L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

5.1.3 L'épidémiologie du développement

Pour entreprendre notre démarche, il faut dépasser la « simple » analyse des faits tel que le décrivaient Reich en 1996; et Brugha et Varvasovszky 2000. Il nous semble qu'un répertoire de l'action des acteurs permettra de les positionner selon leur adhésion/opposition à cet égard car le seul changement ne suffit pas. Il est intéressant d'avoir recours aux analyses et de tenter de comprendre pourquoi de telles attitudes se manifestent et comment un programme d'origine exogène mais est «maternalisé », ou pas, et « réinterprété » par les acteurs sociaux). Pour ce faire, nous pouvons nous inspirer des théories du changement social, puisque le système de santé, dans notre acception, est « un système social d'activités politiques » (^232(*)).

L'anthropologie du développement, de plus en plus utilisée en santé publique, nous semble particulièrement appropriée pour poursuivre en ce sens compte tenu du contexte particulier de la mise en oeuvre de l'IB. En effet, il s'agit bien là de la mise en oeuvre d'une politique de santé spécifique au contexte des pays du Sud, d'origine largement exogène, où l'interaction entre les agents de développement ( techniciens) et les populations bénéficiaires est intense. Selon Olivier de Sardan, trois principaux courants se distinguent au sein de l'épidémiologie du développement (^233(*)).

Le premier, appelé approche déconstructionniste, étudie principalement le discours du développement en mettant l'accent sur les écarts entre cette rhétorique et les pratiques et en présentant le développement sous l'angle de la domination des habitants des pays du Sud par ceux du Nord.

Le deuxième courant, qualifié d'approche populiste, accorde une importance capitale et utopique aux « savoirs indigènes » prêtant aux populations locales et aux acteurs « d'en bas » toutes les compétences et capacités imaginables.

Enfin, la dernière école se situe entre les deux ; elle cherche à étudier et à comprendre les relations entre ces deux courants précédemment décrits. Olivier de Sardan qualifie cette troisième approche de « néo-interactionniste », trouvant une partie de ses racines dans l'interactionnisme de l'université de Chicago. Norman Long nous explique que des conditions structurelles identiques peuvent développer des formes sociales différentes engendrées par les acteurs, socialement construits. Pour lui, il est donc essentiel, pour analyser l'implantation d'une intervention (conçue comme un processus permanent, socialement construit et négocié) « d'identifier et de caractériser les différentes stratégies et rationalités des acteurs, les conditions dans lesquelles elles émergent, leur viabilité ou efficacité à résoudre des problèmes spécifiques, et leurs résultats structurels » (^234(*)). Olivier de Sardan pense que cette approche est trop fermée, assez peu renouvelée et ne s'adapte pas aux conditions locales et il propose, une perspective différente et complémentaire. Il est nécessaire de se concentrer sur l'analyse des interactions entre les acteurs intervenant dans une même perspective politique et le même espace géographique. Dès lors il est important de faire l'inventaire des contraintes subies par les uns et les autres et de décrypter les stratégies déployées par ceux-ci. Olivier de Sardan précise, que les acteurs disposent d'une marge de manoeuvre et qu'ils ne sont pas uniquement sous la dépendance de déterminants sociaux ou de pesanteurs culturelles ou administratives. Il ajoute qu'il faut « décrire les représentations et systèmes de sens mobilisés par les groupes en interaction et [étudier] les dynamiques de transformation de ces représentations et systèmes de sens » (^235(*)). Dans le contexte du développement où, comme nous l'avons vu, les innovations sont souvent d'origine exogène, il est fondamental d'analyser le décalage entre les divers intérêts et rationalités des «développeurs» mais également des «développés». Il est ainsi essentiel de ne pas limiter notre analyse à la compréhension des groupes sociaux en tant que tels, mais il faut déplacer notre réflexion vers «l'élucidation des liens d'échange, d'alliance,en rapport avec le sujet d'étude . On constate, que Olivier de Sardan préfère construire et analyser ses études de cas autour des concepts exploratoires que sont les savoirs-techniques populaires, les logiques, la notion de courtage, et les groupes stratégiques. Nous passerons en revue ces cinq concepts en les adaptant au contexte de notre étude et en donnant des précisions, lorsque nécessaire, à partir des connaissances développées dans le champ de la recherche sur les politiques publiques.

· Les savoirs techniques populaires s'opposent et se confrontent aux savoirs-technico-scientifiques apportés par les agents de développement. Ces derniers se retrouvent à jouer la médiation entre ces deux types de savoirs. Précisons que ces savoirs populaires ne sont aucunement figés, ils sont différents en fonction des contextes et des individus. Dans le cas de l'IB, il semble important de prendre en compte les savoirs populaires de gestion, enchâssés dans les normes sociales pour comprendre ces pratiques que nous avons décrites plus haut.

