Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

FACULTE DE MEDECINE, PHARMACIE

ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 2006 N° 29

PRISE EN CHARGE ET EVALUATION

DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

DU GLAUCOME PRIMITIF A ANGLE OUVERT :

Etude rétrospective à propos de 87 cas colligés

dans la clinique ophtalmologique spécialisée

du Croissant Rouge Marocain de Kénitra

THESE

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN PHARMACIE

(DIPLOME D'ETAT)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

Le 13 juillet 2006

PAR

Dr. BENOMAR Oussama

MEMBRE DE JURY

Président	:	Pr.	Doudou	BA	:	Chimie Analytique
Membres	:	Pr.	Madoune Robert	NDIAYE	:	Ophtalmologie
		Pr.	Babacar	FAYE	:	Pharmacologie
		Pr.	Mamadou	BADIANE	:	Chimie Thérapeutique
Directeur de thèse	:	Pr.	Babacar	FAYE	:	Pharmacologie
Co-directeur de thèse	:	Dr.	Guata Yoro	SY	:	Pharmacologie

À la mémoire de mon Père

Voici déposé à tes pieds un des fruits de tes efforts et de tes sacrifices.

J'aurai tant aimé partager ces moments avec toi mais c'est ainsi que Dieu l'a voulu. Je pense que tu aurais été fier de moi.

Tes conseils, toujours judicieux, et ta bénédiction fortifié m'ont toujours accompagné. Tu m'as comblé d'amour et d'affection, et tu m'as préparé à affronter la vie d'adulte.

Saches que je ne vis qu'à travers tes mots et tes commandements...

Dans l'espérance d'honorer ce merveilleux personnage que tu étais Père.

Puisse Allah t'accorder sa miséricorde.

