Memoire Online - Etude de la fréquence des Urgences obstétricales à l'Hôpital Général de Référence de Kamina RDC

Les urgences obstétricales constituent un sérieux problème de santé publique du fait de son importance et de sa vulnérabilité sur plusieurs plans : familial, individuel, social, économique, professionnel, ... L'OMS estime que chaque année dans le monde, au moins un demi-million de femmes meurent suite aux complications obstétricales. En Afrique les urgences gynéco-obstétricales seraient responsables de 30 à 98% de la mortalité maternelle globale avec comme chef de fil les hémorragies.

Notre étude a pour objectif de faire un état de lieu des urgences obstétricales. Pour y arriver nous avons utilisé la méthode descriptive transversale rétrospective avec la technique d'analyse documentaire. Cette étude a porté 185 femmes avec l'urgence obstétricale. Les logiciels Epi-Info, Excel et Word ont été utilisés avec comme test statistique Kruskal Wallis et le Chi carré de Yates.

Nos résultats révèlent que les avortements constituent l'urgence la plus rencontrée avec 17,3% suivi des hémorragies du post-partum avec 9,2%. Les femmes d'âge = 25 ans courent 6,8 fois le risque de faire un avortement. L'âge moyen par catégorie des urgences est de 23,44 #177;7,18 pour les avortements et de 32,8 ans #177; 6,59 pour les grossesses extra-utérines. Cependant, la parité moyenne est 1,1 #177; 2,35 pour les avortements et de 4,86 #177; 2,33 pour les grossesses extra-utérines. La fréquence des urgences obstétricales est de 29,6%

INTRODUCTION

1. Revue de la littérature

Une étude menée au Mali, dans la ville de Bamako au Centre de Santé de Référence de Koutiala sur les cas des urgences gynécologiques et obstétricales, montre que de juillet 2005 à juin 2006, 344 urgences gynécologiques et obstétricales ont été enregistré, soit une fréquence de 16%. Les différents facteurs influençant le pronostic de ces urgences étaient constitués par l'âge (19-39 ans) 76,7% ; la parité (paucipares) avec 32,6% ; les conditions d'évacuation (distance à parcourir, moyen de transport, le retard de l'évaluation). Parmi les 344 urgences, les références constituaient 75,5%. Les principales pathologies rencontrées étaient : les dystocies mécaniques : 16,6% ; les présentations dystociques : 14,8% ; l'hématome rétroplacentaire : 14,0% ; la pré-rupture utérine : 8,7% ; la souffrance foetale aigue : 5,8% ; les avortements spontanés en cours : 4,7% ; la rupture utérine : 4,4% ; la grossesse extra-utérine : 4,1% ; l'éclampsie : 3,8% ; le placenta prævia, les hémorragies de la délivrance, la menace d'accouchement prématuré : 3,5%, l'endométrite aigue : 3,0% et enfin la pré-éclampsie : 1,7% (Coulibaly Moustapha S., 2008).

Une étude analogue menée par Sidiki B. Guindo révèle que la voie d'accouchement était dominée par la voie haute à 71,98% contre 28,12% pour la voie basse ; les complications chez les enfants étaient plus élevées que chez les mères. Elles étaient dominées par les décès périnatals dans 53,26%, la souffrance périnatale dans 27,17%, les infections dans 7,60%, la prématurité dans 9,78% et les malformations dans 2,17% (Sidiki B. Guindo, 2007).

D'après une enquête sur le délai de prise en charge des complications obstétricales, les auteurs montrent qu'au cours de la période de l'étude, 15322 naissances vivantes ont été enregistrées sur un total de 16005 accouchements pratiqués. 112 décès maternels ont été observés sur 2 847 cas de complications obstétricales. Le taux de mortalité maternelle observé dans l'ensemble des maternités était de 699 décès pour 100 000 naissances vivantes. La létalité des complications (3,3%) est en rapport avec le manque de personnel qualifié et le délai de prise en charge (p<0,05). En outre, le retard dans la prise en charge est un facteur déterminant

de la mortalité, puisque le risque de décès augmente en fonction du délai de prise en charge (Mbola Mbassi S. et Coll., 2009).

Quant à Nguembie, Yanza M.C., et al la prise en charge et le système de référence des urgences obstétricales et néonatales connaît des insuffisances dans les formations sanitaires de Bangui. Les raisons de ces faiblesses étaient : la méconnaissance des urgences obstétricales par les prestataires de service conséquence de la formation continue de ceux-ci. L'insuffisance de matériels médicaux et de médicaments essentiels, l'inefficacité du système de référence pour la prise en charge rapide des urgences obstétricales et néonatales au niveau de l'hôpital de référence (Nguembi et Al., 2004).

Une étude sur la fréquence et pronostic de quatre grandes urgences médicoobstétricales au Centre Hospitalier régional de Sokode au Togo a révélé que le placenta prævia et les ruptures utérines ont été les plus fréquents : (1,09%, 0,78%). Le pronostic maternel dominé par la mortalité maternelle a été le fait des ruptures utérines et de l'hématome rétro-placentaire (16,66% ; 20%). La mortalité foetale très élevée dans tous les cas avait connu de forts taux avec des pathologies obstétricales ayant une symptomatologie marquée par d'importantes spoliations sanguines (Akpadza K., Baeta S., et Hodonou A.K.S., 1996).

Les résultats d'une autre étude menée au Niger par Diallo F.B. et ses collaborateurs donnent 50 cas de ruptures utérines pour 2151 accouchements normaux, soit une rupture utérine pour 40 accouchements normaux. Pendant la même période 614 interventions chirurgicales pour césarienne ont été réalisées, soit une rupture pour 12,28 interventions chirurgicales. La fréquence de la rupture utérine a été évaluée à 1,80% sur 2765 accouchements. 98% des ruptures utérines proviennent des centres de santé périphériques et des maternités avoisinantes de Niamey (Diallo F.B., 1998).

2. Problématique

L'OMS estime que chaque année dans le monde, au moins un demi-million de femmes meurent suite aux complications obstétricales. La même source affirme que plus de 30% de décès se produisent en Afrique et 70% en Amérique Latine, par contre dans les pays développés, 6 000 décès sont enregistrés par an (OMS, 2008).

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que dans le monde plus d'un demi-million de femmes meurent suite aux complications; ce qui revient à dire qu'à chaque minute qui passe une femme meurt pour cause de procréation (OMS, 2009).

En Afrique les urgences gynéco-obstétricales seraient responsables de 30 à 98% de la mortalité maternelle globale avec comme chef de fil les hémorragies. Il a été démontré que 69% de ces décès sont évitables grâce aux mesures d'anesthésie et de réanimation (Magalou B., 2000).

Les femmes enceintes courent le risque de subir des complications obstétricales parfois mortelles et souvent imprévisibles. Le dépistage prénatal n'identifie pas toutes les femmes qui connaîtront des complications. Les femmes qui ne sont pas identifiées comme faisant parties des groupes à "risque élevé" peuvent cependant présenter des complications obstétricales (Diarra O., 2000).

Les complications obstétricales se rencontrent partout dans le monde. Elles sont fréquentes dans les pays en voie de développement où elles sont responsables d'une mortalité et d'une morbidité foeto-maternelle élevée (Diallo A.O., 1990).

