III.6 LE DOSSIER DE SOINS Définition
C'est un document unique et individualisé regroupant
l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en
compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du
soin. Il comporte des projets de soins qui devraient être établis
avec la personne soignée. Il contient des informations
spécifiques à la pratique infirmière.
Actuellement, la tendance est au regroupement de tous les
éléments d'information concernant la personne soignée. On
parle de « dossier du patient » qui rassemble les
données administratives et sociales, le dossier médical et le
dossier de soins infirmiers ainsi que tous les autres documents
éventuels, inhérents au séjour du patient.
? La structure du dossier de soins
Le guide du service infirmier précise la composition du
dossier de soins et des différentes fiches regroupées dans un
support unique.
a) La fiche d'accueil et
d'identification
Elle comprend des renseignements de type administratif, les
informations en rapport avec la pathologie, les habitudes de vie de la
personne.
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La Planification des soins à l'HRM
b) La fiche d'accueil aux urgences et
consultations
Destinée à être remplie aux urgences, il est
souhaité qu'elle soit insérée dans le dossier.
c) La fiche de prescription
médicale
C'est une ordonnance médicale. Deux types de fichiers
sont à distinguer : y' Les prescriptions de thérapeutiques
Initialement, il est prévu un imprimé sur papier,
évitant le recopiage de la prescription. Le prescripteur doit y noter
lisiblement son nom, la date et la prescription complète : nom du
produit, dose, nombre de prises, forme, voie d'administration, durée du
traitement.
Le control de l'exécution était prévu
à travers l'inscription de la voie d'administration ; l'heure de
l'administration de la thérapeutique, ainsi que le nom de
l'infirmier.
y' Prescription d'examens
Le prescripteur doit écrire lisiblement son nom, la date
et le nom de l'examen.
d) Fiche de démarche de
soins
Elle doit faire apparaitre les problèmes de soins
présentés par les personnes telle qu'une difficulté dans
la satisfaction des besoins fondamentaux, avec la description, la source de
difficulté probable.
Les objectifs de soins, puis les actions proposées
apparaissent ensuite. Enfin, une colonne évaluation notera les
résultats obtenus.
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La Planification des soins à l'HRM
e) Fiche de transmission
Les transmissions sont décrites comme étant un
ensemble de moyens destinés à faire des informations entre les
différents membres de l'équipe soignante, pour assurer la
continuité des soins à donner à la personne
soignée. Ici, ce sont les transmissions écrites qui sont
concernées. Elles permettent de garder une preuve des
évènements survenus pendant l'hospitalisation et de leur PEC. Le
bilan quotidien des informations concernant l'évolution de la personne
soignée relève l'état physique, psychologique et
l'évolution de l'état de santé.
f) La feuille de surveillance
C'est la feuille de température. Selon le lieu, il est
gardé au lit du malade, sur une pancarte au vue de tous, ou qui peut
être fermée ou encore, elle est inclue dans le dossier.
g) La feuille de synthèse et de
liaison
Elle constitue le résumé de l'hospitalisation.
Doivent apparaitre, l'évolution du patient au cours du séjour
(problèmes posés, objectifs, actions entreprises...),
l'évaluation de l'hospitalisation. Les traitements en cours apparaissent
aussi avec l'état de la personne soignée à la sotie. Elle
permet la transmission des informations aux autres professionnels, lors d'un
transfert ou d'une sortie avec PEC au domicile.
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