Alors que de plus en plus émergent des pathologies jusque là, moins répertoriées comme motif d'hospitalisation. Ce qui oblige l'hôpital à s'organiser pour faire face aux nouvelles demandes des populations.Cette réorganisation permet d'adapter aux exigeances de qualité.L'hôpital régional doit accepter certaines contraintes de fonctionnement liées à des faits de sociétéintangibles dont l'émergence de pathologies nouvelles notamment chroniques et ou incurables dues à des causes diverses et variées. Ce qui se traduit à plus ou moins long terme, l'exacerbation de la demande en soins dont la spécificité consiste en la mobilisation des moyens considérables en terme d'accueil, de diagnostics, de plateau technique et soins spécialisés. Cette réorganisation devra prendre en compte trois dimensions essentielles pour améliorer la qualité des soins à savoir le service infirmier (l'hotellerie, les soins d'hygiène et de confort), le service de maintenance et d'entretien de la logistique hospitalière et le service de la recherche.

Les premières expériences de microplanifications locales qui remontent à la fin des années 1990, ont concerné principalement les activités de formations, de gestion ,sur la vaccination, la planification familiale, le système national d'information sanitaire, la surveillance épidémiologique et l'information l'éducation et la communication.Cette microplanification a moins ciblé les procédures techniques des prestations et singulièrement celles qui visent à améliorer le système de recouvrement des coûts . Par exemple le programme élargi de vaccination central qui voulait inciter aux formations sanitaires à mettre en oeuvre le projet de sécurité des injections en 2001, avait demandé aux moughataas des microplans sur la question . Parmi les 53 CSM, seules 14 d'entre elles ont été d'envoyées des microplans qui obeïssaient aux normes (^98(*)).

2.4 Analyse :

Les résultats indiquent que la décentralisation en Afrique progresse mais de manière inégale aussi bien en termes d'étendue régionale qu'en termes des aspects de la décentralisation qui sont instaurés. D'une manière générale, le rythme et le contenu de la décentralisation en Afrique, peuvent être décrits au mieux comme étant des moyens et, là où elle a été effectivement instaurée, elle a besoin d'être approfondie. Une analyse menée dans trente pays montre que un peu moins de la moitié ont des niveaux élevés ou moyens de décentralisation globale, et on retrouve dans le groupe des pays francophones avec le moins de décentralisation. Si la Mauritanie a été exclue dans cette classification anecdotique c'est parce qu'on la considère comme ayant un niveau minimal ou aucune décentralisation, dès nous pouvons avancer que les critères permettant d'apprécier cette approche, n'ont pas été malheureusement manifestes sur le terrain.Dans le domaine de la santé des structures décentralisées, calquées le découpage territorial hérité de la colonisation existent effectivement sans pour autant subir, la révolution imposée par l'évolution sociale, la bonne gouvernance , la démocratie et la mondialisation.

Selon certains acteurs les niveaux opérationnels manquent des conditions requises pour une administration et une réponse efficace en termes de développement aux besoins des communautés locales, il est crucial de reconnaître que ces niveaux soient en plein milieu d'un immense changement. Ce changement doit être orientée assurément dans la bonne direction et vers la création et le renforcement délibérés des structures locales autonomes capables de répondre spontanément aux besoins de santé des communautés. Pour il importe de définir des critères valides et des indicateurs pertinents sur la décentralisation en vue d'asseoir une solide politique de santé.

Basics une ONG américaine soutenue par l'USAID utilise les quatre critères proposés par l'équipe du Center for Health Economics de l'université de New York, pour analyser les effets de la mise en oeuvre des politiques de santé dans ses zones d'intervention. Ces critères sont les suivants : efficience technique, efficience dans l'allocation des ressources, équité et qualité (^99(*)). Pour l'OMS, les critères à utiliser sont l'efficience (de l'allocation et technique), l'équité (dans l'accès et le financement) et la viabilité financière (Mc Pake et Kutzin 1997), et l'acceptabilité comme étant un critère à part entière figure par ceux dans le document cadre de l'institution (Kutzin 1995).

Aussi, au regard des principes directeurs de l'Initiative de Bamako, en lien avec ceux des SSP qui visent à permettre un accès universel aux services de santé de qualité pour tous, nous croyons pertinent d'étudier les effets de la décentralisation sur la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako en terme d'efficacité et de couverture. Certains professionnels du terrain pensent que l'Initiative de Bamako peut évoluer favorable quelque soit le contexte et même en l'absence de cette décentralisation et de la participation communautaire. La décentralisation fut de temps en temps évoquée par les décideurs, sans autant pouvoir la concrétiser, en raison des problématiques politiques liées à la bonne gouvernance et de la démocratie des gouvernements centraux.

En raison de la complexité de la décentralisation liée aux aléas politiques et économiques les recherches et des travaux disponibles ne permettent pas de distinguer aussi précisément les effets de la mise en place de l'initiative . Il n'existe pratiquement pas de données nous conduisant à la possibilité de reconnaître et de comparer ses retombées sur la politique de santé en générale et sur l'Initiative de Bamako en particulier.

La définition de la qualité appliquée à l'offre des soins n'est pas simple, de ce fait est loin d'être subjective. Elle correspond ainsi à des valeurs propres à l'évolution de chaque société et des normes scientifiques établies des entités savantes. Voilà pourquoi nous nous attardons, sur le concept de qualité.

Selon le dictionnaire Larousse, « l'efficacité est la qualité d'une chose ou celle d'une personne ».

Dès lors l'efficacité d'une politique publique telle que la décentralisation, reflète la situation qui caractérise le lien qui existe entre la mise en oeuvre de celle-ci et ses effets.

Donc parler de l'efficacité de la décentralisation dans l'évaluation de l'initiative de Bamako, nous amène à débattre d'un sujet qui a été longtemps occulté cet aspect qui conditionne la réussite ou l'échec de cette politique publique.

L'évaluation de la décentralisation en lien avec l'initiative de Bamako permet d'identifier les effets influençant les objectifs de cette politique de santé .Compte tenu, de l'absence d'informations sur cette question permettant de corréler le processus de la mise en oeuvre et les résultats ainsi obtenus, il n'a pas été impossible de réaliser une analyse plus poussée.

La Banque mondiale à travers un document très récent indiquait que les résultats actuels de l'initiative de Bamako étaient fortement tributaires du niveau de la décentralisation des services de santé durant 12 ans dans plusieurs pays d'Afrique. Cependant, établir ainsi un lien de causalité unique sur cet aspect pourrait sensiblement un peu nous dévier de la logique analytique des politiques de développement sociales, car aucune explication transversale n'avait été donnée. De plus, toutes les études critiques semblent avoir été écartées de l'analyse puisque aucune n'est fournie dans la bibliographie.

Selon toujours le dictionnaire Larousse l'efficience « est la capacité de rendement et de performance d'une entreprise ou d'actions ».

Ainsi l'efficience de la décentralisation des services de santé pourrait être mesurée en fonction non seulement des ressources déployées en ce sens, mais aussi la prise en compte de la volonté politique, de l'adhésion de tous les acteurs et de la concrétisation de sa mise en place.

La mise en place d'un système de monitorage devrait aider à élever le niveau d'efficience recherchée pour implanter cette décentralisation des services de santé.

Cette analyse préconise de situer dans quelle mesure une certaine décentralisation a influencé le système de recouvrement des coûts en Mauritanie, d'après les des informations que nous avons estimé fiables. L'efficacité et l'efficience de cette approche sont étudiées par des instruments scientifiques, largement reconnues et utilisées au niveau dans le cadre de l'évaluation des projets de développement. Les variables fournies par les documents officielles ou officieuses ont été évaluées selon des critères scientifiques de rigueur et d'exactitude. Au besoin, certains calculs ont été vérifiés ou effectués. Les données qui ne répondaient pas à ces critères ont été écartées de cette analyse de type narrative.

Ainsi les deux critères que sont l'efficacité et l'efficience, ont été illustrés par un certain nombre d'indicateurs pertinents et choisis en fonction de leur capacité à renseigner sur la question de décentralisation des services de santé.

Ces indicateurs furent développés par la Banque mondiale pour évaluer la politique de décentralisation dans plus d'une trentaine de pays d'Afrique.

La décentralisation politique est la composante la plus avancée de la décentralisation dans la plupart des pays en raison de plusieurs enjeux électoralistes. Cependant, bien que répandue, elle n'est pas nécessairement bien installée.

En second lieu, la décentralisation administrative semble si souvent et est souvent évaluée comme étant très élevée parce que la réforme administrative était la voie préférée vers la décentralisation (particulièrement, la déconcentration) avant la démocratisation.

L'efficacité de la décentralisation administrative a été mesurée en utilisant trois indicateurs dont la moyenne a donné l'indice.

L'indice était calculé sur les scores obtenus pour la clarté des rôles des niveaux central et local de l'Etat tels que définis par la loi, le score indicatif du niveau où résidait la responsabilité effective des prestations de services, et le score indicatif du niveau où résidait la responsabilité de gestion des fonctionnaires de l'Etat.

Ainsi un pays ayant un cadre juridique très clair délimitant les rôles des niveaux local et central de l'Etat et institutionnalisant le principe de subsidiarité, où la prestation effective des services est déléguée au niveau local et exécutée par les collectivités locales, et où les fonctionnaires sont responsables devant les autorités locales, aurait obtenu le score le plus élevé pour cet indice (c'est à dire quatre).

Dans les pays où coexistent l'absence de cadre juridique, et une centralisation persistante des services et la gestion du personnel de l'Etat, le score sur cet indice est bas (c'est à dire le proche de zéro).

En Mauritanie le degré de décentralisation fiscale à travers a été t très faible entre 1993 et 2004 malgré les recommandations répétées des partenaires (les wilayas sanitaires contrôlent moins de 5 pour cent des dépenses publiques nationales) (^100(*)).

Les indicateurs inhérents à la réalisation de ce critère sont l'un des plus important à analyser, pour réajuster chaque étape du processus d'un projet de développement. Ils permettent de d'apprécier l'adéquation entre les ressources affectées (in put) à la réalisation des activités et les résultats obtenus (out put) à une étape donnée de la vie du projet .Ces ressources outre le personnel, comprennent les lieux, le temps, les finances et le matériel.

La décentralisation est un phénomène administratif ancien que même les pays supposés avancé dans la démocratisation et la bonne gouvernance n'ont pas pu appliqué concrètement malgré les efforts en ce sens. Ce vieux concept opposé au jacobinisme s'est effectué de façon graduelle, et son application résulte aujourd'hui de l'interaction entre le ministère central et deux autres niveaux, que sont la région et le district, ce dernier possédant la plus grande part des prérogatives alors que le premier n'est qu'un relais entre l'unité de base et le gouvernement central. En effet, lorsqu'un Etat ou une structure décide de décentraliser, les acteurs locaux doivent profiter pour jouer le rôle dévolu aux leaders et aux techniciens de terrain. Dès lors les acteurs du niveau décentralisé, doivent analyser la situation en posant les véritables questions et se servir des réponses obtenues à cet effet pour acquérir des compétences nécessaires à la mise en oeuvre les fonctions et activités qui leurs sont déléguées.

Ainsi un premier argument en faveur de la décentralisation des pouvoirs décisionnels, surtout en ce qui concerne la dévolution des pouvoirs envers les unités locales ou de la société civile se destine à la participation accrue de la population au processus décisionnel. L'organe décisionnel étant dorénavant plus près des gens, ceux-ci devraient se sentir plus concernés par le phénomène politique ce qui assurerait une démocratisation des politiques de développement local.Le rapprochement de l'administration publique de la population recevant les services devrait, en principe, avoir un effet positif sur la lutte contre la mauvaise gouvernance et ces composantes perverses capables d'affecter négativement les projets de société. En effet, la proximité des services envers la population est supposée favoriser à la fois un meilleur contrôle citoyen de son administration, et un sentiment d'appartenance plus grand de la part des publics cibles. D'ailleurs, la participation citoyenne aux décisions concernant la mise en place des systèmes de santé est un des éléments constituant du droit à la santé tel que défini par les instruments de droit international des droits de la personne.

En Mauritanie, la décentralisation des services de santé décidée en 1989 par le gouvernement, n'a pas été suivie en tant que telle, en raison de plusieurs circonstances liées à l'instabilité politique du pays. Ainsi l a décentralisation théorique fut amorcée, sans s'entourer de mesures concrètes d'accompagnement permettant sa mise oeuvre. Comme toute action bâtie à partir de voeux, et non sur des objectifs clairement définis, il n'a pas été prévus d'indicateurs de suivi de cette décentralisation en terme d'efficience.La DRPSS sera déléguée par le MSAS de l'application des politiques globales de santé au niveau le plus opérationnel, pour la réalisation des objectifs nationaux de santé publique, et c'est à la circonscription sanitaire de moughataa que revient les lourdes responsabilités de mise en place et de suivi des programmes dans les communautés. Cependant depuis bientôt douze années, nous constatons un important décalage entre la théorie et le terrain.Contrairement aux idées reçues la décentralisation, n'est pas une panacée qui peut résoudre tous les problèmes de développements de communautaire sans l'interaction entre de la volonté politique (facteurs facilitants) et la participation effective des bénéficiaires (facteurs prédisposants et facilitants). Hors dans le contexte de notre étude ces facteurs ne sont pas entièrement présents.

La déconcentration structurelle des services n'a pas été suivie par le transfert des autres ressources devant la rendre opérationnelle. C'est pour cette raison que la mise en oeuvre des différents programmes nationaux de développement sanitaire n'a pas pu dépasser plus de 60 % de réalisation au niveau opérationnel (notamment le plan de développement des infrastructures, le renforcement des capacités et le déploiement des ressources humaines)(^101(*)).

Le volontarisme manifestait par le gouvernement pour décentraliser les services de santé de base semble s'amenuisir à chaque fois qu'on s'éloigne du ministère de la santé et que l'on se situe dans la phase de mise en place. Plusieurs facteurs sont en faveur de cette situation dès lors qu'il n'existe pas de contre pouvoir tel qu'il soit.Ainsi le décentralisation des DRASS ou DRPSS a souffert de cette situation jusqu'en 2000. Pour apprécier l'état de cette décentralisation nous devons répondre à la question que nous nous étions posée à savoir « Cette politique permet-elle d'atteindre les objectifs ainsi fixés ? ». La réussite de cette politique dépend de ressources et des pouvoirs attribués aux acteurs locaux, pour la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako. Dès lors il convient de traiter et analyser toutes les dimensions à partir desquelles il est possible de la mettre en oeuvre .Pour identifier les facteurs ayant affecté la décentralisation nous avons utiliser le modèle PRECEDE comme outils d'analyse des déterminants sur lesquels étaient fondés la décentralisation du système de santé mauritanien (^102(*)).

. Il nous a paru utile de discuter de la motivation des acteurs pour la décentralisation de la santé.A cet effet, il fallait apporter des réponses appropriées aux interrogations qui se posent :

Quels sont les objectifs déclarés de la décentralisation ? Les acteurs et plus particlièrement les décideurs locaux décentralisent

En ce qui concerne le Renforcement des capacités du niveau opérationnel notre diagnostic a porté sur les facteurs suivants dont l'ombre a pendant très longtemps plané sur l'exécution des activités de la santé.

En mars 1989, le ministère de la santé et des affaires sociales avait décidé la transformation des circonscriptions sanitaires régionales en directions régionales à l'action sanitaire et sociale qui étaient constituées de trois principaux services régionaux, d'un hôpital régional et des circonscriptions sanitaires de moughataas dans l'optique de relancer les soins de santé primaires et la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako.Si cette transformation ne nécessitait pas l'adjonction d'activités ,par contre il était impératif de changer l'organisation des structures et les descriptions de postes ,et la manière de gérer les services.Cette nouvelle approche entendait transférer ses pouvoirs et les moyens vers les communautés permettant à celles-ci de se prendre en charge. Cependant on a pu constater que trois années après la mise en place de ces DRASS, le Ministère de la santé n'était pas encore engagé à les rendre fonctionnelles en raison de plusieurs contracdictions et incohérences allant à l'encontre du processus de décentralisation.Parmi les nombreux problèmes des DRASS il faut noter le manque de personnel (médecins et infirmiers de santé publique) tant en qualité qu'en quantité pour mettre en place la DRASS fonctionnelle et capable de de mener des activités des soins de santé primaires.A l'époque seules leux zones expérimentales (Kankossa et Ouad Naga) ont été organisées de telle sorte qu'les soins de santé primaires furent réalisés .

En 1990 Bruce Judith, décrivait, les compétences techniques du personnel comme étant l'un des six critères de l'offre des services de qualité en planification familiale (^103(*)) ; ce qui est admis aujourdhui par tous les manageurs des services de santé et par les institutions impliquées dans la formulation et la mise en oeuvre des projets de santé.En Mauritanie, la mise en place des directions régionales à l'action sanitaire et sociales ne s'était pas entourée de ce critère, car il fallu attendre 1994 (quatre années) pour démarrer la formation du personnel et son redéploiement vers les wilayas et à l'intérieur de celles-ci .A l'époque le Ministère de la santé a été soumis à l'influence d'un gouvernement qui voulait faire tout et son contraire et aux exigences du contexte social largement tributaire du secteur de santé.Cette période était marquée la nomination de nouvelles têtes au niveau des directions centrales, l'affection des médecins dans toutes les CSM et la mise au chômage technique des anciennes élites ayant conduit toutes les politiques de département pendant longtemps.Ce personnel nouveau bien que formé en médecine n'avait pas de compétences requises pour gérer des politiques de santé.On a vu que les soins de santé primaires n'étaient pas des soins au rabais , seules connaissances en médecine n'étaient suffisantes pour formuler, concevoir, mettre en oeuvre, suivre et évaluer les projets de santé publique. Donc ces nouveaux dirigeants des différents niveaux du secteur de la santé devaient mettre en oeuvre une politique, ils n'avaient pas ni les connaissances et ni les compétences requises, il en a résulté l'amalgame des rôles, et de l'affaissement du niveau de santé des populations.En 1991 (deux années après) le MSAS, demanda les services de consultants financés dans le cadre du projet santé population pour réaliser une étude sur les ressources humaines.Les résultats de cette étude faite par le CREDES n'avaient pas non plus illuminé la lanterne des dirigeants centraux en raison du manque de pertinence de la méthodologie utilisée dans le contexte d'un pays en développement.L'application des recommandations issues de cette étude n'a pas résolu , le problème de manque des ressources humaines (formations, déploiement), car en réalité la mise en place de ces seules dispositions ne permettaient pas de résoudre les problèmes,en l'absence de la gestion judicieuse et de l'égalité entre les travailleurs du secteur.Par exemple en 1990 après prise de poste le nouveau DRASS de Nouakchott avait procédé au changement du personnel notamment celui sous prétexte que celui-ci était « vieillissant ou qu'il ne comprenait telle langue ou telle langue ».Donc les solutions résidaient sur le déploiement équitable et la bonne gestion des ressources humaines.

Depuis 1985, la nomination des responsables de Directions et des services du Ministère et des DRASS a été toujours faite sur la base d'une appartenance raciale, tribale, régionale ou d'une affiliation idéologique de la classe dirigeante.Le personnel n'est pas traité de la même manière car il y a celui qui doit travail durement et subir toutes les pressions et celui là qui s'occupe de ses propres affaires à chaque fois qu'il sent une menace planer en raison de son indiscipline ou de son absentéisme fait intervenir un colonel ou un chef de tribu pour que sanction à son encontre soit annulée.Dans l'optique du renforcement des capacités dans les wilayas,le MSAS avait entrepris la mise en place des séries formations continues focalisées sur la polyvalence et le redéploiement du personnel.De manière générale la Mauritanie reste confrontée à l'assainissement de sa fonction publique et à la gestion cohérence de ces agents.On voit que ce phénomène n'est pas à proprement parlé spécifique du département de la santé et des affaires sociales (^104(*)). Le plan directeur de santé 1998-2002 précisait que le personnel de santé est très inégalement réparti dans les wilayas .L'analyse faite par les auteurs de ce rapport, avance que les wilayas les plus délaissées dans le cadre du déploiement du personnel sont l'Adrar, le Tagant et l'Inchiri à cause du refus du personnel d'y rester (^105(*)). La décentralisation des ressources humaines est le tripode sur lequel s'appesantissent les services de santé publique dès lors le Ministère de la santé doit l'encourager et la renforcer, car quelque soit les moyens financiers et matériels mobilisés s'il n'y a de personnel qualifié, les réformes engagées dans le secteur de la santé et des affaires sociales n'aboutiront pas. Toutefois, nos études d'évaluation indiquent clairement que l'on ne renforce pas les capacités organisationnelles en formant des personnes, en diffusant de l'information ou en mettant en oeuvre des projets concertés. Cela ne suffit pas. Ces activités peuvent être des composantes importantes d'une stratégie de renforcement des capacités, mais seulement si elles tiennent compte des priorités organisationnelles. Le processus le plus couramment utilisé auparavant pour renforcer les capacités d'une organisation débutait par une évaluation des besoins des membres du personnel ou des besoins rencontrés par des projets ou des unités. Et le plus souvent en Mauritanie, on se contentait de postuler ces besoins, même en l'absence d'informations pertinentes sur le sujet. Une fois que ces besoins étaient identifiés, le personnel était formé et les capacités étaient renforcées dans le cadre d'un programme considéré et ou à l'intérieur d'un service donné. On supposait que ces activités de renforcement des capacités individuelles contribueraient à améliorer les capacités et la performance de l'organisation. La recherche opérationnelle menée à la direction régionale à l'action sanitaire et de Nouakchott en 1999, a permis de constater que cette DRASS utilisait des données et des méthodes informelles pour cerner les besoins en matière du renforcement des capacités de son personnel et qu'elle avait eu tendance à concentrer son attention sur le personnel administratif des formations sanitaires (médecins chefs, surveillants de services et sages femmes responsables). Le programme de renforcement des capacités de DRPSS offrait théoriquement des activités de formation, soit par des supervisions dites formatives sur le terrain ou soit par des séminaires faits à la DRASS. Ces formations internes sont dispensées par des professionnels eux-mêmes n'ayant pas souvent de compétences pour la transmission de ces savoirs et de ces compétences.Le renforcement des capacités mettait l'accent sur la formation du personnel, l'amélioration des méthodes de gestion des ressources, l'optimisation des systèmes organisationnels des formattions sanitaires, et l'introduction de nouvelles technologies. Ainsi un processus d'appropriation pour le renforcement des capacités était défini, et devait s'inspirer d'une approche de type linéaire, qui fut utilisée par l'agence canadienne pour le développement international dans le cadre du renforcement des capacités des agences de microcrédits de la wilaya du Gorgol.

Cette approche du renforcement des capacités part du principe que le renforcement des capacités à l'échelle de la personne ou d'un projet aboutit à des capacités et à une performance organisationnelles améliorées. L'approche traditionnelle pour laquelle avait opté la DRASS était similaire à celles de nombreuses autres organisations où les responsables pensent que l'amélioration des capacités des agents de la DRASS la rendra plus performante et efficiente. Les responsables du ministère de la santé en 1997 estimaient que le fait de rehausser les capacités au niveau le plus périphérique, pourrait apporter par une meilleure qualité des prestations, ce qui résultera automatiquement en une organisation plus performante(^106(*)). La confrontation des résultats de certaines de ces études, nous a permis de comprendre que ce n'était pas toujours le cas. Si la formation et le soutien aux projets sont importants, les études d'évaluation ou les recherches opérationnelles ont cependant révélé que ceux-ci ne suffisent pas pour améliorer la qualité des services de santé. Tout renforcement réussi des capacités locales passe par une initiative locale. Un partenaire extérieur peut certes fournir de l'information, de la formation ou d'autres services, mais un principe demeure : il revient, au bout du compte, à chaque acteur de renforcer ses capacités en fonction de ses besoins propres. Dans les services de santé les renforcements les plus fructueux ont été ceux déployés par les formations sanitaires elles -mêmes, avec des apports ou des soutiens divers d'organismes externes. En lançant la restructuration et la réorientation des services de santé du niveau opérationnel le ministère de la santé et des affaires sociales a aussi demandé de rencontrer périodiquement les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé dans les wilayas. Ce qui aura alors permis de planifier de manière consensuelle un processus de mise en oeuvre et d'établissement des priorités dans le cadre duquel les partenaires pouvaient intervenir sur les plans du contenu, de la méthode et des motifs orientant le renforcement des capacités. Le projet Assaba a démontré que la capacité d'un secteur dans son ensemble est supérieure à la somme des capacités des entités et des éléments qui le composent. Aussi, on peut s'attendre à ce que les initiatives de renforcement distinctes qui visent à combler les lacunes de certains services qui soient moins concluants qu'un effort cohérent portant sur les besoins de tout un secteur entier.

Les formations du personnel des directions régionales à l'action sanitaire et sociale, devaient contribuer au renforcement des compétences des fonctionnaires en gestion des services, en pédagogie, en suivi et évaluation. Cette approche visait à rendre les DRASS autonome en norme de personnel notamment au niveau des moughataas.

Le niveau central jusqu'en début 2000 prétendait que les wilayas n'étaient pas encore apte à mener en toute seule et en toute autonomie les activités de formation, de supervision et de recherches opérationnelles (^107(*)). Pourtant c'est le même type personnel que l'on retrouve aux différents niveau de la pyramide et il arrive souvent les fonctinnaires de la DRASS aient subi plus de formations et d'expériences que leurs collègues du niveau central.Par exemmple en 2005, 35% des directeurs centraux avaient subi une formation en management des services sociaux alors que plus 80 % des directeurs des DRPSS avaient déjà bénéficié de cette formation(^108(*)).Certains avancent des arguments de politique politicienne,car selon eux le gouvernement ou le parti état a le devoir de récompenser ceux parmi ces membres qui ont travaillé pour le parti, sans tenir compte des compétences techniques et professionnelles qu'exigent ces fonctions.Le niveau central supposait que le personnel des DRASS n'avait pas les qualifications requises pour mener certaines activités au rang desquelles la formation ,la supervision et l'appui de la mise en place des projets de santé publique.Or il semble que les fonctionnaires des DRPSS n'aient jamais été mis à l'épreuve ni subi de supervision permettant d'apprécier leurs compétences et de plus les travaux de conception, d'élaboration et de suivi réccurents n'ont jamais été l'objet de remise en question par les fonctionnaires du ministère de la santé. Deux programmes nationaux semblent se démarquer cette pratique de déconcentration des activités et de la centralisation des ressources, c'est le programme d'allaitement maternel et le programme élargi de vaccination. En ce qui concerne le programme d'allaitement maternel,il est à noter que son personnel est réduit et qu'il n'exigent assez de ressources, de ce fait il a fallu juste former les formateurs en ce sens pour que cette décentralisation fut effectivement.Pour le programme élargi de vaccination,l'approche de décentralisation a été amorcée depuis le début des années 1980 grâce au projet santé population à l'époque administrée par l'USAID. En raison de l'orientation de la politique qui vise à l'intégration des services grâce à la polyvalence du personnel toutes les DRPSS avaient élaboré des plans d'actions dont plus 95% des activités étaient constitués de formations (ateliers,séminaires, conférences,) ou de supervisions à dominante formatives(^109(*)).Ces plans de formations sont acceptées et validées par le ministère de la santé et ses partenaires et soumis à la non objection des bailleurs de fonds.Faut il le rappeler la non objection est la procédure la plus contradictoire que les bailleurs de fonds ont exigé des centres de dépenses pour que les activités puissent être financées.Les directions régionales qui ont plus de chance de réaliser leurs plans de formations sont souvent celles qui sont soutenues par les ONG et les agences spécialisées du système des nations unies, c'est le cas des activités de santé de la reproduction et du programme élargi de vaccination. En ce qui concerne le système de recouvrement des coûts depuis sa mise en place il n'a pas été réalisé de recyclage du personnel et de la formation en gestion des membres des comités, dont les rôles devaient être évolutifs.Il est surprenant de constater qu'aucune moughaata ou DRPSS n'ait sollicité le financement de la formation des comités de gestion à partir des fonds de roulement des formations sanitaires.Le plupart du personnel du niveau opérationnel ne souhaite pas une importante décentralisation des activités de formations en raison de l'absence des indemnités de formations au niveau de la wilaya. Ainsi il est courant d'entendre ces agents dire que « s'il n'y a pas de perdiems pour je ne participerai pas à cette formation ».Donc il y a deux forces concourantes qui s'opposent à la décentralisation des activités de formation au niveau opérationnel en raison de la perte des intérêts pécuniers liée à celle-ci.Pour le personnel de terrain il vaut mieux rester dans son poste que d'aller à une formation qui n'apportera aucun avantage matériel, alors que pour les fonctionnaires du niveau central, il n'est pas question de se faire soustraire une source importante additionnelle de ressouces permettant « d'arrondir des fins de mois difficiles ». Pour faire perdurer cette situation ,certaines directions se font beaucoup d'alibis et n'hésitent pas non plus à retarder telle ou telle activité pour exhiber des incohérences éventulles des DRPSS.Mais en raison de la densité sanitaire et de l'état des infrastrutures du pays, les fonctionnaires du niveau central ne peuvent pas assumer toutes les tâches inhérentes à leurs de concepteurs au ministère et celles du personnel des services centralisés.La verticalisation des activités de formation n'a pas amélioré les compétences du personnel, car les formations sont faites de manière ponctuelle et souvent sous des effets de modes, alors des thèmes beaucoup plus actuels et plus confluents avec la réalité se posent de manière accrue.Il arrive souvent que le ministère décide de faire une formation non prévue dans le POAS, mais comme elle permet la sortie et le gain de ressources.Il a été mené depuis 2000,des activités de formations du personnel de santé dans certaines communes grâce aux jumelages coopération( exemple Commune de Nouadhibou et celle de Las palmas en Espagne ). Ces formations sont bien sûr faites par les fonctionnaires des DRPSS. Mais il faut préciser que dans la plupart du temps que les formations ne peuvent pas se faire sans l'aval du niveau central (^110(*)).

Parmi les formations que le personnel des DRPSS devaient dispenser figurent l'intégration des services, l'utilisation des guides cliniques et thérapeutiques, le système d'information sanitaire (SNIS), l'information l'éducation et la communication (IEC), les techniques vaccinales et la planification familiale .Il faut noter que tous ces domaines sont représentés par des services et programmes centraux qui veulent perpétuer l'approche de la verticalisation de leurs activités. Ces progrmmes dits prioritaires font des rebuts à la décentralisation. A l'issue de la formation des formateurs qu'ils ont subies, les les fonctionnaires des DRASS sont longtemps restés sans pouvoir exercer leurs compétences. Ce qui est à l'origine d'une certaine démotivation et à accentuer la la démission de la plupart de ces fonctionnaires.Les superviseurs des DRPSS que nous avons rencontré au cours de cette étude, nous ont indiqué « qu'il ya un petit mal au niveau des DRPSS, qui conssiste à nous marginaliser. Nous sommes tout le temps oubliés dans la répartition des privilège, mais s'il s'agit d'un travail où il faut obligatoire mouiller le maillot pour atteindre des objectifs précis, on fait appelle à nous, nous en avons assez ». En effet durant ces dix dernières années, le ministère de la santé avait donné plusieurs responsabilités sans contreparties alors que les fonctionnaires des autres niveaux de la pyramide sont motivés. Ainsi au regard du nombre des agents formés, on constate une grande déperdition ce qui serait lié à cette démotivation dont nous parlions.Ce qui fait que les DRPSS restent toujours demandeuses de formations permettant le renforcement de leurs compétences. La récurrence des demandes de formations pourrait cependant, nous faire penser que les ressources octroyées à ces fins risquent de conforter le sous développement sanitaire.Car dans les plans d'actions opérationnels annuels on constate que plus de 60 % du budget d'investissement est sollicité pour exécuter des formations, en plus ces formations favorisent un absentéisme des agents de leur poste,par exemple nous avons simulé le calcul des jours de formations pendant lesquels le médecin-chef, la maîtresse sage femme et le major du centre de santé de moughaata au cours d'un semestre, il en a résulté pour le médecin chef 45 jours ouvrables d'absences en dehors de sa circonscription, 17 jours pour la sage femmes et 22 jours. Ce qui revient à dire que les postes clés d'une formation sanitaire sont fermés pendant ces formations.Car il faut se le rappeler jusqu'au début de 2005, les formations se déroulaient au niveau du chef de la wilaya (^111(*)).En général, les thèmes sur lesquels le personnel doivent être formés, se focalisent sur les mêmes aspects c'est à dire essentiellement axées sur l'efficacité du système de recouvrement des coûts,alors que l'un des objectifs des formations étaient de rendre le personnel polyvalent. A l'heure actuelle nous pouvons avancer que le personnel du niveau décentralisé (DRPSS et CSM) est en mesure de mener des activités de formations dès lors qu'un système de motivation est instauré,or comme le disait un responsable d'un programme central du Ministère « confier notre grenier aux wilayas, revient à s'exposer aux disettes ».Donc toute la signification de ces propos dénote,la volonté de sauvegarder tous des enjeux .Cette pratique est devenue une question récurrente dans les processus de mise en oeuvre des projets de santé publique en Mauritanie. L'exécution des formations par les services déconcentrés est restée faible, souvent avec des moyens dérisoires et à la fois du point de vue technique et à la fois du point de vue administratif.Depuis 1997, la mise en place du programme d'appui au secteur de la santé (1998-2002), les DRPSS ont eu droit à exécuter les formations qu'elles avaient identifié et programmé, cela a été facilité grâce au programmes prioritaires du ministère de la santé ( Programme national de santé de la reproduction, Progrmme de lutte contre le Sida, Programme élargi de vaccination, programme de lutte contre le paludisme ...) soutenus par le système des nations unies(^112(*)). L'instabilité du personnel est décriée comme un facteur important de déperdition des acquis .Ainsi selon rapport final séminaire de planification des DRPSS de l'année 2001, les 85% du personnel des formations sanitaires ont besoin d'être formés sur les normes et procédures (y compris sur la gestion du système de recouvrement des coûts) (^113(*)).Les plans d'actions des DRPSS font ressortir comme l'une des priorités la formation de leur personnel en gestion, en procédures techniques, en recherche opérationnelle et en information, éducation et en communication (IEC). Il arrive souvent que ces formations prévues dans les plans opérationnel annuel de santé des wilayas subissent une objection des bailleurs de fonds et soient ajournées pour des détails plus ou moins négligeables.Ce qui dénote une certaine ambivalence dans la définition des procédures de financement des activités, notamment pour tout ce qui concerne les formations.En 2001 quelques DRPSS et responsables des programmes nationaux (PNSR ,PNLS) avaient sollicité la revue des procédures de non objection des demandes d'avance des fonds. Il faut noter que cette demande n'a pas été suivie d'effet, car certains programmes ont fini par renoncer à la mise en oeuvre de ces activités de formation en laissant les soins aux centres de dépenses des wilayas pour résoudre ce problème. Mais,ce n'est qu'en fin 2004,que ce problème connaitra un début de solution.En effet,lors l'élaboration des programmes de santé relevant du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté,plusieurs voix s'étaient élévées contre les lenteurs et les va et vients des décaissements des fonds destinés aux formations(^114(*)).Des associations telles que Caritas ,Naître et Grandir ou l'AMPF assurent les formations destinées au personnel des structures qu'elles soutiennent. Ainsi le projet Dar Naim de Caritas lui a pu formé les agents de santé communautaire de ces nouvelles créations (Tab El Khaïr, Tab Teyssir et Tab El Avia)dont les offres de prestations sont très appréciées par les populations desservies, de même que le personnel a organisé le départ en formation des promoteurs de mutuelles de santé(^115(*)).Quant à l'AMPF,elle a mené en collaboration avec les DRPSS et les mouvements locaux de jeunes la formations des relais communautaires en In formation Education et Communication (IEC) pour la mise en place de la distribution à base communaitaire des contraceptifs au niveau de Nouadhibou, du Gorgol et de l'Assaba.Dans sa conclusion, le rapport final de l'étude d'analyse situationnelle des points de prestations de santé de la reproduction, évoquait l'existence d'un décalage entre la volonté de décentraliser et la mise en oeuvre des activités de formation de la part du niveau central.Il est vraissemblable que cela soit réel, car les directeurs des DRPSS et les médecins chefs des CSM se doutent de la volonté des directions du MSAS de décentraliser les activités de formations (^116(*)).

Malgré, les incertitudes sur la volonté de décentralisation les DRPSS, continuent à proposer des formations, dont elles ont la certitude de pouvoir résoudre la faiblesse des capacités régionales en gestion des services de santé.Les raisons qui font douter de la faisabilité de ces actions sont surtout liées à la disponibilité de ressources financièreset à un manque cohérence de la programmation des activités (surtout au niveau central).Cette situation dénote d'un manque de confiance des deux côtés, car le niveau central avance de manière officielle que le niveau régional n'est pas encore opérationnel pour mener tout seul les activités de formations, alors que le niveau opérationnel lui pense le ministère de la santé, n'est prêt pour s'engager concrètement à rendre les DRPSS et les CSM aptes mener en toute responsabilité les activités de formations qu'elles se proposent de réaliser seules.Ainsi parmi les douze DRPSS del'intérieur du pays, seules cinq étaient en mesure de réaliser les formations qu'elles avaient prévues (Brakna Assaba Gorgol Guidimaka et Hodh EL Charqui) car elle avait l'Unicef comme bailleur et soutien technique(^117(*)).

Nous pouvons avancer que la décentralisation des formations continues au niveau régional se heurte à la double tendance centripèdes du ministère de la santé et de ses principaux bailleurs de fonds et centrifuges de l'infrarégional (moughaata, communes). Dès lors il apparaît que la seule volonté des décideurs ne permet pas de résoudre ces problèmes, mais il faut comme e proposer Michel Crozier, qui affirme qu'on ne peut pas changer la société par décret, si la réforme en question touchait de près à certains intérêts (^118(*)).Or dans le cas de la santé, la composante formation «semble plus souffrir de cette situation que les responsables centraux cherchent à ne pas perdre.On a vu plus haut que seule la commune de Nouadhibou a pu organiser des séances de formations au profit de son personnel,alors que l'Etat qui était sensé d'inciter les élus locaux à développer des compétences, en vue de l'offre des services de santé de qualité.Le renforcement des compétences du personnel se trouve dès lors compromis en raison de l'ambivalence des services centraux sur la volonté de déconcentrer cette composante essentielle.La prise en charge de la formation du personnel au niveau opérationnel devrait se faire de manière graduellement dans les wilayas grâce à l'appui de la société civile.Les ONG qui interviennent dans ce sens sont de plus en plus à cause de leur manque d'expertise dans ce domaine.Même Naître et Grandir qui est une association de professionnelle de santé publique rencontre souvent des problèmes lors de l'exécution des sessions de formations continues du personnel.On peut cependant considérer que le niveau opérationnel peut déjà procéder à l'épanouissement d'un partenariat avec cette société civile qui est très proche des communautés.La société civile elle-même pourrait décentraliser ses structures notamment celles intervenant dans les activités de formations et de communications.Les plus aptes à le faire seraient les associations des professionnels de santé telle que l'Association nationale des infirmiers d'Etat de Mauritanie, l' l'association nationale les sages femmes de Mauritanie,l'ordre national des professionnels de santé et l'ordre des médecins.Dès lors les associations devront s'attacher à développer les compétences de leurs ressources humaines en management des services de santé et en santé communautaire. Certaines institutions telles que l'Ecole Nationale de santé Publique (ENSP) ou l'Institut National des Spécialités Médicales (INSM) ou le Centre National d'Hygiène (CNH) doivent décentraliser leurs activités de formations et de recherches.

Ainsi comme on le voit la décentralisation sous cet angle, n'est pas encore en phase de décoller.Tout ce que nous avons plus haut dénote l'absence de mesures d'accompagnement définies depuis la conception de cette politique publique.Dès le renforcement des capacités pour développer la politique de santé est resté prisonnier, par ceux là même qui étaient supposés la promettre et l'épanouir.L'introduction de cette réforme dans un secteur appelé à évoluer devrait conduire à une redistribution des responsabilités et tâches au niveau des acteurs. De ce fait ce ne sont pas seulement les acteurs traditionnels qui seront directement impliqués dans cette démarche, mais tous qui seront amenés à utiliser le système, quleque soit le motif.

La gestion et la formation des ressources humaines posent des problèmes au bon fonctionnement du MSAS et des formations sanitaires. Le décret n° 075-93 du 6 juin 1993 fixant les conditions d'organisation des administrations centrales ainsi que les décrets fixant les modalités de formation,le décret n° 93-031 du 6 février 1993 portant l'attribution des bourses et le décret n° 97-035 du 14 avril 1997 définissant les conditions de formation continue) sont d'une importance capitale pour le Ministère de la santé. Le MSAS devait être en mesure d'améliorer la gestion des ressources humaines grâce au fichier de personnel, de connaître la situation du personnel au niveau des formations sanitaires. Le MSAS devrait prendre davantage en considération les conditions précisées dans le décret en matière de gestion des structures administratives (organisation, nomination des responsables et planification des besoins qualitatifs et quantitatifs en personnel). Le décret n° 075-93 dans son article 14 précise que la réorganisation des services de santé est obligatoirement assortie d'un cadre organique d'emploi, qui présente l'ensemble des effectifs d'emplois nécessaires au fonctionnement du département ministériel, répartis par directions, services et divisions et aussi par catégories de fonctionnaires et agents. Le cadre organique d'emploi sert à justifier l'allocation des crédits budgétaires nécessaires aux émoluments et salaires inscrits au budget de l'Etat. Il permet également d'être à la base de la planification des activités le suivi des effectifs du MSAS et de l'évaluation de l'efficacité des mesures de renforcement des capacités institutionnelles.

Il est à noter qu'aucune des directions régionales de la santé n'est actuellement en mesure d'élaborer un cadre organique d'emploi, pas par incompétences, mais le ministère de la santé n'en a pas décidé. Ce qui a rendu très disparate la nature et le volume des attributions des DRPSS ainsi que du nombre, des profils et du statut du personnel qui y est affecté. Au niveau périphérique, il est nécessaire d'améliorer la disponibilité des personnels des formations sanitaires. Les efforts de redéploiement et de recrutement depuis de cinq dernières années, la situation du personnel médical et infirmierl n'a pas évolué de façon significative. Si le Gouvernement veut améliorer la disponibilité des personnels, notamment dans les zones difficiles et pour des raisons d'équité, il est recommandé d'étudier les possibilités de recruter des contractuels. Par ailleurs, le MSAS devrait actualiser le Plan de développement des ressources humaines (de novembre 1997) et surtout arrêter des plans de formation de stages et de perfectionnement en tenant compte des textes en vigueur et de la situation du personnel. A présent, les étapes et responsabilités d'appréciation (de la performance des personnels, des besoins, des écoles et cours de formation, etc.), d'approbation (par le MSAS et d'autres ministères) et de mise en exécution du plan ne sont

pas suffisamment claires, dans les textes. Dès II incombe à la direction des ressources humaines (DRH) de prendre l'initiative de redémarrer le processus de formation du personnel.

II y a également nécessité urgente d'élaborer un plan de formation continue donnant la priorité aux DRPSS, aux Moughataas et aux formations sanitaires périphériques (hôpitaux régionaux, centres de santé et postes de santé).

Depuis la deuxième revue des soins de santé primaire, le niveau opérationnel avait cherché à fonctionner de manière autonome sans l'influence du ministère, mais sans succès. D'ailleurs, fonctionnaires des différents niveaux de la pyramide sanitaire avancent que « les DRASS ou DRPSS ne peuvent résoudre la problèmatique du personnel ». La redistribtion du personnel de santé dans les structures se pose de manière cruciale.La difinition des normes en personnel et l'affectation de celui a été l'une des mesures que le Ministère de la santé devait mettre en place pour renforcer le système de la décentralisation. Ainsi la définition de la nouvelle nomenclature des formations sanitaires été définie sur la base des normes internationales recommandées par l'OMS, n'a pas permis de résoudre l'épineuse question de déploiement des ressources humaines.La capacité de l'Etat former et à recruter constitue un goulot d'étranglement pour l'application des normes. Le nombre d'agents de santé est un indicateur clé pour déterminer la capacité d'un état ou une région à étendre la couverture des prestations. A ces facteurs endogènes du système de santé, s'ajoute les influences des leaders sur les décisions d'affecter certaines catégories de personnel .Le cas le plus édifiant celui des sages femmes qui ne veulent pas travailler à l'intérieur des wilayas.Aujourdhui encore certains pensent que les activités de santé maternelle et infantile seront pendant longtemps affectées, en raison de l'impossibilité des DRPSS à déployer les sage femmes et les médecins sans se soumettre aux influences du parti état.En effet, la bataille engagée en 1984, par le ministre de la santé de l'époque,pour rendre disponible les ressources humaines au niveau des wilayas, n'a pas été pérennisée par ses successeurs.Ainsi l'on reconnaît maintenant que les problèmes liés à l'affectation en personnel en nombre et en qualité restent un obstacle majeur à la réalisation des objectifs sanitaires nationaux ;ce qui fait qu'en Mauritanie les efforts de décentralisation dans les wilayas sont restés inachevés et ne se sont pas non plus poursuivis vers les Moughaatas, Cette situation s'est traduite par un affaiblissement des capacités de gestion et l'impossibilité de constituer des équipes régionales, aptes à appuyer le processus de la mise en oeuvre des plans d'actions de santé au niveau opérationnel.

L'augmentation des effectifs du personnel faite dans les années 1990, n'a pas pour autant permis de résoudre la disparité au niveau des wilayas, de même que la montée en puissance dans les directions centrales de groupes claniques et tribaux notamment les nassériens a contribué à l'émergence de laxisme dans le déploiement du personnel.A ce propos, il a été constaté que plus de 76% du personnel concentré dans les grandes villes du pays, appartiennent à ces sensibilités politiques (^119(*)). C'est cette raison que le personnel n'appartenant à ces sensibilités fut démotivé et contraint à se résigner à monter et descendre sans travailler efficacement.Toutes les structures étatiques et corporatistes furent minées par ces sensibilités politiques.Ainsi certains plaisantent en disant « que tel ministre a fait quarante jours et quarante changements bidons du personnel ».Car il faut rappeler que l'anarchie et le laxisme actuels ont débuté sous la direction de ce ministre.

L'autre facteur non négligeable est lié à l'instabilité du personnel du sommet à la base.C'est pour cela qu'on assiste un grand nomadisme et une faible densité dans certaines wilayas.La wilaya de Nouakchott totalisait en 2001,les 61% de médecins et 56% des sages-femmes, alors que la wilaya du Hodh El Charqui avait moins de 2% de médecins et moins de 1% de sage femmes (^120(*)).Outre cette inégalité entre la capitale et le reste du pays pourrait s'expliquer par l'absence de plusieurs facteurs concourants à la judicieuse répartition du personnel à travers les wilayas.Parmi ces facteurs citons l'inexistence de plan de carrière pour le personnel notamment pour les médecins et les infirmiers et le sytème sanction récompense et enfin l'application des règles et conduites très bien définies. Comme on la vu cette idée reçue continue de se perétuer .Dans les wilayas tous les secteurs sont représentés mais souvent en entités distinctes. Seules quelques études d'évaluation ont corroboré une observation déjà notée, telle que le suggérait certains auteurs de la charte de Bangkok (^121(*)). Il est rare que le renforcement des capacités dans soit systématiquement planifié ou supervisé par les services décentralisés. Les capacités se développent au fur et à mesure que l'on forme le personnel, que celui-ci acquiert de l'expérience, et que des façons de procéder sont institutionnalisées. Lorsque des efforts concertés ont été faits pour renforcer la capacité, la motivation ou le leadership venait souvent de l'extérieur. En raison du caractère social souvent collé aux services de santé, certains profitent de cette fenêtre d'oppportunité pour accentuer le laisser aller dans les wilayas. L'analyse faite par les directions régionales à la promotion sanitaire et sociale en 2001 a fait apparaître leur manque réel d'autonomie de celles-ci pour la gestion efficiente des ressources humaines mises théoriquement à leur disposition. Allant beaucoup plus en profondeur les médecins chefs de moughaata et les chefs de postes de santé justifient souvent leurs résultants par manque de personnel, ainsi il est très fréquent de constater une liste nominative de personnel en nombre alors que dans la réalité ces agents n'ont jamais été dans la structure en question.Les responsables administratifs et politiques jouent le jeu, en fermant les yeux sur ce manque de sérieux.Les wilayas qui sont assez pourvus en personnel sont celles dont les ressortissants à l'issue de la formation demande à aller servir dans leur moughaatas d'origine, ce fait est très fréquent dans la vallée du fleuve et dans les régions de l'Est, alors que ceux de celles du nord, ne veulent pas du tout retour chez eux.C'est qui avait pousser le MSAS à commanditer une étude sur la question du personnel. L'étude menée par le CREDES en 1990 -1991, n'a pas entièrement cernée les autres problèmes liés aux ressources humaines, mais surtout la classification en catégories de personnels et nombre or pour les pays en voie de développement souvent soumis à la dictature il faut mener une approche plus holistique pour renforcer les capacités organisationnelles (^122(*)).

Les nombreuses exprériences menées dans la sous région, montrent que tout renforcement réussi des capacités au niveau des régions médicales et au niveau des districts sanitaires passe par des initiatives locales. Si un organisme extérieur peut certes fournir de l'information, de la formation ou d'autres services, mais le prélable pour la réussite de telles ambitions réside sur la volonté de ces districts sanitaires. Il revient, au bout du compte, à chaque organisation de renforcer ses capacités en fonction de ses besoins propres. Dans les services de santé, les efforts de renforcement les plus fructueux ont été ceux déployés par les gestions de ces services, avec des apports ou des soutiens divers d'organismes externes.De toute façon cette étude .La restructuration et la réorientation des services de santé et leurs décentralisation doivent se baser sur les réalités surtout tout ce qui attrait aux ressources humaines.Dans le cas de l'étude du CREDES en Mauritanie, elle a été mener sans la collaboration du niveau à décentraliser, nous rapporte l'ANIDEM(^123(*)). Un processus de mise en oeuvre et d'établissement des priorités dans le cadre duquel les partenaires des wilayas et des moughaatas pouvaient rendre ces types d'études pertinentes et pérennes sur les plans du contenu, de la méthode et des motifs orientant le renforcement des capacités. Aussi, on peut s'attendre à ce que les initiatives de renforcement distinctes qui visent à combler les lacunes de personnes ou de projets particuliers soient moins concluantes qu'un effort cohérent portant sur les besoins de l'organisation toute entière. Une fois que l'on a déterminé quelles étaient les priorités des services de santé des wilayas, on peut alors se concentrer sur les besoins qui sont alignés sur les priorités d'ensemble. On met ainsi l'accent sur le développement holistique des services régionaux au sein desquels il faudra mener des investigations pour pernniser cette décentralisation des ressources humaines.

Mêmes les normes issues des recommandations de l'OMS et de l'étude du CREDES sont restées difficiles à appliquer dans toutes les wilayas, car le ministère continue à gérer à distance les fonctionnaires. Ce qui est largement soutenu par les walis qui eux aussi, à l'intérieur des wilayas, ils déploient le personnel de santé en fonction du bon vouloir de tel politicien du parti Etat. Par exemple, le wali'appelle le DRASS au téléphone pour lui dire de faire un soit transmis de demande de congé d'une employée, alors que celle-ci n'avait pas sollicité de congés.De même, il se peut que les DRPSS reçoivent des instructions directes d'un ministre d'un autre département pour l'affectation de tel ou de tel agent.Ainsi pour éviter des problèmes il vaut mieux pour le DRPSS d'exécuter tel que le veut ce ministre.Dans de telles situations, les DRPSS ne peuvent pas faire un redéploiement selon les priorités et les besoins réels du service.Les fonctionnaires n'ont affiliés au parti, même si le DRPSS est convaincu de leurs compétences techniques, il ne doit en aucun cas l'affecter dans un poste sensible, ce qui souvent à l'origine du chomâge technique dont la conséquence est l'affaissement qualitatif du système de santé. notamment ceux qui sont les moins qualifiés.Cette situation est très fréquente à Nouakchott où par exemple se sont concentrés plus de 60% des sages femmes du pays, beaucoup d'entre elles restent en chômage technique. On trouve souvent une catégorie de personnel dans les DRPSS alors que celui-ci devait se trouvait dans les formations sanitaires. Au début, les tentatives étaient souvent axées sur les capacités « spécifiques », comme la construction d'installations ou l'approvisionnement en équipement de base. Il arrivait souvent que des conseillers techniques du Nord veillent à la mise en oeuvre des programmes de renforcement des capacités dans le Sud. Plus tard, les efforts ont plutôt misé sur les capacités « générales », c'est-à-dire les connaissances, les habiletés et les attitudes du personnel. On a beaucoup investi dans le perfectionnement du personnel, en envoyant suivre des cours de niveau universitaire dans des pays amis les plus développés en la matière.

De même que la plupart du personnel médical ou infirmier a tendance à s'occuper des tâches plutôt administratives que celles qui sont techniques. Certains fonctionnaires racontent que « depuis 1985, on assiste à la plus grande démagogie l'affectation et la nommination des fonctionnaires et agents de l'Etat ».Ils ont cité à ce propos le cas d'un aide laborantin qui était devenu, le transitaire et le responsable des marchés d'achat du ministère de la santé. En effet on sent la répercution de cette situation, dans les wilayas plus éloignées de Nouakchott, ou de la zone fluviale. Lors d'une supervision du programme national de santé de la reproduction au centre de santé de Ouadane (en Adrar), il a été constaté que le personnel de santé de cette structure, s'est absenté pendant plus de quatre mois (rapport de supervision d'août 2001). La qualité de l'offre des services ne peut pas apparaître en l'absence de la principale ressource qui devait l'indiure. Un défi se pose depuis aux décideurs, planificateurs et responsables de la gestion des ressources humaines. Les médecins de moughaatas en 2004, ont été mis devant des faits dont ils n'étaient en mesure de gérer. Ils devaient recenser les agents présents à leur poste de travail, mais le ministère avait envoyé au niveau des DRPSS des listes de personnel qu'il fallait désigner comme présent. Une fois que le recensement théorique eut pris, c'est alors que les représentants des bailleurs partirent faire une confrontation physique entre les listes envoyées par les médecins -chefs et les agents qui étaient présent à leurs postes au cours des deux derniers mois. Un médecin qui avait refusé de reconnaître les listes du niveau central fut relevé de ses fonctions et affecté comme médecin traitant second dans un centre de santé de type B. En utilisant le diagrmme de PARETO (voir figure 7), qui est un outil permettant de visualiser le classement par importance décroissante de défauts, de causes, d'attributs ou de critères quantitaifs. Nous avons vu tout simplement que le déploiement du personnel de santé en Mauritanie, ne peut être effectif, car il reste tributaire des aléas purment politiques (absence de bonne gouvernance, absence de transparence, absence totale de morale dans l'administration. Nous insistons sur les deux dernières principalement car ce sont les déterminants de la vie des agents de l'Etat. On peut avancer sans risque de nous tromper, que la démoralisation observée chez certains fonctionnaires et auxiliaires de l'Etat en Mauritanie est la conséquence même du manque de bonne gouvernance et de l'absence de transparence accentuée sous le régime de Ould Tayya. Il faut noter que le statut du personnel de la santé n'a pas aussi évolué depuis l'indépendance et de ce fait il est resté par le personnel le plus mal payé de la fonction publique. Le manque de trans parence dans la gestion du secteur de la santé est caractéristique depuis 1985, car les gestionnaires des projets, les directeurs centraux et les DRPSS, gérent les ressources de manière opaque sans avoir la responsabilité de rendre compte à aucune instance dès lors qu'ils sont en bons termes avec leur hierarchie. Ce laxisme révolte souvent d'autres fonctionnaires mis à la touche par le système politique. Plusieurs agents de santé de ce fait, avancent que certains de ces responsables sont partisans de l'absentéisme du personnel, surtout si celui-ci cherche à connaître davantage les activités sont menées selon les règles de l'art (^124(*)).

Graphique 5: Principales causes de la mauvaise gestion du personnel de santé

Ici il s'agissait de ranger des causes d'apparition par défaut, en fonction du nombre de fois (nous avons pris arbitrairement le nombre 10) où elles sont intervenues. Ainsi l'absence de transparence dans la gestion des ressources humaines et l'absence de morale des agents sont suivies par l'absence de gouvernance. Pourtant les partenaires au développement n'ont jamais de recommander la judicieuse utilisation des agents impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé. Les gouvernements successifs sous Ould Tayya avaient promis la transparence dans la gestion des ressource et de promouvoir la moralisation du personnel, mais ce sont ces gouvernants qui vont à l'encontre de leurs propres lois et décisions. La banque mondiale et les autres partenaires financiers proposent des recommandations notamment la réforme des organigrammes central et régional, la motivation du personnel et le déploiement. Ces recommandations sont traduites de manière habile en programme de développement des ressources sur le papier, alors qu'en réalité, les plans d'action sont inopérationnels en raison du laxisme qui étoffe cette question. La corruption qui évolue de manière exponentielle envahit toute la pyramide sanitaire à ce titre, disons qu'elle s'est enracinée au point qu'elle est devenue légitime aux yeux de certains.

L'infrastructure sanitaire est pendant longtemps après l'indépendance très médiocre, car à vrai dire il y avait l'absence de norme dans ce cadre.Quelques timides réalisations furent faitesdans certaines wilayas grâce à la coopération bilatérale de la Chine, de l'Arabie Saoudite et de l'Irak.A côté du déficit en infrastructures de santé, il y a celui lié au système orientation recours. Ce n'est qu'à partir de 1993, avec le projet santé population que l'Etat commencera à ébaucher un plan de développement des infrastructures dont le service d'entretien et de maintenance de la DAAF assurera la coordination (^125(*)).Il s'en est suivie la réhabilitation d'une vingtaine de centres de santé et l'affectation de moyens logistiques et de matériel roulants.Selon un processus défini avec la banque mondiale et la banque africaine de développement,il était question de de réhabiliter en transformant des postes en centres de santé(^126(*)).Mais le problème qui est fréquemment apparu, fut celui de l'entretien et de la maintenance des infrastructures, car le ministère ne disposait que d'un service central devant intervenir dans toutes les wilayas, ce qui constituait un problème majeur .Dans le cadre de son appui à la Mauritanie le Fonds des Nations Unies pour l'Equipement (FENU) offrait ses services au ministère de la santé pour résoudre ce problème .Un des canaux qu'emprunte le FENU pour fournir un renforcement des capacités est celui de l'assistance technique et de la formation. Dans l'ensemble, l'assistance technique évaluée en 1998 a été de bonne qualité (^127(*)). Elle a eu néanmoins à souffrir de deux problèmes récurrents, à savoir la lenteur du recrutement des conseillers techniques sur le terrain et leur taux élevé de renouvellement. Le recrutement du personnel, s'est traduit par un retard dans l'exécution des projets. Les raisons de ce recrutement tardif étaient diverses. Les procédures de recrutement du Pnud/Fenu/Uno du personnel de santé étaient excessivement longues. Parfois, il s'est avéré difficile de trouver des candidats correspondant aux ressources disponibles; le projet MAU/92/C05 a été retardé pendant un an, faute d'avoir trouvé plus tôt un conseiller technique approprié.Le taux de renouvellement du personnel technique affecté sur le terrain a eu des répercussions négatives sur nombre de projets évalués en 1998. Certains candidats ont quitté du fait que leur profil ne correspondait plus aux besoins du projet après révision de la conception de celui-ci; d'autres ont quitté parce que les rôles et responsabilités avaient été mal définis et que des tensions se faisaient jour au sein des groupes d'appui aux projets ou ailleurs.

La GTZ Allemande qui soutenait la wilaya du Hodh El Gharbi a pu quant à elle faire d'importante réalisation visant au renforcement des capacités de cette wilayas. C'est le cas de Caritas Mauritanie dans son projet de santé Dar Naim où les structures sont parfaitement autonomes. La construction de centres et postes de santé, la réhabilitation de 7 hôpitaux régionaux,l'acquisition d'équipements pour 54 PS, 34 CS et 29 autres PS en cours de réception ainsi que l'achat de 21 ambulances, et l'acquisition de médicaments, vaccins et consommables (^128(*)).

La coopération Française dans le cadre de la mise en oeuvre du programme maternité sans risque de Nouakchott, a équipé toutes les maternités et construit un bloc opératoire à la maternité de Sebkha renforçant le système orientation recours.

Même si quelques réalisations dans le cadre de la réhabilitation et de la construction ont été faite, celles relatives à l'équipement sont restées durant cette période insignifiantes.Ce qui a poussé le Ministère de la santé à reconduire ce volet comme axe prioritaire dans le programme d'appui au secteur de la santé (PASS 1998-2002). Les wilayas qui ont connu le développement de leurs infrastructures pendant cette période ce sont celles qui étaient soutenues par le FNUAP, CARITAS, la GTZ et leurs ressortissants résidents à l'étranger. Sur cet aspect il convient de signaler que l'état n'avait émis aucun voeu de décentralisation. La contractualisation avec la société civile pourrait permettre aux wilayas et à leurs partenaires (les ONG en général) de faire un plaidoyer en faveur de constructions additionnelle ou réhabilitation de certaines structures. La spécification technique et normative des équipements n'est pas respectée que le cadre des projets soumis aux procédures d'appels d'offres internationales.Il arrive souvent que des dépenses soient engagées pour l'acquisition d'équipement devant obéir respectant à des normes technique, mais on se voit l'acquisition d'un matériel ne correspondant à celui qui fut spécifié au départ.L'exemple d'un scanner pris et payé pour neuf au profit du Centre Hospitalier National, alors qui était déjà amorti et réforme par un établissement hospitalier de France ,illustre bien cet Ces situations sont induites par le désir de certains médecins du ministère à s'impliquer partout, alors qu'ils n'ont pas de compétences dans biens des domaines notamment dans l'identification et la spécification du matériel médical, c'est un mal qui a fait beaucoup de tort au système de santé mauritanien. Malgré le recrutement de techniciens,le ministère est resté longtemps déployer les équipes de maintenance au niveau des wilayas, ce qui avait une incidence sur la survie et l'amortissement des équipements et les bâtiments. Dans la perspective de la mise en place des infrastructures viables, le Ministère de la santé réorganisa le service d'entretien et de maintenance, cependant aussi bien dans le plan directeur de 1991-1994/1996 et le PASS 1998-2002 n'ont pas permis aux différentes structures du pays relevant du financement de la Banque Mondiale et de la Banque Africaine de Développement, d'acquérir les équipements conformes aux normes définies par le ministère de la santé. Cependant les formations sanitaires qui bénéficiaient de l'apport du FNUAP (Trarza, Nouadhibou, Gorgol, Assaba et Hodh El Charqui), de l'Unicef (Brakna, Gorgol, Guidimaka, Assaba, et Hodh El Charqui), de l'OMS (wilaya de Nouakchott), de la GTZ Allemande (Hodh El Gharbi) et de Caritas Mauritanie (Nouakchott) disposaient des équipements proches des normes ( ^129(*)). La coopération japonaise a doté les DRPSS des véhicules et des moyens de transmissions pour assurer une bonne surveillance épidémiologique et permettre le ministère de s'enquérir de la situation au jour le jour des Wilayas. Depuis 1999, le ministère de la santé a affecté dans chaque hôpital régional un technicien biomédical pour assurer la maintenance des équipements.

Le programme national de santé de la reproduction (actuellement devenu un service) en 1998, sous l'impulsion du FNUAP, avait identifié et définis les normes des formations sanitaires que les DRPSS devaient mettre en oeuvre (Voit tableau), mais certaines DRPSS ne sont pas attardé sur cette question. Ainsi il est prévu de réaliser les activités :

Au cours de ces deux dernières decennies plusieurs réalisations ont été faites, mais le problème d'entretien et de maintenance se pose toujours après le désengagement du partenaire.Pourtant depuis quelques le secteur de la santé est l'une des priorités de gouvernement dans le cadre de l'optimisation et de la modernisation des infrastructures, ce qui peris au MSAS de recruter du personnel pour leur prise en charge.Avec le système de recouvrement des coûts certaines grandes formations sanitaires n'hésitent plus à investir pour l'acquisition des instruments de travail, ce fut le cas pour la polyclinique de Nouakchott, le centre de santé de Boghé .

Ce changement a suscité plusieurs inquiétudes et réticences chez plusieurs décideurs.Le transfert de compétences du niveau central au niveau périphérique doit renforcer les capacités locales en gestions, en planifications, en terme de suivi et d'évaluations des ressources et activités destinées aux communautés.

En ce qui concerne ce renforcement des capacités, il est apparu pendant longtemps que sont uniquement celles des techniciens ou prestataires qui étaient ciblées, alors que l'ensemble des acteurs était concerné du consommateur de soins au politicien décideur. Cette ambiguité persite encore en faisant du personnel médico-social les uniques bénéficiaires de ce renforcement des capacités.Dés lors le transfert des compétences fut considéré comme devant s'exercer au niveau de la structure de santé alors qu'elle va au delà de celle-ci .C'est pourtant une approche permettant à l'Etat , de mettre les communautés devant leurs responsabilités mais ne visant pas comme le prétendent certains à se débarrasser de ses incohérences sur les collectivités locales(^130(*)) . Cette approche a démontré toute son efficacité dans les programmes de développement où l'Etat avait mis toutes les chances du côté des acteurs locaux en accordant crédits aux décisions et aux moyens aux entités décentralisées.