Les urgences obstétricales constituent un sérieux problème de santé publique du fait de son importance et de sa vulnérabilité sur plusieurs plans : Sur le plan individuel ou psychologique, cette situation crée une angoisse, une crainte de la mort et une douleur insupportable chez la femme ; sur le plan familial, la femme constitue le moteur de la famille, du fait qu'elle est l'encadreur principal de toute la maison. L'absence de la femme dans un ménage entraîne une véritable désorganisation dans toute la maison ; sur le plan professionnel, les urgences obstétricales entraînent l'absentéisme au travail et un retard dans l'exécution des tâches au services dans la mesure où la femme qui a eu des problèmes obstétricaux prend naturellement du temps pour reprendre son travail et enfin, sur le plan socio-économique la prise en charge de l'urgence obstétricale quel que soit sa nature entraîne de dépenses énormes dans la famille et pour toute la société. Face à ces différentes situations, nous nous sommes préoccupés de savoir :

3. Intérêt et choix du sujet

Les cas plusieurs fois perpétrés de césarienne à l'Hôpital Général de Référence, les conséquences fâcheuses sur tous les plans et l'importance que présentent les urgences obstétricales, ont motivé le choix et l'intérêt de ce sujet.

4. Les objectifs de recherche

Notre travail a pour objectif général de faire un état de lieu des urgences obstétricales, d'en déterminer les facteurs de risque probables et en proposer quelques pistes de solutions pour les éviter. Il s'est assigné comme objectifs spécifiques de :

- Déterminer les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales des femmes ayant connues des urgences obstétricales ;

- Identifier et dresser une liste des urgences obstétricales connues dans notre milieu d'étude

- Déterminer la relation entre le suivi de CPN et la survenue de certaines urgences répertoriées ainsi que certains facteurs probables d'exposition ;

5. Méthodologie

Nous allons mener une étude descriptive transversale descriptive avec comme technique d'analyse documentaire.

6. Délimitation temporo-spatiale

Dans le temps, notre étude a couvert la période allant de janvier 2010 à décembre 2011 et dans l'espace, elle a porté sur l'Hôpital Général de Référence de Kamina.

7. Subdivision

Ce travail est subdivisé en deux parties : la première traite de certaines notions théoriques sur les urgences (complications obstétricales). La deuxième va tourner autour des considérations pratiques essentiellement aux résultats de l'étude. Une conclusion et quelques suggestions viendront mettre fin à ce travail.

CHAP. I. GENERALITES

1.1. DEFINITION DES CONCEPTS CLES

1.1.1. Etude

Application d'esprit pour apprendre ou approfondir les sciences, les lettres, les beaux-arts (Frédéric Jézégou, 2012).

1.1.2. Fréquence

La fréquence désigne en général la mesure du nombre de fois qu'un phénomène périodique se reproduit par unité de temps (Anonyme, 2012)

1.1.3. Urgence

La définition médicale est précise : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n'est pas entreprise immédiatement. L'appréciation de l'urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu'au soignant ».

En pratique, la notion d'urgence se définit par tout ce qui est à l'origine d'une situation clinique imprévue : douleur aiguë, malaise, traumatisme, détresse médicale, sociale ou psychologique.

Les patients arrivent aux urgences à l'aide des services de secours, de leur propre initiative ou sont envoyés par leur médecin (Institut UPSA de la douleur, 2012).

1.1.4. Obstétricale

Obstétrique : L'obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement (Francis, Puech, 2001)

L'obstétrique est la branche de la médecine qui se rapporte à l'étude de la procréation depuis la fusion des gamètes jusqu'au retour de l'organisme maternel à l'état physiologique, qui lui permet une nouvelle conception (R. Merger, J. Lévy, J. Melchior, 1995).

CHAP. II. RAPPELS SUR LES URGENCES

OBSTETRICALES

Dans les pays en voie de développement, les urgences gynéco-obstétricales sont particulièrement plus fréquentes. Elles sont constituées essentiellement par : les hémorragies au cours de la grossesse et de l'accouchement, les infections génitales, les complications des avortements provoqués, les dystocies, la toxémie gravidique et ses complications au cours de la grossesse, de l'accouchement et dans le post-partum.

2.1. LES HEMORRAGIES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE
L'ACCOUCHEMENT

2.1.1. Les Avortements

2.1.1.1. Les avortements spontanés

L'avortement spontané est l'interruption involontaire de la grossesse avant la viabilité foetale soit 28 semaines d'aménorrhée ou tout foetus de poids inférieur à 1000 grammes. Il est en général un avortement « facile » peu douloureux, peu hémorragique, donne rarement lieu à des complications infectieuses (Wilfried Mendame Mve, 2005).

L'évacuation de l'oeuf est le plus souvent complète si le terme est inférieur ou égal à 10 semaines.

égale à 28 semaines. Le saignement peut être accompagné de douleur pelvienne ou lombaire à type de colique ou de contractions utérines douloureuses (Wilfried Mendame Mve, 2005).

2.1.1.2. Les avortements provoqués et leurs complications

L'avortement provoqué est celui qui survient à la suite de manoeuvres quelconques destinées à interrompre une grossesse.

Les liaisons utero-placentaires sont solides, ce qui favorise des avortements incomplets avec rétention placentaire, source d'hémorragie et d'infection.

L'ouverture de l'oeuf provoquée par les manoeuvres instrumentales directes peut être rapidement suivie d'une infection plus ou moins sévère. Les avortements compliqués sont redoutables.

Certaines complications sont encore mortelles : septicémies à perfringens, à Gram négatif, infarctus utérin, embolies gazeuses et plus rarement le tétanos : les séquelles sont toujours fréquentes : douleurs, troubles des règles, stérilité, troubles psychiques (Adelman S., Benson CD, Hertier J. H., 1975).

La clinique est caractérisée par : un syndrome infectieux majeur ; un état de choc prononcé ; un ictère cuivré ; une oligo-anurie avec hémoglobinurie (urine porto) ; il existe une anémie hémolytique sévère. La septicémie à bacille gram négatif peut se compliquer d'un état de choc toxi-infectieux sévère. Des hémocultures peuvent identifier le germe, et on demandera toujours un pouvoir bactéricide (Adelman S., Benson CD, Hertier J. H., 1975).

2.1.2. La pré-rupture :

Etat morbide annonciateur de l'imminence de la rupture utérine, survenant au cours du travail accouchement. La pré-rupture est caractérisée par une hypertonie et une hypercinésie utérine.

- Une agitation, modification de la forme de l'utérus (utérus en coque d'arachide dit en sablier)

- Son traitement impose la césarienne en urgence si non survient la rupture utérine (Dougnon F., 1989).

2.1.3. La rupture utérine (RU)

La R.U est une solution de continuité non chirurgicale au niveau de la paroi utérine. Elle peut être complète ou incomplète. Elle peut intéresser tous les segments de l'utérus.

- Une douleur intense, syncopale, suivie d'une sensation de bien être apparent : les contractions ont disparu. A la palpation, le foetus est perçu immédiatement sous la paroi abdominale.

Urgence obstétricale la plus grave, la R.U est devenue rare sinon exceptionnelle dans les pays hautement médicalisés grâce aux moyens de surveillance obstétricale de plus en plus perfectionnés et des techniques chirurgicales et de réanimations bien codifiées.

Les R.U. sont opérées par voie abdominale, ce qui permet d'apprécier l'étendue des lésions et de choisir les modalités de l'intervention. Les indications de l'hystérectomie sont : rupture importante compliquée de lésions de voisinage, rupture continue, irrégulière étendue accompagnée de lésions vasculaires, rupture datant de plus de 6 heures ou encore si même moins grave, elle survient chez une multipare relativement âgée. C'est l'opération de sécurité. L'hystérectomie doit être autant que possible inter-annexielle (ovaires et trompes laissés en place).