· « Évaluer les politiques [...] c'est aussi identifier les logiques sociales, bureaucratiques et technocratiques, qui provoquent des décisions à responsabilité très limitée » dit Bernard Hours (2001, p.18). Olivier de Sardan (1995) nous explique que « au-delà d'une infinie variété potentielle des actions et réactions individuelles, on a affaire à un nombre relativement fini de comportements » (p. 126). Dans une note de bas de page, il définit le terme de logique comme « les diverses lignes de cohérences que l'observateur déduit à partir d'une observation empirique d'ensembles de pratiques particulières différentielles, sans préjuger d'une théorie » (p. 127). Ainsi, en ce qui concerne les logiques déployées lors de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts en général ou de projets de développement visant son organisation en particulier, nous pouvons nous référer aux logiques habituellement rencontrées dans ce type de contexte par l'ensemble des acteurs sociaux. Il s'agit notamment de celles de la sélection des éléments, des messages ou des politiques, du détournement des actions vers d'autres objectifs que ceux initialement fixés, de la recherche de la sécurité ou plus exactement de la réduction des risques, autrement compris comme la volonté de maximiser les aides apportées de l'extérieur, ou encore de l'accaparement et de l'appropriation de cette aide par certains groupes particuliers (Olivier de Sardan 1990). On a aussi récemment mis au jour, à l'aide de données empiriques concernant les politiques publiques africaines, la présence de logiques, d'ignorance (entre des systèmes de valeurs, par exemple), de compétition et d'exclusion ou encore de convergence (Winter 2001). C'est notamment sur ce point de l'approche de l'épidémiologie du développement, celui de l'interaction entre les acteurs, que nous avons un intérêt à introduire la question du pouvoir et du contrôle des ressources par les acteurs politiques, le pouvoir étant compris comme la source et la cause sous-jacente de l'émergence de ces logiques (que nous pourrions aussi qualifier de stratégies). Effectivement, « c'est par l'exercice du pouvoir que se réalisent ou non les politiques publiques, bien loin de se dérouler d'elles-mêmes » (Lemieux 2002, p.22). Dans l'analyse concernant l'interprétation des réformes sanitaires par les acteurs sociaux, le concept de pouvoir doit être pris en compte.

Une politique publique est « définie comme une tentative de régulation des problèmes publics par des acteurs qui veulent contrôler des décisions concernant leurs propres ressources » (Lemieux 2001). La question de la distribution des ressources au profit des campagnes et des plus pauvres est un enjeu majeur de l'IB. Dans notre cas, l'accès aux services de santé de qualité pour tous et l'efficacité des services sont les deux problèmes à régler. Pour résoudre ces deux difficultés, il faut que les acteurs disposent d'une capacité à contrôler les décisions qui porte sur des enjeux et qui leur permettent de satisfaire leurs propres préférences. Il s'agit là, du concept de pouvoir selon Lemieux (2002), qui doit constituer la pierre angulaire de « toute analyse sérieuse de l'action collective. Les enjeux concernent les décisions prises à propos des ressources dont les acteurs en question disposent, car finalement .Il existe de nombreux types de ressources, que nous pouvons sérier, suivant une typologie décrite par Lemieux (2002), en sept catégories permettant de les considérer, comme des attributs positifs des acteurs (atouts) ou des dispositions d'un caractère mobilisable (enjeux). Il s'agit des ressources normatives (normes), statutaires (postes), commandes, relationnelles (liens), matérielles (supports), humaines (effectifs) et enfin les ressources informationnelles (informations). Évidemment, d'une part, dans l'exercice du contrôle, plusieurs ressources sont en mesure d'être employées en même temps, et d'autre part, les ressources dont dispose un acteur sont à comparer avec celles des autres acteurs concernés puisque le pouvoir est toujours relationnel. De plus, il faut voir ces ressources comme des atouts permettant aux différents acteurs de faire en sorte que les décisions soient prises en fonction de leurs préférences personnelles. Si nous nous référons à cette typologie, le détournement de l'argent correspondent au désir de contrôler les ressources matérielles (ou support) ; la sélection des messages à transmettre aux communautés renvoie aux ressources informationnelles (ou informations), la réticence à organiser un processus démocratique pour l'élection des comités de gestion des centres de santé équivaut aux ressources statutaires (ou postes).

· Le concept exploratoire du cadre d'action provient des travaux d'analyse sociologique du jeu politique et de la compétition entre les acteurs .Dans le contexte de l'anthropologie du développement, ce cadre est perçu au sens de lieu où les acteurs sociaux s'affrontent et sont en interaction permanente à propos d'enjeux particuliers qu'ils ont en commun. En ce qui concerne notre étude, un projet de coopération bilatérale ayant pour but d'appuyer la délégation régionale pour la promotion sanitaire et sociale dans la mise en oeuvre de l'IB pourrait être assimilé à ce cadre d'actions.