Le processus de transfert compétences en matière de santé publique n'était pas aussi perceptible dans un contexte de difficultés permanentes dont les solutions émanées souvent du niveau central. Certes la déconcentration était une approche viable, mais le problème principal résidait sur la définition, la limite et la nature des compétences à transférer et de la nécessité d'accompagner cette opération par des soutiens de la part de l'Etat.

L'Etat régalien doit accompagner les transferts selon un processus bien défini en mettant à la disposition des communautés locales des moyens permettant d'exercer leurs nouvelles compétences ; et d'autre part, la décentralisation suppose aussi un renforcement de la présence de l'Etat, à la fois pour assister techniquement les nouvelles collectivités, au moins dans leur phase de démarrage.Dès lors il faut que l'Etat mette en place des législations sur les transferts de compétences posent deux problèmes majeurs.Le renforcement des capacités locales, en santé publique et des domaines connexes sont très suivis de près par le niveau central, alors que ce rôle est normalement dévolu aux communautés. La réforme des systèmes de santé doit être sous la responsabilité être des populations et de l'ensemble des autres acteurs. Cette question n'est pas spécifiquement Mauritanienne, elle est pratiquée dans la plupart des pays africains. Le décret 89.064 portant sur la création des DRASS et le décret 92.027 institutionnalisant le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels qui sont en faveurs de la réforme du système de santé ne sont allés très en profondeur pour concrétiser la prise en main de la gestion des services et activités de santé au niveau local.Ce qui laissait des zones d'ombre en ce qui concerne la responsabilité des autres acteurs dans la gestion de cette politique.Cette ambiguïté de la politique de centralisation placée sous la gestion des fonctionnaires de santé, cache parfois la réalité et implante un règne qui consolide l'ineffectivité de l'Etat sur des pans entiers du territoire national. Ainsi dans certaines wilayas, on pouvait constater l'affectation effective de ressources et de pouvoir décisionnel pour une décentralisation réelle alors que pour d'autres qualifiées de bastion de l'opposaition il faut y mener vers l'usure, prétendre qu'elles ne sont pas dans la nécessité,par exemple en 1985 lors de la phase d'identification des sites du projet trente six forages dans la wilaya du Brakna, le wali disait « Tous les forages doivent être répartis entre les moughataas d'Aleg et de Matar Lahjar, car les moughaatas de Boghé, Bababé et MBagne ont le fleuve , leurs habitants peuvent boire, le fleuve ne finira jamais ».Cette décision grâve de la part d'un administrateur, car certes il y a un fleuve, mais toutes les localités des moughaatas disqualifiées par ce wali ne sont pas sur les environs imédiats du fleuve ; mais aussi le wali connaît également que même les riverains du fleuve ne consomment plus cette en raison de l'existence de pollution chimique de cette eau induite par l'utilisation des pesticides et des hydrocarbures aromatiques policycliques.

Il arrive souvent que certaines compétences dites transférées ne soient pas déjà exercées par l'Etat lui-même pour cause soit parce que celles-ci n'étaient porteuses d'enjeux politiques ou soit qu'elles étaient très onéreuses . Par entre 1985 et 2005, l'Etat avait abandonné le secteur pharmaceutique entre les mains d'hommes d'affaires qui n'avaient les compétences de gestions qualitatives des produits et ni le moindre scrupule pour vendre à des prix raisonnables, avant même l'amorce des processus de transfert des compétences qui lui-même théorique. Dans ces conditions, où s'était le contexte économique avait poussé l'Etat à se désengager on ne voit pas comment il pourra concomitamment transférer des moyens pour les exercer puisque c'est justement le manque de moyens qui avait été avancé comme explication pour sa démission. Sur ce plan, il faut noter que la décentralisation annoncée par le gouvernement entre1989 et 2005 était sous l'influence des effets de modes alors que les formations sanitaires de l'Etat sombraient dans un piteux état de dysfonctionnement.

Ensuite, certaines compétences, même formellement transférées continuent d'être exercées par l'Etat (cas du fonds de sécurité, la gestion du personnel de santé).

Enfin, les transferts de compétences posent le problème de la cohérence entre décentralisation administrative, générale, et « décentralisations techniques » c'est-à-dire le transfert de certaines compétences du ministère de la santé vers le niveau opérationnel. En même temps, les « décentralisations techniques » consistent à transférer certaines des compétences en matière de gestion des services publics du ministère vers les DRPSS plutôt que vers les moughaatas et les communes .Dans ces conditions, les communautés ne pourront, dans le meilleur des cas, exercer leurs compétences qu'en se soumettant aux décisions des DRPSS et administrateurs territoriaux (Walis, Hakems et Chefs d'arrondissement) .Dès lors ce système de santé décentralisé présenterait des les inconvénients du double emploi dans un contexte de pénurie à tous les niveaux et dénoterait un manque d'efficacité inhibant toute action capable d'asseoir une offre des services de santé de qualité pour tous.

En plus des principaux décrets(89.064 et 2000.140) créant les DRASS et les DRPSS et de celui ( 92.027 )instituant le système de recouvrement des coûts ,les arrêtés cité plus hauts constituent les instruments sur lesquels repose toute la gestion du système de santé au niveau décentralisée en Mauritanie. A chaque niveau décentralisé correspond une structure de gestion du dit niveau, car la santé est une compétence partagée entre toutes les communautés, collectivités et l'Etat. Le système de santé du de la, Mauritanie est organisé sous forme d'une pyramide à échelons.

Il faut préciser que les comités de santé doivent assurer la participation des usagers à la gestion des postes de santé, des districts et des hôpitaux. Ainsi les centres et postes de santé sont gérés par des comités de gestion et l'hôpital régional et l'unité de santé de base sont gérés par des comités spécfiques .Ces comités de gestion ont compétence pour statuer sur les projets de budget et comptes, le fonctionnement, les travaux de réparation et les activités sociales des agents, des structures qu'ils gèrent.Cependant il est à constater qu'il n'existe pas d' organisations de consommateurs de soins en raison deplusieurs facteurs tel que le manque de transparence et de démocratisation.

Le conseil de développement socio-sanitaire (CDSS), créée par le décret 92.027 est l'instance suprême au niveau régional pour la prise des décisions relatives à la promotion de l'action sanitaire dans la wilaya.Comme on le voit ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...).Si l'idée qui sous tend cette approche est bonne , il n'en demeure pas moins que dans le fonds l'existence de loudeurs qui entravent le bon fonctionnement de cette structure.Les exemples qui illustrent les dysfonctionnements sont l'absence de réunion, car par les treize CDSS ,seules ou trois ont tenu une seule réunion entre 1993 et 1998 (^131(*)). Bien que responsable de l'action sociale de la wilaya, le CDSS, ne peut pasprendre de décision quelque soit l'urgence sans l'aval du niveau central., même si en théorie, il peut se décider du transfert de telle ressource d'une localité en une autre , mais dans les faits cela est irréalisable .C'est elle aussi qui a le mandat de restructurer la carte sanitaire de la wilaya.S'il est requis de veiller au processus de mise en oeuvre de la politique de développement , la collaboration intersectorielle ; à l'application des mesures de prévention et d'hygiène en élaborant et en appuyant politiquement l'exécution des plans d'action de santé et de l'action sociale, il se montre en revanchement fortement dépendant du niveau central(^132(*)). Par ailleurs les autres secteurs qui sont connexes à la santé et à l'action sociale ne sont invités à participer aux activités des CDSS, qu'à des moments ponctuels, ce qui n'est pas en faveur de solutions tranversales pour la résolution des problèmes communautaires.Par exemple en fin 2002 lors du déclenchement des cas de la fièvre Congo-Crimée au Hodh El Garbi, le CDSS de cette wilaya n'avait pas invité le représentant de l'élevage à participer au plan de lutte alors que la transmission de cette affection se fait à partir des bêtes contaminées(^133(*)). Donc,le CDSS en plus de ces insuffisances au niveau interne, subi des contre coups de la part du niveau central et de la société civile.De plus les membres connaissent plutôt leur hierarchie que les communautés dont ils sont chargés de gérer les problèmes de santé.

Le comité de gestion, comme le CDSS souffre de plusieurs maux dont l'un des plus caractéristiques le manque de connaissance de la gestion communautaire.A part le responsable de la formation sanitaire il arrive souvent que les autres membres soient analphabètes.Comme si cela ne suffisait pas certains conseillers ne résident pas dans leurs communes ou bien ne s'y rendent que occasionnellement.Dès lors ce sont les professionnels qui sont à la fois techniciens et gestionnaires à part entièrement du fonctionnement des structures.A ce titre il a été rapporté par certaines wilayas que certains médecins chef de centre santé n'ont jamais vu les autres membres de leur comité de gestion et qu'ils étaient obligés de recourir à l'autorisation du hakem pour mener ces activités relevant du système de recouvrmrnt des coûts.

Les membres des comités de gestion que nous avons rencontré au cours de cette étude nous ont clairement fait savoir que la santé est l'affaire des professionnels et tous ce qu'ils peuvent c'est d'avaliser ce que leur présentent les médecins et les infirmiers. L'étude faite en 1994, par le projet santé population pour sa part conclut que l'absence de membres de comités de gestions former sur l'approche participative à tout ce qui attrait au développement communautaire risque de porter atteinte au système de santé et au système de recouvrement des coûts (^134(*)). Les comités de gestion ne sont en mesure de réaliser toutes les activités qui leurs sont demandés par les pouvoirs publics en raison de plusieurs facteurs liés à leurs propre connaissance, à ceux liés au rôle dévolu à l'état vis-à-vis de ces élus et aux relations entre élus et communautés.Dès lors demander à ces comités de passer en revue toutes les activités réalisées, les difficultées rencontrées, les dépenses engagées et de déterminer des perspectives pour lesquelles ils n'ont aucune appréhension ,c'est leur mettre devant des faits accomplis.

La collaboration intersectorielle étant l'un des principes fondamentaux pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire notamment dans sa composante participation communautaire et la responsabilisation des représentants de la communauté. Dès lors reléguer la collaboration intersectorielle au second plan dénote la moindre importance qu'on accorde au système de santé .Mais de manière récurrente, la plupart agents publics des autres secteurs et beacoup de leaders communautaires ne cessent de considèrer que la santé est le domaine exclusif réservé aux seuls travailleurs du secteur de la santé. Les organismes de développement et les donateurs ont utilisé de nombreux mécanismes pour le renforcement de la collaboration intersectorielle. Ainsi selon le rapport final de Ben Salah en 2005 sur le système de santé recommande qu'à moyen terme, les communes et la société civile devront tisser des liens étroits pour promouvoir la collaboration intersectorielle à l'image du projet de développement intégré de l'Assaba (^135(*)). La ontractualisation entre l'Etat et la société civile, bien que souhaitable, ne pourra s'épanouir que si les communautés y sont associées. Depuis 2001on découvre fréquemment des associations qui se sont inscrites dans la perspective du renforcement des capacités. Ainsi, dans la commune de Bababé, l'association AMAD, tente de renforcer les capacités propices à la mise en place des mutuelles de santé et à la gestion des ressources des formations sanitaires. Depuis 1999, plusieurs acteurs des secteurs de développement rural, s'associent pour échanger leurs expériences à travers des pôles de communication intégrés et activités de microfinance. Selon Oumou Sylla en 2000,World vision Mauritanie et l'assocition AMBSEM, ont permis à plusieurs groupements de femmes,de focaliser leurs activités sur la promtion de santé maternelle et infantille dans les moughaatas d'Arafat, de Dar Naim, de RIAD, de Sebkha, et de Toujounine (^136(*)). Le succès des projets de santé communautaire notamment, dépend en partie, des concertations nourries par l'ensemble des acteurs. Les bénéficiaires au contact des différents pourraient aider au renforcement des capacités sur le terrain. Les promoteurs du développement des mutuelles de santé à Nouakchott, ont organisé des ateliers de concertationau niveau communautaire pour éviter de tomber sur les erreurs rencontrées durant la mise en oeuvre de la politique de recouvrement des coûts. Ils insistaient plutôt sur l'apprentissage conjoint et le partage d'expériences et avait eu recours à un nombre de prestation pour renforcer les capacités des organisations communautaires, notamment en gestion et recherche opérations. Dans de nombreuses organisations, les capacités personnelles et celles associées à des projets de santé ont encore besoin d'être renforcées et par des moyens et pau un savoir, un savoir faire et un savir être. En effet sur le terrain, on se rend compte que bien des acteurs en dépit de leur bonne volonté, ne peuvent pas mener correctement leurs activités au sein des communautés. Cela tient en partie au fait que les organisations locales sont dépourvues de la vision et du sentiment d'engagement nécessaires à une gestion efficace et à long terme des projets de société. Le phénomène peut aussi témoigner de l'insuffisance des méthodes et des cadres appropriés faisant défaut aux acteurs oeuvrant dans le secteur de la santé. Pour remédier à ces faiblesses, le bureau local de l'OMS à Nouakchott a entrepris l'évaluation des besoins des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé à l'échelle nationale. Le ministère de la santé a mis l'accent sur le renforcement des capacités de contrôle et de suivi au niveau central.Le ministère de la santé se rend compte, d'un manque réel d'attention qu'il avait accordé aux capacités organisationnelles des services décentralisés. Depuis la fin de 2005, il a été décidé de transmettre aux moughaatas d'importantes compétences en gestion, en planification, en évaluation et en financement. Le peu d'investissement consentis depuis le début de la décentralisation, a eu quelques retombées positives sur la performance des services de santé des moughaatas. Malgré la résistance de certains au changement de la manière de gérer les services de santé, le ministère de la santé doit poursuivre la décentralisation vers le niveau le plus périphérique en privilégiant la réorganisation de la carte sanitaire de la moughaata et le renforcement de l'équipe de santé de la commune.Pour ce faire il est utile de disposer des informations sanitaires et démographiques fiables, mais on sait que le système national d'information sanitaire est déficient et que les résultats de recensement général de la population et de l'habitat de l'année 2000 n'est pas à jour. Dès lors ce sont les acteurs, qui doivent trouver des données proches de la réalité, pour planier leurs actions. Ainsi depuis 1997, l'organisation des ateliers inter régionaux de planification en cascade a permis de surmonter ces problèmes. Cette approche a aidé les acteurs des wilayas et leurs collaborateurs à mieux comprendre l'importance d'examiner les menaces et les occasions externes et de se livrer à des analyses stratégiques périodiques, ainsi qu'à l'évaluation des besoins, pour encourager le renforcement des capacités organisationnelles.

Les directions régionales à la promotion sanitaire et sociales et les moughaatas souhaitent jouer un rôle plus actif dans la conception et la sélection des modalités de renforcement des capacités, en négociant avec leurs partenaires externes. Les équipe des DRPSS ont compris que, en harmonisant les procédures avec par les intervenants tiers au niveau local, que les buts généraux seront plus facile à atteindre au niveau opérationnel. Pour cela chaque unité de livraison des services et des soins devra mettre en place un système de suivi et d'évaluation, la performance et de qualité et, par conséquent, la qualité de l'offre des soins améliorée.

Les seules tentatives de collaboration intersectorielles se font pour des activités à connotation politique. C'est le cas des journées de vaccination dont le lancement devrait être fait par le premier ministre ou le chef de l'Etat. A travers le décret 92.027, le gouvernement estimait que le CDSS était une instance régionale catalysatrice capable d'impulser la coordination intersectorielle et de stimuler la participation communautaire.Mais les décideurs centraux avaient oublié que telles approches n'étaient pas toujours spontanées et qu'il y avait lieu de préparer le terrain à cet effet.Dans la théorie il n'est pas difficile de faire fédérer les services régionaux autour d'un projet commun surtout dans un contexte de dictature, mais ce qui a été oublié c'étaient les autres acteurs qui ne sont pas sous la responsabilité de l'Etat.Les expériences acquises dans ce cadre par la GTZ dans le cadre du projet ACHRAM dans la wilaya du Tagant puis dans la wilaya du Hodh El Garbi est très édifiante , de même que celle menée World vision internationale dans les wilayas de l'Assaba et de Nouakchott n'ont pas servi d'exemple.On peut considérer à tout égard, que cette collaboration avait la chance de réussir car plusieurs potentiels étaient réunis.Au Brakna par exemple la mise en place par l'Unicef d'une station de radio FM a permis la création des pôles de communications intégrés( PCI).Mais s'il faut s'attendre à chaque fois qu'un bailleur ou une agence de coopération stimule un projet , il sera très difficile de mettre en oeuvre cette politique.

L'Engagement Communautaire ou participation communautaire si l'on veut, est une condition essentielle pour le succès de l'initiative de Bamako. La participation dont l'OMS et l'Unicef ont état à Alma Ata va au-delà de la prise en charge financière des populations pour leur santé, mais pour certains la participation des populations est surtout financière.Malgré la faiblesse des moyens les populations ont toujours participé à la prise en charge de leur santé même souvent plus que le symbolique officiel qui leur est proposé par l'Etat.C'est au niveau des autres aspects que leur participation s'est fait attendre.Car elles n'étaient pas habituées à participer à la prise des décisons sur les actions qu leurs étaient destinées.Les nouvelles orientations de la politique de santé ont permis un réajustement d'approche basée sur la participation au niveau de la prise des décisions et des questions financières pour les communautés. Bien que sa légitimité et sa force résident dans le décret du 4 Mai 1992 pris par le gouvernement et de ses arrêtés d'application instituant, réglementant le recouvrement des coûts et portant généralisation de la gestion participative des soins de santé, il n'en demeure pas moins que les communautés soient toujours restés marginalisées quant à la prise des décisions. L'absence d'associations et de syndicats de consommateurs de soins en raison du niveau général d'instruction des populations est un facteur renforçant de cette situation. Depuis 1998, certaines associations cherchent à vulgariser cette approche de développement.

D'une manière générale, la dynamique de l'IB a permis de mobiliser les partenaires du développement pour le financement d'un nombre significatif de nouvelles structures de soins de premier niveau dans l'ensemble des pays en développement .Les partenaires au développement dans le secteur de la santé, jouent un rôle non négligeable pour inciter cette collaboration sectorielle.Ainsi le FNUAP a impulser l'approche dite « Education à la Vie Familiale » (^137(*)) devant être réalisée par les département de la santé et celui de l'éducation nationale. L'UNICEF a permis de la création des pôles de communication intégrée regroupant plusieurs départements intervenant dans le secteur de l'enfance.

Plusieurs observateurs sont d'avis que la participation communautaire menée dans le cadre du projet urbain de la route de l'espoir à Arafat (Nouakchott) a eu un effet bénéfique sur toutes les composantes du projet (^138(*)).Les populations devaient se sentir douze années après la mise en place de l'IB plus qu'impliqués et pouvoir remettre en question les décisions prises par leurs leaders. Grâce à la décentralisation, la collaboration insectorielle et la participation communautaire doivent permettre de résoudrent la résolution de la problèmatique de l'accès aux services de santé de qualité.Souvent la prise de décisions pour une communauté devrait s'il y a pertinence soumise à l'appréciation des urnes.La situation actuelle de l'état de santé des populations exigent une participation importante de celles-ci grâce à la contribution d'une société civile très avertie. Les politiciens locaux doivent quant eux prendre des décisions concluantes avec les intérêts de leurs communautés non pas de l'administration centrale.Celà permettra sans aucun doute de prendre des décisions en fonction des besoins ressentis par la population plutôt que selon la perception de l'administration publique centrale. De plus, les bureaucrates travaillant dans les différents districts ne relèvent plus du ministère logé dans la capitale.Ainsi les communautés seront motivées à toute participation et iront même plus loin dans la réalisation des objectifs de santé. Cela bien sûr suppose que les communautés aient le pouvoir de désigner, d'engager et de les congédier les membres des comités de gestions et mêmes certains de santé en toute autonomie. La décentralisation du secteur de la santé en Mauritanie peut être concrête ainsi nous avons fait une simulation du rôle d'un conseil d'administration d'une circonscription sanitaire moughaata en tant structure décentralisée dont voici la figure explicite

Figure 2: Schéma d'un conseil d'administation d'une circonscription sanitaire de moughaata:

Le Conseil d'Administration:il sera un instrument essentiel de l'exercice de l'autonomie et de la responsabilisation des formations sanitaires de moughaata. Par le conseil d'administration aura la responsabilité de délibérer des décisions sur les questions de santé des formations sanitaires notamment sur la formulation de la politique de santé, de l'élaboration des plans d'actions de leurs mises en oeuvre de leur suivi etde leur évaluation. Il assure la surveillance accrue qu'il exerce sur les formations sanitaires et des problèmes de santé. il représente la forme la plus élaborée du contrôle interne que les formations sanitaires se doivent d'établir en permanence sur leurs activités.

2.5 Conclusion

Cette réforme, est d'inspiration pragmatique plus qu'idéologique. Fondée sur un diagnostic lucide et réaliste de la situation, elle cherche à s'attaquer au problème dans sa multidimensionalité et sa complexité. Fondamentalement la décentralisation devrait s'orienter dans la bonne direction, si les préalables de la transparence, de la bonne gouvernance étaient respectés. Comme le disait Jean .P.O.Sardan ( ^139(*)) « le problème est que, dans aucun pays africain, malgré les grandes déclarations, la santé publique n'est en mesure de promouvoir la réforme radicale nécessaire, car elle n'est pas, dans les faits, une priorité nationale, et qu'elle se caractérise partout par une incohérence et une cacophonie spectaculaires ».

La question sans doute très sérieuse qu'il fallait se poser, est de savoir si cette réforme parviendra un jour à son terme, et si elle se concrétisera dans la pratique. Les prédictions sur l'apparition des risques capables d'anéantir le processus de la réforme, n'ont fait qu'accentuer les problèmes que celle-ci devait résoudre.Cette réforme ne fut réalisée que de façon fragmentaire, alors qu'elle devrait être mise en oeuvre dans toute sa globalité. La situation actuelle et les expériences récentes des services de santé ne peuvent que rendre sceptique à cet égard.Les réformes de santé menées en Mauritanie sous l'ère de Ould Tayya démarraient toujours en fanfare avec leurs effets d'annonces, de discours, de séminaires et de mises en scène, pour ensuite s'enliser et tomber dans l'oubli. Pour que ces histoires ne se répètent plus, il faudrait que les principaux acteurs soient animés d'une volonté politque manifeste et que les techniciens de terrains acceptent de s'engager dans le changement, mais tel ne fut pas le cas. Dans l'ensemble, le régime de Ould Tayya qui s'autoproclamait démocratique a échoué dans ses approches de décentralisation des services de santé, même si on a noté une légère amélioration de la disponibilité des médicaments qu'il faut reconnaître. La réforme doit d'abord surmonter l'opposition de ceux dont elle restreint les opportunités de profits illégaux. En admettant qu'elle y parvienne, elle ouvre d'autres opportunités qui ne manqueront pas d'être saisies. Des dépenses accrues sont prévues en faveur de la santé publique. Cela éveille bien des convoitises et on peut se demander ce qui restera aux malades. Les contrôles seront-ils suffisamment efficaces, et tel est le cas, cela permettra de motiver et de mobiliser la plupart des fonctionnaires, dans leurs efforts pour que les ressources attribuées au secteur soient effectivement utilisées à bon escient. Une grande partie de la population est totalement marginalisée par rapport au système de santé. Tout en encourageant toutes les formes possibles. Au-delà d'une volonté politique effective reste le problème du contexte économique.

La réussite d'une telle réforme suppose un rétablissement très sensible de la situation économique, de la bonne gouvernance et la moralisation des fonctionnaires. Notre diagnostic part du constat que le véritable problème est d'abord le comportement du personnel et plus particulièrement de celui des responsables centraux et régionaux avant d'être celui de l'absence des ressources. Si aucun développement de la santé, comme du reste, n'est envisageable sans améliorer la gouvernance, il ne faut pas perdre de vue que c'est le sous-développement qui est à la racine des problèmes de gouvernance. Nous sommes confrontés à un véritable cercle vicieux dont la solution nous échappe. Il est inutile de dépenser de l'argent s'il est gaspillé, détourné, mal utilisé, inutile d'investir dans la construction d'équipements si l'on néglige les dépenses de fonctionnement et de maintenance et s'il n'y a pas de médicaments etc. Ce n'est pas non plus la peine de contracter des dettes qui représenteront des fardeaux pour les futures générations, si elles sont utilisées à des fins partielles, parcellaires et individuelles. L'administration préfère donner la priorité aux investissements lourds par rapport au budget de fonctionnement pour des raisons d'opportunité politique et non pour des impératifs précis du développement sanitaire. Mais pour transformer le comportement du personnel sanitaire, il faut aussi des moyens économiques, car il faut « motiver » le personnel,non pas seulement financièrement, mais en leur donnant les moyens de travailler. Les revenus du personnel sont insuffisants, et la part du recouvrement des coûts qui y est consacrée reste insuffisante pour « motiver ». Ce n'est pas suffisant, mais c'est indispensable et une contribution de l'État reste indispensable. D'où la responsabilité prioritaire de l'État qui doit permettre un minimum d'équité et favoriser la solidarité. L'effort financier supplémentaire, dont la nécessité est reconnue, suppose un véritable redressement de la situation économique. Si une certaine croissance économique est de retour, avec un certain retard dû aux blocages politiques, cela reste insuffisant. Ce retour provoque une certaine détente, mais les gens se plaignent toujours du manque de retombées concrètes, pour eux, de cette croissance. D'autre part, les bases structurelles de cette croissance restent inchangées. Rien n'est donc résolu en profondeur sur le plan économique.

La réforme en cours s'inscrit dans la continuité des réformes entreprises sous l'inspiration et l'impulsion de l'O.M.S. relayé par les bailleurs de fonds. Chaque bailleur de fonds bilatéral et multilatéral a sa vision propre, mais la Banque Mondiale et le F.M.I., en raison des conditionnalités, pèsent d'un poids croissant. Ce poids est accru en raison du nouveau dispositif d'annulation de la dette qui est utilisée comme un moyen de réorienter les dépenses publiques vers la santé publique, l'éducation et les infrastructures. Les réformes impulsées de l'extérieur, et ainsi que de leur « appropriation » selon le jargon consacré, risquent d'être d'autant plus ardues. Cependant force est de remarquer qu'au sein du Ministère de la santé et des affaires sociales, cette réforme est effectivement « réappropriée » par les responsables centraux et ceux des wilayas. Autre problème, il s'agit d'une réforme sectorielle. Comment changer en profondeur la santé publique, si les autres secteurs ne bougent pas de leur côté ? Peut-on décentraliser un secteur, comme celui de la santé, sans décentraliser les autres secteurs, et sans procéder à une décentralisation véritable des collectivités territoriales fondée sur une véritable dévolution ? La question de l'articulation entre la décentralisation sectorielle et celle des collectivités territoriales se pose à plusieurs titres. L'Ordonnance de 1986 prévoit la décentralisation des collectivités locales. Par ailleurs ces dernières devraient se voir attribuées des compétences en matière de santé. Elles sont censées par la suite participer à la prsie en charge des actions de santé donc à son financement. Comment ces transferts de compétence s'ils voient le jour vont-ils s'articuler avec les transferts prévus dans le cadre de la politique sectorielle ? La question de l'harmonisation entre la dévolution et la délégation est donc posée. La décentralisation très souhaitable à première vue n'est pas la panacée en soi. La décentralisation ouvre de nouvelles opportunités de corruption qui risquent d'être aussitôt saisies. Dans quelle mesure pourra-t-on effectivement y remédier en créant, par la participation communautaire, un contre-pouvoir du public à l'égard du pouvoir médical. Si comme le souligne Jean-Pierre Olivier de Sardan, la participation communautaire n'est pas toujours la panacée, il reconnaît, son analyse n'est pas entièrement négative (^140(*)). Dans le cas de la Mauritanie, les travaux réalisés sur cette question montrent que la décentralisation commence à fonctionner mieux dans certaines wilayas que dans d'autres. C'est le cas de Daklet Nouadhibou dont les communautés, ont pu mettre en place un système de santé propre à elles. La raison pourrait en être la prospérité de la wilaya en terme de partenariat avec des communes de certains pays européens (Espagne et Pays Bas), ou encore la capacité des leaders politique de cette wilaya à se mobiliser collectivement. Dans le reste du pays outre Nouakchott le bilan est mitigé, les structures de participation ne se réunissent pas assez souvent pour être effectives. L'idée de donner la parole et du pouvoir aux usagers mérite d'être développée et encouragée : après tout, si les médecins n'ont pas tort de leur dénier toute compétence médicale, ils bénéficient d'une compétence essentielle, c'est celle de pouvoir juger de l'efficacité des structures de santé. La décentralisation est maintenant une pièce importante des nouvelles stratégies de développement, que ce soit dans le secteur de la santé ou dans les autres domaines. Autant la Banque mondiale que les agences de développement international en font la promotion, et plusieurs pays africains ont adopté des réformes allant dans ce sens au cours des dernières années. A travers cette étude nous avons pu à dégager les enjeux liés l'accès aux services de la santé de qualité face à cette décentralisation en découpant celle-ci selon deux principaux axes : la décentralisation du pouvoir décisionnel, et la décentralisation à l'offre des services de santé. En Mauritanie nous pouvons dire que la décentralisation offre des perspectives concernant les solutions à apporter aux problèmes de santé publique si les préalables de la bonne gouvernance et de la démocratie sont réunies et acceptées. Certains observateurs insistent de façon empirique, pour dire que la qualité des soins n'a pas été améliorée, malgré les efforts consentis par les professionnels de santé. Ainsi, même si les infrastructures s'améliorent, elles demeurent insuffisantes à travers le pays. On note aussi un manque de personnel qualifié dans les wilayas. Enfin, l'apparition du secteur privé qui lui aussi a ses propres difficultés, dénote à la fois l'existence d'un manque d'accès pour une bonne de partie de la population aux services de santé de qualité et la perspective de nouvelles approches.

Bien que le point d'échaffaudage de la décentralisation soit celui des ressources, la délégation des pouvoirs de décisions est souvent négligée mais reste un préalable pour la réussite de cette approche. La décentralisation du pouvoir décisionnel est une condition essentiel à respecter et il est clair qu'une gouvernance démocratique est un gage de participation active des citoyens à la mise en place de la politique de santé au niveau local. Il s'agit là d'un atout principal que tout projet s'appuyant sur la décentralisation doit respecter. Plusieurs d'exemples recueillis dans les wilayas démontrent que le pouvoir décisionnel n'est accordé aux unités décentralisées que dans la mesure où les décisions qui seront prises respectent les orientations des bailleurs de fonds et les agences de coopérations.Nous pensons que dans le contexte d'une véritable décentralisation, il y a lieu de laisser les communautés concernées poser leurs problèmes et préconiser les solutions. Ce n'est qu'après cela seulement que les pouvoirs centraux et les bailleurs devront intervenir pour accompagner leur processus de mise en oeuvre. Il revient aux décideurs et leurs partenaires, s'il y a lieu d'élaborer des plans d'accompagnement devant servir de référentiel pour cette décentralisation.

Il faut toutefois réfléchir sur le rôle que l'Etat et ses partenaires se proposent d'accorder aux communautés dans l'avenir. De même dans le cadre de la contractualisation avec le mouvement associatif, l'Etat doit plus que jamais transférer plus de compétences aux organisations non gouvernementales qui ont fait leurs preuves.Cependant l'Etat doit être vigilant vis-à-vis de ces ONG partenaires en définssant des termes de référence claires avec l'élaboration d'une feuille de route.Le choix de ces ONG doit se faire dans la plus grande transparence par le niveau opérationnel. La délégation des responsabilités décisionnelles doit donc être accompagnée des ressources financières nécessaires, et on doit aider les moughaatas à mobiliser les communautés en vue de cette participation.

Les études sur la décentralisation et la la participation communautaire dans le secteur de la santé, semblent être beaucoup est moins importantes. Même si la décentralisation a modifié la perception des communautés envers leur système de santé (avant la décentralisation, celles-ci voyaient les services comme étant sous la seule responsabilité du gouvernement alors qu'à présent, elles voient plutôt ceux-ci comme leur appartenant), la participation populaire à la prise des décisions semble encore plutôt marginale. Il y a cependant lieu de souligner les limites de la décentralisation décisionnelle dans un secteur pouvant devenir aussi technique que celui de la santé. On doit, en particulier, se questionner sur le possible «politisation» des débats à connotation technique. Ainsi, un candidat politique pourrait bien proposer à sa population un hôpital qu'il serait impossible d'entretenir convenablement faute d'argent mais qui serait «vendable» électoralement alors que la mise en place de programmes de soins de santé primaire axés sur la prévention, par exemple, pourrait s'avérer être beaucoup plus efficace. La décentralisation démocratique des décisions comporte un pré-requis qui consiste à assurer que les informations pertinentes seront disponibles pour les gens qui seront appelés à réfléchir à la question. Sans cette information, la décentralisation paraîtra favoriser la démocratie, alors qu'elle ne sera qu'un danger quant à la pertinence des décisions prises en matière de livraison des services.Ainsi en Mauritanie, on se le rappelle la plupart des listes candidates aux élections municipales, avait dans leur programme électoral un projet plus ou moins important de santé, mais tous les conseils municipaux à l'exception de celui de Nouadhibou ont falli à leurs promesses électoralistes.

Un autre enjeu concernant la «politisation» de la décentralisation concerne la multiplication des zones d'interventions, des paliers et des lieux de pouvoirs. Par exemple en Tanzanie, rappelons que la décentralisation s'effectue sur deux niveaux, la région et le district, ce dernier possédant la plus grande part des responsabilités alors que la première n'a principalement que des tâches de coordination et de liens entre le Ministère et le district. Lors des premiers moments de la réforme, au milieu des années 90, il semble que certains auraient jugé plus efficace une décentralisation sur un palier seulement, ce qui aurait signifié la disparition du niveau régional, mais celui-ci aurait survécu à cause des pressions exercées sur legouvernement central par plusieurs fonctionnaires travaillant à ce niveau et qui refusaient d'aller travailler au niveau des districts. En Ouganda, c'est autant la multiplication des districts depuis quinze ans que le grand nombre d'instances dans la structure décentralisée qui est problématique. D'une part, la complexité de l'infrastructure sur cinq niveaux serait un facteur qui nuirait à la participation populaire, en plus de nécessiter en frais administratif une grande partie des ressources allouées à un secteur en particulier. D'autre part, il faut noter que le nombre de districts en Ouganda est passé de 39 en 1986 à 56 en 2001. Selon certains, cette augmentation est due aux pressions des politiciens locaux pour qui plus de districts signifient plus de travail et plus d'argent, et qui prétextent une augmentation de la population pour appuyer leurs revendications en ce sens (^141(*)). En Mauritanie, pour l'instant ce problème de multiplicité de zones ne se pose pas car toutes les délimitations obeïssent au découpage territorial, ce qu'on pourrait appeler l'aire de santé et qui ne regrouperait que quelques villages ou campements. A l'heure actuelle, la décentralisation n'est pas allée au-delà de la DRPSS. Les politiciens locaux du parti-Etat ne s'intéressent à cette décentralisation que pendant les échéances électorales. Concernant la prise des décisions importantes, on doit évoquer la difficulté rencontrée par les wilayas et les moughataas afin d'attirer le personnel qualifié pour la mise en oeuvre ces décisions. C'est pourquoi Mback a fait remarquer que : « les réformes décentralisatrices ont accentué le déficit des ressources humaines locales » (^142(*)). La Mauritanie étant un pays extrêmement grand, est doté d'une infrastructure routière peu développée et où il peut devenir pénible de se déplacer. Il est fréquent que certaines wilayas regorgent d'experts, alors que d'autres sont incapables d'en attirer parce que personne ne veut aller y travailler. On assiste ainsi à une certaine concentration géographique des compétences, situation qui serait moins dramatique si d'importantes décisions n'étaient pas prises dans les wilayas. A ces constats, s'ajoute une réalité moins bien connue, celle des donateurs, regroupés sous le parapluie des approches sectorielles ciblées. Il s'agit d'une nouvelle méthode de «coopération» entre les donateurs et les autres partenaires et qui privilégie l'approche secteur plutôt que l'approche-projet. Il s'agit de réunir les différents partenaires (le ministère de la santé, les donateurs, le secteur privé, les ONG, les usagers, etc.) afin de définir dans quels sous-secteurs il serait pertinent de concentrer les efforts et les ressources, dont une bonne partie provient des donateurs faut-il mentionner. Ainsi, plutôt que de financer des projets bien ciblés, on cherchera à influencer l'ensemble des facteurs pouvant avoir des effets sur un problème, autant dans ce cas au niveau de la prévention sanitaire, de l'éducation, de la vaccination que des soins curatifs, c'est le cas de la wilaya de l'Assaba. Le processus menant à ces décisions contient une consultation entre les différents partenaires afin de définir les priorités, mais des observateurs nous faisaient remarquer que cette consultation était précédée par une réunion se tenant uniquement entre les donateurs et qui, à ce moment, s'entendaient sur des positions communes. Au moment de cette consultation conjointe, le Ministère se trouve ainsi rapidement isolé face aux partenaires faisant bloc et se voit forcé d'adopter les positions de ceux-ci. Une fois ces politiques décidées, les moughataas ont toute la latitude nécessaire au niveau décisionnel, mais à condition, bien sûr, de respecter les grandes lignes concernant ces décisions. Or, alors que les donateurs font de la bonne gouvernance, de la participation de la société civile et de la décentralisation des enjeux essentiels au développement, il est étonnant de constater que la gouvernance semble plutôt s'effriter vers le haut, c'est-à-dire vers des instances dirigeantes, plutôt que vers le bas, vers la population. Nous notons donc avec beaucoup d'intérêt cette divergence entre le discours des agences de développement et la réalité concrète dans laquelle elles placent le processus décisionnel, dans la mesure où elles cherchent plutôt à contrôler ce processus.Malheureusement sous le règne de Ould Tayya, les donateurs, la société civile et les communautés ne pouvaient pas adopter cette méthode. Au cours de ces vingt dernières années, tous les projets sociaux de développements furent conçus en tant que riposte conjoncturelle, et non en tant que projet de société émanent et conçu par les populations directement ou indirectement. Dans le secteur de la santé, le fait de faire ou même de penser, dénotait aux yeux de ce régime de ses représentants dans le secteur constituait un délit. Or cette décentralisation devait être accompagnée d'une priorisation des soins de santé primaire et cette stratégie supposait une augmentation de la part des budgets nationaux accordée à la santé et de l'aide internationale, conditions qui n'ont pas été remplies. L'implication des autres acteurs concernés dans la livraison des services sociaux et de n'assurer que les services que personne d'autre n'était en mesure d'assurer; l'objectif étant évidemment de libérer les ressources nécessaires au remboursement de la dette .Dès lors appliquer la démarche que proposait la conférence d'Alma Ata sur la décentralisation des unités de livraisons des soins vers les populations était impossible, car les responsables des unités de livraison des soins de santé n'avaient l'autorité permettant de le faire. La décentralisation des services de santé telle qu'elle est pratiquée en Mauritanie, un facteur de risque pour les programmes nationaux de santé en général et le système de recouvrement des coûts en particuliers en raison de l'amalgane et des conflits d'intérêt entre les niveaux d'exécution. En effet c'est le ministère qui dit et fait tout et son contraire, on peut se demander, la déconcentration. Si la décentralisaion doit se figer partiellement pendant plus de dix ans au niveau des wilayas, peut espérer atteindre le niveau de santé désiré ? Bien sûr que non, car cette dite décentralisation au lieu de libérer, de transférer ou de démocratiser vers la périphérie, a aliené et impulsé des effets pervers au système de santé. Ce système n'ajamais pu exécuter aucun de ces plans de développement sanitaire au-delà d'un taux de 50% entre 1993 et 2004.Pour une véritable décentralisation du secteur de la santé, l'Etat doit abandonner son ambivalence sur la question en déléguant réellement les pouvoirs aux communautés et à ceux qui ont pris la responsabilité de les représenter.A ce propos , des débats doivent être ouverts non seulement entre les acteurs, mais aussi au sein des communauté en tant que projet sociétal qui doit s'épanouir. Au terme de ces débats émergeront des volontés manifestes sur la mise en place des actions intersectorielles et la participation communautaire de même que des organisations de consommateurs de soins.

Pour ce faire, il se concentrera sur l'amélioration de la qualité des soins et l'incitation du secteur privé, de la médecine traditionnelle à prendre une place importante dans l'offre de soins, ce qui nécessitera un renforcement de leurs capacités. Le cadre législatif sera complété, par l'élaboration des textes d'application de la loi cadre et des textes servant à mieux définir la politique nationale de santé au niveau opérationnel, pour préciser les points insuffisamment définis. Enfin, l'État et l'administration centrale à sa tête ont la responsabilité de veiller à l'équité en prévoyant des mesures financières afin de faciliter l'accès aux services de santé de qualité des plus pauvres, qui sont en exclus , et en encourageant toutes les formes de mutualisation. La décentralisation n'est donc pas conçue, comme on pouvait le craindre, comme un moyen pour l'État de se débarrasser des tâches qu'il n'a plus les moyens d'assumer et que d'ailleurs il n'exerce plus depuis longtemps. Il est souhaitable que l'État et les communautés, augmentent très sensiblement non seulement leur contribution financière, mais également leurs contrôles afin d'accompagner la réforme. L'État doit tendre ainsi à faire passer la dépense publique de santé à au moins 10 dollars par tête et par an, tout en assurant la décentralisation des fonds vers l'unité la plus périphérique et en renforçant le partenariat entre la santé et les populations en passant de la cogestion vers l'autogestion.

32 Pr.Wone, O « Cours de santé publique destiné aux étudiants cadres infirmiers »

33 D'Almeida, A « Les risque et les postulats des systèmes de santé en Afrique de

l'ouest » Centre régional de développement sanitaire de Cotonou 1989 p,p 47,52

34 Secrétariat général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15 juin 1986

38 MAED : Manuel d'utlisation des postes du bugdet consolidé d'investissement de 1996

41 Gouv. RIM : Décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des

Affaires Sociales et l'organisation centrale de son département, le niveau central du

42 Gouv. RIM : art. 17 et 18 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action

43 Gouv. RIM : art. 19 et 23 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action

46 Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -

48 Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier

51 Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du

55 MSAS : Rapport d'évaluation de la fin du Projet de Renforcement des services

59 MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire

60 Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

61 CFA : Centre de la famille Africaine qui est institut de formation en santé de la

Reproduction dépendant à l'IPPF, cours de formation sur la communication pour le changement de comportement .été 2000

62 SCAM : Bulletin n°3 1999 sur la participation communautaire aux programmes de

63 Evans and coll . 1996; et Marmot ad Wilkinson. 1999 : in les déterminants de l'état

64 Sanogo.A : in « l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les

66 Knippenberg, et al: in « Préalables de la participation communautaire» pp 5-18

67 Gning et al. « In participation à l'IB dans la région médicale de Saint Louis du

72 Sanogo.A : in « l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les

73 Langly.J - Escalon et al. 1999: in « impact de la participation communautaire sur la

75 Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV.

80 IRESH : « Analyse situationnelle sur le renforcement des compétences des DRPSS »

82 Ould Abdel Hamid, I « Communication lors de l'ouverture de la session de formation

83 MSAS/PNSR : Document final étude situationnelle de santé de la reproduction -

95 Diallo.I : « Etat de transfert des ressources vers les municipalités » p - p.31-38

100 MSAS/DGI : Mission de supervision du PASS par les experts de la banque mondiale

102 Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -

103 Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier

107 MSAS/DRH : Communication du ministre de la santé lors du lancement du Cadre

110 MSAS/DRH : Rapport de la DRH sur les formations du personnel de santé- juillet

112 Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001

114 Caritas Mauritanie : Bilan des réalisations du projet Dar Naim de Caritas 2001

120 OMS« Charte issue de la 6^e conférence mondiale sur la promotion de la santé »

121 MSAS : Rapport interministériel sur l'état d'avancement du projet santé population

122 ANIDEM : Communication faite le 12 mai 1994 lors de la journée internationale

123 ONPS Mauritanie : Résultats sondage sur le plan de carrière du personnel infirmier

129 Ba A : Communication sur la décentralisation des services sociaux de base -

131 MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire

132 MSAS /DPS : Rapport sur l'épidémie de l'épizootie de Congo-Crimée en Décembre

133 MSAS /DPSP : Etudes sur le système de recouvrement des coûts en 1994 à Kaédi.

134 Ben Salah, A « Rapport de consultation sur le réajustement des objectifs du

135 Sylla, O : « Document final sur les activités de promotion de la santé maternelle et

136 Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

137 World Vision Mauritanien : Communication de la responsable de la santé maternelle

138 Jean-Pierre Olivier de Sardan « le Monde diplomatique » février 2000, pp. 12-13.

139 Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique »

142 Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique » pp. 78-82

Deuxième partie : Politiques et système de santé

Chapitre III : Etat des lieux de la politique de santé

3.1 Introduction :

La conférence internationale sur les soins de santé primaires, réunie à Alma Ata le 12 septembre 1978, a souligné la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels de secteurs de santé et du développement, ainsi que de la communauté mondiale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde. Elle a déclenché un mouvement sans précédent dans l'histoire de la santé publique.

En novembre 1986, s'est tenue à Ottawa la première conférence internationale pour la promotion de la santé, dont l'issue a été sanctionnée par la charte dite d'Ottawa.

Au 37^e Comité Régional de l'OMS en 1987, les ministres africains de la santé ont pris l'engagement de mettre en oeuvre «l'initiative de Bamako»

À l'instar des autres pays de la région africaine, la R.I.M a souscrit aux recommandations de la conférence d'Alma Ata et celles permettant la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako. Ce qui a permis d'opérer des réformes et réorganisation du département de la santé et des affaires sociales.

Cet engagement a eu un effet mobilisateur, au niveau du département de la santé qui proposait de réformer ce système en vue de le rendre plus apte à répondre aux besoins de santé les plus pressants.

Le IVème plan sanitaire (1981-1985) constitue la première tentative d'orientation de la politique nationale de santé vers la satisfaction des besoins du plus grand nombre de la population en mettant l'accent sur la prévention. L'orientation principale était donc constituée par les soins de santé primaires dont l'un des principaux objectifs était d'accroître la couverture sanitaire à 60% de la population à l'horizon 1985 en accordant une attention particulière aux groupes "mère/enfant", aux ruraux et aux habitants des quartiers périurbains défavorisés .

Le Programme de Redressement Economique et Financier (PREF 1985-1988) préconisait une augmentation du budget de la santé dans le budget de l'Etat. Il recommandait la recherche de la participation financière des populations aux dépenses de santé en même temps qu'il encourageait le développement du secteur privé et une plus grande participation des bailleurs de fonds.Ces orientations devaient se traduire par la création d'une médecine préventive de masse ;l'extension des soins de santé primaires ; une attention particulière portée sur l'assainissement, l'hygiène et l'éducation sanitaire;l'optimisation du rendement des formations sanitaires par la réhabilitation et l'affectation de ressources adéquates ;et par l'amélioration des capacités de gestion de l'administration .Le Programme de Consolidation et de Relance (PCR 1989-1991), tout en reprenant les principales orientations du PREF met l'accent sur trois objectifs principaux:

1. l'extension de la couverture sanitaire afin d'atteindre un taux de couverture de 50% en 1991 ;

3. l'amélioration des capacités de planification, de gestion et de supervision du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales ;

Le Plan Directeur Préliminaire à moyen terme 1991-1994 qui a subi un glissement pour couvrir la période 1992-1995, se proposait d'organiser et de développer le système socio-sanitaire.Les priorités de ce plan qui s'inscrivent dans l'objectif global de la "Santé pour tous les Mauritaniens d'ici l'an 2000" appelaient la mise en place de moyens supplémentaires, la clarification du cadre réglementaire, l'appui institutionnel des partenaires au développement et une véritable mobilisation sociale afin que la santé soit l'affaire de tous.

1. développer une politique de prévention des maladies et invalidités majeures ;

2. étendre la couverture sanitaire de la population vers la mère et l'enfant ;

3. améliorer la qualité des services de santé et d'action sociale offerts à la population ;

4. mettre à la disposition du plus grand nombre des médicaments à des prix abordables ;

5. accroître les ressources financières pour la réalisation de l'objectif social "la Santé pour tous les Mauritaniens" ;

6. renforcer les capacités d'organisation de gestion du système de santé et d'action sociale.

En 1993 les 3 premières causes de consultation tous âges groupés étaient les infections respiratoires aiguës, le paludisme et les diarrhées, avec respectivement 14%, 12% et 8% des cas. On notait quelques spécificité selon l'âge et le sexe : la 3 ème place revenait aux conjonctivites chez les enfants de moins de 1 an, aux plaies chez les 5 à 14 ans, et à l'anémie chez les femmes de plus de 15 ans. Chez les enfants les infections respiratoires aiguës représentaient 26% des cas chez les moins de 1 an , 19 % chez les 1-4 ans ; la diarrhée 20% chez les moins de 1 an et 14% chez les 1-4 ans ; le paludisme 5% chez les moins de 1 an, 9% chez les 1-4 ans et 15% chez les 5 à 14 ans .

La situation sanitaire reste dominée par une incidence élevée des maladies infectieuses et parasitaires et par un état nutritionnel qui se situe au cours des dix dernières années autour de 40% de malnutrition globale dont 6 à 8% de formes graves. Il a été par ailleurs noté que selon la wilaya 5 à 12 % des nouveau-nés ont un poids de naissance inférieur à 2500g, que 60% des femmes enceintes souffrent d'anémie et 30% de la population ont une carence en iode. A l'opposé l'obésité, fréquente surtout chez les femmes, provoque de nombreuses complications dont l'augmentation a un impact sur l'utilisation des services de santé (hypertension artérielle, lithiase biliaire, arthrose, etc.).

Une enquête menée au Centre Hospitalier National couvrant la période 1990-1994 indique que les principales causes de décès maternels sont : les dystocies (35%), les hémorragies 30% (hématome rétro placentaire + placenta praevia) ; les éclampsies (28%), et les infections puerpérales (7%).

1. la recrudescence de certaines maladies comme la tuberculose (5000 nouveaux cas par an),

2. l'apparition de maladies nouvelles telles que la schistosomiase intestinale (34% des personnes enquêtées dans les wilayas du Trarza et du Brakna 1995), le SIDA ( 434 cas de SIDA cumulés en 1995 et 0,6% de taux de séro prévalence )

3. la découverte de l'importance de l'Hépatite B (24% des donneurs de sang au CHN et 15.6% chez des consultants à Nouakchott et Kiffa en 1996), des affections bucco-dentaires (environ 20.000 nouveau cas de caries par an) et des affections mentales (4.500 consultations et 600 hospitalisations par an au Centre Neuro-Psychiatrique) .

4. l'émergence de maladies liées au développement : hypertension artérielle (5.000 cas par an), diabète et accidents de la voie publique.

5. l'apparition d'épidémies de choléra et la menace d'épidémie de méningite cérébro-spinale.

6. Les forts taux de morbidité et de mortalité aussi bien chez les enfants que chez les femmes sont dus à des facteurs liés:

7. à l'environnement (sécheresse, effets négatifs sur la santé des aménagements hydro-agricoles, urbanisation galopante, exode rural, hygiène et assainissement défectueux, accessibilité faible à l'eau potable : 38% ...)

8. aux facteurs socio-économiques (conjoncture économique internationale défavorable, pauvreté, promiscuité, tabous sociaux, alphabétisation encore faible, habitudes alimentaires)

9. aux services de santé (qualité des services, système de référence défaillant, insuffisance de formation du personnel ...)

A l'issue de ces phases un premier Plan Directeur 91-94 a été élaboré, il fut la résultante de l'expérimentation de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts ou initiative de Bamako ; ce qui a permis d'étendre la couverture sanitaire

L'année 1998 a été marquée par l'introduction de l'approche sectorielle donnant une vision plus large de la santé traduite dans le Plan Directeur (PASS) 1998-2002 qui vise à :

· Renforcer la couverture sanitaire, la qualité et l'utilisation des services de santé ;

Cette approche sectorielle vise la restructuration stratégique et organisationnelle du secteur, la maîtrise des interventions dans le secteur, la poursuite de la politique de décentralisation des responsabilités et des ressources et le renforcement des capacités de gestion, à tous les niveaux. Le cadre budgétaire, à moyen terme qui s'inscrit dans le cadre stratégique contre la pauvreté (CBMT) pour la période 2002-2004, s'articule autour des dimensions de la performance et leur contribution aux objectifs de lutte contre la pauvreté :

i) Améliorer les indicateurs de santé de la population mauritanienne notamment parmi les groupes les plus pauvres, avec pour objectifs de :

ii) Réduire la mortalité infantile et infantojuvénile et la mortalité maternelle ;

iii) Limiter l'impact des dépenses pour la santé sur le revenu des plus pauvres ;

Le système de soins est de type pyramidal ; il est calqué sur le découpage administratif (voir chapitre 1). Il existe 4 niveaux de prestations de soins (hopitaux de référence nationales, hôpitaux régionaux, centres de santé et postes de santé).

La Mauritanie est confrontée à des difficultés pour planifier, produire et utiliser le personnel de santé, en cohérence avec les besoins, pour atteindre les objectifs nationaux de santé. En effet, dans ce pays, et ce depuis 1985, l'amélioration de la gestion du personnel a toujours été une priorité. Cette politique nourrie par une longue réflexion consensuelle sur le développement d'un système de santé et d'action sociale cible la fois les problèmes majeurs affectant la santé et l'accès de tous aux services de soins de qualité.

Qu'entend-on par services de santé de qualité? Selon Judith Bruce la qualité des services de santé repose sur six éléments essentiels, auxquels nous avons adjoint trois autres.

Ainsi les services de santé de qualité doivent répondre aux critères suivants :

i) Etre accessibles et disponibles aussi près que possible du domicile des usagers et se situer à l'échelon le plus bas où la sécurité et l'efficacité des prestations puissent être garanties;

ii) Etre acceptables pour les usagers et correspondre aux normes culturelles et sociales (respect de l'intimité et de la confidentialité);

iv) Dispenser des soins complets et assurer la liaison avec d'autres services de santé;

vi) Etre dotés de prestataires de soins techniquement compétents qui s'appuient sur des lignes directrices et des protocoles de traitement précis;

vii) Etre dotés d'agents de santé qui capables de résoudre les problèmes de santé des populations en les respectant, sans porter de jugement et en fonction des besoins de leurs besoins;

viii) Donner informations et conseils aux individus familles et communautés sur leur santé et leurs besoins sanitaires;

ix) Associer les usagers aux décisions et en faire des partenaires des soins pour qu'ils participent activement à la protection de leur santé;

Cependant, il apparaît aujourd'hui que le souci d'améliorer l'accès à l'offre des soins de qualité soulève des quelques questions de grande importance.

Le système de recouvrement des coûts mis en oeuvre en 1993, est la principale composante des SSP qui devait renforcer les services de vaccinations, les consultations prénatales, les maternités et les entités de planification familiale et la surveillance épidémiologique qui ne sont utilisés que de façons irrégulières et dont les taux de déperdition sont très élevés et disparates au niveau des wilayas.

Par ailleurs, on note un manque d'efficience de l'allocation financière par rapport aux interventions clés et aux services de santé de base avec une forte mobilisation de l'investissement sans accompagnement des aspects de fonctionnement.

À cela s'ajoutent l'absence d'un mécanisme efficace de financement alternatif de la santé, la démotivation du personnel et l'inégale répartition des ressources humaines, matérielles et financières dans les wilayas.

De façon générale, la Mauritanie connaît encore de nombreuses difficultés à concilier pour atteindre les objectifs d'efficacité, d'efficience, d'équité et de pérennité. La situation reste très fragile et il suffit souvent d'un facteur défavorable pour dégrader l'efficacité d'une formation sanitaire.

Ainsi, malgré la généralisation du système de recouvrement des coûts en Mauritanie, la situation sanitaire est peu reluisante et pose la problématique de l'efficacité de cette politique de santé.

Si la santé est considérée comme un droit fondamental de l'homme, son application et son succès requiert la pratique d'une bonne gouvernance, d'une transparence, d'un partenariat et la mise en place des ressources suffisantes en vue d'un fonctionnement optimal des services.

L'efficacité et efficiente d'un tel système de santé réside sur la redéfinition de la décentralisation dont nous avons évoqué plus haut ,sur l'implication plus accrue de l'ensemble des acteurs et sur les nouvelles alternatives de participation à la prise en charge des soins .Au delà de ces considération la mise en oeuvre des programmes de développement sanitaire fait appel au respect des principes fondamentaux de gestion des institutions et des ressources et impose la connaissance, les perceptions du contexte de ces projets sociétaux.

3.2 Revue de littérature :

Trois paramètres sont mesurés à partir de cet indicateur : accessibilité géographique, accessibilité financière, accessibilité thérapeutique.

Deux paramètres sont mesurés à partir de cet indicateur : couverture adéquate et la couverture effective.

Elle mesure de la fonctionnalité effective des structures à partir de l'existence des ressources et leur capacité satisfaire l'offre optimale des prestations.

Elle apprécie la fréquence à laquelle les formations sanitaires sont sollicitées pour l'offre des prestations et permet également d'évaluer la charge de travail des employés.

L'EPS est un ensemble d'actions consistant à informer, à transmettre des informations grâce une communication efficace, permettant de promouvoir un changement de comportements favorables à la santé. Le but des actions entreprises ou à entre prendre doit permettre de modifier les comportements et habitudes néfastes personnelles ou collectives, pour rester en bonne santé et lutter contre les maladies.

En novembre 1986, s'est tenue à Ottawa la première conférence internationale pour la promotion de la santé ou éducation pour la santé, dont l'issue a été sanctionnée par la charte dite d'Ottawa.

Pour les experts de la santé publique « Une participation active des usagers au pouvoir décisionnel et à la gestion des ressources du système de santé permet d'augmenter la responsabilité et la transparence des services publics, d'améliorer la gestion et d'inciter la communauté à s'identifier au système de santé ». Cela crée un sentiment d'appropriation et d'appartenance indispensables à la mobilisation des ressources communautaires et assure au système une viabilité à long terme. »

Selon l'UNESCO « La participation et l'implication des communautés ne sont pas seulement un élément clé de la réussite des projets à base communautaire. « L'engagement de la communauté dès la phase d'élaboration et de planification est aussi une condition essentielle pour qu'elle s'approprie le projet, se mobilise et participe pleinement à la réalisation des objectifs poursuivis. Pour répondre aux différents besoins des communautés, une approche globale et à multiples facettes est généralement nécessaire. Elle doit être sensible aux problèmes du genre, adaptée au contexte et faire sens au plan individuel, et également prévoir une diversité d'interventions en éducation non formelle, en alphabétisation ou en formation aux compétences nécessaires dans la vie courante, en fonction des domaines d'action retenus. »

Pour l'OMS, la santé « est un état de bien être sur les plans physiques, mental et social et non pas seulement l'absence de maladie ou de d'infirmité ».

Elle définissait la santé publique ainsi « la santé publique, c'est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie, d'améliorer la santé physique et mentale des individus par les moyens d'actions collectives pour :

En 1973, elle élargissait la notion de santé publique en évoquant les problèmes concernant la santé de la population, l'état sanitaire d'une collectivité, les services de santégénéraux et l'administration des services de soins.

Selon G. Canguilhem, la santé « c'est la capacité de surmonter les crises ». Nous nous inscrirons dans cette perspective, pour le temps de ce travail, pour ce qu'elle contient d'espoir et de dynamique, pour ce qu'elle révèle de la question de la vie comme d'un cheminement qui ne va pas forcément de soi, qui prend souvent sens au décours de périodes de « crise » où vont se jouer les ambivalences et les contradictions qui nous habitent, la solidité des processus qui nous construisent.

· L'abord perceptuel de la santé s'accorde avec la notion de bien-être mais la rend plus accessible en la définissant comme « une attitude joyeuse envers la vie et l'acceptation des responsabilités que la vie impose. ».

· L'abord fonctionnel de la santé ou abord bio-médical qui définit la santé comme la capacité de l'individu à fonctionner. C'est tout ou rien. Il s'agit d'un point de vue statistique de la santé.

· Un abord qui conjugue les deux précédents où les notions bio-médicales et psychologiques de bien-être s'entrecroisent.

· L'abord adaptatif dit abord socio-écologique qui développe une approche de la santé à partir de la capacité pour un individu de s'adapter à son environnement et à ses déficiences.

Selon Yvan ILLICH (Némésis médicale), « c'est l'environnement général, le mode de vie qui déterminent en premier l'état de santé globale d'une population ». il conclut en disant que la santé c'est la capacité à faire des projets, à créer des liens, à communiquer.

Selon un dicton pulaar (Peul) : « Cellal wonii afoo ngaalu » signifie littéralement : « La santé est l'aîné de la prospérité ».

La santé est fréquemment citée pour apprécier diverses situations par exemple : « une économie en bonne santé ».

La santé n'est pas un concept absolu ni une idée statique .Sa perception change continuellement d'un endroit à l'autre et d'une époque à l'autre. Les efforts destinés à définir la santé se heurtent à une difficulté principale qui vient du fait qu'une compréhension juste de la santé «reflète des circonstances culturelles, sociales et économiques, aussi bien que les perceptions individuelles et médicales de ce qui est normal, habituel et accessible».

Elle est difficilement transférable comme telle dans l'arène des droits de la personne. Elle doit être traduite sous forme de droits et d'obligations de l'ensemble des acteurs, étatiques ou non étatiques. Cette traduction juridique du concept de santé ne préjuge pas des modes de mise en oeuvre du droit à la santé. De plus, le recours à la méthode juridique permet de mettre en contexte le droit à la santé, de le sortir d'une abstraction pour tenir compte des variables politiques, environnementales, économiques, culturelles et sexuelles. En mettant au centre des discussions relatives à la santé et aux soins de santé la personne, il devient possible d'examiner les causes et les conséquences de la privation de l'atteinte du meilleur état de santé possible, compte tenu non seulement des circonstances personnelles mais aussi des particularités socio-économiques, culturelles et politiques dans lesquelles évoluent les personnes.

Sur le terrain africain, la question de la santé est perçue comme essentielle au développement des personnes et des peuples. La traduction du droit à la santé en besoins de santé réfère en l'espèce à l'accessibilité, à la qualité, à l'adaptabilité culturelle et à la quantité des services de santé primaires.

C'est probablement là le seul constat unanimement partagé par l'ensemble des acteurs. Car, rapidement, se posent le problème de la livraison des services de santé primaires

dans un contexte d'extrême rareté et la question de la participation démocratique des populations concernées à la détermination de leurs besoins en matière de santé.

Ainsi nous déduisons à partir de ces différentes définitions pour maintenir une bonne santé tant individuelle que collective, il faut la symbiose des sciences humaines, environnementales médicales, politiques juridiques et bioéthiques. Dés lors il appartient aux individus, aux familles et aux communautés de faire en sorte de promouvoir et de préserver leur santé.

Le leadership de la formulation de la mise en oeuvre des stratégies de santé, est confié à l'état avec l'entière participation des bénéficiaires.

La traduction politique des enjeux liés à la mise en oeuvre de la santé soulève des questions directement issues de la problématique de la livraison des services de santé: la disponibilité des ressources, l'affectation des ressources, la détermination des services, l'accessibilité physique, géographique et économique des services. C'est pour cette raison que le PIDESC détermine quatre éléments interdépendants et essentiels au respect du droit à la santé :

La disponibilité des soins, c'est-à-dire un nombre suffisant d'unités de livraison des soins dans l'État;

· L'accessibilité des soins, elle-même divisée en quatre points : la non-discrimination,

· l'accessibilité physique, l'accessibilité économique et l'accessibilité de l'information;

· L'acceptabilité des soins ou l'assurance que les installations et les soins seront appropriés sur un plan médical et culturel; et,

En 2000, l'OMS a défini un cadre conceptuel du système de santé dans le but d'en définir les objectifs et les fonctions et de pouvoir en mesurer les performances .La mesure de plusieurs objectifs a permis de comparer les 191 systèmes de santé du monde entier. Selon ce nouveau cadre conceptuel, tout système de santé a trois les objectifs intrinsèques suivants :

La réalisation de ces trois objectifs passe par les quatre fonctions essentielles :

LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Définition : Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels, efficaces et accessibles, c'est à dire à la portée de tout le monde.

Financièrement accessibles : c'est à dire que le coût est à la portée de tous les individus et toutes les familles de la communauté.

Géographiquement accessibles : c'est à dire que les soins sont dispensés le plus près possible du lieu où les gens vivent et travaillent.

Acceptables : c'est à dire qui sont utilisés par les gens .Le 12 septembre 1978, une conférence internationale tenue à Alma Ata (Kazakhstan) incite les gouvernements du monde entier à tout mettre en oeuvre pour assurer l'accès de tous à la santé en l'an 2000. La déclaration indique que la santé constitue un devoir des États, permettant l'accès à un niveau social satisfaisant et contribuant ainsi à un meilleur développement économique des pays.

" L'un des principaux objectifs sociaux des gouvernements [...] doit être de donner à tous les peuples du monde, d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Les soins de santé primaires (SSP) sont le moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un développement conforme à la justice sociale ".

Ce sont des actions entreprises pour modifier les comportements et habitudes néfastes personnelles ou collectives, pour rester en bonne santé et lutter contre les maladies.

Ce sont des actions qui visent à l'amélioration de l'alimentation dans les familles et surtout les habitudes relatives à l'alimentation des enfants.