L'Hystérographie : dont les avantages sont considérables chez la jeune femme ne doit pas être faite à tout prix dans les délabrements importants. Elle doit être techniquement réalisable section utérine pas trop étendue non compliquée de lésions de

voisinage. Interviennent dans les décisions : l'âge de la femme, la parité, le temps écoulé depuis la rupture et son corollaire : l'infection potentielle (Gandzien P.C, Ekounzola J.R, 2001).

2.1.4. La grossesse extra-utérine

Caractérisée par la nidation et le développement de l'oeuf en dehors de la cavité utérine, la grossesse ectopique est habituellement à l'origine d'accidents hémorragiques qui aboutissent d'une part à l'interruption de la grossesse, d'autre part à des risques parfois vitaux pour la femme. Aussi, elle doit être considérée comme une maladie grave nécessitant un traitement chirurgical dès que le diagnostic est établi. C'est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse.

Son diagnostic clinique est quelques fois très difficile. Le tableau clinique associe les signes suivants : douleur pelvienne initiale, spontanée, syncopale ; douleur provoquée au toucher vaginal, très vive au niveau du cul-de-sac de douglas ; le doigtier revient souillé de sang noir ; signe de choc hémorragique avec une pâleur intense, un pouls filant, une pression artérielle qui peut être normale au début mais qui va très vite s'effondrer.

Dans les formes aiguës l'échographie peut être faite en urgence et constitue à ces jours l'un des meilleurs examens complémentaires. La coelioscopie permet de faire le diagnostic précis de l'hémato-salpinx ou de l'hémopéritoine.

Dans notre contexte, toute GEU diagnostiquée est traitée chirurgicalement. La coeliochirurgie dans le traitement de la GEU est de pratique courante dans les pays développés. Elle s'est considérablement développée ces dernières années (Diallo F. B et Coll., 1999).

2.2.5. La Môle hydatiforme

La môle (autrefois appelé hydatiforme ou vésiculaire) est un oeuf pathologique caractérisé outre son aspect macroscopique des villosités kystiques par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par un dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. C'est aussi une dégénérescence Kystique des villosités choriales. La môle hydatiforme associe les signes cliniques suivants : métrorragies spontanées, capricieuses fait de sang rouge ou noirâtre, signes sympathiques de grossesse plus marqués (vomissements

importants, vertiges, insomnie) des signes rénaux (oedème, protéinurie). L'utérus est trop gros pour l'âge de la grossesse, trop mou, de volume variable d'un examen à l'autre (« utérus accordéon ») ; kystes ovariens bilatéraux parfois, absence de signes foetaux. Le traitement consiste en une évacuation utérine en milieu hospitalier avec un bilan clinique, biologique, radiologique. Mesure prise pour compenser toute hémorragie importante (Coulibaly Moustapha S., 2008).

2.1.6. L'hématome retro-placentaire

Il s'agit d'un décollement prématuré du placenta normalement inséré alors que le foetus est encore dans l'utérus. C'est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail caractérisé anatomiquement par un état hémorragique allant du simple éclatement d'un infarctus à la surface du placenta jusqu'aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser.

- Rompre les membranes pour accélérer l'évacuation utérine par un accouchement rapide ; - Lutter contre le choc hypovolémique par une réanimation bien conduite ;

L'hystérectomie d'hémostase trouve actuellement de rares indications en cas d'hémorragies incoercibles, donc après l'échec des méthodes habituelles de l'hémostase (Akpadza K. et Coll., 1996).

2.1.7. Le Placenta Prævia hémorragique

C'est une hémorragie externe causée par l'insertion vicieuse du placenta (l'insertion du placenta en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l'utérus). Normalement le placenta s'insère sur le fond et l'une des faces du corps de l'utérus. Il s'attache tout entier sur la muqueuse corporéale devenue pendant la grossesse la caduque ou la déciduale.

- la variété latérale : le placenta n'atteint pas l'orifice interne du col ; - la variété marginale : il arrive au bord supérieur du canal cervical ; - la variété centrale : il recouvre l'orifice cervical (Thiero M., 1995).

2.1.8. Les Hémorragies du post-partum immédiat :

Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone d'insertion placentaire survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, anormale par leur abondance (plus de 500ml) et leur retentissement sur l'état général. Toutes ces causes d'hémorragie provoquent une spoliation sanguine avec des complications générales et hématologiques (Abouleth AR. et Coll., 2001).

2.2. TORSION D'ANNEXE

La torsion d'annexe est l'une des rares urgences gynécologiques. Son diagnostic difficile est trop souvent tardif, entraînant un acte chirurgical irréversible : l'annexectomie. La torsion peut intéresser une annexe saine ou pathologique 15% des torsions d'annexe surviennent dans l'enfance (Adelman S., Benson CD, Hertier J. H., 1975).

2.3. LES INFECTIONS URO-GENITALES

2.3.1. Les infections génitales hautes

C'est l'atteinte infectieuse par des germes pathogènes de l'endomètre, des trompes et plus rarement des ovaires. Elles sont fréquentes et multiples. Elles exposent à des complications immédiates dépendantes du degré et de l'étendue de l'infection. Ultérieures par

leur retentissement sur l'appareil génital créant des séquelles dont la plus importante est la stérilité; 20% des femmes resteront stériles après la salpingite aiguë. Les salpingites peuvent être provoquées par les endo-cervicites, les endométrites par voie lymphatique ou par continuité rarement une métastase septique atteint la trompe par voie hématogène. La porte d'entrée est en général cervico-vaginale ou anale.

Dans certaines conditions (toilettes vaginales trop fréquentes, les antibiothérapies, le diabète, le stérilet etc.) les saprophytes de la flore vaginale peuvent acquérir un pouvoir pathogène et certains germes habituels (colibacilles, entérocoques) peuvent y trouver un terrain propice à leur développement pathologique (Lansac J., C. Berger, G. Magnin et Al, 1986).

2.3.2. Les infections au cours de la grossesse

L'infection urinaire : c'est l'inflammation tantôt localisée aux voies excrétrices (pyelo-uretero-cystite), tantôt intéressant aussi le parenchyme rénal (pyélonéphrite). L'infection urinaire peut survenir à toute période de la grossesse et des suites de couches mais s'observe surtout dans le dernier trimestre de la grossesse. Les différentes formes cliniques de l'infection urinaire sont : la cystite, la pyélonéphrite et la bactériurie asymptomatique mise en évidence par l'examen cytologique et bactériologique des urines (E.C.B.U.) systématique.

L'infection urinaire alourdie la morbidité foeto-maternelle. On peut assister : ? Chez le foetus :

- une néphrite interstitielle possible en absence de contrôle urinaire des formes symptomatiques après l'accouchement, néphrite touchant principalement le pôle supérieur du rein droit.

- L'anémie gravidique pourrait être dans certains cas liée à l'infection urinaire.

- Le rôle de l'infection urinaire dans l'apparition de la toxémie gravidique a aussi été discuté;

- Le traitement de l'infection urinaire de la grossesse repose sur une antibiothérapie si possible après antibiogramme (Berthe S., 1983).

2.4. LE PALUDISME GRAVE ET GROSSESSE

La grossesse aggrave le paludisme : les femmes enceintes ont une légère diminution de leur défense immunitaire, d'autant que la grossesse est plus avancée et plus profondément chez les primipares que chez les multipares. La femme enceinte non soumise à la prophylaxie est donc plus exposée aux accès palustres, aux anémies avec cachexie progressive et aux accès pernicieux mortels que la femme non enceinte.

La grossesse favorise la survenue des complications graves du paludisme : accès palustre avec albumine et hyperazotémie pouvant évoluer vers la néphrite chronique, accès palustre avec psychoses diverses, myocardites palustres, rupture de la rate (CORREA P et COLL., 1982).