· Quant aux groupes stratégiques ils se situent principalement au niveau local. Ils doivent être conçus comme une hypothèse de travail pour les chercheurs. En effet, il arrive bien souvent que les groupes préalablement déterminés par les responsables d'un projet de développement, par exemple, soient bien différents des groupes qui se constitueront au gré des enjeux et conflits liés aux projets (^236(*)). Ces groupes sont constitués d'acteurs sociaux qui a priori partagent une vision commune et une stratégie semblable à propos d'un objet particulier.

Cette différenciation peut être pertinente dans la compréhension des résultats de la mise en place du système de recouvrement des coûts en Mauritanie, au regard de la théorie des courants, puisque nous savons, a priori, que certains groupes d'acteurs interviennent plus que d'autres selon les étapes et les courants qui traversent le processus des politiques. Par exemple, les responsables sont les principaux acteurs intervenant dans la phase de la formulation, les experts seront plus enclins à intervenir dans le courant des solutions tandis que les groupes d'intéressés seront plus à même de guider le courant des orientations (Lemieux 2002). Nous oserions avancer l'idée que si système de recouvrement des coûts a échoué en ce qui concerne sa dimension l'accès aux services de santé de qualité c'est que, d'une part, aucune des catégories d'acteurs, en tant que groupe et en tant qu'individu entrepreneur politique, ne s'est souciée de cette dimension et, d'autre part, le groupe d'intéressés habituellement au premier plan dans le courant des orientations n'est pas non plus intervenu pour rapprocher ce courant des deux autres (en favorisant ainsi la mise en place) afin de soutenir cet objectif ou de trouver une nouvelle solution à un problème non résolu (en permettant une re-formulation). Aussi, les deux dernières hypothèses qui émergent sont les suivantes :

Notre proposition a récemment été en partie vérifiée dans un contexte assez proche de champs d'étude en Guinée. Malgré une volonté politique claire de mettre en place l'offre des services de santé de qualité dans la décentralisation du système de santé, les responsables des districts sanitaires obligés d'assurer un financement récurrent de leurs activités par l'intermédiaire du paiement direct, n'ont rien fait pour vulgariser l'accès aux services de santé de qualité.

· Enfin, le concept de courtage évoque le rôle joué par des intermédiaires, au sein d'un cadre d'actions, entre les projets de développement et les populations bénéficiaires. Dans un contexte africain où l'État n'est plus le seul récipiendaire de l'aide internationale et où cette aide crée une dépendance certaine, les médiateurs et autres «courtiers locaux du développement » ont un rôle prépondérant dans l'implantation des interventions extérieures (^237(*)). Ces courtiers définissent les besoins des populations, adaptent leurs discours à l'ouïe des « développeurs » (^238(*)), et s'accaparent l'aide pour des raisons politiques ou bassement matérielles. En fonction de sa position dans le cadre d'actions, l'intermédiaire agira selon des stratégies particulières lui permettant de s'implanter, de s'affirmer, de renforcer son pouvoir ou de tenter de sortir de ce cadre. Nous pouvons même avancer que ces courtiers du développement sont conceptuellement assez proches des dirigeants politiques puisqu'ils utilisent les mêmes approches et développement les mêmes arguments en cherchant à mettre en symbiose les réelles préoccupations à la mode et leurs propres solutions et intérêts. Ces personnages disposeraient de qualités spécifiques, comme celles d'être en position d'être écoutés et reconnus, de disposer de compétences en négociation ou d'avoir un réseau politique et enfin celle d'être. Pour reprendre la théorie des courants utilisée précédemment et appliquée dans ce cas à la mise en oeuvre du programme national de santé de la reproduction dans une wilaya de l'intérieur du pays, ces courtiers s'arrangent pour que des projets s'implantent (courant des solutions) afin de répondre à des problèmes de la communauté qu'ils sont censés représenter (courant des problèmes).

Bien que cette perspective nous laisse un peu à notre propre sort au niveau de l'explication des interactions, elle présente l'avantage de ne pas nous cantonner dans un modèle trop structuré. En outre, la pertinence de suivre, tout ou partie, des concepts d'Olivier de Sardan (1995) est renforcée par la définition qu'il donne à l'objet de son ouvrage de référence : « comment des propositions de changement induites de l'extérieur se confrontent-elles à des dynamiques locales ? ».C'est cet ordre que Thierry Berche émet l'hypothèse suivante « l'élucidation des logiques et des stratégies d'action des acteurs sociaux pertinents permettra de connaître, au moins partiellement, la nature, le degré, les raisons et les conditions de la dynamique d'appropriation éventuelle ou de non-appropriation » (^239(*)).