Aider la population à s'organiser pour avoir suffisamment d'eau potable. Promouvoir l'hygiène individuelle et collective ainsi que la salubrité du milieu.

Ce sont toutes les actions qui visent à assurer une bonne santé à la mère et aux enfants :

Planification familiale (espacement des naissances, lutte contre la stérilité et les MST)

Ce sont les activités de vaccination des enfants contre les six maladies les plus meurtrières : tuberculose, poliomyélite, tétanos, diphtérie, coqueluche, rougeole. La vaccination contre méningite à méningocoque a été ajoutée au Niger. Les femmes en âge de procréer sont vaccinées contre le tétanos.

C'est la lutte contre certaines grandes maladies endémiques (paludisme, schistosomiase, ver de Guinée, lèpre, lutte contre les vecteurs et autres mesures de dépistage et de prévention).

Ce sont les activités de soins curatifs courantes dans les formations sanitaires pour plaies, traumatismes, brûlures...

8- L'approvisionnement en Médicaments Essentiels (dont l'Initiative de Bamako)

C'est rendre les médicaments disponibles et exploiter la pharmacopée traditionnelle.

Le recueil se fait régulièrement par l'infirmier au niveau du centre de santé.

Toutes ces mesures, qui ne s'appliquent pas exclusivement au secteur de la santé, doivent permettre d'associer étroitement l'individu, la famille et la communauté aux programmes nationaux, permettant de responsabiliser ces trois niveaux de l'organisation sociale d'un pays.

L'INITIATIVE DE BAMAKO :

L'Initiative de Bamako est un ensemble de réformes politiques élaborées en réponse à la dégradation rapide des systèmes de santé dans les pays en développement pendant les années 70 et 80.

Malgré une amélioration spectaculaire de l'état sanitaire de leur population au cours des 30 dernières années, l'espérance de vie dans ces pays reste faible.

A la mauvaise performance des systèmes de santé vient s'ajouter l'accès limité de la population aux services de santé primaires (dans certains pays africains, plus de la moitié de la population vit à plus de 10 Km du premier centre de soins primaires).

Accablés par le poids du remboursement de la dette et par l'impact de la chute des cours des produits à l'exportation dans les années 70 et 80, les pays en développement ont vu réduire leur capacité à financer les services publics de base, y compris les soins de santé primaires. Le problème de l'insuffisance des dépenses de santé publique est aggravé par des politiques qui favorisent une mauvaise allocation budgétaire, un gaspillage des ressources et une gestion médiocre.

De plus, les coupes budgétaires conjuguées à cette gestion médiocre, au gaspillage et à la mauvaise utilisation des ressources, rares de surcroît, sont les causes d'une pénurie chronique de médicaments, d'une déficience de services, de la détérioration des infrastructures, d'un manque de personnel qualifié et d'une faible motivation des agents de santé qui entraînent, à leur tour, une mauvaise prise en charge des malades.

Il en résulte un faible attrait pour les services de santé publics qui conduit les patients à s'adresser plutôt aux guérisseurs traditionnels, à des praticiens privés non répertoriés et à des vendeurs ambulants sur les marchés.

Ce faisant, ils paient souvent des prix exorbitants pour des services de qualité douteuse et perdent ainsi l'occasion de recevoir des soins préventifs de première importance.

Les objectifs spécifiques de l'initiative de Bamako ont été définis ainsi parl'OMS en 1999(*)

· promouvoir la participation communautaire et renforcer les capacités de gestion locale;

· renforcer les mécanismes de fourniture, de gestion et d'utilisation des médicaments essentiels ;

· assurer des sources permanentes de financement pour le fonctionnement des unités de soins.

Lancée en 1987 par les Ministres africains de la santé réunis à Bamako au Mali sous l'égide de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l'UNICEF, l'Initiative comptait à la fin 1994 des adhérents de 33 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique Latine et continue(^149(*)) actuellement à prendre de l'essor. Elle est de plus en plus considérée comme l'approche la plus valable et la plus viable à long terme pour revitaliser les systèmes de santé les plus dépourvus de structures de soins de santé primaires, à savoir développer et étendre le contrôle et le financement communautaire des soins de santé essentiels est au coeur de l'Initiative.

L'Initiative de Bamako a pour but d'assurer à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins de santé primaire à prix abordable tout en maintenant les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publics, en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs. En outre, elle a pour but de promouvoir la santé en incitant les ménages à un changement des comportements néfastes.

Là où les institutions publiques sont fiables, des actions au niveau communautaire sont nécessaires pour mener à bien la politique de réformes décrétée à l'échelon national.

La participation des communautés au financement et à la prise des décisions des activités de santé peut non seulement générer un revenu suffisant pour couvrir les coûts de fonctionnement, mais également impulser une mobilisation en faveur des soins de qualité gage d'un développement économique et social.

Les gouvernements sont à même de fournir à moindre coût un "paquet minimum" de services de santé essentiels de qualité raisonnable et accessible à l'ensemble de la population. A condition toutefois que ce "paquet minimum" soit défini sur la base d'un bon rapport coût efficacité, qu'il existe un système de santé opérationnel au niveau du district et un plan de financement communautaire.

L'Initiative de Bamako a but de revitaliser les systèmes de santé en décentralisant le pouvoir décisionnel de l'échelon national à celui des districts, en réorganisant les services de santé de base, et en fournissant un "paquet minimum" de services de santé essentiels au niveau des unités de santé de base.

L'implication des communautés est un élément fondamental en ce qu'il modifie l'équilibre des pouvoirs entre les prestataires de soins de santé et les usagers et impulse une gestion "novatrice" des systèmes de santé publics. De simples consommateurs passifs, les bénéficiaires des soins deviennent des partenaires actifs dont la voix compte.

Lors de la mise en oeuvre des SSP, il est apparu que le financement était souvent un frein à " la Santé pour tous en l'an 2000 ".

L'initiative a pour objet de revitaliser les systèmes de santé pour une extension du réseau de SSP, le développement des médicaments essentiels (ME), la mise en place d'un financement communautaire et du contrôle de la gestion par la communauté.

Il s'agit de revitaliser et d'étendre les prestations dans les formations sanitaires rurales. Ainsi, au niveau wilaya émergera un système de santé efficace grâce à l'implantation d'un réseau de structures de santé de base, implanté aussi près que possible dans les villages, pour répondre aux demandes de soins courants des communautés.

Ceci doit permettre de diminuer la fracture qui existe dans l'offre de soins entre les villes et les campagnes et ainsi d'atteindre l'objectif défini à Alma Ata de " la santé pour tous en l'an 2000 ".

Un des buts de l'IB est de permettre à tous l'accès aux médicaments à un prix abordable. Le développement des génériques est le moyen permettant de satisfaire cet objectif. Les génériques et l'achat par appel d'offres permettent de diminuer de façon très significative le coût du médicament (pas de coût de marque, baisse des coûts par concurrence). De plus, le médicament générique permet de rationaliser les prescriptions, par l'utilisation exclusive des DCI (Dénomination Commune Internationale), plus simple.

Enfin, la liste des médicaments essentiels sont "ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé. Ils doivent être disponibles à tout moment en quantité suffisante et sous forme pharmaceutique appropriée " (OMS).

Le nombre de molécules disponibles varie en fonction du niveau de la structure sanitaire dans la pyramide de santé (plus de molécules disponibles au niveau d'un hôpital de district qu'au niveau d'une pharmacie villageoise).

La participation de la communauté aux coûts engendrés doit assurer la survie du système à long terme. Le stock initial de médicament est fourni gratuitement. Ensuite, les patients paient la prestation et/ou les médicaments (voir plus loin), permettant le recouvrement des coûts (médicaments, un fonds de sécurité et la motivation du personnel après chaque contrôle de gestion) et donc le réapprovisionnement en médicaments, voire le financement d'autres actions de santé ou sociales, si le fonds de sécurité n'a pas été utilisé après une année.

En effet, certains auteurs font remarquer qu'en dépit du faible coût du médicament essentiel générique, certains individus risquent de se trouver en marge du système, faute de revenus suffisants. En fait, il est parfois prévu d'exempter les indigents de la contribution financière demandée bien que le statut d'indigent soit discutable et difficilement appréciable dans une population en majoritairement pauvre.

Le recouvrement des coûts est la clé de voûte de l'initiative. Différents systèmes de paiement existent pour le réaliser :

Le paiement forfaitaire : prix unique, quels que soient la maladie, le coût, le diagnostic et le traitement,

Le paiement par médicament et ou matériel prescrit est celui pratiqué au niveau périphérique en Mauritanie.

La cotisation aux organismes d'assurance maladie : l'adhésion à la CNSS pour certaines catégorie et aux mutuelles locales.

En Mauritanie, l'affiliation à un organisme de sécurité sociale n'est pas très développée et ne concerne que les fonctionnaires de l'état et les membres de leur famille pour leur prise en charge partielle (hospitalisation essentiellement) et les travailleurs des sociétés privées et des entreprises parapubliques sont affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS).Quant au reste de la population, soit il prend en charge soit il est indigent et couvert par sa commune de résidence.

Depuis quelques temps on assiste à l'émergence de nouveaux modes de prise en charge (Mutuelles de santé, Forfaits obstétrical).

La communauté est responsable de la gestion des services de santé locaux (via un conseil élu) et a le droit et le devoir de participer à la prise des décisions pour l'amélioration des services qui lui sont destinés. Ceci crée non seulement un sentiment d'appartenance et d'identification de la communauté au système mais permet également d'améliorer l'image de ce dernier aux yeux de la population.

Dans cet esprit, il est généralement admis que les fonds générés par la communauté doivent rester dans celle-ci (au niveau des formations sanitaires) alors que les fonds publics peuvent être affectés à des structures situées plus haut de la pyramide de santé (par exemple un hôpital de région), car plus éloignées des communautés.

Le rôle de l'État dans l'initiation du programme est fondamental. Il doit définir une politique nationale de Santé. Celle-ci donne une base institutionnelle permettant d'asseoir et de coordonner les actions de santé. Il faut également une base juridique en matière de réglementation des médicaments et de gestion des entités publiques et privées.

Ceci nécessite donc de bien définir les rôles, fonctions et responsabilités de chacun et d'établir des communications entre les différents échelons.

· La formation des personnels de santé (à la prescription par la mise en place d'ordinogrammes, aux médicaments essentiels génériques) et des gestionnaires du système (tenue des documents comptables de délivrance et d'approvisionnement),

· L'accès des femmes au système (rôle primordial dans la prévention et le suivi de la santé des enfants et de la famille en général),

· Le développement d'alliances avec les institutions internationales et les ONG (encadrement, aide à la mise en place).

Cependant plusieurs de ces mesures n'ont pas été prises en compte par les départements concernés par la mise en oeuvre des projets de développement .Il semble que dans le cas des projets de santé, les décideurs pensaient qu'il fallait promulguer des lois pour que les professionnels et les bénéficiaires les suivent.

Pour pouvoir offrir aux usagers un meilleur accès aux services de santé, les décideurs devraient tenir compte des cinq points suivants (^150(*)) :

Aspect physique : il faut que les centres de prestation des services se situent dans des endroits faciles à atteindre par la majorité de la population du pays, y compris par les couches défavorisées. Ils peuvent être complétés, par exemple, par un système de distribution à base communautaire ou par des centres privés à but lucratif.

Aspect économique : les tarifs pratiqués doivent être abordables pour une grande partie de la population ciblée. Il faut aussi que les coûts annexes (comme le temps perdu pour pouvoir accéder aux services) demeurent raisonnables pour la plupart des gens. Certains responsables de services offrent ainsi des services gratuits ou subventionnés. Ils cherchent également à accroître l'efficacité de leurs services et à éliminer les procédures inutiles.

Aspect psychosocial : on peut aussi améliorer l'accès en rendant les services de santé plus acceptables au plan culturel ou social. Il faut que les responsables des politiques de santé, les chefs religieux et communautaires de même que les familles au sens large aient une opinion favorable de ces services. Des campagnes médiatiques et éducatives à grande échelle doivent permettre de réduire les barrières psychosociales freinant la fréquentation des services de santé.

Aspect cognitif : l'accès est également facilité si les usagers savent qu'il existe des services de de santé reproductive où ils se trouvent. On peut ici recourir à la publicité ou à d'autres moyens d'information comme par exemple de simples panneaux indiquant l'emplacement des centres de prestation des services.

Aspect administratif : pour améliorer l'accès, les responsables de l'organisation des formations sanitaires peuvent revoir l'ensemble des règles administratives ou médicales gouvernant tous les aspects de leurs services. Il faut adapter les lignes directrices existantes pour refléter les données scientifiques les plus récentes concernant les contre-indications et les techniques employées. On peut aussi envisager d'allonger les heures d'ouverture des services.

Le concept de qualité appliqué aux soins est relativement nouveau. Pour en définir les

objectifs ou le contenu des activités, il est utile d'en rappeler le sens. Il est reconnu que

la notion de qualité des soins est difficile à définir. D'après Donabedian, « bien que

nous ayons une vague idée de ce que recouvre la qualité des soins, il y a beaucoup de

choses que nous ignorons... Presque toutes nos affirmations sont provisoires, empreintes de réserves et de doutes. Pourtant, tout en cherchant la vérité, nous devons agir en nous fiant à ce que croyons savoir » (^151(*)).

La qualité est devenue de nos jours l'un des thèmes centraux de la société. Cet intérêt

pour la qualité est le résultat de l'évolution de l'environnement socioculturel et politique

dans lequel nous vivons. Cette demande de qualité se caractérise par des changements

En 1990 Judith Bruce, précisait que la qualité en matière de santé publique, doit aller au de là des soins purement techniques, mais englober tout le processus de la conception de la conduite à tenir à l'évaluation des actions engagées.C'est pour cette raison qu'elle a fondé toute son approche sur des critères clés, permettant d'évaluer et d'améliorer la qualité des services de santé.

En 1966, Payne définit la qualité médicale comme étant « le niveau d'excellence produit

et documenté dans les procédures diagnostiques et thérapeutiques, basées sur le dernier état de la science et des sciences humaines et qui aboutit au minimum de morbidité et de mortalité dans la population »(^152(*)).

- Celle de l'excellence, ce qui suppose un jugement de valeur, c'est à dire une évaluation.

- La notion de documentation, ce qui implique que les procédures et les résultats

- La notion de sciences humaines, ce qui renvoie au rôle ou à la place qu'occupe la communauté dans la définition de cette qualité.

En matière de soins de santé, la qualité est la mesure dans laquelle les ressources

disponibles ou les services répondent à des normes préétablies. Cette définition ressort

l'étroite liaison qu'il y a entre la qualité d'une part, la norme et l'évaluation d'autre part.

Elle est considérée comme l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou

d'un service qui lui confère l'aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites des

La norme de qualité des soins peut être définie comme « la production des prestations de soins conformes aux spécifications techniques définies par les professionnels pour

L'administration sanitaire, les établissements sanitaires et les usagers constituent les

éléments incontournables dans la recherche ou la productions des soins de qualité. Les

Le schéma le plus utilisé dans l'appréciation de la qualité dans les établissements de

santé est celui de Donabedian (1980) qui repose sur l'appréciation des éléments que

- Le processus comprend la répartition du travail, les guides de procédures et le

- Les résultats, en matière de soins sont évalués à travers des indicateurs liés à la

Le système de recouvrement des coûts est un cadre qui permet remplir bon nombre de ces conditions afin de donner à tous des soins de qualité, de façon durable, équitable et économiquement accessible.

II faut cependant savoir qu'une perception sur la qualité des services ne pourrait être

obtenue sans une enquête préalable au niveau de tous les acteurs. II faut évaluer la

perception des administrateurs, des usagers et des prestataires de service sur la qualité

Judith Bruce défend par ailleurs que les services de santé se préoccupent de plus en plus de la qualité des soins prodigués pour rendre agréable le contact de l'usager avec les unités d'offre des soins. Par exemple pour les services de planification familiale, six critères déterminent la qualité des soins donnés au client lors de son rencontre avec le prestataire (^154(*)) :

Choix de méthode : le choix du client devient évidemment plus grand lorsque les programmes peuvent offrir toute une gamme de méthodes contraceptives. Dans ce but, des efforts pour faciliter l'homologation de certains contraceptifs ou pour accroître la fiabilité des systèmes d'approvisionnement doivent être entrepris. Il faut s'assurer que la gamme offerte ne résulte pas d'une promotion exclusive de certaines méthodes par le programme.

Information des clients : les prestataires doivent fournir à leurs clients des renseignements complets, précis, clairs et scientifiquement exacts pour les aider à prendre les meilleures décisions possibles en matière de contraception.

Compétences techniques : il faut que l'ensemble des prestataires bénéficient d'une formation préalable à leur prise de fonctions, puis d'une formation continue périodique intégrant les derniers résultats scientifiques. Par ailleurs, une supervision adéquate peut faciliter l'adoption par le personnel des pratiques recommandées.

Interaction clients prestataires : la qualité des services repose en grande partie sur celle de cette interaction. Les clients qui sont bien accueillis, traités avec respect et invités à poser des questions ou à participer aux décisions de santé les concernant seront aussi souvent ceux les plus satisfaits avec la méthode contraceptive qu'ils utilisent. La formation et la supervision du personnel aident à promouvoir de bonnes interactions entre clients et prestataires.

Des services de qualité améliorent le moral des effectifs : les agents de santé ont plus de chances d'être motivés et de mieux travailler s'ils ont l'appui et les ressources nécessaires pour dispenser les services essentiels et si leur travail est apprécié par la communauté.⁶

Des services de qualité aident à sauver des vies de femme : une étude faite en Egypte sur 718 décès maternels a montré que 92 % d'entre eux auraient pu être évités si les femmes avaient reçu des soins de santé maternelle correspondant aux normes.

Continuité des soins : La continuité des services et des soins doit s'appliquer dans tous les domaines d'offres de soins tant au niveau individuel et qu'au niveau de la famille et de la communauté.

Ainsi des soins continus seront apportés à l'individu en santé (individualisation des soins en suivant le modèle conceptuel des soins développé par Virginia Hendersons).

Ce modèle prends l'individu dans toutes ses dimensions regroupés en quatorze besoins fondamentaux, il est de plus en plus utilisés dans les services hospitaliers européens et nord américains.

L'offre de continuité des soins doit au-delà du seul individu souffrant de morbidité, mais elle doit considérer dans sa prise en charge, tous les membres de la famille, qui se sont impliqués dans la souffrance de celle-ci(en général c'est là qu'intervient l'aide relationnelle). Par dans les services d'espacement des naissances on doit s'assurer que les clients reçoivent bien les produits en qualité et en quantité dont ils auront besoin ultérieurement. Il faut qu'ils sachent quand revenir au centre et qu'ils aient accès aux services si besoin est.

Concernant la continuité des soins à apporter à la communauté, elle s'appuie sur la résolution des problèmes collectifs de santé et de leurs conséquences sur la communauté. L'exemple type sera illustré par, la surveillance sentinelle post épidémique de choléra dans une zone donnée (traitement des points d'eau, lutte antivectorielle et assainissement du milieu).

Adaptation et acceptabilité des services : la conception et l'organisation des services doivent répondre aux besoins des clients plutôt qu'au confort du personnel. Il faut que les horaires d'ouverture soient pratiques et les services offerts en toute confidentialité. Les locaux doivent être à la fois propres et plaisants.

La nécessité d'améliorer la qualité peut concerner la gestion de l'ensemble des services ou les politiques de santé en vigueur et obliger à des changements plus importants au niveau local ou national. L'appréciation des seuls professionnels ou des décideurs sur la qualité de de l'offre peut être erronée en l'absence de l'opinion qu'ont les clients de la qualité des services reçus est, au bout du compte, le critère ultime. Dès lors il faut que les programmes s'intéressent de près aux questions suivantes :

Quels sont les paramètres que contrôlent directement les responsables des services de santé ? Quelles sont les ressources dont ils disposent pour améliorer leurs services ?

3.3 L'organisation du système de santé

3.3.1 Le secteur public et parapublic :

Le système de santé de la mauritanie est de type pyramidal en terme d'offre de soins mais de type d'entonnoir s'il s'agit du cas de prise de décision et d'identification des besoins. Ainsi on distingue un niveau central représenté par le ministère de la santé et un niveau dit opérationnel. L'organisation de l'offre des soins comporte actuellement quatre principaux (les postes de santé, les centres de santé et les hôpitaux régionaux et les établissements nationaux de référence) auquel il faut ajouter un quatrième, qui lui est purement communautaire.

D'abord, un niveau national, représenté par les tous les grands hôpitaux et centres spécialisés généralement se trouvent à Nouakchott et dans certaines villes comme Nouadhibou .Ces structures offrent des soins dit tertiaires car spécialisés .Il faut noter que plus de 90% des spécialistes exercent à Nouakchott. (^155(*))

Ensuite sont implantés dans la capitale régionale les hôpitaux régionaux qui ont un certain plateau technique.Il est à noter que ces hôpitaux régionaux n'ont pas les mêmes statuts et de ce fait ils sont classés en trois catégories en fonction de leurs équipements et du nombre de populations qu'ils sont sensés desservir.

Enfin, les types de formations sanitaires du niveau périphérique, comportent trois échelons d'offre de services, fonctionnant de façon complémentaire et intégrée.

Le centre de santé dit de type A : Il comprend une entité de consultation externe, un service d'hospitalisation de vingt (20) lits, une unité de radiologie, une maternité, un cabinet dentaire et un service de santé maternelle infantile.Il est la structure de référence de la moughaata.

Le centre de santé dit de type B : Il est constitué de toutes les unités du centre de santé de type A, sauf le service d'hospitalisation, la radiologie et le cabinet dentaire.Il dispose d'une salle d'observation de six (6) lits.

Dans certaines localités il existe des structures qui ne rentrent dans cette nomenclature nationale, ainsi à Nouadhibou, la commune a créé des formations sanitaires disposant d'équipements spécifiques divers.

Les postes de santé : Ils sont constitués d'une unité de soins préventifs et curatifs et d'une PMI Maternité rurale .C'est le premier échelon public de recours.

L'unité de santé de base : Elle est érigée par les habitants des localités pour répondre aux besoins les plus élémentaire et les plus éminents notamment soulager les douleurs, promouvoir l'hygiène et encadrer les femmes en état de grossesse.

Dans chaque wilaya, il y a un service de santé scolaire dont les activités sont très restreintes et des postes de santé pour certaines corporation au nombre desquels les établissements de la médecine du travail à Nouakchott et à Nouadhibou. Il existe également un poste de santé à la prison civile de Nouakchott.

Depuis la fin des années 80, Caritas Mauritanie, l'AMPF, l'ONG Espoir, l'association Naître et Grandir ont mis en place des postes de santé dans quelques wilayas. L'expérience de Caritas dans est très édifiante, car avec de modestes moyens elle sut gagner la confiance des populations et étendre ses activités dans un département périurbain de Nouakchott. Actuellement, tous les niveaux de la pyramide ont adopté le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels .De nouvelles formes de participation à la prise en charge financière sont en cours d'expérimentation il s'agit essentiellement du système pratiqué par Caritas, les mutuelles locales vulgarisées par les ONG et le forfait obstétrical dans le cadre de la mise en oeuvre des soins obstétricaux d'urgence du programme maternité sans risque.

3.3.2 Le secteur privé :

En 1987, la libéralisation du secteur fut amorcée on assista à la création des premières structures privées de santé dans les grandes villes .Le secteur privé, contribue aussi

à l'amélioration de la couverture sanitaire bien qu'elle ne soit pas aussi performante .Ce secteur se caractérise par la faiblesse de ces moyens et reste tributaire du secteur public dont il utilise les ressources à l'exception de quelques cliniques .L'exercice de la médecine privée régi par l'ordonnance NE 88.143 du 18 Octobre 1988 a permis d'augmenter la couverture de la population par l'ouverture de(^156(*)) :

1. 12 cliniques médicales comprenant plusieurs spécialités avec en moyenne 10 lits d'hospitalisation

En dehors de l'octroi des autorisations de création auxquelles elles sont soumises, la qualité des prestations données dans les établissements sanitaires privés n'est pas contrôlée. La plupart de ces structures sont concentrées dans les zones urbaines, comme Nouakchott ou Nouadhibou et sont financièrement peu accessibles à une large partie de la population. Du fait du double exercice, leur contribution à la résorption du chômage des jeunes diplômés est faible; par contre des phénomènes de concurrence sont notés avec le secteur public. Entre 1988 et 2005, on assisté une anarchie totale du secteur pharmaceutique .Ainsi n'importe qui pouvait ouvrir une boutique de médicaments et les vendre sans se soucier des dangers que pourraient encourir les populations. Il n'était pas surprenant de voir la prolifération de toutes sortes produits dangers venant de divers coins du globe. Les DRPSS, l'Inspection Générale de la Santé et la Direction de la Protection sanitaire ont gardé un silence complice, sur la vulgarisation de ces pratiques criminelles.

3.3.3 La part de la médecine traditionnelle :

Dans une société où les principales règles de conduites découlent des coutumes ancestrales, il est difficile d'enlever dans l'esprit du mauritanien quelque soit son niveau de forme le recours aux soins traditionnels surtout s'ils ne rentrent pas le cadre de l'interdit religieux.

C'est un système très développé et qui continue de vivre en raison de sa proximité des communautés.

Longtemps stigmatisée par les médecins conventionnels, les tradipraticiens ont démontré qu'ils sont incontournables dans la promotion de la santé.

Depuis plus une dizaine d'année on assistance à l'émergence de cabinets de médecine traditionnelle dans certaines villes .La population fait fréquemment recours à ce type de soins pour le traitement de certaines affections pour lesquelles la médecine conventionnelle n'a pu apporté de réponse appropriée au besoin exprimé. Depuis 1998, ENDA Santé une ONG basée à Dakar (Sénégal) et l'ONG Terre Vivante de Mauritanie en collaboration certains guérisseurs traditionnels ont entrepris une étude médicinale.

3.4 La politique actuelle de santé :

La Mauritanie a engagé un processus dynamique et participatif pour réaliser la mise en oeuvre de sa politique de santé organisé autour de l'Initiative de Bamako ou système de recouvrement des coûts. Cette politique sectorielle s'est inspirée des orientations contenues dans la stratégie institutionnelle de l'OMS, du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP) en Mauritanie, du Cadre Budgétaire à Moyen Terme de la Santé 2002-2004, du Bilan Commun de Pays (CCA) et de l'UNDAF(^157(*)). Le Ministère de la Santé et les principaux acteurs du développement sanitaire, se proposent de mettre en place un plan directeur national de santé conçu à partir de la recherche de plus d'efficacité et d'efficience dans les actions de dans le but de mieux répondre aux besoins du pays .Dans ce contexte, trois axes d'intervention ont été choisis. Ce sont : la réduction des facteurs de risque qui contribuera à la lutte contre la pauvreté et à la réduction de la mortalité maternelle, le renforcement de la performance du système de santé qui passe par celle des ressources humaines et la gestion des maladies à potentiel épidémique .La politique actuelle de santé est marquée une volonté affichée d'améliorer les indicateurs de démographie et de santé, ce qui amené le gouvernement

Dans le rapport du plaidoyer, les autorités mauritaniennes présentaient la situation comme telle « Après le plan directeur à moyen terme 1991-1994 puis 1997 exécuté dans le cadre du « projet santé population), l'Etat Mauritanien a mis en place un autre plan directeur national pour la santé (PDNS) couvrant la période 1998-2002 et fixant des objectifs conformes à ceux des conférences internationales antérieures. Ces objectifs ont été redéfinis en 2001 dans le cadre du CSLP. Le principal instrument de mise en oeuvre du PNDS est le programme d'appui au secteur de la santé (PASS) mis en place en 1998 et qui vise la restructuration stratégique et organisationnelle du secteur, la poursuite de la politique de décentralisation des responsabilités et des ressources et le renforcement des capacités de gestion à tous les niveaux du secteur. Des mesures ciblées ont été conçues pour la réalisation des objectifs globaux et spécifiques en particulier en matière de réduction de la mortalité maternelle et de celle des enfants.

Une certaine évolution des principaux indicateurs sanitaires mais insuffisants à l'état actuel et notamment en ce qui concerne la santé de la mère et de l'enfant et la mortalité infanto-juvénile ;

La mise en place d'une stratégie sectorielle dans le cadre du CSLP basée sur la santé curative et préventive ; et d'instruments de mise en oeuvre et de suivi du PASS sont le Plan national directeur de santé (traduit en plan triennal à horizon glissant et le plan annuel d'opérations)

La connaissance et la lutte contre les facteurs directs et indirects déterminants de l'espérance de vie et de la mortalité notamment juvénile ;

L'amélioration du cadre institutionnel et juridique de la santé au cours des 10 dernières années par l'implication du secteur privé et la société civile;

Le renforcement des capacités des structures impliquées et le développement de la recherche et de la formation sanitaire ».

Le Ministère de la santé a dès lors identifié et défini les axes prioritaires de la politique nationale de santé focalisée sur les domaines suivant :

Renforcement des actions d'appui au secteur sanitaire notamment pour les aspects relatifs à la santé curative et préventive ;

Développement des infrastructures et équipements sanitaires et nutritionnels ;

Encourager la participation des communautés à travers une approche plus participative,

Mise en place d'une réglementation pour la distribution et l'achat de médicaments (CAMEC) ainsi que la politique de contractualisation;

Formation du personnel de santé et renforcement des capacités des structures sanitaires.

La mise en oeuvre de plusieurs programmes en cours d'exécution, en particulier le programme des Soins de Santé Primaires (le système de recouvrement des coûts), le programme de Santé de la Reproduction et les mesures visant à améliorer l'accès géographique aux activités de santé contribuent à instaurer un environnement favorable au succès de la politique d'amélioration de la santé maternelle. L'évaluation de la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako entreprise en 1996 pour ce qui est des centres et poste de santé et complétée en 2000 par l'étude sur les unités de soins de base (USB) a donné des résultats prometteurs, mais encore mitigés.

Un large plaidoyer et une grande mobilisation sociale en faveur de la santé maternelle menées sont désormais auprès du personnel de santé impliqué dans la mise en oeuvre des activités des programmes de santé maternelle, des élus locaux, des décideurs et de la société civile ;

Le renforcement de la décentralisation de la politique sanitaire (mise en place de Directions Régionales de Protection Sanitaire et Sociale DRPSS) ;

Le renforcement des structures sanitaires régionales de manière permanente en leurs dotant de matériel médical approprié, médicaments essentiels et autres consommables de base;

La formation, le déploiement et l'encadrement du personnel devant permettre la mise en oeuvre cette politique de santé.

Le renforcement de la surveillance de la grossesse, de l'accouchement, et du post-partum ;

L'élévation progressive du niveau d'instruction en général et celui des femmes en particulier.

Donc comme nous l'évoquions tout dans les chapitres précédents, les acteurs de la mise en oeuvre de la politique de santé ne pourront relever les définis pour l'accès à l'offre des soins pour tous en Mauritanie de qualité que si la décentralisation est bien maîtrisée, la collaboration multisectorielle maintenue, la participation communautaire rehaussée et la gestion du système de recouvrement remise sur les rails. Ces préalables ne peuvent prospérer à l'absence de démocratie et de bonne gouvernance dans le pays, hors depuis la mise en oeuvre de cette politique il a été constaté un grand contraste entre les partisans d'un pouvoir qui s'accapare de tout pour la mise en oeuvre du développement des projets des sociétés et laissant peu de place aux réflexions des individus ou des communautés qu'ils suspectent d'appartenir à l'opposition et des communautés restées muettes sur ce sujet.

Les axes prioritaires du plan national de développement sanitaire de la Mauritanie sont pour l'essentiel :

La lutte contre la mortalité périnatale par la mise place des soins d'obstétricaux d'urgence (Sou) et la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) ;

La lutte contre les maladies transmissibles (infectieuses notamment) et les maladies non transmissibles (affections cardiaques, métaboliques, nutritionnelles, mentales, hormonales et tumorales) ;

La lutte contre les pratiques néfastes à la santé (toxicomanie, mariages précoces, excision gavage, tatouages).

La mise en oeuvre de ce plan national de développement sanitaire sera traduite par la décomposition de cette politique en programmes nationaux prioritaires exécutables par les DRPSS.

145 ^[1] UNICEF/MP : Enquête nationale sur les indicateurs des objectifs à mi-terme en Mauritanie

^{145 [2]} OMS/UNICEF: Revised 1990 estimates of maternal mortality. A new approach by WHO

150 Fédération internationale de la planification familiale : in « les déterminants

152 Payne V: « Qualité des soins et pratiques médicales » 2^e édit. Masson 1966

Chapitre IV : Le processus d'implantation du système de recouvrement des coûts

Dans ce chapitre, nous décrivons le processus de mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts depuis son expérimentation dans les deux zones pilotes jusqu'à son extension aux hôpitaux régionaux ensuite nous parlerons brièvement du système mis en place par Caritas dans son projet de diversification des soins dans la moughaata de Dar Naim. Dans la première section de ce chapitre nous parlerons de la genèse de cette politique en Mauritanie (le contexte dans lequel ce système fut l'objet d'un choix politique et de sa formulation) qui à l'époque a été décidée au niveau central. Ensuite dans la deuxième section nous décrirons la mise en oeuvre (et on constatera l'extension et la généralisation du système de recouvrement ont été faites dans la hâte.) du système de recouvrement des coûts.

4.1 La genèse du système de recouvrement des coûts

4.1.1 Contexte et justification politique

Comme la plupart des pays en développement, la Mauritanie a voulu mettre en oeuvre les soins de santé primaires au début des années 1980 avec l'aide de ses partenaires au développement. Mais les tâches étaient ardues et les ressources se faisaient rares en raison de plusieurs facteurs conjugués (la guerre du Sahara et la longue sécheresse). Le projet de renforcement des services de santé rurale soutenu par l'USAID est l'un des premiers à mettre en oeuvre la composante « Immunisation », mais le ministère de la santé n'arrivait pas démarrer les autres composantes .Ainsi après l'adoption de l'Initiative de Bamako (IB) en 1987 à l'échelle de l'Afrique ; le gouvernement Mauritanien et l'Unicef se sont mis d'accord pour la mise en place d'un projet expérimental et prévoir une période transitoire pour l'extension et la généralisation du système de recouvrement sur tout le territoire.

Dans le but de vérifier la pertinence du concept de recouvrement des coûts pour améliorer la qualité et l'utilisation des services (objectifs de l'IB) dans le contexte Mauritanien^, un projet pilote a été mis en oeuvre en 1989 dans deux zones du pays à Ouad Naga (Wilaya du Trarza) et Kankossa (wilaya de l'Assaba) par l'Unicef. Trois ans plus tard, une évaluation de ce projet démontrait que le système de recouvrement des coûts avait sensiblement amélioré la couverture sanitaire de ces zones et que les bénéfices issus de la vente des Médicaments Essentiels et de la tarification des actes pouvaient en prendre en charge 30% des dépenses de fonctionnement de la formation sanitaire de même que 30% autres pour servir à motivé le personnel sans prendre en compte les salaires des fonctionnaires et les investissements nécessaires (^158(*)). Les outils de gestion du système furent conçus et expérimentés dans les zones pilotes .En 1992 tous les supports dont un guide clinique et thérapeutique furent soumis à la critique d'un comité national de révision .Leur validation a permis au Ministère de la Santé de songer à la mise en place rapide du système .En 1993 le système fut mis en place dans la moughaata de Riyad (Wilaya de Nouakchott) et dans tous les centres de santé de moughaata de la wilaya du Brakna puis ce fut l'extension à l'ensemble des centres de santé de Nouakchott et du Trarza .Au début du second semestre de 1993 le système fut généralisé à l'ensemble des centres de santé et à l'hôpital régional de Rosso .En juin 1994, le projet santé population décida de faire une évaluation à mi parcours de ce système. Les résultats n'ont pas jusqu'à ce jour été portés à la connaissance du public concerné par la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts .Après une première année de mise en oeuvre, le gouvernement vantait déjà la performance de la politique de santé sans même avoir ni les résultats de processus ni ceux de l'impact. D'ailleurs l'indicateur le plus facile à avoir était l'utilisation des services. En ce qui concerne l'amélioration de cette utilisation des services, les informations dont nous disposons sont contradictoires. En effet, les superviseurs de la Cellule des SSP de la DPS rapportent que le taux d'utilisation est passé de 22 en 1993 à 75% en 1997 alors que le service des statistiques et de la documentation avançait un chiffre beaucoup moins important ,35% pour l'utilisation des services ; fourni sur la base des rapports mensuels d'activités, reçus du niveau opérationnel (^159(*)).

Pendant que la cellule des Soins de santé primaire de la direction de la protection sanitaire se précipitait à mettre en place l'IB sur tout le territoire, d'autres entités de la même direction cherchaient à consolider leurs acquis c'est la cas du programme élargi de vaccination et programme national de bien être familial. Il est à noter que ces anciens programmes étaient beaucoup plus cohérents dans leur processus, d'ailleurs le programme national de bien être familial fut la première structure du MSAS à décentraliser les activités de planification régionale pour le futur programme de santé de la reproduction.

Au niveau régional, les DRASS et les centres de santé voulaient s'entourer de toutes les garanties pour que ce nouveau système n'échoue pas .Bien que les ressources humaines aient été mise en place, force est de constater que celles-ci n'avaient une formation en adéquation avec la gestion du système de recouvrement des coûts.

Les trois années qui suivirent la mise en place et la généralisation du système, furent caractérisées par une rupture des médicaments essentiels et des problèmes récurrents de gestion au niveau des wilayas .Il n'y avait pas plus d'appel d'offres pour l'acquisition des médicaments mais la passation des marchés se faisaient au gré à gré, biaisant les procédures d'acquisition des médicaments essentiels. La mise en place de ce système dans les formations sanitaires a conduit à la bipolarisation des activités .Ainsi se côtoyaient deux types activités. Celles (curatives) qui faisaient rentraient de l'argent et par conséquent qu'il fallait entretenir rentabiliser et gérer de son mieux (le recouvrement des médicaments essentiels) et celles étaient constituaient de prestations préventives et promotionnelles qui au contraire devaient être financées avec les bénéfices réalisés par le système.

ne rapportaient de l'argent ,donc avec lesquelles il fallait faire tout simplement parce qu'on est susceptible de recevoir des remarques .Il faut dire que le système a fait naître chez certains professionnel un sentiment de marginalisation, sur ceux qui avaient charge les accouchements, la vaccination, le planning familial et la nutrition. Les superviseurs centraux de l'IB ont largement contribué à cette situation, car une fois sur le terrain ils ne contrôlaient que les recettes, l'utilisation de celles-ci et la répartition des bénéfices, alors que le système couvrait toutes les prestations curatives, préventives et éducationnelles. La conséquence fut le délaissement de ces activités avec une baisse considérable de la couverture vaccinale et une stagnation de la prévalence contraceptive. (^160(*)) .Le système de recouvrement des coûts survit avec ses hauts et ses bas grâce à la seule volonté des ses gestionnaires pour les enjeux directs pour ne pas dire les intérêts personnels des responsables des formations sanitaires et non pour ce qu'il était sensé résoudre à savoir l'accès à l'offre équitable des services de qualité .Cette situation dénote un laxisme caractéristique décisionnel et organisationnel au plus haut niveau.

4.1.2 La formulation

Depuis 1982, la Mauritanie a entamé les premières étapes préparant à l'expérimentation de l'initiative de Bamako avec ses partenaires et singulièrement avec l'USAID et l'Unicef. A cet effet un premier atelier national appelé première revue des soins de santé primaire s'est tenu à Nouakchott en novembre 1988 dans le but de mieux définir les nouvelles orientations politiques et d'en préciser les conséquences opérationnelles pour les acteurs de terrain. Tous les médecins -chefs des wilayas, des moughaatas, les superviseurs ,les directeurs , les chefs de services centraux , des fonctionnaires de d'autres départements ministériels et les partenaires au développement ont participé à cet atelier. C'est au cours de cet atelier, et à la suite des différentes réflexions que les zones d'expérimentations furent identifiées et en commun accord avec l'Unicef retenues .Elle donnera naissance, à un référentiel de travail national sur le renforcement des soins de santé primaires en Mauritanie auquel se substituera le document d'évaluation des zones d'expérimentation de l'Initiative de Bamako. Ce référentiel fait donc figure de formulation de la politique publique de santé de l'IB puisque des objectifs sont clairement précisés, notamment celui de « tester un système de santé qui non seulement tienne compte des capacités des populations à contribuer modestement aux coûts de leurs soins mais permette aux services de santé d'offrir des prestations de qualité accessibles à tous ».En ce qui concerne l'approvisionnement en médicaments la Direction du de la pharmacie et du matériel(actuelle DPL) en avait la responsabilité .Une première dotation était livrée gratuitement aux formations sanitaires, et les réapprovisionnement devenaient payants .Au niveau de la wilaya, il y a le dépôt régional de pharmacie qui assure le relais entre les formations sanitaires et la DPM. Les outils de gestion devant servir cette expérimentation ont été inspirés de ceux utilisés dans la gestion du projet des SSP à Pahou au Bénin. Le document de diffusion des résultats de l'évaluation des zones d'expérimentation a largement contribué à la conception des instruments pour la mise en place de ce système. Contrairement à d'autres pays de la sous région il n'a pas été mis ni de comité ni de groupe de travail sur les aspects législatifs et socio-économiques à l'exception du comité de rédaction du guide clinique et thérapeutique. Pour Vincent Lemieux (2002), l'adoption n'est pas une étape en soi du processus de mise en oeuvre d'une politique publique. Ainsi, l'Etat eut retenu cette formulation de l'IB et s'engagea réellement à la mettre en oeuvre par l'adoption en conseil des ministres, en 1992, en tant que stratégie nationale pour la relance des soins de santé primaires. Les différentes évaluations faites à ce sujet recommandent la disponibilisation des moyens physiques (les locaux et les équipements bureautiques et informatiques) ainsi que la mise en place et/ou le renforcement des méthodes et outils de travail du système de recouvrement des coûts. Les efforts du ministère de la santé devaient être dirigés vers le secteur du médicament à savoir la direction de la pharmacie et des laboratoires (DPL) et sur le pouvoir de la centrale d'achat des médicaments essentiels et des consommables (CAMEC). Les objectifs du plan national de développement sanitaire devrait tendre à renforcer les réalisations en matière de

planification, de coordination, de gestion des ressources (humaines, financières et

matérielles) et de suivi et évaluation. En dehors des mesures en cours et à poursuivre pour renforcer les fonctions de gestion des ressources du secteur, il y a d'autres mesures à initier d'urgence. L'expérience tirée du processus d'élaboration des plans triennaux à horizon glissant (PTHG) et des plans annuels opérationnels de santé (POAS), a permis de formuler une politique nationale de santé devant servir au plaidoyer pour la conception d'un cadre stratégique de lutte contre la pauvreté et l'intégration de la Mauritanie dans l'initiative des pays pauvres très endettés (PPTE).

Cette formulation a conduit en 2001 à l'éléboration d'un cadrage budgétaire et une répartition des enveloppes prévisionnelles des centres de dépense (CD).Ce cadrage avait pour référence les décaissements des années 1998 et 1999 .Ainsi des fiches d'exécution des activités (spécifications, termes de référence, etc.) ont été également élaborées et expérimentée par les centres de dépenses. Il faut prévoir des mesures de renforcement des structures de pilotage de la politique et des outils de collecte des informations.

En matière de gestion des ressources financières, la mise en oeuvre du système

budgétaire et comptable et l'instauration de la régie d'avance au niveau des DRASS

constituent des étapes importantes dans la gestion des ressources financières.

L'expérience sur le système de recouvrement des coûts des médicaments, les formations et les études, n'ont pas permis d'améliorer la reformulation de ce volet de la politique de santé.

Sur le plan de gestion des ressources matérielles, le MSAS et ses partenaires devaient revoir les les procédures de passation des marchés pour certaines catégories d'acquisitions (génie civil; mobilier, équipements et véhicules; et consultants). Les stratégies et les outils de gestion du matériel de toute catégorie ainsi que d'entretien et de maintenance des bâtiments, équipements et véhicules devraient être reformulés et développés dans la politique nationale de maintenance.

Le Système des nations unies et le gouvernement Mauritanien avaient décidé de revoir les procédures de suivi et évaluation des indicateurs nationaux à cet effet des modifications du système national d'infromation sanitaires devraient voir le jour. Sur ce point il y a besoin de pourvoir les supports de l'actuel système en attendant la mise en place et les financements supplémentaires prévus pour le nouveau système. La réforme du SNIS devrait permettre au MSAS de mieux préparer la revue annuelle en précisant l'impact du PASS sur l'état de santé des populations. En plus, le MSAS devrait développer davantage les indicateurs de suivi des résultats (routiniers,gestion des ressources du secteur et attentes du plan national de développement sanitaire) qui sont proposés .Enfin, à mi-parcours de la mise en oeuvre de ce plan,le domaine de la

recherche et de la documentation a suscité une attention particulière et a été l'occasion pour la Mauritanie et ses partenaires de s'y focaliser en 2005.

4.1.3 La mise en oeuvre

Le lancement officiel pour l'implantation de l'IB, a été organisé à Aleg, chef lieu de la wilaya du Brakna en décembre 1992 par le Ministre de la santé et des Affaires sociales en présence du Représentant Résident de l'Unicef en Mauritanie et du Wali de la dite wilaya .Six centres de santé dont un de Nouakchott était concernés par cette mise en place. Le processus qui a conduit à la mise en place de l'IB a débuté par la formation sur les normes et procédures et la gestion financière, ce n'est que par la suite qu'interviendra la partie pratique de la mise en oeuvre proprement dite. Le procesus de mise en place doit s'effectuer selon d'ordre suivant :

L'identification et définition des besoins des médicaments et matériels essentiels :

Cette étape de la politique de santé s'est déroulée au niveau central à l'issue des résultats sur le profil épidémiologique des zones concernées par la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako (populations, femmes, enfants, prévalences des affections...).L'identification des molécules est réalisée en fonction de leur efficacité, l'éventails de leurs indications et de leurs coûts pour ne citer que ces critères .Ensuite une liste de quatre vingt treize (93) molécules sous la dénomination commune internationale(DCI) ou générique a été retenue au départ , qui fut augmentée par la suite .Cette liste fut transmise au gouvernement qui autorisa le ministère de la santé à travers la commission nationale de coordination des soins de santé primaire à lancer les procédures d'appels d'offres internationaux(^161(*)).Au départ il était question de lancer une commande à partir de la DPM, mais la commission nationale de coordination des soins de santé primaire a estimé qu' il fallait confier cette mission à l'Unicef qui avait déjà une certaine expérience dans cet exercice .Ce n'est par la suite que la DPM pourra le faire.

La phase de sensibilisation : Elle est organisée par la DRASS et le médecin chef de la moughaata, après l'accord du wali auprès des maires des communes et de certains de leurs adjoints ; l'objectif ainsi visé est la désignation des membres du comité de gestion et l'explication sommaire du rôle de ces comités.

Une formation de cinq jours est organisée à l'intention des prescripteurs (médecins, infirmiers, sages femmes) et des gérants de dépôts des formations concernées.Le contenu de la formation est axée sur l'utilisation du guide clinique et thérapeutique, des ordinogrammes (ou arbres de décisions), l'adéquation entre affection et prescription, l'utilisation de la carte de soins des carnets de recettes, des fiches de gestions des médicaments et des finances et de celles des contrôles de gestion.

A l'issue de cette formation théorique, les agents rejoignent leurs postes appliquent les leçons apprises sous la supervision de leurs formateurs. A ce niveau il y a un travail intense d'encadrement du personnel et de sensibilisation des usagers qui viennent de découvrir un changement sans qu'ils n'en soient informés auparavant. De même c'est en ce moment que les autres membres du comité de gestion sont convoqués pour prendre connaissance du capital et des modes de gestion des ressources systèmes.

Le contrôle de gestion : Le premier se fait après un mois de mise en place .Il est mené par les superviseurs du niveau central avec ou sans ceux du niveau intermédiaire puis tous les trois durant la première année.

Au cours de la première année c'est-à-dire 1993 il était prévu que l'accent serait mis sur la formation du personnel de santé et des membres des comités de gestion pour l'appropriation du système durant tout le premier semestre de mise en place. En Mai 1993, le ministère de la santé et la Coopération Française décident de mettre en place le système dans la wilaya du Trarza plus tôt que prévu ; d'autres wilayas suivirent. Selon le responsable de l'équipe de supervision du niveau central il y avait urgence à ce que le système soit étendu à l'ensemble des centres de santé quelque soient les risques y afférents.

Au niveau central il y avait sept superviseurs chargés de contrôler plus de trente cinq centres de santé et d'un hôpital régional, mais selon les documents analysés la durée réellement d'une supervision d'un poste de santé serait de quarante huit heures si le le superviseur devrait vérifier le système aussi bien dans ses aspects techniques et financiers au cours de la première année, et elle serait en moyenne de quatre vingt seize heures pour le centre de santé.

Parallèlement aux structures publiques de santé, les formations sanitaires gérées par les ONG (CARITAS, Terre des Hommes, Organisations Islamique de Secours) pratiquaient des systèmes de recouvrement des coûts de type forfaitaire. Cependant il n'a pas été trouvé de formule consensuelle sur le couvrement de certains actes (pansement, injection, consultations préventives, accouchements), c'est qui a amené le Ministère de la santé à autoriser les comités de gestion des formations sanitaires à faire payer les prestations sanitaires selon un tarif modéré en raison d'épisode-maladie (art.15 arrêté R n° 051/MSAS).

L'année 1994, fut marquée par l'extension du système aux postes de santé et la première évaluation à mi parcours commandité par le projet santé population.

Dans le décret 92.027, il a été précisé aux comités de gestion des formations sanitaires d'ouvrir un compte courant bancaire ou postal pour y déposer les recettes et la part du fonds de sécurité.

Les montants destinés au réapprovisionnement étaient directement versés dans un compte régi de la DPM au trésor public. Il a été laissé libre arbitre au comité de gestion de la tarification de ces produits et actes.

Pour renforcer la pertinence de ces mesures et obtenir l'appui de partenaires opérationnels et financiers, le MSAS décide d'organiser une rencontre avec les partenaires en avril 1994 (Ministère de la Santé 1994). Ainsi plusieurs donateurs (avec des fonds de la Banque mondiale et de la Banque Africaine de développement) ont fourni des appuis aux treize wilayas. Une cellule dite des soins de santé primaire fut créée au sein de la Direction de la protection sanitaire ; elle avait pour d'appuyer les équipes DRASS ; cependant comme nous l'annoncions dans le chapitre de la décentralisation, cette structure centrale a semé toutes contradictions pour marginaliser les équipes DRASS, dont elles s'accaparaient les activités.

La Cellule dont l'un des rôles étaient de former et de sensibiliser a été réduite à la celle fonction de contrôle des médicaments. Pendant, la généralisation du système de recouvrement des coûts, la cellule fut contrainte, de réduire la durée de la formation des agents chargés de de gérer le système. La phase d'accélération de l'implantation du système de recouvrement des coûts devait s'étaler sur la période 1994 -1997. C'est à l'issue de cette période que le nouveau programme d'appui au secteur de la santé 1998-2002 (PASS) démarrera avec le financement de la Banque mondiale et de la Banque Africaine de développement. Une évaluation fut menée pendant cette période, avec une progression des indicateurs de couverture géographique. Lors de sa participation à la revue sur la mise en place de l'IB dans les pays africains de l'ouest, organisée par l'Unicef et l'OMS à Bamako en 1999, la DPS organisa en juin 1998, une rencontre nationale au cours de laquelle l'ensemble des acteurs du secteur ont fait état de leurs expériences en rapport avec le système de recouvrement des coûts. Il faut enfin noter, la revue inter agence sur la mise en place de l'IB en Mauritanie, a été proposée par certaines DRPSS lors de leur réunion de planification annuelle faite à Kaédi en 2000 (Wilaya du Gorgol).Depuis peu on assiste à une idée selon laquelle, le système de recouvrement des coûts pouvait mieux s'épanouir si les comités de gestion aurait été motivés financièrement comme nous l'avions dit au départ, la viabilité d'un système réside dans la suite cohérente de son processus de mise en oeuvre , quant à ses qualités elles sont inféodaient dans la reconnaissance des droits aux bénéfices des prestations en adéquation avec les besoins de l'usager, hors dans notre connaissance nous sommes en présence d'un système d'offre de soins « à prendre ou à laisser car c'est tout ce que nous pouvons vous offrir ».Nous avons étudier la mise en oeuvre du système recouvrement des coûts en tant que pilier sur lequel repose la politique de santé dans la wilaya de Nouakchott .

4.2 La mise en oeuvre dans la wilaya de Nouakchott

Dans cette, section nous traitons du contexte de la recherche en décrivant la wilaya et son contexte social, le district sanitaire et son organisation ainsi que des projets de coopération ou de partenariat et ses acteurs.

Dans cette section nous traiterons, les points saillants de la mise en place de l'initiative de Bamako et les modèles développés par les intervenant. Ainsi nous ferons un bref rappel de quelques informations sur la wilaya.

Nouakchott a été créée en 1958, couvre environ 180 km² .Elle est limitée à l'Ouest par l'océan atlantique et est entourée du Nord au Sud en passant par l'Est par la wilaya du Trarza.

La treizième de la wilaya de la Mauritanie, abrite plus de 611883 habitant ( soit plus de 24% de la population totale du pays) repartis sur neuf (9) Moughataas (Arafat ; Dar Naim ; El Mina; Ksar; Riyad; Sebkha; Tevragh Zein ; Teyarett; Toujounine)(^162(*))

Les anciennes moughaata (Ksar, Teyarett et Tevragh) sont moins peuplées et sont habitées par les classes moyennes alors que les classes les plus pauvres se trouvent dans les zones périphériques de Sebkha, El Mina, Arafatt, Dar Naim et Toujounine.

La carte sanitaire de Nouakchott comprend une polyclinique sept centres de santé de type A dont celui de Sebkha qui a une antenne de chirurgie obstétricale ; cinq centres de santé de type B ; dix postes de santé relevant de la gestion administrative de la DRPSS. Par ailleurs toutes les structures nationales de recours tertiaire se trouvent à Nouakchott (voir plus haut), il existe un service de santé scolaire, universitaire, deux centres de santé de travail relevant de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des unités de santé urbaines relevant de la gestion des organisations non gouvernementales. Les femmes en âge de procréer représentent 22,7% ; le taux d'accouchements attendus est de 4,7% ; et les enfants de 0 à 11 mois sont de 4,19%.(^163(*)).

4.2.1 Processus de la mise en place

Depuis 1973 Nouakchott a connu une migration des populations venues des régions rurales à cause la succession continue des périodes de sécheresse.Toute sa périphérie fut transformée en habitats de fortune où il n'y avait d'infrastructures aptes à répondre aux besoins de ces populations. C'était la naissance et le développement des quartiers périphériques dénommés Keuba (dépotoirs en arabe Mauritanien). Dans un premier temps les pouvoirs publics été préoccupés à résoudre les besoins les plus pressants.

Depuis 1985, le Croissant rouge Mauritanien et le Projet de renforcement des service de santé rurale avait développé la formation des agents de santé communautaires et mis en place des cases de santé avec une forme de participation financière pour renouveler la trousse de médicaments.

En 1986, Terre des Hommes viendra s'implanter Suisse pour la première à côté de ses populations. En 1989 le Croissant Rouge mauritanien sollicite Caritas pou mettre sur un poste de santé à Dar Naim dont les habitants sont éloignés de toute formation sanitaire. La mise en place de ces structures apporta un grand soulagement. Le déguerpissement des populations vers de nouvelles, a donné naissance à trois nouvelles moughaatas de Nouakchott à savoir Arafat, Dar Naim et Riyad. C'est ce qui a amené le corps de Bienfaisance des Emirats Arabes Unis, l'Organisation Internationale Islamique de Secours et l'ONG Italienne Bertrand Russel à proposer leur concours et qui s'implanteront pour la première à Teyarett, El mina, et Riyad et les deux dernières à Arafat. Ces acteurs n'ont pas voulu intégrer aussi tôt le système de santé en vigueur. A l'époque, nous étions le superviseur des soins de santé primaire et devrions être à jour sur l'évolution des activités, ce qui nous a conduit à demander une réunion de mise au point avec l'ensemble des intervenant. En 1992, la DRASS de Nouakchott organisa un atelier régional pour la réactualisation de la carte sanitaire de Nouakchott en vue d'harmoniser le système de santé régional et de la prochaine en place de la politique des soins de santé primaire dont la répartition en vigueur est résumé dans ce tableau :

A l'issue de cette réactualisation des négociations entre le Ministère de la santé et par la Banque Mondiale furent engagées pour la prise en charge de Nouakchott dans le cadre du projet santé population, ce qui fut acceptée. Les partenaires sur le terrain comme Caritas ; Organisation Internationale Islamique de Secours ; Corps de Bienfaisance des Emirats Arabes Unis, Terre des Hommes Suisse, l'organisation non gouvernementale Italienne Bertrand Russel avaient pris d'importantes promesses pour soutenir la politique régionale de santé.Ces partenaires étaient venus avec leurs moyens et avaient choisi leurs axes et leurs zones d'intervention qui pouvaient être souvent en contradiction avec les prévisions de la DRASS, mais qui laissait faire en raison des moyens dont ces ONG se proposent de rendre disponible.

En décembre 1992, Terre des Hommes se désengage du centre de santé du PK10 de Riyad, un médecin chef y est affecté, le personnel est formé pour la mise en place de l'Initiative de Bamako. En janvier 1993, le système y est mis en place par l'Unicef qui suivra cette structure pendant deux années avant de la laisser à la DRASS.

Le redéploiement du personnel notamment les sages femmes à travers les formations sanitaires périphériques ;

La lutte contre les mauvaises pratiques du personnel (absentéisme, corruption, détournement du matériel médical) ;

L'intégration de l'offre de toutes les prestations, pour éviter les occasions manquées ;

Mais la précipatation de la mise en place de ce système, allait biaiser, la résolution de ces problèmes,car l'IB au de-là de la qualité des services qu'elle pouvait procurer était aussi porteuse d'intérêts personnels pour les agents qui s'y impliqués.

Alors que le niveau régional cherchait à rendre la DRASS, fonctionnelle avec les moyens de bords, la DPS à travers sa cellule des soins de santé primaire négociait avec la direction du projet santé population, la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts. Mais étant en quelque sorte dépendant du niveau central, la DRASS devait accepter sans avoir les moyens permettant le suivi du système, car comme le disait un adage « il ne suffit de planter un arbre, mais il faut l'entretenir pour voir en jouir ».

En avril 1993, la cellule des Soins de santé primaire de la DPS, proposa à la DRASS de Nouakchott, de l'extension du système aux principales formations sanitaires de Nouakchott.

Pendant quatre jours deux membres de la cellule, le directeur régional de la santé et le superviseur régional de la santé (que j'étais à l'époque) ont procédé à la sensibilisation des adjoints du Maire de Nouakchott (celui de Sebkha, celui de Teyarett, celui de Toujounine et celui de Tevragh Zein) (^164(*)). A l'issue de cette phase de sensibilisation, il fallait retrouver les médecins chefs de moughaata pour traiter analyser les informations sanitaires dont disposaient leurs centres en vue de pouvoir de déterminer les capitaux sous forme de fonds de roulement en médicaments essentiels et enfin faire les commandes à la DPM.Nous rappelons que les fonds de roulement sont gratuits.

Trois mois plus tard ce sera au tour des autres centres de santé de bénéficier de cette en place, du système .Cependant toutes les modalités de la mise en oeuvre n'ont pas été respectées, par exemple il n'ya pas eu de sensibilisation des conseillers municipaux et les fonds de roulement n'ont pas été sérieusement estimés.A la fin de l'année de 1993 toutes les formations sanitaires ont mis en place le système de recouvrement des coûts à l'exception du poste de Tab Salam Jaam soutenu par Caritas et du Centre Mère et Enfant d'El Mina soutenu par Terre des Hommes.

Caritas voulait poursuivre les actions qu'elle avait mises en place aux premières heures de son implantation dans sa zone d'intervention et son expérience d'un système mutualiste était largement partagée par les communautés.Donc pour Caritas, il fallait consolider ces acquis, en conquérant d'autres approches de diversification des soins.

Quant à Terre des Hommes, le recouvrement des coûts des médicaments est incompatible avec sa philosphie et ses objectifs, donc il n'était pas question pour elle de s'y intégrer, ce qui créer quelques remous entre l'ONG et le médecin chef du centre qui lui voulait cette mise en place.

4.2.2 L'implantation du système de recouvrement des coûts

4.2.2.1 Les procédures de l'implantation

L'implantation du système de recouvrement dans la wilaya de Nouakchott a début par le centre de santé du PK10 de Riyad, suivi de l'extension du système à la polyclinique de Nouakchott et trois centres de santé de type A (Sebkha, Teyarett et Toujounine), puis de sa généralisation à tous les centres de santé. La généralisation à l'ensemble des postes de santé a fait l'objet d'un long processus de négociation avec les partenaires intervenant dans la gestion des formations sanitaires.

Les procédures de mise en oeuvre du système voulaient que la cellule des SSP et les DRASS s'entourent de toutes les garanties de réussite des premières implantations avant d'entamer l'extension et la généralisation (^165(*)).

La connaissance du profil épidémiologique de l'aire de santé où le système sera implanté par exemple si les aires de santé situées sur le long de la vallée du fleuve Sénégal , ne sont pas les mêmes que celles situées dans l'aire de santé de Matar Lahjar(Wilaya du Brakna).

La connaissance de la population devant être desservie, (sa stratification, son pouvoir d'achat. ses connaissances, attitudes et pratiques vis-à-vis de la maladie...)

L'identification et la désignation du personnel dévoué pour s'impliquer dans le système dont il faudra assurer la formation.

Le plaidoyer auprès des décideurs et la sensibilisation auprès des professionnels et des bénéficiaires.

La disponibilité de tous les outils de gestions financières et techniques (guides cliniques et thérapeutiques, fiches d'inventaires des médicaments, fiche de contrôle financiers, fiche de supervision, cartes de soins, journal des recettes, registres des dépenses, classeur des P.V de réunion du comité, la fiche de tarification.

Mais est ce que tous ces principes sont faisables ? Nous sommes tenter de répondre par l'affirmative par le fait que toutes les études d'analyse situationnelle réalisées pour la mise en place des projets de développement ont démontré que l'appréhension de ces principes ont permis d'anticiper en amont la survenue des contraintes et goulots d'étranglement. Sans remettre en question le travail sérieux de l'équipe MSAS à l'Unicef Mauritanie, nous soulignons simplement que peut être l'expérience dans les deux zones pilotes n'étaient pas transposable à toutes les moughaata en raison du contexte politique de l'époque et de l'évolution d'une croissante économique qui affectait plus certaines communautés plutôt que d'autres.

Ainsi l'implantation du système dans les formations sanitaires de Nouakchott, s'est révélé utile pour certains (les bénéficiaires) et dérangeant pour d'autres (les hommes d'affaires du secteur). Le secteur privé qu'on suspectait de vouloir torpiller ce système lui même a pu s'en servir pour développer et accroître sa productivité.

L'identification du profil épidémiologique de Nouakchott, était très difficile à mettre en exergue en raison de l'insuffisance et la non fiabilité des informations dont les formations sanitaires possédaient .En plus de ces aspects relatifs à l'information sanitaires une autre difficulté existe il s'agit de la fiabilité des diagnostics posés en l'absence de laboratoire, d'imagerie et de définition de cas. Une difficulté à rendre compte de la situation épidémiologique traduit bien, d'une part, celle du ministère à disposer d'un système national d'information sanitaire et administratif fiables, et d'autre part, le peu d'actions menées dans ce sens. Jusqu'à la phase de généralisation de l'IB il faut reconnaître que certaines formations sanitaires n'ont jamais fait sérieusement le travail de collecte des informations , car lors de notre première supervision dans l'une des importantes structures de la capitale, nous avons pu constater que tous les rapports mensuels d'activités de janvier à décembre d'une même année contenaient les mêmes chiffres, nous avons alors demandé au responsable de la rédaction ; comment se fait-il qu'on a retrouve textuellement les mêmes données ;il nous « que son médecin chef lui a dit de se débrouiller pour fournir des rapports quelque soit leurs contenus fiable ou non » tout cela étant encore très informel. Dans une telle situation on est en présence du contexte qu'avait décrit en 1946 du médecin-statisticien J.Berkson (paralogisme de Berkson) (^166(*)) : le fait que les données de morbidité soient sujettes à des erreurs systématiques est inévitable dans les circonstances d'absence de normes diagnostiques clairement définies .Malgré cela certains responsables du MSAS supposent que Nouakchott avait un profit identique au reste du pays dans la mesure où les formations sanitaires recevaient également des populations venant des autres wilayas. La définition des besoins en médicaments et en matériel a été faite sur la base de l'incidence annuelle (^167(*)) des dix premières affections et des symptômes les plus récurrents. Cependant le système n'a pas tenu compte dans sa programmation des variations périodiques liées à la prépondérance de certaines affections par rapport à d'autres car Bélanger avait décrit une importance influence des variations périodes sur le profil épidémiologique d'une région et la définition des ressources à mobilier (^168(*)).