Amen

sommaire

Introduction	1
Première partie : Etude bibliographique	6
Premier chapitre : Généralités sur le glaucome.................	7
I. Définition du glaucome ............................................	7
II. Rappel anatomique de l'oeil .......................................	9
II.1. Le globe oculaire ..............................................	9
II.1.1. Les enveloppes.............................................	9
II.1.2. Le contenu................................................	9
II.2. La cornée .....................................................	11
II.3. L'iris..........................................................	11
II.4. L'angle irido-cornéen .............................................	12
II.5. Le nerf optique..................................................	14
II.5.1. La papille ..................................................	14
III- Physiologie de l'humeur aqueuse.................................	15
II.1. Propriétés physiques et chimiques ..............................	16
II.1.1. Propriétés physiques.......................................	16
II.1.2. Composition chimique.....................................	16
II.1.3. Débit d'humeur aqueuse....................................	17
II.2. Régulation de la formation de l'humeur aqueuse..................	18
II.2.1. Système nerveux autonome.................................	18
II.2.1.1. Innervation sympathique...............................	18
II.2.1.2. Innervation parasympathique...........................	19
II.2.2. Système adénylcyclase....................................	19
II.3. Régulation de l'excrétion de l'humeur aqueuse...................	20
II.3.1. Influences hormonales et nerveuses.........................	20
II.3.2. Influence du muscle ciliaire.................................	20
II.3.3. Prostaglandines et élimination uvéosclérale..................	21
II.4. La pression intraoculaire.......................................	21
II.4.1. Mesure de la pression intraoculaire..........................	22
IV- Classification des glaucomes.....................................	23
IV.1. Le glaucome primitif à angle ouvert.................................	25
IV.1.1. Epidémiologie.............................................	26
VI.1.1.1. Prévalence..........................................	26
VI.1.1.2. Age..................................................	26
VI.1.1.3. Sexe.................................................	26
VI.1.1.4. Facteurs ethniques....................................	27
VI.1.1.5. Hérédité du GPAO....................................	27
IV.1.2. Etude clinique.............................................	27
IV.1.2.1. Causes de l'hyperpression intraoculaire.................	27
IV.1.2.1. Signes cliniques.......................................	28
IV.1.2.2. Pathogénie de l'excavation.............................	29
IV.2. Autres types du glaucome......................................	30
IV.2.1. Le glaucome par fermeture de l'angle...........................	30
IV.2.2. Le glaucome congénital....................................	31
V- Examens et dépistage.............................................	32
V.1. La tonométrie ou la mesure de la pression intraoculaire............	32
V.2. L'examen du fond d'oeil........................................	32
V.3. La périmétrie ou l'examen du champ visuel......................	33
V.4. La gonioscopie ou l'examen de l'angle iridocornéen..............	33
V.5. Autres examens paracliniques...................................	34
Deuxième chapitre : Traitement du glaucome..................	35
A - Traitement médicamenteux.....................................	36
I. Bêtabloquants..................................................................	36
I.1. Mode d'action..................................................	36
I.2. Pharmacocinétique..............................................	36
I.3. Classification pharmacologique des â-bloquants..................	37
I.3.1. Activités sympathomimétique intrinsèque.....................	37
I.3.2. Effet stabilisant de membrane................................	38
I.3.3. sélectivité â1................................................	38
I.4. Effets secondaires...............................................	39
I.4.1. Effets secondaires locaux....................................	39
I.4.2. Effets secondaires généraux.................................	39
I.4.3. Phénomène d'échappement..................................	40
I.5. Différents collyres bêtabloquants.................................	41
I.5.1. Maléate de timolol..........................................	41
I.5.2. Métipranolol................................................	41
I.5.3. Cartéolol...................................................	42
I.5.4. Bétaxolol...................................................	42
I.5.5. Béfunolol...................................................	43
I.5.6. Lévobunolol................................................	43
II. Agonistes á - adrénergiques ...............................................	44
II.1. Agonistes á-adrénergiques non sélectifs..........................	44
II.1.1. Mode d'action..............................................	44
II.1.2. Pharmacocinétique.........................................	45
II.1.3. Effets secondaires..........................................	46
II.1.3.1. Effets secondaires locaux...............................	46
II.1.3.2. Effets secondaires généraux.............................	47
II.1.4. Différents agonistes á-adrénergiques non sélectifs............	47
II.1.4.1. Adrénaline.............................................	47
II.1.4.2. Dipivéphrine..........................................	47
II.2. Agonistes á-adrénergiques sélectifs........................................	48
II.2.1. Clonidine..................................................	48
II.2.2. Apraclonidine.............................................	48
II.2.2.1. Mode d'action.........................................	49
II.2.2.2. Indications.............................................	50
II.2.2.3. Associations...........................................	51
II.2.2.4. Effets secondaires......................................	52
II.2.3. Brimonidine...............................................	53
Effets indésirables......................................	53
III. Cholinergiques..................................................	54
III.1. Mode d'action................................................	54
III.2. Pharmacocinétique............................................	55
III.3. Mode d'administration.........................................	56
III.4. Effets secondaires.............................................	56
IV. Les prostaglandines..............................................	58
IV.1. Mode d'action................................................	58
IV.2. Pharmacocinétique............................................	59
IV.3. Effets secondaires.............................................	60
IV.3.1. Systémiques..............................................	60
IV.3.2. Oculaires.................................................	60
V. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ......... .....................	61
Mode d'action................................................	61
V.1. IAC prescrits per os ou par voie parentérale......................	62
V.1.1. Administration.............................................	62
V.1.2. Effets secondaires..........................................	62
V.2. IAC par voie locale.............................................	64
V.2.1. Pharmacocinétique.........................................	64
V.2.2. Effets secondaires..........................................	65
V.2.3. Comparaison avec l'acétazolamide..........................	66
V.2.4. Mono- et bithérapie........................................	67
VI. Agents hyperosmotiques...................................................	68
VI.1. Glycérol......................................................	68
VI.2. Mannitol......................................................	68
VII. Intérêt de nouveaux vecteurs....................................	69
B. Traitement non médicamenteux.................................	70
I. Trabéculectomie...................................................	70
I.1. Définition.......................................................	70
I.2. Mode d'action..................................................	70
I.3. Résultats de la trabéculectomie...................................	70
I.4. Floro-5-uracile..................................................	71
II. Trabéculoplastie..................................................	71
II.1. Mode d'action.................................................	72
II.2. La chute pressionnelle..........................................	72
III. L'iridectomie....................................................	73
III.1. L'iridectomie chirurgicale.....................................	73
III.2. L'iridectomie au laser.........................................	74
III.2.1. Laser a Aragon...........................................	74
III.2.2. Laser Yag................................................	74
IV. Iridoplastie périphérique.........................................	75
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL	76
I. Matériels et méthodes..............................................	77
I.1. Cadre d'étude...................................................	77
I.1.1. La clinique ophtalmologique spécialisée de Kénitra............	77
I.1.1.1. Présentation du centre...................................	79
I.1.1.2. Personnels.............................................	79
I.1.1.3. Programme de la clinique................................	81
I.2. Population d'étude...............................................	82
I.2.1. Critères d'inclusion.........................................	82
I.2.2. Critères d'exclusion........................................	82
I.2.3. Nombre de malades maintenus..............................	82
I.3. Méthodologie...................................................	83
I.4. Fiche d'enquête et questionnaire.................................	83
II. Résultats.........................................................	84
II.1. Caractéristiques des patients....................................	84
II.1.1. Sexe des patients...........................................	84
II.1.2. Age des patients............................................	85
II.1.3. Antécédents cliniques des patients...........................	86
II.1.4. Antécédents oculaires des patients...........................	88
II.1.5. Nombre de consultations effectuées par les patients...........	90
II.1.6. Les pressions intraoculaires initiales des patients..............	91
II.2. Evaluation du traitement médical................................	93
II.2.1. Les schémas thérapeutiques utilisés..........................	93
II.2.2. Prescription des différentes classes thérapeutiques............	94
II.2.3. Evolution des pressions intraoculaires des patients............	96
II.2.4. Evolution des différentes classes thérapeutiques..............	98
II.2.4.1. les bêtabloquants.......................................	98
II.2.4.2. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique...................	100
II.2.4.3. Mydriatiques..........................................	101
II.2.4.4. Myotiques.............................................	102
II.2.4.5. Prostaglandines........................................	103
II.2.5. Evaluation des schémas thérapeutiques......................	104
II.2.5.1. Monothérapie..........................................	105
II.2.5.2. Bithérapie.............................................	105
II.2.5.3. Trithérapie.............................................	107
II.3. Questionnaire..................................................	109
II.3.1. Observance du traitement...................................	109
II.3.2. Coût du traitement.........................................	111
II.3.3. Effets secondaires.........................................	112
II.4. Interventions chirurgicales.....................................	113
III. Discussion.......................................................	115
CONCLUSION	120
BIBLIOGRAPHIE	124
ANNEXES	134