Le traitement médical : consiste à l'administration d'anti palustre : de sels de quinine, chlorhydrate basique ou formiate basique de quinine (arsiquinoforme), les dérivés phénoliques. Au cours des deux premiers trimestres : on peut associer antipyrétiques,

antiémétiques, antispasmodiques ou bêtamimétiques en cas de contractions utérines (Correa P et Coll., 1982).

2.5. LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ECLAMPSIE

C'est une triade qui associe : Une protéinurie, des oedèmes et une hypertension artérielle dont la valeur pronostic est la plus importante. La société internationale pour l'étude de l'hypertension artérielle de la grossesse définit en 1986, l'hypertension de la femme enceinte comme une pression diastolique égale ou supérieure à 90 mm de mercure et une pression systolique supérieure ou égale à 14 mmHg.

L'hypertension se définit comme une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg.

La protéinurie : Elle se définit comme un taux d'albumine supérieur ou égal à 300mg par 24 heures ou un taux d'albumine supérieur ou égal à 1g/litre ou à plusieurs tests à la bandelette sur deux échantillons d'urines testés à plus de 4 heures d'intervalle (Sepou A. et Coll., 1996).

Donner du sulfate de magnésie, donner des antihypertenseurs (la Clonidine ou de la Dihydralazine) pendant le travail car la pression artérielle augmente encore pendant le travail et la délivrance, hospitaliser la patiente en cas de complications.

Le «Hellp syndrome» constitue une urgence obstétricale et nécessite le plus souvent une césarienne après correction de la thrombopénie par transfusion plaquettaire; il est nécessaire de prendre toutes les précautions qu'implique une telle intervention chez une femme ayant des troubles de la coagulation et des fonctions hépatiques.

La guérison est en général rapide en 2 à 3 jours. Le pronostic des grossesses ultérieures est favorable (Merger R., 1995).

2.5.1. L'éclampsie

Complication de la toxémie gravidique, la crise éclamptique réalise un état convulsif généralisé survenant par accès à répétition. On distingue l'éclampsie pendant la grossesse, le travail et le post-partum. Sur le plan physiopathologique les études les plus récentes notamment celle de Millier J. a montré que l'éclampsie n'est sans doute pas une encéphalopathie hypertensive, elle n'est probablement pas due non plus comme on l'a souvent supposé à un oedème cérébral (Millier J., 1989).

Signes cliniques : la convulsion, le coma, l'HTA (TA = 140 / 90 mm Hg), la protéinurie et l'oedème. A L'heure actuelle, la cause réelle de la crise éclamptique est inconnue. Les crises éclamptiques n'ont pas entièrement disparues dans les pays industrialisés même si elles sont devenues depuis 20 ans beaucoup plus rares. Les femmes en meurent d'hémorragie cérébroméningée, d'oedème aigu du poumon, d'arrêt cardio-respiratoire contemporain de la phase tonique de la crise, de troubles de l'hémostase, de nécrose corticale des reins, de complications de décubitus ou d'accidents iatrogènes liés au coma post critique prolongé.

2.6. VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES GRAVES

2.7. LES DYSTOCIES

Ainsi on distingue les dystocies d'origine foetale et les dystocies d'origine maternelle (Josephine Borghi et Coll., 2008).

2.7.1. Dystocies d'origine foetale

2.7.1.1. La disproportion foeto-pelvienne

L'excès du volume foetal est une dystocie dangereuse car elle peut passer souvent inaperçue. Il faut y penser en cas d'antécédent de gros foetus, une hauteur utérine excessive avec foetus unique sans hydraminios (Josephine Borghi et Coll., 2008).

2.7.1.2. Les présentations anormales

2.7.1.2.1. Présentations céphaliques défléchies

C'est la présentation de la tête défléchie, de sorte que la partie de la tête qui descend la première est la face toute entière, menton compris. C'est lui qui sert de repère pour désigner la variété de position. Les Variétés de position : Le grand axe de la tête défléchie occupe toujours le diamètre oblique gauche. Mais à la flexion de la tête en variété antérieure correspond la déflexion de la tête en variété postérieure (Josephine Borghi et Coll., 2008).

La variété la plus fréquente est la mento-iliaque droite postérieure (MIDP). Puis vient la mentoiliaque gauche antérieure (MIGA).

La mento-iliaque droite antérieure (MIDA) et mento-iliaque gauche postérieure (MIGP) sont exceptionnelles.

La présentation de la face va de paire avec le bassin plat, on peut rencontrer aussi des positions transversales :

L'accouchement de la face a un risque et son diagnostic peut se confondre avec la présentation du siège. Elle peut évoluer vers la présentation du front. Les variétés postérieures sont très dystociques. Le pronostic maternel est bon mais le pronostic foetal est réservé (Sidibe D., 2006).

2.7.1.2.2. La présentation du front

C'est une présentation intermédiaire de la tête entre la présentation du sommet et celle de la face. Elle constitue une présentation dystocique par excellence. Elle doit bénéficier toujours de césarienne. La présentation du front est la plus dystocique des présentations céphaliques.

2.7.1.2.3. La présentation du siège

- -les variétés de position : Le sacrum étant pris comme repère, on a le sacroiliaque gauche postérieure (SIGP)

L'accouchement du siège est classiquement à la limite de la dystocie. Il s'agit donc d'un accouchement à haut risque et doit se faire en milieu équipé car si le pronostic maternel est bon le pronostic foetal est incertain (Sidibe D., 2006).

2.7.1.2.4. La présentation traverse et oblique

Elle doit être diagnostiquée précocement car elle peut évoluer vers une épaule négligée avec souvent le risque de rupture utérine. Elle est une indication de césarienne (Sidibe D., 2006).

2.7.2. Dystocies d'origine maternelle :

2.7.2.1. La dystocie dynamique :

La dystocie dynamique comprend l'ensemble des anomalies fonctionnelles de la contraction utérine et de la dilatation du col. Il peut s'agir :

2.7.2.1.1. Les hypocinésies Sont de plusieurs sortes :

- les hypocinésies d'intensité développent des pressions intra-ovulaires inférieures à 25 mmHg ;

- les hypocinésies de fréquence se traduisent par l'espacement des contractions, dont la fréquence normale est variable selon le stade du travail ;

- l'hypocinésie totale associe les précédents et caractérise l'inertie utérine.

2.7.2.1.2. Les hypercinésies

- Les hypercinésies d'intensité sont assez rares. Elles développent dans l'oeuf des pressions pouvant atteindre 70 - 80 mmHg au cours de la période de dilatation et bien plus ou moins de l'expulsion ;

- Dans les hypercinésies de fréquence, les ondes contractiles se succèdent à la fréquence de 6 à 10 par 10 minutes, mais les valeurs du tonus de base restent normales, ce qui distingue cet état de la tétanisation ;

- Les hypercinésies totales associent excès d'intensité et excès de fréquence. Elles sont souvent le premier stade d'une « tétanisation» de l'utérus (Sombie I., 2001).

2.7.2.1.3. Les hypertonies

Correspondent à un défaut de relâchement utérin entre les contractions. Plusieurs types peuvent être rencontrés en rapport avec des états pathologiques différents.

- L'hypertonie par contracture est la plus caractéristique, telle qu'on observe dans l'hématome rétro-placentaire.

- L'hypertonie par hypercinésie (ou tachysystolie) est réalisée par l'injection d'une quantité excessive d'ocytocine ; les injections intramusculaires d'ocytocine sont aujourd'hui proscrites pour cette raison (Sombie I., 2001).

