Chapitre VI : Discussion
Nous avons fait notre analyse selon cette méthode
proposée en 1990 au pop council par Judith Bruce, pour
l'évaluation des services de planification familiale. Pour appliquer
cette méthode dans le contexte de notre recherche .Nous avons
apporté quelques changements sur la plupart des critères, car
leurs énoncés sont spécifiques à la contraception,
or nous voulons les utiliser dans un cadre plus large de santé
communautaire.
La nécessité d'améliorer la qualité
peut concerner la gestion de l'ensemble des services ou les politiques de
santé en vigueur et obliger à des changements plus importants au
niveau local ou national. L'appréciation des seuls professionnels ou
des décideurs sur la qualité de l'offre peut être
erronée en l'absence de l'opinion qu'ont les clients de la
qualité des services reçus est, au bout du compte, le
critère ultime.
Il incombe à ces responsables d'analyser la manière
dont les services sont fournis de même que le mode de gestion des
services afin de déceler les causes de problèmes
éventuels. Cette étape initiale est indispensable avant d'adopter
toute mesure corrective. Pour cela il est utile de rappeler que la mise en
oeuvre du système de recouvrement des coûts a été
rendue possible grâce à la convergence de trois facteurs
déterminants (problèmes, solutions, approches utilisées).
Les deux premiers (problèmes, solutions) se sont recoupés au
cours de ce sous processus et le troisième facteur s'est situé
dans les contours des problèmes et des solutions. Cette rencontre s'est
produite à un moment favorable à leur développement. Le
premier élément crucial pour que cette union ait lieu est donc
l'ouverture d'une occasion qui fait que ces deux facteurs se rencontrent. Or,
nous verrons dans la deuxième partie de la discussion que malgré
la présence potentielle de ces chances (prévues ou non),
celles-ci n'ont pas été saisies pour exécuter les
politiques de santé ou alors l'ont été faite de
manière peu porteuse de changement. Nous tentons de fournir quelques
pistes d'explication à ces occasions manquées dans la
deuxième section de cette discussion.
Dès lors les différents acteurs des politiques de
santé devaient s'attacher avec toute la rigueur pour conjuguer ces
facteurs en vue d'atteindre leurs objectifs. Ce qui suppose qu'ils emploient
toutes les ressources pour que la rencontre des facteurs soit possible et que
l'accessibilité de tous à l'offre des services de santé de
qualité soit une réalité. L'absence des acteurs
indépendants de l'état et des institutions internationales tout
au début de la mise en place du système de recouvrement des
coûts est la conséquence des résultats dont nous sommes en
présence sur la réussite des plans de développement des
politiques publiques de santé.
L'un des éléments essentiels à promouvoir,
au regard des informations primaires en rapport avec la question traitée
dans les chapitres précédents, concerne la définition du
problème de l'accessibilité aux services de santé de
qualité. Nous tenterons de démontrer qu'une stratégie de
développement sociale en général et celle de santé
en particulier ne suit pas la logique de résolution des problèmes
en cascade, et est souvent mal annoncée et sa traduction souvent
escamotée et en conséquence traduit assez souvent un manque de
volonté politique. Plusieurs éléments viennent appuyer
cette réflexion, en raison des caractéristiques à partir
desquels le problème et les objectifs du niveau de santé
à atteindre ont été définis en passant par la
manière dont la planification de la mise en oeuvre de ces actions ont
été opérée.
Pour une vision futuriste plus large, il apparaît important
de disposer quelques données comparatives, eu égard à la
prise en compte de la dimension « qualité des services de
santé » en lien avec le système de recouvrement des
coûts dans d'autres wilayas que celles qui ont été soumise
à cette présente étude. À l'aide des informations
sanitaires primaires issues des rapports de supervisions menées dans
deux autres wilayas du pays, nous discuterons du rang réservé la
dimension de l'accès aux services de santé de qualité dans
la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako. On montre ici aussi que la
préoccupation pour l'accès de tous aux services de santé
de qualité est la même malgré que l'on soit dans des
wilayas différentes de celle où s'est déroulée la
recherche.
6.1 Les opportunités
Certaines des dimensions du système de recouvrement des
coûts des médicaments et matériel essentiels en tant que
politique officielle nationale, notamment celles qui concernent l'accès
aux soins de qualité, sont également présentes dans
d'autres politiques publiques. Ainsi les politiques intersectorielles inscrites
dans le cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté (CSLP)
en illustrent l'exemple le plus édifiant. Pouvons-nous,
considérer que des opportunités apparues dans ce champ n'ont pas
été saisies ? Nous supposons que plusieurs occasions
favorables à l'émergence et la continuité d'une politique
réussie ont été manquées. Ce qui est paradoxal est
que les intervenants impliqués dans cette politique se sont pas
aperçus des potentielles opportunités,permettant de prendre
à bras le corps le problème de l'accès aux soins de
qualité pour TOUS,sans avoir été en mesure de s'en servir
efficacement. Nous verrons qu'une opportunité, a été
employée pour l'élaboration et l'implantation du CSLP pour
tenter d'améliorer l'accès aux soins de qualité contre la
mortalité maternelle et infantile, la lutte contre le VIH/SIDA, la lutte
contre le Paludisme, la lutte contre la malnutrition. Mais cette mise en oeuvre
a été effectuée selon un processus ne ciblant que des
directives qui n'insistent que faiblement sur l'accès aux services de
santé de qualité.
Nous ferons une tentative d'explication de la déviation
des mesures qui furent retenues dans ce cadre. Donc on aura donc compris dans
cet exorde qu'il n'est pas question de l'absence d'instants propices à
la résolution du problème de l'accès aux services de
santé de qualité.
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