S'agissant de la population cible, il est très difficile de faire la part des choses, car les chiffres disponibles relèvent des estimations conjoncturelles .L'une des certitudes à laquelle il faudrait donner plus de crédit est celle relative à la répartition des communautés nationales à travers les moughaatas de Nouakchott. Après les évènements de 1989 un communautarisme a vu le jour dans la plupart des quartiers de Nouakchott (Sebkha et El mina habités par les noirs ; Ksar, Teyarett et Tevragh Zein par les Beydanes), bien que cela ne soit pas institutionnalisé, les pouvoirs publics, ont fermé les yeux sur ces phénomènes qui pourraient dans les années à venir créer des rivalités. Il est très difficile d'établir des données sociales et économiques fiables à l'actuellement à Nouakchott en raison de beaucoup d'enjeux politiques. . Cependant les élus qui devaient être les fers de lance de la connaissance des populations semblent être plus profanes que les autres sur la question. Les enquêtes réalisées dans ce cadre sont très circonscrites (EPCVM) et ne concernent les nouvelles créations. L'analyse situationnelle menée avant la mise en place du programme urbain de la route de l'espoir en 1994 dans la moughaata d'Arafat par le projet Mobilisation Sociale de World Vision Internationale, a permis de mieux connaître les populations de cette zone (^169(*)). L'extension du projet de diversification des soins de Caritas à Dar Naim, a fait l'objet d'analyse dont les résultats furent la base d'élaboration des programmes de mise en place des mutuelles de santé dans cette zone (^170(*)).De plus en plus actuellement, les associations cherchent à connaître les populations cibles des zones dans lesquelles elles veulent implanter leurs projets de santé notamment en IEC. La coopération entre la Mauritanie et le système des Nations Unies, a introduit dans son programme de planification sociale 2003-2008 des activités de suivi et d'évaluation capable de surmonter de résoudre cette problèmatique(^171(*)). Donc le système a été mis en place malgré, ce vide par rapport à la connaissance de la population cible.

En ce qui concerne le personnel les formations sanitaires de Nouakchott avaient suffisamment d'agents capables de s'impliquer dans le système et de participer à sa gestion. Les responsables devaient désigné au moins deux éléments pour les postes de santé et trois éléments en plus du médecin du centre de santé pour subir une formation théorique de cinq (5) jours et une mise en situation de trois (3)jours. Tous les prestataires des centres de santé ont été formés selon ces normes, mais des postes de santé ne l'ont été que sur le terrain, les décideurs s'étaient dit qu'il fallait limiter les dépenses car il suffisait de montrer aux agents chargés de la pharmacie comment remplir les registres de ventes des médicaments et des cartes pour que ceux-ci appréhendent le système. Alors que le système n'est pas que la vente, il y avait une nécessité de former non seulement le personnel socio-sanitaire mais aussi les membres des comités de gestion sur les différents outils mais également sur les principes de l'IB. Nous avons pu retrouver les rapports de formation de l'époque ce qui nous a permis de contacter à nouveau certains de ces agents qui furent choisis pour l'implantation du système au niveau de Nouakchott, douze années après la mise en place de ce système, on constate que plus de 72% du personnel chargé de gérer l'IB n'a pas été formé.

Le personnel devait bénéficier des formations continues sur le guide clinique et thérapeutique, les ordinogrammes (arbres de décisions), le counseling, la microplanification et le système d'information sanitaire. Le but de ces formations était rendre le personnel polyvalent pour mettre en place l'offre d'un paquet minimum de services de qualité. Il était aussi question de former les médecins chefs, les sages femmes et les surveillants des services en management des services de santé. Jusqu'au jour, où nous avons fini cette recherche, aucune de ces formations n'a jamais été réalisée. En 2002, une étude visant à identifier les besoins de formation continue du personnel infirmier et sages femmes révélait que plus 82% du personnel relevant de la DRPSS de Nouakchott avait besoin une formation sur les normes et procédures des soins de santé primaires la PCIME et les soins obstétricaux de base(^172(*)).En effet, la DRASS n'avait jamais réalisé de sensibilisation et de formation au profit des prescripteurs nouvellement recrutés et des membres des comités de gestion récemment désignés à ces fonctions .Pourtant la DRASS a toujours introduit dans ces plans de formation ceux destinés aux comités de gestion entre 1998 et 2002 (^173(*)) .Une étude ayant notamment porté sur les effectifs en personnel dans les centres de santé de pays avancent que « malheureusement, les plus grandes pénuries de personnel sanitaire formé ont été notées dans les moughaata d'EL Mina et de Sebkha ».(^174(*)) La question relative à la disponibilité d'une personnel qualifié et stable reste posée, en raison de plusieurs aléas dont nous analyserons plus longuement dans la discussion.

La participation communautaire est l'approche incontournable de la pérennité du système de recouvrement des coûts .Il y trouve ses racines originelles. Mais pour qu'il y ait participation communautaire il faut un plaidoyer auprès des leaders communautaires et une sensibilisation soutenue des populations. A Nouakchott on peut penser qu'il y a eu un timide plaidoyer auprès des élus du parti Etat, sans qu'il y ait réellement une véritable sensibilisation des populations. Ceux ci qui devaient contribuer à cette sensibilisation ne pouvaient pas le faire dans les bastions de l'opposition notamment à Arafat, à Sebkha et à El mina où leur légitimité d'élus représentants du peuple est contestée. « Adhésion de la population ou pas il faudra mettre en place le système de recouvrement des coûts, plus tard on leur fera participer à la prise des décisions »ainsi

s'exprimait un élu d'une commune dont les résidents sont fichés opposants au régime. Au départ il faudra noter qu'à même un véritable volontarisme de la part de certains élus qui deviendront membres de comité et qui feront tout pour que ça marche, mais l'inexpérience posera son veto, c'est le cas du premier président du comité de gestion du Ksar, et qui finira par se lasser sans pouvoir faire participer son électorat à la prise des décisions relatives à leur santé. A l'époque il faudra également noter l'absence d'implication des associations dans ce domaine .Ces associations pouvaient t jouer d'importants rôles dans la sensibilisation des communautés. La participation communautaire est un levier important pour stimuler l'émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire. Tout en suscitant la participation des groupes communautaires ou associatifs à la promotion de la santé auprès de populations à risques, l'action se propose d'inciter au changement et l'adoption des comportements vis-à-vis de la prise des décisions en matière de santé.

La disponibilité des outils de gestion du système au début système a fait couler beaucoup d'encre et de salive au DPR et au niveau des formations sanitaires. Comme les médicaments, il est offert aux formations sanitaires quelques gratuites tels les fiches de stocks et les cartes de soins. Si plus tard les formations sanitaires arriveront à renouveler leurs outils sans difficultés, il n'en est pas ainsi pour le DPR qui n'a ni de crédits, ni d'autres allocations la gestion du dépôt. On distingue deux types d'outils de gestion (ceux servant aux médicaments et ceux destinés aux aspects techniques du système). Les principaux outils de gestion des médicaments du système sont :

La fiche de tarification : C'est le référentiel national pour la vente des médicaments essentiels dans les formations sanitaires. Cette fiche l'objet d'une révision à la demande de la commission nationale des soins de santé primaires. Elle contient les prix de ventes et d'achat, et le dosage des molécules.

La fiche de suivi de la situation financière : Elle doit servir à l'équipe de la formation sanitaire de faire un contrôle des médicaments, des recettes en comparaison avec les stocks et les sommes disponibles.

Les bordereaux de livraisons : Ce sont des documents qui servent de liaison entre le dépôt régional de pharmacie et les formations sanitaires, ils contiennent des détails sur les médicaments délivrés par le DPR, leur coût et le solde des formations sanitaires au niveau du compte de régi se trouvant au trésor public. Les numéros de reçus ayant servi à l'achat desn produits figurés sur le bordereau de livraisons. Il faut signaler que les formations sanitaires doivent avoir toujours un solde positif.

Les bon de commandes : ils servent aux formations sanitaires d'estimer les besoins en médicaments ; on retrouve sur ce bon quatre colonnes, la première représente le nom de la molécule, son dosage et son conditionnement, la seconde contient le prix d'achat unitaire formation sanitaire, la troisième la quantité désirée et la dernière la valeur totale .Ce bon doit être co-signé par le président du comité de gestion et par le responsable de la formation sanitaire.

Les fiches de stocks : ce sont les outils signalétiques des produits. Chaque produit en fonction de son dosage et son conditionnement, sa quantité, sa date de péremption ; ses numéros de lots et son code barre est consigné sur une fiche de stocks .Il y est également mentionné les quantités entrées, les sorties, le stock en magasin ainsi que de la date des mouvements.

La fiche de supervision : En fait elle permet de calcul des indicateurs financiers et de processus du système. C'est un outil de contrôle des finances, car on y trouve toutes les recettes, les dépenses et les bénéfices. Les bénéfices sont répartis en trois rubriques qui sont : le fonds de sécurité qui représente 60% des bénéfices ; la motivation du personnel 30% et les 30% restants sont destinés au fonctionnement du système.

La fiche de contrôle des médicaments : Elle détaille toutes les opérations des mouvements des médicaments et des consommables du système. On y trouve les quantités actuelles, les réapprovisionnements, les péremptions, le prix d'achat et le prix de vente. C'est en fonction des informations que sont dégagées les bénéfices ou les déficits de l'exercice en question.

La carte de soins : C'est un outil sur lequel seront inscrits le nom, l'âge du malade. Elle est valable pour un épisode de maladie. Lors de la consultation le prescripteur y mentionne le diagnostic symptomatologique, le traitement et son coût.

Le guide clinique et thérapeutique : Il est destiné au niveau centre et poste de santé, il existe un autre dit niveau village servant aux agents de santé communautaire des unités de santé de base. Sur ce guide il y a une partie clinique dans la quelle figure la symptomatologie des affections les plus courantes en Mauritanie notamment les maladies transmissibles. Les principales maladies infantiles du programme élargi de vaccination (la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite et le tétanos), les infections respiratoires aigues (IRA) et les parasitoses intestinales y sont très largement traitées. Dans la seconde partie du guide, on retrouve les aspects thérapeutiques standardisés dans le cadre du système de recouvrement. Tous les produits y figurent sous leur dénomination commune internationale (générique).On y trouve la description du produit, ses indications, contre indications, effets possibles (indésirables, gênants), la posologie selon un tableau de correspondance de poids et d'âge. A la fin de cette partie il y a une liste de correspondance des médicaments génériques et des marques déposées. Ce guide devait l'objet d'une révision après quelques années de mise en oeuvre du système. A défaut de cette révision il a largement bénéficié de l'apport des guides techniques du programme élargi de vaccination, de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant et de ceux du programme national de santé de la reproduction.

Les ordinogrammes : Ce sont des arbres de décisions permettant aux prescripteurs de se rapprocher le mieux possible du diagnostic. Il en existait au début de la mise en place six (6), depuis 1995 d'autres y ont été ajoutées, il s'agit essentiellement des infections sexuellement transmissibles (IST).De plus en plus l'utilisation des ordinogrammes devient un moyen essentiel d'aide au diagnostic.

Les registres de consultations: Le système doit utiliser plusieurs registres en fonction de son paquet d'offre de prestations curatives, préventives et même promotionnelles.

Le journal de consultations externes est celui qui est le plus utilisé dans le système de recouvrement des coûts. Il contient plusieurs informations et doit être rempli correctement. Les principales rubriques de ce registre sont : le numéro d'ordre qui est mensuel, le prénom, le nom, l'âge, le sexe, le rayon de provenance (< 5km ; 5 à10km et >10km) le diagnostic, la prescription (médicaments, référence) et l'ordre de contact avec la formation sanitaire (nouveau ou ancien).

Les autres registres sont celui de la consultations pré et postnatales, de gynécologies et de planification familiale, de suivi de l'enfant et des accouchements.

Le système de recouvrement des coûts a apporté des modifications sur quelques rubriques des registres et les rapports, ce qui avait créé quelques protestations du service des statistiques et de la documentation du ministère.

Les rapports mensuels d'activités : Ils constituent la synthèse de l'ensemble des activités de formation sanitaire. Ils devraient en principe servir d'outil d'analyse des données préliminaires de la formation sanitaire en vue de prendre des mesures correctives immédiates. Ce rapport mensuel a été mis en place depuis 1991 et a fait l'objet d'une réforme en 1997 à laquelle nous avons participé grâce au financement du bureau O.M.S -Afrique. Il existe aussi d'autres outils annexés à ce rapport, un relevé de température de la chaîne de froid et un recueil de l'utilisation des contraceptifs.

L'un des problèmes majeurs du système de santé est représenté par l'absence de traçabilité des actions et des activités. L'absence de traçabilité est soit due au de manque de formation des acteurs sur les normes et procédures ou soit liée au laxisme de ceux-ci (corvées administratives inutiles, absence d'activités ; manque de transparence).

i. Au niveau de la DRASS ou DRPSS

Depuis le premier trimestre de 1994, la généralisation du système de recouvrement des coûts est devenue effective dans la wilaya de Nouakchott. Le système a mobilisé la cellule des SSP et les DRASS .Compte tenu de l'importance des formations sanitaires,le dépôt régional de pharmacie et le service de supervision auront de sérieuses difficultés pour encadrer le système en raison de l'absence du manque de moyens affectés à ces activités. Il en a résulté des dérives sur la gestion au niveau des formations sanitaires et des ruptures de stocks de médicaments et des outils de gestion. En effet plusieurs problèmes vont surgir dans la gestion de l'IB à Nouakchott et même les plus inimaginable dans un système national devant être le plus transparent. Le personnel de la DRASS, impliqué dans l'appui de l'implantation de l'initiative de Bamako voyait surgir des problèmes au fur à mesure que les formations sanitaires évoluaient dans le système. C'est cette raison qui avait poussé le service de supervision des soins de santé primaires à proposer une supervision des centres de santé qui serait faite par les médecins pairs. A travers cette proposition nous cherchions à sensibiliser les médecins chefs sur l'importance de la prise en compte de l'ensemble des aspects visant à offrir des services de santé de qualité, car le système de recouvrement des coûts n'est pas fait pour des fins mercantiles .Dès lors il fallait que les médecins pairs superviseurs puissent faire des recommandations pertinentes et faisables. L'idée est jugée bonne, mais faiblement faisable, car la DRASS n'avait pas des ressources pour faire une telle supervision et certains médecins ne veulent pas que les collègues fourrent leur nez dans les activités de leurs services.

Un superviseur disait un jour «les responsables des formations sanitaires sont bien conscients que la supervision peut leurs apporter beaucoup d'amélioration dans la réalisation de leurs activités, mais ils se disent que seul le recouvrement des coûts leur suffit, et que c'est le seul volet des soins de santé primaire concret ».

Le conseil de développement sanitaire et social s'est réunit pour la première fois en juin 1995, la plus importante décision prise au cours de cette réunion a été de demander l'autorisation au Ministère de la santé, de l'utilisation une partie du fonds de sécurité qui s'élevait à l'époque à environ quarante cinq millions d'ouguiya, pour instaurer la garde des médecins à la polyclinique. Sinon le CDSS n'a pas aidé à améliorer l'offre de prestations qui devaient permettre à certaines couches d'avoir accès aux soins de qualité.

Le dépôt régional n'a jamais reçu de supervision du niveau central, car ce qui a été avancé à l'époque par la cellule des soins de santé primaire fut que « le DPR ne manipule pas de l'argent, donc il n'y avait pas de risque pour de détournement ». Les médecins chefs avaient commencé à s'inquiéter des dysfonctionnements du dépôt régional en raison de l'absence de nombreuses livraisons. Ce qui a incité en mars 1994, les responsables de la DRASS et des moughaatas à organiser une réunion au cours de laquelle plusieurs solutions furent adoptées pour le fonctionnement du DPR et l'utilisation des fonds de sécurité dans le cadre de l'organisation d'une garde de médecins à la polyclinique (^175(*)). En ce qui concerne le fonctionnement du dépôt régional, il a été décidé que chaque formation sanitaire affecte 5% du montant des 30% de bénéfices destinés au fonctionnement à la suite de chaque supervision.

Malgré ce renforcement la situation ne cessait de se dégrader au niveau du DRP, car les outils de gestion n'étaient pas à jour, les normes de stockages et livraison n'étaient pas respectées.

Le dépôt n'était pas du tout entretenu, il n'y avait pas de circulation de circulation ; quand on y entrait il y avait une odeur de moisissure. Au cours de la quatrième revue des soins santé primaire tenue à Nouakchott, le ministre de la santé et des affaires sociales a été un peu plus clair,sur la gestion de l'Initiative de Bamako : « Le système de recouvrement des coûts est une cause nationale décidée au plus haut sommet de l'Etat,et il appartient au Ministère de la santé de le mettre en oeuvre à travers les DRASS ; de ce fait c'est la responsabilité des DRASS qui est engagée en premier, que les DRASS qui ne se sentent pas concernés par cette politique nous en informe et nous ferons le nécessaire à leur place »(^176(*)). A la DRASS de Nouakchott, il était question d'améliorer la situation du dépôt régional et de doter le service de supervision de moyens pour suivre de matière optimale la mise en oeuvre des soins de santé primaire. Une planification des supervisions fut réalisée ; mais sur les quatre supervisions prévue seule une fut menée au niveau de certaines formations sanitaires, raison de la conjugaison de plusieurs facteurs dont il était très facile de situer les origines. Pour la première fois depuis l'implantation du système dans les derniers centres de santé, la cellule des SSP organisa une supervision en collaboration avec la DRASS au cours de laquelle beaucoup de surprises et de découvertes furent révélées. Plus de 90% des formations sanitaires avaient un dépassement de leurs fonctionnement, beaucoup de gérants de pharmacie, en connivence avec les responsables des formations sanitaires avaient introduits frauduleusement des médicaments personnels ne faisant pas partis du système (^177(*)).La suite on la connaît, beaucoup de médicaments du système étaient périmés ; ce qui a occasionné une rupture alors que l'argent du compte de régi , n'était pas non plus disponible au niveau du trésor public. En 1996 la situation au niveau de l'équipe de supervision fut renforcée grâce à l'adjonction de ressources qui ont permis d'appui l'application des normes en suivi prénatanale, en soins techniques(Pansements, injection,) en système d'informations sanitaire et en organisation des services.(^178(*)). La transformation des directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS) en directions régionales à la promotion sanitaire et sociale (DRPSS) de 2000, a conduit les autorités sanitaires de Nouakchott à créér de nouvelles entités capables d'accompagnés les moughaatas à mettre en oeuvre l'IBou système de recouvrement des coûts, de même que pour celle des autres composantes du système nationale de santé. Ainsi le dépôt régional a été chargé de faire le contrôle des médicaments du système de recouvrement des coûts. Le service des SSP a été scindé en plusieurs unités (maternité sans risque, vaccination, planification familiale finances, IEC, surveillance épidémiologique...).Depuis 2001 le délégué régional de la santé de Nouakchott s'est attaché à rendre la direction régionale à la promotion sanitaire et sociale fonctionnelle. Selon les informations recueillies à l'issue d'une analyse de situation au début de 2001, que la seule part du budget consolidé d'investissement allouée à la DRPSS de Nouakchott était en mesure de résoudre les problèmes de supervision de toutes les unités de la DRPSS(^179(*)).

ii. Dans les moughaatas :

Au terme de la décentralisation au niveau opérationnel, les moughaatas devraient être capable de définir et de mettre en oeuvre les priorités de santé des communautés relevant de leur circonscription. Cela suppose comme nous l'avons vu tout au début une réelle volonté de transfert des décisions et des ressources du niveau central vers le niveau déconcentré. Les autorités sanitaires mauritaniennes avaient fixé l'échéance effective de la décentralisation au niveau moughaata à la fin des années 1990, grâce l'initiative de Bamako.

Les trois premières années de mise en place du système de recouvrement ont été marquées un affaissement généralisé de l'offre des prestations de qualité notamment pour les activités préventives (le cas des activités du PEV, de la planification familiale, des consultations pré et post natale) et des consultations externes, car la plupart des médecins s'étaient plutôt focalisés, sur la gestion financière .Les comités de gestions qui devaient remettre les trains sur les rails n'étaient pas tout à fait fonctionnels, la gestion allait de pire en pire. De manière officieuse certains avancent même que « des ruptures volontaires de médicaments furent provoquées par les responsables de formations sanitaires pour pouvoir écouler leurs propres médicaments ».Dans cet ordre d'idées, on trouve dans les archives de quatre grandes formations sanitaires de la capitale entre 1998 et 2002 des factures faites lors de l'approvisionnement dans un circuit parallèle au système officiel (hors DPR et hors DPM) (^180(*)).

Il arrive souvent que des produits acquis gratuitement soient injectés dans le système, une fois vendus, leur argent y est retiré. Le cas de l'aide Saoudienne d'une valeur d'environ dix millions d'ouguiyas en médicaments et matériel médical,qui était destinée aux victimes des inondations de 1995 relogées au quartier Saada de Toujounine et dont une grande partie de ces produits fut injectée dans les pharmacies de certaines formations sanitaires sur ordre de quelques responsables, illustre un exemple de dérive du système. Quelques agents impliqués dans le système dénoncent souvent les dérives de certains responsables.

Il faudra attendre fin 1995 pour que le dépôt régional de pharmacie puisse redémarrer normalement, après la remise en route progressive des outils de gestion dans les formations sanitaires. A cette époque bien que la DRASS et la DPS soient certaines des dysfonctionnements, elles n'envisagent aucune action corrective visant à améliorer les prestations. Lors des périodes de rupture de médicaments, Caritas avait pourtant, proposait son concours pour le dépannage, mais seul le centre mère et enfant de Terre des Hommes à El Mina avait saisi l'opportunité. Les responsables des formations sanitaires se plaignaient du désintéressement des autres membres des comités de gestion. Lors de l'éclatement de l'épidémie de choléra, en février 1996, le Ministre de la santé convoque tous les responsables administratifs et politiques pour organiser une campagne de lutte. Plusieurs questions furent posées en ce qui concerne la provenance des fonds qui devront être utilisés de cette campagne et quel sera le rôle des élus ? Le wali et le maire central de Nouakchott proposèrent que les comités de gestions prennent en charge la sensibilisation au niveau de leur circonscription et que le ministre leur donne l'autorisation d'utiliser le fonds de sécurité de l'ensemble des formations sanitaires de Nouakchott à ces fins. Une commission fut désignée pour étudier la faisabilité de ces propositions. Mais cette commission s'était vite aperçue que la plupart des centres de santé, en tout cas les grands étaient en dépassement de fonctionnement, car la contrepartie du budget état n'avait pas été rendue disponible. Constatant ces dérapages, le Ministre ordonna à la DPS de revoir la situation générale de l'initiative de Bamako à Nouakchott .Les résultats de cette situation, témoignent un laisser aller qui a duré très longtemps et mérite une remise sur les rails. Il convoqua une réunion à la DRASS et il teint les terme que voici « je veux pallier « le manque de rigueur dans l'application de la politique, en matière d'IB, qui a conduit à cette situation que nous vivons présentement, car il est inadmissible que nos concitoyens continuent à souffrir alors que la politique de santé se propose de résoudre leur problème de santé » (^181(*)).

La commission nationale des soins de santé sur convocation du ministre s'est trouvée un alibi pour inciter les élus à prendre leurs responsabilités face aux problèmes de santé de leur circonscription. La plupart des membres des comités de gestions pensaient qu'ils n'étaient désignés que pour contre signer les factures et les états financiers présentés par les responsables des formations sanitaires. Il y avait quelques exceptions où des membres de certains comités faisaient en sorte que leurs formations sanitaires fonctionnent de manière optimale. Le PASS semble avoir été l'élément catalyseur, pourvoyeur d'argent notamment avec la redéfinition de la politique nationale du médicament grâce aux prêts de la banque mondiale permettant le redémarrage normal de l'IB dans la wilaya (^182(*)).

Durant l'année 1998, la plupart des activités prévues par la DRASS de Nouakchott dans son POAS étaient présentées comme liées au renforcement de la mise en oeuvre de l'IB. Elle a consisté, pouvons nous supputer d'après l'étude du bilan fait dans le plan d'action 1999 (Bilan POAS 1999), en l'implication des différents comités de gestion à plusieurs activités organisées par la DRASS ou les formations sanitaires.

Les comportements des membres des comités de gestion perdurent car jusqu'en 2004, les superviseurs n'arrivaient pas à trouver les procès verbaux de réunion. Une étude de base réalisée en mai 2002 auprès des conseillers municipaux de six des neuf moughaatas de Nouakchott, en vue de la mise en place des mutuelles de santé, révèle que 72 % des élus soumis à cette étude ne connaissent ni le décret 92027 de 1992 et ni l'arrêté n° R051 concernant le statut des comités de gestion des formations sanitaires(^183(*)) .En 1995 pendant la période que nous pouvons appeler période de latence du système de recouvrement des coûts « la gestion de l'IB était sous le joug de certains responsables qui faisaient en sorte que leurs pharmacies puissent vendre, même si c'est informel ». En octobre 1997, le Ministre de la santé et des affaires sociales envoie une circulaire aux DRASS pour que les formations sanitaires respectent les textes officiels fixant les modalités de fonctionnement du système et d'afficher la liste des tarifs de médicaments et des actes codifiés par les comités de gestion (^184(*)).Des problèmes de gestion du système de recouvrement des coûts ont ressurgi, certains pour occulter leurs problèmes de gestion n'ont pas hésité à incendier leur formation sanitaire ou à simuler des vols de fonds. (cas des centres de santé du Ksar en 1994, d'El mina en 2001, du poste de santé de Chiva).L'amélioration des services de santé à Nouakchott, passe inéluctablement par la participation des populations à la prise des décisions relatives à leur santé .Les comités de gestion avaient implicitement la mission d'amener les populations à prendre une part active à tout ce qui a attrait à leur santé. Hors il se trouve dans la plupart des cas que les membres de ces comités n'entretiennent que peu de rapports avec les communautés. Le projet Mobilisation sociale de World Vision Mauritanie, s'est lui appui sur les coopératives féminines, les associations de jeunes et certains professionnels pour inciter les populations à s'impliquer dans les activités de santé maternelle et infantile.

Depuis la fin des années 1990, quelques associations professionnelles proposèrent aux moughaata, une assistance les rendant techniquement moins dépendant du niveau central et des DRPSS. C'est le cas de l'ONG Naître et Grandir qui soutient quelques structures de Nouakchott à développer leurs activités promotionnelles notamment dans les activités de santé de la reproduction et de la mise en place des mutuelles de santé.

En juin 2000, les membres des comités de gestion de Sebkha, d'El mina et d'Arafatt ont été invités à suivre une formation spécifiquement consacrée à l'IB et au développement communautaire. Cette formation aurait été financée par l'intermédiaire de fonds d'une ONG intervenant dans ces zones sur la demande de La DRASS, selon les élus rencontrés.

Toujours est-il que les conseillers municipaux membres des comités de gestion provenant des trois moughaatas, suivront en 2000 ce que l'on pourrait qualifier comme étant la première formation digne de ce nom à propos de l'IB dans la wilaya de Nouakchott (^185(*)).

En 1998, l'association Equilibre Développement soutenue par une ONG européenne avait entrepris des activités pour la promotion de la qualité des services de santé. Le projet de cette association visait particulièrement la santé maternelle à travers le concept de « maternité à moindre risque ». Ces activités s'appuient en partie sur les centres et postes de santé des moughaatas d'intervention. Il était indispensable pour elle de s'implanter en conformité avec les préceptes du système de recouvrement des coûts. Ce partenariat a permis aux comités de gestion concernés d'influer positivement sur l'amélioration des prestations. L'étude du rapport d'évaluation à mi-parcours du projet nous a permis de constater qu'un pas été franchi en matière de gestion et de prise des décisions au niveau communautaire

Pour certains responsables de formations sanitaires, l'intervention de cette association était la première dans l'appui à la mise en oeuvre de l'IB. Ce qui ressort de l'analyse de nos entretiens à propos de ce projet est que l'Equilibre Développement s'en remettait essentiellement aux comités de gestion et aux responsables des formations sanitaires, leur laissant largement la responsabilité des actions et des décisions. En parallèle à ces activités que l'on pourrait qualifier d'institutionnelles, l'association Equilibre Développement avait parrainé les comités de gestions pour organiser des activités communautaires visant à diffuser des messages de prévention au profit des populations. Ces messages sont axés sur la vaccination, l'utilisation des moustiquaires imprégnées, le danger de l'automédication etc... (^186(*)).

Les comités avec lesquels nous nous sommes entretenus, indiquent «l'importance de cette approche dont il faudrait encourager ». Nous verrons que dans certaines moughaatas, ces exemples se multiplient mais la situation ne s'est pas pour autant améliorée sur le processus et sur l'impact. La DRPSS nous a fourni des informations relatives aux moughaatas entre 1998 et 2004.

Le ministère de la santé avait élaboré en 1997, un plan de développement des infrastructures dont les principaux domaines sont les réhabilitations, les contructions et l'acquisition des équipements et la mise en place d'un service opérationnel d'entretien et de maintenance.L'exécution de ce plan devait passer un appel d'offre (national pour les activités des batiments et international pour l'acquisition des équipements).

En ce qui concerne les structures, plusieurs constructions et réhabilitations ont été prévues telles que mentionnées dans le tableau suivant :

Parmi les constructions et les réhabilitations prévues entre 1998 et 2002 dans les moughaata de Nouakchott dans le cadre du PASS, seules 6,5 % ont été réalisées. Par ailleurs on note la construction de deux postes de santé (Sebkha et Elmina), et pendant la même période le centre de santé pilote de la Capitale a été fermé. Il était également prévu de transformer les postes de santé du Pk8 de Riyad et de Dar El Barka de Teyarett, en centre de santé de type par le financement fait à partir du cumul de leur fonds de sécurité et la partie du fonctionnement provenant des bénéfices de l'IB.Dans ce cadre, il est à noter qu'il est prévu de faire l'extension des centres de santé de Tensouelim (Dar Naim) et d'El Mina en y construisant des salles d'accouchements et d'observation à partir de 2006(^187(*)) . En 2002, le ministre de la santé a inauguré la mise en service du bloc opératoire de la maternité du centre de santé de Sebkha qui sera la structure de référence de la wilaya de Nouakchott. Depuis 1997, les autorités centrales et régionales avaient voulu confier aux communautés, la responsabilité à réaliser la construction et la réhabilitation des postes de santé, de même que leur entretien.

Certaines associations se proposent d'apporter leurs concours aux communautés, c'est le cas de l'ONG Espoir à Arafat et de l'association Naître et Grandir à Sebkha.

Dans le cadre du développement des infrastructures et des équipements du projet santé population, il était prévu que tous les centres de santé de Nouakchott, soient équipés lors de la mise en oeuvre du plan directeur à moyen terme (1991-1994). Mais la modification des procédures d'appels d'offres internationales en marché à gré le gré a biaisé les dates et la nature des acquisitions. Ainsi seules, les formations sanitaires soutenues par les ONG, ont acquis des équipements au cours de cette période de latence de la mise en oeuvre de ce plan directeur.

C'est finalement avec le programme d'appui du secteur de la santé et des affaires sociales que quelques formations sanitaires recevront des équipements dans le cadre de l'intervention de la banque africaine de développement.

Pour ce qui concerne l'acquisition des équipement, il convient de souligner dans le cadre du projet de la maternité santé risque à Nouakchott et au titre de la coopération bi et multilatérale, que les formations sanitaires ont reçu beaucoup d'équipements, mais il a été constaté plusieurs problèmes d'entretiens et quelques détournements. La coopération française à équiper tous les centres de santé de type en appareils d'échographie obstétricale.

La coopération japonaise a pour sa part a fait un don de plusieurs matériels hospitalier, de communication et d'aide au diagnostic à l'ensemble des centres de santé. Ainsi l'OMS et le FNUAP ont équipé les centres de santé de Teyarett et de Sebkha en matériel biomédical.

En 2001, la DRPSS, avait suggéré que l'acquisition des équipements par les principaux centres de santé pourrait désengorger les structures de références nationales confrontées à une affluence massive des habitants de certaines moughaata (^188(*)). Le tableau suivant résume les besoins en équipements en question

* Voir le document des normes nationales en équipements niveau centre de santé

Les centre de santé de Teyarett, de Toujounine et de Sebkha bénéficient des véhicules dans le cadre de la maternité sans risque en vue rendre performant le système orientation recours déjà en place. Cependant les formations sanitaires ne disposent de véhicules pour mener des activités de vaccinations ou d'éducation pour la santé ou de distribution à base communautaire de contraceptifs, de même les centres de santé mères et enfants d'El Mina , d'Arafat OIIS et du Pk10 de Riyad n'ont pas de véhicule (^189(*)). Les formations sanitaires qui ont des véhicules se plaignent souvent des difficultés pour entretenir leur véhicule en raison du manque de chapitre budgétaire qui y soit affecté. Seuls les centres de santé de Sebkha et Centre Mère et Enfants d'El Mina sont équipés de matériel IEC (Information Education et Communication) ; pourtant il était prévu des dotations pour l'ensemble des formations sanitaires disposant d'un pool d'activités de maternité sans risque. L'OMS prévoit d'équiper tous les centres de santé de type A d'un laboratoire durant le premier semestre de 2006, et la coopération Française en tant renforcer les laboratoires de la polyclinique, de Toujuonine et de Sebkha. Concernant l'imagerie médicale, la Coopération française a doté toutes les maternités des grands centres de santé d'échographie depuis 2001(^190(*)). Toutes les normes en équipements devraient appliquées depuis 1999 dans le cadre du PASS (dates prévues de la première acquisition), mais plus de 60% des formations sanitaires de Nouakchott n'en ont pas encore bénéficié (^191(*)).Sur l'ensemble de ces formation sanitaire, seules quatre disposent d'une ligne téléphonique et cinq d'un système de radio-télécommunication (^192(*)). Après avoir passé en revues les conditions devant aider à la mise en oeuvre de l'IB, nous allons nous pencher à présent sur les aspects de gestions de cette politique.

Traditionnellement la conception, l'élaboration et la planification des activités de santé ont été faites par le niveau central jusqu'en 1988, car la responsabilité de mise en oeuvre d'une politique de santé a été donnée aux responsables des programmes verticaux de santé.

Ce n'est qu'à partir de la deuxième revue des soins de santé primaire de 1992 que ces activités ont été placées sous la responsabilité des DRASS. A partir de 1998 tous les équipes de moughaata ont l'obligation de réaliser des plans d'actions annuels. La mise en place du plan triennal à horizon glissant (PTHG) et son corollaire de déblocage de fonds (processus empruntant beaucoup à l'idéologie des contrats de performance) pour intervenir est certainement l'un des facteurs explicatifs de cette nécessité de rédiger de tels plans même si on n'est pas sûr de leur mise en oeuvre. En effet, les auteurs d'un rapport d'évaluation du PTHG 1998 -2000 écrivent : « En 1998, l'urgence de démarrer le processus de gestion décentralisée se posait, alors que toutes les structures du niveau opérationnel (DRASS et CSM) ne disposaient pas encore du premier PTHG définitif ». Les niveaux atteints dans l'élaboration de cet outil de gestion étant différents d'une structure à l'autre, il a été décidé d'élaborer au plus vite au moins les POAS de 1998 et 1999 pour permettre à l'IDA et à la Banque africaine de développement de débloquer les fonds. (^193(*)).

Aucune des moughaatas ne disposait ni de données fiables ni de ressources humaines capables de faire un tel travail. Nous avons retrouvé dans les archives de la DRASS où un consultant affirmait que l'offre des services de qualité est de loin le souci majeur des décideurs du niveau régional car pour ceux la nécessité résidait d'abord sur la distribution des formations sanitaires et son étude montre que la place de l'accès aux soins de qualité se pose et risque d'occulter tous les efforts consentis au cours des dernières années (^194(*)). Un regroupement des acteurs de toutes les moughaatas fut organisé par la DRASS. Le processus d'élaboration devait être participatif et accessible à tous, un atelier rassemblait toutes les personnes provenant de la même moughaata et des facilitateurs de la DRASS, Ministère de la santé et de ceux du Ministère des affaires économiques et du développement. La méthode utilisée est la ZOPP ou Planification par objectif qui est d'origine allemande. Au sein de chaque atelier des groupes furent formés selon les fonctions des participants (membres des comités de gestions, médecins, infirmiers, leaders associatifs, particuliers, etc.) et, dans les 86 attentes qu'ils relèvent ensemble, aucune ne fait référence à la problématique de l'assurance des soins de qualité. Le personnel de santé réclame de meilleures conditions de travail, les populations demandent à ce qu'il y ait des fenêtres de gratuité. Les responsables coutumiers et religieux se préoccupent des mutations affectant la société notamment la dépravation des moeurs, le SIDA et le manque d'accès aux soins.

Dans les lignes suivantes, nous tentons de synthétiser la « petite histoire » de la formulation du plan d'action 2005 pour la moughaata de Sebkha. Nous avons eu l'opportunité d'assister à la quasi-totalité du processus de formulation de ce document important. Ainsi, nous pensons qu'évoquer cet exemple en détail aidera à mieux comprendre pourquoi l'offre des services de qualité en matière de soins n'est que si peu considérée et appréhender quelques dysfonctionnements du système de santé Mauritanien affectant la dimension qualitative des soins. Comme nous l'avons évoqué plus haut cette planification vise à satisfaire les exigences exclusives faites par la banque mondiale (IDA) et la banque Africaine de développement (BAD). Le 12 septembre 2004 à dix huit heures avait eu lieu la première réunion regroupant les membres de la commission santé de la moughaata de Sebkha. Les discussions, qui ont duré jusqu'à vingt une heures. Cette réunion s'était tenue dans les locaux du complexe socio-éducatif de sebkha.

Tous les membres du comité de travail de la moughaata étaient présents, de même que d'autres personnes travaillant au Sebkha, qui sont ou non membres de la commission. La DRPSS a délégué le chef de service de supervision des SSP pour accompagner et motiver le comité de travail de la moughaata dans l'élaboration des plans. Le Maire de la commune de Sebkha qui préside la réunion, et précise que le but de la réunion est d'amorcer à présent le processus d'élaboration du plan 2005. Il invita le médecin- chef à expliquer comment, ce travail sera mené. Ce dernier prie la parole en ces termes : « Cette année, il nous été exigé un plan d'action et on n'a de choix, que de suivre le plan national de développement sanitaire (PNDS), car cette fois-ci, le plan d'action est déjà orienté au PNDS, lui-même tributaire du cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté qui est le cadre d'orientation. Puis, il expliqua qu'un plan d'action dont les activités sont en dehors du PNDS, se doit lui-même de trouver d'autres bailleurs de fonds et qu'une note explicative du financement accordé à chaque moughaata avait déjà été envoyée à chaque médecin -chef ». Il nous appartient donc d'élaborer un plan d'action raisonnable, en maximisant les activités sur les financements .Le message est clair, il faut planifier les activités en fonction des financements prévus. Le médecin chef explique qu'il y a déjà les orientations, il suffit de les adapter au contexte de la moughaata, puis il relata à la conversation qu'il a fait avec le DRPSS qui demandait « de ne pas se compliquer car il faut juste suivre le canevas de l'année précédente (^195(*)).

L e maire et le médecin-chef proposèrent que les membres du comité de travail de la moughaata soient répartis en groupes selon les axes du PNDS .Ce qui pourrait rendre plus efficace et plus rapide le travail de manière .Une longue palabre s'en suit pour décider du nombre de groupes et de leur composition. Finalement, les huit axes du PNDS seront développés au niveau local par quatre groupes de deux ou trois personnes. Un délai fut fixé en vue de la restitution des travaux de groupes ainsi que la date des réunions fut déterminée. Ces réunions auront lieu dans les locaux du complexe socio-éducatif de Sebkha. Chaque groupe avait reçu une copie des directives spécifiques pour la moughaata, élaborées par la Direction de la Planification, la Coopération et des statistiques (DPCS) du MSAS (^196(*)). À la lecture de ce document (canevas) devant être fidèlement suivi par toutes les moughaatas du on constate que les critères de l'offre des services de qualité n'y apparaissent pas. Dans le document présenté, seule la question de l'efficience des services de santé est proposé aux CSM comme élément de planification. Est-ce un oubli ou une volonté de passé sous silence l'offre de la qualité des services qui soit accessible à tous ? Evidemment nous osons pensez qu'il s'agit d'un oubli.

Un tel oubli est une faute qui engage la responsabilité de toute institutionnelle centrale. Il est toutefois très probable, que beaucoup de DRPSS et de moughaatas ne s'en aperçoivent par voie de conséquence ne planifient aucune activité capable d'influer positivement l'offre des services de qualité puisque tous les membres du comité de travail de moughaata ne disposent quasiment pas des documents de politiques nationales, il est bien envisageable qu'elles ne découvrent l'oubli de ces importants paramètres. C'est pourquoi, lors de la restitution des travaux de groupe nous avons souligné l'absence cet important paramètre dans les documents du PNDS.

D'un commun accord, le comité de travail a décidé de planifier des activités allant le sens l'assurance des services de qualité, malgré les contraintes en liens avec les orientations du PNDS dont nous avions évoqués plus haut. Quatre séances de travail ont été nécessaires pour arriver à la réalisation d'un tableau où figurent des objectifs spécifiques et des activités à mettre en oeuvre. Durant ces séances de travail, nous comprenons que la problématique de l'offre des soins de qualité grâce était totalement ignorée par la plupart des participants. Non pas forcément que cela ne les intéresse pas ou qu'ils ne sont pas préoccupés par ces questions, mais ils n'y ont jamais vraiment pensé .De surcroît, en si peu de temps, il était difficile de faire accepter ce que les décideurs ont oublié et de définir des objectifs supplémentaires car disait-on cela ne relevait pas de notre mandat. Nous avons cependant formulé quelques conseils et participé largement à l'élaboration des solutions. C'était le meilleur moyen, avons-nous cru et nous verrons que cela n'a pas été très efficace, à la fois d'observer des situations concrètes et, aussi, sans pour autant fausser complètement notre démarche de recherche, influer sur les interventions pour qu'elles soient un peu plus orientées l'efficacité des services donc de leurs qualités.

Les quelques informations sanitaires qui devaient servir à la planification ont été apparemment, finalisés par le statisticien du CSM de même que les parties du plan d'action liées au contexte et à la présentation des activités passées. Il est noter au cours des années passées, qu'il n'y a jamais eu, de l'analyse des problèmes relatifs à la mise en oeuvre, ni de discussion sur les besoins actuels de la population de la moughaata.

Le médecin chef, quant à lui, avait compilé l'ensemble des documents faits lors de la restitution des travaux de groupes. Nous l'avons notamment vu, seul dans son bureau un jeudi matin, à la tâche devant son ordinateur pour tenter de mettre tout cela en forme. Il nous confie qu'il a organisé les activités, en a enlevé quelques-unes et en a rajouté d'autres. Cela lui a pris « plusieurs nuits » nous dit-il.La réunion des membres du comité de travail de moughaata avait eu lieu en fin de soirée. Le médecin chef démarra la lecture de quelques dizaines de pages qu'il avait consignées dans le plan d'action. La réunion dure environ trois heures et la parole fut monopolisée par le médecin chef .Ce qui .témoignait que les autres membres du comité de travail de la moughaata n'étaient là, que comme des figurants et qui n'avaient aucune véritable utilité ou emprise sur la planification et pour sa mise en oeuvre. Encore une fois, quatre éléments majeurs ressortaient de l'analyse de cette réunion. Primo, aucune réflexion critique n'était organisée pour tirer des enseignements sur la mise en oeuvre du plan d'action de l'année précédente. Non seulement, aucune discussion ne fut réellement ouverte mais encore pire aucune évaluation ne fut organisée à ce titre. Secundo, la qualité des objectifs et des activités ne répondait absolument pas aux définitions opératoires retenues et qu'aucun des acteurs impliqués ne semblait s'en inquiéter. Les objectifs sont souvent liés à la réalisation de produits et services et non pas des changements prévus au profit d'une cible particulière. Les autres membres du comité de travail de la moughaata avaient- ils conscience des carences organisationnelles, dont les influences s'étaient répercutées sur une planification qu'on pourrait qualifiée de laconique (^197(*)).Tertio, tel qu'on l'espérait le processus d'élaboration ne fut pas absolument pas participatif, puisque le médecin chef s'est lui-même attribué la plupart des tâches et avait pris des décisions que les autres ne pouvaient pas remettre en question. Les professionnels de santé de la périphérie et les membres des comités de gestion et encore moins la population n'étaient conviés un tel exercice. Quarto, la planification ne répondait pas à des besoins étudiés mais à des possibilités de financement, tel que nous l'avions déjà évoqué plus haut. Cela se justifiait, d'une part, car il ne fallait pas prévoir trop d'activités qui ne soient pas susceptibles d'être financées dans le cadre du PNDS et du POAS de la DRPSS de Nouakchott. En effet, il ne fallait pas prévoir des activités dont on était sûr de pouvoir exécuter et moins compter sur des ressources dont la disponibilité est subordonnée à l'existence de potentiels bailleurs de fonds .Voilà pourquoi le DRPSS avait recommandé aux médecins chefs des moughaatas de la wilaya les années précédentes « d'être vigilant puisqu'une fois le plan d'action adopté, toutes les activités qui n'auront pas reçu de financements, devront être ajournées ou annulées » (^198(*)). L'explication de la rigidité de ce processus de planification est fortement justifiée par le souci de compter sur les ressources déjà existantes ; mais on ne prévoit de rechercher des financements additionnels auprès de d'autres partenaires qui soient différents de ceux du niveau central .C'est pourquoi on souvent l'habitude d'entendre les médecins chefs et autres personnels responsables dire ceux- ci « le niveau central nous a demandé.... et ce sera financé » ou encore à propos des activités de certains programmes nationaux « telles activités seront financées à 100% par telles bailleurs de fonds donc c'est pour cela qu'il faudra prévoir plus d'activités » (^199(*)). C'est pourquoi il est facile de s'apercevoir toutes les moughaatas ont souvent les mêmes plans d'action et que ceux-ci correspondent à des programmes prioritaires verticaux devant être mis en oeuvre par les moughaatas,mais supervisés et suivis par des entités du niveau central. Nous nous sommes permis lors d'une réunion, de demander pourquoi procéder à la demande d'acquisition des équipements et de matériel sans même avoir réaliser au préalable des inventaires permettant de mieux connaître les besoins réels dont il faudra insérer dans la planification annuelle de la moughaata, « on a pas le choix, on vient vous déverser des choses », nous répond-on. (^200(*))

Deux exemples illustrent cette tendance à l'absence de prise en compte des besoins réels. Le premier est issu d'une longue discussion qui avait lieu entre les membres d'un comité de travail, d'une moughaata sur la pertinence d'exposer dans leur plan d'action la distribution des véhicules pour les postes de santé alors qu'ils ne savaient pas quel était l'état du parc de la circonscription sanitaire. En effet, il semble que certaines expériences passées ont montré toutes les limites de ces équipements et la faible acceptation des responsables de santé vis-à-vis de cet équipement en raison des dépenses qu'ils engendrent. Or, on sait que certaines propositions sont faites au niveau central par des institutions partenaires et qu'il est donc vraiment délicat, voire impossible, de refuser celles-ci. Mais « si on a le financement comment on va faire [...] parce que le DRPSS a exigé qu'une activité soit planifiée dans ce cadre » (^201(*)).

Le second exemple, est illustré par un dysfonctionnement gravissime du système de santé au niveau de la DRPSS d'une wilaya de l'intérieur du pays qui avait bénéficié des financements de l'aide internationale, pour l'acquisition d'équipements. En effet lors de la visite dans la wilaya en question un représentant résident d'une institution internationale, accompagné d'un responsable central du MSAS en 2003, avaient remarqué dans la cours de la DRPSS de plusieurs de tables d'accouchement et de consultations gynécologiques neuves mais affectées par la rouille et ils constataient qu'il en manquait de ce type d'équipement dans trois structures de santé maternelles et infantiles situées à une quinze de minutes de la DRPSS. Interrogés sur ce problème, affirme qu'il atteint à ce que la Banque Mondiale et le Ministère de la santé en donnent l'autorisation du déploiement de ce matériel. Ces équipements sont fabriqués localement dans le cadre du PTTE. Il s'agit en fait de sommes provenant du programme de la réduction de la dette dans le cadre du plan de lutte contre la pauvreté (^202(*)).

Enfin de compte comme non plus il ne s'agit de planifier pour que les activités soient plus exécutées et non plus l'acquisition des ressources requises ne signifient pas de manière tacite la mise en oeuvre des plans d'actions ce qui semble aux yeux certains que « la conception des politiques de santé et l'élaboration plans de mise en oeuvre des soins de santé primaires relèvent sous des effets de mode imposés ». Il se pose le problème de l'appropriation des solutions capables d'impulser la santé par les services déconcentrés loin de toute influence endogène.

Puis, plus rien ne se passe jusqu'à la première présentation officielle du plan d'action 2005, deux semaines plus tard. En effet, il est de rigueur, dans ce système pyramidal, que le plan soit validé par la DRPSS puis envoyé par cette dernière au niveau central avant la fin octobre 2004 , car rappelons le niveau central doit faire validé le PNDS par le gouvernement avant fin décembre de chaque année. C'est ainsi le 10 octobre 2004 que nous avons pu constater, que les plans d'actions des neufs moughaata étaient déjà déposés sur le bureau de l'adjoint au DRPSS chargé de la planification qui a son tour devra vérifier la conformité entre le contenu de ces plans d'action et ceux du POAS et du PNDS. Mais avant cela, la DRPSS organisa une réunion regroupant les Hakems, des responsables de formations et certains élus pour présenter et expliquer des neufs plans d'action de moughaata et du POAS régional. Durant cette réunion, présidée par le DRPSS qui invitent chaque médecin chef de moughaata de présenter en dix minutes leur plan d'action. Tous s'étonnent de ce court laps de temps, mais le médecin chef de Sebkha lui tient à exposer plus longtemps qu'exigera son plan d'action et qui dura finalement près de 30 minutes.

Il commence par effectuer une présentation des activités effectuées en 2004. Pour cela, il utilise des indicateurs tels que « taux d'exécution physique et financier » ou encore « taux de mobilisation global » .On ne questionne donc ni la pertinence des activités ni leur déroulement, ce qu'il faut montrer, c'est qu'elles ont été effectuées (taux d'exécution physique) et que l'argent a été dépensé (taux d'exécution financier, ou d'absorption). De plus, le caractère hermétique du dernier taux, dont nous n'avons toujours pas compris la signification, n'était relevé par aucun participant (^203(*)).

Ainsi sur la base des maigres informations sanitaires fournies par les formations sanitaires de sa circonscription chaque médecin-chef de moughaata établit une liste de problèmes prioritaires de sa moughaata .Il faut noter à ce titre que leurs priorités sont essentiellement axées sur l'évolution épidémique des maladies transmissibles. Hors on sait la résolution de ce type de problème repose sur des approches multifactorielles qui font appellent à la pluridisciplinarité.

Comme pour justifier leurs objectifs, ils ajoutaient que les axes d'intervention qu'ils présentaient « ce sont les grands axes qui ont été donnés par le niveau national » (^204(*)). C'était en effet quelque chose qui préoccupait largement le DRPSS car on le voit très souvent, au cours des débats il n'avait cessé de rappeler les directives fournies par la DPC pour vérifier si les planificateurs des moughaatas avaient suivi à la lettre les consignes nationales/centrales. Et pourtant, un responsable du projet de santé de Dar Naim s'étonna de l'absence de concordance entre les problèmes relevés par les moughaata, d'une part, et les objectifs et activités présentées dans leurs plans d'actions, d'autre part. Nous sommes évidemment très attentif à l'exposé des activités concernant l'objectif se rapportant à l'amélioration de l'accessibilité de l'offre des services de santé de qualité. Nous n'étions pas étonné, et de ce fait nous n'avions pas de question à poser Est-ce parce que l'amélioration des services de santé de qualité n'intéresse pas ces acteurs, ou c'est parce que cela ne figure pas dans les directives de la DPCS ou encore parce que les phrases à ce propos étaient en bas du tableau et qu'un exercice informatique de « couper-coller » avait fait disparaître cette juste préoccupation ? Nous ne le saurons jamais car personne ne posera la question. En revanche, les interventions concernant les mutuelles, le forfait obstétrical, la contractualisation avec les ONG sujets à la mode aussi bien en Mauritanie que dans toute l'Afrique subsaharienne figurent bien dans les présentations .Voici quelques propositions faites par le comité de travail de la moughaata de Sebkha pour le plan d'action 2005(^205(*)).

Tableau 16: Quelques propositions sur les services de qualité pour le plan d'action 2005 de Sebkha

Puisque l'ensemble de ces documents de planification au niveau des moughaatas doit subir une double analyse officiellement pour être validé par le niveau central. Nous pensons que le peu de temps accordé à cette offre des services de santé visant l'accès de tous aux soins de santé de qualité, fera l'objet constat de manquement par le niveau central et que rectifications seront notifiées aux moughaatas. Cependant, selon un des responsables de la DPCS que nous avions interrogé sur la question, appuyé déclare que l'optimisme est un peu fort : « Tous les POAS des wilayas et les plans d'actions des moughaatas sont censés être adoptés par des équipes du niveau central appuyées par des équipes régionales. Ça veut dire que les gens les relisent, mais...je n'ai pas vu les rapports d'adoption mais je suis persuadé que on a très peu ou peut-être jamais relevé des insuffisances sur les plans d'actions, mais cette année, le niveau central affiche une volonté d'améliorer les choses ».

e) La microplanification au niveau des formations sanitaires

En 1999 le Ministère de la santé et des affaires sociales a produit un guide qui doit servir d'outil de référence pour les acteurs, notamment pour appuyer le personnel de terrain (médecins, infirmiers et sages femmes responsables de formations sanitaires) et les membres des comités de gestions dans l'écriture de leur plan de travail annuel (microplanification).Ce document, relativement simple et très pratique, est découpé en différentes étapes jalonnant le processus de planification. On explique ainsi aux agents de santé et aux membres de la communauté qu'il faut fixer les objectifs à atteindre (pas plus de 10, disent-ils) en fonction des problèmes de santé retenus comme étant prioritaires. Pour ce faire, il faut donc préalablement réaliser une analyse de la situation sur plusieurs points, dont celui de l'organisation des services de santé. C'est dans ce chapitre que les auteurs du guide ont senti le besoin de faire apparaître la notion de l'assurance de la qualité des services de santé à tous les Mauritaniens (nes) en demandant aux micro planificateurs de faire le point sur l'offre de soins de qualité pour tous et spécifiquement aux couches les plus vulnérables de la société.» (^206(*)). Puisque cette question est soulevée dans le guide, vérifions dans quelle mesure elle se traduit concrètement dans l'ensemble des microplans de tous les centres de santé et postes de santé de Nouakchott. Ainsi nous voulons savoir parmi 18 microplans des formations sanitaires des différentes moughaatas de Nouakchott que nous avions tiré au hasard, combien de fois l'accès aux services de santé de qualité fut relevé comme un problème prioritaire pour lequel il faut trouver une solution (voir tableau12). Mais il ne suffit pas d'avoir mis le doigt sur ce problème, encore faut-il qu'une tentative de réponse soit identifiée dans les microplans. Ainsi, il nous faut vérifier le nombre de fois où un objectif spécifique relatif à l'accès des services de santé qualitatifs a été formulé par les responsables de la planification dans les des formations sanitaires.

L'adjoint du DRPSS chargé de la planification, nous a montré plusieurs microplans de l'année 2003, la DRPSS s'en servait de ceux-ci pour planifier ses activités de supervisions et de recherches opérations les moughaatas. C'est pendant l'année 2003 que le plus grand nombre de microplans eut été réalisées par les moughaatas bien que toutes les formations sanitaires ne disposaient pas d'un tel document. Selon l'adjoint au DRPSS, chargé de la planification, s'explique par le fait que les formations sanitaires qui n'avaient pas fait de micros plans en 2002, ont été ajournées par les bailleurs de fonds, ainsi, il justifie cette absence de planification créa un certain désarroi des responsables de ces formations sanitaires ; chargés de réfléchir puis produire de tels documents.

Maintenant, vérifions si l'accès à des services de santé de qualité avait été relevée comme un problème prioritaire et si un objectif opérationnel avait été spécifiquement élaboré pour y remédier (tableau 12). La première colonne correspond au nom des formations sanitaires, la deuxième précise le nombre de fois où le problème est relevé comme prioritaire en fonction du nombre total de problèmes prioritaires (exemple :1/7 s'il a été évoqué une fois sur sept problèmes identifiés) et la troisième colonne renseigne sur le même sujet, mais pour la détermination des objectifs spécifiques à chaque micro plan des formations sanitaires (Exemple :2/5 : si deux objectifs seulement se rapporte à ce sujet sur les cinq à atteindre).

Tableau 17 : La problématique de l'accès aux services de santé de qualité dans les microplans des 12 formations sanitaire de Nouakchott en 2003

L'information produite par ce tableau est assez claire. Sur les 12 microplans consultés pour 2003, seules quatre formations sanitaires (PS/A ; PS/D, CS/E2 et CS/S) retiennent l'accès aux services de soins de qualité un problème prioritaire. Et parmi celles-ci deux se sont fixées un objectif pour « assurer l'offre de soins de qualité ». Il faut noter que ces activités ne sont pas réalisées en 2003 en raison de l'insuffisance des ressources qui y avaient été affectées d'une part et l'étude du document montre que ces objectifs y avaient été ajoutés à la dernière minute (^207(*)).

Il faut d'ores et déjà souligner que cette absence de considération pour l'accès aux services de soins de qualité est même ressentis certains professionnels qui d'ailleurs s'inquiètent de la situation dans laquelle se trouve leur formation sanitaire .Comme pour confirmer notre analyse documentaire, un infirmier nous explique que « l'accès aux services de soins qualité est un problème dont nous avons conscience nous professionnels, mais la hiérarchie, ne pense qu'à implanter des structures de santé un peu partout pour colorer la carte sanitaire sans à aucun améliorer les prestations qui y sont dispensées, la preuve est que aucun de ces responsables ne soigne ici dans le pays, car ils savent que ce sont des soins au rabais qu'ils nous ordonnent d'offrir aux citoyens qui n'ont pas d'autres alternatives »(^208(*)).

En effet, de nombreux objectifs des microplans visent à améliorer la santé des femmes, des enfants ou des malnutris en leur dispensant des prestations de qualité. De plus, certains infirmiers soulèvent par exemple des problèmes liés aux compétences du personnel auxiliaire à la disponibilité du matériel techniques et à l'accessibilité aux médicaments essentiels ou encore proposent la mise en oeuvre d'une réorganisation des services de santé. Les problèmes les plus fréquemment soulevés concernent les indicateurs de couverture en terne de quantités : faible fréquentation des services, faible taux de vaccination, faible couverture obstétricale, etc. Ainsi, les normes de qualité se voient reléguées au second plan voir même être oubliées dans la planification locale. L'assurance de la qualité des services de soins pour certains décideurs et pour quelques responsables du niveau central, n'est pas une fin en soi, dans un système qui n'est pas solidement structuré. Pour ceux-ci quelque soit la qualité de l'offre, le fait de rendre disponible du personnel que soit son niveau de compétence et des médicaments constitue une étape importance du processus de mise en place du système de santé. Selon El Ghassem rapporter Sarriot Eric 1994), «demander à un système de rendre plus sûr est un idéal, qu'il y a lieu d'atteindre et cela en rapportant les critères à leur propre contexte ». Ainsi,il apparaît que tous les acteurs professionnels de santé et partenaires devaient procéder à un échange d'idées et d'expériences sur cette épineuse question(^209(*)).

4.3 La mise en oeuvre

A l'heure actuelle toutes les formations sanitaires de la wilaya de Nouakchott pratiquent le système de recouvrement des coûts de santé. Depuis1993, le Ministère de la santé a traduit la volonté du gouvernement dans les faits.

Après une expérience du recouvrement des coûts à Ouad Naga et à Kankossa, le

Nouakchott en mars 1993.Le système fut généralisé dans tous les centres et postes de

santé de Nouakchott en décembre 2003.Seules les formations sanitaires soutenues

par Caritas et Terre des Hommes n'avaient intégré, le système officiel de recouvrement

Ce capital a été calculé sur la base d'un regroupement d'informations sanitaires et de démographies dont les médecins et la DRASS avaient trouvé dans les centres et postes de santé.

Ce fonds de roulement était gratuit, ce sont les réapprovisionnements qu'il fallait acheter à la DPM (actuelle DPL).

Nous avions parlé des procédures pour la formation du personnel impliqué, nous n'allons pas y revenir. Les pharmacies des formations sanitaires ont été confiées à des infirmières brevetées choisies par leurs chefs avec l'accord du directeur régional. On peut dire qu'après le poste du médecin chef et de l'infirmier chef de poste, c'était celui du gérant qui était porteur d'enjeux. L'exercice correct des fonctions de gérant de dépôt d'une formation sanitaire permet le respect des normes de gestion en améliorant l'acessibilité physique et thérapeutique (diminution des ruptures de stocks, stabilisation des prix) et approvisionné des médicaments de qualité.

4.3.1 Le système de recouvrement des coûts vis-à-vis des activités préventives

Le but de l'adoption du système de recouvrement des coûts issu des principes de l'initiative de Bamako était non seulement de rendre accessible et disponible les médicaments, mais aussi tous les services descrits dans les volets des soins de santé primaires.

Ainsi, une partie des bénéfices issue de la vente des médicaments devait soutenir la logistique locale des activités de vaccination, du suivi de la croissance de l'enfant, de l'organisation des activités éducatives et promotionnelles, ainsi que des activités avancées de santé.

En ce qui concerne l'immunisation,la direction de la protection sanitaire déclarait que la couverture vaccinale de tous les antigènes avait connu une chute de plus de 15% entre 1992 et 1995 de recouvrement des coûts par à la période allant de 1987à 1990 (^210(*)) La vaccination a été l'un des parents pauvres de ce système, car si les vaccins sont restés officiellement gratuits, dans les faits les ruptures fréquentes du BCG, des seringues et des cartes de vaccination ont nourri et entrenu un genre de trafic dans les formations sanitaires. Les centres de récupération et d'éducation nutritionnelles ont eux aussi subi des dysfonctionnements, car les enfants des familles indigentes qui bénéficiaient de la gratuité de certains médicaments, furent privés de leurs traitements, car ces produits ne devaient plus se livrer gracieusement. Par ailleurs dans la motivation issue bénéfices récoltés, les prescripteurs et les gérants des dépôts « se taillent la part du lion », et les autres reçoivent le reste. Ce qui fait que tous les infirmiers et sages femmes ne peuvent pas travailler dans les entités qui ne font de recouvrement des coûts. Plusieurs activités en souffrent et leurs taux de couverture ne cessent de dégringoler.

Quant à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, ses composantes curatives ont été bien associées au système de recouvrement des coûts, mais tous les aspects qui relèvent de la prévention primaire ont du « plomb à l'aile », il n'a ya pas de « clusters » motiver à les héberger.

4.3.2 Le Système de recouvrement des coûts et le social

On ne peut pas parler du système de recouvrement, sans parler de ses implications dans le domaine social, il doit être fait par et pour des communautés. Il faut rappeler également qu'il n'existe pas à proprement parler de structures primaires d'assurances maladies, à l'exception de la contribution de l'Etat (Direction des affaires sociales) des collectivités territoriales (communes pour leurs indigents) de certaines entreprises et la Caisse nationale de sécurité sociale, dans le cadre de l'hospitalisation représentant 0, 46% de la population totale du pays (^211(*)). Les comités de gestion qui doivent assurer la prise en charge des pauvres, ne veulent ouvrir cette fenêtre, car disent ils tout le monde se dira indigent. Ce qui crée une exclusion des pauvres, aux services de santé notamment à ceux dont ils ont le plus besoins en raison de leur vulnérabilité. Lorsque le système se mettait en place, il avait été demandé au personnel et aux comités de gestion de définir les critères de prise en charge des indigents, mais pour eux cet exercice est très complexe, selon eux tout le monde est indigent. Le coût moyen par traitement était de 230 ouguiyas lors de la mise en place de quelques formations sanitaires de Nouakchott contre 512 actuellement. Ils ne savaient pas que la situation allait évoluer jusqu'aux hopitaux. Un médecin raconte « qu'une femme qui n'avait pas de moyens pour accoucher à la maternité a préféré, le faire dans sa véranda en l'absence de toute assistance ».Ces cas sont très fréquent surtout quant il s'agit d'accouchement devant être au centre hospitalier par césarienne.Selon la DRPSS de Nouakchott, les accouchements à domicile représente à eux seuls, plus de 45 % de la prise en charge des complications (^212(*)). Ce lien

Il faut, cependant, bien avouer qu'il est relativement rare que de telles personnes puissent entreprendre une démarche publique. On pourrait multiplier les exemples pour démontrer que les personnes indigentes et les plus pauvres ont des choses à dire et peuvent/doivent participer largement à un processus de lutte en leur faveur mais qu'il est bien rare que les entrepreneurs politiques de tels mouvements appartiennent eux-mêmes à ce sous-groupe de la population (Paolo Freire, Abbé Pierre, dirigeants actuels du mouvement populaire pour la santé - PHM, etc.).

4.4 La mise en oeuvre du programme maternité sans risque en Assaba

4.4.1 Présentation de la wilaya

L'Assaba, est une wilaya du Sud-Est de la Mauritanie, frontalière avec le Mali, est peuplée de 271.614 habitants repartis sur cinq moughataas (Barkéol : 69,778 ; Boumdeid : 9,758 ; Guerou : 35,294 ; Kankossa : 70,704 ; Kiffa : 86,080) (^213(*)).