2.7.2.1. Anomalies avec activité utérine apparemment normale

La contractilité utérine est cliniquement normale ainsi que sa présentation graphique ; l'anomalie porte sur la dilatation du col qui reste stagnante ou ne progresse que très lentement.

Les dystocies dynamiques secondaires peuvent être prévenues par la recherche d'obstacles mécaniques parfois discrets de lésions pathologiques ou trophiques de l'utérus. Elles sont traitées de façon précoce et parfois peuvent être évitées (Sombie I., 2001).

2.7.2.2. Bassin pathologique :

On peut classer les parturientes en 3 catégories selon l'état de leur bassin :

- celle pour laquelle on autorise l'accouchement par voie basse (DICKO S., 2001).

2.8. PROCIDENCE DU CORDON :

C'est un accident de la rupture de la poche des eaux. C'est la chute du cordon en avant de la présentation les membranes rompues. Elle constitue le plus grave des déplacements du cordon par le danger qu'il fait courir au foetus.

Si c'est un cordon battant l'extraction du foetus doit se faire le plus rapidement possible (Cisse M.L et Coll., 2000).

2.9. LA SOUFFRANCE FOETALE AIGUË

Elle s'observe presque toujours au cours du travail, exceptionnellement au cours de la grossesse. Elle peut apparaître à n'importe quel stade de la dilatation, mais elle est plus fréquente après l'ouverture de l'oeuf, et beaucoup plus encore au cours de la période d'expulsion.

- le liquide amniotique teinté de méconium ; - les modifications des bruits du coeur foetal.

La règle en matière de souffrance foetale est donc l'extraction rapide du foetus

CONSIDERATIONS PRATIQUES

DEUXIEME PARTIE :

CHAP. I. CADRE DE L'ETUDE

1.1. Milieu d'étude

Pour notre travail, l'hôpital général de référence de Kamina nous a ^serviavec comme cible le service de pédiatrie.

2.1.1. Situation géographique

L'Hôpital Général de Référence est implanté dans le chef-lieu du district du Haut-Lomami, Territoire de Kamina, province du Katanga en République Démocratique du Congo.

L'Hôpital Général est situé entre l'aérodrome au nord non loin du quartier du quartier RVA, au sud par la route Kaniama en parallèle avec la voie ferrée non loin du quartier 14, à l'est par la clinique SNCC et l'église néo-apostolique et à l'ouest par l'église Kimbanguiste et ses école.

1.1.2. Bref aperçu historique

L'Hôpital Général de Référence de Kamina, fut construit en 1956 à la demande de la population autochtone aux autorités belges. Monsieur BERKET posa la première pierre, pour marquer le début des travaux de construction de l'hôpital et la construction prit fin au mois de décembre 1957.

L'ouverture officielle des portes de l'hôpital, fut le 01 janvier 1958 en présence des différentes autorités notamment :

- le Commandant de la Base Militaire de Kamina, Monsieur Corner Jansens ; - le Commissaire de la Police, Monsieur Kasongo Nyembo, et bien d'autres.

Le premier médecin à diriger cet hôpital fut le docteur Joseph Offman avec comme administrateur gestionnaire, Monsieur Léon et deux religieuses, l'une répondant au nom

de Soeur Rosalie qui travaillait à la pharmacie et l'autre Soeur Emma qui s'occupait de la cuisine et du magasin.

Après le médecin Joseph Offman, plusieurs médecins européens se succédèrent, c'est le cas de docteur Butard, le docteur Pateni, le docteur Durene.

Le retour des blancs pendant la période de l'indépendance vers les années 1960 a occasionné la succession des médecins congolais dont nous avons : le docteur Gaston Mbila, le docteur Idonard Kima Matungulu, docteur Kaseya, docteur Kabamba, docteur Mukoloto Jean Claude, Mwamba Tshitshi, docteur Mutombo, docteur Lubamba, docteur Kashindi Clement, docteur Emile et le médecin directeur actuel est Michel Kahenga.

1.2. Organisation

1.2.1. Organisation administrative

L'Hôpital Général de Référence de Kamina a une capacité d'accueil de 120 lits répartis selon les différents services :

- Médecine interne homme : chirurgie homme et isolement ; - Pédiatrie et service d'urgence ;

1.2.2. Organigramme structurelle

Services administratifs	Services généraux	Services économiques
- Mouvements - Réception - Personnels Statistiques Comptabilité	- Entretien - Morgue	- Economat - Magasin - Buanderie - Lingerie
Consultation	Hospitalisation	Services techniques
- Consultations	- Médecine	- Salle d'opération
médicales	interne	- Banque de sang ;
- Dispensaire	- Chirurgie	- Salle technique
- Laboratoire	- Gynéco-	d'accouchement
- Radiologie	obstétrique
- Pharmacie	- Maternité ;
- Consultations	- Pédiatrie
prénatales	- Urgences

CHAP. III. MATERIELS ET METHODE

3.1. Types d'étude

Nous avons mené une étude descriptive transversale rétrospective.
3.2. Population d'étude

La population d'étude est constituée de toutes les femmes qui se sont accouchées pendant la période allant de janvier 2010 à décembre 2011.

3.2.1. Critères d'inclusion

A été enregistré dans notre étude, toute femme ayant été emmenée avec des complications obstétricales lors de l'accouchement et qui a consulté l'Hôpital Général de Référence de Kamina pendant la période de notre étude.

3.2.2. Critères d'exclusion

A été exclue de cette étude, toute femme ayant accouché dans les conditions normales et sans difficultés, ayant été emmenée sans problème particulier à signaler. Toute femme ayant présenté une urgence obstétricale en dehors de la période à laquelle s'étend notre étude et en dehors de l'Hôpital Général de Référence de Kamina.

3.3. Echantillonnage

Dans le but de ressortir la part des urgences obstétricales sur l'ensemble des accouchements enregistrés pendant notre période recherche, nous avons préféré travaillé avec un échantillon exhaustif c'est-à-dire que nous avons travaillé avec l'ensemble des femmes ayant connu des complications obstétricales.

3.4. Techniques de collecte des données

Les données ont été récoltées dans les fiches et dans le registre des parturientes à l'aide d'une fiche de récolte de données préétablie par nous-mêmes.

3.5. Plan de traitement et d'analyse des données

La saisie et le traitement des données, seront effectués à l'aide du logiciel Epi-Info, Microsoft Excel nous servira dans la présentation de résultats sous forme de graphiques et la saisie ou la mise en forme sur Microsoft Word. Les variables de notre étude correspondent au problème central et aux hypothèses de facteurs étiologiques. Pour vérifier les relations entre les variables, nous avons utilisé le chi carré de Yates comme test statistique pour vérifier l'association et le test de statistique de Kruskal Wallis pour comparer plusieurs moyennes.

3.6. Variables retenues

Variable dépendante : type de complications obstétricales. Variables indépendantes

3.7. Limites de la recherche

CHAP. IV. RESULTATS

4.1. Analyses univariées

4.1.1. Distribution selon la tranche d'âge

Il apparaît dans ce tableau que les femmes dont l'âge est inférieur ou égal à 25 ans représentent 47% soit 87 cas alors que celles dont l'âge est supérieur à 25 ans représentent 53%.

4.1.2. Distribution selon la profession des femmes

En rapport avec la profession, 36,8% sont constitués des cultivatrices, 21,1% des étudiantes et des élèves ; 18,4% des vendeuses ; 12,4% des fonctionnaires, 7,6% des femmes qui s'occupent des travaux ménagers et enfin 3,8% des commerçantes.

