Aspects épidémiologique et clinique de l'asthme bronchique chez l'adulte à Heal Africa

ANNEXE

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FICGHE DE COLLECTE

Patient N^o .

1. De quelle tranche d'âge appartient-il ?

a) <40ans b) =40ans

2. De quel sexe est-il ?

a) Féminin b) Masculin

3. Quel est son état-civil ? a) Célibataire b) Marié

4. D'où provient-il ?

a) Commune de Karisimbi b) Commune de Goma c) Hors Goma

5. quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) déclenchant ?

6. Quels sont les différents tableaux clinques observés ?

40

7. Quelle(s) est (sont) la(les) complication(s) survenue(s) ?

8. Quelle est la modalité évolutive de ce patient ?