Les activités économiques sont dominées par l'élevage, l'agriculture traditionnelle et le commerce.

Au cours des décennies passées cette wilaya a été le laboratoire de plusieurs projets de développement rural.Le projet intégré de World Vision, celui de la fédération luthérienne mondiale et le projet expérimental de l'Initiative de Bamako à Kankossa .Elle dispose d'un hôpital régional, de 5 centres de santé dont deux de type A (Kiffa et Kankossa) et de 51 postes de santé. L'hôpital régional est appuyé par une assistance technique chinoise et dispose d'un bloc chirurgical. L'accessibilité géographique à moins de 5 km est de 70% dont 21% pour les centres de santé, 33% pour les postes de santé et 16% pour les unités de santé de base (USB). Le profil épidémiologique de cette wilaya est

dominé par des maladies infectieuses. Ainsi les informations recueillies au cours de 2003, donne le profil et les indicateurs suivants (^214(*)):

Le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) qui est la plate forme de l'action du gouvernement fait de la mortalité maternelle l'une des plus importantes priorités.

L'objectif assigné au gouvernement et inscrit dans ce cadre est la réduction de la mortalité maternelle de 50% d'ici 2010 et à 75% à l'horizon 2015 (^215(*)).

Cette intervention qui bénéficiera à la wilaya de l'Assaba rentre dans le cadre de la nouvelle stratégie nationale de santé de la reproduction qui couvre la période 2003 - 2007 et qui se concentre sur trois domaines prioritaires à savoir la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, la planification familiale et la santé de la reproduction des adolescents.

Selon le directeur de la planification dans sa communication pour le lancement de ce programme dit « que cette approche s'inscrit dans une dynamique impulsée par le Ministère de la santé et des affaires sociales visant à fournir des soins de qualité aux populations pauvres du pays, à travers une série d'interventions innovatrices permettant les plus démunis d'accéder à ces soins (projet MSR de Nouakchott et forfait obstétrical, projet qualité des soins : mise en place de systèmes de micro-assurance santé) »(^216(*)).

4.4.2 Processus de la mise en place une maternité sans risque

La Mauritanie a adhéré aux recommandations de la conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) tenue en 1994 au Caire et a réaffirmé son engagement dans cette optique à travers la CIPD +5 de Colombo .C'est engagement fut matérialisé par l'adoption d'une politique nationale de population dont l'une des manifestations les plus visibles fut la mise en oeuvre d'un programme national de santé de la reproduction .Ce programme visait à promouvoir l'état de santé des populations Mauritaniennes en général et quatre cibles en particulier :

Comme on le voit ces composantes sont des approches devant aider les services de santé à atteindre leurs objectifs, car tous les volets des soins de santé primaires y figurent. En 1997 l'OMS, le FNUAP, l'Unicef et la GTZ organisèrent un atelier d'élaboration du dossier mère et enfants et la validation du Programme National de santé de la reproduction (^217(*)).

En 1998 l'OMS et la coopération française décidèrent de mettre en place un programme régional de maternité sans risque à Nouakchott et au Tagant, mais l'analyse de situation menée au Tagant , révèle que la mise en place d'un tel programme n'est pas opportune et moins efficiente en raison de l'absence absolue d'utilisation des services de santé maternelle et infantile(^218(*)) .Seul celui de Nouakchott fut expérimenté à partir de 2000 .Après deux années de mise en place du MSR de Nouakchott et dans le cadre de la mise en oeuvre du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté ,la Mauritanie a décidé d'étendre le programme dans la wilaya de l'Assaba(troisième wilaya du pays).

4.4.2.1 Renforcement des capacités techniques des professionnels de santé

Produits / Résultats: Les personnels de santé de la wilaya de l'Assaba sont techniquement compétents pour assurer des prestations SR de qualité (^219(*)).

A - Formation en SONU et SOE: SOU, CPN, prise en charge de l'accouchement / partogramme, échographie obstétricale de premier niveau, néonatalogie, consultation postnatale.

Cette formation doit être proposée à tout le personnel soignant en définissant le paquet d'activités minimales attendues par catégorie professionnelle et par structure sanitaire du système régional

Former les prestataires de services des moughataas et de l'hôpital régional (médecins, sages femmes, infirmiers chefs de postes, accoucheuses auxiliaires) en SONU

Former les médecins et sages femmes des moughataas en échographie d'urgence, pendant 2 mois à Kiffa

Initier les médecins chef des moughataas aux interventions chirurgicales et obstétricales mineures à Kiffa (à tour de rôle pendant une à deux semaines pour chacun)

Former 100 agents de santé en technologie contraceptive et en gestion des produits de SR pendant 15 jours à Kiffa

Assurer la formation des formateurs régionaux en technique IEC/SR et pédagogie (1 sage femme par Moughataa + la responsable régionale)

Former 100 personnes (médecins chef, sages femmes et infirmiers chef de poste) pendant 15 jours sur L'IEC/SR, à Kiffa

Expérimenter un programme d'IEC de proximité dans les moughataa de Kiffa et Barkéol

D - Formation en gestion des programmes SR pour l'équipe de direction (la DRPSS et les médecins-chefs des moughataas)

E - Formation en gestion des services SR sur le terrain pour tous les MDC, SF, Infirmiers chefs des postesPromouvoir l'appui technique du PNSR à l'Assaba pour contribuer à l'amélioration de la qualité des prestations SR et pour combler le déficit en personnel (SF)

Former tous les prestataires aux normes et procédures de services au cours des supervisions

F - Formation en prévention de l'infection pour tous les prestataires de services dans toutes les structures du système régional et en particulier dans les maternités.

G - Formation du personnel de santé des moughataas sur les concepts de micro-assurance santé (MAS) :MC, SF, Point focal SR, pendant 7 jours à Kiffa

H - Organiser un voyage d'étude de 10 jours pour les médecins chefs des moughataas et de l'hôpital régional au Mali, pour s'imprégner de l'expérience malienne en système d'orientation - recours

I - Organiser un stage de formation en SR de deux mois sur l'analyse des données d'enquête et d'évaluation des programmes pour le point focal SR et médecins chefs

J - Formation du personnel de santé des moughataas en NTIC et promotion d'un réseau de communication inter-moughataa

K - Entreprendre des études de recherches opérationnelles sur la SR dans la wilaya

L - Mise en place d'un système de redéploiement du personnel de santé dans les maternités

M - Organiser des tournées d'appui technique et de supervision pour les médecins spécialistes de l'hôpital régional

Proportion de médecins formés en matière d'interventions obstétricales mineures

Proportion de femmes en âge de procréer touchées par les activités d'IEC de proximité

Taux d'augmentation de la fréquentation des structures de santé par les femmes en âge de procréer

Nombre de rotations effectuées par les sages femmes dans les différentes maternités de la wilaya

Nombre de tournées d'appui technique et de supervision effectuées par les médecins spécialistes en appui aux centres de santé

4.3.2.2 Mise en oeuvre

Les CSM seront les maîtres d'oeuvre dans l'exécution des activités sur le terrain.lles auront à préparer des plans trimestriels d'activités suffisamment à temps. En fonction des types d'activités, elles pourront confier certaines à des structures de l'état civil telle que des ONG, des associations locales. Le point focal SR de la DRPSS sera chargé du suivi de la mise en oeuvre des activités par l'organisation de missions de supervision, soit seul, soit avec les médecins spécialistes exerçant au niveau de l'hôpital régional et qui donneront à l'occasion des appuis techniques, surtout, aux centres de santé des moughataas. Les responsables des centres de santé organiseront des sorties d'activités avancées dans les quartiers ou zones proches, dans un rayon ne dépassant pas les 5 Km autour des centres. Quant aux sorties pour les activités mobiles, elles seront assurées par une équipe du niveau régional sous la conduite d'un personnel qualifié désigné par le DRPSS (médecin, à défaut sage femme).

4.4.3. Financements et actions d'autres partenaires :

Outre le budget de l'Etat et les financements communautaires (système de recouvrement de coûts), on note les contributions louables des partenaires qui appuient les activités de santé au niveau de la wilaya. Il y a entre autre les institutions des Nations Unies (UNFPA, UNICEF, OMS, PAM), les ONG internationales (World Vision) et nationales et les secteurs privés (officines, cliniques,cabinets privés). Le budget global programmé pour la DRPSS de l'Assaba en 2003 était estimé à 544 126 000 UM réparti comme suit :

Le but de ce programme est de « contribuer de façon significative à la réduction de la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale au niveau de la wilaya de l'Assaba » ;dont plusieurs objectifs à atteindre en 2007.Parmi ces objectifs nous citerons deux qui semblent très importants dans le cadre de l'offre des services de santé de qualité accessibles à tous (La réduction de la mortalité et morbidité maternelles et néonatales , et réduction des pratiques néfastes à la santé ).Ce programme prévoit d'avoir plusieurs résultats et cela en collaboration avec les acteurs du développement singulièrement avec les partenaires locaux. Pour réaliser efficacement ce programme, la wilaya et le ministère de la santé et leurs partenaires ont

4.4.4 Bénéficiaires de l'intervention

Les bénéficiaires primaires de l'intervention sont l'ensemble de la population et surtout les femmes en âge de procréer (14 - 45 ans), et les nouveau-nés. Les femmes bénéficieront des actions à coûts abordables telles que l'accouchement assisté de qualité dans les postes de santé, les centres SOUB et les centres SOUC, le suivie de la grossesse et du post-partum, la planification familiale, la sensibilisation sur leurs droits, à la reconnaissance du risque obstétrical et à l'utilisation des services obstétricaux.

Les jeunes et adolescents constituent aussi des bénéficiaires primaires. Ils bénéficieront des actions d'IEC en SR et de prestations de services spéciaux SR

Les bénéficiaires secondaires seront les prestataires de services de santé à tous les niveaux. Ils devront bénéficier d'une motivation, de formation continue, de suivi et de conditions de travail favorables.

Les bénéficiaires tertiaires seront les équipes de la DRPSS, des moughataas ainsi que les ONG actives dans la wilaya dans le domaine de la santé maternelle. Les bénéficiaires tertiaires, seront appuyés dans les domaines de gestion, administration et planification des services de santé, mais aussi en matière de formation, d'équipement, de logistique et de motivation.

4.4.5 Suivi et évaluation du Projet

Le processus de suivi doit se baser sur la situation de départ qui a donné des chiffres sur les six indicateurs de processus et sur les résultats de l'évaluation au démarrage du projet.

La présentation des données sera faite sous forme d'un rapport trimestriel au niveau des Moughataas et une compilation au niveau de la wilaya. Les outils de collecte qui seront utilisés seront ceux du système national d'information sanitaire, et complétés par des outils spéciaux s'il y a un besoin spécifique (données sur les SOU : complications obstétricales, évacuations, etc).

Seuls quelques indicateurs de performance seront suivis de façon régulière et assidue pour éviter une surcharge de travail aux personnels chargés de la mise en oeuvre du programme.

2. Nombre d'accouchements assistés par un personnel qualifié dans une structure de santé ou à domicile

4. Nombre de complications obstétricales prises en charge au niveau des structures de santé (SOUB et SOUC)

La collecte des données se fera au cours de l'année à un rythme mensuel à tous les niveaux.

La supervision sera assurée tous les mois par le niveau régional et départemental et tous les trimestres par le niveau central.

Un suivi sur le terrain se fera par les partenaires (UNFPA : EATA ; OMS ; UNICEF ; autres) en coordination avec la DRPSS et le PNSR. Le calcul des indicateurs se fera à la fin de chaque semestre.

La rétro-information se fera en partie sur place au moment de la supervision et de façon définitive après traitement et analyses de toutes les informations collectées par l'envoie des rapports.

4.4.6 Mécanisme de coordination :

La coordination des actions du programme sera assurée par la DRPSS de l'Assaba. Les Circonscriptions sanitaires des moughataas, à leur tête, les médecins chefs des centres de santé et les sages femmes seront chargées de l'exécution des activités programmées à leur niveau. Le point focal régional SR jouera le rôle de leader dans le suivi, et la supervision. Les médecins spécialistes, particulièrement le gynécologue/obstétriciens et éventuellement le pédiatre au niveau de l'hôpital régional auront un rôle crucial dans l'amélioration de la qualité des prestations par la formation et la supervision formative qu'ils auront à assurer au niveau des structures de santé de niveau primaire, sous l'égide de l'équipe régionale de formateurs en soins obstétricaux et néonataux d'urgence. Le PNSR assurera un suivi de la mise en oeuvre par le biais de la supervision et s'assurera de l'application des normes et procédures. La coordination avec les différents intervenants, que se soit les bailleurs de fonds ou les ONG sera assurée par la DRPSS avec l'appui de l'équipe d'appui technique de l'UNFPA en Assaba.

4.5 Les déterminants de la qualité des services au niveau nattional

Dans le cadre de la mise en oeuvre de l'objectif la santé pour tous en 2000 et au-delà, l'Etat Mauritanien avait choisi une politique de dissémination du système de recouvrement des coûts des médicaments et prestations de santé. Mais en raison de l'affaissement de certains indicateurs au cours de ces dernières années, le ministère de la santé voulait aller au-delà de la simple disponibilité géographique des médicaments et du personnel. Ainsi en collaboration avec le système des nations unies, les départements impliqués dans la mise en oeuvre de la luute contre la pauvreté en Mauritanie ont dressé une liste de contrôle permettant de juger le processus mise en oeuvre de la politique de santé. Une attention particulière a été orientée sur la mesure des déterminants de qualité des services de santé et des actions apparentées au domaine de la santé.

L'augmentation des besoins de santé des populations, les progrès techniques et scientifiques, les coûts croissants dans un contexte de ressources limitées et la demande sécuritaire des patients sont à l'origine de l'intérêt grandissant pour l'évaluation et l'amélioration de la qualité des soins dans les services de santé du pays. En Mauritanie, l'objectif de « la santé pour tous » s'est traduit par une utilisation préférentielle des maigres ressources financières et humaines qualifiées à fin d'extension de la couverture sanitaire au détriment de l'amélioration de la qualité des services. Or la simplicité des soins dispensés dans le cadre des soins de santé primaires et le recours fréquent à des agents peu qualifiés rendent indispensables un contrôle permanent de la qualité. La qualité insuffisante des services de premier recours entraîne en effet un dysfonctionnement du système de santé qui se traduit par une sous-utilisation des services périphériques et un engorgement des hôpitaux. L'impact négatif de l'introduction du système de recouvrement des coûts peut être vu comme la conséquence d'une moindre qualité des services proposés par les structures publiques. L'expérience des structures confessionnelles montrent à l'évidence que les populations peuvent payer quand ils perçoivent un bon niveau de qualité dans les structures auxquelles ils font appel Les motivations semblent plus être rattachées à la présence de personnel de qualité notamment sur le plan technique, de la disponibilité de médicaments, et moins à l'infrastructure et à la qualité de la relation soignant/soigné. L'étude concerne les centres de santé de trente six (36) formations sanitaires du pays. Les centres de santé et les postes de santé présentent d'importantes différences structurelles. Les centres de santé périphériques assurent la majorité des consultations et des activités de prévention. Ils fonctionnent cependant de manière assez isolée pour des raisons d'accessibilité et de lacunes dans leur encadrement. Cette étude a pour objectifs d'évaluer la qualité des soins de santé primaire délivrés dans les formations sanitaires du pays en vue d'identifier les facteurs déterminants de la qualité mesurée en terme de résultats, de promouvoir la mise en oeuvre d'une démarche d'assurance qualité, de définir des critères opérationnels d'évaluation de la viabilité des centres de santé permettant de rendre accessible aux équipes cadre de moughaatas cette évaluation en routine

4.6 Les outils du programme de développement sanitaire

Il s'effectue selon plusieurs modalités et formes mais nous évoquerons : le contrôle administratif, la supervision dite formative, le contrôle de gestion et au monitorage des activités. Mais eu égard à nos objectif nous nous limiterons à la supervision et au monitorage des activités qui contribuent indéniablement à l'offre des services de santé de qualité. Lors de la mise en oeuvre du plan national de développement sanitaire, la banque mondiale, la banque africaine de développement avaient convenu avec le Ministère de la santé et des affaires sociales pour faire en sorte que les centres de dépenses puissent débloquer directement leurs fonds pour l'atteinte des objectifs fixés dans le cadre de cette « gestion décentralisée basée sur la performance » (^220(*)). Des indicateurs de suivi de la performance devaient donc être développés puis être utilisés par les moughaatas et les DRPSS dans l'écriture de leur rapport d'activités. Il faut rappeler que ce mode de fonctionnement trouve son origine dans l'expérimentation, de la conditionnalité de l'aide au développement, processus coordonné par l'Union Européenne à partir de 1997 (^221(*)). Autrement dit, l'aide au développement est débloquée en fonction de l'atteinte de résultats mesurés à l'aide d'indicateurs de performance. Cependant, entre 1998 et 2002, où ces indicateurs ont été choisis pour le PASS, il semble qu'une certaine confusion ait régné et que les différents responsables de la rédaction de ces documents n'aient pas réussi à trouver un consensus sur la nature des indicateurs. Il a fallu attendre le début de la mise en oeuvre du PNDS en 2003 pour que les discussions aboutissent à la distribution d'un canevas à l'intention des centres de dépenses (niveau central, les DRPSS,les moughaata et les postes de santé) (^222(*)). La lecture de ce canevas est fort intéressante pour trois raisons.

D'abord, on remarque très rapidement que malgré le discours de la « performance », la majeure partie des indicateurs sont exprimés au regard de résultats d'activités (les intrants) et non sur les changements au profit du public cible (les extrants).De plus, il est précisé que l'exécution d'une activité est considérée comme satisfaisante dans la mesure où celle-ci a été réalisée à hauteur de 90% (dans le jargon administratif/projet, il s'agit de réalisation physique). Il suffit donc qu'une activité soit réalisée pour qu'elle soit satisfaisante, quels que soit les changements qu'elle a (ou non) apporté. (^223(*))

Vient ensuite, la vérification des indicateurs pour voir s'ils ont été rédigés selon les règles de l'art et dans le but de contrôler si les écarts entre des entre les prévisions et les résultats obtenus. Par exemple l'utilisation des services est considérée importante ou non en fonction du sexe ou de l'âge ou de la résidence (en fonction de la distance vis-à-vis des formations sanitaires).Dans ce cas lié à la distance, les formations sanitaires doivent donner des indications quant à l'accessibilité géographique, c'est-à-dire le nombre de personnes habitant à plus de 5 km et 10 km ou plus mais il n'est pas demandé de vérifier si ces derniers utilisent les services ou non. Il sera donc impossible de savoir si les habitants des zones éloignées, pour lesquelles les coûts indirects seront les plus importants de la wilaya.

Enfin, un des indicateurs proposés semblait prometteur pour la prise en compte de l'assurance de l'offre des soins de qualité et de la couverture effective. Cependant, en regardant de plus près ces deux indicateurs on se rend compte de la subjectivité des paramètres permettant de les mesurer liée à la disponibilité physique des médicaments et de la logistique.

Mais peut être que tout ceci n'a guère d'importance puisque ces rapports ne sont pas encore véritablement compris comme utiles par les équipes du niveau opérationnel.

En ce qui concerne la situation sanitaire, les données issues des registres des formation sanitaire, relevant les pathologies des personnes qui consultent, montre que la principale cause de morbidité reste les infections respiratoires aigues (environ 46%), suivies par le paludisme (36%) dans des proportions comparables au reste du pays, bien qu'il faille rester prudent sur l'ampleur des diagnostics palustres dans des sociétés où tout symptôme de fébrilité est associé à cette maladie (^224(*)). L'utilisation des services de santé dans les moughaatas (75%) dépasse de loin la moyenne au niveau national (53,45%) mais le calcul de cet indicateur reste souvent contre versé en raison de la non fiabilité de l'enregistrement des contacts (anciens ou nouveaux) liés à la présentation de la carte de soins(^225(*)). La plupart des patients ne rapportent pas leur carte de soins même si elle a été achetée la veille. Après une chute constante depuis la fin des années 1970 (à l'exception peut-être de la période révolutionnaire), il semble que ces dernières années, globalement, les habitants tendent à utiliser un peu plus les services de santé. Il n'a pas été fait cas des autres indicateurs qui sont un baromètre important la vie des formations sanitaires tels que la charge de travail du personnel, le taux de disponibilité des services(maternités, PEV ,PF) et la déperdition dans certaines activités. Ce qui revient à reposer la problématique du système d'information sanitaire qui est souvent contourné par les programmes naissants qui viennent avec leurs propres indicateurs et les imposent aux producteurs des informations sanitaires, finalement, c'est le professionnel qui doit répondre aux besoins du malade et aux « caprices » plusieurs choses de mêmes significations et de même finalité de la part de l'administration centrale et régionale. Un infirmier s'exprimait en ces termes « Nous avons beaucoup de problèmes avec les gens du ministère, car ils nous demandent beaucoup de choses à la fois en ce qui concerne les données ; il y a le PEV, la planification familiale, le système de recouvrement des coûts..., et chaque entité veut avoir des données, alors qu'il y a un rapport qui peut les satisfaire tous».Il y a des rubriques d'informations qui n'ont pas encore intégrées les outils du système national d'informations sanitaires. Ce qui ne ressort jamais dans les plans d'actions ce sont des indicateurs issus de la recherche opérationnelle, car jusqu' à présent le système d'informations de routine et les évaluations sont restées les seuls pourvoyeurs de données.

Les principaux éléments constutifs de viabilisation des plans d'actions devraient s'appuyer sur les techniques modernes de gestion des projets sociaux. Nous avons appuyé notre analyse sur les théories de gestion des projets, développées (Thierry des Lauriers et colla -2002), selon lesquelles l'efficacité de la gestion d'un projet suppose l'éviction des retours en arrières, dus souvent :

« A des contraintes en aval non intégrées dans les phases amont du projet », appliquées dans le contexte de la politique nationale de santé, nous pensons que ces principes n'ont pas respectés, car l'exemple, le plus typique est illustré par le plan triennal à horizon glissant (PTHG).Ce type de programmation vulgaisé, par la banque mondiale,illustre bien un manque de convictions en ces capacités pour la mise en place d'une politique de santé. L'aspect rendant ces plans glissants dénotent non seulement, un retour en arrière par rapport à ses objectifs, un manque d'ingénierie concourante en raison de l'évolution des besoins des communautés. En regardant les programmes opérationnels annuels de santé des DRPSS, on se rend compte que ceux de l'année en cours ne sont que la reconduite des actions de l'année précédente, comme si les besoins des communautés n'évoluaient pas. Nous ne parlons pas des retouches ou réajustements opérés après évaluation du projets, mais nous pointons le doigt, sur les reconduites tacites des objectifs, car ne sont pas fondés sur les résultats. Aucune analyse n'est faite pour savoir pourquoi de telles situations se répètent, mais notre réflexion nous conduit à penser que des décisions ont été prises en amont alors qu'il leur manquait des informations pertinentes en aval. Les DRPSS sont habituées à ce jeu de ce fait les partenaires au développement ne se doutent pas de leurs insuffisances.

161 Décret 92.027 - art. 9 et 10 relatifs aux modalités d'approvisionnement de médicaments

162 MAED/ONS : Résultats du recensement général de la population et de l'habitat en 2000

164 Avant octobre 2001, toutes les moughaatas de Nouakchott, étaient regroupées en une seule et unique commune, et dans chaque moughaatas, un adjoint au maire central assurait la réalisation des activités communales.

170 Communication projet santé Dar Naim lors de l'atelier de restitution des travaux de promotion de la qualité des soins en Mars2002.

171 Rapport du programme de coopération Mauritanie -Unicef 2003-2008 : Chapitre 5

172 GIE-IFSSU : Document final sur l'étude des besoins de formation du personnel en cours d'emploi pp 41-45

175 DRASS Nouakchott : Lettre des médecins de moughaatas adressée au Ministre de la santé en date 22 mars1994.

178 Ould Amar.A : in « DRASS de Nouakchott : forces et faiblesses » Mémoire de DESS en Management

179 MSAS/DGI : Rapport d'évaluation de l'impact des investissements du PASS -PP.11-16

183 ONG EDS : Rapport d'analyse de situation pour la mise en place des mutuelles de dans les quartiers périphériques de Nouakchott.

194 DRASS de Nouakchott :in rapport final pour la réforme du système national d'information sanitaire en 1997.

196 MSAS/DPCS : Canevas de planification des activités selon l'approche du cadre logique du CSLP 2004

198 DRASS Nouakchott : Circulaire du 22 octobre 2001, adressée aux responsables des CSM

200 Propos recueillis auprès de beaucoup de personnes impliquées dans l'élaboration des plans d'action.

201 Propos recueillis auprès de beaucoup de personnes impliquées dans l'élaboration des plans d'action

205 Ces activités proposées relèvent de l'objectif 4 décrit dans le POAS de Nouakchott, qui vise à améliorer la qualité des services donc leur rendement

209 Sarriot, Eric : « Analyse de situation de base pour le projet urbain de la route de l'Espoir » p,p 19, 67

210 MSAS : « Volet de la direction de la protection sanitaire du document PASS »

215 MSAS : Rapport de l'atelier de validation du dossier mère et enfant- mai 1997

216 OMS Mauritanie : Rapport d'études sur les dystocies et la mortalité maternelle Nouakchott - avril 1997

218 MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p .9

220 MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p-p 11.14

TROISIEME PARTIE : Les résultats de l'étude

Chapitre V : Cadre d'analyse

Nous allons chercher à élucider et à expliciter les facteurs ayant conduit à l'aboutissement de la mise en oeuvre de cette politique dont les effets durant le processus d'implantation ont influencé non pas complètement la performance et l'efficacité. Pour cela, il nous faudra confronter nos données empiriques à un cadre d'analyse des politiques publiques et la mise en situation de l'intervention des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de celles-ci. C'est ce que nous nous proposons maintenant d'échafauder.

Source : WHO 1978

5.1 L'impact du système de recouvrement des coûts sur la santé publique

Le système de recouvrement des coûts est un maillon de la politique publique en ce sens qu'il est une partie intégrante de l'Initiative de Bamako, qui elle possède les caractéristiques d'une politique publique. Disons que le système de recouvrement des coûts est la partie « mercantile » de l'Initiative de Bamako, qui devrait en principe soutenir le coût des autres composantes des soins de santé primaire .Reprenant les synthèses de quelques auteurs, nous pouvons dresser le tableau suivant permettant d'appuyer cette affirmation.

Compte tenu des effets de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts que nous avons mis en avant, il est intéressant d'ajouter le concept avancé dans la définition que donne Thomas D'Almeida des politiques de santé publique (^226(*)). Effectivement, dans le cas de ce système, il semble bien que le problème n'est pas lié à l'absence de choix en faveur de l'action, puisque des décisions équitables ont été prises lorsque la politique a été formulée à Bamako. La carence se situe bien plus au plan de la phase de mise en oeuvre de la politique en ce qui a trait à l'accès aux services de qualité et dans leur financement.

5.1.2 Le processus des politiques publiques et l'accent mis sur la mise en oeuvre

L'étude comparative des différents résultats sur le plan de l'efficacité dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts doit être examinée avec précaution, avons-nous déjà dit, compte tenu du fait que, d'une part, les données secondaires émanent de différents programmes ou projets mis en oeuvre dans quelques wilayas et, d'autre part, qu'une politique de santé n'est ni monolithique ni linéaire.

Elle n'est pas monolithique car entre la phase de l'émergence et celle de l'évaluation de la mise en oeuvre, il subsiste de nombreuses étapes, même si certaines étapes se sont déroulées dans un certain mutisme (^227(*)). Quelques auteurs ont proposé de qualifier le processus des politiques publiques en fonction de paliers explicitement ou imparfaitement nommés « étapes » (Lemieux 2002). L'un des pionniers en science politique à avoir ouvert la boîte noire et proposé un tel découpage est Harold Lasswell qui, à la fin des années 1950, présentait une politique publique en sept étapes :

Selon Hogwood et Gunn cités par Walt en 1994 que « le processus semble encore plus détaillé, allant de la décision de décider à l'évaluation et au suivi de la politique en passant par la définition des objectifs, l'analyse des options et la mise en oeuvre de la politique ».

Howlett et Ramesh auteurs de nombreux écrits sur les politiques publiques en 1995 (reprenant les ouvrages célèbres de Brewer, Jones et Anderson,) faisaient un parallélisme entre les différentes étapes habituellement utilisées dans la démarche de résolution de problème (de la reconnaissance du problème au suivi des résultats) et celles employées pour définir une politique publique. Certains oublient la phase d'émergence, pour directement passer à celles de formulation et d'implantation en y ajoutant, ce qui est particulier, une phase finale de « re-formulation ». En ce qui nous concerne, nous cherchons un cadre d'analyse qui nous offrira la possibilité d'évaluer le processus d'implantation de l'IB. Or, nous pouvons remarquer que la plupart des définitions évoquées précédemment conçoivent encore l'évaluation comme une étape finale du processus. Rien de bien surprenant en soi, puisque ces écrits de science politique sont antérieurs à l'évolution de la science évaluative (^228(*)). Au contraire, à notre sens, l'évaluation n'est pas une étape en soi. Elle est plutôt un processus transversal à soumettre à l'ensemble des phases de la mise en oeuvre d'une politique, de la détermination du problème public auquel doit s'atteler la politique en question, jusqu'à l'explication de ses impacts ou l'analyse de son implantation. Des auteurs contemporains comme Lemieux (en 2002) disaient qu'il s'agit d'un « méta-processus ».C'est pourquoi nous aurions tendance à nous rapprocher des définitions de sous-processus proposées par deux auteurs dont les courants de pensées sont très rapprochés. Pour Kingdon, les politiques publiques comprennent quatre phases : la mise à l'agenda, la détermination des choix possibles, la sélection autoritaire entre ces possibilités et, enfin, l'implantation des décisions (Kingdon 1995). Lemieux en 2002, affirmait qu'il existe finalement trois processus récurrents : celui de l'émergence, celui de la formulation et celui de la mise en oeuvre d'une politique. Lemieux avance que l'adoption de la politique n'est pas partie prenante du processus et mais appartient plutôt à une catégorie de procédure officielle permettant, selon les cas, d'anticiper ou d'avaliser au processus en cours. Nous partageons cette opinion tant il est vrai que, dans le domaine des politiques publiques soutenues par la communauté internationale, ces procédures ressemblent plus à des grand-messes qu'à des occasions de débats intenses, les choix étant bien souvent préalablement faits par les experts. Ainsi, cette décomposition de notre objet d'étude en trois phases est indispensable pour nous soutenir dans l'analyse empirique que nous désirons entreprendre.

La plupart des analystes des politiques de santé s'entendent pour avancer que ces politiques ne sont pas non plus linéaires en ce sens que le choix des solutions à mettre en oeuvre n'est pas toujours rationnel ou que la mise en place pragmatique n'est pas toujours en phase avec ce qui a été prévu. En d'autres termes, les politiques de santé, comprises selon une définition systémique, sont en constante évolution). Certains ajoutent même que ces politiques vivent selon un processus « tourbillonnaire » (^229(*)) où la formulation, la mise en oeuvre et l'évaluation sont en constante évolution itérative produisant, de temps à autre, et comme il semble que ce soit le cas à propos de certaines « dérives » du système de recouvrement des coûts. À partir d'une douzaine d'études de cas de la mise en place de programmes, Grindle et Thomas (1991) proposent un modèle interactif pour expliquer le processus d'une politique publique. La pierre angulaire de ce modèle repose sur le fait qu'à chaque instant, l'initiative politique peut être contrecarrée et altérée par des pressions ou réactions des personnes opposées au processus. Ils précisent que les conflits entre les sphères publiques et bureaucratique émergente principalement une fois la décision autoritaire politique prise, bien qu'il soit délicat de déterminer précisément si une telle décision est effective.

Il est donc maintenant clair que notre analyse descriptive sur les résultats de l'Initiative de Bamako en Mauritanie ne tient pas compte de ces dernières précisions (ni monolithique, ni linéaire) puisque nous n'avions pas pu établir une corrélation entre l'étape dans laquelle se situe la mise en oeuvre de l'IB dans le pays et les résultats que nous avons présentés. L'analyse comparative, qui a permis de mettre en exerce des incohérences entre l'offre d'un paquet d'activités et l'offre des services de qualité, peut donc être sujette à controverse, comme c'est bien souvent le cas en sciences politiques. Cependant, les résultats exposés succinctement montrent clairement que si l'implantation du système de recouvrement des coûts a permis la disponibilité des médicaments essentiels et par ailleurs il n'a pas rehausser l'offre des services de santé de qualité et ce, quel que soit l'état d'avancement dans le processus de ce système.

Pour notre recherche, il était nécessaire de nous focaliser sur toutes les phases du processus du système de recouvrement des coûts, mais surtout plus celle de la mise en oeuvre de cette politique de santé. L'émergence et la formulation de cette politique, ainsi que certains l'ont d'ores et déjà mis en lumière à propos des politiques publiques dans les pays du Sud (^230(*)), sont largement d'origine exogène et sont l'aboutissement d'un processus de consultations internationales visant à contrecarrer les carences de la politique antérieurement mise en oeuvre (les SSP). Le contenu même de cette politique de la fin des années 1980 est international, homogène et ses initiateurs ont voulu définir le plus clairement possible les différents moyens à mettre en place (^231(*)) pour que la politique de l'IB porte ses fruits. À l'échelle du pays, les normes ont été établies par le niveau central. Les objectifs et les moyens sont les facteurs favorisant la réussite ou l'échec de la mise en oeuvre d'une politique, nous pouvons tout de même nous interroger sur la nature même de cette initiative de Bamako et de sa mise en oeuvre tant les différents DRPSS, semble t-il ne disposent que peu de marge de manoeuvre dans son exécution, bien que le niveau central et les représentants de la Banque mondiale aient avancé lors du lancement officiel du projet santé population en 1992, toute l'autonomie dont les wilayas disposeraient pour réussir cette politique. Comme nous l'avons dit dans l'introduction générale, la Banque Mondiale, la Banque Africaine de développement et le Fonds Monétaire International conditionnent l'octroi des aides financières en fonctions des réformes sanitaires d'une façon générale et plus particulièrement à l'organisation du système de santé selon le contenu de l'IB. Cependant, comme de nombreux auteurs aiment à le préciser, la mise en place d'une politique est bien souvent tributaire du bon vouloir des acteurs impliqués, et dans le cas de l'IB, de ce point de vue nous pouvons affirmer que chaque wilaya, dispose des ressources permettant la mise de l'offre de services de santé de qualité.

Ainsi, nous pensons pertinent, dans un premier temps, d'utiliser un cadre d'analyse des politiques publiques prenant en compte les différentes étapes du processus étant entendu, avons-nous dit plus haut, que ce dernier suit une démarche tourbillonnaire, interactive et itérative. Conformément à la démarche de certains experts en étude des politiques publiques, nous pensons faire porter notre étude sur l'ensemble du processus, de l'émergence à la mise en oeuvre. Nous concentrons donc notre analyse sur la mise en oeuvre de l'IB qui est influencée par de multiples facteurs et traversée par trois courants.

5.1.3 L'épidémiologie du développement

Pour entreprendre notre démarche, il faut dépasser la « simple » analyse des faits tel que le décrivaient Reich en 1996; et Brugha et Varvasovszky 2000. Il nous semble qu'un répertoire de l'action des acteurs permettra de les positionner selon leur adhésion/opposition à cet égard car le seul changement ne suffit pas. Il est intéressant d'avoir recours aux analyses et de tenter de comprendre pourquoi de telles attitudes se manifestent et comment un programme d'origine exogène mais est «maternalisé », ou pas, et « réinterprété » par les acteurs sociaux). Pour ce faire, nous pouvons nous inspirer des théories du changement social, puisque le système de santé, dans notre acception, est « un système social d'activités politiques » (^232(*)).

L'anthropologie du développement, de plus en plus utilisée en santé publique, nous semble particulièrement appropriée pour poursuivre en ce sens compte tenu du contexte particulier de la mise en oeuvre de l'IB. En effet, il s'agit bien là de la mise en oeuvre d'une politique de santé spécifique au contexte des pays du Sud, d'origine largement exogène, où l'interaction entre les agents de développement ( techniciens) et les populations bénéficiaires est intense. Selon Olivier de Sardan, trois principaux courants se distinguent au sein de l'épidémiologie du développement (^233(*)).

Le premier, appelé approche déconstructionniste, étudie principalement le discours du développement en mettant l'accent sur les écarts entre cette rhétorique et les pratiques et en présentant le développement sous l'angle de la domination des habitants des pays du Sud par ceux du Nord.

Le deuxième courant, qualifié d'approche populiste, accorde une importance capitale et utopique aux « savoirs indigènes » prêtant aux populations locales et aux acteurs « d'en bas » toutes les compétences et capacités imaginables.

Enfin, la dernière école se situe entre les deux ; elle cherche à étudier et à comprendre les relations entre ces deux courants précédemment décrits. Olivier de Sardan qualifie cette troisième approche de « néo-interactionniste », trouvant une partie de ses racines dans l'interactionnisme de l'université de Chicago. Norman Long nous explique que des conditions structurelles identiques peuvent développer des formes sociales différentes engendrées par les acteurs, socialement construits. Pour lui, il est donc essentiel, pour analyser l'implantation d'une intervention (conçue comme un processus permanent, socialement construit et négocié) « d'identifier et de caractériser les différentes stratégies et rationalités des acteurs, les conditions dans lesquelles elles émergent, leur viabilité ou efficacité à résoudre des problèmes spécifiques, et leurs résultats structurels » (^234(*)). Olivier de Sardan pense que cette approche est trop fermée, assez peu renouvelée et ne s'adapte pas aux conditions locales et il propose, une perspective différente et complémentaire. Il est nécessaire de se concentrer sur l'analyse des interactions entre les acteurs intervenant dans une même perspective politique et le même espace géographique. Dès lors il est important de faire l'inventaire des contraintes subies par les uns et les autres et de décrypter les stratégies déployées par ceux-ci. Olivier de Sardan précise, que les acteurs disposent d'une marge de manoeuvre et qu'ils ne sont pas uniquement sous la dépendance de déterminants sociaux ou de pesanteurs culturelles ou administratives. Il ajoute qu'il faut « décrire les représentations et systèmes de sens mobilisés par les groupes en interaction et [étudier] les dynamiques de transformation de ces représentations et systèmes de sens » (^235(*)). Dans le contexte du développement où, comme nous l'avons vu, les innovations sont souvent d'origine exogène, il est fondamental d'analyser le décalage entre les divers intérêts et rationalités des «développeurs» mais également des «développés». Il est ainsi essentiel de ne pas limiter notre analyse à la compréhension des groupes sociaux en tant que tels, mais il faut déplacer notre réflexion vers «l'élucidation des liens d'échange, d'alliance,en rapport avec le sujet d'étude . On constate, que Olivier de Sardan préfère construire et analyser ses études de cas autour des concepts exploratoiresque sont les savoirs-techniques populaires, les logiques, la notion de courtage, et les groupes stratégiques. Nous passerons en revue ces cinq concepts en les adaptant au contexte de notre étude et en donnant des précisions, lorsque nécessaire, à partir des connaissances développées dans le champ de la recherche sur les politiques publiques.

· Les savoirs techniques populaires s'opposent et se confrontent aux savoirs-technico-scientifiques apportés par les agents de développement. Ces derniers se retrouvent à jouer la médiation entre ces deux types de savoirs. Précisons que ces savoirs populaires ne sont aucunement figés, ils sont différents en fonction des contextes et des individus. Dans le cas de l'IB, il semble important de prendre en compte les savoirs populaires de gestion, enchâssés dans les normes sociales pour comprendre ces pratiques que nous avons décrites plus haut.

· « Évaluer les politiques [...] c'est aussi identifier les logiques sociales, bureaucratiques et technocratiques, qui provoquent des décisions à responsabilité très limitée » dit Bernard Hours (2001, p.18). Olivier de Sardan (1995) nous explique que « au-delà d'une infinie variété potentielle des actions et réactions individuelles, on a affaire à un nombre relativement fini de comportements » (p. 126). Dans une note de bas de page, il définit le terme de logique comme « les diverses lignes de cohérences que l'observateur déduit à partir d'une observation empirique d'ensembles de pratiques particulières différentielles, sans préjuger d'une théorie » (p. 127). Ainsi, en ce qui concerne les logiques déployées lors de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts en général ou de projets de développement visant son organisation en particulier, nous pouvons nous référer aux logiques habituellement rencontrées dans ce type de contexte par l'ensemble des acteurs sociaux. Il s'agit notamment de celles de la sélection des éléments, des messages ou des politiques, du détournement des actions vers d'autres objectifs que ceux initialement fixés, de la recherche de la sécurité ou plus exactement de la réduction des risques, autrement compris comme la volonté de maximiser les aides apportées de l'extérieur, ou encore de l'accaparement et de l'appropriation de cette aide par certains groupes particuliers (Olivier de Sardan 1990). On a aussi récemment mis au jour, à l'aide de données empiriques concernant les politiques publiques africaines, la présence de logiques, d'ignorance (entre des systèmes de valeurs, par exemple), de compétition et d'exclusion ou encore de convergence (Winter 2001). C'est notamment sur ce point de l'approche de l'épidémiologie du développement, celui de l'interaction entre les acteurs, que nous avons un intérêt à introduire la question du pouvoir et du contrôle des ressources par les acteurs politiques, le pouvoir étant compris comme la source et la cause sous-jacente de l'émergence de ces logiques (que nous pourrions aussi qualifier de stratégies). Effectivement, « c'est par l'exercice du pouvoir que se réalisent ou non les politiques publiques, bien loin de se dérouler d'elles-mêmes » (Lemieux 2002, p.22). Dans l'analyse concernant l'interprétation des réformes sanitaires par les acteurs sociaux, le concept de pouvoir doit être pris en compte.

Une politique publique est « définie comme une tentative de régulation des problèmes publics par des acteurs qui veulent contrôler des décisions concernant leurs propres ressources » (Lemieux 2001). La question de la distribution des ressources au profit des campagnes et des plus pauvres est un enjeu majeur de l'IB. Dans notre cas, l'accès aux services de santé de qualité pour tous et l'efficacité des services sont les deux problèmes à régler. Pour résoudre ces deux difficultés, il faut que les acteurs disposent d'une capacité à contrôler les décisions qui porte sur des enjeux et qui leur permettent de satisfaire leurs propres préférences. Il s'agit là, du concept de pouvoir selon Lemieux (2002), qui doit constituer la pierre angulaire de « toute analyse sérieuse de l'action collective. Les enjeux concernent les décisions prises à propos des ressources dont les acteurs en question disposent, car finalement .Il existe de nombreux types de ressources, que nous pouvons sérier, suivant une typologie décrite par Lemieux (2002), en sept catégories permettant de les considérer, comme des attributs positifs des acteurs (atouts) ou des dispositions d'un caractère mobilisable (enjeux). Il s'agit des ressources normatives (normes), statutaires (postes), commandes, relationnelles (liens), matérielles (supports), humaines (effectifs) et enfin les ressources informationnelles (informations). Évidemment, d'une part, dans l'exercice du contrôle, plusieurs ressources sont en mesure d'être employées en même temps, et d'autre part, les ressources dont dispose un acteur sont à comparer avec celles des autres acteurs concernés puisque le pouvoir est toujours relationnel. De plus, il faut voir ces ressources comme des atouts permettant aux différents acteurs de faire en sorte que les décisions soient prises en fonction de leurs préférences personnelles. Si nous nous référons à cette typologie, le détournement de l'argent correspondent au désir de contrôler les ressources matérielles (ou support) ; la sélection des messages à transmettre aux communautés renvoie aux ressources informationnelles (ou informations), la réticence à organiser un processus démocratique pour l'élection des comités de gestion des centres de santé équivaut aux ressources statutaires (ou postes).

· Le concept exploratoire du cadre d'action provient des travaux d'analyse sociologique du jeu politique et de la compétition entre les acteurs .Dans le contexte de l'anthropologie du développement, ce cadre est perçu au sens de lieu où les acteurs sociaux s'affrontent et sont en interaction permanente à propos d'enjeux particuliers qu'ils ont en commun. En ce qui concerne notre étude, un projet de coopération bilatérale ayant pour but d'appuyer la délégation régionale pour la promotion sanitaire et sociale dans la mise en oeuvre de l'IB pourrait être assimilé à ce cadre d'actions.

· Quant aux groupes stratégiques ils se situent principalement au niveau local. Ils doivent être conçus comme une hypothèse de travail pour les chercheurs. En effet, il arrive bien souvent que les groupes préalablement déterminés par les responsables d'un projet de développement, par exemple, soient bien différents des groupes qui se constitueront au gré des enjeux et conflits liés aux projets (^236(*)). Ces groupes sont constitués d'acteurs sociaux qui a priori partagent une vision commune et une stratégie semblable à propos d'un objet particulier.

Cette différenciation peut être pertinente dans la compréhension des résultats de la mise en place du système de recouvrement des coûts en Mauritanie, au regard de la théorie des courants, puisque nous savons, a priori, que certains groupes d'acteurs interviennent plus que d'autres selon les étapes et les courants qui traversent le processus des politiques. Par exemple, les responsables sont les principaux acteurs intervenant dans la phase de la formulation, les experts seront plus enclins à intervenir dans le courant des solutions tandis que les groupes d'intéressés seront plus à même de guider le courant des orientations (Lemieux 2002). Nous oserions avancer l'idée que si système de recouvrement des coûts a échoué en ce qui concerne sa dimension l'accès aux services de santé de qualité c'est que, d'une part, aucune des catégories d'acteurs, en tant que groupe et en tant qu'individu entrepreneur politique, ne s'est souciée de cette dimension et, d'autre part, le groupe d'intéressés habituellement au premier plan dans le courant des orientations n'est pas non plus intervenu pour rapprocher ce courant des deux autres (en favorisant ainsi la mise en place) afin de soutenir cet objectif ou de trouver une nouvelle solution à un problème non résolu (en permettant une re-formulation). Aussi, les deux dernières hypothèses qui émergent sont les suivantes :

Notre proposition a récemment été en partie vérifiée dans un contexte assez proche de champs d'étude en Guinée. Malgré une volonté politique claire de mettre en place l'offre des services de santé de qualité dans la décentralisation du système de santé, les responsables des districts sanitaires obligés d'assurer un financement récurrent de leurs activités par l'intermédiaire du paiement direct, n'ont rien fait pour vulgariser l'accès aux services de santé de qualité.

· Enfin, le concept de courtage évoque le rôle joué par des intermédiaires, au sein d'un cadre d'actions, entre les projets de développement et les populations bénéficiaires. Dans un contexte africain où l'État n'est plus le seul récipiendaire de l'aide internationale et où cette aide crée une dépendance certaine, les médiateurs et autres «courtiers locaux du développement » ont un rôle prépondérant dans l'implantation des interventions extérieures (^237(*)). Ces courtiers définissent les besoins des populations, adaptent leurs discours à l'ouïe des « développeurs » (^238(*)), et s'accaparent l'aide pour des raisons politiques ou bassement matérielles. En fonction de sa position dans le cadre d'actions, l'intermédiaire agira selon des stratégies particulières lui permettant de s'implanter, de s'affirmer, de renforcer son pouvoir ou de tenter de sortir de ce cadre. Nous pouvons même avancer que ces courtiers du développement sont conceptuellement assez proches des dirigeants politiques puisqu'ils utilisent les mêmes approches et développement les mêmes arguments en cherchant à mettre en symbiose les réelles préoccupations à la mode et leurs propres solutions et intérêts. Ces personnages disposeraient de qualités spécifiques, comme celles d'être en position d'être écoutés et reconnus, de disposer de compétences en négociation ou d'avoir un réseau politique et enfin celle d'être. Pour reprendre la théorie des courants utilisée précédemment et appliquée dans ce cas à la mise en oeuvre du programme national de santé de la reproduction dans une wilaya de l'intérieur du pays, ces courtiers s'arrangent pour que des projets s'implantent (courant des solutions) afin de répondre à des problèmes de la communauté qu'ils sont censés représenter (courant des problèmes).

Bien que cette perspective nous laisse un peu à notre propre sort au niveau de l'explication des interactions, elle présente l'avantage de ne pas nous cantonner dans un modèle trop structuré. En outre, la pertinence de suivre, tout ou partie, des concepts d'Olivier de Sardan (1995) est renforcée par la définition qu'il donne à l'objet de son ouvrage de référence : « comment des propositions de changement induites de l'extérieur se confrontent-elles à des dynamiques locales ? ».C'est cet ordre que Thierry Berche émet l'hypothèse suivante « l'élucidation des logiques et des stratégies d'action des acteurs sociaux pertinents permettra de connaître, au moins partiellement, la nature, le degré, les raisons et les conditions de la dynamique d'appropriation éventuelle ou de non-appropriation » (^239(*)).

Eu égard aux appréciations émises dans les chapitres précédents, il est important de comprendre que l'influence des acteurs et du contexte évolue au cours des différents sous-processus des politiques de santé. Cette question des contraintes apposées au processus a également été mise en avant par Kingdon en1995 et précisée dans la dernière édition de son ouvrage « empiriquo-théorique ». Il s'agira donc de s'intéresser particulièrement, en considérant les cinq hypothèses émises à partir de la théorie des courants, au jeu des acteurs et de l'exercice du pouvoir dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts compris comme la rencontre du courant des problèmes avec celui des solutions (étant entendu que le courant des orientations n'est pas loin), afin d'élucider les raisons, dans le contexte d'une moughaata sanitaire, expliquant pourquoi les acteurs ne se sont pas focalisés sur l'offre des services de santé de qualité. Les hypothèses ainsi avancées, doivent être comprises comme des propositions de départ (et non d'arrivée), nous permettant d'orienter notre recherche empirico-inductive, et non comme des hypothèses à vérifier selon une approche positiviste. Aussi, notre approche est celle de la recherche qualitative où l'on « parle de propositions plutôt que de relations de cause à effet » (^240(*)). Dans le reste de la thèse, ce terme sera utilisé dans un sens constructiviste. En outre, précisons que si le cadre d'analyse ici proposé est en phase avec notre position épistémologique, il cherche aussi à répondre aux autres préoccupations pragmatiques que soulève la problématique de la qualité des services de santé universellement accessibles à tous. Il nous donne l'occasion de centrer et délimiter notre collecte de données tout en nous évitant une surcharge de données rendant leur analyse très difficile.

Enfin l'analyse de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts des médicaments et autres prestations de santé en Mauritanie nécessite l'utilisation d'une démarche analytique transversale, en ce sens que limiter l'étude au simple contenu nouvellement apporté, ne permet pas de prendre toute la mesure de l'ampleur du phénomène. Eu égard au contexte il fut nécessaire pour nous d'utiliser le modèle PRECEDE/PROCEED, pour identifier tous les facteurs ayant influer sur la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako dans tout le pays en général et à Nouakchott en particulier. Nous pensons être en mesure de caractériser du mieux possible le contexte, les stratégies d'implantation et le contenu de cette politique. Cependant, pour comprendre pourquoi les acteurs du système de santé, comme nous l'avons montré, ont focalisé leurs interventions sur l'efficacité de la mise en place du système et ainsi oublié de mettre plus l'accent sur la qualité des services de santé, il nous paraît indispensable de faire appel à la théorie des courants de la science politique et au « néo-interactionnisme » de l'épidémiologie du développement. Leur proposition de couplage du courant des solutions avec celui des problèmes facilité par des entrepreneurs politiques et des concepts exploratoires a l'avantage de nous permettre, non seulement de classer et de distinguer les acteurs en jeu, mais aussi d'analyser leurs stratégies, logiques et interactions dans la mise en oeuvre d'un programme sanitaire exogène. Car les acteurs constituent la pierre angulaire des politiques publiques, et la complexité des interactions est essentielle à analyser lorsque l'on sait que leur résultante est la volonté de contrôler des ressources par l'exercice du pouvoir. En outre, l'application de la théorie des courants de Kingdon nous a permis d'avancer quelques hypothèses pouvant nous permettre de mieux comprendre les effets de cette politique. C'est à l'aide de cette amélioration de l'état des connaissances que nous serons capables d'envisager la définition de mesures incitatives pour influencer les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de ce système à se focaliser sur l'offre des services de santé de qualité à travers la stratégie des soins de santé primaires et de l'initiative de Bamako. Effectivement, « un acteur changera s'il est incité à le faire, s'il comprend les choses de façon différente, si les techniques qu'il mobilise se transforment, si les lois et les règlements changent et enfin si le système dominant de croyances et les valeurs morales évoluent ».

5.2 Les résultats sur la qualité des services de soins

Les informations que nous présentons dans cette section sont tirées essentiellement, sont des desccriptions qualitatives. La qualité des soins s'est posée depuis quelques années.Les informations les plus fiables ont été fournies par quelques formations sanitaires qui avaient testé le systèmes de recouvrement des coûts. Après quelques années de mise en place une étude fut menée pour évaluer et comparer des indicateurs-clés dans le cadre du financement et de la participation des décideurs notamment les améliorations de la qualité des soins, et les implications des méthodes de financement du point de vue équité. Après l'extension du système une étude fut réalisée en 1994 pour évaluer les diverses dimensions du système sanitaire actuel, notamment le cadre juridique et réglementaire du financement de la santé, l'efficacité des comités de gestion ; les coûts, le financement et l'efficience des prestataires publics.

Ce sont les résultats de ces deux qui nous ont servi de point départ pour réaliser les enquêtes sur la qualité des soins en Mauritanie. Dans les recherches précédentes nous nous sommes aperçus très vite que les communautés n'ont pas été intégrées dans la prise des décisions ce qui nous a poussé de revenir sur cette dans notre étude, le tableau que voici nous édifie beaucoup plus sur ce qui aurait donné plus de vivacité au système de recouvrement des coûts ;

Tableau 20 : Etude thématique de l'impact du système de recouvrement des coûts

Comme on le voit, pour le système de recouvrement des coûts, ces thèmes et questions devaient non seulement non seulement servir pour le plaidoyer, mais être utilisés comme éléments de recueil des opinions, avant la mise en place du système. Nous avons contasté que lors de l'extension du système au Brakna, Trarza et Nouakchott que ces éléments non pas été utilisés. Ce n'est pas un préalabre de les utiliser, mais les occulter ne fait pas ressortir les nombreux liens existant entre la qualité que le système devrait induire et les coûts et l'efficacité.

On s'est vite aperçu que si l'on veut améliorer la qualité des prestations dans plus de 90% des formations sanitaires ciblées par notre recherche, qu'il faudrait dépenser trois fois de plus que le système avait comme capital de départ c'est-à-dire trois le fonds de roulement et les autres dépenses consacrées au démarrage du système. A défaut,les DRPSS devaient s'assurer que l'une des conditions sine qua non était remplie ; c'est-à-dire un approvisionnement régulier et satisfaisant pour les deux premières années. Cependant, la DPM ou DPL ne pouvait pas garantir de la disponibilité permanente des médicaments pour plusieurs raisons évidentes :

L'ouguiya la monnaie nationale est dévalue et les médicaments sont payable dans l'union européenne avec le dollar.

Les prescriptions ne sont pas rationnalisées dans les formations sanitaires, il ya des wilayas plus voraces que d'autres en médicaments.

L'argent provenant des formations sanitaires pour le réapprovisionnement est versé dans le compte régi du trésor public, donc pas tout de suite disponible.

L'achat de molécules en grandes quantités et donc non utilisables car, elles ne répondent pas au profil épidémiologique du pays.

Par ailleurs nous nous sommes rendus compte que l'efficacité et la productivité est très faible dans un contexte où la décentralisation annoncée n'ait pas été précise et complète.Ce manque de décentralisation est à l'origine de l'absence de participation communautaire aux actions de santé. Car la participation des bénéficiaires à la prise des décisions renforce la responsabilité des professionnels de santé vis-à-vis de l'efficacité et de la productivité. Dans le cas où la participation des bénéficiaires est plus grande, l'efficacité est plus grande et peut aller de pair avec la qualité. Il fallait attendre l'année 2002, pour que la problèmatque de la qualité du système de recouvrement soit véritablement posée et notre étude a permis à certaines wilayas d'aborder sereinement des questionnements sur la qualité des services de santé qu'elles offrent. Les résultats que nous allons présentés obtenus au niveaux de plusieurs formations sanitaires guideront sans aucun nul doute les interventions sur la qualité des soins en Mauritanie.

La qualité des services était sérieuse absente dans la quasi-totalité des formations sanitaires du niveau opérationnel (Hopitaux régionaux, centres de santé et postes de santé).Nous avons fait notre enquête dans les formations sanitaires de Nouakchott et de l'Assaba selon les données et mesures du système de recouvrements des coûts pour la qualité de l'offre des services. Nous nous sommes inspirés des items habituellement utilisés pour évaluer les programmes de santé publique selon le modèle PRECEDE et PARETO qui sont les structures (ossature structurelle), les méthodes fonctionnelles de la pratique médicale, paramédicale et infirmière et enfin les résultats basés sur la perception à la fois du personnel et des bénéficiaires des services de santé.

5.2.1 L'impact du système de recouvrement sur les autres activités de santé à Nouakchott :

L'évaluation de la qualité dans les formations de Nouakchott, concerne tous les domaines de l'offre des services de santé. Nous avons pu recueillir cinq aspects de la qualité :

Les effectifs et les formations reçus au cours des 24 derniers précédents le jour de l'enquête. En effet plus de 52 % des des agents interviewés déclarent n'avoir pas bénéficé de formations dans le cadre de leur poste d'exercice au cours de ces 2 dernières années.Seuls les médecins chefs et les surveillants des services déclarent avoir reçu plusieurs formations.

La disponibilité des médicaments et autres fournitures et consommables médicaux :

Tous les produits dits traceurs (indicateurs de rupture de stock) étaient disponibles dans les dépôts de pharmacie, cependant il n'y a pas d'antiseptiques dans plus de 67% des formations sanitaires. Nous avons reporté les données des formations sanitaires pour la disponibilité des médicaments traceurs en ce qui concerne le franchissement du seuil d'alerte dans la figure suivante.O n constate que sur 8 postes de santé 5 ont franchi le seuil d'alerte à partir duquel ils devaient lancer leur commande, même si les délais de livraison sont négligeables, commander avant de franchir la ligne est une régle inaliénable.

Cependant d'autres médicaments essentiels sont fréquemment en rupture dans certaines formations sanitaires de la capitale. En première ligne vient l'amoxicilline (antibiotique de la famille des pénicillines), suivi par l'ibuprofen (antiinflammatoire non stéroidien) voir figure 8. Ces ruptures se produisent souvent dans les grandes formations. Il faut noter que ces formations sanitaires ont une grande fréquentations d'usagers, mais l'explication viendrait du fait que ces produits sont prescrits le souvent parce qu'ils sont des marges de bénéfices très grandes, dès lors ces bénéfices vont à la motivation des agents. Il arrive souvent qu'ils soient délivrés sans ordonnances, ce phénomène s'observe à la polyclinique. La Polyclinique de Nouakchott est fréquemment exposée à ce problème, car elle tourne 24 /24 heures.

Il est à noter que dans le système de recouvrement des coûts un taux de rupture d'une molécule ne doit dépasser plus de 15%.

Les autres fournitures et consommables, connaissent de fréquentes ruptures de stocks. Les antiseptiques, les gants, l'alcool, le coton, les seringues et aiguilles sont les principaux produits en manque, la situation est résumée au graphique 9. Il faut rappeler que ces produits ne sont pas dans la tarification, et elle est laissée à l'appréciation des comités de gestion. On constate que plus on est à la phériphérie plus le pourcentage de disponibilité des autres consommables diminue.

Le respect par le personnel de santé des normes et procédures en vigueur dans les formations sanitaires.Plus de 80 % des services disposés de l'ensemble du référentiel de santé, mais seule une infime partie des agents l'utilisait. Cependant le guide clinique et thérapeutique et les ordinogrammes sont jugés dépassés par le personnel médical et infirmier. Les modules de prise en charge des infections sexuellement transmissibles sont constamment consultés par les prestataires. Depuis 1993, les formations sanitaires disposent des guides cliniques et thérapeutiques, des ordinogrammes (ou arbres de décisions) qui servent de référentiel pour les activités curatives. A partir de 1994, le programme SIDA, a mis à la disposition des formations algorithmes pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Et en 1999 le programme national de santé de la reproduction a élaboré des guides sur les normes procédures de santé de la reproduction. Avant la mise en place de ces documents, il a été procédé à la formation des formateurs. Mais force est de constater, que seul le personnel nouvellement recrutéd les utilisent avant d'abonder dans la routine de ses collègues de la place.Notre enquête révèle que les outils les moins utilisés sont les guides cliniques et les ordinogrammes, suivis par les guides de santé de la reproduction. Le graphique 10 résume la situation.

Graphique 10 : Taux de disponibilité des outils d'aide à la prise en charge

L'enquête que nous avons menée sur l'utilisation des guides (guides des normes et procédures de santé, algorithmes et ordinogrammes), la conformité du diagnostic et l'adéquation du traitement, révèle que la plupart des formations sanitaires visitées, ne savent pas là où se trouve leurs guides. La disponibilité de ces outils dans formations sanitaires n'implique forcément pas, leur utilisation et la confirmité des prescriptions avec ses normes. Leur utilisation par le personnel lors des consultations devait servir à la fois à la rationalisation des prescriptions dans le but d'éviter les ruptures de stocks et àl'adéquation entre symptomalogie et prescription. Mais ces outils ont été rangés dans les placards juste après la fin de la formation, ce qui rend difficile la mesure de l'adéquation entre pathologie et prescription est surtout renforcée par les ruptures fréquentes des supports du système d'informations sanitaires. Ainsi nous avons trouvé l'existence d'importants écarts entre le diagnostic évoqué sur la carte de soins et celui qui est consigné dans les registres de consultation et de la conformité des prescriptions avec le protocole de prise en charge d'une infection respiratoire aigue (graphique 11). Cette étude indique seules les sages femmes (43%) se servent des guides et que la conformité de leurs prescriptions avec les protocles représentent un taux de 47%. Moins de 5% des médecins se servent de ces guides. Comme on le voit il est très difficile d'évaluer la qualité des soins, si les protocoles définis dans le référentiel ne sont pas appliqués.Pour le cas de cette IRA, on sait qu'en l'absence de protocole bien défini, on s'expose à une surprescription de médicaments (antibiotiques, antiinflammatoires, antitussifs), on aura tendance à traiter les antibiotiques même si c'est une infection d'origine virale. La non utilisation des protocoles est surtout due au manque d'intérêt porté par les superviseurs, car dans aucunes des supervisions il n'a jamais été demandé de s'attarder un peu sur ce volet.

Le système national d'information sanitaire a été réformé en 1990, en 1998 et en 2005, et les système de recouvrement des coûts a été mis en place entre ces deux réformes.Il en a résulté la créattion de nouvelles bases de données non pris en charge dans le SNIS national jusqu'en 1997. Mais les quelques données récoltées dans le cadre du système de recouvrement des coûts n'ont pas pu être intégrées dans le SNIS. Ce n'est d'ailleurs qu'à partir de 2000, que la DPCS s'est décidée à s'attaquer à la déperdition des informations sanitaires. Au niveau des formations sanitaires c'était la rupture des outils ou l'absence de collectes d'information qui font que le SNIS n'est pas opérationnel.Ainsi pour l'année 2OO4 sur les 84 synthèses mensuelles des circonscriptions sanitaires de moughaatas attendues à la DRPSS, seuls 34% sont effectivement reçus. Deux facteurs sont à l'origine de cette situation,il s'agit premièrement d'un manque d'intérêt pour les autorités sanitaires de collecter et d'utiliser les données. Il n'est pas très étonnant que cela puisse être, car le DRPSS de Nouakchott entre 1990 et 2002 avait l'habitude de manipuler les chiffres , lorsqu'il faisait fasse sa hierarchie pour dire que tout va bien , ou diminuer les indicateurs lors qu'il était à la recherche de finnancement. Le paradoxe est que tous ce sont inscrit dans cette pratique. Deuxièmement le manque de formation focalisé sur le pourquoi et les enjeux que représente le SNIS dans la planification explique, pourquoi le personnel ne se tracasse pas pour ne se reste que collecter les informations sanitaires .Très grave, les données issues du système de recouvrement des coûts ne sont pas exploités, alors que toutes les prévisions des formations sanitaires devaient y dépendre. Les informations que nous avons récoltés durant notre enquêtes (voir graphique 12) nous amène à dire que seules les données financières intéressent les CSM et la DRPSS et que les taux d'accessibilité et d'utilisation annoncés dans les rapports ne sont pas du tout connus par leurs auteurs, donc fictifs. Les sous systèmes d'informations sanitaires sont très difficilement gérables au niveau central ou à la DRPSS, mais peuvent servir à rehausser la qualité des prestations.

Le niveau de satisfaction au sujet de la qualité tel que perçu le personnel et les bénéficiaires. Les services de santé de la reproduction du Minsitère de la santé et des affaires sociales ont retenus comme critères de bon accueil des usagers : les salutations adressées à l'usager, l'invitation de l'usager à s'asseoir et l'interaction entre le prestataire et l'usager. C'est dans cet ordre d'idée que l'observation menée auprès des prestataires lors de l'offre de soins a démontré que plus de 98 % avait salué « leur client » et l'avait incité à s'asseoir sur la chaise. Cependant on estime que plus 54% des prestataires n'ont pas engagé un débat permettant une interaction.