Eu égard aux appréciations émises dans les chapitres précédents, il est important de comprendre que l'influence des acteurs et du contexte évolue au cours des différents sous-processus des politiques de santé. Cette question des contraintes apposées au processus a également été mise en avant par Kingdon en1995 et précisée dans la dernière édition de son ouvrage « empiriquo-théorique ». Il s'agira donc de s'intéresser particulièrement, en considérant les cinq hypothèses émises à partir de la théorie des courants, au jeu des acteurs et de l'exercice du pouvoir dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts compris comme la rencontre du courant des problèmes avec celui des solutions (étant entendu que le courant des orientations n'est pas loin), afin d'élucider les raisons, dans le contexte d'une moughaata sanitaire, expliquant pourquoi les acteurs ne se sont pas focalisés sur l'offre des services de santé de qualité. Les hypothèses ainsi avancées, doivent être comprises comme des propositions de départ (et non d'arrivée), nous permettant d'orienter notre recherche empirico-inductive, et non comme des hypothèses à vérifier selon une approche positiviste. Aussi, notre approche est celle de la recherche qualitative où l'on « parle de propositions plutôt que de relations de cause à effet » (^240(*)). Dans le reste de la thèse, ce terme sera utilisé dans un sens constructiviste. En outre, précisons que si le cadre d'analyse ici proposé est en phase avec notre position épistémologique, il cherche aussi à répondre aux autres préoccupations pragmatiques que soulève la problématique de la qualité des services de santé universellement accessibles à tous. Il nous donne l'occasion de centrer et délimiter notre collecte de données tout en nous évitant une surcharge de données rendant leur analyse très difficile.

Enfin l'analyse de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts des médicaments et autres prestations de santé en Mauritanie nécessite l'utilisation d'une démarche analytique transversale, en ce sens que limiter l'étude au simple contenu nouvellement apporté, ne permet pas de prendre toute la mesure de l'ampleur du phénomène. Eu égard au contexte il fut nécessaire pour nous d'utiliser le modèle PRECEDE/PROCEED, pour identifier tous les facteurs ayant influer sur la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako dans tout le pays en général et à Nouakchott en particulier. Nous pensons être en mesure de caractériser du mieux possible le contexte, les stratégies d'implantation et le contenu de cette politique. Cependant, pour comprendre pourquoi les acteurs du système de santé, comme nous l'avons montré, ont focalisé leurs interventions sur l'efficacité de la mise en place du système et ainsi oublié de mettre plus l'accent sur la qualité des services de santé, il nous paraît indispensable de faire appel à la théorie des courants de la science politique et au « néo-interactionnisme » de l'épidémiologie du développement. Leur proposition de couplage du courant des solutions avec celui des problèmes facilité par des entrepreneurs politiques et des concepts exploratoires a l'avantage de nous permettre, non seulement de classer et de distinguer les acteurs en jeu, mais aussi d'analyser leurs stratégies, logiques et interactions dans la mise en oeuvre d'un programme sanitaire exogène. Car les acteurs constituent la pierre angulaire des politiques publiques, et la complexité des interactions est essentielle à analyser lorsque l'on sait que leur résultante est la volonté de contrôler des ressources par l'exercice du pouvoir. En outre, l'application de la théorie des courants de Kingdon nous a permis d'avancer quelques hypothèses pouvant nous permettre de mieux comprendre les effets de cette politique. C'est à l'aide de cette amélioration de l'état des connaissances que nous serons capables d'envisager la définition de mesures incitatives pour influencer les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de ce système à se focaliser sur l'offre des services de santé de qualité à travers la stratégie des soins de santé primaires et de l'initiative de Bamako. Effectivement, « un acteur changera s'il est incité à le faire, s'il comprend les choses de façon différente, si les techniques qu'il mobilise se transforment, si les lois et les règlements changent et enfin si le système dominant de croyances et les valeurs morales évoluent ».

* ²³² Dufour et Lamothe : « politique et développement social » 1999. p, 321

* ²³³ Sardan .O « l'épidémiologie du développement » 2002. p,27

* ²³⁴ Long. N : « Acteurs sociaux et intervention » 1994, p.21

* ²³⁵Sardan .O : l'épidémiologie du développement »2002 p. 6

* ²³⁶ MBOW .M D: « Ethnitisation du projet maternité sans risque de Nouakchott » lettre adressée au ministre de la santé 1998

* ²³⁷ Bierschenk, Chauveau et al. : « Discours sur l'aide destinée aux projets de développement » 2000

* ²³⁸ Jaffré : « Audit sur le rôle des acteurs de développement » 1999, p 15

* ²³⁹ Berche. T : Thèse de Ph .D Université de Montréal 1998, p.35

* ²⁴⁰ Des lauriers et Kérisit : « hypothèses de recherche en santé publique »1997, p.95