LISTE DES ABREVIATIONS

AIC	:	Angle irido-cornéen
AMM	:	Autorisation de mise sur le marché
AMP	:	Adénosine monophosphate
AMPc	:	Adénosine monophosphate cyclique
ASI	:	Activité sympathomimétique intrinsèque
ATP	:	Adénosine triphosphate
C/D	:	Excavation / Papille (Cup / Disc)
CRM	:	Croissant Rouge Marocain
ESM	:	Erreur standard à la moyenne
GAF	:	Glaucome à angle fermé
GPAO	:	Glaucome à angle ouvert
HA	:	Humeur aqueuse
HDL	:	Hight density lipoprotein
HPO	:	Hyper pression oculaire
IAC	:	Inhibiteur de l'anhydrase cyclique
M/F	:	Masculin / Féminin
OD	:	OEil droit
OG	:	OEil gauche
PIO	:	Pression intraoculaire
VIP	:	Vasoactive intestinal peptide

Introduction

Le terme de glaucome regroupe plusieurs affections oculaires mettant en jeu le pronostic visuel par atteinte du nerf optique via une hypertension intraoculaire et des anomalies de vascularisation papillaire.

Ces affections se caractérisent par :

- un tonus oculaire élevé,

- une altération de la papille optique,

- des anomalies du champ visuel [30].

Le glaucome est une maladie insidieuse et, le plus souvent, indolore. Une quantité substantielle de tissus nerveux peut dégénérer avant que le patient souffre d'une atteinte mesurable de ses champs visuels. Le glaucome peut éventuellement mener à une cécité suite à la perte des champs visuels périphériques et centraux [78].

Un glaucome peut se développer chez n'importe qui, à n'importe quel moment de la vie, mais la fréquence de cette affection est plus élevée dans les groupes suivants :
- personnes âgées de plus de 40 ans,
- histoire familiale de glaucome,
- hypermétropes,
- diabétiques,
- populations noires.