Les échantillons soumis à notre interview pensent que l'Etat n'a pas fait le nécessaire améliorer l'offre de soins, mais que le personnel fait de son mieux. Ils croient que le personnel demande beaucoup d'argent. Parmi les points forts évoquent figurent en première place la disponibilité des médicaments. Les usagers disent que seuls les médicaments comme le paracétamol, l'aspirine sont moins chers, cela parce qu'ils sont vendus dans les boutiques. Ils estiment également que les barrières linguistiques, sont à l'origine d'un accueil mitigé qui leur est réservé dans les services par certains prestataires.Nous avons recueillis l'avis des usagers sur la qualité des services qui leurs sont offerts. Le graphique suivant, montre les services relevant du curatifs sont plus sollicités et les autres activités (administratifs et social) viennent en dernière postion

Graphique 13 : Motifs évoqués par les usagers pour l'utilisation des services

Les résultats montrent que l'intention de revenir en cas de nécessité est très présente, mais cela ne suffit pas, d'autant plus on sait qu'au niveau poste de santé, les usagers n'ont pas assez alternatives.Il semble plus qu'ils soumettent, plutôt qu'ils n'aient la possibilité de choisir. Dans le graphique suivant on constate que l'intention de revenir se confond avec le taux de satisfaction. On peut dire que leurs opinions sont influencées par manque d'autres recours d'offre de soins. Beaucoup d'usagers ont évoqué que l'attente durait plus que le reste de la demande de soins. Quant aux horaires d'ouverture, 80% des usagers pensent qu'ils sont raisonnables et les 20 % restant disent que le fait de ne pas ouvrir le week end un réel risque pour les populations.

Les usagers interrogés disent qu'ils n'étaient pas informés de l'existence des comités de gestions et que de toutes façon, ils ne peuvent rien résoudre.

L'infrastructure de base et les procédures pour assurer la qualité dans les formations du secteur public font souvent défaut. Les évaluations de la qualité ont mis en évidence des problèmes similaires. Les formations sanitaires à tous les niveaux d'avant 1993 connaissaient des ruptures de stock fréquentes pour les médicaments, les fournitures et le matériel; il n'y avait pas de protocoles de diagnostic et de traitement; on manquait fréquemment de données fiables. L'adoption et la mise en place de l'initiative de Bamako à partir de 1993 constituent un rempart pour asseoir les soins de santé primaires et atteindre « la santé pour tous en 2000 ». Notre étude révèle que les améliorations de la qualité des services de soins sont souvent plus faciles à réaliser que celles afférentes aux méthodes. Dans la wilaya de Nouakchott, les efforts visant à rehausser la qualité de l'offre des soins de santé primaires peuvent se traduire en progrès visibles. Cela peut se réaliser grâce à la formation du personnel, la disponibilité des vaccins et des contraceptifs, les fournitures médicales, et la disponibilité des guides et des manuels pour les protocoles de diagnostic et de traitement, pour la gestion des fonds et des médicaments, et à l'implication des comités de gestion. Mais, une fois en place cette infrastructure de base, même lorsqu'il y avait des principes directeurs pour le diagnostic et le traitement, on observait des lacunes majeures dans la mise en oeuvre de ces protocoles.

La wilaya de l'Assaba, comme je le disais dans l'un des précédents chapitres est le laboratoire d'expérimentation des projets de développement sanitaire. Les formations sanitaires et le personnel ont pu bénéficier d'une gamme variée de formations et d'acquisition. Ainsi dans le cadre de la mise en oeuvre du programme maternité sans risque cette wilaya a acquis des capacités pour réduire la mortalité maternelle et infantile.

Toutes les CSM avaient reçus les équipements nécessaires au renforcement du système orientation recours et des plateaux techniques. Ce qui devait logique conduire l'offre des prestations de qualité.

Le système des nations unies (FNUAP, OMS, FENU, UNICEF) a livré en 2003 aux cinq centres de santé et au centre hospitalier de Kiffa, une batterie complète d'équipement de service gynéco obstétrique définie dans les normes de santé de la reproduction. Il a été prouvé par les études réalisées sur les précédents projets de santé que la seule acquisition en équipements (matériel médical, matériel roulants et autre logistique) ne suffisait à asseoir des services de santé fonctionnelles en l'absence de mesure d'accompagnement. Le forfait obstétrical devait en principe pouvoir améliorer la qualité des soisn en prenant en charge, la maintenance et le renouvelle de la logistique. Ainsi nous avons demandé ce que le recouvrement des activités de santé maternelle et infantile a pu changé dans le domaine de l'acquistion et de la maintenance des équipements en terme de sécurité, de disponibilité et d'efficacité (voir les résultats dans le graphique 15). Les décideurs pensent que ce forfait a permis de résoudre le crucial problème de disponibilité et d'efficacité et ensuite de sécurité, tandis que les professionnels de santé que seul le critère de disponibilité est satisfait, mais que les conditions de sécurité et d'efficacité ne sont pas encore réunies. Les usagers pensent queb dans la mesure où le problème lié à la disponibilité est résolu, les autres vont certainement l'être.Il convient ce pendant de distinguer me disait un professionnel « les déclarations d'autosatisfaction politique des décideurs qui cherchent à montrer au citoyen que leur politique est bonne ».Effectivement les responsables du ministère de la santé avancent souvent la disponibilité sur les autres critères, alors que celui de la sécurité des professionnels et des usagers est rarement évoqué. Alors on sait que l'absence de prise en compte de la sécurité est un facteur de négligence et d'abandon de tels équipements. Ce qui à moyen et long terme entrainera l'inadéquation entre ces équipements et les tâches pour lesquelles ils étaient destinés. Pour renforcer la sécurité, il fallait déterminer et respecter des normes et procédures d'utilisation fondée sur la traçabilité des actions de cette sécurité.

On sait que dans le cadre du plan national de développement sanitaire (2003-2008)

avait défini des protocoles de maintenance et d'entretien des équipements. Cependant

une fois sur le terrain, nous nous sommes aperçus que ces protocoles n'étaient connus

et appropriés par les professionnels des cinq maternités et du bloc opératoire de

l'hôpital. Ces protocoles supposent la disponibilité d'un personnel formé à cet effet et

des moyens suffisants, on se rend compte qu'il se posait même un problème pour

l'entretien des petits instruments. Le manque d'entretien des équipements diminue

l'efficacité et expose à l'insécurité. Ici le risque d'insécurité peut se traduire sous forme

de contamination nosocomiale pour les usagers et les professionnels et accroitre la

morbidité mortalité maternelle et infantile. Le programme élargi de vaccination avait

élaboré, des protocoles de maintenance et d'entretien dans les maternités pour lutter

contre les accidents liés aux injections et le tétanos néonatal. Dans le cadre des projets

développés par le PEV, ont été mis en place dans les grandes maternités de la wilaya.

Après deux années de mise en oeuvre, en collaboration avec la DRPSS nous avons

réalisé une enquête pour voir quels aménagements apporté au sujet de la maintenance

et d'entretien. Ainsi il ressort de cette enquête, que parmi toutes les quatre maternités

seule celle de Guérou, semble avoir pu mettre en place des activités compatibles avec

la maintenance et l'entretien de la logistique vaccinale. Les résultats sont résumés dans

le graphique suivant.Comme on le voit, la maintenance des équipements est l'un des

points faibles du système de santé mauritanien. Certains responsables pensent les

équipements qui leurs sont affectés, sont peu appropriés au regard du climat et de

l'environnement local, ce qui diminue leur durée d'amortissement. Il était prévu dans le

cadre du réaménagement du décret 92.027, l'intégration du forfait obstétrical qui vise à

permettre aux formations sanitaires de se payer des équipements.Mais force est de

remarquer que les comités de gestions ne peuvent pas entendre parler de l'achat des

équipements, car l'Etat ne doit pas se désengager dans la fourniture des équipements.

équipements de bonne qualité se fait toujours par appel d'offre internationale. En effet,

ils s'appuient sur le discours de certains responsables du niveau central qui ne veulent

que la décentralisation soit effective sous le prétexte que les DRPSS et les CSM n'ont

pas les capacités techniques pour mener certaines activités. Chaque équipement doit

En matière de formation sur la santé maternelle et infantile et des domaines connexes,

la wilaya de l'Assaba bénéficie du personnel bien formé. Les formations dispensées au

auxiliaires, tandis que seulement 11 % des infirmiers chefs de postes avaient été formés

en SONU et déclarent n'avoir qu'une formation sommaire sur les normes des services

de santé de la reproduction. Les médecins chefs et les surveillants des services

déclarent avoir reçu plusieurs formations dans le cadre du management des services de

santé de la reproduction. Comme on le constate la wilaya de l'Assaba a un potentiel

humain capable de faire réussir, le programme maternité sans risque, mais a en croire

le personnel de santé, il y a plusieurs des agents qui n'ont pas été formés, pourtant qui

sont directement impliqués dans la mise en oeuvre des SONU. Le FNUAP a créé à Kiffa,

une unité chargée de formation et de supervision des activités de santé de la

reproduction. Parmi les agents interviewés sur leurs besoins en formations, plus de 69%

déclarent avoir reçu plusieurs formations en santé de la reproduction, mais n'ont pas eu

à utiliser ces acquisitions sur le terrain. Quelques modules sur la PCIME et sur le

structures,mais la DRPSS est en retard pour l'exécution de ces activités. Les agents

de santé pensent que toutle personnel devait bénéficier de formations et d'informations

Sur la santé maternelle et infantile,notamment la communication pour le changement

De comportement favorable à la santé. Les résultats de notre interview, font ressortir

que le taux du personnel formé au cours des 24 derniers mois( Voir graphique 17). Les

améliorations de la qualité passent nécessairement par la formation continue du

Graphique 17 : Répartition par catégorie du personnel formé dans le cadre des SONU

Les services de santé maternelle et infantile, ont des produits qui doivent y être disponibles pour un fonctionnement des unités de soins et du système orientation recours. Bien que ne figurant parmi les produits traceurs, la rupture de certaines molécules tels que le méthyl ergométrine, l' occytocine, les antispasmodiques est considérée comme un dysfonctionnement altérant la qualité des services. Il convient de noter que les solutions de perfusions (Sérums salé, glucosé et les molécules de remplissage) sont souvent en rupture. Les unités de soins manquent quelques fois les médicaments pédiatriques.Les contraceptifs sont disponibles et même en excès. Il semble que depuis leur intégration dans le système de recouvrement, leur utilisation a sensiblement diminué. Concernant les vaccins, il n'ya pas de problème sauf au niveau de la maternité de l'hôpital de Kiffa, qui n'a pas de bonne chaîne de froid, de ce fait les vaccins sont à la PMI de Kiffa. La disponibilité des médicaments de maternité sans risque est l'un des principaux du succès. L'absence d'une banque de sang fonctionnelle, constitue un handicap pour la prise en charge des urgences. En ce qui concerne les autres consommables, il est à constater, le manque d'oxygène dans les maternités des CSM. Les antiseptiques, les gants, l'alcool, le coton, les seringues et aiguilles sont les principaux produits en manque (Voir le graphique 18). Le recouvrement de ces produits est intégré dans le forfait obstétrical qui est de de 3000 ouguiyas. Les antiseptiques retenus dans la liste sont la bétadine, l'hypoclhorite de sodium (javel), le crésyl et la chlorexidine.

Les maternités ne disposent pas d'endroit approprié pour la conservation (non climatisé, non aéré et exposé à la lumière) des médicaments consommables. Plusieurs produits de maternité (Vitamines, Sérum anti-D, occytocine) exigent des conditions particulières de conservations. C'est pour cela que nous avons recommandé aux équipes de mettre en place un carnet de bord et des fiches signaliques de tous les produits. La gestion de ces produits est souvent confiée à du personnel non qualifié et qui ne connaît pas les régles de préparation, de conditionnements, de conservation, d'utilisations et d'élimination de ces produits.

En reprenant les six éléments de qualité décrits par Judith Bruce, on se rend compte que dans ces deux wilayas, des améliorations au sujet de la disponibilité, mais quant à l'accessibilité et à l'utilisation des services de santé de qualité, il y a lieu de revoir les stratégies pour l'accès de tous à l'assurance qualité des soins.

L'accessibilité aux prestations de qualité dans le domaine de la santé et des affaires sociale suppose dans le contexte actuel la disponibilité des équipements homologués par une agence neutre, des consommables (médicaments, désinfectant et autres fournitures) et personnel qualifié et motivé pour réaliser les objectifs que les formations sanitaires se sont proposé d'atteindre. Ces indicateurs peuvent être mesurés de manière continuelle pour rehausser la qualité des soins offerts par les formations sanitaires. Les DRPSS et les CSM peuvent mener des analyses périodiques grâce aux items que nous avons résumé dans le tableau suivant :

La perception de la qualité des services de santé par les usagers est différemment appréciée.Cela est lien à leur niveau élevé de l'analphabétisme et ne connaissent pas aussi leur droit d'accès aux services de qualité. En effet, il est très difficile dans un contexte de dictature d'apprécier la qualité des soins de santé offerts par les services de l'Etat, car parler de ces insuffisances, c'est critiquer le régime et ses politiques. Ce sont des informations que nous ne pouvions avoir lors de notre recherche. Nouakchott, les usagers des formations sanitaires pensent qu'ils peuvent que se plairent des soins dont ils ont accès, même si la qualité y est absente. Cela n'est pas tout à fait faux, car la plupart des usagers ne peuvent pas accéder aux soins offerts par le secteur privé. En ce qui concerne le renforcement des capacités et des qualifications du personnel de santé méritent une analyse pour mettre en corrélation les compétences du personnel et la qualité des soins demandée par les usagers. Les résultats prouvent les agents de santé sont capables de s'adapter et de s'approprier des nouvelles compétences pour développer des soins de santé de qualité.Mais cela doit s'accompagner d'une réelle volonté politique pour la mise en oeuvre des politiques de développement et de leurs mesures d'accompagnement.Le défi qui se pose actuellement aux acteurs et aux communautés est de faire en sorte que chaque individu, chaque famille et chaque communauté aient accès à des soins de santé essentiels de qualité.

Pour permettre à tous les usagers d'accéder aux services de santé quelques soient leur niveau pyramidal, il faudra faire respecter l'application des normes et procédures dans toutes les formations que les services de l'Etat, la société civile et la communauté auront à utiliser lorsque ce besoin se fera sentir en terme d'évaluation.Les DRPSS et les CSM auront à ce titre, la responsabilité de sélectionner les normes locales en adéquation avec les profils épidémiologiques de leur wilaya.

Les référentiels nationaux qui existent doivent être utilisés par les agents des formations sanitaires. La phase essentielle pour parvenir est de stimuler les efforts nécessaires, en créant une ou des structures d'accréditation ou de labélisation les formations sanitaires qui sont conforme à l'offre des soins de normes. On sait que plus en plus les services de santé qui sont soumis à l'accréditation sont soutenus les agences d'accréditation. Ce qui permait de développer un esprit d'engagement à l'égard des buts, cibles et activités énoncés pour asseoir des services de santé de qualité. Il convient de déterminer les éléments d'un plan national d'accréditation qu'il faudra confier aux structures prestataires et aux formations sanitaires.

Le principal support de la mise en oeuvre de la politique de santé est le système national d'information sanitaire en ce sens c'est à partir de l'analyse des données de collectes que sont batis les programmes de santé publique. Il est utile de rappeler qu'il n' y a pas été procédé de l'analyse de situation de base permettant la d'étudier la faisabilité du système de recouvrement des coûts dans toutes les wilayas.Seulement les nouveaux programmes conçus à partir de 2000 ont été élaborés sur la base des résultats de recherches opérationnelles. Cependant les outils du système national d'information sanitaires sont souvent mal remplis et entretenus en raison d'un manque de suivi et de formation des agents chargés de la collecte. Il faut signaler qu'à ce propos que certains agents de santé pensent que la collecte des informations qui ne serviront à rien est une perte de temps. C'est pour cela qu'il y a une nécessité absolue de sensibiliser et de former le personnel le SNIS et qu'au niveau de chaque formation sanitaire qu'il y ait un point focal ayant un carnet de bord et une feuille de route permettant de suivre le régulièrement. Le dynamisme du système d'information sanitaire stimule le système orientation recours en apportant des réponses appropriées entre les différents niveaux de la pyramide sanitaire.

Lorsque l'infrastructure physique est très faible, le soutien financier pour créer ou améliorer les installations sera nécessaire avant toute mise en oeuvre. Les formations sanitaires de Nouakchott, n'ont pas eu les infrastructures en adéquation la nomenclature et le plateau technique. Ainsi au cours de notre recherche nous avons trouver dans un poste de santé une unité de radiologie alors que plus de 98% des centres de santé ne possédent pas une radioscopie. Il existe un grand contraste entre la réforme de la nomenclature du système de santé et les infrastructures disponibles. Seul le programme élargi de vaccination a su mettre en place des approches de développement de la logistique vaccinale, ce qui a permis d'obtenir de résultats de meilleure qualité. Les équipements techniques intervenant dans l'offre des soins sont très insuffisants et sont très mal entretenus, ce qui rend souvent leur utilisation dangereuse. Le plan de développement élaboré par le ministère de la santé n'a pas encore été mis en application. La création des structures régionales de suivi des infrastructures reste à cet effet une nécessité pour améliorer les équipements et la logistique des formations sanitaires.

Enfin les indicateurs que nous avons utilisés démontrent que le système de recouvrement des coûts ne peut pas à l'état actuel impulsé l'offre des services de santé performants et de qualité. Le système de santé pâtit de considérables carences de gestion, d'organisation et de logistique dans son fonctionnement au niveau le plus opérationnel. Le développement des progrès qualitatifs permettant de rationaliser l'organisation se révèlent de plus en plus difficiles à entreprendre en raison d'un manque viscéral de morale et d'éthique.

La politique sectorielle de santé et notamment celle qui se fonde sur les principes des soins de santé primaires et de l'Initiative de Bamako. Les principaux objectifs sont axés sur l'amélioration de la santé des populations, l'extension de la couverture sanitaire, la recherche d'une plus grande viabilité et de performance du système de santé.

L'incidence notable qu'une profonde réorganisation peut apporter sur la qualité des services de santé et de l'action sociale est une perspective, de ce fait le gouvernement par le biais du ministère de la santé doit s'engager à améliorer l'organisation du secteur de la santé pour faciliter la mise en oeuvre des services de santé qualité effective.

Un redéploiement d'efforts de la part de tous les acteurs doit être entrepris pour améliorer le système afin que les services de soins puissent bénéficier sans problèmes de moyens matériel, juridiques,et humains nécessaires à leur fonctionnement optimal.

233 MBOW .M D: « Ethnitisation du projet maternité sans risque de Nouakchott » lettre adressée au ministre de la santé 1998

234 Bierschenk, Chauveau et al. : « Discours sur l'aide destinée aux projets de développement » 2000

237 Des lauriers et Kérisit : « hypothèses de recherche en santé publique »1997, p.95

Chapitre VI : Discussion

Nous avons fait notre analyse selon cette méthode proposée en 1990 au pop council par Judith Bruce, pour l'évaluation des services de planification familiale. Pour appliquer cette méthode dans le contexte de notre recherche .Nous avons apporté quelques changements sur la plupart des critères, car leurs énoncés sont spécifiques à la contraception, or nous voulons les utiliser dans un cadre plus large de santé communautaire.

La nécessité d'améliorer la qualité peut concerner la gestion de l'ensemble des services ou les politiques de santé en vigueur et obliger à des changements plus importants au niveau local ou national. L'appréciation des seuls professionnels ou des décideurs sur la qualité de l'offre peut être erronée en l'absence de l'opinion qu'ont les clients de la qualité des services reçus est, au bout du compte, le critère ultime.

Il incombe à ces responsables d'analyser la manière dont les services sont fournis de même que le mode de gestion des services afin de déceler les causes de problèmes éventuels. Cette étape initiale est indispensable avant d'adopter toute mesure corrective. Pour cela il est utile de rappeler que la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts a été rendue possible grâce à la convergence de trois facteurs déterminants (problèmes, solutions, approches utilisées). Les deux premiers (problèmes, solutions) se sont recoupés au cours de ce sous processus et le troisième facteur s'est situé dans les contours des problèmes et des solutions. Cette rencontre s'est produite à un moment favorable à leur développement. Le premier élément crucial pour que cette union ait lieu est donc l'ouverture d'une occasion qui fait que ces deux facteurs se rencontrent. Or, nous verrons dans la deuxième partie de la discussion que malgré la présence potentielle de ces chances (prévues ou non), celles-ci n'ont pas été saisies pour exécuter les politiques de santé ou alors l'ont été faite de manière peu porteuse de changement. Nous tentons de fournir quelques pistes d'explication à ces occasions manquées dans la deuxième section de cette discussion.

Dès lors les différents acteurs des politiques de santé devaient s'attacher avec toute la rigueur pour conjuguer ces facteurs en vue d'atteindre leurs objectifs. Ce qui suppose qu'ils emploient toutes les ressources pour que la rencontre des facteurs soit possible et que l'accessibilité de tous à l'offre des services de santé de qualité soit une réalité. L'absence des acteurs indépendants de l'état et des institutions internationales tout au début de la mise en place du système de recouvrement des coûts est la conséquence des résultats dont nous sommes en présence sur la réussite des plans de développement des politiques publiques de santé.

L'un des éléments essentiels à promouvoir, au regard des informations primaires en rapport avec la question traitée dans les chapitres précédents, concerne la définition du problème de l'accessibilité aux services de santé de qualité. Nous tenterons de démontrer qu'une stratégie de développement sociale en général et celle de santé en particulier ne suit pas la logique de résolution des problèmes en cascade, et est souvent mal annoncée et sa traduction souvent escamotée et en conséquence traduit assez souvent un manque de volonté politique. Plusieurs éléments viennent appuyer cette réflexion, en raison des caractéristiques à partir desquels le problème et les objectifs du niveau de santé à atteindre ont été définis en passant par la manière dont la planification de la mise en oeuvre de ces actions ont été opérée.

Pour une vision futuriste plus large, il apparaît important de disposer quelques données comparatives, eu égard à la prise en compte de la dimension « qualité des services de santé » en lien avec le système de recouvrement des coûts dans d'autres wilayas que celles qui ont été soumise à cette présente étude. À l'aide des informations sanitaires primaires issues des rapports de supervisions menées dans deux autres wilayas du pays, nous discuterons du rang réservé la dimension de l'accès aux services de santé de qualité dans la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako. On montre ici aussi que la préoccupation pour l'accès de tous aux services de santé de qualité est la même malgré que l'on soit dans des wilayas différentes de celle où s'est déroulée la recherche.

6.1 Les opportunités

Certaines des dimensions du système de recouvrement des coûts des médicaments et matériel essentiels en tant que politique officielle nationale, notamment celles qui concernent l'accès aux soins de qualité, sont également présentes dans d'autres politiques publiques. Ainsi les politiques intersectorielles inscrites dans le cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté (CSLP) en illustrent l'exemple le plus édifiant. Pouvons-nous, considérer que des opportunités apparues dans ce champ n'ont pas été saisies ? Nous supposons que plusieurs occasions favorables à l'émergence et la continuité d'une politique réussie ont été manquées. Ce qui est paradoxal est que les intervenants impliqués dans cette politique se sont pas aperçus des potentielles opportunités,permettant de prendre à bras le corps le problème de l'accès aux soins de qualité pour TOUS,sans avoir été en mesure de s'en servir efficacement. Nous verrons qu'une opportunité, a été employée pour l'élaboration et l'implantation du CSLP pour tenter d'améliorer l'accès aux soins de qualité contre la mortalité maternelle et infantile, la lutte contre le VIH/SIDA, la lutte contre le Paludisme, la lutte contre la malnutrition. Mais cette mise en oeuvre a été effectuée selon un processus ne ciblant que des directives qui n'insistent que faiblement sur l'accès aux services de santé de qualité.

Nous ferons une tentative d'explication de la déviation des mesures qui furent retenues dans ce cadre. Donc on aura donc compris dans cet exorde qu'il n'est pas question de l'absence d'instants propices à la résolution du problème de l'accès aux services de santé de qualité.

6.2 Les occasions manquées pour la mise en place des politiques de santé

L'examen minutieux des différents sous-processus de l'émergence, de la formulation ou de la mise en place du système de recouvrement des coûts fait apparaître que l'importance de l'accès aux services de santé de la qualité a été relevée à plusieurs reprises dans les instruments officiels de politiques sociales (Dimension sociale de l'Ajustement Structurel, Projet Santé Population, PASS et CSLP).

Les documents étudiés corroborent le point de vue de plusieurs intervenants dans ces différentes politiques, notamment du niveau central, selon lequel l'accès à l'offre des services de qualité a été noté quasiment comme un problème à chaque fois qu'une opportunité qui se présentait. Les différents ateliers qui ont réuni, la plupart des acteurs (cependant pas tous les acteurs car il y a l'absence notoire des élus locaux), ont affirmé l'importance de trouver des solutions capables d'inféoder l'offre des services de santé de qualité accessible à tous. Bien que certains aient cherché des moyens pour résoudre ce problème, nous avons bien constaté que l'attitude de quelques responsables du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales n'allait en direction de la résolution du problème et de ces corollaires. Il s'agit simplement de noter que les moments favorables à d'utiles réflexions, soit les fenêtres d'opportunité pour reprendre un vocabulaire de politiques publiques, ont existé.A chaque fois qu'elles se présentaient même si ce n'était pas de façon exclusive, ces occasions avaient servi à discuter de l'amélioration de la qualité des soins. Nous avons vu que cela a été le cas, en 1992 lors de la deuxième revue des soins de santé primaire, en 1994 lors des ateliers sur l'élaboration des plans d'action régionaux, en 1997 lors travaux sur le dossier mère et enfant , en 2000 lors de la rédaction de la politique sanitaire nationale et enfin en 2001 quand il s'agissait de définir le programme national de développement sanitaire (PNDS).Les occasions s'étaient multipliées semblaient être saisies par le législateur théoriquement sans autant pouvoir se traduire concrètement au niveau le plus opérationnel ,l'exemple le plus élucidant fut l'adoption du code d'hygiène publique,sans que les professionnels devant l'opérationnaliser ne puisse réellement l'appliquer. Les discours officiels et certains évènements furent longtemps utilisés par les plus instances de l'Etat (Déclaration de politique générale du chef du gouvernement, discours du chef de l'Etat à la nation) furent autant d'occasions devant impulser cette politique de santé en Mauritanie, sans être saisies par les acteurs.

Au sein du système de santé, l'éclosion de certaines épidémies, ou encore la persistance de la faiblesse de certains indicateurs et déterminants de santé devraient attirer la vigilance des directions centrales du ministère sur les insuffisances et sur les dysfonctionnements des services de santé. Les équipes de ces directions centrales avaient également la possibilité de se rendre compte de la situation et de l'état de mise en place des politiques au niveau de chaque wilaya .Les résultats de l'enquête de démographie et de santé en Mauritanie de 2000 était également l'occasion à partir de laquelle les acteurs devraient fonder la base de leurs projets de santé publique. Les recommandations faites à l'issue de plusieurs missions d'évaluation des points des prestations de santé avaient insisté, sur la nécessité d'améliorer la qualité des services de santé notamment ceux destinés aux couches les plus vulnérables des wilayas (^241(*)). En 2001 l'analyse de situation menée par le Columbia University en collaboration avec le FNUAP pour la mise en oeuvre du projet soins obstétricaux d'urgence, était un cadre à travers lequel la qualité des services de santé aurait été discutée et aurait permis la prise des décisions concluantes avec des actions visant à améliorer l'offre des services de santé de qualité.

Malgré la récurrence des discours et la pertinence du problème force est d'admettre qu'il n'a pas été déployée d'énergie additionnelle pour exécuter les décisions relatives à cette question .En somme plusieurs occasions sont apparues, mais sans avoir inspiré un réel changement de ce fait elles sont restées cantonnées au stade de problèmes, et que cela n'a pas provoqué le couplage avec le courant des solutions. Cela est vrai tant en ce qui concerne les moments prévus (l'élaboration du système de recouvrement des coûts) qu'en ce qui a trait à ceux qui ne l'étaient pas (l'accélération du système de recouvrement des coûts). Il y a quelques raisons essentielles paraissent expliquer ce manquement. La première est liée au processus d'implantation du système de recouvrement des coûts en particulier et des autres politiques de santé en général. La deuxième explication concerne la manière dont les acteurs ont interprété, d'une manière sélective, ces politiques publiques. La troisième raison a trait à la perception par les acteurs de la présence ou non de ces moments opportuns pour l'action.

Un processus d'implantation des politiques de santé inapproprié au changement en raison de d'un sous processus au cours duquel, la DPS avait voulu étendre une couverture géographique du nouveau système. Selon quelques responsables des DRPSS, il faut schématiser ce sous processus en quatre termes clefs, qui semblent qualifier la façon dont le système de recouvrement des coûts a été mis en oeuvre en Mauritanie : expérimentation, extension, généralisation et supervision hâtives. Ces quatre caractéristiques du processus peuvent expliquer pourquoi les occasions de réfléchir et de proposer des solutions pour améliorer l'offre des services de santé de qualité n'ont pas été saisies.

Pour le niveau opérationnel c'est là où se trouvent les bénéficiaires, il s'agit d'un projet comme les autres, il finira comme les autres en « Queue de poisson », et c'est une affaire des professionnels de santé et que de toute façon ça lui laisse indifférent. Ce qui dénote que le processus d'implantation de ce système n'a absolument pas été sous-tendu par une perspective enracinée dans le quotidien de la population locale. L'initiative est venue de l'extérieur du pays, bien que certaines expériences de recouvrement des coûts avaient déjà existé dans le pays (secouristes ruraux du croissant rouge mauritaniens, les délégués sanitaire de l'Adrar, la formation des agents de santé communautaires du projet Trarza). Des projets pilotes ont été mis en oeuvre dans des zones supposées êtres représentatifs. Ils ont été largement organisés avec le soutien technique et financier des institutions internationales notamment l'Unicef. L'agence américaine pour le développement international (USAID), a soutenu au début des années 1980, le projet de renforcement des services de santé en milieu rural en respectant toutes les étapes de mise en oeuvre, illustre l'exemple et la nature, tant au début de la mise en oeuvre qu'en fin du projet. L'accélération pour l'extension du système de recouvrement des coûts tout azimut, a influé négativement le processus de mise en oeuvre. Les multiples épisodes de dévaluation de la monnaie nationale l'ouguiya (imposé par les institutions créancières), ont été tragiques pour les populations locales, ont eu des conséquences néfastes sur l'organisation de cette politique de santé publique. L'épanouissement de ce système devait se faire sous les effets conjugués d'une volonté politique, de la participation communautaire en connaissance de cause et d'une collaboration entre acteurs. Mais ni les comités de gestion, ni les communautés ne connaissaient vraiment ni quoi gérer, ni quelle sera la nature de leur participation .Parmi les préalables devant rendre efficaces les acteurs de santé publique et des communautés à la gestion des services de santé figurent la formation des membres des structures de gestion communautaires. Mais les informations disponibles ne permettent pas de dire cette condition ait été satisfaite. Ce pouvait être un moment idéal pour réfléchir, collectivement, à la manière dont on allait profiter de ces ressources pour instaurer un système capable de répondre aux besoins des populations. L'amélioration de l'offre des services de santé de qualité n'était donc prioritaire nulle part, pour aucun acteur.

Pour résumer l'importance que nous conférons au processus de mise en oeuvre dans le fait que la qualité n'a pas été prise en compte, nous croyons utile d'appliquer au système de recouvrement des coûts ce qui a récemment été énoncé dans l'étude du transfert des politiques publiques tels que le programme international de lutte contre la tuberculose (DOTS) ; l'approche syndromique des infections sexuellement transmissibles (IST) ou les mutuelles de santé encore la prise encharge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME). La traduction de ces politiques de développement en projets sociaux dans les pays du Sud évolue selon trois sous processus que nous allons décrire. Nous discuterons ci-dessous du rôle des intervenants à ces niveaux, mais regardons, tout d'abord comment ces étapes se sont déroulées dans les champs international et national pour la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Les organisations internationales procèdent souvent de la même manière pour inciter à ce que leurs approches soient appliquées dans les pays du Sud. Pour le système de recouvrement des coûts ,ou tout comme pour les mutuelles de santé, tout a commencé par des expériences locales qui ont produit des résultats probants. Il s'en suit leur standardisation puis leur vulgarisation et leur adoption au niveau mondial pour finalement être conseillées et implantées localement partout. Il arrive souvent que cette transposition d'approches ne puisse pas favoriser absolument pas les adaptations aux contextes et aux particularités locales. Ainsi certains chercheurs apportent une explication à l'absence de controverses au plan international c'est qui nous a amené de parler d'effets de modes induisant un jacobinisme.

Au plan national, nous constatons aussi que ces trois sous- processus suivent le même procédé Ainsi nous parlait un médecin chef « lorsque vous recevez des directives centrales pour mettre en oeuvre une politique publique, vous n'avez pas d'autres choix que de le faire, ceci est d'autant plus vrai que le rôle de la société civile et des communautés est minimal dans ce processus ». Les contestations, ou simplement les discussions, ne sont pas possibles, pas plus envisagées par les acteurs. Les ONG, a priori acteurs du changement social, ont été absentes sur ce terrain, en raison de leur manque d'expérience. L'existence de ces fenêtres d'opportunité n'a pas du tout ouvert les débats et les discussions sur les perspectives de la mise en place des services de santé de qualité. Nous le verrons dans les pages suivantes que les directives centrales évoquent peu ou pas du tout l'importance de la mise en oeuvre des services de santé de qualité. Et lorsque cela est abordé, c'est souvent de manière floue et totalement verticale. Aucune marge de manoeuvre n'est laissée aux acteurs périphériques dans la résolution de ce problème. Les responsables politiques et sanitaires du pays ont une part de responsabilité dans ces manquements politiques .Dans le souci de ne trop s'imposer les partenaires internationaux n'ont pas usé de leur pouvoir d'incitation et du droit de regard, pendant ces moments très déterminants, à l'exception de la banque mondiale(BM) , de la banque africaine de développement (BAD) et fonds monétaire internationale (FMI) qui sont plutôt intransigeantes aux procédures de décaissement des fonds et des modalités de remboursement. Il n'a été rapporté aucun cas ayant permis de se référer aux connaissances qui furent employées avec succès lors de la formulation de projets pilotes antérieurs. De même la formulation des objectifs du système de recouvrement des coûts, n'a pas été l'occasion d'identifier les facteurs permettant d'anticiper et de lutter contre les dysfonctionnements affectant la qualité des services de santé. Il fallait vérifier que le processus de « recouvrement des coûts » allait fonctionner, et la capacité des différents points de prestations de santé à offrir des soins de qualité à tous. La tendance actuelle nous amène à croire que le système de recouvrement a besoin de la mise en oeuvre des mutuelles de santé, pour permettre afin à tous d'accéder aux services de santé de qualité. Plusieurs structures mènent actuellement de nombreuses expériences et recherches en rapport avec le sujet, dont les résultats pourront probablement révolutionner pour l'accès de tous aux services de santé de qualité. Les rares ONG qui existaient lors du lancement de ce système ne pouvaient pas intervenir dans le débat en raison de leur manque d'expérience. Le personnel qui avait conçu ce système avait souhaité attirer l'attention des dirigeants et planificateurs sanitaires sur l'importance de trouver une solution aux principaux problèmes qui se présentaient de manière récurrente. Mais il n'a pas été tenu compte de ces suggestions. L'insuffisance de la décentralisation, et de l'absence des connaissances des membres des comités de gestion sur cette politique ont majoré par l'éminence de l'extension géographique du système et l'accroissement des recettes et des bénéfices. L'interprétation faite par les acteurs du système de recouvrement des coûts et dans la sélection des messages évoqués lors de ces occasions, trouve sa justification sur la pérennité financière. Il s'agit là des fameux principes de sélection et de détournement mis au jour par les anthropologues (^242(*)). Enfin tous les problèmes n'ont été cernés par aucun des acteurs ce qui démontre que les acteurs étaient surtout focalisés le processus extensif du système sans cerner les éventuels dysfonctionnements pour affecter le système et inhiber ou rendre nulle la qualité des services. Certains auteurs comme Bayard, avancent qu'à ce moment crucial de la formulation ou de la planification que les acteurs ne profitent de ces instants pour trouver une solution d'un problème qui n'est pas dans l'ordre du jour, bien sûr la qualité des services de santé est à d'actualité d'où la nécessité d'identifier les éventuels goulots d'étranglement capables d'affecter la qualité des services (^243(*)). Les médecins et les infirmiers chefs des centres et postes de santé ne semblent avoir retenu de leur formation sur le système de recouvrement des coûts que les dimensions financières et d'approvisionnement en médicaments. Les autres membres des comités de gestion pensent que le système de recouvrement sert à éviter la rupture des médicaments. Ce n'est déjà pas si mal d'avoir des acquis, et l'importance que les SSP confèrent à l'approche intersectorielle à l'aide d'une technologie adaptée à la situation locale. On aura compris que les deux dimensions principalement liées au changement social de la stratégie d'Alma-Ata, soit l'accès univers de tous aux services de santé de qualité et la participation communautaire, ne sont absolument pas intériorisées par les agents de santé.La qualité des services de santé bien que très explicitée lors des formations sur les différents volets des SSP est complètement occultée dans la phase de la mise en place et les étapes suivantes. Certains auteurs avancent que les concepts de la « santé pour tous » et de l'initiative de Bamako continuent donc à être détournés et interprétés dans le mauvais sens (^244(*)). Retenir certains éléments au détriment d'autres a aussi été constaté concernant les agents de santé dans la mise en oeuvre de la directive nationale en faveur des du système national d'information sanitaire. Les études menées dans le cadre de l'évolution du système de recouvrement des coûts ont parfaitement montré que les éléments relatifs à l'offre des prestations de qualités notamment celles destinées à certaines couches de la population ont été écartés de l'interprétation de la demande ministérielle .

À propos du système de recouvrement des coûts, le personnel ayant participé aux formations ont pensé que l'accent a été surtout mis sur une stratégie de renforcement de la politique des SSP fondée sur la part du gain et qu'il n'a pas été fait cas à la dimension de qualitative des services à offrir .Les membres des conseils de développement sanitaire et social et ceux des comités de gestions avancent qu'eux n'ont été sensibilisés que sur la gestion financière et que de toute façon ils ne savent pas beaucoup sur la qualité. Les résultats d'une étude effectuée le fonctionnement des comités de gestion des formations de trois wilayas révèlent que jamais la qualité des services ne fut jamais mentionnée comme une priorité. L'absence de sensibilité à la qualité des services peut s'expliquer par deux raisons principales. D'abord, nous avons remarqué que le système de recouvrement des coûts n'a pas été défini aux professionnels de la santé et la qualité des services évoquée est celle faite à partir des données issues du système national d'information sanitaire. Lorsque les infirmiers évoquent les indicateurs du système, ils se focalisent les indicateurs de d'accessibilité financière ou géographique, sans faire ressortir, les indicateurs de qualité. Il subsiste donc une difficulté cognitive à concevoir l'existence de ces groupes. Ensuite, cette dimension oubliée s'explique aussi aisément pas le fait que les formateurs n'en n'ont tout simplement pas parlé. Le système de recouvrement des coûts qui devait induire un changement dans la manière d'offrir les prestations de santé n'a pas été organisé de sorte que les aspects qualitatifs puissent être une priorité aux yeux des agents de santé. Et cela est vrai, quel que soit le type de formation que les personnels ont reçus à l'ENSP ou dans d'autres structures. Pourtant les formateurs de la cellule des soins de santé primaires, avancent eux aussi au fil du temps que le personnel des formations sanitaires n'accorde pas d'importance à la qualité des services de santé. Dès on est en présence d'un système de recouvrement des coûts amputée de sa dimension de l'offre des services de santé de qualité. Mais selon le personnel du niveau opérationnel et quelques cadres du ministère, les responsables de la direction de la protection sanitaire ont eu une grande influence affairiste pour perpétuer les aspects financiers au détriment de la qualité du système. La qualité des services n'est évoquée que lors de certaines formations techniques de médecine interne destinées aux médecins. Mais cela ne suffit pas, puisque ces types de formations ne sont pas récurrents. Les discussions faites lors de leur formation sont théorique et, donc ne faisant que très rarement allusion à la qualité des services de santé. Cette sélection n'est pas due au hasard puisse que ce sont même les promoteurs de ce système de recouvrement des coûts qui confessent en disant qu'ils n'ont pas mis en place toute la démarche permettant l'offre des services de qualité. Ces personnes ont la mission écrivent les documents, qui organisent les réunions et les conférences et que les décideurs politiques lisent ou écoutent et promulguent des lois.

Pour certains acteurs, la qualité des services de santé n'est pas une priorité qu'il faudra inscrire dans la formation continue des acteurs. Elle ne l'est pas non plus lors de l'implantation du projet (par. ex. activités de supervision) ou encore au moment de l'évaluation. Devant une telle situation, il convient de souligner l'importance de posséder des informations sur ce sujet lors de l'évaluation finale, cette fenêtre d'opportunité qui était à ce moment indiqué pour porter un jugement sur le projet se serait, comme toutes les autres (formation, supervision, réunions, planifications), fermées à jamais sur le nez des communautés. Une étude réalisée en 2002 dans la wilaya du Tiris Zemmour et l'analyse de la mise en oeuvre de l'IB par une autre ONG internationale, ont produit les mêmes constatations.

Cette approche sélective de l'IB ne semble pas l'apanage des personnes présentes dans ce district. L'association New World Equilibre a réalisé en 2004 en collaboration avec le réseau mauritanien de santé publique une étude sur la qualité des prestations dans les services de santé au Hodh el Garbi. L'objectif de cette étude consistait à vérifier si les recettes générées par la vente des médicaments essentiels et de la tarification des actes médicaux étaient suffisantes pour financer certains coûts de fonctionnement des formations sanitaires en vue de rehausser la qualité des services. Les résultats obtenus ainsi obtenus révèlent que la collaboration intersectorielle impulsée par la GTZ a été déterminante .Par ailleurs la même étude explique que le système de recouvrement des coûts dans les CSM de cette wilaya a fait émerger quatre composantes : l'autofinancement des activités de SSP, la participation communautaire, la vente des médicaments essentiels et la priorité à la santé de la mère et de l'enfant.

La vente des médicaments essentiels dans les établissements et le paiement des actes de soins ne servent plus à rendre accessibles les médicaments mais à couvrir certaines dépenses de fonctionnement des formations sanitaires et quelques investissements. Le personnel que nous avons rencontré, pensent que la part du bénéfice destiné au fonds de sécurité après une année devait servir à renouveler des pertes de médicaments liées soit aux péremptions soit à remplacer les dépenses faites à la couverture des indigents. Mais dans le meilleur des cas cet argent ne fut utilisé que pour assurer le déplacement des responsables des formations sanitaires (cas du Trarza) et le paiement de la garde des médecins (cas de Nouakchott).

Les institutions internationales impliquées dans la mise en oeuvre de la politique de santé qui sont bien l'existence de ce problème, n'ont pas apporté de critique à ce sujet. Pour ce faire, elles ont reproduit, toutes les insuffisances liées à l'offre des services de qualité des services de santé à partir des données officielles sans faire d'analyse critique. Certes, l'organisation du paiement direct est montrée du doigt comme un facteur fondamental du délaissement de certaines activités non génératrices de recettes, ce sont essentiellement la vaccination, le suivi de la croissance des enfants, la consultation pré et postnatale. Dans le même cadre le Ministère de la santé, le FNUAP et la banque mondiale pensaient que l'intégration des contraceptifs dans le système de recouvrement des coûts, allait résoudre la qualité de l'offre de la planification familiale, mais trois années après, on constate que cette activité n'a pas été plus qu'elle ne l'était avant la vente des contraceptifs. Une étude sur la qualité de gestion des points de prestations (PPS) du programme élargi de vaccination menée dans trois wilayas, révèle que les agents de ces PPS, ne maîtrisent pas cette activité, car les cibles ne sont pas connues et la sécurité vaccinale est mal appréhendée (^245(*)).Interrogés sur les origines de ce problème, les responsables des formations sanitaires, se targuent de manque de moyens pour former ce personnel et organiser les services. L'une des conséquences immédiates de cette situation est la fréquence des ruptures de vaccins. Pourtant le fonds de sécurité cumulé pour l'ensemble du pays jusqu'en Août 2004, s'élevait à un peu plus de deux cent millions d'ouguiya, ce qui pourrait largement suffire pour former les quelques agents sur l'intégration des activités et les normes de soins. Or, rien n'est dit pour quelles activités de santé ou apparentées à la santé ces fonds seront utilisés, alors que cette problématique de qualité est restée non posée. Le second facteur facilitant l'amélioration qualitative des services de santé réside sur l'apport très important des partenaires du système des nations unies, en terme de formation de suivi et d'évaluation. Donc la qualité de l'offre des services est affectée par le manque de rigueur au niveau des décideurs techniques et de la démotivation du personnel pour les motifs que nous avions évoqués plus haut. La banque mondiale indiquait que « les techniciens de la santé et les membres des comités de gestion n'ont pas encore fait preuve de beaucoup d'imagination pour apporter des améliorations de la qualité qui répondent aux besoins des populations » (^246(*)). Ainsi, non seulement le jugement est sévère sur la qualité des soins, mais aussi aucune discussion ne porte sur l'affectation des fonds à l'amélioration de l'accès universel aux soins.

Les nombreuses opportunités offertes et devant permettre la rencontre des deux courants n'ont pas été saisies essentiellement pour deux raisons : le processus jacobin de la mise en place et l'approche sélective du système de recouvrement des coûts.

6.3 La capacité des acteurs :

Les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique nationale de santé devaient se focaliser sur les critères énoncés par Judith Bruce :

Pour le succès de cette politique de santé devait provenir d'une analyse très poussée des politiques précédentes. Selon les études de Kingdon ; relatives au développement des politiques publiques, deux facteurs peuvent faciliter l'ouverture d'opportunité :

Les mutations et des orientations : La communauté et les acteurs intervenant dans le processus de la politique communautaires, ont des connaissances et des méthodes relatives aux solutions permettant des changement en vue d'améliorer les services de santé en terme de qualité. Il s'agit de découvrir les facteurs favorisants les mutations à prendre en compte dans la conception, l'élaboration et dans la mise en place de ces solutions. Les acteurs doivent faire des efforts pour l'uniformisation des procédures permettant d'accroître la fiabilité des unités de livraison de prestations de santé. Il faut s'assurer que les alternatives ainsi identifiées ne soient pas faites exclusivement sous l'influence des effets de mode incompatibles avec la réalité du terrain.

La prise en compte par les responsables de l'apparition d'un nouveau problème. Selon toujours Kindong, l'intention d'identifier et de prendre en compte l'apparition d'une opportunité par les acteurs, relève de leur capacité d'analyse et est un des déterminants essentiels de leur intention de les saisir. Autrement dit, c'est en fonction de la compréhension qu'ont les acteurs de l'existence ou de l'absence d'une opportunité que cette dernière sera mise à profit. Dans la ligne droite de ces considérations, nous croyons également, dans le contexte de notre thèse, que la perception des acteurs à l'égard de la présence ou de l'absence d'opportunités est largement influencée par le fait qu'ils jugent possible ou non d'agir à la suite de la saisie de celles-ci . À l'exception de quelques militants, on comprendra aisément que les acteurs percevront inutile de tenter de saisir une occasion qui s'annonce, s'ils croient fermement que même si elle apparaît et qu'ils la saisissent, il sera impossible d'agir pour des raisons structurelles et sociales. Dès lors on fait appel à plusieurs préalables dont les plus notoires sont : la connaissance du problème à résoudre, sa sensibilité, et sa spécificité, ainsi que de la motivation, l'autonomie et le savoir faire des acteurs. Le choix des actions succède à l'identification des problèmes et de leur vulnérabilité, ainsi dans le cas spécifique de cette étude, nous avons pu constater que malgré l'apparition des occasions d'analyses n'a pas permis d'évaluer les contraintes. Les changements dans le social tel que le secteur sanitaire qui exigent une anticipation sur les difficultés, ce qui induit une vision à long terme. Chaque acteur devait étudier ces changements, puis définir les actions prioritaires à son niveau .Les décideurs politiques pour leur part devraient avant de voter des lois, de comprendre leurs enjeux et leur impact sur la population.

Dans le contexte de la présente recherche, deux éléments particuliers paraissent infirmer une incapacité d'agir vis à vis de l'apparition d'une opportunité, traduite par les dysfonctionnements du système de santé et l'absence de solutions.

6.3.1.1 Les dysfonctionnements du système de santé

L'exécution des deux derniers plans nationaux de développement sanitaire qui (Projet santé population et PASS) devait être le cadre de réflexion et de concertation entre les différents acteurs pour promouvoir le bien être des populations. Mais on a souvent assisté des chevauchements et des situations conflictuelles entre les acteurs. Ce qui est à l'origine des dysfonctionnements constatés çà et là dans le système de santé. Malgré le dispositif mis en place pour mener cette politique avec succès, il n'a pas été question pour quelqu'uns acteurs de résoudre certains dysfonctionnements liés à l'organisation des services. Ce qui explique pourquoi ils s'estimaient incapable d'agir et par conséquent ne s'emparaient pas des occasions existantes, pour améliorer les dysfonctionnements du système de santé. D'ailleurs le système de santé mauritanien est habitué à cette situation dans laquelle, tous les partenaires du ministère de la santé ne faisaient poser que les problèmes sans proposer de solutions. En 1996, un médecin expatrié relevant d'une ONG internationale avait constaté quelques dysfonctionnements au niveau d'un centre de santé soutenu par cette ONG; et avait a rendu compte cette situation à la DRPSS ;qui n'avait pas souhaité tenir compte de cela. Dès à présent nous ferons remarquer que ces situations, ne sont pas typiquement mauritanien et que ce pas non plus nouveau, puisque des experts, on fait état de cette situation au niveau de d'autres pays de la sous région. Ces dysfonctionnements sont souvent organisationnels dont les propositions de résolutions relèvent souvent de la contribution de l'ensemble des acteurs. Le plus souvent d'ailleurs, ce sont les autres acteurs qui ont le flair pour identifier les problèmes de l'organisation du système de santé, car ils ont souvent une vision transversale, alors que les services étatiques ne cherchent qu'à exécuter leur programme. Renny Clein avance que si le système de santé n'a pas amélioré l'état de santé de ses cibles, il y a lieu de méditer quel fut le rôle du commanditaire et de ses collaborateurs de la définition de la mise en oeuvre et du suivi de celui-ci (^247(*)).Toujours dans le même ordre d'idées, le représentant résident de l'OMS à Nouakchott, Dr.El Hadi Benzrough, précisait en 1998 lors du lancement du groupe thématique de la santé de la reproduction que chaque rencontre entre partenaires devait être l'objet d'échanges et d'opportunités pour atteindre les objectifs de santé publique (^248(*)). Dès lors le ministère de la santé et ses partenaires, doivent faire beaucoup d'efforts en vue de pallier aux dysfonctionnements et pour accroître l'utilisation et la qualité des services. Nous analysons dans ce qui suit uniquement les plus importants déterminants, parmi d'autres, d'une grande partie de ces troubles systémiques. Les dysfonctionnements du système de santé n'étaient pas uniquement que d'origine locale, mais et surtout provenaient de la défaillance du niveau central. A ce sujet, les DPRSS accusent l'administration centrale d'avoir retardé, toutes les actions permettant de corriger le système de santé. Les revues des soins de santé primaires étaient les moments propices pour saisir les occasions .Dans le cadre de la formation des DRASS, le travail réalisé par Guillaumot et col. en 1993 était l'outil fédérateur de tous les acteurs.

Le programme national de santé de la reproduction est arrivé à un moment donné à créer un contexte favorable à l'émergence de la prise en compte des opportunités. Il s'en est suivi l'élaboration des normes et procédures en santé de la reproduction, dont la conception a été laissée à l'appréciation de quelques fonctionnaires du MSAS. Ainsi les activités de toutes les moughataas du pays devront répondre aux normes et des canevas centralement décidés (^249(*)). Certes il est indispensable d'harmoniser de manière cohérente des normes devant servir de référence nationale pour atteindre les objectifs de la politique de santé, mais il également souhaitable que les services de santé périphériques soient impliqués dans la définition de celles-ci .Cela suppose de laisser une certaine marge de manoeuvre aux instances sanitaires périphériques. Mais les éléments actuels sont révélateurs d'un système encore très centralisé. D'ailleurs les directeurs régionaux pour la promotion sanitaire et sociale rappellent à leurs collaborateurs l'importance de suivre les directives nationales et l'interdiction formelle de prévoir des activités à la marge de ces préceptes. La mise en oeuvre du Plan d'action national de santé et de l'action sociale pour la période allant de 2003 à 2008 prévoit d'utiliser un budget réparti entre le niveau central (74% ) et pour les wilaya (36%)(^250(*)). Le niveau central souhaite donc conserver de nombreuses prérogatives ou alors des moyens ainsi pour donner du travail aux professionnels de santé qui sont concentrés dans la capitale. Les ressources destinées au financement du PNDS, sont générées par la réduction de la dette du pays et par les donateurs internationaux (fondation Bill Gate et fondation Jimmy Carter) doivent être redéployées dans les secteurs sociaux donc au niveau communautaire. L'évaluation des besoins en équipements et instruments médicaux, de même que leur achat se font jusqu' à présent par le niveau central. En ce qui concerne les dysfonctionnements liés au système de recouvrement des coûts, ils sont nombreux et distribuent de façon transversale. Mais les plus notoires concernent la CAMEC, la DPL, les CDSS et les comités de gestion, donc ils sont surtout d'ordre législatifs et réglementaires. Ensuite viennent les problèmes liès au suivi et à l'évaluation du système de santé, c'est pourquoi en 2005 le gouvernement a crée l'Institut National de Recherche en santé publique. Mais de plus près on s'aperçoit qu'une telle mesure ne soit pas appropriée par rapport à la dimension du problème, car ce sont les chercheurs qui font défaut et non la structure. Le système d'information sanitaire a également été défaillant, il est responsable de l'accentuation de certaines dérives. En tant que système national, il devait servir de miroir pour l'ensemble des niveaux et par conséquent permettre la correction des problèmes liés à l'offre des services. En l'absence d'informations émanant des diverses sources, les décideurs et les professionnels passent souvent à côté des problèmes sans rendre compte et par conséquent ne peuvent pas sur les dysfonctionnement de manière adéquate.Selon Mohamed Biadillah, les difficultés et les dysfonctionnements des services de santé ne sont pas insurmontables ; et mais les techniciens de terrains justifient leurs résultats par manque de ressource. Pour eux la première difficulté réside dans le fait qu'on relie toujours la qualité à un surplus de moyens, or il a été constaté dans le département de la santé qu'avec les mêmes moyens le niveau de qualité diffère d'une équipe à une autre. Ceci ne veut pas dire que les moyens financiers ne sont pas importants mais qu'il faut avoir le souci de rentabiliser les moyens existants. La deuxième difficulté est en rapport avec la diversité des prestataires de services et l'absence de mécanismes de communication et de coordination pour adopter une même stratégie. Enfin, l'absence d'un organe qui devrait s'occuper de la mise en place et du contrôle des normes des soins, (genre agence nationale de normalisation ou d'accréditation des services de santé) ne permet pas l'offre des services de santé qualité (^251(*)). Le fonctionnement optimal des services de santé en Mauritanie repose sur un politique, de la compétence et de la conscience du personnel ainsi que la connaissance des bénéficiaires de leur droit à l'accès des prestations de qualité.

6.3.1.2 Le secteur est en cours de solution explicite

Toute nouvelle politique de santé induit souvent des changements dans le courant des solutions à adopter.Ainsi l'analyse faite Kindong sur la question démontre les solutions peuvent aussi favoriser la survenue d'une opportunité. Or, force est de constater que tant dans l'arène de notre recherche qu'au plan international, les solutions proposées ne sont pas nombreuses pour rehausser la qualité des services de santé dans un contexte de mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts.

Il faut d'abord reconnaître que les acteurs et singulièrement les professionnels de santé n'ont pas oeuvé pour trouver des solutions en faveur de la qualité des soins. Malgré les nombreux discours politiques ou planificateurs sur la question, il n'a pas été fait de cas de l'utilisation des informations fragmentaires disponibles pour rechercher des solutions visant l'amélioration de la qualité des services en Mauritanie. Ce qui explique le manque de rigueur et l'absence de travaux sur la recherche de solutions bien que cet aspect soit formulé dans les documents de politique de santé et de planification opérationnelle (^252(*)). Depuis le lancement de ce système de recouvrement des coûts, certains acteurs avaient cherché à connaître le niveau de satisfaction des usagers par rapport à l'accès aux soins de qualité. Ainsi pour vérifier si le système de recouvrement est apparu à leurs yeux comme élément devant améliorer leur prise en charge dans les formations sanitaires. L'étude transversale menée en juin 1994, par le projet santé population, devait être le point de départ pour la recherche des solutions.Même les études entreprises à cette devraient permettre de créer un système de monitorage au niveau des formations sanitaire des moughataas (^253(*)). Cette dernière innovation est intéressante et réduira éventuellement les situations d'exclusion temporaire pour l'accès aux soins de qualité. Toutefois on sait également que ce procédé ne réduit pas l'exclusion permanente (^254(*)). Dans les moughataas soumises à la présente recherche, des études ont aussi été menées. Or, celles-ci se sont centrées sur les prescriptions médicamenteuses ou la viabilité financière des centres de santé (Caritas-Ong Naître et Grandir). On a donc mis à l'écart les demandes d'études sur les mutuelles de santé, ce qu'un médecin chef d'une moughataa de la n'a pas apprécié. Aussi, il convient de préciser que les intervenants dans la définition de la mise en oeuvre des projets de santé publique n'ont pas accordé d'importance à de la recherche de solutions permettant d'améliorer l'accès aux soins .Cela n'est pas de l'unique responsabilité des autorités locales.

On remarquera d'abord que toutes les études, précédemment citées, et bien d'autres, sont effectuées en collaboration et/ou avec le financement d'ONG internationales, d'organismes internationaux et de coopérations bilatérales. En regardant le processus dans les autres pays de la sous région , on se rend compte ,qu'il y a eu peu de travaux dont l'expérimentation permet de proposer des solutions capables de résoudre les inégalités face aux services de santé de qualité. En 1999 Stierle et Kaddar ont réussi à décrire les difficultés de mise en oeuvre de la qualité des services, mais les résutats dont ils font allusions sont très mitigés (^255(*)). Le système de recouvrement dans certains pays, n'apporte pas de solutions capable de promouvoir la qualité des des services, car certains principes décrits par l'initiative de Bamako ont été contournés au niveau national (^256(*)). Effectivement en Mauritanie, tel est est le cas, car jusqu'à présent il n'a été touvé de solutions pour les quelques problèmes qui affectent la qualité du système de santé. Nous tenons à signaler que l'absence de recherche des solutions concrètes à proposer aux acteurs de terrain est un fait réel que le système de recouvrement des coûts n'a pa pu résoudre. Nous avons constaté que ces acteurs ne se sont pas empressés pour produire de telles connaissances. Une telle situation ne dénote pas un manque de volontarisme, mais plutôt l'absence de connaissances des acteurs vis-à-vis de toute la problèmatique. Cependant il faut reconnaître les communautés scientifiques nationales et internationales, n'ont pas apporté leurs concours pour éclairer ces acteurs. L'absence d'un terrain propice à l'émergence d'alternatives devant servir aux choix de solutions désarme les leaders locaux et le personnel de santé du niveau opérationnel.

6.3.1.3 l'importance des projets

La conception du premier plan d'action de santé de l'ère des ajustements structurels, a été la base du sytème de santé actuelle. En 1986, le Ministre de la santé en personne avait balisé la politique de santé, car la plupart des composantes des soins de santé primaires avient été mis en place. Mais le gouvernement n'avait pas entièrement adhéré au projet de ce ministre.D'ailleurs on remarque qu'après le départ de celui du département de la santé l'émergence de toute l'anarchie qu'a connu le ministère de la santé. Les allocations du budget global de l'État affectées au département de la santé et des affaires sociales, n'ont jamais atteint les 10% conformément aux recommandations de l'OMS. Ce qui n'a pas permis au gouvernement d'honorer ses engagements sociaux jusqu'en 2000. Pourtant en 1992 le projet santé population et le projet Dimension Sociale de l'ajustement structurel prévoyaient de renforcer les activités à assises communautaires dans les treize wilayas,mais à la fin des échéances de ces programmes , aucun changement n' a été relevé (^257(*)). En revanche, de manière relative, il est essentiel de noter que le gouvernement n'a pas mis tout le poids et toute la rigueur qui devaient conduire à l'atteinte des objectifs de santé. D'ailleurs, une certaine démagogie a accompagné tout le processus de la mise en oeuvre de l'ensemble des programmes prioritaires de santé, car les personnes placées à la tête de ces projets appartiennent au rang à la classe dirigeante et n'ont pas l'expérience de gestion des projets. Ce choix place souvent les bailleurs de fonds dans positions assez délicate, car il faut respecter et la les règles de l'organisation pourvoiseuse d'aide et accepter les décisions de l'Etat partenaire. D'autre part le gouvernement ne respecte pas certains de ces engagements financiers devant compléter le budget additionnel destiné à ces programmes. Il arrive souvent que les financements destinés aux forces armées et de sécurité soit priviligiée, alors qu'aucune situation de menace armée ne pèse sur le pays. Pendant ce temps, les programmes de santé ou apparentés à la santé souffrent d'insuffisances de ressources financières et de dysfonctionnements dus à un manque d'intérêts de la part du gouvernement. Ainsi en 2003, les allocations de la défense nationale et la sûreté de l'Etat représenté un peu plus de 9% (^258(*)). Beaucoup de projets de santé en attente n'ont pas pu être mis en oeuvre en raison d'un certain désintérêt de la part des responsables du ministère de la santé. C'est le cas de l'introduction du projet assurance qualité dans les établissements de santé (sécurité transfusionnelle, indépendance vaccinale, la mise en place des incinérateurs des déchets pour les activités sanitaires, la santé des adolescents).Ce pendant les décisions les mieux acceptées et partagées sont celles qui génèrent l'argent quelque soit leur faisabilité technique et ou sociale. Ce qui dénote, un manque d'intérêts pour le foisonnement des services de qualité au niveau de la hiérarchie, car il faut dire au président de la république et a au premier ministre à chaque fois que le bilan de la situation est positif. Les institutions financières semblent adhérer aux mises en scène laxistes des politiciens et de leurs conseillers.

Cette complicité fut manifeste en 1997, lorsque le gouvernement demanda à la banque mondiale de financer le Programme d'appui au secteur de la santé et social, alors que la projet santé population n'eut pas donné de résultats satisfaisants. Une telle attitude developpée dans le partenariat entre le ministère de santé et les bailleurs de fonds s'explique l'absence d'entrepreneurs indépendants des politiques de santé et des organisations de défenses de consommateurs de soins. Le ministère de la santé agit au nom de l'Etat avec le soutien de ces partenaires, qui possèdent des propres ressources pour atteindre des objectifs précis souvent non conclus avec ceux des bénéficiaires. Il se crée ainsi une synergie entre gouvernement et partenaires au développement pour un projet bien souvent non souhaité et non sollicité par les prétendus bénéficiaires. Ces deux acteurs développent des interactions empreintes d'enjeux de pouvoir sans la participation réelle du bénéficiaire. Le bénéficiaire n'est donc pas toujours en mesure de refuser l'aide ciblée du donateur. Dès lors nous supposons qu'un projet quelque soit dimension doit faire d'un plaidoyer et être appropriée par toutes les parties. Nous ne prétendons pas dire que cette connivence entre les représentants du gouvernement et des partenaires est illicite mais cela pourrait mieux se passer s'il y avait l'implication des communautés et de la société civile. Ce qui permet d'afficher un certain volontarisme pour la mise en oeuvre d'une politique sociale. Les projets prioritaires de santé doivent constituer des réponses appropriées aux aléas et aux défis conjoncturels. Les rapprochements que nous avons développés à la suite de la rencontre de ces acteurs, permettent de croire que plus de curiosité de la part des politiciens, plus d'implication des communautés dans le choix des actions avec l'injection de moyens financiers additionnels seraient autant de facteurs capables de rehausser l'importance et les retombées positives des projets. Et si toutes ces ressources du le pays étaient utilisées efficacement, elles deviendraient des atouts. Elles pourraient impulser une amélioration pour l'accès de tous à l'offre des services de qualité.