4.1.3. Distribution selon la provenance des femmes

Dans ce tableau, nous voyons que les quartiers 64 et 82 représente 27 cas sur 185 soit 14,6% suivis des quartiers 52 et 53 avec 26 cas soit 14,1% ; le quartier 14 et les quartiers Katuba I et II présentent tous 23 cas sur 185 cas soit 12,4%. Les passagères viennent en dernière position avec 4 cas sur 185 soit 2,2% derrière les femmes habitant les villages environnant avec 12 cas soit 6,5%.

Provenance	Fréquence	Pourcentage
Centre Urbain	22	11,9
Passagères est-ce une référence	4	2,2
Q. 14	23	12,4
Q. SNCC	11	5,9
Quartier 52 & 53	26	14,1
Quartier 82 et 64	27	14,6
Quartier Congo	19	10,3
Quartier Katuba I & II	23	12,4
Quartier RVA et Bel-Air	18	9,7
Villages Environnants	12	6,5
Total	185	100,0

4.1.4. Distribution selon l'état civil des femmes

En rapport avec les données relatives à l'état-civil , 104 femmes sont mariées soit 56,2% suivies des célibataires(27%) , les veuves (5,4%) et des séparées ou divorcées avec 11,4%.

4.1.5. Distribution selon le niveau d'étude

A un intervalle de confiance à 95%, ce tableau ressort les résultats suivants : Secondaire : 29,5% ; Non précisé : 18,9% ; Analphabète : 15,5% ; Universitaire : 7,6% ; Primaire : 2,6%. 29,5% des femmes ont fait se sont arrêtées au niveau des études secondaires ; 25% des femmes dont le niveau d'étude n'a pas été signalé

4.1.6. Répartition selon le suivi de la CPN

Les données réparties en fonction du suivi des consultations prénatales montrent que 116 femmes sur 185 soit 62,7% ont suivi les consultations prénatales alors que 69 femmes soit 37,3% s'en sont abstenu.

4.1.7. Répartition selon gestité

Ce tableau nous montre que les multigestes sont au nombre de 150 sur 185 soit 81,1% alors que les primigestes au nombre de 35 sur 185 soit 18%.

4.1.8. La parité

Nous remarquons dans ce graphique que les femmes ayant une parité supérieure à 1 sont plus nombres (73%) que celles ayant une parité inférieure ou égale à 1.

4.1.9. Durée moyenne d'hospitalisation en jours

Ce tableau nous montre que 134 femmes ont un séjour supérieur à 10 jours alors 51 ont eu un séjour supérieur à 10 jours. La moyenne de la dure d'hospitalisation est de 8,9 jours#177;.

4.1.10. Voie d'expulsion du produit de conception

Ce graphique nous montre que 53% des femmes se sont accouchées par voie haute (césarienne) et à 47% par voie basse.

	47%
53%		Basse Haute

Fig. 3 : Répartition des données selon les voies d'expulsion 4.1.11. Survenue des avortements

Ce tableau montre que sur l'ensemble des urgences obstétricales enregistrées, les avortements représentent 32 cas soit 17,3% alors que les restes des complications représentent 153 cas sur 185 soit 82,7%.

4.1.12. Les urgences obstétricales

A travers ce tableau, nous remarquons que les avortements occupent la première position avec 17,3% suivi des hémorragies post-partum avec 9,2%, les grossesses extra-utérines avec 8,1%, les souffrances foetales avec 7% ; les dystocies dynamiques et les vomissements graves avec 5,9% alors que la mole hydatiforme et le paludisme ferment la

marche avec respectivement 2,2% et 1,1%. Tableau IX. Relatif aux urgences obstétricales
Complications	Fréquence	Pourcentage
Bassin pathologique	9	4,9
DPPNI	7	3,8
Dystocie dynamiques	11	5,9
GEU	15	8,1
Hémorragie Post-P	17	9,2
HRP	5	2,7
Infections uro-génitales	9	4,9
Les avortements	32	17,3
Les procidences	9	4,9
Mole hydatiforme	4	2,2
Paludisme	2	1,1
PP	10	5,4
Présentation anormale	11	5,9
RU	10	5,4
Souffrances foetales	13	7,0
Toxémies gravidiques	10	5,4
Vomissements graves	11	5,9
Total	185	100,0

4.1.13. Evolution des femmes

Ce graphique montre que le taux de guérison était de 81,6%, 17,8% des femmes pour qui l'évolution n'a pas été signalée, alors que le taux de décès est de 0,5%.

Cet anneau nous montre qu'il y a eu plus d'enfants de poids supérieur à 2500 grammes soit 60% que des enfants de poids inférieur à 2500 grammes soit 40%.

4.1.15. Sexe des enfants

Les données relatives au sexe de l'enfant montrent que 52% sont de sexe masculin et 48% de sexe féminin. Le sex ratio est de 1,1 homme-femme .


48%	52%	Féminin Masculin

4.1.16. Prévalence des urgences obstétricales

Dans ce tableau, nous voyons que les urgences obstétricales représentent 29,6% alors que les grossesses avec évolution normale ou sans complication représentent 70,4%.

4.2. Analyse bivariée

4.2.1. Association entre l'âge et les avortements

Dans ce tableau, nous voyons que 27 femmes dont l'âge est inférieur ou égal à 25 ans qui ont fait un avortement contre 5 femmes de plus de 25 ans ont fait un avortement. 60 femmes dont l'âge est inférieur ou égal à 25 ans n'ont pas connu un avortement contre 93 femmes chez les plus de 25 ans n'ont pas connu d'avortements.

Tranche d'âge		Oui	Non	TOTAL
Inférieur ou égal à 25 ans		27(31,0%)	60(69,0%)	87
Supérieur	à 25 ans	6(6,1%)	92(93,9%)	98
TOTAL		32	153	185

4.2.2. Association entre l'âge et les bassins pathologiques

Dans ce tableau, nous constatons que sur 87 femmes dont l'âge est inférieur ou égal à 25 ans, 7 femmes ont un bassin pathologique soit 8 % . Par contre pour les femmes dont l'âge est supérieur à 25 ans 2 (2 %) seulement avaient un bassin pathologique.

Tranche d'âge	Oui	Non	TOTAL
Inférieur ou égal à 25 ans	7(8,0%)	80(92%)	87
Supérieur à 25 ans	2(2,0%)	96(98%)	98
TOTAL	9	176	185

4.2.3. Association entre la parité et les avortements

Dans ce tableau , nous constatons que 46,9% des femmes avec une parité inférieure ou égale à 1 (nullipare et primipare) ont connu des avortements contre 6,6% chez femmes avec une parité supérieure à 1 .

	Avortement
Parité	Oui	Non	TOTAL
Inférieur ou égale à 1 Supérieur à 1	23(46,9%) 9(6,6%)	26(53,1%) 127(93,4%)	49 136
TOTAL	32	153	185

4.2.4. Association âge, voie d'expulsion et suivi de CPN

Dans le tableau ci-dessous, nous voyons que chez celles qui ont suivi le CPN, 20 femmes dont l'âge est inférieur ou égal à 25 ans se ont expulsé leur produit de conception par voie haute et 36 par voie basse. 37 femmes chez les femmes ayant l'âge supérieur à 25 ans ont expulsé leurs produits de conception par voie haute alors que 23 se sont débarrassées de leurs produits de conception par voie basse. Chez les femmes n'ayant pas suivi le CPN, 13 femmes de moins de 25 ans se sont débarrassées de leurs produits de conception par voie haute alors que 18 femmes ont expulsé leur produit de conception par voie basse. Chez la catégorie de femmes d'âge > à 25 ans, 28 se sont débarrassées de leurs grossesses par voie haute alors que 10 se sont dégagé par voie basse.