Parmi les différentes formes de glaucomes, le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) est le plus fréquent. C'est la deuxième cause de cécité dans les pays développés et concerne 1 à 2 % de la population de plus 40 ans ; sa prévalence est de 0,93 % et augmente, à partir de 70 ans, de 1% tous les 5 ans (3 % à 75 ans, 4 % à 80 ans). Le glaucome est sept fois plus fréquent dans la race noire que dans la race blanche et est, par la même occasion, plus grave [30].

Le traitement anti-glaucomateux demeure encore aujourd'hui une tache complexe, car les glaucomes embrassent des tableaux cliniques très différents dont nous ne connaissons pas les causes mais seulement quelques facteurs de risques, seule la pression intraoculaire est vraiment accessible à un traitement. Les glaucomes constituent donc un véritable problème de santé publique dans le monde entier, puisqu'ils sont en constante augmentation, en rapport avec l'accroissement de la population et de l'espérance de vie [5].

Le but de ce travail est de :

- Evaluer la place du traitement médicamenteux dans la prise en charge du glaucome.

- Evaluer l'efficacité du traitement antiglaucomateux de chaque classe thérapeutique.

- Comparer les différents schémas thérapeutiques utilisés

- Evaluer Les cas d'échecs thérapeutiques et/ou ayant nécessité une intervention chirurgicale.

Aperçu historique

Dans l'antiquité, « glaukos » exprimait une couleur : glauque ; c'est une couleur verdâtre qui rappelle l'eau de mer, en relation avec une divinité marine « Glaucos ». C'est vers 400 ans avant Jésus-Christ qu'Hippocrate introduisit le concept de glaucome, le définissant comme un ensemble de maladies menant à la cécité [12].

L'histoire du glaucome commençait dés qu'on avait évalué la notion de pression intraoculaire. C'est ainsi qu'au 10ème siècle, ATTABARI aurait était le premier à mentionner l'augmentation de la tension intraoculaire dans son ouvrage : LIVRE DU TRAITEMENT HIPPOCRATIQUE. Par la suite, cette hypertonie oculaire aurait été étudiée par BERGER en 1744, en insistant sur le rôle d'une augmentation de la pression intraoculaire, et en distinguant cet état des autres entités telles que la mégalo-cornée, le staphylome antérieur, etc [11].

L'invention de l'ophtalmoscope en 1850 par HERMANN VON HELMHOLTZ et l'avancement des connaissances au cours des siècles ont d'abord relié le glaucome à une condition dans laquelle la pression intraoculaire est suffisamment élevée pour causer une excavation caractéristique de la tête du nerf optique et une perte associée de champ visuel [32].

En 1869, AL DOLF WEBER décrivit le principe de la tonométrie par aplanissement qui est fondé sur la loi d'IMBERT et FICK. Cette découverte avait orienté les chercheurs à réaliser des traitements dans le but de diminuer l'hypertonie oculaire, et freiner par la suite l'évolution de la maladie glaucomateuse. Pour cela, ALBERCHT VONGRAEFE pratiqua en 1866 avec succès la première iridectomie (traitement chirurgical) en réalisant un orifice dans la périphérie de la chambre antérieure. Tandis que, les premières tentatives de traitement au laser de cette hypertonie, en 1974 et 1976, avaient pour but la création de perforation au niveau du trabéculum.

Certaines substances antiglaucomateuses avaient marqué l'histoire du glaucome. C'est ainsi que WISTRAND découvrit en 1951 la présence d'anhydrase carbonique dans le corps ciliaire de l'iris du lapin. Son rôle fut très vite suspecté dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. D'ailleurs l'inhibition de l'anhydrase carbonique au niveau du corps ciliaire entraîne une diminution de 50 % de la sécrétion d'humeur aqueuse [7].

Dés 1977 le rôle presseur des prostaglandines fut démontré chez l'animal ; en application locale sur les yeux de lapin, les prostaglandines entraînent une réduction durable de la pression intraoculaire après une courte phase d'augmentation [11].

Actuellement, l'avancée de la recherche a révolutionné le traitement antiglaucomateux. Ainsi la sclérectomie profonde non perforante est devenu une nouvelle technique chirurgicale d'intervention filtrante antiglaucomateuse. Elle a été réalisée par ZIMMER HAN et COLL, puis par ARENAS, sous le nom de trabéculectomie abexterno. Elle a été ensuite développée et élargie par FYODOROV, KOSLOV et COLL [8].