6.3.2 Adaptation et acceptabilité des services :

Depuis le début des années 1980 pour atteindre leurs objectifs, le ministère de la santé a défini une politique de santé focalisée sur le couple de la mère- enfant. Des services de santé doivent être en adéquation avec les besoins des communautés furent mis en place, malgré l'absence des informations fiables à partir desquelles des actions pérennes devraient être prises. Au début de cette période, le concours de l'agence américaine pour le développement international à jouer un rôle déterminant dans la mise en place des services et la formation du personnel. La verticalisation des projets de santé publique fut le principal point faible du processus de la mise en oeuvre de cette politique.La mise en place du projet santé population entre 1991 et 1996 qui prônait la décentralisation et la polyvalence n'a pas pu résoudre le problème de l'adaptation des services aux besoins des communautés.L'évaluation du système de santé commandité par le ministère a donné des orientations partielles sur la satisfaction des prestations des services de santé, car les acquis sur la couverture vaccinale à la fin des années 1980,se sont carrément affaissés. Selon Hmeyadda, certains avaient incriminé le système de recouvrement qui selon eux ne prenait en compte que la dimension de la disponibilité des médicaments, reléguant les autres aspects au second rang (^259(*)). Dès lors le ministère de la santé ordonnant le développement de l'intégration des services et la polyvalence du personnel des formations sanitaires. Ainsi dans le cadre du PASS, plus axes d'intervention en faveur de l'intégration de services furent édictés par la direction de la protection sanitaire, tandis que la direction des affaires administratives et financières multiplia les formations du personnel. Malgré la réalisation de toutes ces actions, les problèmes persévéraient à cause de la non prise en compte de la perception par la communauté,

des prestations qui leurs ont été offertes et l'absence d'évaluation de compétence du personnel en santé. Or le succès d'une telle réorganisation structurelle réside sur l'adaption et l'acceptabilité des services en lien avec les composantes compétence du personnel et satisfaction des communautés. On a vu dans la définition des soins de santé primaire que les serivces de santé doivent être non seulement accessibles mais également acceptables pour les communautés.Ainsi la formulation de la politique doit refléter les actions que l'on désire réaliser. Au cours de ces deux dernières décennies la politique mauritanienne de santé s'est focalisée sur les services de santé maternelle et infantile, sans oublier les autres. L'analyse d'étude situationnelle de 1997 sur les services de santé de reproduction et l'adoption du programme national de santé de la reproduction furent des actions qui devaient impulsél'adaption du système de santé, car plusieurs facteurs étaient réunis pour intégrer et diversifier les prestations de soins. Le programme de la maternité sans risque de Nouakchott qui a redynamisé les activités de santé maternelle et infantile, devait réguler les activités des formations sanitaires, grâce à la mise en place de plusieurs entités périnatales.

Le suivi des grossesses (consultations pré et postnatales= CPN, CPPN), on effet il s'agissait de rendre disponible ces prestations partout dans le pays en vue d'identifier les problèmes liés à la grossesses, pendant et après l'accouchement.Il fallait que des structures et du personnel soient disponibles sur le terrain, ainsi le Ministère de la santé devait recruter de nouvelles accoucheuses auxiliaires en vue de combler le déficit de sages femmes.C'est le cadre de la mise en oeuvre du programme national de la reproduction et du PASS, que le FNUAP et la banque Mondiale ont financé, la formation de ces accoucheuses, faite à l'Ecole Nationale de santé publique.Il est noter que ces prestations. Les demandes des femmes en état de grossesse devraient être satisfaites et l'utilisation de ces prestation rehaussée de plus 85% en 2006 et passer à plus de 54% des femmes ayant fait deux vistes et plus (^260(*) ). Mais comme nous l'avions déjà évoqué dans un précédent chapitre,les sages femmes n'étaient pas dans toutes les wilayas .Les accoucheuses nouvelles avaient du mal à rejoindre de leur poste en raison dela mise à jour de leurs salaires, car c'étaient aux communautés de leur prendre en charge grâce .

Les soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU), grâce au renforcement du système orientation recours.

Ce projet, bien que focalisé sur la périnalité devrait ouvrir de nouvelles perspectives d'intégration et de diversification des soins. Mais l'adaptation des services de santé, requiert non seulement une volonté politique, surtout des compétences en organisations et méthodes. Il semble au regard des expériences décrites un peu partout dans le pays que les médecins généralistes nommés pour coordonner les programmes de santé, n'ont pas de qualification pour manager de telles actions.Les autres catégories de personnels, singulièrement les infirmiers s'intéressent plutôt aux fonctions médicales qu'à celle de gestion des unités de soins.

Le Programme élargi de vaccination décentralisé avec des points focaux dans les structures bénéficient de plus en plus de confiance, et s'adapte au contexte de chaque communauté. Selon Ba Saïdou, l'expérience en santé communautaire de la fin des années quatre vingt, avait réussi parce qu'au-delà de certaines considérations politiciennes, les différents projets du ministère de la santé avaient beaucoup travaillé l'homogénicité des interventions du niveau central.La carte de suivi de l'enfant en illustre l'exemple.

L'adaption qualitative des services de santé est faisable à moindre coût grâce à un redéploiement des ressources. Pour satisfaire leurs ambitions qualitatives, les services de santé doivent adapter leurs fonctionements pour permettre une prise en charge à la fois globale et diversifieé des individus, des familles et des communautés.

Une prise charge globale visant à offrir sur place aux cibles l'ensemble des prestations grâce à la disponibilité des unités de livraisons de soins et au renforcement des moyens induits par les systèmes de recouvrements des coûts. Selon R.Pineault « l'acceptation de ces services par les communautés bénéficiaires se traduira par l'amélioration de plusieurs indicateurs de santé ».Mais cette acceptation passe nécessairement des activités de plaidoyer auprès des décideurs nationaux et locaux, ainsi que de la fourniture permanente et soutenue des informations de santé (^261(*)).

6.3.3 Informations destinées aux usagers :

Le système de santé devrait être capable de donner aux différentes cibles de santé publique des renseignements complets, précis, clairs et scientifiquement exacts pour les aider à prendre les meilleures décisions relatives aux services disponibles. En fonction de la cible (la communauté ou l'individu) la manière de d'informer et de communiquer sera différente. Pour la communauté, les informations qui lui sont destinées sont surtout d'ordre promotionnel et préventif.

Le plaidoyer et le marketing social restent les approches les plus utilisées dans ce cadre. Le plaidoyer devait permettre de modifier la perception des décideurs qui pensent que tout ce qui concerne la santé est l'apange du seul personnel de santé et par conséquent ils n'ont à ajouter aux propositions et décisions de ceux ci. Depuis 1998, dans le cadre du PASS, le Ministère de la santé avait prévu une série de formations du personnel impliqué dans la mise en oeuvre de la politique de santé en plaidoyer, on sait que cette programmation n'a pas été exécutée. Un bon nombre d'agents de santé pensent que le plaidoyer n'est aussi impératif pour la mise en oeuvre des services de santé, car les décideurs adhèrent de toute manière s'ils savent que les services créent des moyens supplémentaires. Cette impression est un peu erronnée, car les effets recherchés vont au-delà de l'adhésion tacite des décideurs à l'acquistion des moyens financiers. Il faut faire changer la vision partielle de ceux-ci vis-à-vis des décideurs en ce qui concerne leur entière adhésion à la mise en oeuvre des programmes de développement sanitaire. D'où la nécessité de mettre au point une stratégie de plaidoyer visant les dirigeants et les responsables des décisions communautaires. Dans le cadre de notre présente étude après avoir analysé les politiques du gouvernement et les lois en vigueur concernant la politique de santé, nous avons interviewé plus de 100 leaders politiques et communautaires et agents de santé, nous nous sommes rendus compte, que tous les manquements pouvaient être jugulés par un plaidiyer soutenu. Dans son étude réalisée auprès d'un grand nombre de leaders comunautaires et politiques en 2001dans les wilayas de l'intérieur, l'association New World Mauritanie rapporte plus des trois quart des interrogés disaient n'être pas suffisamment informés de l'importance de leur rôle dans la gestion des services de santé (^262(*)). Mais sans une stratégie de plaidoyer fondée sur un personnel compétent et une franche collaboration entre les acteurs, il ne sera pas aiser de convaincre les décideurs en vue de l'adoption et la mise en oeuvre de la politique de santé. C'est en se regroupant pour adopter un but et un thème communs, que la société civile, les partenaires au développement et les communautés pourront exercer une influence certaine sur les décideurs.

Le marketing social est défini par Philip Kotler (l'inventeur de la notion), comme « l'application des techniques et des outils du marketing commercial à des milieux relevant de problématiques sociales, environnementales ou culturelles ( ^263(*)). Ainsi selon son concepteur, le marketing social allie plusieurs éléments des approches traditionnelles visant à susciter les changements sociaux de façon planifiée et structurée; il mise sur le progrès et les compétences en matière de communication et de mise en marché. Il fait appel aux techniques de marketing pour susciter la discussion, promouvoir la diffusion de l'information et l'adoption de valeurs et de comportements. Il contribue de la sorte à créer un climat propice au progrès social et à l'adoption de nouveaux comportements. Ce marketing social aura pour cible les individus, les familles et les communautés en vue de promouvoir des produits et actions de santé. L'organisation des campagnes nationales de vaccination contre la poliomyélite de ces dernières années, a utilisé le marketing social, ce qui dénote du relatif succès de ses campagnes. Mais il faut reconnaître que ces approches ne pouvaient être appliquées en Mauritanie pendant l'ère de Ould Tayya et de son parti républicain démocratique et social (PRDS). Car les leaders de ce parti étaient dogmatiques et vivaient de paranoia, de ce fait, il n'était pas permis à tous de mener ce marketing social. Seul le volet mobilisation sociale de World Vision avait tenté de mener cette approche dans le cadre de ses projets de développement intégré sous le contrôle des responsables locaux du PRDS.Une troisième alternative la communication interpersonnelle (CIP) grâce au counseling ou à l'animation de groupe lors de tout contact entre le personnel de santé et des usagers. Le counseling a été de tout temps en raison de sa haute faisabilité et de sa sensibilité pour impulser l'offre des prestations de qualité.

La qualité des services repose en grande partie sur l'interaction entre prestataires et usagers de services de santé. Ainsi comme le disait Kane Sidi Baïdy, « un quelconque soins ne pourra être efficace que s'il comprend une infime partie d'information, d'éducation et de communication » (^264(*)). Les usagers bien accueillis, traités avec respect et invités à poser des questions ou à participer aux décisions de santé les concernant, sont souvent ceux qui adhèrent aux prestations qui leurs sont proposées et par conséquent participent activement à la mise en oeuvre de celles-ci.

La compréhension et la satisfaction des attentes et besoins des usagers représentent aujourd'hui une orientation fondamentale de la démarche qualité. Elles conditionnent le développement et la pérennité des formations sanitaires

Selon Paul Vanderbussch « L'écoute et l'attention aux usagers doivent être présentes à toutes les étapes de la vie des produits et services, de leur conception à leur utilisation par les usagers, et à tous les niveaux d'un établissement » (^265(*)). Cette préoccupation décisive oriente non seulement l'activité quotidienne des professionnels mais également les choix stratégiques essentiels, notamment le développement de nouveaux services. Il s'est avéré que les professionnels des services de santé que nous avons étudié n'ont pas cette approche, car ils disent qu'ils n'ont pas assez de temps pour prendre en considération ses dimensions.

L'écoute de l'usager est une composante indispensable de tout système qualité, car elle fournit des informations qui pourront être utilisées pour identifier les processus clés, permettant orienter les objectifs, corriger les dysfonctionnements, améliorer les produits ou services existants, concevoir de nouveaux produits ou services. Mais dans le notre contexte le professionnel n'a pas cherché à améliorer ses services, car pour qualité ou pas l'essentiel est de faire son temps de travail est finir. Il n'y a rien à découvrir auprès de l'usager, ce qui nous faire dire que le manque de formation du personnel en sciences humaines et en management par objectifs, est la principale raison de ces insuffisances. On sait ,que la plupart des usagers ne connaissent pas leurs droits vis-à-vis du service public en général et de la santé en particulier, de ce fait il n'exhibe jamais ses préférences ou ses exigences à un agent qui peut refuser de le soigner. Or beaucoup de théoriciens de communication pour la santé pensent que le lien entre les exigences de l'usager et sa satisfaction comporte une part de subjectivité et implique de distinguer plusieurs types de qualité selon le point de vue de l'usager et celui des professionnels :

- la qualité attendue par l'usager se construit autour de ses besoins mais aussi de son expérience antérieure de la prestation ou du produit désiré ;

- la qualité perçue est celle qu'il expérimente. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ;

- la qualité voulue devrait être formulée par la formation sanitaire sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d'apprécier la conformité de la qualité délivrée. Par exemple en consultation prénatale combien de prigestes sont revenues aux dates indiquées pour leur 3eme visite, cet indicateur est très important pour apprécier la qualité des prestations déstinées aux femmes enceintes, car les DRPSS en fontn un critère de qualité; la qualité ainsi délivrée est perçue réellement ou non par l'usager. Mais pour en connaître l'appréciation, la professionnel doit entrer en relation avec l'usager et l'écoute attentivement, mais le plus souvent il n' ya pas cette relation réciproque du « donner et du recevoir ». L'écoute des usagers doit permettre de réduire l'écart de conception (qualité attendue - qualité voulue), l'écart de perception (qualité perçue - qualité délivrée) et l'écart de satisfaction (qualité perçue - qualité attendue).

L'écart de délivrance (qualité délivrée - qualité voulue) est du domaine de la recherche de conformité assurée par les démarches d'amélioration des processus et de résolution de problèmes. A ce titre les résultats de l'analyse situationnelle de la santé de la reproduction ont démontré le manque d'interaction entre les usagers des services et les prestataires est en partie responsable de la mauvaise qualité des prestations (^265(*)). A ce titre, pour renforcer ce dialogue, les organisateurs des services de la planification familiale illustrer approche par deux verbes (BERCER au niveau des formations sanitaires et PERCER si l'on se situe au niveau communautaire).Le « B » signifiant la bienvenue à l'usager ; tandis que le « P » traduit la présentation de l'agent de santé venue faire la visite à domicile. Le restant des lettres «E= Echanger, R=renseigner, C=choisir, E=expliquer, R=remercier » a la même signification. Ce qui dénote l'importance accordée par aux informations fournies aus usagers.Mais souvent des conditions peu propices à ce dialogue ne sont pas réunies.Ce manquement peut être lié soit aux prestataires (manque de temps du à la grande affluence d'usagers ou à celui des usagers eux -même pressés pour rentrer et se vaquer à leurs occupations quotidiennes) soit au manque d'intérêt porter par le personnel à cette étape d'offre de prestations.

6.3. 4 Compétences techniques :

La mise en oeuvre des soins de santé à travers le système de recouvrement des coûts voulait faire du personnel soignant des agents polyvalents en vue d'offrir des prestations de qualité.Pour cela la direction des affaires adminsitratives et financières dans le cadre du projet santé population avait programmé plusieurs formations techniques à l'intention du personnel des centres et postes de santé.En raison de l'émergence de plusieurs contraintes, ces formations se sont limitées au niveau des médecins chefs de moughaatas. On sait que depuis plusieurs années, il n'a pas été procédé à une évaluation des compétences du personnel.De même qu'aucune enquête de satisfaction des usagers n'a jamais été réalisée à l'exception de celle menée dans l'analyse situationnelle des services de santé de la reproduction. En se référent sur le modèle » les Sept Piliers de l'information de Tony Bainton de la society of college and university librairies, la définition et la mise en oeuvre d'un paquet minimum de services supposent que l'ensemble des prestataires bénéficie d'une formation préalable à leur prise de fonctions, puis d'une formation continue périodique intégrant les derniers résultats scientifiques (^266(*)). Par ailleurs, une supervision adéquate peut faciliter l'adoption par le personnel des pratiques recommandées.

La continuité des soins comprend plusieurs types qui sont d'approches différentes selon que le soin soit curatif ou préventif. Dans les pays développés cette continuité s'est focalisée sur la prise en charge des maladies chroniques et les personnes bénéficiants de soins à domiciles. Dans les pays où les progès ne sont pas assez développés, la contnuité des soins concernent surtout la santé maternelle et infantiles et la santé mentale. Mais la continuité des soins doit faire l'objet d'une attention continue parce que les progrès rapides, les nouveaux traitements et le déplacement des soins du milieu conventionnel vers l'extérieur favorisent la fragmention des soins. Dans le contexte mauritanien, la problématique de continuité des soins se pose de manière différente de ce que nous avons parlé précédemment. En effet le type de continuité des soins le plus répandu est d'ordre informationnel. Le système de recouvrement des coûts n'a pas non plus inscrit par ses objectifs de vulgariser la continuité des soins, cependant ce problème se pose de manière récurrente. De toute façon, la continuité des soins même sans être exprimée dans la politique de santé, est un réel problème, là où l'accessibilié et la disponibilité des services de santé sont très faibles.La continuité des soins doit constituer des priorités dans des zones d'endémies de maladies infectieuses (infections respiratoires bactériennes, la rougeole, les oreillons, la méningite, le SIDA...) et parasitaires (paludisme, schistosomiases). Les formations sanitaires du niveau opérationnel n'ont pas de projet sur cette continuité de soins.Les changements

On doit s'assurer que les usagers reçoivent bien les services et les soins de santé dont ils auront besoin ultérieurement en rapport avec leur problème de santé, pour en éviter les complications. Il faut qu'ils sachent quand revenir au centre et qu'ils aient accès aux services si besoin en est.

Chapitre 7 : Conclusion de l'étude et recommandations

Au terme de cette étude sur la qualité de l'offre des services de santé qualité en République Islamique Mauritanie,nous avons mis en exergue plusieurs facteurs ayant influé sur la mise de la politique nationale au cours de ces douze dernières années.L'accès des populations mauritaniennes à l'offre des services de qualité est resté un impératif que tous les acteurs s'efforcent de mettre en oeuvre à travers le système de recouvrement des coûts des services de santé inspiré de l'Initiative de Bamako .Les différents plans directeurs nationaux de santé de l'action (du 4^e au PNDS 2003 -2008) devaient permettre à l'issue de leur mise en oeuvre de faire progresser le niveau de fonctionnement du système de santé et d'améliorer le niveau sanitaire de la population .La mise en place de l'initiative de Bamako entre 1993 et 2005 a permis d'améliorer la politique nationale de santé dans sa composante conception et élaboration de projets de développement et des indicateurs liés accessibilité géographique, et à la disponibilité physique des services de même on assiste au développement d'initiatives locales visant à développer les structures de santé . Il existe une disparité entre les wilayas, l'accessibilité et la disponibilité des services étant réduites dans les zones rurales reculées et dans les zones péri-urbaines à forte croissance démographique .Les acteurs ou entrepreneurs de santé en Mauritanie ont également à travers le système de recouvrement des coûts pu intégrer d'autres dimensions de la politique nationale de santé publique notamment la planification familiale, les mutuelles de santé et le forfait obstétrical.

Cependant certaines insuffisances sont toujours perceptibles et la couverture sanitaire aux niveaux primaire et secondaire ne permet pas encore de garantir l'accès à un ensemble de soins curatifs et préventifs et de services de santé essentiels de qualité acceptable. Certes plusieurs pas ont été franchis en ce qui concerne l'accessibilité géographique pour le niveau primaire, mais le niveau de qualité des prestations techniques n'a pas beaucoup évolué pour autant. Ainsi nous avons constaté à travers les études de cas présentés dans cette recherche tant au niveau national qu'au (problématique de la décentralisation) qu'au niveau décentralisé (wilaya de Nouakchott et celle de l'Assaba) que l'implication d'une décentralisation partielle et irrégulièrement, le manque d'implication des bénéficiaires,l'absence de collaboration intersectorielle et les dysfonctionnements des services de santé constituent les faiblesses et les menaces qui pèsent lourdement sur le système de santé Mauritanien .

La décentralisation du secteur de la santé sur laquelle repose la réussite du système de recouvrement des coûts en tant que composante de politique sociale nationale,n'a pas fait évoluer la résolution de la crise sanitaire de la Mauritanie. La décentralisation des services annoncée depuis 1989 par l'adoption du décret 89.064 créant les DRASS, le décret 92027 instituant le système de recouvrement des coûts et celui 2000.40 tranrmant les DRASS en DRPSS n'ont pas été suivis à la lettre pour la mise en place d'une réelle et précise décentralisation des services de santé. La décentralisation se heurte actuellement à la faible disponibilité des cadres capables d'assumer les fonctions qui leur sont dévolues. Cette politique sociale est tributaire des capacités techniques et gestionnaires du personnel en poste. Ce processus doit être réajusté et amplifié par une délégation accrue d'autorité et de ressources vers les niveaux décentralisés. Pour cela, les rôles et les responsabilités des différents niveaux du système de santé seront définis plus précisément ainsi que les règles concernant la circulation de l'information. La décentralisation ne concerne pas encore les Moughataa. Ainsi les structures furent mises en places sans que toutes les ressources permettant leurs fonctionnements ne soient rendus disponibles. S'agissant du renforcement des compétences locales pour pérenniser cette déconcentration, nous pouvons avancer prudemment que le niveau central n'à pas oeuvrer pour qu'elle soit effective car il a fallu onze (9) années de mise en oeuvre pour évaluer globalement cette décentralisation et procédé a des réajustements, ce qui n'a pas à l'heure actuellement améliorer la situation. Au niveau des wilayas, les DRPSS devront assurer le rôle de coordination, de supervision et de contrôle de la mise en oeuvre du plan directeur. Sous la supervision et le contrôle des walis et des conseils de développement socio-sanitaire, ils auront avec leurs équipes la mission de la planifier les activités, de répartir les ressources budgétaires entre les différentes entités sanitaires, des infrastructures, de superviser et d'animer la wilaya sanitaire. La décentralisation du niveau DRPSS vers le niveau CSM n'a commencé qu'au début de l'année 2004, alors que certains aspects de celle devant s'effectuer du niveau central vers la wilaya ne sont pas achevés. C'est l'aspect relatif au renforcement des compétences (formation supervision et évaluation).En ce qui concerne la décentralisation financière, cette question est beaucoup plus complexe en raison des barrières érigées par la banque mondiale et la banque africaine de développement pour le décaissement des fonds (procédures d'objection et de non objection) (^267(*)) et Certains programmes verticaux ne veulent pas déconcentrer pas les moyens dont ils disposent pour permettre aux wilayas de mettre en oeuvre leur plan d'action, car ils pensent que le niveau opérationnel n'est capable pas de réaliser seul leurs activités.

Au niveau des wilayas, certains DRPSS ne concourent pas réellement à la mise en oeuvre de cette décentralisation, car ils ne fournissent d'efforts pour la réalisation de leurs plans d'action,c'est ce qui démotivent leurs collaborateurs qui restent les trois quart de leur temps au chômage technique.

La décentralisation des ressources humaines restent poser, le problème majeur auquel les DRPSS doivent gérer avec les moyens de bord et aussi que le niveau central veut continuer à gérer. Les effectifs du personnel de santé restent globalement insuffisants et inégalement répartis tant entre les différentes catégories professionnelles que sur le plan géographique. La fréquence des abandons de poste, l'absentéisme et la faible motivation générale sont préjudiciables au bon fonctionnement des services du niveau opérationnel.

La décentralisation du système de santé et la participation communautaire (recouvrement des coûts) ont connu des progrès significatifs. La politique de décentralisation n'a été pas pu les DRASS fonctionnelles, et de même que les comités de développement socio sanitaires (CDSS) et les comités de gestion des formations sanitaires .Le plan de développement des infrastructures sanitaire n'a pas été réalisée selon les prévisions du ministère de la santé.

Plusieurs problèmes restent liés à des dysfonctionnements techniques des services de santé, et qui sont dus soit à au manque de ressources humaines, soit à la démotivation de celles-ci .

L'amélioration ou la reconfiguration des processus, la résolution des problèmes, le traitement des dysfonctionnements ne sont pas obtenus spontanément sous l'effet de la seule bonne volonté des personnes concernées par ces phénomènes. Les changements reposent sur l'utilisation appropriée, et conventionnelle des méthodes et d'outils de la qualité. Ceux-ci permettront de définir clairement l'objectif de la démarche, d'analyser la situation existante, de définir les actions susceptibles d'agir sur les causes des dysfonctionnements, de les mettre en oeuvre sous forme de plans d'actions, d'évaluer leurs effets et de les réajuster s'il y a lieu. Dans les formations sanitaires, nous constatons que cette qualité tant soit souhaitée, n'est pas partout recherchée. On sait pendant de nombreuses années, dans les pays où cette problèmatique est résolue ou en voie de résolution, la recherche de la qualité s'est basée uniquement sur une amélioration constante de la compétence technique des professionnels. La formation initiale, la formation continue ont pour objectif de rendre toujours plus compétents les professionnels de chaque métier. On sait également que le ministère de la santé a organisé plusieurs formations pour améliorer la qualité des soins, mais les résultats sont en deça des objectifs visés, ce qui amène à remettre en cause l'efficacité de ces approches. Celles-ci ont permis et permettent encore quelque part ailleurs de grands progrès en terme de qualité mais trouve sa limite dans la complexité des organisations.

Les évaluations périodiques permettent elles aussi de comprendre quelle est la contribution de chaque formation à la réalisation des actions et à l'atteinte des objectifs mais également d'identifier les interfaces entre les professionnels formés à cet effet et ceux qui ne l'ont pas été. Selon R. Massé, « elles améliorent ainsi la performance des processus transversaux en décloisonnant l'organisation verticale traditionnelle ». appliqué dans notre champs d'études, on se rend compte, les goulots d'étranglements liés au centralisme,évoqué plus haut réapparaissent en entravant la production de la qualité de l'offre des services. La qualité produite, la satisfaction de l'usager du service dépendent maintenant de cet aspect organisationnel au-delà de la qualité technique de chaque étape du processus concerné. Dès lors, il faut faire porter les efforts sur l'organisation de la relation entre les professionnels.

La transversalité consiste d'une part à sans cesse étudier les dysfonctionnements en regroupant les professionnels concernés afin que chacun connaisse non seulement sa prestation propre, mais aussi celles des autres, d'autre part quand cela est possible à organiser la production directement de manière transversale en réunissant les différents acteurs autour du processus. Les contraintes des uns et des autres sont ainsi identifiées, connues de tous, partagées et prises en compte.

C'est par cette démarche transversale qui conduit au décloisonnement que l'essentiel des gains actuels en terme de qualité est acquis en augmentant l'efficacité collective.

L'obtention de la qualité repose sur une aptitude de l'organisation à améliorer constamment ses produits et ses services. L'amélioration de la qualité s'obtient toujours par une amélioration des processus réalisée étape par étape. Elle peut être recherchée quel que soit l'état initial. La démarche est itérative et vise des améliorations successives : on parle d'amélioration continue.

Le repérage des problèmes et des dysfonctionnements, leur analyse et leur traitement, est un moyen essentiel d'améliorer la qualité avec un retour sur investissement important et rapide. La mise en place d'une démarche qualité doit conduire à une attitude systématique d'analyse et de correction des problèmes et dysfonctionnements.

L'amélioration continue peut être appliquée selon des modalités diverses. On peut ainsi mettre en oeuvre des changements pas à pas, nombreux et répétés, et également des modifications plus importantes menées sur un rythme accéléré comme dans le cas des méthodes par percées ou de la reconfiguration des processus.

La mesure est un impératif de la qualité. La mesure permet d'apprécier la satisfaction des usagers la conformité des produits et services à des références et le bon déroulement des processus.

Cela consiste en une objectivation du niveau de qualité existant et des progrès réalisés grâce aux actions d'amélioration. Elle permet également un suivi en continu de certaines caractéristiques afin d'agir dès qu'une dérive apparaît.

Cette culture de la mesure permet de dépasser les opinions, les a priori et de prendre les décisions à partir d'éléments factuels.

Mesurer permet aussi de valoriser le travail accompli, de donner confiance aux professionnels et aux usagers sur le maintien d'une qualité de production et d'apporter la preuve des progrès réalisés.

Les démarches qualité actuelles sont des démarches de management. Elles font appel au corpus théorique développé autour de la notion d'amélioration continue de la qualité ou du management de la qualité. Le concept de la qualité est lié à celui d'amélioration continue de la qualité. Il correspond à un mode de gestion du ou des seuveurs qui, pour atteindre les objectifs stratégiques qu'elle s'est fixés, intègre une démarche d'amélioration continue de la qualité généralisée à tous les secteurs de l'entreprise.

- l'amélioration de la qualité a toujours pour raison d'être la satisfaction de l'usager et de ses besoins : l'enjeu de la démarche est d'organiser l'entreprise transversalement pour répondre à ces besoins ;

- l'engagement des dirigeants et l'implication du personnel sont fondamentaux dans ce type de management ;

- la démarche s'effectue de façon méthodique : la mise en oeuvre du concept nécessite des méthodes et des outils choisis en fonction d'objectifs opérationnels spécifiques ;

- la notion de processus que l'on cherche à améliorer en permanence est au coeur de la démarche ; tous les processus sont concernés qu'ils soient opérationnels, de soutien ou de management ;

- la démarche s'effectue de manière pragmatique, progressive en partant du fonctionnement existant et en se concentrant prioritairement sur les processus clés ;

- il s'agit également d'une approche gestionnaire et économique : elle vise la satisfaction du client au meilleur coût et prend en compte lors de la définition de ses objectifs les ressources disponibles. L'économie de moyens permet d'allouer au mieux les ressources. Cette démarche assure la pérennité de l'entreprise.

Les objectifs qualité s'intègrent dans les objectifs de la politique générale. L'organisation du système qualité, la structuration de la démarche, les méthodes et outils employés sont adaptés aux objectifs visés. La démarche s'effectue par étapes successives, déployées à travers les différentes entités de l'entreprise. Il est en effet inenvisageable de réaliser simultanément l'ensemble des changements requis dans une entreprise.

La démarche est progressive car le développement des actions qualité correspond à un investissement qui vise des bénéfices à moyen terme. Cet investissement correspond en grande partie à du temps de personnel, notamment celui de l'encadrement supérieur et intermédiaire. La rapidité de mise en oeuvre de la démarche sera une décision managériale fondée sur l'étude des capacités d'investissement d'une part et sur la capacité à mettre en oeuvre le changement culturel requis d'autre part. Un rythme trop rapide conduirait à une mauvaise utilisation des ressources et fragiliserait la démarche (découragement des collaborateurs).

Ces caractéristiques expliquent que seul le management de l'établissement peut assurer l'animation de la démarche et en garantir la cohérence.

La démarche qualité conduit à la mise en place d'une organisation adaptée : le système de management de la qualité.

Selon l'ISO, le système de management de la qualité est défini comme un système de management permettant d'orienter et de contrôler un organisme (ex. : entreprise) en matière de qualité ; le système de management est lui-même défini comme un système permettant d'établir une politique et des objectifs et d'atteindre ces objectifs.

Ce système vise à bâtir un dispositif cohérent d'amélioration comprenant les éléments qui vont faire que la démarche de progrès sera efficace et pérenne, permettant ainsi à l'établissement d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixé.

Du point de vue des prestations offertes, les soins préventifs et les activités promotionnelles n'ont pas eu la place qu'ils méritaient. Ainsi, les taux de couverture de la consultation prénatale (CPN) et des accouchements assistés, du programme élargi de vaccination (PEV), de l'éducation Pour la santé (EPS) contrastent avec les taux d'utilisation élevés des soins curatifs.

La politique de médicaments essentiels a été une réussite mais leur distribution régulière par la DPM aux dépôts régionaux est restée problématique. Des insuffisances sont notées dans les capacités d'intervention et de gestion de l'administration pharmaceutique et dans les procédures d'acquisition et de mise à disposition des devises lors des commandes. Le guide clinique et thérapeutique qui a permis une certaine rationalisation de la prescription, n'est pas utilisé partout. La formation des prescripteurs prédispose à cette situation. Le laboratoire de contrôle n'est pas encore opérationnel pour garantir la qualité des médicaments délivrés au public.

Le système actuel de référence reste peu performant. Son articulation avec le niveau primaire n'est pas effective. Malgré les efforts consentis en matière de rénovations de leurs infrastructures et d'équipement, les établissements secondaires (hôpitaux régionaux) et tertiaires (hôpitaux nationaux) sont confrontés à des problèmes de statut, d'organisation et de gestion, l'approvisionnement en médicaments et matériels consommables, de financement et de disponibilité de certaines compétences comme les chirurgiens (en particulier dans les hôpitaux régionaux). Etant donné que les seules structures tertiaires sont à Nouakchott, à plus de 1000 km de certains hôpitaux régionaux, il est indispensable de créer des structures tertiaires interrégionales afin de rendre accessibles les prestations spécialisées aux populations.

Le secteur privé s'est développé rapidement, apportant un complément au secteur public. Mais il est faiblement encadré et contrôlé, ce qui suscite des difficultés: concurrence avec le secteur public, explosion des coûts, qualité parfois faible des prestations de soins et des médicaments.

La restructuration du MSAS dont l'aboutissement devait soutenir les wilayas n'a pas donné les résultats escomptés. Certains services et divisions sont restés non opérationnels. Des insuffisances sont constatées dans les domaines de la réglementation, de la planification, de la gestion des ressources, de la formation. Il en résulte une inefficacité dans l'allocation et l'utilisation des ressources. Cette inefficacité est accrue par l'absence d'intégration des activités et la faible coordination intra et intersectorielle.

Le financement du système socio sanitaire n'est pas encore adéquation avec les réels problèmes prioritaires. La participation communautaire bien engagée dans la politique des années 1980 à travers les structures et éducation des masses, s'est effritée au fil des années à cause du manque de confiance entre les populations et l'Etat et entre les populations elles mêmes. Ainsi tout semble théorique pour ces communautés en raison de plusieurs promesses non tenues, pour la mise en place des projets sociaux de bases. La seule éducation pour le changement de comportement en santé publique à cet égard n'était pas suffisante pour convaincre et fidéliser les populations, mais il fallait démontrer que l'Etat et ses partenaires agissaient pour le vrai développement permettant d'accéder un état de santé viable satisfaisant. L`absence de structures indépendantes et d'organisations de consommateurs de soins ont les facteurs favorisant de cette non participation communautaire. Les comités de santé ne jouent pas toujours pleinement leur rôle. Leurs actions sont surtout polarisées sur la gestion financière au détriment de la sensibilisation et de la mobilisation sociale.

L'Etat, les partenaires et les populations ont consenti des efforts louables pour élargir la couverture sanitaire à la majorité de la population durant la période 1992-1996.

Ainsi la priorité accordée à la santé dans les allocations budgétaires de l'Etat s'est traduite par des engagements croissants. La part du budget de fonctionnement de l'Etat allouée à la santé a été régulièrement augmentée depuis 1992 à 1996 par un taux moyen annuel de 0,5 %. Les dépenses de santé non salariales dans le budget de la santé atteignent 43% en 1996 contre 29% en 1991.

La mise en place du système de recouvrement des coûts a permis d'accroître la confiance des usagers et de les rapprocher des services de santé. Cette disponibilité des populations à se prendre en charge constitue un potentiel important de développement du secteur dans les prochaines années. Appliqué par toutes les formations sanitaires primaires et les établissements tertiaires, le système connaît pour le moment un hiatus du fait que les hôpitaux régionaux n'y sont pas inclus. L'accessibilité financière est acceptable (90%) bien que 44% de la population vive en dessous du seuil de pauvreté (^268(*)).

L'appui des partenaires extérieurs qui ont soutenu les efforts de l'Etat mauritanien a été souvent déterminant, apportant des ressources financières additionnelles et des compétences qui font défaut. Toutefois, les ressources extérieures sont difficiles à mobiliser à cause de la multiplicité des conditionnalités et des procédures.

Les capacités d'identification et de résolution des problèmes de financement sont faibles à tous les niveaux du système socio sanitaire. Les responsables centraux n'ont pas reçu de formation dans les domaines de la macroéconomie et de la revue des dépenses publiques. Les outils et les procédures comptables ne sont pas toujours correctement suivis. L'information sur la gestion financière circule difficilement entre les services centraux et décentralisés. Le pays ne dispose pas de spécialistes en économie de la santé.

Des contraintes liées à l'environnement du secteur de la santé empêchent une amélioration plus rapide de la santé

L'insuffisance quantitative et qualitative des ressources visant à satisfaire les prestations ciblant des femmes et des enfants, pèse lourdement sur le secteur de la santé ; ce qui empêche une amélioration plus rapide de l'état de santé de la population.

Dans certains cas l'influence de ces facteurs est plus importante et diminue l'efficacité des efforts fournis par le secteur. Inversement l'effet bénéfique direct et indirect du développement sanitaire sur les autres secteurs du développement est mal connu.

Certes des mesures ont été prises pour atténuer certains effets de l'ajustement structurel sur le secteur de la santé dont le budget a été protégé et la capacité d'embauche maintenue. Le taux d'inflation est maîtrisé et son incidence est amoindrie sur les prix des médicaments et des équipements importés. Mais certains effets indirects persistent tels la paupérisation, la précarité de l'emploi et l'insécurité sur le plan de l'alimentation au niveau des ménages. Les stratégies mises en oeuvre dans les autres secteurs du développement ont tantôt entraîné des effets bénéfiques (amélioration des voies de communication et désenclavement de certaines zones reculées, facilitant l'accès aux services de santé et les références..), tantôt des effets négatifs par certains de leurs aspects comme dans le cas des aménagements hydro-agricoles qui ont entraîné un fort taux d'infestation paludique et bilharzienne. La croissance urbaine rapide et incontrôlée et l'exode rural ont entraîné l'apparition de bidonvilles et accru la promiscuité à cause des conditions précaires d'habitat. Outre les effets sociaux de l'ajustement, d'autres facteurs socioculturels sont à l'origine des effets négatifs sur la santé, tels que les mariages précoces, la fréquence des divorces, la persistance de pratiques nutritionnelles néfastes. Il est donc nécessaire, d'une part, d'adopter une vision trans-sectorielle dans la résolution des problèmes de santé, en recherchant parfois les solutions dans les autres secteurs, d'autre part, de veiller à atténuer les effets négatifs induits sur la santé par les projets de développement économique et social. A cet effet il incombe au gouvernement mauritanien et surtout à celui assurant la transition d'asseoir une politique volontariste pour l'accès des populations mauritaniennes à des services de santé de qualité. Cette politique de santé doit s'inscrire dans la logique de la bonne gouvernance, et la lutte contre la pauvreté. Les axes prioritaires sur lesquels les acteurs s'attelleront pour rehausser le développement des services de santé de qualité sont :

Le renforcement de la couverture sanitaire au niveau opérationnel

L'établissement de normes de couverture est un panel permettant de mieux organiser le système de santé au niveau opérationnel (postes de santé et centres de santé).Grâce à une réelle et entière décentralisation les DRPSS , les CSM et leurs partenaires auront toutes les ressources et les capacités de décider de rehausser la couverture sanitaire aux zones et aux populations non couvertes .La mise en place des normes et procédures de santé publique devra être concrétisée en matière de réhabilitation et de renforcement des services de santé. Pour cela les plans types seront conçus et utilisés par le niveau opérationnel pour les travaux de construction-réhabilitation des infrastructures sanitaires .L'acquisition des équipements devra se baser sur des listes et spécifications standard propre à chaque type de formation sanitaire.

Le renforcement des capacités devra poursuivi grâce une redéfinition des normes en personnel en fonction de l'organisation actuelle du système de santé et des priorités actuelles. Le processus de planification et de déploiement des ressources humaines basé sur la carte sanitaire et les normes d'effectifs du niveau opérationnel devra faire l'objet d'une étude minutieuse pour ne retomber sur les erreurs du passé. Le déploiement du personnel devra non seulement tenir compte du paquet minimum d'activités mais aussi devra être renforcé en fonction de plusieurs critères et mesures incitatives permettant d'assurer une distribution équitable et pérenne des ressources humaines sur au niveau opérationnel. Certes le paiement des indemnités d'éloignement est motivant, mais reste insuffisant, a créé des frustrations chez certaines catégories de personnel qui s'estiment être oubliées par leurs hiérarchies. Une telle situation est loin de résoudre la question de motivation et de la récurrence de l'absentéisme. Des actions additionnelles fondées sur l'assuidité et la compétence technique devront êtres promues et permettent de stabiliser le personnel. Ainsi pour maintenir les agents dans les zones reculées du niveau opérationnel, l'Etat devra instituer et accorder plusieurs facilités ciblant les agents qui veulent faire leur carrière au niveau opérationnel (logement, primes, plans de carrière, voyages d'études etc.)

L'offre des services de santé accessibles à tous devra se concrétiser en assurer à tous les niveaux la disponibilité de soins de qualité. La diversification des soins de santé est un impératif auquel tous les acteurs doivent répondre .Il s'agit de rendre disponible les services essentiels, curatifs, préventifs et promotionnels permettant de résoudre les problèmes de santé prioritaires.aux différents niveaux de la pyramide sanitaire, ainsi chaque formation sanitaire sous la supervision du médecin chef de moughataas, définira et mettra à jour en fonction des orientations du plan directeur le contenu du paquet minimum d'activités et les indicateurs de suivis (processus et résultats) .La mise en oeuvre du paquet minimum d'activités sera planifié à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Les DRPSS et le niveau central devront apporter un soutien constant aux formations sanitaires en rendant disponible les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires à la mise en oeuvre du paquet minimum d'activités. Etant donné l'insuffisance des ressources disponibles comparée à l'ampleur des problèmes à résoudre, une stratégie importante consistera à utiliser les ressources publiques pour les actions les plus rentables, en se focalisant préférentiellement sur la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles les plus courantes, la fourniture des soins médicaux de base, la maternité sans risque et l'espacement des naissances, les vaccinations, l'amélioration de la situation nutritionnelle, l'éducation pour la santé, l'approvisionnement en eau potable et l'assainissement.

Depuis l'avènement du système de recouvrement des coûts , la problématique de disponibilité des médicaments a été améliorée partiellement sans la résoudre entièrement .La rupture des médicaments de 1996 , a été l'occasion pour certains responsables de formations sanitaires de découvrir des structures peu sûres d'approvisionnements en médicaments de qualité inconnue. Le développement des filières parallèles d'approvisionnement est un petit mal qui est en train de laminer la qualité de l'offre des prestations de santé utilisant les médicaments .A ce titre la direction de la pharmacie et des laboratoires et la centrale nationale d'achat des médicaments et des consommables devront s'équiper d'instruments permettant de contrôler la qualité des molécules (laboratoires régionaux de contrôle de qualité des médicaments, polices des produits médicaux) de sur l'ensemble du territoire. La politique pharmaceutique nationale devra élaborée, le cadre organisationnel et réglementaire du secteur pharmaceutique. Le système d'approvisionnement et de distribution du médicament devra améliorer le renforcement des capacités de stockage et de logistique des formations sanitaires grâce à la formation du personnel, et à la mise en place d'un système fiable de gestion. Ce renforcement devra passer par la formation du personnel pour s'assurer une utilisation judicieuse et efficace des médicaments et envisager la fabrication locale de certains médicaments, aliments de sevrage, et sels de réhydratation par voie orale, pour atténuer la dépendance vis-à-vis des laboratoires scandinaves.

L'amélioration de la qualité des prestations de qualité passe également par la mise en place d'un système orientation recours dynamique qui se basera la mise à jour de la carte sanitaire, la disponibilité de plateau technique en adéquation avec la politique hospitalière. Les capacités des plateaux techniques existants dans les formations sanitaires (laboratoires d'analyses, radiologie, endoscopie, cabinet dentaire, bloc de chirurgie et d'accouchement) seront rendues opérationnelles et de nouvelles unités créées au niveau de tous les hôpitaux et centres de santé et postes de santé en fonction de l'échelonnement des services. Envisager le redéploiement du personnel spécialisés médicaux et infirmiers exerçant des fonctions administratives au ministère et dans les DRPSS dans les formations sanitaires. Un personnel additionnel devra être formé sur le tas en attendant la formation des spécialistes .Les nouveaux équipements acquis de manière ou d'une autre devra faire l'objet d'homologation par les services de maintenance des DRPSS. Un système fiable d'approvisionnement en consommables et réactifs essentiels issu du recouvrement des coûts des actes diagnostics et thérapeutiques devra être mis en place pour une pérennité réelle (dans les hôpitaux). A cet effet, les hôpitaux régionaux et les centres de santé qui le nécessitent devront réhabilités et équipés conformément à la demande en prestations. Les services et spécialités complémentaires devront renforcés certains hôpitaux régionaux. Un appui devra être fourni aux hôpitaux et centres de santé de type A en vue de leur permettre de jouer leur rôle de services de référence. Enfin, organiser dans certaines wilayas voisines des hôpitaux inter régionaux pour résoudre seront construits et rendus fonctionnels pour renforcer le système de référence.

La couverture sanitaire complète aussi est la résultante de l'existence du bon fonctionnement des équipements, dès lors il importe de promouvoir une politique de standardisation des équipements et du matériel. Les capacités d'entretien et de maintenance des équipements seront renforcées et décentralisées y compris en faisant appel au secteur privé lorsque cela sera la solution la plus efficiente. Toutes ces actions seront soutenues par l'élaboration d'un plan directeur de maintenance qui sera élaboré. La promotion de l'offre des services de santé de qualité, repose également sur l'hygiène des services de santé. Pour cela l'Etat devra accepter la mise en place des directions des soins infirmiers dans les services d'offre de soins, réclamer depuis plusieurs années par le personnel infirmier. Ce qui permettait non seulement de lutter contre les infections nosocomiales, mais également d'améliorer les compétences techniques du personnel dans les formations sanitaires. Des services d'entretiens devront être mis en place au niveau des hôpitaux régionaux, il sera fait la promotion des bonnes pratiques d'hygiène hospitalière.

L'accroissement de l'utilisation des services notamment préventifs

L'accroissement de la disponibilité des services, le renforcement de la qualité et l'utilisation des services préventifs et promotionnels doivent être promus. On s'attachera à organiser la mise en place d'un circuit du malade dans les formations sanitaires en vue d'assurer une prise en charge globale et intégrée. Les activités de santé foraines devront être organisées à partir des centres de santé et des postes de santé et leur financement peut être pris en charge par le fonds de sécurité des formations sanitaires. Ce rapprochement des services préventifs auprès des utilisateurs, permettra d'améliorer la couverture des activités préventives. Un système de ratissage actif permettra de juguler les occasions manquées de santé maternelle et infantile et de réduire les taux de déperdition. A cet effet, il faudrait intégrer la contribution des autres secteurs de développement en vulgarisant la collaboration intersectorielle dans le processus de planification et de mise en oeuvre de la politique sanitaire à tous les niveaux. Cela devra passer par la normalisation, la promotion et le contrôle adéquat des termes de référence du secteur privé et des mouvements associatifs. Ces actions tiendront compte des orientations définies dans le cadre de la politique nationale de développement sociale. Enfin, la collaboration et la complémentarité entre les secteurs public, parapublic et privé devront être renforcées en ce qui concerne la contribution de l'Etat dans le financement de ces entités. Les mécanismes de suivi et d'évaluation de la qualité des soins seront étendus au secteur parapublic et privé.

Le renforcement du rôle des communautés dans la planification, la mise en oeuvre et la surveillance des activités.

L'amélioration de la performance du système de santé ne pourra être obtenue sans la promotion de la participation des communautés dans la planification, la mise en oeuvre et la surveillance des activités. Cette co-gestion avec les communautés est en effet un corollaire à leur participation de plus en plus grande au financement et à la fourniture des services, sans oublier qu'elles sont les bénéficiaires de toutes les actions engagées dans le secteur. La participation communautaire sera étendue à toutes les activités de santé. La société civile et les différents acteurs du développement seront associés aux décisions concernant leur communauté. L'Etat devra modifier les textes instituant les structures de gestion communautaire notamment les comités de gestion des centres et postes de santé, et en créant une structure intermédiaire entre le comité de gestion et le conseil de développement socio-sanitaire. Ces aménagements permettront l'intégration des membres des mouvements associatifs et des futures organisations de consommateurs ou d'usagers dans la gestion des services de santé. Toutes ces structures seront des parties prenantes, notamment dans le cadre de la prise des décisions et le pouvoir de défier des approches peu efficaces. Ces structures se focaliseront dans la promotion de la santé, la surveillance épidémiologique à base communautaire, la construction et de l'entretien des infrastructures sanitaires primaires .Elles devront dès subir formations et informations en gestion des projets communautaires pour jouer efficacement leurs rôles.

La disponibilité d'un financement adéquat du système socio-sanitaire

Mobiliser les ressources financières

Depuis 1993, le ministère de la santé et ses partenaires ont alloué un budget de fonctionnement aux DRPSS ; mais ces ressources sont souvent mal et insuffisamment réparties. Il découle de cette situation un besoin additionnel de moyens financiers pour le fonctionnement optimal des formations sanitaire. Ainsi la recherche et la mobilisation des ressources se font de manière récurrente par les formations dès fois sans tenir compte des priorités de la politique socio-sanitaire. Dès lors l'élaboration d'une politique de financement du secteur de la santé devra découler de l'identification des priorités et de la planification des activités permettant l'atteinte des objectifs de santé publique. En fonction des priorités de chaque wilaya,le MSAS et les DRPSS définiront les sources de financement. L'accroissement de la contribution de l'Etat sera maintenu de telle sorte que la part du budget de fonctionnement atteigne 10%.Le partage des coûts devra être clairement défini car le Ministère de la santé affectera 36% de son budget aux wilayas. Ainsi, les communes devront prendre en charge le financement de quelques activités de santé communautaire (personnel, hygiène, assainissement...). La contribution des populations au financement des services de santé sera obtenue grâce à la consolidation et l'extension du système de recouvrement des coûts à toutes les formations sanitaires publiques. Ce qui suppose une meilleure définition et un recadrage des règles d'utilisation des bénéfices ainsi que d'une extension des rôles et des attributions des structures gestionnaires du niveau opérationnel conformément à l'esprit de la décentralisation. Des critères d'identification des indigents seront définis en collaboration avec les représentants communautaires et l'accès aux services de santé de qualité leur sera facilité. Le développement des mécanismes modernes de solidarité, le fonds national de solidarité devra être opérationnalisé .Le programme FNUAP/BIT visant la création des mutuelles devra être viabilisé, de même que le développement des assurances santé devra être encouragé. Les promoteurs de ces actions devront menées de sérieuses de faisabilité. Un système de suivi des coûts sera instauré en vue de l'adaptation des tarifs à la capacité à payer des usagers. Dès il conviendra aussi de définir des stratégies pour promouvoir la participation des autres sources internes de financement de la santé. La mobilisation des financements extérieurs et le renforcement de la coordination doivent se faire selon un référentiel national destiné à réglementer les financements extérieurs. Les bailleurs de fonds financeront les plans de développement sanitaires des wilayas en fonctions des priorités locales et devront se voir affectés des zones d'intervention sauf dans le cas des jumelages coopérations. Pour que cela puisse se réaliser les wilayas devront organiser des journées portes ouvertes en vue de recruter de potentiels investisseurs en santé publique. La mobilisation des ressources au niveau local devra se faire par un dynamique plaidoyer et l'organisation des activités de sensibilisation.

Rationaliser l'allocation des ressources

La rationalisation des ressources financières du secteur de la santé est un impératif et passe t par la création d'un cadre institutionnel et réglementaire donnant aux différents acteurs de commanditer des audits sur la gestion comptable et financière. L'amélioration de l'utilisation judicieuse des budgets locaux de santé passe par la transparence sur la gestion des DRPSS qui emploie des méthodes précises d'exécution des budgets d'investissement et de fonctionnement. Ainsi cette rationalisation des ressources sera bâtie sur la mise en place d'un budget programme ; le renforcement des capacités de suivi, d'analyse et de contrôle financier courant à tous les niveaux. Cette rationalisation de l'utilisation des budgets assurant le financement de la santé, y compris celui généré par le recouvrement des coûts devra permettre l'efficience des services de santé.

La création d'un environnement favorable pour la Santé

Améliorer les revenus et combattre la pauvreté

La mise en oeuvre la lutte contre la pauvreté et l'exécution des programmes de réformes économiques et financières devront à moyens et long termes permettre de stimuler la croissance économique et d'améliorer les revenus des populations notamment ceux des couches les plus pauvres. Les programmes inscrits dans le cadre de la stratégie de lutte contre la pauvreté devront subir en permanence des mesures correctrices en rapport avec les conditions des groupes les plus vulnérables et des zones à risque n'ayant pas accès aux services de santé de qualités. Ainsi des actions adéquates devront être prises en vue de promouvoir l'accès des personnes démunies aux services de santé de qualité.

Informer éduquer et communiquer (I.E.C) les populations :

Contrairement aux approches développées par le ministère de la santé en la matière, nous préconisons une communication pour le changement de comportements favorables à la santé de manière transversale. Cette I.E.C devra confier à la société civile placée sous la responsabilité des communautés. L'Etat encouragera les initiatives des communautés ayant élaboré des plans d'I.E.C et les ayant mis en oeuvre. Les programmes prioritaires du MSAS devront appuyer l'élaboration des plans locaux de communication. L'élaboration des programmes de communication et la confection du matériel éducatif devront s'adapter au contexte local. Dans ce cadre la collaboration intersectorielle devra être renforcée et couplée avec ceux des autres secteurs (éducation, communications, vulgarisation agricole, commerce, transports etc.). Le plan directeur de la communication en santé récemment élaboré, devra être opérationnalisé; il servira de référence pour les divers intervenants dans ce domaine Les communes ayant mis en oeuvre plus de 50 % de leurs plans devront bénéficier de plus de subventions et du soutien des experts en la matière. Ces experts peuvent du niveau central et des mouvements associatifs .Les DRPSS et les CSM devront participer activement à ces programmes d'IEC .Elles devront mener des activités de recherches opérationnelles pour contribuer aux différentes stratégies d'IEC. Les acteurs d'IEC devront être formés et bien outillés. Ils devront connaître les différents canaux de communication, traditionnels et modernes, avec l'objectif d'induire des modifications de comportements. La mise en oeuvre de telles actions permettra aux populations de connaître les menaces qui pèsent sur leur santé, les moyens de les combattre et les ressources sanitaires disponibles auxquelles elles peuvent recourir en cas de nécessité. D'autre part il faudra renforcer les capacités opérationnelles des moughataas en IEC (formation de personnel qualifié dans les différents domaines (conception, production, communication interpersonnelle, anthropologie du développement social, etc.). Des services d'informations doivent être crées dans le cadre d'une stratégie de sensibilisation permanente des jeunes notamment au niveau de la santé scolaire. Les organisations intervenant dans ce domaine doivent encourager les nouvelles d'IEC, à savoir « les pairs éducateurs, les centres d'écoutes des jeunes et les relais communautaires ».

Améliorer les conditions des femmes et des jeunes et les impliquer davantage dans le développement sanitaire

Les femmes et les jeunes constituent les cibles prioritaires de l'action de santé depuis le début des années 1980. Ce qui avait permis des améliorations de la santé maternelle et infantile. Mais toutes les composantes relatives à ces cibles furent clairement énoncées dans le PASS sans que les DRPSS ne puissent les mettre en place. Le programme national de santé de la reproduction, avait tenté de promouvoir la santé des femmes et des jeunes. La composante femme a été exécutée à travers le projet de la maternité sans risque tandis que celle des jeunes ne fut pas amorcée que timidement .Les réseaux associatifs de femmes (groupements et coopératives de femmes) et de jeunes (clubs sportifs, associations de loisir et d'entraide) devront utilisés comme acteurs et comme bénéficiaires des programmes de mobilisation sociale, de prévention et de promotion de la santé. Les structures de promotion et d'encadrement des activités féminines et de jeunesse devront être renforcées en particulier les capacités de management de leurs membres. Dans le cadre de la participation des femmes dans le processus du développement à la base, leur présence au sein des comités de santé sera favorisée. Dès les DRPSS et les communes devront mener des recherches opérationnelles permettant d'étudier les comportements, les attitudes et les pratiques des communautés vis à vis ces projets destinés aux femmes et aux jeunes. Les DRPSS, les inspections régionales de l'éducation nationale et de la jeunesse devront mettre en place des programmes communs d'actions à travers des activités culturelles et sportives. Cela pourra relancer l'éducation à la vie familiale qui est un projet spécifique comprenant le sex-spécificité, la responsabilité parentale, la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et la lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes et des jeunes.

La promotion de bonnes conditions alimentaires et de l'assainissement

En 2005 des flambées épidémiques de choléra ont déclarées dans la plupart des localités mauritaniennes, ce qui dénote de problèmes d'accès à l'eau potable et à la sécurité alimentaire. Dans son programme quinquennal le ministère de l'hydraulique prévoit de rehausser le pourcentage de la population disposant d'une eau de boisson saine atteindra au moins 85% et celui de la population devant avoir accès à des moyens ou des services d'élimination hygiénique des déchets et des excréta atteindra au moins 75% (^269(*)). Certaines actions de ce programme sont placées sous la responsabilité du ministère de la santé et du commissariat à la sécurité alimentaire. La mise en oeuvre de ce programme au niveau opérationnel fait fasse à différents obstacles liés au manque de collaboration entre les services régionaux de l'hydraulique et les DRPSS. Pour atteindre les objectifs le gouvernement devra adopter des mesures institutionnelles tels le renforcement du cadre législatif et réglementaire, la mise en application des textes déjà en vigueur. Le ministère de la santé devra remanier le code d'hygiène et de l'eau et mettre en place des structures chargées de l'application de la politique d'hygiène et d'assainissement. Mais en attendant que cela soit concret, les communes devront instituer des services municipaux d'hygiène. Les communes seront appelées à assumer un rôle plus important dans le domaine de l'assainissement auquel elles devront consacrer une partie de leur budget. Les autorités communales recevront à cet effet une formation et une information appropriées.

.Les services de santé du niveau opérationnel devront organiser des campagnes d'information et d'éducation; pour la promotion une collaboration plus importante entre les comités de santé et les comités de points d'eau; en vue du renforcement de la collaboration intersectorielle

Le MSAS veillera sur la qualité de l'eau et des aliments consommés par les populations. Il édictera les normes d'hygiène et d'assainissement et assurera le contrôle de leur application. Les services d'hygiène et d'assainissement intégrés dans les DRASS seront rendus opérationnels et leurs rapports clarifiés avec les services locaux similaires pour apporter l'appui technique et opérationnel aux communes et aux populations.

Le recouvrement de la qualité des services de santé repose sur un réajustement transversal des programmes de développement.

Le gouvernement devra renforcer la décentralisation avec la description précise des rôles et des rapports entre les différents acteurs impliqués dans le développement territorial. Les communes et les communautés devront avoir la responsabilité de se prendre en charge en décisant les actions qui sont destinées à leurs citoyens, recrutant et gérant elles même leurs humaines. Ainsi l'Etat central qui coordonne, supervise, subventionne ces entités devra assurer ses fonctions régaliennes, grâce au contrôle continue exercé sur les communes.Cette décentralisation devra permettre la naissance de nouveaux pôles de compétences grâce à la collaboration multisectorielle et impulser l'intéressement et l'effective de la participation communautaire. A ce propos il doit être accordé les décideurs locaux la possibilité d'élaborer eux même, les plans de développement social sur la base des problèmes des communautés et des ressources communautaires.

Enfin la politique de santé de la république Islamique de Mauritanie a été conçue à partir des aléas, et développée sur la base des a prioris incertains. Le défi à relever n'est si majeur, car il s'agit de corriger des dysfonctionnements techniques et administratifs pour impulser l'offre de soins de qualité. Dans la seconde partie de notre étude, il ressort que l'absence d'une société civile orientée vers le secteur et des organisations de professionnels a une implication dans l'absence de soins de qualité. Les communes élaboreront des programmes municipaux de santé publique. Inspirés sur les grandes de la politique nationale de santé. Les organisations professionnelles comme l'Anidem et d'autres devront se charger de l'assurance qualité des services de santé. La contractualisation avec la société civile, la mutualisation et la recherche opértionnelle continue contribue à l'émergence des soins de qualité. Mais que ce la se réalise il faudra que la gesttion des ressources soit transparente, que le développement des infrastructures soit corrigé et poursuivi et que les CSM et les professionnels de santé face leur devoir non seulement de citoyen mais et surtout d'un technicien capable d'opérer des changements pour le bien être des Mauritaniens.