Tableau XIV. Association entre l'âge et la voie d'expulsion stratifié sur le suivi de CPN.

Suivi CPN	Haute	Basse	OR + IC
= 25 ans	20(35,7%)	36(64,3%)	0,35
> 25 ans	37(61,7%)	23(38,3%)	IC = [0,15 ;	0,78]
Non suivi de CPN
= 25 ans	13(41,9%)	18(58,1%)	0,57
> 25 ans	28(73,7%)	10(26,3%)	IC = [0,36 ;	0,90]

4.2.5. Moyenne d'âge par catégorie d'urgence

Ce tableau nous montre que l'âge moyen par catégorie d'urgence va de 23,4375 #177; 7,1884 ans pour les avortements à 32,8000 #177; 6,5922 ans pour les grossesses extrautérines. Le test de Kruskal Wallis révèle une différence significative entre ces différentes

moyennes dans notre étude. Les avortements surviennent tôt que les grossesses extra- utérines. *Tableau XV. Moyenne d'âge par catégorie de complication*
Complications	Observé	Moyenne Ecart-Type
Dystocie dynamiques	11	26,6364 #177; 6,9609
GEU	15	32,8000 #177; 6,5922
Hémorragie Post-P	17	27,9412 #177; 9,2835
Les avortements	32	23,4375 #177; 7,1884
Présentation anormale	11	30,8182 #177; 5,8278
Souffrances foetales	13	28,8462 #177; 6,3619
Vomissements graves	11	27,1818 #177; 8,8297

4.2.6. Parité moyenne aux complications obstétricales

Ce tableau nous montre que la parité moyenne par catégorie d'urgence se tend de 1,6 #177; 2,3 pour les avortements et de va de 4,86 #177; 2,32 pour pour les grossesses extrautérines. Le test de Kruskal Wallis révèle une fois de plus une différence significative entre

ces différentes moyennes dans notre étude. Les avortements semblent survenir beaucoup chez les primipares et chez les nullipares. *Tableau XVI. Parité moyenne et complications obstétricales*
Complications	Observé	Moyenne Ecart-type
Dystocie dynamiques	11	2,9091 #177; 2,7370
GEU	15	4,8667 #177; 2,3258
Hémorragie Post-P	17	3,4118 #177; 2,5753
Les avortements	32	1,6250 #177; 2,3521
Présentation anormale	11	4,2727 #177; 1,7939
RU	10	2,6000 #177; 1,3499
Souffrances foetales	13	3,6923 #177; 1,7505
Vomissements graves	11	3,2727 #177; 2,4532

CHAP V. DISCUSSION

Les résultats relatifs à l'âge ont révélé que parmi les femmes enregistrées ont à 53% un âge supérieur à 25 ans et à 47% un âge inférieur ou égale à 25 ans. Sidiki B. Guindo pour sa part a montré que femmes ayant un âge inférieur à 20 ans représentaient 21,28% alors que celles dont l'âge était compris entre 20 à 34 ans représentaient 63,86%, alors que celles dont l'âge était supérieur à 34 ans représentaient 14,85%. Coulibaly Moustapha Souleymane a trouvé que l'âge compris entre 20 ans et 29 ans était l'âge le plus rencontré avec 161 cas soit 46,8% suivi de l'âge compris entre 30 ans et 39 ans avec 103 cas soit 29,9%. Nos résultats peuvent s'expliquer par le fait que les femmes entre 20 ans à 34 ans constituent la période d'hyperactivité génitale intense ainsi que le mariage de manière précoce dans notre milieu.

Les résultats du graphique 1, montrent que les cultivatrices ont été plus enregistrées dans cette étude avec 36,80%, suivi des étudiantes et élèves avec 21,1% puis des vendeuses aux marchés avec 18,4%. Ceci s'explique par le fait que la majorité de la population de Kamina, pratique l'agriculture pour l'autosuffisance alimentaire. Ces résultats sont appuyés ceux de la Coopération Technique Belge Programme d'Appui aux Initiatives de Développement Communautaire (CTB/PAIDECO) dans son Plan de Développement Urbain publié en 2009, ce plan révèle que la population de Kamina est à 85% cultivatrice, alors que le taux de scolarisation est de 43% et que le petit commerce se pratique à 13% dans la vision de l'autosuffisance (CTB-BTC/PAIDECO, 2009). Dans le même ordre d'idées, nous approchons nos résultats de ceux de Bintou Augusta Traoré (Bintou Augusta Traoré, 2004).

Les résultats relatifs à la provenance classent les lieux de provenance par ordre décroissant comme suit : Quartier 82 et 64 avec 14,6% ; Quartier 52 et 53 avec 14,1% ; Quartier 14, Katuba I et II avec 12,4% alors que les passagères ferment la marche avec 2,2% dernière celles du camp SNCC avec 5,9% et les femmes venant des villages environnant avec 6,5%. Ceci s'explique par le fait que c'est l'unique Hôpital Général de Référence proche de la population et auquel les services de santé de premier échelon transfèrent les cas compliqués. La fréquence moins élevée chez les passagères s'explique par le fait qu'elles n'habitent pas le milieu et que ce sont les situations qui arrivent pendant que ces femmes effectuent leurs voyages. Concernant le camp SNCC, nous pouvons expliquer cela par le fait que ce camp est constitué des agents de la SNCC qui possèdent leurs structures sanitaires de la société. Pour

appuyer ceci, nous évoqueront les caractéristiques des services de santé qui proposent que les soins soient intégrés, c'est-à-dire être proche de population à desservir (moins de 5 kilomètres de marche.

Dans notre étude, 53% des femmes ont été césarisées et dans celle de Sidiki B. Guindo, le taux de femmes qui ont subi la césarienne est de 71,9% contre 28,1% des femmes qui se sont accouchées par voie basse. Selon la même source, l'attitude thérapeutique dépendait du diagnostic à l'admission et de l'état général de la référée (Sidiki B. Guindo, 2008). De sa part Dramane Coulibaly trouve 80,9% de césarienne, tout en justifiant cela par le fait que l'attitude thérapeutique était fonction des données cliniques (Dramane Coulibaly, 2008). Pour ce qui nous concerne, nous pensons que les raisons avancées par les deux auteurs sont valables pour nos résultats pour la simple raison que la population emmène à l'hôpital les cas que lors ils deviennent un peu compliqué. Le retard entre la survenue des complications et la prise en charge explique le taux élevé de la césarienne.

Les avortements ont été la complication la plus fréquente avec 17,3% dans l'ensemble des complications. Ceci se justifie par le fait que les filles contractent des grossesses non désirées dans les bas âges qu'elles préfèrent avorter pour des raisons liées aux études. Selon les résultats d'une étude publiée par les Centers or Desease Control and prevention (CDC) concernant le taux de grossesse des adolescentes et le recours à l'avortement sur la période allant de 1990 à 2004 aux Etats-Unis, le pourcentage d'adolescentes célibataires enceintes en dessous de 20 ans avait baissé de 15 à 12% alors que 45% des grossesses, pour l'année 2004, ont eu lieu hors mariage. Le taux d'avortement était de 35% chez les célibataires et de 6% chez les femmes mariées. Les craintes de responsabilité de la grossesse chez les célibataires, pousse ces dernières aux avortements. Les résultats des CDC montrent ensuite que 12% des grossesses des femmes blanches finissent par un avortement contre 37% pour les femmes noires (CDC, 2004)

En rapport avec les urgences, nous constatons que les avortements occupent la première place avec 17,3% suivis des hémorragies post-partum avec 9,3%, les grossesses extra-utérines avec 8,1%, les souffrances foetales avec 7%, alors que le paludisme et la mole arrivent en dernière position avec respectivement 1,1% et 2,2%. Comparativement aux résultats de Nguembie et Coll. le taux des avortements était de 65% suivi de celui des infections puerpérales avec 20% alors que l'anémie, la rupture utérine et la grossesse extrautérine n'ont connu aucun cas soit 0%. Les auteurs ont justifié ces résultats par le fait que la

plupart de ces urgences obstétricales sont traitées par les médecins (Nguembie et Coll., 2004). Nos résultats s'opposent à ceux de Sekou Amadou Cisse. Selon cet auteur, le placenta praevia arrivait en tête avec 30,88%, suivi des toxémies gravidiques avec 16,18% alors que les avortements n'ont représenté que 1,96%. La raison était que cette pathologie se voit chez les femmes d'âge supérieur à 30 ans (les multipares) (Sekou Amadou Cisse, 2008).

