Comment augmenter la demande de soins des pauvres

3/ Les mécanismes assurantiels et les fonds d'équité (le cas du Cambodge)

3.1/ Les mécanismes assurantiels

Le but des mécanismes assurantiels est de prémunir tout individu contre le risque de ne pouvoir se soigner en cas d'épisodes réguliers de maladie ou en cas de coût prohibitif des soins de santé ; des situations qui peuvent les précipiter dans la trappe à pauvreté annihilant ainsi toutes leurs chances de bien être contre le paiement d'une prime ou d'une cotisation suivant le type d'assurance^16(*).

Parmi tous les risques auxquels font face les pauvres, les risques liés à la santé sont probablement les plus menaçants pour leur vie et leur subsistance. Un choc au niveau de la santé conduit directement à des dépenses de médicaments, de transport et de traitement et occasionne des coûts indirects liés à la réduction de l'offre et de la productivité du travail (Asfaw, 2003). Etant donné le lien entre la santé et un niveau faible de revenu, un choc sur la santé affecterait beaucoup plus les pauvres (CMH^17(*), 2001 ; Morrisson 2002). L'assurance santé peut donc constituer une bonne parade à la vulnérabilité des pauvres à travers son mécanisme de partage de risque et de pooling des ressources. Toutefois, la réussite de l'assurance dépendra de la manière dont celle-ci est mise en oeuvre pour la rendre accessible aux pauvres. Dans cette optique plusieurs schémas existent dans la littérature en particulier le « Community Based Health Insurance » (CBHI) dont l'émergence dans les pays en développement d'Afrique au sud du Sahara est rendue possible par les processus de décentralisation enclenchés dans ces pays (Precker, 2004 ; Wiesmann et Jütting, 2001).

Au Sénégal où le CBHI a été expérimenté sous la forme de « les mutuelles de santé », beaucoup de points positifs ont été rapportés. En effet, les résultats de cette expérience du Sénégal montrent que dans l'environnement des pauvres, les programmes d'assurance peuvent marcher : les membres de « les mutuelles de santé » sont plus enclins à recourir aux services d'hospitalisation que les non membres et payent largement moins en cas de recours aux soins de santé (P. Jütting, 2003).

Les effets des programmes d'assurance ne se limitent pas seulement aux souscripteurs, mais peuvent s'étendre à la qualité, à la pérennité de l'assurance elle-même et aux prestataires de soins. La représentation en annexe résume les différents effets liés à l'introduction d'un mécanisme d'assurance.

Les ressources des prestataires vont augmenter dans la mesure où même les pauvres payent leurs soins de santé ; ce qui est la conséquence d'une augmentation de la demande de soins. En admettant que les patients ont la possibilité de choisir leurs fournisseurs de soins, ceux-ci sont mis en concurrence. Ceci les amène à améliorer la qualité de leurs services qui améliore l'état de santé des membres. Les non membres, forts de cette nouvelle situation peuvent décider d'adhérer à l'assurance et le cycle recommence. On remarque donc que les effets se renforcent mutuellement ; ce qui crée un cycle vertueux^18(*) en faveur du mécanisme d'assurance. Contrairement à Dror et Jacquier (1999), qui pensent que le CBHI peut bénéficier aux pauvres qui, dans le cas contraire n'auraient aucune protection financière contre les coûts d'une maladie, d'autres auteurs sont moins optimistes quant à son effet. C'est le cas de Gilson et al (2000) qui, pensent que les structures communautaires ne reflètent pas nécessairement le point de vue de la population dans son ensemble et que les décisions importantes ne prendraient pas en compte l'intérêt des pauvres qui se trouveraient exclus du processus de décision. Par ailleurs, selon (Atim, 1998 ; Bennett, Creese et Monash, 1998 ; Criel 1998), le pessimisme serait lié au « risk pool » souvent restreint, à l'émergence d'un problème de sélection adverse et de difficultés financières et managériales et enfin à l'incertitude sur la soutenabilité de l'ensemble du système d'assurance.

* ¹⁶ Il s'agit des mécanismes de prépaiment

* ¹⁷ Commission on Macroeconomy annd Health (WHO)

* ¹⁸ Ce cycle vertueux est illustré en annexe (voir schéma)