Bibliographie :

243 Bayard E « processus gestionnaire des projets sociaux » p p 37 42 édition 2002

244 BA S et Jafar : « la déviation des missions des services de santé » 1999

245 MSAS /PEV : Document de l'évaluation finale sur l'indépendance vaccinale en

248 OMS Nouakchott : discours du représentant résident de l'OMS à Nouakchott,

251 Ould Sidi Abdallahi, M : « Rapport d'inspection sur les services de santé »

255 Stierle, A et Kaddar, R « Rapport d'audit sur l'initiative de Bamako au Burkina

256 Russel et Gilson; Bitran et Giedion : «I'initiative de Bamako et ses facettes »

257 Ministère de affaires économique et du développement «Rapport de l'enquête

261 Pineault, R : « Planification de la santé, concepts, méthodes, stratégies »

262 New world Mauritanie : « Rôle des décideurs dans le développement sanitaire

264 Kane S B : « Communication sur l'enseignement de l'éducation pour la santé »

267 Bainton, T « Actualité et dossier en santé publique » n° 17 décembre 1996

268 Il s'agit pour une structure de santé de demander l'allocation des ressources

Annexe 1 : Carte de le République Islamique de Mauritanie

Annexe2 : RESULTATS PROVISOIRES DU TROISIEME RECENSEMENT

GENERAL DE LA POPULATION ET DE L'HABITAT - 2000

Répartition de la population selon la wilaya, le milieu et le sexe

	Milieu Sédentaire			Milieu Nomade				Ensemble
Wilaya	Hommes	Femmes	Total	Hommes	Femmes	Total	Hommes	Femmes	Total
Hodh Charghi	115727	125 191	240 918	17 709	16 661	34 370	133 436	141 852	275288
Hodh El Gharbi	93 397	105 769	199 166	10 309	9 692	20 001	103 706	115 461	219167
Assaba	111 050	127 586	238 636	5 476	5 484	10 960	116 526	133 070	249 596
Gorgol	117 615	127 136	244 751	2 153	2 076	4 229	119 768	129 212	248 980
Brakna	105 579	116 538	222 117	8 979	9 071	18 050	114 558	125 609	240 167
Trarza	106 398	131 901	238 299	7 295	7 070	14 365	113 693	138 971	252 664
Adrar	27 120	27 796	54 916	3 029	2 902	5 931	30 149	30 698	60 847
D. Nouadhibou	43 902	30 512	74 414	836	726	1 562	44 738	31 238	75 976
Tagant	26 640	29 003	55 643	3 283	3 058	6 341	29 923	32 061	61 984
Guidimakha	87 406	96 150	183 556	1 625	1 516	3 141	89 031	97 666	186 697
Tiris Zemmour	29 065	22 225	51 290	1 243	1 053	2 296	30 308	23 278	53 586
Inchiri	4 736	4 823	9 559	1 010	753	1 763	5 746	5 576	11 322
Nouakchott	308 832	303 051	611 883			-	308 832	303 051	611 883
Mauritanie	1 177 467	1 247 681	2 425 148	62 947	60 062	123 009	1 240 414	1 307 743	2 548 157

% de la pop. Totale			95,2%			4,8%	48,7%	51,3%	100%

Annexe 3 : Plan d'action UNDAF Mauritanie




	Mauritania Results Table - 2005 Outcomes Achieved in 2005Expected Outputs at Beginning of YearActual Outputs at Year EndWeakness / ConstraintsExpenditures (US $)SRC Fund code 04500TransitionOtherExpend.Undisb. Commit.Expend.UN agenciesGover. & DonorsCoordination objective: Progress towards UNDAF outcomesState your UNDAF Outcome: Promotion de la gouvernance et des droits de l'homme 1.Promotion des droits de l'homme : plaidoyer pour l'adoption et la mise en oeuvre du PNADH ; adoption du code de protection des enfants ; Plaidoyer pour la mise en place d'une Commission Nationale des Droits de l'homme ; appui à la réforme du système pénitentiaire ; mise en place d'un groupe d'étude sur les flux migratoires et réfugiés 2.Gouvernance économique : mise en place de la déconcentration des dépenses publiques au niveau des ministères pilotes ; réforme du système de passation des marchés publics ; organisation d'assises de la société civile pour une stratégie nationale d'intégrité ; réflexion prospective sur la gestion des ressources du littoral (pêche, pétrole) 3.Intégration au NEPAD : Atelier d'information et de sensibilisation sur le NEPAD et adhésion de la Mauritanie au Mécanisme africain d'évaluation par les pairs1. Droits de l'homme promus à travers : Appui à la réforme du système pénitentiaire ; Vulgarisation des DH auprès des magistrats et du rapport sur l'implication femmes dans processus décision en direction des institutions de l'Etat et Formation de formateurs aux DH ; Élaboration d'un plan d'IEC des DH et techniques de vulgarisation ; Plaidoyer sur la création d'une institution de suivi des droits de l'homme et élaboration d'un draft de projet de loi ; Approbation du PNAPPDH et reconnaissance des ONG de défense des DH ; Appui a la mise en oeuvre d'une reforme de la justice juvénile ; Lutte contre les violences faites aux femmes et les MGF. 2. Gouvernance économique renforcée et administration modernisée à travers : Étude sur la définition de la méthodologie de collecte, de traitement et d'analyse de l'information sur l'aide extérieure ; Élaboration et diffusion du rapport rénové sur l'aide extérieure ; 1. Absence de volonté politique forte pour engager les réformes requises 2. Faiblesse des capacités de l'administration 3. Faible intérêt du gouvernement pour le NEPAD$1,230,574.00 Atelier de concertation Etat / partenaires sur un mécanisme harmonisé de gestion des projets et programmes ;Renforcement des capacités de l'ONS par la concertation sur le projet de décret d'application de la loi statistique ; Appui technique à l'ONS (Expertise internationale)- Formation des cadres des services statistiques à l'élaboration des tableaux économiques et des matrices de comptabilité sociale ; Elaboration des textes juridiques pour la mise en place du dispositif institutionnel d'évaluation des politiques publiques; Réalisation d'une méthodologie de SE d'un programme PRLP - Formation des auditeurs et conseillers de la Cour des Comptes - Etude pour la mise en place d'un système d'information sur le secteur privé, mise en oeuvre des recommandations de l'étude sur la problématique d'appui aux initiatives des jeunes Entrepreneurs et application des recommandations de l'étude sur les créneaux porteurs ; Élaboration d'études et d'ateliers de dialogue sur la gestion prospective des ressources du littoral. 3. Non réaliséL'axe "Promotion de la gouvernance et des droits de l'homme" de l'UNDAF vise à améliorer la gouvernance publique et renforcer les capacités de la société civile et la protection des droits de l'homme. Il intervient en appui aux priorités nationales définies par le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), au titre de son axe (iv), qui vise à promouvoir un développement institutionnel appuyé sur la bonne gouvernance et la participation des acteurs (Consolidation de l'Etat de droit ; Renforcement des capacités de l'Administration ; décentralisation ; gestion efficace et transparente des biens publics ; approche participative et renforcement des capacités de la société civile). Lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile 1.Appui à la lutte contre les maladies spécifiques : - renforcement du PEV et de la vaccination Hépatite B ; - organisation de la campagne Polio et contrôle de la rougeole ; - changement de protocole thérapeutique antipaludique ; - renforcement et l'extension de la couverture de la Moustiquaire imprégnée ; - mise en oeuvre du projet GFATM par le PNUD avec l'appui technique de l'OMS et de l'UNICEF 2.Performance du système de santé et politiques nationales : - développement du système d'information sanitaire ; - adoption de la stratégie nationale de santé de la reproduction ; - appui à la supervision/monitoring et la relance de l'Initiative de Bamako 3.Appui continu à la réduction de la mortalité maternelle : - formation des prestataires en SONU et extension des services ; - mise en place d'un système organisé de référence recours dans 3 régions ; - extension de la MPS dans l'Adrar et le Hodh el Chargui ;1.1 24 personnes formées en approche PECIME 1.2 20 structures de santé équipées 1.3 Modules de formation et supports de gestion adoptés et traduits en Arabe 1.4 100% des enfants de 0 à 59 mois vaccinés contre la Polio et 94% ont reçu deux doses de Vit A et 94% déparasités 1.5 54% des enfants de 9 mois à 15 ans vaccinés contre la rougeole 1.6 La vaccination contre l'Hépatite B est introduite dans le PEV de routine (28%, 3éme dose) 1.7 La PECIME communautaire est appliquée dans 65 villages 1.8 Trois enquêtes nutritionnelles menées ont permis de dépister la malnutrition à des taux allant de 25 à 13% chez les enfants de 0 à 5 ans 1.9 L'ouverture de 234 CAC a permis de réduire le taux de malnutrition modérée en moyenne de 22 à 9% par la prise en charge de 12000 enfants malnutris 1.10 Les compétences des techniciens d'assainissement et des laborantins des wilayas sont renforcées dans le contrôle de la qualité de l'eau1. Insuffisance de la coordination au sein du Ministère de la santé - Non application de l'organigramme du MSAS - Insuffisance en quantité et qualité plus mobilité du personnel de santé - Absence de stratégies de maintenance et de gestion du matériel biomédical - Insuffisance du système de suivi et évaluation - Système d'approvisionnement en médicaments et consommables non satisfaisant 4. Fin des projets (PASS, Qualité des soins SR)$4,649,646.00 $170,087.00 mise en oeuvre du système d'orientation recours avec un accent sur les SOU ;- organisation de réseaux de jeunes en matière de Santé de la Reproduction 4.Renforcement des approches communautaires:- élaboration d'un plan stratégique de développement de mutuelles santé et de la contractualisation2.1 La politique nationale de santé et la politique nationale de nutrition adoptées2.2 Le SNIS est renforcé2.3 Les capacités de planification renforcées 3.1 143 personnes formées en SONU3.2 1 CHR, 1 HN (HCZ) et 37 CS/PS équipés en matériels et consommables3.3 Assistance technique à la maternité du CHK de Kiffa3.4 23% de femmes enceintes dorment sous MI3.5 84% des femmes enceintes vues en CPN ont bénéficié de la chimioprophylaxie à la chloroquine3.6 16 femmes porteuses de fistules ont bénéficié de cure chirurgicale3.7 Semaine nationale de la santé de la reproduction organisée3.8 Les populations des 3 moughataas de Nouakchott ont été sensibilisées lors de la Caravane de sensibilisation sur la SR3.9 Les populations de l'Assaba ont été sensibilisées lors de la semaine nationale de SR et la journée mondiale de population, par les Associations professionnelles et les ONG 3.10 Capacités techniques des chirurgiens et gynécologues dans la réparation de la FO renforcées3.11 Acquisition de contraceptifs en cours4.1 Mise en place du forfait obstétrical dans les deux Hodhs et l'Assaba4.2 Renforcement du FO à Nouakchott4.3 Recherche évaluative sur le FO, en cours4.4 Analyse de situation pour la mise en place du Forfait Obstétrical à Kaédi et Aleg 4.5 Mise en place de caisses villageoises (Rindiaw, Djowol) au GorgolL'axe "Lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile" de l'UNDAF vise à améliorer l'état sanitaire de la mère, du nouveau né et de l'enfant et renforcer les capacités des prestataires de service. Il intervient en appui aux priorités nationales définies par le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), au titre de son axe (III) «Développement des ressources humaines et services sociaux de base». La lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile est appréhendée à travers sept volets : le renforcement des services sociaux essentiels, l'appui à la lutte contre les pratiques néfastes, le renforcement de la maîtrise de la fécondité, la prévention du VIH/SIDA, l'extension de l'accès à l'eau potable, l'amélioration de l'hygiène et de l'assainissement, et l'amélioration de la nutrition du jeune enfant. Renforcement de l'éducation et de la formation 1.Suivi-évaluation activités PNDSE avec participation active des agences aux revues 2.Politique de la petite enfance et de l'hygiène scolaire : validation de la politique par le gouvernement, mise en oeuvre d'activités communautaires 3.Couverture universelle EPT dans les 6 moughataas pilotes : cours de soutien, AGR, matériel didactique, formation, application d'une mise en oeuvre décentralisée des activités éducation aux niveaux des régions d'intervention 4.Déperditions scolaires et faim de courte durée réduites et alimentation des élèves améliorée. 5.Coordination du projet de scolarisation des adolescentes efficace : Faciliter la mise en oeuvre du plan d'action annuel conjoint UNF 2005 ; renforcer les activités conjointes 6.Consolidation des ajouts aux curricula : guide mauritanien pour les compétences de vie courantes ; enseignement des contenus 1.Participation effective des points focaux des agences aux différentes revues PNDSE ; intégration des activités des agences dans le PNDSE ; 2.Validation et approbation de la PNDPE ; sensibilisation communautaire et familiale ; recensement des structures d'accueil; Formation de 218 monitrices a NKC et au Brakna ; équipement de 119 centres d'accueil communautaires au Brakna, à Nouadhibou et à Nouakchott ; Sensibilisation et formation des monitrices des réseaux PE; Sensibilisation sur Santé Mère enfant ; 3.Processus de couverture universelle largement entamé dans 2 moughataas (Boghé et Maghta Lahjar) du Brakna ; concours académiques, équipement des centres de parrainage et des bibliothèques en appui au cours de soutien dans les collèges ciblés; les écoles ciblées bénéficient d'AGR (coopératives scolaires, boucheries, moulins, jardins maraîchers, boutiques communautaires etc. formation/sensibilisation gouvernement, communautés, cheikhs de mahadras; 1. Résistance des enseignants aux nouvelles méthodes, 1. Retards dans l'institutionnalisation et la généralisation des innovations pédagogiques ; 2. Manque de données fiables ; 3. Difficultés de mise à l'échelle des innovations pédagogiques expérimentées ; 4. Déconcentration/ décentralisation des services non effective ; 5. Faiblesse des capacités de mise en oeuvre des partenaires (ressources humaines, financières et matérielles, mauvaise gestion et mobilité du personnel) ; 6. Manque d'indicateurs sur l'impact de l'alimentation sur les résultats scolaires ; 6. Mariages et grossesses précoces : non application du code du statut personnel$4,606,318.00 dotation en kits scolaires des écoles et Mahadras ; l'environnement scolaire amélioré (latrines séparées filles/garçons, clôtures, éclairage solaire) ; dotation de structures centrales et décentralisées en équipements informatiques; 4.Contribution à l'amélioration de la fréquentation et des résultats scolaires à travers l'alimentation de 115 000 élèves [denrées et autres coûts] ; Amélioration des conditions d'alimentation par l'équipement des écoles en matériel non alimentaire culinaire et autres ; Appui à l'amélioration de l'environnement scolaire [jardins scolaires] ; Appui au renforcement des compétences des IDEN, IDEF, DREFS en éducation sanitaire, nutritionnelle et en gestion des denrées. 5.Point mensuel aux chefs d'agence ; coordination technique de l'UNICEF effective dans la planification, suivi et évaluation ; activités réalisées ; Mise en place et Formation de comités de gestion des AGR ; mise en place d'AGR (14 bus) faisant ainsi bénéficier 4800 élèves dont 1600 filles; Mise en place de 10 magasins scolaires ; équipement des clubs (matériel audiovisuel, 50 ordinateurs) et formation de 300 filles relais en IEC et de 40 formateurs et formatrices en éducation par les pairs;6. Validation de la stratégie de généralisation de l'EMP par le MEFS ; 12673 élèves dont 5771 filles bénéficient de l'enseignement des contenus éducatifs améliorés ; guide life skills pour les concepteurs de programme mauritanien et module de formation des formateurs sur les Méfaits des Drogues réalisés; guide du professeur réactualisé; édition en cours d'un guide du cheikh pour l'introduction de concepts d'EMP dans les programmes de Mahadra ; édition régulière d'une bande dessinée et de la revue info club, étude sur la perception par les filles des pratiques néfastes L' axe 3 de l'UNDAF a contribué à l'amélioration de la qualité de l'éducation, au développement des compétences à travers l' appui aux formations techniques, pédagogiques et professionnelles, au renforcement de la scolarisation grâce à la quasi généralisation de l'alimentation et des infrastructures scolaires. A cet effet, il contribue à appuyer le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) respectivement dans ses axes intitulés développement des ressources humaines et expansion des services sociaux de base (dont éducation, santé, nutrition, accès universel aux services de base) Combattre la pauvreté par une gestion durable de l'environnement, de la sécurité alimentaire et de l'accès aux ressources 1.La lutte contre la désertification est consolidée par la poursuite du reboisement de la ceinture verte de Nouakchott 2.Le SNU intervient de manière harmonisée et conjointe pour une réponse adaptée à l'impact du fléau acridien 3.Le Plan d'action national pour l'environnement et le développement durable (PANE) est adopté avec le concours d'un plaidoyer conjoint des agences du SNU 4.Les efforts de sensibilisation sur les enjeux environnementaux sont poursuivis, à travers la célébration des journées mondiales de l'environnement 5.Les capacités des partenaires locaux sont renforcées pour la gestion des ordures ménagères et bio-médicales (projets catalytiques AVIA et gestion des ordures de Kiffa/Assaba) 1.1Stabilisation mécanique d'extension : 58ha et consolidation de 90ha (58.983mlde clayonnage) 1.2 Production 63.000plants, aménagement et traitement sylvicole : 250ha et fixation biologique : 148 ha 1.3 Fournitures de 100 tonnes de vivres (programme VCT) 2.1 Dispositif de prospection/lutte de plus de 20 équipes mis e place et opérationnel ; 2.2 Capacités nationales renforcées avec la formation de formateurs sur les techniques améliorées de lutte, de gestion de l'environnement et de suivi sanitaire des applicateurs ; 2.3 Coordination et gestion de l'information au niveau national, régional et international. 3.1 PANE est admis par les différents partenaires comme cadre de référence national pour la gestion et le mainstreaming de l'environnement dans le CSLP et les stratégies sectorielles. Le PRECASP de la BM a considéré le PANE comme baseline pour le développement de sa composante institutionnelle.Contraintes liées au manque de prise de décision du gouvernement sur l'option de la structure transversale dédiée à la gestion de l'environnement $4,870,391.00 3.2 Avec le plaidoyer continu, et à la faveur de la transition démocratique depuis août 2005, le PANE, comme le PAN-LCD, ont été inscrits comme priorités du gouvernement dans le cadre de la feuille de route pour la bonne gouvernance. A cet effet, le PANE devrait être adopté en 2006 4.1 Consolidation des mesures continues de sensibilisation de la société civile et des partenaires gouvernementaux. : inauguration de la place des Nations Unies lors de la journée mondiale de l'environnement (thème : des villes verts, un plan pour la planète) et d'un projet paysager le long d'une avenue de la capitale 5.1 Le projet de gestion des ordures de Kiffa a été déprogrammé, suite à la mise en oeuvre de l'action par une ONG internationale dans la localité (world Vision).5.2 Projet AVIA : Outils de gestion des ordures ménagères élaborés. Acquis des expériences pilotes (Dar Naim et El Mina) partagés avec les partenaires et autres intervenants dans le domaineL'axe "Combattre la pauvreté par une gestion durable de l'environnement, de la sécurité alimentaire et de l'accès aux ressources" de l'UNDAF vise à contribuer aux objectifs nationaux de couverture des besoins essentiels (hors accès à la santé et éducation, couverts par d'autres axes de l'UNDAF). Il vient à cet effet, appuyer le cadre stratégique national de lutte contre la pauvreté (CSLP), respectivement dans ses axes intitulés : (i) Ancrage de la croissance dans la sphère économique des pauvres (développement rural et environnement, développement urbain, micro finance et micro entreprise) et (ii) Accélération de la croissance économique par la dynamisation du secteur privé, le développement des infrastructures de soutien à la croissance lutte contre le VIH/SIDA 1.Mobilisation de ressources : table ronde pour le financement des 4 nouveaux plans sectoriels ; soumission au fonds mondial (5e tours) 2.Suivi de l'initiative des pays riverain du Sahara : participation aux réunions régionales et appui à la mise en oeuvre du projet transfrontalier de la Mauritanie 3.Formation du personnel local du bureau ONUSIDA pays 1.Soumission au 5e tour du GFATM est appuyé et soumise dans le délai, soumission accepté par le GFATM. Les financements des 4 plans sectoriels est pris en compte dans la soumission au 5e tour. 2. participation aux différentes réunions sur l'initiative des pays riverains du Sahara. le projet de la Mauritanie est entrain d'être actualisé et un financement de l'OPEC est prévu pour ce projet. 3. pas de financement pour la formation du personnel du bureau en 2005 Autres actions : - Fabrication d'objets artisanaux pour la sensibilisation contre le VIH, avec l'association Femmes et développement; - Atelier de sensibilisation contre le VIH avec l'ONG CEREED; - Sensibilisation sur les droits des femmes face au VIH avec l'ONG SOS Pairs éducateursLa non disponibilité de la coordination nationale à finaliser le projet IPRS en 2005. Le manque de fonds pour la formation du personnel du bureau$61,412.00 Cet effet contribue à la réalisation du premier axe stratégique du cadre national de lutte contre les IST/VIH/SIDA (réduction des risques de transmission des IST/VIH) par la réduction de la transmission du virus de la mère à l'enfant, par la promotion des préservatifs et la protection contre le VIH//SIDA en milieu de travail Jeunes 1.Cadre institutionnel adéquat de mise en oeuvre de la Politique Nationale de Jeunesse, mobilisation des ressources pour les plans d'actions 2.Promotion de la jeunesse à travers des campagnes radio, l'organisation commune d'activités lors des semaines culturelles et sportives, la mobilisation sociale durant les journées commémoratives, la sensibilisation des leaders religieux et politiques, la participation aux conférences ; la mise en place de réseaux de jeunes en matière de lutte contre le Sida et OMDs dans les 13 wilayas et au niveau national ; le renforcement de la coopération sud sud en matière de jeunesse 3.Contribution conjointe à la célébration de l'année 2005 : Sport et développement 1. Mise en oeuvre de la politique national pour la jeunesse 2. Journées internationales (jeunesse, Sida)- participation à la création du réseau régional des jeunes pour l'Afrique à Lusaka- organisation des associations de jeunes en Assaba en réseau en vue de la création de réseaux régionaux et un réseau National- Semaine culturelle axée sur la lutte contre les IST/VIH/SIDA (UNFPA, UNICEF)2. Manque de concertation entre les différents acteurs de la lutte contre le VIH/SIDA (CNLS, Agences$315,000.00 $38,000.00 Cet axe vise à appuyer le CSLP, respectivement dans ses axes intitulés Développement des ressources humaines et Expansion des services sociaux de base Genre 1.Lutte contre les violences faites aux femmes : poursuivre du plaidoyer dans le cadre d'un plan d'action consolidé impliquant les partenaires gouvernementaux, la société civile, et le SNU ; appui aux ONGs nationales ; appui à réforme de la prison des femmes et appui aux structures décentralisées d'assistance judiciaire 2.Lutte contre les MGF : poursuite de la campagne commune de lutte contre les mutilations génitales féminines et élaboration d'un programme intégré ; évaluation de la campagne MGF en Assaba (mission) 3.Plate-forme Beijing+10 : présentation du plan d'action de la Mauritanie à la réunion décennale Beijing+10 4.Appui à l'intégration de la dimension genre dans le CSLP révisé : production et la diffusion d'indicateurs genre ; renforcement des capacités du Groupe de Suivi Genre du SECF ; participation active aux groupes thématiques de révision du CSLP1.1 Appui au fonctionnement du centre de l'AMSME pour la prise en charge des femmes victimes de viols : 1.2 plaidoyer pour la reconnaissance et la prise en charge de la problématique par les structures du gouvernement (SECF, MSAS, MJ etc.) : un environnement protecteur des femmes est en phase de mise en place 1.3 Réalisation et diffusion de 2 études sur les violences en en Mauritanie 2.1 suivi de la campagne de lutte contre MGF en Assaba 2.2 draft de programme conjoint de lutte contre les MGF disponible 3.1 la participation d'une délégation mauritanienne à la conférence sur le suivi de Beijing est assurée 4.1 plaidoyer pour la prise en compte de la dimension genre au niveau du CSLP et production des outils : la dimension genre est en bonne voie de prise en compte 4.2 Appui au groupe de suivi genre et formation de ses membres : les membres du groupe participent activement à la révision du CSLP et contribuent à la sensibilisation autour de la question1. Difficultés à mesurer l'ampleur du phénomène 2. Retard dans la finalisation du programme 4.Le réseau n'est pas encore créé $193,198.00 5. Plaidoyer pour la participation des femmes à la prise de décision : appui au réseau des femmes ministres et parlementaires ; organisation d'un forum des femmes décideurs 4.3 Étude sur la situation du genre en Mauritanie et formation des populations 5.1 financement de la participation mauritanienne aux conférences régionales : la Mauritanie a pu s'intégrer au niveau des réseaux régionaux 5.2 Appui à la mise en place d'un groupe de plaidoyer pour l'implication des femmes dans les processus de décisionCet effet de l'UNDAF contribue à la réalisation de l'Axe 4 du CSLP : une gouvernance et des institutions renforcées à travers l'amélioration de la participation des femmes et le renforcement des capacités des structures en charge de cet objectif urgence 1.Coordination de la mise en oeuvre de la réponse à la crise : atelier en janvier 2005 devant déboucher sur un plan de réponse du SNU et des partenaires ; mise en oeuvre d'activités conjointes de secours, particulièrement dans la relance de la production agricole et la nutrition 2.Renforcer les acquis de l'atelier DMTP avec les participants : suivi des engagements des partenaires pour renforcer la concertation dans la réponse aux urgences 3.Finaliser le plan de contingence du SNU : Séances de travail inter agences permettant l'élaboration et la validation du plan définitif 4.Améliorer la prise en compte de la dimension `santé' dans les activités d'urgence au niveau du gouvernement : désignation d'un point focal urgences au MSAS1-Atelier `urgences' de janvier/février 2005 organisé. Plans de réponse par secteur (relance agricole, sécurité alimentaire, santé/nutrition) élaborés. Activités de secours mises en place. 2-Réunions régulières DMT (comprenant la participation du SNU, des donateurs, du gouvernement et des ONG) organisées. Echange d'information et la coordination des actions favorisées. 3-Exercice reporté à 2006 4- Coordination dans le domaine « santé' » améliorée. Lors de l'épidémie de choléra de 2005, le Directeur de la lutte contre les maladies du MSAS a joué le rôle de point focal. 1.Faible appropriation de la part de la contrepartie nationale 3.Fonds/ temps insuffisants en raison des urgences$9,753.00 $22,556,698.00 Les activités d'urgence ont été mises en oeuvre de façon à renforcer les systèmes de vie des populations affectées, contribuant à l'atteinte des objectifs nationaux relatifs à la réduction de la pauvreté et à la faim. Un renforcement des capacités nationales a eu lieu lors des interventions d'urgence Report progress on your transition strategy or workplan Coordination Objective: Improved support to national efforts to achieve the MDGs Provide information on UN's collective contribution to the national development process in: ? Advocacy for MDGs 1.Appui à la finalisation du deuxième rapport sur l'atteinte des OMDS en Mauritanie 2.Appropriation par les agences des résultats de l'étude de perceptions, et préparation d'une stratégie de communication conjointe sur la base des conclusions 3.Partage de l'information sur et appropriation du rôle du SNU en Mauritanie par le public à travers le CID : position du CID en tant qu'une vitrine du SNU ; collaboration avec le lycée français, un lycée mauritanien, et éventuellement l'université de Nouakchott ; poursuite des conférence-débats publiques, une par agence 4.Poursuite des publications : ONU-Mag, ONU-Flash ; site web commun un.mr ; calendrier SNU 5.Journées mondiales célébrées, dont la journée LC pauvreté, NU, volontaires et LC SIDA, avec l'implication du CID 6.Appui aux radios locales dans le cadre du plaidoyer en matière de population, de santé de la reproduction, de SIDA, de lutte anti-acridienne, etc.1.Deuxième rapport sur les OMD en Mauritanie publié. 2.Etude de perception réalisée. TDR de la stratégie de communication réalisée, appel d'offre lancé, dépouillement des candidatures réalisé 3.Information partagée à travers les conférences publiques des agences et les expositions documentaires, la distribution des publications des NU lors des stands. Assistance des élèves du lycée français pour la préparation des exposés sur les OMD en Mauritanie. Diffusion des connaissances sur le rôle de l'ONU à travers le concours « Génie des bibliothèques 2005 », organisé en collaboration avec le MEN au profit de 20 écoles mauritaniennes en français et en arabe. Organisation d'une conférence sur le reforme de l'ONU à l'université de Nouakchott 4.Édition et distribution N°3 de l'ONU MAG. Réalisation d'une nouvelle maquette ONU Flash, mise à jour du site un.mr, calendrier 2006 « sport et développement » édité et distribué 5.Les journées internationales de LCP, LC SIDA, NU célébrées 1.Faible accès aux données qui permettent l'analyse des tendancesManque d'appropriation effective des OMDs 2.Candidatures non satisfaisantes. Nouvel Appel d'offre $12,530.00 $117,080.00 $10,000.00 6. appui en équipement à la radio décentralisée de Barkéol, appui pour l'organisation des journées d'échanges d'expérience entre radio rurales et pôles de communication intégrés (PCI) sur l'information et la communication en matière de santé reproductive et de population? Policy Formulation (MDG-based PRS) 1. Elaboration du nouveau CSLP : Plaidoyer sur l'intégration du volet environnement et des dimensions population, genre et enfants dans le CSLP 2. Appui à l'élaboration des plans de développement communaux ; PRLPs élaborés pour les régions d'intervention du SNU. Décentralisation et gouvernance locale : renforcement des capacités de la DGCL ; Renforcement des capacités des communes de l'Assaba 1.1 Validation et diffusion de la politique nationale de population actualisée; 1.2 plaidoyer et contribution à la prise en compte effective des dimensions population et genre au niveau du CSLP révisé 2.1 renforcement des capacités des partenaires en Assaba avec des formations ciblées (planification, suivi-évaluation, élaboration de requêtes de financement) et mise à disposition d'équipements 2.2 guide de suivi du PRLP en Assaba 1. retard dans la disponibilité du document validé 2. multiplicité des partenaires- Faible niveau des partenaires de la société civile$37,000.00 ? Implementation Coordonner l'appui du SNU au processus de suivi et de mise en oeuvre du CSLP Le SNU a accompagné le gouvernement dans la revue et reformulation du CSLP pour 2006-2010. Ceci a travers une participation et un appui technique et financier aux différents CTS et GTT. Disparités au sein des CTS : Faible capacité en Programmation axée sur les résultats?onitoringand Evaluation 1.Renforcement des mécanismes nationaux et régionaux de suivi et de reporting sur les OMD et le CSLP par le biais de DEVInfo : Conversionde MauritInfo sous format DEVInfo 4.0, formation des agents de saisie et utilisateurs, intégration du cadre de suivi-évaluation de l'UNDAF, renforcement des mises à jour, et mise en place des bases de données régionales, actualisation de la Base de données sociales, appui au service régional de la statistique en Assaba 2. Renforcement des capacités en suivi et évaluation : Le Réseau des Evaluateurs mauritaniens mis en place et son plan d'action appuyé ; formations organisées au profit des cadres de la CCSP/DDS 3. Appui a la collecte et a l'analyse des données statistiques de qualité : L'organisation de l'enquête EDSM II appuyée ; L'enquête CAP ASSABA finalisée et publiée ; L'UREP appuyée et la collaboration avec l'Université de Nouakchott développée 4. Suivi des recommandations de l'atelier régional de suivi-évaluation de Novembre 2004 à N1. 1 Une Base de Données Sociale (basée sur devinfo) appelée MauritInfo mise a jour. Une nouvelle version élaborée (MauritInfo 4.0). 1.2 Participation cadres administration à l'atelier régional DEVInfo 2. Appui au réseau maghrébin de SE 3.1 Appui a l'organisation d'une enquête ménage sur la santé de la familles 3.2 Enquête CAP en Assaba élaborée 3.3 réalisation et publication des études sur les projections, les déterminants de la mortalité maternelle et la synthèse analytique du RGPH 6. Par rapport au SNIS : consultant informaticien pour 12 mois, formation de 3 cadres au CESAG, formation des points focaux en Assaba et impression des supports)1. Faible accès aux données. 3. Multiplicité des sources et manque d'harmonisation des méthodes de calcul des indicateurs. Retard dans la mise en oeuvre effective du partenariat entre l'Université et l'ONS$1,498.00 $144,164.00 4. Suivi des recommandations de l'atelier régional de suivi-évaluation de Novembre 2004 à Nouakchott 5. Analyse et diffusion des données sociales (RGPH, EDS) 6. Appui au renforcement du système national d'information sanitaireReport on assistance provided to national authorities for the preparation of the national report on the implementation of the Brussels Programme of Action of the LDCs Appui à l'élaboration du rapport d'évaluation des progrès dans la mise en oeuvre du Plan d'action de Bruxelles. Le rapport est en cours de validation (01.06)$2,500.00 Coordination Objective: Improved country level programme coordinationReport results the UN made in donor coordination in your country 1. Organisation de réunions de coordination des partenaires, et animation des mécanismes thématiques 2. 2e enquête d'appréciation du site des partenaires au développement de la Mauritanie, ajustement de la structure du site et mise à jour de son contenu1.Engagement du processus de concertation avec les partenaires et réalisation d'une note à adresser au gouvernement 2.Nouvelle maquette du site élaborée, à validerExplain progress the UNCT made towards the harmonization and alignment agenda, e.g. using/strengthening of national systems in reporting, audit, procurement; SWAps, etc 1. Appui au renforcement des compétences et à la réalisation du plan de travail de la CCSP pour poursuivre l'harmonisation des approches des agences avec la partie nationale 2.Appui au renforcement des capacités de la cellule MAED en Assaba et à son fonctionnement ; mise en oeuvre du plan d'action conjoint du SNU en Assaba 3.La revue a mi-parcours de l'UNDAF organisée avec la CCSP1. CCSP appuyée 2. Réalisation de l'audit instances décentralisées Assaba. Renforcement des capacités de la cellule du MAED en Assaba avec des formations ciblées et mise à disposition d'équipements 3. Revue à mi-parcours de l'UNDAF menée conjointement avec le MAED. Elaboration du rapport de synthèse des matrices de résultats et du cadre de suivi-évaluation $34,886.00 $134,689.00 For each joint programme developed in 2005, state the name, agencies involved, fund management option, total budget and progress made on elaboration and implementation Pas de nouveau programme conjoint en 2005For each joint programme, report on the impact that it has had on transaction costs for government and the UNCT Coordination Objective: Increased efficient and cost-effective operational coordinationState for the past 12 months any new common services you have established, and if so, report on estimated annual savings as a result of this new common service 1. Projections Financières non encore finalisées -Incapacité de UNDG de travailler en Français-Difficulté de mobiliser une task force et d'obtenir des informations financières auprès des banques de la place 2. Impossibilité technique de créer un GFU unique, la création de 2 GFU avec les deux prestataires de téléphonie mobile est prévue en 2006 3. Alimentation irrégulière des espaces des agences. Suivi de la formation des points focaux 4. TVA : poursuite du plaidoyer auprès du Min Fin. Revoir le dossier du transit . Barème harmonisé : révision d'ensemble en 2006 pour prise en compte pratique des partenaires 5. Suivi du Comité Santé et diffusion de la liste des structures sanitaires- date enquête salariale approfondie en 2006$10,516.00 $429,888.00 1. Rapport UN house (transmis 2ème trimestre 2005), commentaires reçus UNDG le1er juin 2005.(Désignation UN House Mauritania : 12nov 2003) Plaidoyer auprès du siège, de l'État et du secteur privé pour le financement de la construction 2. En ce qui concerne les réseaux, des travaux (câblage) ont été effectués en cours d'année pour améliorer la qualité de ceux-ci. La bande passante et la connectivité ont été améliorées en cours d'année 3. Lancement effectif de l'extranet (06.05), formation des staffs à l'utilisation de l'extranet, désignation des ponts focaux des agences. Logiciel du Roster fonctionnel 4. Réduction des budgets de focntionnement : Évaluation commune des offres des prestataires par un Comité Inter agences qui a débouché sur la sélection des prestataires actuels. Des comités conjoints de recrutement ont lieu régulièrement (ex. recrutement en cours du manager du service Center) barème harmonisé appliqué par les agences 5. Conditions de travail : plusieurs réunions du Comité santé ont eu lieu pour identifier les structures sanitaires ( médecins par spécialité, cliniques, pharmacies et laboratoires). Enquête salariale approfondie prévue en 2006. Groupe commandé fin 2005 6. Sécurité : recrutement d'une nouvelle société de gardiennage. Mise en place du MORSS (pour les résidences) en avril 2005. Construction de portes blindées au compound Travaux de sécurité par les agences hors compound (OMS, UNICEF)Réhabilitation murs compound prévue en 20062. 7. Centre d'information et de documentation : 230 nouveaux documents reçus en guise d'enrichissement d'un fonds documentaire commun;400 nouveaux abonnés inscrits; 1 924 visites enregistrés; 1 576 documents consultés; 575 utilisations des postes publiques, 127 visiteurs formés, 24 dossiers thématiques de presse réalisés; 56 parutions de la revue de presse.Base des données enrichi de 1 106 nouvelles références; Salle audiovisuelle aménagée et le fonds de 243 supports audio visuels des agences est constitué; la photothèque est mise en place avec une archive de 350 photos des agences; bibliothèque virtuelle est enrichit de 50 nouveaux documents numériques. Renouvellement du contrat du Spécialiste en gestion de l'information Coordination Objective: Strengthened coordination capacity of the UNCTReport on staffing of RCS support Renouvellement des contrats du webmaster et de l'associée à la coordination, et leur formationPas de recrutement d'un ALD3 International pour le poste de chargé de coordination$29,049.00 Inform of UNCT training and other measures including knowledge networking, and involvement of non-resident agencies in national strategic planning processes Fonctionnement courant de la Cellule d'Appui à l'équipe pays assuré RACR élaboré et diffusé Tenue de l'atelier annuel de revue de l'UNDAF $18,198.00 Progress on HIV/AIDSReport progress on the Implementation Support Plan (ISP) Report UN's contribution in support of the Three Ones Principles: one national AIDS coordinating authority; one agreed AIDS action framework; and one agreed country-level monitoring and evaluation system Mise en place de la politique nationale et renforcement du cadre institutionnel 1. Appui à la mise en place des instance de coordination aux niveau national (CNLS, SENLS, comité sectoriel .....) 2. Appui technique et financier à l'élaboration du CSN de lutte contre les IST/VIH/SIDA pour la période 2003- 2007 3.Il n'existe pas de mécanisme de suivi évaluation unique pour la réponse nationale $50,000.00 Report on results related to HIV/AIDS in the workplace Formation du personnel du SNU au VIH sur le lieu de travail1. L'ensemble du personnel du SNU est formé sur le VIH/SIDA en milieu de travail ainsi que sur la prévention du VIH/SIDA en cas d'exposition. 2. Les bureaux décentralisés des agences du SNU disposent des kits de prévention et de prise en charge du VIH/SIDA en cas d'exposition$712.00 $8,247.00

Annexe 4 : Coopération Mauritanie O.MS

OMS/MAURITANIE
AU QUOTIDIEN

OUVERTURE DE LA 5ÈME REVUE ANNUELLE DU SECTEUR DE LA SANTE
ET DES AFFAIRES SOCIALES

26 JANVIER 2003

Nouakchott.Le Palais des Congrès de Nouakchott a abrité dimanche les travaux de la 5ème Revue Annuelle de concertation entre le Gouvernement et les partenaires pour l'adoption du Plan opérationnel 2003 du Secteur de la Santé et des Affaires Sociales (MSAS).

La cérémonie a été présidée par monsieur Mohamed Mahmoud Ould Jaafar, ministre de la Santé et des Affaires Sociales entouré de ses homologues des Affaires Economiques et du Développement, de l'Education Nationale et de la Condition Féminine, du Wali de Nouakchott, du représentant du Commissaire adjoint aux Droits de l'Homme, à l'Insertion et à la Lutte contre la Pauvreté, des Représentants de la Banque Mondiale et de l'OMS.

L'audience était composée par le Secrétaire général du MSAS , des Conseillers du ministre de la Santé et des Affaires Sociales, des différents Directeurs centraux et du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, des Directeurs Régionaux à la Promotion Sanitaire et Sociale (DRPSS), des Directeurs et Chefs de Service des Programmes de santé prioritaires, des Représentants du Système des Nations-Unies, des ONGs nationales et internationales.....

Dans son allocution d'ouverture monsieur Mohamed Ould Jaafar, ministre de la Santé et des Affaires Sociales a déclaré que la 5ème revue annuelle du Secteur de la Santé et des Affaires Sociales intervient à la fin du Plan Directeur de la Santé et des Affaires Sociales pour la période 1998-2002 et s'inscrit dans le cadre des orientations socio-santiaires tracées pour son Département par le Cadre Stratégique de lutte contre la Pauvreté, détaillées dans le Cadre Budgétaire à Moyen Terme pour la période 2002-2004.

" En effet, le Cadre Stratégique de lutte contre la Pauvreté a assigné au Secteur de la Santé et des Affaires Sociales trois objectifs essentiels à savoir améliorer les indicateurs de santé de la population avec un accent particulier sur les groupes les plus pauvres, limiter l'impact des dépenses de santé sur le revenu des plus pauvres et adopter une méthode participative permettant aux populations la participation effective dans la gestion du système de santé et aux associations de la société civile de participer aux activités socio-sanitaires, a ajouté le ministre de la Santé et des Affaires Sociales.

Pour atteindre ces objectifs, a poursuivi le ministre de la Santé et des Affaires Sociales, le Cadre Budgétaire à Moyen Terme a mis l'accent sur la mise en place un système de santé fonctionnel ayant des structures de santé accessibles géographiquement et financièrement, correctement équipées, gérées par des personnels qualifiés et disposant de façon permanente de médicaments et de consommables médicaux, la garantie des soins préventifs et curatifs de qualité en veillant à leur généralisation à travers l'encouragement de la demande et de l'utilisation de ces services par les populations, la recherche de l'équité d'accès à ces services par la prise en charge des couches les plus pauvres et la mise en place de système de partage de risque et la nécessité pour le Département de disposer des moyens humains matériels et organisationnels nécessaires aux politiques de planification, de mise en oeuvre et de suivi des programmes socio-économiques dans le souci d'améliorer les capacités d'absorption du secteur.

" La traduction de ces orientations en plan d'action opérationnel qui a atteint au titre de l'année 2002, environ dix milliards d'ouguiyas financé par l'Etat Mauritanien pour 51% et par nos partenaires au développement pour 48%, en plus de la participation des communautés, s'est faite en 2002 dans le cadre d'une approche sectorielle dynamique impliquant l'ensemble des acteurs qu'ils soient gouvernementaux, de la société, du secteur privé ou des partenaires au développement ".

Monsieur Mohamed Ould Jafaar, a indiqué que pour mettre en oeuvre ces actions, le Gouvernement mauritanien a procédé au cours de l'année 2002, à un ensemble de réformes jugées indispensables à l'atteinte des objectifs notamment la création d'une Centrale d'Achat (CAMEC) afin de garantir la disponibilité permanente des médicaments et consommables de qualité et à des prix accessibles à la majorité de la population, la révision du décret sur le système de recouvrement des coûts pour garantir l'accessibilité financière et de renforcer la participation des populations dans la gestion du système de santé, les arrêtés d'application de ce décret seront finalisés au cours de la présente revue.

Selon le ministre de la Santé et des Affaires Sociales, son Département a pu adopter avec l'appui de ses partenaires, des plans et cadres stratégiques essentiels visant la lutte contre le SIDA et la lutte contre le Paludisme. Dans cette optique l'action du Gouvernement a pris une nouvelle dimension marquée par une approche multisectorielle concrétisée par la création du Comité National de lutte contre le SIDA, présidé par Monsieur le Premier Ministre, cela en plus de l'élaboration du Plan Stratégique de la Santé de la Reproduction, qui sera validé dans les jours à venir et d'autres plans suivront au cours de l'année 2003.

Pour sa part, le Pr M. Pathé Diallo, Représentant de l'OMS en Mauritanie, a déclaré au nom des partenaires, que l'adoption par le gouvernement du plan directeur sanitaire pour la période 1998/2002 avait déjà mobilisé les partenaires au développement sanitaire du pays. L'articulation de ce plan avec les orientations du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté et plus récemment des Objectifs de Développement du Millénaire (ODM), a dit le Pr M. Pathé Diallo, indique la mesure de la pertinence de la Politique Sanitaire.

" Nos organisations ont essayé d'accompagner les changements dans les solutions aux problèmes qui assaillent les communautés. Dans ce combat pour le développement sanitaire, l'esprit " Santé Publique " commence à influencer toutes les orientations stratégiques ".

Pour échapper au piège qui enferme les idées dans un moule qui entraîne à répéter les uns après les autres les mêmes concepts, les mêmes stratégies, année après année, a poursuivi le Pr M. Pathé Diallo, les responsables du Secteur de la Santé et leurs partenaires se sont résolument orientés vers l'approche sectorielle. La décentralisation et la contractualisation sont les maîtres-mots de cette approche.

Selon le Représentant de l'OMS, la réussite dans ces deux domaines constitue le défi majeur que doivent relever les principaux acteurs à savoir les décideurs, la Société Civile, les ONG, les techniciens de la santé et les partenaires bi et multilatéraux. Les acteurs, pour réussir ce défi doivent développer une pensée critique, une vision prospective et une capacité de décision sur des bases documentées et objectives.

Au-delà de ce cadre théorique, a-t-il souligné, nous pensons que le Gouvernement doit pourvoir les postes à fonction de supervision et d'exécution, doter ces postes de personnels compétents, motivés. Ce poste devrait se situer au niveau du district sanitaire où le personnel est en contact avec la population, les collectivités et les individus. Nous devons repenser les principes et les pratiques de la formation pour permettre aux agents de santé d'acquérir des attitudes et des pratiques auprès des formateurs expérimentés : c'est le principe de compagnonnage.

" En adoptant en septembre 2000 ses objectifs, le sommet du Millénaire plaidait en faveur d'un recul massif de la pauvreté et l'amélioration sensible de la situation sanitaire des populations pauvres. C'est dans ce cadre que conjointement le Gouvernement et les Agences du SNU ont retenu un Plan Cadre des Nations Unies pour l'Aide au Développement (UNDAF) pour un cycle de 6 ans (2003-2008) composé de 4 axes dont la Réduction de la mortalité Maternelle, infantile et infanto juvénile a indiqué le Pr M. Pathé Diallo.

" Nous saisissons l'occasion pour plaider en faveur d'un système de santé fondé sur les résultats, et qui soit à l'écoute des usagers, notamment des populations pauvres et difficiles à atteindre. Nous recommandons vivement l'intégration progressive d'un système de financement à assise communautaire qui éviterait aux ménages les plus pauvres de devoir faire face à des dépenses catastrophiques financières de santé ".

S'agissant de la lutte contre la maladie, a-t-il dit, nous suggérons de poursuivre l'effort entrepris par le Gouvernement et ses partenaires pour lutter contre les maladies transmissibles en particulier celles qui sont à éradiquer ou à éliminer (Polio, Ver de Guinée, lèpre).

Selon le Pr M. Pathé Diallo, les DRPSS, maillon essentiel actuel du système, devraient être dotés de techniques et d'outils de gestion pour opérationnaliser et pérenniser la décentralisation tout en assurant l'efficience sans laquelle il est illusoire de maintenir et d'accroître les financements de la santé en Mauritanie.

Nous souhaitons que le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales accentue davantage son rôle de leadersheap et de coordonnateur du processus de mise en place de l'approche sectorielle. Enfin, nous avons foi que cette revue permettra, au delà de la déconcentration actuelle, d'asseoir une base d'une véritable décentralisation où les communautés sont partenaires et bénéficiaires a conclu le Pr M. Pathé Diallo.

A l'issue de cet échange d'allocution, les participants aux travaux de la 5ème Revue Annuelle du Secteur de la Santé et des Affaires Sociales ont suivi des exposés sur l'exécution du POAS 2002 et la mise en oeuvre du Programme de Développement des Infrastructures Sanitaires (PDIS).

Les journées du 27, 28 et 29 janvier 2003 seront consacrées aux exposés suivis de débats sur la présentation des DRPSS des Wilayas (Régions) du Hodh Echarghi, du Hodh Elgharbi, de Dakhlet Nouadhibou, du Trarza, du Gorgol et du Guidimakha, de l'Organisation de la lutte contre la maladie, du développement des ressources humaines, du Projet d'indigence dans les deux Hodhs, du défi du passage à l'appui budgétaire, de l'apport du secteur privé dans la mise en oeuvre de la politique de santé, de l'évaluation du plan directeur et de la présentation du CD-ROM sur la documentation du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales

Pour plus d'informations, veuillez communiquer avec
FBureau de la Représentation de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
en Mauritanie.
Programme d'Information et de Promotion de la Santé.
B.P. 320 Nouakchott, Mauritanie.
Tél. : (00 222) 525 24 02/529 52 25. Fax : (222) 525 86 44.
E-mail : whorim@oms.mr

ANNEXE 5 : Décret portant de la CAMEC

ANNEXE 6 : Législation sur la décentralisation en Mauritanie

ANNEXE7 : Dispositions reglementaires et legislatives sur le systeme

de recouvrement des coûts

Le décret No 86-91 du 7/11/91 fixe les attributions du Ministre de la Santé et des Affaires Sociales

Le décret No92-027 du 06/07/92 institue un système de recouvrement des coûts dans toutes les formations sanitaires publiques (article 1).Il définit le recouvrement des coûts comme A le paiement des prestations fournies par les services sanitaires et la vente des médicaments prescrits par les services de santé (article 2). Il crée, en même temps, un Conseil de Développement Socio-Sanitaire qui agira comme un conseil d'administration régional pour les affaires de la santé et permettra de donner à chacun la responsabilité qui lui incombe (article 7).

L'arrêté NE051 du MSAS du 25/07/92 fixe les modalités de l'approvisionnement, de la distribution des produits pharmaceutiques et du recouvrement des coûts du médicament essentiel.

L'arrêté NE052 du MSAS du 25/07/92 créé une A commission nationale de coordination des soins de santé primaires.

L'arrêté conjoint NE053 des MF/MSAS du 25/07/92 créé un A comité chargé du suivi des fonds de roulement destinés à l'acquisition des médicaments et matériel médical essentiel. Ce comité est dénommé « Comité chargé du suivi du compte spécial ouvert au trésor public au nom de la DPM et du matériel médical essentiel du secteur public ».

CL'arrêté NE387 du MSAS du 24/08/93 précise la réglementation du fonctionnement des comités de gestion pour le recouvrement des coûts.

Figure 1 Etapes de participation communautaires-------------------------------------------61

Figure 2 Schéma d'un conseil d'administration d'une CSM------------------------------112

Figure 3 Eléments stratégiques des SSP-----------------------------------------------------195

Liste des tableaux

Tableau 1 Structures de l'Etat---------------------------------------------------------------------47

Tableau 2 Indicateurd de répartition du personnel------------------------------------------53

Tableau 3 Normes qualitatives-------------------------------------------------------------------54

Tableau 4 Formes et caractéristiques de la participation communautaire-------------67

Tableau 5 Prise de décision au niveau opérationnel----------------------------------------69

Tableau 6 Opinions des administrateurs sur les secteurs à décentralisés------------70

Tableau 7 Propositions des responsables de santé ----------------------------------------71

Tableau 8 Opinions des usagers sur la décentralisation-----------------------------------71

Tableau 9 Organisation du système de santé en Mauritanie----------------------------143

Tableau10 Quelques indicateurs de santé-------------------------------------------------- 155

Tableau11 Carte sanitaire de Nouakchott---------------------------------------------------156

Tableau12 Répertoire des partenaires de Nouakchott en 1992-----------------------157

Tableau13 Personnel en charge de l'IB------------------------------------------------------161

Tableau14 Bilan des infrastructures------------------------------------------------------------170

Tableau15 Besoins en équipements de 3 centres de santé------------------------------171

Tableau16 Quelques propositions sur les services de qualité-------------------------- 178

Tableau17 Problématique pour l'accès aux services de qualité-------------------------180

Tableau18 Fonds de roulement des formations sanitaires-------------------------------181

Tableau19 Financement---------------------------------------------------------------------------186

Tableau20 Etude de l'impact du système de recouvrement des coûts----------------204

Tableau 21 Mesure de la qualité-----------------------------------------------------------------217

Liste des graphiques

Graphique 1 Capacité de l'exécution des plans d'actions de formation-----------------52

Graphique 2 Comparaison des agents affectés et de ceux ayant rejoints--------------75

Graphique 3 Formations dispensées le MSAS------------------------------------------------76

Graphique 4 Proportion de formateurs régionaux ayant pu exercé leurs fonctions--76

Graphique 5 Principales causes de mauvaise gestion du personnel-------------------102

Graphique 6 Taux d'agents de santé formés-------------------------------------------------206

Graphique 7 Seuil d'alerte pour commander des médicaments essentiels-----------206

Graphique 8 Pourcentage de disponibilité des médicaments----------------------------207

Graphique 9 Disponibilité des fournitures et consommables----------------------------208

Graphique 10 Taux de disponibilité des outils d'aide à la prise en charge-----------208

Graphique 11 Conformité de protocoles diagnostics et thérapeutique----------------209

Graphique 12 Nature des informations collectées------------------------------------------210

Graphique 13 Motifs évoqués par les usagers pour l'utilisation des services--------211

Graphique 14 Satisfactions des usagers------------------------------------------------------212

Graphique 15 Résultats sur le forfait obstétrical---------------------------------------------213

Graphique 16 Entretien et maintenance de la logistique-----------------------------------214

Graphique 17 Répartition du personnel dans le cadre des SONU----------------------215

Graphique 18 Disponibilité des produits SONU---------------------------------------------216

Avant propos ---------------------------------------------------------------------------------------------5

Résumé----------------------------------------------------------------------------------------------------7

Acronymes------------------------------------------------------------------------------------------------9

Introduction générale---------------------------------------------------------------------------------11

Problématique--------------------------------------------------------------------------------------------6

Présentation de la République Islamique de Mauritanie-------------------------------------18

Chapitre 2 Le processus de décentralisation des services de santé en Mauritanie

2.1 La genèse-------------------------------------------------------------------------------------------40

2.2 La mise en oeuvre de la décentralisation---------------------------------------------------49

2.3 Le bilan de la décentralisation-----------------------------------------------------------------68

2.4 L'analyse--------------------------------------------------------------------------------------------84

2.5 La conclusion-------------------------------------------------------------------------------------112

Bibliographie-------------------------------------------------------------------------------------------119

3.1 Introduction---------------------------------------------------------------------------------------125

3.2 La revue de littérature-------------------------------------------------------------------------129

3.3 L'organisation du système de santé--------------------------------------------------------142

3.4 La politique actuelle de santé---------------------------------------------------------------144

Bibliographie-------------------------------------------------------------------------------------------147

4.1 La genèse du système de recouvrement des coûts------------------------------------148

4.2 Le recouvrement des coûts dans la wilaya de Nouakchott---------------------------154

4.3 La mise en oeuvre-------------------------------------------------------------------------------181

4.4 Le programme maternité sans risque en Assaba---------------------------------------183

4.5 Les déterminants de la qualité des services au niveau national--------------------188

4.6 Les outils du programme de développement sanitaire--------------------------------189

Bibliographie-------------------------------------------------------------------------------------------192

5.1 L'impact du système de recouvrement des coûts sur la santé publique---------195

5.2 Les résultats sur la qualité des services de soins---------------------------------------205

5.3 Les enseignements-----------------------------------------------------------------------------218

Bibliographie-------------------------------------------------------------------------------------------221

Chapitre 6 Discussion------------------------------------------------------------------------------222

6.1 Les opportunités---------------------------------------------------------------------------------223

6.2 Les occasions manquées pour la mise en place des politiques de santé--------223

6.3 La capacité des acteurs-----------------------------------------------------------------------230

Chapitre 7 : Les conclusions et les recommandations-------------------------------------242

Bibliographie------------------------------------------------------------------------------------------256

Annexes -----------------------------------------------------------------------------------------------258

Liste des tableaux et des graphiques---------------------------------------------------------280

Liste des annexes------------------------------------------------------------------------------------281

* ^{9 MARP : Méthode
accélérée de recherche participative on peut
également lire MPP : méthode de planification participative}

* ^{10 PRECEDE : C'est
modèle d'analyse qui utilise un diagnostic épidémiologique
et un diagnostic social en vue de planifier des actions éducatives se
focalisant sur le changement des facteurs favorisants.}

* ¹⁶ ONS/MAED : Enquête permanente sur les conditions de vie des ménages 2004

* ¹⁷ Les fonctionnaires mauritaniens ont obtenu une augmentation de 50% de leur salaire de base

* ²⁰ Agence mauritanienne d'information du 28 novembre 2005 : Extrait du message à la nation du Chef de l'Etat Mauritanien, à l'occasion du 45^e anniversaire de l'indépendance.

* ²¹ MAED/RIM : Rapport sur la mise en oeuvre du Programme d'Action de Bruxelles (2001 - 2010) en faveur de Pays les Moins Avancés (PMA). Janvier 2006

* ²² : Rapport annuel du Ministère de la communication et en relation avec le parlement 2004 pp3-7

* ²⁴ Banque Mondiale : Bulletin Finding sur les politiques de décentralisation 2001 pp 1-3

* ²⁵ Banque Mondiale : Etat de santé du monde en 1993 « Investir dans la santé » pp 5-10

* ²⁸ Van Lerberghe, W. et de Brouwere, V. : «État de santé et santé de l'État en

* ^{30 Pr.Wone, O « Cours de
santé publique destiné aux étudiants cadres
infirmiers » CESSI Dakar 1990 p,p13 , 17}

* ³¹ D'Almeida, A « Les risque et les postulats des systèmes de santé en Afrique de l'ouest » p,p 47,52

* ^{32 Secrétariat
général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15
juin 1986}

* ^{33 Têtêvi Agbodjan, D.
« vers des soins Communautaires et/ou une assurance maladie ?»-}

* ^{35 Nach Mback, C
: « enjeux et perspectives de la décentralisation en
afrique» 2001 p 195}

* ³⁹ MAED : Manuel d'utlisation des postes du bugdet consolidé d'investissement de 1996

* ⁴² Décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des affaires sociales et l'organisation centrale de son département, le niveau central du MSAS

* ⁴³ art. 17 et 18 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action sanitaires et sociales du 17 mai 1989

* ⁴⁴ art. 19 et 23 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action sanitaires et sociales du 17 mai 1989

* ⁴⁵ Guillaumot .D et Coulibaly.TO : Manuel de supervision des DRASS /RIM 1993

* ⁴⁷ Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -in Popline

* ⁴⁸ MSAS/DAAF : Rapport des normes en personnel applicables aux formations sanitaires 1993

* ⁴⁹ Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier 1994

* ⁵² Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du PNSR

* ⁵⁴ MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la reproduction de1997

* ⁵⁶ MSAS : Rapport d'évaluation de la fin du Projet de Renforcement des services de santé 1987

* ⁶⁰ MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi.

* ⁶¹ Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

* ⁶² CFA : Centre de la famille Africaine qui est institut de formation en santé de la reproduction dépendant à l'IPPF, cours de formation sur la communication pour le changement de comportement .été 2000

* ⁶³ ASCAM : Bulletin n°3 1999 sur la participation communautaire aux programmes de santé publique en Afrique

* ⁶⁴ Evans and coll . 1996; et Marmot ad Wilkinson. 1999 : in les déterminants de l'état de santé pp 113-119 and pp 84- 87

* ⁶⁵ Sanogo.A : in « l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les CSCOM » pp 11-14

* ⁶⁷ Knippenberg, et al: in « Préalables de la participation communautaire» pp 5-18 4^e édit.1997

* ⁶⁸ Gning et al. « In participation à l'IB dans la région médicale de Saint Louis du Sénégal » pp.17-23

* ⁷³ Sanogo.A : in « l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les CSCOM » pp 11-14

* ⁷⁴ Langly.J - Escalon et al. 1999: in « impact de la participation communautaire sur la qualité des services ».

* ⁷⁵ Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV.

* ⁷⁶ Meister J.C : In « Société et participation communautaire »p-p. 16-32

* ⁷⁸ Audibert et Mathonnat : in « Etat des lieux de l'IB en Afrique de l'Ouest » 2000

* ⁷⁹ MBOW .M in « Rapport de supervision dans la wilaya du Trarza » PNSR/MSAS 2001

* ⁸⁰ MBOW. M in « Réalités sur le fonctionnement des comité de gestion de la commune de Bababé » 2001

* ⁸¹ IRESH : « Analyse situationnelle sur le renforcement des compétences des DRPSS » 2003 pp.12-26

* ⁸³ Ould Abdel Hamid, I « Communication lors de l'ouverture de la session de formation des chefs de service des soins de santé primaires »ENSP mars 1993

* ⁸⁴ MSAS/PNSR : Document final étude situationnelle de santé de la reproduction -1998 p.56

* ⁹¹ MSAS : Manuel d'execution du PASS (pa-pdsas) pret fad n° f/mau/pro-app/san/99/14b

* ⁹³ MSAS : Manuel d'execution du PASS (pa-pdsas) pret fad n° f/mau/pro-app/san/99/14b

* ⁹⁴ Mutulles de santé en afrique : caractéristiques de mise en place p.12

* ⁹⁶ Diallo.I : « Etat de transfert des ressources vers les municipalités » p - p.31-38

* ⁹⁷ Memah,M « Repenser les unités de santé de base » avril 1999 p,p « 31,45

* ¹⁰¹ MSAS/DGI : Mission de supervision du PASS par les experts de la banque mondiale

* ¹⁰³ Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -in Popline

* ¹⁰⁴ Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier 1994

* ¹⁰⁸ MSAS/DRH : Communication du ministre de la santé lors du lancement du Cadre Stratégique de Lutte

* ¹¹¹ MSAS/DRH : Rapport de la DRH sur les formations du personnel de santé- juillet 2005

* ¹¹³ Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du PNSR

* ¹¹⁵ Caritas Mauritanie : Bilan des réalisations du projet Dar Naim de Caritas 2001

* ¹²⁰ MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la reproduction de1997

* ¹²¹ OMS « Charte issue de la 6^e conférence mondiale sur la promotion de la santé » tenue Bangkok en août 2005

* ¹²² MSAS : Rapport interministériel sur l'état d'avancement du projet santé population de septembre 1991

* ¹²³ ANIDEM : Communication faite le 12 mai 1994 lors de la journée internationale de l'infirmière

* ¹²⁴ ONPS Mauritanie : Résultats sondage sur le plan de carrière du personnel infirmier

* ¹²⁶ MSAS/DPCS : Rapport sur la nomenclature des formations sanitaires 1993

* ¹²⁷ MSAS/DGI : Rapport sur le plan de développement des infrastructures 1998

* ¹³⁰ Ba A : Communication sur la décentralisation des services sociaux de base -Journée de la population 1999

* ¹³² MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi.

* ¹³³ MSAS /DPS : Rapport sur l'épidémie de l'épizootie de Congo-Crimée en Décembre 2002

* ¹³⁴ MSAS /DPSP : Etudes sur le système de recouvrment des coûts en 1994 à Kaédi.

* ¹³⁵ Ben Salah, A « Rapport de consultation sur le réajustement des objectifs du système de santé » mai 2005

* ¹³⁶ Sylla, O : « Document final sur les activités de promotion de la santé maternelle et infantile » août 2000

* ¹³⁷ Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

* ¹³⁸ World Vision Mauritanien : Communication de la responsable de la santé maternelle et infantile-2000

* ¹³⁹ Jean-Pierre Olivier de Sardan « le Monde diplomatique » février 2000, pp. 12-13.

* ¹⁴⁰ Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique » pp. 78-82

* ¹⁴³ ^[1] UNICEF/MP : Enquête nationale sur les indicateurs des objectifs à mi-terme en Mauritanie (M.I.C.S.) . Rapport préliminaire. 1996.

^144[2] OMS/UNICEF: Revised 1990 estimates of maternal mortality. A new approach by Who and Unicef. Avril 1996

* ¹⁵⁰ Fédération internationale de la planification familiale : in « les déterminants du meilleur accès aux services ».

* ¹⁵² Payne : « Qualité des soins et pratiques médicales » 2^e édit. Masson 1966

* ¹⁵³ MSAS/PNSR : Référentiel des normes en santé de la reproduction p,p 13,24

* ¹⁵⁹ Annuaire statistique du MSAS et rapport de supervision des SSP/DPS MSAS

* ¹⁶¹ Décret 92.027 - art. 9 et 10 relatifs aux modalités d'approvisionnement de médicaments

* ¹⁶² MAED/ONS : Résultats du recensement général de la population et de l'habitat en 2000

* ¹⁶⁴ Avant octobre 2001, toutes les moughaatas de Nouakchott, étaient regroupées en une seule et unique commune, et dans chaque moughaata, un adjoint au maire central assurait la réalisation des activités communales.

* ¹⁶⁵ Recommandation de la commission nationale des soins de santé primaire.

* ¹⁶⁶ Cléroux .R ; Jenicek.M : « Epidémiologie-Principes et Application » p81

* ¹⁷⁰ Communication projet santé Dar Naim lors de l'atelier de restitution des travaux de promotion de la qualité des soins en Mars2002.

* ¹⁷¹ Rapport du programme de coopération Mauritanie -Unicef 2003-2008 : Chapitre 5

* ¹⁷² GIE-IFSSU : Document final sur l'étude des besoins de formation du personnel en cours d'emploi pp 41-45

* ¹⁷⁵ DRASS Nouakchott : Lettre des médecins de moughaata adressée au Ministre de la santé en date 22 mars1994.

* ¹⁷⁸ Ould Amar.A : in « DRASS de Nouakchott : forces et faiblesses » Mémoire de DESS en Management

* ¹⁷⁹ MSAS/DGI : Rapport d'évaluation de l'impact des investissements du PASS -PP.11-16

* ¹⁸¹ MSAS/DPS : Procès verbal de réunion crise choléra du 13février 1996

* ¹⁸³ ONG EDS : Rapport d'analyse de situation pour la mise en place des mutuelles de dans les quartiers périphériques de Nouakchott.

* ¹⁹⁴ DRASS de Noukachott :in rapport final pour la réforme du système national d'information sanitaire en 1997.

* ¹⁹⁵ CSM de sebkha : Procès verbal de réunion en date du 12septembre 2004

* ¹⁹⁶ MSAS/DPCS : Canevas de planification des activités selon l'approche du cadre logique du CSLP 2004

* ¹⁹⁸ DRASS Nouakchott : Circulaire du 22 octobre 2001, adressée aux responsbles des CSM

* ²⁰⁰ Propos recueillis auprès de beaucoup de personnes impliquées dans l'élaboration des plans d'action.

* ²⁰³ DRPSS Nouakchott : Procès verbal de réunion de validation du POAS 2005.

* ²⁰⁵ Ces activités proposées relèvent de l'objectif 4 décrit dans le POAS de Nouakchott, qui vise à améliorer la qualité des services donc leur rendement.

* ²⁰⁹ Sarriot, Eric : « Analyse de situation de base pour le projet urbain de la route de l'Espoir » p,p 19, 67

* ²¹⁵ Cmmissariat aux droits de l'homme et à la lutte contre la pauvreté 2001

* ²¹⁷ MSAS : Rapport de l'atelier de validation du dossier mère et enfant- mai 1997

* ²¹⁸ OMS Mauritanie : Rapport d'études sur les dystocies et la mortalité maternelle Nouakchott - avril 1997

* ²¹⁹ DRPSS Assaba : Plan d'action programme maternité sans risque 2003-2008

* ²²⁰ MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p .9

* ²²³ MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p-p 11.14

* ²²⁶ D'Almeida .T : «Processus et gestion des politiques de santé » 1995 p. 4

* ²³² Dufour et Lamothe : « politique et développement social » 1999. p, 321

* ²³⁶ MBOW .M D: « Ethnitisation du projet maternité sans risque de Nouakchott » lettre adressée au ministre de la santé 1998

* ²³⁷ Bierschenk, Chauveau et al. : « Discours sur l'aide destinée aux projets de développement » 2000

* ²³⁸ Jaffré : « Audit sur le rôle des acteurs de développement » 1999, p 15

* ²⁴⁰ Des lauriers et Kérisit : « hypothèses de recherche en santé publique »1997, p.95

* ²⁴¹ MSAS/DPS : Rapport des missions d'appui technique du FNUAP et de l'OMS

* ²⁴³ Bayard E « processus gestionnaire des projets sociaux » p p 37 42 édition 2002

* ²⁴⁴ BA S et Jafar : « la déviation des missions des services de santé » 1999

* ²⁴⁵ MSAS /PEV : Document de l'évaluation finale sur l'indépendance vaccinale en Mauritanie

* ²⁴⁷ CLEIN R : Analyse de situation de base pour la mise en place d'un programme intégré de développement social à Arafat-Nouakchtt -1995

* ²⁴⁸ OMS Nouakchott : discours du représentant résident de l'OMS à Nouakchott, pour le démarrage du groupe thématique de la santé

* ²⁵¹ Ould Sidi Abdallahi, M : « Rapport d'inspection sur les services de santé » 2001 p,p 43,47

* ²⁵⁴ Ministère de affaires économique et du développement /ONS « Enquête permanente sur les conditions

* ²⁵⁵ Stierle, A et Kaddar, R « Rapport d'audit sur l'initiative de Bamako au Burkina Faso »2004

* ²⁵⁶ Russel et Gilson; Bitran et Giedion : «I'initiative de Bamako et ses facettes » 2002 p 84

* ²⁵⁷ Ministère de affaires économique et du développement «Rapport de l'enquête permanentes sur les conditions de vies des ménages » 2^e trimestre 1996 p. 17

* ²⁵⁸ Ministère des affaires économiques et du développement : « Rapport de répartition du budget de l'Etat en 2003 ».

* ²⁵⁹ Hmeyadda, M : « Etude sur les déterminants de la santé » p,p - 9,12

* ²⁶⁰ MSAS/DLM : « Synthèse du plan d'actions 2006 des DRPSS » Août 2005

* ²⁶¹ Pineault, R : « Planification de la santé, concepts, méthodes, stratégies » Montréal 1986 408

* ²⁶² New world Mauritanie : « Rôle des décideurs dans le développement sanitaire à Nouakchott » 2001 pp 57 62

* ²⁶⁴ Kane S B : « Communication sur l'enseignement de l'éducation pour la santé » 12 mai 1997 Journée internationale de l'infirmière

* ²⁶⁶ Bainton, T « Actualité et dossier en santé publique » n° 17 décembre 1996

* ²⁶⁷ Il s'agit pour une structure de santé de demander l'allocation des ressources en vue mener une activité. Cette demande devra être accompagnée de la description complète de l'activité et adressée au niveau central qui la transmettra au bailleur pour donner un avis au moins trois mois avant le début de réalisation de l'activité.

* ²⁶⁸ MSAS/DPCIS : « Plan national du développement sanitaire 2003-2008 » Juin 2005

* ²⁶⁹ Premier Ministère /Secretariat général du gouvernement : « Arrêté interministériel relatif à l'hygiène