En ce qui concerne la gestité et la parité, notre étude montre que 81,1% des femmes sont multigestes , 18,9% sont primigestes , 73% des femmes sont multipares contre seulement 27% des primi ou nullipares. Ceci se justifie par le fait que les femmes contractent les mariages précocement et par contre conçoivent et mettent au monde sans aucune notion de planning familial. Selon une étude publiée par la Banque Mondiale, les femmes congolaises contractent en moyenne le mariage à partir de 16 ans avec un écart moyen entre les grossesses de 1,3 ans et seulement 10,3% de la population maîtrise les notions de planning familial (Banque Mondiale, 2002).

La durée d'hospitalisation est en moyenne de 8,9 jours #177; 7.9625. Pour Sidiki la durée moyenne d'hospitalisation était de 5 jours avec les extrêmes de 1 et 32 jours. Nos résultats peuvent se justifier par le fait que la grange partie des femmes ont été césarisées et par conséquent, elles devaient prendre du temps pour sortir de l'hôpital.

La prise en charge des femmes a été satisfaisante par la simple raison que le taux de mortalité est de 0,5% contre 6,19% chez Kodio S ; 15,38% chez Dicko S. et 15,38% pour Dougnon F (Sekou Amadou Cisse, 2008). Nos résultats contredisent ceux publiés dans le site de Digital Congo http://www.digitalcongo.net/article/63384. D'après ce site, 47% des femmes meurent des hémorragies avant, pendant ou après l'accouchement. Nous pouvons expliquer nos résultats pour la seule femme qui est décédée par le fait qu'elle venait d'un village environnant et que peut être, sa toxémie gravidique a été prise en charge avec retard.

En associant l'âge et la survenue des avortements, nous constatons que les femmes ayant l'âge inférieur ou égal à 25 ans courent 6,54 fois le risque de faire un avortement, Ceci peut s'expliquer par le fait que la catégorie de moins de 25 ans est constituée des célibataires et des étudiantes ou des élèves chez qui, les études ont montré une prévalence est très élevée par crainte d'assurer la responsabilité d'une grossesse. Telle est le cas de l'étude de Marie Aussedat qui a trouvé 46,2% des célibataires avortant contre 28% des mariées pour des raisons d'ordre économiques et financiers. Dans le même ordre d'idée, un

document publié sur la Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté au Tchad indique que la prévalence des avortements est très élevée chez les étudiantes et les élèves (24%) et que la plupart d'entre elles évoquaient les raisons d'études.

Nous n'avons pas noté une association entre le suivi de CPN et la survenue d'une césarienne ( OR = 0,35 ; IC = [0,15 ; 0,78] ) . A ce sujet, Sidiki B. Guindo écrit en disant « quoiqu'elles n'arrivent pas à identifier toutes les femmes qui feront les complications, les consultations prénatales restent l'intervention la plus fréquemment recommandée dans les publications sur la mortalité foeto-maternelle dans les pays en voie développement ». La quasi-totalité des malades de son étude soit 74,75 % ont suivi les consultations prénatales. Cependant une étude menée par P. Guihard et B. Blondel montre que la multiparité est un facteur prédisposant aux césariennes dans la mesure où la césarienne est dans beaucoup des cas, favorisée par les antécédents des accouchements précédents (P. Guihard et B. Blondel, 2001).

Les études menées récemment ont révélé que l'âge avancé et l'endométriose constituent un facteur de risque pour les grossesses extra-utérine, il y a en effet plus de risque d'avoir eu une lésion tubaire lorsque l'âge est plus avancé (Anonyme, 2011). L'âge de 30 à 50 ans constitue aussi un facteur de risque à l'endométriose qui est aussi un facteur de risque des grossesses extra-utérines (Houston DE., Noller KL., MeltonSelwyn BJ., Hardy RJ., 1987). Etant donné que la parité varie avec l'âge, nous pensons que ceci justifierait le fait que l'âge moyen et la parité moyenne sont plus avancés pour les grossesses extra-utérines.

Le développement des organes de reproduction est aussi fonction du nombre d'accouchements que la femme a déjà connus c'est ce qui explique la fréquence des cas de bassins pathologiques chez les femmes de moins de 25 ans

CONCLUSION

Les urgences obstétricales sont un problème réel de santé publique dans la mesure où celles-ci entraînent une souffrance et un coût sur le tous les plans. Notre étude a porté sur 185 femmes ayant connu des urgences obstétricales.

Notre objectif principal était de faire un état de lieu des urgences obstétricales à l'Hôpital Général de Référence de Kamina. Nous avons mené une étude descriptive transversale rétrospective avec la technique d'analyse documentaire.

Nous avons trouvé que les avortements représentent un pourcentage très élevé avec 17,3% sur l'ensemble des urgences obstétricales, alors que la deuxième position est occupée par les hémorragies du post-partum avec 9,2%.

En essayant de donner la moyenne d'âge par catégorie des urgences, nous avons trouvé que l'âge moyen est de 23,44 ans #177; 7,18 pour les avortements, 32,8 ans #177; 6,59 pour les grossesses extra-utérines. Pour la moyenne de la parité par catégorie des urgences, elle est de 1,63 #177; 2,35 pour les avortements et de 4,866 pour les grossesses extrautérines. Nous avons utilisé le test statistique de Kruskal Wallis pour comparer ces moyennes pour voir si elles étaient identiques et nous avons trouvé une différence significative entre ces différentes moyennes.

Après analyse de nos données, notre étude a généré des hypothèses selon lesquelles l'âge inférieur ou égal à 25 ans constitue un facteur de risque aux avortements dans la mesure où les femmes dont est inférieur ou égal à 25 ans courent 8,4 fois plus le risque d'avortement. La multiparité constitue un facteur de risque aux césariennes.

Au regard de ces résultats, nous suggérons ce qui suit :
· Aux autorités politico-administration

De prendre des mesures efficaces pour réduire tant soit peu la fréquence des urgences obstétricales notamment en équipant les structures sanitaires en matériels nécessaires pour le service d'obstétrique.

Redynamiser la sensibilisation de la communauté sur l'importance des services de CPN et associer la communauté aux actions de cette sensibilisation.

o D'entrer une étude analytique en essayant de vérifier si réellement le célibat est un facteur prédisposant aux avortements ;

o De mener une étude analytique pour vérifier la relation entre la parité et les urgences obstétricales.

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TABLE DES MATIERES

CHAP. II. RAPPELS SUR LES URGENCES OBSTETRICALES 9
2.1. LES HEMORRAGIES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE

Etude de la fréquence des Urgences obstétricales à l'Hôpital Général de Référence de Kamina RDC

RESUME